PETROSEKTOMIA BOCZNA JAKO METODA LECZENIA RAKA ... PASKONABONKOWEGO, ROZWIJAJ„CEGO SI W...

download PETROSEKTOMIA BOCZNA JAKO METODA LECZENIA RAKA ... PASKONABONKOWEGO, ROZWIJAJ„CEGO SI W PRZEWLEKYM

of 9

  • date post

    28-Feb-2019
  • Category

    Documents

  • view

    214
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of PETROSEKTOMIA BOCZNA JAKO METODA LECZENIA RAKA ... PASKONABONKOWEGO, ROZWIJAJ„CEGO SI W...

Ann. Acad. Med. Gedan. 2014, 44, 81-89

JERZY KUCZKOWSKI 1, DMITRY TRETIAKOW 1, EDYTA SZUROWSKA 2, WOJCIECH BIERNAT 3

PETROSEKTOMIA BOCZNA JAKO METODA LECZENIA RAKA PASKONABONKOWEGO, ROZWIJAJCEGO SI W PRZEWLEKYM

ZAPALENIU UCHA RODKOWEGO. OPIS PRZYPADKU

LATERAL PETROSECTOMY AS A TREATMENT OF SQUAMOUS CELL CARCINOMA, DEVELOPED IN THE CHRONIC OTITIS MEDIA.

CASE REPORT

1 Katedra i Klinika Otolaryngologii Gdaskiego Uniwersytetu Medycznegokierownik: prof. dr hab. med. Cz. Stankiewicz

2 II Zakad Radiologii Gdaskiego Uniwersytetu Medycznegokierownik: dr hab. med. Edyta Szurowska

3 Katedra i Zakad Patomorfologii Gdaskiego Uniwersytetu Medycznegokierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Biernat

Guzy pierwotne koci skroniowej wystpuj bardzo rzadko. Czsto wystpowania tych guzw ocenia si rednio 1 na 1 mln mieszkacw na rok i stanowi okoo 0,2% wszyst-kich guzw gowy i szyi [1, 4. 12, 14]. Rak paskonabonkowy, najczstszy nowotwr w obrbie gowy i szyi, bardzo rzadko dotyczy ucha rodkowego i przewodu suchowego zewntrznego (psz). Ekspozycja na soce i radioterapia predysponuj powstanie raka ucha. Niektrzy badacze wskazuj na przewleke zapalenie ucha rodkowego jako przyczyn raka psz i ucha rodkowego, ale w wikszoci przypadkw przyczyna ich powstania jest nieznana [3, 5, 6, 8]. Wycieki i bl ucha, niedosuch s typowymi objawami nowotworu koci skroniowej. Objawy nowotworu o tej lokalizacji mog by mylone z zapaleniem ucha zewntrznego lub rodkowego. Chorzy z agodnymi chorobami ucha odpowiadaj na leczenie miejscowe oraz antybiotykami. Podejrzenie nowotworu powstaje, gdy pacjent z tymi objawami nie odpowiadaj na leczenie konwencjonalne. Nowoczesne techniki obrazowania (TK, MRI), badania histopatologiczne i immunohistochemiczne nie zawsze umoliwiaj wczesne rozpoznanie tego nowotworu. Kierunki szerzenia si raka ucha rod-kowego to przede wszystkim: psz, maowina uszna, staw skroniowo-uchwowy, linianka przyuszna, opona rodkowego dou czaszki, wzy chonne szyi. Preferowane metody leczenia chirurgicznego raka psz i ucha rodkowego to: resekcja boczna koci skroniowej, aurikulektomia, parotidektomia, mandibulektomia, kraniotomia i operacja wzowa szyi (selektywna lub radykalna) wykonywane w oparciu o stopie zaawansowania i lokalizacj nowotworu. Radioterapia uzupeniajca zalecana jest w zaawansowaniu od stopnia T2 i

82 J. Kuczkowski i in.

wyszej [2,13]. Chemioterapia zalecana jest w guzach T3 i T4 [9,10]. Pacjenci z wczesnym stadium choroby osigaj 80% do 100% 5-letnich przey. Nawroty zdarzaj si w cigu pierwszych 2 lat po zakoczeniu leczenia. [7,11,14]. Leczenie nowotworw zoliwych w obrbie koci skroniowej jest zwizane z wysokim odsetkiem powika. Najczstsze powikania to: niedosuch, szum w uszach, zawroty gowy, poraenie nerwu twarzowego, zaburzenia smaku, przetoki z wyciekiem pynu mzgowo-rdzeniowego, zapalenie opon mzgowych. Powane powikania, wymagajce dodatkowych operacji lub intensywnej opieki medycznej dotycz mniej ni 10% chorych. Utrata suchu i poraenie nerwu twa-rzowego s powikaniami, ktrych w wikszoci przypadkw nie udaje si unikn w czasie leczenia raka ucha rodkowego. W pimiennictwie opisano przypadki zatorowoci puc, zawau serca i mierci pacjenta po operacji raka ucha rodkowego i psz. Z tych powodw pacjent z rakiem ucha rodkowego musi by w oglnym dobrym zdrowiu [6]. Przedstawiamy przypadek raka ucha rodkowego leczonego w Klinice Otolaryngologii GUMed, u ktrego wykonano petrosektomi boczn.

OPIS PRZYPADKU

Chory lat 78 przyjty w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii z powodu silnych blw ucha prawego, zawrotw gowy, stanw podgorczkowych oraz obrzku maowiny i oko-licy zausznej prawej. Chory od wielu lat cierpia na okresowe wycieki treci ropnej z ucha, niedosuch, sporadyczne zawroty gowy (bez zwizku z ruchami gow). Tomografia kompu-

Ryc. 1. Naciek raka paskonabonkowego, infiltrujcy przestrze pomidzy beleczkami kostnymiFig. 1. Squamous cell carcinoma infiltrating space among bony osticles

Metoda leczenia raka paskonabonkowego 83

terowa (TK) koci skroniowych wykazaa: prawa ko skroniowa cechy osteolizy wyrostka sutkowatego od strony zewntrznej, przedniej i dolnej oraz przewodu suchowego. Odcinkowo brak warstwy korowej w czci przednio-dolnej wyrostka sutkowatego, psz poszerzony wypeniony ziarnin, z liz ciany przedniej i dolnej, w wietle przewodu drobne fragmenty kostne. Odcinkowe zapalenie z liz kostn obejmuje strop stawu skroniowo-uchwowego prawego z poszerzeniem szpary stawu. Odczynowe wzy chonne (do 12 mm) w okolicy przyusznej prawej. W badaniu otolaryngologicznym stwierdzono: zwenie psz ucha prawego (UP), obecno treci ropnej wydzieliny, ziarnina wychodzca z tylnej ciany i przednio-gr-nej ciany psz, bona bbenkowa niewidoczna. Obrysy wyrostka sutkowatego lekko zatarte, bolesne na ucisk. Objaww przedsionkowych nie stwierdzono. Badanie szeptem UP ad concham, prba Webera lateralizacja do UP. Audiogram tonalny: ucho prawe niedosuch mieszany na poziomie od 50 dB; ucho lewe niedosuch mieszany na poziomie 30-70 dB . Rozpoznanie wstpne: przewleke zapalenie ucha rodkowego z ropniem podokostnowym i zapaleniem wyrostka sutkowatego. Ze wzgldu na powikanie, chory operowany w trybie

Ryc. 2. TIRM dark fluid MR gowy, projekcja osiowa: wzmocnienie sygnau wzdu prawej zatoki poprzecznej wskazuje na zakrzepic zatokiFig. 2. An axial TIRM dark fluid MR sequence presents a hyperintense signal along the right tranverse sinus suggesting a venous sinus thrombosis

84 J. Kuczkowski i in.

pilnym. Wykonano tympanomastoidektomi otwart po stronie prawej, poszerzon o resekcj czciow linianki przyusznej i stawu skroniowo-uchwowego. rdoperacyjnie stwierdzono: zapalenie wyrostka sutkowatego z ropniem podokostnowym i przetok w tylno-grnej cianie psz; ziarnin w psz, w jamie bbenkowej i w jamie sutkowej; brak kosteczek suchowych, zniszczenie cian kostnych psz, stawu skroniowo-uchwowego, dna jamy bbenkowej oraz wyrostka jarzmowego. Przebieg pooperacyjny niepowikany. Wynik badania histopatologicz-nego materiau pooperacyjnego z ucha: rak paskonabonkowy, redniozrnicowany (ryc. 1).

Chory zakwalifikowany do radioterapii uzupeniajcej: teleradioterapia radykalna technik konformaln z zastosowaniem modulacji intensywnoci wizki (IMRT). Bezporednio po radio-terapii pojawi si niedowad nerwu twarzowego po stronie prawej. Po 3 miesicach od operacji pacjent zgosi si z powodu gorczki (do 39,5C) i krwawienia z ucha prawego. Podczas badania stwierdzono krwawienie z zatoki esowatej. W badaniu MRI gowy: widoczny zakrzep zatoki esowatej, poprzecznej i opuszki yy szyjnej wewntrznej po stronie prawej (ryc. 2).

Badanie bakteriologiczne wymazw z rany pooperacyjnej i posiewy krwi wykazay obec-no Enterococcus foecalis. Zastosowano antybiotykoterapi: Cefuroxime, Metronidazole, Piperacillin/Tazobactam przez 3 tygodnie. Po nastpnych kilku nawrotach krwawienia z ucha, wykonano reoperacj ucha. rdoperacyjnie stwierdzono: martwic koci nad zatok esowat, zmiany ziarninowo-zapalne ciany zatoki. Usunito blizny z jamy pooperacyjnej, oszkieletowa-no ciany zatoki esowatej. Odbarczono nerw twarzowy. Wykonano zamknicie zatoki esowatej (Tachocomb, Surgicel, Spongostan). Jama pooperacyjn wypeniono tkank tuszczow, pobra-n z powok jamy brzusznej. Zaszycie na gucho psz. Badanie histopatologiczne materiau

Ryc. 3. A: TIRM dark fluid sekwencja MR, projekcja osiowa, potwierdza udar niedokrwienny w prawej pkuli mdku i pokazuje wzmocnienie sygnau komrek powietrznych prawego wyrostka sutkowatego. B: Flebografia-MR pokazuje brak sygnau przepywu wzdu prawej zatoki poprzecznej i esowatej, prawej yy szyjnej wewntrznej (wskanik zakrzepicy zatok ylnych)Fig. 3. A: An axial TIRM dark fluid MR sequence confirming the acute ischemic stroke in the right hemi-sphere of the cerebellum and showing hyperintense signal in the right mastoid air cells. B: Venography-MR showing flow signal void along the right lateral (transverse and sigmoid) sinus and right internal jugular vein, diagnostic of venous sinus thrombosis

Metoda leczenia raka paskonabonkowego 85

operacyjnego: fragmenty wkniejco-szkliwiejcej tkanki, czciowo pokryte odczynowo rozronitym nabonkiem paraepidermalnym, bez cech dysplazji. W badanym materiale nie stwierdzono utkania nowotworu inwazyjnego. Po 4 dobach leczenia stan chorego znacznie si poprawi. Wykonano kontrolne badanie MRI gowy: zakrzepica zatoki esowatej, poprzecznej i opuszki yy szyjnej wewntrznej po stronie prawej; obliteracja jamy pooperacyjnej. W obr-bie prawej pkuli mdku stwierdzono nieregularny obszar w sekwencji TIRM Dark Fluid, obrazach T2 i PD-zalenych, wykazujcy cechy ograniczenia dyfuzji z wyranym narastaniem intensywnoci sygnau. W natywnych obrazach T1-zalenych na obwodzie zmiany widoczny rbek hiperintensywny. (ryc. 3).

Konsultacja neurologa nie wykazaa ewidentnych objaww ogniskowego uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego (OUN). Po 4 tygodniach od reoperacji ucha, chorego w sta-nie oglnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. Czynno nerwu twarzowego ulega poprawie. Po dwch latach obserwacji, stan oglny chorego dobry, wznowy nowotworu nie stwierdzono.

OMWIENIE

W badaniu TK rak koci skroniowej objawia si jako cie izodensyjny, podobny do perlaka ucha rodkowego. Rak zlokalizowany w tej okolicy, rzadko wykazuje cechy osteolityczne (zniszczenie kosteczek suchowych, cian psz), ktre s pomocne w rnicowaniu z perla-kiem. Jednake, w przedstawionym przypadku w TK HR koci skroniowych stwierdzono cechy destrukcji struktur kostnych ucha rodkowego i zewntrznego. Zmiany w obrazie TK

Ryc. 4. Szkic wykonania petrosektomii bocznej (*) i subtotalnej (^): 1 przewd suchowy zewntrzny i jama bbenkowa; 2 komrki powietrzne wyrostka sutkowatego i ucho rodkowe; 3 bdnik; 4 przewd suchowy wewntrznyFig. 4. Draft of the lateral (*) and subtotal (^) petrosectomy region: 1 - the external auditory canal and tympanic cavity; 2 - mast