Obszary zmian, w których można poprawić wydajność systemu ochrony zdrowia i dzięki temu zwiększyć satysfakcję pacjentów.

raport2011

Nowe technologie i e-Zdrowie, kontrola i monitoring kosztów, zarządzanie podażą i popytem leków, dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, edukacja pacjentów, lekarz jako czynnik stabilizacji.Od szybkich oszczędności do poprawy jakości działania systemu w dłuższej perspektywie.

Optymalizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce: mapa wyzwań

Przyszłość trzeba budować wokół innowacji, dlatego tak ważne są dobre badania kliniczne, wprowadzanie efektywnych kosztowo technologii do krajowych systemów ochrony zdrowia, monitorowanie ich oraz szybkie wycofywanie technologii nieefektywnych.

+

System ochrony zdrowia jest jednym z najtrudniejszych obszarów zarządzania w sferze publicznej. Dobro, jakim jest zdrowie i bezpieczeństwo zdrowotne społeczeństwa, należy – z natury rzeczy – do najbardziej wrażliwych obszarów polityki państwa. Jakiekolwiek w nim zmiany powodują społeczne napięcia i zakłócają równowagę między działającymi w sektorze interesariuszami. Refleksja nad tym, czy system dobrze funkcjonuje, jest niezbędna: ciągłe zmiany i niepewności w otoczeniu zewnętrznym każą stale poszukiwać bardziej oszczędnych i zarazem efektywnych rozwiązań. Zmiany demograficzne i technologiczne, wydłużanie się czasu życia, globalizacja, poszukiwanie oszczędności po kryzysie  – to tylko niektóre z trendów, które w ostatnim czasie mocno wpłynęły na uwarunkowania systemów ochrony zdrowia na całym świecie, skłaniając rządy do zdefiniowania na nowo wyzwań, przed którymi stoją.Polski pakiet ustaw zdrowotnych odpowiada na te wyzwania, lecz wywołuje, jak każda naruszająca równowagę zmiana, wiele kontrowersji. Dotyczą one zwłaszcza rozwiązań systemowych i strategicznych (kształt systemu). Dyskusja wokół tych

rozwiązań już teraz wskazuje, że nadal wiele z nich wymaga pogłębionej refleksji. Pojawiają się również nowe obszary zwiększania efektywności, związane głównie z wykorzystaniem technologii, zarządzaniem oraz „czynnikami miękkimi”: np. edukacją pacjentów, empatią lekarzy czy przywództwem szefów instytucji działających w ochronie zdrowia. Dlatego THINKTANK, jako platforma debat o efektywnych w polskich warunkach narzędziach zarządzania, inicjuje we współpracy z Ministerstwem Zdrowia dyskusję na temat wyzwań związanych z optymalizacją polskiego systemu ochrony zdrowia. Do udziału w niej zaprosiliśmy przedstawicieli wszystkich interesariuszy rynku (regulatora, firm oraz instytucji, organizacji i stowarzyszeń, ekspertów w zakresie restrukturyzacji, zarządzania i przywództwa). Idealny system ochrony zdrowia nie istnieje: warto jednak rozmawiać o ograniczeniach, które ma każdy system. Liczymy, że taka dyskusja pozwoli na zidentyfikowanie zwłaszcza tych obszarów, w których nawet niewielka zmiana może przynieść skutek w postaci znaczących oszczędności lub bardziej skutecznego działania.

Zespół THINKTANK

Od wyzwań systemowych do „miękkich” czynników wspierania efektywności

spis treści

12

4

18

28

38

44

0 000 _ _ _ _ _ T h i n k Ta n k : Mapa wyzwań polskiego systemu ochrony zdrowia.

Wraz z ekspertami rynku ochrony zdrowia zidentyfikowaliśmy

trzy główne obszary, które mają istotny wpływ na system.

Prezentujemy czynniki zewnętrzne, wewnętrzne i systemowe.

0 000 _ _ _ _ _ Ewa ko p a c z : System ochrony zdrowia: pacjent w centrum.

Zwiększenie nakładów finansowych nie rozwiąże problemów polskiego

systemu ochrony zdrowia. Potrzebne są reformy w ośmiu kluczowych

obszarach, które poprawią jego efektywność.

0000 _ _ _ _ _ an d r ze j R y ś : Systemy ochrony zdrowia w Unii Europejskiej: czas na

zmiany. Kraje Unii Europejskiej mają odrębne systemy ochrony zdrowia.

Porównywanie ich doświadczeń pozwala jednak opracować i promować

rozwiązania, które pomagają działać skuteczniej.

0000 _ _ _ _ _ ad a m ko p row s ki : IT w medycynie: potężne narzędzie poprawy

efektywności. Rozwiązania z zakresu e-Zdrowia radykalnie zwiększają

efektywność systemu ochrony zdrowia. Wiążą się jednak z nimi specyficzne

wyzwania, m.in. związane z odpowiednim zarządzaniem danymi.

0000 _ _ _ _ _ ag n i e s z k a S z p a ra : Demografia rekonstruuje system ochrony zdrowia.

Starzenie się społeczeństwa, przygotowanie infrastruktury oraz

systemowego finansowania opieki długoterminowej powinny być

priorytetem decydentów i planistów opieki zdrowotnej.

0000 _ _ _ _ _ i n fo : Dane kontaktowe

raport

DOBRZE PRZEMYŚLANE IDEEMózg rejestruje i analizuje ogrom bodźców. Łączące się w sieci neurony pozwalają na przepływ myślii złożone reakcje. Podobnie funkcjonuje THINKTANK. We współpracy z siecią ekspertów tworzymy idee, które pomagają liderom w biznesie i administracji publicznej działać efektywniej.

www.mttp.pl

Mapa wyzwańpolskiego systemuochrony zdrowia

4 _ 5 raport

System ochrony zdrowia jest mechanizmem, którego efektywność zależy od równowagi mię-dzy układanką podmiotów publicznych, prywatnych oraz przedstawicieli trzecie-go sektora o różnej skali oddziaływania, a czasem sprzecznych interesach. W ob-szarze tym łączą się aspekty dotyczące do-bra pacjenta, efektywności ekonomicznej podejmowanych działań, zysków podmio-tów komercyjnych oraz źródła utrzymania pracowników tego sektora.

Na wydajność i sposób działania syste-mu mocno wpływają czynniki zewnętrzne, takie jak demografia, ekonomia, postęp i globalizacja. Siły te działają podobnie jak wiatr dmuchający w żagle łodzi: nie da się go powstrzymać, ale można sterować kur-sem i odpowiednio ustawiać ożaglowanie. Założenia systemu mogą być tak modyfi-kowane, aby dostosować go do tych czyn-ników i „płynąć z wiatrem”. Niedostrzega-

nie, skąd wieje wiatr, lub ignorowanie zbierającej się na horyzoncie burzy może jednak wpędzić w kłopoty nie tylko sternika, ale też cały statek.

Na kolejnych stronach prezentujemy główne

czynniki, które najmocniej oddziałują na kształt systemu ochrony zdrowia i na jego efektywność. Podzieliliśmy je na trzy główne grupy: zewnętrzne (trendy oraz niepewności, które mają charak-ter obiektywny i na które nikt nie ma wpływu), wewnętrzne (dotyczące jednostek świadczących usługi opieki zdrowotnej) i systemowe (sposób organizacji całego systemu oraz sposobu, w jaki jego poszczególne elementy realizują swoje za-dania). Zaznaczone zostały te obszary, w których – zdaniem interesariuszy współpracujących przy opracowaniu mapy wyzwań – optymalizacja do-tychczasowych rozwiązań może mieć największy wpływ na wzrost efektywności całego systemu. To one wymagają szczerej i pogłębionej dyskusji między interesariuszami systemu ochrony zdro-wia w pierwszej kolejności.

T E k S T > ThinkTank

Zapewnienie obywatelom właściwej ochrony zdrowia wymaga odpowiedniego ułożenia relacji między elementami skomplikowanego i rozbudowanego systemu, w którym uczestniczą różni interesariusze. Aby ułatwić orientację w głównych wyzwaniach polskiego systemu ochrony zdrowia, zespół THINKTANK wraz z ekspertami opracował mapę zagadnień, które mają na ten system wpływ.

MigracjePolscy lekarze poszukują lepiej płatnej pracy w bogatszych krajach, lukę po nich częściowo wypełniają lekarze napływający z mniej zamożnych krajów. Lekarze muszą coraz częściej leczyć imigrantów – pacjentów innych ras oraz kultur.

Starzenie sięDzięki rozwojowi higieny i medycyny żyjemy coraz dłużej, co powoduje wzrost liczby pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń, ale – będąc na emeryturze – nie odprowadzają składek. W 2035 r. prawie co czwarty Polak będzie miał ponad 65 lat.

Spadek dzietnościRozwój antykoncepcji i zmiana stylu życia sprzyjają późniejszemu macierzyństwu i zmniejszają liczbę urodzeń. W efekcie będzie coraz mniej personelu medycznego oraz płatników składek do systemu ochrony zdrowia.

Wzrost kosztówRozwój medycyny oraz nowych kosztownych technologii (zaawansowane urządzenia medyczne, systemy informatyczne) powoduje wzrost jednostkowych kosztów leczenia.

Spadek wpływówW związku z kryzysem odprowadza się mniej składek, których wysokość jest powiązana z pensjami, które maleją. Jednocześnie jest mniej płatników: bezrobotni i emeryci nie płacą. Malejąca liczba urodzeń oznacza, że problem będzie się pogłębiał.

nieefektywnośćPonieważ system musi realizować coraz więcej kosztownych zadań, istotne jest, aby środki wydawać mądrze. Kluczowe jest pytanie o efektywność – jak uzyskać możliwie dużo, wydając jak najmniej.

z a l e ż n o ś ć

z a l e ż n o ś ć

Map

a w

yzw

ań p

olsk

iego

sys

tem

u oc

hron

y zd

row

ia

cZyNNIKI ZEWNęTRZNE

2 EKONOMIA

Każdy system ochrony zdrowia wymaga pieniędzy. Stan gospodarki i poziom finansowania wpływa na służbę zdrowia i poziom oferowanych przez nią usług.

DEMOGRAFIA

Zmienia się struktura wiekowa społeczeństwa i długość życia obywateli. Polska jako członek Unii Europejskiej stała się atrakcyjna dla imigrantów ze Wschodu oraz Trzeciego Świata.

1

6 _ 7 raport

Postęp w nauceDzięki rozwojowi genetyki możliwe jest m.in. przewidywanie chorób i opracowanie programu profilaktycznego, który zmniejszy ryzyko ich wystąpienia u pacjenta.

Postęp w technologiicoraz bardziej zaawansowane urządzenia diagnostyczne oraz systemy IT zwiększają możliwości diagnozowania i efektywność zarządzania, ale ich zakup, wdrożenie i utrzymanie generują nowe koszty.

cZyNNIKI ZEWNęTRZNE

Ten rodzaj czynników ma wpływ nie tylko na polski system ochrony

zdrowia, ale także na systemy innych krajów. Są to potężne siły,

które pozostają poza pełną kontrolą sektora zdrowia.

Jedyne, co można zrobić, to odpowiednio modyfikować

sposób działania – tak, aby uwzględniać ich oddziaływanie.

3 4POSTęP

Medycyna to obszar wiedzy, w który inwestowane są ogromne kwoty (w opracowanie nowych leków czy sprzętu). Postęp w tej dziedzinie wymaga ciągłych zmian w systemie ochrony zdrowia.

GLOBALIZAcJA

Państwa są ze sobą coraz bardziej powiązane nie tylko gospodarczo czy kulturowo, ale również w obszarze ochrony zdrowia. To rodzi pozytywne, ale i negatywne skutki.

WspółpracaKraje wymieniają się swoimi doświadczeniami (promowanie dobrych praktyk i efektywnych rozwiązań, wymiana informacji na temat skażeń środowiska, rozprzestrzeniania się epidemii) oraz koordynują działania w obliczu zagrożeń międzynarodowych. Międzynarodową współpracę wspierają i koordynują m.in. Unia Europejska czy Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Dzięki ich działaniom tworzone są standardy, które umożliwiają wymienianie się danymi lub ich porównywanie. W Unii Europejskiej są to np. regulacje dotyczące badań klinicznych lub ocena efektywności terapii i technologii medycznych.

ZagrożeniaOdległość geograficzna nie jest już barierą: skażona żywność np. z krajów Trzeciego Świata przy niedostatecznej kontroli może trafić do sprzedaży w Europie. Niebezpiecznym produktem mogą być także urządzenia elektroniczne czy zabawki niespełniające norm (np. wykonane z materiałów rakotwórczych). Globalizacja to także powszechna turystyka, możliwa zwłaszcza dzięki popularności i taniości transportu lotniczego. Nieznane wcześniej choroby tropikalne mogą tą drogą zostać w kilkanaście godzin przeniesione do innej części świata. Zagrożeniem jest też terroryzm: nie można wykluczyć skażenia żywności w fabryce czy źródeł wody albo ataku z użyciem broni chemicznej lub biologicznej.

Postęp w medycynieNowe terapie i leki pozwalają na leczenie chorób, które dotąd uchodziły za nieuleczalne. Wzrost wykrywalności chorób i zwiększenie szans na wyleczenie oznaczają też wzrost kosztów leczenia, czyli konieczność zwiększenia nakładów do systemu.

+

cZyNNIKI WEWNęTRZNE

Mają one wpływ na system ochrony zdrowia na poziomie

jednostek medycznych (szpitali, przychodni, klinik itd.).

Tutaj następuje praktyczna realizacja zapisów prawa oraz

zaplanowanego budżetu. Przez pryzmat jednostki medycznej

i jej poziomu obsługi pacjent ocenia system ochrony zdrowia.

1

Mniej kontraktów Stabilne źródło finansowania dla jednostki medycznej gwarantują kontrakty z płatnikiem, czyli Narodowym Funduszem Zdrowia. Prywatna służba zdrowia zawiera jednak o wiele mniej kontraktów niż publiczna. Może się to zmienić w przypadku wprowadzenia większej liczby płatników, w tym prywatnych, którzy będą poszukiwać najlepszych usług za jak najniższą cenę. Dużo bardziej efektywne prywatne kliniki czy przychodnie mogą stanowić poważną konkurencję dla placówek publicznych.

Wymiar biznesowyJednostki te muszą pogodzić zadanie leczenia pacjentów z realizacją celów biznesowych, czyli wypracowywaniem zysku. W rezultacie organizacje te oferują głównie usługi najbardziej opłacalne z ekonomicznego punktu widzenia – w przeciwieństwie do jednostek publicznych nie leczą wszystkich chorób. Dzięki dobrze dobranej palecie usług oraz bardzo efektywnemu zarządzaniu wypracowanie zysku udaje im się o wiele lepiej niż państwowym jednostkom medycznym.

WizerunekW społeczeństwie panuje stereotyp, że oferta prywatnej służby zdrowia jest bardzo droga, luksusowa i skierowana tylko do najbogatszych pacjentów. Tymczasem dzięki bardzo dużej efektywności placówek, dodatkowym ubezpieczeniom oraz pakietom wykupowanym przez pracodawców ceny w prywatnych jednostkach medycznych nie muszą być wcale wygórowane. część placówek ma również podpisane kontrakty z NFZ, oferuje więc usługi dla każdego ubezpieczonego obywatela – czyli bezpłatne.

Map

a w

yzw

ań p

olsk

iego

sys

tem

u oc

hron

y zd

row

ia

PRyWATNA JEDNOSTKA MEDycZNA

Te przedsiębiorstwa, mające formę prawną określoną przez kodeks spółek handlowych, realizują usługi lecznicze, wypracowując zysk dla właścicieli. Rynek ten dynamicznie rozwinął się przez ostatnie 20 lat.

+++

8 _ 9 raportraport

Odpływ kadrczynnikiem, który stanowi o atrakcyjności pracy w państwowych placówkach, zwłaszcza dla lekarzy specjalistów, jest większa skala wyzwań zawodowych. Jednak prywatna służba zdrowia z wysokimi pensjami, nowoczesną infrastrukturą i raczej planowanymi, mniej ryzykownymi zabiegami stanowi ciekawą ofertę zarówno dla lekarzy, jak i całego personelu medycznego (pielęgniarek, rehabilitantów, fizjoterapeutów, laborantów itp.).

Fundusze unijneDzięki Funduszom Europejskim wiele placówek jest odnawianych, kupowany jest również nowoczesny sprzęt do leczenia i badań. Problemem jest efektywność tego procesu: część zakupów nie jest realizowana ze względu na realne potrzeby placówek i leczonych w nich pacjentów, ale raczej z powodu możliwości otrzymania takiej dotacji. Jednostki medyczne, które należą do państwa, mają o wiele lepszy dostęp do funduszy unijnych niż jednostki prywatne. Unia wspiera też badania naukowe, przyznając granty instytutom badawczym i naukowcom.

nieefektywność zarządzaniaPrzerost zatrudnienia, zła organizacja pracy i struktury jednostki, złe nawyki personelu, niska motywacja do poprawy jakości to wyzwania, z którymi muszą się mierzyć menedżerowie publicznej służby zdrowia. Dobór kadr, zwłaszcza na wysokich stanowiskach, może odbywać się nie według klucza merytorycznego, ale w wyniku ustaleń politycznych organu prowadzącego. części osób zarządzających publicznymi placówkami brakuje kompetencji menedżerskich.

cZyNNIKI WEWNęTRZNE

+ +

PUBLIcZNA JEDNOSTKA MEDycZNA

Są to jednostki prowadzone przez samorząd lub uczelnie czy instytuty naukowe (np. kliniki). Przekształcanie ich w spółki prawa handlowego może znacząco zwiększyć efektywność ze względu na większą odpowiedzialność zarządzających.

2

W placówceMocna pozycja w systemie wymusza jakość i komfort leczenia, ale może prowadzić do roszczeniowego stosunku do placówki ochrony zdrowia oraz konfliktów między lekarzem a pacjentem i wzrostu nieufności.

SamoleczenieOdpowiednio wyedukowany i świadomy pacjent przy użyciu właściwych narzędzi (np. systemów do autodiagnozy online) i leków dostępnych bez recepty (OTc) może sam się zdiagnozować i wyleczyć.

Przewlekle choryTe osoby wymagają szczególnej opieki, która jednocześnie jest najbardziej kosztowna dla systemu. Poprawianie tego obszaru leczenia daje duże efekty – np. wspomaganie terapii onkologicznych opieką psychologiczną.

PrawoUstawy oraz przepisy wykonawcze składają się na system prawny rynku ochrony zdrowia. Ze względu na obszar, którego dotyczy (zdrowie i życie obywateli), występują tu silne regulacje. Prawo określa np. koszyk świadczeń gwarantowanych oraz mechanizmy kontroli, które mają wykrywać nadużycia czy promować jakość.

cZyNNIKI SySTEMOWE

z a l e ż n o ś ć

1 2

Map

a w

yzw

ań p

olsk

iego

sys

tem

u oc

hron

y zd

row

ia

PolitykiOkreślają one cele regulatora, np. polityka lekowa czy polityka dotycząca profilaktyki. Ich odpowiednie zdefiniowanie określa, jak będzie kształtował się budżet w danym obszarze, na co będzie położony nacisk, czego mogą się spodziewać interesariusze.

+

+

+

+

+

PAcJENT

System ochrony zdrowia ma za zadanie zapewnić pacjentowi jak najdłuższe życie w jak najlepszej kondycji psychicznej i fizycznej.

REGULATOR

W polskim systemie regulatorem jest Ministerstwo Zdrowia. Odpowiada on za tworzenie prawa (inicjatywa ustawodacza) oraz realizację wytycznych przez interesariuszy.

10 _ 11 raport

Płatnik – modeleMożliwy jest podział według własności: płatnik prywatny (firma ubezpieczeniowa) i państwowy, lub według ilości: jeden lub wielu płatników (np. regionalni gracze).

PracodawcyUlgi podatkowe zachęcą pracodawców, aby wraz z państwem współuczestniczyli w finansowaniu rozszerzonej opieki zdrowotnej pracowników.

Centralizacja zamówieńDzięki centralizacji zakupów (np. materiałów medycznych) możliwe jest znaczne obniżenie ich kosztów dzięki efektowi skali i pominięciu pośredników.

Zadłużenie szpitaliTo problem, który powraca. Wymaga on systemowego rozwiązania poprzez jasne określenie zasad tego procesu.

Placówki i ich stanNa poziom opieki medycznej ma wpływ stan techniczny placówek oraz ich optymalna lokalizacja – istnienie nie wszystkich szpitali ma uzasadnienie.

cZyNNIKI SySTEMOWE

czynniki te określają, w jaki sposób decydenci

(zwłaszcza ustawodawca i ministerstwo, które realizuje

jego wytyczne przy pomocy rozporządzeń wykonawczych)

konstruują system ochrony zdrowia. Jest to zbiór zasad

i reguł, którymi muszą kierować się interesariusze.

3 4 FINANSOWANIE

Ważnym składnikiem systemu jest przyjęty model finansowy. Podniesienie jego efektywności, ma wpływ na sprawność całego systemu ochrony zdrowia. Dziś w Polsce jest jeden płatnik: Narodowy Fundusz Zdrowia.

ŚWIADcZENIODAWcA

W tej części sytemu następuje realizacja założeń regulatora: szpitale, kliniki, przychodnie i inne jednostki wykonują swoje zadania, za co otrzymują od płatnika wynagrodzenie.

+

+

ZarządzanieOdpowiednie decyzje zarządcze pozwalają na optymalne wykorzystanie zasobów i zwiększenie efektywności procesu leczenia.

infrastruktura placówekDuży wpływ na ich wyposażenie techniczne w coraz droższy i bardziej zaawansowany sprzęt mają Fundusze Europejskie.

+

+ kadrySystemy IT monitorujące działania personelu (m.in. kontrola preskrypcji) pozwolą zwiększyć odpowiedzialność kadr za stan finansów.

Obecny polski system ochrony zdrowia jest jak dziurawe naczynie – im więcej „wlewamy” do niego pieniędzy, tym więcej z niego „wycieka”. Zanim więc rozpoczniemy dyskusję o po-trzebie zwiększania wydatków na służbę zdrowia, musimy wykonać konkretne zadanie – zwiększyć wydajność systemu, żeby maksymalnie wykorzystywać środ-ki, którymi dysponujemy. Musimy zatem sprawić, by mądre wydawanie pieniędzy i  zapewnianie pacjentom jak najlepszej jakości świadczonych usług zaczęły się opłacać usługodawcom i  płatnikom. W  obecnym systemie nie mają oni do tego motywacji. Dziś w interesie szpitali jest zapełnianie łóżek chorymi, bo wtedy zyskują one finansowo, choć z perspekty-wy państwa jest to praktyka pochłaniająca ogromne koszty. Tymczasem wielu oso-bom można by pomóc w ramach leczenia ambulatoryjnego, czyli bez hospitalizacji (pacjent jedynie zgłaszałby się na wykona-nie badań lub zabiegów, a nie przebywał na oddziale cały czas).

Dla mnie jako doświadczonego lekarza, menedżera służ-by zdrowia, a ostatnio odpowiedzialnego za ten obszar mi-nistra diagnoza jest jasna – polski system ochrony zdrowia to chory pacjent, któremu należy pomóc.

Niestety, proponowane dotąd leczenie polegało na łago-dzeniu objawów (spłata zadłużenia szpitali), ale nie leczyło choroby i jej przyczyn. Wszystkie reformy przygotowywane przez kolejne ekipy sprawujące władzę były fragmentaryczne – miały za zadanie poprawić pewien obszar w systemie ochro-ny zdrowia, ale nie uzdatniały całości. Dziś jest już pewne – tylko naprawiając całość, jesteśmy w stanie stworzyć system, który zapewni obywatelom bezpieczeństwo. Zbudowanie go wymaga dużego nakładu pracy i wielu zmian oraz czasu, aby dobrze wprowadzać je w życie.

Żeby zreformować polski system ochrony zdrowia, rząd przygotował w 2008 r. pakiet siedmiu ustaw zdrowotnych, które miały polepszyć sytuację pacjenta, zwiększyć dostęp do usług medycznych oraz poprawić kondycję finansową polskich szpitali oraz innych zakładów opieki zdrowotnej. Niestety, kluczowe ustawy – o zakładach opieki zdrowotnej, o pracownikach zakładów opieki zdrowotnej, a także przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia – zostały zawetowane. W odpowiedzi rząd przygotował tzw. plan B, czyli program „Ratujemy polskie szpitale”. Umożliwia on dziś udzie-lanie pomocy finansowej samorządom, które zdecydują się na

T E k S T > Ewa kopacz

Minęły już dwie dekady wolnej Polski, a nasz system ochrony zdrowia wciąż nie radzi sobie w konfrontacji z wolnym rynkiem, postępującą sieciowością społeczeństwa i jego starzeniem się. Jeżeli jednak podejdziemy do problemu kompleksowo, jesteśmy w stanie stworzyć system, który inne kraje europejskie będą stawiać sobie za wzór.

System ochrony zdrowia:pacjent w centrum

12 _ 13 12 _ 13 raport

systemu ochrony zdrowia się zapomina. Jeżeli w centrum systemu ulokujemy pa-cjenta i jego dobro, to odpowiedź na py-tanie, jak skonstruować system, będzie o wiele prostsza.

Oto osiem kluczowych obszarów, które będą ulegać przekształceniom do roku 2014. Dzięki tym zmianom polski system ochrony zdrowia stanie się nowoczesny, spójny i efektywny:

1 ZMIANy W OBSZARZE ŚWIADcZENIODAWcóW.

Potrzebna jest optymalizacja i konso-lidacja dostępnych zasobów (placówek medycznych, uzdrowisk itd.). Obecnie system nie jest bowiem w tym aspekcie zbi-lansowany – podczas gdy media donoszą o ogromnych kolejkach w jednych szpita-lach, w innych łóżka świecą pustkami lub stoi niewykorzystywany w pełni sprzęt. Po-wodem takiego stanu rzeczy jest zbyt duża liczba placówek, które mają niskie kon-trakty w Narodowym Funduszu Zdrowia. Samorządy skupiają się bowiem bardziej na otwarciu kolejnej placówki (zawsze można to zdyskontować jako polityczny sukces) niż na rzeczywistych potrzebach w danym regionie i  pozyskaniu finansowania na świadczenie usług.

Obecnie placówki mają słabe bodźce do podnoszenia swojej efektywności, jednak po przekształceniu zakładów opieki zdro-wotnej w spółki prawa handlowego na ich czele zamiast dyrektorów staną zarządy, których członkowie – zgodnie z kodeksem

przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego. Udział w programie zadeklarowało już ponad sto samorządów.

Problemy z systemem ochrony zdrowia dotyczą nie tylko Polski. Wiele rozwiniętych krajów musi się z nimi uporać i zaproponować przebudowę swoich systemów. Głównym wyzwaniem, co chyba nie stanowi zaskoczenia, jest wydłu-żający się czas życia obywateli. W połowie XIX w. średnia długość ludzkiego życia wynosiła ok. 40 lat; obecnie w krajach wysoko rozwiniętych jest dwa razy większa – kobiety w Japo-nii żyją średnio 85 lat. To ogromny sukces medycyny, a przede wszystkim rozwoju higieny i wiedzy dotyczącej szczepionek, które wyeliminowały wiele groźnych chorób.

Z coraz dłuższym życiem obywateli wiąże się kwestia mająca ogromny wpływ na system ochrony zdrowia – wydłużenie okresu, w którym pacjenci nie są aktywnymi, zarabiającymi i płacącymi składki uczestnikami rynku pracy, ale jedynie jego beneficjentami. Jeżeli dołożymy do tego nieustający po-stęp medycyny, dzięki któremu możliwe jest leczenie wielu dotąd nieuleczalnych chorób, co jednocześnie podwyższa koszty terapii, otrzymujemy samonakręcającą się spiralę. Coraz więcej pieniędzy jest wydawanych na badania, przez co terapia jest coraz droższa, ale dzięki niej pacjenci żyją dłu-żej, korzystając z systemu ochrony zdrowia. Długi czas życia ludzi to niewątpliwie osiągnięcie medycyny i planując system ochrony zdrowia, trzeba ten fakt uwzględnić.

W Polsce od wielu lat szafuje się hasłem „Nie ma pieniędzy na…” – mówi się, że to przez zbyt niskie nakłady na służbę zdrowia są kolejki i problemy z dostaniem się do lekarzy spe-cjalistów. To nieprawda. Największą bolączką polskiej służ-by zdrowia jest niska efektywność systemu. Przez ostatnie trzy lata wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia wzrosły o 17 mld zł. Ta duża kwota nie przełożyła się na skokowy wzrost jakości obsługi pacjentów – media nadal donoszą o długich kolejkach.

Zmiany, które obecnie proponujemy – mówię tu o pa-kiecie ustaw, który jest w Sejmie – mają na celu postawie-nie w centrum zainteresowania pacjenta, o którym coraz częściej w  przepychankach wokół kształtu nowoczesnego

Ewa Kopacz: lekarz pediatra, do 2001 r. kierowała Zakładem Opieki Zdrowotnej w Szydłowcu. Czynna polityk – od 1998 do 2001 r. pełniła funkcję radnej sejmiku mazowieckiego, była posłanką na Sejm IV, V i jest obecnej – VI – kadencji. Od 2007 r. minister zdrowia w rządzie Donalda Tuska. Można się z nią skontaktować pod adresem: kancelaria@mz.gov.pl

Konkurencja jest jedyną metodą zwiększenia efektywności systemu. Zwiększona musi również zostać liczba inspekcji, któ-re są odpowiedzialne za jakość w ochronie zdrowia, gdyż ich oddziaływanie jest dzisiaj słabe.

Kluczowy dla tego obszaru okaże się bieżący rok, ponie-waż zmianie ulegnie system kontraktowania i finansowania świadczeń – przyznawana w kontrakcie kwota zacznie wzra-stać wraz ze standardem i poziomem zadowolenia pacjenta. Słowem, im lepsza będzie jakość świadczonych usług, tym więcej NFZ za nie zapłaci. Jakość zamierzamy zaś sprawdzać przy użyciu obiektywnych narzędzi badawczych (m.in. ankiet, o wypełnienie których będziemy prosić pacjentów. Ci, którzy zostali w danej placówce zakażeni lub niemiło potraktowani, nie wystawią danej jednostce dobrej opinii).

Również w tym roku zostaną stworzone warunki prawne do powstania innych płatników niż płatnik publiczny. W 2011 r. w jednym województwie (lub dwóch) zostanie przeprowa-dzony pilotażowy program wdrożenia ubezpieczeń zdrowot-nych przez innych płatników. Pozwoli to nam wprowadzić w najbliższych latach mechanizmy konkurencji w obszarze powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych z  zachowaniem zasad niedyskryminacji i solidaryzmu. Model konkurencji między płatnikami doskonale sprawdza się w Holandii, która jest stawiana innym krajom za wzór dobrze zorganizowanego systemu ochrony zdrowia.

3 ZMIANy W OBSZARZE REGULAcJI.

Rola i zakresy odpowiedzialności poszczególnych uczest-ników systemu muszą zostać zredefiniowane i określone w jasny sposób. Przykładem źle zdefiniowanej roli w systemie są obecnie szpitale kliniczne – ich pozycja jest nieadekwatna do funkcji, jaką pełnią. Szpitale kliniczne są kluczowe w pol-skim systemie ochrony zdrowia, dlatego ich uprawnienia muszą wzrosnąć.

Zmianie ulegnie funkcja Narodowego Funduszu Zdrowia. Po zdefiniowaniu koszyka świadczeń gwarantowanych (co miało miejsce w 2009 r.) NFZ czekają kolejne kroki. W la-tach 2011–2013 zostanie opracowany i wdrożony jednolity rachunek kosztów dla świadczeniodawców oraz zostanie wprowadzony model taryfikacji świadczeń na podstawie rzeczywistych danych kosztowych.

Wzmacniane są też instytucje zarządzające nowymi zada-niami w obszarze ochrony zdrowia: jakością, akredytacją, świadczeniami gwarantowanymi i nadzorem finansowym.

Przykładem zwiększenia kontroli nad wydatkami oraz ich efektywności jest poszerzenie zakresu zadań Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Obecnie jest to m.in.: wykonywanie raportów dotyczących oceny świadczeń opieki

spółek handlowych – majątkiem osobistym odpowiedzą za podejmowane decyzje. To zupełnie zmieni podejście kierownictwa pla-cówki do kwestii gospodarowania pieniędz-mi. Dodatkowym bodźcem do maksymalnie efektywnego prowadzenia placówki będzie możliwość wykupienia udziałów w spółce przez menedżera (co najmniej 51 proc. musi pozostać w rękach organu założycielskiego, czyli samorządu). Jako nie tylko osoba za-rządzająca, ale również współwłaściciel bę-dzie on dbał o jak najlepsze zarządzanie nią. W pełni odpowiedzialni za własne decyzje prezesi zarządów zatrzymają spiralę zadłu-żenia w polskich szpitalach.

Reorganizacji wymagają również struktu-ry Państwowego Ratownictwa Medycznego. Jednym z elementów zmian w tym zakresie jest unowocześnienie bazy śmigłowców Lot-niczego Pogotowia Ratunkowego.

2 ZMIANy W OBSZARZE PłATNIKA.

Obecnie płatnik jest jeden – to Narodowy Fundusz Zdrowia. Praca NFZ w praktyce polega na finansowaniu zasobów (czyli świadczeniodawców), a nie procedur me-dycznych. W systemie ochrony zdrowia bra-kuje bodźców do zwiększania jego efektyw-ności, co wynika przede wszystkim z braku konkurencji między płatnikami – istnieje tylko jeden. Wynika z tego również to, że pa-cjent nie ma wyboru przy wyborze płatnika, a taka sytuacja – znów – nie stwarza płat-nikowi zachęt do konkurowania o pacjenta.

System w obszarze płatnika jest dzisiaj zbu-dowany wokół alokacji zasobów, a nie wokół dbania o poziom satysfakcji pacjenta. W efek-cie mamy nieefektywnie wydawane pieniądze, kolejki i źle obsługiwanych chorych.

Tyle złotych wynosił budżet Ministerstwa Zdrowia w 2009 r. Źródło: Ministerstwo Zdrowia

4,392 mld

14 _ 15 raport

zdrowotnej, wydawanie rekomendacji w sprawie kwalifikacji świadczeń opieki zdrowotnej do wykazów świadczeń gwaran-towanych (bądź ich usunięcia z niej) lub w kwestii zmiany poziomu czy sposobu realizacji lub finansowania świadczeń. AOTM opracowuje też stanowiska dotyczące zakwalifikowa-nia procedur medycznych jako świadczeń gwarantowanych, przygotowuje oceny raportów tych świadczeń oraz wydaje opinie o projektach programów zdrowotnych.

4 ZMIANy W SEKTORZE KADR.

Wyzwaniem w  tym obszarze jest zapewnienie zasobów kadrowych niezbędnych do sprawnego działania systemu ochrony zdrowia. Jest to o tyle trudne, że od momentu przy-stąpienia do Unii Europejskiej o polskich lekarzy rywalizują bogate kraje, np. Wielka Brytania czy kraje skandynawskie. Aby powstrzymać odpływ lekarzy za granicę, w latach 2008–2009 istotnie zwiększono zarobki pracowników ochrony zdrowia, szczególnie stażystów i rezydentów. Jednocześnie wzrosła do-stępność specjalizacji odbywanej w trybie rezydentury.

W tym roku zmianie ulegnie też system kształcenia leka-rzy, co nie oznacza, że obniży się jakość edukacji – lekarze zamiast stażu po studiach w kilkunastoosobowych grupach będą współpracować z mentorem opiekującym się dwiema, trzema osobami. Zlikwidowany zostanie Lekarski Egzamin Państwowy – zastąpi go sprawdzenie praktycznych umie-jętności młodego lekarza. Uregulowane zostaną też zasady nabywania kwalifikacji w niektórych zawodach medycznych: fizjoterapeuta, psychoterapeuta, optometrysta etc., z zacho-waniem praw nabytych do wykonywania tych zawodów.

Ponieważ w centrum systemu ma znaleźć się pacjent i  jego dobro, dużo większy na-cisk ma zostać położony również na etykę personelu medycznego. Zdrowie pacjenta nie zależy tylko od wiedzy merytorycznej fachowców i leków, ale też od samopoczucia leczącego się i od tego, jak jest traktowany w placówce medycznej.

5 ZMIANy W OBSZARZE POLITyKI ZDROWOTNEJ.

Mają one na celu lepsze skoordynowanie działań prowadzonych na różnych szcze-blach. Np. ujednolicenie programów profilak-tycznych na poziomie jednostek samorządu terytorialnego (które najczęściej są organami prowadzącymi szpital) oraz administracji rządowej ma dać efekt synergii i zmniejszyć zachorowalność Polaków, a co za tym idzie – obniżyć koszty leczenia.

Dzięki zdefiniowaniu krótko- i długotermi-nowych celów polityki zdrowotnej zostaną opracowane bardziej szczegółowe polityki dotyczące poszczególnych zagadnień związa-nych z ochroną zdrowia (np. polityka lekowa, stosowanie leków generycznych, profilaktyka leczenia oraz leczenie na wczesnych etapach choroby). Po ich przyjęciu niezbędne będzie kontrolowanie spójności prowadzonych działań.

_ 1 Polski system ochrony zdrowia wymaga gruntownych reform, które poprawią jego efektywność; samo zwiększenie nakładów finansowych nie poprawi sytuacji.

_ 2 W reformowaniu służby zdrowia na pierwszym miejscu musi się znaleźć pacjent i jego potrzeby.

_ 3 Poprawę sytuacji w systemie ochrony zdrowia można uzyskać poprzez reformę jego ośmiu kluczowych obszarów.

GłóWna Myśl

6 ZMIANy W OBSZARZE INFORMAcJI.

Tzn. wdrożenie i uruchomienie platformy gromadzenia i przetwarzania danych (e-Zdro-wie). Wyzwanie w tym obszarze jest związane z rozproszeniem systemów i zasobów infor-macyjnych. Gromadzimy coraz więcej infor-macji, ale nie zawsze są one kompletne, aktu-alne lub wiarygodne dla potrzebujących ich interesariuszy: pacjentów, świadczeniodaw-ców, płatników czy też Ministerstwa Zdrowia.

Ustawa o  systemie informacji w ochronie zdrowia ma na celu uporządkowanie tego ob-szaru. Dzięki podniesieniu jakości i dostęp-ności informacji o stanie pacjenta oraz jego danych medycznych zostanie poprawiona ja-kość obsługi pacjentów. Dzięki wprowadzeniu rozwiązań e-Zdrowia (np. e-Recepta) poprawi się kontrola nad przebiegiem leczenia chore-go. Dobrze zbudowany system gromadzenia informacji pozwala też na lepszą kontrolę wydawanych pieniędzy i utrudnia popełnia-nie nadużyć przez wszystkich korzystających i uczestniczących w systemie ochrony zdrowia.

7 ZMIANy W OBSZARZE POLITyKI LEKOWEJ.

Polska miała w tym zakresie spore opóź-nienia – nasze normy prawne nie były do-stosowane do przepisów obowiązujących w państwach członkowskich Unii Europej-skiej. Ministerstwo Zdrowia podjęło działa-nia mające na celu zmianę tego stanu rzeczy.

Brakuje systemowych rozwiązań pozwalających polskim organom regulacyjnym na sprawne funkcjonowanie w ob-szarze polityki lekowej, co przekłada się na niską efektywność refundacji cen leków (przy relatywnie wysokich nakładach na refundację istnieje wysoki poziom odpłatności pacjentów).

W latach 2008–2010 sukcesywnie włączaliśmy do finanso-wania choroby przewlekłe czy ultrarzadkie. W tym okresie nakłady na leczenie onkologiczne (także przy zastosowaniu chemii niestandardowej) wzrosły ponaddwukrotnie. Jedno-cześnie udało nam się zmniejszyć dopłaty pacjentów do cen le-ków refundowanych (z poziomu 36 proc. do poniżej 33 proc.). Zasady refundacji leków zostaną uregulowane w  ustawie refundacyjnej ze szczególnym uwzględnieniem interesu pa-cjenta i efektywności refundacji.

Nad bezpieczeństwem pacjentów wciąż będą czuwać Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Główny Inspektor Far-maceutyczny i Agencja Oceny Technologii Medycznych.

8 ZMIANy W OBSZARZE POLITyKI ZAMóWIEń.

Dziś problemem w tym sektorze jest rozproszony system zakupów – to, że placówki medyczne zaopatrują się w asorty-ment odrębnie. Wynika to z faktu, że organami je prowadzą-cymi są najczęściej jednostki samorządu terytorialnego, które są rozproszone i nie wdrażają w zakresie zamówień wspól-nych, skoordynowanych działań. W związku z tym placówki nie uzyskują efektu skali – nie są im proponowane niższe ceny oraz lepsze warunki dostaw, bo te na ogół oferuje się tylko przy dużych zamówieniach. Rozwiązaniem tego problemu jest konsolidacja zakupów za pomocą elektronicznej platfor-my zakupowej. Dzięki niej placówki będą mogły dokonywać wspólnych zamówień, obniżając tym samym ilość środków przeznaczanych na system ochrony zdrowia.

Tyle szpitali ma akredytację Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Źródło: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

97

16 _ 17 raport

Od momentu odzyskania przez Polskę wolności w 1989 r. system ochrony zdrowia wciąż jest jednym z tematów naj-bardziej rozpalających dyskusję publiczną. To oczywiście dlatego, że zdrowie dla każdego z nas jest kwestią prioryte-tową – Polacy wymieniają je jako jedną z najważniejszych wartości w życiu. Troska o zdrowie nasze i najbliższych nam osób powoduje, że wszelkie dysputy o stanie polskiego sys-temu ochrony zdrowia wywołują ogromne emocje.

Debata wokół reform wymaga przede wszystkim komu-nikacji, dobrego wyjaśnienia kilku kwestii: co planujemy, czego chcemy uniknąć, dokąd zmierzamy. Warto czerpać z najlepszych wzorców – krajów, którym się udało – i uwa-żać na błędy, które inni zdążyli już popełnić.

Poprawa systemu ochrony zdrowia to najważniejsze zadanie stojące przed Polską – jego konstrukcja decyduje o zdrowiu lub chorobie obywateli, a nawet o ich życiu lub śmierci. Dla-tego właśnie dzisiejsze reformy systemu zdrowia są jednymi z najistotniejszych przemian, jakie obserwujemy w naszym kraju na przestrzeni ostatniego dwudziestolecia.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

PRyWatnE i PUblicZnE WyDatKi na OchROnę ZDROWia W latach 1999–2015 (W MlD Zł)

Wydatki publiczne

Wydatki prywatne

mld

Tylu lekarzy było uprawnionych do wykonywania zawodu w Polscez. Źródło: Centrum Systemów Informacyjnych

Ochrony Zdrowia (grudzień 2008 r.)

131 418

Wspólnotom Europejskim od początku ich funkcjonowa-nia towarzyszył dylemat: jakie kompetencje lub zadania mają być realizowane w  po-szczególnych państwach, a jakie na poziomie wspólnotowym. Nie inaczej jest ze zdrowiem: każdy z 27 krajów Unii Europejskiej, ma swój własny system jego ochrony. Nie można w po-szczególnych państwach narzucić jednego roz-wiązania, czyli jednego systemu, bo musiałby on zostać dostosowany jednocześnie do wiel-kości każdego kraju, do jego podziału admi-nistracyjnego, poziomu zamożności, a także rozmaitego rodzaju różnic historycznych, kulturowych i demograficznych. Dla tak nie-jednorodnej mozaiki, jaką jest Unia, nie jest to możliwe – nie da się zaproponować uniwersal-nego systemu ochrony zdrowia, który rozwią-że problemy wszystkich. W czerwcu 2006 r. Radzie Europejskiej udało się jednak przyjąć wspólne zasady, na jakich powinien być oparty system ochrony zdrowia. Zostały one powtó-rzone w strategii zdrowia Unii Europejskiej przyjętej jesienią 2008 roku.

Tematyka ochrony zdrowia pracowników znalazła swe od-zwierciedlenie już w pierwszych traktatach tworzących zręby Wspólnot Europejskich, jednak zdrowie w szerszym rozumie-niu uwzględniono dopiero w traktacie z Maastricht (1992 r.). Polityka poświęcona zdrowiu rozwijała się w ostatnich latach bardzo dynamicznie, a  traktaty amsterdamski i  lizboński znacznie poszerzyły unijne kompetencje.

Regulacje dotyczące tego obszaru znajdują się nie tylko w artykule poświęconym zdrowiu, ale również w innych po-litykach unijnych (np. w dyrektywach tytoniowych, których podstawę stanowi artykuł dotyczący wspólnego rynku). Dla medycznych usług transgranicznych bazą prawną jest zarów-no artykuł o wspólnym rynku, jak i ten o zdrowiu. Regulacje na temat zawodów medycznych można znaleźć m.in. w ar-tykule na temat swobodnego przepływu osób. Jakość wody pitnej określają dyrektywy biorące za podstawę zapisy trak-tatowe dotyczące ochrony środowiska, a ochrona pracowni-ków i pacjentów przed skutkami promieniowania pojawiła się w regulacjach dotyczących Euroatomu.

Rolą Komisji Europejskiej w obszarze zdrowia publiczne-go nie jest narzucanie państwom konkretnych rozwiązań, ale wspieranie rozwoju i transferu wiedzy, które pomogą im dostosowywać się do dynamicznych zmian (politycznych, de-mograficznych i technologicznych) zachodzących na świecie.

T E k S T > andrzej Ryś

Dzięki systemom ochrony zdrowia państwa europejskie przez lata zapewniały swoim obywatelom opiekę, o jakiej mieszkańcy innych krajów mogli tylko marzyć. Tempo i skala zmian zachodzących na świecie, ale też w samej Unii, wymuszają jednak nowe reformy w tym sektorze. Wprowadzane są one właśnie po to, aby społeczeństwo miało dostęp do jak najlepszej opieki medycznej na całym terytorium Unii.

Systemy ochrony zdrowiaw Unii Europejskiej:czas na zmiany

18 _ 19 raport

Ze względu na wagę tematu (według badań Eurobarometru zdrowie jest jedną z najcenniejszych wartości dla obywateli państw członkowskich Unii) na decydentów zarówno kra-jowych, jak i unijnych wywierana jest ogromna presja spo-łeczna, a wszelkie błędy są momentalnie piętnowane. Osoby podejmujące decyzje na wszystkich szczeblach muszą więc balansować pomiędzy ciągłym poszukiwaniem nowych roz-wiązań oraz poprawianiem efektywności a zapewnieniem bezpieczeństwa obywateli w tym obszarze.

Unia Europejska oparta jest na czterech podstawowych swo-bodach – tak jest też w sektorze zdrowia. Są nimi: swobodny przepływ kapitału, usług, osób i towarów. Aby więc obywatele Unii mogli np. swobodnie przemieszczać się po jej terytorium, muszą mieć gwarancję, że w razie kłopotów ze zdrowiem zosta-nie im zapewniona właściwa opieka – taka, jaka jest dostępna w ich własnym kraju. Obecnie jest to już możliwe, jednak liczba skomplikowanych zagadnień dotyczących obszaru zdrowia ro-śnie, przez co zwiększa się pula zadań, które musi koordynować DG SANCO (dziś ma pieczę także nad politykami i regulacja-mi dotyczącymi leków, sprzętu medycznego i kosmetyków).

Zakres działań Unii Europejskiej zwiększył się – obecnie daleko już wykracza poza tradycyjnie rozumiane „zdrowie publiczne”. Na tę zmianę miały wpływ następujące czynniki:

1 KRyZyS EKONOMIcZNy.

Doświadczenia płynące z ostatniej recesji, a także badania kryzysów z poprzednich lat (koreańskiego, argentyńskiego, fińskiego) pokazały, że dla systemu ochrony zdrowia najtrud-niejszy jest zwykle nie sam czas trwania sytuacji kryzysowej (bo finansowanie jest wówczas utrzymywane na stałym po-ziomie), ale kolejne lata po kryzysie, kiedy to kraje obniżają wydatki. W związku z wdrażanymi cięciami budżetowymi spada bowiem dofinansowanie systemu ochrony zdrowia.

Ten scenariusz sprawdza się i teraz – wszystkie kraje starają się zmniejszyć wydatki publiczne. Dotyczy to przede wszystkim

krajów najgłębiej dotkniętych kryzysem, takich jak Łotwa, Węgry, Irlandia czy Grecja. Widać to także w Wielkiej Brytanii – tam co prawda rząd deklaruje, że nie obniży dotacji na usługi medyczne, jednak w instytucjach ochrony zdrowia wdrożono proces obniżania kosztów (poprzez likwidacje lub konsolida-cje). Trudniej też będzie utrzymać ambitne plany inwestycyjne. Kraje znalazły się w wy-jątkowo skomplikowanej sytuacji – muszą oszczędzać i rozsądnie wydawać pieniądze, a jednocześnie dokonywać działań inwesty-cyjnych i modernizujących system.

Koszty utrzymania własnego systemu ochrony zdrowia ponosi każde państwo – bezpośrednich wydatków z ogólnego bud- żetu Unii w tym obszarze jest niewiele (są to głównie: program zdrowia publicznego, programy badawcze oraz kampanie infor-macyjne i profilaktyczne). Słabsza kondycja finansowa Unii nie spowoduje zatem zagro-żenia dla zapewnienia podstawowej opieki medycznej jej obywatelom. Inaczej jed-nak jest w przypadku inwestycji ośrodków ochrony zdrowia w infrastrukturę, wspiera-nych w ramach unijnej polityki spójności – skromniejsze dotacje mogą oznaczać zmniej-szenie liczby remontów i zakupów nowego sprzętu w szpitalach oraz innych placówkach medycznych.

W wyniku kryzysu państwa członkowskie Unii zgodziły się, że Komisja Europejska po-winna mieć wgląd w plany budżetowe po-szczególnych krajów i że wydatki na ochro-nę zdrowia stanowią ich istotny element.

Andrzej Ryś: od 2006 r. dyrektor ds. zdrowia w Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Konsumentów Komisji Europejskiej. Twórca i dyrektor krakowskiej Szkoły Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Centrum Innowacji, Transferu Technologii i Rozwoju Uniwersytetu Jagiellońskiego. W latach 1999–2002 był wiceministrem zdrowia w rządzie Jerzego Buzka. Można się z nim skontaktować pod adresem: andrzej.rys@ec.europa.eu

Dzięki temu Komisja Europejska może mo-nitorować i oceniać, czy działania na szczeblu krajowym zapewniają odpowiednie bezpie-czeństwo zdrowotne obywatelom Unii. Trwa dyskusja, jak miałyby wyglądać narzędzia ewentualnej pomocy oraz w jaki sposób ma odbywać się współpraca z (i pomiędzy) kra-jami członkowskimi.

2 NOWOŚcI W DZIEDZINIE DIAGNOZy, LEKóW I TERAPII.

Rozwój technologii nie ustaje. Na rynku mamy coraz więcej leków dla pacjentów np. z rzadkimi chorobami onkologiczny-mi. Pojawiają się też nowe metody diagno-zowania i terapii. Unia Europejska popiera rozwój technologii związanych z medycyną, ale aby później znalazły one zastosowanie, już dziś trzeba stworzyć ku temu właściwe warunki, czyli m.in. odpowiednio zaprojek-tować poziom wydatków. Jednocześnie na zdrowie należy spojrzeć jako na innowacje, a nie tylko wydatek. Ważne jest to, jak po-wstają innowacje i jak przebiega proces ich rozpowszechniania.

Przyszłość trzeba budować wokół inno-wacji, dlatego tak ważne są dobre badania kliniczne, wprowadzanie efektywnych kosz-towo technologii do krajowych systemów ochrony zdrowia, monitorowanie ich stoso-wania oraz szybkie wycofywanie technolo-gii nieefektywnych lub niebezpiecznych dla pacjentów. Relacja kosztów do uzyskiwa-nych efektów jest bardzo ważna, ponieważ w ciągu ostatnich 15 lat wydatki na zdrowie

rosły szybciej niż gospodarki większości państw Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD). Odsetek wy-datków na zdrowie wzrósł z 7,5 proc. PKB w 1993 r. do 9 proc. PKB w  roku 2008. Według przewidywania OECD mimo kryzysu wydatki na zdrowie mogą wzrosnąć o 50‒90 proc. do roku 2050.

Potrzebne jest zarówno tworzenie zaplecza klinicznego, sku-tecznych instytucji oceniających technologie medyczne, jak i podejmowanie rozsądnych działań ze strony płatnika i regu-latora (państwa). Coraz częściej nowe leki dopuszczane są na rynek Unii poprzez system centralnej autoryzacji i działanie Europejskiej Agencji ds. Leków.

Z pieniędzy unijnych dofinansowywane są również dzia-łania krajowych agencji zajmujących się oceną technologii medycznych – ich efektywności i ewentualnego dopuszcze-nia do refundacji przez krajowy budżet. W Polsce zajmuje się tym Agencja Oceny Technologii Medycznych. DG SANCO finansuje sieć współpracy krajowych agencji oceny technolo-gii, która pozwoli na wystandaryzowanie metodologii oceny – np. państwa będą mogły podejmować decyzje na podstawie raz przeprowadzonych (w dowolnym kraju Unii) badań leku, technologii, urządzenia czy programu profilaktycznego. Zale-tą tego rozwiązania – oprócz oczywistej obniżki kosztów – jest też skrócenie czasu wprowadzania technologii medycznej do leczenia pacjentów. Oczywiście kwestia oceny kosztów oraz decyzja o refundacji oraz jej wysokości pozostanie na pozio-mie krajowym.

3 ZMIANy DEMOGRAFIcZNE.

Europa to kontynent coraz starszych ludzi – widać to za-równo w krajach takich jak Niemcy, gdzie odsetek senio-rów szybko się powiększa, jak i w Polsce, która do niedaw-na należała do państw o dużym procencie ludzi młodych. Na zmiany struktury demograficznej nakładają się procesy migracyjne (wewnątrz krajów Unii) oraz zmiany społeczne: mniejsza liczba dzieci, powiększające się odległości pomię-dzy miejscem zamieszkania rodziców czy dziadków a dzieci i wnuków. To będzie zmieniało strukturę zapotrzebowania na usługi medyczne i opiekuńcze oraz wpłynie na zasady ich finansowania.

Kraje, które mają do czynienia z tymi wyzwaniami, wpro-wadzają rozwiązania, o których kilkadziesiąt czy kilkanaście lat temu nikt by nie pomyślał. Niemcy zastosowali np. dodat-kowe ubezpieczenie na starość. Inne kraje uszczelniają system obowiązków podatkowych czy alimentacyjnych.

Tyle euro wydała Norwegia na ochronę zdrowia jednego obywatela w 2008 r. Źródło: Komisja Europejska

4300

20 _ 21 raport

Lekarze, pielęgniarki, pracownicy ochrony zdrowia są czę-ścią społeczeństwa i starzeją się tak samo jak inni. Zwiększa się zatem odsetek ludzi starszych zatrudnionych w służbie zdrowia, a napływ młodych osób jest ograniczony. Widać to już na przykładzie pielęgniarek – w wielu krajach większość to osoby po 40. roku życia. Podczas ostatniej pandemii grypy w Japonii, której społeczeństwo jest najstarsze na świecie, ścią-gano do pracy lekarzy na emeryturze, w wieku ponad 70 lat. Nie będzie to raczej tendencja stała, ale wiek aktywnych za-wodowo pracowników może się zwiększać.

Pojawiają się nowe kategorie myślenia o starszych grupach wiekowych: 50 plus, 60 plus, a może i 80 plus? Coraz częściej używa się pojęcia „zdrowe i aktywne starzenie się” – w koń-cu żyjemy coraz dłużej. W  ramach programu „Innowacyj-na Europa 2020” Komisja Europejska zamierza więc stwo-rzyć projekt „Zdrowe i aktywne starzenie się” (Healthy and active aging). Firmy, samorządy oraz naukowcy będą otrzy-mywać granty na opracowanie technologii i wspólnych pro-gramów, które wspomogą coraz starszych Europejczyków w aktywnym, zdrowym życiu oraz w jak najdłuższym zacho-waniu samodzielności. Promowane będą pomysły związane np. z budową domów czy systemów telemedycyny, dzięki któ-rym nie będzie potrzebna opieka młodszych osób. Liczymy na rozwój nowych produktów i usług dla tej grupy wiekowej, w której znajdują się nie tylko pacjenci, ale również coraz bar-dziej aktywni konsumenci. Na ofercie skierowanej do seniorów wszyscy powinni zyskać!

4 MOBILNOŚć PRAcOWNIKóW SEKTORA MEDycZNEGO.

Konsekwencją zjawiska mobilności jest widoczny już w niektórych krajach deficyt pracowników służby zdrowia, konieczność zapewnienia systemu porównywania kwalifi-kacji dopuszczających do wykonywania zawodu medyczne-go oraz zapewnienie obywatelom Unii podobnego dostępu do usług medycznych na całym jej terytorium.

Po ostatnim poszerzeniu Unii Europejskiej o  12 nowych (mniej zamożnych) krajów proces przemieszczania się pra-cowników ochrony zdrowia wewnątrz Unii znacznie się na-silił. Wiąże się to z dwiema ważnymi swobodami unijnymi: swobodą przepływu osób i przepływu usług. Do niemieckich landów wschodnich wyjeżdżali lekarze z Polski, a do Francji – z Rumunii. Ze wszystkich krajów europejskich lekarze emi-growali do Wielkiej Brytanii. Migracje pracowników z nowych państw unijnych do starych to tylko doraźna poprawa sytuacji kadrowej, a nie rozwiązanie problemu – w krajach, z których

odpływają pracownicy, powstają wakaty, a na lekarzy z najlepiej rozwiniętych państw Unii czekają posady np. w USA. Jeszcze innym kie-runkiem są kraje arabskie, gdzie na budowę nowoczesnych szpitali nie brakuje pieniędzy zarobionych na ropie naftowej, ale istnieje poważny problem z wykwalifikowaną kadrą.

Proces przemieszczania się osób z wykształ-ceniem medycznym na europejskim rynku pracy jest nieunikniony. Komisja Europejska koncentruje się na wzmacnianiu systemu po-równywania kwalifikacji zawodowych i szko-leń, np. poprzez możliwość pozyskiwania umiejętności z branży medycznej w kształce-niu podyplomowym oraz lepsze metody ko-ordynacji planowania kształcenia w zawodach medycznych w ramach programu „New Skills, New Job”. Prace nad planem wdrożeniowym będą kontynuowane podczas węgierskiej i polskiej prezydencji, we współpracy z przed-stawicielami państw członkowskich i europej-skich stowarzyszeń zawodowych.

Ze względu na mobilność pracowników sektora ochrony zdrowia nie wystarczy spe-cjalistów, aby zapewnić odpowiednią opiekę medyczną dla starzejącego się i coraz dłużej żyjącego społeczeństwa. Europa stoi przed koniecznością uzupełnienia brakującej kadry o osoby spoza Unii. Pracę w Wielkiej Bryta-nii czy Szwecji podejmują nie tylko lekarze i pielęgniarki z nowych krajów członkow-skich, ale też z Azji i Ameryki Południowej.

Problem coraz mniejszej liczby pracowni-ków może zostać rozwiązany dzięki zatrud-nianiu pracowników z Filipin, Chin i z Indii.

_ 1 Rolą Unii Europejskiej w systemie ochrony zdrowia jest koordynacja współpracy poszczególnych państw oraz wspomaganie przepływu informacji między nimi.

_ 2 Systemy ochrony zdrowia wszystkich krajów muszą zmierzyć się z dużymi wyzwaniami: rosnącymi kosztami, starzejącym się społeczeństwem czy migracjami pracowników sektora medycznego.

_ 3 Jednym z najważniejszych zadań w nadchodzących latach jest zapewnienie Europejczykom zdrowej starości, która nie będzie bardzo kosztowna dla systemu.

GłóWna Myśl

Wielka Brytania np. z przyczyn historycznych ma wiele pielęgniarek i lekarzy z Indii.

Europa będzie potrzebowała imigrantów – i  już dziś widać, że to zjawisko się nasila. Dlatego dla tych najbardziej pożądanych, wysoko wykwalifikowanych pracowników Unia wprowadziła tzw. Niebieską Kar-tę, czyli dokument uprawniający obywatela państwa trzeciego, mającego odpowiednie kwalifikacje zawo-dowe, do legalnego podejmowania zatrudnienia na terenie Wspólnoty przez dłuższy czas.

Migracja specjalistów jest częścią migracji ogólnej. Wśród migrantów z Ameryki Południowej (doty-czy to szczególnie Hiszpanii), Afryki czy Azji tylko niewielka część to pracownicy sektora zdrowia, ale wszyscy są potencjalnymi pacjentami, na których obsługę lokalna kadra nie zawsze jest przygotowana. W  niektórych miastach europejskich, gdzie sporą część populacji stanowią wyznawcy islamu, pojawiają się nieznane dotąd problemy, jak wizyta muzułmanki u ginekologa mężczyzny czy udzielanie porady me-dycznej w języku, którego pacjent nie zna.

Dzisiaj rzadko się zdarza, aby absolwenci akademii medycznych w Europie byli uczeni jak porozumieć się z pacjentem z Wietnamu czy Chin i odpowiednio mu pomóc. System kształcenia musi odpowiedzieć na te wyzwania.

5 GLOBALIZAcJA.

Procesy globalizacyjne stawiają przed poszcze-gólnymi krajami ogromne wyzwania związane z sektorem służby zdrowia. Jednym z nich jest np. rozprzestrzenianie się chorób (chory może w niecałe 24 godz. dotrzeć na drugi koniec świata, po drodze nieświadomie zarażając współpasażerów w samolo-cie). Problem ten było widać choćby podczas zagro-żenia pandemią grypy A/H1N1.

Dzisiejszy świat to system naczyń połączonych, o  czym przypominamy sobie, kiedy dotykają nas wydarzenia, które mają miejsce w odległych krajach. Produkty medyczne, zarówno leki oraz ich kompo-nenty, jak i urządzenia medyczne, są dystrybuowane globalnie z miejsca produkcji. W 2008 r. okazało się, że wyroby mleczne w Chinach się zatrute melaminą. Ten związek chemiczny dostawcy dodawali do produktów, aby w testach jakościowych wykazać wyższą zawartość białka w mleku. Spowodowało to śmierć co najmniej

czworga małych dzieci i chorobę 54 tys. osób, z czego 6 tys. trafiło do szpitala. Zapewnienie bezpieczeństwa zdrowia obywateli wymagało podjęcia działań w skali całego świata, w tym w Europie i Polsce.

Już dzisiaj koordynacja działań poszczególnych mi-nistrów zdrowia czy odpowiednich urzędów przez Komisję Europejską jest zapisana w stosownych regu-lacjach. Jednak rosnąca skala zagrożeń powoduje, że szykowane są nowe schematy zarządzania kryzysem.

Unia wraz ze Światową Organizacją Zdrowia pró-buje też odpowiedzieć na pytanie o nowe zasady glo-balnego zarządzania systemem zdrowia. W tej skom-plikowanej układance obok przemysłu medycznego i farmaceutycznego oraz organizacji pozarządowych pojawiają się prywatni darczyńcy, jak np. Fundacja Billa i Melindy Gatesów czy George'a Sorosa. Potrze-ba takiej ogólnoświatowej debaty o nowym ładzie jest zapisana w strategii unijnej; jej podstawowym tematem będzie poprawa efektywności istniejącego systemu.

6 PRZEPłyW PAcJENTóW I INFORMAcJI.

Pod pojęciem „przepływ pacjentów” kryje się wiele zjawisk. Jednym z nich jest turystyka medyczna – są to np. wyjazdy zagraniczne do klinik specjalizujących się w operacjach plastycznych czy najnowszych formach terapii (m.in. leczenie komórkami macierzystymi). Często w krajach odległych, takich jak Indie czy Tajlan-dia, tworzone są specjalne centra tego typu usług. Jest to zjawisko raczej neutralne – dzięki niemu obywatele taniej mogą w innym kraju wykonać pewne zabiegi, które nie są opłacane przez państwowego płatnika (np. dentystyczne). Z taką sytuacją spotykają się polscy dentyści przy granicy z Niemcami czy węgierscy spe-cjaliści, do których przyjeżdżają leczyć się Austriacy.

Częścią przepływu ludzi jest też działalność prze-stępcza związana z przeszczepami organów.

Szczególnym przypadkiem jest leczenie pacjentów w obrębie Unii. Wyroki Trybunału Sprawiedliwości w  Luksemburgu są jednoznaczne – ze względu na swobodę przepływu osób obywatel Unii musi mieć zapewnioną opiekę medyczną w innym kraju Wspól-noty. Problemem są niejednorodne oferty świadczeń oraz rozbieżności w kosztach – inny jest koszt godziny pracy chirurga w Luksemburgu, inny np. w Bułgarii.

22 _ 23 raport

Dlatego Unia postanowiła wprowadzić regulacje prawne dotyczące opieki transgranicznej. Obec-nie pacjenci mają zagwarantowane prawo do opieki medycznej, ale może ono zostać ograniczone przez prawo danego państwa, zwłaszcza jeśli chodzi o naj-kosztowniejsze terapie.

Jednocześnie Wspólnota będzie wspierać zacieś- nianie współpracy np. przy leczeniu chorób rzad-kich, wdrażaniu e-Zdrowia czy systemów oceny technologii medycznych, co pozwoli na kumulację wiedzy i obniżenie kosztów jednostkowych leczenia pacjenta.

Nieograniczony przepływ informacji dzięki in-ternetowi nie ominął też danych medycznych: in-formacji o usługach, wiedzy medycznej i porad dla pacjentów. Departament, którym kieruję, prowadzi dla Europejczyków portal ec.europa.eu/health-eu dostępny w 22 językach. Zauważyliśmy, że mamy dużo wejść z Brazylii, w której językiem urzędowym jest portugalski.

Poszukiwanie wiedzy na temat zdrowia nie zna granic i Unia aktywnie wspiera tę tendencję, tworząc tego typu strony. Wiemy już bowiem, że pracownicy ochrony zdrowia i pacjenci organizują się globalnie wokół kwestii zdrowotnych (np. chorzy na konkret-ną chorobę) poprzez dedykowane strony internetowe i serwisy społecznościowe. Zdaniem wielu ekspertów w krajach rozwijających się, w tym w Afryce, poprawa dostępu do wiedzy i usług medycznych może nastąpić dzięki rewolucji internetowej oraz coraz powszech-niejszemu używaniu telefonów komórkowych.

OEcD średnia

2

4

6

8

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

niEMcy

bElGia

hiSZPania

cZEchy

POlSKa

6,6

5,9

5,3

5,2

3,9 4,2

4,3 4,3 4,34,6

4,5 4,4

5,2 5,25,7 5,8 5,85,4

5,6 5,8 5,8 5,9

5,8

6,0 6,46,4 6,3

6,0 6,1

5,8

6,7

8,1 8,18,3 8,4

8,0 8,1 7,9 7,8

6,7 6,77,1

7,5 7,47,2 7,3

WyDatKi na PUblicZną OchROnę ZDROWia (jaKO ODSEtEK PKb)

Źródło: Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju

%

W tylu krajach Unii Europejskiej e-Zdrowie jest główną częścią strategii systemu ochrony zdrowia. Źródło: Komisja Europejska

10

7 INTEGRAcJA I DEZINTEGRAcJA OPIEKI NAD PAcJENTEM.

Tendencja do dezintegracji opieki nad pacjen-tem staje się coraz bardziej powszechna. Wynika to głównie ze sposobu organizacji oraz finansowa-nia usług medycznych, czasem też z historycznych i geograficznych uwarunkowań. Pacjent wędruje od lekarza rodzinnego do lekarza specjalisty, którzy nie pracują w jednej przychodni czy szpitalu, ale dzia-łają oddzielnie, w ramach indywidualnych praktyk lekarskich. Wiąże się z tym problem transferu danych pacjenta (historii leczenia) oraz koordynacji różnych terapii u specjalistów.

Dezintegracja rodzi potrzebę integracji (poziomej i pionowej). Praktykowanie medycyny w pojedynkę natrafia na bariery – problem z opieką nad pacjentem podczas urlopu czy choroby lekarza oraz brak możli-wości wymiany wiedzy z lekarzami, zwłaszcza innych specjalności. Pacjentowi i jego rodzinie coraz częściej trudno zorientować się w zawiłościach systemu, moż-liwościach diagnostycznych i terapeutycznych.

System skupiający opiekę nad pacjentem buduje się poprzez wspólne instytucje lub zintegrowany system zarządzania i finansowania świadczeń. Ko-jarzące nam się z poprzednim systemem politycz-nym przychodnie rejonowe zostały docenione przez Niemców i  Brytyjczyków, we Francji pojawiły się specjalne domy zdrowia – Maison de santé, których budowa jest dofinansowana przez lokalne samorządy. W Belgii model liberalnej medycyny natrafia na pro-blem pojedynczych praktykujących lekarzy, którzy też próbują łączyć się w większe praktyki.

W ramach integracji sprawdza się, jak pacjent funk-cjonuje w systemie, na ile lekarze współpracują ze sobą, jakie są relacje pomiędzy opieką podstawową, pacjen-tem a lekarzem czy lekarzami specjalistami i szpitala-mi (np. kwestia kolejek na oddziałach ratunkowych w weekendy) i czy nie ma przerzucania odpowiedzial-ności pomiędzy różnymi częściami systemu.

Komisja nie ingeruje w ten obszar organizacji syste-mu ochrony zdrowia, ale finansuje badania dotyczące jego optymalizacji i pomaga rozpowszechniać je jako dobre praktyki.

8 POSZERZANIE KWALIFIKAcJI PERSONELU.

Większą rolę w systemie opieki zdrowotnej chcą odgrywać np. pielęgniarki. W  Wielkiej Brytanii część z nich uzyskuje możliwość wypisywania re-cept dla przewlekle chorych pacjentów, od dawna prowadzi również wstępną diagnostykę i poradnic-two. Dzięki poszerzaniu kwalifikacji personelu me-dycznego odciążani są lekarze, którzy mogą skupić się na trudniejszych, wymagających większej wiedzy przypadkach.

Fizjoterapeuci chcą zostać zauważeni i  brać ak-tywniejszy udział w  procesie planowania i  terapii w przywracaniu chorych do sprawności. Psycholo-gowie zaczynają być ważni nie tylko w leczeniu osób z  chorobami psychicznymi, ale również w  opiece nad chorymi onkologicznie lub po traumie. Można zauważyć, że w większości krajów Unii Europejskiej wokół pacjenta gromadzi się coraz szersza sieć spe-cjalistów, zwiększa się też oferta usług, także w me-dycynie niekonwencjonalnej.

Wśród tych nowych zjawisk nie można zapomi-nać o szarej strefie w ochronie zdrowia, która może pojawić się wszędzie: w relacjach między lekarzami, w relacjach zawodowych i z firmami (konkurencja, blokowanie dostępu do usług, karier, ograniczanie liczby specjalistów). Pojawiają się pytania: na ile re-gulator (państwo) ma wizję, żeby na to wpływać, na ile zaś taką kwestię zostawia się korporacjom czy sto-warzyszeniom zawodowym. Jednocześnie rodzi się autentyczna potrzeba pracy zespołowej oraz większej roli dobrze przygotowanych menedżerów specjalizu-jących się w zarządzaniu systemem ochrony zdrowia lub w nabywaniu takich kompetencji przez innych pracowników.

Kwalifikacje w  zawodach medycznych zostały uregulowane na poziomie unijnym, dzięki czemu dziś lekarzom łatwiej jest zmieniać pracę wewnątrz Wspólnoty (pracodawcy z innych krajów nie muszą się obawiać o to, jaka wiedza kryje się za dyplomem danego kandydata). Natomiast kwestia kompetencji (np. wspominane przepisywanie recept przez pielęg- niarki) należy już do regulacji krajowych.

24 _ 25 raport

mogą ich powstrzymać. Należy uznać je za element rzeczywistości, w której musimy funkcjonować i do której musimy się przystosować.

W systemach ochrony zdrowia pojawiają się już rozwiązania, które w mniejszym lub większym stop-niu pomagają w radzeniu sobie z trendami wymusza-jącymi transformacje. Oto wybrane przykłady.

[ 1 ] KONKURENcJA NA RyNKU PłATNIKA.

W  kontekście reformowania systemu ochrony zdrowia wiele mówi się o  wprowadzaniu konku-rencji na rynku płatnika.

Liderem w  reformowaniu tego obszaru jest Ho-landia. Holendrzy zastąpili centralne planowanie na poziomie rządowym systemem konkurujących ze sobą ubezpieczycieli i świadczeniodawców. Reforma koncentruje się na wzmocnieniu roli ubezpieczycieli, którzy w nowym systemie mają działać jako nabywcy świadczeń zdrowotnych w imieniu osób ubezpieczo-nych, a nie jak dotychczas jedynie jako płatnicy.

Konkurują oni ze sobą, jeśli chodzi o  wysokość składki zdrowotnej, zakres oferowanej ochrony, jakość opieki udzielanej przez kontraktowanych świadczenio-dawców, jak również ofertę ubezpieczenia suplemen-tarnego (czyli usług o podwyższonym standardzie).

W Holandii zintegrowano równolegle funkcjonujące filary ubezpieczeniowe w jeden obowiązkowy system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w którym wszystkim osobom ubezpieczonym gwarantowany jest ten sam standard podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczeni mają możliwość zmiany ubezpieczyciela i polisy ubezpieczeniowej raz do roku.

Dzięki wprowadzonym zmianom ubezpieczy-ciele konkurują ze sobą o  osoby ubezpieczone, świadczeniodawcy stymulowani są do podnoszenia

9 ROSNącA POTRZEBA PROFILAKTyKI.

W tym obszarze DG SANCO ma największe moż-liwości działania.

Pierwszy obszar to profilaktyka antyalkoholowa (picie młodych osób, picie alkoholu przez ciężarne kobiety oraz przez kierowców). Dzięki wspólnym działaniom z krajami członkowskimi coraz więcej krajów wprowadza zerowe limity alkoholu dla osób prowadzących samochody, zwłaszcza dla młodych.

Drugi obszar działań DG SANCO to profilak-tyka antynikotynowa, w ramach której palacze w większości krajów Wspólnoty trafiają na kolejne ograniczenia miejsc do palenia, wprowadzone mogą zostać też restrykcje co do atrakcyjności produktów tytoniowych.

Trzeci obszar to profilaktyka antynarkotykowa, w której szczególne miejsce zajmują rozprowadzane w oficjalnym obiegu dopalacze. Z polskich doświad-czeń w tym zakresie mogą skorzystać inne kraje.

Czwarty obszar to walka z otyłością, w ramach której rekomendujemy zwiększenie aktywności fi-zycznej czy obniżenie zawartości soli w produktach spożywczych.

Dzięki podejmowaniu takich działań mniej Eu-ropejczyków stanie się pacjentami potrzebującymi pomocy profesjonalistów medycznych.

ROZWIąZANIA, KTóRE JUż SIę POJAWIAJą.

Na system ochrony zdrowia w  poszczególnych krajach europejskich, a także na system całej Euro-py mają wpływ zjawiska o bardzo dużej skali (takie jak starzenie się społeczeństw czy rozwój technologii medycznych). Rządy krajowe oraz władze na szczeblu unijnym praktycznie nie mają na nie wpływu i nie

holendrzy zastąpili centralne planowanie na poziomie rządowym systemem konkurujących

ze sobą ubezpieczycieli i świadczeniodawców. +

jakości opieki zdrowotnej, a świadczenia zdrowotne udzielane osobom o niskich dochodach są subsydio-wane przez system wyrównawczy.

Rozwiązanie holenderskie wydaje się wyjątkowo interesujące ze względu na to, że godzi zasady so-lidaryzmu społecznego i współodpowiedzialności za zdrowie wszystkich z funkcjonowaniem mecha-nizmów rynkowych w sektorze ochrony zdrowia, dzięki którym poprawia się efektywność wydawania pieniędzy i jakość świadczonych usług. Specjaliści z Niemiec, Czech, Węgier oraz Polski przyglądają się holenderskiemu systemowi, bo może zdoła on pomóc tym krajom w  rozwiązaniu ich własnych problemów.

[ 2 ] SySTEM UBEZPIEcZENIOWy KONTRA BUDżETOWy.

W Unii Europejskiej wciąż trwa dyskusja, który z systemów ochrony zdrowia (ubezpieczeniowy czy budżetowy) jest lepszy.

Uważam, że nie jest to najważniejszy dylemat – każdy stara się szanować historyczne uwarunkowa-nia powstania systemu krajowego, a  jednocześnie ciągle go udoskonalać. Ubezpieczenia dodatkowe obejmujące duży procent populacji to poza Francją ciągle rzadkość. Innym problemem jest bezpośred-nie zwiększenie udziału pacjenta w kosztach opieki zdrowotnej (przez dopłaty bezpośrednie do usług lub przez system ubezpieczeniowy).

Dzisiaj z jednej strony coraz więcej osób za usługi medyczne płaci z własnej kieszeni. To zjawisko może pogłębiać się zwłaszcza w kryzysie i w okresie cięcia wydatków publicznych. Z drugiej strony pojawiają się bariery dostępu do leczenia. W Szkocji np. możliwość skorzystania z terapii onkologicznej była większa niż w Anglii, więc pacjenci zaczęli się przemeldowywać.

Aby rozwiązać ten problem, wystarczyłoby wprowa-dzić dodatkową regulację, która umożliwia odpłatne wykonanie zabiegu. Te dylematy wprowadzania do-datkowych opłat będą się pojawiać w przyszłości w większości systemów.

[ 3 ] cENTRALIZAcJA I DEcENTRALIZAcJA SySTEMU.

Odpowiednie zrównoważenie tych dwóch przeciw-stawnych trendów i określenie, na ile centralizować lub decentralizować funkcje i organizacje, pomaga w reorganizacji systemu ochrony zdrowia.

Decentralizacja systemu oznacza przejmowanie od-powiedzialności innych podmiotów publicznych za zdrowie lub życie chorego. Obserwuje się tendencję do powierzania coraz większej liczby kompetencji także w obszarze zdrowia samorządom regionalnym i lokalnym (taka sytuacja ma miejsce m.in. we Wło-szech, w Hiszpanii czy Polsce). Model ten jest ugrun-towany historycznie w krajach skandynawskich.

Pojawiają się pytania, jak skuteczną metodą za-spokojenia potrzeb pacjentów jest np. przerzucanie odpowiedzialności na gminę czy jeszcze dalej – na organizacje pozarządowe, placówki prywatne czy w końcu lekarzy rodzinnych. Ważne jest też prowa-dzenie przez państwo i samorządy polityki koordy-nowania działań w sektorach zdrowia i opieki spo-łecznej, na co zwracają uwagę różne grupy pacjentów, w tym cierpiący na choroby rzadkie.

Jednocześnie centralizacja pozwala na skoordyno-wanie działań poszczególnych uczestników systemu, wyznaczenie standardów leczenia czy uzyskanie niż-szych cen od dostawców sprzętu medycznego i leków dzięki komasacji zamówień. Podejmowanie decyzji, które zagadnienia wymagają scentralizowania, a które wprost przeciwnie, jest trudnym i ważnym procesem.

świat zmienia się tak szybko, że gwarancję sprawności systemu zapewnia tylko jego ciągłe reformowanie. Właśnie w ten sposób należy podejść do potężnego zagadnienia globalizacji.+

26 _ 27 raport

[ 4 ] UPODMIOTOWIENIE PAcJENTA, cZyLI WZMOcNIENIE JEGO ROLI W SySTEMIE OcHRONy ZDROWIA.

Wzmocnieniu roli pacjenta towarzyszy jego wzmożona aktywność i większa samodzielność.

Coraz bardziej świadomi pacjenci wymieniają się do-świadczeniami, tworzą grupy, dyskutują na forach, bu-dują własne portale, blogi, zbierają pieniądze na ope-racje. Pacjent jest poszukujący – chce więcej wiedzieć i współdecydować. Szczególnie intensywnie szukają informacji osoby ciężko chore oraz ich rodziny. Obec-nie – poprzez nieograniczony dostęp do danych – się-gają jednak po informacje niezweryfikowane, a przez to błędne. Skala tego zjawiska jest tak duża, że staje się ono problemem współczesnych systemów zdrowia.

Rodzi się pytanie: gdzie powinna się kończyć aktyw-ność pacjenta, a gdzie zacząć zdecydowanie wiodąca rola lekarzy i systemu, aby nie dopuszczać do sytuacji samobadania i samoleczenia, których konsekwencje mogą prowadzić do zagrożenia zdrowia i życia cho-rego. Dziś prócz błędów lekarzy pojawiają się błędy pacjentów. Musimy więc szukać rozwiązań umoż-liwiających zapobieganie niewłaściwie rozumianej aktywności chorych oraz wzmocnienie (opartej na zaufaniu i profesjonalizmie) relacji pacjent – lekarz, tak aby zapewnić bezpieczeństwo i komfort pracy ka-drze medycznej.

Upodmiotowienie pacjenta jest szczególnie istotne w przypadku organizacji procesu leczenia osób cier-piących na choroby, takie jak np. cukrzyca, astma czy choroby onkologiczne. Jest to ważne przy chorobach przewlekłych, bo one wymagają współpracy lekarzy różnych specjalności, np. onkologów, chirurgów oraz psychologów. Stosowanie tego podejścia widać zwłasz-cza w Niemczech, Wielkiej Brytanii oraz Holandii.

Prócz rozwiązań, które już pojawiają się w Europie, toczą się dyskusje na inne ważne tematy, takie jak wybór optymalnej metody kontraktowania i sposobu wykonania usług, zakres odpowiedzialności oraz au-tonomii menedżerów służby zdrowia i zarządzanych przez nich szpitali czy też kwestia optymalnych metod nabywania świadczeń zdrowotnych, w tym ewolucji jednorodnych grup pacjentów (diagnosis-related gro-ups). Nie wiadomo jeszcze, jakie rozwiązania zostaną uznane za najlepsze, ale dostrzeżenie problemu i dys-kusja na jego temat to początek działań mających na celu poprawę sytuacji.

Nie istnieje wzorzec systemu ochrony zdrowia – mityczny i najlepszy – którego wdrożenie zapewni sukces. Świat zmienia się tak szybko, że gwarancję sprawności systemu zapewnia tylko jego ciągłe re-formowanie i reagowanie na zmiany. Właśnie w ten sposób należy podejść do potężnego zagadnienia globalizacji – trzeba je potraktować jako stały skład-nik, który musimy uwzględniać. Pomocna w tym jest umiejętność państw uczenia się od siebie i transfero-wania najlepszych rozwiązań.

Polska powinna pamiętać, że jako członek Unii ma zarówno współtworzyć europejski system ochrony zdrowia, jak i wdrażać to, co zostanie uchwalone na szczeblu unijnym.

I nie można zapominać, że system ochrony zdro-wia, i na poziomie krajowym, i ogólnoeuropejskim, wymaga konsensusu wszystkich zaangażowanych stron: samorządów, urzędów centralnych, przemy-słu, grup zawodowych oraz pacjentów. Ważna jest też współpraca z innymi sektorami: ochrony środowiska, ochrony konsumentów, urbanistami i sektorami od-powiedzialnymi za bezpieczeństwo publiczne.

Tylu lekarzy przypadało średnio na tysiąc mieszkańców Europy w 2008 r. Źródło: Komisja Europejska

3,3

Rozwój technologii diametralnie zmienia medycynę i ochronę zdrowia. To właśnie w  tym sektorze do-konuje się jeden z największych skoków cywilizacyjnych, wynikający z  istnienia nowych aplikacji informatycznych, do-stępności do zaawansowanych urządzeń diagnostycznych (ultrasonografy, tomo-grafy, urządzenia do badania dna oka) i  możliwości zastosowania systemów wspomagających zarządzanie zarówno placówkami medycznymi, jak i całym sys-temem ochrony zdrowia. Ten trend umac-nia się poprzez możliwość wykorzystania internetu i technologii mobilnych ułatwia-jących proces leczenia, a także dostępność do wirtualnych magazynów, gdzie można przechowywać ogromne ilości danych me-dycznych.

Komisja Europejska oszacowała wielkość europejskiego rynku e-Zdrowia w 2009 r. na 20 mld euro i dostrzegła w nim duży potencjał wzrostu. Według firmy BCC Research rynek usług telemedycznych ma rosnąć w tempie 19 proc. rocznie. Działający od 2003 r. w 

hiszpańskim regionie Andaluzji system informatyczny Diraya odnotował już ponad 150 mln spotkań lekarzy z pacjentami. Skala i tempo rozwoju systemów e-Zdrowia są imponujące.

Wyzwaniem dla uczestników (interesariuszy) systemu ochro-ny zdrowia jest przygotowanie się na konsekwencje wprowa-dzania nowych technologii do sektora ochrony zdrowia. Kon-sekwencje te dotyczą czterech głównych obszarów:

_ 1 Odpowiednie wykorzystanie danych medycznych przy jednoczesnym zachowaniu ich bezpieczeństwa.

_ 2 Umiejętność efektywnego zarządzania systemem ochrony zdrowia przy wykorzystaniu narzędzi IT oraz planowe rozwijanie składowych tego systemu (aplikacje, bazy danych, połączenia między nimi).

_ 3 Umiejętność korzystania z nowych instrumentów leczenia (metody, sprzęt, aplikacje, profilaktyka) przez lekarzy i pacjentów, zwłaszcza seniorów.

_ 4 Wymiana wiedzy i doświadczeń między uczestnika-mi rynku (producenci i dostawcy) oraz rozwijanie tych technologii, które przynoszą największą korzyść pacjentom.

T E k S T > adam koprowski

Technologie cyfrowe pozwalają lepiej reagować na problemy takie jak starzenie się społeczeństwa, niewystarczająca liczba kadr czy niska efektywność systemu ochrony zdrowia. Wprowadzanie nowych technologii rodzi jednak duże wyzwania, związane m.in. z zabezpieczeniem danych medycznych oraz z koniecznością rozwoju kompetencji cyfrowych lekarzy i pacjentów.

it w medycynie: potężne narzędzie poprawy efektywności

28 _ 29 raport

EFEKTyWNE WyKORZySTANIE I BEZPIEcZEńSTWO DANycH

Ze względu na tempo przyrostu danych medycznych w światowych systemach gromadzenia danych nikt nie jest w stanie precyzyjnie określić ich ilości. Można jedynie szaco-wać, że jest ich wielokrotnie więcej niż w zasobach dyskowych firmy Google. Wynika to z mechanizmów zbierania danych – Google zapisuje na swoich serwerach jedynie nagłówki stron, które są niewielkimi plikami, a dane medyczne przechowywane w systemach składają się z dużych plików, np. plików graficz-nych ze zdjęciami rentgenowskimi czy ultrasonograficznymi.

Przeciętnej wielkości szpital (300 łóżek, ok. 1000 osób perso-nelu medycznego i administracyjnego) dziennie zapisuje blisko 10 GB (gigabajtów) informacji. Są to dane zapisywane w postaci elektronicznej, z czego najwięcej zajmują badania obrazowe. Kraj, w którym działa 700 szpitali, generuje więc dziennie ok. 7 tys. GB, czyli ok. 7 TB (terabajtów) danych. Gdyby przeło-żyć to na pojemność standardowej płyty DVD, odtworzenie filmów DVD o pojemności jednego terabajta (1 TB) zajęłoby około 18 dób.

Liczba cyfrowych danych w krajowym systemie rośnie co roku o blisko 2,5 tys. TB, przy czym należy pamiętać, że tem-po przyrostu informacji medycznych wzrasta ze względu na coraz większą liczbę urządzeń, które je generują. Jeśli dodać do tych szacunków dane, które powstają w gabinetach lekarzy rodzinnych, ambulatoriach czy przychodniach, można założyć, że całkowita liczba przyrostu danych medycznych w kraju wy-niesie około 3 tys. TB rocznie.

Jedyną metodą umożliwiającą praktyczne wykorzystanie tak ogromnej liczby informacji jest ich odpowiednia klasyfikacja,

segregacja oraz stosowanie reguł ich skła-dowania, przesyłania oraz przetwarzania. Problem ten pozostaje nierozwiązany w sys-temach opieki zdrowotnej na całym świecie – w  jaki sposób zorganizować taki system składowania danych medycznych, by w pełni wykorzystać potencjał gromadzonej wiedzy z korzyścią dla ich właściciela, czyli pacjenta?

Zarządzający systemami opieki zdrowotnej obecnie wprowadzają zaawansowane rozwią-zania przede wszystkim w dwóch obszarach: obliczaniu kosztów procedur medycznych oraz obliczaniu kosztów leczenia. Pozwala to szczegółowo obliczyć koszty terapii pacjenta. Kwestia, kto je pokryje (pacjent, firma ubez-pieczeniowa, narodowy operator systemu ubezpieczeń czy inny podmiot), zależy od przyjętego modelu opieki zdrowotnej w da-nym kraju, ale samo ich wyliczenie nie sta-nowi już większego problemu technicznego. Dyskusje, jakie toczą się wokół tego tematu, dotyczą tego, w  jaki sposób lepiej zorgani-zować ten proces, czyli jak dokładniej wyli-czyć koszty. Finalnie prowadzi to do fatalnej dla rządzących konkluzji, że leczenie jest za drogie i brakuje środków na jego pokrycie z  budżetu państwa. Dotyczy to wszystkich krajów na świecie, a doświadczenia wynika-jące z próby reformy amerykańskiego systemu ubezpieczeń są tego najlepszym przykładem.

Adam Koprowski: niezależny ekspert w dziedzinie e-Zdrowia. Jest stałym współpracownikiem Komisji Europejskiej w części ICT for Health, e-Inclusion oraz obszaru technologii informatycznych dedykowanych osobom starszym. Współpracował z Departamentem Obrony USA w dziedzinie zdalnej pomocy medycznej. Można się z nim skontaktować pod adresem: koprowski.adam@gmail.com

Kwestia precyzyjnego obliczania kosztów procedur medycznych nie jest jednak w  e-

-medycynie kluczowa z  punktu widzenia pacjenta. Przeciętnego obywatela nie intere-suje problem poprawności rozliczeń szpitala z Narodowym Funduszem Zdrowia (chyba że otrzyma rachunek za leczenie). Interesuje go możliwość odpowiednio wczesnego zdia-gnozowania niebezpiecznego schorzenia na podstawie zebranych danych oraz zapla-nowania skutecznego leczenia. Tu stajemy przed innym wyzwaniem – określeniem, jak najlepiej wykorzystać zgromadzone dane me-dyczne, by lepiej prowadzić leczenie danego pacjenta.

Właśnie temu powinno służyć długotermi-nowe składowanie i przetwarzanie informacji medycznych zgromadzonych w wielu miej-scach, z możliwością dostępu do kluczowych danych, tzw. Electronic Health Record (EHR – Elektroniczny Zapis Informacji Medycznej). Opracowywane systemy już dzisiaj są w stanie korzystać z  indywidualnej mapy genetycz-nej pacjenta, analizują jego bieżącą sytuację zdrowotną i mogą sugerować działania pro-filaktyczne. Taka procedura i państwu, i jego obywatelowi pozwala zaś uniknąć kosztów leczenia w przyszłości.

Powodzenie wykorzystania tego rozwiąza-nia w obszarze ochrony zdrowia zależy jednak nie tyle od technicznych możliwości analizy danych, ile od samego pacjenta, który powi-nien stosować się do kierowanych do niego „ostrzeżeń”. Tu kryje się też tzw. wąskie gar-dło zastosowania tego rodzaju rozwiązań – ilu z nas, szczególnie w młodym wieku, chętnie stosuje się do zaleceń zdrowotnych przed-stawianych przez rodziców, opiekunów czy lekarzy? Model indywidualnej profilaktyki może zatem funkcjonować, ale tylko w spo-łeczeństwie odpowiednio wyedukowanym, zainteresowanym swoim dobrym zdrowiem i komfortem życia. Jedynie w takim środo-wisku – na obecnym etapie rozwoju cywili-zacyjnego – mamy możliwość wydłużenia czasu życia każdego obywatela, pozwalając mu uniknąć wielu ciężkich chorób.

W  Europie podobny model najszybciej ma szansę zostać wprowadzony w Belgii dzięki budowie narodowego systemu informacji medycznych, który jest połączony z bazami medycz-nymi kilku narodowych operatorów i ubezpieczycieli. Takie rozwiązanie może umożliwić zidentyfikowanie zagrożeń zdro-wotnych dla pojedynczego pacjenta już na wczesnym etapie rozwoju wielu groźnych chorób.

Pojawia się pytanie o poziom realizacji wytycznych, które są narzucane przez ustawodawcę, by zapewnić odpowiednie zabezpieczenie danych. Problem w tym zakresie będą miały zwłaszcza mniejsze jednostki organizacyjne – małego szpitala o skromnym budżecie nie stać na budowę w pełni profesjo-nalnej serwerowni. Odpowiedzią na ten problem jest cloud computing, czyli przetwarzanie danych „w chmurze”. Zamiast budować własną serwerownię, lepiej jest zdalnie łączyć się z serwerami umieszczonymi w dużym, profesjonalnym i od-powiednio zabezpieczonym centrum danych. Efektywność kosztowa takiego rozwiązania oraz poziom bezpieczeństwa danych pacjentów są dużo wyższe.

Pojawia się pytanie o poziom realizacji wytycznych, które są narzucane przez ustawodawcę, by zapewnić odpowiednie zabezpieczenie danych. Problem w tym zakresie będą miały zwłaszcza mniejsze jednostki organizacyjne – małego szpitala o skromnym budżecie nie stać na budowę w pełni profesjo-nalnej serwerowni. Odpowiedzią na ten problem jest cloud computing, czyli przetwarzanie danych „w chmurze”. Zamiast budować własną serwerownię, lepiej jest zdalnie łączyć się z serwerami umieszczonymi w dużym, profesjonalnym i od-powiednio zabezpieczonym centrum danych. Efektywność kosztowa takiego rozwiązania oraz poziom bezpieczeństwa danych pacjentów są dużo wyższe.

Komasowanie usług już dzisiaj poprawia efektywność kosz-tową oraz zwiększa dostęp pacjentów do wyspecjalizowanych usług. Przykładem może być sieć placówek Medicover – dzię-ki zastosowaniu teleradiologii możliwe jest zdalne obsługiwa-nie pacjentów znajdujących się w różnych szpitalach przez zespół radiologów pracujących w jednej placówce. Oglądają oni cyfrowy zapis wyników badań pacjenta i na tej podstawie stawiają diagnozę.

EFEKTyWNE ZARZąDZANIE SySTEMEM

Ilość gromadzonych informacji medycznych uniemożliwia technicznie tworzenie scentralizowanych rozwiązań na po-ziomie krajowym. Model centralnej bazy informacji medycz-nych, uaktualnianej codziennie w godzinach nocnych na pod-stawie zebranych w ciągu dnia danych, wydaje się kompletnie

30 _ 31 raport

bezużyteczny. Dyskusyjne jest również rozwiązanie opierające się na połączeniu wszystkich istniejących baz danych na jednej platformie – kwestie prawne, technologiczne i społeczne po-wodują, że czas na jej stworzenie rozciągnąłby się praktycznie w nieskończoność. Rozwiązaniem, które może być inspiracją w sensie systemowym, jest Facebook (obecnie ponad 600 mln użytkowników).

Eksperci zajmujący się problematyką e-Zdrowia wskazują na to, że narzędzia Web 2.0, w których użytkownicy publikują treść (jak np. Facebook czy Twitter), odegrają nową rolę w two-rzeniu medycznej cyberprzestrzeni – nowego obszaru groma-dzenia danych medycznych. Coraz szersze wykorzystanie tej technologii spowodowało, że zwrócono na nią szczególną uwagę i od około dwóch lat preferowane jest stosowanie ta-kich mechanizmów w programach naukowych finansowanych przez Komisję Europejską (obszar e-Zdrowia).

Nie chodzi oczywiście o umieszczanie swoich danych me-dycznych w  istniejących portalach społecznościowych, ale o  pewien model budowy systemu informacji medycznych, w którym użytkownik tworzy oraz kontroluje dostęp do tre-ści na swój temat i dba o jej uaktualnianie. W takim systemie o zawartości decyduje właściciel konta, a instytucje publiczne mają dostęp jedynie do informacji umożliwiających rozlicza-nie kosztów leczenia. Przyjmując, że taki system będzie mógł importować dane medyczne z placówek opieki zdrowotnej,

w których leczy się pacjent, otrzymamy roz-wiązanie opierające się na fenomenie wielkich portali społecznościowych, które pozwala usprawnić pracę administracji publicznej.

Doświadczenia wielu krajów wskazują na sukcesy we wdrażaniu i uruchamianiu sys-temów gromadzenia i zarządzania danymi na poziomie regionów, w  których liczba użytkowników nie przekracza ok. 10 mln. Przykładem może być w  pełni wdrożony model śląskiej karty ubezpieczenia zdro-wotnego lub system e-Recepta w Hiszpanii oraz Danii (kraj wielkości dużego regionu europejskiego). Zbudowanie większej bazy natrafia na kłopoty natury organizacyjnej oraz technicznej – wyzwaniem stają się ko-ordynacja działania infrastruktury, rosnące koszty, problemy z koordynacją dużej liczby podmiotów, które mają wprowadzać dane; nie bez znaczenia są też uwarunkowania re-gionalne (np. w części kraju z rozwiniętymi dużymi zakładami przemysłowymi istnieją jednostki służby zdrowia związane z  tymi przedsiębiorstwami).

Model indywidualnej profilaktyki może funkcjonować, ale tylko w społeczeństwie

odpowiednio wyedukowanym, zainteresowanym swoim dobrym zdrowiem i komfortem życia. +

_ 1 Istniejące systemy informacji medycznej gromadzą już ogromne ilości informacji o pacjentach. Wyzwaniem jest odpowiednie zarządzanie nimi.

_ 2 Kolejnym krokiem w rozwoju systemów e-Zdrowia jest prognozowanie chorób, na które może zachorować konkretny pacjent.

_ 3 Nowoczesne systemy muszą był łatwe w obsłudze: będą z nich korzystać coraz starsi pacjenci oraz coraz starsi pracownicy służby zdrowia.

GłóWna Myśl

Eksperci Komisji Europejskiej dodają, że programami w pełni zrealizowanymi zgod-nie z  założeniami są zazwyczaj regionalne inicjatywy, gdzie władze potrafią porozumieć się z dostawcami usług, a użytkownicy łatwiej akceptują proponowane rozwiązania. Dodają, że połączenie – w ramach jednego elektro-nicznego systemu ochrony zdrowia – kilku regionów to już duże wyzwanie, a osiągnięcie poziomu krajowego przekracza jeszcze możli-wości organizacyjne większości krajów powy-żej 20 mln mieszkańców. Z tego też powodu należy zastanowić się nad przeprowadzaniem najpierw wdrożeń regionalnych z obszaru e--Zdrowia, a w następnym kroku łączeniem regionów, aby w naturalny sposób przejść na poziom wyżej.

Niestety, projekty krajowe z zakresu e-Zdro-wia nadal są najczęściej realizowane w sposób nieuporządkowany. Współpraca z regionami ma drugorzędne znaczenie i zastępuje ją wła-ściwie monolog instytucji odpowiedzialnych za wdrożenie ogólnokrajowe.

Dowodem na skuteczność projektów re-gionalnych jest rozwiązanie przyjęte w woj. łódzkim.

Odpowiednio wcześnie dobrany zespół fa-chowców opracował szczegółowe założenia, które dotyczyły wrażliwych obszarów, m.in. jednolitego modelu EHR. W woj. łódzkim realizowane są obecnie następujące projek-ty: RSIM – Regionalny System Informacji

Medycznej, MeDICS – Regionalna Platforma Informacji i Zdalnych Porad Medycznych, SIMPRE – Regionalny Sys-tem Wymiany Danych i Zarządzania Informacją o Pacjencie, CAPPRO – Program Szkoleń i Budowania Kapitału Wiedzy o e-Zdrowiu, HECTOR – Klaster Innowacji e-Zdrowia. Konse-kwentna polityka wspierania tej inicjatywy przez władze lokal-ne wraz z doborem odpowiedniego zespołu do tego trudnego zadania rokuje doprowadzenie projektu do końca. Najważniej-szy problem to niewystarczająca współpraca ekspertów, którzy przekonają odpowiednich decydentów politycznych do wdro-żenia rozsądnych pomysłów.

Doświadczenia nie zostały wykorzystane na poziomie kra-jowym, gdyż w odpowiednim czasie nie nastąpiło połączenie sił z  zespołem regionalnym, mimo że deklarował on chęć współdziałania. Z powodu lawinowo rosnącej ilości informa-cji gromadzonych w ośrodkach medycznych w Polsce systemy funkcjonujące na poziomie krajowym powinny być do tego odpowiednio przygotowane pod względem organizacyjnym i prawnym. Przyjęcie zapisów prowadzących do składowania takich informacji na jednej platformie bądź w jednym syste-mie jest fikcją, która teoretycznie może być uzasadniona, lecz w praktyce nigdy nie zostanie zrealizowana. Skoncentrowanie się na wdrożeniach regionalnych, a następnie na znalezieniu pewnego wspólnego elementu wszystkich wdrożeń (np. pod-stawowy zapis informacji medycznej) daje szansę na uzyskanie analiz takich informacji na poziomie krajowym.

KORZySTANIE Z SySTEMU PRZEZ cORAZ STARSZycH PAcJENTóW I LEKARZy

Europa starzeje się coraz szybciej. Średnia długość ludzkiego życia zwiększyła się z 55 lat w 1920 r. do 80 lat obecnie. Pro-gnozy demograficzne dla krajów Unii Europejskiej wskazują, że w latach 2010–2030 liczba osób między 65. a 80. rokiem życia wzrośnie prawie o 40 proc., by w 2050 r. stanowić ok. 30 proc. populacji. W Polsce w 2018 r. po raz pierwszy w dziejach liczba 65-latków przekroczy liczbę 5-latków. Oznacza to, że proporcja wiekowa odwraca się w niespotykanym dotąd tempie.

Równocześnie globalizacja przyspiesza procesy starzenia się społeczeństw. Ludzie żyją dłużej dzięki związanemu z nią roz-przestrzenianiu się ogólnoświatowych technologii opieki zdro-wotnej oraz medycznych innowacji. Każdy, kto umie czytać i ma dostęp do internetu, może korzystać ze światowych zasobów in-formacji dotyczących ochrony zdrowia. Kraje kształcą obywateli, by przedłużyć im życie, co sprawia jednak, że ich społeczeństwa starzeją się w coraz szybszym tempie. Jednocześnie w wielu kra-jach wysoko rozwiniętych rodzi się coraz mniej dzieci.

Średnio tyle komputerów znajduje się w polskim szpitalu. Źródło: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

169

32 _ 33 raport

Patrząc na te problemy z technologicznego punktu widzenia, administracja państwowa będzie zmuszona przygotować swoje systemy w sposób umożliwiający ich obsługę przez osoby star-sze. Nikt obecnie nie tworzy warunków organizacyjnych oraz technicznych dla wprowadzanych systemów informatycznych uwzględniających ten fakt. Oznacza to, że za kilkanaście lat, po wdrożeniu skomplikowanych aplikacji, ich dzisiejsi twórcy, będąc już osobami w podeszłym wieku, mogą nie być w stanie ich obsługiwać.

Osobiście byłem świadkiem niepowodzenia zarejestrowania się w systemie e-PUAP młodego, wykształconego informatyka, który po godzinie bezskutecznych prób, rzucając kilka nie-wybrednych komentarzy w stronę jego twórców, zrezygnował z tego „przyjaznego” dla obywatela systemu. Tym bardziej na-leży zadbać o przygotowywanie aplikacji używanych przez pa-cjentów w taki sposób, aby ich użycie nie nastręczało trudności

osobom o małych kompetencjach cyfrowych. Wiele organizacji, w tym również Komisja Europejska, widzi zbliżający się w szybkim tempie problem technologicznego przysto-sowania ludzi starszych. Jednym z większych programów dofinansowujących rozwiązania z  zakresu technologii informacyjno-komu-nikacyjnych (ICT) jest inicjatywa Ambient Assisting Living (AAL), która wspiera budo-wanie systemów przeznaczonych dla osób starszych i niepełnosprawnych. W tej inicja-tywie biorą udział praktycznie wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej, dofinanso-wując ze środków krajowych połowę kosz-tów projektów. Druga połowa jest opłacana z budżetu unijnego.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

2,2 2,5 2,8 3,1 3,8 4,4 5,1 12,1 12,6 12,6 12,3 13,1 12,9 13,5 13,2 14,2 13,7 14,1 14,3 13,5 13,5

4,5 11,1 10,9 10,7 10,6 10,4 12,7 24,7 26,6 28,4 27,9 27,5 27,1 27,6 22,4 22,1 21,8 21,5 21,2 22,9 23,4

0,9 1,0 1,9 2,0 1,9 2,7 2,9 5,8 6,3 6,9 7,9 9,2 9,7 10,9 13,6 14,3 15,3 15,9 15,3 16,5 13,4

2,3 2,6 2,6 2,6 2,6 2,8 2,8 6,3 6,5 6,8 7,1 7,2 7,3 7,111,4 11,8 12,6 13,1 13,4 14,1 14,2

Urządzenia do rezonansu magnetycznego Skanery do tomografii komputerowej Mammografy

Urządzenia do rezonansu magnetycznego Skanery do tomografii komputerowej Mammografy

Urządzenia do rezonansu magnetycznego Skanery do tomografii komputerowej Mammografy

Urządzenia do rezonansu magnetycznego Skanery do tomografii komputerowej Mammografy

cZEchy

lUKSEMbURG

POlSKa

WęGRy

licZba ZaaWanSOWanych URZąDZEń MEDycZnych na 1 MiliOn ObyWatEli

Źródło: Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju

Do dziś ogłoszono trzy konkursy, które były otwarte dla wszystkich form organizacyjnych (konsorcja naukowe, przemysłowe), na tere-nie całej Europy.

W każdym roku kładzie się nacisk na róż-ne aspekty życia starszej części naszego spo-łeczeństwa, zwracając szczególną uwagę na praktyczne wdrożenia zaproponowanych rozwiązań. Wiele z prowadzonych obecnie projektów będzie miało fazę pełnych wdrożeń za pięć– dziesięć lat, gdy Europa rozpocznie już wkraczanie w podeszły wiek. Więcej na temat programu można znaleźć pod adresem: http://aal-europe.eu.

Niestety, w Polsce problemy te nie są raczej podnoszone na szerokim forum. Zagadnienie to ma jednak poważne konsekwencje społecz-ne. Populacja osób starszych ma bardzo dużą siłę nabywczą, a w sytuacji gdy starzenie staje się zjawiskiem globalnym, należy spodziewać się, że zestaw rozwiązań dla tej grupy wieko-wej będzie szybko wzrastał. Istnieją coraz liczniejsze przykłady innowacyjnych aplikacji

bazujących na nowych technologiach, podnoszących jakość życia seniorów, sprzyjających zachowaniu ich dobrego zdrowia i niezależności przez dłuższy okres.

W wiek emerytalny wchodzi pokolenie, które jest już dobrze zaznajomione z ICT. Duża baza innowacyjnych rozwiązań dla sektora tej grupy wiekowej mogłaby zatem stanowić istotny atut gospodarki Unii na rynku światowym.

Za blisko 20 lat na rynku pojawi się nowy konsument wy-magający indywidualnego podejścia, mający ilość środków finansowych umożliwiająca życie na odpowiednio wysokim poziomie socjalnym.

Europa ma szanse na przygotowanie się do okresu, w któ-rym dominującym klientem będą osoby starsze. W wielu krajach zostały zainicjonowane programy dla przyszłych se-niorów służące do wejścia na rynek rozwiązań biznesowych z pogranicza opieki socjalnej, teleopieki w domu oraz uła-twiających poruszanie i porozumiewanie się. Program taki jest dofinansowywany przez Komisję Europejską w 50 proc. w ramach programu AAL, natomiast pozostałe 50 proc. kosz-tów projektów jest finansowane z budżetów poszczególnych krajów uczestniczących w tej inicjatywie. Niestety, Polska do dziś nie uruchomiła środków finansowych, które zarezerwo-wano na ten cel.

informacje zgromadzone na temat każdego obywatela w różnych systemach informatycznych tworzą jego cyfrowy obraz. Przyrost tych informacji prowadzi nas w kierunku świata, w którym jedni obywatele są dobrze „opisani” , podczas gdy inni chcą tego całkowicie uniknąć.

+

Tylu lekarzy przypadało w Polsce na 100 tys. mieszkańców w 2008 r. Źródło: Organizacja Współpracy

Gospodarczej i Rozwoju

7,2

34 _ 35 raport

ROZWIJANIE SySTEMU Z MyŚLą O PAcJENcIE

Informacje zgromadzone na temat każdego obywatela w różnych systemach informatycznych tworzą jego cyfrowy obraz. Przyrost tych informacji prowadzi nas w kierunku świa-ta, w którym jedni obywatele są dobrze „opisani” (informacje na ich temat są pogłębione), podczas gdy inni chcą tego cał-kowicie uniknąć.

Z punktu widzenia osoby podlegającej leczeniu na rzadkie schorzenia systemy gromadzenia i przetwarzania informacji medycznych są czasami jedynym ratunkiem i szansą na dalsze życie (np. bazy danych dawców szpiku kostnego, które po-zwalają znaleźć dawców szpiku wśród osób, które zgłosiły się, przebadały, oraz informacje o nich znajdują się w systemie). Globalizacja opieki zdrowotnej umożliwia przeprowadzanie skomplikowanych zabiegów na duże odległości (teleopera-cje), zasięganie specjalistycznych opinii (telekonsultacje) czy też opiekę poszpitalną w domu pacjenta (telerehabilitacja). Te usługi są dzisiaj coraz szerzej dostępne, ale jeszcze 15 lat temu wydawały się nieprawdopodobne.

Dobrym przykładem szerokiego zastosowania telemedycyny dla dużego kręgu odbiorców są systemy stosowane przez profe-sora Henryka Skarżyńskiego w Międzynarodowym Centrum Słuchu i Mowy w Kajetanach. W ramach Programu Opieki nad Osobami z Uszkodzeniami Słuchu pacjent może dokonać autodiagnozy – korzystając z domowego komputera, słucha-wek i dedykowanego oprogramowania, może sprawdzić, czy jest chory na jedno z kilkunastu schorzeń słuchu. W ramach Programu Rozwoju Ogólnopolskiej Sieci Ośrodków Telereha-bilitacji Słuchowej opieką objęci są pacjenci z wszczepionym implantem ślimakowym. Dzięki połączeniu internetowemu możliwe jest przeprowadzenie badań i przeprogramowanie procesora mowy przez specjalistów z jednostki służby zdrowia znajdującej się najbliżej miejsca zamieszkania pacjenta – unik-nięcie długiej i męczącej podróży do specjalistycznej kliniki ma szczególne znaczenie przy leczeniu dzieci oraz osób starszych. Innowacyjność centrum jest doceniania nie tylko w Polsce, ale również za granicą – rozwiązania zostały nagrodzone m.in. w Brukseli na wystawie Brussels Innova, w Waszyngtonie (The Computerworld Honors Program) oraz na wielu innych tar-gach i wystawach.

Przy zastosowaniu wykorzystywanej już coraz powszechniej diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa emisyjna tomografia komputero-wa itp.) tworzymy już „cyfrowe mapy ciała ludzkiego”, które pozwalają stwierdzić, na jakie schorzenie cierpi pacjent. Zbli-żamy się do zbudowania dokładnego modelu, a może raczej

odwzorowania każdego człowieka z włącze-niem do tego obszaru bioinżynierii i genety-ki. Czy można powiedzieć, że w niedalekiej przyszłości będziemy mogli zbudować pełny cyfrowy obraz każdego pacjenta? Uważam, że możemy już mówić o dochodzeniu do takiego stanu poprzez połączenie danych obrazowych z wysokospecjalistycznych urządzeń diagno-stycznych oraz pozostałych informacji zbie-ranych w innych systemach gromadzących dane medyczne.

Obecnie można już zdalnie przeprowadzać bardzo skomplikowane konsultacje medyczne – wystarczy przesyłać wyniki badań do ośrod-ków znajdujących się w dowolnym punkcie świata przy wykorzystaniu stosowanych tam systemów telekomunikacyjnych. Mamy więc do czynienia z w pełni „wirtualnym” pacjen-tem. Aby go zdiagnozować, nie trzeba już go osobiście badać – można określić jego stan zdrowia na podstawie jego cyfrowego obrazu.

Eksperci do spraw systemu ochrony zdro-wia pokładają największe nadzieje w rozwią-zaniach umożliwiających połączenie wielu ośrodków specjalistycznych, które – działając bez ograniczenia czasu oraz przestrzeni – mogą wykorzystać najlepszych fachowców do diagnozowania chorego. Tak właśnie wygląda teleopieka nad żołnierzami amerykańskimi pełniącymi służbę poza terenem Stanów Zjed-noczonych. Specjalny system opieki nad nimi pozwala na konsultowanie każdego zdarzenia medycznego w bazach poza krajem w placów-kach medycznych w USA, u najlepszych leka-rzy specjalistów.

Z  podobnego rozwiązania korzystali pol-scy żołnierze w Iraku. Wojska amerykańskie udostępniły nam specjalny kontener, któ-ry poprzez łącze satelitarne umożliwiał nie tylko konsultacje z ośrodkiem medycznym w Bydgoszczy, ale też przeprowadzenie ope-racji za pomocą zdalnie sterowanego robota chirurgicznego. W inny sposób z wirtualnej przestrzeni korzysta Wojskowy Instytut Me-dyczny w  Warszawie przy leczeniu stresu bojowego u żołnierzy powracających z misji

wojskowych. Pacjenci są wprowadzani do zrekonstruowanego wirtualnie miejsca, gdzie pełnili misję, aby pod opieką wyszkolonego personelu medycznego pozbyć się nabytego tam lęku.

Innym przykładem zastosowania kompu-terowych technologii wizualizacji może być telerehabilitacja ruchowa, która odbywa się przy użyciu systemu skanującego pacjen-ta, a następnie przesyłającego jego obraz do centrum medycznego. Producenci konsol do gier wprowadzili już systemy umożliwiające skanowanie za pomocą kamery gracza i włą-czenie jego postaci w wirtualny świat gry kom-puterowej. Z technologii tej można korzystać, planując swoje zajęcia fitness, ale także w celu śledzenia postępów przy rehabilitacji rucho-wej pacjentów znajdujących się w domu.

Każda z tych technologii powinna być rozwi-jana i doskonalona przede wszystkim z myślą o pacjentach, zwłaszcza w tych krajach, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej jest utrudniony (np. w krajach rozwijających się).

PERSPEKTyWy DLA INTERESARIUSZy SySTEMU

Polska, podobnie jak cała Europa, w ciągu najbliższej dekady będzie miejscem życia co-raz starszego społeczeństwa wymagającego większej opieki oraz coraz mniej licznej grupy coraz starszych specjalistów z zakresu medy-cyny. Technologie mogą pomóc radzić sobie ze związanymi z tym problemami. Wymaga to jednak identyfikacji wyzwań i przeglądu naj-lepszych międzynarodowych rozwiązań (np. z USA czy Japonii, gdzie odsetek seniorów rośnie szybko i gdzie opracowywane są różne technologie dla tej grupy osób).

Wreszcie – wszyscy interesariusze systemu ochrony zdrowia powinni nadążać za jego szybkim rozwojem związanym z no-wymi technologiami.

Lekarze powinni zwrócić większą uwagę na posługiwanie się nowoczesnymi technologiami, zarówno specjalistyczny-mi urządzeniami medycznymi (np. do telekardiologii), jak i bazami danych, w których mogą znaleźć wiedzę (mechani-zmy Wiki). System kształcenia kadr medycznych powinien uwzględniać potrzebę ciągłego rozwijania wiedzy i kształce-nia w zakresie nowych technologii – nie wiemy, jakie nowe urządzenia diagnostyczne i rozwiązania usprawniające pracę lekarzy pojawią się za 10, 20 czy 30 lat.

Pacjenci powinni przyzwyczaić się, że nie zawsze będą mogli spotkać się z lekarzem osobiście, tak jak to miało miejsce do tej pory. Coraz częściej konsultacje będą się odbywać online, a lekarz postawi diagnozę na podstawie przesłanych mu da-nych cyfrowych. Dzięki rozwiązaniom z zakresu telemedycyny (np. telekardiologii) informacje na temat stanu zdrowia osób przewlekle chorych nie będą zbierane w szpitalu, ale w domu pacjenta i będą przesyłane przez internet. To będzie wymagało przyzwyczajenia do nowych form kontaktu z lekarzem.

Wolność poszukiwania i wymieniania się danymi również od pacjentów wymaga większego krytycyzmu i umiejętności weryfikacji źródeł – nie każda rada znaleziona w internecie jest dobra, nie każdy lek, który można kupić na aukcji, jest oryginal-ny. Problemy z weryfikacją powodują, że przestępcy zarabiają ogromne pieniądze, a pacjenci ryzykują zdrowie, a nawet życie. Bardzo ważną kwestią jest także budowanie zaufania do perso-nelu medycznego i jego kompetencji.

Państwo powinno uwzględniać, że narzędzia IT pomagają w poprawie efektywności dzięki możliwości precyzyjnego ob-liczenia kosztów leczenia, obłożenia łóżek szpitalnych, liczby zabiegów itp. Pozwala to na lepsze planowanie, przydzielanie zasobów i organizowanie całego systemu ochrony zdrowia. Dzięki rozwiązaniom z zakresu telemedycyny możliwe jest tworzenie ośrodków, wysoko wyspecjalizowanych w pewnym obszarze leczenia, gromadzących najlepszych specjalistów i ob-sługujących region, kraj albo nawet kilka państw jednocześnie.

Tylu lekarzy przypadało w Niemczech na 100 tys. mieszkańców w 2008 r. Źródło: Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju

12,1

36 _ 37 raport

Oferta dostawców jest coraz bogatsza; kwo-tę przeznaczoną na ochronę zdrowia trzeba dzielić między coraz większą liczbę pacjentów oraz rodzajów terapii, więc konkurencja będzie coraz ostrzejsza.

Jednocześnie ciekawym rynkiem, który ma duży potencjał, są produkty dla seniorów, któ-re będą ułatwiać im życie – zarówno produkty medyczne (tak stało się z miernikami ciśnienia, które ze szpitali trafiły w prostszej w obsłudze wersji do domów), jak i przedmioty codzien-nego użytku, które uwzględniają ograniczenia związane z wiekiem (np. telefony komórkowe z dużymi klawiszami i wyświetlaczem).

Wdrożenie nowych badań i możliwość prognozowania cho-rób przesunie budżety systemów ochrony zdrowia w kierunku działań profilaktycznych i prewencyjnych. Od decydentów sys-temu będzie także zależeć, na ile dane zebrane i przechowywa-ne w wirtualnej przestrzeni zostaną wykorzystane do lepszego planowania działań i wydatków, tak by nadążać za wyzwaniami współczesnej medycyny i właściwie na nie odpowiadać (ro-dzaje chorób, metody i możliwości przeciwdziałania, dostęp do specjalistów itd.).

Producenci sprzętu i oprogramowania będą coraz wnikliwiej oceniani przez płatników, lekarzy i pacjentów. Zwiększa się na-cisk na ocenianie efektywności oferowanych rozwiązań – czy nowa technologia jest naprawdę tak przełomowa, jak twierdzi producent, i warta pieniędzy?

System kształcenia kadr medycznych powinien uwzględniać potrzebę ciągłego rozwijania wiedzy

w zakresie nowych technologii – nie wiemy, jakie nowe urządzenia diagnostyczne i rozwiązania usprawniające

pracę lekarzy pojawią się za 10, 20 czy 30 lat. +

Tyle badanych szpitali zadeklarowało, że wykorzystuje internet do uzgadniania terminów w przychodni przyszpitalnej. Źródło: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

5www

Na problemy organizacyjne i  legislacyjne, które wyni-kają z wieloletnich zapóźnień w reformo-waniu polskiego sektora ochrony zdrowia, nakładają się zmiany uwarunkowań demo-graficznych dotykających społeczeństwo. W tendencjach tych nie ma nic zaskaku-jącego – o podobnych mówią specjaliści od ochrony zdrowia w pozostałych krajach Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych, a ostatnio także w Chinach.

DEMOGRAFIA: BęDZIEMy cORAZ STARSI

Obserwowane obecnie zjawisko starzenia się polskiego społeczeństwa oraz prognozy na kolejne lata ujawniają potrzebę rozwiąza-nia problemu związanego z opieką nad ludź-mi starszymi. Statystyki wskazują na rosnącą liczbę osób mających 65 lat i więcej. Według Rocznika Demograficznego Głównego Urzędu

Statystycznego w 2009 r. ich odsetek w Polsce wynosił 13,52 proc., co stanowiło 5 mln 161 osób. W tej grupie znacząca większość potrzebuje – w różnym stopniu – opieki, którą nie we wszyst-kich przypadkach jest w stanie zapewnić rodzina.

Według przewidywań Głównego Urzędu Statystycznego od-setek ludzi mających 65 lat i więcej do 2035 r. wciąż będzie się zwiększać. Dynamicznie zmieniające się warunki demogra-ficzne coraz boleśniej uświadamiają wszystkim konieczność dostosowania systemu opieki zdrowotnej do nadchodzącego „społecznego tsunami”.

ROSNą KOSZTy, A SySTEM JEST MAłO WyDAJNy

Koszty opieki medycznej i  świadczeń opiekuńczych we wszystkich krajach Unii Europejskiej rosną szybciej niż PKB. Wynika to ze wzrastającej potrzeby dostępu do świadczeń podstawowych, leczenia chorób przewlekłych (w tym chorób nowotworowych i demencji) oraz dostępu do świadczeń wy-sokospecjalistycznych (w tym leków, diagnostyki i procedur zabiegowych). Już dziś seniorzy konsumują ponad 40 proc. usług medycznych.

T E k S T > agnieszka Szpara

System opieki zdrowotnej w Polsce od lat zmaga się z różnymi problemami, głównie natury finansowej i kadrowej. Największym wyzwaniem, które ma wpływ na wymienione dwa obszary, są jednak zmiany demograficzne i społeczne. coraz dłuższa średnia życia obywateli, spadek dzietności, stres, pracoholizm, problemy z używkami – to bolączki systemów ochrony zdrowia na całym świecie.

Demografia rekonstruuje system ochrony zdrowia

38 _ 39 raport

Konieczność przygotowania infrastruktury oraz syste-mowego finansowania opieki długoterminowej powinna być priorytetem obecnych decydentów i planistów opieki zdrowotnej. Zwiększanie zakresu specjalistycznych usług ge-riatrycznych – w tym liczby szpitalnych łóżek, zakładów opie-kuńczo-leczniczych, oddziałów pobytu dziennego, poradni specjalistycznych i rehabilitacji – to sposób na zapewnienie pacjentowi ciągłości właściwej opieki i obniżenie jej kosztów (m.in. dzięki kontroli przemieszczania się pacjenta w systemie oraz transferowi jego danych medycznych).

Dziś w polskich realiach szczegółowy rozdział funkcji realizo-wanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (kwestie lecznicze) i ośrodki pomocy społecznej (działania opiekuńczo-socjalne) jest mimo wszystko nieprzejrzysty i mało zrozumiały. Tworzy ponadto okazję do różnorakich nadużyć i wymyka się spod nadzoru, co zostało wykazane w 2009 r. przez Najwyższą Izbę Kontroli. A przecież dobrostan osoby starszej to wynikowa zarówno kondycji fizycznej oraz emocjonalnej, jak i statusu społecznego.

Osiągnięcie efektywności leczenia przy utrzymaniu zrówno-ważonych kosztów to niezwykle ważne wyzwanie. W więk-szości rozwiniętych krajów wysiłki takiej regulacji skupiają się na motywowaniu lekarzy do leczenia kompleksowego oraz do wzmocnienia roli lekarza opieki podstawowej (jako nadzo-rującego efektywność leczenia i koszty). W praktyce w wielu miejscach obserwuje się inicjatywy wdrożenia modeli „opłaty skorelowanej z efektywnością leczenia” (tzw. Pay-per-Perfor-mance) w zamian za klasyczny model „opłaty za usługę” (tzw. Pay-per-Service).

Główny cel, jaki przyświeca tym transformacjom, to taka zmiana pozycji lekarza w systemie, aby nie wynagradzać go za maksymalizację liczby usług oraz unikać przenoszenia kosz-tów leczenia pacjenta w sposób sztuczny do różnych, zwykle droższych części systemu opieki.

OPIEKA PROFESJONALNA I DOMOWA

W  sytuacji niedoboru środków finanso-wych rola rodziny i opiekunów nieformal-nych będzie wymagała restytucji systemowej. Kraje Unii Europejskiej w różnym zakresie dostrzegły możliwość wykorzystania zasobów rodzinnych do realizacji funkcji opiekuńczo--pielęgnacyjnych w środowisku najbardziej przyjaznym dla podopiecznych. Kraje takie jak Hiszpania, Francja, Austria czy Niemcy wprowadziły wiele zachęt (typu ulgi w skład-kach ubezpieczeniowych, szkolenia czy też dodatki pielęgnacyjne) dla osób, które zade-klarują chęć opieki nad osobą starszą w domu.

Wątek powyższy przenosi nas do kolejnego obszaru, którym jest wzrost zapotrzebowa-nia na wyspecjalizowaną kadrę medyczną, w tym opiekunów czy asystentów osób star-szych. System kształcenia lekarzy geriatrów powinien już dzisiaj uwzględniać potrzeby, które ujawnią się za lat kilka, tym bardziej że osiągnięcie specjalizacji medycznej wymaga intensywnego i  czasochłonnego szkolenia. Fakt, iż w  Polsce liczba lekarzy geriatrów pracujących zgodnie ze specjalizacją to dziś ok. 70 osób (a w Warszawie nie przekracza 20), napawa niepokojem.

Zawód „opiekun osoby starszej” został w ostatnim roku wpisany na listę oficjalnych zawodów z wytycznymi dotyczącymi zakresu programowego szkolenia. Zakres ten niestety jest tylko podstawowy, a system kształcenia – dopiero w początkowym okresie organizacji.

Agnieszka Szpara: założyciel i prezes zarządu firmy Continuum Care, pierwszej w Polsce prywatnej firmy oferującej specjalizowane usługi opiekuńczo-medyczne dla osób starszych; wcześniej pracowała w firmie Medicover, m.in. na stanowisku prezesa. Można się z nią skontaktować pod adresem: agnieszka.szpara@continuumcare.pl

– to tylko część narzędzi, które już wkroczyły w nasze codzienne życie.

Dodatkowym mechanizmem wspierającym zmiany są coraz częstsze podróże i możliwość porównania standardów leczenia w różnych krajach, co sprawia, że zwiększają się oczekiwania na rodzimym rynku. Dzi-siejszy polski pacjent aktywnie szuka dla siebie alter-natywnych rozwiązań i coraz częściej komunikuje po-trzebę wzrostu jakości życia i leczenia poprzez dostęp do innowacyjnych leków, technologii diagnostycznych oraz zabiegowych.

Wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej w tak zmieniającym się społeczeństwie staje się jednocze-sne uczenie pacjentów współodpowiedzialności za leczenie oraz za dbanie o własny stan zdrowia – waż-ne jest, aby znaleźć sposób, dzięki któremu skutecz-nie zmotywuje się Polaków do udziału w badaniach przesiewowych, akcjach profilaktycznych i do zmiany stylu życia.

Trzeba jednocześnie pamiętać, że zwiększenie świa-domości pacjentów w zakresie leczenia niesie ze sobą również bezpośrednią weryfikację jakościowego i me-rytorycznego postępowania lekarza. Rosnące z roku na rok odszkodowania zasądzane przez polskie sądy oraz wzrost kosztów polis ubezpieczeniowych dla lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej są wymiernym i coraz częściej bolesnym świadectwem tej przemiany.

Biorąc pod uwagę przyszłe wymogi społeczeństwa – np. potrzebę dostępności (szacunkowo) 1,5 mln opie-kunów – należałoby cały proces wzmocnić, choćby intensywnie promując ten zawód.

OcZEKIWANIA ŚWIADOMEGO PAcJENTA ROSNą

Czy można wyobrazić sobie, że napędem do roz-woju usług medycznych mogą być sami pacjenci? W sytuacji ułatwionego dostępu do informacji oraz rosnącej liczby osób lepiej wyedukowanych klasyczna relacja pacjent – lekarz (w której ten drugi z racji wie-dzy zajmuje uprzywilejowaną pozycję) ulega ewolucji.

Między 1988 a 2006 r. zwiększyła się grupa Polaków z wyższym wykształceniem (z 6,5 proc. do 14,6 proc.) oraz z wykształceniem średnim (z niemal 25 proc. do 35 proc.). Według danych Głównego Urzędu Staty-stycznego z 2008 r. wśród osób w wieku 20–24 lat, czyli 8,5 proc. społeczeństwa, większość (ok. 1,9 mln) stano-wią studenci. Oznacza to, że nadchodzą lata, w których posiadanie wyższego wykształcenia, a co za tym idzie – zwiększonych kompetencji poznawczych, będzie tworzyło dodatkowe wyzwania dla modelu realizacji świadczeń medycznych. Programy i sprzęty zapewnia-jące komunikację przez internet, dostęp do globalnej informacji medycznej i elektronicznej historii choroby

PROGnOZa StRUKtURy WiEKOWEj lUDnOści W POlScE (W PROc.)

13

15 15 15 15 15 16 15 14 13

13 14 14 16 18 21 22 23

%65+ lat

15–64 lata

0–14 lat

2007 2008 2009 2010 2015 2020 2025 2030 2035lata

71 71 71 71 69 66 64 64 64

Źródło: Główny Urząd Statystyczny

40 _ 41 raport

ZMIENIAJący SIę STyL życIA ORAZ ŚRODOWISKO PRAcy

Początek lat 90., kiedy miał miejsce boom inwesty-cyjny oraz transformacyjny, przyniósł polskiemu spo-łeczeństwu kolejne wyzwania. Wzrost wydajności oraz wydłużenie czasu pracy,

a także wprowadzenie międzynarodowych standar-dów pracy w ramach globalnych korporacji pomogły w nadrabianiu zaległości cywilizacyjnych w stosunku do krajów wysoko rozwiniętych. Taki osiągnęliśmy efekt ekonomiczny. Zmieniło się również społeczeń-stwo – zwiększyła się liczba jednoosobowych gospo-darstw domowych i rozwodów, spadły liczba zawiera-nych małżeństw i dzietność, przesunął się średni wiek rozrodczy kobiet z 24. na 29. rok życia. Osłabienie więzi społecznych ma bezpośredni

wpływ na zdrowie psychiczne Polaków – według Instytutu Psychiatrii i Neurologii liczba osób hospi-talizowanych w związku z chorobami psychicznymi wzrosła o 45 proc. w latach 1990–2004. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji były zaburzenia psychotycz-ne (pochodzenia organicznego lub emocjonalnego, np. omamy, urojenia – wskaźnik ten wzrósł we wspo-mnianym okresie o 29 proc.); kolejną były zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu (ze wzrostem wskaźnika o 63 proc.).

W Polsce pracoholizm jako jednostka chorobo-wa przestał już wywoływać uśmiech. Stresopochodne zaburzenia emocjonalne zwracają coraz częściej uwagę lekarzy i terapeutów. System opieki zdrowotnej powi-nien tego typu tendencje przewidywać i przygotowy-wać przede wszystkim lekarzy podstawowej opieki do właściwego rozpoznawania zaburzeń emocjonalnych (np. depresji). Koszty terapii i przywracania osób cho-rych do normalnego życia społecznego powinny być bezwzględnie częścią systemu świadczeń publicznych. Osoby w wieku produkcyjnym są zbyt ważne dla spo-łeczeństwa. Dodatkowy element, który uległ zmianie, to rola

rodziny w społeczeństwie. Klasyczna rodzina wielo-pokoleniowa, w ramach której realizowane są pod-stawowe funkcje pielęgnacyjne i wspierające leczenie, uległa powolnej fragmentaryzacji i osłabieniu. Insty-tucja mamy lub babci zastępowana zostaje usługami profesjonalnymi, których świadczenie podnosi zna-cząco koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Tak często wykorzystywane tradycyjne porady, np. na gorączkę – sok z malin, zastępowane są zapotrzebowaniem na zalecenie lekarza, co skutkuje rosnącą liczbą świadczeń realizowanych na jednego pacjenta.

ODSEtEK OSób W WiEKU 65 lat i WięcEj W OGólnEj licZbiE lUDnOści W POlScE

lata miasto wieś ogółem

1990 2000 2005 2008 9,0 11,7 13,1 13,7 12,1 13,4 13,6 13,2 10,2 12,4 13,3 13,5

Źródło: Główny Urząd Statystyczny

_ 1 Starzenie się społeczeństwa jest nieuniknione – system ochrony zdrowia musi uwzględniać rosnącą liczbę starszych osób oraz ich potrzeby.

_ 2 Wyzwaniem jest nie tylko przedłużanie życia, ale też zapewnienie jego odpowiedniego poziomu.

_ 3 System kształcenia personelu medycznego musi uwzględniać rosnącą liczbę osób w podeszłym wieku, wymagających szczególnej opieki. Istotną rolę odegrają pielęgniarki, fizjoterapeuci, psychologowie oraz geriatrzy.

GłóWna Myśl

których beneficjentami będą wszyscy uczestnicy sys-temu. Gwarancją sukcesu powinien być racjonalizm decyzyjny przedsiębiorców.

Finansowanie opieki medycznej poza systemem publicznym nie wynika bynajmniej z potrzeby two-rzenia organizacji typu opiekuńczego, ale z  ewi-dentnego zysku z dysponowania zdrową kadrą spe-cjalistów, o których coraz trudniej na rynku pracy. A ponieważ można zakładać, że przedsiębiorstwa wy-dadzą swoje pieniądze w sposób optymalny, należałoby stworzyć system zachęt, aby mogły realizować te pla-ny. Możliwość wykorzystania Zakładowego Funduszu Socjalnego do finansowania usług medycznych, ulgi w  płaconych składkach obowiązkowych, możliwość odliczenia całości wydatków jako podatkowych kosz-tów uzyskania przychodu – to przykłady mechanizmów wspierających.

Jedną z możliwości istniejących już w różnych krajach jest tworzenie przez dużych pracodawców własnych sys-temów ubezpieczeń zdrowotnych lub systemów opieki medycznej dla pracowników, ich rodzin oraz emerytów i przekazanie do nich części zadań wynikających z zobo-wiązań publicznych systemu ocgrony zdrowia

ROLA PRAcODAWcóW W SySTEMIE

„Zdrowy pracownik ma większą wartość” – to stwierdzenie jest truizmem. Przekonali się o tym już w XIX w. przedsiębiorcy tekstylni w Łodzi – to oni zorganizowali jedne z  pierwszych placówek, które dzisiaj nazwalibyśmy szpitalami, aby leczyć swoich robotników.

W Polsce na początku XXI stulecia z różnych form dodatkowej opieki zdrowotnej finansowanej przez pracodawców korzysta prawie 2 mln osób. Liczba ta dotyczy zarówno opieki w ramach systemów abona-mentowych, jak i  dodatkowych ubezpieczeń zdro-wotnych. Oznacza to, że ok. 5 proc. społeczeństwa korzysta z usług współfinansowanych przez przedsię-biorców, a ponad 4 mln świadczeń jest realizowanych poza systemem ubezpieczenia publicznego.

Sztuką jest wykorzystanie potencjału pracodaw-ców jako zorganizowanego płatnika, który świa-domie, wraz z  płatnikiem publicznym powinien realizować działania prozdrowotne. Wdrażanie programów zapobiegających otyłości, cukrzycy oraz uzależnieniom to jedynie przykłady działań,

2060

51990 2011

4 2

licZba OSób PRacUjących na OSObę POWyżEj 65. ROKU życia W UE

lata Źródło: Komisja Europejska

1213 tyle dolarów z uwzględnieniem parytetu

siły nabywczej wydała Polska na ochronę zdrowia

jednego obywatela w 2008 r.

(w 1990 r. kwota ta wynosiła 289 dol.).

Oznacza to, że nakłady na służbę ochrony

zdrowia wzrosły ponad czterokrotnie.

Źródło: Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju

96,8%

taki odsetek nakładów na szpitale w 2008 r.

pochodził ze źródeł publicznych, pozostałe

3,2 proc. – ze źródeł prywatnych.

Źródło: Główny Urząd Statystyczny

114,8 mlntylu porad lekarskich udzielono w Polsce

w 2009 r. w miastach. W tym samym okresie

na wsiach udzielono 39,8 mln porad.

Źródło: Główny Urząd Statystyczny

2,9 mlnTyle wyjazdów na miejsce wypadku w ramach

ratownictwa medycznego zrealizowano w 2009 r.

W przeliczeniu na liczbę ludności najwięcej

wyjazdów odnotowano w woj. dolnośląskim

(100 na 1 tys. mieszkańców) i w woj. podlaskim

(95 na 1 tys. ludności), a najmniej w wielkopolskim (51) i podkarpackim (60).

Źródło: Główny Urząd Statystyczny

1,5 mldTyle złotych wydano w Polsce w 2008 r. na

kształcenie i szkolenie personelu medycznego.

Źródło: Główny Urząd Statystyczny

system ochrony zdrow

ia: liczby

9,3%Taki odsetek wydatków na ochronę zdrowia

jest przeznaczany w Polsce na farmaceutyki.

W Europie mniej wydają tylko Finlandia

i Szwecja, średnia w Unii Europejskiej wynosi

11,2 proc. Największy udział wydatków

na leki w kosztach służby zdrowia ogółem

ma Słowacja (ponad 21 proc.)

oraz Węgry (18,4 proc.).

Źródło: Eurostat, Organizacja Bezpieczeństwa i Współpracy w Europie, Światowa Organizacja Handlu

ul. Mińska 25, 03-808 Warszawatel. (22) 6282004, (22) 6280410, fax 6280412e-mail: biuro@mttp.pl; biuro@thinktankmagazine.pl

Partner zarządzający: dr Małgorzata Bonikowska, mbonikowska@mttp.pl

Partner zarządzający: Paweł Rabiej, prabiej@mttp.pl

PROWADZąCy RAPORT:

Krzysztof Piątek, kpiatek@mttp.pl

EKSPERCI THINKTANK I KIEROWNICy PROJEKTóW:

Maciej Kuźmicz (państwo i polityki publiczne), mkuzmicz@mttp.plKrzysztof Piątek (firma i innowacje), kpiatek@mttp.plMonika Szymańska (komunikacja, marketing, PR), mszymanska@mttp.plKazimierz Żurek (analizy i badania), kzurek@mttp.pl

Koordynator projektów: Julitta Kołodziejek, jkolodziejek@mttp.plFundraising i finansowanie projektów: Marcin Dąbrowski, mdabrowski@mttp.plKomunikacja i eventy: Joanna Rosińska, jrosinska@mttp.pl

Publikacje THiNkTaNk: magazyN, raPorTy, aNalizy

Wydawcy: dr Małgorzata Bonikowska, Paweł Rabiej

Koordynator wydawnictw: Anna Chyckowska, achyckowska@mttp.plDyrektor artystyczny publikacji: Katarzyna Zbytniewska, kzbytniewska@mttp.pl Redaktor naczelny magazynu THINKTANK: Maciej Kuźmicz, mkuzmicz@mttp.plKoordynator publikacji badawczych: Kazimierz Żurek, kzurek@mttp.plKoordynator publikacji multimedialnych: Rafał Szyc, rszyc@mttp.plKoordynator partnerstw i porozumień: Joanna Rosińska, jrosinska@mttp.pl

Biuro reklamy i projektów sponsorskich THINKTANKMarcin Dąbrowski, mdabrowski@mttp.pltel. kom. 608 638 258Marzanna Pszenna, mpszenna@mttp.pl

Zakup prenumeraty magazynu THINKTANK i publikacjiJustyna Budzyńska-Wasiak, jbudzynska@mttp.pltel. (22) 628 20 04, tel. kom. 608 593 632

Relacje z klientami, Klub THINKTANKPatrycja Iwińska-Szpuda, piwinska@mttp.pltel. (22) 628 20 04, tel. kom. 608 360 063

THINKTANK Sp. z o.o. KRS 0000325641, NIP 701-01-83-649, REGON 141839360 Zarząd: Paweł Rabiej (Prezes), Maciej Adamczyk (Członek Zarządu),dr Małgorzata Bonikowska (Członek Zarządu)

ŹRóDłO ZDjęć WyKORZySTANyCH DO IluSTRACjI: THINKSTOCKPHOTOSIluSTRACjA NA OKłADCE: CORBIS

THINKTANK powstał w 2009 r. jako neutralna platforma dyskusji o efektywnym zarządzaniu w polskich warunkach dla liderów biznesu i administracji publicznej. W ramach projektu wydawany jest kwartalnik THINKTANK, publikowane są raporty i ekspertyzy, a także organizowane debaty, dyskusje i projekty edukacyjne. THINKTANK gromadzi również i dokumentuje najlepsze praktyki w zakresie zarządzania i przywództwa. Głównym partnerem merytorycznym projektu jest Polska Konfederacja Pracodawców Prywatnych Lewiatan, THINKANK współpracuje również z wiodącymi dla kluczowych branż polskiej gospodarki organizacjami i instytucjami.

INFORMACjE O PROjEKCIE OPTYMALIZACJA SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE ORAZ O RAPORCIE

Raport został opracowany przez THINKTANK w ramach projektu Optymalizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce, którego celem jest zidentyfikowanie czynników pozwalających na zwiększenie efektywności działania ochrony zdrowia. Patronat nad projektem objęło Ministerstwo Zdrowia.Teksty autorskie opublikowane w raporcie wyrażają opinie ich autorów lub/i instytucji, które reprezentują. Mapa wyzwań polskiego systemu ochrony zdrowia powstała jako efekt dyskusji o charakterze „okrągłego stołu”, we współpracy z przedstawicielami interesariuszy działających na rynku ochrony zdrowia: przedstawicieli administracji rządowej oraz samorządowej, reprezentantów środowisk pacjentów, przedstawicieli organizacji branż producentów i dystrybutorów sektora farmaceutycznego, członków organizacji lekarskich, menedżerów prywatnych i państwowych placówek medycznych, reprezentantów dostawców sprzętu oraz rozwiązań IT dla sektora medycznego, przedstawicieli sektora ubezpieczeń, przedstawicieli środowisk akademickich oraz eksperckich (specjalistów w zakresie demografii, zarządzania, przywództwa, optymalizacji i restrukturyzacji). W raporcie wykorzystane zostały dane pochodzące z dokumentów Komisji Europejskiej, opracowań i analiz Ministerstwa Zdrowia, Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju oraz Eurostatu.

PARTNERZy WyDANIA RAPORTu ORAZ DySKuSjI ROZPOCZyNAjĄCEj PROGRAM

Sfinansowanie opracowania i publikacji raportu oraz organizacji dyskusji inicjującej program Optymalizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce była możliwa było możliwe dzięki grantom pozyskanym od firm – partnerów projektu.