OMDLENIA

Wojciech Szczepański Klinika Pediatrii, Endokrynologii,

Diabetologii z Podoodziałem Kardiologii

OMDLENIA

Definicja

Nagła, krótkotrwała utrata przytomności przemijająca

spontanicznie bez zastosowania chemicznej czy

elektrycznej kardiowersji.

Jeśli chory pada i wstaje jest to omdlenie, jeśli pada

i nie wstaje – nagła śmierć sercowa.

Nagła, krótkotrwała utrata świadomości i napięcia

mięśniowego, będąca następstwem niedostatecznego

przepływu mózgowego.

2

OMDLENIA

Epidemiologia

125,8 : 100 000

Częściej u dziewcząt

Najczęściej między 15. a 19. rokiem życia

Omdlenia stanowią 1-6% wszystkich przyczyn

hospitalizacji

12-45% populacji co najmniej raz w życiu straciło

przytomność

3

OMDLENIA

Przyczyny utraty przytomności

Zaburzenia w układzie krążenia:

- przyczyny sercowe

wrodzone wady serca

nadciśnienie płucne, zator tętnicy płucnej

śluzak przedsionka

tamponada serca

zaburzenia rytmu serca

dysfunkcja mięśnia sercowego

- przyczyny pozasercowe

omdlenia wazowagalne (neurogenne)

hipotonia ortostatyczna

nieprawidłowy powrót żylny

choroby z zamknięciem naczyń mózgowych 4

OMDLENIA

Przyczyny utraty przytomności

Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne:

hipoglikemia

hipoksja

niedokrwistość

cukrzyca

niedoczynność nadnerczy

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego:

padaczka

guz mózgu

migrena

hiperwnetylacja

histeria 5

OMDLENIA

Przyczyny utraty przytomności

Zatrucia lekami:

alkohol

narkotyki

leki

sedatywne

hipotensyjne

przeciwdepresyjne

6

OMDLENIA

Podział przyczyn omdleń wg ESC

Neurokardiogenne (odruchowe, neurogenne)

Spowodowane hipotonią ortostatyczną

Wywołane chorobami organicznymi serca lub serca i

płuc

W wyniku zaburzeń rytmu serca

Związane z przyczynami mózgowo-naczyniowymi

7

OMDLENIA

Omdlenia neurokardiogenne – 30% wszystkich

Zespół wazowagalny

Omdlenia zatoki szyjnej

Omdlenia sytuacyjne

ostre krwawienie

mikcja

defekacja

powysiłkowe

kaszel, kichanie

poposiłkowe

OBWODOWE

I

CENTRALNE

8

OMDLENIA

Omdlenia neurokardiogenne - obwodowe

Teoria Bezolda-Jarischa

Długotrwała pionizacja Zaleganie krwi w kończynach dolnych

Zmniejszony powrót żylny krwi do serca

Zwiększona kurczliwość komór serca

Paradoksalne pobudzenie mechanoreceptorów

lewej komory serca (włókna eferentne typu C)

Pobudzenie jądra grzbietowego nerwu błędnego

Pobudzenie układu cholinergicznego

Spadek HR i RR

Zmniejszenie perfuzji mózgu Omdlenie

UKŁAD WSPÓŁCZULNY

UKŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY

9

OMDLENIA

Omdlenia neurokardiogenne - ośrodkowe

Zamieranie

Pobudzenie ośrodków OUN w odpowiedzi

na bodźce bólowe i stresowe

Aktywacja neuronów A1

hamujących neurony C1

Spadek aktywności układu współczulnego

Wzrost aktywności układu przywspółczulnego

Omdlenie 10

OMDLENIA

Omdlenia neurokardiogenne – inne typy

W wyniku skurczu naczyń mózgowych:

Przy prawidłowym ciśnieniu i czynności serca

U nastolatków rzadkie/rzadko rozpoznawane

Pomiar przepływu mózgowego w trakcie

omdlenia (Doppler, spektrofotometria mózgowa)

Mylnie rozpoznawane jako pseudoomdlenia

psychogenne

11

OMDLENIA

Hipotonia ortostatyczna

Przyczyny:

niewydolność autonomicznego układu nerwowego;

zmniejszenie objętości krwi krążącej (np. krwotok);

leki (przeciwhistaminowe, ACE-inhibitory);

Rozpoznanie:

Obniżenie ciśnienia skurczowego o > 20 mmHg lub

< 90 mmHg po 3-minutowej pionizacji poprzedzonej 5

minutami leżenia

12

OMDLENIA

Choroby serca oraz serca i płuc

Zwężające wady zastawek serca

Kardiomiopatia przerostowa

Śluzak przedsionka

Ostre rozwarstwienie aorty

Choroby osierdzia, tamponada

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Zatorowość płucna

Nadciśnienie płucne

Zapalenie mięśnia sercowego

Choroba Kawasaki

Anomalie tętnic wieńcowych

Niedokrwienie mięśnia sercowego

Ostry zawał mięśnia sercowego 13

OMDLENIA

Zaburzenia rytmu serca

Częstoskurcz nadkomorowy

Zespół wydłużonego QT

Zespół Brugardów

Zespół WPW

Częstoskurcz komorowy, migotanie komór

Dysfunckaj węzła zatokowego

Bloki przedsionkowo-komorowe

Awaria stymulatora, kardiowertera-defibrylatora

Arytmie i zaburzenia po korekcji wad serca

Arytmie polekowe

Zespół skróconego QT

14

OMDLENIA

Diagnostyka

Szczegółowy wywiad

Badanie przedmiotowe

EKG

Grupa 1

Pewna przyczyna

omdlenia

Grupa 2

Prawdopodobna

przyczyna utraty

przytomności

Grupa 3

Niewyjaśniona

przyczyna

15

OMDLENIA

Diagnostyka – wywiad

Świadkowie zdarzenia

Przebieg i czas trwania

Który incydent

Okoliczności: wysiłek, pionizacja, czynniki wywołujące

Objawy prodromalne

Stan świadomości: całkowita utrata przytomności

Drgawki

Uraz

Jak długo trwał powrót do normy

Wywiad rodzinny: nagłe zgony

Objawy prodromalne: poty, bladość, uczucie gorąca

rozszerzenie źrenic, mroczki przed oczami, zawroty głowy 16

OMDLENIA

Diagnostyka – badanie przedmiotowe

W przypadku omdleń neurokardiogennych

zwykle bez odchyleń

17

OMDLENIA

Diagnostyka – badania dodatkowe

Badanie echokardiograficzne

Monitorowanie EKG metodą Holtera

Badania laboratoryjne

MR lub TK

Badanie elektrofizjologiczne

Konsultacja neurologiczna

Próba pionizacyjna

18

OMDLENIA

Próba pionizacyjna

Na czczo

Pozycja leżąca przez 10-15 minut

Pochylenie stołu do 60 stopni na 45 minut

Monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego

Przerwanie testu w razie wystąpienia objawów

prodromalnych z istotnym obniżeniem HR i/lub RR,

utraty przytomności lub zasłabnięcia

19

OMDLENIA

Podział omdleń na podstawie próby pionizacji

Typ I (mieszany) – najczęstszy – częstość pracy serca

obniża się w czasie omdlenia, pozostaje > 40/min lub

spada < 40/min na co najmniej 10 sek, ciśnienie

tętnicze obniża się przed zwolnieniem czynności serca

Typ IIA (kardiodepresyjne bez asystolii) – częstość

pracy serca początkowo rośnie, potem spada < 40/min

na nie dłużej niż 10 sek, nie ma asystolii > 3 s

Typ IIB (kardiodepresyjne z asystolią) – asystolia > 3 s,

stale obniżone ciśnienie tętnicze

Typ III (wazodpresyjne) – ciśnienie obniża się, częstośc

pracy serca nie zwalnia o więcej niż 10% 20

OMDLENIA

Diagnostyka omdleń – monitor implantowany

Umieszczony pod skórą górnej części klatki piersiowej

w znieczuleniu miejscowym

Implantowane najczęściej w lewej okolicy

przymostkowej (eliminacja artefaktów mięśniowych)

Mniejszy niż pięciolistkowe opakowanie gumy do żucia

akceptowany przez nastolatki - nie ogranicza

aktywności

Efekt leczniczy! – forma treningu?

21

OMDLENIA

Diagnostyka omdleń – monitor implantowany

Nowej generacji - włącza się samoistnie przy

wystąpieniu zaburzeń czynności serca

Zapamiętuje ekg w 42-min. „pętlach” umieszczając

nowe informacje w miejsce starych

Rozpoznaje i nagrywa znamienne pauzy, epizody

bradykardii i tachykardii

Diagnostycznie 3x bardziej skuteczny niż badania

konwencjonalne

22

OMDLENIA

Leczenie

Leczenie przyczynowe

Poprawa komfortu życia dziecka

Zapobieganie utratom przytomności

24

OMDLENIA

Leczenie – edukacja

Reagowanie na objawy zbliżającego się omdlenia

(przyjęcie pozycji leżącej z nogami do góry lub

siedzącej, maszerowanie w miejscu, krzyżowanie nóg i

zaciskanie pośladków)

Podaż dużej (2-3 litry dziennie) objętości płynów

Dosalanie potraw

Trenig pionizacyjny

25

OMDLENIA

Leczenie farmakologiczne

Głównie przy specyficznej przyczynie:

Elektrolity (NaCl)

Mineralokortykosteroidy – fludrokortyzon (w zab. ortostatycznych)

Β-blokery – propranolol, atenolol (przy tachykardii/histerii)

Sympatykomimetyki – midodryna

26

OMDLENIA

Rozrusznik serca

Kontrowersyjny w przypadku omdleń

neurokardiogennych

Wskazany gdy epizody częste, z asystolią powyżej 4 s.

i zawiodło leczenie farmakologiczne

Zapobiega bradykardii (asystolii) w trakcie omdlenia

Nie zapobiega oporów obwodowych, a więc i RR

Nieliczne badania u dzieci

27

OMDLENIA

Sygnały ostrzegawcze

Omdlenie indukowane wysiłkiem

Omdlenie w pozycji leżącej

Nietypowy przebieg omdlenia

Niewyjaśnione zgony w wywiadzie rodzinnym

(zwłaszcza < 30 r.ż.)

Omdlenie indukowane hałasem, silnym stresem,

innymi bodźcami bólowymi, psychicznymi czy

fizjologicznymi (LQTS!)

Omdleniu towarzyszy ból w klatce piersiowej

Upośledzona tolerancja wysiłku

Odchylenia w badaniu przedmiotowym sugerują

nieprawidłowości sercowo-naczyniowe

29