Echokardiografia przezprzełykowa jako nieinwazyjne monitorowanie

układu krążenia.

Piotr Knapik

Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii, Śląskie Centrum Chorób Serca

w Zabrzu

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest metodą obrazowania echograficznego

serca, podczas której obrazowanie pracy serca odbywa się poprzez głowicę wprowadzaną do

przełyku. Przy zastosowaniu metody klasycznej (TTE) głowica przykładana jest do ściany

klatki piersiowej. Podczas zabiegu operacyjnego, kiedy anestezjolog nie ma żadnego dostępu

do ściany klatki piersiowej, technika TEE z oczywistych względów ma istotną przewagę nad

techniką TTE. Obraz uzyskiwany w badaniu TEE jest też bardzo wyraźny i niezakłócony

przez szczególne warunki anatomiczne u pacjenta.

Powikłania po wykonaniu badania są nieliczne i występują niekoniecznie w grupach, w

których stwierdza się przeciwwskazania do wykonania badania. Głowica jest sztywna i ma

stosunkowo duże rozmiary, w związku z czym zdarzają się przejściowe zaburzenia połykania,

oparzenia przełyku związane z niedokładnym wypłukaniem sondy po dezynfekcji, a także

niezwykle rzadkie przebicia przełyku. Badanie jest więc uważane za małoinwazyjne i

relatywnie bezpieczne.

TEE jest techniką wykorzystywaną najczęściej podczas zabiegów kardiochirurgicznych,

jednak może ona być również niezwykle użyteczna u chorych wysokiego ryzyka poddanych

operacjom niekardiochirurgicznym. Szczególne wskazania do jej zastosowania występują w

grupie, w której z uwagi na obciążenia kardiologiczne istnieją przeciwwskazania do

wykonania planowej operacji (niestabilna dławica, ostry zespół wieńcowy lub

zdekompensowana wada zastawkowa), a zabieg operacyjny musi być wykonany ze wskazań

życiowych. Do badania TEE można przystąpić w każdym momencie operacji, jeżeli nagle

pojawią się niewyjaśnione zaburzenia hemodynamiczne.

Najważniejsze wskazania do wykonania badania TEE obejmują śródoperacyjną ocenę

ostrych, nowych zaburzeń hemodynamicznych, nie odpowiadających na zastosowane leczenie

lub niemożliwych do zdiagnozowania w inny, alternatywny sposób. Za pomocą TEE jest

możliwa ocena efektu operacji naprawczych zastawek serca i korekty wad wrodzonych serca,

konieczność śródoperacyjnego potwierdzenia lub wykluczenia cech zapalenia wsierdzia oraz

ocena aorty w przypadku jej rozwarstwienia. Wskazania do zastosowania TEE występują

więc szczególnie często w populacji chorych poddanych zabiegom kardiochirurgicznym, ale

ocena ostrych, nowych zaburzeń hemodynamicznych ma wymiar uniwersalny i może być

konieczna również u chorych poddanych zabiegom niekardiochirurgicznym. U chorych

poddanych zabiegom kardiochirurgicznym eksperci zalecają też zastosowanie tej techniki

obrazowania do analizowania najprzeróżniejszych szczegółów dotyczących prowadzonej

operacji. Ponieważ najwcześniejszym objawem niedokrwienia jest pojawienie się

odcinkowych zaburzeń kurczliwości, więc badanie TEE posiada szczególną wartość w

diagnostyce ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego i pozwala podjąć bardzo szybkie

działania w przypadku wystąpienia zawału okołooperacyjnego.

Klinicznie niezwykle istotne jest szybkie zdiagnozowanie przyczyny śródoperacyjnej

hipotensji. Badanie TEE umożliwia natychmiastowe wyjaśnienie, czy przyczyną zaburzeń jest

hipowolemia czy też zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego. Pozwala to zastosować

2

racjonalne, odpowiednie do sytuacji postępowanie, a w szczególności uniknąć zastosowania

amin katecholowych w sytuacji, w której nie ma do tego żadnych wskazań.

Badanie TEE ogromnie rozszerza rolę anestezjologa na sali operacyjnej, który -

rozumiejąc w pełni patofizjologię obserwowanych zaburzeń - może współuczestniczyć w

podejmowaniu wielu strategicznych decyzji. Kluczową sprawą dla uzyskania sprawności w

wykonywaniu i interpretacji badania TEE jest jednak odpowiedni system szkolenia.

Na początek lekarz powinien nabyć umiejętności pozwalające na rozpoznanie

poważnych lub ewidentnych odchyleń takich jak zawał okołooperacyjny, ciężka

hipowolemia, hiperwolemia, czy też obecność tamponady lub powietrza w jamach serca. Po

stosunkowo krótkim przeszkoleniu umożliwi to zastosowanie TEE w przypadku nagłym,

kiedy od postawienia szybkiej diagnozy może zależeć życie pacjenta. Poziom zaawansowany

(wymagający znacznie większego doświadczenia i dłuższego szkolenia obejmującego

interpretację obrazu kolorowego dopplera) jest natomiast przydatny dla anestezjologa

znieczulającego do operacji kardiochirurgicznych – lekarz posiadający takie umiejętności

może bowiem wpływać na przebieg operacji kardiochirurgicznej, a jego diagnoza staje się

wiążąca dla operatora.

Warto zauważyć, że podobne rozróżnienie pojawia się również w zakresie badania

TTE. Popularyzowane są techniki badania takie jak FATE (Focused Assessed Transthoracic

Echo), FEEL (Focused Echo Evaluation in Life Support) czy FAST (Focus Assessed

Sonography in Trauma), które w założeniach nie wymagają zaawansowanej wiedzy

echograficznej. Lekarz powinien uzyskać niezbędne umiejętności w bardzo krótkim czasie i z

pomocą aparatu do USG odpowiedzieć na podstawowe pytania – często przy użyciu techniki

wykluczeń.

W kardioanestezji TEE jest już dziś badaniem rutynowym. Czy można oczekiwać w

przyszłości podobnych wyników podczas operacji niekardiochirurgicznych? Na razie

wiadomo na pewno, że TEE stosowano już również podczas operacji naczyniowych,

położniczych i ortopedycznych, a w obserwacyjnych badaniach przeprowadzonych u chorych

poddanych zabiegom brzusznym, naczyniowym i torkochirurgicznym zastosowanie TEE

doprowadziło do znaczących zmian w postępowaniu okołooperacyjnym. Badanie okazuje się

też niezwykle użyteczne w zdiagnozowaniu przyczyny śródoperacyjnego zatrzymania

krążenia.