Opiekun Medyczny cz. 12

Projekt „Model systemu wdrażania i upowszechniania kształcenia na odległość w uczeniu się przez całe życie”

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Czynności higieniczne i pielęgnacyjne u osób chorych i niesamodzielnych

Moduł V

Odżywianie i wydalanie

Wprowadzenie

1. Zaspokajanie potrzeby odżywiania i wydalania

2. Zasady żywienia chorych

3. Techniki karmienia chorych

4. Pielęgnacja jamy ustnej

5. Zabiegi dorektalne – lewatywa, wlewki

Bibliografia




1

Wprowadzenie

Naukowcy z Uniwersytetu Harvarda w USA (Depart-

ment of Nutrition, Harvard School of Public Health)

pod kierunkiem prof. Waltera C. Willetta opracowali

nowe zasady żywienia. Są one bardzo zbliżone do

zasad diety śródziemnomorskiej, która postrzegana

jest jako jedna z najzdrowszych na świecie.

Nowa piramida żywienia pod wieloma względami

pokrywa się ze starą, chociaż wprowadzono do niej

kilka ważnych zmian.

Stopnie nowej piramidy żywienia

Naukowcy uznali, że aktywność fizyczna powinna

leżeć u podstaw zasad zdrowego żywienia.

Zdrowa dieta bez ruchu i sportu znacznie traci na

wartości.

Z tego względu uczeni zalecają codziennie 30–45 mi-

nut ruchu. Większość posiłków powinny stanowić produkty z pełnego ziarna. Podkre-

ślone też zostało znaczenie zamiany tłuszczów zwierzęcych na tłuszcze roślinne, jak

np.: oliwa z oliwek lub olej sojowy, bez tak zwanych kwasów trans.

Kolejny poziom to warzywa – najlepiej, jeśli spożywa się je surowe lub gotowane na

parze. Kolejne miejsce zajmują owoce, które ze względu na wysoką zawartość cukrów

prostych powinno się ograniczyć do 2–3 porcji dziennie. Orzechy i rośliny strączkowe

powinniśmy jeść 1 raz dziennie. Są źródłem nienasyconych kwasów tłuszczowych, a

także błonnika, potasu, magnezu, wapnia, żelaza, witaminy E i witamin z grupy B.

Następne piętro zajmują ryby, drób, jajka – wartościowe źródła białka. Zaleca się spo-

żywanie ich kilka razy w tygodniu do 2 porcji dziennie. Szczególnie wartościowe są ryby

morskie, które stanowią źródło kwasów omega-3. Z kolei mięso drobiowe ma w sobie

mało kwasów tłuszczowych nasyconych oraz kalorii.

Najrzadziej powinno być spożywane czerwone mięso, białe pieczywo i słodycze. Za-

wierają one najwięcej kalorii, tłuszczów nasyconych i są najmniej odżywcze. Czerwone

mięso powinno być spożywane tylko kilka razy w miesiącu.




2

1. Zaspokajanie potrzeby odżywiania i wydalania

Aby mówić o zaspokojeniu potrzeby od-

żywiania i wydalania należy poznać zasa-

dy nowego żywienia, są one podstawą

zdrowego stylu życia.

Duży nacisk kładzie się w nich na aktyw-

ność fizyczną, która warunkuje zdrowie,

wspomaga właściwe trawienie i spalanie

nadmiaru dostarczanej z pokarmem ener-

gii.

Oprócz ruchu ważne jest kontrolowanie swojej wagi, pilnowanie by była ona prawi-

dłowa. Warto w tym celu obliczyć BMI, współczynnik, który pozwala stwierdzić, czy na-

sza waga mieści się w przedziale zdrowej wagi w stosunku do wzrostu.

Dr Willett podzielił produkty mączne na:

złe – wypiekane z mąki pszennej, które przeniósł na czubek piramidy,

dobre – pełnoziarniste, mało przetworzone, z dużą zawartością błonnika

pozostawił u podstawy.

To samo zrobił z tłuszczami, rozróżniając zdrowe tłuszcze nienasycone i niezdrowe

tłuszcze nasycone.

Zdrowe kwasy tłuszczowe to omega-3, omega-6, omega-7, omega-9. Te tłuszcze obni-

żają ryzyko chorób serca i układu krążeniowego, a także wspomagają pracę mózgu i

układu nerwowego. Tłuszcze omega-6

zawiera olej słonecznikowy, rzepakowy i

pestki winogron, a więc produkty częściej

występujące w naszych posiłkach. Gorzej

jest z pozostałymi rodzajami kwasów

omega. Aby dostarczyć je organizmowi,

powinniśmy spożywać tłuste ryby, orze-

chy, nasiona i oliwę z oliwek (w ilości 2

łyżek dziennie). I to oliwa z oliwek wraz z

innymi tłuszczami roślinnymi, znajduje się

w piramidzie zdrowego żywienia obok

ciemnego pieczywa, razowych makaro-

nów i nieoczyszczonego ryżu.




3

Co jeść i w jakich ilościach

Drugą warstwę nowej piramidy stanowią

warzywa i owoce, które są bogactwem

witamin i minerałów, a także źródłem wę-

glowodanów złożonych. Podczas, gdy wa-

rzywa można jeść w dowolnej ilości, w

przypadku owoców zalecane są 2 porcje

(garście).

Warto w tym miejscu wyjaśnić pojęcie porcji w piramidzie – w przypadku owoców jest

to właśnie garść, dla nasion, orzechów i pestek – 1/3 szklanki, a w wypadku oleju czy

masła – 1 łyżka stołowa.

Kolejny poziom to warzywa strączkowe

– groch, fasola, bób, soja, soczewica, będą-

ce źródłem łatwo przyswajalnego białka

oraz nasiona i orzechy – zawierające

białko i zdrowe tłuszcze. Pomagają one

regulować poziom cukru we krwi oraz

obniżają ciśnienie tętnicze i cholesterol.

Białko

Białko jest:

budulcem kości i źródłem

energii,

potrzebne do produkcji en-

zymów i hormonów, białych

krwinek i przeciwciał.

Zbyt mała ilość białka powoduje utratę

masy mięśniowej. Ponadto białko spo-

walnia proces trawienia węglowoda-

nów – dlatego powinno być z nimi łączo-

ne.

Należy jednak pamiętać, że białko spo-

żywane w nadmiernych ilościach może

tuczyć a także obciążać nerki i wątrobę.




4

Białka dostarczają głównie produkty pochodzenia zwierzęcego – mięso, ryby i nabiał.

Najlepsze źródła białka to chudy drób, ryby i jajka. Te produkty stanowią kolejny

poziom piramidy – dziennie spośród nich należy wybrać 1–2. Nie muszą być jednakże

spożywane codziennie.

Czerwone mięso, mleko i sery zawierają

tłuszcze nasycone, dlatego powinny być

spożywane znacznie rzadziej. Nabiał zo-

stał więc ograniczony do 1–2 porcji dzien-

nie i uzupełniony suplementami wapnia.

Na szczycie piramidy znalazło się czer-

wone mięso wraz z masłem ze względu

na dużą zawartość tłuszczów nasyconych.

Wyroby cukiernicze, chipsy, frytki, sosy

i gotowe dania zawierają tłuszcze trans (z grupy nienasyconych), należy je wyelimino-

wać z naszej diety.

Podsumowując, szczyt piramidy stanowią produkty, które należy mocno ograniczać:

czerwone mięso i masło (tłuszcze nasycone),

jasne pieczywo, makarony, biały ryż, ziemniaki,

słodycze (węglowodany proste),

wszelkie gotowe, mocno przetworzone dania, fast foody,

tłuszcze trans (frytki, chipsy, wyroby cukiernicze),

sól i przyprawy zawierające glutamininian sodu.

Wydalanie

Wydalanie to naturalny proces usuwania z organizmu zbędnych produktów przemiany

materii. Muszą one być wydalone, ponieważ zaleganie ich w organizmie może prowadzić

do zatruć. Wydalanie odbywa się przez nerki, w postaci moczu oraz przez układ pokar-

mowy, w postaci kału.

Regularne wydalanie moczu i stolca jest warunkiem dobrego samopoczucia i zdrowia.

W szpitalach, ośrodkach pomocy społecznej, zakładach opiekuńczo-leczniczych oraz

wielu innych ośrodkach u osób chorych i starszych bardzo częstym zjawiskiem są zabu-

rzenia wydalania.

Przyczyny zaburzeń wydalania (zaparć) w warunkach szpitalnych to:




5

przebywanie w łóżku,

brak ruchu pobudzającego pracę jelit,

zmiana sposobu odżywiania,

zmiana godzin posiłków i snu,

konieczność wydalania w pozycji leżącej,

uczucie skrępowania.

Pomóc można np. odkręcając kran, podkładając basen z ciepłą, ale nie gorącą wodą, jeże-

li nic nie można zrobić, lekarz musi wykonać cewnikowanie. Istotnym również elemen-

tem jest poszanowanie intymności chorego i stworzenie możliwie najlepszych warun-

ków, w których pacjent nie będzie czuł się skrępowany.




6

2. Zasady żywienia chorych

Sprawność organizmu zmniejsza się wraz z upływem lat oraz pod wpływem toczącego

się w organizmie procesu chorobowego. Schorzenia o charakterze przewlekłym często

wymagają dłuższego leżenia w łóżku. Opieka nad chorym leżącym powinna być dosto-

sowana do potrzeb pacjenta. Właściwe odżywianie osób unieruchomionych odgrywa

istotną rolę w profilaktyce odleżyn oraz chroni przed pogorszeniem stanu zdrowia pa-

cjenta.

Długotrwałe unieruchomienie wywiera negatywny wpływ na zdrowie pacjenta. Do

konsekwencji zdrowotnych długotrwałego leżenia można zaliczyć:

ogólne osłabienie organizmu,

spadek napięcia mięśni,

zanik mięśni,

nasilenie osteoporozy,

odleżyny,

zapalenie płuc,

infekcje dróg oddechowych,

infekcje układu wydalniczego.

Chory leżący wymaga troskliwej opieki ze strony drugiej osoby. Opiekun musi zwracać

szczególną uwagę na żywienie chorego.

Zbyt mała podaż składników odżywczych zwiększa ryzyko wystąpienia odleżyn i spadku

napięcia mięśniowego.

Ponadto należy pamiętać o gimnastyce kończyn, by jak najwcześniej zapobiegać zmia-

nom stawowo-mięśniowym oraz przykurczom kończyn – skuteczna rehabilitacja rów-

nież wiąże się z koniecznością dostarczenia organizmowi dodatkowej energii i składni-

ków odżywczych. Szybkie rozpoczęcie rehabilitacji zapobiega zniedołężnieniu chorego.

Prawidłowe żywienie warunkuje pełne wykorzystanie potencjalnych, genetycznie uwa-

runkowanych możliwości optymalnego rozwoju fizycznego i umysłowego człowieka

oraz zapewnia zachowanie homeostazy ustrojowej.

Prawidłowe żywienie wymaga zbilansowania energii, tzn. utrzymania równowagi

między ilością energii dostarczonej z pokarmem a jej wydatkowaniem. Zapotrzebowanie

człowieka na energię – CPM (Całkowita Przemiana Materii) – jest określone przez

łączny poziom wszystkich przemian energetycznych organizmu.




7

Składa się na nie:

wydatek na podtrzymanie podstawowych czynności fizjologicznych – PPM

(Podstawowa Przemiana Materii),

przemiana ponadpodstawowa, związana z aktywnością fizyczną i umy-

słową w warunkach odbiegających od komfortu mikroklimatycznego i psy-

chicznego,

swoiste dynamiczne działanie pokarmu.

Podstawowa Przemiana Materii (PPM)

Jest to taka ilość energii, jaką należy dostarczyć organizmowi, aby zapewnić prawidłowe

działanie narządów wewnętrznych w warunkach zupełnego spokoju zarówno fizyczne-

go jak i psychicznego, na czczo, w optymalnym klimacie. Energia ta zużywana jest m. in.

na oddychanie, pracę serca, odbudowę i wzrost komórek. PPM może stanowić od 50–

70% całkowitej przemiany materii. PPM mierzy się w kilokaloriach (kcal). Podstawowa

Przemiana Materii stanowi około 50–70% dobowego wydatku energetycznego człowie-

ka. Średnia wartość PPM u zdrowego człowieka wynosi około 1kcal/1kg masy ciała/1

godz. Miarą podaży energii może być masa ciała.

Dla celów klinicznych i epidemiologicznych do oceny masy ciała osób dorosłych propo-

nuje się wskaźnik Queteleta – BMI (ang. body mass index) oraz wskaźnik WHR (ang.

waist hip ratio).

Rysunek 5.1. Sposoby obliczania BMI oraz WHR

Źródło: opracowanie własne autora

Zasady prawidłowego żywienia

Dzienna podaż energii powinna być prawidłowo rozłożona na posiłki i składniki energe-

tyczne diety Proporcje makroskładników w racji pokarmowej, wynoszą dla dorosłych:

białko 10–15%,

węglowodany 50–60%, w tym cukry proste nie więcej niż 10%,

tłuszcze do 30% (35% dla dużej aktywności), w tym NNKT 3–7% ogółu

energii.

BMI masa ciała [kg] wzrost² [m²]

WHR obwód talii obwód bioder




8

Urozmaicenie jadłospisów

Prawidłowo zaplanowane żywienie powinno zawierać w przeważającej ilości produkty

znajdujące się w dolnej części piramidy, czyli produkty zbożowe, ziemniaki oraz warzy-

wa i owoce. Produkty z wyższych poziomów piramidy powinny być spożywane w mniej-

szych ilościach i rzadziej w ciągu dnia. Tłuszcze znajdujące się na szczycie piramidy po-

winny być jedynie dodatkiem do potraw.

W każdym posiłku powinny się znaleźć:

produkty dostarczające energii w postaci węglowodanów złożonych (pie-

czywo, makarony, kasze, rośliny strączkowe suche) i zdrowych tłuszczów

(masło, margaryny, oleje roślinne, śmietana),

produkty zawierające pełnowartościowe białko zwierzęce (produkty

mleczne, drób, ryby, mięso i wędliny),

produkty bogate w witaminy, składniki mineralne oraz błonnik po-

karmowy (warzywa i owoce).

Urozmaicanie potraw i posiłków oraz właściwy dobór produktów

Dzienne racje pokarmowe, zwane też zalecanymi normami wyżywienia, określają ro-

dzaje i ilości produktów, jakie powinny być spożyte przez jedną osobę w ciągu jednego

dnia, aby zaspokoić jej potrzeby energetyczne i pokryć zapotrzebowanie na wszystkie

niezbędne składniki pokarmowe.

Racje pokarmowe zostały opracowane w Instytucie Żywności i Żywienia na podstawie

uprzednio ustalonych norm żywieniowych. Obejmują produkty podzielone wg zbliżonej

wartości odżywczej na 12 grup.

Liczba posiłków w ciągu dnia

Istotną kwestią w planowaniu żywienia jest ustalenie ilości posiłków w ciągu dnia. Cało-

dzienną rację pokarmową należy tak rozdzielić na posiłki, aby każdy z nich był zrówno-

ważony pod względem zawartości energii i składników pokarmowych oraz zachowane

zostały między nimi odpowiednie odstępy czasu.

Przerwy miedzy posiłkami nie powinny być dłuższe niż 4–5 godzin. Odstępy 3-godzinne

zapewniają jednak lepsze wykorzystanie składników pokarmowych z pożywienia. Wiel-

kość przerw determinuje liczbę posiłków.

Powinno się spożywać 4 lub 5 posiłków, ale bezwzględnie nie należy jeść rzadziej niż 3-

krotnie w ciągu dnia.




9

Jedzenie w zbyt długich odstępach czasu wpływa niekorzystnie na metabolizm oraz

dochodzi do znacznego spadku glukozy we krwi.

Ostatni posiłek nie powinien być jedzony później niż na 2 godziny przed nocnym

snem, aby procesy trawienia nie zakłócały wypoczynku.

Dobór produktów i potraw

W doborze produktów i potraw należy

uwzględniać nie tylko ich wartość odżyw-

czą, ale także smak, zapach, kolorystykę,

konsystencję. Produkty i potrawy umie-

jętnie zestawione mogą wpłynąć na uzy-

skanie atrakcyjnego bukietu smakowo-

zapachowego.

Zasady układania jadłospisu

Prawidłowo zaplanowany jadłospis jest

najlepszą profilaktyką wielu chorób, w tym

chorób cywilizacyjnych.

Dieta (z gr. δίαιτα diaita – styl życia) – sposób odżywiania.

Zdrowa dieta – odgrywa ważną rolę nie tylko w leczeniu niektórych chorób, ale rów-

nież w ich profilaktyce. W 1998 r. z inicjatywy Rady Promocji Zdrowego Żywienia stwo-

rzono Złotą Kartę Prawidłowego Żywienia.

Klasyfikacja diet (Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Dietetyki uprzejmie prosi o

wprowadzenie we wszystkich szpitalach i zakładach leczniczych Klasyfikacji diet przed-

stawionej w publikacji Instytutu Żywności i Żywienia „Podstawy Naukowe Żywienia w

Szpitalach”):

1. Podstawowa – określa racjonalny sposób żywienia, stosuje się u chorych nie

wymagających żywienia dietetycznego.

2. Bogato-resztkowa – powinna zawierać powyżej 35–40 g błonnika pokarmowe-

go. Odpowiednia w zaparciach, zaburzeniach jelita grubego.

3. Łatwostrawna – dobór produktów, potraw i technik sporządzania posiłków ła-

twostrawnych jest podstawą do planowania diet pozostałych schorzenia układu




10

pokarmowego. Polecana dla osób starszych. Jest to także dieta wstępna przy

przyjęciu pacjenta do szpitala, do czasu ustalenia diety przez lekarza.

4. Łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu – tłuszcz zredukowany do połowy

normy fizjologicznej. Odpowiednia przy ostrym i przewlekłym zapaleniu wątro-

by, ostrym i przewlekłym zapalenie trzustki (w stanie ostrym zaleca się płynną

lub papkowatą), przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i dróg żółcio-

wych, kamicy żółciowej, okresie zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita gru-

bego.

5. Łatwostrawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku

żołądkowego – ograniczenie wywarów mięsnych i warzywnych, potraw smażo-

nych, tłustych sosów, galaret z mięsa i ryb, potraw słonych i kwaśnych, kawy na-

turalnej, mocnej herbaty. Zastosowanie diety: zakażenie Helicobacter pylori,

wrzód żołądka i dwunastnicy, przewlekły nieżyt żołądka z nadkwaśnością, okres

rekonwalescencji.

6. Łatwostrawna o zmienionej konsystencji – wartość odżywcza diety powinna

pokrywać zapotrzebowanie chorego po zabiegach operacyjnych. Należą do niej

diety:

papkowata – potrawy miksowane, przetarte (jeśli występuje utrudnione

gryzienie, schorzenia jamy ustnej i przełyku, rekonwalescencja po zabie-

gach operacyjnych),

płynna – potrawy płynne z zastosowaniem produktów o wysokiej wartości

odżywczej (nudności, wymioty, płyny podawać w małych porcjach, brak

łaknienia, biegunka),

płynna wzmocniona – potrawy płynne z zastosowaniem produktów o wy-

sokiej wartości odżywczej (chroni jamę ustną, przewód pokarmowy przed

podrażnieniem mechanicznym, chemicznym i termicznym),

do żywienia przez zgłębnik lub przetokę – zbilansowane diety przemy-

słowe, płyny z produktów naturalnych miksowane, przetworzone cedzone

(schorzenia jamy ustnej, urazy twarzoszczęki, po oparzeniach przełyku i żo-

łądka, nowotwory przełyku i wpustu żołądka, chorzy nieprzytomni).

7. Ubogoenergetyczna – wartość energetyczna zredukowana do 1200–1000 kcal.

Odpowiednia dla osób z nadwagą, otyłych. Modyfikowana w okresach rekonwa-

lescencji.




11

8. O kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych – zwiększenie tłuszczów

roślinnych i rybich, ograniczenie tłuszczów zwierzęcych. Wskazania: hiperlipi-

demia, miażdżyca, podwyższone stężenie cholesterolu we krwi.

9. Łatwostrawna bogatobiałkowa – zaleca się powyżej 100 g białka na dobę.

Wskazania: wyniszczenie organizmu, oparzenia, zranienia, choroby gorączkowe.

10. Z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów – ogranicza się lub

wyklucza cukier, miód, dżemy, słodycze. Wskazania: cukrzyca, uzyskanie prawi-

dłowego stężenia glukozy we krwi.

11. Łatwostrawna – niskobiałkowa ograniczenie białka do 40 g i poniżej, nie mniej

niż 20 g. Wskazania: niewydolność wątroby. W przypadku niewydolności nerek,

dietę należy ustalać indywidualnie.

12. Diety specjalne – wg zaleceń lekarzy.

Reasumując:

1. Pożywienie powinno być zbilansowane pod względem energetycznym.

2. Dzienna podaż energii prawidłowo rozłożona na posiłki i składniki energetycz-

ne diety.

3. Pożywienie powinno dostarczać wszystkie składniki odżywcze i błonnik z za-

chowaniem prawidłowych proporcji między nimi.

4. Posiłki powinny być spożywane regularnie.

5. Posiłki powinny być spożywane w spokoju.

6. Należy zwalczać złe nawyki i tradycje żywieniowe.

Racjonalne żywienie opiera się na wiedzy z zakresu fizjologii żywienia oraz znajomości

czynników wpływających na wartość odżywczą pożywienia.




12

3. Techniki karmienia chorych

Może się wydawać, że karmienie osoby niesamodzielnej to jedna z prostszych czynności.

Wystarczy przecież nabrać pokarm na łyżkę i podać choremu do zjedzenia. Okazuje się

jednak, że karmienie może stać się jedną z bardziej stresujących czynności, jeśli podej-

dziemy do tego w nieodpowiedni sposób.

W karmieniu fizjologicznym wyróżniamy następujące metody:

podopieczny/pacjent samodzielny je sam,

podopieczny/pacjent częściowo samodzielny (porażenia, niedowłady,

przykurcze, unieruchomienie w gipsie, utrudnione połykanie), przyjmuje

posiłki przy pomocy personelu,

podopieczny/pacjent niesamodzielny (nieprzytomny, brak połykania, cał-

kowicie niezdolny do samoopieki, samopielęgnacji), karmiony przez per-

sonel.

Pożywienie podajemy rozdrobnione, papkowate, zmiksowane, płynne, półpłynne.

Karmiąc podopiecznego/pacjenta zwracamy uwagę na:

1. Przygotowanie do posiłku:

Zadbaj o przygotowanie miejsca posiłku – wywietrz pokój, odłóż niepo-

trzebne rzeczy. Jeśli chory spożywa posiłek w łóżku, przygotuj tzw. „stolik

przyjaciel”, rozłóż serwetkę, dodaj kwiatek, żeby podopieczny miał poczu-

cie, że je jak dorosły, a nie jak dziecko lub chory w szpitalu.

Dobierz odpowiednie naczynia i sztućce – używaj naczyń dopasowanych

do możliwości podopiecznego z tworzywa nietłukącego się. Naczynia z pla-

stiku łatwo się przewracają, zmieniają odczucia smakowe i kojarzą się z ma-

łymi dziećmi. Podobnie kojarzy się karmienie łyżką, dlatego staraj się uży-

wać widelca. Rozłóż sztućce jak do normalnego posiłku.

Jeśli to możliwe, posadź swojego podopiecznego tak, żeby jego głowa była

lekko pochylona do przodu.

Warto korzystać ze stolików na łóżko – jeśli podopieczny wykazuje prze-

jawy agresji podczas karmienia, ustaw tacę z jedzeniem w zasięgu jego

wzroku, ale poza zasięgiem rąk (dotyczy osób karmionych, nie jedzących

samodzielnie lub z małą pomocą).

Usiądź blisko podopiecznego w takiej pozycji, żebyście siedzieli na po-

dobnej wysokości i mieli kontakt wzrokowy.




13

2. Karmienie:

Jeśli podopieczny jest w stanie jeść samodzielnie lub z niewielką pomocą,

nie wyręczaj go, „żeby było szybciej”. Możesz pomóc mu w trzymaniu

sztućców i poprowadzić jego rękę tak, by łyżką trafił do buzi.

Jeśli stan podopiecznego wymaga, żebyś go nakarmił, rób to tak, żeby nie

czul się traktowany jak małe dziecko.

Jeśli jest taka potrzeba, rozdrabniaj pokarm, ale tylko podczas posiłku, w

obecności chorego. Niech zobaczy najpierw swoje danie w całości.

Nakładaj na łyżkę/widelec małe, łatwe do połknięcia kawałki.

Zanim nabierzesz kolejną porcję, zaczekaj, aż Twój podopieczny połknie to,

co ma w buzi.

Jeśli część posiłku zostanie na ustach podopiecznego, nigdy nie zgarniaj jej

łyżką, żeby podać ją ponownie do buzi, lecz wytrzyj ją serwetą. W ten spo-

sób respektujesz godność danej osoby.

Nie zagaduj podopiecznego, kiedy przeżuwa lub połyka pokarm. Rozmo-

wa w takiej chwili grozi zachłyśnięciem.

Nie wkładaj sztućców zbyt głęboko do buzi, żeby nie wywołać odruchu

wymiotnego.

Nie uderzaj sztućcami o zęby podopiecznego – u osób z demencją może

to wywołać odruch zaciskania szczęki.

Jeśli twój podopieczny nie chce otworzyć buzi, dotknij lekko jego ust czub-

kiem łyżki. Nie napieraj.

Słuchaj sugestii podopiecznego. Przygotuj posiłek w takiej formie, w ja-

kiej lubi. Jeśli woli mieć podane na talerzu oddzielone warzywa, mięso i

ziemniaki, to przygotuj potrawę w taki sposób. Jeśli podopieczny woli

wszystko wymieszane, posłuchaj jego sugestii. Posiłek ma smakować podo-

piecznemu.

Zachowaj spokój, jeśli jedzenie lub picie się wyleje.

Żywienie dojelitowe

Karmienie przez sondę, jest rodzajem żywienia wspomagającego odżywianie w przy-

padku tymczasowej bądź stałej konieczności dostarczania organizmowi niezbędnych

składników odżywczych. To alternatywa dla odżywiania doustnego.

Karmienie przez zgłębnik – jest to podawanie przygotowanego pokarmu płynnego, pół-

płynnego, zmiksowanego za pomocą zgłębnika wprowadzonego do żołądka lub jelita cienkie-

go.




14

Zgłębnikiem (sondą) nazywamy giętkie lub sztywne przewody o zróżnicowanej budowie

(średnicy, kształcie, długości), wprowadzane do wnętrza organizmu. Jedynym warunkiem

jego zastosowania jest zachowana czynność przewodu pokarmowego. Może być on wprowa-

dzony do organizmu przez nos lub usta. Można przez niego podawać potrawy zbliżone do

podawanych doustnie, ale muszą być odpowiednio rozdrobnione i upłynnione, lub też opra-

cowane fabrycznie diety (np. Nutrison, Nutridrink, Peptison). Tolerancja na podawane

przez zgłębnik pokarmy uzależniona jest od jego umiejscowienia w przewodzie pokarmo-

wym, im wyżej (dalej od żołądka) się znajduje, tym jest lepsza.

Cel karmienia za pomocą zgłębnika:

dostarczenie niezbędnych do zachowania procesów życiowych składników

pokarmowych.

Sonda może być wprowadzana do przewodu pokarmowego na czas karmienia albo po-

zostawiana na okres od 24 do 48 godzin.

Wskazania

W przypadku, gdy pacjenci nie mogą przyjmować posiłków drogą doustną lub przyjmują

niedostateczną jego ilość, stosuje się odżywianie za pomocą zgłębnika żołądkowego.

Wskazane jest ono w przypadkach:

zaburzeń połykania występujących w wyniku np. zabiegów operacyjnych,

chorób psychicznych, np. jadłowstręt psychiczny,

stanów zaburzeń przytomności,

zaburzeń spowodowanych chemio- i radioterapią, np. brak apetytu, upo-

rczywe wymioty,

zmian neurologicznych powstałych wskutek urazu lub choroby.

Przeciwskazania wprowadzania zgłębnika żołądkowego:

skrzywienie przegrody nosa,

brak podniebienia twardego,

niedawno przebyta operacja przełyku lub żołądka,

brak odruchu gardłowego i odruchu połykania.

Wybór drogi wprowadzania sondy przez usta zależy od następujących czynników:

życzenia pacjenta,




15

założenia zgłębnika na krótki okres,

rozmiar sondy jest zbyt duży w porównaniu ze światłem jamy ustnej.

Powikłania, które mogą wystąpić podczas karmienia za pomocą zgłębnika żołąd-

kowego dzielimy na trzy grupy:

1. Mechaniczne – związane z rodzajem, właściwościami oraz położeniem zgłębnika:

wysychanie i pękanie błony śluzowej

jamy nosowej, gardła i jamy ustnej,

stany zapalne jamy nosowej, gardła,

uszu,

przerwanie ciągłości szwów pooperacyjnych w przeły-

ku,

uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (w przypadku

żylaków przełyku może to doprowadzić do masywnego

krwotoku),

przedziurawienie przełyku, któremu sprzyja obecność

uchyłków, zwężeń przełyku,

powstawanie nadżerek, odleżyn wzdłuż przebiegu zgłęb-

nika w jamie nosowej, gardle, przełyku,

ostre zapalenie zatok powstające w wyniku zatkania; przez zgłębnik ujścia za-

toki, które może doprowadził powikłań następczych (zapalenia ucha środko-

wego, ropnia mózgu),

zapalenie przełyku powstające w sprzyjających warunkach, np. wyniszcze-

nia pacjenta, uporczywych wymiotów,

zapętlenie zgłębnika powstające w wyniku stosowania; cienkiego i elastycz-

nego przewodu,

zatkanie zgłębnika – może powstać w wyniku podawania; zbyt gęstego po-

karmu lub niewystarczającego przepłukania sondy po zakończeniu karmienia,

wprowadzenie zgłębnika do dróg oddechowych,

przypadkowe usunięcie zgłębnika przez pacjenta.

2. Metaboliczne – powstające na skutek nieprawidłowej ilości i jakości podawane-

go pożywienia, płynów, istniejących już zaburzeń spowodowanych zwiększonym

katabolizmem itp.:

przewodnienie,

odwodnienie,

hipoglikemia – szczególnie u pacjentów przyjmujących insulinę,

Te cztery powi-

kłania spowo-

dowane są uży-

ciem zbyt gru-

bego w stosun-

ku do światła

przełyku i mało

elastycznego

zgłębnika.

Oba te powikłania są efektem braku

bodźca do wydzielania śliny, jakim

jest przeżuwanie pokarmu oraz ko-

niecznością oddychania przez usta.

Powikłania te powstają w wyniku nieprawidłowej podaży

wody i sodu w pokarmie.




16

zaburzenia w składzie składników mineralnych, witamin, niezbędnych kwasów

tłuszczowych.

3. Septyczne:

zakażenie posiłku – może do niego dojść w wyniku rozwoju flory chorobo-

twórczej na skutek nieprawidłowego przechowywania mieszanek, ich przy-

gotowywania, nieprzestrzegania zasad aseptyki,

zachłystowe zapalenie płuc powstające w wyniku przedostania się treści żołąd-

kowej do układu oddechowego.

U pacjentów z założonym zgłębnikiem na stałe bardzo ważna jest codzienna pielęgnacja

jamy ustnej, po każdym posiłku ssanie cukierków o mocnym smaku, żucie gumy,

zapobiegające wysychaniu błony śluzowej jamy ustnej. Istotne jest też regularne roz-

luźnianie i mocowanie na nowo sondy, co zmniejsza ryzyko powstawania odleżyn na

błonie śluzowej jamy nosowej i przełyku.

Zasady obowiązujące podczas karmienia za pomocą zgłębnika

Zasady związane z pożywieniem i procesem odżywiania:

1. Odżywianie przez zgłębnik w zakresie rodzaju, objętości i częstości podawania

pożywienia, odbywa się zgodnie ze zleceniami lekarza.

2. Wykonywanie pielęgnacji jamy ustnej zawsze przed karmieniem (np. w formie

toalety), co zmniejsza odruchy wymiotne.

3. Niepodawanie pokarmów o zmienionym wyglądzie (wytrącony osad, zmieniona

barwa).

4. Karmienie przez zgłębnik powinno odbywać się w tych samych godzinach, w

których pacjent przyjmował normalnie posiłki.

5. Karmienie pacjenta 5–7 razy dziennie.

6. Podawanie jednorazowo 200–300 ml pokarmu.

7. Podawanie pokarmów i płynów o temperaturze około 30°C.

8. Zapisywanie w dokumentacji ilości pokarmu podanego pacjentowi.

9. Wprowadzenie zgłębnika przed karmieniem wymaga zapewnienia pacjentowi

około 2–5 minut odpoczynku przed rozpoczęciem podawania posiłku.




17

10. Podawanie pokarmu może odbywać się za pomocą strzykawki (o pojemności 20

ml, 50 ml lub 100 ml), lejka (50–100 ml) z szybkością 100 ml/5–10 minut, specjal-

nego worka lub butli zawieszanych na statywie 100 ml/10–15 minut, a w przy-

padku pompy odżywczej 100 ml/godzinę.

11. Obserwowanie podczas trwania karmienia stanu świadomości pacjenta.

12. Ograniczenie do minimum możliwości dostania się powietrza do żołądka podczas

karmienia, poprzez zamykanie światła zgłębnika.

13. Przepłukanie zgłębnika po podaniu posiłku wodą (jej objętość nie może być

większa od objętości podanego pokarmu).

Zasady związane z zakładaniem i usuwaniem zgłębnika:

1. Zgłębnikowanie żołądka wykonuje osoba posiadająca kwalifikacje, tj. pielę-

gniarka lub lekarz.

2. Wprowadzanie zgłębnika przez nos, jeżeli nie występują przeciwwskazania, po-

nieważ odruchy wymiotne są wtedy mniejsze niż w przypadku wprowadzania go

przez usta.

3. Skontrolowanie przed rozpoczęciem karmienia objętości zalegającej treści żo-

łądkowej poprzez jej odessanie (ponad 150 ml zalegającej treści świadczy o za-

burzeniach w przechodzeniu pokarmu).

4. Schłodzenie zgłębników gumowych przed użyciem poprzez umieszczenie ich

na około 10 minut w naczyniu z zimną wodą (powoduje to usztywnienie i ułatwia

wprowadzanie do żołądka). Nie stosujemy zimna w przypadku sond plastiko-

wych.

5. Zmierzenie orientacyjnej długości, na jaką ma być wprowadzony zgłębnik (je-

żeli nie jest ona zaznaczona na zgłębniku), poprzez zsumowanie długości od na-

sady nosa, poprzez płatek ucha, do wyrostka mieczykowatego mostka, dodając

jeszcze 5–10 cm. U osób dorosłych wynosi ona 45–70 cm. Zwykle zgłębnik

wprowadza się z nadmiarem 5–10 cm ponad zmierzoną odległość.

6. Pojawienie się kaszlu, sinienia, oporu wymaga wycofania zgłębnika, a w przypad-

ku wymiotów – przerwania na chwilę jego wprowadzania i polecenia pacjentowi

wykonania kilku głębszych oddechów.




18

4. Pielęgnacja jamy ustnej

Efektem właściwej higieny zębów i dziąseł są usta o zdrowym wyglądzie i zapachu.

Oznacza to, że:

zęby są czyste i nie zawierają resztek pokarmowych,

dziąsła mają różowy kolor i nie bolą, ani nie krwawią podczas szczotkowa-

nia lub nitkowania,

nieświeży oddech nie stanowi utrzymującego się problemu.

Ból lub krwawienie dziąseł podczas szczotkowania lub nitkowania zębów albo trwały

nieświeży oddech wymagają wizyty u stomatologa. Każdy z wymienionych przypadków

może wskazywać na problemy ze zdrowiem.

Czynności składające się na właściwą higienę jamy ustnej.

Dbanie o właściwą higienę jamy ustnej to jedna z najważniejszych rzeczy dla zębów i

dziąseł. Zdrowe zęby nie tylko pozwalają wyglądać i czuć się młodo, ale również umoż-

liwiają odpowiednie spożywanie pokarmów i mówienie. Dobry stan zdrowia jamy ustnej

jest ważny dla ogólnego samopoczucia.

Codzienna profilaktyka, w tym odpowiednie szczotkowanie i nitkowanie zębów, pomaga

zapobiec problemom jeszcze przed ich pojawieniem się. Jest także mniej bolesna,

tańsza i mniej niepokojąca niż leczenie chorób, którym nie udało się zapobiec.

Pomiędzy regularnymi wizytami u stomatologa każdy może wykonywać proste czynno-

ści, które znacznie obniżają ryzyko wystąpienia próchnicy zębów, chorób dziąseł i in-

nych problemów jamy ustnej. Czynności te są następujące:

dokładne szczotkowanie zębów 2 razy dziennie oraz codzienne stosowanie

nici dentystycznej,

przestrzeganie pełnowartościowej diety i ograniczanie przekąsek pomię-

dzy posiłkami,

stosowanie produktów do higieny jamy ustnej zawierających fluor, w tym

pasty do zębów,

stosowanie fluorkowych płukanek do ust (według zaleceń stomatologa).

Toaleta jamy ustnej

Odpowiednia technika szczotkowania:

http://www.colgate.pl/app/Colgate/PL/OC/Information/OralHealthBasics/GoodOralHygiene/BrushingandFlossing/HowtoBrush.cvsp

http://www.colgate.pl/app/Colgate/PL/OC/Information/OralHealthBasics/GoodOralHygiene/BrushingandFlossing/HowtoBrush.cvsp

http://www.colgate.pl/app/Colgate/PL/OC/Information/OralHealthBasics/CommonConcerns/BadBreath/BadBreathHalitosis.cvsp




19

1. Ustaw szczoteczkę pod kątem 45° do linii dziąseł i czyść ruchem wymiatającym

lub obrotowym zaczynając od linii dziąseł.

2. Delikatnie szczotkuj zewnętrzną, wewnętrzną i żującą powierzchnię każdego zę-

ba wykonując krótkie ruchy do przodu i do tyłu.

3. Delikatnie wyczyść język, aby usunąć bakterie i odświeżyć oddech.

Odpowiednia technika nitkowania:

1. Weź około 45 cm nici, pozostawiając między palcami 2,5-5 cm.

2. Delikatnie przesuwaj nić zagiętą wokół zębów.

3. Koniecznie wyczyść miejsca poniżej linii dziąseł, ale staraj się, aby nić nie dotyka-

ła dziąseł zbyt gwałtownie.

Celem zabiegu jest:

utrzymanie u ciężko chorego czystości w jamie ustnej,

przeciwdziałanie zmianom patologicznym w jamie ustnej,

przeciwdziałanie zakażeniom szerzącym się z jamy ustnej,

zlikwidowanie przykrego smaku i zapachu z jamy ustnej,

oglądanie jamy ustnej.

obserwacje – zgłosić lekarzowi należy: zaczerwienienie, obrzękłą błonę

śluzową w jamie ustnej, przykry zapach z ust, zapalenie jamy ustnej, zapa-

lenie dziąseł, małe, okrągłe zagłębienia w jamie ustnej, afty, znaczną ru-

chomość zębów, paradontozą, szaro-białe, plamiste obłożenie języka i błon

śluzowych, pleśniawki, małe, bolesne pęknięcia w kącikach ust, zajady,

obrzmienie i bolesność ślinianek, zapalenie ślinianek, bolesne opryszczki

na wargach, opryszczkę warg, powiększone, obłożone i zaczerwienione

migdałki, zapalenie migdałków.

Do zadań pielęgniarki/opiekuna należy:

1. Co najmniej raz dziennie dokładnie obejrzenie i ocenienie stanu błony śluzowej

w obrębie jamy ustnej.

2. Przygotowanie niezbędnych przyborów i środków do wykonywania toalety jamy

ustnej.

3. Wykonanie toalety jamy ustnej.




20

4. Ocenienie skuteczności wykonanego zabiegu.

5. Uporządkowanie przyborów.

6. Udokumentowanie wykonania zabiegu.

Na tacy należy przygotować:

drewniane szpatułki owinięte gazikami tub zacisk,

jałowe gaziki,

czyste rękawiczki,

naczynie na odpadki,

szczęko-rozwieracz i języko-trzymacz (niekiedy niezbędny przy wykony-

waniu toalety pacjenta nieprzytomnego),

środki lecznicze (dostosowane do rodzaju zmian rozpoznanych u pacjenta,

zlecone przez lekarza),

miseczka z ciepłą wodą do ogrzania środka leczniczego.

Środki lecznicze stosowane do pędzlowania jamy ustnej:

boraks z gliceryną,

gliceryna z sokiem cytrynowym,

1% roztwór wodny fioletu gencjany, tzw. Pioktanina,

rozpuszczone w glicerynie tabletki preparatu Nystatyny,

witaminy z grupy B.

Środki lecznicze stosowane do płukania jamy ustnej:

nadmanganian potasu (KMnO4) – jasnofioletowy kolor roztworu,

3% woda utleniona,

Chlorchinaldin – l tabletka rozpuszczona w szklance wody,

napar z rumianku,

napar z liści szałwii,

napar z ziół Septosan.

Sposób wykonania:

1. Poinformuj pacjenta o istocie i celowości planowanego zabiegu.

2. Umyj ręce.

3. Przygotuj na tacy niezbędne przybory i środki.




21

4. Środek leczniczy do pędzlowania jamy ustnej wstaw do miseczki z ciepłą wodą,

aby się ogrzał.

5. Ze szpatułek i gazików zrób kwacze (co najmniej 3–4).

6. Załóż rękawiczki.

7. Poproś pacjenta, aby otworzył usta.

8. Namocz kwacz w przygotowanym, ogrzanym środku leczniczym.

9. Delikatnymi ruchami wykonaj pędzlowanie jamy ustnej, delikatnie rozprowadź

środek leczniczy na powierzchni błony śluzowej, a szczególnie w obrębie zauwa-

żonych zmian patologicznych.

10. Powtórz czynność co najmniej 3 razy.

11. Zwracaj uwagę na to, aby nie wkładać szpatułki z gazikiem zbyt głęboko, aby nie

wywołać odruchu wymiotnego. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, załóż szczęko-

rozwieracz, aby móc wykonać pędzlowanie jamy ustnej.

12. Podaj pacjentowi przygotowany płyn do płukania jamy ustnej.

13. Wytłumacz, w jaki sposób powinien wykonać płukanie.

14. Poproś, aby pacjent wypłukał jamę ustną co najmniej 3 razy.

15. Uporządkuj przybory.

16. Udokumentuj wykonanie zabiegu. Jeżeli pacjent nie współpracuje przy zabiegu,

jest nieprzytomny, nie wykonuj płukania jamy ustnej.

17. Umyj ręce.

Zasady:

1. Umycie rąk przed wykonaniem zabiegu.

2. Wykonanie toalety jamy ustnej w rękawiczkach.

3. Wykonanie toalety przed jedzeniem, a po jedzeniu wykonanie płukania jamy ust-

nej.

4. Niewykonanie płukania u pacjentów nieprzytomnych.




22

5. Przed przystąpieniem do zabiegu trzeba przygotować niezbędne przybory i

środki odpowiednie do stanu błony śluzowej w jamy ustnej pacjenta.

6. Przy pędzlowaniu jamy ustnej trzeba zmyć język, nie wkładać zbyt głęboko szpa-

tułki, aby nie wywołać odruchu wymiotnego.

7. Jeżeli pacjent ma protezę to przed przystąpieniem do wykonania toalety jamy

ustnej, należy ją wyjąć.

8. Udokumentowanie zabiegu, uporządkowanie przyborów i umycie rąk po zakoń-

czeniu zabiegu.




23

5. Zabiegi dorektalne – lewatywa, wlewki

Zabieg – rodzaj czynności medycznej, służącej diagnozowaniu, profilaktyce, a przede

wszystkim leczeniu pacjenta. Czynność taka może być wykonywana zarówno ręcznie,

jak i przy pomocy skomplikowanej aparatury medycznej i narzędzi.

Jednym z takich zabiegów jest lewatywa oczyszczająca.

Lewatywa (łac. enema) – zabieg medyczny polegający na wlewaniu przez odbyt płynu

do jelita grubego w celu usunięcia mas kałowych. W medycynie lewatywy znajdują

zastosowanie jako leczenie zaparć, wobec nieskuteczności innych metod, przygotowanie

do zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych oraz przygotowanie przed porodem.

Lewatywa jest jednym z najstarszych

zabiegów leczniczych. Stosowano ją do

leczenia zaparć już tysiące lat przed naszą

erą w starożytnym Egipcie, Chinach i

Indiach. Jej zwolennikiem był Hipokrates

– ojciec współczesnej medycyny,

ordynujący pacjentom wlewki z wody,

roztworów soli, oleju.

Algorytm do lewatywy oczyszczającej:

1. Założenie rękawiczek.

2. Wyjęcie basenu z uchwytu przy łóżku i postawienie go na krześle.

3. Odłożenie na wierzch brzegu kołdry wzdłuż jej dłuższego brzegu.

4. Podłożenie podkładu gumowego, następnie płóciennego lub jednorazowego.

5. Ułożenie pacjenta w pozycji ciała stosownej do rozpoznanego stanu.

6. Postawienie na łóżku, w pobliżu pośladków, jednej z misek nerkowatych.

7. Zawieszenie wlewnika na stojaku.

8. Zaciśnięcie drenu.

9. Wlewanie przygotowanego płynu do wlewnika.




24

10. Usuwanie powietrza z drenu (nad miską nerkowatą znajdującą się na tacy, zwal-

niając zacisk, pozwoli, aby spływający płyn wypchnął powietrze z drenu).

11. Zaciśnięcie drenu.

12. Nawazelinowanie końca kanki przy pomocy gazika z wazeliną.

13. Włożenie kanki do odbytnicy na głębokość 7 cm, lewą ręką odchylając fałd po-

śladkowy.

14. Przytrzymywanie prawą ręką kanki, by nie wysunęła się z odbytnicy.

15. Zwolnienie lewą ręką zacisku i wprowadzenie płynu.

16. Utrzymywanie kontaktu słownego z pacjentem w czasie wykonywanie zabiegu.

17. Zaciśnięcie drenu, kiedy płyn pokrywa jeszcze wylot irygatora.

18. Wyjęcie przez papier toaletowy lub ligninę kanki z odbytnicy, kierując jej koniec

do miski nerkowatej znajdującej się przy pośladkach.

19. Odłożenie kanki razem z wlewnikiem do miski nerkowatej.

20. Odstawienie miski nerkowatej na tacę.

21. Polecenie pacjentowi, aby położył się na plecach, następnie na prawym boku, (je-

żeli może) oraz, aby jak najdłużej wstrzymywał się od wypróżnienia.

22. Podłożenie pacjentowi basenu, jeżeli odczuwa duże parcie na stolec (pacjent mu-

si leżeć na plecach) lub, gdy nie ma przeciwwskazań, odprowadzenie go do toale-

ty.

23. Pozostawienie w zasięgu ręki papieru toaletowego.

24. Pozostawienie pacjenta w odosobnieniu na czas wypróżnienia.

25. Wyjęcie basenu spod pośladków chorego.

26. Sprawdzanie skuteczności zabiegu.

27. Wyniesienie basenu do toalety, umieszczenie go w urządzeniu do mycia basenu,

po umyciu – w uchwycie przy łóżku pacjenta.

28. Przyniesienie do leżącego pacjenta miski z wodą.




25

29. Umycie i osuszenie pacjentowi rąk.

30. Umycie i osuszenie pacjentowi pośladków.

31. Wyjęcie spod pośladków pacjenta używanych podkładów i położenie ich na tacę.

32. Ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji.




26

Bibliografia

Literatura obowiązkowa

Szwałkiewicz E., Opiekun medyczny w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War-

szawa 2013.

Talarska D., Wieczorowska-Tobis K., Szwałkiewicz E., Opieka nad osobami przewlekle

chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi – podręcznik dla opiekunów medycznych,

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009 i n.

Literatura dodatkowa

Kędziora-Kornatowska K., Muszalik M., Kompendium pielęgnowania pacjentów w star-

szym wieku, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007.

Krajewska-Kułak E., Rolka H., Jankowiak B., Standardy i procedury pielęgnowania cho-

rych w stanach zagrożenia życia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

Netografia

http://kwasnicki.prawo.uni.wroc.pl/pliki/Badek%20Higiena%20jamy%20ustnej.pdf

http://www.colgate.pl/app/CP/PL/OC/Information/Articles/Oral-and-Dental-Health-

at-Any-Age/Seniors/Senior-Maintenance-and-Care/article/Oral-Health-for-Seniors.cvsp

http://www.dentysta.eu/dla-pacjenta/424-jak-szczotkowac-zeby-opisy-i-animacje-

metod-szczotkowania

http://www.grupalemar.pl/index.php/zoo/56

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/polzdrow_prawzywienie_201205

22_zal14.pdf

http://www.strzelceopolskie.pl/docs/poradnik_damy_rade.pdf

http://www.youtube.com/watch?v=cuY3HObIDWY

http://kwasnicki.prawo.uni.wroc.pl/pliki/Badek%20Higiena%20jamy%20ustnej.pdf

http://www.colgate.pl/app/CP/PL/OC/Information/Articles/Oral-and-Dental-Health-at-Any-Age/Seniors/Senior-Maintenance-and-Care/article/Oral-Health-for-Seniors.cvsp

http://www.colgate.pl/app/CP/PL/OC/Information/Articles/Oral-and-Dental-Health-at-Any-Age/Seniors/Senior-Maintenance-and-Care/article/Oral-Health-for-Seniors.cvsp

http://www.dentysta.eu/dla-pacjenta/424-jak-szczotkowac-zeby-opisy-i-animacje-metod-szczotkowania

http://www.dentysta.eu/dla-pacjenta/424-jak-szczotkowac-zeby-opisy-i-animacje-metod-szczotkowania

http://www.grupalemar.pl/index.php/zoo/56

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/polzdrow_prawzywienie_20120522_zal14.pdf

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/polzdrow_prawzywienie_20120522_zal14.pdf

http://www.strzelceopolskie.pl/docs/poradnik_damy_rade.pdf

http://www.youtube.com/watch?v=cuY3HObIDWY

Opiekun Medyczny cz. 12

Career

Transcript of Opiekun Medyczny cz. 12