37Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1

PRACE ORYGINALNE

Osteosynteza �ródszpikowa w leczeniuz³amañ przezkrêtarzowych ko�ci udowej napodstawie w³asnych do�wiadczeñ wstosowaniu gwo�dzi Gamma i prêtów Endera

Intramedullary osteosynthesis in treatingintertrochanteric fracture of the femur, based on our ownexperience using Gamma nails and Ender rods

Marcin BEDNARENKO1

Ireneusz KOTELA1

Witold ZIEÑCZUK1

Artur KORZEC2

1Oddzia³ Ortopedyczno-UrazowegoSzpitala im. �w. £ukasza w TarnowieOrdynator: Dr n. med. Ireneusz Kotela

2Oddzia³ Chirurgii Urazowo-Ortopedyczneji Rehabilitacji Szpitala im. E. Petrycegow D¹browie TarnowskiejOrdynator:Dr. med. Witold Bo³tuæ

Dodatkowe s³owa kluczowe:z³amanie przezkrêtarzowe ko�ci udowejgwó�d� Gamma,

Additional key words:intertrochanteric fracture of the femurGamma nail

Adres do korespondencji:Marcin Bednarenko33-100 TarnówUl. Bitwy pod Monte Cassino 5/21

WstêpZ³amania oko³okrêtarzowe ko�ci udowej

dotycz¹ najczê�ciej chorych w wieku pode-sz³ym tj. 70-90 lat [8,9]. Wiêkszo�æ z tychz³amañ to z³amania osteoporotyczne[1,11,19]. Ta grupa wiekowa chorych jestbardzo zró¿nicowana zarówno pod k¹temogólnej sprawno�ci fizycznej, jak i obci¹¿eñchorobami przewlek³ymi. Z³amanie prze-zkrêtarzowe ko�ci udowej u pacjenta w po-desz³ym wieku nierzadko bywa jedn¹ z jegoostatnich chorób w ¿yciu. Jest to szczegól-nie widoczne u chorych dyskwalifikowanychod leczenia operacyjnego lub d³ugo ocze-kuj¹cych na zabieg operacyjny z powoduprzeciwwskazañ internistycznych.

Podstawowym celem leczenia jest odzy-skanie przedurazowej aktywno�ci fizycznej.

W leczeniu z³amañ bli¿szej czê�ci ko-�ci udowej stosowane jest leczenie opera-cyjne i nieoperacyjne. Ze wzglêdu na wyso-kie ryzyko powik³añ mog¹cych wyst¹piæ wtrakcie leczenia zachowawczego zw³aszczau ludzi w wieku podesz³ym, obecnie po-wszechnie akceptowane jest leczenie ope-racyjne, czêsto poprzedzone krótkim unie-ruchomieniem wyci¹giem szkieletowym nad-kostkowym lub za guzowato�æ piszczeli [15].

Do zespalania bli¿szej nasady ko�ciudowej zwykle stosowane s¹ �rubop³ytkiDHS, OHS, prêty Endera, p³yty k¹towe orazcoraz powszechniej stabilizatory �ródszpi-kowe, a w�ród nich skonstru³owany w 1987r. przez Grosse'a gwó�d� Gamma [6].

Z³amania krêtarzowe od zawszestanowi¹ interdyscyplinarny problemmedyczny. Najczê�ciej wystêpuj¹ u lu-dzi w 7 i 8 dekadzie ¿ycia. Wiêkszo�æ znich to z³amania osteoporotyczne. Za-równo dla chirurga, jak i dla internisty,leczenie chorych ze z³amaniami bli¿-szej nasady ko�ci udowej bywa nielada wyzwaniem. Ostatnio w zwi¹zkuz wprowadzaniem nowoczesnych ze-spoleñ �ródszpikowych i nakostnychznacznie poprawiono wyniki leczeniatych z³amañ. W pracy przedstawionomo¿liwo�ci zastosowania gwo�dziGamma, ich zalety i ograniczenia wporównaniu do zespoleñ wykonywa-nych prêtami Endera. Ocenie podda-no wyniki leczenia u 198 chorych zez³amaniami oko³okrêtarzowymi ko�ciudowej. Przedstawiono zalety i wadyobu typów zespoleñ, podkre�lono zna-czenie prawid³owego nastawienia z³a-mania nawet kosztem jego otworzeniaoraz wskazano na spotykane trudno-�ci w wykonaniu stabilnego zespole-nia w przypadku obu metod. Wykaza-no znamiennie lepsze wyniki leczeniau pacjentów, u których wykonano ze-spolenie gwo�dziem Gamma zw³asz-cza w przypadku z³amañ niestabilnych.

Intertrochanteric fractures havealways posed an interdisciplinarymedical problem. Most frequently ithappens between 7th and 8th decadesof life. The majority of them are due toosteoporosis. Both for a medical doc-tor and surgeon they face quite a chal-lenge when it comes to treating a pa-tient with a fracture of the proximalepiphysis of the femur. Recently, theoutcome of the fracture treatment hasimproved greatly due to introductionof modern methods of intramedullaryand periosteal fusion. In this study wepresent a possible utilization ofGamma nails, its advantages and dis-advantages compared with thestabilisation achieved using Enderrods. We analyzed the outcome oftreatment of 198 patients treated forintertrochanteric fractures of the fe-mur. We present advantages and dis-advantages of both methods ofstabilization. We stress the importanceof the correct reduction of the boneeven if requiring opening. We alsopoint to difficulties that accompanyboth types of stabilization. The finalresults reveal a considerably betteroutcome in patients treated usingGamma nails, especially if fractureswere instable.

38 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 M.Bednarenko i wsp.

Cel pracyW pracy podjêto próbê oceny i porów-

nania wyników leczenia z³amañ oko³okrê-tarzowych z u¿yciem gwo�dzia Gamma iwi¹zki prêtów Endera ze szczególnymuwzglêdnieniem wskazañ i ograniczeñ ka¿-dej z metod, trudno�ci �ródoperacyjnychoraz mo¿liwo�ci ich eliminacji.

Materia³ i metodaW latach 2003-2005 w Oddziale Ortopedyczno-Ura-

zowym Szpitala im. �w. £ukasza w Tarnowie i w Od-dziale Chirurgii Urazowo Ortopedycznej i RehabilitacjiSzpitala im. Petrycego w D¹browie Tarnowskiej leczono260 chorych ze z³amaniami krêtarzowymi ko�ci udowejw wieku od 26 do 96 lat (�rednia 76 lat). Kobiet by³o 175,mê¿czyzn 85.

Urazy doprowadzaj¹ce do z³amañ przezkrêtarzo-wych by³y w wiêkszo�ci b³ahe � niskoenergetyczne. Przy-czyny urazów doprowadzaj¹cych do z³amañ przezkrê-tarzowych ko�ci udowej i ich ilo�ciowy rozk³ad przedsta-wiono w tabeli I.

Dodatkowym elementem maj¹cym wp³yw na ura-zowo�æ by³ brak opieki i nadzoru rodziny.

Klasyfikacji z³amañ oko³okrêtarzowych dokonanowed³ug podzia³u Kyle'a [14], tabela II.

Zachowawczo leczono 9 chorych. W�ród nich w 1przypadku z powodu braku zgody na zabieg operacyjny,8 chorych zdyskwalifikowano od zabiegu z powodu prze-ciwwskazañ internistycznych. Pozosta³ych leczono ope-racyjnie. W tabeli III przedstawiono rodzaje zastosowa-nych zespoleñ.

Po przyjêciu na Oddzia³ w wiêkszo�ci przypadkówzak³adano wyci¹g za guzowato�æ piszczeli lub nadkost-kowy.

Zabieg operacyjny wykonywano �rednio w trzeciejdobie od urazu po uprzednim przygotowaniu. Okres ho-spitalizacji wyniós³ �rednio 13 dni.

Stosowano znieczulenie dokrêgowe-podpajêczy-nówkowe. Wykonywano repozycjê z³amania i unierucha-miano chorego na stole wyci¹gowym zwracaj¹c uwagêna prawid³owe nastawienie od³amów zarówno w projek-cji A-P, jak i osiowej, bowiem korzystne odtworzenie oko-licy krêtarzowej na tym etapie czêsto decyduje o koñco-wym efekcie operacji.

Przy implantacji gwo�dzia Gamma wykonywano li-nijne proste ciêcie d³ugo�ci ok. 5-8 cm od szczytu krêta-rza proksymalnie po bocznej powierzchni uda. Szczytkrêtarza odnajdywano po przeciêciu pasma biodrowo-piszczelowego i rozpreparowaniu miê�ni. Ze szczytu krê-tarza szyd³em otwierano jamê szpikow¹, a wej�cie doniej poszerzano. Jamy szpikowej w wiêkszo�ci przypad-ków nie rozwiercano. W wytworzony kana³ wprowadza-no prowadnicê, a po niej, pod kontrol¹ monitora RTG dojamy szpikowej implantowano gwó�d� Gamma (najczê-�ciej o �rednicy 11 mm i d³. 230 mm). Nastêpnie przypomocy instrumentarium wprowadzano drut kierunkowydo szyjki ko�ci udowej. Kontrolowano jego po³o¿enie mo-nitorem rtg. w projekcji AP i osiowej. Po drucie prowa-dz¹cym rozwiercano kana³ dla �ruby szyjkowej. �rubêszyjkow¹ wkrêcano do g³owy ko�ci udowej najczê�ciejpod k¹tem 130 stopni. W wiêkszo�ci przypadków wyko-nywano kompresjê miêdzyod³amow¹, po czym przez bli¿-szy otwór w gwo�dziu wprowadzano �rubê kompensa-cyjn¹ tak by trafi³a na jedno z czterech naciêæ na �rubieszyjkowej. W przypadku z³amañ stabilnych nie usztyw-niano po³¹czenia �ruba szyjkowa � gwó�d�, natomiastw z³amaniach niestabilnych oraz znacznym odwapnie-niu bli¿szego koñca ko�ci udowej zespolenie usztywnia-no �rub¹ kompensacyjn¹. Obwodowy koniec gwo�dziablokowano jednym lub dwoma wkrêtami. �rubê szyjko-w¹ i gwó�d� za�lepiano. Zak³adano drena¿ ss¹cy, któryusuwano w drugiej dobie po zabiegu.

Po usuniêciu drenu rozpoczynano uruchamianiechorego z uwzglêdnieniem jego aktywno�ci przedura-zowej oraz aktualnych mo¿liwo�ci. Sadzanie na ³ó¿kuze spuszczonymi koñczynami i pionizacjê przy³ó¿kow¹zaczynano od 2-ej doby. W przypadku z³amañ stabilnychi stabilnie zespolonych zezwalano choremu na wczesneczê�ciowe obci¹¿anie operowanej koñczyny przy ase-kuracji balkonika i pod nadzorem magistra rehabilitacji.

Na pe³ne obci¹¿anie zezwalano szybko w miarê ustê-powania dolegliwo�ci bólowych i rosn¹cej sprawno�ciogólnej. Natomiast w z³amaniach niestabilnych procesrehabilitacji toczy³ siê znacznie wolniej, czê�æ pacjentówuruchamiano do chodzenia bez obci¹¿ania koñczynyoperowanej, czê�ci zezwalano na chodzenie z czê�cio-wym obci¹¿aniem, pozosta³ym dopiero w fazie pocz¹t-kowej konsolidacji z³amania. W ka¿dym jednak przypad-ku o mo¿liwo�ci obci¹¿ania decydowano indywidualniena podstawie oceny stanu klinicznego, przebiegu ope-racji i stabilno�ci zespolenia oraz fizycznych i psychicz-nych mo¿liwo�ci chorego.

Zespolenie prêtami Endera wykonywano w sposóbtypowy. Po zabiegu operacyjnym w trzeciej dobie chore-go pionizowano i uruchamiano do chodzenia bez obci¹-¿ania operowanej koñczyny. Chodzenie z czê�ciowymobci¹¿aniem rozpoczynano dopiero w fazie powstawa-nia kostniny widzianej w kontrolnych zdjêciach rtg. Cho-rym, którzy nie byli w stane chodziæ bez obci¹¿ania ope-rowanej koñczyny zalecano fotelowo-³ó¿kowy tryb ¿ycia,

do czasu konsolidacji z³amania.Rutynowo stosowano profilaktykê przeciwinfekcyj-

n¹ oraz przeciwzakrzepow¹.W sytuacji kiedy nie by³o mo¿liwe nastawienie od³a-

mów �na zamkniêto� zmuszeni byli�my do wykonaniakrwawej repozycji, przewa¿nie z dostêpu bocznego lubprzednio-bocznego. Tak¹ repozycjê wykonano w 6 przy-padkach zespoleñ gwo�dziem Gamma.

W dziewiêciu przypadkach, w wiêkszo�ci wykona-nych prêtami Endera, konieczna by³a reoperacja z po-wodu utraty stabilno�ci zespolenia i wtórnego przemiesz-czenia od³amów, w jednym przypadku z powodu brakuzrostu.

WynikiOceniono 198 chorych w oparciu o ba-

danie kliniczne i radiologiczne stosuj¹c kry-teria ustalone na XXVIII Zje�dzie PTOiTr wWarszawie � tabela IV. Okres obserwacji

Rycina 1Pacjent B.J. lat 56 .Wielood³amowe z³amanie bli¿szego koñca ko�ci udowej zespolone gwo�dziem Gamma ztypowego dostêpu.Patient B.J. aged 56. Multifragment fracture of proximal epiphysis of the femur stabilised with a Gamma nail from thetypical access.

Rycina 2Pacjent M.P lat 36. Wielood³amowe zlamanie przez - i pod - krêtarzowe zespolone d³ugim gwo�dziem Gammaz otwartego dostêpu. Widoczne cechy zrostu kostnego 3 miesi¹ce po zabiegu.Patient M.P. aged 36. Multifragment fracture sub- and intertrochanteric stabilised with a long Gamma nail from anopen access. Visible synostosis 3 months after the surgery.

39Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1

wynosi³ od 3-ch lat do 4 miesiêcy.W badanej grupie rodzaj wykonanego

zespolenia w zale¿no�ci od typu z³amaniaprzedstawiono w tabeli V.

U wszystkich chorych uzyskano zrostkostny, którego cechy w obrazie radiologicz-nym uwidaczniano w 8-10 tygodniu od ze-spolenia.

Uzyskane wyniki w zale¿no�ci od rodza-ju wykonanego zespolenia przedstawiono

w tabeli VI.Znacz¹co wiêcej wyników bardzo do-

brych i dobrych uzyskano u chorych, u któ-rych wykonano zespolenie gwo�dziem Gam-ma tj. ponad 78%. W przypadku zespoleñprêtami Endera wyników bardzo dobrych idobrych by³o 41%. Natomiast z³e wyniki uzy-skano u 4,6% z³amañ leczonych gwo�dziemGamma i u 21% z³amañ leczonych wi¹zk¹prêtów Endera.

Na podstawie powy¿szych wynikówanalizuj¹c kwalifikacjê typu z³amania do ro-dzaju zespolenia mo¿na zauwa¿yæ, ¿e wprzypadku z³amañ stabilnych dobre wynikimo¿na uzyskiwaæ wykonuj¹c prawid³owozespolenia dowoln¹ metod¹, natomiast wprzypadku z³amañ niestabilnych dobre wy-niki w wiêkszo�ci uzyskano w przypadkuzespoleñ wykonanych gwo�dziem Gamma(tabela V, rycina 1)

Stosowanie jednej i drugiej metody nie-

sie z sob¹ ryzyko powik³añ. Nie wszystkieone przes¹dzaj¹ o z³ym koñcowym wynikuklinicznym. W przypadku gwo�dzia Gammawprowadzono nieosiowo �rubê szyjkow¹ �3 przypadki, zbyt krótk¹ �rubê szyjkow¹ � 2przypadki, zbyt d³ug¹ �rubê szyjkow¹ � 1przypadek, nie uzyskano pe³nej repozycjiod³amów � 3 przypadki, dosz³o do wygiêciagwo�dzia Gamma � 2 przypadki, nie trafio-no wkrêtami rygluj¹cymi � 1 przypadek,wyst¹pi³a infekcja g³êboka � 1 przypadek,wyst¹pi³o z³amanie trzonu ko�ci udowej nawysoko�ci koñca obwodowego gwo�dziaGamma � 1 przypadek. Stosuj¹c prêty En-dera obserwowano wtórne szpotawe usta-wienie od³amów � 10 przypadków, wyj�cio-wo nie uzyskano prawid³owego nastawie-nia od³amów � 6 przypadków, wyst¹pi³oskrócenie operowanej koñczyny � 7 przy-padków i rotacja zewnêtrzna � 8 przypad-ków, u¿yto zbyt krótkich prêtów � 7 przy-

Tabela IIlo�ciowy rozk³ad chorych pod wzglêdem mecha-nizmu urazu.Quantitative arrangement of patients due to injuryacquisition.

uzarumzinahceM hcyrohcæ�olI

eimoizopmyndejankedapu 951

ytsyzreworkedapyw 31

ak¿ó³zkedapu 01

hcadohcsankedapu 8

ynjycakinumokkedapyw 6

meicêzreiwzeztkatnokmynalwodoh 2

pyT ñama³zajcakifysalK

Ipyt ainezczseimezrpzebenlibatsainama³z

IIpytmeinezczseimezrpzenlibatsainama³z

wóma³domeineiwatsumywatopzsiogezsjeinmazratêrkmeinama³dozaro

IIIpytmywatopzsezenlibatseinainama³zzarowóma³domeinezczseimezrp

yzratêrkuwdybomeinama³zez

VIpyt ezewozratêrk-dopi-zezrpainama³zogezskêiwazratêrkmeinama³z

einelopsezenanokyW hcyrohcæ�olI

arednEimatêrp 631

ammaGmeizd�owg 67

SHD¹kty³pobur� 9

¹wot¹k¹ty³p 03

Tabela IIKlasyfikacja z³amañ wg Kylle'a i Gustillo.Classification of fractures according to Kylle and Gustillo.

Tabela IIIIlo�ciowy rozk³ad chorych leczonych operacyjnie zuwzglêdnieniem typu zespolenia.Quantitative arrangement of patients treated surgicallyaccording to the type of stabilization

kinyW airetyrK

yrbodozdrabyrbodi

yrboddóhcynlodyw,ynselobzebainama³ztsorz,ic�omohcurserkaz

jentsyzrokijcyzopw

yc¹jalawodaz

elóbudohcic�onlodyweinezcinargoeinezcinargoiewok³isyw

ainama³ztsorz,ic�omohcurmeinezczseimezrpmynreimz

y³z

einezcinargoiæ�onselob,dóhcynlodywein,ic�omohcurmywildawwtsorzbulutsorzkarb

wóma³douineiwatsu

Tabela IVOcena wyników leczenia w oparciu o kryteriaustalone na XXVIII Zje�dzie PTOiTr w Warszawie.Assessments of treatment results according to criteriaestablished at 28th PTOiT Conference in Warsaw.

ainama³zupytdoic�on¿elazwhcyrohcæ�olIainelopsezi

pyT AMMAG�d�ówg AREDNEtêrp

Ipyt 2 82

IIpyt 01 96

IIIpyt 63 81

VIpyt 81 71

ic�on¿elazwikinywenaksyzUainelopsezogenawosotsazdo

kinyW AMMAG�d�ówg AREDNEtêrp

yrbodozdrabyrbodi %57-25 %14-05

yc¹jalawodaz %61-11 %83-65

y³Z %4-3 %12-62

Tabela VIlo�ciowy rozk³ad chorych pod wzglêdem typuz³amania i rodzaju zespolenia.Quantitative arrangement of patients due to fracture typeand stabilisation method. Number of patients relative totype of fracture and stabilisation.

Tabela VIIlo�ciowy rozk³ad wyników z uwzglêdnieniem typuwykonanego zespolenia.Quantitative arrangement depending on type ofstabilisation.

Tabela VIIZalety i wady metod zespolenia.Advantages and disadvantages of stabilisation methods.

ainelopsezogenawosotsazdoic�on¿elazwikinywenaksyzU

geibazikleiwein KAT KAT

ijckefniokyzyreiksin KAT KAT

iwrkatartua³am KAT KAT

utnalpmitzsok IKSIN IKOSYW

ainelopsezæ�onlibatS AKSIN AKOSYW

utnalpmieinezdokzsuanæ�ontadop AKLEIWEIN AINAMA£ZUINELOPSEZMYNWYTZSYZRPAIZD�OWG

einelopsezazoputnalpmiajcargim OTSÊZC OKDAZR.B

aina³kiwoP AMMAG�d�ówg AREDNEtêrp

ainelopsezwótnemeleajcargim + +++

wótnalpmieinezdokzsu + -

ic�okeinezdokzsuewoktadod + +

wóma³doeicêigazewatopzsenrótw + ++

ynyzcñokanzrtênwezajcator - ++

ynyzcñokæ�ogu³d

einecórks + ++

eine¿u³dyw + -

ejcarepoer - +++

ewolóbic�owilgelode³kelwezrp ardoib analokiardoib

Tabela VIIIPorównanie powik³añ w zale¿no�ci od typu zespolenia.Comparison of complications depending on conjunction method

40 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 M.Bednarenko i wsp.

padków, jeden z prêtów by³ osadzony poza-szyjkowo � 3 przypadki, wyst¹pi³ niedow³adnerwu strza³kowego � 1 przypadek, wyst¹-pi³o zakrzepowe zapalenie ¿y³ g³êbokich �1 przypadek.

Wszystkie z³e wyniki by³y zwi¹zane zwyj�ciowym b¹d� wtórnym brakiem stabil-no�ci wykonanych zespoleñ w wyniku cze-go dochodzi³o do migracji elementów zespo-lenia poza obrêb od³amów: wyrwanie z ko-�ci �ruby szyjkowej � 2 przypadki, pozaszyj-kowe osadzenie �ruby � 1 przypadek, mi-gracja prêtów Endera obwodowa � 8 przy-padków, dostawowa migracja prêtów Ende-ra � 4 przypadki. Wiêkszo�æ chorych reope-rowano z tego powodu.

Zmar³o 4 chorych, dwóch po zespole-niu gwo�dziem Gamma i dwóch po zespo-leniu prêtami Endera. �rednia wieku w tejgrupie chorych wynios³a 85 lat. U wszyst-kich wyst¹pi³o nasilenie niewydolno�ci kr¹-

¿enia, u dwóch dodatkowo zrekompenso-wana cukrzyca, u jednego chorego do³¹czy³osiê zaostrzenie przewlek³ej niewydolno�cinerek.

OmówienieZ³amania bli¿szej nasady ko�ci udowej

nale¿¹ do czêstych urazów narz¹du ruchuw wieku podesz³ym. Uwa¿a siê, ¿e �mier-telno�æ w tej grupie chorych wynosi od 15%do 20% i utrzymuje siê przez oko³o rok odzaistnienia urazu [7,9]. Wiêkszo�æ z³amañw tej okolicy pozostaje w �cis³ym zwi¹zku zobecnie powszechnie rozpoznawan¹ oste-oporoz¹, co niekiedy znacznie komplikujeplanow¹ realizacjê procedur leczniczych.

Na podstawie w³asnych spostrze¿eñ iobserwacji podawanych przez licznych au-torów wyró¿nili�my kilka czynników maj¹-cych istotny wp³yw na przebieg leczenia irekonwalescencji [9,20,21], które wymienio-

no ni¿ej.Wiek i poziom mentalny chorego przede

wszystkim warunkuj¹ dobr¹ wspó³pracê,stosowanie siê do zaleceñ lekarskich i ma-gistra rehabilitacji, oraz pozwalaj¹ na szyb-kie rozpoznanie pojawiaj¹cych siê powik³añ.

U naszych pacjentów leczonych z po-wodu z³amañ przezkrêtarzowych wystêpo-wa³y licznie choroby przewlek³e takie jak:nadci�nienie têtnicze, uszkodzenie miê�niasercowego z objawami niewydolno�ci kr¹-¿enia, choroba wieñcowa, cukrzyca, demen-cja, zaburzenia psychiczne, ZZA, chorobawrzodowa, choroby tarczycy, padaczka,przebyte udary mózgu z niedow³adami po-³owiczymi, odle¿yny. Spo�ród nich odpowie-dzialnymi za wik³anie przebiegu oko³oope-racyjnego i pooperacyjnego by³y najczê�ciej:niewydolno�æ kr¹¿enia, choroba wieñcowa,cukrzyca, demencja, delirium, zaburzeniapsychiczne, co jest zgodne z doniesieniami

Rycina 3Pacjent S. C. lat 82. Niestabilne z³amanie przezkrêtarzowe ko�ci udowej zespolone gwo�dziem Gamma z typowego dostêpu. Prawid³owe osadzenie �ruby szyjkowejw g³owie ko�ci udowej.Patient S.C. age 82. Peritrochanteric fracture of the femur stabilised with a Gamma nail from the typical access. Correct position of the screw in the head of the femur.

Rycina 4Pacjent M.N. lat 70 Podkrêtarzowe z³amane ko�ci udowej zespolone z otwartego dostêpu gwo�dziem Gamma i pêtl¹ drutu. Cechy zrostu kostnego po 3 miesi¹cach.Patient M.N. aged 70. Subtrochanteric fracture of the femur stabilised with a Gamma nail from the open access and a wire loop. Synostosis after 3 months.

41Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1

z pi�miennictwa [20,21].Aktywno�æ przedurazowa ma istotne

znaczenie w planowaniu leczenia operacyj-nego. U chorych wcze�niej chodz¹cych na-stawiamy siê zawsze na umo¿liwienie impoprzez wykonany zabieg szybkiego uru-chamiania i nauki chodzenia z asekuracj¹balkonika lub lasek ³okciowych. U przewle-kle le¿¹cych dobra stabilizacja z³amaniapozwala na w³a�ciw¹ pielêgnacjê, profilak-tykê p/odle¿ynow¹ i p/infekcyjn¹ bez dodat-kowego cierpienia.

Zdania wielu autorów zdania na temat,kiedy operowaæ, s¹ podzielone. Ka¿dy cho-ry wymaga przygotowania do zabiegu i z re-gu³y udajê siê to wykonaæ w 12-24 godzin.Taki czas oczekiwania na zabieg operacyj-ny z powodu z³amania przezkrêtarzowegoko�ci udowej jest powszechnie akceptowa-ny, a nawet zalecany [21]. Nasze do�wiad-czenie potwierdza, ¿e pacjenci operowaniwcze�niej w pierwszej, drugiej dobie prze-chodz¹ przez zabieg ³atwiej i z regu³y mog¹byæ szybciej wypisani z oddzia³u. Z pewno-�ci¹ mo¿na powiedzieæ, ¿e zespolenie z³a-mania oko³okrêtarzowego ko�ci udowej wwieku podesz³ym nie jest zabiegiem zewskazañ pilnych, ale na pewno jest zabie-giem ze wskazañ ¿yciowych. Zuckerman iwsp. wykazali, ¿e odraczanie wykonaniaoperacji o d³u¿ej ni¿ 3 dni dwukrotnie zwiêk-sza �miertelno�æ [21].

W naszych Oddzia³ach stabilne z³ama-nia przezkrêtarzowe ko�ci udowej by³y ze-spalane prêtami Endera od lat. W przypad-ku z³amañ niestabilnych stosowano p³ytyk¹towe, niektóre z³amania zespalano rów-nie¿ prêtami Endera. Obecnie stosowane odkilku lat gwo�dzie Gamma w ró¿nych wer-sjach: o ró¿nej d³ugo�ci i ró¿nym k¹cie szyj-kowo-trzonowym, znacznie polepszy³y wy-niki leczenia zw³aszcza z³amañ III i IV typuwg Kyle'a, gdzie stosowane prêty Enderanie dawa³y dobrych wyników, co wykazanow badanym materiale.

Zaletami gwo�dzia Gamma podkre�la-nymi przez licznych autorów jest pó³krytysposób repozycji od³amów co zmniejszarozleg³o�æ zabiegu, nie pogarsza odokost-nowego ukrwienia od³amów, jednocze�niezmniejsza ryzyko infekcji i utratê krwi. Ze-spolenie to spe³nia kryteria stabilizacji dy-namicznej. Umo¿liwia wczesne uruchamia-nie i chodzenie. W przypadku z³amañ sta-bilnych mo¿na uzyskaæ docisk poosiowy,niedokrêcaj¹c mocno �ruby kompresyjnejgwo�dzia Gamma. Wtedy w trakcie chodze-nia �ruba porusza siê w kanale gwo�dzia, aod³amy uzyskuj¹ docisk. W przypadku z³a-mañ niestabilnych mo¿na ustaliæ ustawie-nie od³amów blokuj¹c �rubê szyjkow¹ wgwo�dziu. Jest to szczególnie korzystne wz³amaniach osteoporotycznych i wielood³a-mowych typu A2.3, A2.2 wg AO, gdzie przyobci¹¿aniu mog³oby doj�æ do dodatkowychuszkodzeñ tkanki kostnej i nadmiernegoskracania szyjki ko�ci udowej.

Rydell, Frankel i Burstein wykazali, ¿eæwiczenia w ³ó¿ku pod postaci¹ czynnegozginania i prostowania koñczyny dolnej wstawie biodrowym oraz wstawanie i k³adze-nie siê chorego do ³ó¿ka wyzwalaj¹ podob-nej wielko�ci si³y jakie powstaj¹ przy cho-dzeniu z kontrolowanym obci¹¿aniem [7]. Ztego powodu zezwalano pacjentom na ob-

ci¹¿anie operowanej koñczyny, choæ i tak wka¿dym przypadku starano siê decydowaæo tym indywidualnie dla ka¿dego choregobior¹c pod uwagê typ z³amania, kompletno�ærepozycji i stabilno�æ zespolenia (rycina 2).Z drugiej strony nasze postêpowanie popar-te jest tak¿e obserwacj¹, ¿e pomimo wielunaszych zaleceñ pacjenci robi¹ to co chc¹,wykonuj¹c te czynno�ci, które s¹ w staniewykonaæ bezbólowo, a do nich nale¿y te¿chodzenie z obci¹¿aniem operowanej koñ-czyny.

Jednym z czêstszych powik³añ opisywa-nych w literaturze przy wprowadzaniu gwo�-dzia Gamma jest odbicie krêtarza wiêksze-go i pêkniêcia korówki ko�ci udowej spowo-dowane wprowadzaniem zbyt grubego gwo�-dzia [5]. W naszym materiale stosowali�mygwo�dzie o �rednicy 10 mm, 11 mm, 12 mm.Mimo to w jednym przypadku dosz³o do pêk-niêcia przedniej korówki trzonu uda na wy-soko�ci otworu na wkrêt blokuj¹cy.

Newralgicznym etapem zabiegu, z któ-rym zwi¹zana jest ca³a grupa powik³añ towprowadzenie �ruby szyjkowej. Nie jest to³atwe w przypadku z³ego toru wizyjnego rtg iniemo¿no�ci wykonania projekcji osiowej.Zw³aszcza w ko�ci osteoporotycznej, gdzieszyjka ko�ci udowej jest z regu³y pusta, wier-t³o samo wpada do wysoko�ci równika g³o-wy. Wtedy pewne jest, ¿e �rubê trzeba wpro-wadziæ za pierwszym razem (rycina 3). Zgod-nie z badaniami Worda i wsp. najs³abszako�æ jest na przedniej i górnej powierzchniszyjki i g³owy ko�ci udowej [7]. �ruba szyj-kowa powinna byæ wprowadzona centralnielub nieco ni¿ej nad ³ukiem Adamsa w pro-jekcji A-P i kierowaæ siê na ty³ g³owy w pro-jekcji osiowej.

Aby prawid³owo osadziæ �rubê szyjkow¹niezbêdne jest prawid³owe nastawienie z³a-mania przed operacj¹. W przypadku gdyuzyskanie prawid³owego nastawienia nieby³o mo¿liwe otwierano z³amanie, nastawia-no od³amy, zwykle zak³adano 1-2 pêtle dru-tu, a nastêpnie wykonywano zespoleniegwo�dziem Gamma. U wszystkich operowa-nych w ten sposób pacjentów uzyskano do-bry wynik koñcowy (rycina 4).

Zespolenie z³amania przezkrêtarzowegosposobem Endera jest zabiegiem niewielkim,obarczonym niskim ryzykiem infekcji i utratykrwi podobnie jak w przypadku gwo�dziaGamma. Wykonany prawid³owo daje dobrewyniki w leczeniu z³amañ stabilnych podwarunkiem przestrzegania przez choregozakazu obci¹¿ania operowanej koñczynyprzez okres oko³o 8 tygodni. W zespalaniuprêtami Endera najczê�ciej obserwowanympowik³aniem by³o u¿ycie zbyt krótkich prê-tów i nieprawid³owe ich osadzenie w g³owieko�ci udowej, kiedy to ich koñce by³y zako-twiczone w górnej powierzchni szyjki i g³o-wy. W tych przypadkach zwykle dochodzi³odo szpotawego wtórnego przemieszczeniaod³amów i nastêpnie do zrostu w nieprawi-d³owym ustawieniu. Niekiedy trudno jest oce-niæ stabilno�æ z³amania przed zabiegiem.Zdarza siê, ¿e w³a�ciwie nastawione i ze-spolone prêtami Endera z³amanie, co by³opotwierdzone wydrukami ze skopii, ulega³owtórnemu przemieszczeniu, po 1-2 dniachjeszcze przed pionizacj¹ chorego.

W okresie pooperacyjnym i poszpitalnymczêst¹ dolegliwo�ci¹ zg³aszan¹ przez cho-

rych s¹ dolegliwo�ci bólowe kolana w miej-scu wprowadzenia prêtów pomimo prawi-d³owego zagojenia rany pooperacyjnej. Wprzypadku z³amañ niestabilnych zespala-nych prêtami Endera odnotowali�my wwiêkszo�ci wyniki zadowalaj¹ce i z³e. Wy-nika to g³ównie z braku stabilno�ci z³ama-nia i zespolenia oraz wp³ywu ogromnych si³dzia³aj¹cych na od³amy poprzez przyczepymiê�niowe. Kilkakrotnie chorych z takimiz³amaniami operowano powtórnie dok³ada-j¹c dodatkowe prêty, pêtle drutu lub wymie-niaj¹c zespolenie na gwó�d� Gamma � ta-bela VII, VIII.

Najczêstsz¹ przyczyn¹ wyników zado-walaj¹cych i z³ych poza zaburzeniami zro-stu jest tzw. pourazowa niezborno�æ stawubiodrowego bêd¹ca przyczyn¹ dolegliwo�cibólowych i niewydolnego chodu oraz oste-oporoza [2,10]. Pourazowa niezborno�æstawu biodrowego dotyczy najczê�ciej z³a-mañ niestabilnych III i IV stopnia wg Kylle'ai jest spowodowana zrostem w nieprawid³o-wym ustawieniu od³amów. W przypadku ze-spolenia gwo�dziem Gamma zdarza siê tonieporównanie rzadziej, ni¿ w przypadku ze-spolenia prêtami Endera.

W dobie obecnych mo¿liwo�ci, jakimidysponuje ortopeda w leczeniu z³amañprzezkrêtarzowych ko�ci udowej podstawo-we znaczenie maj¹ gwó�d� Gamma i �ru-bop³ytka DHS. Wskazania do stosowaniaprêtów Endera ulegaj¹ stopniowemu ogra-niczaniu do grupy z³amañ stabilnych.

Na koñcowy wynik leczenia sk³ada siêwysi³ek wielu osób: chorego, ortopedy, mgrrehabilitacji, rodziny chorego. Sukces w po-staci odzyskania sprawno�ci przedurazowejosi¹ga wg badañ Kovala i wsp. 41% leczo-nych, pozosta³e 40% prowadzi fotelowo-³ó¿-kowy tryb ¿ycia [10].

Wnioski1. Zespolenie gwo�dziem Gamma wy-

konane prawid³owo spe³nia kryteria stabili-zacji dynamicznej i daje dobre wyniki lecze-nia wiêkszo�ci z³amañ oko³okrêtarzowychko�ci udowej i pozwala na wczesne obci¹-¿anie operowanej koñczyny.

2. Zespolenie prêtami Endera wykona-ne prawid³owo daje dobre wyniki leczeniaw przypadku stabilnych z³amañ przezkrê-tarzowych ko�ci udowej.

3. Leczenie z³amañ niestabilnych oko-³okrêtarzowych ko�ci udowej zespoleniemprêtami Endera ze wzglêdu na wysokie ry-zyko powik³añ nie powinno byæ stosowane,co nie wyklucza zastosowania tej metodyleczenia w wyj¹tkowych sytuacjach.

4. Jednym z podstawowych czynnikówstwarzaj¹cych szansê na powrót do spraw-no�ci przedurazowej u chorych w pode-sz³ym wieku ze z³amaniami przezkrêtarzo-wymi, jest mo¿liwie najszybsza pionizacja iuruchamianie do chodzenia.

5. Tylko zabieg operacyjny wykonanybezpiecznie wcze�nie, w czasie któregowykonana jest prawid³owa repozycja od³a-mów z³amania przezkrêtarzowego ko�ciudowej i stabilne zespolenie jest szans¹ dlachorego na szybkie uruchamianie.

Pi�miennictwo1. Biliñski P.J., Wall A., Matera A. i wsp.: Wp³yw

osteoporozy na odleg³e losy chorych po z³amaniachbli¿szego koñca ko�ci udowej. Chir. Narz. Ruchu

42 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 M.Bednarenko i wsp.

Orthop. Pol. 1994, 59, (Supl. 3), 4552. Biliñski P.J.: Etiologia zaburzeñ zborno�ci stawu

biodrowego. Ortopedia i traumatologia u progunowego milenium. Tom. Bydgoszcz 2002, 3.

3. Dahl E.: Mortality and life expectancy after hip frac-tures. Acta Orthop. Scand. 1980, 51, 163.

4. Golec E., Widawski A., Poznañski M.: Wynikizastosowania gwo�dzia gamma w leczeniu z³amañkrêtarzowych ko�ci udowej. Chir. Narz. RuchuOrthop. Pol. 1998, 63, 329.

5. Goldhagen P.R., O'Connor D.R., Schwarze D.,Schwartz E.: A prospective comparative study of thecompression hip screw edn the gamma nail. J.Orthop. Trauma 1994, 8, 367.

6. Grosse A., Taglang G.: Gamma locking nail: surgi-cal technique. Lion Howmedica 1990.

7. Guyton J.L.: Fractures of hip, acetabulum, and pel-vis: Campbell's operative orthopaedics, vol. 3, ninthedition by MOSBY, 1998.

8. Horovitz B.G.: Retrospective analysis of hip frac-tures. Surg. Gynecol. Obstet. 1996, 123, 565.

9. Kenzora J.E., McCarthy R.E., Lowell R.D. et al.:Hip fracture mortality: relation to age, treatment,

preoperative illness, time of surgery, and complica-tions. Clin. Orthop 1984, 186, 45.

10. Koval K.J., Skovron M.L., Aharonhoff G.B. et al.:Ambulatory ability after hip fracture: a prospectivestudy in geriatric patients. Clin. Orthop. 1995, 310,150.

11. Krzykawski R., Gusta A., Kozerawski D.: Osteo-poroza przyczyn¹ niepowodzeñ w leczeniu opera-cyjnym z³amañ krêtarzowych ko�ci udowych. Chir.Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1994, 59, (Supl. 3), 463.

12. Kyle R., Canabela M., Russel T.A. et al.: Fracturesof the proximal part of femur. J. Bone Joint Surg.1995, 76-A, 924.

13. Kalita-S³owik G., Kotela I.: Rehabilitacja chorychpo leczeniu z³amañ przez krêtarzowych ko�ci udowejmetod¹ Endera; XXXIII Zjazd Naukowy PTOiTr,Kraków 2000, 990, 147.

14. Kotela I., Bo³tuæ W., Bednarenko M., Bilski P.:Zastosowanie gwo�dzia Gamma z z³amaniachbli¿szej nasady ko�ci udowej. Przegl. Lek. 2005(Supl. 2), 62,

15. Kotela I.: Podwójny wyci¹g szkieletowy. Kwart.Ortop. 1998, 2, 218.

16. Leung K.S., So W.S., Shen W.Y. et al.: Gamma nailsand dynamic hip screw for peritrochanteric fractures.A randomised prospective study in eldery patients.Injury 1989, 20, 227.

17. Levy R.N., Siegel M., Sedlin E.D., Siffert R.S.:Complications of Ender pin fixation of basicervical,intertrochanteric and subtrochanteric fractures of thehip. J. Bone Joint Surg. 1983, 65-A, 66.

18. Pancovich A.M., Tarabishy I.E.: Ender nailing ofintertrochanteric and subtrochanteric fractures of thefemur. J. Bone Joint Surg. 1980, 62-A, 635.

19. Singh M., Nagrath A.R., Maini P.S.: Changes in thetrabecular pattern of the upper end of the femur asan index of osteoporosis. J. Bone Joint Surg. 1970,52-A, 457.

20. White B.L., Fisher W.D., Laurin C.A.: Rate of mor-tality for elderly patients after fracture of the hip in1980s. J. Bone Joint Surg. 1987, 69-A, 1334.

21. Zuckermann J.D., Skovron M.L., Koval K.J. et al.:Postoperative complications and mortality associatedwith operation delay in older patients who have afracture of the hip. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-A,1551.