Ja, niżej podpisany(a):

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

PESEL Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst., zam. w Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.deklaruję chęć uczestnictwa w Programie Studencka Akademia Mentoringu, realizowanym przez Biuro Karier Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu.

Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem Projektu i zobowiązuję się do aktywnego uczestnictwa w okresie od listopada 2016 r. do czerwca 2017 r. w następujących działaniach:

- spotkania organizacyjne;- spotkania mentorskie;- wypełnianie dziennika spotkań mentorskich;- warsztaty;- ewaluacja Projektu.

Wyrażam zgodę na udział w monitoringu, ewaluacji oraz w projekcie badawczym na temat efektywności Programu wśród studentów, doktorantów i absolwentów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.)Wyrażam zgodę na utrwalenie mojego wizerunku podczas sesji fotograficznych w ramach działań projektowych oraz publikację zdjęć.

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane przedstawione w deklaracji uczestnictwa w Programie Mentorskim odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.…………………………………………………….

Czytelny podpis