PESEL/NIP Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Data zawarcia...
1
Zgłoszenie gotowości instalacji do przyłączenia Oświadczenie o stanie technicznym instalacji Prosimy wypełniać drukowanymi literami. Oznaczenie podmiotu zgłaszającego instalację do przyłączenia taki jak adres zamieszkania/siedziba firmy inny, wpisz poniżej Imię i nazwisko/Nazwa firmy Tel. stacjonarny Czytelny podpis lub podpis i pieczęć osoby uprawnionej Miejscowość, data PESEL/NIP Tel. komórkowy E-mail Ulica Poczta Miejscowość Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Adres do korespondencji Ulica Poczta Miejscowość Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Dane obiektu Ulica Poczta Miejscowość Nr domu/ Nr administracyjny Nr lokalu Określić obiekt (np.: budynek mieszkalny wielolokalowy, jednorodzinny itp.) / / Jednocześnie oświadczam, że dokument potwierdzający zakończenie realizacji przedmiotu umowy o przyłączenie, tj. "Informacje o możliwości zawarcia Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej lub Umowy kompleksowej": proszę przekazać pod wskazany powyżej adres korespondencyjny odbiorę osobiście Dane składającego oświadczenie o stanie technicznym instalacji Oświadczam, że instalacja elektryczna w powyższym obiekcie (od miejsca rozgraniczenia własności) została wykonana i sprawdzona zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i nadaje się do załączenia pod napięcie, za co przyjmuję całkowitą odpowiedzialność. Nr domu Ulica Poczta Miejscowość Nr lokalu Kod pocztowy / / Załączniki: 1. Lista lokali (mieszkań) wraz z przepisanymi mocami przyłączeniowymi dla budynku wielolokalowego lub zespołu budynków jednorodzinnych 2. Kopia decyzji pozwolenia na budowę lub zgłoszenia (dotyczy przyłączenia obiektów w budowie) o ile dokumenty te nie zostały dostarczone do wniosku o zawarcie umowy o przyłączenie Czytelny podpis zgłaszającego Miejscowość, data Umowa o przyłączenie Nr umowy Niniejszym zgłaszam gotowość przyłączenia do sieci dystrybucyjnej instalacji elektrycznej (od miejsca rozgraniczenia własności) w poniższym obiekcie: Data zawarcia umowy Imię i nazwisko/Nazwa firmy Wypełniony i podpisany druk wraz z wymaganymi załącznikami należy wysłać droga pocztową lub złożyć w najbliższym Punkcie Obsługi Klienta. Informacje na www.tauron-dystrybucja.pl ZI 1/1 TD_ZI E
Transcript of PESEL/NIP Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Data zawarcia...
Zgłoszenie gotowości instalacji do przyłączenia Oświadczenie o stanie technicznym instalacji
Prosimy wypełniać drukowanymi literami.
Oznaczenie podmiotu zgłaszającego instalację do przyłączenia
taki jak adres zamieszkania/siedziba firmy inny, wpisz poniżej
Imię i nazwisko/Nazwa firmy
Tel. stacjonarny
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć osoby uprawnionejMiejscowość, data
PESEL/NIP
Tel. komórkowy E-mail
Ulica
Poczta Miejscowość
Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Adres do korespondencji
Ulica
Poczta Miejscowość
Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy
Dane obiektu
Ulica
Poczta Miejscowość
Nr domu/ Nr administracyjny Nr lokalu
Określić obiekt (np.: budynek mieszkalny wielolokalowy, jednorodzinny itp.)
/
/
Jednocześnie oświadczam, że dokument potwierdzający zakończenie realizacji przedmiotu umowy o przyłączenie, tj. "Informacje o możliwości zawarcia Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej lub Umowy kompleksowej":
proszę przekazać pod wskazany powyżej adres korespondencyjnyodbiorę osobiście
Dane składającego oświadczenie o stanie technicznym instalacji
Oświadczam, że instalacja elektryczna w powyższym obiekcie (od miejsca rozgraniczenia własności) została wykonana i sprawdzona zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i nadaje się do załączenia pod napięcie, za co przyjmuję całkowitą odpowiedzialność.
Nr domuUlica
Poczta Miejscowość
Nr lokalu Kod pocztowy
/
/
Załączniki: 1. Lista lokali (mieszkań) wraz z przepisanymi mocami przyłączeniowymi dla budynku wielolokalowego lub zespołu budynków jednorodzinnych 2. Kopia decyzji pozwolenia na budowę lub zgłoszenia (dotyczy przyłączenia obiektów w budowie) o ile dokumenty te nie zostały dostarczone do wniosku o zawarcie umowy o przyłączenie
Czytelny podpis zgłaszającegoMiejscowość, data
Umowa o przyłączenieNr umowy
Niniejszym zgłaszam gotowość przyłączenia do sieci dystrybucyjnej instalacji elektrycznej (od miejsca rozgraniczenia własności) w poniższym obiekcie:
Data zawarcia umowy
Imię i nazwisko/Nazwa firmy
Wypełniony i podpisany druk wraz z wymaganymi załącznikami należy wysłać droga pocztową lub złożyć w najbliższym Punkcie Obsługi Klienta. Informacje na www.tauron-dystrybucja.pl
ZI
1/1 TD_ZI E
