Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie …...3 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na...

Spis treści Zakres ubezpieczenia dla Ubezpieczonego Indeks Strona

1) Śmierć Ubezpieczonego GNOW/17/06/01 3

2) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNWU/17/06/01 13

3) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego GNWK/17/06/01 14

4) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy GNPŚ/17/06/01 15

5) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu GNZU/17/06/01 16

6) Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego GNOD/17/06/01 17

7) Uszczerbek lub uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNUUC/17/06/01 18

8) Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu GNUZ/17/06/01 20

9) Niezdolność Ubezpieczonego do pracy GNNU/17/06/01 21

10) Niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNWN/17/06/01 22

11) Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu GNCP/17/06/01 23

12) Poważne zachorowanie Ubezpieczonego GNCU/17/06/01 26

13) Leczenie specjalistyczne Ubezpieczonego GNLSU/17/06/01 30

14) Operacja medyczna Ubezpieczonego GNOM/18/05/01 32

15) Zwrot kosztów leczenia Ubezpieczonego GNZKLU/19/04/01 34

Zakres ubezpieczenia dla współmałżonka lub partnera

16) Śmierć współmałżonka lub partnera GNSWP/17/06/01 35

17) Śmierć współmałżonka lub partnera w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNSWPW/17/06/01 36

18) Śmierć współmałżonka lub partnera w następstwie wypadku komunikacyjnego GNWKWP/17/06/01 37

19) Śmierć współmałżonka lub partnera w następstwie zawału serca lub udaru mózgu GNSWPZ/17/06/01 38

20) Uszczerbek lub uszkodzenia ciała współmałżonka lub partnera w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNUUCWP/17/06/01 39

21) Uszczerbek na zdrowiu współmałżonka lub partnera w następstwie zawału serca lub udaru mózgu GNUWPZ/17/06/01 40

22) Pobyt współmałżonka lub partnera w szpitalu GNPWP/17/06/01 41

23) Poważne zachorowanie współmałżonka lub partnera GNCWP/17/06/01 44

24) Operacja medyczna współmałżonka lub partnera GNOMW/18/05/01 47

Zakres ubezpieczenia dla dziecka

25) Śmierć dziecka GNSD/17/06/01 48

26) Śmierć dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNWD/17/06/01 49

27) Uszczerbek lub uszkodzenia ciała dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNUUCD/17/06/01 50

28) Pobyt dziecka w szpitalu GNPWD/17/06/01 51

29) Poważne zachorowanie dziecka GNCD/17/06/01 53

30) Wystąpienie u dziecka boreliozy GNCDB/18/06/01 56

31) Leczenie specjalistyczne dziecka GNLSD/17/06/01 57

32) Operacja medyczna dziecka GNOMD/18/05/01 59

33) Urodzenie się dziecka GNUD/17/06/01 60

34) Urodzenie się dziecka wymagającego leczenia GNUDL/17/06/01 62

35) Urodzenie się martwego noworodka GNSB/17/06/01 63

Kod dokumentu: 1491_0919_nb

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem

AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.plOrgan rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości

Zakres ubezpieczenia dla rodziców Ubezpieczonego lub rodziców współmałżonka

36) Śmierć rodziców Ubezpieczonego GNSR/17/06/01 64

37) Śmierć rodziców Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNWSR/17/06/01 65

38) Śmierć rodziców współmałżonka GNST/17/06/01 66

39) Śmierć rodziców współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku GNWST/17/06/01 67

Świadczenia opiekuńcze i medyczne

40) Świadczenia opiekuńcze dla Ubezpieczonego oraz jego rodziny AXA 24 GNŚO/17/06/01 68

41) Świadczenia medyczne i opiekuńcze dla Ubezpieczonego oraz jego rodziny AXA MEDI GNAM/17/06/01 72

Załączniki

Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała 78

Tabela uszczerbków na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 86

Wykaz poważnych zachorowań 88

Katalog chorób zakaźnych 92

Tabela operacji medycznych 93

Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała dziecka 100

Tabela procedur medycznych 107

3

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z PlusemINDEKS GNOW/17/06/01

Formularz do OWU – informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej

Rodzaj informacji Numer jednostki redakcyjnej wzorca umowy

Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia

§ 3; § 15; § 43

Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia

§ 9 ust. 5; § 14 ust. 4, 5; § 18 ust. 1 w zw. z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia; § 19; § 20; § 36 ust. 1

I. UMOWA UBEZPIECZENIA Po sta no wie nia ogól ne§ 1Niniejsze Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem, zwane dalej OWU, stosuje się do umów ubezpieczenia zawieranych pomiędzy Stronami: AXA Życie Towarzystwem Ubezpieczeń S.A., zwanym dalej Towarzy-stwem, a Ubezpieczającymi.

Umowa ubezpieczenia§ 2Na treść umowy ubezpieczenia składają się następujące dokumenty: 1) wniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona

z Plusem, zwany dalej wnioskiem; 2) OWU; 3) polisa grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem, zwana dalej

polisą; 4) deklaracja uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie

Ochrona z Plusem, zwana dalej deklaracją; 5) każdy inny dokument złożony do Towarzystwa przez Ubezpieczającego lub

Ubezpieczonego, który został zaakceptowany przez Towarzystwo jako część umowy ubezpieczenia.

! Warunki zawartej przez Ciebie umowy ubezpieczenia określone są nie tylko w OWU, ale również w innych uzgodnionych z Towarzystwem do-

kumentach.

Co Towarzystwo ubezpiecza i za co odpowiada? § 3 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w okresie udziela-

nia ochrony ubezpieczeniowej. 3. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony poprzez zawarcie umów do-

datkowych na podstawie odpowiednich Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia, zwanych dalej OWUD lub ubezpieczenia z ubez-pieczeniowymi funduszami kapitałowymi w formie Umowy dodatkowej z UFK.

! Ubezpieczenie zapewnia szeroki wachlarz świadczeń, niezbędny w przy-padku wystąpienia nagłych zdarzeń losowych czy problemów ze zdro-

wiem. Zakres świadczeń jest zawsze uzgadniany z Ubezpieczającym w zależ-ności od potrzeb oraz specyfiki działalności Ubezpieczającego.

W jaki sposób zawierana jest umowa ubezpieczenia?§ 4 1. Przed zawarciem umowy ubezpieczenia Towarzystwo doręcza Ubezpieczają-

cemu OWU oraz OWUD. 2. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na podstawie złożonego przez Ubez-

pieczającego, poprawnie wypełnionego, pisemnego wniosku na formularzu Towarzystwa, stanowiącego ofertę zawarcia umowy.

3. Do wniosku należy załączyć: 1) podpisane przez osoby zamierzające przystąpić do ubezpieczenia dekla-

racje; 2) poprawnie wypełnioną listę osób przystępujących do umowy ubezpie-

czenia, lista powinna być wypełniona według wzoru wskazanego przez Towarzystwo;

3) inne określone przez Towarzystwo dokumenty niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową przystępują-cych do niej osób.

4. Ubezpieczający jest zobowiązany do złożenia ww. dokumentów najpóź-niej w dniu poprzedzającym wnioskowaną datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej oraz do opłacenia składki należnej za wszystkich Ubez-pieczonych we wskazanym przez Towarzystwo terminie.

! Podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia jest poprawnie wypełniony wniosek. Do wniosku należy dołączyć deklaracje oraz listę osób przystę-

pujących do ubezpieczenia. Wszystkie dokumenty powinny zostać złożone najpóźniej w dniu poprzedzającym wnioskowaną datę objęcia ochroną ubezpieczeniową.

5. Jeżeli wniosek został wypełniony nieprawidłowo lub jest niekompletny, Ubezpieczający jest zobowiązany do uzupełnienia wniosku bądź do sporzą-dzenia nowego wniosku w terminie określonym przez Towarzystwo.

6. Towarzystwo może nie zaakceptować wniosku i odmówić zawarcia umowy ubezpieczenia.

7. W przypadku akceptacji wniosku Towarzystwo wystawia polisę lub doku-ment umowy ubezpieczenia, w którym potwierdzona zostaje data początku ochrony ubezpieczeniowej, i przekazuje je do Ubezpieczającego.

! Ubezpieczający może być poproszony o uzupełnienie wniosku albo wnio-sek może nie zostać zaakceptowany. Towarzystwo potwierdza zawarcie

umowy ubezpieczenia polisą lub dokumentem umowy ubezpieczenia.

8. Ubezpieczeni mogą zostać podzieleni na podgrupy, w odniesieniu do któ-rych zróżnicowany jest zakres ubezpieczenia lub inne warunki ubezpiecze-nia. Kryterium podziału na podgrupy wymaga akceptacji Towarzystwa. Za zgodą Towarzystwa istnieje możliwość objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego w ramach więcej niż jednej podgrupy.

! W ramach jednej umowy ubezpieczenia istnieje możliwość wyodrębnie-nia podgrup. Za zgodą Towarzystwa istnieje możliwość ubezpieczenia

w ramach więcej niż jednej podgrupy.

Na jaki czas zawierana jest umowa ubezpieczenia i w jaki sposób ulega przedłużeniu?§ 5 1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres 1 roku, licząc od daty począt-

ku ochrony ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

2. Po upływie każdego rocznego okresu trwania umowy ubezpieczenia umo-wa ubezpieczenia ulega przedłużeniu na kolejny roczny okres na tych samych warunkach, o ile żadna ze Stron nie postanowi inaczej. Oświad-czenie wyrażające wolę nieprzedłużenia umowy na kolejny okres powinno

4

być złożone drugiej Stronie na piśmie na 30 dni przed upływem okresu, na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta.

! Umowa ubezpieczenia zawierana jest na 1 rok i jest automatycznie prze-dłużana, jeżeli Ubezpieczający lub Towarzystwo nie złożą odmiennego

oświadczenia w tej sprawie drugiej Stronie.

Czy warunki ubezpieczenia mogą ulec zmianie?§ 6 1. Towarzystwo może zaproponować zmianę warunków umowy ubezpieczenia. 2. Propozycję zmiany warunków umowy ubezpieczenia na kolejny rok polisy

Towarzystwo przedstawi Ubezpieczającemu na piśmie, nie później niż 30 dni przed rocznicą polisy, wyznaczając Ubezpieczającemu 14-dniowy termin na złożenie oświadczenia o wyrażaniu zgody na zaproponowane warunki.

3. Jeżeli Ubezpieczający w terminie 14 dni nie złoży pisemnego oświadczenia o wyrażeniu zgody na zaproponowane przez Towarzystwo warunki ubez-pieczenia, umowa ubezpieczenia nie ulegnie przedłużeniu i rozwiąże się w ostatnim dniu roku polisy.

! Przed każdą rocznicą polisy Towarzystwo może zaproponować zmianę warunków umowy ubezpieczenia. Jeśli Ubezpieczający nie złoży oświad-

czenia o wyrażeniu zgody na nowe warunki, umowa ubezpieczenia rozwiąże się ostatniego dnia roku polisy.

4. Jeżeli Ubezpieczony nie upoważnił Ubezpieczającego do wyrażania w jego imieniu zgody na zmiany w umowie ubezpieczenia, to w przypadku zapropo-nowania przez Towarzystwo zmiany warunków, jeśli Towarzystwo nie otrzy-mało zgody Ubezpieczonego na nowe warunki, ochrona ubezpieczeniowa nie ulega wobec niego przedłużeniu i wygasa w ostatnim dniu roku polisy. Jeśli jednak najpóźniej na 15 dni przed końcem roku polisy Ubezpieczony przekaże Ubezpieczającemu pisemną zgodę na proponowane warunki, a Ubezpieczający przekaże ją w tym terminie Towarzystwu, ochrona ubez-pieczeniowa ulegnie wobec niego przedłużeniu.

! Ubezpieczony, przystępując do ubezpieczenia, może upoważnić Ubez-pieczającego do wyrażania w jego imieniu zgody na dokonywanie zmian

w umowie ubezpieczenia. Jeśli Ubezpieczony nie złoży takiego upoważnienia, a Towarzystwo zaproponuje zmianę warunków ubezpieczenia przed rocznicą polisy, wówczas ochrona względem tego Ubezpieczonego wygaśnie. Jeśli jed-nak Ubezpieczony złoży oświadczenie na 15 dni przed rocznicą polisy, ochrona ubezpieczeniowa ulegnie wobec niego przedłużeniu.

II. TWOJE UBEZPIECZENIEKto może przystąpić do ubezpieczenia?§ 7 1. Do ubezpieczenia może przystąpić osoba, która w dniu podpisania deklara-

cji spełnia warunki określone w definicji Ubezpieczonego. 2. Towarzystwo ma prawo odmówić zgody na przystąpienie do umowy ubez-

pieczenia. O odmowie zgody na przystąpienie do ubezpieczenia Towarzy-stwo poinformuje Ubezpieczającego.

Od kiedy jest świadczona ochrona względem Ubezpieczonego?§ 8 1. Ochrona ubezpieczeniowa względem danego Ubezpieczonego rozpoczyna

się od pierwszego dnia miesiąca polisy następującego po łącznym spełnie-niu następujących warunków:

1) została opłacona przez Ubezpieczającego składka w należnej wysokości za Ubezpieczonego;

2) została przekazana do Towarzystwa poprawnie wypełniona i podpisana deklaracja;

3) osoba przystępująca do ubezpieczenia została wskazana na poprawnie wypełnionej i przekazanej do Towarzystwa liście osób przystępujących do umowy ubezpieczenia;

4) zostały przekazane inne określone przez Towarzystwo dokumenty nie-zbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową;

5) została dokonana ocena ryzyka ubezpieczeniowego względem oso-by przystępującej do ubezpieczenia, o ile polisa lub dokument umowy ubezpieczenia nie wskażą inaczej.

2. Początek ochrony ubezpieczeniowej dla danego Ubezpieczonego potwier-dzany jest w informacji przekazanej Ubezpieczającemu przez Towarzystwo pisemnie lub w formie elektronicznej.

! Początek ochrony względem danego Ubezpieczonego rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca polisy, pod warunkiem że najpóźniej w dniu

poprzedzającym początek ochrony ubezpieczeniowej zostanie opłacona składka za danego Ubezpieczonego oraz zostaną spełnione warunki, o któ-rych jest mowa powyżej.

Jak przebiega i na czym polega ocena ryzyka ubezpieczeniowego?§ 9 1. Względem każdej osoby zgłoszonej do ubezpieczenia Towarzystwo zastrze-

ga sobie prawo do oceny ryzyka ubezpieczeniowego, w tym żądania: 1) udzielenia informacji o stanie zdrowia w zakresie zawartym w deklaracji,

ankiecie medycznej lub dokumencie umowy ubezpieczenia; 2) dostarczenia dodatkowych dokumentów dotyczących stanu zdrowia; 3) skierowania na badania medyczne, z wyłączeniem badań genetycznych.

Koszty badań medycznych pokrywane są przez Towarzystwo. 2. Ocena ryzyka ubezpieczeniowego dotyczy w szczególności osoby, która: 1) w dacie podpisania deklaracji przebywa na zwolnieniu lekarskim dłuż-

szym niż 14-dniowe; 2) objęta jest ochroną ubezpieczeniową z tytułu innej umowy grupowego

ubezpieczenia na życie lub umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie, zawartej z Towarzystwem;

3) jest Ubezpieczonym bliskim; 4) jest związana z Ubezpieczającym stosunkiem prawnym innym niż stosu-

nek pracy. 3. Po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, w odniesieniu do danej

osoby zgłoszonej do ubezpieczenia, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do: 1) zaproponowania zmiany zakresu ubezpieczenia; 2) zaproponowania podwyższenia składki należnej za osobę zgłoszoną do

ubezpieczenia; 3) obniżenia sumy ubezpieczenia w ramach umowy podstawowej lub po-

szczególnych umów dodatkowych; 4) odmowy objęcia ochroną ubezpieczeniową; 5) określenia daty, od której ochrona ubezpieczeniowa może być świad-

czona. 4. O powyższych zmianach Towarzystwo informuje osobę zgłoszoną do ubez-

pieczenia za pośrednictwem Ubezpieczającego. 5. Jeśli Towarzystwo wyraziło zgodę na przystąpienie do ubezpieczenia oso-

by, która w dacie podpisania deklaracji przebywa na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14-dniowe, wówczas do czasu zakończenia zwolnienia le-karskiego ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy podstawowej i umów dodatkowych ograniczona jest do zdarzeń, które spowodowane zostały wy-łącznie nieszczęśliwym wypadkiem.

! Każda osoba przystępująca do ubezpieczenia może podlegać ocenie ryzyka ubezpieczeniowego. W szczególności dotyczy to osób, które

w dacie podpisania deklaracji przebywają na zwolnieniu lekarskim dłuż-szym niż 14-dniowe. W celu dokonania oceny ryzyka Towarzystwo może wymagać przedstawienia dodatkowej dokumentacji medycznej przez wszystkie osoby przystępujące do ubezpieczenia. Na podstawie ankiet i dokumentacji medycznej, o ile jest ona w ocenie Towarzystwa nie-zbędna, Towarzystwo podejmuje decyzję o objęciu lub odmowie objęcia ochroną danej osoby.

Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej§ 10 1. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy podstawowej wygasa: 1) w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych: a) w dniu rozwiązania umowy podstawowej, b) z upływem 1 miesiąca, licząc od końca okresu, za który została opła-

cona ostatnia składka należna za wszystkich Ubezpieczonych, jednak nie wcześniej niż z upływem 7-dniowego dodatkowego terminu na dokonanie zapłaty, wskazanego przez Towarzystwo w wezwaniu do uzupełnienia zaległości,

c) w dniu odstąpienia przez Ubezpieczającego od umowy podstawowej, d) w dniu poprzedzającym dzień przekształcenia ubezpieczenia w ubez-

pieczenie bezskładkowe, jeżeli umowa podstawowa została rozszerzo-na o ubezpieczenie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi w formie Umowy dodatkowej z UFK;

2) w stosunku do danego Ubezpieczonego: a) w dniu śmierci Ubezpieczonego, b) z upływem ostatniego dnia miesiąca polisy, w którym rozwiązany zo-

stał lub wygasł stosunek prawny, łączący Ubezpieczonego głównego z Ubezpieczającym, określony w polisie lub dokumencie umowy ubez-pieczenia,

c) z upływem ostatniego dnia miesiąca polisy, w którym Ubezpieczony złożył Ubezpieczającemu lub Towarzystwu oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia,

d) z upływem ostatniego dnia roku polisy, w którym Ubezpieczony ukoń-czył 70. rok życia,

e) z upływem ostatniego dnia roku polisy, jeżeli Ubezpieczony nie wyraził zgody na zmianę warunków umowy ubezpieczenia,

f) względem Ubezpieczonego bliskiego, wraz z wygaśnięciem ochrony względem Ubezpieczonego głównego,

5

g) z upływem ostatniego dnia miesiąca polisy, w którym wysokość skład-ki należnej za danego Ubezpieczonego uległa obniżeniu poniżej mini-malnej wysokości składki określonej w Tabeli opłat i limitów, stano-wiącej załącznik do niniejszych OWU.

2. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego głównego może zostać przedłużona o 1 miesiąc polisy po ustaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego głównego z Ubezpieczającym w przypadku mie-sięcznej częstotliwości opłacania składek. Wraz z przedłużeniem ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczonego głównego przedłużeniu może ulec ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego bli-skiego. Warunkiem przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej jest opłacenie składki należnej za danego Ubezpieczonego za ten miesiąc.

3. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego Ubezpieczo-nego w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpie-czającego z obowiązku opłacenia składki należnej za tego Ubezpieczonego za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej.

4. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego Ubezpieczonego w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia składka na-leżna za tego Ubezpieczonego wpłacona za okres, w którym Towarzystwo udzie-lało ochrony ubezpieczeniowej, nie podlega zwrotowi.

5. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy pod-stawowej ochrona ubezpieczeniowa z tytułu wszystkich umów dodatko-wych wygasa w tym samym terminie.

! Ochrona ubezpieczeniowa wygasa w określonych sytuacjach. Należy pamiętać, że ochrona wygasa po upływie 1 miesiąca, licząc od końca

okresu, za który została opłacona ostatnia składka należna za wszystkich Ubezpieczonych, nie wcześniej niż z upływem 7-dniowego dodatkowego terminu na dokonanie zapłaty. W tym czasie ochrona ubezpieczeniowa będzie trwała, jednocześnie składka za ten okres będzie należna. Inną sytuacją, w której ochrona wygasa, jest ustanie stosunku prawnego łączą-cego Ubezpieczonego głównego z Ubezpieczającym. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa będzie trwała do końca miesiąca, w którym ten stosunek ustał. Dopuszcza się przedłużenie ochrony ubezpieczeniowej o 1 miesiąc po ustaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego głów-nego z Ubezpieczającym w przypadku miesięcznej częstotliwości opłaca-nia składek, pod warunkiem opłacenia składki za danego Ubezpieczonego za ten miesiąc.

III. SKŁADKA I SUMA UBEZPIECZENIAW jaki sposób ustalana jest wysokość składki i sumy ubezpieczenia? § 11 1. Wysokość składki należnej za danego Ubezpieczonego ustala się na pod-

stawie taryfy składek obowiązującej w Towarzystwie w dniu złożenia wniosku. Wysokość składki za danego Ubezpieczonego określa Towarzystwo w zależności od:

1) wysokości sumy ubezpieczenia; 2) zakresu ubezpieczenia; 3) częstotliwości opłacania składek; 4) liczby, struktury zawodowej, wieku i płci osób przystępujących do ubez-

pieczenia; 5) charakteru działalności prowadzonej przez Ubezpieczającego; 6) informacji o ryzyku ubezpieczeniowym, zawartych w deklaracjach i in-

nych dokumentach ubezpieczeniowych. 2. Wysokość składki należnej za danego Ubezpieczonego jest określana w poli-

sie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

! Wysokość składki zależy od wielu czynników i jest określona w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

3. Wysokość sumy ubezpieczenia wskazana jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

W jaki sposób opłacana jest składka? § 12 1. Ubezpieczający opłaca składkę należną za wszystkich Ubezpieczonych z czę-

stotliwością miesięczną. Na wniosek Ubezpieczającego składka może być opłacana z częstotliwością kwartalną, półroczną lub roczną.

2. Składka opłacana jest przez Ubezpieczającego na wskazany rachunek ban-kowy Towarzystwa w pełnej wymaganej kwocie z góry – przed rozpoczęciem miesiąca polisy, za który składka za wszystkich Ubezpieczonych jest należna, lub w terminie wskazanym przez Towarzystwo potwierdzonym w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

! Należy pamiętać o terminowym opłacaniu składki zgodnie z wybraną częstotliwością.

Jakie są konsekwencje nieopłacenia składki? § 13 1. Składkę uważa się za nieopłaconą, gdy: 1) wysokość opłaconej składki za wszystkich Ubezpieczonych jest niższa od

składki należnej za wszystkich Ubezpieczonych znajdujących się na liście osób ubezpieczonych;

2) składka należna za wszystkich Ubezpieczonych nie została opłacona na właściwy rachunek Towarzystwa;

3) składka należna za wszystkich Ubezpieczonych nie została opłacona w terminie wymagalności wskazanym w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

2. W przypadku zaległości w opłaceniu całości lub części składki należnej za wszystkich Ubezpieczonych Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do uzu-pełnienia zaległości, wskazując w wezwaniu 7-dniowy dodatkowy termin na dokonanie zapłaty oraz informując o skutkach nieopłacenia składki, to jest:

1) wygaśnięciu ochrony w stosunku do Ubezpieczonych z upływem 1 mie-siąca, licząc od końca okresu, za który została opłacona ostatnia składka należna za wszystkich Ubezpieczonych, jednak nie wcześniej niż z upły-wem wyżej wskazanego 7-dniowego dodatkowego terminu;

2) uznaniu umowy ubezpieczenia za wypowiedzianą przez Ubezpieczające-go – umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem 3. miesiąca zaległo-ści w opłacaniu składki należnej za wszystkich Ubezpieczonych, licząc od końca okresu, za który została opłacona ostatnia składka, nie wcześniej niż z upływem 7-dniowego dodatkowego terminu na dokonanie zapła-ty, z tym że nie później niż z końcem okresu, na jaki umowa ubezpiecze-nia została zawarta, o ile umowa podstawowa nie została rozszerzona o ubezpieczenie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi w for-mie Umowy dodatkowej z UFK.

3. W przypadku zaległości w opłacaniu składki należnej za wszystkich Ubezpie-czonych opłacane kwoty przeznaczane są w pierwszej kolejności na pokry-cie zaległości.

! Pamiętaj, że jesteś zobowiązany do terminowego opłacania składek. W przypadku gdy nie opłacisz należnej składki w terminie, wezwiemy Cię

do zapłaty. Ochrona wygaśnie z upływem miesiąca, licząc od końca okre-su, za który została opłacona ostatnia składka, nie wcześniej niż z upływem 7-dniowego dodatkowego terminu na dokonanie zapłaty. Umowa ubezpie-czenia rozwiąże się po 3 miesiącach zaległości w opłacaniu składki należ-nej za wszystkich Ubezpieczonych, licząc od końca okresu, za który została opłacona ostatnia składka, nie wcześniej niż z upływem 7-dniowego do-datkowego terminu na dokonanie zapłaty.

Zawieszenie ochrony ubezpieczeniowej względem danego Ubezpieczonego § 14 1. Ubezpieczający może zawiesić opłacanie składki należnej za wskazanego

Ubezpieczonego głównego pod warunkiem: 1) wskazania Ubezpieczonego głównego, względem którego ochrona ma

ulec zawieszeniu, na liście osób, względem których ochrona zostaje za-wieszona;

2) uzyskania zgody Towarzystwa na zawieszenie. 2. Zawieszenie jest możliwe w przypadku: 1) urlopu wychowawczego; 2) urlopu macierzyńskiego; 3) innym, jeżeli Towarzystwo wyraziło zgodę. 3. Zawieszenie następuje z datą wnioskowaną przez Ubezpieczonego głów-

nego, jednak nie wcześniej niż od pierwszego dnia miesiąca polisy nastę-pującego po dokonaniu zgłoszenia Ubezpieczonego głównego jako osoby, względem której ochrona ma ulec zawieszeniu.

4. Od dnia zawieszenia opłacania składki należnej za danego Ubezpieczone-go głównego w stosunku do Ubezpieczonego głównego zawieszona zostaje ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy podstawowej i wszystkich umów dodatkowych.

5. W przypadku zawieszenia ochrony względem Ubezpieczonego głównego zo-staje również zawieszona ochrona względem Ubezpieczonego bliskiego.

6. W przypadku gdy ochrona ubezpieczeniowa została zawieszona, Towarzy-stwo wznowi ochronę ubezpieczeniową od najbliższego miesiąca polisy po upływie ustalonego okresu zawieszenia opłacania składki za danego Ubez-pieczonego głównego pod warunkiem:

1) wskazania przez Ubezpieczającego Ubezpieczonego głównego, które-go ochrona ma być wznowiona, na liście osób, w stosunku do których ochrona ubezpieczeniowa ma zostać wznowiona;

2) opłacenia składki za wskazanego Ubezpieczonego głównego, której opłacanie było zawieszone.

7. Wraz ze wznowieniem ochrony względem Ubezpieczonego głównego ist-nieje możliwość wznowienia ochrony względem Ubezpieczonego bliskiego, pod warunkiem:

1) wskazania przez Ubezpieczającego Ubezpieczonego bliskiego, dla które-go ochrona ma być wznowiona, na liście osób, w stosunku do których ochrona ubezpieczeniowa ma zostać wznowiona;

6

2) opłacenia składki za wskazanego Ubezpieczonego bliskiego, której opła-canie było zawieszone.

! Za zgodą Towarzystwa i we wskazanych sytuacjach możliwe jest zawie-szenie opłacania składki za danego Ubezpieczonego głównego. Wraz

z zawieszeniem opłacania składki za Ubezpieczonego głównego zostaje za-wieszone opłacanie składki za Ubezpieczonego bliskiego.

IV. ŚWIADCZENIA UBEZPIECZENIOWEŚwiadczenie z tytułu umowy podstawowej § 15W przypadku śmierci Ubezpieczonego w okresie udzielania ochrony ubezpie-czeniowej Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWU.

! W przypadku śmierci Ubezpieczonego Uposażony otrzyma świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWU.

Uposażony§ 16 1. Ubezpieczający, za uprzednią zgodą Ubezpieczonego, może wskazać jed-

nego lub więcej Uposażonych do otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego. Umowa ubezpieczenia może przewidywać, że uprawnienie to Ubezpieczony może wykonywać samodzielnie.

2. W przypadku wskazania więcej niż jednego Uposażonego określa się pro-centowy udział każdej z tych osób w świadczeniu. W przypadku nieokre-ślenia procentowego udziału Uposażonych w świadczeniu lub wskazania udziałów, których suma nie stanowi 100% świadczenia, Towarzystwo przyj-muje, że udziały są równe.

3. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego nie zostanie wypłacone oso-bie, która swoim umyślnym działaniem spowodowała lub przyczyniła się do śmierci Ubezpieczonego.

4. Jeżeli Uposażony zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego albo utracił prawo do świadczenia w myśl postanowień ust. 3, jego prawo do świadczenia przysługuje pozostałym Uposażonym proporcjonalnie do przypadających im procentowych udziałów w tym świadczeniu.

5. Jeżeli w chwili śmierci Ubezpieczonego nie ma Uposażonych albo wszyscy utracili prawo do świadczenia w myśl postanowień ust. 3, prawo do świad-czenia przysługuje spadkobiercom Ubezpieczonego.

6. Za osobę zmarłą przed śmiercią Ubezpieczonego uważa się również osobę, która zmarła jednocześnie z Ubezpieczonym.

Wypłata świadczenia § 17 1. Podstawą wypłaty świadczenia z tytułu OWU i OWUD jest przedstawie-

nie Towarzystwu dokumentów wskazanych we właściwym wniosku o wypłatę świadczenia. Towarzystwo udostępnia formularze wniosków o wypłatę świadczenia na stronie internetowej www.axa.pl.

2. Dokumenty wskazane we właściwym wniosku o wypłatę świadczenia po-winny zostać złożone w oryginałach lub kopiach poświadczonych za zgod-ność z oryginałem przez notariusza, organ, który je wydał, lub przedstawi-ciela Towarzystwa. Dokumentacja medyczna może być poświadczona za zgodność z oryginałem także przez pracownika przychodni, szpitala lub in-nej placówki medycznej, w której Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym.

3. Dokumenty sporządzone w języku obcym, przed złożeniem Towarzystwu, po-winny zostać przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego.

4. W terminie 7 dni od otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubez-pieczeniowego Towarzystwo poinformuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiado-mieniem, oraz osobę zgłaszającą roszczenie, pisemnie lub w inny sposób, na który zgłaszający wyraził zgodę, jakie dokumenty niezbędne są do usta-lenia prawa do świadczenia oraz jego wysokości w związku z zajściem tego zdarzenia.

5. Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia w terminie 21 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia obję-tego zakresem ubezpieczenia z tytułu umowy ubezpieczenia.

6. Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do świad-czenia lub jego wysokości okazało się niemożliwe w terminie 21 dni, Towa-rzystwo wypłaci świadczenie w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy dochowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.

7. Jeżeli wypłata świadczenia nie jest możliwa w terminach określonych w po-wyższych ustępach, Towarzystwo zawiadomi o tym pisemnie osobę zgłasza-jącą roszczenie o wypłatę świadczenia oraz Ubezpieczonego, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie, podając przyczyny późniejszego terminu spełnienia świadczenia.

8. Bezsporną część świadczenia Towarzystwo wypłaca w terminie 21 dni.

9. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż okre-ślona w zgłoszonym roszczeniu, Towarzystwo poinformuje o tym osobę zgła-szającą roszczenie oraz Ubezpieczonego, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie, wskazując okoliczności i podstawę prawną, uzasadniające odmo-wę wypłaty świadczenia lub wypłacenie go w innej wysokości niż wynikająca ze zgłoszonego roszczenia. Informacja ta zawiera pouczenie o możliwości do-chodzenia roszczeń na drodze sądowej.

! Towarzystwo informuje Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego o zdarze-niu, jeżeli nie są oni osobami zawiadamiającymi o zdarzeniu, a ponadto

osobę zgłaszającą roszczenie, jakie dokumenty są niezbędne do wypłaty świadczenia. Świadczenie wypłacane jest w terminie 21 dni od poinformo-wania Towarzystwa o zdarzeniu, a jeśli wyjaśnienie dodatkowych okolicz-ności nie jest możliwe w tym terminie, Towarzystwo wypłaci świadczenie w ciągu 14 dni od wyjaśnienia tych okoliczności. Bezsporną część świadcze-nia Towarzystwo wypłaca w terminie 21 dni.

V. ZA CO TOWARZYSTWO NIE ODPOWIADA?

! W poniższym rozdziale opisaliśmy przypadki, w których ochrona ubez-pieczeniowa jest ograniczona lub świadczenie ubezpieczeniowe nie zo-

stanie wypłacone.

Kiedy ochrona ubezpieczeniowa jest ograniczona? § 18 1. W polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia może być określona karen-

cja. 2. Karencji nie stosuje się, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe spowodowane zo-

stało nieszczęśliwym wypadkiem, zaistniałym w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszej umowy ubezpieczenia.

Kiedy świadczenie nie zostanie wypłacone? § 19 1. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie ubezpieczenio-

we, objęte zakresem ubezpieczenia na podstawie umowy podstawowej oraz umów dodatkowych, spowodowane zostało wskutek:

1) świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w działa-niach wojennych, zbrojnych, w aktach terroryzmu, przemocy lub za-mieszkach, chyba że jego udział wynikał z wykonywania czynności służ-bowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;

2) popełnionego przez Ubezpieczonego samobójstwa, w okresie dwóch lat od daty objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie ubezpieczenio-we objęte zakresem ubezpieczenia na podstawie umów dodatkowych spo-wodowane zostało wskutek:

1) samookaleczenia lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego prośbę, nie-zależnie od stanu jego poczytalności;

2) choroby AIDS lub zakażenia Ubezpieczonego wirusem HIV; 3) masowego skażenia chemicznego, biologicznego i radioaktywnego. 3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będą-

cy przyczyną zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia na podstawie umów dodatkowych jest następstwem:

1) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że zawar-tość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2‰ alkoholu albo do obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3; niezaleconego przez lekarza zażycia leków, nar-kotyków, środków odurzających lub psychotropowych; poddania się zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;

2) usiłowania popełnienia lub umyślnego popełnienia przez Ubezpieczone-go czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa;

3) udziału Ubezpieczonego w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze: wszelkich sportach lotniczych, wspinaczce, speleologii, skokach na linie, nurkowaniu z użyciem specjalistycznego sprzętu, sportach motorowych i motorowodnych, jeździe quadami, jeź-dzie off-road, sportach spadochronowych, sportach walki oraz udziału Ubezpieczonego we wszelkiego rodzaju wyścigach, rozumianych jako forma rywalizacji sportowej w celu osiągnięcia nagrody lub wyniku sportowego i organizowanych przez jednostki uprawnione na podstawie przepisów prawa, poza lekkoatletyką i pływaniem;

4) pełnienia przez Ubezpieczonego służby wojskowej; 5) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub po-

wietrznego, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do kierowania i używania danego pojazdu lub pojazd ten nie posiadał wyma-ganego przepisami świadectwa kwalifikacyjnego;

7

6) nieprzestrzegania przez Ubezpieczonego przepisów z zakresu bezpie-czeństwa i higieny pracy, przepisów przeciwpożarowych lub regulaminu pracy, w przypadku gdy zakres ubezpieczenia obejmuje zdarzenia okre-ślone jako spowodowane wypadkiem przy pracy.

4. W przypadku gdy przedmiotem ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej jest życie lub zdrowie innych osób niż Ubezpieczony, postanowienia ust. 1–3 stosuje się odpowiednio do: współmałżonka, partnera, rodziców Ubezpie-czonego, rodziców współmałżonka, dziecka.

5. W przypadku gdy zdarzenie ubezpieczeniowe objęte zakresem ubezpiecze-nia na podstawie umów dodatkowych spowodowane zostało nieszczęśliwym wypadkiem, świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że zdarzenie to wystąpiło przed upływem 12 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku.

! Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzy-mania świadczenia.

Zatajenie lub podanie nieprawdziwych informacji § 20 1. Ubezpieczający jest zobowiązany podać do wiadomości Towarzystwa

wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytywało we wniosku ubezpieczeniowym albo przed zawarciem umowy ubezpieczenia w innych pismach. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez To-warzystwo umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.

2. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązki określone w niniejszym paragrafie spoczywają zarówno na Ubezpieczają-cym, jak i na Ubezpieczonym.

3. W przypadku ujawnienia, że przed objęciem ochroną ubezpieczeniową podano wiadomości nieprawdziwe, a zwłaszcza zatajona została choroba Ubezpieczonego, Towarzystwo, w okresie pierwszych trzech lat od daty ob-jęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego, nie ponosi odpo-wiedzialności za skutki okoliczności, które nie zostały podane do jego wia-domości.

4. Powyższe postanowienia stosuje się odpowiednio przy podwyższeniu sumy ubezpieczenia.

! Zatajenie lub podanie nieprawdziwych informacji może skutkować od-mową wypłaty świadczenia w okresie pierwszych trzech lat od daty ob-

jęcia ochroną danego Ubezpieczonego.

VI. OBOWIĄZKIJakie są obowiązki Ubezpieczającego względem Towarzystwa? § 21 1. Ubezpieczający zobowiązany jest do informowania Towarzystwa o zmia-

nach swoich danych kontaktowych i adresowych. 2. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania Towarzystwu wszystkich

danych niezbędnych do należytego wykonywania postanowień umowy ubezpieczenia, w szczególności do przekazywania danych osób przystępują-cych do ubezpieczenia, danych osób, względem których ochrona ubezpie-czeniowa nie będzie kontynuowana, jak również danych osób, względem których ochrona ubezpieczeniowa ma ulec zawieszeniu lub wznowieniu – do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc polisy, od którego zmiany mają być skuteczne.

3. Ubezpieczający zobowiązany jest do terminowego opłacenia składki za wszystkich Ubezpieczonych znajdujących się na liście osób ubezpieczonych.

! Do obowiązków Ubezpieczającego należy w szczególności:

1) informowanie o zmianach swoich danych kontaktowych i adresowych;2) przekazywanie danych osób przystępujących do ubezpieczenia i wzglę-

dem których ochrona nie będzie kontynuowana, jak również osób, względem których ochrona ma ulec zawieszeniu bądź wznowieniu;

3) opłacanie składki należnej za wszystkich Ubezpieczonych zgodnie z wa-runkami zawartej umowy;

4) udzielanie odpowiedzi na pytania Towarzystwa zawarte we wniosku i in-nych dokumentach.

Jakie są obowiązki Ubezpieczającego względem Ubezpieczonych?§ 22 1. Ubezpieczający przekazuje osobom zainteresowanym, przed przystąpie-

niem do umowy ubezpieczenia lub wyrażeniem zgody na finansowanie składki (w przypadku gdy koszt składki jest finansowany przez Ubezpieczo-nego), na piśmie lub – jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę – na innym trwałym nośniku warunki umowy ubezpieczenia.

2. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania Ubezpieczonym, na piśmie lub – jeżeli Ubezpieczony wyrazi na to zgodę – na innym trwałym nośniku informacji o:

1) zmianach warunków umowy ubezpieczenia lub prawa właściwego dla zawartej umowy ubezpieczenia wraz z określeniem wpływu tych zmian na wartość świadczeń przysługujących z tytułu zawartej umowy ubez-pieczenia – przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na zmia-nę warunków umowy ubezpieczenia lub prawa właściwego dla umowy ubezpieczenia;

2) wysokości świadczeń przysługujących z tytułu zawartej umowy ubezpie-czenia, jeżeli wysokość świadczeń ulega zmianie w trakcie obowiązywa-nia umowy ubezpieczenia – nie rzadziej niż raz w roku, niezwłocznie po ich przekazaniu przez Towarzystwo Ubezpieczającemu;

3) zmianie w zakresie sumy ubezpieczenia, w przypadku gdy z umowy ubez-pieczenia przysługuje świadczenie ustalane na podstawie sumy ubezpie-czenia wyrażonej w ustalonej kwocie – nie rzadziej niż raz w roku, nie-zwłocznie po ich przekazaniu przez Towarzystwo Ubezpieczającemu;

4) w przypadku gdy umowa ubezpieczenia została rozszerzona o umowę do-datkową ubezpieczenia z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi w formie Umowy dodatkowej z UFK – Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania osobom zainteresowanym, przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia, na piśmie lub – jeżeli Ubezpieczający wyrazi na to zgodę – na innym trwałym nośniku podstawowych informacji dotyczących tej umowy.

Jakie są obowiązki Towarzystwa? § 23Towarzystwo jest zobowiązane do: 1) doręczenia Ubezpieczającemu na piśmie lub – jeżeli Ubezpieczający wyra-

zi na to zgodę – na innym trwałym nośniku OWU i OWUD przed zawarciem umowy ubezpieczenia;

2) doręczenia Ubezpieczającemu polisy lub dokumentu potwierdzającego za-warcie umowy ubezpieczenia;

3) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych w umowie ubezpieczenia oraz przepisach prawa.

Jakie są obowiązki Ubezpieczonego? § 24Ubezpieczony jest zobowiązany do informowania Towarzystwa o zmianach da-nych osobowych, kontaktowych i adresowych zawartych w deklaracji.

VII. REZYGNACJA, WYPOWIEDZENIE, ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA

Kiedy Ubezpieczający może odstąpić od umowy ubezpieczenia?§ 25Ubezpieczający może odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a gdy jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy. Jeżeli najpóź-niej w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia Towarzystwo nie poinformowało Ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki należnej za wszystkich Ubez-pieczonych za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczenio-wej. Oświadczenie o odstąpieniu od umowy powinno być złożone w formie pi-semnej.

! Ubezpieczający może odstąpić od umowy, jednakże należy pamiętać o terminach odstąpienia i formie.

Kiedy Ubezpieczony może zrezygnować z umowy ubezpieczenia? § 26Ubezpieczony ma prawo w każdej chwili zrezygnować z ubezpieczenia, składając Ubezpieczającemu lub Towarzystwu oświadczenie o rezygnacji, w formie pisem-nej lub innej zaakceptowanej przez Towarzystwo, która powoduje zakończenie odpowiedzialności z upływem okresu, za jaki opłacono ostatnią składkę należną za danego Ubezpieczonego.

! Ubezpieczony może zrezygnować z ubezpieczenia w każdym momen-cie, składając Ubezpieczającemu lub Towarzystwu oświadczenie o re-

zygnacji.

Kiedy umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu? § 27Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu: 1) na skutek wypowiedzenia jej przez Ubezpieczającego – z ostatnim dniem

okresu wypowiedzenia; 2) z upływem okresu, na jaki została zawarta: a) jeżeli Strony nie przedłużyły okresu jej obowiązywania,

8

b) jeżeli Strony nie uzgodniły warunków zmiany umowy ubezpieczenia do rocznicy polisy,

c) jeżeli liczba Ubezpieczonych, którzy wyrazili zgodę na zmianę warunków umowy ubezpieczenia zaproponowaną przez Towarzystwo lub Ubezpie-czającego, jest niższa od minimalnej liczby Ubezpieczonych określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, chyba że Towarzystwo i Ubezpieczający w drodze negocjacji ustalą inaczej;

3) z upływem 3 miesięcy, licząc od końca okresu, za który została opłacona ostatnia składka należna za wszystkich Ubezpieczonych, jeżeli nie została ona zapłacona w dniu wymagalności składki, mimo uprzedniego wezwania przez Towarzystwo do jej zapłaty w terminie nie krótszym niż 7 dni, o ile umowa podstawowa nie została rozszerzona o ubezpieczenie z ubezpiecze-niowymi funduszami kapitałowymi w formie Umowy dodatkowej z UFK;

4) wskutek zawieszenia lub zaprzestania prowadzenia działalności przez Ubezpieczającego – z dniem zawieszenia działalności przez Ubezpieczające-go lub wykreślenia Ubezpieczającego z właściwego rejestru bądź ewidencji.

Kiedy można wypowiedzieć umowę ubezpieczenia? § 28 1. Umowa ubezpieczenia może być w każdym czasie wypowiedziana przez

Ubezpieczającego na piśmie, z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wy-powiedzenia. Okres wypowiedzenia rozpoczyna się pierwszego dnia mie-siąca polisy następującego bezpośrednio po miesiącu polisy, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie o wypowiedzeniu.

2. Od momentu doręczenia Towarzystwu oświadczenia o wypowiedzeniu do ubezpieczenia nie mogą przystępować nowe osoby.

! Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w dowolnym momencie, z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia.

3. Umowę ubezpieczenia uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczają-cego w przypadku zaległości w opłacaniu składki należnej za wszystkich Ubezpieczonych – umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem 3. mie-siąca zaległości, z tym że nie później niż z końcem okresu, na jaki została zawarta.

4. Obowiązek opłacania składki należnej za wszystkich Ubezpieczonych istnie-je przez cały czas trwania odpowiedzialności Towarzystwa.

Zmiana umowy ubezpieczenia§ 29Wszelkie zmiany w umowie ubezpieczenia są dokonywane w drodze negocjacji Stron, w trybie ofertowym bądź w inny przewidziany ogólnie obowiązującymi przepisami prawa sposób i potwierdzane w formie pisemnej.

Zmiana zakresu i sum ubezpieczenia względem Ubezpieczonego§ 30 1. Jeżeli w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia zdefiniowane są od-

mienne zakresy i sumy ubezpieczenia dla poszczególnych Ubezpieczonych, wówczas zmiana zakresu i sum ubezpieczenia względem Ubezpieczonego jest możliwa w rocznicę polisy. Towarzystwo może wyrazić zgodę na zmianę zakresu i sum ubezpieczenia również w innym czasie.

2. W przypadku zmiany zakresu i sum ubezpieczenia względem Ubezpieczone-go mogą mieć zastosowanie karencje.

3. Możliwość zmiany zakresu i sum ubezpieczenia, jak również zastosowanie karencji, potwierdzane są w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

! Zmiana zakresu i sum ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpieczo-nego możliwa jest w rocznicę polisy lub w innym czasie, o ile Towarzy-

stwo wyraziło na to zgodę. W przypadku zmiany zakresu i sum ubezpieczenia mogą mieć zastosowanie karencje.

VIII. UMOWY DODATKOWE

Wszystkie umowy dodatkowe opisane w OWUD mają pewne wspólne postano-wienia. Poniżej opisane są zasady, na jakich umowy dodatkowe mogą być zawie-rane, wypowiadane i rozwiązywane.

Jakie definicje mają zastosowanie w poszczególnych umowach dodatkowych?

! Pojęcia zdefiniowane w OWU, używane w poszczególnych OWUD, mają znaczenie nadane im w OWU, o ile w OWUD nie zostały zdefiniowane od-

miennie.

W jaki sposób zawierana jest umowa dodatkowa?§ 31 1. Umowa dodatkowa może być zawarta wyłącznie jako rozszerzenie zakresu

umowy podstawowej.

2. Umowa dodatkowa zawierana jest w tym samym trybie co umowa podsta-wowa, na zasadach określonych w umowie podstawowej.

! Wszystkie umowy dodatkowe mogą zostać zawarte jako rozszerzenie umowy podstawowej.

W jakim czasie świadczona jest ochrona ubezpieczeniowa w ramach poszczególnych umów dodatkowych? § 32 1. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy dodatkowej rozpoczyna się po

spełnieniu warunków opisanych w § 8 OWU. 2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy dodatkowej wygasa, ulega za-

wieszeniu lub wznowieniu, odpowiednio z dniem wygaśnięcia, zawieszenia lub wznowienia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy podstawowej, w trybie określonym w umowie podstawowej, a ponadto wygasa także:

1) z dniem rozwiązania umowy dodatkowej; 2) z dniem odstąpienia od umowy dodatkowej.

Kiedy można wypowiedzieć umowę dodatkową? § 33Umowa dodatkowa może być w każdym czasie wypowiedziana przez Ubezpie-czającego na piśmie, ze skutkiem na ostatni dzień roku polisy.

W jaki sposób rozwiązuje się umowa dodatkowa?§ 34Umowa dodatkowa rozwiązuje się z dniem rozwiązania umowy podstawowej, a także: 1) z ostatnim dniem roku polisy, w którym Ubezpieczający wypowiedział umo-

wę dodatkową; 2) z dniem poprzedzającym przekształcenie umowy podstawowej w ubezpie-

czenie bezskładkowe, jeżeli umowa podstawowa została rozszerzona o ubez-pieczenie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi w formie Umowy dodatkowej z UFK.

W jaki sposób ustalana jest suma ubezpieczenia i składka z tytułu umowy dodatkowej?§ 35 1. Suma ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej określona jest w polisie lub

w dokumencie umowy ubezpieczenia. 2. Do ustalenia wysokości składki należnej z tytułu umowy dodatkowej za da-

nego Ubezpieczonego stosuje się postanowienia umowy podstawowej w za-kresie dotyczącym ustalania składki z tytułu umowy podstawowej.

3. Wysokość składki należnej z tytułu umowy dodatkowej za danego Ubezpie-czonego określona jest w polisie lub w dokumencie umowy ubezpieczenia.

4. Składka należna z tytułu umowy dodatkowej za danego Ubezpieczonego opłaca-na jest wraz ze składką należną z tytułu umowy podstawowej.

Kiedy ochrona ubezpieczeniowa jest ograniczona?§ 36 1. W umowach dodatkowych mogą mieć zastosowanie karencje, które są okre-

ślone w polisie lub w dokumencie umowy ubezpieczenia. 2. Karencji nie stosuje się, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe spowodowane zo-

stało nieszczęśliwym wypadkiem, zaistniałym w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszej umowy ubezpieczenia.

Postanowienia końcowe § 37W sprawach nieuregulowanych w OWUD stosuje się odpowiednio postanowie-nia OWU.

IX. KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA§ 38 1. Ubezpieczonemu głównemu przysługuje prawo przystąpienia do grupowego

ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem dla osób kontynuujących ubezpie-czenie na warunkach zaproponowanych przez Towarzystwo, w przypadku gdy jest spełniony jeden z poniższych warunków:

1) ustanie określonego w polisie lub w dokumencie umowy ubezpieczenia stosunku prawnego, łączącego go z Ubezpieczającym;

2) wystąpienie z ubezpieczenia w związku z urlopem wychowawczym, ma-cierzyńskim lub urlopem bezpłatnym;

3) wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej z powodu ukończenia przez Ubezpie-czonego głównego wieku określonego umową ubezpieczenia;

4) zaprzestanie prowadzenia działalności przez Ubezpieczającego. 2. Przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie dla osób kontynuują-

cych jest możliwe pod warunkiem, że: 1) bezpośrednio przed przystąpieniem do grupowego ubezpieczenia na

życie dla osób kontynuujących Ubezpieczony główny objęty był przez To-warzystwo ochroną ubezpieczeniową z tytułu grupowego ubezpiecze-nia na życie udzielaną przez Towarzystwo nieprzerwanie przez okres co najmniej 3 miesięcy; do okresu tego wlicza się również czas udzielanej

9

Ubezpieczonemu głównemu ochrony z tytułu umowy grupowego ubez-pieczenia na życie zawartej przez Ubezpieczającego z innym ubezpieczy-cielem;

2) Ubezpieczony główny przekazał Towarzystwu podpisaną oraz prawidło-wo wypełnioną deklarację uczestnictwa w grupowym ubezpieczeniu na życie dla osób kontynuujących grupowe ubezpieczenie Ochrona z Plu-sem, zwaną dalej deklaracją kontynuacyjną – w terminie 1 miesiąca od daty zakończenia ochrony z tytułu umowy ubezpieczenia; w przypadku przekazania Towarzystwu deklaracji kontynuacyjnej po upływie terminu wskazanego w zdaniu pierwszym, nie później jednak niż w terminie 6 miesięcy od daty zakończenia ochrony z tytułu umowy ubezpieczenia, Towarzystwo może zaakceptować taką deklarację na warunkach od-miennych niż w przypadku przekazania deklaracji w terminie wskaza-nym w zdaniu pierwszym, które zostaną wskazane przez Towarzystwo;

3) składka należna za danego Ubezpieczonego głównego została opłacona w pełnej wysokości.

3. Jednocześnie z nabyciem prawa przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie dla osób kontynuujących ubezpieczenie przez Ubezpieczonego głów-nego prawo takie przysługuje również Ubezpieczonemu bliskiemu.

! Ubezpieczony główny może kontynuować ubezpieczenie na warunkach zaproponowanych przez Towarzystwo, jeżeli był ubezpieczony w ra-

mach ubezpieczenia grupowego w Towarzystwie przez ostatnie 3 miesiące. Do wymaganego 3-miesięcznego okresu zalicza się również okres ubezpie-czenia na życie u poprzednich ubezpieczycieli bezpośrednio przed przy-stąpieniem do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy To-warzystwem a Ubezpieczającym. Aby przystąpienie do ubezpieczenia było możliwe, poza 3-miesięcznym okresem ubezpieczenia powinien być speł-niony przynajmniej jeden z poniższych warunków:1) ustanie stosunku prawnego z Ubezpieczającym;2) zaprzestanie prowadzenia działalności przez Ubezpieczającego;3) ukończenie wieku określonego w umowie ubezpieczenia;4) wystąpienie Ubezpieczonego głównego z ubezpieczenia w związku

z przebywaniem na urlopie wychowawczym, macierzyńskim lub bez-płatnym.

Do ubezpieczenia może przystąpić Ubezpieczony bliski, który był wraz z Ubezpieczonym głównym ubezpieczony w formie grupowej, pod warun-kiem że zaszła względem Ubezpieczonego głównego jedna z przesłanek opi-sanych powyżej.

X. REKLAMACJE, SKARGI I ZAŻALENIAReklamacje, skargi i zażalenia§ 39 1. W każdym przypadku osoba fizyczna będąca Ubezpieczającym, Ubezpie-

czonym lub inna osoba uprawniona z umowy ubezpie czenia, a także osoba prawna lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej będąca Ubezpie-czającym, Ubezpieczonym lub poszukującym ochrony ubezpieczeniowej mogą wnieść reklamacje.

2. W przypadku osób fizycznych za reklamację uważa się wystąpienie, w tym skargę i zażalenie, skierowane do Towarzy stwa jako podmiotu rynku finan-sowego, zawierające zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez To-warzystwo, z wyjątkiem wystąpień składanych przez osoby fizyczne będące klientami brokera ubezpieczeniowego albo klientami agenta ubezpieczenio-wego lub agenta oferującego ubezpieczenia uzupełniające wykonujących czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w za-kresie tego samego działu ubezpieczeń, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, zawierających zastrzeżenia dotyczące tych pod miotów w zakresie niezwiąza-nym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową.

3. W przypadku osób prawnych lub spółek nieposiadających osobowości prawnej za reklamację uważa się wystąpienie, w tym skar gę i zażalenie, skierowane do Towarzystwa, zawierające zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo, z wyjąt kiem wystąpień dotyczących bro-kerów ubezpieczeniowych, agentów ubezpieczeniowych lub agentów ofe-rujących ubezpieczenia uzupełniające wykonujących czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w zakresie tego samego działu ubezpieczeń, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekura cyjnej, zawierających za-strzeżenia dotyczące tych podmiotów w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową.

4. Reklamacje można składać Towarzystwu w następujący sposób: 1) w formie pisemnej – przesyłką pocztową na adres siedziby Towarzystwa:

AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłod na 51, 00-867 Warsza-wa, albo osobiście w siedzibie Towarzystwa;

2) w formie elektronicznej na adres e-mail: [email protected]; 3) ustnie – telefonicznie pod numer 22 555 00 00 lub 801 200 200 (koszt

połączenia zgodnie z taryfą operatora) albo osobi ście podczas wizyty w jednostce Towarzystwa.

5. Reklamacje wnosi się do Zarządu Towarzystwa. Reklamacja może być zło-żona w każdej jednostce Towarzystwa obsługującej klientów.

6. Złożenie reklamacji niezwłocznie po powzięciu zastrzeżeń ułatwi i przys-pieszy rzetelne jej rozpatrzenie.

7. Odpowiedź Towarzystwa na reklamację zostanie udzielona w postaci pa-pierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika in formacji albo w przy-padku reklamacji wniesionej przez osobę fizyczną – pocztą elektroniczną, jeżeli osoba fizyczna składająca reklamację złoży wniosek o udzielenie od-powiedzi w tej formie. Dodatkowo, na wniosek osoby składającej reklama-cję, Towarzy stwo potwierdza pisemnie lub w inny uzgodniony sposób fakt jej złożenia.

8. W przypadku gdy Towarzystwo nie posiada danych kontaktowych osoby składającej reklamację, przy składaniu reklamacji należy podać nastę-pujące dane: imię, nazwisko, a w przypadku osób prawnych lub spółek nieposiadających osobowości prawnej – nazwę firmy oraz imię i nazwisko osoby do kontaktu, a także w obu przypadkach adres do korespondencji, adres e-mail (w razie wyboru takiej formy kontaktu).

9. Odpowiedzi na reklamację Towarzystwo udziela bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania rekla macji.

10. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpa-trzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni, Towarzystwo w tym terminie wyśle informację o przyczynie niemożności rozpatrzenia re-klamacji. W takim przypadku odpowiedź na reklamację zostanie udzielona nie później niż w terminie 60 dni od dnia jej otrzymania.

11. Jeżeli osoba fizyczna składająca reklamację nie zgadza się ze stanowiskiem Towarzystwa wyrażonym w odpowiedzi na reklama cję, może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego, a ponadto może również wystąpić do sądu powszechnego z powództwem przeciwko Towarzystwu według właściwości określonej w OWU.

12. Klient będący konsumentem ma także możliwość zwrócenia się o pomoc do właściwego miejscowo Powiatowego (Miejskiego) Rzecznika Konsumen-tów.

13. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.

! W każdym przypadku klient Towarzystwa może wnieść reklamację, w tym skargę lub zażalenie, na działalność Towarzystwa.

14. Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 23 września 2016 r. o pozasądowym roz-wiązywaniu sporów konsumenckich informujemy, że podmiotem upraw-nionym dla Towarzystwa do prowadzenia postępowań w sprawach poza-sądowego rozwiązywania sporów z konsumentami w rozumieniu tej ustawy jest Rzecznik Finansowy (Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa; www.rf.gov.pl).

15. Podmiotom, którym nie przysługuje prawo do złożenia reklamacji zgodnie z postanowieniami ust. 1–3, przysługuje prawo do złożenia skargi lub zaża-lenia. Do skarg i zażaleń wnoszonych przez te podmioty mają odpowiednie zastosowanie postanowienia ust. 4–9 i 12, z zastrzeżeniem że w szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie skargi lub zażalenia i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni, Towarzystwo w tym terminie poinformuje osobę składającą skargę lub zażalenie o przyczynie niemożności ich rozpatrzenia, i w takim przypadku odpowiedź na skargę lub zażalenie zostanie udzielona nie później niż w terminie 90 dni od dnia ich otrzymania.

Sąd właściwy do rozpatrywania sporów§ 40 1. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wyto-

czyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

2. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wy-toczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

XI. ZASADY POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH, POSTANOWIENIA KOŃCOWE ORAZ INFORMACJA O PRZEPISACH PODATKOWYCH

Zasady powierzenia przetwarzania danych osobowych§ 41 1. Towarzystwo powierza Ubezpieczającemu przetwarzanie danych osobo-

wych Ubezpieczonych, Uposażonych i uprawnionych z umowy ubezpieczenia oraz osób działających w ich imieniu, zawartych we wniosku, deklaracji oraz w innych dokumentach przekazywanych Towarzystwu w ramach umowy ubezpieczenia. Postanowienia niniejszego paragrafu nie mają zastosowania do Ubezpieczającego będącego osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej.

2. Podstawą powierzenia danych osobowych Ubezpieczającemu jest art. 28 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu

10

takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) (dalej „Rozporządze-nie 2016/679”).

3. Ubezpieczający będzie przetwarzał dane osobowe w imieniu Towarzystwa, przestrzegając warunków przetwarzania wskazanych w Rozporządzeniu 2016/679 i niniejszych OWU.

4. Towarzystwo powierza Ubezpieczającemu do przetwarzania dane osobowe na czas obowiązywania umowy ubezpieczenia, w ramach której dane zosta-ły Ubezpieczającemu powierzone.

5. Ubezpieczający może przetwarzać dane osobowe wyłącznie w zakresie da-nych zawartych we wniosku, deklaracji oraz w innych dokumentach prze-kazywanych Towarzystwu w ramach umowy ubezpieczenia, tj. w zakresie podstawowych danych osobowych oraz szczególnych kategorii danych osobowych (informacje o stanie zdrowia).

6. Ubezpieczający może przetwarzać dane osobowe wyłącznie w celu wykona-nia umowy ubezpieczenia. Charakter powierzonego przetwarzania danych osobowych stanowią następujące operacje wykonywane na danych oso-bowych przez Ubezpieczającego: zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, pobieranie, wykorzystywanie do celów związanych z umową ubezpieczenia, usuwanie lub niszczenie.

7. Ubezpieczający przetwarza dane osobowe wyłącznie na udokumentowane polecenie Towarzystwa, którym są postanowienia niniejszych OWU, a także polecenia przekazywane drogą elektroniczną na wskazany przez Ubezpie-czającego adres e-mail lub na piśmie.

8. Ubezpieczający zobowiązany jest do wprowadzenia i stosowania odpo-wiednich środków technicznych i organizacyjnych zabezpieczających dane osobowe (np. poprzez zabezpieczenie komputera lub urządzeń przeno-śnych hasłem niedostępnym dla osób trzecich) w okresie ich przetwarzania.

9. Ubezpieczający zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy danych oso-bowych oraz sposobów ich zabezpieczenia. Ubezpieczający zapewnia, aby osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych zachowały je oraz sposoby zabezpieczeń w tajemnicy.

10. Ubezpieczający zobowiązuje się zawiadomić Towarzystwo niezwłocznie, nie później niż w ciągu 24 godzin od wystąpienia zdarzenia, o:

1) wszelkich żądaniach ujawnienia powierzonych danych osobowych zgła-szanych przez organy władzy publicznej, przed ich ujawnieniem, chyba że jest to z innych względów zabronione;

2) wszelkich incydentach bezpieczeństwa dotyczących przetwarzania danych osobowych przez Ubezpieczającego, w tym uzyskania przypad-kowego lub nieupoważnionego dostępu do powierzonych danych oso-bowych, przypadkach zmiany, utraty, uszkodzenia lub zniszczenia po-wierzonych Ubezpieczającemu danych osobowych;

3) wszelkich żądaniach lub pytaniach otrzymywanych od osób, których dane dotyczą, w związku z prawami tych osób, przy czym Ubezpieczający nie powinien odpowiadać na te żądania lub pytania;

4) wszczęciu kontroli przez Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych lub przez inny organ nadzorczy zajmujący się ochroną danych osobo-wych w związku z powierzeniem Ubezpieczającemu przetwarzania da-nych osobowych, a także o wszelkich decyzjach lub postanowieniach administracyjnych wydanych wobec Ubezpieczającego w związku z po-wyższym;

11. Ubezpieczający nie może przekazywać powierzonych mu do przetwarzania danych osobowych do innych podmiotów, w szczególności podmiotów znajdujących się w państwach spoza Europejskiego Obszaru Gospodar-czego.

12. Towarzystwo nie wyraża zgody na dalsze powierzenie (tzw. podpowierze-nie) przetwarzania danych osobowych przez Ubezpieczającego osobom trzecim, w tym podwykonawcom.

13. Towarzystwo lub upoważniony przez Towarzystwo audytor zewnętrzny ma prawo do przeprowadzenia kontroli przestrzegania przez Ubezpieczającego zasad przetwarzania danych osobowych wynikających z Rozporządzenia 2016/679 oraz niniejszych OWU, a Ubezpieczający jest zobowiązany udo-stępnić Towarzystwu lub wyznaczonemu przez Towarzystwo audytorowi informacje dotyczące przetwarzania przez Ubezpieczającego danych oso-bowych, a także umożliwić dokonywanie kontroli w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe.

14. Ubezpieczający zobowiązuje się pomagać Towarzystwu w wywiązywaniu się z obowiązków określonych w art. 32–36 Rozporządzenia 2016/679.

15. Ubezpieczający zobowiązuje się niezwłocznie informować Towarzystwo, je-żeli zdaniem Ubezpieczającego wydane mu polecenie stanowi naruszenie Rozporządzenia 2016/679 lub innych przepisów o ochronie danych.

16. Po zakończeniu świadczenia usług związanych z przetwarzaniem Ubezpie-czający zależnie od decyzji Towarzystwa usuwa lub zwraca mu wszelkie dane osobowe oraz usuwa wszelkie ich istniejące kopie.

Postanowienia końcowe i informacje o przepisach podatkowych§ 42 1. Za zgodą Stron do umowy ubezpieczenia mogą zostać wprowadzone posta-

nowienia dodatkowe lub odmienne od niniejszych OWU. 2. Wprowadzenie postanowień, o których mowa w ust. 1, wymaga pisemnej ak-

ceptacji przez obie Strony umowy pod rygorem nieważności.

3. O ile OWU nie wymagają zachowania formy pisemnej, Strony mogą składać oświadczenia i zawiadomienia dotyczące umowy ubezpieczenia z wykorzy-staniem środków porozumiewania się na odległość.

4. Sprawozdania o wypłacalności i kondycji finansowej Towarzystwa publiko-wane będą na stronie internetowej Towarzystwa.

5. Integralną część niniejszych OWU stanowi Formularz do OWU, czyli infor-macja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

6. Zasady opodatkowania podatkiem dochodowym kwot otrzymanych przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń na życie określa ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

7. Kwoty otrzymane przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń na życie są wol-ne od podatku, z wyjątkiem dochodu z tytułu inwestowania składki ubez-pieczeniowej w związku z umową ubezpieczenia, w przypadku ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi.

8. Kwoty otrzymane przez osoby prawne z tytułu ubezpieczeń na życie podle-gają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób prawnych zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku docho-dowym od osób prawnych.

XII. DEFINICJECo oznaczają poszczególne pojęcia?§ 43Pojęcia użyte w niniejszych OWU oraz innych dokumentach stanowiących inte-gralną część umowy ubezpieczenia oznaczają: 1) choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działanie czyn-

nika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;

2) dzień wymagalności składki – określony w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia dzień, w którym należna jest Towarzystwu składka za wszyst-kich Ubezpieczonych;

3) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego, które w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nie ukończyło 25. roku życia; w zakresie dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu dziecka w szpi-talu w celu leczenia choroby pod pojęciem dziecka rozumie się dziecko, któ-re ukończyło 1. rok życia i nie ukończyło 25. roku życia;

4) ICD-10 – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych publikowana przez Światową Organizację Zdrowia;

5) karencja – okres, w którym odpowiedzialność Towarzystwa jest ograniczo-na lub wyłączona;

6) lekarz specjalista – lekarz specjalista, uwzględniony w wykazie specjal-ności lekarskich w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 roku w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (m.in. alergolog, anestezjolog, chirurg klatki piersiowej, chirurg naczyniowy, chi-rurg ogólny, dermatolog, diabetolog, endokrynolog, gastrolog, ginekolog, hematolog, kardiolog, nefrolog, neurochirurg, neurolog, okulista, onkolog, ortopeda, otolaryngolog, proktolog, pulmonolog, reumatolog, urolog);

7) miesiąc polisy – miesiąc rozpoczynający się w dniu początku ochrony ubez-pieczeniowej, określonym w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, a następnie w takim samym dniu każdego kolejnego miesiąca, a jeżeli nie ma takiego dnia w danym miesiącu – w ostatnim dniu tego miesiąca;

8) nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe, nagłe zdarzenie wywołane wy-łącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubez-pieczonego oraz odpowiednio – w zależności od przedmiotu ubezpieczenia wskazanego w umowie dodatkowej – współmałżonka lub partnera, dziecka, rodzica Ubezpieczonego, rodzica współmałżonka; zawału serca, udaru mózgu i innych chorób, nawet występujących nagle, nie uważa się za nieszczęśliwy wypadek; za nieszczęśliwy wypadek nie uznaje się także następstw zdrowot-nych przeciążenia, wysiłku, dźwignięcia lub pochylenia;

9) niezdolność do pracy – całkowita niezdolność Ubezpieczonego do wykony-wania jakiejkolwiek pracy, trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, o ile zgodnie z wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do odzyskania przez Ubezpieczonego zdolności do pracy;

10) obrażenia ciała – uszkodzenie narządów lub układów narządów powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku;

11) Oddział Intensywnej Opieki Medycznej/Oddział Intensywnej Terapii (OIOM/OIT) – znajdujący się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub jakiegokolwiek kraju Unii Europejskiej, wydzielony, specjalistyczny oddział szpitalny przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia ży-cia, wymagających intensywnego leczenia, opieki i stałego nadzoru; w rozu-mieniu OWUD za OIOM/OIT uznaje się również Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej (OIOK) oraz Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologiczne-go (OINK) rozumiany jako wydzielony, specjalistyczny pododdział szpital-ny funkcjonujący w obrębie oddziału, kliniki kardiologicznej lub oddziału internistycznego o profilu kardiologicznym, przeznaczony do leczenia cho-rych wymagających stałego nadzoru i ciągłego monitorowania czynności życiowych wyłącznie z nagłych wskazań kardiologicznych; w rozumieniu OWUD za OIOK uznaje się również samodzielną jednostkę organizacyjną (oddział), jeżeli funkcjonuje w obrębie monoprofilowanych kardiologicz-nych jednostek opieki zdrowotnej o najwyższym stopniu referencyjności (instytuty); pobyt na OIOK/OINK powinien być udokumentowany w karcie wypisu ze szpitala bądź poświadczony przez właściwego kierownika kliniki

11

lub oddziału szpitalnego; w rozumieniu OWUD za OIOK/OINK nie uważa się: sali „R”, oddziału rehabilitacji kardiologicznej oraz sal nadzoru pooperacyj-nego, znajdujących się w obrębie oddziałów klinik kardiochirurgicznych;

12) operacja medyczna – zabieg medyczny przeprowadzony przez lekarza w znieczuleniu ogólnym, miejscowym lub przewodowym, w trakcie pobytu Ubezpieczonego w placówce medycznej, wymieniony w Tabeli operacji me-dycznych.

Wyróżnia się następujące rodzaje operacji medycznych: a) operacja medyczna metodą endoskopową – zabieg chirurgiczny polega-

jący na takim otwarciu jam ciała, zamkniętych przestrzeni lub narządów wewnętrznych, które uniemożliwia czynności, określone w terminologii medycznej jako rękoczyny, wewnątrz wyżej wymienionych struktur,

b) operacja medyczna metodą otwartą – zabieg chirurgiczny polegający na otwarciu jam ciała, zamkniętych przestrzeni lub światła narządów wewnętrznych połączony z czynnościami, określonymi w terminologii medycznej jako rękoczyny, wewnątrz wyżej wymienionych struktur,

c) operacja medyczna metodą zamkniętą – zabieg chirurgiczny bez otwiera-nia jam ciała, zamkniętych przestrzeni lub światła narządów wewnętrz-nych (zabiegi przezskórne, przeznaczyniowe, z użyciem endoskopu);

jeżeli w Tabeli operacji medycznych nie jest sprecyzowane, jaką metodą dana operacja medyczna jest wykonywana, Towarzystwo ponosi odpo-wiedzialność za operację medyczną wykonaną metodą otwartą lub en-doskopową;

13) partner – osoba fizyczna wskazana w deklaracji, pozostająca w dniu złoże-nia deklaracji w trwałym wspólnym pożyciu z Ubezpieczonym oraz prowa-dząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, która w dniu objęcia ochroną ubezpieczeniową ukończyła 18. rok życia i nie ukończyła 69. roku życia; za partnera nie uznaje się osoby spokrewnionej z Ubezpieczonym, tj. pozosta-jącej w stosunku pokrewieństwa, powinowactwa lub przysposobienia; oso-bę spełniającą powyższe warunki uznaje się za partnera, pod warunkiem że zarówno Ubezpieczony, jak i ta osoba nie pozostają w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego; wskazanie partnera możliwe jest w momencie przystąpienia do ubezpieczenia ze skutkiem od dnia przystąpienia lub w tracie roku polisowego ze skutkiem od najbliższej rocznicy polisy; zmiana wskazania osoby jako partnera jest skuteczna od najbliższej rocznicy polisy;

14) Partner Medyczny AXA – operator medyczny, współpracujący z Towarzy-stwem w zakresie udzielania świadczeń w ramach umowy ubezpieczenia;

15) placówka medyczna – działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, grupowa praktyka le-karska, grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych, osoba wykonująca za-wód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specja-listycznej praktyki lub osoba fizyczna uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych, na podstawie obowiązujących przepisów prawa; w rozumie-niu OWUD za placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień, w szczególności od: alkoholu, narkotyków lub leków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka spa ani ośrodka rehabilitacji;

16) podgrupa – grupa Ubezpieczonych wyodrębniona ze względu na zaakcepto-wane przez Towarzystwo kryterium, w szczególności zakres ubezpieczenia;

17) polisa – dokument wystawiony przez Towarzystwo, potwierdzający zawar-cie umowy ubezpieczenia oraz warunki tej umowy, w tym wysokości sum ubezpieczenia;

18) rekonwalescencja – okres następujący bezpośrednio po zakończeniu okre-su pobytu w szpitalu, służący powrotowi Ubezpieczonego do zdrowia;

19) rocznica polisy – dzień w każdym roku kalendarzowym obowiązywania umowy ubezpieczenia, odpowiadający dacie początku ochrony ubezpiecze-niowej, a jeżeli nie ma takiego dnia w danym roku – ostatni dzień miesiąca kalendarzowego, w którym przypada data rozpoczęcia ochrony;

20) rodzic Ubezpieczonego – matka lub ojciec Ubezpieczonego w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego; za rodzica Ubezpieczonego uznaje się również osobę będącą w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego:

a) żoną ojca Ubezpieczonego lub wdową po ojcu Ubezpieczonego, o ile po śmierci ojca Ubezpieczonego nie wstąpiła ponownie w związek mał-żeński,

b) mężem matki Ubezpieczonego lub wdowcem po matce Ubezpieczonego, o ile po śmierci matki Ubezpieczonego nie wstąpił ponownie w związek małżeński;

21) rodzic współmałżonka – matka lub ojciec współmałżonka w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego; za rodzica współmałżonka uznaje się również osobę będącą w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego:

a) żoną ojca współmałżonka lub wdową po ojcu współmałżonka, o ile po śmierci ojca współmałżonka nie wstąpiła ponownie w związek mał-żeński,

b) mężem matki współmałżonka lub wdowcem po matce współmałżonka, o ile po śmierci matki współmałżonka nie wstąpił ponownie w związek małżeński;

rodzice współmałżonka po śmierci współmałżonka pozostają w rozumieniu OWUD rodzicami współmałżonka, o ile Ubezpieczony nie zawrze ponownie związku małżeńskiego;

22) rok polisy – okres rozpoczynający się w dniu początku ochrony ubezpie-czeniowej oraz w każdą rocznicę polisy, a kończący się w dniu bezpośrednio poprzedzającym rocznicę polisy;

23) sanatorium – znajdujący się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, dzia-łający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, zakład lecznictwa zorga-nizowany w miejscowości uzdrowiskowej, przeznaczony do leczenia, głów-nie naturalnymi środkami, chorób przewlekłych, rehabilitacji chorych oraz do zapobiegania u rekonwalescentów nawrotom chorób przewlekłych, ich powikłaniom i zaostrzeniom;

24) suma ubezpieczenia – wartość określona w polisie lub dokumencie umo-wy ubezpieczenia, będąca podstawą do ustalenia wysokości świadczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia;

25) szpital – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwa-lifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych; za szpital nie uważa się: ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka, oddziału i pododdziału szpitalnego leczenia nerwic, ośrodka lecze-nia uzależnień w szczególności od: alkoholu, narkotyków lub leków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka uzdrowiskowego, a także szpitala rehabilitacji, oddziału i ośrodka rehabilitacji;

26) śmierć w następstwie udaru mózgu – śmierć w następstwie udaru niedokrwiennego, udaru krwotocznego, krwotoku pod pajęczy nówko wego na skutek pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego, co zostało wskazane jako przyczyna zgonu w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego;

27) śmierć w następstwie zawału serca – śmierć w następstwie martwicy czę-ści mięśnia sercowego, spowodowanej niedokrwieniem, co zostało wska-zane jako przyczyna zgonu w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyj-nego;

28) trwały nośnik – materiał lub narzędzie umożliwiające Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu przechowywanie informacji kierowanych osobiście do niego, w sposób umożliwiający dostęp do informacji w przyszłości przez czas odpowiedni do celów, jakim te informacje służą, i które pozwalają na odtwo-rzenie przechowywanych informacji w niezmienionej postaci;

29) Ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyj-na nieposiadająca osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek;

30) Ubezpieczony – osoba fizyczna, która w dniu objęcia ochroną ubezpiecze-niową ukończyła 18. rok życia i nie ukończyła 69. roku życia, która przystąpiła do ubezpieczenia i:

a) pozostaje z Ubezpieczającym w stosunku prawnym o charakterze okre-ślonym w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia (dalej: Ubezpie-czony główny),

b) jest współmałżonkiem Ubezpieczonego głównego, partnerem albo pełno-letnim dzieckiem własnym lub przysposobionym Ubezpieczonego głów-nego (dalej: Ubezpieczony bliski); rozszerzenie definicji Ubezpieczonego na Ubezpieczonego bliskiego jest potwierdzane w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia;

31) udar mózgu – nagłe, ogniskowe i nieodwracalne uszkodzenie tkanki mó-zgowej powstałe w następstwie zaburzeń krążenia wewnątrzmóz gowego (zatoru, zakrzepu lub wylewu), powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych znajdujących potwierdzenie w badaniu fizykalnym i utrzy-mujących się przez okres co najmniej 4 miesięcy od chwili rozpoznania udaru mózgu; rozpoznanie musi zostać potwierdzone obecnością świeżych zmian w obrazie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycz-nego (MR);

zakres ubezpieczenia nie obejmuje: a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), b) uszkodzenia mózgu w następstwie krwawienia śródczaszkowego spo-

wodowanego zewnętrznym urazem lub wypadkiem, c) patologii naczyń krwionośnych powodujących zaburzenia widzenia (w tym

zawału nerwu wzrokowego lub siatkówki) lub zaburzenia błędnika, d) przebytego bezobjawowo udaru mózgu, rozpoznanego na podstawie ba-

dań obrazowych; 32) umowa dodatkowa – umowa zawarta na podstawie Ogólnych warunków

dodatkowego grupowego ubezpieczenia (OWUD) jako rozszerzenie umowy podstawowej;

33) Umowa dodatkowa z UFK – umowa rozszerzająca zakres umowy podsta-wowej o ubezpieczenie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi;

34) umowa podstawowa – umowa zawarta na podstawie niniejszych OWU; 35) umowa ubezpieczenia – umowa podstawowa, a w przypadku gdy została

ona rozszerzona o umowy dodatkowe lub Umowę dodatkową z UFK, wów-czas obejmuje również te umowy dodatkowe oraz Umowę dodatkową z UFK;

36) Uposażony – osoba wskazana jako uprawniona do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego;

37) Uprawniony – Ubezpieczony, dziecko lub, jeżeli dziecko jest niepełnolet-nie, prawny opiekun lub osoba upoważniona do sprawowania opieki nad dzieckiem, uprawnieni do organizowania i odbywania wizyt w placówkach medycznych z dzieckiem;

38) urodzenie się dziecka – urodzenie się żywego dziecka, potwierdzone wy-stawionym przez urząd stanu cywilnego aktem urodzenia, w którym Ubez-pieczony wymieniony jest jako rodzic tego dziecka;

39) urodzenie się dziecka wymagającego leczenia – urodzenie się żywego dziecka Ubezpieczonego, potwierdzone wystawionym przez urząd stanu cywilnego aktem urodzenia, w którym Ubezpieczony wymieniony jest jako

12

rodzic dziecka, które przy urodzeniu spełniało co najmniej jedną z poniż-szych przesłanek:

a) przy urodzeniu otrzymało 1–8 punktów w skali Apgar, b) urodziło się z wadą wrodzoną, c) urodziło się jako wcześniak; przy punktacji w skali Apgar bierze się pod uwagę ostatnią dokonaną ocenę; 40) uszczerbek lub uszkodzenie ciała – następstwa nieszczęśliwego wypadku

wymienione w Tabeli uszczerbków lub uszkodzeń ciała w następstwie nie-szczęśliwego wypadku;

41) uszczerbek na zdrowiu – trwałe naruszenie sprawności organizmu, powo-dujące upośledzenie czynności organizmu wymienione w Tabeli uszczerb-ków na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu;

42) wada wrodzona – nabyta w życiu płodowym, pojedyncza lub mnoga nie-prawidłowość rozwojowa dotycząca narządu lub części ciała, doprowadza-jąca do zmian morfologicznych danego narządu, narządów lub części ciała, zakwalifikowana według ICD-10 w rozdziale XVII „Wady rozwojowe wrodzo-ne, zniekształcenia i aberracje chromosomowe” (Q00-Q99), która została zdiagnozowana przed ukończeniem 1. roku życia dziecka;

43) wcześniak – żywy noworodek, który urodził się przed 36. tygodniem ciąży z wagą poniżej 2500 g; poród przedwczesny oraz wiek korygowany płodu muszą być potwierdzone w dokumentacji medycznej;

44) współmałżonek – osoba pozostającą z Ubezpieczonym w związku małżeń-skim, która w dniu objęcia ochroną ubezpieczeniową ukończyła 18. rok ży-cia i nie ukończyła 69. roku życia;

45) wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek w ruchu lądowym, po-wietrznym lub wodnym, któremu uległ Ubezpieczony jako:

a) pasażer lub kierujący pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy Prawo o ruchu drogowym, a także motorowerem, pojazdem szynowym, statkiem morskim, promem morskim lub pasażerskim statkiem powietrznym,

b) rowerzysta, c) pieszy; 46) wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił w związku

z pracą: a) podczas wykonywania lub w związku z wykonywaniem zwykłych czyn-

ności lub poleceń przełożonych oraz w trakcie trwania podróży służbo-

wej, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych zadań,

b) podczas wykonywania lub w związku z wykonywaniem czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,

c) w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między sie-dzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy,

d) w związku z odbywaniem służby w zakładowych i resortowych formacjach samoobrony albo w związku z przynależnością do obowiązkowej lub ochot-niczej straży pożarnej działającej u pracodawcy, a także podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

e) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy pra-cy organizacje zawodowe lub uczestniczeniu w organizowanych przez nie czynach społecznych;

47) zawał serca – rozpoznanie dokonanej martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego; rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponi-ny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jed-nym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego, b) jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże nie-

dokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa;

ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńco-wych.

Niniejsze OWU zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/12/06/2017 z dnia 12 czerwca 2017 r., zmienione uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 3/26/04/2018 z dnia 26 kwietnia 2018 r. oraz nr 1/23/08/2018 z dnia 23 sierpnia 2018 r. i wchodzą w życie od 1 października 2018 r.

13

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNWU/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2


§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01

Pamiętaj, że Formularz do OWU umów dodatkowych należy czytać łącznie z Formularzem do OWU grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem.

Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie nie-

szczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpie-czeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja nieszczęśliwego wypadku znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wy-

padku Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią Ubezpieczonego.

! W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku Uposażony otrzyma świadczenie z tytułu niniejszych OWUD.

Należy pamiętać, że świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli istnieje powią-zanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmier-cią Ubezpieczonego. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 oraz w § 20 OWU.

Niniejsze OWUD zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/12/06/2017 z dnia 12 czerwca 2017 r. i wchodzą w życie od tego dnia.

14

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnegoINDEKS GNWK/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 § 1; § 2




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie wy-

padku komunikacyjnego, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubez-pieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja wypadku komunikacyjnego znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyj-

nego Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku ko-munikacyjnego zostanie wypłacone pod warunkiem, że z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypad-kiem komunikacyjnym i śmiercią Ubezpieczonego.

! W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komuni-kacyjnego Uposażony otrzyma świadczenie z tytułu niniejszych OWUD.

Należy pamiętać, że świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli istnieje po-wiązanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym i śmiercią Ubezpieczonego. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wy-łączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 oraz w § 20 OWU.


15

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracyINDEKS GNPŚ/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie wy-

padku przy pracy zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczenio-wej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja wypadku przy pracy znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy

Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubez-pieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy zostanie wypłacone pod warunkiem, że z medycznego punktu widze-nia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem przy pra-cy i śmiercią Ubezpieczonego.

! W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pra-cy Uposażony otrzyma świadczenie z tytułu niniejszych OWUD. Należy

pamiętać, że świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli istnieje powiązanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy wypadkiem przy pracy i śmiercią Ubez-pieczonego. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają moż-liwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 oraz w § 20 OWU.


16

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózguINDEKS GNZU/17/06/01






§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie za-

wału serca lub udaru mózgu, zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja śmierci w następstwie zawału serca oraz śmierci w następstwie udaru mózgu znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru

mózgu Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że śmierć nastąpi-ła przed upływem 1 miesiąca od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.

! W przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Uposażony otrzyma świadczenie z tytułu niniejszych

OWUD. Należy pamiętać, że świadczenie zostanie wypłacone pod warun-kiem, że śmierć nastąpiła przed upływem 1 miesiąca od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są powyżej oraz w § 19 oraz w § 20 OWU.


17

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek osierocenia dziecka przez UbezpieczonegoINDEKS GNOD/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego.

! Definicja dziecka znajduje się w § 43 OWU.

2. Zakres ubezpieczenia obejmuje osierocenie dziecka w następstwie śmierci Ubezpieczonego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ni-niejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku osierocenia dziecka w następstwie śmierci Ubezpieczonego

Towarzystwo wypłaci każdemu dziecku świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. W przypadku gdy w następstwie tego samego nieszczęśliwego wypadku śmierć ponieśli Ubezpieczony i druga osoba, której w chwili śmierci przy-sługiwała władza rodzicielska lub której władza rodzicielska przysługiwała w momencie osiągnięcia przez dziecko pełnoletności, Towarzystwo wypłaci każdemu dziecku, nad którym oboje sprawowali władzę rodzicielską, do-datkowe świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

! W przypadku śmierci Ubezpieczonego każde z dzieci otrzyma świadcze-nie z tytułu niniejszych OWUD. Świadczenie zostanie wypłacone w po-

dwójnej wysokości, jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku nastąpi śmierć Ubezpieczonego i drugiej osoby, będącej opiekunem prawnym dziecka. Na-leży zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 oraz w § 20 OWU.


18

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNUUC/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1 i 2 pkt 1–117 Tabeli uszczerbków lub uszkodzeń ciała Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku


§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3 i 4; § 3 ust. 2


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubez-

pieczonego powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zaistnia-łego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja uszczerbku lub uszkodzenia ciała i nieszczęśliwego wypadku znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe i w jakiej wysokości? § 2 1. W przypadku uszczerbku lub uszkodzenia ciała Ubezpieczonego Towarzy-

stwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie zgodnie z wybranym wariantem ochrony ubezpieczeniowej, określonym w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, tj.:

1) w wariancie 1 – w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD, za każdy 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała, lub

2) w wariancie 2 w formule świadczeń progresywnych – w wysokości bę-dącej iloczynem ustalonego procentu uszczerbku lub uszkodzenia ciała, sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie lub w dokumencie umowy ubez-pieczenia oraz właściwego współczynnika progresji określonego w tabeli poniżej.

Tabela współczynnika progresji

Uszczerbek lub uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie

nieszczęśliwego wypadku

Procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała

Współczynnik progresji

0,5 –19,5% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 120 – 49,5% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 250 –79,5% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 380 –100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 4

2. W przypadku kilku uszczerbków lub uszkodzeń ciała u Ubezpieczonego war-tości procentowe przypisane do poszczególnych uszczerbków lub uszkodzeń ciała, zgodnie z Tabelą uszczerbków lub uszkodzeń ciała w następstwie nie-szczęśliwego wypadku, podlegają zsumowaniu w danym roku polisy, mak-symalnie jednak do wartości 100%.

3. Suma świadczeń w związku z jednym nieszczęśliwym wypadkiem nie może przekroczyć:

1) w przypadku wariantu 1 – sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD,

2) w przypadku wariantu 2 w formule świadczeń progresywnych – wartości jaka wynika z wypłaty 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała.

4. Suma świadczeń w danym roku polisy nie może być wyższa niż: 1) w przypadku wariantu 1 – suma ubezpieczenia z tytułu niniejszych

OWUD; 2) w przypadku wariantu 2 w formule świadczeń progresywnych – wartość

jaka wynika z wypłaty 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała.

! Przykładowo: W przypadku utraty obu nerek, zgodnie z Tabelą uszczerb-ków lub uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku uszczer-

bek został określony w wysokości 100%, wówczas: 1) dla wariantu 1: wypłacone zostanie świadczenie odpowiadające 100%

sumy ubezpieczenia; 2) dla wariantu 2: w formule świadczeń progresywnych wypłacone zostanie

świadczenie w wysokości 4-krotnej wysokości sumy ubezpieczenia, jako że ustalony procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała wynosi 100% i jest on przemnażany przez sumę ubezpieczenia oraz współczynnik progresji, który w przypadku 100% uszczerbku wynosi 4.

W jaki sposób ustalane jest świadczenie? § 3 1. Procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała ustalany jest zgodnie z Tabelą

uszczerbków lub uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, stanowiącą załącznik do niniejszych OWUD.

19

2. Podstawą wypłaty świadczenia jest dostarczenie dokumentacji medycznej potwierdzającej zajście zdarzenia. Procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała ustalany jest na podstawie dokumentacji medycznej.

3. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie procentu uszczerbku lub uszkodzenia ciała, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne prze-prowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt To-warzystwa.

! Towarzystwo wypłaci świadczenie zgodnie z Tabelą uszczerbków lub uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Podstawą

wypłaty świadczenia jest dokumentacja medyczna potwierdzająca zajście zda-rzenia, którą należy dostarczyć do Towarzystwa. Należy zwrócić uwagę na oko-liczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 OWU.


20

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózguINDEKS GNUZ/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1 i 2pkt 1–14 Tabeli uszczerbków na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3; § 3 ust. 3


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, po-

wstały w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja uszczerbku na zdrowiu, zawału serca i udaru mózgu znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 2 1. W przypadku uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powstałego w następ-

stwie zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD, za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu.

2. Świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli uszczerbek na zdrowiu nastąpił przed upływem 6 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.

3. Suma świadczeń w danym roku polisy nie może być wyższa niż suma ubez-pieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

! Za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczony otrzyma świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

W jaki sposób ustalana jest kwota świadczenia? § 3 1. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest zgodnie z Tabelą uszczerbków na

zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu stanowiącą załącznik do niniejszych OWUD.

2. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest na podstawie dokumentacji me-dycznej po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji, jednak nie wcześniej niż po upływie 4 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie pro-centu uszczerbku na zdrowiu, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.

3. W przypadku powstania uszczerbku na zdrowiu w obrębie narządu, którego czynności były upośledzone przed wystąpieniem zawału serca lub udaru mózgu, ustalony procent uszczerbku na zdrowiu pomniejszany jest o pro-cent uszczerbku na zdrowiu, wynikający z wcześniejszego upośledzenia czynności tego narządu.

! Podstawą wypłaty świadczenia jest dokumentacja medyczna, którą nale-ży dostarczyć do Towarzystwa po zakończeniu procesu leczenia czy reha-

bilitacji. Jeśli uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu, którego czynności były upośledzone przed zawałem serca lub udarem mózgu, wypłacane świadcze-nie pomniejszane jest o procent uszczerbku, jaki wynika z wcześniejszego upośledzenia czynności tego narządu. Należy zwrócić uwagę na okolicz-ności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są powyżej oraz w § 19 oraz w § 20 OWU.


21

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracyINDEKS GNNU/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 3


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje niezdolność Ubezpieczonego do pracy, po-

wstałą w następstwie: 1) choroby, która została zdiagnozowana u Ubezpieczonego w okresie udzie-

lania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD lub 2) nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzielania ochrony

ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja niezdolności do pracy, choroby i nieszczęśliwego wypadku znaj-duje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku niezdolności Ubezpieczonego do pracy, trwającej nieprzerwa-

nie przez okres co najmniej 12 miesięcy Towarzystwo wypłaci Ubezpieczo-nemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. W uzasadnionych przypadkach Towarzystwo może wypłacić świadczenie po upływie 6 miesięcy nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy.

! W przypadku niezdolności Ubezpieczonego do pracy trwającej co naj-mniej 12 miesięcy Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie

z tytułu niniejszych OWUD. Za zgodą Towarzystwa świadczenie może zo-stać wypłacone po upływie 6 miesięcy nieprzerwanego trwania niezdol-ności do pracy. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 oraz w § 20 OWU.

W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych? § 3Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpie-czeniowej” ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszych OWUD względem poszczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia z tytułu niniejszych OWUD.

! Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszych OWUD względem po-szczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia z ty-

tułu niezdolności do pracy.


22

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNWN/17/06/01






§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 3


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje niezdolność Ubezpieczonego do pracy po-

wstałą w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja niezdolności do pracy i nieszczęśliwego wypadku znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku niezdolności Ubezpieczonego do pracy trwającej nieprze-

rwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, powstałej w następstwie nie-szczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. W uzasadnionych przypadkach Towarzystwo może wypłacić świadczenie po upływie 6 miesięcy nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy.

! W przypadku niezdolności Ubezpieczonego do pracy trwającej co naj-mniej 12 miesięcy Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie

z tytułu niniejszych OWUD. Za zgodą Towarzystwa świadczenie może zostać wypłacone po upływie 6 miesięcy nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 OWU.

W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych? § 3Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpie-czeniowej” ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszych OWUD względem poszczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia z tytułu niniejszych OWUD.

! Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszych OWUD względem po-szczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia z ty-

tułu niezdolności do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku.


23

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitaluINDEKS GNCP/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1; § 3 ust. 2; § 4 ust. 1, 2, 4, 5 i 10; § 5 ust. 1; § 7


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 2 i 3; § 3 ust. 3 i 4; § 4 ust. 3; § 5 ust. 2; § 6


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?

§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, który roz-

począł się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniej-szych OWUD:

1) w celu leczenia obrażeń ciała, spowodowanych nieszczęśliwym wypad-kiem, a także wypadkiem komunikacyjnym i wypadkiem przy pracy;

2) w celu leczenia choroby; 3) związany z zawałem serca lub udarem mózgu; 4) związany z ciążą, powikłaniami poporodowymi, wyłączając pobyt w szpi-

talu w związku z porodem fizjologicznym.

! Definicja szpitala, obrażeń ciała, wypadku komunikacyjnego, wypadku przy pracy choroby, zawału serca oraz udaru mózgu znajduje się w § 43

OWU.

3. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o: 1) pobyt Ubezpieczonego na OIOM/OIT, rekonwalescencję Ubezpieczonego

i pobyt Ubezpieczonego w sanatorium, w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej;

2) zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryjnych w związ-ku z pobytem w szpitalu trwającym co najmniej 10 dni;

3) świadczenie lekowe w związku z pobytem w szpitalu trwającym co naj-mniej 10 dni.

! Definicja OIOM/OIT, rekonwalescencji i sanatorium znajduje się w § 43 OWU.

Rozszerzenie zakresu potwierdzane jest w polisie lub dokumencie umowy ubez-pieczenia.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe związane z pobytem Ubezpieczonego w szpitalu? § 2 1. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo wypłaci Ubez-

pieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu, w zależności od przyczyny po-bytu, jedno świadczenie wskazane w polisie lub dokumencie umowy ubez-pieczenia.

2. Jeżeli pobyt w szpitalu został spowodowany więcej niż jedną przyczyną ob-jętą ochroną z tytułu niniejszych OWUD, Towarzystwo wypłaci tylko jedno świadczenie, w wysokości odpowiadającej wyższej z kwot należnych za każ-de z tych zdarzeń.

3. Limit odpowiedzialności Towarzystwa stanowi świadczenie ubezpie cze nio we za maksymalnie 180 dni pobytu w szpita lu w danym roku polisy, z zastrzeże-niem zdania drugiego. Jeżeli nie przerwany pobyt w szpitalu rozpoczął się w trakcie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i wykracza:

1) poza dany rok polisy lub 2) poza okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej, przysługuje limit odpowiedzialności Towarzystwa jak w zdaniu pierw szym

i jest wliczany do limitu z roku polisy, w którym pobyt w szpitalu się rozpo-czął.

4. Świadczenie wypłacane jest po zakończeniu pobytu Ubezpieczonego w szpita-lu. W przypadku pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 1 miesiąc na wnio-sek Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci część świadczenia przed zakończe-niem tego pobytu.

5. W celu ustalenia prawa do świadczenia – w uzasadnionych przypadkach – Towarzystwo zastrzega sobie prawo skierowania Ubezpieczonego na ba-dania medyczne do wskazanego przez siebie lekarza. Koszty zleconych badań medycznych pokrywane są przez Towarzystwo.

! Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie za każdy dzień pobytu Ubezpie-czonego w szpitalu. Wysokość świadczenia zależy od przyczyny pobytu

w szpitalu. Towarzystwo wypłaci świadczenie maksymalnie za 180 dni pobytu w szpitalu, pod warunkiem że pobyt w szpitalu rozpoczął się w okresie udzie-lania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

24

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe związane z pobytem Ubezpieczonego na OIOM/OIT, rekonwalescencją lub pobytem Ubezpieczonego w sanatorium? § 3 1. W przypadku pobytu na OIOM/OIT, rekonwalescencji lub pobytu w sanatorium

Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu jednorazowe świadczenie w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

2. W przypadkach pobytu na OIOM/OIT, rekonwalescencji lub pobytu w sanato-rium Towarzystwo wypłaci świadczenia, jeżeli odpowiednio spełnione są na-stępujące warunki:

1) pobyt na OIOM/OIT związany jest z pobytem w szpitalu, w związku z któ-rym należne jest świadczenie z tytułu niniejszych OWUD;

2) rekonwalescencja związana jest z pobytem w szpitalu, w związku z któ-rym należne jest świadczenie z tytułu niniejszych OWUD, o ile pobyt w szpitalu trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni;

3) pobyt w sanatorium związany jest z pobytem w szpitalu, w związku z któ-rym należne jest świadczenie z tytułu niniejszych OWUD, o ile pobyt Ubezpieczonego w sanatorium potwierdzony został dokumentacją me-dyczną.

3. Towarzystwo wypłaci świadczenie w związku z pobytem Ubezpieczonego w sanatorium nie więcej niż za jeden pobyt Ubezpieczonego w sanatorium w danym roku polisy, z zastrzeżeniem ust. 4.

4. Niezależnie od liczby pobytów Ubezpieczonego w sanatorium, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przyczyną, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu tylko jedno świadczenie w związku z pobytem Ubezpieczonego w sanatorium w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryjnych? § 4 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poby-

tem Ubezpieczonego w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni, Ubezpieczony uzyskuje dostęp do świadczeń ambulatoryjnych, o ile zakres ubezpieczenia został rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambula-toryjnych.

2. Ubezpieczony ma prawo do skorzystania ze świadczeń ambulatoryjnych do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia dla każdego pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 10 dni z zastrzeżeniem ust. 3.

3. Niezależnie od liczby pobytów Ubezpieczonego w szpitalu trwających co naj-mniej 10 dni, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przyczyną, Towarzy-stwo przyzna Ubezpieczonemu tylko jeden dostęp do świadczeń ambulatoryj-nych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

4. Zakres świadczeń ambulatoryjnych obejmuje: 1) konsultacje lekarzy o następujących specjalnościach: a) ortopeda, b) chirurg ogólny, c) okulista, d) neurolog, e) diabetolog, f) internista, g) kardiolog; 2) badania laboratoryjne: a) badania hematologiczne, b) koagulologia, c) glukoza, d) lipidogram, e) sód, potas, f) mocznik, g) kreatynina, h) badania wątroby (transaminazy, bilirubina), i) białko, j) badanie ogólne moczu; 3) zabiegi ambulatoryjne: a) chirurgiczne i ortopedyczne (zdjęcie gipsu, szwów), b) iniekcje domięśniowe, c) iniekcje dożylne; 4) badania obrazowe: a) RTG, b) MR oraz tomograf, c) USG w tym ECHO serca, d) EKG, e) spirometria. 5. Świadczenie obejmuje zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń am-

bulatoryjnych, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania przez Towarzystwo prawa do świadczenia w związku z pobytem Ubezpieczonego w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni.

! Towarzystwo organizuje i pokrywa koszty świadczeń ambulatoryjnych, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego

dnia roboczego po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z po-bytem Ubezpieczonego w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni.

6. Świadczenia ambulatoryjne realizowane są przez placówki medyczne należą-ce do sieci Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycznych, należących do sieci Partnera Medycznego AXA, można uzyskać także za po-średnictwem infolinii medycznej, udostępnionej niezwłocznie po przyznaniu świadczenia w związku z co najmniej 10-dniowym pobytem Ubezpieczonego w szpitalu. Terminy wizyt w placówkach umawiane są wyłącznie za pośred-nictwem infolinii.

! Dostęp do aktualnego wykazu placówek medycznych, w których realizo-wane są świadczenia ambulatoryjne, można uzyskać na:

– stronie www.axa.pl – infolinii medycznej, udostępnionej po przyznaniu świadczenia.

7. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu okulistyki oraz chirurgii ogólnej realizowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia Ubezpie-czonego, za pośrednictwem całodobowej infolinii medycznej, o ile Ubez-pieczony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji re-alizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile Ubezpieczony nie wskaże póź-niejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Konsultacje lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania lekarskiego.

! 3 dni robocze – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu okulistyki oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych –

tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji. Gwarancja dostępności odnosi się do konsultacji w zakresie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

8. W celu ustalenia miejsca i terminu realizacji świadczeń ambulatoryjnych Ubezpieczony zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miej-sce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniane są przez Ubezpieczone-go za pośrednictwem infolinii medycznej.

9. W celu realizacji świadczenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony zobowiąza-ny jest:

1) w uzgodnionym terminie zgłosić się do wskazanej placówki medycznej; 2) przedstawić w placówce medycznej dokument tożsamości ze zdjęciem; 3) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od pracowników

placówki medycznej.10. Ubezpieczony ma prawo do skorzystania z dowolnie wybranej przez siebie

placówki medycznej, pod warunkiem uzyskania za pośrednictwem infolinii medycznej zgody Towarzystwa na realizację świadczenia poza siecią Part-nera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzystwo pokryje poniesione koszty świadczeń ambulatoryjnych do wysokości sumy ubezpieczenia okre-ślonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

11. W przypadku opisanym w ust. 10 powyżej Towarzystwo zwróci Ubezpieczo-nemu poniesione koszty świadczeń ambulatoryjnych określonych w § 4 ust. 4, w terminie 10 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania prawidłowo wypełnionych dokumentów wskazanych w ust. 12.

12. W celu uzyskania zwrotu kosztów świadczeń ambulatoryjnych, poniesio-nych zgodnie z ust. 10, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medycznego AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towarzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz fakturę lub rachunek za wykonanie danego świadczenia.

! Ubezpieczony może skorzystać z dowolnie wybranej przez siebie placów-ki medycznej, jeżeli taką zgodę uzyska za pośrednictwem infolinii me-

dycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa poniesione koszty świadczeń ambulatoryjnych do wysokości sumy ubezpieczenia, dokonując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni roboczych od dopełnienia przez Ubezpieczonego formalności związanych ze zgłoszeniem.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe? § 5 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poby-

tem w szpitalu trwającym co najmniej 10 dni, Towarzystwo wypłaci Ubezpie-czonemu jednorazowe świadczenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie

25

lub dokumencie umowy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o świadczenie lekowe.

2. Niezależnie od liczby pobytów Ubezpieczonego w szpitalu, trwających co naj-mniej 10 dni, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przyczyną, Towarzy-stwo przyzna Ubezpieczonemu tylko jeden dostęp do świadczenia lekowego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

! Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie lekowe po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z pobytem Ubezpieczonego

w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni.

W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 6 1. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD nie zostanie wypłacone, jeżeli celem

pobytu w szpitalu jest: 1) leczenie lub poddanie się zabiegowi pozostającemu w związku z poro-

dem fizjologicznym, chyba że celem pobytu w szpitalu jest leczenie cho-roby, będącej skutkiem powikłań poporodowych;

2) poddanie się operacji plastycznej lub kosmetycznej, chyba że była ona niezbędna do usunięcia skutków nieszczęśliwego wypadku, jakiemu uległ Ubezpieczony w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, lub była skutkiem choroby nowotworowej zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytu-łu niniejszych OWUD;

3) wykonanie Ubezpieczonemu rutynowych badań lekarskich, badań bio-chemicznych, badań rentgenowskich oraz innych badań, o ile przyczyną ich przeprowadzenia nie jest choroba lub obrażenia ciała;

4) wykonanie zabiegów rehabilitacyjnych; 5) leczenie chorób umysłowych i zaburzeń psychicznych; 6) leczenie wad wrodzonych. 2. Świadczenie nie jest należne za okres, w którym Ubezpieczony przebywał na

przepustce w trakcie pobytu w szpitalu.

! Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzy-mania świadczenia. Okoliczności te wskazane są powyżej oraz w § 19

i § 20 OWU.

Co oznaczają poszczególne pojęcia? § 7pobyt w szpitalu – potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie co najmniej: a) 1 dzień w przypadku pobytu w szpitalu wyłącznie w celu leczenia doznanych

obrażeń ciała, b) 4 dni w przypadku pobytu w szpitalu w celu leczenia choroby, pobytu zwią-

zanego z zawałem serca lub udarem mózgu, ciążą lub powikłaniami popo-rodowymi, licząc od dnia porodu, wyłączając pobyt w szpitalu w związku z porodem fizjologicznym;

w rozumieniu niniejszych OWUD okres pobytu w szpitalu rozpoczyna się w dniu przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala, a kończy się w dniu wypisania Ubezpieczo-nego ze szpitala; za dzień pobytu w szpitalu uznaje się każdą rozpoczętą dobę.


26

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego INDEKS GNCU/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2; § 3 ust. 1, 2 i 7; § 4pkt 1) – 58) Wykazu poważnych zachorowań Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonegopkt 1)–7) Katalogu chorób zakaźnych




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pierwszorazowe wystąpienie poważnego

zachorowania, określonego w Wykazie poważnych zachorowań (w katalo-gu A, katalogu B albo katalogu C), stanowiącym załącznik do niniejszych OWUD, rozumianego jako:

1) rozpoznanie choroby, określonej w Wykazie poważnych zachorowań, której pierwsze rozpoznanie miało miejsce w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD;

2) wykonanie zabiegu, określonego w Wykazie poważnych zachorowań, który po raz pierwszy został przeprowadzony w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

3. Ochrona ubezpieczeniowa świadczona na podstawie niniejszych OWUD ma zastosowanie do poważnych zachorowań określonych w katalogu A, katalo-gu B albo katalogu C poniżej, których szczegółowy opis znajduje się w Wyka-zie poważnych zachorowań, stanowiącym załącznik do niniejszych OWUD. Zakres ochrony potwierdzany jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

4. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o Katalog chorób zakaź-nych. W takim przypadku zakres ubezpieczenia obejmuje pierwszorazowe wystąpienie poważnego zachorowania, określonego w Katalogu chorób za-kaźnych stanowiącym załącznik do niniejszych OWUD, rozumianego jako:

1) rozpoznanie choroby, określonej w Katalogu chorób zakaźnych, której pierwsze rozpoznanie miało miejsce w okresie udzielania ochrony z ty-tułu niniejszych OWUD;

2) wykonanie zabiegu, określonego w Katalogu chorób zakaźnych, który po raz pierwszy został przeprowadzony w okresie udzielania ochrony z tytu-łu niniejszych OWUD;

Rozszerzenie zakresu umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

5. Zakres ochrony nie obejmuje: 1) chorób określonych w Wykazie poważnych zachorowań (w katalogu A,

katalogu B, katalogu C albo Katalogu chorób zakaźnych), względem któ-rych prowadzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD;

2) zabiegów określonych w Wykazie poważnych zachorowań (w katalogu A, katalogu B, katalogu C albo Katalogu chorób zakaźnych), wynikających z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których pro-wadzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprze-dzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

6. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymalnie 30 konsultacji lekarzy specjalistów w związku z po-ważnym zachorowaniem Ubezpieczonego. Rozszerzenie zakresu umowy do-datkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubez-pieczenia.

7. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o świadczenie lekowe w związku z poważnym zachorowaniem Ubezpieczonego. Rozszerzenie za-kresu umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumen-cie umowy ubezpieczenia.

27

Katalog A

1) angioplastyka wieńcowa

2) bakteryjne zapalenie opon mózgowych

3) choroba Alzheimera

4) choroba Creutzfeldta-Jakoba

5) choroba neuronu ruchowego

6) choroba Parkinsona

7) dystrofia mięśniowa

8) łagodny guz mózgu

9) nadciśnienie płucne pierwotne (samoistne)

10) niedokrwistość aplastyczna

11) niewydolność nerek

12) nowotwór złośliwy

13) oparzenia

14) operacja aorty brzusznej

15) operacja aorty piersiowej

16) pomostowanie (by-pass) naczyń wieńcowych

17) przeszczep narządów

18) schyłkowa niewydolność wątroby

19) stwardnienie rozsiane

20) śpiączka

21) udar mózgu

22) utrata kończyn

23) utrata mowy

24) utrata słuchu

25) utrata wzroku

26) zakażenie wirusem HIV w czasie wykonywania obowiązków służbowych

27) zakażenie wirusem HIV w wyniku przetoczenia krwi

28) zapalenie mózgu

29) zawał serca

Katalog B













13) oparzenia


Katalog B






20) śpiączka

21) udar mózgu

22) utrata kończyn

23) utrata mowy

24) utrata słuchu

25) utrata wzroku




29) zawał serca

30) choroba Leśniowskiego-Crohna

31) kardiomiopatia

32) niedowład (paraliż)

33) piorunujące zapalenie wątroby

34) poważny uraz głowy

35) schyłkowa niewydolność oddechowa

36) toczeń rumieniowaty układowy

37) twardzina

38) wymiana lub plastyka zastawki serca

Katalog C













13) oparzenia






Katalog C


20) śpiączka

21) udar mózgu

22) utrata kończyn

23) utrata mowy

24) utrata słuchu

25) utrata wzroku




29) zawał serca

30) choroba Leśniowskiego-Crohna

31) kardiomiopatia

32) niedowład (paraliż)

33) piorunujące zapalenie wątroby

34) poważny uraz głowy

35) schyłkowa niewydolność oddechowa

36) toczeń rumieniowaty układowy

37) twardzina

38) wymiana lub plastyka zastawki serca

39) bakteryjne zapalenie wsierdzia

40) borelioza

41) choroba Huntingtona

42) gruźlica

43) masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie

44) odkleszczowe zapalenie mózgu

45) operacja bąblowca mózgu

46) operacja ropnia mózgu

47) sepsa (posocznica)

48) tężec

49) wścieklizna

50) zakażona martwica trzustki

51) zgorzel gazowa

Katalog chorób zakaźnych

1) cholera

2) dur brzuszny

3) gorączka denga

4) malaria

5) schistosomatoza

6) żółta gorączka

7) operacyjnie leczony bąblowiec w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, To-

warzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

2. Rodzaj oraz data wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania ustalane są na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie do-kumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie rodzaju oraz daty wystą-

pienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.

! Wystąpienie u Ubezpieczonego poważnego zachorowania potwierdzane jest na podstawie dokumentacji medycznej lub przeprowadzonych

badań medycznych.

28

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów?§ 3 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z po-

ważnym zachorowaniem Ubezpieczony uzyskuje dostęp do konsultacji leka-rzy specjalistów, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o zorga-nizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów.

2. Świadczenie w związku z rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia z tytułu ni-niejszych OWUD obejmuje zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymal-nie 30 konsultacji lekarzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania przez Towarzystwo prawa do świadczenia w związku z poważnym zachoro-waniem Ubezpieczonego.

! Towarzystwo zorganizuje i pokryje koszty maksymalnie 30 konsultacji le-karzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczo-

nych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania prawa do świad-czenia w związku z poważnym zachorowaniem

3. Konsultacje lekarzy specjalistów realizowane są przez placówki medyczne należące do sieci podstawowej Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycznych, należących do sieci podstawowej Partnera Medycz-nego AXA, można uzyskać także za pośrednictwem infolinii medycznej, udo-stępnionej niezwłocznie po przyznaniu świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem. Terminy konsultacji w placówkach umawiane są wyłącznie za pośrednictwem infolinii.

! Dostęp do aktualnego wykazu placówek medycznych, w których realizo-wane są konsultacje lekarzy specjalistów, można uzyskać na:

– stronie www.axa.pl, – infolinii medycznej, udostępnionej po przyznaniu świadczenia.

4. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, ginekologii, oku-listyki, laryngologii oraz chirurgii ogólnej realizowane są w ciągu 3 dni ro-boczych od momentu zgłoszenia Ubezpieczonego, za pośrednictwem ca-łodobowej infolinii medycznej, o ile Ubezpieczony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia.Konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile Ubezpieczony nie wskaże późniejszego ter-minu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępności terminu dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Kon-sultacje lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania lekarskiego.

! 3 dni robocze – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, ginekologii, okulistyki, laryngologii

oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji. Gwarancja dostęp-ności terminu odnosi się do konsultacji w zakresie danej specjalizacji, a nie Do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

5. W celu ustalenia miejsca i terminu konsultacji lekarza specjalisty Ubezpie-czony zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miejsce i ter-min realizacji świadczenia w placówce medycznej, należącej do sieci podsta-wowej Partnera Medycznego AXA.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniane są przez Ubezpieczone-go za pośrednictwem infolinii medycznej.

6. W celu realizacji świadczenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony zobowiąza-ny jest:


placówki medycznej. 7. Ubezpieczony ma prawo do skorzystania z dowolnie wybranej przez siebie

placówki medycznej, pod warunkiem uzyskania zgody Towarzystwa, za pośrednictwem infolinii medycznej, na realizację świadczenia poza siecią podstawową Partnera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzystwo pokryje poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości li-mitu refundacyjnego, określonego w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

8. W przypadku opisanym w ust. 7 powyżej Towarzystwo zwróci Ubezpieczo-nemu poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości limi-tu refundacyjnego, w terminie 10 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania prawidłowo wypełnionych dokumentów, wskazanych w ust. 9.

9. W celu uzyskania zwrotu kosztów konsultacji lekarzy specjalistów, o których mowa w ust. 7, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medyczne-go AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towarzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz fakturę lub rachunek za wykonanie danej konsultacji.

! Ubezpieczony może skorzystać z dowolnie wybranej przez siebie placów-ki medycznej, jeżeli taką zgodę uzyska za pośrednictwem infolinii me-

dycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości limitu refundacyjnego, dokonując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni roboczych od dopełnienia przez Ubezpieczone-go formalności związanych ze zgłoszeniem.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe?§ 4W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu jednorazowe świadcze-nie lekowe w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpiecze-nia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o świadczenie lekowe.

! Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie lekowe po dniu przy-znania prawa do świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem.

Ograniczenie odpowiedzialności. W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 5 1. Towarzystwo wypłaca świadczenie za pierwszorazowe wystąpienie u Ubez-

pieczonego poważnego zachorowania w czasie odpowiedzialności z tytułu niniejszych OWUD, z zastrzeżeniem iż w przypadku:

1) angioplastyki wieńcowej, kardiomiopatii, pomostowania (by-pass) na-czyń wieńcowych, zawału serca – zostanie wypłacone świadczenie wy-łącznie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego tylko jednego z wymienio-nych poważnych zachorowań;

2) bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, operacji bąblowca mózgu, boreliozy, choroby neuronu ruchowego, dystrofii mięśniowej, łagodnego guza mózgu, niedowładu (paraliżu), odkleszczowego zapalenia mózgu, poważnego urazu głowy, operacji ropnia mózgu, udaru mózgu, zapalenia mózgu – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu wystąpienia u Ubez-pieczonego tylko jednego z wymienionych poważnych zachorowań;

3) niewydolności nerek, piorunującego zapalenia wątroby, przeszczepu narządów, schyłkowej niewydolności oddechowej, schyłkowej niewy-dolności wątroby, tocznia rumieniowatego układowego – zostanie wy-płacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego tylko jednego z wymienionych poważnych zachorowań;

4) niedokrwistości aplastycznej, nowotworu złośliwego – zostanie wypła-cone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego tylko jednego z wymienionych poważnych zachorowań;

5) bakteryjnego zapalenia wsierdzia, operacji aorty brzusznej, operacji aor-ty piersiowej, wymiany lub plastyki zastawki serca – zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego tylko jed-nego z wymienionych poważnych zachorowań;

6) masywnego zatoru tętnicy płucnej leczonego operacyjnie, sepsy, śpiącz-ki, utraty kończyn, utraty mowy, utraty słuchu, utraty wzroku – świadcze-nie nie jest należne, jeśli dokumentacja medyczna w sposób jednoznacz-ny potwierdza, iż masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie, sepsa, śpiączka, utrata kończyn, utrata mowy, utrata słuchu, utrata wzroku wystąpiły wskutek innego poważnego zachorowania, za które To-warzystwo wypłaciło świadczenie;

7) nowotworu złośliwego – wypłacane jest tylko jedno świadczenie, nieza-leżnie od lokalizacji, liczby i rodzajów nowotworów;

8) cholery, duru brzusznego, gorączki denga, malarii, operacyjnie leczo-nego bąblowca w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej, schisto-somatozy, żółtej gorączki – zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego tylko jednego z wymienionych poważnych zachorowań.

2. Po wystąpieniu u Ubezpieczonego danego poważnego zachorowania odpo-wiedzialność Towarzystwa wygasa w zakresie tego poważnego zachorowa-nia, z uwzględnieniem ust. 1 powyżej.

29

! Świadczenie wypłacane jest za pierwszorazowe wystąpienie poważne-go zachorowania w czasie odpowiedzialności Towarzystwa, z zastrze-

żeniem sytuacji, o których mowa w niniejszych OWUD. Przykładowo: Jeśli zostało wypłacone świadczenie z tytułu zawału serca, a następnie Ubez-pieczony zgłosi roszczenie z tytułu udaru mózgu, to – o ile dokumentacja medyczna potwierdzi zasadność takiego zgłoszenia – takie świadczenie zostanie wypłacone. Jeśli jednak Ubezpieczony, który zgłosił roszczenie z tytułu zawału serca i wypłacono mu świadczenie z tego tytułu, zgłosi następnie roszczenie z tytułu kardiomiopatii, to takie świadczenie nie zo-stanie wypłacone. Ale jeśli Ubezpieczony, który zgłosił roszczenie z tytułu zawału serca, zgłosi następnie roszczenie z tytułu śpiączki, to świadczenie zostanie wypłacone, o ile dokumentacja medyczna w sposób jednoznacz-ny potwierdzi, iż nie doszło do niej wskutek zawału serca, za który Towarzy-stwo wypłaciło świadczenie. Odpowiedzialność Towarzystwa wygasa po wystąpieniu danego poważnego zachorowania w zakresie tego poważnego zachorowania.

3. Prawo do świadczenia z tytułu umowy dodatkowej zostanie przyznane pod warunkiem, że Ubezpieczony pozostał przy życiu przez okres co najmniej 1 miesiąca od daty wystąpienia poważnego zachorowania.

4. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje: 1) poważnych zachorowań, które wystąpiły przed upływem 1 miesiąca od

daty poprzedniego wystąpienia poważnego zachorowania, w związku z którym Towarzystwo ponosiło odpowiedzialność z tytułu niniejszych OWUD;

2) poważnych zachorowań, które są następstwem choroby AIDS lub zaka-żenia Ubezpieczonego wirusem HIV, chyba że zakażenie nastąpiło w oko-licznościach, o których mowa w Wykazie poważnych zachorowań, poz. 26) i 27);

3) poważnych zachorowań będących następstwem zdarzeń wymienionych w § 19 i § 20 OWU.

! Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzy-mania świadczenia. Okoliczności te wskazane są powyżej oraz w § 19 i §

20 OWU.


30

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia specjalistycznego UbezpieczonegoINDEKS GNLSU/17/06/01






§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 3; § 4


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje poddanie się przez Ubezpieczonego lecze-

niu specjalistycznemu, które miało miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

3. Przez leczenie specjalistyczne, o którym mowa w ust. 2, rozumie się przepro-wadzenie po raz pierwszy u danego Ubezpieczonego, w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, każdej z następują-cych procedur medycznych, z zastrzeżeniem § 3 ust. 1 oraz § 4:

1) chemioterapii; 2) radioterapii; 3) terapii interferonowej; 4) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora; 5) wszczepienia rozrusznika serca; 6) ablacji; 7) dializoterapii w przewlekłej niewydolności nerek; 8) dializoterapii w ostrej niewydolności nerek; 9) embolizacji tętniaka tętnic mózgowych; 10) leczenia metodą Gamma Knife lub Cyber Knife. 4. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje leczenia specjalistycznego, wynikają-

cego z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których prowadzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprze-dzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicje wyżej wskazanych typów leczenia specjalistycznego znajdują się w § 5 niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 2Towarzystwo wypłaci świadczenie w przypadku przeprowadzenia leczenia spe-cjalistycznego w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD ak-tualnej w dniu: 1) podania pierwszej dawki leku – w przypadku chemioterapii i terapii interfe-

ronowej;

2) podania pierwszej dawki promieniowania jonizującego – w przypadku ra-dioterapii;

3) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora lub rozrusznika serca lub wykona-nia ablacji;

4) wykonania dializoterapii w przewlekłej niewydolności nerek; 5) wykonania dializoterapii w ostrej niewydolności nerek; 6) wykonania embolizacji tętniaka tętnic mózgowych; 7) wykonania zabiegu Gamma Knife lub Cyber Knife.

Ograniczenia odpowiedzialności. W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 3 1. W przypadku przeprowadzenia u Ubezpieczonego w okresie udzielania

ochrony ubezpieczeniowej co najmniej dwóch z następujących procedur medycznych:

1) chemioterapii, radioterapii lub leczenia metodą Gamma Knife lub Cyber Knife – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu przeprowadzenia tylko jednej z wymienionych procedur medycznych;

2) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora, wszczepienia rozrusznika serca lub ablacji – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu przeprowadzenia tylko jednej z wymienionych procedur medycznych;

3) dializoterapii w przewlekłej niewydolności nerek oraz dializoterapii w ostrej niewydolności nerek – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu przepro-wadzenia tylko jednej z wymienionych procedur medycznych.


i § 20 OWU.

W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych?§ 4Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpiecze-niowej” w przypadku wypłacenia przez Towarzystwo świadczenia z tytułu dane-go leczenia specjalistycznego odpowiedzialność Towarzystwa wygasa w zakre-sie tego specjalistycznego leczenia.

31

! Świadczenie wypłacane jest w przypadku przeprowadzenia danej pro-cedury medycznej po raz pierwszy u danego Ubezpieczonego w okre-

sie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, a w przypadku przeprowadzenia danego leczenia specjalistycznego odpo-wiedzialność Towarzystwa wygasa w zakresie tej procedury medycznej. Przykładowo: Jeśli u Ubezpieczonego po raz pierwszy w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD przeprowadzono che-mioterapię i nigdy wcześniej, również przed rozpoczęciem ochrony z tytułu niniejszych OWUD, taka procedura medyczna nie została przeprowadzona oraz jeśli Towarzystwo wypłaciło świadczenie z tytułu chemioterapii, a na-stępnie zostanie zgłoszone roszczenie z tytułu:

1) ablacji – to o ile dokumentacja medyczna potwierdza zasadność takie-go zgłoszenia, świadczenie zostanie wypłacone, ponieważ wcześniej-sza wypłata świadczenia z tytułu chemioterapii nie wyklucza możliwo-ści wypłaty świadczenia z tytułu ablacji;

2) radioterapii – to takie świadczenie nie zostanie wypłacone, ponieważ wcześniejsza wypłata świadczenia z tytułu chemioterapii wyklucza możliwość wypłaty świadczenia z tytułu radioterapii;

3) chemioterapii – to takie świadczenie nie zostanie wypłacone, ponieważ wcześniejsze wypłacenie świadczenia z tytułu chemioterapii spowodo-wało wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w zakresie tego specjali-stycznego leczenia.

Co oznaczają poszczególne pojęcia?§ 5 1) ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej,

który ma na celu usunięcie ogniska powodującego zaburzenia rytmu serca; 2) chemioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej

jednego leku przeciwnowotworowego z grupy cytostatyków lub immuno-supresantów według klasyfikacji ATC; leczenie powinno być zalecone przez

lekarza specjalistę: onkologa lub hematologa; zakres ubezpieczenia nie obejmuje leczenia hormonalnego, w tym leczenia hormonalnego ze wska-zań onkologicznych;

3) dializoterapia w ostrej niewydolności nerek – zastosowanie co najmniej jednokrotnie zabiegu hemodializy lub hemofiltracji w przebiegu ostrej nie-wydolności nerek; zakres ubezpieczenia nie obejmuje: zabiegów w prze-biegu zatrucia alkoholem etylowym, metylowym lub glikolem etylenowym oraz niezaleconego przez lekarza zażycia: leków, narkotyków, środków odu-rzających lub psychotropowych;

4) dializoterapia w przewlekłej niewydolności nerek – leczenie przewle-kłej niewydolności nerek przy użyciu hemodializy lub dializy otrzewnowej, trwające przez okres co najmniej trzech miesięcy;

5) embolizacja tętniaka tętnic mózgowych – neuroradiologiczne leczenie tętniaków tętnic śródczaszkowych metodą embolizacji wewnątrznaczynio-wej za pomocą spiral;

6) Gamma Knife lub Cyber Knife – leczenie metodą Gamma Knife lub Cyber Knife w przebiegu następujących chorób nienowotworowych: neuralgii ner-wu trójdzielnego, drżenia samoistnego, malformacji naczyniowych;

7) kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyj-ną i defibrylacyjną, celem leczenia zaburzeń rytmu serca pochodzenia ko-morowego lub epizodów nagłego zatrzymania krążenia;

8) radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowa-nia jonizującego;

9) rozrusznik serca – (stymulator serca, kardiostymulator) urządzenie elektro-niczne służące do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała chorego;

10) terapia interferonowa – podawanie drogą pozajelitową interferonu celem leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C lub stwardnie-nia rozsianego.


32

Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje operację medyczną przeprowadzoną w pla-

cówce medycznej u Ubezpieczonego w okresie udzielania ochrony ubezpie-czeniowej z tytułu niniejszych OWUD, spowodowaną:

1) chorobą lub 2) obrażeniami ciała, powstałymi w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ni-niejszych OWUD.

3. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje operacji medycznych, wynikających z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których prowa-dzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzają-cych datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

4. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o świadczenie lekowe w związku z przeprowadzeniem operacji medycznej. Rozszerzenie zakresu umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umo-wy ubezpieczenia.

! Definicja operacji medycznej, choroby oraz obrażeń ciała znajduje się w § 43 OWU. Defi nicja placówki medycznej znajduje się w § 5 niniejszych

OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku operacji medycznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu

świadczenie w wysokości: 1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 1 klasy; 2) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 2 klasy; 3) 25% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 3 klasy; 4) 10% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 4 klasy;

zgodnie z Tabelą operacji medycznych, stanowiącą załącznik do niniejszych OWUD.

2. W przypadku operacji medycznej, która nie jest wskazana w Tabeli operacji medycznych, stanowiącej załącznik do OWUD, Towarzystwo wypłaci Ubez-pieczonemu świadczenie w wysokości 5% sumy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o taką opcję.

3. Niezależnie od liczby operacji medycznych, jeżeli zostały przeprowadzone w tym samym dniu i w okresie kolejnych 60 dni, Ubezpieczonemu przysługuje tylko jedno najwyższe świadczenie z tytułu przeprowadzonych operacji me-dycznych, ustalone zgodnie z Tabelą operacji medycznych.

4. Klasa operacji medycznej i data jej przeprowadzenia potwierdzane są na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie klasy operacji i daty jej przeprowa-dzenia, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wska-zanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.


! Wysokość świadczenia, jakie Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu w przypadku przeprowadzenia operacji medycznej, zależy od zakwalifi-

kowania danej operacji do odpowiedniej klasy operacji, zgodnie z Tabelą operacji medycznych. Jeżeli w tym samym dniu i w okresie kolejnych 60 dni przeprowadzono u Ubezpieczonego kilka operacji medycznych, wów-czas otrzyma on jedno najwyższe świadczenie z tytułu przeprowadzonych operacji medycznych. Przeprowadzenie operacji medycznej potwierdzane jest na podstawie dokumentacji medycznej lub przeprowadzonych badań medycznych.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe? § 3W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z przepro-wadzeniem operacji medycznej 1 lub 2 klasy, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczo-nemu jednorazowe świadczenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie lub

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej UbezpieczonegoINDEKS GNOM/18/05/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 3; § 5pkt 1–16 Tabeli operacji medycznych Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3, 5; § 4


33

dokumencie umowy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został roz-szerzony o świadczenie lekowe.

! Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie lekowe po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z operacją medyczną 1 lub

2 klasy.

W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 4 1. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD nie zostanie wypłacone w związku z

operacją medyczną: 1) w której Ubezpieczony był dawcą organów lub narządów; 2) będącą operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem operacji me-

dycznej niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ni-niejszych OWUD lub choroby nowotworowej zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD;

3) przeprowadzoną w celu antykoncepcyjnym; 4) przeprowadzoną w celu leczenia stomatologicznego; 5) wykonaną w celach diagnostycznych; 6) związaną z usunięciem ciał obcych metodą endoskopową;

7) mającą na celu zaopatrzenie ran ciętych oraz ran poporodowych; 8) będącą następstwem zdarzeń wymienionych w § 19 OWU oraz § 20 OWU. 2. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD nie przysługuje, jeżeli Ubezpieczony

zmarł w trakcie operacji medycznej.


OWU oraz § 20 OWU.

Co oznaczają poszczególne pojęcia?§ 5placówka medyczna – publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych, osoba wykonu jąca zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lub osoba fizyczna uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych, na podstawie obowiązujących przepisów prawa; w rozumieniu OWUD za placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opie-ki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień, w szczególności od: alkoholu, narkotyków lub leków, ośrodka sa-natoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka spa ani ośrodka reha bilitacji.


34

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia dotyczącego zwrotu kosztów leczenia UbezpieczonegoINDEKS GNZKLU/19/04/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2; § 4




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje zwrot kosztów leczenia Ubezpieczonego

wskazanych w niniejszych OWUD, poniesionych w celu leczenia obrażeń cia-ła Ubezpieczonego spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicje obrażeń ciała oraz nieszczęśliwego wypadku znajdują się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. Towarzystwo zwraca Ubezpieczonemu wydatki poniesione w związku z: 1) leczeniem Ubezpieczonego, tj. wydatki poniesione w związku z: a) pobytem w szpitalu, b) badaniami, c) zabiegami i operacjami (w tym niezbędne operacje plastyczne, mają-

ce na celu usunięcie oszpecenia wynikłe z nieszczęśliwego wypadku), d) odbudową zębów stałych utraconych bądź uszkodzonych w wyniku

nieszczęśliwego wypadku, e) nabyciem lekarstw i środków opatrunkowych, f) udzieleniem pierwszej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej; 2) wypożyczeniem, naprawą lub nabyciem środków pomocniczych. 2. Zwrot wydatków następuje pod warunkiem, że powyższe zostało zalecone

i przepisane przez lekarza, tj. wskazane w dokumentacji medycznej w związ-ku z obrażeniami ciała spowodowanymi nieszczęśliwym wypadkiem, po-twierdzonym dokumentacją medyczną i objętym ochroną ubezpieczeniową.

3. Zwrot następuje na podstawie rachunków bądź faktur wystawionych na rzecz Ubezpieczonego, do wysokości sumy ubezpieczenia określonej w polisie lub umowie ubezpieczenia.

4. Ubezpieczeniem objęte są jedynie wydatki związane z leczeniem poniesio-ne na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

5. Ubezpieczony ma prawo do otrzymania zwrotu kosztów do maksymalnej wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

! Na podstawie rachunków bądź faktur wystawionych na rzecz Ubezpie-czonego, Ubezpieczony otrzyma od Towarzystwa zwrot kosztów ponie-

sionych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z leczeniem, tj. związanych z pobytem w szpitalu, badaniami, zabiegami i operacjami, odbudową zębów stałych utraconych bądź uszkodzonych w wyniku nie-szczęśliwego wypadku, nabyciem lekarstw i środków opatrunkowych oraz udzieleniem pierwszej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej. Otrzyma również zwrot kosztów w związku z wypożyczeniem, naprawą czy nabyciem środków pomocniczych.

W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 3 1. Do wydatków związanych z leczeniem nie zalicza się kosztów konsultacji

lekarskich, z wyjątkiem zwrotu kosztów poniesionych w związku z udziele-niem pierwszej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej.

2. Świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że wydatki te nie zostały pokryte przez obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej po-wszechne ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

3. Jeżeli wydatki te zostały tylko w części pokryte przez obowiązujące na tery-torium Rzeczypospolitej Polskiej powszechne ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, Towarzystwo zwróci Ubezpieczonemu tylko tę część wydatków, która nie została pokryta w ramach wyżej wymienionych ubezpieczeń.

Co oznaczają poszczególne pojęcia? § 4środki pomocnicze – elementy wspomagające proces leczniczy: gorsety, prote-zy, kule, stabilizatory, temblaki, aparaty ortopedyczne oraz wózki inwalidzkie; za środki pomocnicze nie uznaje się protezy zębowej.

Niniejsze OWUD zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/26/04/2019 z dnia 26 kwietnia 2019 r. i wchodzą w życie od tego dnia.

35

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci współmałżonka lub partneraINDEKS GNSWP/17/06/01






§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 2


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie współmałżonka lub partnera.

! Definicja współmałżonka i partnera znajduje się w § 43 OWU.

2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka lub partnera w okre-sie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci współmałżonka lub partnera Towarzystwo wypłaci

Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu ni-niejszych OWUD.

2. Towarzystwo wypłaci maksymalnie jedno świadczenie w danym roku polisy z tytułu niniejszych OWUD.

! Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 OWU.


36

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNSWPW/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1 i 2


§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3




2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka lub partnera w na-stępstwie nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie nieszczę-

śliwego wypadku Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wy-sokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie w związku ze śmiercią współmałżonka lub partnera w następ-stwie nieszczęśliwego wypadku zostanie wypłacone pod warunkiem, że z me-dycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią współmałżonka lub partnera.


! W przypadku śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie nie-szczęśliwego wypadku Ubezpieczony otrzyma świadczenie z tytułu ni-

niejszych OWUD. Należy pamiętać, że świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli istnieje powiązanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią współmałżonka lub partnera. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Oko-liczności te wskazane są w § 19 OWU.


37

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie wypadku komunikacyjnegoINDEKS GNWKWP/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie współmałżonka albo partnera. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka albo partnera w na-

stępstwie wypadku komunikacyjnego, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja wypadku komunikacyjnego znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci współmałżonka albo partnera w następstwie wypad-

ku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie z tytułu śmierci współmałżonka albo partnera w następstwie wypadku komunikacyjnego zostanie wypłacone pod warunkiem, że z me-dycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomię-dzy wypadkiem komunikacyjnym i śmiercią współmałżonka lub partnera.

! W przypadku śmierci współmałżonka albo partnera w następstwie wy-padku komunikacyjnego Ubezpieczony otrzyma świadczenie z tytułu

niniejszych OWUD. Należy pamiętać, że świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli istnieje powiązanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym i śmiercią współmałżonka albo partnera. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 OWU.


38

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie zawału serca lub udaru mózguINDEKS GNSWPZ/17/06/01






§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3




2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka lub partnera w na-stępstwie zawału serca lub udaru mózgu, zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja śmierci w następstwie zawału serca oraz śmierci w następstwie udaru mózgu znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie zawału

serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie z tytułu śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie za-wału serca lub udaru mózgu zostanie wypłacone pod warunkiem, że śmierć nastąpiła przed upływem 1 miesiąca od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.


! W przypadku śmierci współmałżonka lub partnera w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Ubezpieczony otrzyma świadczenie z tytułu niniej-

szych OWUD. Należy pamiętać, że świadczenie zostanie wypłacone, pod wa-runkiem że śmierć nastąpiła przed upływem 1 miesiąca od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są powyżej oraz w § 19 OWU.


39

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała współmałżonka lub partnera w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNUUCWP/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1pkt 1–117 Tabeli uszczerbków lub uszkodzeń ciała Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała współmałżonka lub partnera w następstwie nieszczęśliwego wypadku


§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 2; § 3 ust. 2


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie współmałżonka lub partnera.


2. Zakres ubezpieczenia obejmuje uszczerbek lub uszkodzenie ciała współmał-żonka lub partnera powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zaist-niałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku uszczerbku lub uszkodzenia ciała współmałżonka lub partnera,

Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD za każdy 1% uszczerbku lub uszko-dzenia ciała.

2. Suma świadczeń w danym roku polisy nie może być wyższa niż suma ubezpie-czenia z tytułu niniejszych OWUD.

! Za każdy 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała Ubezpieczony otrzyma świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych

OWUD.

W jaki sposób ustalana jest kwota świadczenia? § 3 1. Procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała ustalany jest zgodnie z Tabelą

uszczerbków lub uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, stanowiącą załącznik do niniejszych OWUD.

2. Suma świadczeń w związku z jednym nieszczęśliwym wypadkiem nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

3. Warunkiem rozpatrzenia świadczenia jest dostarczenie dokumentacji me-dycznej potwierdzającej zajście zdarzenia. Procent uszczerbku lub uszkodze-nia ciała ustalany jest na podstawie dokumentacji medycznej.


! Towarzystwo wypłaci świadczenie zgodnie z Tabelą uszczerbków lub uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Podstawą

wypłaty świadczenia jest dokumentacja medyczna potwierdzająca zajście zdarzenia, którą należy dostarczyć do Towarzystwa. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Oko-liczności te wskazane są w § 19 OWU.


40

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu współmałżonka lub partnera w następstwie zawału serca lub udaru mózguINDEKS GNUWPZ/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1 i 2pkt 1–14 Tabeli uszczerbków na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu współmałżonka lub partnera w następstwie zawału serca lub udaru mózgu


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postano wieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia § 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3; § 3 ust. 3




2. Zakres ubezpieczenia obejmuje uszczerbek na zdrowiu współmałżonka lub partnera, powstały w następstwie zawału serca lub udaru mózgu zaistnia-łych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja uszczerbku na zdrowiu, zawału serca i udaru mózgu znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku uszczerbku na zdrowiu współmałżonka lub partnera powsta-

łego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD, za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu.

2. Świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli uszczerbek na zdrowiu nastąpił przed upływem 6 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.

3. Suma świadczeń w danym roku polisy nie może być wyższa niż suma ubezpie-czenia z tytułu niniejszych OWUD.

! Za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczony otrzyma świadczenie w wy-sokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

W jaki sposób ustalana jest kwota świadczenia? § 3 1. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest zgodnie z Tabelą uszczerbków

na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu stanowiącą za-łącznik do niniejszych OWUD.

2. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest na podstawie dokumentacji medycznej po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji, nie wcześniej jednak niż po upływie 4 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest moż-liwe ustalenie procentu uszczerbku na zdrowiu, Towarzystwo zastrzega so-bie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.

3. W przypadku powstania uszczerbku na zdrowiu w obrębie narządu, którego czynności były upośledzone przed wystąpieniem zawału serca lub udaru mózgu, ustalony procent uszczerbku na zdrowiu pomniejszany jest o pro-cent uszczerbku na zdrowiu, wynikający z wcześniejszego upośledzenia czynności tego narządu.

! Podstawą wypłaty świadczenia jest dokumentacja medyczna, którą na-leży dostarczyć do Towarzystwa po zakończeniu procesu leczenia czy

rehabilitacji. Jeśli uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu, którego czynno-ści były upośledzone przed zawałem serca lub udarem mózgu, wypłacane świadczenie pomniejszane jest o procent uszczerbku, jaki wynika z wcze-śniejszego upośledzenia czynności tego narządu. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są powyżej oraz w § 19 OWU.


41

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu współmałżonka lub partnera w szpitaluINDEKS GNPWP/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1; § 3 ust. 2; § 4 ust. 1, 2, 4, 5 i 10; § 5 ust. 1; § 7


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 § 2 ust. 2 i 3; § 3 ust. 3 i 4; § 4 ust. 3; § 5 ust. 2; § 6




2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pobyt współmałżonka lub partnera w szpita-lu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytu-łu niniejszych OWUD:

1) w celu leczenia obrażeń ciała, spowodowanych nieszczęśliwym wypad-kiem, a także wypadkiem komunikacyjnym i wypadkiem przy pracy;

2) w celu leczenia choroby; 3) związany z zawałem serca lub udarem mózgu; 4) związany z ciążą, powikłaniami poporodowymi, wyłączając pobyt w szpi-


! Definicja szpitala, obrażeń ciała, wypadku komunikacyjnego, wypadku przy pracy, choroby, zawału serca oraz udaru mózgu znajduje się w § 43

OWU.

3. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o: 1) pobyt współmałżonka lub partnera na OIOM/OIT, rekonwalescencję współ-

małżonka lub partnera i pobyt współmałżonka lub partnera w sanato-rium, w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej;

2) zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryjnych w związ-ku z pobytem współmałżonka lub partnera w szpitalu trwającym co naj-mniej 10 dni;

3) świadczenie lekowe w związku z pobytem w szpitalu trwającym co naj-mniej 10 dni.

! Definicja OIOM/OIT, rekonwalescencji i sanatorium znajduje się w § 43 OWU.

Rozszerzenie zakresu potwierdzane jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w związku z pobytem współmałżonka lub partnera w szpitalu? § 2 1. W przypadku pobytu współmałżonka lub partnera w szpitalu Towarzystwo

wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu, w zależności od przyczyny pobytu, jedno świadczenie wskazane w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.


3. Limit odpowiedzialności Towarzystwa stanowi świadczenie ubezpie cze-nio we za maksymalnie 180 dni pobytu w szpita lu w danym roku polisy, z za-strzeżeniem zdania drugiego. Jeżeli nie przerwany pobyt w szpitalu rozpo-czął się w trakcie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i wykracza:


i jest wliczany do limitu z roku polisy, w którym pobyt w szpitalu się rozpoczął. 4. Świadczenie wypłacane jest po zakończeniu pobytu współmałżonka lub

partnera w szpitalu. W przypadku pobytu w szpitalu trwającego co naj-mniej 1 miesiąc, na wniosek Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci część świadczenia przed zakończeniem tego pobytu.

5. W celu ustalenia prawa do świadczenia – w uzasadnionych przypadkach – Towarzystwo zastrzega sobie prawo kierowania współmałżonka lub partne-ra na badania medyczne do wskazanego przez siebie lekarza. Koszty zleco-nych badań medycznych pokrywane są przez Towarzystwo.

! Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie za każdy dzień pobytu współ-małżonka lub partnera w szpitalu. Wysokość świadczenia zależy od

przyczyny pobytu w szpitalu. Towarzystwo wypłaci świadczenie maksy-malnie za 180 dni pobytu w szpitalu, pod warunkiem że pobyt w szpitalu rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ni-niejszych OWUD.

42

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe związane z pobytem współmałżonka lub partnera na OIOM/OIT, rekonwalescencją lub pobytem współmałżonka lub partnera w sanatorium? § 3 1. W przypadku pobytu na OIOM/OIT, rekonwalescencji lub pobytu w sana-

torium Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu jednorazowe świadczenie w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

2. W przypadkach pobytu na OIOM/OIT, rekonwalescencji lub pobytu w sana-torium Towarzystwo wypłaci świadczenia, jeżeli odpowiednio spełnione są następujące warunki:

1) pobyt na OIOM/OIT związany jest z pobytem w szpitalu, w związku z któ-rym należne jest świadczenie z tytułu niniejszych OWUD;

2) rekonwalescencja związana jest z pobytem w szpitalu, w związku z któ-rym należne jest świadczenie z tytułu niniejszych OWUD, o ile pobyt w szpitalu trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni;

3) pobyt w sanatorium pozostaje w bezpośrednim związku z pobytem w szpitalu, w związku z którym należne jest świadczenie, o ile pobyt współmałżonka lub partnera w sanatorium potwierdzony został doku-mentacją medyczną.

3. Towarzystwo wypłaci świadczenie w związku z pobytem współmałżonka lub partnera w sanatorium nie więcej niż za jeden pobyt współmałżonka lub partnera w sanatorium w danym roku polisy z zastrzeżeniem ust. 4.

4. Niezależnie od liczby pobytów współmałżonka lub partnera w sanatorium, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przyczyną, Towarzystwo wy-płaci Ubezpieczonemu tylko jedno świadczenie w związku z pobytem współ-małżonka lub partnera w sanatorium w okresie udzielania ochrony ubezpie-czeniowej.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryjnych? § 4 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poby-

tem współmałżonka lub partnera w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni, współmałżonek lub partner uzyskuje dostęp do świadczeń ambulatoryj-nych, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryjnych.

2. Współmałżonek lub partner ma prawo do skorzystania ze świadczeń ambu-latoryjnych do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie lub doku-mencie umowy ubezpieczenia dla każdego pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 10 dni z zastrzeżeniem ust. 3.

3. Niezależnie od liczby pobytów współmałżonka lub partnera w szpitalu trwają-cych co najmniej 10 dni, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przyczy-ną, Towarzystwo przyzna tylko jeden dostęp do świadczeń ambulatoryjnych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

4. Zakres świadczeń ambulatoryjnych obejmuje: 1) konsultacje lekarzy o następujących specjalnościach: a) ortopeda, b) chirurg ogólny, c) okulista, d) neurolog, e) diabetolog, f) internista, g) kardiolog; 2) badania laboratoryjne: a) badania hematologiczne, b) koagulologia, c) glukoza, d) lipidogram, e) sód, potas, f) mocznik, g) kreatynina, h) badania wątroby (transaminazy, bilirubina), i) białko, j) badanie ogólne moczu; 3) zabiegi ambulatoryjne: a) chirurgiczne i ortopedyczne (zdjęcie gipsu, szwów), b) iniekcje domięśniowe, c) iniekcje dożylne; 4) badania obrazowe: a) RTG, b) MR oraz tomograf, c) USG w tym ECHO serca, d) EKG, e) spirometria. 5. Świadczenie obejmuje zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń

ambulatoryjnych, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczo-nych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania przez Towarzy-stwo prawa do świadczenia w związku z pobytem współmałżonka lub partnera w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni.

! Towarzystwo organizuje oraz pokrywa koszty świadczeń ambulatoryj-nych, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od na-

stępnego dnia roboczego po dniu przyznania Ubezpieczonemu prawa do świadczenia w związku z pobytem współmałżonka lub partnera w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni.

6. Świadczenia ambulatoryjne realizowane są przez placówki medyczne nale-żące do sieci Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycz-nych, należących do sieci Partnera Medycznego AXA, można uzyskać także za pośrednictwem infolinii medycznej, udostępnionej niezwłocznie po przy-znaniu świadczenia w związku z co najmniej 10-dniowym pobytem współ-małżonka lub partnera w szpitalu. Terminy wizyt w placówkach umawiane są wyłącznie za pośrednictwem infolinii.



7. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu okulistyki oraz chirurgii ogólnej re-alizowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia współmałżonka lub partnera, za pośrednictwem całodobowej infolinii medycznej, o ile współ-małżonek lub partner nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby sko-rzystać ze świadczenia. Konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile współmałżonek lub partner nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej spe-cjalizacji. Konsultacje specjalistyczne nie wymagają skierowania lekarskiego.

! 3 dni robocze – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu okulistyki oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych –

tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji. Gwarancja dostępności odnosi się do konsultacji w zakresie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

8. W celu ustalenia miejsca i terminu realizacji świadczeń ambulatoryjnych współmałżonek lub partner zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miejsce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej nale-żącej do sieci Partnera Medycznego AXA.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniany jest przez współmał-żonka lub partnera za pośrednictwem infolinii medycznej.

9. W celu realizacji świadczenia ubezpieczeniowego współmałżonek lub part-ner zobowiązany jest:


placówki medycznej. 10. Współmałżonek lub partner ma prawo do skorzystania z dowolnie wybranej

przez siebie placówki medycznej pod warunkiem uzyskania za pośrednic-twem infolinii medycznej zgody Towarzystwa na realizację świadczenia poza siecią Partnera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzystwo pokryje poniesione koszty świadczeń ambulatoryjnych do wysokości sumy ubezpie-czenia określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

11. W przypadku opisanym w ust. 10 powyżej Towarzystwo zwróci poniesione koszty świadczeń ambulatoryjnych określonych w § 4 ust. 4, do wysokości sumy ubezpieczenia, w terminie 10 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania prawidłowo wypełnionych dokumentów wskazanych w ust. 12.

12. W celu uzyskania zwrotu kosztów świadczeń ambulatoryjnych, poniesio-nych zgodnie z ust. 10, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medycznego AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towarzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz fakturę lub rachunek za wykonanie danej konsultacji.

! Współmałżonek lub partner może skorzystać z dowolnie wybranej przez siebie placówki medycznej, jeżeli taką zgodę uzyska za pośrednictwem

infolinii medycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa poniesione kosz-ty świadczeń medycznych, do wysokości sumy ubezpieczenia, dokonując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni roboczych od dopełnienia formalności związanych ze zgłoszeniem.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe? § 5 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poby-

tem w szpitalu trwającym co najmniej 10 dni, Towarzystwo wypłaci Ubezpie-czonemu jednorazowe świadczenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie

43

lub dokumencie umowy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o świadczenie lekowe.

2. Niezależnie od liczby pobytów współmałżonka lub partnera w szpitalu trwa-jących co najmniej 10 dni, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przy-czyną, Towarzystwo przyzna tylko jeden dostęp do świadczenia lekowego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

! Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie lekowe po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z pobytem współmałżonka

lub partnera w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni.

W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 6 1. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD nie zostanie wypłacone, jeżeli celem

pobytu w szpitalu jest: 1) leczenie lub poddanie się przez współmałżonka lub partnera zabiegowi

pozostającemu w związku z porodem fizjo logicznym, chyba że celem pobytu w szpitalu jest leczenie choroby współmałżonka lub partnera, bę-dącej skutkiem powikłań poporodowych;

2) poddanie współmałżonka lub partnera operacji plastycznej lub kosme-tycznej, chyba że była ona niezbędna do usunięcia skutków nieszczę-śliwego wypadku, jakiemu uległ współmałżonek lub partner w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, lub była skutkiem choroby nowotworowej zdiagnozowanej w okresie udzie-lania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD;

3) wykonanie współmałżonkowi lub partnerowi rutynowych badań lekar-skich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich oraz innych ba-dań, o ile przyczyną ich przeprowadzenia nie jest choroba lub obrażenia ciała współmałżonka lub partnera;

4) wykonanie współmałżonkowi lub partnerowi zabiegów rehabilitacyj-nych;

5) leczenie chorób umysłowych i zaburzeń psychicznych współmałżonka lub partnera;

6) leczenie wad wrodzonych współmałżonka lub partnera. 2. Świadczenie nie jest należne za okres, w którym współmałżonek lub partner

przebywał na przepustce w trakcie pobytu w szpitalu.


OWU.

Co oznaczają poszczególne pojęcia? § 7 pobyt w szpitalu – potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie co najmniej: a) 1 dzień w przypadku pobytu w szpitalu wyłącznie w celu leczenia doznanych


zanego z zawałem serca lub udarem mózgu, ciążą lub powikłaniami popo-rodowymi, licząc od dnia porodu, wyłączając pobyt w szpitalu w związku z porodem fizjologicznym;

w rozumieniu niniejszych OWUD okres pobytu w szpitalu rozpoczyna się w dniu przyjęcia współmałżonka lub partnera do szpitala, a kończy się w dniu wypisania współmałżonka lub partnera ze szpitala; za dzień pobytu w szpitalu uznaje się każdą rozpoczętą dobę.


44

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania współmałżonka lub partnera INDEKS GNCWP/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1; § 3 ust. 1, 2 i 7; § 4; pkt 1) – 29) Wykazu poważnych zachorowań Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania współmałżonka lub partnera




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie współmałżonka lub partnera.


2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pierwszorazowe wystąpienie poważnego zachorowania, określonego w Wykazie poważnych zachorowań (w katalogu A), stanowiącym załącznik do niniejszych OWUD, rozumianego jako:

1) rozpoznanie choroby, określonej w Wykazie poważnych zachorowań, której pierwsze rozpoznanie miało miejsce w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD;

2) wykonanie zabiegu, określonego w Wykazie poważnych zachorowań, który po raz pierwszy został przeprowadzony w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

3. Ochrona ubezpieczeniowa świadczona na podstawie niniejszych OWUD ma zastosowanie do poważnych zachorowań określonych w katalogu A poniżej, których szczegółowy opis znajduje się w Wykazie poważnych zachorowań, stanowiącym załącznik do niniejszych OWUD. Zakres ochrony potwierdzany jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

Zakres ubezpieczenia

Katalog A







Katalog A







13) oparzenia







20) śpiączka

21) udar mózgu

22) utrata kończyn

23) utrata mowy

24) utrata słuchu

25) utrata wzroku




29) zawał serca

45

4. Zakres ochrony nie obejmuje: 1) chorób określonych w Wykazie poważnych zachorowań (w katalogu A),

względem których prowadzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu ni-niejszych OWUD;

2) zabiegów określonych w Wykazie poważnych zachorowań (w katalo-gu A), wynikających z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których prowadzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu ni-niejszych OWUD.

5. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymalnie 30 konsultacji lekarzy specjalistów w związku z po-ważnym zachorowaniem współmałżonka lub partnera. Rozszerzenie zakre-su umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

6. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o świadczenie lekowe w związku z poważnym zachorowaniem współmałżonka lub partnera. Roz-szerzenie zakresu umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku wystąpienia u współmałżonka lub partnera poważnego zacho-

rowania, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

2. Rodzaj oraz data wystąpienia u współmałżonka lub partnera poważnego za-chorowania ustalane są na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie rodzaju oraz daty wystąpienia u współmałżonka lub partnera poważnego zachorowania, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycz-nych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.

! Wystąpienie u współmałżonka lub partnera poważnego zachorowania potwierdzane jest na podstawie dokumentacji medycznej lub przepro-

wadzonych badań medycznych.


ważnym zachorowaniem współmałżonek lub partner uzyskuje dostęp do konsultacji lekarzy specjalistów, o ile zakres umowy dodatkowej został roz-szerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjali-stów.

2. Świadczenie w związku z rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia z tytułu ni-niejszych OWUD obejmuje zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymalnie 30 konsultacji lekarzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania przez Towarzystwo prawa do świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem współmałżonka lub partnera.

! Towarzystwo zorganizuje i pokryje koszty maksymalnie 30 konsultacji le-karzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczo-

nych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania prawa do świad-czenia w związku z poważnym zachorowaniem.

3. Konsultacje lekarzy specjalistów realizowane są przez placówki medyczne należące do sieci podstawowej Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycznych, należących do sieci podstawowej Partnera Medycz-nego AXA, można uzyskać także za pośrednictwem infolinii medycznej, udo-stępnionej niezwłocznie po przyznaniu świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem. Terminy konsultacji w placówkach umawiane są wyłącznie za pośrednictwem infolinii.



4. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, ginekologii, okuli-styki, laryngologii oraz chirurgii ogólnej realizowane są w ciągu 3 dni robo-czych od momentu zgłoszenia współmałżonka lub partnera, za pośrednic-twem całodobowej infolinii medycznej, o ile współmałżonek lub partner nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia.Konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile współmałżonek lub partner nie wskaże póź-niejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja

dostępności terminu dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej spe-cjalizacji. Konsultacje lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania lekar-skiego.

! 3 dni robocze – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, ginekologii, okulistyki, laryngologii

oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji. Gwarancja dostęp-ności terminu odnosi się do konsultacji w zakresie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

5. W celu ustalenia miejsca i terminu konsultacji lekarza specjalisty współmał-żonek lub partner zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miejsce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej, należącej do sieci podstawowej Partnera Medycznego AXA.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniane są przez współmałżon-ka lub partnera za pośrednictwem infolinii medycznej.

6. W celu realizacji świadczenia ubezpieczeniowego współmałżonek lub part-ner zobowiązany jest:


placówki medycznej. 7. Współmałżonek lub partner ma prawo do skorzystania z dowolnie wybranej

przez siebie placówki medycznej, pod warunkiem uzyskania zgody Towarzy-stwa, za pośrednictwem infolinii medycznej, na realizację świadczenia poza siecią podstawową Partnera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzy-stwo pokryje poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wyso-kości limitu refundacyjnego, określonego w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

8. W przypadku opisanym w ust. 7 powyżej Towarzystwo zwróci Ubezpieczo-nemu poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości limi-tu refundacyjnego, w terminie 10 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania prawidłowo wypełnionych dokumentów wskazanych w ust. 9.

9. W celu uzyskania zwrotu kosztów konsultacji lekarzy specjalistów, o których mowa w ust. 7, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medyczne-go AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towarzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz fakturę lub rachunek za wykonanie danej konsultacji.

! Współmałżonek lub partner może skorzystać z dowolnie wybranej przez siebie placówki medycznej, jeżeli taką zgodę uzyska za pośrednictwem

infolinii medycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości limitu refundacyjnego, doko-nując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni roboczych od dopełnienia przez Ubezpieczonego formalności związanych ze zgłoszeniem.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe?§ 4W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu jednorazowe świadczenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o świadczenie lekowe.


Ograniczenie odpowiedzialności. W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 5 1. Towarzystwo wypłaca świadczenie za pierwszorazowe wystąpienie u współ-

małżonka lub partnera poważnego zachorowania w czasie odpowiedzialności z tytułu niniejszych OWUD, z zastrzeżeniem iż w przypadku:

1) angioplastyki wieńcowej, pomostowania (by-pass) naczyń wieńcowych, zawału serca – zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystą-pienia u współmałżonka lub partnera tylko jednego z wymienionych po-ważnych zachorowań;

2) bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, choroby neuronu rucho-wego, dystrofii mięśniowej, łagodnego guza mózgu, udaru mózgu, za-palenia mózgu – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu wystąpienia u współmałżonka lub partnera tylko jednego z wymienionych poważ-nych zachorowań;

3) niewydolności nerek, przeszczepu narządów, schyłkowej niewydolności wątroby – zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpie-nia u współmałżonka lub partnera tylko jednego z wymienionych poważ-nych zachorowań;

46

4) niedokrwistości aplastycznej, nowotworu złośliwego – zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia u współmałżonka lub partnera tylko jednego z wymienionych poważnych zachorowań;

5) operacji aorty brzusznej, operacji aorty piersiowej – zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia u współmałżonka lub partnera tylko jednego z wymienionych poważnych zachorowań;

6) śpiączki, utraty kończyn, utraty mowy, utraty słuchu, utraty wzroku – świad-czenie nie jest należne, jeśli dokumentacja medyczna w sposób jedno-znaczny potwierdza, iż śpiączka, utrata kończyn, utrata mowy, utrata słu-chu, utrata wzroku wystąpiły wskutek innego poważnego zachorowania, za które Towarzystwo wypłaciło świadczenie;

7) nowotworu złośliwego – wypłacane jest tylko jedno świadczenie nieza-leżnie od lokalizacji, liczby i rodzajów nowotworów.

2. Po wystąpieniu u współmałżonka lub partnera danego poważnego zachoro-wania, odpowiedzialność Towarzystwa wygasa w zakresie tego poważnego zachorowania.

! Świadczenie wypłacane jest za pierwszorazowe wystąpienie poważnego zachorowania współmałżonka lub partnera w czasie odpowiedzialno-

ści Towarzystwa, z zastrzeżeniem sytuacji, o których mowa w niniejszych OWUD. Przykładowo: Jeśli zostało wypłacone świadczenie z tytułu zawału serca współmałżonka lub partnera, a następnie zostanie zgłoszone roszczenie z tytułu udaru mózgu współmałżonka lub partnera to – o ile dokumentacja medyczna potwierdzi zasadność takiego zgłoszenia – takie świadczenie zo-stanie wypłacone. Jeśli jednak zostało zgłoszone uprzednio roszczenie z tytu-łu zawału serca współmałżonka lub partnera i wypłacono świadczenie z tego tytułu, a następnie zgłoszone zostanie roszczenie z tytułu angioplastyki wień-cowej, to takie świadczenie nie zostanie wypłacone. Ale jeśli Ubezpieczony, który zgłosił roszczenie z tytułu zawału serca współmałżonka lub partnera, zgłosi następnie roszczenie z tytułu śpiączki współmałżonka lub partnera, to świadczenie zostanie wypłacone, o ile dokumentacja medyczna w spo-sób jednoznaczny potwierdzi iż nie doszło do niej wskutek zawału serca, za który Towarzystwo wypłaciło świadczenie. Odpowiedzialność Towarzystwa wygasa po wystąpieniu danego poważnego zachorowania w zakresie tego poważnego zachorowania.

3. Prawo do świadczenia z tytułu umowy dodatkowej zostanie przyznane pod warunkiem, że współmałżonek lub partner pozostał przy życiu przez okres co najmniej 1 miesiąca od daty wystąpienia poważnego zachorowania.

4. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje: 1) poważnych zachorowań, które wystąpiły przed upływem 1 miesiąca od

daty poprzedniego wystąpienia poważnego zachorowania, w związku z którym Towarzystwo ponosiło odpowiedzialność z tytułu niniejszych OWUD;

2) poważnych zachorowań, które są następstwem choroby AIDS lub za-każenia współmałżonka lub partnera wirusem HIV, chyba że zakażenie nastąpiło w okolicznościach, o których mowa w Wykazie poważnych za-chorowań, poz. 26) i 27);

3) poważnych zachorowań będących następstwem zdarzeń wymienionych w § 19 OWU.


OWU.


47

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej współmałżonka lub partnera INDEKS GNOMW/18/05/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 3; § 5 pkt 1–16 Tabeli operacji medycznych Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej współmałżonka lub partnera


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3 i 5; § 4




2. Zakres ubezpieczenia obejmuje operację medyczną przeprowadzoną w placów-ce medycznej u współ małżonka lub partnera w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, spowodowaną:



3. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje operacji medycznych wynikających z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których prowa-dzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzają-cych datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

4. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o świadczenie lekowe w związku z przeprowadzeniem operacji medycznej. Rozszerzenie zakresu umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

! Definicja operacji medycznej, choroby i obrażeń ciała znajduje się w § 43 OWU. Defi nicja placówki medycznej znajduje się w § 5 niniejszych

OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku operacji medycznej współmałżonka lub partnera Towarzystwo

wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości:

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 1 klasy; 2) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 2 klasy; 3) 25% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 3 klasy 4) 10% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 4 klasy;


2. W przypadku operacji medycznej, która nie jest wskazana w Tabeli operacji medycznych, stanowiącej załącznik do OWUD, Towarzystwo wypłaci współ-małżonkowi lub partnerowi świadczenie w wysokości 5% sumy ubezpiecze-nia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o taką opcję.

3. Niezależnie od liczby operacji medycznych, jeżeli zostały przeprowadzone w tym samym dniu i w okresie kolejnych 60 dni, Ubezpieczonemu przysłu-guje tylko jedno najwyższe świadczenie z tytułu przeprowadzonych operacji medycznych współmałżonka lub partnera, ustalone zgodnie z Tabelą opera-cji medycznych.

4. Klasa operacji medycznej i data jej przeprowadzenia potwierdzane są na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie klasy operacji i daty jej przeprowa-dzenia, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskaza-nego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.



kowania danej operacji do odpowiedniej klasy operacji, zgodnie z Tabelą operacji medycznych. Jeżeli w okresie kolejnych 60 dni przeprowadzono u współmałżonka lub partnera kilka operacji medycznych, wówczas należ-ne jest jedno najwyższe świadczenie w związku z przeprowadzonymi ope-racjami medycznymi. Przeprowadzenie operacji medycznej potwierdzane jest na podstawie dokumentacji medycznej lub przeprowadzonych badań medycznych.

48

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci dzieckaINDEKS GNSD/17/06/01








W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe? § 3W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z przepro-wadzeniem operacji medycznej 1 lub 2 klasy, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczo-nemu jednorazowe świadczenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został roz-szerzony o pokrycie kosztów świadczenia lekowego.

! Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie lekowe po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z operacją medyczną 1

lub 2 klasy.


operacją medyczną: 1) w której współmałżonek lub partner był dawcą organów lub narządów; 2) będącą operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem operacji me-

dycznej niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ni-niejszych OWUD lub choroby nowotworowej zdiagnozowanej w okresie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD;

3) przeprowadzoną w celu antykoncepcyjnym;

4) przeprowadzoną w celu leczenia stomatologicznego; 5) wykonaną w celach diagnostycznych; 6) związaną z usunięciem ciał obcych metodą endoskopową; 7) mającą na celu zaopatrzenie ran ciętych oraz ran poporodowych; 8) będącą następstwem zdarzeń wymienionych w § 19 OWU. 2. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD nie przysługuje, jeżeli współmałżo-

nek lub partner zmarł w trakcie operacji medycznej.

! Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są powyżej oraz

w § 19 OWU.



Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie dziecka.


2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć dziecka w okresie udzielania ochro-ny ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2W przypadku śmierci dziecka Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadcze-nie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.



49

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNWD/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie dziecka.


2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć dziecka w następstwie nieszczęśli-wego wypadku zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku Towa-

rzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpie-czenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią dziecka.

! W przypadku śmierci dziecka Ubezpieczony otrzyma świadczenie z ty-tułu niniejszych OWUD. Należy mieć na uwadze, że warunkiem wypłaty

świadczenia jest powiązanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy nieszczęśli-wym wypadkiem i śmiercią dziecka. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wska-zane są w § 19 OWU.


50

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNUUCD/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01; § 1; § 2 ust. 1 i 2pkt 1–117 Tabeli uszczerbków lub uszkodzeń ciała dziecka Załącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku


§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3 i 4


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie dziecka. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka

powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe i w jakiej wysokości? § 2 1. W przypadku uszczerbku lub uszkodzenia ciała dziecka Towarzystwo wypła-

ci Ubezpieczonemu świadczenie zgodnie z wybranym wariantem ochrony ubezpieczeniowej, określonym w polisie lub dokumencie umowy ubezpie-czenia, tj.:

1) w wariancie 1 – w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD, za każdy 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała, lub

2) w wariancie 2 w formule świadczeń progresywnych – w wysokości bę-dącej iloczynem ustalonego procentu uszczerbku lub uszkodzenia ciała, sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie lub w dokumencie umowy ubez-pieczenia oraz właściwego współczynnika progresji określonego w tabeli poniżej.

Tabela współczynnika progresji

Uszczerbek lub uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie

nieszczęśliwego wypadku

Procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała

Współczynnik progresji

0,5 –19,5% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 120 – 49,5% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 250 –79,5% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 380 –100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 4

2. W przypadku kilku uszczerbków lub uszkodzeń ciała, wartości procentowe przypisane do poszczególnych uszczerbków lub uszkodzeń ciała, zgodnie z Tabelą uszczerbków lub uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wy-

padku, podlegają zsumowaniu w danym roku polisy, maksymalnie jednak do wartości 100%.

3. Suma świadczeń w związku z jednym nieszczęśliwym wypadkiem nie może przekroczyć:

1) w przypadku wariantu 1 – sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD; 2) w przypadku wariantu 2 w formule świadczeń progresywnych – wartości

jaka wynika z wypłaty 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała. 4. Suma świadczeń w danym roku polisy nie może być wyższa niż: 1) w przypadku wariantu 1 – suma ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD; 2) w przypadku wariantu 2 w formule świadczeń progresywnych – wartość

jaka wynika z wypłaty 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała.

! Przykładowo: W przypadku utraty obu nerek, zgodnie z Tabelą uszczerb-ków lub uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku uszczer-

bek został określony w wysokości 100%, wówczas: 1) dla wariantu 1: wypłacone zostanie świadczenie odpowiadające 100%

sumy ubezpieczenia; 2) dla wariantu 2: w formule świadczeń progresywnych wypłacone zostanie

świadczenie w wysokości 4-krotnej wysokości sumy ubezpieczenia, jako że ustalony procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała wynosi 100% i jest on przemnażany przez sumę ubezpieczenia oraz współczynnik progresji, który w przypadku 100% uszczerbku wynosi 4.

W jaki sposób ustalane jest świadczenie? § 3 1. Procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała ustalany jest zgodnie z Tabelą

uszczerbków lub uszkodzeń ciała dziecka, stanowiącą załącznik do niniej-szych OWUD.

2. Podstawą rozpatrzenia zgłoszenia roszczenia o wypłatę świadczenia jest dostarczenie dokumentacji medycznej potwierdzającej zajście zdarzenia. Procent uszczerbku lub uszkodzenia ciała ustalany jest na podstawie doku-mentacji medycznej.


51

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu dziecka w szpitaluINDEKS GNPWD/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2 ust. 1; § 3 ust. 1, 2, 4, 5 i 10; § 4 ust. 1; § 6


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 § 2 ust. 2 i 3; § 3 ust. 3; § 4 ust. 2; § 5


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie dziecka.


2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pobyt dziecka w szpitalu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD:

1) w celu leczenia obrażeń ciała, spowodowanych nieszczęśliwym wypad-kiem, a także wypadkiem komunikacyjnym;

2) w celu leczenia choroby; 3) związany z ciążą, powikłaniami poporodowymi, wyłączając pobyt w szpi-


! Definicja szpitala, obrażeń ciała znajduje się w § 43 OWU.

3. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o: 1) zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryjnych w związ-

ku z pobytem dziecka w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni; 2) świadczenie lekowe w związku z pobytem w szpitalu, trwającym co naj-

mniej 10 dni.Rozszerzenie zakresu potwierdzane jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe związane z pobytem dziecka w szpitalu?§ 2 1. W przypadku pobytu dziecka w szpitalu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczone-

mu za każdy dzień pobytu w szpitalu, w zależności od przyczyny pobytu, jed-no świadczenie wskazane w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.


3. Limit odpowiedzialności Towarzystwa stanowi świadczenie ubezpie cze-niowe za maksymalnie 180 dni pobytu w szpita lu w danym roku polisy, z za-strzeżeniem zdania drugiego. Jeżeli nie przerwany pobyt w szpitalu rozpo-czął się w trakcie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i wykracza:


i jest wliczany do limitu z roku polisy, w którym pobyt w szpitalu się rozpoczął. 4. Świadczenie wypłacane jest po zakończeniu pobytu dziecka w szpitalu.

W przypadku pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 1 miesiąc, na wnio-sek Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci część świadczenia przed zakoń-czeniem tego pobytu.

5. W celu ustalenia prawa do świadczenia – w uzasadnionych przypadkach – Towarzystwo zastrzega sobie prawo kierowania dziecka na badania me-dyczne do wskazanego przez siebie lekarza. Koszty zleconych badań me-dycznych pokrywane są przez Towarzystwo.

! Towarzystwo wypłaci świadczenie zgodnie z Tabelą uszczerbków lub uszkodzeń ciała dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pod-

stawą wypłaty świadczenia jest dokumentacja medyczna potwierdzająca zajście zdarzenia, którą należy dostarczyć do Towarzystwa. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 OWU.


52

! Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie za każdy dzień pobytu dziecka w szpitalu. Towarzystwo wypłaci świadczenie maksymalnie za 180 dni

pobytu w szpitalu, pod warunkiem że pobyt w szpitalu rozpoczął się w okre-sie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryjnych? § 3 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia z tytułu pobytu

dziecka w szpitalu, trwającego co najmniej 10 dni, dziecko uzyskuje dostęp do świadczeń ambulatoryjnych, o ile niniejsza umowa dodatkowa została rozszerzona o zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń ambulatoryj-nych.

2. Dziecko ma prawo do skorzystania ze świadczeń ambulatoryjnych do wyso-kości sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubez-pieczenia w związku z każdym pobytem w szpitalu trwającym co najmniej 10 dni z zastrzeżeniem ust. 3.

3. Niezależnie od liczby pobytów dziecka w szpitalu trwających co najmniej 10 dni, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przyczyną, Towarzystwo przyzna tylko jeden dostęp do świadczeń ambulatoryjnych w okresie udzie-lania ochrony ubezpieczeniowej.

4. Zakres świadczeń ambulatoryjnych obejmuje: 1) konsultacje lekarzy o następujących specjalnościach: a) ortopeda, b) chirurg ogólny, c) okulista, d) neurolog, e) diabetolog, f) internista, g) kardiolog; 2) badania laboratoryjne: a) badania hematologiczne, b) koagulologia, c) glukoza, d) lipidogram, e) sól, potas, f) mocznik, g) kreatynina, h) badania wątroby (transaminazy, bilirubina), i) białko, j) badanie ogólne moczu; 3) zabiegi ambulatoryjne: a) chirurgiczne i ortopedyczne (zdjęcie gipsu, szwów), b) iniekcje domięśniowe, c) iniekcje dożylne; 4) badania obrazowe: a) RTG, b) MR oraz tomograf, c) USG w tym ECHO serca, d) EKG, e) spirometria. 5. Świadczenie obejmuje zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń am-

bulatoryjnych, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania przez Towarzystwo prawa do świadczenia w związku z pobytem dziecka w szpitalu, trwającym co naj-mniej 10 dni.

! Towarzystwo pokrywa koszty świadczeń ambulatoryjnych, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia robocze-

go po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z pobytem dziecka w szpitalu, trwającym co najmniej 10 dni.

6. Świadczenia ambulatoryjne realizowane są przez placówki medyczne należą-ce do sieci Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycznych, należących do sieci Partnera Medycznego AXA, można uzyskać także za po-średnictwem infolinii medycznej, udostępnionej niezwłocznie po przyznaniu świadczenia z tytułu niniejszych OWUD. Terminy wizyt w placówkach uma-wiane są wyłącznie za pośrednictwem infolinii.



7. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu okulistyki oraz chirurgii ogólnej reali-zowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia Uprawnionego, za pośrednictwem całodobowej infolinii medycznej, o ile Uprawniony nie wskaże

późniejszego terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Konsultacje le-karzy w zakresie pozostałych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile Uprawniony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Konsultacje lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania lekarskiego.

! Definicja Uprawnionego znajduje się w § 43 OWU. 3 dni robocze – tyle wy-nosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu oku-

listyki oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji. Gwarancja do-stępności odnosi się do konsultacji w zakresie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

8. W celu ustalenia miejsca i terminu realizacji świadczeń ambulatoryjnych Uprawniony zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miej-sce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniany jest przez Uprawnionego za pośrednictwem infolinii medycznej.

9. W celu realizacji świadczenia ubezpieczeniowego Uprawniony zobowiązany jest:

1) w uzgodnionym terminie zgłosić się wraz z dzieckiem do wskazanej pla-cówki medycznej;

2) przedstawić w placówce medycznej dokument tożsamości ze zdjęciem; 3) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od pracowników

placówki medycznej. 10. Dziecko ma prawo do skorzystania z placówki medycznej dowolnie wybranej przez

Uprawnionego pod warunkiem uzyskania za pośrednictwem infolinii medycznej zgody Towarzystwa na realizację świadczenia poza siecią Partnera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzystwo pokryje poniesione koszty świadczeń am-bulatoryjnych do wysokości sumy ubezpieczenia określonej w polisie lub doku-mencie umowy ubezpieczenia.

11. W przypadku opisanym w ust. 10 powyżej Towarzystwo zwróci Ubezpie-czonemu poniesione koszty świadczeń ambulatoryjnych określonych w § 3 ust. 4, do wysokości sumy ubezpieczenia, w terminie 10 dni roboczych, li-cząc od dnia otrzymania prawidłowo wypełnionych dokumentów wskaza-nych w ust. 12.

12. W celu uzyskania zwrotu kosztów świadczeń ambulatoryjnych, poniesionych zgodnie z ust. 10, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medycznego AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towa-rzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz oryginał faktury lub ra-chunku za wykonanie danej konsultacji.

! Dziecko może skorzystać z dowolnie wybranej przez Uprawnionego placówki medycznej, jeżeli Uprawniony uzyska taką zgodę za pośred-

nictwem infolinii medycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa koszty świadczeń ambulatoryjnych, dokonując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni roboczych od dopełnienia przez Ubezpieczonego formalności związa-nych ze zgłoszeniem.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe?§ 4 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poby-

tem w szpitalu trwającym co najmniej 10 dni, Towarzystwo wypłaci jednora-zowe świadczenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o świadczenie lekowe.

2. Niezależnie od liczby pobytów dziecka w szpitalu trwających co najmniej 10 dni, jeżeli pobyty te były spowodowane tą samą przyczyną, Towarzystwo przyzna tylko jeden dostęp do świadczenia lekowego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

! Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie lekowe po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z pobytem dziecka w szpi-

talu, trwającym co najmniej 10 dni.

W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 5 1. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD nie zostanie wypłacone, jeżeli celem

pobytu w szpitalu jest: 1) leczenie lub poddanie się przez dziecko zabiegowi pozostającemu

w związku z porodem fizjologicznym, chyba że celem pobytu w szpitalu jest leczenie choroby dziecka, będącej skutkiem powikłań poporodowych;

53

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania dziecka INDEKS GNCD/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 § 1; § 2 ust. 1 i 3; § 3 ust. 1, 2 i 7; § 4; § 6


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01; § 2 ust. 2; § 5




2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pierwszorazowe wystąpienie poważnego zachorowania, określonego w § 6 niniejszych OWUD, rozumianego jako:

1) rozpoznanie choroby, określonej w § 6 niniejszych OWUD, której pierw-sze rozpoznanie miało miejsce w okresie udzielania ochrony z tytułu ni-niejszych OWUD;

2) wykonanie zabiegu, określonego w § 6 niniejszych OWUD, który po raz pierwszy został przeprowadzony w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

3. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o Katalog chorób zakaź-nych. W takim przypadku zakres ubezpieczenia obejmuje pierwszorazowe

wystąpienie poważnego zachorowania, określonego w Katalogu chorób za-kaźnych, stanowiącym załącznik do niniejszych OWUD, rozumianego jako:

1) rozpoznanie choroby, określonej w Katalogu chorób zakaźnych, której pierwsze rozpoznanie miało miejsce w okresie udzielania ochrony z ty-tułu niniejszych OWUD;

2) wykonanie zabiegu, określonego w Katalogu chorób zakaźnych, który po raz pierwszy został przeprowadzony w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

Towarzystwo wypłaci świadczenie za jedno poważne zachorowanie w ra-mach Katalogu chorób zakaźnych.


1) cholera

2) dur brzuszny

3) gorączka denga

4) malaria

2) poddanie dziecka operacji plastycznej lub kosmetycznej, chyba że była ona niezbędna do usunięcia skutków nieszczęśliwego wypadku, jakiemu uległo dziecko w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, lub była skutkiem choroby nowotworowej zdiagno-zowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniej-szych OWUD;

3) wykonanie dziecku rutynowych badań lekarskich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich oraz innych badań, o ile przyczyną ich przeprowa-dzenia nie jest choroba lub obrażenia ciała dziecka;

4) wykonanie dziecku zabiegów rehabilitacyjnych; 5) leczenie chorób umysłowych i zaburzeń psychicznych dziecka; 6) leczenie wad wrodzonych dziecka. 2. Świadczenie nie jest należne za okres, w którym dziecko przebywało na

przepustce w trakcie pobytu w szpitalu.


OWU.

Co oznaczają poszczególne pojęcia? § 6 pobyt w szpitalu – potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie co najmniej: a) 1 dzień w przypadku pobytu w szpitalu wyłącznie w celu leczenia doznanych


zanego z ciążą lub powikłaniami poporodowymi, licząc od dnia porodu, wy-łączając pobyt w szpitalu w związku z porodem fizjologicznym;

w rozumieniu niniejszych OWUD okres pobytu w szpitalu rozpoczyna się w dniu przyjęcia dziecka do szpitala, a kończy się w dniu wypisania dziecka; za dzień pobytu w szpitalu uznaje się każdą rozpoczętą dobę.


54


5) schistosomatoza

6) żółta gorączka

7) operacyjnie leczony bąblowiec w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej

Rozszerzenie zakresu umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub in-nym dokumencie umowy ubezpieczenia.

4. Zakres ochrony nie obejmuje: 1) chorób określonych w § 6 niniejszych OWUD oraz w Katalogu chorób za-

kaźnych, względem których prowadzono postępowanie diagnostyczno--lecznicze w okresie 5 lat poprzedzających datę rozpoczęcia ochrony z ty-tułu niniejszych OWUD;

2) zabiegów określonych w § 6 niniejszych OWUD oraz w Katalogu chorób za-kaźnych, wynikających z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których prowadzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniej-szych OWUD.

5. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymalnie 30 konsultacji lekarzy specjalistów w związku z poważ-nym zachorowaniem dziecka. Rozszerzenie zakresu umowy dodatkowej po-twierdzane jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

6. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o świadczenie lekowe w związku z poważnym zachorowaniem Ubezpieczonego. Rozszerzenie zakre-su umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku zdiagnozowania u dziecka choroby lub przeprowadzenia u dziec-

ka zabiegu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia.

2. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie za jedno poważne za-chorowanie dziecka określone w § 6 niniejszych OWUD oraz, o ile zakres ubezpieczenia został rozszerzony o Katalog chorób zakaź nych, za jedno poważne za chorowanie dziecka określone w Katalogu chorób zakaźnych, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej.

3. Prawo do świadczenia z tytułu niniejszych OWUD zostanie przyznane pod warunkiem, że dziecko pozostawało przy życiu przez okres co najmniej 1 miesiąca od daty:

1) zdiagnozowania choroby lub 2) przeprowadzenia zabiegu. 4. Rodzaj i data zdiagnozowania choroby lub przeprowadzenia zabiegu po-

twierdzane są na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie rodzaju i daty zdiagno-zowania choroby lub przeprowadzenia zabiegu, Towarzystwo zastrzega so-bie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.

! Świadczenie zostanie wypłacone, o ile dziecko pozostawało przy życiu co najmniej 1 miesiąc od daty zdiagnozowania choroby lub przeprowa-

dzenia zabiegu.

! Zdiagnozowanie poważnego zachorowania potwierdzane jest na pod-stawie dokumentacji medycznej lub przeprowadzonych badań me-

dycznych.


ważnym zachorowaniem dziecko uzyskuje dostęp do konsultacji lekarzy specjalistów, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o zorgani-zowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów.

2. Świadczenie w związku z rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia o zorga-nizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów obejmuje zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymalnie 30 konsultacji lekarzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania przez Towarzystwo prawa do świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem dziecka.

! Towarzystwo organizuje i pokrywa koszty maksymalnie 30 konsulta-cji lekarzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy,

liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem dziecka.

3. Konsultacje lekarzy specjalistów realizowane są przez placówki medyczne należące do sieci podstawowej Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wyka-zie placówek medycznych, należących do sieci podstawowej Partnera Me-dycznego AXA, można uzyskać także za pośrednictwem infolinii medycznej, udostępnionej niezwłocznie po przyznaniu świadczenia z tytułu niniejszych OWUD. Terminy wizyt w placówkach umawiane są wyłącznie za pośrednic-twem infolinii.



4. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, ginekologii, oku-listyki, laryngologii oraz chirurgii ogólnej realizowane są w ciągu 3 dni ro-boczych od momentu zgłoszenia przez Uprawnionego, za pośrednictwem całodobowej infolinii medycznej, o ile Uprawniony nie wskaże późniejsze-go terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych od momentu zgłoszenia przez Uprawnionego, o ile Uprawniony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Konsultacje lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania lekarskiego.

! Definicja Uprawnionego znajduje się w § 43 OWU. 3 dni robocze – tyle wy-nosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu der-

matologii, ginekologii, okulistyki, laryngologii oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji. Gwarancja dostępności odnosi się do konsultacji w zakresie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

5. W celu ustalenia miejsca i terminu konsultacji lekarza specjalisty Uprawnio-ny zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miejsce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniane są przez Uprawnionego za pośrednictwem infolinii medycznej.

6. W celu realizacji świadczenia ubezpieczeniowego Uprawniony zobowiązany jest:

1) w uzgodnionym terminie zgłosić się wraz z dzieckiem do wskazanej pla-cówki medycznej;

2) przedstawić w placówce medycznej dokument tożsamości ze zdjęciem; 3) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od pracowników

placówki medycznej. 7. Dziecko ma prawo do skorzystania z dowolnie wybranej przez Upraw-

nionego placówki medycznej, pod warunkiem uzyskania zgody Towarzy-stwa za pośrednictwem infolinii medycznej na realizację świadczenia poza siecią podstawową Partnera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzystwo pokryje poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości limitu refundacyjnego, określonego w polisie lub dokumencie ubezpieczenia.

8. W przypadku opisanym w ust. 7 powyżej Towarzystwo zwróci Ubezpieczonemu poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów, do wysokości limitu refunda-cyjnego, w terminie 10 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania prawidłowo wy-pełnionych dokumentów wskazanych w ust. 9.

9. W celu uzyskania zwrotu kosztów konsultacji lekarzy specjalistów, poniesionych zgodnie z ust. 7, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medycznego AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towa-rzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz fakturę lub rachunek za wykonanie danej konsultacji.

! Dziecko może skorzystać z dowolnie wybranej przez Uprawnionego pla-cówki medycznej, jeżeli Uprawniony uzyska taką zgodę za pośrednic-

twem infolinii medycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa koszty kon-sultacji lekarzy specjalistów, do wysokości limitu refundacyjnego, dokonując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni od dopełnienia formalności związanych ze zgłoszeniem.

55

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe? § 4W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z poważ-nym zachorowaniem, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu jednorazowe świad-czenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpie-czenia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o świadczenie lekowe.


W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 5 1. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje poważnych zachorowań dziec-

ka, które: 1) są następstwem lub konsekwencją wady wrodzonej lub schorzenia wro-

dzonego dziecka, które ujawniło się w pierwszych 12 miesiącach życia dziecka;

2) są następstwem zdarzeń wymienionych w § 19 OWU.

! Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzy-mania świadczenia. Okoliczności te wskazane są w § 19 OWU. Świadczenie

nie zostanie wypłacone również w przypadku tych poważnych zachorowań, które zostały zdiagnozowane lub leczone przed objęciem ochroną ubezpie-czeniową oraz jeżeli są następstwem wady wrodzonej lub schorzenia wro-dzonego dziecka.

2. Z dniem przyznania prawa do świadczenia z tytułu poważnego zachorowa-nia u danego dziecka ochrona ubezpieczeniowa wygasa wyłącznie w zakre-sie dotyczącym tego dziecka.

Definicje § 6Co oznaczają poszczególne pojęcia? poważne zachorowanie – jedna z niżej wymienionych chorób lub jeden z niżej wymienionych zabiegów dziecka: 1) ciężkie oparzenia – głębokie termicznie i/lub chemiczne uszkodzenie po-

włok skórnych obejmujące: a) nie mniej niż 60% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparzenia

I stopnia, b) nie mniej niż 40% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparzenia II

stopnia, c) nie mniej niż 20% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparzenia III

stopnia;przy ocenie powierzchni oparzenia stosuje się „regułę dziewiątek” lub tabelę Lunda i Browdera; zakres ubezpieczenia nie obejmuje oparzeń słonecznych;

2) cukrzyca – choroba metaboliczna o wieloczynnikowej etiologii, charakte-ryzująca się przewlekłą hiperglikemią, która rozwija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny bądź też obu tych zaburzeń, wymagająca leczenia insuliną przez co najmniej 3 miesiące;

3) dystrofia mięśniowa – dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a (najczęściej występująca i najcięższa postać dystrofii); rozpoznanie wymaga potwier-dzenia wyczerpującą dokumentacją medyczną dotyczącą rozpoznania cho-roby;

4) guzy śródczaszkowe – niezłośliwe guzy śródczaszkowe będące przyczyną stałych ubytków neurologicznych; wykluczeniu podlegają torbiele, ziarniaki, malformacje śródczaszkowe, guzy przysadki;

5) inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) – pierwotne zakażenie wy-wołane przez pneumokoki (Streptococcus pneumonie), o dużym nasileniu objawów chorobowych, występujące u dzieci, przebiegające pod postacią chorób o charakterze miejscowym lub uogólnionym; ochroną ubezpiecze-niową objęte są przypadki ciężkich zakażeń inwazyjnych, takich jak między innymi: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kości i szpiku, stawów, wsierdzia, osierdzia, otrzewnej, ucha środkowego, sepsa pneumokokowa i inne pozostawiające trwałe następstwa pod postacią np. utraty słuchu, zaburzeń procesu uczenia się, opóźnień w nauce mowy, porażeń lub innych ubytków neurologicznych; wykluczeniu podlegają zakażenia pneumokoko-we o przebiegu lekkim, niepowikłane lub niepozostawiające trwałych na-stępstw oraz pourazowe wtórne zakażenia pneumokokowe; rozpoznanie IChP oraz jej trwałych następstw winno być jednoznacznie potwierdzone wynikami badań, w tym bakteriologicznych i zawarte w dokumentacji me-dycznej wydanej przez ośrodek służby zdrowia prowadzący leczenie;

6) łagodny guz rdzenia – niezłośliwy histologicznie guz śródrdzeniowy lub wewnątrzoponowy, rdzenia kręgowego lub rdzenia przedłużonego, wyma-gający usunięcia operacyjnego, a w przypadku jego zaniechania powodują-cy trwały ubytek neurologiczny; rozpoznanie powinno być jednoznacznie potwierdzone przez lekarza specjalistę neurologa; wykluczone z odpowie-dzialności są: nowotwory złośliwe, torbiele, ziarniniaki, ropnie, krwiaki,

malformacje naczyniowe, guzy zewnątrzoponowe, guzy kości, gruźlica i urazy kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatie;

7) niewydolność nerek – krańcowe stadium przewlekłej niewydolności nerek charakteryzujące się wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej mniejszym niż 10 ml/min oraz wymagające ze wskazań życiowych przewlekłego leczenia dia-lizami lub przeszczepu nerek;

8) niewydolność wątroby – krańcowa przewlekła niewydolność wątroby ze stałą żółtaczką, encefalopatią i wodobrzuszem; rozpoznanie wymaga po-twierdzenia jednoznaczną dokumentacją medyczną; za stan przewlekły uważa się co najmniej 6-miesięczny okres trwania choroby będącej przyczy-ną krańcowej niewydolności wątroby;

9) nowotwór złośliwy z białaczkami i chłoniakami – niekontrolowany wzrost liczby komórek nowotworowych niszczący zdrowe tkanki; choroba musi byś potwierdzona wynikiem badania histopatologicznego; ostateczny wynik badania histopatologicznego jednoznacznie potwierdzający nowo-tworowe tło choroby przyjmuje się za datą zaistnienia choroby; wyklucze-niu podlegają nowotwory „in situ”, nowotwory współistniejące z infekcją HIV, nowotwory skóry (w tym czerniak złośliwy do 1-B stopnia zaawansowa-nia w klasyfikacji TNM), ziarnica złośliwa i chłoniaki w 1. stopniu zaawanso-wania;

10) operacja zastawki serca – przeprowadzana w okresie ochrony, operacja na otwartym sercu, mająca na celu każdy rodzaj plastyki zastawek jako kon-sekwencję wad zastawkowych serca; świadczenie nie obejmuje zabiegów wykonywanych wewnątrznaczyniowo;

11) paraliż – całkowita, nieodwracalna i nieuleczalna utrata władzy w dwóch lub więcej kończynach z powodu urazu lub choroby rdzenia kręgowego lub mózgu; rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę w dzie-dzinie neurologii oraz przez lekarza powołanego przez Towarzystwo; wyklu-czone z odpowiedzialności są niedowłady kończyn;

12) przeszczep narządu – przeszczepienie dziecku jako biorcy jednego z niżej wymienionych narządów lub zakwalifikowanie dziecka na listę biorców oczekujących na przeszczep jednego z niżej wymienionych narządów:

a) serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki lub b) szpiku kostnego z zastosowaniem komórek macierzystych krwi po

uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy; przeszczep musi być uzasadniony medycznie i wynikający ze stwierdzenia

i potwierdzenia nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności narządu; ubez-pieczeniem nie są objęte przeszczepy wykorzystujące komórki macierzyste inne niż wyżej wymienione;

13) przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C – przewlekłe wiru-sowe zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B lub C trwające ponad 12 miesięcy i potwierdzone obecnością prze-ciwciał Anty HCV (IgG+), dodatnim wynikiem HCV RNA PCR oraz stwierdzo-nymi w badaniu biopsji wątroby cechami zapalenia wątroby, włóknienia lub marskości wątroby;

14) sepsa (sepsis) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej powstały w wy-niku krwiopochodnego rozsiewu zakażenia bakteryjnego, wirusowego lub grzybiczego, podczas którego we krwi krążą najczęściej bakterie, ich tok-syny bądź toksyczne metabolity komórek gospodarza, i objawiający się niewydolnością lub poważną dysfunkcją narządów lub układów narządów; w rozumieniu niniejszych OWUD za sepsę uznaje się też rozwijający się w jej przebiegu wstrząs septyczny; wykluczeniu podlegają bakteriemia, wiremia i fungemia oraz przypadki sepsy wtórnej, rozwijającej się jako powikłanie po zabiegach operacyjnych i/lub urazach; jednoznaczne rozpoznanie winno być potwierdzone w dokumentacji medycznej z ośrodka prowadzącego le-czenie;

15) śpiączka – stan utraty przytomności charakteryzujący się brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne (oceniany w skali śpiączki Glasgow na mniej niż 9 punktów) i koniecznością użycia sprzętu wspomagającego utrzymanie czynności życiowych (np. respiratora); stan ten winien trwać co najmniej 96 godzin oraz pozostawiać trwałe ubytki neurologiczne, a jego rozpoznanie wymaga potwierdzenia wyczerpującą dokumentacją medyczną, zawierają-cą między innymi końcową ocenę stanu neurologicznego;

16) tężec – ostra choroba zakaźna wywołana neurotoksyną produkowaną przez laseczkę tężca (Clostridium tetani), wymagająca leczenia w warunkach szpi-talnych w postaci dożylnej antybiotykoterapii oraz surowicy przeciwtężco-wej, stwierdzona przez lekarza specjalistę na podstawie wystąpienia jedne-go z następujących objawów:

a) bolesnych skurczów mięśniowych mięśni żuchwy lub karku (tzw. szczę-kościsk lub uśmiech sardoniczny),

b) bolesnych skurczów mięśni tułowia, c) uogólnionych skurczów

oraz objawów klinicznych takich jak: nadpobudliwość, drażliwość, niepo-kój, gorączka, potliwość, tachykardia, arytmia, labilne ciśnienie tętnicze; rozpoznanie kliniczne musi być potwierdzone przez izolację laseczek tężca z miejsca zakażenia lub przez wykazanie obecności toksyny tężcowej w su-rowicy krwi;

17) utrata kończyn – całkowita, nieodwracalna, fizyczna utrata dwóch lub wię-cej kończyn wskutek choroby lub wypadku; warunkiem uznania roszczenia jest utrata kończyn co najmniej na wysokości nadgarstków lub stawów sko-kowo-goleniowych;

56

18) utrata mowy – całkowita, nieodwracalna, nieuleczalna, utrata zdolności mowy, powstała wskutek choroby lub urazu, trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy; rozpoznanie i rokowanie powinno być jed-noznacznie potwierdzone przez lekarza specjalistę otolaryngologa lub neu-rologa; wykluczona z odpowiedzialności jest utrata mowy spowodowania zaburzeniami psychicznymi;

19) utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w następstwie choroby, trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy; rozpo-znanie musi być jednoznacznie potwierdzone przez specjalistę w zakresie laryngologii w oparciu o badania obiektywne słuchu; zakres ubezpieczenia nie obejmuje jakichkolwiek przypadków utraty słuchu, która może być sko-rygowana z zastosowaniem jakichkolwiek procedur terapeutycznych;

20) utrata wzroku – całkowita, trwała i nieodwracalna utrata wzroku w obu oczach, spowodowana chorobą; rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę; zakres ubezpieczenia nie obejmuje przypadków możli-wych do skorygowania postępowaniem terapeutycznym, w tym leczeniem chirurgicznym;

21) zapalenie mózgu – jednoznaczne potwierdzone w trakcie pobytu w szpi-talu rozpoznanie ostrego zapalenia tkanki mózgowej (półkul mózgowych, pnia mózgu lub móżdżku) skutkujące trwałym deficytem neurologicznym utrzymującym się przez co najmniej 6 miesięcy; wykluczone jest zapalenie mózgu w przebiegu infekcji HIV;

22) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – zapalenie opon mózgowo-rdze-niowych – pierwotne ropne, włóknikowe, ziarniniakowe lub limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; zakresem ubezpieczenia objęte są również przypadki poronnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych musi być udokumen-towane wynikami badań i zawarte w dokumentacji medycznej ośrodka medycznego prowadzącego leczenie, z określeniem właściwego numeru statystycznego klasyfikacji ICD-10.


Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek wystąpienia u dziecka boreliozyINDEKS GNCDB/18/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie dziecka.


2. Zakres ubezpieczenia obejmuje pierwszorazowe wystąpienie boreliozy, któ-rej pierwsze rozpoznanie miało miejsce w okresie udzielania ochrony z tytu-łu niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku wystąpienia boreliozy Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu

świadczenie w wysokości wskazanej w polisie lub innym dokumencie umo-wy ubezpieczenia.

2. Wystąpienia boreliozy ustalane są na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie wystąpienia boreliozy, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wy-

konania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.

! Wystąpienie boreliozy potwierdzane jest na podstawie dokumentacji medycznej lub przeprowadzonych badań medycznych.

Definicje § 3Co oznaczają poszczególne pojęcia? borelioza – choroba zakaźna przenoszona przez kleszcze, spowodowana infek-cją bakteryjną krętkami Borrelia burgdorferi, przebiegająca ze zmianami skór-nymi, objawiającymi się rumieniem, lub objawami narządowymi, takimi jak: za-palenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, lub objawami neurologicznymi; pierwsze rozpoznanie choroby powinno być postawione przez lekarza specja-listę chorób zakaźnych, potwierdzone dodatnim wynikiem swoistego badania immunologicznego wraz ze wskazaniem właściwego kodu choroby (A 69.2) we-dług Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-nych ICD-10.


57

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia specjalistycznego dzieckaINDEKS GNLSD/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2; § 5


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 3; § 4


Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie dziecka. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje poddanie się przez dziecko leczeniu specja-

listycznemu, które miało miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpiecze-niowej z tytułu niniejszych OWUD.

3. Przez leczenie specjalistyczne, o którym mowa w ust. 2, rozumie się przepro-wadzenie po raz pierwszy u danego dziecka, w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, każdej z następujących proce-dur medycznych, z zastrzeżeniem § 3 oraz § 4:

1) chemioterapii; 2) radioterapii; 3) terapii interferonowej; 4) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora; 5) wszczepienia rozrusznika serca; 6) ablacji; 7) dializoterapii w przewlekłej niewydolności nerek; 8) dializoterapii w ostrej niewydolności nerek; 9) embolizacji tętniaka tętnic mózgowych; 10) leczenia metodą Gamma Knife lub Cyber Knife. 4. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje leczenia specjalistycznego, wynikają-

cego z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których prowadzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprze-dzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicje wyżej wskazanych typów leczenia specjalistycznego znajdują się w § 5 niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 2Towarzystwo wypłaci świadczenie w przypadku przeprowadzenia leczenia spe-cjalistycznego w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD ak-tualnej w dniu: 1) podania pierwszej dawki leku – w przypadku chemioterapii i terapii interfe-

ronowej;

2) podania pierwszej dawki promieniowania jonizującego – w przypadku ra-dioterapii;

3) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora lub rozrusznika serca lub wykona-nia ablacji;

4) wykonania dializoterapii w przewlekłej niewydolności nerek; 5) wykonania dializoterapii w ostrej niewydolności nerek; 6) wykonania embolizacji tętniaka tętnic mózgowych; 7) wykonania zabiegu Gamma Knife lub Cyber Knife.

Ograniczenia odpowiedzialności. W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 3W przypadku przeprowadzenia u dziecka w okresie udzielania ochrony ubezpie-czeniowej co najmniej dwóch z następujących procedur medycznych: 1) chemioterapii, radioterapii lub leczenia metodą Gamma Knife lub Cyber Kni-

fe – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu przeprowadzenia tylko jednej z wymienionych procedur medycznych;

2) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora, wszczepienia rozrusznika serca lub ablacji – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu przeprowadzenia tylko jed-nej z wymienionych procedur medycznych;

3) dializoterapii w przewlekłej niewydolności nerek oraz dializoterapii w ostrej niewydolności nerek – zostanie wypłacone świadczenie z tytułu przeprowa-dzenia tylko jednej z wymienionych procedur medycznych.


OWU.

W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych?§ 4Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpiecze-niowej” w przypadku wypłacenia przez Towarzystwo świadczenia z tytułu dane-go leczenia specjalistycznego odpowiedzialność Towarzystwa wygasa w zakre-sie tego specjalistycznego leczenia.

58

! Świadczenie wypłacane jest w przypadku przeprowadzenia danej pro-cedury medycznej po raz pierwszy u danego dziecka w okresie udziela-

nia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, a w przypadku przeprowadzenia danego leczenia specjalistycznego odpowiedzialność To-warzystwa wygasa w zakresie tej procedury medycznej. Przykładowo: Jeśli u dziecka po raz pierwszy w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD przeprowadzono chemioterapię i nigdy wcze-śniej, również przed rozpoczęciem ochrony z tytułu niniejszych OWUD, taka procedura medyczna nie została przeprowadzona oraz jeśli Towarzystwo wypłaciło świadczenie z tytułu chemioterapii, a następnie zostanie zgłoszo-ne roszczenie z tytułu:

1) ablacji – to, o ile dokumentacja medyczna potwierdza zasadność takie-go zgłoszenia, świadczenie zostanie wypłacone, ponieważ wcześniej-sza wypłata świadczenia z tytułu chemioterapii nie wyklucza możliwo-ści wypłaty świadczenia z tytułu ablacji;

2) radioterapii – to takie świadczenie nie zostanie wypłacone, ponieważ wcześniejsza wypłata świadczenia z tytułu chemioterapii wyklucza możliwość wypłaty świadczenia z tytułu radioterapii;

3) chemioterapii – to takie świadczenie nie zostanie wypłacone, ponieważ wcześniejsze wypłacenie świadczenia z tytułu chemioterapii spowodo-wało wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w zakresie tego specjali-stycznego leczenia.

Co oznaczają poszczególne pojęcia?§ 5 1) ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej,

który ma na celu usunięcie ogniska powodującego zaburzenia rytmu serca; 2) chemioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej

jednego leku przeciwnowotworowego z grupy cytostatyków lub immuno-supresantów według klasyfikacji ATC; leczenie powinno być zalecone przez

lekarza specjalistę: onkologa lub hematologa; zakres ubezpieczenia nie obejmuje leczenia hormonalnego, w tym leczenia hormonalnego ze wska-zań onkologicznych;

3) dializoterapia w ostrej niewydolności nerek – zastosowanie co najmniej jednokrotnie zabiegu hemodializy lub hemofiltracji w przebiegu ostrej nie-wydolności nerek; zakres ubezpieczenia nie obejmuje: zabiegów w prze-biegu zatrucia alkoholem etylowym, metylowym lub glikolem etylenowym oraz niezaleconego przez lekarza zażycia: leków, narkotyków, środków odu-rzających lub psychotropowych;

4) dializoterapia w przewlekłej niewydolności nerek – leczenie przewle-kłej niewydolności nerek przy użyciu hemodializy lub dializy otrzewnowej, trwające przez okres co najmniej trzech miesięcy;

5) embolizacja tętniaka tętnic mózgowych – neuroradiologiczne leczenie tętniaków tętnic śródczaszkowych metodą embolizacji wewnątrznaczynio-wej za pomocą spiral;

6) Gamma Knife lub Cyber Knife – leczenie metodą Gamma Knife lub Cyber Knife w przebiegu następujących chorób nienowotworowych: neuralgii ner-wu trójdzielnego, drżenia samoistnego, malformacji naczyniowych;

7) kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyj-ną i defibrylacyjną, celem leczenia zaburzeń rytmu serca pochodzenia ko-morowego lub epizodów nagłego zatrzymania krążenia;

8) radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowa-nia jonizującego;

9) rozrusznik serca – (stymulator serca, kardiostymulator) urządzenie elektro-niczne służące do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała chorego;

10) terapia interferonowa – podawanie drogą pozajelitową interferonu celem leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C lub stwardnie-nia rozsianego.


59



2. Zakres ubezpieczenia obejmuje operację medyczną przeprowadzoną w pla-cówce medycznej u dziecka w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD, spowodowaną:



3. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje operacji medycznych, wynikających z chorób, które zdiagnozowano, rozpoznano lub względem których prowa-dzono postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzają-cych datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

4. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o świadczenie lekowe w związku z przeprowadzeniem operacji medycznej. Rozszerzenie zakresu umowy dodatkowej potwierdzane jest w polisie lub innym dokumencie umo-wy ubezpieczenia.

! Definicja operacji medycznej, choroby oraz obrażeń ciała znajduje się w § 43 OWU. Defi nicja placówki medycznej znajduje się w § 5 niniejszych

OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku operacji medycznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu

świadczenie w wysokości:

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 1 klasy; 2) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 2 klasy; 3) 25% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 3 klasy; 4) 10% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji medycznej 4 klasy;


2. W przypadku operacji medycznej, która nie jest wskazana w Tabeli operacji medycznych, stanowiącej załącznik do OWUD, Towarzystwo wypłaci Ubez-pieczonemu świadczenie w wysokości 5% sumy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o taką opcję.

3. Niezależnie od liczby operacji medycznych, jeżeli zostały przeprowadzone w tym samym dniu i w okresie kolejnych 60 dni, Ubezpieczonemu przysługuje tylko jedno najwyższe świadczenie z tytułu przeprowadzonych operacji me-dycznych dziecka, ustalone zgodnie z Tabelą operacji medycznych.

4. Klasa operacji medycznej i data jej przeprowadzenia potwierdzane są na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie klasy operacji i daty jej przeprowa-dzenia, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zlecenia wykonania badań medycznych. Badania medyczne przeprowadzane są przez lekarza wska-zanego przez Towarzystwo i na koszt Towarzystwa.



kowania danej operacji do odpowiedniej klasy operacji, zgodnie z Tabelą operacji medycznych. Jeżeli w tym samym dniu i w okresie kolejnych 60 dni przeprowadzono u Ubezpieczonego kilka operacji medycznych, wów-czas otrzyma on jedno najwyższe świadczenie z tytułu przeprowadzonych operacji medycznych. Przeprowadzenie operacji medycznej potwierdzane jest na podstawie dokumentacji medycznej lub przeprowadzonych badań medycznych.

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej dzieckaINDEKS GNOMD/18/05/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 3; § 5pkt 1–16 Tabeli operacji medycznych Załącznika do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej dziecka


§ 36 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 w związku z postanowieniami polisy lub innego dokumentu umowy ubezpieczenia§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 2 ust. 3; § 4


60

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o świadczenie lekowe? § 3W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z przepro-wadzeniem operacji medycznej 1 lub 2 klasy, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczo-nemu jednorazowe świadczenie lekowe w wysokości wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, o ile zakres umowy dodatkowej został roz-szerzony o świadczenie lekowe.

! Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie lekowe po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z operacją medyczną 1 lub

2 klasy.


operacją medyczną: 1) w której dziecko było dawcą organów lub narządów; 2) będącą operacją kosmetyczną lub plastyczną, z wyjątkiem operacji me-

dycznej niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu ni-niejszych OWUD lub choroby nowotworowej zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD;

3) przeprowadzoną w celu antykoncepcyjnym;

4) przeprowadzoną w celu leczenia stomatologicznego; 5) wykonaną w celach diagnostycznych; 6) związaną z usunięciem ciał obcych metodą endoskopową; 7) mającą na celu zaopatrzenie ran ciętych oraz ran poporodowych; 8) będącą następstwem zdarzeń wymienionych w § 19 OWU. 2. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD nie przysługuje, jeżeli dziecko zmar-

ło w trakcie operacji medycznej.


OWU.



Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek urodzenia się dzieckaINDEKS GNUD/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01 § 1; § 2; § 3 ust. 1, 2, 7




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest urodzenie się dziecka. 2. Za urodzenie się dziecka uznaje się również przysposobienie przez Ubezpie-

czonego dziecka, które urodziło się w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja urodzenia się dziecka znajduje się w § 43 OWU.

3. Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie się żywego dziecka w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

4. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymalnie 12 konsultacji lekarzy specjalistów w związku z uro-dzeniem się dziecka wymagającego leczenia. Rozszerzenie zakresu potwier-dzane jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

! Definicja urodzenia się dziecka wymagającego leczenia znajduje się w § 43 OWU.

61

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2W przypadku urodzenia się dziecka Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

Kiedy zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów? § 3 1. W przypadku potwierdzenia przez Towarzystwo urodzenia się dziecka wy-

magającego leczenia dziecko uzyskuje dostęp do konsultacji lekarzy specja-listów, o ile zakres umowy dodatkowej został rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów.

2. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD rozszerzonych o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów obejmuje zorganizowa-nie i pokrycie kosztów maksymalnie 12 konsultacji lekarzy specjalistów, re-alizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia roboczego po dniu potwierdzenia przez Towarzystwo urodzenia się dziecka wymagającego leczenia.

! Towarzystwo organizuje i pokrywa koszty maksymalnie 12 konsultacji lekarzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, li-

czonych od następnego dnia roboczego po dniu potwierdzenia przez Towa-rzystwo urodzenia się dziecka wymagającego leczenia.

3. Konsultacje lekarzy specjalistów realizowane są przez placówki medyczne należące do sieci podstawowej Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycznych, należących do sieci podstawowej Partnera Medycz-nego AXA, można uzyskać także za pośrednictwem infolinii medycznej, udo-stępnionej niezwłocznie po potwierdzeniu przez Towarzystwo urodzenia się dziecka wymagającego leczenia. Terminy wizyt w placówkach umawiane są wyłącznie za pośrednictwem infolinii.



4. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, okulistyki, laryn-gologii oraz chirurgii ogólnej realizowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia Uprawnionego za pośrednictwem całodobowej info-linii medycznej, o ile Uprawniony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Konsultacje lekarzy w zakresie pozosta-łych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile Uprawniony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Konsultacje lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania lekarskiego.

! Definicja Uprawnionego znajduje się w § 43 OWU. 3 dni robocze – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu

dermatologii, okulistyki, laryngologii oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozosta-łych specjalizacji. Gwarancja dostępności odnosi się do konsultacji w zakre-sie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

5. W celu ustalenia miejsca i terminu konsultacji lekarza specjalisty Uprawnio-ny zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miejsce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej należącej do sieci podstawo-wej Partnera Medycznego AXA.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniany jest przez Uprawnione-go za pośrednictwem infolinii medycznej.

6. W celu realizacji świadczenia Uprawniony zobowiązany jest: 1) w uzgodnionym terminie zgłosić się wraz z dzieckiem do wskazanej pla-

cówki medycznej; 2) przedstawić w placówce medycznej dokument tożsamości ze zdjęciem; 3) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od pracowników

placówki medycznej. 7. Dziecko ma prawo do skorzystania z placówki medycznej, wybranej dowol-

nie przez Uprawnionego, pod warunkiem uzyskania zgody Towarzystwa za pośrednictwem infolinii medycznej na realizację świadczenia poza siecią podstawową Partnera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzystwo pokryje poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości limitu refundacyjnego, określonego w polisie lub dokumencie umowy ubez-pieczenia.

8. W przypadku opisanym w ust. 7 powyżej Towarzystwo zwróci Ubezpieczo-nemu poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów, związane z lecze-niem dziecka, do wysokości limitu refundacyjnego, w terminie 10 dni robo-czych, licząc od dnia otrzymania prawidłowo wypełnionych dokumentów wskazanych w ust. 9.

9. W celu uzyskania zwrotu kosztów konsultacji lekarzy specjalistów, ponie-sionych zgodnie z ust. 7, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medycznego AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towarzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz fakturę lub rachunek za wykonanie danej konsultacji.

! Dziecko może skorzystać z dowolnie wybranej przez Uprawnionego placówki medycznej, jeżeli Uprawniony uzyska taką zgodę za pośred-

nictwem infolinii medycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa koszty konsultacji lekarzy specjalistów, do wysokości limitu refundacyjnego, doko-nując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni roboczych od dopełnienia formal-ności związanych ze zgłoszeniem.


62

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek urodzenia się dziecka wymagającego leczeniaINDEKS GNUDL/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2; § 3 ust. 1, 2, 7




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest urodzenie się dziecka wymagającego lecze-

nia. 2. Za urodzenie się dziecka wymagającego leczenia uznaje się również przyspo-

sobienie przez Ubezpieczonego dziecka wymagającego leczenia, które urodzi-ło się w okresie udzielania ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja urodzenia się dziecka wymagającego leczenia znajduje się w § 43 OWU.

3. Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie się dziecka wymagającego le-czenia w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

4. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów maksymalnie 12 konsultacji lekarzy specjalistów w związku z uro-dzeniem się dziecka wymagającego leczenia. Rozszerzenie zakresu potwier-dzane jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku urodzenia się dziecka wymagającego leczenia Towarzystwo

wypłaci Ubezpieczonemu jedno świadczenie z tytułu niniejszych OWUD. Wy-sokość świadczenia odpowiada:

1) 100% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD, w przypadku: a) urodzenia się dziecka, które przy urodzeniu otrzymało 5–8 punktów

w skali Apgar, b) urodzenia się dziecka z wadą wrodzoną, c) urodzenia się dziecka jako wcześniaka; 2) 150% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD, w przypadku uro-

dzenia się dziecka, które przy urodzeniu otrzymało 1–4 punktów w skali Apgar.

! Ubezpieczony otrzyma świadczenie w przypadku urodzenia się dziec-ka wymagającego leczenia. Jeśli dziecko otrzymało od 5 do 8 punktów

w skali Apgar, urodziło się z wadą wrodzoną lub jako wcześniak, wówczas świadczenie będzie wynosiło 100% sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD. Jeśli natomiast dziecko otrzymało 1–4 punktów w skali Apgar, wów-czas świadczenie będzie wynosiło 150% sumy ubezpieczenia z tytułu niniej-szych OWUD.

2. Jeżeli dziecko wymagające leczenia urodziło się z wadą wrodzoną, świadcze-nie zostanie wypłacone, pod warunkiem że:

1) dziecko przeżyło co najmniej 30 dni od daty urodzenia; 2) istnienie wady wrodzonej zostało potwierdzone odpowiednimi wynikami

badań biochemicznych lub obrazowych. 3. Jeżeli dziecko wymagające leczenia urodziło się jako wcześniak, świadcze-

nie zostanie wypłacone, pod warunkiem że dziecko żyło przynajmniej 2 ty-godnie od dnia porodu.

! Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które warunkują wypłatę świadczenia w przypadku urodzenia się dziecka wymagającego lecze-

nia, które urodziło się z wadą wrodzoną.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe, w przypadku rozszerzenia zakresu umowy dodatkowej o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów? § 3 1. W przypadku przyznania przez Towarzystwo świadczenia w związku z uro-

dzeniem się dziecka wymagającego leczenia dziecko uzyskuje dostęp do konsultacji lekarzy specjalistów, o ile zakres umowy dodatkowej został roz-szerzony o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjali-stów.

2. Świadczenie z tytułu niniejszych OWUD rozszerzonych o zorganizowanie i pokrycie kosztów konsultacji lekarzy specjalistów obejmuje zorganizowa-nie i pokrycie kosztów maksymalnie 12 konsultacji lekarzy specjalistów, re-alizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy, liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania przez Towarzystwo prawa do świadczenia w związku z urodzeniem się dziecka wymagającego leczenia.

! Towarzystwo organizuje i pokrywa koszty maksymalnie 12 konsultacji lekarzy specjalistów, realizowanych w ciągu pierwszych 12 miesięcy,

liczonych od następnego dnia roboczego po dniu przyznania prawa do świadczenia w związku z urodzeniem się dziecka wymagającego leczenia.

3. Konsultacje lekarzy specjalistów realizowane są przez placówki medyczne należące do sieci podstawowej Partnera Medycznego AXA, których aktualny wykaz znajduje się na stronie www.axa.pl. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycznych, należących do sieci podstawowej Partnera Medycz-nego AXA, Uprawniony może uzyskać także za pośrednictwem infolinii me-dycznej, udostępnionej niezwłocznie po przyznaniu świadczenia w związku z urodzeniem się dziecka wymagającego leczenia. Terminy wizyt w placów-kach umawiane są wyłącznie za pośrednictwem infolinii.

63



4. Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, okulistyki, laryn-gologii oraz chirurgii ogólnej realizowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia Uprawnionego za pośrednictwem całodobowej info-linii medycznej, o ile Uprawniony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Konsultacje lekarzy w zakresie pozosta-łych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile Uprawniony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim dziecko skorzysta ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Konsultacje lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania lekarskiego.

! Definicja Uprawnionego znajduje się w § 43 OWU. 3 dni robocze – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu

dermatologii, okulistyki, laryngologii oraz chirurgii ogólnej. 5 dni roboczych – tyle wynosi czas oczekiwania na konsultacje lekarzy w zakresie pozosta-łych specjalizacji. Gwarancja dostępności odnosi się do konsultacji w zakre-sie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza. Skierowania lekarskie nie są wymagane.

5. W celu ustalenia miejsca i terminu konsultacji lekarza specjalisty Uprawnio-ny zobowiązany jest uzgodnić za pośrednictwem infolinii miejsce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA.

! Miejsce i termin realizacji konsultacji uzgadniany jest przez Uprawnione-go za pośrednictwem infolinii medycznej.

6. W celu realizacji świadczenia Uprawniony zobowiązany jest: 1) w uzgodnionym terminie zgłosić się wraz z dzieckiem do wskazanej pla-

cówki medycznej; 2) przedstawić w placówce medycznej dokument tożsamości ze zdjęciem; 3) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od pracowników

placówki medycznej. 7. Dziecko ma prawo do skorzystania z placówki medycznej, wybranej dowolnie

przez Uprawnionego, pod warunkiem uzyskania zgody Towarzystwa za po-średnictwem infolinii medycznej na realizację świadczenia poza siecią podsta-wową Partnera Medycznego AXA. W takim przypadku Towarzystwo pokryje poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów do wysokości limitu refun-dacyjnego, określonego w polisie lub dokumencie ubezpieczenia.

8. W przypadku opisanym w ust. 7 powyżej Towarzystwo zwróci Ubezpieczone-mu poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów, związane z lecze-niem dziecka, do wysokości limitu refundacyjnego, w terminie 10 dni robo-czych, licząc od dnia otrzymania prawidłowo wypełnionych dokumentów wskazanych w ust. 9.

9. W celu uzyskania zwrotu kosztów konsultacji lekarzy specjalistów, poniesionych zgodnie z ust. 7, Ubezpieczony zobowiązany jest złożyć u Partnera Medycznego AXA wniosek o refundację kosztów (dostępny na www.axa.pl i w siedzibie Towa-rzystwa), wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, oraz oryginał faktury lub ra-chunku za wykonanie danej konsultacji.

! Dziecko może skorzystać z dowolnie wybranej przez Uprawnionego pla-cówki medycznej, jeżeli Uprawniony uzyska taką zgodę za pośrednic-

twem infolinii medycznej Towarzystwa. Towarzystwo pokrywa poniesione koszty konsultacji lekarzy specjalistów, do wysokości limitu refundacyjnego, dokonując zwrotu tych kosztów w ciągu 10 dni roboczych od dopełnienia przez Ubezpieczonego formalności związanych ze zgłoszeniem.


Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek urodzenia się martwego noworodkaINDEKS GNSB/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01; § 1; § 2; § 3




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie noworodka. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie się martwego noworodka

w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2W przypadku urodzenia się martwego noworodka Towarzystwo wypłaci Ubez-pieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

64

Co oznaczają poszczególne pojęcia? § 3urodzenie się martwego noworodka – urodzenie się martwego noworodka, które nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży, potwierdzone wystawionym przez urząd stanu cywilnego aktem urodzenia, w którym Ubezpieczony wymie-niony jest jako rodzic tego dziecka.


Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci rodziców UbezpieczonegoINDEKS GNSR/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie rodziców Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć rodzica Ubezpieczonego w okresie

udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

! Definicja rodzica Ubezpieczonego znajduje się w § 43 OWU.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 2W przypadku śmierci rodzica Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczo-nemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych?§ 3Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpiecze-niowej” ochrona ubezpieczeniowa z tytułu OWUD względem poszczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia w związku ze śmiercią drugiego rodzica Ubezpieczonego.


65

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci rodziców Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNWSR/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia?§ 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie rodziców Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć rodzica Ubezpieczonego w następ-

stwie nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe?§ 2 1. W przypadku śmierci rodzica Ubezpieczonego w następstwie nieszczę-

śliwego wypadku Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią rodzica Ubezpieczonego.

! W przypadku śmierci rodziców Ubezpieczonego w następstwie nieszczę-śliwego wypadku Ubezpieczony otrzyma świadczenie z tytułu niniejszych

OWUD. Należy mieć na uwadze, że warunkiem wypłaty świadczenia jest powiązanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią rodzica Ubezpieczonego. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wska-zane są w § 19 OWU.

W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych?§ 3Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpiecze-niowej” ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszych OWUD względem po-szczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia w związku ze śmiercią drugiego rodzica Ubezpieczonego.


66

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci rodziców współmałżonkaINDEKS GNST/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie rodziców współmałżonka.

! Definicja rodzica współmałżonka znajduje się w § 43 OWU.

2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć rodzica współmałżonka w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2W przypadku śmierci rodzica współmałżonka Towarzystwo wypłaci Ubezpieczo-nemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych? § 3Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpiecze-niowej” ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszych OWUD względem po-szczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia w związku ze śmiercią drugiego rodzica współmałżonka.


67

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci rodziców współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadkuINDEKS GNWST/17/06/01








Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie rodziców współmałżonka.

! Definicja rodzica współmałżonka znajduje się w § 43 OWU.

2. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć rodzica współmałżonka w następ-stwie nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.


W jakich sytuacjach zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 2 1. W przypadku śmierci rodzica współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego

wypadku Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszych OWUD.

2. Świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią rodzica współmałżonka.

! W przypadku śmierci rodziców współmałżonka w następstwie nieszczę-śliwego wypadku Ubezpieczony otrzyma świadczenie z tytułu niniejszych

OWUD. Należy mieć na uwadze, że warunkiem wypłaty świadczenia jest powiązanie przyczynowo-skutkowe pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem i śmiercią rodzica współmałżonka. Należy zwrócić uwagę na okoliczności, które wyłączają możliwość otrzymania świadczenia. Okoliczności te wska-zane są w § 19 OWU.

W jakich sytuacjach wygasa ochrona ubezpieczeniowa względem poszczególnych Ubezpieczonych? § 3Poza przypadkami wskazanymi w § 10 OWU „Wygaśnięcie ochrony ubezpiecze-niowej” ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszych OWUD względem po-szczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem wypłaty świadczenia w związku ze śmiercią drugiego rodzica współmałżonka.


68

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia świadczeń opiekuńczych dla Ubezpieczonego oraz jego rodziny AXA 24INDEKS GNŚO/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2; § 3 ust. 1, 3 i 4; § 5




Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego, współmałżonka,

partnera, dziecka, rodzica Ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka lub partnera.

2. Osobami uprawnionymi do otrzymania świadczeń z tytułu niniejszych OWUD są:

1) Ubezpieczony; 2) współmałżonek; 3) partner; 4) dziecko; 5) rodzic Ubezpieczonego lub rodzic współmałżonka lub partnera – jedynie

w zakresie świadczeń wymienionych w § 2 ust. 1 pkt 17). 3. Zakres ubezpieczenia obejmuje: 1) chorobę; 2) obrażenia ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku; 3) pogorszenie się stanu zdrowia w wyniku zajścia trudnych sytuacji loso-

wych, wymienionych w § 2 ust. 1 pkt 14); 4) urodzenie się dziecka Ubezpieczonego. 4. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo zobo-

wiązuje się do zapewnienia Ubezpieczonemu, współmałżonkowi, partnerowi oraz dziecku świadczeń polegających na organizacji lub organizacji i pokry-ciu kosztów usług w zakresie i na zasadach opisanych w § 2 ust. 1, oraz ro-dzicowi Ubezpieczonego lub rodzicowi współmałżonka lub partnera – świad-czeń w zakresie i na zasadach opisanych w § 2 ust. 1 pkt 17).

5. Suma ubezpieczenia z tytułu jednego zdarzenia ubezpieczeniowego, do któ-rej realizowane są świadczenia wymienione w § 2 ust. 1 pkt 1)–16), wynosi 6000 zł.

6. Suma ubezpieczenia wymieniona w ust. 5 może być wykorzystywana wie-lokrotnie, pod warunkiem że odnosi się do różnych zdarzeń ubezpieczenio-wych.

7. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie przyznane w związku z chorobą, którą zdiagnozowano, rozpoznano lub względem której prowadzono po-stępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie 5 lat poprzedzających datę rozpoczęcia ochrony z tytułu niniejszych OWUD.

! Suma ubezpieczenia może być wykorzystywana wielokrotnie, pod wa-runkiem że odnosi się do różnych zdarzeń ubezpieczeniowych.

Jakie świadczenia zostaną przyznane? § 2 1. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego świadczenia medycz-

ne realizowane są wyłącznie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na poniżej określonych zasadach:

1) opieka po hospitalizacji – jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego była hospitalizowana przez okres dłuższy niż 5 dni oraz zgodnie z dokumen-tem zwolnienia lekarskiego wydanym przez lekarza prowadzącego po-winna pozostawać w pozycji leżącej po okresie hospitalizacji, Towarzy-stwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki pielęgniarskiej albo domowej po zakończeniu hospitalizacji, w miejscu zamieszkania;

2) dostarczenie do miejsca pobytu leków zaordynowanych przez le-karza – jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego wymaga pozostawania w po-zycji leżącej, zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego wydanym przez lekarza prowadzącego, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów dostarczenia niezbędnych leków, zaleconych wcze-śniej przez lekarza prowadzącego na podstawie recept i odpowiednio pi-semnych zaleceń, do miejsca pobytu; Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu leków;

3) transport medyczny z osobą towarzyszącą z miejsca pobytu do pla-cówki medycznej – jeżeli zaistniała konieczność przewiezienia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia do placówki medycznej na sku-tek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu medycznego do placówki medycznej wskazanej przez lekarza prowadzącego, w uzgodnieniu z le-karzem Centrum Operacyjnego AXA; o wyborze środka transportu decy-duje lekarz Centrum Operacyjnego AXA w porozumieniu z lekarzem pro-wadzącym;

4) transport medyczny z osobą towarzyszącą z placówki medycznej do miejsca zamieszkania – w przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego osoba uprawniona do otrzymania świadczenia prze-bywała w placówce medycznej, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu medycznego z placówki medycznej do miej-sca zamieszkania; o wyborze środka transportu decyduje lekarz Centrum Operacyjnego AXA w porozumieniu z lekarzem prowadzącym;

5) transport medyczny z osobą towarzyszącą z placówki medycznej do placówki medycznej – w przypadku gdy placówka medyczna, w któ-rej na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego przebywa osoba uprawniona do otrzymania świadczenia, nie odpowiada wymogom le-

69

czenia odpowiednim dla jej stanu zdrowia albo gdy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia skierowana została na badania specjali-styczne lub zabieg chirurgiczny w innej placówce medycznej, Towarzy-stwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu medycz-nego do placówki medycznej odpowiadającej wymogom leczenia albo do placówki medycznej, w której zostaną wykonane badania specjali-styczne lub zabieg chirurgiczny; świadczenie realizowane jest na pisem-ne zalecenie lekarza prowadzącego, po konsultacji z lekarzem Centrum Operacyjnego AXA i odbywa się środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia osoby uprawnionej;

6) wizyta lekarska – Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyt lekarskich w placówce medycznej lub zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdów i honorariów lekarza pierwszego kon-taktu do miejsca pobytu, jeżeli powyższe jest konieczne w związku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym, z zastrzeżeniem że w przypadku wizyt lekarskich organizowanych w związku z chorobą, w danym roku polisy przysługuje prawo do 3 wizyt lekarskich w placówce medycznej oraz do 3 wizyt lekarskich w miejscu pobytu; powyższy limit dotyczy łącznie wszystkich wizyt lekarskich organizowanych na rzecz wszystkich osób uprawnionych; świadczenie jest organizowane, o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego;

7) wizyta pielęgniarki – Towarzystwo – na zlecenie lekarza prowadzącego – zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów honorariów i dojazdów pielęgniarki do miejsca pobytu, jeżeli powyższe jest konieczne w związ-ku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym; świadczenie obejmuje organizację i pokrycie kosztów:

a) wykonywania czynności związanych z utrzymaniem higieny, b) wykonywania zabiegów leczniczych, w szczególności: okłady, opa-

trunki, rehabilitacja oddechowa, podawanie leków itp. – zgodnie z za-leceniami lekarza prowadzącego,

c) wykonywania czynności diagnostycznych, w szczególności: pomiar ciśnienia i tętna, ważenie itp. – zgodnie z zaleceniami lekarza prowa-dzącego,

d) wykonywania czynności pomagających w odżywianiu się; 8) rehabilitacja – jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego osoba

uprawniona do otrzymania świadczenia, zgodnie ze wskazaniem lekarza specjalisty, wymaga rehabilitacji w domu lub w poradni rehabilitacyjnej, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie oraz pokrycie kosztów wizyt fi-zykoterapeuty w miejscu zamieszkania albo zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu do poradni rehabilitacyjnej oraz wizyt w poradni re-habilitacyjnej;

9) wypożyczenie albo zakup sprzętu rehabilitacyjnego – jeżeli w na-stępstwie zdarzenia ubezpieczeniowego osoba uprawniona do otrzy-mania świadczenia, zgodnie ze wskazaniem lekarza specjalisty, powin-na używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, Towarzystwo zapewnia podanie informacji dotyczących placówek handlowych lub wypoży-czalni oferujących sprzęt rehabilitacyjny; dodatkowo Towarzystwo or-ganizuje i pokrywa koszty transportu drobnego sprzętu rehabilitacyjne-go do miejsca zamieszkania; Towarzystwo zapewnia dostęp do sprzętu rehabilitacyjnego oraz pokrywa w granicach sumy ubezpieczenia:

a) koszty wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego; b) koszty zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Towarzystwo nie obejmuje ochroną ubezpieczeniową przebiegu i skut-

ków terapii prowadzonej w ramach rehabilitacji; Centrum Operacyjne AXA nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu re-habilitacyjnego w sklepach lub wypożyczalniach;

10) opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi – w przypadku hospi-talizacji osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w wyniku zda-rzenia ubezpieczeniowego, w sytuacji gdy przewidywany jest dłuższy niż 3-dniowy okres hospitalizacji, Towarzystwo – na wniosek Ubezpieczone-go – zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów:

a) przewozu dzieci Ubezpieczonego w towarzystwie osoby wyznaczonej przez Ubezpieczonego do miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczy-pospolitej Polskiej (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy), albo

b) przejazdu osoby wyznaczonej przez Ubezpieczonego do opieki nad dziećmi/osobami niesamodzielnymi z jej miejsca zamieszkania (na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) do miejsca zamieszkania Ubez-pieczonego i jej powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy);

warunkiem świadczenia wskazanych wyżej świadczeń jest podanie Cen-trum Operacyjnemu AXA przez Ubezpieczonego następujących danych osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi: imię i nazwisko, dane tele-adresowe;Centrum Operacyjne AXA świadczy usługi organizacji opieki nad dziećmi/osobami niesamodzielnymi po uzyskaniu przez lekarza Centrum Opera-cyjnego AXA informacji ze szpitala co do przewidywanego czasu hospita-lizacji oraz gdy istnieje możliwość skontaktowania się z osobą wyznaczo-ną przez Ubezpieczonego do opieki;w przypadku gdy Centrum Operacyjnemu AXA nie udało się skontakto-wać z osobą wyznaczoną do opieki, w ciągu 24 godzin od momentu zgło-szenia roszczenia przez Ubezpieczonego, pod wskazanym przez Ubezpie-czonego adresem lub osoba ta nie zgadza się na sprawowanie tej opieki i w związku z tym nie ma możliwości wykonania usług, Towarzystwo zor-ganizuje i pokryje koszty opieki nad dziećmi/osobami niesamodzielnymi

w miejscu zamieszkania – pod warunkiem że zostanie ono udostępnione – maksymalnie do 3 dni; jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała konieczność przedłużenia opieki, Centrum Operacyjne AXA dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną;powyższe usługi są realizowane na wniosek Ubezpieczonego i za jego pi-semną zgodą oraz w sytuacji, gdy w miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić;

11) korepetycje – jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego dziec-ko nie może uczestniczyć w zajęciach dydaktycznych w placówce oświa-towo-wychowawczej w związku z koniecznością hospitalizacji przez okres dłuższy niż 14 dni lub koniecznością przebywania w miejscu za-mieszkania na zwolnieniu lekarskim powyżej 14 dni, Towarzystwo zorga-nizuje i pokryje koszty dojazdu korepetytora do miejsca hospitalizacji dziecka lub miejsca zamieszkania oraz koszty korepetycji w zakresie bie-żącego programu nauczania w placówce oświatowo-wychowawczej w czasie nieobecności dziecka (z wyłączeniem materiału dydaktycznego o charakterze specjalistycznym lub zawodowym, w odniesieniu do całej grupy przedmiotów); dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zakres świadczenia obejmuje korepetycje z przedmiotów wybranych spośród: języka polskiego, matematyki, fizy-ki, chemii, biologii, języków obcych (angielskiego, niemieckiego, francu-skiego, hiszpańskiego);

12) opieka domowa po hospitalizacji – jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego osoba uprawniona do otrzymania świadczenia była hospitalizowana przez okres dłuższy niż 7 dni oraz zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzącego powinna przebywać po okresie hospi-talizacji w pozycji leżącej, Towarzystwo zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i honorarium osoby wyznaczonej do pełnienia opieki domowej w miejscu zamieszkania – do 5 dni, maksymalnie po 4 godziny dziennie – w niżej wymienionym zakresie:

a) zakupy artykułów spożywczych pierwszej potrzeby, b) niezbędne porządki, c) dostawa/przygotowanie posiłków, d) opieka nad zwierzętami domowymi, e) podlewanie kwiatów;

niniejsze świadczenie przysługuje jedynie w przypadku, gdy w miejscu zamieszkania nie ma osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić; ubez-pieczeniem objęta jest wyłącznie dostawa wyżej wymienionych artyku-łów bez kosztów zakupu samych produktów, które to koszty pokrywa Ubezpieczony;

13) wizyta położnej w przypadku urodzenia się dziecka – w przypadku urodzenia się dziecka Ubezpieczonego, na wniosek Ubezpieczonego, współmałżonka lub partnera, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i po-kryje koszty 1 wizyty (tj. dojazdu oraz honorarium) położnej, w miejscu zamieszkania;

14) pomoc psychologa – w przypadku gdy w wyniku pogorszenia się stanu zdrowia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w związ ku z zaj-ściem następujących sytuacji losowych:

a) śmierć Ubezpieczonego, b) śmierć dziecka, c) urodzenie się martwego dziecka, d) śmierć współmałżonka albo partnera, e) poronienie, f) choroba Ubezpieczonego, g) choroba współmałżonka albo partnera, h) choroba dziecka,

osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia niezbędna jest pomoc psychologa, Towarzystwo zapewnia pomoc psychologa polegającą na organizacji i pokryciu kosztów wizyt u psychologa; Towarzystwo nie obejmuje ochroną ubezpieczeniową przebiegu i skutków terapii; To-warzystwo, na prośbę osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia, zapewnia również usługi informacyjne dotyczące możliwości dalszego korzystania z poradni zdrowia psychicznego w ramach ubezpieczenia społecznego;

15) pobyt opiekuna prawnego w szpitalu w razie hospitalizacji dziecka – jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego dziecko jest hospita-lizowane, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty:

a) pobytu z dzieckiem jednego prawnego opiekuna dziecka w szpitalu, w którym dziecko jest hospitalizowane, zgodnie z możliwościami i wymogami, jakimi dysponuje szpital; w ramach świadczenia Towa-rzystwo zorganizuje i pokryje koszty łóżka szpitalnego dla jednego prawnego opiekuna dziecka w placówce medycznej, w której dziec-ko jest hospitalizowane, o ile dana placówka medyczna oferuje taką możliwość; świadczenie będzie realizowane zgodnie z lokalnymi możliwościami przez cały czas hospitalizacji dziecka, jednakże nie dłużej niż do wyczerpania sumy ubezpieczenia, albo

b) pobytu jednego opiekuna prawnego dziecka w hotelu najbliższym miejsca hospitalizacji dziecka – w przypadku gdy nie ma możliwości zorganizowania pobytu opiekuna prawnego w szpitalu, pod warun-kiem że szpital znajduje się w odległości powyżej 50 km od miejsca zamieszkania;

16) organizacja i pokrycie kosztów przyjazdu członka rodziny Ubezpie-czonego podczas jego (Ubezpieczonego) hospitalizacji – jeżeli w na-stępstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony był hospitalizo-wany przez okres dłuższy niż 3 dni w szpitalu znajdującym się poza

70

miejscowością wskazaną w adresie miejsca zamieszkania, na wniosek Ubezpieczonego Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty transportu osoby wskazanej przez Ubezpieczonego z miejsca jej pobytu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej do placówki medycznej, w której Ubezpieczony jest hospitalizowany, oraz koszty podróży powrotnej tej osoby do miejsca jej zamieszkania na terenie Rzeczypos politej Polskiej po zakończonej hospitalizacji Ubezpieczonego; transport odbywa się:

a) taksówką (nie dalej jednak niż na odległość 100 km), b) pociągiem I klasy lub autobusem, c) samolotem w klasie ekonomicznej, jeżeli czas podróży pociągiem lub

autobusem przekracza 8 godzin,dodatkowo w odniesieniu do lit. b) i c) świadczenie obejmuje również transport taksówką na dworzec lub lotnisko i z powrotem;

17) udzielenie pomocy medycznej rodzicowi Ubezpieczonego lub rodzi-cowi współmałżonka lub partnera – Towarzystwo gwarantuje rodzicowi Ubezpieczonego oraz rodzicowi współmałżonka lub partnera organizację i pokrycie kosztów następujących usług:

a) opieka po hospitalizacji – jeżeli na skutek zdarzenia ubezpieczenio-wego rodzic Ubezpieczonego lub rodzic współmałżonka lub partnera był hospitalizowany przez okres co najmniej 5 dni oraz zgodnie z pi-semnym zaleceniem lekarza prowadzącego powinien leżeć po okre-sie hospitalizacji, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki pielęgniarskiej albo domowej po zakończeniu hospi-talizacji, w miejscu zamieszkania rodzica Ubezpieczonego lub rodzi-ca współmałżonka lub partnera; Towarzystwo pokrywa koszty tego świadczenia do łącznej kwoty 500 zł na jedno zdarzenie ubezpiecze-niowe,

b) transport na wizytę kontrolną – jeżeli na skutek zdarzenia ubez-pieczeniowego rodzic Ubezpieczonego lub rodzic współmałżonka lub partnera był hospitalizowany przez okres co najmniej 5 dni oraz zgod-nie z zaleceniem lekarza prowadzącego powinien udać się na wizytę kontrolną, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu na 1 wizytę kontrolną w roku z miejsca zamieszkania rodzica Ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka lub partnera do placówki medycznej, Towarzystwo pokrywa również koszty transportu powrot-nego z placówki medycznej do miejsca zamieszkania rodzica Ubezpie-czonego lub rodzica współmałżonka lub partnera,

c) asysta – jeżeli na skutek zdarzenia ubezpieczeniowego rodzic Ubez-pieczonego lub rodzic współmałżonka lub partnera wymaga transpor-tu medycznego do placówki medycznej i z powrotem, Towarzystwo zapewni zorganizowanie i pokrycie honorarium osoby, która będzie towarzyszyć rodzicowi Ubezpieczonego lub rodzicowi współmałżonka lub partnera podczas tego transportu oraz pomoże przy załatwieniu w placówce medycznej formalności związanych z rejestracją oraz wy-pisem ze szpitala; Towarzystwo pokrywa koszty tego świadczenia do łącznej kwoty 200 zł na jedno zdarzenie ubezpieczeniowe,

d) infolinia medyczna – na wniosek rodzica Ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka lub partnera Towarzystwo zapewnia udzielenie pier-wszej konsultacji z lekarzem Centrum Operacyjnego AXA drogą telefo-niczną na podstawie informacji przekazanych przez rodzica Ubezpie-czonego lub rodzica współmałżonka lub partnera; ogólna informacja, o której mowa powyżej, nie stanowi porady medycznej; Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki zastosowania się do uzyska-nych informacji; świadczenie jest realizowane, o ile stan zdrowia rodzica Ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka lub partnera nie wymaga interwencji pogotowia ratunkowego;

18) przekazanie pilnej wiadomości od Ubezpieczonego, współmałżonka, partnera lub dziecka – na wniosek osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia Operator Centrum Operacyjnego AXA przekaże wyznaczonej przez nią osobie każdą pilną wiadomość w związku z nagłym zdarzeniem ubezpieczeniowym, któremu uległa;

19) infolinia medyczna – Towarzystwo zapewnia dostęp do infolinii me-dycznej, polegający na telefonicznej rozmowie z uprawnionym persone-lem medycznym, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli ustnej ogólnej informacji o danym scho-rzeniu, typowo stosowanym leczeniu, w tym o nowoczesnych metodach leczenia dostępnych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, a także o uwa-runkowaniach medycznych dotyczących poszczególnych schorzeń; To-warzystwo gwarantuje również dostęp do informacji na temat:

a) jednostek chorobowych, b) stanów wymagających nagłej pomocy, c) zachowań prozdrowotnych, d) leków, w tym objawów niepożądanych przy przyjmowaniu leków,

oraz przyjmowania leków w trakcie ciąży, e) ciąży – jej objawów, etapów rozwoju płodu, badań w czasie ciąży, za-

grożeń, diety w trakcie ciąży i po porodzie, f) przygotowania się do porodu, g) pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie, h) badań prenatalnych, i) szkół rodzenia, j) karmienia noworodka, k) obowiązkowych szczepień dzieci, l) pielęgnacji niemowląt, m) transportu medycznego,

n) telefonów zaufania i grup wsparcia, udzielających na terenie Rze-czypospolitej Polskiej pomocy osobom dotkniętym alkoholizmem, w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiącym na określone schorzenia (np. cukrzycę, chorobę serca), kobietom po mastektomii, rodzicom ciężko chorych dzieci,

o) placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spół-dzielni lekarskich), w tym adresów, godzin pracy i numerów telefo-nów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego i reko-mendowanych przez lekarzy Centrum Operacyjnego AXA,

p) aptek znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym w szczególności na temat godzin ich otwarcia, adresów, nume-rów telefonów,

q) badań kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku, r) szczepień, zagrożeń epidemiologicznych dla podróżnych, s) placówek prowadzących zabiegi rehabilitacyjne, t) placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny, u) sposobu przygotowywania się do zabiegów lub badań medycznych, v) domów pomocy społecznej, hospicjów, w) przebiegu załatwiania formalności związanych ze zgonem bliskiej

osoby;informacje, o których mowa powyżej, nie mają charakteru diagnostycz-nego i leczniczego i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakich-kolwiek roszczeń wobec lekarza Centrum Operacyjnego AXA i Towarzy-stwa.

2. Jeżeli usługa gwarantowana w ramach świadczeń przekroczy sumę ubez-pieczenia określoną w OWUD, może ona zostać wykonana przez Centrum Operacyjne AXA, o ile Ubezpieczony, współmałżonek lub partner, przedstawi-ciel ustawowy dziecka, a także dziecko gdy jest pełnoletnie wyrazi zgodę na pokrycie różnicy pomiędzy kosztami faktycznymi a zagwarantowaną przez Towarzystwo sumą ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia określona w § 1 ust. 5 odnosi się łącznie do Ubezpieczonego, współmałżonka lub partnera i dziecka.

3. O celowości organizacji i pokrycia kosztów wszystkich wymienionych powy-żej usług medycznych decyduje lekarz Centrum Operacyjnego AXA w porozu-mieniu z lekarzem prowadzącym.

W jaki sposób realizowane są świadczenia ubezpieczeniowe? § 3 1. W razie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, gdy konieczne jest

skorzystanie z pomocy medycznej, transportu lub innych usług, o których mowa w niniejszych OWUD, osoba uprawniona do otrzymania świadczenia lub osoba występująca w jej imieniu zobowiązane są – przed podjęciem ja-kichkolwiek działań we własnym zakresie – niezwłocznie zgłosić telefonicz-nie prośbę o pomoc do Centrum Operacyjnego AXA, którego numer telefonu podany jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia. Osoba upraw-niona do otrzymania świadczenia lub osoba kontaktująca się w jej imieniu powinna dokładnie wyjaśnić dyżurującemu pracownikowi Centrum Opera-cyjnego AXA okoliczności, w jakich Ubezpieczony się znajduje i jakiej pomocy potrzebuje, oraz umożliwić lekarzom Centrum Operacyjnego AXA dostęp do wszystkich informacji medycznych.

2. W przypadku zaistnienia takiej konieczności, na żądanie Centrum Operacyj-nego AXA, zarówno osoba uprawniona do otrzymania świadczenia jak rów-nież osoba występująca w jej imieniu są zobowiązane:

1) podać nazwisko i imię osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia, a także numer PESEL i w miarę możliwości jego numer telefonu;

2) podać numer polisy grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plu-sem;

3) podać dokładne miejsce zdarzenia, krótki opis i rodzaj wymaganej po-mocy;

4) stosować się do zaleceń Centrum Operacyjnego AXA, udzielając informa-cji i niezbędnych pełnomocnictw;

5) umożliwić Centrum Operacyjnemu AXA dokonanie czynności niezbęd-nych do ustalenia okoliczności zdarzenia, zasadności i wysokości rosz-czenia oraz udzielić w tym celu wyjaśnień.

3. W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego lub siły wyż-szej osoba uprawniona do otrzymania świadczenia lub osoba występująca w jej imieniu nie mogły skontaktować się z Centrum Operacyjnym AXA i w związku z tym same pokryły koszty usług medycznych, o których mowa w niniejszych OWUD, Towarzystwo zwróci w całości bądź częściowo (w za-leżności od tego jaka część wydatków została przeznaczona na sfinanso-wanie świadczeń, do których zobowiązane było Centrum Operacyjne AXA) poniesione koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do Centrum Operacyjnego AXA najpóźniej w ciągu 5 dni kalendarzowych od daty ustania przyczyn unie-możliwiających skontaktowanie się z Centrum Operacyjnym AXA i przedsta-wienia wskazanych przez Centrum Operacyjne AXA dokumentów. Zwrot kosz-tów będzie następował po zweryfikowaniu ich zasadności przez Centrum Operacyjne AXA. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zwrotu kosztów, ja-kie poniosłoby w przypadku zapewnienia usług medycznych we własnym zakresie, w wysokości nie wyższej niż wysokości sum ubezpieczenia.

4. Świadczenia odnoszące się do zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochro-ną Towarzystwa są realizowane przez czas maksymalnie 12 miesięcy, licząc od daty zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, w związku z którym dane świadczenie przysługuje, z zastrzeżeniem postanowień opisu świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 14).

5. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do odmowy spełnienia świadczenia, zmniejszenia go lub – w przypadku zwrotu kosztów – pokrycia całkowitych

71

kosztów, jakie Towarzystwo poniosłoby w przypadku organizowania usług we własnym zakresie, jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia lub osoba występująca w jej imieniu umyślnie lub wskutek rażącego nie-dbalstwa nie dopełniły któregokolwiek z obowiązków określonych wyżej, o ile przyczyniło się to do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło Towarzy-stwu ustalenie okoliczności lub skutków zdarzenia ubezpieczeniowego.

6. Podanie nieprawdziwych danych, dotyczących okoliczności lub skutków zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową, lub uchylenie się od udzielenia wyjaśnień, powoduje odmowę zwrotu kosztów. W przypadku podania nieprawdziwych informacji Towarzystwo może zażą-dać zwrotu poniesionych kosztów.

7. Wykonanie usług medycznych gwarantowanych w niniejszych OWUD może być opóźnione na skutek strajków, zamieszek, niepokojów społecznych, zamachów terrorystycznych, wojny domowej lub wojny o zasięgu między-narodowym, promieniowania radioaktywnego lub jonizującego, zaistnienia zdarzenia losowego lub zadziałania siły wyższej udokumentowanych przez Towarzystwo.

W jakich sytuacjach nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 4 1. Z zakresu odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są: 1) koszty wizyty lekarza i transportu medycznego oraz innych usług, które

zorganizowane zostały przez Centrum Operacyjne AXA, w zakresie w ja-kim ich realizacja wynikała z powodu podania nieprawdziwych infor-macji;

2) zdarzenia skutkujące powstaniem zagrożenia życia, wymagające na-tychmiastowej interwencji pogotowia ratunkowego;

3) zdarzenia związane z zagrożeniem życia zdefiniowane tak na podsta-wie informacji przekazanych przez zgłaszającego do Centrum Operacyj-nego AXA – w takim przypadku Towarzystwo może odmówić realizacji świadczeń, przy czym Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli kwalifikacja danego zdarzenia jako zagrażającego życiu i skutki takiej kwalifikacji nastąpiły na podstawie informacji przekazanych przez zgła-szającego.

2. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje: 1) świadczeń i usług poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 2) kosztów zakupu leków; 3) kosztów wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli są one pokrywa-

ne w ramach ubezpieczenia społecznego; 4) kosztów powstałych z tytułu i w następstwie: a) leczenia sanatoryjnego, fizykoterapii – w zakresie wykraczającym

poza opisany w § 2 ust. 1 pkt 8) niniejszych OWUD, zabiegów ze wska-zań estetycznych, helioterapii,

b) epidemii, skażeń i katastrof naturalnych, świadomego i dobrowolne-go uczestnictwa w działaniach wojennych, zbrojnych, w aktach terro-ryzmu, przemocy lub zamieszkach, chyba że udział w nich wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej,

c) pozostawania pod wpływem alkoholu w ilości powodującej, że zawar-tość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2‰ alkoholu albo do obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3,

d) użycia przez osobę, w stosunku do której realizowane mają być świadczenia określone w niniejszych OWUD, narkotyków lub innych substancji toksycznych, leków nieprzepisanych przez lekarza lub uży-tych niezgodnie z zaleceniem lekarskim bądź niezgodnie ze wskaza-niem ich użycia,

e) chorób psychicznych lub zaburzeń zachowania w rozumieniu Między-narodowej Statystycznej Kwalifikacji Chorób i Problemów Zdrowot-nych ICD-10,

f) popełnienia przestępstwa lub usiłowania popełnienia przestępstwa w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny,

g) uprawiania następujących niebezpiecznych sportów lub aktywności fizycznej: wszelkie sporty lotnicze, wspinaczka, speleologia, skoki na linie, nurkowanie z użyciem specjalistycznego sprzętu, sporty moto-rowe i motorowodne oraz udział Ubezpieczonego we wszelkiego ro-dzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem,

h) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka, z wyłą-czeniem stosowania wyżej wymienionych w terapii zgodnie z zalece-niami lekarskimi,

i) chorób przenoszonych drogą płciową, chorób wenerycznych, j) chorób przewlekłych,

k) przerywania ciąży, sztucznego zapłodnienia lub każdego innego le-czenia bezpłodności oraz kosztów środków antykoncepcyjnych,

l) szczepień, m) leczenia dentystycznego, n) niestosowania się do zaleceń lekarza prowadzącego lub lekarza Cen-

trum Operacyjnego AXA.

! Należy zwrócić uwagę na powyżej wymienione okoliczności, które wyłą-czają możliwość otrzymania świadczenia.

Co oznaczają poszczególne pojęcia? § 5 1) Centrum Operacyjne AXA – jednostka zajmująca się organizacją i świad-

czeniem usług określonych w niniejszych OWUD, wskazana przez Towarzy-stwo i działająca w jego imieniu;

2) choroba przewlekła – choroba o długotrwałym przebiegu, trwająca zwy-kle miesiącami lub latami, stale lub okresowo leczona, lub choroba będą-ca przyczyną hospitalizacji w okresie 12 miesięcy przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz jej komplikacje;

3) choroba psychiczna – choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Staty-stycznej Kwalifikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako zaburze-nia psychiczne i zaburzenia zachowania;

4) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego, zamieszku-jące wspólnie z Ubezpieczonym w miejscu zamieszkania, które nie ukończyło 25. roku życia;

5) hospitalizacja – pobyt w szpitalu w celu przeprowadzenia leczenia; 6) lekarz Centrum Operacyjnego AXA – osoba uprawniona do wykonywania

zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum Opera-cyjne AXA i uprawniona do występowania w imieniu Centrum Operacyjnego AXA;

7) lekarz prowadzący – lekarz sprawujący opiekę nad osobą objętą ochroną z ramienia placówki medycznej, w której osoba ta poddała się leczeniu;

8) miejsce pobytu – miejsce na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w którym Ubezpieczony, współmałżonek lub partner lub dziecko przebywa tymcza-sowo i które w ocenie przedstawiciela Centrum Operacyjnego AXA spełnia warunki realizacji świadczeń AXA 24;

9) miejsce zamieszkania – miejsce na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wska-zane przez Ubezpieczonego, współmałżonka lub partnera lub dziecko jako miejsce stałego zamieszkania;

10) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczonego, współmałżonka lub partnera, dziecka lub (tylko dla świadczeń wymienio-nych w § 2 ust. 1 pkt 17) rodzica Ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka lub partnera, które nastąpiło w okresie ograniczonym datami rozpoczęcia i wygaśnięcia odpowiedzialności Towarzystwa, w następstwie którego Ubezpieczony, współmałżonek lub partner, dziecko, rodzic Ubezpieczonego lub rodzic współmałżonka lub partnera niezależnie od swojej woli doznał uszkodzenia ciała, uszczerbku na zdrowiu lub zmarł;

11) placówka medyczna – szpital, przychodnia lub gabinet medyczny działa-jący legalnie w ramach systemu opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypo-spolitej Polskiej;

12) poronienie – samoistne, przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 20 tygodni;

13) sprzęt rehabilitacyjny – niezbędny drobny sprzęt rehabilitacyjny określo-ny i zalecony przez lekarza specjalistę prowadzącego leczenie, umożliwiają-cy samodzielne lub ułatwione funkcjonowanie; przez drobny sprzęt rehabi-litacyjny rozumie się sprzęt, którego waga nie przekracza 20 kg;

14) urodzenie martwego dziecka – urodzenie martwego noworodka, zareje-strowanego w urzędzie stanu cywilnego, w akcie urodzenia którego Ubez-pieczony jest wymieniony jako rodzic tego dziecka;

15) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte odpowiedzialnością To-warzystwa na podstawie umowy dodatkowej, polegające na wystąpieniu u osób objętych ochroną:

a) choroby, b) obrażeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, c) pogorszenia się stanu zdrowia w wyniku zajścia trudnych sytuacji loso-

wych, wymienionych w § 2 ust. 1 pkt 14), d) urodzenia się dziecka Ubezpieczonego – wyłącznie w zakresie świadcze-

nia wizyty położnej w przypadku urodzenia się dziecka.


72

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia świadczeń medycznych i opiekuńczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku AXA MEDI INDEKS GNAM/17/06/01




§ 37 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem – indeks GNOW/17/06/01§ 1; § 2; § 3 ust. 1, 2, 4 i 5; § 5




Jaki jest przedmiot ubezpieczenia? § 1 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie: 1) Ubezpieczonego, jeżeli umowa dodatkowa zawarta jest w formie indywi-

dualnej, 2) Ubezpieczonego, współmałżonka albo partnera, dziecka, jeżeli umowa

dodatkowa zawarta jest w formie rodzinnej. 2. Osobami uprawnionymi do otrzymania świadczenia z tytułu niniejszych

OWUD są: 1) Ubezpieczony, jeżeli umowa dodatkowa zawarta jest w formie indywidu-

alnej, 2) Ubezpieczony, współmałżonek albo partner, dziecko, jeżeli umowa do-

datkowa zawarta jest w formie rodzinnej. 3. Zakres ubezpieczenia obejmuje: 1) pęknięcia lub złamania kości; 2) zwichnięcia lub skręcenia stawu; 3) urazy kręgosłupa; 4) urazy głowy (wstrząśnienie mózgu, pęknięcie kości czaszki); 5) urazy narządów wewnętrznych; 6) urazy oka,

powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzie-lania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszych OWUD.

Jakie świadczenia zostaną przyznane? § 2 1. W przypadku zaistnienia nieszczęśliwego wypadku osoby uprawnionej do

otrzymania świadczenia Towarzystwo zobowiązuje się do organizacji lub organizacji i pokrycia kosztów świadczeń w zakresie i na zasadach opisa-nych poniżej.

2. O celowości organizacji i pokrycia kosztów wszystkich wymienionych poni-żej usług medycznych decyduje lekarz Centrum Operacyjnego AXA w porozu-mieniu z lekarzem prowadzącym.

3. Jeżeli usługa gwarantowana w ramach świadczeń wymienionych w niniej-szych OWUD przekroczy limity zdefiniowane dla danego świadczenia, może zostać wykonana przez Centrum Operacyjne AXA, o ile osoba uprawniona do otrzymania świadczenia wyrazi zgodę na pokrycie różnicy pomiędzy kosztami faktycznymi a zagwarantowanym przez Towarzystwo limitem dla określonego świadczenia.

4. Wszystkie poniżej wymienione świadczenia realizowane są na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

5. W przypadku zaistnienia nieszczęśliwego wypadku osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia przysługuje prawo do skorzystania z maksymalnie 20 spośród poniżej wymienionych świadczeń:Pomoc medyczna

1) Konsultacja chirurga Centrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u lekarza chirurga.

2) Konsultacja okulisty Centrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u okulisty.

3) Konsultacja otolaryngologaCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u otolaryngologa.

4) Konsultacja ortopedyCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u ortopedy.

5) Konsultacja kardiologaCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u kardiologa.

6) Konsultacja neurologaCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u neurologa.

7) Konsultacja pulmonologaCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u pulmonologa.

8) Konsultacja lekarza rehabilitacjiCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u lekarza rehabilitacji.

73

9) Konsultacja neurochirurgaCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u neurochirurga.

10) Konsultacja psychologaCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt osoby uprawnionej do otrzy-mania świadczenia u psychologa.

11) Zabiegi ambulatoryjneCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty zabiegów medycznych wykonanych na rzecz osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w warunkach ambulatoryjnych w zakresie procedur medycznych wymienionych w Ta-beli procedur medycznych, stanowiącej Załącznik do niniejszych OWUD.

12) Badania laboratoryjneCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza pro-wadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań laboratoryjnych osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w zakresie procedur medycz-nych wymienionych w Tabeli procedur medycznych. W ramach jednego świadczenia możliwe jest wykonanie zleconych badań, które traktowa-ne są jako jedno świadczenie z limitu całkowitego do wykorzystania.

13) Badania radiologiczneCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza pro-wadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań radiologicznych osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w zakresie procedur medycz-nych wymienionych w Tabeli procedur medycznych.

14) Badania ultrasonograficzneCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań ultrasonograficznych osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w zakresie procedur medycz-nych wymienionych w Tabeli procedur medycznych.

15) Pakiet rehabilitacyjnyJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia wymaga rehabilitacji – zgodnie z pisemnym za-leceniem lekarza prowadzącego – Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty jednego z poniższych świadczeń:

1) wizyt fizjoterapeuty w miejscu pobytu osoby uprawnionej do otrzyma-nia świadczenia albo

2) wizyty osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w poradni re-habilitacyjnej, znajdującej się najbliżej jej miejsca pobytu w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli procedur medycznych.

Świadczenie Pakiet rehabilitacyjny składa się z maksymalnie 40 zabie-gów/procedur medycznych. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz.

16) Tomografia komputerowaCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty tomografii komputerowej osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w zakresie procedur medycz-nych wymienionych w Tabeli procedur medycznych. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko je-den raz.

17) Rezonans magnetycznyCentrum Operacyjne AXA, w oparciu o pisemne zalecenie lekarza prowa-dzącego, zorganizuje i pokryje koszty rezonansu magnetycznego osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w zakresie procedur medycz-nych wymienionych w Tabeli procedur medycznych. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko je-den raz.

Pomoc opiekuńcza 18) Opieka pielęgniarska

Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia wymaga opieki pielęgniarskiej w miejscu poby-tu – zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzącego – Centrum Operacyjne AXA zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia opieki pielęgniarskiej w zakresie zaleconym przez lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu. Świadcze-nie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub innych materiałów używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej. Świadczenie obejmuje maksymalnie 4 wizyty pie-lęgniarki. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz.

19) Sprzęt rehabilitacyjnyJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia – zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza pro-wadzącego lub zaleceniem lekarza Centrum Operacyjnego AXA wydanym w oparciu o dokumentację medyczną – powinna używać sprzętu reha-bilitacyjnego, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty wy-pożyczenia albo zakupu oraz koszty transportu sprzętu rehabilitacyjnego do miejsca pobytu. Maksymalny koszt zakupu lub wypożyczenia wynosi 800 zł. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz. Centrum Operacyjne AXA nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu rehabilitacyjnego w sklepach lub wypożyczalniach.

20) Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony – zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzącego lub zaleceniem lekarza Centrum Operacyjnego AXA wydanym w oparciu o dokumentację me-dyczną – powinien używać przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych, Centrum Operacyjne AXA zrefunduje koszty: zakupu, wypożyczenia lub naprawy przedmiotów ortopedycznych i środków po-mocniczych do limitu 1000 zł. W ramach danego nieszczęśliwego wypad-ku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz.

21) Transport osoby wskazanej w przypadku hospitalizacji osoby upraw-nionej do otrzymania świadczeniaJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia wymaga hospitalizacji przez okres dłuższy niż 4 dni w placówce medycznej znajdującej się powyżej 50 km od miejsca za-mieszkania, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty trans-portu wskazanej przez nią osoby z miejsca jej pobytu na terytorium Rze-czypospolitej Polskiej do placówki medycznej, w której osoba uprawiona do otrzymania świadczenia jest hospitalizowana, oraz koszty podróży powrotnej tej osoby do miejsca jej zamieszkania na terytorium Rzeczy-pospolitej Polskiej po zakończonej hospitalizacji. Transport odbywa się:

1) taksówką (nie dalej jednak niż na odległość 100 km); 2) pociągiem I klasy lub autobusem; 3) samolotem w klasie ekonomicznej, jeżeli czas podróży pociągiem lub

autobusem przekracza 8 godzin;w tym, w odniesieniu do pkt. 2) i 3) również transport taksówką do i z dworca lub lotniska.

22) Zakwaterowanie osoby wskazanej w przypadku hospitalizacji osoby uprawnionej do otrzymania świadczeniaJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia wymaga hospitalizacji przez okres dłuższy niż 4 dni w placówce medycznej znajdującej się powyżej 50 km od miejsca zamieszkania, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty za-kwaterowania wskazanej przez nią osoby w hotelu o kategorii do trzech gwiazdek, znajdującym się najbliżej miejsca hospitalizacji. Świadczenie obejmuje zakwaterowanie przez maksymalnie 4 doby hotelowe i obej-muje nocleg wraz ze śniadaniem. W ramach danego nieszczęśliwego wy-padku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz.

23) Transport do placówki medycznejJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku zaistniała konieczność przewiezienia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia do pla-cówki medycznej, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty jej transportu wraz z osobą przez nią wskazaną z miejsca pobytu do od-powiedniej placówki medycznej dostosowanym do stanu zdrowia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia środkiem transportu. O wybo-rze środka transportu decyduje lekarz Centrum Operacyjnego AXA w po-rozumieniu z lekarzem prowadzącym.

24) Transport pomiędzy placówkami medycznymiJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia znalazła się w placówce medycznej, która nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do stanu jej zdrowia, lub jest ona skierowana na zabieg lub badania lekarskie do innej placówki me-dycznej, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty transportu osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia wraz z osobą przez nią wskazaną pomiędzy placówkami medycznymi. Świadczenie realizo-wane jest na pisemne zalecenie lekarza prowadzącego, po konsultacji z lekarzem Centrum Operacyjnego AXA i odbywa się środkiem transpor-tu dostosowanym do stanu zdrowia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia.

25) Transport z placówki medycznejJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia była hospitalizowana i wymaga transportu z placówki medycznej do miejsca zamieszkania zgodnie z pisemnym zale-ceniem lekarza prowadzącego, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i po-kryje koszty takiego transportu wraz z osobą przez nią wskazaną, środ-kiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia. O wyborze środka transportu decyduje lekarz Centrum Operacyjnego AXA w porozumieniu z lekarzem prowadzącym.

26) Transport na komisję lekarską oraz transport powrotnyJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia musi udać się, zgodnie z otrzymanym wezwa-niem, na komisję lekarską, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokry-je koszty transportu tej osoby wraz z osobą przez nią wskazaną z miejsca zamieszkania do siedziby komisji lekarskiej oraz transportu powrotnego do miejsca zamieszkania, jeżeli ze względu na swój stan zdrowia, po-twierdzony dokumentacją medyczną, osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie może odbyć podróży środkami transportu publicznego lub własnym samochodem. O wyborze środka transportu decyduje le-karz Centrum Operacyjnego AXA w porozumieniu z lekarzem prowa-dzącym.

27) Transport na wizytę kontrolną oraz transport powrotnyJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia była hospitalizowana przez okres dłuższy niż 4 dni i zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzącego przed upły-wem roku od dnia zakończenia hospitalizacji powinna udać się na wizytę

74

kontrolną do placówki medycznej, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty transportu na taką wizytę oraz transportu powrotnego do miejsca zamieszkania, jeżeli ze względu na swój stan zdrowia, po-twierdzony dokumentacją medyczną, osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie może odbyć podróży środkami transportu publicznego lub własnym samochodem. O wyborze środka transportu decyduje lekarz Centrum Operacyjnego AXA w porozumieniu z lekarzem prowa-dzącym.

28) Dostarczenie rzeczy osobistych do szpitalaJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia trafiła do szpitala, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty dostarczenia niezbędnych artykułów pierw-szej potrzeby, w szczególności: odzieży, przyborów toaletowych, okula-rów – jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie ma moż-liwości skorzystania z pomocy domowników w niniejszym zakresie. Warunkiem skorzystania ze świadczenia jest udostępnienie przez osobę wskazaną przez uprawnionego do otrzymania świadczenia wyżej wy-mienionych przedmiotów przedstawicielowi Centrum Operacyjnego AXA. Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztu zakupu wyżej wymienionych artykułów.

29) Dostarczenie lekarstwJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia zostały zaordynowane leki przez lekarza prowa-dzącego i zgodnie z jego pisemnym zaleceniem lub zaleceniem lekarza Centrum Operacyjnego AXA, podjętym w oparciu o dokumentację me-dyczną, osoba uprawniona do otrzymania świadczenia (z uwagi na ro-dzaj obrażeń, jakich doznała) nie może opuszczać miejsca zamieszkania, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje zakup i pokryje koszty dostarczenia jej leków przepisanych przez lekarza prowadzącego. Świadczenie przy-sługuje w przypadku, gdy osoba uprawniona do otrzymania świadcze-nia nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników w wyżej wymienionym zakresie. Warunkiem realizacji świadczenia jest udostęp-nienie przedstawicielowi Centrum Operacyjnego AXA recepty niezbędnej do wykupienia leków. Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztu zaku-pu wyżej wymienionych leków.

30) Pomoc domowa po hospitalizacjiJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia była hospitalizowana przez okres dłuższy niż 4 dni i po zakończonej hospitalizacji konieczne jest zapewnienie jej po-mocy w miejscu zamieszkania – zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzącego lub zaleceniem lekarza Centrum Operacyjnego AXA pod-jętym w oparciu o dokumentację medyczną – Centrum Operacyjne AXA zorganizuje oraz pokryje koszty honorarium i dojazdu pomocy domowej do miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do otrzymania świadcze-nia, pod warunkiem iż nie ma ona możliwości skorzystania z pomocy domowników. Świadczenie obejmuje pomoc w następującym zakresie:

1) zakupy artykułów spożywczych pierwszej potrzeby; 2) codzienne porządki domowe; 3) dostawa lub przygotowanie posiłków; 4) opieka nad zwierzętami domowymi; 5) podlewanie kwiatów.

Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu jakichkolwiek ma-teriałów lub środków spożywczych związanych z zapewnieniem pomocy domowej. Świadczenie obejmuje maksymalnie 4 wizyty po 4 godziny w okresie kolejnych 14 dni. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz.

31) Dostarczenie podstawowych artykułów spożywczychJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie może opuszczać miejsca zamieszkania – zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzącego lub zaleceniem lekarza Centrum Operacyjnego AXA podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty do-starczenia do miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia podstawowych artykułów spożywczych, jeżeli nie ma ona możliwości skorzystania z pomocy domowników w tym zakresie.Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu artykułów spożyw-czych.

32) Opieka nad dziećmiJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia jest hospitalizowana albo musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzące-go, a konieczne jest zapewnienie opieki dzieciom, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty opieki w miejscu zamieszkania przez podmiot profesjonalnie zajmujący się świadczeniem tego typu usług lub – w uzasadnionych stanem zdrowia osoby, której opieka ma dotyczyć, okolicznościach – przez pielęgniarkę. Świadczenie obejmuje sprawo-wanie opieki maksymalnie przez 4 kolejne dni po 24 godziny na dobę. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz. Jeżeli po upływie wskazanego powyżej okresu będzie istniała konieczność przedłużenia czasu opieki, Centrum Operacyjne AXA dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną.

Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia, w sytuacji gdy w miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić, a osoba uprawniona do otrzymania świadczenia zapewniła dostęp do miejsca pobytu dzieci.

33) Opieka nad osobami niesamodzielnymiJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia jest hospitalizowana albo musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza prowadzące-go, a konieczne jest zapewnienie opieki osobie niesamodzielnej, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty opieki w miejscu zamieszka-nia przez podmiot profesjonalnie zajmujący się świadczeniem tego typu usług lub – w uzasadnionych stanem zdrowia osoby, której opieka ma dotyczyć, okolicznościach – przez pielęgniarkę. Świadczenie obejmuje sprawowanie opieki maksymalnie przez 4 kolejne dni po 24 godziny na dobę. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wykorzystane tylko jeden raz. Jeżeli po upływie wskazanego powy-żej okresu będzie istniała konieczność przedłużenia czasu opieki, Cen-trum Operacyjne AXA dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną.Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia, w sytuacji gdy w miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić, a osoba uprawniona do otrzymania świadczenia zapewniła dostęp do miejsca pobytu osoby niesamodzielnej.

34) Opieka nad zwierzętamiJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia jest hospitalizowana i przewidywany okres hospitalizacji przekracza 4 dni, a konieczne jest zapewnienie opieki nad zwierzęciem domowym, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty opieki nad zwierzęciem domowym w miejscu zamieszkania w za-kresie karmienia, wyprowadzania na spacer oraz utrzymania higieny. Świadczenie obejmuje sprawowanie opieki maksymalnie przez 4 dni. W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wy-korzystane tylko jeden raz. Jeżeli po upływie okresu wskazanego jako limit na nieszczęśliwy wy-padek będzie istniała konieczność przedłużenia czasu opieki, Centrum Operacyjne AXA dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dal-szą rodzinę lub schronisko dla zwierząt na koszt osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia. Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztów karmy dla zwierząt lub środków do utrzymania higieny używanych pod-czas sprawowania opieki. Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia, w sytuacji gdy w miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić, a osoba uprawniona do otrzymania świadczenia zapewniła dostęp do miejsca pobytu zwie-rzęcia.

35) Transport dziecka do placówki oświatowo-wychowawczejJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia – zgodnie z pisemną opinią lekarza prowadzą-cego – nie może opuszczać miejsca zamieszkania, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty przewozu dziecka z miejsca zamieszka-nia na zajęcia do szkoły, przedszkola, żłobka i z powrotem po zakończe-niu zajęć. Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia w sytuacji, gdy w miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby zapewnić taki transport, a osoba upraw-niona do otrzymania świadczenia zapewniła dostęp do miejsca przeby-wania dzieci.

W ubezpieczeniu w formie rodzinnej dodatkowo dostępne są następu-jące świadczenia:

36) Pobyt prawnego opiekuna w szpitaluJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku dziecko jest hospitalizo-wane, Centrum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty:

1) pobytu razem z dzieckiem jednego prawnego opiekuna dziecka w szpi-talu, w którym dziecko jest hospitalizowane, zgodnie z wymogami i możliwościami, jakimi dysponuje szpital, albo

2) pobytu jednego opiekuna prawnego dziecka w hotelu o kategorii do trzech gwiazdek najbliżej miejsca hospitalizacji dziecka – w przypad-ku, gdy nie ma możliwości zorganizowania pobytu prawnego opie-kuna w szpitalu, pod warunkiem że szpital znajduje się w odległości powyżej 50 km od miejsca zamieszkania.

Świadczenie obejmuje pobyt prawnego opiekuna w szpitalu przez okres trwania hospitalizacji dziecka, jednak nie dłużej niż 4 doby. W ramach danego zdarzenia ubezpieczeniowego świadczenie może być wykorzy-stane tylko jeden raz.

37) KorepetycjeJeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku dziecko, na podstawie zwolnienia lekarskiego, nie może przez co najmniej 7 dni uczestniczyć w zajęciach dydaktycznych w placówce oświatowo-wychowawczej, Cen-trum Operacyjne AXA zorganizuje i pokryje koszty dojazdu korepetytora do miejsca hospitalizacji dziecka lub miejsca zamieszkania oraz kosz-ty korepetycji w zakresie bieżącego programu nauczania w placówce oświatowo-wychowawczej, do której uczęszcza dziecko.

75

Zakres świadczenia obejmuje korepetycje z przedmiotów wybranych spośród: języka polskiego, matematyki, fizyki, chemii, biologii, języków obcych (angielskiego, niemieckiego, francuskiego, hiszpańskiego).Świadczenie obejmuje maksymalnie 10 godzin, jednak nie więcej niż 2 godziny w ramach jednej wizyty.W ramach danego nieszczęśliwego wypadku świadczenie może być wy-korzystane tylko jeden raz.

! Każdej osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia przysługuje mak-symalnie 20 świadczeń z zakresu Pomocy medycznej i Pomocy opiekuń-

czej na jeden nieszczęśliwy wypadek. 20 świadczeń stanowi limit całkowity na jeden nieszczęśliwy wypadek.

Świadczenia dostępne w przypadku nieszczęśliwego wypadku osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia

Opis Ile razy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia może skorzystać ze świadczenia w ramach jednego nieszczęśliwego wypadku

POMOC MEDYCZNA

1) Konsultacja chirurga Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

2) Konsultacja okulisty Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

3) Konsultacja otolaryngologa Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

4) Konsultacja ortopedy Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

5) Konsultacja kardiologa Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

6) Konsultacja neurologa Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

7) Konsultacja pulmonologa Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

8) Konsultacja lekarza rehabilitacji Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

9) Konsultacja neurochirurga Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

10) Konsultacja psychologa Organizacja i pokrycie kosztów zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego Do wykorzystania limitu całkowitego

11) Zabiegi ambulatoryjne Pakiet zabiegów ambulatoryjnych zaleconych przez lekarza prowadzącego, w za-kresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli procedur medycznych Do wykorzystania limitu całkowitego

12) Badania laboratoryjne Badania laboratoryjne zalecone przez lekarza prowadzącego, w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli procedur medycznych Do wykorzystania limitu całkowitego

13) Badania radiologiczne Badania radiologiczne zalecone przez lekarza prowadzącego, w zakresie proce-dur medycznych wymienionych w Tabeli procedur medycznych Do wykorzystania limitu całkowitego

14) Ultrasonografia Badania ultrasonograficzne zalecone przez lekarza prowadzącego, w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli procedur medycznych Do wykorzystania limitu całkowitego

15) Pakiet rehabilitacyjny Maksymalnie 40 zabiegów/procedur medycznych zaleconych przez lekarza pro-wadzącego, w zakresie procedur wymienionych w Tabeli procedur medycznych 1 raz

16) Tomografia komputerowa Badanie tomografii komputerowej zalecone przez lekarza prowadzącego, w za-kresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli procedur medycznych 1 raz

17) Rezonans magnetyczny Badanie rezonansu magnetycznego zalecone przez lekarza prowadzącego, w za-kresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli procedur medycznych 1 raz

POMOC OPIEKUŃCZA

18) Opieka pielęgniarska Organizacja oraz pokrycie kosztów dojazdu i honorarium pielęgniarki, zgodnie z zale-ceniem lekarza prowadzącego. Świadczenie obejmuje maksymalnie 4 wizyty. 1 raz

19) Sprzęt rehabilitacyjnyOrganizacja i pokrycie kosztu wypożyczenia albo zakupu oraz kosztów transportu sprzętu rehabilitacyjnego zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego.Maksymalny koszt zakupu/wypożyczenia wynosi 800 zł.

1 raz

20) Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Organizacja i pokrycie kosztu zakupu, wypożyczenia lub naprawy przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zgodnie z zaleceniem lekarza prowa-dzącego. Maksymalny koszt zakupu, wypożyczenia lub naprawy wynosi 1000 zł

1 raz

21)

Transport osoby wskazanej w przypadku hospitalizacji osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia

Transport osoby wskazanej przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia do/z placówki medycznej w przypadku, gdy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia wymaga hospitalizacji przez okres dłuższy niż 4 dni w placówce medycznej znajdującej się powyżej 50 km od miejsca zamieszkania.

Do wykorzystania limitu całkowitego

22)

Zakwaterowanie osoby wskazanej w przypadku hospitalizacji osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia

Organizacja i pokrycie kosztów zakwaterowania osoby wskazanej przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia w hotelu, w przypadku gdy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia wymaga hospitalizacji przez okres dłuższy niż 4 dni w placówce medycznej znajdującej się powyżej 50 km od miejsca zamieszkania. Świadczenie obejmuje zakwaterowanie przez maksymalnie 4 doby hotelowe.

1 raz

Podsumowanie

76

Świadczenia dostępne w przypadku nieszczęśliwego wypadku osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia

Opis Ile razy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia może skorzystać ze świadczenia w ramach jednego nieszczęśliwego wypadku

23) Transport do placówki medycznej Organizacja i pokrycie kosztów Do wykorzystania limitu całkowitego

24) Transport pomiędzy placówkami medycznymi Organizacja i pokrycie kosztów Do wykorzystania limitu całkowitego

25) Transport z placówki medycznej Organizacja i pokrycie kosztów Do wykorzystania limitu całkowitego

26) Transport na komisję lekarską oraz transport powrotny Organizacja i pokrycie kosztów Do wykorzystania limitu całkowitego

27) Transport na wizytę kontrolną oraz transport powrotny Organizacja i pokrycie kosztów Do wykorzystania limitu całkowitego

28) Dostarczenie rzeczy osobistych do szpitala Organizacja i pokrycie kosztów Do wykorzystania limitu całkowitego

29) Dostarczenie lekarstw Organizacja i pokrycie kosztów Do wykorzystania limitu całkowitego

30) Pomoc domowa po hospitalizacji

Zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego, organizacja oraz pokrycie kosztów honorarium i dojazdu pomocy domowej do miejsca zamieszkania osoby upraw-nionej do otrzymania świadczenia, jeżeli była ona hospitalizowana przez okres dłuższy niż 4 dni. Świadczenie obejmuje maksymalnie 4 wizyty po 4 godziny każ-da w okresie kolejnych 14 dni.

1 raz

31) Dostarczenie podstawowych artykułów spożywczych

Zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego, organizacja i pokrycie kosztów dostarczenia do miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia podstawowych artykułów spożywczych.


32) Opieka nad dziećmi

Organizacja i pokrycie kosztów opieki nad dziećmi, w przypadku gdy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia jest hospitalizowana lub przebywa w pozycji leżącej. Świadczenie obejmuje sprawowanie opieki maksymalnie przez 4 kolejne dni po 24 godziny na dobę.

1 raz

33) Opieka nad osobami niesamodzielnymi

Organizacja i pokrycie kosztów opieki nad osobami niesamodzielnymi, w przy-padku gdy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia jest hospitalizowa-na lub przebywa w pozycji leżącej. Świadczenie obejmuje sprawowanie opieki maksymalnie przez 4 kolejne dni po 24 godziny na dobę.

1 raz

34) Opieka nad zwierzętami

Organizacja oraz pokrycie kosztów opieki nad zwierzętami domowymi w miejscu zamieszkania w zakresie karmienia, wyprowadzania na spacer oraz utrzymania higieny.Świadczenie obejmuje sprawowanie opieki maksymalnie przez 4 dni.

1 raz

35) Transport dziecka do placówki oświatowo-wychowawczej

Organizacja i pokrycie kosztów przewozu dziecka z miejsca zamieszkania na za-jęcia do szkoły, przedszkola, żłobka i z powrotem po zakończeniu zajęć, w przy-padku gdy osoba uprawniona do otrzymania świadczenia zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego nie może opuszczać miejsca zamieszkania.


36) Pobyt prawnego opiekuna w szpitalu

Organizacja i pokrycie kosztów pobytu opiekuna prawnego razem z dzieckiem w szpitalu.Świadczenie obejmuje pobyt prawnego opiekuna w szpitalu przez okres trwania hospitalizacji dziecka, jednak nie dłużej niż 4 doby.

1 raz

37) Korepetycje

Organizacja i pokrycie kosztów dojazdu korepetytora oraz koszty korepetycji w zakresie bieżącego programu nauczania w placówce oświatowo-wychowaw-czej, w przypadku gdy dziecko w następstwie nieszczęśliwego wypadku nie może przez co najmniej 7 dni uczestniczyć w zajęciach dydaktycznych.Świadczenie obejmuje maksymalnie 10 godzin, jednak nie więcej niż 2 godziny w ramach jednej wizyty.

1 raz

! Przykład: Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia, która w wyni-ku nieszczęśliwego wypadku złamała nogę, w ramach niniejszej umowy

skorzystała z 8 następujących świadczeń: 3 konsultacji ortopedy (3 świad-czeń), 1 konsultacji lekarza rehabilitacji, 1 rezonansu medycznego, założe-nia oraz zdjęcia gipsu (2 świadczeń), jak również 17 zabiegów rehabilitacyj-nych w ramach pakietu rehabilitacyjnego (1 świadczenia).

6. Od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia przysługuje prawo do nielimitowanego korzystania z Telefonicznej Informacji Medycznej, w ramach której Centrum Operacyjne AXA zapewni telefoniczną rozmowę z wykwalifikowanym personelem, który udzieli ustnej, ogólnej informacji na temat:

1) stanów wymagających natychmiastowej pomocy medycznej i zasadach jej udzielania;

2) sposobów postępowania w przypadku ukąszeń; 3) jednostek chorobowych w tym chorób rzadkich, typowo stosowanego

leczenia, nowoczesnych metod leczenia dostępnych na terytorium Rze-czypospolitej Polski;

4) zachowań prozdrowotnych; 5) profilaktyki zachorowań na grypę, profilaktyki antynikotynowej; 6) wyjaśnienia opisów lub wyników wykonanych badań;

7) sposobów przygotowania się do zabiegów i badań medycznych, przyję-cia lub wypisu ze szpitala;

8) niezbędnych badań kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku;

9) leków oraz objawów niepożądanych przy ich przyjmowaniu, interakcji z innymi lekami, możliwości przyjmowania leków w czasie ciąży i lak-tacji;

10) poziomu refundacji leków; 11) grup wsparcia, telefonów zaufania na terytorium Rzeczypospolitej Polski

świadczących pomoc osobom dotkniętym alkoholizmem, narkomanią, nikotynizmem, osobom w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiącym na cho-roby przewlekłe czy depresję, mających problemy zdrowotne, dla rodzi-ców ciężko chorych dzieci, ofiarom przemocy domowej, osobom samot-nie wychowującym dzieci, kobietom po mastektomii;

12) szczepień, zagrożeń epidemiologicznych dla podróżnych; 13) placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdziel-

ni lekarskich), w tym: adresów, godzin pracy i numerów telefonów, pla-cówek odpowiadających potrzebom osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia oraz rekomendowanych przez lekarza Centrum Operacyjne-go AXA;

77

14) danych teleadresowych aptek, placówek opieki społecznej, hospicjów i placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny, szpitali pry-watnych należących do sieci Partnera Medycznego AXA w tym: dostępno-ści, zakresu świadczeń medycznych czy średnich cen usług medycznych.

Ponadto w ramach Telefonicznej Informacji Medycznej Centrum Operacyjne AXA zapewnia osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia możliwość telefonicznej konsultacji z lekarzem.

W jaki sposób realizowane są świadczenia ubezpieczeniowe? § 3 1. W celu uzyskania świadczeń osoba uprawniona do otrzymania świadczenia

lub osoba występująca w jej imieniu zobowiązana jest niezwłocznie skon-taktować się z Centrum Operacyjnym AXA, którego numer telefonu podany jest w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, i podać wszelkie do-stępne informacje niezbędne do ustalenia uprawnień do uzyskania świad-czeń, a w szczególności:

1) imię, nazwisko Ubezpieczonego; 2) numer PESEL Ubezpieczonego; 3) adres miejsca zamieszkania; 4) datę zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego; 5) telefon kontaktowy; 6) krótki opis zaistniałego zdarzenia. 2. Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia zobowiązana jest postępo-

wać zgodnie z dyspozycjami Centrum Operacyjnego AXA. 3. W przypadku niespełnienia warunków opisanych w ust. 1 Towarzystwo ma

prawo do odmowy świadczenia, gdy informacje wymienione w ust. 1 są nie-zbędne do prawidłowej realizacji świadczenia.

4. W celu realizacji pierwszego świadczenia z zakresu pomocy medycznej i pomocy opiekuńczej w odniesieniu do danego nieszczęśliwego wypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia lub osoba działająca w jej imieniu zobowiązane są wypełnić i przekazać do Centrum Operacyjnego AXA „Wniosek o realizację świadczeń”, do którego dołączają kopię:

1) skierowania lub zalecenia lekarza prowadzącego do przeprowadzenia konsultacji, badań lub dodatkowych świadczeń;

2) dotychczas zgromadzonej dokumentacji medycznej, z której wyraźnie wynika, że powstałe obrażenia ciała są następstwem nieszczęśliwego wypadku, wraz z dotychczas zgromadzonymi wynikami badań.

Ww. dokumenty należy przesłać do Centrum Operacyjnego AXA pocztą tradycyjną lub pocztą mailową na adres wskazany we wniosku o reali-zację świadczeń.

5. W celu realizacji kolejnych świadczeń z zakresu pomocy medycznej i po-mocy opiekuńczej w odniesieniu do danego zdarzenia ubezpieczeniowego osoba uprawniona do otrzymania świadczenia lub osoba działająca w jej imieniu zobowiązane są przekazać do Centrum Operacyjnego AXA kopię skierowania lub zalecenia lekarza prowadzącego odnoszącego się do prze-prowadzenia konsultacji, badań lub dodatkowych świadczeń.

6. W oparciu o przekazane przez osobę uprawnioną do otrzymania świadcze-nia dokumenty, o których mowa w ust. 4 i 5 powyżej, lekarz Centrum Ope-racyjnego AXA w terminie 3 dni roboczych, licząc od dnia ich otrzymania, podejmie decyzję, czy spełnione zostały medyczne przesłanki do udzielenia wnioskowanego świadczenia.

7. Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia zobowiązana jest postępo-wać zgodnie z dyspozycjami Centrum Operacyjnego AXA, a zwłaszcza przeka-zać inne dokumenty, o które wnioskuje Centrum Operacyjne AXA, niezbędne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa, jeżeli jest to konieczne do dal-szego prowadzenia postępowania.

8. W przypadku powzięcia przez Towarzystwo nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanego wniosku o realizację świad-czeń Centrum Operacyjne AXA, w terminie 3 dni roboczych od daty powzię-cia dodatkowych informacji, pisemnie informuje osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia, jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa.

9. Konsultacje u lekarzy specjalistów realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałaby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępno-ści dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji.

10. Świadczenia medyczne realizowane są w placówkach medycznych należą-cych do sieci medycznej Partnera Medycznego AXA.

11. Koszty świadczeń realizowanych zgodnie z opisem zawartym w niniejszych OWUD, z zakresu pomocy medycznej i pomocy opiekuńczej, pokrywane są przez Centrum Operacyjne AXA bezpośrednio na rzecz podmiotu lub placów-ki medycznej realizujących świadczenie.

12. W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego lub siły wyższej Ubezpieczony nie mógł skontaktować się z Centrum Operacyjnym AXA i w związ-ku z tym sam pokrył koszty usług medycznych, o których mowa w OWUD, To-warzystwo zwróci w całości bądź częściowo (w zależności od tego jaka część wydatków została przeznaczona na sfinansowanie świadczeń, do których zo-bowiązane było Centrum Operacyjne AXA) poniesione koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do Centrum Operacyjnego AXA najpóźniej w ciągu 14 dni kalen-darzowych od daty ustania przyczyn uniemożliwiających skontaktowanie się z Centrum Operacyjnym AXA i przedstawienia dokumentów wskazanych przez Centrum Operacyjne AXA. Zwrot kosztów będzie następował po zweryfikowa-niu ich zasadności przez Centrum Operacyjne AXA. Towarzystwo zastrzega so-

bie prawo do zwrotu kosztów, jakie poniosłoby w przypadku zapewnienia usług medycznych we własnym zakresie, w wysokości nie wyższej niż limity wskazane dla poszczególnych usług medycznych.

! W celu skorzystania ze świadczeń osoba uprawniona do otrzymania świadczenia powinna skontaktować się z Centrum Operacyjnym AXA,

którego numer telefonu podany jest w polisie lub dokumencie umowy ubez-pieczenia.

Kiedy nie zostanie przyznane świadczenie ubezpieczeniowe? § 4 1. Świadczenia z tytułu umowy dodatkowej nie zostaną przyznane w przypad-

ku, gdy nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną zdarzenia ubezpieczenio-wego objętego zakresem ubezpieczenia na podstawie umowy dodatkowej jest następstwem zdarzeń wymienionych w § 19 OWU, a także następ-stwem:

1) epidemii, skażeń i katastrof naturalnych; 2) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elek-

tromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka; 3) znajdowania się pod wpływem narkotyków, niezaleconego przez leka-

rza zażycia leków, środków odurzających lub psychotropowych, jeżeli Ubezpieczony wiedział lub powinien wiedzieć o takim działaniu leku, na podstawie adnotacji na opakowaniu lub ulotki zawierającej informacje o wpływie leku na zdolności psychosomatyczne, o ile miało to wpływ na powstanie lub zwiększenie się szkody;

4) chorób psychicznych. 2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub opóźnienia

w realizacji świadczenia, gdy udzielenie tego świadczenia zostało uniemoż-liwione lub opóźnione z powodu:

1) trzęsienia lub osunięcia się ziemi, powodzi, huraganu, pożaru; 2) strajków, ataków terrorystycznych, skutków promieniowania radioak-

tywnego, a także ograniczeń w poruszaniu się wprowadzonych decy-zjami władz administracyjnych, mogących powodować niemożliwość realizacji danych świadczeń przez usługodawców Towarzystwa;

3) działań wojennych, działań zbrojnych, zamieszek; 4) ograniczonego lub niemożliwego dostępu do osoby uprawnionej do otrzy-

mania świadczenia lub do innych osób, w stosunku do których miało zo-stać spełnione świadczenie, bądź do miejsca zamieszkania albo do innego miejsca, w którym miało zostać spełnione świadczenie.

3. W przypadku, gdy udzielenie świadczenia określonego w OWUD wymaga wyrażenia przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych z obowiązku dochowania tajemni-cy lekarskiej, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia w przypadku niewyrażenia przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia pisemnej zgody, o której mowa powyżej, pod warunkiem iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia wynikało z niewyrażenia pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostęp-nienie dokumentacji z leczenia.

4. Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte organizacja i pokrycie kosztów leczenia obrażeń ciała, których zaistnienie nie jest bezpośrednio związane z nieszczęśliwym wypadkiem.

5. Centrum Operacyjne AXA nie ponosi odpowiedzialności za przebieg ani skut-ki organizowanych przez nie terapii, leczenia, zabiegów, badań ani rehabili-tacji.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki niezastosowa-nia się przez osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia do decyzji i zale-ceń lekarza Centrum Operacyjnego AXA bądź samowolne podejmowanie de-cyzji sprzecznych z zaleceniami lekarza Centrum Operacyjnego AXA.

7. Informacje udzielane w ramach Telefonicznej Informacji Medycznej mają charakter ogólny i informacyjny, nie stanowią porady medycznej, nie mają charakteru diagnostycznego i nie mogą być traktowane jako ostateczna opinia czy porada.


OWU.

Co oznaczają poszczególne pojęcia? § 5 1) Centrum Operacyjne AXA – jednostka zajmująca się organizacją i świad-

czeniem usług medycznych i opiekuńczych w imieniu Towarzystwa; 2) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego, zamieszku-

jące wspólnie z Ubezpieczonym w miejscu zamieszkania, które nie ukończyło 25. roku życia;

3) hospitalizacja – leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie co najmniej 24 godziny z uwzględnieniem czasu trwania hospitalizacji określonego w opisie świadczenia stanowiącego warunek realizacji poszczególnych świadczeń;

78

4) lekarz prowadzący – lekarz przydzielony do opieki nad osobą uprawnioną do otrzymania świadczenia z ramienia placówki medycznej, w której osoba uprawniona do otrzymania świadczenia poddała się leczeniu następstw nieszczęśliwego wypadku;

5) lekarz Centrum Operacyjnego AXA – osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum Opera-cyjne AXA i uprawniona do występowania w imieniu Centrum Operacyjnego AXA;

6) miejsce pobytu – znajdujące się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsce, w którym znajduje się osoba uprawniona do otrzymania świadcze-nia, z wyjątkiem pobytu w placówce medycznej;

7) miejsce zamieszkania – miejsce na terenie Rzeczypospolitej Polskiej (RP) wskazane przez Ubezpieczonego, współmałżonka lub dziecko jako miejsce stałego zamieszkania;

8) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrz-ną, w następstwie którego osoba uprawniona do otrzymania świadczenia – niezależnie od swojej woli oraz stanu zdrowia – doznała uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, skutkującego:1) pęknięciem lub złamaniem kości;2) zwichnięciem lub skręceniem stawu;3) urazem kręgosłupa;4) urazem głowy (wstrząśnienie mózgu, pęknięcie kości czaszki);5) urazem narządów wewnętrznych;6) urazem oka;

9) placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa podmiot prowadzący działalność leczniczą, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską cało-dobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub wykony-wanie zabiegów chirurgicznych; za placówkę medyczną nie uważa się ośrod-

ka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków ani innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka spa;

10) osoba niesamodzielna – osoba pozostająca z osobą uprawnioną do otrzy-mania świadczenia w dniu wystąpienia nieszczęśliwego wypadku we wspól-nym gospodarstwie domowym w miejscu zamieszkania, będąca dla Ubez-pieczonego:1) małżonkiem lub osobą pozostającą z nim w konkubinacie;2) dzieckiem, pasierbem, dzieckiem przysposobionym lub przyjętym na

wychowanie;3) rodzicem, przysposabiającym, teściem, ojczymem, macochą;4) dziadkiem, babcią, wnukiem, rodzeństwem, zięciem, synową,która ze względu na podeszły wiek, zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb życiowych i wymaga stałej lub długoterminowej opieki i pomocy innych osób w związku z nie-zdolnością do samodzielnej egzystencji;

11) sprzęt rehabilitacyjny – niezbędny drobny sprzęt rehabilitacyjny określo-ny i zalecony przez lekarza specjalistę prowadzącego leczenie, umożliwiają-cy samodzielne lub ułatwione funkcjonowanie; przez drobny sprzęt rehabi-litacyjny rozumie się sprzęt, którego waga nie przekracza 20 kg;

12) limit całkowity – maksymalna ilość świadczeń do wykorzystania na jeden nieszczęśliwy wypadek; limit całkowity wynosi 20 świadczeń;

13) zwierzę domowe – stanowiący własność osoby uprawnionej do otrzyma-nia świadczenia kot należący do ras domowych lub pies – z wyłączeniem ras uznawanych za agresywne zgodnie z powszechnie obowiązującymi w dniu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego przepisami prawa.


Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciałaZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadkuZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała współmałżonka lub partnera w następstwie nieszczęśliwego wypadku

Pojęcia użyte w niniejszej Tabeli oznaczają:rana – uszkodzenie pełnej grubości skóry zaopatrzone chirurgicznie poprzez za-łożenie szwów lub klamer (z wyjątkiem uszkodzeń języka oraz oparzeń);1% TBSA – powierzchnia odpowiadająca powierzchni dłoni wraz z palcami.

Wysokość świadczenia A. USZKODZENIA GŁOWY odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):

a) rany skóry owłosionej głowy od 5 do 7 cm długości 1

b) rany od 8 do 12 cm długości 3

c) rany powyżej 12 cm długości 10

d) utrata skóry owłosionej – oskalpowanie (powyżej 75% powierzchni) 25

2. Złamania kości czaszki:

a) sklepienia (za każdą kość) 2

b) podstawy 5

3. Ubytki w kościach sklepienia czaszki o łącznej powierzchni – w zależności od rozmiarów:

a) poniżej 3 cm² 3

b) od 3 do 10 cm² 7

c) od 11 do 50 cm² 10

d) powyżej 50 cm² 20

4. Rozpoznane wstrząśnienie mózgu w następstwie urazu czaszkowo-mózgowego:

a) z hospitalizacją od 1 do 2 dni 1

b) z hospitalizacją od 3 do 5 dni 2

c) z hospitalizacją od 6 do 10 dni 5

d) z hospitalizacją powyżej 10 dni 10

5. Uszkodzenie nerwów ruchowych:

a) bloczkowy dodatkowy, podjęzykowy 2

b) okoruchowy, odwodzący, trójdzielny, twarzowy, błędny, językowo-gardłowy 3

Wysokość świadczenia B. USZKODZENIA TWARZY odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

6. Uszkodzenia powłok twarzy (rany i ubytki):

a) rany skóry twarzy od 2 do 6 cm długości 1

b) rany skóry twarzy od 7 do 11 cm długości 3

c) rany skóry twarzy powyżej 12 cm długości 10

d) oparzenia powyżej stopnia IIA – za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 5

7. Uszkodzenia nosa:

a) złamanie kości nosa i przegrody nosa wieloodłamowe, z przemieszczeniem 5

b) złamanie kości przegrody nosa i przegrody nosa z przemieszczeniem 2

c) inne złamania kości przegrody nosa lub przegrody nosa bez przemieszczenia 1

d) utrata części nosa operowana rekonstrukcyjnie 7

e) utrata całkowita (łącznie z kośćmi nosa) 30

8. Ukruszenie zęba (odbycie wizyty lekarskiej; świadczenie za maksymalnie 5 zębów) 0,5

9. Utrata zębów stałych (co najmniej korona) – za każdy ząb: 1

Maksymalne sumaryczne świadczenie za utratę zębów stałych nie może przekroczyć 20%.

79

10. Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej:

a) złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem odłamów 6

b) złamania wieloodłamowe 4

c) inne złamania 1

11. Utrata szczęki lub żuchwy:

a) częściowa 15

b) całkowita 40

12. Złamania żuchwy:



c) inne złamania 1

13. Ubytek podniebienia 15

14. Urazy języka:

a) rana języka zaopatrzona chirurgicznie szwami 1

b) częściowa utrata języka 3

c) całkowita utrata języka 50

C. USZKODZENIA NARZĄDU Wysokość świadczenia WZROKU odpowiadająca procentowi (nie podlegają sumowaniu) sumy ubezpieczenia

15. Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku zaburzeń ostrości wzroku po korekcji:

a) jednego oka 15

b) obu oczu 30

16. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych, drążących, urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych promieniowaniem elektromagnetycznym oraz energią elektryczną:

a) bez zaburzeń ostrości wzroku 2

b) z częściowym obniżeniem ostrości wzroku jednego oka (przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej) 5

c) z częściowym obniżeniem ostrości wzroku obu oczu (przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej) 15

d) z całkowitą utratą widzenia jednego oka 35

e) z całkowitą utratą widzenia obu oczu 100

f) utrata gałki ocznej 40

17. Ubytki pola widzenia:

a) dwuskroniowe 60

b) dwunosowe 30

c) jednoimienne 30

d) inne ubytki pola widzenia (jednooczne) 5

18. Bezsoczewkowość pourazowa:

a) w jednym oku 15

b) w obu oczach 30

19. Uszkodzenie przewodów łzowych wymagające korekcji operacyjnej:

a) w jednym oku 5

b) w obu oczach 15

20. Odwarstwienie siatkówki jednego oka – pourazowe, po urazie oka lub głowy:



c) z całkowitą utratą wzroku 35

21. Jaskra wtórna pourazowa, po potwierdzonym urazie oka lub głowy 3

22. Wytrzeszcz tętniący pourazowy 40

Uwaga: Ostrość wzroku zawsze określa się po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siat-kówki lub nerwu wzrokowego. Ocenę końcową należy pomniejszyć o ewentual-ne wcześniejsze upośledzenie ostrości wzroku. W przypadku uszkodzenia narządu wzroku kolejne należne świadczenie wypłacane z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane jest o kwotę już wypłaconego świad-czenia.

Wysokość świadczenia D. USZKODZENIA NARZĄDU odpowiadająca procentowi

SŁUCHU sumy ubezpieczenia

23. Urazy małżowiny usznej:

a) rany powyżej 1 cm, oparzenia i odmrożenia 1

b) utrata części małżowiny 2

c) utrata części małżowiny operowana rekonstrukcyjnie 7

d) całkowita utrata jednej małżowiny 15

e) całkowita utrata obu małżowin 30

24. Uszkodzenie ucha środkowego, błony bębenkowej, kosteczek słuchowych, ucha wewnętrznego:

a) bez utraty słuchu, jednostronne 2

b) z częściową jednostronną utratą słuchu (powyżej 25 dB) 5

c) z całkowitą jednostronną utratą słuchu 20

d) z częściową obustronną utratą słuchu (powyżej 25 dB) 10

e) z całkowitą obustronną utratą słuchu 50

Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1000 i 2000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 dB, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z czterech progów: 500, 1000, 2000 i 4000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 dB, ale próg słyszalności dla 4000 Hz jest lepszy niż dla 2000 Hz, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z trzech progów.

25. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:

a) jednostronne 5

b) dwustronne 20

W przypadku uszkodzenia narządu słuchu kolejne należne świadczenie wypła-cane z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane jest o kwotę już wypłaconego świadczenia.

Wysokość świadczenia E. USZKODZENIA SZYI, KRTANI odpowiadająca procentowi

TCHAWICY I PRZEŁYKU sumy ubezpieczenia

26. Uszkodzenie gardła, krtani, tchawicy leczone operacyjnie 7

27. Uszkodzenie przełyku:

a) leczone operacyjnie 7

b) leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 30

28. Uszkodzenie skóry szyi:

a) rany skóry od 5 do 10 cm długości 1

b) rany skóry powyżej 10 cm długości 3

c) rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 2

Wysokość świadczenia F. USZKODZENIA KLATKI odpowiadająca procentowi PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA sumy ubezpieczenia

29. Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu:




30. Uszkodzenie lub utrata sutka:

a) rany brodawki 1

b) częściowa lub całkowita utrata brodawki 3

80

c) krwiaki sutka wymagające nacięcia 2

d) częściowa lub całkowita utrata sutka 15

31. Złamania żeber:

a) złamanie 1 żebra 0,5

b) złamania od 2 do 4 żeber 2

c) złamania od 5 do 10 żeber 7

d) złamania powyżej 10 żeber 10

32. Złamanie mostka:

a) bez przemieszczenia 2

b) z przemieszczeniem 4

c) złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem 6

33. Uszkodzenie płuc i opłucnej:

a) krwiak opłucnej lub odma opłucnej niewymagające drenażu 2

b) krwiak opłucnej lub odma opłucnej wymagające drenażu 5

c) krwiak opłucnej lub odma opłucnej leczona operacyjnie 10

d) utrata części płuca 15

e) utrata całego płuca 30

34. Uszkodzenie serca lub osierdzia:

a) uszkodzenia serca wymagające nakłucia osierdzia 10

b) uszkodzenia serca lub osierdzia leczone operacyjnie 30

35. Uszkodzenia przepony leczone operacyjnie 10

Wysokość świadczenia G. USZKODZENIA BRZUCHA odpowiadająca procentowi

I ICH NASTĘPSTWA sumy ubezpieczenia

36. Uszkodzenia powłok jamy brzusznej:




d) rany brzucha leczone operacyjnie z otwarciem jamy otrzewnowej 5

37. Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita:

a) leczone operacyjnie, bez utraty narządów jamy brzusznej 5

b) utrata części żołądka, jelita cienkiego lub grubego 10

38. Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy (aorty brzusznej, tętnic biodrowych wspólnych, zewnętrznych i wewnętrznych, żyły głównej dolnej i żył biodrowych wspólnych) leczone operacyjnie 10

39. Uszkodzenie odbytnicy, odbytu, zwieracza odbytu:

a) uszkodzenia zaopatrzone chirurgicznie 3

b) uszkodzenia leczone operacyjnie 5

c) uszkodzenia wymagające odbytu sztucznego 15

40. Uszkodzenia śledziony:

a) leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu – potwierdzone badaniem obrazowym) 2

b) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu 5

c) utrata śledziony 15

41. Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki:



c) utrata pęcherzyka żółciowego, fragmentu wątroby lub fragmentu trzustki 10

d) utrata całkowita wątroby lub trzustki 100

Wysokość świadczenia H. USZKODZENIA NARZĄDÓW odpowiadająca procentowi

MOCZOWO-PŁCIOWYCH sumy ubezpieczenia

42. Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek:



c) utrata częściowa nerki 15

d) utrata całkowita nerki 30

e) utrata obu nerek 100

43. Uszkodzenie moczowodu:

a) leczone endoskopowo 5


44. Uszkodzenie pęcherza moczowego:

a) leczone zachowawczo 2

b) leczone operacyjnie 10

c) utrata całkowita pęcherza 50

45. Uszkodzenia cewki moczowej:


b) leczone endoskopowo 5

c) leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 15

46. Uszkodzenia prącia:

a) rany, uszkodzenia leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 3

b) częściowa utrata prącia 10

c) całkowita utrata prącia 40

47. Uszkodzenie lub utrata jądra, jajnika:

a) leczone zachowawczo (wodniak, krwiak, pęknięcie narządu – potwierdzone badaniem obrazowym) 2


c) utrata częściowa 10

d) utrata całkowita 20

e) utrata całkowita obu jąder lub jajników 40

48. Utrata macicy 30

49. Pourazowe uszkodzenie krocza, worka mosznowego, sromu, pochwy:

a) izolowane rany w zakresie skóry 3

b) uszkodzenia skóry oraz mięśni lub powięzi, zaopatrzone chirurgicznie 7

c) uszkodzenia leczone operacyjnie i/lub rekonstrukcyjnie 15

I. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA Wysokość świadczenia RDZENIA KRĘGOWEGO odpowiadająca procentowi I ICH NASTĘPSTWA sumy ubezpieczenia

50. Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego:

a) skręcenie 2

b) zwichnięcie 4

c) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone zachowawczo (każdy) 5

d) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone operacyjnie (każdy) 7

e) złamanie wyrostków kolczystych i poprzecznych (każdy) 1

Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa szyjnego nie może przekroczyć 45%.

51. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym (Th1–Th10):

a) skręcenie 1

b) zwichnięcie 2


81



Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku piersiowym nie może przekroczyć 30%.

52. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th11–L5):

a) skręcenie 2

b) zwichnięcie 4




Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym nie może przekroczyć 40%.

Wysokość świadczenia J. USZKODZENIA MIEDNICY odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

53. Rozejście się spojenia łonowego 5

54. Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego 10

55. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej, jedno- lub wielomiejscowe:

a) w odcinku przednim jednostronne (kość łonowa lub kulszowa) 2

b) w odcinku przednim – kość łonowa i kulszowa lub obustronnie 5

c) w odcinku przednim i tylnym (typ Malgaigne’a) bez przemieszczenia 10

d) w odcinku przednim i tylnym z przemieszczeniem 20

56. Złamanie panewki stawu biodrowego:

a) tylnej kolumny, tylnej krawędzi 15

b) przedniej kolumny, przedniej krawędzi 7

c) zwichnięcie centralne I° 7

d) zwichnięcie centralne II° 15

e) zwichnięcie centralne III° 30

f) uszkodzenia pourazowe leczone protezoplastyką stawu biodrowego 20

57. Izolowane złamania kości miednicy i kości krzyżowej bez przerwania obręczy kończyny dolnej:

a) jednomiejscowe nieprzemieszczone złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej 2

b) jednomiejscowe złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej z przemieszczeniem 4

c) wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości krzyżowej bez przemieszczenia 5

d) wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości krzyżowej z przemieszczeniem 10

e) izolowane złamania talerza kości biodrowej, kolców biodrowych, guza kulszowego 3

f) złamanie kości ogonowej bez przemieszczenia 2

g) złamanie kości ogonowej z przemieszczeniem 5

Wysokość świadczenia K. USZKODZENIA KOŃCZYNY odpowiadająca procentowi

GÓRNEJ sumy ubezpieczenia

ŁOPATKA

58. Złamania łopatki:

a) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 6

b) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4

c) inne złamania 1

OBOJCZYK

59. Złamania obojczyka:



c) inne złamania 1

60. Zwichnięcie, podwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego:

a) zwichnięcie I° 1

b) zwichnięcie II° 3

c) zwichnięcie III° 5

BARK – STAW RAMIENNO-ŁOPATKOWY

61. Uszkodzenia stawu ramienno-łopatkowego (zwichnięcia, złamania – głowy, nasady bliższej kości ramiennej; skręcenia) oraz uszkodzenia pozostałych struktur barku:

a) skręcenie 1

b) zwichnięcie wymagające repozycji przez lekarza 3

c) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 10

d) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 5

e) inne złamania 2

f) złamania leczone protezoplastyką 15

62. Utrata kończyny w stawie ramienno-łopatkowym 65

63. Utrata kończyny wraz z łopatką 70

RAMIĘ

64. Złamanie trzonu kości ramiennej:

a) złamania wieloodłamowe, otwarte 12

b) złamania otwarte 10



e) inne złamania 2

65. Izolowane uszkodzenia skóry, mięśni, uszkodzenia ścięgien i ich przyczepów:

a) rany powyżej 7 cm długości 1

b) uszkodzenie mięśnia dwugłowego zaopatrzone chirurgicznie 4

c) uszkodzenie innych mięśni ramienia zaopatrzone chirurgicznie 3

66. Utrata kończyny w obrębie ramienia 60

STAW ŁOKCIOWY

67. Złamania w obrębie łokcia (nasada dalsza kości ramiennej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej):



c) inne złamania 2

68. Inne uszkodzenia łokcia:

a) skręcenie 1

b) zwichnięcie 3

PRZEDRAMIĘ

69. Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia:



c) inne złamania 2

70. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia:

a) złamania wieloodłamowe, otwarte, lub złamania Monteggii, Galeazziego 9



82


e) inne złamania 2

71. Izolowane uszkodzenie części miękkich przedramienia, skóry, mięśni, ścięgien:

a) rany skórne powyżej 7 cm długości 1

b) uszkodzenia mięśni zaopatrzone chirurgicznie 2

c) uszkodzenia ścięgien zaopatrzone chirurgicznie (każde) 2

72. Utrata kończyny w obrębie przedramienia 55

73. Utrata przedramienia w okolicy nadgarstka 50

NADGARSTEK

74. Uszkodzenia nadgarstka:

a) złamania mnogie kości nadgarstka z przemieszczeniem 7


c) inne złamania 2

d) zwichnięcia 5

e) skręcenia 1

75. Utrata ręki na poziomie nadgarstka 50

ŚRÓDRĘCZE

76. Złamania kości śródręcza:

a) I kość śródręcza:

i) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 6

ii) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4

iii) inne złamania 2

b) II kość śródręcza:

i) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem 4



c) III, IV, V kość śródręcza:




KCIUK

77. Utrata w zakresie kciuka:

a) utrata częściowa lub całkowita opuszki 1

b) utrata paliczka paznokciowego 6

c) utrata obu paliczków bez kości śródręcza 10

d) utrata obu paliczków z kością śródręcza 15

78. Inne uszkodzenia kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia tkanek miękkich):



c) inne złamania 2

d) rany kciuka powyżej 3 cm 1

e) uszkodzenia, przecięcia ścięgien (każde) 2

f) zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym 2

g) zwichnięcia w stawie śródręczno-paliczkowym 2

PALEC WSKAZUJĄCY

79. Utrata w obrębie wskaziciela – w zależności od zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów wskaziciela, upośledzenia funkcji ręki:



c) utrata paliczka środkowego 8

d) utrata trzech paliczków 10

e) utrata wskaziciela z kością śródręcza 11

80. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie wskaziciela (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich):



c) inne złamania 1

d) rany powyżej 3 cm 1


f) zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

PALEC TRZECI, CZWARTY I PIĄTY

81. Palec III, IV i V – w zależności od poziomu utraty:

a) palec III – utrata paliczka paznokciowego 2

b) palec III – utrata dwóch paliczków 5

c) palec III – utrata trzech paliczków 8

d) utrata palca III z kością śródręcza 9

e) palec IV – utrata paliczka paznokciowego 1

f) palec IV – utrata dwóch paliczków 2

g) palec IV – utrata trzech paliczków 3

h) utrata palca IV z kością śródręcza 4

i) palec V – utrata paliczka paznokciowego 1

j) palec V – utrata dwóch paliczków 2

k) palec V – utrata trzech paliczków 3

l) utrata palca V z kością śródręcza 4

82. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV lub V – złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich:

a) palec III:




iv) rany powyżej 4 cm 1

v) uszkodzenia, przecięcia ścięgien 1

vi) zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

b) palec IV:




iv) rany powyżej 5 cm, uszkodzenia, przecięcia ścięgien, zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

c) palec V:


ii) inne złamania 1

iii) rany powyżej 5 cm, uszkodzenia, przecięcia ścięgien, zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

Uwaga: Wartość świadczenia związana z uszkodzeniem skóry, mięśni, nerwów, kości nie może przekroczyć wartości za całkowitą utratę kończyny lub części kończyny, której te uszkodzenia dotyczą. Wartość świadczenia ustalona za uszkodzenie jednego palca nie może przekro-czyć wartości świadczenia przewidzianego za całkowitą utratę tego palca. Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców suma procentów za poszczególne uszkodzenia palców nie może przekroczyć wartości przewidzianej za całkowitą utratę ręki.

Wysokość świadczenia L. USZKODZENIA KOŃCZYNY odpowiadająca procentowi

DOLNEJ sumy ubezpieczenia

STAW BIODROWY

83. Utrata kończyny dolnej:

a) przez wyłuszczenie jej w stawie biodrowym 70

83

b) amputacja na poziomie uda 60

84. Uszkodzenia stawu biodrowego – bliższej nasady kości udowej – złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania krętarzowe, urazowe złuszczenia głowy kości udowej:



c) inne złamania 8

d) uszkodzenia pourazowe leczone protezoplastyką stawu biodrowego 20

UDO

85. Złamanie kości udowej:





e) inne złamania 3

86. Izolowane uszkodzenia tkanek miękkich – skóry, mięśni, ścięgien, naczyń:

a) rany skórne uda lub pośladka powyżej 7 cm długości 1


c) uszkodzenia naczyń leczone operacyjnie 8

KOLANO

87. Złamania kości tworzących staw kolanowy – dalszej nasady kości udowej, bliższej nasady kości piszczelowej:

a) skręcenie stawu kolanowego (konieczne unieruchomienie stawu na minimum 7 dni) 2

b) skręcenie stawu kolanowego bez unieruchomienia (konieczne leczenie* przez minimum 2 tygodnie) 1

c) złamania wieloodłamowe, otwarte, zmiażdżeniowe 20

d) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 10

e) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 5

f) inne złamania 3

88. Złamania rzepki:

a) złamania skutkujące usunięciem rzepki 10

b) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 8

c) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 5

d) inne złamania 3

89. Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego (sumarycznie maksymalnie do 25%):

a) uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej 3

b) uszkodzenie łąkotki bocznej 3

c) uszkodzenie całkowite więzadła krzyżowego przedniego – ACL 5

d) uszkodzenie całkowite więzadła krzyżowego tylnego – PCL 4

e) uszkodzenie całkowite więzadła pobocznego bocznego – LCL 4

f) uszkodzenie całkowite więzadła pobocznego przyśrodkowego – MCL 4

g) zwichnięcie rzepki wymagające repozycji przez lekarza (wykluczone zwichnięcia nawykowe lub nastawione przez chorego) 4

90. Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego 50

PODUDZIE

91. Złamanie kości podudzia:

a) złamania wieloodłamowe, otwarte, zmiażdżeniowe 15




e) inne złamania 3

92. Izolowane złamanie kości strzałkowej:



c) inne złamania 1

93. Uszkodzenia tkanek miękkich podudzia, skóry, mięśni, naczyń, ścięgna Achillesa i innych ścięgien:

a) rany skórne powyżej 7 cm długości 1

b) naderwanie mięśnia trójgłowego łydki 2

c) całkowite uszkodzenie mięśnia trójgłowego łydki 10

d) uszkodzenie ścięgna Achillesa niewymagające leczenia operacyjnego 2

e) uszkodzenie ścięgna Achillesa leczone operacyjnie 5

f) uszkodzenie mięśnia piszczelowego przedniego i prostowników palców 3

g) uszkodzenie innych mięśni i ścięgien 2

94. Utrata kończyny w obrębie podudzia:

a) przy długości kikuta do 8 cm, mierząc od szpary stawowej 50

b) przy dłuższych kikutach 45

STAW GOLENIOWO-SKOKOWY I SKOKOWO-PIĘTOWY, STOPA

95. Uszkodzenie stawu skokowo-goleniowego i skokowo-piętowego:

a) skręcenie stawu skokowego bez unieruchomienia (konieczne leczenie* przez minimum 2 tygodnie) 1

b) skręcenia leczone unieruchomieniem (gips lub stabilizator) 2

c) złamanie kostki bocznej z przemieszczeniem 3

d) złamanie kostki bocznej bez przemieszczenia 2

e) złamanie kostki przyśrodkowej z przemieszczeniem 5

f) złamanie kostki przyśrodkowej bez przemieszczenia 3

g) złamanie dwukostkowe z przemieszczeniem 8

h) złamanie dwukostkowe bez przemieszczenia 5

i) złamanie trójkostkowe z przemieszczeniem 10

j) złamanie trójkostkowe bez przemieszczenia 6

96. Złamania kości skokowej:



c) inne złamania 3

97. Złamania kości piętowej:



c) inne złamania 4

98. Utrata kości skokowej i/lub piętowej:

a) częściowa utrata 25

b) całkowita utrata 40

99. Uszkodzenie kości stępu – każda (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekraczać 10%):



c) inne złamania 2

100. Złamania kości śródstopia – każda (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekraczać 15%):




d) inne złamania 2

84

101. Inne uszkodzenia okolicy stępu, śródstopia i stopy:

a) rany powyżej 5 cm grzbietu stopy 1

b) rany podeszwy stopy 2

102. Utrata stopy w całości 45

103. Utrata stopy na poziomie stawu skokowego 40

104. Utrata stopy w środkowej części stępu 35

105. Utrata stopy w okolicy stępowo-śródstopnej 25

PALCE STOPY

106. Uszkodzenie palucha:

a) rana palucha powyżej 3 cm długości 1

b) częściowa lub całkowita utrata opuszki palucha 1

c) utrata paliczka paznokciowego palucha 4

d) utrata całego palucha 8

e) utrata z kością śródstopia 9

107. Złamania palucha:




d) inne złamania 1

108. Złamania w zakresie palców II, III, IV, V (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekroczyć 5%):

a) złamania wieloodłamowe (każdy) 2

b) inne złamania (każdy) 1

109. Utrata palców stopy II–V (każdy) 2

110. Utrata palców II, III, IV z kością śródstopia (każdy) 3

111. Utrata palca V z kością śródstopia 4

112. Uszkodzenia II, III, IV i V palca – zwichnięcia, skręcenia (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekroczyć 3%) 1

Uwaga: Wartość świadczenia związana z uszkodzeniem skóry, mięśni, nerwów, kości nie może przekroczyć wartości za całkowitą utratę kończyny lub części kończyny, której te uszkodzenia dotyczą. Wartość świadczenia ustalona za uszkodzenie jednego palca stopy nie może przekroczyć wartości świadczenia przewidzianego za całkowitą utratę tego palca. Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców suma procentów za poszczególne uszkodzenia palców nie może przekroczyć wartości przewidzianej za całkowitą utratę nogi.

M. PORAŻENIA LUB NIEDOWŁADY Wysokość świadczenia POSZCZEGÓLNYCH NERWÓW odpowiadająca procentowi OBWODOWYCH sumy ubezpieczenia

113. Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:

a) nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym:

i) częściowe 5

ii) całkowite 15

b) nerwu piersiowego długiego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 10

c) nerwu pachowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

d) nerwu mięśniowo-skórnego:

i) częściowe 3

ii) całkowite 15

e) nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia:

i) częściowe 5

ii) całkowite 30

f) nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia:

i) częściowe 3

ii) całkowite 20

g) nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia:

i) częściowe 3

ii) całkowite 15

h) nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia:

i) częściowe 2

ii) całkowite 10

i) nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia:

i) częściowe 5

ii) całkowite 25

j) nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka:

i) częściowe 3

ii) całkowite 15

k) nerwu łokciowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

l) splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej):

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

m) splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej):

i) częściowe 7

ii) całkowite 40

n) pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego:

i) częściowe 2

ii) całkowite 15

o) nerwu zasłonowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 15

p) nerwu udowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 30

q) nerwów pośladkowych (górnego i dolnego):

i) częściowe 3

ii) całkowite 20

r) nerwu sromowego wspólnego:

i) częściowe 3

ii) całkowite 20

s) nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy:

i) częściowe 10

ii) całkowite 50

t) nerwu piszczelowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 30

u) nerwu strzałkowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

85

v) splotu lędźwiowo-krzyżowego:

i) częściowe 10

ii) całkowite 60

w) pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego:

i) częściowe 2

ii) całkowite 10

Wysokość świadczenia N. INNE odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

114. Inne stłuczenia (odbycie wizyty lekarskiej) 0,5

115. Inne rany (odbycie wizyty lekarskiej) 0,5

116. Inne oparzenia I i II stopnia 0,5

117. Odmrożenia (odbycie wizyty lekarskiej) 0,5

* Leczenie – oznacza wizytę u lekarza specjalisty po doznanym urazie, posta-wienie diagnozy, zalecenie lekarskie (np. unieruchomienie, okłady, leki, L4) ponowną wizytę. Jest to cały proces od zgłoszenia się do lekarza po doznanym urazie do ostatniej wizyty kontrolnej (ewentualnie do zakończenia rehabili-tacji).

Niniejsza Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała została zatwierdzona uchwa-łą Zarządu Towarzystwa nr 1/12/06/2017 z dnia 12 czerwca 2017 r. i wchodzi w życie od tego dnia.

86

Ocena uszczerbku po udarze mózgu1. Porażenia i niedowłady pochodzenia Wysokość świadczenia

mózgowego (uwzględniając skalę odpowiadająca procentowiLovetta lub skalę Ashwortha): sumy ubezpieczenia

a) porażenie połowicze, porażenie kończyn dolnych uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie (0–1° wg skali Lovetta lub 5° wg skali Ashwortha) 100%

b) głęboki niedowład połowiczy lub obu kończyn dolnych znacznie upośledzający sprawność kończyn (2–3° wg skali Lovetta lub 4–3° wg skali Ashwortha) 60–80%

c) średniego stopnia niedowład połowiczy lub niedowład obu kończyn dolnych (3–4° wg skali Lovetta lub 3–2° wg skali Ashwortha) 40–60%

d) nieznacznego stopnia (niewielki, dyskretny) niedowład połowiczy lub obu kończyn dolnych (4° lub 4/5° wg skali Lovetta lub 2/1–1° wg skali Ashwortha), dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostatecznej precyzji ruchów itp. 5–35%

e) porażenie kończyny górnej (0–1° wg skali Lovetta lub 5° wg skali Ashwortha) z niedowładem kończyny dolnej (3–4° wg skali Lovetta lub 3–2° wg skali Ashwortha):

– prawej 70–90%

– lewej 60–80%

f) niedowład kończyny górnej (3–4° wg skali Lovetta lub 3–2° wg skali Ashwortha) z porażeniem kończyny dolnej (0–1° wg skali Lovetta lub 5° wg skali Ashwortha):

– prawej 70–90%

– lewej 60–80%

g) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (0–1° wg skali Lovetta lub 5° wg skali Ashwortha):

– prawa 50–60%

– lewa 40–50%

h) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (2–2/3° wg skali Lovetta lub 4–3° wg skali Ashwortha):

– prawa 30–50%

– lewa 20–40%

i) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (3–4° wg skali Lovetta lub 3–2° wg skali Ashwortha):

– prawa 10–30%

– lewa 5–20%

j) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (0–1° wg skali Lovetta lub 5° wg skali Ashwortha) 40–50%

k) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (2–2/3° wg skali Lovetta lub 4–3° wg skali Ashwortha) 25–40%

l) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (3–3/4° wg skali Lovetta lub 3–2° wg skali Ashwortha) 15–25%

m) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (4–4/5° wg skali Lovetta lub 2/1–1° wg skali Ashwortha) 5–15%

Uwaga: W przypadku współistnienia zaburzeń mowy pochodzenia ośrodkowe-go oceniać dodatkowo wg poz. 11, uwzględniające całkowity uszczerbek na zdrowiu z tytułu uszkodzenia mózgu nie może przekroczyć 100%. W przypadku różnicy w nasileniu niedowładu pomiędzy kończynami dolnymi należy oceniać wg poz. od 1j do 1m, oddzielnie dla każdej koń-czyny.

Skala Lovetta

0° – brak czynnego skurczu mięśnia – brak siły mięśniowej

1° – ślad czynnego skurczu mięśnia – 5% prawidłowej siły mięśniowej

2° – wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu za pomocą i przy odciążeniu odcinka ruchomego – 20% prawidłowej siły mięśniowej

3° – zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcinka – 50% prawidłowej siły mięśniowej

4° – zdolność do wykonywania czynnego ruchu z pewnym oporem – 80% pra-widłowej siły mięśniowej

5° – prawidłowa siła, tj. zdolność wykonania czynnego ruchu z pełnym oporem – 100% prawidłowej siły mięśniowej

Skala Ashwortha

1° – brak wzmożonego napięcia mięśniowego

2° – nieznaczny wzrost napięcia mięśniowego występujący w trakcie zgięcia lub prostowania kończyny

3° – bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśniowego, ale dotknięta część łatwo poddaje się zginaniu

4° – wyraźny wzrost napięcia mięśniowego, ruch bierny trudny do wykonania

5° – sztywność badanego odcinka podczas zgięcia i prostowania

Wysokość świadczenia odpowiadająca procentowi2. Zespoły pozapiramidowe: sumy ubezpieczenia

a) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie upośledzający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich 100%

b) znacznego stopnia zespół pozapiramidowy upośledzający sprawność ustroju i samoobsługę, niewymagający opieki osób trzecich 41–80%

c) średniego stopnia zespół pozapiramidowy upośledzający sprawność ustroju i samoobsługę 21–40%

d) nieznacznego stopnia zespół pozapiramidowy upośledzający sprawność ustroju 11–20%

e) zaznaczony zespół pozapiramidowy 5–10%

3. Zaburzenia równowagi i zaburzenia sprawności ruchowej (ataksja, dysmetria) Wysokość świadczeniapochodzenia centralnego, odpowiadająca procentowizespoły móżdżkowe: sumy ubezpieczenia

a) uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie 100%

b) utrudniające w dużym stopniu chodzenie i sprawność ruchową 41–80%

c) utrudniające w miernym stopniu chodzenie i sprawność ruchową 11–40%

d) utrudniające w niewielkim stopniu chodzenie i sprawność ruchową, dyskretne upośledzenie zborności i precyzji ruchów 1–10%

Wysokość świadczenia4. Padaczka jako izolowane następstwo odpowiadająca procentowi

uszkodzenia mózgu: sumy ubezpieczenia

a) padaczka z bardzo częstymi napadami – 3 napady w tygodniu i więcej 30–40%

b) padaczka z napadami – powyżej 2 napadów na miesiąc 20–30%

c) padaczka z napadami – 2 i mniej napadów na miesiąc 10–20%

d) padaczka z napadami o różnej morfologii – bez utrat przytomności 1–10%

Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są: powtarzające się napady padacz-kowe, typowe zmiany EEG, dokumentacja ambulatoryjna względnie szpitalna potwierdzająca rozpoznanie, ustalone rozpoznanie przez le-karza leczącego (podejrzenie padaczki nie jest wystarczające do uzna-nia uszczerbku z tego tytułu). Ocena częstości napadów po leczeniu. W przypadku współistnienia padaczki z innymi objawami organiczne-go uszkodzenia mózgu należy oceniać wg poz. 5.

Tabela uszczerbków na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózguZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózguZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu współmałżonka lub partnera w następstwie zawału serca lub udaru mózgu

87

5. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne Wysokość świadczeniaspowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiadająca procentowimózgu (encefalopatie) – w zależności sumy ubezpieczeniaod stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych:

a) ciężkie zaburzenia psychiczne i neurologiczne utrudniające znacznie lub uniemożliwiające samodzielną egzystencję 80–100%

b) encefalopatia ze znacznymi zmianami charakterologicznymi i/lub dużym deficytem neurologicznym 50–80%

c) encefalopatia ze zmianami charakterologicznymi i/lub deficytem neurologicznym o średnim nasileniu 25–50%

d) encefalopatia z niewielkimi zmianami charakterologicznymi i/lub niewielkim deficytem neurologicznym 10–25%

Uwaga: Rozpoznanie encefalopatii powinno być potwierdzone występowaniem trwałego deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym, udokumen-towane badaniem neurologicznym, psychiatrycznym, psychologicz-nym (testami psychologicznymi, np. tzw. triady psychoorganicznej i in.) oraz zmianami w obrazie EEG, TK (CT) lub RM (NMR).

6. Zaburzenia adaptacyjne, nerwice Wysokość świadczeniatzw. zespoły cerebrasteniczne i inne odpowiadająca procentowiutrwalone skargi subiektywne powstałe sumy ubezpieczenia w następstwie urazów czaszkowo-mózgowych:

a) utrwalone skargi subiektywne związane z urazem głowy – w zależności od stopnia zaburzeń (bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu, drażliwość, nadpobudliwość utrzymujące się powyżej 6 miesięcy od urazu mimo leczenia) 1–5%

b) zespół stresu pourazowego, utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym lub ciężkim uszkodzeniem ciała – w zależności od stopnia zaburzeń, wymagające stałego leczenia psychiatrycznego 6–20%

Wysokość świadczenia odpowiadająca procentowi

7. Zaburzenia mowy: sumy ubezpieczenia

a) afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją 100%

b) afazja całkowita motoryczna 60%

c) afazja w znacznym stopniu utrudniająca porozumiewanie się 40–59%

d) afazja w umiarkowanym i niewielkim stopniu utrudniająca porozumiewanie się 20–39%

e) afazja nieznacznego stopnia, afazja amnestyczna, dyskretne zaburzenia mowy, dysfazja 10–19%

8. Zespoły podwzgórzowe i inne utrwalonezaburzenia wewnątrzwydzielnicze z potwierdzonym Wysokość świadczeniapochodzeniem ośrodkowym (moczówka odpowiadająca procentowi prosta, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.): sumy ubezpieczenia

a) znacznie upośledzające czynność ustroju 31–50%

b) nieznacznie upośledzające czynność ustroju 20–30%

9. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów Wysokość świadczeniaruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, odpowiadająca procentowibloczkowy, odwodzący): sumy ubezpieczenia

a) z objawami dwojenia obrazu, opadania powieki i zaburzeniami akomodacji 20–35%

b) z objawami dwojenia obrazu i opadania powieki 10–20%

c) z objawami dwojenia obrazu bez opadania powieki 5–10%

d) zaburzenia akomodacji lub inne zaburzenia czynności mięśni wewnętrznych oka 1–10%

10. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu Wysokość świadczeniatrójdzielnego – w zależności od stopnia odpowiadająca procentowi uszkodzenia: sumy ubezpieczenia

a) czuciowe (w tym neuralgia pourazowa) 1–10%

b) ruchowe 1–10%

c) czuciowo-ruchowe 3–20%

Wysokość świadczenia odpowiadająca procentowi11. Uszkodzenie nerwu twarzowego: sumy ubezpieczenia

a) obwodowe całkowite z niedomykaniem powieki 20%

b) obwodowe częściowe w zależności od nasilenia dolegliwości 3–19%

c) izolowane uszkodzenie centralne 2–10%

Uwaga: Współistnienie uszkodzenia nerwu twarzowego z pęknięciem kości ska-listej oceniać wg poz. 48. Uszkodzenie centralne nerwu twarzowego, współistniejące z innymi objawami świadczącymi o uszkodzeniu mó-zgu, oceniać wg poz. 1 lub 5.

12. Utrwalone uszkodzenie częściowelub całkowite nerwów językowo-gardłowego i błędnego – w zależności od stopnia Wysokość świadczeniazaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia odpowiadająca procentowii przewodu pokarmowego: sumy ubezpieczenia

a) niewielkiego stopnia 5–10%

b) średniego stopnia 10–25%

c) dużego stopnia 25–50%

Wysokość świadczenia13. Uszkodzenie częściowe lub całkowite odpowiadająca procentowi

nerwu dodatkowego – w zależności sumy ubezpieczeniaod stopnia uszkodzenia: 3–15%

Wysokość świadczenia14. Uszkodzenie częściowe lub całkowite odpowiadająca procentowi

nerwu podjęzykowego – w zależności sumy ubezpieczeniaod stopnia uszkodzenia: 5–20%

Uwaga: Jeżeli uszkodzeniom nerwów czaszkowych towarzyszą inne uszkodze-nia mózgu, należy oceniać wg poz. 5.

Ocena uszczerbku po zawale mięśnia sercowego Wysokość świadczenia odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

a) z wydolnym układem krążenia, EF powyżej 55%, powyżej 10 MET, bez zaburzeń kurczliwości 5%

b) I klasa NYHA, EF 50-55%, powyżej 10 MET, niewielkie zaburzenia kurczliwości 6–15%

c) II klasa NYHA, EF 45%-55%, 7-10 MET, umiarkowane zaburzenia kurczliwości 16–25%

d) III klasa NYHA, EF 35%-45%, 5-7 MET, nasilone zaburzenia kurczliwości 26–55%

e) IV klasa NYHA, EF <35%, poniżej 5 MET, znaczne zaburzenia kurczliwości 56–90%

Uwaga: Stopień wydolności układu krążenia musi być oceniony na podstawie badania klinicznego, badań obrazowych serca i/lub badania EKG wy-siłkowego. Przy zaliczaniu następstw do poszczególnych podpunktów muszą być spełnione co najmniej dwa z następujących kryteriów: kla-syfikacja NYHA, EF, MET i zaburzeń kurczliwości.

Klasyfikacja NYHA – klasyfikacja nowojorskiego towarzystwa kardiologicznego wyróżnia następujące stany czynnościowe serca:

Klasa I – Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i bólów wieńcowych.

Klasa II – Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Podstawowa aktyw-ność powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wień-cowe.

Klasa III – Choroba serca powodująca ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż podstawowa ak-tywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe.

Klasa IV – Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołu-je dyskomfort. Objawy niewydolności serca lub niewydolności wień-cowej mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort.

88

Definicja EF – frakcja wyrzutowa lewej komory

Frakcja wyrzutowa lewej komory – objętość krwi wyrzucana z lewej komory w czasie skurczu serca. Frakcja wyrzutowa jest wyrażana w procentach – stosu-nek objętości krwi wypływającej w czasie skurczu z lewej komory do całkowitej objętości lewej komory. Frakcja wyrzutowa wyraża zdolność serca do skurczu i jest wykładnikiem wydolności hemodynamicznej serca;

Definicja równoważnika metabolicznego – MET, stosowanego przy ocenie próby wysiłkowej

MET-y (MET – równoważnik metaboliczny jest jednostką spoczynkowego poboru tlenu, ok. 3,5 ml tlenu na kilogram masy ciała na minutę) uzyskuje się, dzieląc objętość tlenu (w ml/min) przez iloczyn: masy ciała (w kg) x 3,5. Liczbę 3,5 przyj-muje się jako wartość odpowiadającą zużyciu tlenu w spoczynku i wyraża w mi-lilitrach tlenu na kilogram masy ciała na minutę.

Poważne zachorowanie oznacza jedną z niżej wymienionych chorób lub jeden z niżej wymienionych zabiegów:

KATALOG A 1) angioplastyka wieńcowa – pierwszorazowe leczenie zwężenia lub

niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych z zastosowaniem angioplastyki balonowej, przezskórnej angioplastyki wieńcowej lub in-nych podobnych metod; przeprowadzenie takiej angioplastyki musi być uzasadnione medycznie na podstawie zalecenia specjalisty kardiologa oraz musi istnieć angiograficzne potwierdzenie istotnego zwężenia tętni-cy wieńcowej;

2) bakteryjne zapalenie opon mózgowych – infekcja bakteryjna opon mózgowych, powodująca zaburzenia funkcji mózgu i prowadząca do po-wstania trwałych ubytków neurologicznych, utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące od czasu jej rozpoznania; rozpoznanie musi być potwierdzone w sposób jednoznaczny przez lekarza neurologa oraz wynikiem badania płynu mózgowo-rdzeniowego;

3) choroba Alzheimera – upośledzenie lub utrata zdolności intelektual-nych spowodowane nieodwracalnym zaburzeniem czynności mózgu, potwierdzone testami klinicznymi i kwestionariuszami odpowiednimi do diagnostyki choroby Alzheimera lub demencji, polegające na znaczącym upośledzeniu funkcji poznawczych; rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę neurologa; ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje de-mencji spowodowanej chorobą AIDS, nadużywaniem alkoholu lub sub-stancji odurzających;

4) choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) – choroba ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzująca się postępującym otępieniem i występo-waniem drgawek mioklonicznych, klinicznie rozpoznana za życia Ubez-pieczonego, współmałżonka lub partnera przez specjalistę neurologa i skutkująca niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej trzech z pięciu czynności życia codziennego (poruszanie się w domu, kontrolowanie czynności fizjologicznych, mycie i toaleta, ubieranie się, jedzenie); warunkiem uznania roszczenia przez Towarzystwo jest stwier-dzenie przez specjalistę neurologa pełnoobjawowej choroby Creutzfeld-ta-Jakoba przy jednoczesnej niepełnosprawności w wyżej wymienionych czynnościach życia codziennego;

5) choroba neuronu ruchowego – jednoznaczne rozpoznanie choroby neuronu ruchowego postawione przez lekarza neurologa i potwierdzone badaniami neurologicznymi;

6) choroba Parkinsona – samoistna postępująca choroba zwyrodnieniowa ośrodkowego układu nerwowego, spowodowana pierwotnym zwyrod-nieniem komórek nerwowych istoty czarnej, prowadzącym do zaniku ko-mórek produkujących dopaminę, charakteryzująca się występowaniem: drżenia spoczynkowego, spowolnienia ruchowego, sztywności mięśniowej i niestabilności postawy, i skutkująca niemożnością samodzielnego wyko-nywania co najmniej trzech z pięciu czynności życia codziennego (porusza-nie się w domu, kontrolowanie czynności fizjologicznych, mycie i toaleta, ubieranie się, jedzenie; rozpoznanie choroby musi być potwierdzone przez specjalistę neurologa;

7) dystrofia mięśniowa – jednoznaczne rozpoznanie dystrofii mięśniowej przez lekarza neurologa, skutkującej trwałym deficytem neurologicznym i niezdolnością do samodzielnego wykonywania co najmniej dwóch z na-stępujących czynności życia codziennego bez pomocy:

a) kąpiel/prysznic, b) ubieranie/rozbieranie, c) jedzenie/picie, d) korzystanie z toalety w celu utrzymania higieny osobistej,

e) kładzenie się i wstawanie z łóżka, siadanie i wstawanie z krzesła, wózka inwalidzkiego lub samodzielne poruszanie się z punktu A do punktu B lub za pomocą wózka inwalidzkiego, lub za pomocą kul;

8) łagodny guz mózgu – wszystkie guzy mózgu, które nie są klasyfikowane jako złośliwe, potwierdzone przez specjalistę neurologa lub neurochi-rurga, wymagające usunięcia lub w przypadku zaniechania operacji po-wodujące trwały ubytek neurologiczny; wykluczeniu podlegają: krwiaki, ziarniaki, cysty, guzy szyszynki lub przysadki mózgowej oraz malformacje naczyń mózgowych;

9) nadciśnienie płucne pierwotne (samoistne) – wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej o nieznanej etiologii, prowadzący do przerostu i niewydolności prawej komory serca; konsekwencją choroby jest wystąpienie przewle-kłej, nierokującej poprawy, niewydolności serca sklasyfikowanej jako IV stopień według NYHA (New York Heart Classification); klasa IV wg NYHA oznacza, że najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości te wystę-pują także w spoczynku; zakres ubezpieczenia nie obejmuje tych wszyst-kich przypadków, w których nadciśnienie płucne ma charakter wtórny (w tym w szczególności jest związane z chorobami płuc, przewlekłą nie-wydolnością oddechową, zatorowością płucną, niewydolnością lewej komory serca i wadami zastawek serca); ponadto muszą być spełnione jednocześnie wszystkie poniższe kryteria:

a) średnie ciśnienie w tętnicy płucnej równe lub wyższe od 30 mmHg, b) naczyniowy opór płucny > 3 (mmHg/L)/min, c) ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych < 15 mmHg;

rozpoznanie choroby musi być postawione w sposób jednoznaczny przez kardiologa lub pulmonologa, w oparciu o obowiązujące standardy me-dyczne i wyniki badań dodatkowych, w tym cewnikowanie serca;

10) niedokrwistość aplastyczna – przewlekła, nieodwracalna niewydol-ność szpiku kostnego, przebiegająca ze zmniejszeniem liczby komórek szpiku kostnego poniżej 25% oraz występowaniem co najmniej dwóch spośród trzech podanych niżej nieprawidłowości w badaniach laborato-ryjnych krwi:

a) całkowita liczba granulocytów poniżej 500/mm³, b) liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm³, c) liczba retykulocytów poniżej 20 000/mm³;

Ubezpieczony, współmałżonek lub partner musi być leczony przez okres 3 kolejnych miesięcy częstymi przetoczeniami preparatów krwiopochod-nych lub preparatami stymulującymi czynność szpiku kostnego lub otrzy-mywać leczenie immunosupresyjne lub u Ubezpieczonego, współmałżon-ka lub partnera musiał zostać wykonany przeszczep szpiku kostnego lub przeszczep komórek macierzystych krwi pępowinowej; rozpoznanie musi być potwierdzone w sposób jednoznaczny przez lekarza hematolo-ga; zakres ubezpieczenia nie obejmuje przejściowych lub odwracalnych postaci niedokrwistości aplastycznej;

11) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się całkowitym, nieodwracalnym i nierokującym poprawy upośledzeniem czynności obu nerek, stanowiące bezwzględne wskazanie do rozpoczęcia przewlekłej dializoterapii; fakt rozpoczęcia dializoterapii oraz koniecz-ność jej stosowania muszą być potwierdzone przez lekarza nefrologa; ostra niewydolność nerek wymagająca okresowej dializoterapii nie jest objęta zakresem ubezpieczenia;

12) nowotwór złośliwy – nowotwór (guz) złośliwy, charakteryzujący się nie-kontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotwo-rowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek; roz-poznanie musi zostać potwierdzone badaniem histo pato logicznym przeprowadzonym przez wykwalifikowanego lekarza onkologa lub histo-

Wykaz poważnych zachorowańZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania UbezpieczonegoZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania współmałżonka lub partnera

89

patologa; zakres ubezpieczenia obejmuje także białaczkę, chłoniaka zło-śliwego, ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina), złośliwe nowotwory szpi-ku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie przerzutów; z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:

a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja szyjki macicy, rak szyjki macicy w stopniu CIN-1, CIN-2, CIN-3 oraz wszelkie zmiany przedrakowe i nieinwazyjne,

b) wczesny rak gruczołu krokowego (T1 wg klasyfikacji TNM, wliczając T1a i T1b lub odpowiadający mu stopień zaawansowania wg innej klasyfikacji),

c) czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania 1A (Stage 1A) (≤1 mm, poziom II lub III, bez owrzodzenia) według klasyfikacji AJCC z 2002 r.,

d) nadmierne rogowacenie (hyperkeratosis), rak podstawno komór-kowy skóry i rak kolczystokomórkowy skóry,

e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV; 13) oparzenia – termicznie i/lub chemiczne uszkodzenie powłok skórnych

obejmujące: a) nie mniej niż 60% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparze-

nia I stopnia, b) nie mniej niż 40% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparze-

nia II stopnia, c) nie mniej niż 20% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparze-

nia III stopnia; przy ocenie powierzchni oparzenia stosuje się „regułę dziewiątek” lub tabelę Lunda i Browdera; zakres ubezpieczenia nie obejmuje oparzeń słonecznych;

14) operacja aorty brzusznej – zabieg chirurgiczny przeprowadzony z powo-du tętniaka lub rozwarstwienia aorty brzusznej, polegający na otwartym wszczepieniu protezy naczyniowej; ubezpieczenie nie obejmuje zabiegów wewnątrznaczyniowych, polegających na wprowadzeniu stentu do aorty, oraz zabiegów dotyczących jedynie odgałęzień aorty;

15) operacja aorty piersiowej – zabieg chirurgiczny przeprowadzony z powo-du tętniaka lub rozwarstwienia aorty piersiowej, polegający na otwartym wszczepieniu protezy naczyniowej; ubezpieczenie nie obejmuje zabiegów wewnątrznaczyniowych, polegających na wprowadzeniu stentu do aorty, oraz zabiegów dotyczących jedynie odgałęzień aorty;

16) pomostowanie (by-pass) naczyń wieńcowych – przeprowadzenie opera-cji chirurgicznej mającej na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przez wszczepienie pomostu omija-jącego; operacja musi być poprzedzona angiografią wykazującą istotne zwężenie tętnicy wieńcowej i przeprowadzona w następstwie zalecenia specjalisty kardiologa; zakres ubezpieczenia nie obejmuje angioplastyki ani jakichkolwiek innych zabiegów na tętnicach wieńcowych, wykonywa-nych od strony światła tętnicy wieńcowej i wykorzystujących techniki cew-nikowania naczyń wieńcowych lub techniki laserowe;

17) przeszczep narządów – przeszczepienie Ubezpieczonemu, współmałżon-kowi lub partnerowi jako biorcy jednego z niżej wymienionych narządów lub zakwalifikowanie Ubezpieczonego współmałżonka lub partnera na listę biorców oczekujących na przeszczep jednego z niżej wymienionych narządów:

a) serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki lub b) szpiku kostnego z zastosowaniem komórek macierzystych krwi, po

uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy;przeszczep musi być uzasadniony medycznie i wynikający ze stwierdze-nia i potwierdzenia nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności narządu; ubezpieczeniem nie są objęte przeszczepy wykorzystujące komórki ma-cierzyste inne niż wyżej wymienione;

18) schyłkowa niewydolność wątroby – całkowita i nieodwracalna niewy-dolność funkcji wątroby przebiegająca z jednoczesnym występowaniem wszystkich poniższych objawów:

a) stałej żółtaczki, b) wodobrzusza, c) encefalopatii wątrobowej;

rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę; zakres ubezpieczenia nie obejmuje niewydolności wątroby będącej skutkiem nadużywania leków, narkotyków lub alkoholu;

19) stwardnienie rozsiane – choroba, u której podłoża leży demielinizacja włókien nerwowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego; rozpo-znanie choroby, postawione w sposób jednoznaczny przez lekarza neu-rologa, musi być potwierdzone:

a) istnieniem trwałych deficytów neurologicznych z ewidentnymi zabu-rzeniami ruchowymi lub czuciowymi, utrzymującymi się stale przez okres 6 miesięcy,

b) wynikiem badania płynu mózgowo-rdzeniowego i nieprawidłowym wynikiem badania wzrokowych i słuchowych potencjałów wywoła-nych oraz badaniem rezonansu magnetycznego (MRI), potwierdzają-cym istnienie rozsianych ognisk demielinizacji w ośrodkowym ukła-dzie nerwowym;

20) śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce ze-wnętrzne oraz potrzeby naturalne, utrzymujący się przez okres co naj-mniej 96 godzin, wymagający intubacji i mechanicznej wentylacji dla podtrzymania życia; skutkiem tego stanu musi być dodatkowo zaistnie-nie trwałego ubytku neurologicznego, utrzymującego się nieprzerwanie przez co najmniej 30 dni od momentu wystąpienia utraty przytomności i nierokującego możliwości poprawy; zakres ubezpieczenia nie obejmuje śpiączki farmakologicznej lub pozostającej w związku z nadużyciem alko-holu lub narkotyków, lub będącej skutkiem samouszkodzenia lub próby samobójczej;

21) udar mózgu – nagłe, ogniskowe i nieodwracalne uszkodzenie tkanki mó-zgowej powstałe w następstwie zaburzeń krążenia wewnątrzmózgowego (zatoru, zakrzepu lub wylewu), powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych znajdujących potwierdzenie w badaniu fizykalnym i utrzy-mujących się przez okres co najmniej 3 miesięcy od chwili rozpoznania udaru mózgu; rozpoznanie musi zostać potwierdzone obecnością świeżych zmian w obrazie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetyczne-go (MR); zakres ubezpieczenia nie obejmuje:

a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), b) uszkodzenia mózgu w następstwie krwawienia śródczaszkowego

spowodowanego zewnętrznym urazem lub wypadkiem, c) patologii naczyń krwionośnych powodujących zaburzenia widzenia

(w tym zawał nerwu wzrokowego lub siatkówki) lub zaburzenia błędnika, d) przebytego bezobjawowo udaru mózgu, rozpoznanego na podstawie

badań obrazowych; 22) utrata kończyn – amputacja lub całkowita i nieodwracalna utrata funkcji

co najmniej dwóch kończyn z powodu choroby; w przypadku amputacji zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje:

a) w zakresie kończyn dolnych – amputację na poziomie stawów skoko-wych lub proksymalnie od nich,

b) w zakresie kończyn górnych – amputację na wysokości nadgarstków lub proksymalnie od nich;

23) utrata mowy – całkowita i nieodwracalna utrata możliwości mówienia w następstwie choroby, trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy; rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w za-kresie laryngologii w oparciu o stwierdzenie choroby fałdów głosowych; zakres ubezpieczenia nie obejmuje jakichkolwiek przypadków utraty zdolności mówienia spowodowanych schorzeniami psychicznymi oraz utraty zdolności mówienia, która może być skorygowana z zastosowa-niem jakichkolwiek procedur terapeutycznych;

24) utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna obustronna utrata słuchu spowodowana zachorowaniem; rozpoznanie musi nastąpić na podsta-wie badań audiometrycznych i być potwierdzone przez laryngologa; za-kres ubezpieczenia nie obejmuje przypadków utraty słuchu możliwych do skorygowania postępowaniem terapeutycznym;

25) utrata wzroku – całkowita, nieodwracalna utrata widzenia w obu oczach spowodowana chorobą; rozpoznanie musi być potwierdzone przez leka-rza okulistę z ośrodka prowadzącego leczenie;

26) zakażenie wirusem HIV w czasie wykonywania obowiązków służbo-wych – zakażenie wirusem ludzkiego niedoboru odporności (HIV) lub zespołem nabytego upośledzenia odporności (AIDS) potwierdzone przez pozytywny wynik dwu testów: testu na przeciwciała anty-HIV (ELISA) oraz testu Western Blot lub PCR; zakres ubezpieczenia obejmuje jedynie przy-padki zarażenia wirusem HIV w czasie wykonywania obowiązków służbo-wych; z zakresu ubezpieczenia wyłączone są zarażenia w drodze kontak-tów seksualnych, dożylnego przyjmowania narkotyków lub świadomego zakażenia się; do stwierdzenia poważnego zachorowania niezbędne jest potwierdzenie, że do zarażenia doszło:

a) podczas codziennych obowiązków zawodowych pracowników me-dycznych czy osób prowadzących praktykę dentystyczną w zareje-strowanych zakładach opieki zdrowotnej,

b) w drodze kontaktu Ubezpieczonego, współmałżonka lub partnera z zainfekowaną krwią, kontaktu z zakrwawioną, skażoną igłą, pod-czas zranienia ostrymi przyrządami lub poprzez kontakt błony śluzo-wej Ubezpieczonego z zainfekowaną krwią;

ponadto muszą być spełnione wszystkie poniższe kryteria: a) zdarzenie prowadzące do zakażenia wirusem HIV miało miejsce

w okresie ochrony ubezpieczeniowej,

90

b) Ubezpieczony zgłosił zaistnienie zdarzenia, które doprowadziło do za-każenia wirusem HIV, swojemu pracodawcy lub innemu właściwemu organowi, w ciągu 24 godzin od jego zajścia,

c) testy krwi dokumentujące brak HIV czy przeciwciał HIV zostały prze-prowadzone w przeciągu 5 dni od momentu wypadku,

d) serokonwersja potwierdzająca zarażenie HIV lub AIDS została stwier-dzona wynikiem testu HIV, przeprowadzonego w ciągu 180 dni od dnia wypadku,

e) po przebytej ekspozycji Ubezpieczony, współmałżonek lub partner zgodził się poddać terapii antywirusowej zgodnej z obowiązującymi standardami medycznymi,

f) w przypadku gdy przed datą zdarzenia będą dostępne szczepienia przeciw wirusowi HIV, a ich użycie będzie rekomendowane w zawo-dzie Ubezpieczonego, były one u niego wykonane;

świadczenie nie zostanie wypłacone w przypadku gdy leczenie zakażenia wirusem HIV stanie się dostępne; leczenie oznacza każde leczenie, które spowoduje, że wirus HIV stanie się nieaktywny lub niezakaźny lub przy-wróci funkcję układu odpornościowego; Ubezpieczony, współmałżonek lub partner jest zobowiązany do umożliwienia Towarzystwu dostępu do wszelkich wyników badań oraz do poddania się badaniu krwi na wniosek Towarzystwa;

27) zakażenie wirusem HIV w wyniku przetoczenia krwi – zakażenie wiru-sem ludzkiego niedoboru odporności (HIV) lub zespół nabytego upośle-dzenia odporności (AIDS) potwierdzone pozytywnym wynikiem dwóch testów: testu na przeciwciała anty-HIV (ELISA) oraz testu Western Blot lub PCR; do wystąpienia zakażenia wirusem HIV musi dojść w następstwie przetoczenia krwi, przy jednoczesnym spełnieniu wszystkich warunków podanych poniżej:

a) przetoczenie krwi było niezbędne z punktu widzenia medycznego, b) przetoczenie krwi miało miejsce po najpóźniejszej z poniższych dat:

zawarcia, rozszerzenia zakresu lub wznowienia ochrony ubezpiecze-niowej z tytułu OWUD,

c) przetoczona krew pochodziła z licencjonowanego ośrodka uprawnio-nego do przygotowywania takich preparatów (stacji krwiodawstwa), a samo przetoczenie miało miejsce w uprawnionej do tego placówce służby zdrowia,

d) Ubezpieczony, współmałżonek lub partner nie choruje na ciężką po-stać talasemii (thalassaemia maior) lub hemofilię; z zakresu ubezpie-czenia wyłączone są wszystkie inne niż przetoczenie krwi drogi zaka-żenia wirusem HIV, w tym w szczególności jeśli do zakażenia doszło w następstwie kontaktów seksualnych lub dożylnego przyjmowania narkotyków; Ubezpieczony, współmałżonek lub partner jest zobowią-zany do umożliwienia Towarzystwu dostępu do wszelkich wyników badań oraz do poddania się na jego wniosek dodatkowym badaniom krwi;

28) zapalenie mózgu – oznacza ciężkie zapalenie tkanki mózgowej, które powoduje poważne następstwa neurologiczne i całkowitą i trwałą nie-zdolność do samodzielnego wykonywania co najmniej jednej lub więcej czynności dnia codziennego:

a) kąpiel/prysznic, b) ubieranie/rozbieranie, c) jedzenie/picie, d) korzystanie z toalety w celu utrzymania higieny osobistej, e) kładzenie się i wstawanie z łóżka, siadanie i wstawanie z krzesła, wózka

inwalidzkiego lub samodzielne poruszanie się z punktu A do punktu B lub za pomocą wózka inwalidzkiego lub przy pomocy kul;

wykluczone jest zapalenie mózgu w wyniku infekcji HIV; 29) zawał serca – rozpoznanie dokonanej martwicy części mięśnia serco-

wego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego ob-szaru mięśnia sercowego; rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników nie-dokrwienia mięśnia sercowego:

a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego, b) jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże nie-

dokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obni-żenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załam-ki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa;

ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wień-cowych;

KATALOG B Poważne zachorowania wymienione w katalogu A oraz poniższe choroby lub zabiegi: 30) choroba Leśniowskiego-Crohna – ostateczne rozpoznanie choroby

Leśniowskiego-Crohna z tworzeniem przetok oraz zwężeń jelitowych potwierdzone przez lekarza gastroenterologa; konieczne jest również potwierdzenie postępującego procesu zapalnego pomimo leczenia oraz przebycie co najmniej dwóch zabiegów chirurgicznych w przebiegu kolej-nych zaostrzeń;

31) kardiomiopatia – oznacza upośledzenie funkcji lewej komory o róż-nej etiologii, skutkujące znaczną i nieodwracalną niewydolnością serca w stopniu co najmniej 4 według skali Nowojorskiego Towarzystwa Kar-diologicznego (NYHA); rozpoznanie powinno być postawione przez kar-diologa; wykluczenie: kardiomiopatia w wyniku nadużywania alkoholu lub narkotyków;

32) niedowład (paraliż) – całkowita, stała i nieodwracalna utrata funkcji w dwóch lub więcej kończynach, spowodowana urazem lub chorobą; niedowład musi mieć charakter nierokujący poprawy i występować przez okres co najmniej 3 miesięcy; rozpoznanie i zakres zmian muszą być po-twierdzone przez lekarza neurologa; zakres ubezpieczenia nie obejmuje wszystkich przypadków niedowładów częściowych, niedowładów przej-ściowych (w tym będących następstwem infekcji wirusowych), niedowła-dów spowodowanych zaburzeniami psychologicznymi lub psychiatrycz-nymi lub będących skutkiem samouszkodzenia lub próby samobójczej;

33) piorunujące zapalenie wątroby – masywna martwica komórek wątroby spowodowana infekcją wirusową, prowadząca bezpośrednio do niewy-dolności wątroby; rozpoznanie musi być postawione w oparciu o spełnie-nie wszystkich poniższych kryteriów:

a) szybkie zmniejszenie rozmiarów wątroby, b) zmiany martwicze obejmujące całe płaciki, z pozostawieniem jedynie

zapadniętej siatki podścieliska, c) gwałtowne pogorszenie wyników prób wątrobowych, d) szybko narastająca żółtaczka, e) wystąpienie encefalopatii wątrobowej;

rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę hepatologa; zakre-sem ubezpieczenia nie są objęte inne postacie zapalenia wątroby, w tym w szczególności ostre wirusowe zapalenie wątroby czy nosicielstwo wi-rusa;

34) poważny uraz głowy – martwica tkanki mózgowej z powodu urazu, skut-kująca trwałym deficytem neurologicznym i niezdolnością do samodziel-nego wykonywania co najmniej dwóch z następujących czynności życia codziennego bez pomocy osób trzecich:

a) kąpiel/prysznic, b) ubieranie/rozbieranie, c) jedzenie/picie, d) korzystanie z toalety w celu utrzymania higieny osobistej, e) kładzenie się i wstawanie z łóżka, siadanie i wstawanie z krzesła,

wózka inwalidzkiego lub samodzielne poruszanie się z punktu A do punktu B, lub wózkiem inwalidzkim lub za pomocą kul;

35) schyłkowa niewydolność oddechowa – schyłkowe stadium choroby płuc powodujące przewlekłą niewydolność oddychania; choroba musi przebiegać z jednoczesnym występowaniem wszystkich poniższych objawów:

a) natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa (FEV1) poniżej 1 litra w 3 badaniach wykonanych w odstępie 3 miesięcy,

b) pacjent wymaga przewlekłej tlenoterapii z powodu hipoksemii, c) ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej poniżej 55 mmHg (pO2 <

55 mmHg), d) duszność spoczynkowa;

rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę pulmonologa; 36) toczeń rumieniowaty układowy – ostateczne rozpoznanie choroby

potwierdzone przez reumatologa, skutkujące wystąpieniem wszystkich poniższych powikłań:

a) trwały deficyt neurologiczny potwierdzony występowaniem paraliżu, zaburzeń mowy lub trudności z połykaniem,

b) trwałe zaburzenie czynności funkcjonowania nerek potwierdzone przez wskaźnik filtracji kłębuszkowej poniżej 30 ml/min/1,73 m2

i c) badanie moczu stwierdzające białkomocz lub krwiomocz;

do celów tej definicji zostają wyłączone: drgawki, bóle głowy, zmęcze-nie lub inne objawy; nie będą one traktowane jako stały deficyt neuro-logiczny;

91

37) twardzina – rozpoznanie musi być jednoznacznie ustalone przez biopsję i potwierdzenie serologiczne, a stan zaawansowania musi osiągnąć po-ziom układowy z zajęciem serca, płuc lub nerek; wyłączone są:

a) miejscowa twardzina (twardzina liniowa lub plackowata), b) eozynofilowe zapalenie powięzi i zespół CREST; 38) wymiana lub plastyka zastawki serca – przeprowadzona na otwartym

sercu z otwarciem klatki piersiowej wymiana lub naprawa chorobowo zmienionej co najmniej jednej zastawki serca; konieczność operacji musi zostać potwierdzona przez lekarza kardiologa i znajdować potwierdzenie w wynikach badań medycznych; operacje wykonane przy użyciu technik śródnaczyniowych są wyłączone z zakresu ubezpieczenia;

KATALOG CPoważne zachorowania wymienione w katalogach A i B oraz poniższe choroby lub zabiegi: 39) bakteryjne zapalenie wsierdzia – choroba rozwijająca się wskutek

pozaszpitalnego zakażenia o podłożu bakteryjnym u osób z własnymi zastawkami serca i bez ciał obcych w układzie sercowo-naczyniowym, prowadząca do infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW); rozpoznanie musi być postawione przez lekarza specjalistę chorób wewnętrznych lub lekarza specjalistę kardiologa, w oparciu o objawy kliniczne, wyniki ba-dań bakteriologicznych i obrazowych; przypadki choroby zdiagnozowa-ne u osób z implantowanymi sztucznymi zastawkami serca nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

40) borelioza – choroba zakaźna przenoszona przez kleszcze, spowodowa-na infekcją bakteryjną krętkami Borrelia burgdorferi, przebiegająca ze zmianami skórnymi, objawiającymi się rumieniem, oraz objawami na-rządowymi, takimi jak: zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, lub objawami neurologicznymi i skutkująca koniecznością hospitalizacji; pierwsze rozpoznanie choroby prowadzące do leczenia szpitalnego po-winno być postawione przez lekarza specjalistę chorób zakaźnych, po-twierdzone dodatnim wynikiem swoistego badania immunologicznego i podane w karcie wypisu ze szpitala wraz ze wskazaniem właściwego kodu choroby (A 69.2) według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfika-cji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10;

41) choroba Huntingtona – jednoznaczne rozpoznanie przez specjalistę neurologa choroby Huntingtona (pląsawicy Huntingtona), postępującej choroby genetycznej ośrodkowego układu nerwowego, objawiającej się niekontrolowanymi ruchami i postępującym otępieniem;

42) gruźlica – zakażenie prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis), będące w stadium aktywnej choroby z zajęciem płuc i co najmniej jednej spośród wymienionych struktur pozapłucnych: opłucnej, węzłów chłon-nych, układu moczowo-płciowego, kości, stawów, opon mózgowo-rdze-niowych lub mózgu, rozpoznane przez lekarza specjalistę na podstawie objawów charakterystycznych dla aktywnej choroby, badań obrazowych i bakteriologicznych oraz wymagające hospitalizacji w celu przeprowadze-nia diagnostyki i rozpoczęcia leczenia przeciwprątkowego; pozytywny wy-nik skórnej próby tuberkulinowej nie stanowi poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji, nawet jeśli na jego podstawie rozpoczęto leczenie przeciwprątkowe; nie stanowi też poważnego zachorowania bez-objawowa, nieaktywna gruźlica płuc, ujawniona jedynie w badaniu radio-logicznym klatki piersiowej;

43) masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjne – nagłe zamknięcie światła tętnicy płucnej, rozpoznane przez lekarza specjalistę w oparciu o objawy kliniczne, w tym niedociśnienie, wyniki badań obrazowych i bio-chemicznych, wymagające wykonania zabiegu embolektomii przy otwar-tej klatce piersiowej, czyli nacięcia tętnicy i usunięcia materiału zatorowe-go z pnia tętnicy płucnej w trakcie zabiegu operacyjnego wykonywanego w trybie pilnym; zatory płucne leczone przy użyciu metod mikrochirur-gicznych, technik śródnaczyniowych bądź środków farmakologicznych nie stanowią poważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

44) odkleszczowe zapalenie mózgu – jednoznaczne rozpoznanie przez specjalistę neurologa, w trakcie hospitalizacji, wirusowej choroby ośrod-kowego układu nerwowego przenoszonej przez kleszcze, potwierdzonej badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego; rozpoznanie – A 84 – według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro-wotnych ICD-10 musi być podane w karcie informacyjnej leczenia szpital-nego;

45) operacja bąblowca mózgu – operacja chirurgiczna polegająca na usu-nięciu torbieli bąblowcowej mózgu, spowodowanej tasiemcem z rodzaju Echinococcus; rozpoznanie musi być jednoznacznie potwierdzone bada-niem mikroskopowym;

46) operacja ropnia mózgu – operacja chirurgiczna, polegająca na usunię-ciu zmiany w mózgu rozpoznanej w oparciu o badania obrazowe i bada-nie histopatologiczne jako ropień;

47) sepsa (posocznica) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej spowo-dowany zakażeniem bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym rozprze-strzeniającym się drogą krwionośną, powodujący niedociśnienie o war-tościach skurczowych poniżej 90 mmHg i prowadzący do niewydolności narządowej co najmniej dwóch spośród następujących narządów i ukła-dów: ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu odde-chowego, układu krwiotwórczego, nerek, wątroby; przypadki wstrząsu septycznego w przebiegu ciężkiej sepsy stanowią poważne zachorowanie w rozumieniu niniejszej definicji; rozpoznanie musi znaleźć odpowiednie odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej szpitala prowadzącego leczenie na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, dożylnym podawa-niem antybiotyków i preparatów podwyższających ciśnienie tętnicze; obecność drobnoustrojów (bakterii, wirusów lub grzybów) we krwi bez współistnienia zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej nie stanowi po-ważnego zachorowania w rozumieniu niniejszej definicji;

48) tężec – ostra choroba zakaźna wywołana neurotoksyną produkowaną przez laseczkę tężca (Clostridium tetani), wymagająca leczenia w wa-runkach szpitalnych w postaci dożylnej antybiotykoterapii oraz surowicy przeciwtężcowej, stwierdzona przez lekarza specjalistę na podstawie wy-stąpienia jednego z następujących objawów:

a) bolesnych skurczów mięśniowych mięśni żuchwy lub karku (tzw. szczękościsk lub uśmiech sardoniczny),

b) bolesnych skurczów mięśni tułowia, c) uogólnionych skurczów

oraz objawów klinicznych takich jak: nadpobudliwość, drażliwość, niepokój, gorączka, potliwość, tachykardia, arytmia, labilne ciśnienie tętnicze; rozpoznanie kliniczne musi być potwierdzone przez izolację laseczek tęż-ca z miejsca zakażenia lub przez wykazanie obecności toksyny tężcowej w surowicy krwi;

49) wścieklizna – ostra choroba zakaźna wywołana zakażeniem wirusem wścieklizny (Rabies virus), przebiegająca klinicznie w postaci ostrego za-palenia mózgu i rdzenia, rozpoznana przez lekarza specjalistę w oparciu o objawy kliniczne i wykrycie wirusa wścieklizny w próbkach materiału pobranego ze śliny lub skóry bądź wykrycie przeciwciał przeciwko wiru-sowi wścieklizny w osoczu krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym, wyma-gająca zastosowania leczenia w warunkach szpitalnych;

50) zakażona martwica trzustki – zabieg operacyjny wykonany pierwszora-zowo z powodu jednoznacznie rozpoznanej w badaniu histo pato logicznym zakażonej martwicy trzustki w przebiegu jej ostrego zapalenia, polegający na usunięciu martwiczych fragmentów narządu i tkanek okołotrzustko-wych;

51) zgorzel gazowa – jednoznaczne rozpoznanie w warunkach szpitalnych, w oparciu o badania bakteriologiczne, ciężkiej przyrannej infekcji spo-wodowanej bakteriami z rodzaju Clostridium, ze znacznym miejscowym uszkodzeniem tkanek, wytwarzaniem gazu w tkankach i uogólnioną tok-semią.

92

Poważne zachorowanie oznacza jedną z niżej wymienionych chorób lub jeden z niżej wymienionych zabiegów: 1) operacyjnie leczony bąblowiec w obrębie klatki piersiowej lub jamy

brzusznej – operacja chirurgiczna przeprowadzona poprzez otwarcie klatki piersiowej lub jamy brzusznej, polegająca na usunięciu torbieli bąblowcowej, spowodowanej tasiemcem z rodzaju Echinococcus; roz-poznanie musi być jednoznacznie potwierdzone badaniem mikroskopo-wym;

2) cholera – ostra choroba zakaźna wywołana przez przecinkowce chole-ry (Vibrio cholerae); jednoznaczne rozpoznanie przez lekarza specjalistę chorób zakaźnych musi być oparte na stwierdzeniu objawów klinicznych – wymiotów i biegunki oraz izolacji Vibrio cholerae z materiału kliniczne-go, wykazaniu obecności antygenu O1 lub O139 w izolacie i wykazaniu obecności enetrotoksyny cholery lub genu enterotoksyny cholery w izo-lacie;

3) dur brzuszny – ostra ogólnoustrojowa choroba zakaźna wywoływana przez pałeczkę duru brzusznego; jednoznaczne rozpoznanie przez leka-rza chorób zakaźnych musi być oparte na izolacji pałeczek Salmonella ty-phi z materiału klinicznego pochodzącego od osoby, u której stwierdzono długotrwałą gorączkę i co najmniej jeden z poniższych objawów:

a) bóle głowy, b) bradykardia, c) kaszel, d) biegunka, zaparcie, ból brzucha;

z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są przypadki bezobjawowego nosicielstwa Salmonella typhi lub Salmonella paratyphi;

4) gorączka denga – ostra tropikalna choroba zakaźna wywołana wirusem dengi, przebiegająca z wysoką gorączką u osoby, u której stwierdzono występowanie co najmniej dwóch z następujących objawów klinicznych:

a) bóle głowy, b) ból pozagałkowy, c) bóle mięśni, d) bóle stawów, e) wysypka, f) objawy krwotoczne, g) leukopenia;

jednoznaczne rozpoznanie kliniczne lekarza specjalisty chorób zakaź-nych musi zostać potwierdzone przynajmniej jedną z następujących me-tod laboratoryjnych:– izolacja wirusa dengi z surowicy, osocza lub leukocytów,– wykryciem kwasów nukleinowych metodą PCR,– wykryciem antygenów wirusa,– co najmniej 4-krotny wzrost miana przeciwciał IgM lub IgG przy wyklu-

czeniu reakcji krzyżowych z innymi flaviwirusami; 5) malaria – ostra lub przewlekła choroba zakaźna wywoływana przez pier-

wotniaka z gatunku Plasmodium, objawiająca się dreszczami i wysoką gorączką oraz innymi objawami – bólami głowy, mięśni, nudnościami, wymiotami, biegunką, dusznością, zaburzeniami neurologicznymi; jed-noznaczne rozpoznanie postawione na podstawie objawów klinicznych przez specjalistę chorób zakaźnych musi być potwierdzone wynikiem jednego z poniższych badań wskazujących na:

a) obecność zarodźców malarii w rozmazach krwi, b) obecność kwasów nukleinowych Plasmodium spp. we krwi, c) obecność antygenu Plasmodium spp.; 6) schistosomatoza (bilharcjoza) – choroba pasożytnicza, wywoływana

przez przywry krwi z rodzaju Schistosoma; rozpoznanie kliniczne potwier-dzone jednoznacznie w dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego w oparciu o objawy: gorączkę, kaszel, ból brzucha, biegunkę, powiększenie wątroby i śledziony, musi być potwierdzone wynikiem badania parazytolo-gicznego, serologicznego lub histopatologicznego;

7) żółta gorączka – ostra choroba zakaźna wywołana wirusem z rodziny Flaviviridae; rozpoznanie kliniczne musi być oparte na potwierdzeniu pobytu w regionie, w którym podejrzewa się lub stwierdzono występo-wanie przypadków żółtej gorączki w okresie jednego tygodnia przed za-chorowaniem, i stwierdzeniu przez lekarza specjalistę chorób zakaźnych, żółtaczki lub krwawienia z wielu miejsc u osoby z gorączką; rozpoznanie kliniczne musi być potwierdzone co najmniej jedną z następujących me-tod laboratoryjnych:

a) izolacja wirusa żółtej gorączki z materiału klinicznego, b) wykrycie kwasu nukleinowego wirusa żółtej gorączki, c) wykrycie antygenu wirusa żółtej gorączki, d) wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowi żółtej

gorączki.

Katalog chorób zakaźnychZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania UbezpieczonegoZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania dziecka

93

Tabela operacji medycznychZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej UbezpieczonegoZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej współmałżonka lub partneraZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji medycznej dziecka

Rodzaj operacji

1. UKŁAD NERWOWY KLASA OPERACJI

0101 Rozległa resekcja tkanki mózgowej I

0102 Wycięcie zmiany tkanki mózgowej I

0103 Drenaż okolicy zmiany mózgowej II

0104 Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej I

0105 Kraniotomia z usunięciem ropnia nadtwardówkowego I

0106 Kraniotomia z usunięciem krwiaka nadtwardówkowego I

0107 Kraniotomia z usunięciem ropnia podtwardówkowego I

0108 Kraniotomia z usunięciem krwiaka podtwardówkowego I

0109 Kraniotomia z usunięciem krwiaka śródmózgowego I

0110 Lobotomia I

0111 Trepanacja czaszki I

0112 Wszczepienie stymulatora mózgu II

0113 Wentrykulostomia II

0114 Endoskopowa wentrikulocysternostomia II

0115 Talamotomia II

0116 Operacja dotycząca przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu II

0117 Przeszczep nerwu czaszkowego I

0118 Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwu czaszkowego I

0119 Zewnątrzczaszkowe usunięcie nerwu błędnego II

0120 Zewnątrzczaszkowe usunięcie innego nerwu czaszkowego II

0121 Wycięcie zmiany nerwu czaszkowego I

0122 Operacja naprawcza nerwu czaszkowego I

0123 Wewnątrzczaszkowa stereotaktyczna dekompresja nerwu czaszkowego I

0124 Usunięcie zmiany opony mózgu I

0125 Dekortykacja opon II

0126 Rekonstrukcja opony twardej II

0127 Proste szycie opony twardej II

0128 Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej II

0129 Drenaż przestrzeni podoponowej II

0130 Częściowe usunięcie rdzenia kręgowego I

0131 Operacja korzenia nerwu rdzeniowego II

0132 Wycięcie nerwu obwodowego IV

0133 Zniszczenie nerwu obwodowego IV

0134 Wycięcie zmiany nerwu obwodowego IV

0135 Wycięcie nerwiaka obwodowego (Mortona) IV

0136 Rekonstrukcja nerwu obwodowego metodą mikrochirurgiczną IV

0137 Sympatektomia szyjna II

0138 Sympatektomia piersiowa II

0139 Sympatektomia lędźwiowa II

2. UKŁAD ENDOKRYNOLOGICZNY ORAZ GRUCZOŁ SUTKOWY KLASA OPERACJI

0201 Wycięcie przysadki mózgowej I

0202 Rozdzielenie szypuły przysadki II

0203 Zniszczenie przysadki mózgowej II

0204 Eksploracja w zakresie szyszynki II

0205 Nacięcie szyszynki II

0206 Wycięcie szyszynki II

0207 Całkowite wycięcie tarczycy II

0208 Wycięcie nieprawidłowo położonej tkanki tarczycy III

0209 Wycięcie zmiany tarczycy III

0210 Wycięcie cieśni tarczycy III

0211 Wycięcie tarczycy językowej III

0212 Wycięcie przytarczyc II

0213 Wycięcie grasicy II

0214 Całkowite wycięcie nadnercza II

0215 Operacja nieprawidłowo położonej tkanki nadnerczy III

0216 Wycięcie zmiany w nadnerczu III

0217 Częściowe wycięcie sutka IV

0218 Kwadrantektomia III

0219 Całkowite wycięcie sutka II

0220 Całkowita rekonstrukcja sutka II

0221 Nacięcie sutka IV

0222 Miejscowe wycięcie zmiany sutka IV

0223 Operacja dotycząca brodawki gruczołu sutkowego IV

3. OKO KLASA OPERACJI

0301 Wycięcie gałki ocznej II

0302 Usunięcie zmiany oczodołu III

0303 Protezowanie gałki ocznej II

0304 Rewizja protezy gałki ocznej III

0305 Operacyjna plastyka oczodołu II

0306 Nacięcie oczodołu III

0307 Rozcięcie kąta szpary powiekowej III

0308 Usunięcie zmiany powieki III

0309 Wycięcie nadmiaru powieki III

0310 Rekonstrukcja powieki III

0311 Korekcja deformacji powieki III

0312 Korekcja opadania powieki III

0313 Nacięcie powieki IV

0314 Ochronne zeszycie szpary powiekowej III

0315 Nacięcie torbieli łzowej z drenażem III

0316 Usunięcie zmiany w zakresie gruczołu łzowego III

0317 Częściowe wycięcie gruczołu łzowego III

0318 Całkowite wycięcie gruczołu łzowego III

0319 Zespolenie dróg łzowych z jamą nosową II

0320 Nacięcie kanalika łzowego III

0321 Nacięcie otworu łzowego III

0322 Nacięcie woreczka łzowego III

0323 Złożona operacja na mięśniach okoruchowych II

0324 Repozycja mięśnia okoruchowego II

0325 Usunięcie mięśnia okoruchowego II

0326 Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia okoruchowego II

94

0327 Usunięcie zmiany spojówki III

0328 Operacja naprawcza spojówki III

0329 Nacięcie spojówki IV

0330 Wycięcie zmiany rogówki III

0331 Plastyka rogówki III

0332 Operacja naprawcza rogówki III

0333 Nacięcie rogówki IV

0334 Usunięcie zmiany twardówki III

0335 Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki z klamrowaniem III

0336 Fotokoagulacja w odwarstwieniu siatkówki III

0337 Nacięcie twardówki III

0338 Wycięcie tęczówki III

0339 Nacięcie tęczówki z wytworzeniem przetoki II

0340 Nacięcie tęczówki III

0341 Usunięcie ciała rzęskowego III

0342 Zewnątrztorebkowe usunięcie soczewki III

0343 Wewnątrztorebkowe usunięcie soczewki III

0344 Nacięcie torebki soczewki oka III

0345 Wprowadzenie sztucznej soczewki II

0346 Operacja ciała szklistego III

0347 Zniszczenie zmiany siatkówki III

4. UCHO KLASA OPERACJI

0401 Całkowite wycięcie ucha zewnętrznego II

0402 Usunięcie zmiany ucha zewnętrznego IV

0403 Plastyka ucha zewnętrznego III

0404 Drenaż ucha zewnętrznego IV

0405 Otwarcie wyrostka sutkowatego III

0406 Operacja naprawcza błony bębenkowej III

0407 Drenaż ucha środkowego III

0408 Rekonstrukcja kosteczek słuchowych III

0409 Usunięcie zmiany ucha środkowego III

0410 Operacja trąbki Eustachiusza II

0411 Operacja ślimaka II

0412 Operacja aparatu przedsionkowego II

5. UKŁAD ODDECHOWY KLASA OPERACJI

0501 Całkowite wycięcie nosa II

0502 Plastyka nosa III

0503 Operacja przegrody nosa IV

0504 Operacja małżowiny wewnętrznej nosa IV

0505 Operacyjna tamponada krwawienia z nosa wewnętrznego IV

0506 Operacja nosa zewnętrznego IV

0507 Operacyjne otwarcie zatoki szczękowej z dostępu podwargowego III

0508 Endoskopowa operacja zatok obocznych nosa IV

0509 Operacja zatoki czołowej IV

0510 Operacja zatoki klinowej IV

0511 Operacja zatoki nosa IV

0512 Wycięcie gardła II

0513 Szycie rany gardła IV

0514 Usunięcie zrostów w gardle III

0515 Rozszerzanie nosogardzieli III

0516 Terapeutyczna operacja gardła przy użyciu endoskopu (nie obejmuje usunięcia ciała obcego z gardła bez nacięcia) III

0517 Wycięcie krtani II

0518 Wycięcie zmiany krtani metodą otwartą II

0519 Rekonstrukcja krtani I

0520 Terapeutyczna operacja krtani przy użyciu endoskopu III

0521 Częściowe wycięcie tchawicy II

0522 Plastyka tchawicy II

0523 Protezowanie tchawicy metodą otwartą II

0524 Tracheostomia (nie obejmuje tracheostomii czasowej) IV

0525 Otwarta operacja ostrogi tchawicy II

0526 Częściowe usunięcie oskrzela III

0527 Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą fiberoskopową (nie obejmuje fiberoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia ciała obcego bez nacięcia) IV

0528 Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą bronchoskopową (nie obejmuje bronchoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia ciała obcego bez nacięcia) IV

0529 Przeszczep płuca I

0530 Całkowite wycięcie płuca I

0531 Częściowe wycięcie płuca II

0532 Usunięcie zmiany tkanki płucnej metodą otwartą II

0533 Operacja śródpiersia metodą otwartą (nie obejmuje biopsji diagnostycznej) II

0534 Operacja śródpiersia przy użyciu endoskopu III

6. JAMA USTNA I GÓRNA CZĘŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO KLASA OPERACJI

0601 Częściowe wycięcie wargi IV

0602 Usunięcie zmiany wargi IV

0603 Korekcja deformacji wargi III

0604 Całkowite wycięcie języka II

0605 Usunięcie zmiany języka IV

0606 Nacięcie języka IV

0607 Usunięcie zmiany podniebienia IV

0608 Korekcja deformacji podniebienia III

0609 Wycięcie migdałków podniebiennych IV

0610 Wycięcie migdałka gardłowego IV

0611 Wycięcie migdałka językowego IV

0612 Usunięcie zmiany z innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów) IV

0613 Rekonstrukcja innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów i dziąseł) III

0614 Wycięcie ślinianki podżuchwowej III

0615 Wycięcie ślinianki przyusznej III

0616 Usunięcie zmiany ślinianki III

0617 Nacięcie gruczołu ślinowego IV

0618 Przeszczepienie przewodu ślinowego III

0619 Usunięcie kamienia z przewodu ślinowego metodą otwartą III

0620 Podwiązanie przewodu ślinowego III

0621 Poszerzenie przewodu ślinowego III

0622 Inne operacje przewodu ślinowego III

0623 Wycięcie przełyku i żołądka I

0624 Całkowite wycięcie przełyku I

0625 Częściowe wycięcie przełyku III

0626 Usunięcie zmiany przełyku metodą otwartą II

0627 Zespolenie omijające przełyku II

0628 Rewizja zespolenia przełyku III

95

0629 Operacja naprawcza przełyku II

0630 Wytworzenie przetoki przełykowej II

0631 Nacięcie przełyku IV

0632 Operacja żylaków przełyku metodą otwartą II

0633 Wprowadzenie endoprotezy przełyku metodą otwartą II

0634 Endoskopowe usunięcie zmiany przełyku metodą fiberoskopową III

0635 Endoskopowe usunięcie zmiany przełyku z zastosowaniem sztywnego ezofagoskopu III

0636 Operacja naprawcza przepukliny przeponowej II

0637 Operacja antyrefluksowa III

0638 Rewizja po zabiegu antyrefluksowym IV

0639 Całkowite wycięcie żołądka I

0640 Częściowe wycięcie żołądka II

0641 Usunięcie zmiany żołądka metodą otwartą II

0642 Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie żołądka IV

0643 Wycięcie polipów żołądka IV

0644 Operacja plastyczna żołądka II

0645 Poszerzenie odźwiernika przez nacięcie III

0646 Endoskopowe poszerzenie odźwiernika III

0647 Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze II

0648 Zespolenie żołądkowo-czcze II

0649 Gastrostomia III

0650 Leczenie operacyjne choroby wrzodowej żołądka III

0651 Endoskopowe opanowanie krwawienia z wrzodu żołądka III

0652 Pyloromyotomia II

0653 Usunięcie zmiany górnego odcinka przewodu pokarmowego metodą endoskopową IV

0654 Wycięcie dwunastnicy II

0655 Usunięcie zmiany dwunastnicy metodą otwartą II

0656 Zespolenie omijające dwunastnicy II

0657 Leczenie operacyjne choroby wrzodowej dwunastnicy III

0658 Terapeutyczna operacja dwunastnicy przy użyciu endoskopu III

0659 Wycięcie jelita czczego II

0660 Usunięcie zmiany jelita czczego metodą otwartą II

0661 Jejunostomia III

0662 Zespolenie omijające jelita czczego III

0663 Terapeutyczna operacja jelita czczego przy użyciu endoskopu III

0664 Wycięcie jelita krętego II

0665 Usunięcie zmiany jelita krętego metodą otwartą II

0666 Zespolenie omijające jelita krętego III

0667 Rewizja zespolenia jelita krętego IV

0668 Wytworzenie ileostomii III

0669 Rewizja ileostomii IV

0670 Śródbrzuszne manipulacje na jelicie krętym III

0671 Terapeutyczna operacja jelita krętego przy użyciu endoskopu III

7. DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO KLASA OPERACJI

0701 Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych IV

0702 Drenaż ropnia okołowyrostkowego IV

0703 Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy I

0704 Całkowite wycięcie okrężnicy II

0705 Rozszerzona prawostronna hemikolektomia II

0706 Resekcja poprzecznicy II

0707 Lewostronna hemikolektomia II

0708 Wycięcie esicy II

0709 Usunięcie zmiany okrężnicy metodą otwartą II

0710 Zespolenie omijające okrężnicy II

0711 Usunięcie zmiany okrężnicy przy użyciu endoskopu III

0712 Wyłonienie jelita ślepego III

0713 Nacięcie okrężnicy III

0714 Śródbrzuszne manipulacje na okrężnicy III

0715 Operacja okrężnicy metodą otwartą z użyciem endoskopu II

0716 Endoskopowe wycięcie polipa jelita grubego IV

0717 Endoskopowa ablacja guza jelita grubego IV

0718 Endoskopowe opanowanie krwotoku z jelita grubego IV

0719 Endoskopowe zniszczenie innych zmian lub tkanek jelita grubego IV

0720 Endoskopowe usunięcie zmiany esicy z zastosowaniem sztywnego sigmoidoskopu IV

0721 Wycięcie odbytnicy I

0722 Usunięcie zmiany odbytnicy metodą otwartą II

0723 Ufiksowanie odbytnicy metodą otwartą II

0724 Operacja ufiksowania odbytnicy poprzez zwieracz odbytu III

0725 Operacja ufiksowania odbytnicy z dojścia przez krocze III

0726 Wycięcie odbytu II

0727 Wycięcie zmiany odbytu IV

0728 Operacja naprawcza odbytu III

0729 Klipsowanie hemoroidów IV

0730 Podwiązanie hemoroidów IV

0731 Odprowadzenie hemoroidów IV

0732 Wstrzyknięcie do hemoroidów IV

0733 Kauteryzacja hemoroidów IV

0734 Krioterapia hemoroidów IV

0735 Drenaż przez okolicę krocza III

0736 Wycięcie zatoki włosowej IV

0737 Nacięcie ropnia okołoodbytniczego IV

8. INNE NARZĄDY JAMY BRZUSZNEJ KLASA OPERACJI

0801 Przeszczep wątroby I

0802 Częściowe wycięcie wątroby II

0803 Usunięcie zmiany wątroby II

0804 Nacięcie wątroby III

0805 Endoskopowa operacja wątroby z użyciem laparoskopu III

0806 Przeznaczyniowe zabiegi operacyjne na naczyniach wątrobowych III

0807 Wycięcie pęcherzyka żółciowego IV

0808 Zespolenie pęcherzyka żółciowego III

0809 Operacja naprawcza pęcherzyka żółciowego IV

0810 Nacięcie pęcherzyka żółciowego IV

0811 Przezskórna terapeutyczna operacja pęcherzyka żółciowego IV

0812 Wycięcie przewodu żółciowego wspólnego III

0813 Usunięcie zmiany dróg żółciowych III

0814 Zespolenie przewodu wątrobowego II

0815 Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego II

0816 Operacja naprawcza przewodu żółciowego II

0817 Nacięcie przewodu żółciowego III

0818 Przezdwunastnicza plastyka zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą III

0819 Przezdwunastnicze nacięcie zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą III

96

0820 Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego III

0821 Endoskopowe wprowadzenie protezy do przewodu żółciowego IV

0822 Endoskopowe operacje przewodu trzustkowego III

0823 Przezskórna rewizja połączenia przewodu żółciowego IV

0824 Przezskórna implantacja protezy przewodu żółciowego IV

0825 Operacja w zakresie przewodu żółciowego poprzez dren T (Kehra) IV

0826 Alloprzeszczep trzustki I

0827 Heteroprzeszczep trzustki I

0828 Autoprzeszczep komórek z wysepek Langerhansa I

0829 Alloprzeszczep komórek z wysepek Langerhansa I

0830 Przeszczep komórek wysepek Langerhansa (inny niż wymienione) I

0831 Całkowite wycięcie trzustki I

0832 Wycięcie głowy trzustki II

0833 Usunięcie zmiany trzustki II

0834 Zespolenie przewodu trzustkowego I

0835 Otwarty drenaż trzustki II

0836 Nacięcie trzustki III

0837 Całkowite wycięcie śledziony II

9. SERCE, NACZYNIA TĘTNICZE ORAZ ŻYLNE KLASA OPERACJI

0901 Przeszczep płuc i serca I

0902 Korekcja całkowita tetralogii Fallota I

0903 Wewnątrzprzedsionkowe przełożenie spływu żylnego (op. Mustarda) I

0904 Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żylnego I

0905 Zamknięcie ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej I

0906 Zamknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej I

0907 Zamknięcie ubytku przegrody międzykomorowej I

0908 Zabiegi w zakresie przegród serca na zamkniętym sercu II

0909 Terapeutyczna przeznaczyniowa operacja przegrody serca II

0910 Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału zastawkowego I

0911 Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału innego rodzaju I

0912 Plastyka przedsionka serca I

0913 Walwuloplastyka mitralna I

0914 Walwuloplastyka aortalna I

0915 Plastyka zastawki trójdzielnej I

0916 Plastyka zastawki tętnicy płucnej I

0917 Plastyka niesprecyzowanej zastawki serca I

0918 Rewizja plastyki zastawki serca II

0919 Otwarta walwulotomia I

0920 Zamknięta walwulotomia II

0921 Przezskórna operacja dotycząca zastawki serca II

0922 Usunięcie zwężenia struktur związanych z zastawkami serca II

0923 Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą żyły odpiszczelowej I

0924 Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą allograftu I

0925 Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą protezy I

0926 Pomostowanie tętnicy wieńcowej z tętnicą piersiową wewnętrzną I

0927 Otwarta koronaroplastyka I

0928 Przezskórna balonowa angioplastyka tętnicy wieńcowej II

0929 Otwarta operacja układu bodźcoprzewodzącego serca I

0930 Wszczepienie systemu wspomagania serca II

0931 Wprowadzenie stałego rozrusznika serca przez żyły II

0932 Inny stały sposób stymulacji serca II

0933 Wycięcie osierdzia I

0934 Drenaż osierdzia II

0935 Nacięcie osierdzia II

0936 Otwarta operacja złożonych wad wielkich naczyń I

0937 Otwarta operacja zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego I

0938 Przezskórna operacja dotycząca wad wielkich naczyń II

0939 Zespolenie aortalno-płucne z użyciem wstawki naczyniowej I

0940 Zespolenie podobojczykowo-płucne z użyciem wstawki naczyniowej I

0941 Operacja naprawcza tętnicy płucnej I

0942 Przezskórna operacja tętnicy płucnej II

0943 Przeznaczyniowe zamknięcie przewodu tętniczego Botalla II

0944 Wytworzenie pozaanatomicznego pomostu aortalnego I

0945 Wycięcie tętniaka aorty ze wskazań nagłych I

0946 Wymiana aortalnej protezy naczyniowej II

0947 Plastyka aorty I

0948 Przeznaczyniowa operacja aorty II

0949 Rekonstrukcja tętnicy szyjnej I

0950 Przeznaczyniowa operacja tętnicy szyjnej II

0951 Operacja tętniaka tętnicy mózgu I

0952 Przeznaczyniowa operacja tętnicy mózgowej II

0953 Rekonstrukcja tętnicy podobojczykowej I

0954 Przeznaczyniowa operacja tętnicy podobojczykowej II

0955 Rekonstrukcja tętnicy nerkowej I

0956 Przeznaczyniowa operacja tętnicy nerkowej II

0957 Rekonstrukcja innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej I

0958 Przeznaczyniowa operacja gałęzi trzewnych aorty brzusznej II

0959 Operacja tętniaka tętnicy biodrowej ze wskazań nagłych I

0960 Rekonstrukcja tętnicy biodrowej I

0961 Rewizja po rekonstrukcji tętnicy biodrowej III

0962 Przeznaczyniowa operacja tętnicy biodrowej II

0963 Operacja tętniaka tętnicy udowej ze wskazań nagłych I

0964 Rekonstrukcja tętnicy udowej I

0965 Rewizja po rekonstrukcji tętnicy udowej III

0966 Przeznaczyniowa operacja tętnicy udowej II

0967 Rewizja po rekonstrukcji innej tętnicy III

0968 Wycięcie innej tętnicy II

0969 Operacja naprawcza innej tętnicy II

0970 Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna innych tętnic III

0971 Zespolenie tętniczo-żylne III

0972 Zespolenie żyły wrotnej lub gałęzi żyły wrotnej I

0973 Wytworzenie zastawki żyły obwodowej II

0974 Operacja żylaków kończyny dolnej z usunięciem żyły odpiszczelowej IV

0975 Usunięcie skrzepliny z żyły metodą otwartą III

0976 Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna naczynia żylnego IV

10. UKŁAD MOCZOWY KLASA OPERACJI

1001 Przeszczep nerki I

1002 Całkowite wycięcie nerki II

1003 Częściowe wycięcie nerki III

1004 Usunięcie zmiany nerki metodą otwartą III

1005 Zabieg naprawczy nerki metodą otwartą III

1006 Nacięcie nerki III

1007 Usunięcie kamienia z nerki metodą endoskopową IV

1008 Operacja nerki przez nefrostomię III

97

1009 Wycięcie moczowodu II

1010 Wytworzenie przetoki moczowodowej III

1011 Reimplantacja moczowodu III

1012 Operacja naprawcza moczowodu III

1013 Nacięcie moczowodu III

1014 Terapeutyczna operacja moczowodu przez nefroskop IV

1015 Terapeutyczna operacja moczowodu przez ureteroskop IV

1016 Operacja w zakresie ujścia moczowodu IV

1017 Całkowite wycięcie pęcherza moczowego II

1018 Częściowe wycięcie pęcherza moczowego IV

1019 Powiększenie pęcherza III

1020 Operacyjne wytworzenie przetoki pęcherzowo-skórnej III

1021 Usunięcie zmiany pęcherza metodą endoskopową IV

1022 Endoskopowa operacja zwiększająca pojemność pęcherza III

1023 Brzuszno-pochwowa plastyka ujścia pęcherza u kobiety III

1024 Brzuszna plastyka ujścia pęcherza u kobiety III

1025 Przezpochwowa operacja ujścia pęcherza u kobiety IV

1026 Terapeutyczna endoskopowa operacja ujścia pęcherza u kobiety IV

1027 Wycięcie prostaty metodą otwartą II

1028 Wycięcie prostaty metodą endoskopową III

1029 Endoskopowa operacja w obrębie ujścia pęcherza moczowego u mężczyzny IV

1030 Wycięcie cewki moczowej III

1031 Operacja naprawcza cewki moczowej IV

1032 Terapeutyczna endoskopia cewki moczowej IV

1033 Operacja w zakresie ujścia cewki moczowej IV

11. NARZĄDY PŁCIOWE MĘSKIE KLASA OPERACJI

1101 Usunięcie moszny II

1102 Obustronne wycięcie jąder II

1103 Usunięcie zmiany jądra IV

1104 Wycięcie torbieli Morgagniego IV

1105 Wycięcie przyczepka jądra IV

1106 Jednostronne wycięcie jądra III

1107 Obustronne sprowadzenie jąder III

1108 Jednostronne sprowadzenie jądra IV

1109 Protezowanie jądra II

1110 Operacja wodniaka jądra IV

1111 Operacja najądrza III

1112 Wycięcie nasieniowodu III

1113 Operacja naprawcza powrózka nasiennego III

1114 Operacja żylaków powrózka nasiennego IV

1115 Operacja pęcherzyków nasiennych II

1116 Amputacja prącia I

1117 Usunięcie zmiany prącia III

1118 Nacięcie prącia IV

1119 Uwolnienie (wycięcie) zrostów prącia III

1120 Uwolnienie bolesnego wzwodu prącia IV

1121 Operacja plastyczna prącia III

1122 Protezowanie prącia II

1123 Operacja napletka IV

12. ŻEŃSKI UKŁAD ROZRODCZY KLASA OPERACJI

1201 Operacja łechtaczki III

1202 Operacja gruczołu Bartholina III

1203 Wycięcie sromu III

1204 Wycięcie zmiany sromu IV

1205 Operacja naprawcza w obrębie sromu IV

1206 Nacięcie kanału pochwy IV

1207 Wycięcie pochwy III

1208 Nacięcie zrostów pochwy III

1209 Usunięcie zmiany pochwy IV

1210 Operacja plastyczna pochwy III

1211 Plastyka wypadniętej pochwy połączona z resekcją szyjki macicy III

1212 Plastyka sklepienia pochwy III

1213 Operacja w obrębie zatoki Douglasa III

1214 Wycięcie szyjki macicy III

1215 Wycięcie zmiany szyjki macicy IV

1216 Konizacja szyjki macicy IV

1217 Zniszczenie zmiany w zakresie macicy IV

1218 Całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną II

1219 Wycięcie macicy drogą przezpochwową III

1220 Terapeutyczna operacja endoskopowa macicy IV

1221 Całkowite obustronne wycięcie przydatków macicy II

1222 Całkowite jednostronne wycięcie przydatków macicy III

1223 Częściowe lub całkowite wycięcie jajowodu IV

1224 Wszczepienie protezy jajowodu III

1225 Operacyjne obustronne zamknięcie światła jajowodów IV

1226 Nacięcie jajowodu IV

1227 Endoskopowe leczenie jajowodu IV

1228 Operacja dotycząca strzępków jajowodu IV

1229 Częściowe wycięcie jajnika IV

1230 Operacyjne zniszczenie zmiany jajnika IV

1231 Operacja naprawcza jajnika IV

1232 Operacja endoskopowa dotycząca jajnika IV

1233 Nacięcie jajnika IV

1234 Otwarcie torbieli jajnika IV

1235 Operacja więzadła szerokiego macicy III

1236 Operacja innego więzadła macicy III

1237 Jednostronne usunięcie jajnika IV

1238 Obustronne usunięcie jajnika III

13. SKÓRA KLASA OPERACJI

1301 Odległy przeszczep płata skórno-mięśniowego III

1302 Odległy przeszczep płata skórno-powięziowego III

1303 Odległy przeszczep uszypułowanego płata skórnego III

1304 Przeszczep płata skóry owłosionej III

1305 Przeszczep płata skórnego z unerwieniem III

1306 Operacja uwolnienia blizny z użyciem płata skórnego III

1307 Miejscowy przeszczep płata skórno-mięśniowego III

1308 Miejscowy przeszczep płata skórno-powięziowego III

1309 Miejscowy przeszczep uszypułowanego tkanką podskórną płata skóry III

1310 Przeszczep płata śluzówki III

1311 Siatkowy autoprzeszczep skóry III

1312 Przeszczep śluzówki III

1313 Przeszczepienie innej tkanki do skóry IV

1314 Wprowadzenie ekspandera pod skórę IV

1315 Rewizja ekspandera w tkance podskórnej IV

98

14. TKANKI MIĘKKIE KLASA OPERACJI

1401 Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej II

1402 Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej II

1403 Wycięcie opłucnej metodą otwartą II

1404 Operacja terapeutyczna opłucnej przy użyciu endoskopu III

1405 Otwarcie klatki piersiowej II

1406 Operacja naprawcza pękniętej przepony I

1407 Proste wycięcie worka przepukliny pachwinowej IV

1408 Jednostronna lub obustronna operacja prostej przepukliny pachwinowej IV

1409 Operacja skośnej przepukliny pachwinowej IV

1410 Operacja prostej przepukliny pachwinowej (wszczep) IV

1411 Operacja skośnej przepukliny pachwinowej (wszczep) IV

1412 Operacja przepukliny pachwinowej – inne IV

1413 Plastyka nawrotowej przepukliny pachwinowej III

1414 Jednostronna operacja przepukliny udowej (wszczep) IV

1415 Obustronna operacja przepukliny udowej (wszczep) IV

1416 Jednostronna operacja przepukliny udowej IV

1417 Obustronna operacja przepukliny udowej – inna IV

1418 Plastyka nawrotowej przepukliny udowej III

1419 Plastyka przepukliny pępkowej IV

1420 Pierwotna plastyka przepukliny w bliźnie pooperacyjnej IV

1421 Plastyka nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej III

1422 Operacja przepukliny ściany jamy brzusznej z otwarciem worka III

1423 Operacja naprawcza przepukliny kulszowej III

1424 Operacja naprawcza przepukliny kulszowo-odbytniczej III

1425 Operacja naprawcza przepukliny lędźwiowej III

1426 Operacja naprawcza przepukliny zasłonowej III

1427 Operacja naprawcza przepukliny sieciowej III

1428 Operacja naprawcza przepukliny zaotrzewnowej III

1429 Operacja dotycząca pępka IV

1430 Usunięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą (nie obejmuje uwalniania zrostów otrzewnej) III

1431 Drenaż otwarty jamy otrzewnej III

1432 Otwarcie jamy otrzewnej III

1433 Operacja dotycząca sieci III

1434 Operacja dotycząca krezki jelita cienkiego III

1435 Operacja dotycząca krezki okrężnicy III

1436 Operacja dotycząca tylnej ściany jamy otrzewnej metodą otwartą III

1437 Terapeutyczna operacja endoskopowa otrzewnej IV

1438 Usunięcie zrostów otrzewnowych IV

1439 Przeszczep powięzi III

1440 Wycięcie powięzi brzucha III

1441 Usunięcie zmiany powięzi III

1442 Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna IV

1443 Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna III

1444 Operacja kaletki maziowej IV

1445 Przełożenie ścięgna IV

1446 Wycięcie ścięgna IV

1447 Pierwotna operacja naprawcza ścięgna IV

1448 Wtórna operacja naprawcza ścięgna III

1449 Uwolnienie ścięgna IV

1450 Zmiana długości ścięgna IV

1451 Wycięcie pochewki ścięgna IV

1452 Przeszczep mięśnia III

1453 Wycięcie mięśnia IV

1454 Operacja naprawcza mięśnia (nie dotyczy prostego szycia mięśnia) IV

1455 Uwolnienie przykurczu mięśnia IV

1456 Doszczętne blokowe wycięcie węzłów chłonnych III

1457 Wycięcie lub biopsja otwarta węzła chłonnego IV

1458 Drenaż węzła chłonnego III

1459 Operacja przewodu limfatycznego III

1460 Operacja dotycząca kieszonki skrzelowej IV

15. KOŚCI ORAZ STAWY KLASA OPERACJI

1501 Otwarcie szwów czaszkowych I

1502 Podniesienie złamanego fragmentu czaszki I

1503 Wytworzenie płata kostnego czaszki II

1504 Przeszczep kostny do kości czaszki II

1505 Założenie płytki (sztucznej) do czaszki II

1506 Inna plastyka kości czaszki II

1507 Otwarcie czaszki I

1508 Całkowite wycięcie żuchwy II

1509 Całkowite wycięcie żuchwy z jednoczasową rekonstrukcją II

1510 Częściowe wycięcie żuchwy III

1511 Częściowe wycięcie kości twarzy – inne III

1512 Nastawienie złamania szczęki metodą otwartą III

1513 Nastawienie złamania innych kości twarzy metodą otwartą III

1514 Nastawienie złamania żuchwy metodą otwartą III

1515 Rekonstrukcja stawu skroniowo-żuchwowego III

1516 Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup szyjny I

1517 Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa szyjnego II

1518 Operacja odbarczająca kręgosłup piersiowy I

1519 Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa piersiowego II

1520 Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup lędźwiowy II

1521 Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa lędźwiowego III

1522 Operacja odbarczająca inne części kręgosłupa II

1523 Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego I

1524 Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego II

1525 Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego I

1526 Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego II

1527 Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego II

1528 Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego III

1529 Wycięcie niesprecyzowanego krążka międzykręgowego II

1530 Pierwotne usztywnienie (artrodeza) stawu kręgosłupa szyjnego I

1531 Pierwotne usztywnienie (artrodeza) innego stawu kręgosłupa II

1532 Korekcja usztywnienia stawów kręgosłupa II

1533 Korekcja deformacji kręgosłupa za pomocą wszczepianych urządzeń mechanicznych II

1534 Usunięcie zmiany kręgosłupa II

1535 Odbarczenie złamania kręgosłupa metodą otwartą II

1536 Unieruchomienie złamania kręgosłupa metodą otwartą II

1537 Całkowita rekonstrukcja kciuka III

99

1538 Całkowita rekonstrukcja przodostopia III

1539 Całkowita rekonstrukcja tyłostopia III

1540 Operacyjne umieszczenie endoprotezy kości II

1541 Wycięcie kości ektopowej III

1542 Usunięcie zmiany kości II

1543 Otwarte chirurgiczne złamanie kości III

1544 Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości III

1545 Rozdzielenie trzonu kości II

1546 Rozdzielenie kości stopy III

1547 Drenaż kości III

1548 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – kość ramienna II

1549 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – kość promieniowa/łokciowa II

1550 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – kości nadgarstka/kości śródręcza II

1551 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – paliczki ręki IV

1552 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – kości miednicy II

1553 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – kość udowa II

1554 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – kość piszczelowa/kość strzałkowa II

1555 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – kości stępu/kości śródstopia (noga) III

1556 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – paliczki stopy IV

1557 Otwarte nastawienie złamania z wewnętrzną stabilizacją – inne niewyszczególnione kości IV

1558 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – kość ramienna III

1559 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – kość promieniowa/łokciowa III

1560 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – kości nadgarstka/kości śródręcza III

1561 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – paliczki ręki IV

1562 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną kości miednicy II

1563 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – kość udowa II

1564 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – kość piszczelowa/kość strzałkowa III

1565 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną kości stępu/kości śródstopia (noga) III

1566 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – paliczki (stopy) IV

1567 Otwarte nastawienie złamania ze stabilizacją przezskórną zewnętrzną – inne niewyszczególnione kości IV

1568 Pierwotne otwarte nastawienie przezstawowego złamania kości II

1569 Wtórne otwarte nastawienie złamanej kości II

1570 Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną IV

1571 Zamknięte nastawienie złamania kości z przezskórną stabilizacją zewnętrzną IV

1572 Operacyjna stabilizacja oddzielonej nasady kości III

1573 Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego z użyciem cementu II

1574 Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego bez użycia cementu II

1575 Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego z użyciem cementu II

1576 Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego bez użycia cementu II

1577 Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów z użyciem cementu II

1578 Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów bez użycia cementu II

1579 Protezowanie głowy kości udowej z użyciem cementu II

1580 Protezowanie głowy kości udowej bez użycia cementu II

1581 Protezowanie głowy kości ramiennej z użyciem cementu II

1582 Protezowanie głowy kości ramiennej bez użycia cementu II

1583 Protezowanie stawu innej kości z użyciem cementu II

1584 Protezowanie stawu innej kości bez użycia cementu II

1585 Usztywnienie (artrodeza) stawów palucha III

1586 Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z przeszczepem kostnym zewnątrzstawowym III

1587 Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z innym przeszczepem kostnym III

1588 Korekcja usztywnienia (artrodezy) innego stawu III

1589 Przywrócenie ruchomości usztywnionego stawu II

1590 Pierwotne operacyjne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu II

1591 Wtórne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu metodą otwartą II

1592 Operacja chrząstki półksiężycowatej metodą otwartą III

1593 Protezowanie ścięgna III

1594 Wzmocnienie ścięgna protezą III

1595 Rekonstrukcja więzadła stawu kolanowego III

1596 Operacja stabilizująca staw metodą otwartą II

1597 Uwolnienie przykurczu stawu III

1598 Operacja struktur okołostawowych palucha III

1599 Terapeutyczna endoskopia chrząstki półksiężycowatej III

1600 Terapeutyczna endoskopia innych chrząstek stawowych III

1601 Terapeutyczna endoskopia innych struktur stawowych III

1602 Terapeutyczna endoskopia stawu kolanowego III

1603 Terapeutyczna endoskopia innego stawu III

16. RÓŻNE KLASA OPERACJI

1701 Reimplantacja kończyny górnej II

1702 Reimplantacja kończyny dolnej II

1703 Reimplantacja innego narządu II

1704 Wszczepienie protezy kończyny I

1705 Amputacja kończyny górnej na wysokości ramienia II

1706 Amputacja ręki na wysokości nadgarstka III

1707 Amputacja kończyny dolnej na wysokości uda II

1708 Amputacja kończyny dolnej na poziomie podudzia stopy III

1709 Amputacja palucha III

1710 Przeszczep szpiku kostnego II

Niniejsza Tabela operacji medycznych została zatwierdzona uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/12/06/2017 z dnia 12 czerwca 2017 r. i wchodzi w życie od tego dnia.

100

Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała dzieckaZałącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku

Pojęcia użyte w niniejszej Tabeli oznaczają:rana – uszkodzenie pełnej grubości skóry zaopatrzone chirurgicznie poprzez założenie szwów lub klamer (z wyjątkiem uszkodzeń języka oraz oparzeń); mak-symalne sumaryczne świadczenie z tytułu odniesionych ran w wyniku jednego nieszczęśliwego wypadku nie może przekroczyć 6% sumy ubezpieczenia;1% TBSA – powierzchnia odpowiadająca powierzchni dłoni wraz z palcami; oparzenia oceniane są wg Tablicy Lunda i Browdera.

Wysokość świadczenia A. USZKODZENIA GŁOWY odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):

a) rany skóry owłosionej głowy 1

b) utrata skóry owłosionej – oskalpowanie (powyżej 75% powierzchni) 25

2. Złamania kości czaszki:

a) sklepienia (za każdą kość) 2

b) podstawy 5

3. Ubytek pełnej grubości kości niezależnie od powierzchni: 10

4. Rozpoznane wstrząśnienie mózgu w następstwie urazu czaszkowo-mózgowego:

a) z hospitalizacją od 1 do 2 dni 1

b) z hospitalizacją od 3 do 5 dni 2

c) z hospitalizacją od 6 do 10 dni 5

d) z hospitalizacją powyżej 10 dni 10

5. Uszkodzenie nerwów ruchowych:

a) bloczkowy dodatkowy, podjęzykowy 2

b) okoruchowy, odwodzący, trójdzielny, twarzowy, błędny, językowo-gardłowy 3

Wysokość świadczenia B. USZKODZENIA TWARZY odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

6. Uszkodzenia powłok twarzy:

a) rany skóry twarzy 2

b) oparzenia powyżej stopnia IIA – za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 5

7. Uszkodzenia nosa:

a) złamanie kości nosa i przegrody nosa wieloodłamowe, z przemieszczeniem 5

b) złamanie kości przegrody nosa i przegrody nosa z przemieszczeniem 2

c) inne złamania kości przegrody nosa lub przegrody nosa bez przemieszczenia 1

d) utrata części nosa operowana rekonstrukcyjnie 7

e) utrata całkowita (łącznie z kośćmi nosa) 30

8. Ukruszenie zęba (odbycie wizyty lekarskiej; świadczenie za maksymalnie 5 zębów) 0,5

9. Utrata zębów stałych (co najmniej korona) – za każdy ząb: 1

Maksymalne sumaryczne świadczenie za utratę zębów stałych nie może przekroczyć 20%.

10. Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej:



c) inne złamania 1

11. Utrata szczęki lub żuchwy:

a) częściowa 15

b) całkowita 40

12. Złamania żuchwy:



c) inne złamania 1

13. Ubytek podniebienia 15

14. Urazy języka:

a) rany języka zaopatrzone chirurgicznie szwami 1

b) częściowa utrata języka 3

c) całkowita utrata języka 50

C. USZKODZENIA NARZĄDU Wysokość świadczenia WZROKU odpowiadająca procentowi (nie podlegają sumowaniu) sumy ubezpieczenia

15. Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku zaburzeń ostrości wzroku po korekcji:

a) jednego oka 15

b) obu oczu 30

16. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych, drążących, urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych promieniowaniem elektromagnetycznym oraz energią elektryczną:



c) z częściowym obniżeniem ostrości wzroku obu oczu (przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej) 15

d) z całkowitą utratą widzenia jednego oka 35

e) z całkowitą utratą widzenia obu oczu 100

f) utrata gałki ocznej 40

17. Ubytki pola widzenia:

a) dwuskroniowe 60

b) dwunosowe 30

c) jednoimienne 30

d) inne ubytki pola widzenia (jednooczne) 5

18. Bezsoczewkowość pourazowa:

a) w jednym oku 15

b) w obu oczach 30

19. Uszkodzenie przewodów łzowych wymagające korekcji operacyjnej:

a) w jednym oku 5

b) w obu oczach 15

20. Odwarstwienie siatkówki jednego oka – pourazowe, po urazie oka lub głowy:



c) z całkowitą utratą wzroku 35

21. Jaskra wtórna pourazowa, po potwierdzonym urazie oka lub głowy 3

22. Wytrzeszcz tętniący pourazowy 40

Uwaga: Ostrość wzroku zawsze określa się po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siat-

101

kówki lub nerwu wzrokowego. Ocenę końcową należy pomniejszyć o ewentu-alne wcześniejsze upośledzenie ostrości wzroku. W przypadku uszkodzenia narządu wzroku kolejne należne świadczenie wypłacane z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane jest o kwotę już wypłaconego świad-czenia.

Wysokość świadczenia D. USZKODZENIA NARZĄDU odpowiadająca procentowi

SŁUCHU sumy ubezpieczenia

23. Urazy małżowiny usznej:

a) rany, oparzenia i odmrożenia 1

b) utrata części małżowiny 2

c) utrata części małżowiny operowana rekonstrukcyjnie 7

d) całkowita utrata jednej małżowiny 15

e) całkowita utrata obu małżowin 30

24. Uszkodzenie ucha środkowego, błony bębenkowej, kosteczek słuchowych, ucha wewnętrznego:

a) bez utraty słuchu, jednostronne 2

b) z częściową jednostronną utratą słuchu (powyżej 25 dB) 5

c) z całkowitą jednostronną utratą słuchu 20

d) z częściową obustronną utratą słuchu (powyżej 25 dB) 10

e) z całkowitą obustronną utratą słuchu 50

Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1000 i 2000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 dB, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z czterech progów: 500, 1000, 2000 i 4000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 dB, ale próg słyszalności dla 4000 Hz jest lepszy niż dla 2000 Hz, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z trzech progów.

25. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:

a) jednostronne 5

b) dwustronne 20

W przypadku uszkodzenia narządu słuchu kolejne należne świadczenie wypła-cane z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane jest o kwotę już wypłaconego świadczenia.

Wysokość świadczenia E. USZKODZENIA SZYI, KRTANI odpowiadająca procentowi

TCHAWICY I PRZEŁYKU sumy ubezpieczenia

26. Uszkodzenie gardła, krtani, tchawicy leczone operacyjnie 7

27. Uszkodzenie przełyku:

a) leczone operacyjnie 7


28. Uszkodzenie skóry szyi:

a) rany skóry 1

b) rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 2

Wysokość świadczenia F. USZKODZENIA KLATKI odpowiadająca procentowi PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA sumy ubezpieczenia

29. Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu:

a) rany skóry 1


30. Uszkodzenie lub utrata sutka:

a) rany brodawki 1

b) częściowa lub całkowita utrata brodawki 3

c) krwiaki sutka wymagające nacięcia 2

d) częściowa lub całkowita utrata sutka 15

31. Złamania żeber:

a) złamanie 1 żebra 0,5

b) złamania od 2 do 4 żeber 2

c) złamania od 5 do 10 żeber 7

d) złamania powyżej 10 żeber 10

32. Złamanie mostka:

a) bez przemieszczenia 2

b) z przemieszczeniem 4

c) złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem 6

33. Uszkodzenie płuc i opłucnej:

a) krwiak opłucnej lub odma opłucnej niewymagające drenażu 2

b) krwiak opłucnej lub odma opłucnej wymagające drenażu 5

c) krwiak opłucnej lub odma opłucnej leczona operacyjnie 10

d) utrata części płuca 15

e) utrata całego płuca 30

34. Uszkodzenie serca lub osierdzia:

a) uszkodzenia serca wymagające nakłucia osierdzia 10

b) uszkodzenia serca lub osierdzia leczone operacyjnie 30

35. Uszkodzenia przepony leczone operacyjnie 10

Wysokość świadczenia G. USZKODZENIA BRZUCHA odpowiadająca procentowi

I ICH NASTĘPSTWA sumy ubezpieczenia

36. Uszkodzenia powłok jamy brzusznej:

a) rany skóry 1


c) rany brzucha leczone operacyjnie z otwarciem jamy otrzewnowej 5

37. Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita:

a) leczone operacyjnie, bez utraty narządów jamy brzusznej 5

b) utrata części żołądka, jelita cienkiego lub grubego 10

38. Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy (aorty brzusznej, tętnic biodrowych wspólnych, zewnętrznych i wewnętrznych, żyły głównej dolnej i żył biodrowych wspólnych) leczone operacyjnie 10

39. Uszkodzenie odbytnicy, odbytu, zwieracza odbytu:

a) uszkodzenia zaopatrzone chirurgicznie 3

b) uszkodzenia leczone operacyjnie 5

c) uszkodzenia wymagające odbytu sztucznego 15

40. Uszkodzenia śledziony:



c) utrata śledziony 20

41. Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki:



c) utrata pęcherzyka żółciowego, fragmentu wątroby lub fragmentu trzustki 10

d) utrata całkowita wątroby lub trzustki 100

Wysokość świadczenia H. USZKODZENIA NARZĄDÓW odpowiadająca procentowi

MOCZOWO-PŁCIOWYCH sumy ubezpieczenia

42. Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek:



102

c) utrata częściowa nerki 15

d) utrata całkowita nerki 30

e) utrata obu nerek 100

43. Uszkodzenie moczowodu:

a) leczone endoskopowo 5


44. Uszkodzenie pęcherza moczowego:


b) leczone operacyjnie 10

c) utrata całkowita pęcherza 50

45. Uszkodzenia cewki moczowej:


b) leczone endoskopowo 5

c) leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 15

46. Uszkodzenia prącia:

a) rany, uszkodzenia leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 2

b) częściowa utrata prącia 10

c) całkowita utrata prącia 40

47. Uszkodzenie lub utrata jądra, jajnika:

a) leczone zachowawczo (wodniak, krwiak, pęknięcie narządu – potwierdzone badaniem obrazowym) 2


c) utrata częściowa 10

d) utrata całkowita 20

e) utrata całkowita obu jąder lub jajników 40

48. Utrata macicy 30

49. Pourazowe uszkodzenie krocza, worka mosznowego, sromu, pochwy:

a) izolowane rany w zakresie skóry 2

b) uszkodzenia skóry oraz mięśni lub powięzi, zaopatrzone chirurgicznie 7

c) uszkodzenia leczone operacyjnie i/lub rekonstrukcyjnie 15

I. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA Wysokość świadczenia RDZENIA KRĘGOWEGO odpowiadająca procentowi I ICH NASTĘPSTWA sumy ubezpieczenia

50. Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego:

a) skręcenie 2

b) zwichnięcie 4




Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa szyjne-go nie może przekroczyć 45%.

51. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym (Th1–Th10):

a) skręcenie 1

b) zwichnięcie 2




Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku piersiowym nie może przekroczyć 30%.

52. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th11–L5):

a) skręcenie 2

b) zwichnięcie 4




Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym nie może przekroczyć 40%.

Wysokość świadczenia J. USZKODZENIA MIEDNICY odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

53. Rozejście się spojenia łonowego 5

54. Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego 10

55. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej, jedno- lub wielomiejscowe:

a) w odcinku przednim jednostronne (kość łonowa lub kulszowa) 2

b) w odcinku przednim – kość łonowa i kulszowa lub obustronnie 5

c) w odcinku przednim i tylnym (typ Malgaigne’a) bez przemieszczenia 10

d) w odcinku przednim i tylnym z przemieszczeniem 20

56. Złamanie panewki stawu biodrowego:

a) tylnej kolumny, tylnej krawędzi 15

b) przedniej kolumny, przedniej krawędzi 7

c) zwichnięcie centralne I° 7

d) zwichnięcie centralne II° 15

e) zwichnięcie centralne III° 30

f) uszkodzenia pourazowe leczone protezoplastyką stawu biodrowego 20

57. Izolowane złamania kości miednicy i kości krzyżowej bez przerwania obręczy kończyny dolnej:

a) jednomiejscowe nieprzemieszczone złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej 2

b) jednomiejscowe złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej z przemieszczeniem 4

c) wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości krzyżowej bez przemieszczenia 5

d) wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości krzyżowej z przemieszczeniem 10

e) izolowane złamania talerza kości biodrowej, kolców biodrowych, guza kulszowego 3

f) złamanie kości ogonowej bez przemieszczenia 2

g) złamanie kości ogonowej z przemieszczeniem 5

Wysokość świadczenia K. USZKODZENIA KOŃCZYNY odpowiadająca procentowi

GÓRNEJ sumy ubezpieczenia

ŁOPATKA

58. Złamania łopatki:



c) inne złamania 1

OBOJCZYK

59. Złamania obojczyka:



c) inne złamania 1

60. Zwichnięcie, podwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego:

a) zwichnięcie I° 1

b) zwichnięcie II° 3

c) zwichnięcie III° 5

103

BARK – STAW RAMIENNO-ŁOPATKOWY

61. Uszkodzenia stawu ramienno-łopatkowego (zwichnięcia, złamania – głowy, nasady bliższej kości ramiennej; skręcenia) oraz uszkodzenia pozostałych struktur barku:

a) skręcenie 1

b) zwichnięcie wymagające repozycji przez lekarza 3



e) inne złamania 2

f) złamania leczone protezoplastyką 15

62. Utrata kończyny w stawie ramienno-łopatkowym 65

63. Utrata kończyny wraz z łopatką 70

RAMIĘ

64. Złamanie trzonu kości ramiennej:





e) inne złamania 2

65. Izolowane uszkodzenia skóry, mięśni, uszkodzenia ścięgien i ich przyczepów:

a) rany skórne 1

b) uszkodzenie mięśnia dwugłowego zaopatrzone chirurgicznie 4

c) uszkodzenie innych mięśni ramienia zaopatrzone chirurgicznie 3

66. Utrata kończyny w obrębie ramienia 60

STAW ŁOKCIOWY

67. Złamania w obrębie łokcia (nasada dalsza kości ramiennej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej):



c) inne złamania 2

68. Inne uszkodzenia łokcia:

a) skręcenie 1

b) zwichnięcie 3

PRZEDRAMIĘ

69. Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia:



c) inne złamania 2

70. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia:

a) złamania wieloodłamowe, otwarte, lub złamania Monteggii, Galeazziego 9




e) inne złamania 2

71. Izolowane uszkodzenie części miękkich przedramienia, skóry, mięśni, ścięgien:

a) rany skórne 1


c) uszkodzenia ścięgien zaopatrzone chirurgicznie (każde) 2

72. Utrata kończyny w obrębie przedramienia 55

73. Utrata przedramienia w okolicy nadgarstka 50

NADGARSTEK

74. Uszkodzenia nadgarstka:

a) złamania mnogie kości nadgarstka z przemieszczeniem 7


c) inne złamania 2

d) zwichnięcia 5

e) skręcenia 1

75. Utrata ręki na poziomie nadgarstka 50

ŚRÓDRĘCZE

76. Złamania kości śródręcza:

a) I kość śródręcza:




b) II kość śródręcza:




c) III, IV, V kość śródręcza:




KCIUK

77. Utrata w zakresie kciuka:



c) utrata obu paliczków bez kości śródręcza 10

d) utrata obu paliczków z kością śródręcza 15

78. Inne uszkodzenia kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia tkanek miękkich):



c) inne złamania 2

d) rany 1


f) zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym 2

g) zwichnięcia w stawie śródręczno-paliczkowym 2

PALEC WSKAZUJĄCY

79. Utrata w obrębie wskaziciela – w zależności od zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów wskaziciela, upośledzenia funkcji ręki:



c) utrata paliczka środkowego 8

d) utrata trzech paliczków 10

e) utrata wskaziciela z kością śródręcza 11

80. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie wskaziciela (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich):



c) inne złamania 1

d) rany 1


f) zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

104

PALEC TRZECI, CZWARTY I PIĄTY

81. Palec III, IV i V – w zależności od poziomu utraty:

a) palec III – utrata paliczka paznokciowego 2

b) palec III – utrata dwóch paliczków 5

c) palec III – utrata trzech paliczków 8

d) utrata palca III z kością śródręcza 9

e) palec IV – utrata paliczka paznokciowego 1

f) palec IV – utrata dwóch paliczków 2

g) palec IV – utrata trzech paliczków 3

h) utrata palca IV z kością śródręcza 4

i) palec V – utrata paliczka paznokciowego 1

j) palec V – utrata dwóch paliczków 2

k) palec V – utrata trzech paliczków 3

l) utrata palca V z kością śródręcza 4

82. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV lub V – złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich:

a) palec III:




iv) rany, uszkodzenia, przecięcia ścięgien, zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

b) palec IV:




iv) rany, uszkodzenia, przecięcia ścięgien, zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

c) palec V:


ii) inne złamania 1

iii) rany, uszkodzenia, przecięcia ścięgien, zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym 1

Uwaga: Wartość świadczenia związana z uszkodzeniem skóry, mięśni, nerwów, kości nie może przekroczyć wartości za całkowitą utratę kończyny lub części kończyny, której te uszkodzenia dotyczą. Wartość świadczenia ustalona za uszkodzenie jednego palca nie może przekro-czyć wartości świadczenia przewidzianego za całkowitą utratę tego palca. Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców suma procentów za poszczególne uszkodzenia palców nie może przekroczyć wartości przewidzianej za całkowitą utratę ręki.

Wysokość świadczenia L. USZKODZENIA KOŃCZYNY odpowiadająca procentowi DOLNEJ sumy ubezpieczenia

STAW BIODROWY

83. Utrata kończyny dolnej:

a) przez wyłuszczenie jej w stawie biodrowym 70

b) amputacja na poziomie uda 60

84. Uszkodzenia stawu biodrowego – bliższej nasady kości udowej – złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania krętarzowe, urazowe złuszczenia głowy kości udowej:



c) inne złamania 8

d) uszkodzenia pourazowe leczone protezoplastyką stawu biodrowego 20

UDO

85. Złamanie kości udowej:





e) inne złamania 3

86. Izolowane uszkodzenia tkanek miękkich – skóry, mięśni, ścięgien, naczyń:

a) rany skórne uda lub pośladka 1


c) uszkodzenia naczyń leczone operacyjnie 8

KOLANO

87. Złamania kości tworzących staw kolanowy – dalszej nasady kości udowej, bliższej nasady kości piszczelowej:

a) skręcenie stawu kolanowego (konieczne unieruchomienie stawu na minimum 7 dni) 2

b) skręcenie stawu kolanowego bez unieruchomienia (konieczne leczenie* przez minimum 2 tygodnie) 1

c) złamania wieloodłamowe, otwarte, zmiażdżeniowe 20

d) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 10

e) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 5

f) inne złamania 3

88. Złamania rzepki:

a) złamania skutkujące usunięciem rzepki 10

b) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 8

c) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 5

d) inne złamania 3

89. Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego (sumarycznie maksymalnie do 25%):

a) uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej 3

b) uszkodzenie łąkotki bocznej 3

c) uszkodzenie całkowite więzadła krzyżowego przedniego – ACL 5

d) uszkodzenie całkowite więzadła krzyżowego tylnego – PCL 4

e) uszkodzenie całkowite więzadła pobocznego bocznego – LCL 4

f) uszkodzenie całkowite więzadła pobocznego przyśrodkowego – MCL 4

g) zwichnięcie rzepki wymagające repozycji przez lekarza (wykluczone zwichnięcia nawykowe lub nastawione przez chorego) 4

90. Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego 50

PODUDZIE

91. Złamanie kości podudzia:

a) złamania wieloodłamowe, otwarte, zmiażdżeniowe 15




e) inne złamania 3

92. Izolowane złamanie kości strzałkowej:



c) inne złamania 1

93. Uszkodzenia tkanek miękkich podudzia, skóry, mięśni, naczyń, ścięgna Achillesa i innych ścięgien:

a) rany skórne 1

b) naderwanie mięśnia trójgłowego łydki 2

c) całkowite uszkodzenie mięśnia trójgłowego łydki 10

d) uszkodzenie ścięgna Achillesa niewymagające leczenia operacyjnego 2

e) uszkodzenie ścięgna Achillesa leczone operacyjnie 5

105

f) uszkodzenie mięśnia piszczelowego przedniego i prostowników palców 3

g) uszkodzenie innych mięśni i ścięgien 2

94. Utrata kończyny w obrębie podudzia:

a) przy długości kikuta do 8 cm, mierząc od szpary stawowej 50

b) przy dłuższych kikutach 45

STAW GOLENIOWO-SKOKOWY I SKOKOWO-PIĘTOWY, STOPA

95. Uszkodzenie stawu skokowo-goleniowego i skokowo-piętowego:

a) skręcenie stawu skokowego bez unieruchomienia (konieczne leczenie* przez min. 2 tygodnie) 1

b) skręcenia leczone unieruchomieniem (gips lub stabilizator) 2

c) złamanie kostki bocznej z przemieszczeniem 3

d) złamanie kostki bocznej bez przemieszczenia 2

e) złamanie kostki przyśrodkowej z przemieszczeniem 5

f) złamanie kostki przyśrodkowej bez przemieszczenia 3

g) złamanie dwukostkowe z przemieszczeniem 8

h) złamanie dwukostkowe bez przemieszczenia 5

i) złamanie trójkostkowe z przemieszczeniem 10

j) złamanie trójkostkowe bez przemieszczenia 6

96. Złamania kości skokowej:



c) inne złamania 3

97. Złamania kości piętowej:



c) inne złamania 4

98. Utrata kości skokowej i/lub piętowej:

a) częściowa utrata 25

b) całkowita utrata 40

99. Uszkodzenie kości stępu – każda (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekraczać 10%):



c) inne złamania 2

100. Złamania kości śródstopia – każda (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekraczać 15%):




d) inne złamania 2

101. Inne uszkodzenia okolicy stępu, śródstopia i stopy:

a) rany 1

102. Utrata stopy w całości 45

103. Utrata stopy na poziomie stawu skokowego 40

104. Utrata stopy w środkowej części stępu 35

105. Utrata stopy w okolicy stępowo-śródstopnej 25

PALCE STOPY

106. Uszkodzenie palucha:

a) rana 1

b) częściowa lub całkowita utrata opuszki palucha 1

c) utrata paliczka paznokciowego palucha 4

d) utrata całego palucha 8

e) utrata z kością śródstopia 9

107. Złamania palucha:




d) inne złamania 1

108. Złamania w zakresie palców II, III, IV, V (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekroczyć 5%):

a) złamania wieloodłamowe (każdy) 2

b) inne złamania (każdy) 1

109. Utrata palców stopy II–V (każdy) 2

110. Utrata palców II, III, IV z kością śródstopia (każdy) 3

111. Utrata palca V z kością śródstopia 4

112. Uszkodzenia II, III, IV i V palca – zwichnięcia, skręcenia (sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekroczyć 3%) 1

Uwaga: Wartość świadczenia związana z uszkodzeniem skóry, mięśni, nerwów, kości nie może przekroczyć wartości za całkowitą utratę kończyny lub części kończyny, której te uszkodzenia dotyczą. Wartość świadczenia ustalona za uszkodzenie jednego palca stopy nie może przekroczyć wartości świadczenia przewidzianego za całkowitą utratę tego palca. Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców suma procentów za poszczególne uszkodzenia palców nie może przekroczyć wartości przewidzianej za całkowitą utratę nogi.

M. PORAŻENIA LUB NIEDOWŁADY Wysokość świadczenia POSZCZEGÓLNYCH NERWÓW odpowiadająca procentowi OBWODOWYCH sumy ubezpieczenia

113. Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:

a) nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym:

i) częściowe 5

ii) całkowite 15

b) nerwu piersiowego długiego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 10

c) nerwu pachowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

d) nerwu mięśniowo-skórnego:

i) częściowe 3

ii) całkowite 15

e) nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia:

i) częściowe 5

ii) całkowite 30

f) nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia:

i) częściowe 3

ii) całkowite 20

g) nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia:

i) częściowe 3

ii) całkowite 15

h) nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia:

i) częściowe 2

ii) całkowite 10

i) nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia:

106

i) częściowe 5

ii) całkowite 25

j) nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka:

i) częściowe 3

ii) całkowite 15

k) nerwu łokciowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

l) splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej):

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

m) splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej):

i) częściowe 7

ii) całkowite 40

n) pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego:

i) częściowe 2

ii) całkowite 15

o) nerwu zasłonowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 15

p) nerwu udowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 30

q) nerwów pośladkowych (górnego i dolnego):

i) częściowe 3

ii) całkowite 20

r) nerwu sromowego wspólnego:

i) częściowe 3

ii) całkowite 20

s) nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy:

i) częściowe 10

ii) całkowite 50

t) nerwu piszczelowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 30

u) nerwu strzałkowego:

i) częściowe 5

ii) całkowite 20

v) splotu lędźwiowo-krzyżowego:

i) częściowe 10

ii) całkowite 60

w) pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego:

i) częściowe 2

ii) całkowite 10

Wysokość świadczenia N. INNE odpowiadająca procentowi sumy ubezpieczenia

114. Inne stłuczenia (odbycie wizyty lekarskiej) 0,5

115. Inne rany (odbycie wizyty lekarskiej) 0,5

116. Inne oparzenia I i II stopnia 0,5

117. Odmrożenia (odbycie wizyty lekarskiej) 0,5

* Leczenie – oznacza wizytę u lekarza specjalisty po doznanym urazie, posta-wienie diagnozy, zalecenie lekarskie (np. unieruchomienie, okłady, leki, L4) ponowną wizytę. Jest to cały proces od zgłoszenia się do lekarza po doznanym urazie do ostatniej wizyty kontrolnej (ewentualnie do zakończenia rehabili-tacji).

Niniejsza Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała dziecka została zatwierdzona uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/12/06/2017 z dnia 12 czerwca 2017 r. i wcho-dzi w życie od tego dnia.

107

1. ZABIEGI AMBULATORYJNE

1) Ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych; Nacięcie i drenaż krwiaka, zbiornika płynu surowi-czego lub innego zbiornika płynu; Usunięcie szwów; Zmiana opatrunku; Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyk-nięcie; mały staw lub kaletka (np. palce u rąk lub nóg); Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; średniej wielkości staw lub kaletka (np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, nadgarstek, staw łokciowy lub skokowy, kaletka maziowa wyrostka łokciowego); Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; duży staw lub kaletka (np. staw ramienny, biodrowy, kolanowy, kaletka barkowa); Proste zamknięcie powierzchownych ran owłosionej skóry głowy, szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub kończyn; Proste zamknięcie powierzchownych ran twarzy, uszu, powiek, nosa, warg i/lub błon śluzowych; Proste usunięcie płytki paznokcio-wej, częściowe lub całkowite

2) Ambulatoryjne zabiegi laryngologiczne Usunięcie ciała obcego, śródnosowe

3) Ambulatoryjne zabiegi okulistyczne Usunięcie ciała obcego – z wnętrza gałki ocznej, z przedniej komory oka lub soczewki; Usunięcie ciała obcego lub złogu w obrębie układu łzowego, przewody łzowe; Wstrzyknięcie podspojówkowe

4) Ambulatoryjne zabiegi ortopedyczne Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia (stawy małe – np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców); Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia (stawy duże – np. bark, biodro, kolano, łokieć); Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy małe – np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców); Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy duże – np. bark, biodro, kolano, łokieć); Za-stosowanie długiego opatrunku unieruchamiającego na całą kończynę dolną; Zastosowanie krótkiego opatrunku unieruchamiającego na kończynie dolnej – podudzie; Zastosowanie gipsu biodrowego; Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od barku do ręki (ramienny); Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od łokcia do palca (przedramienia); Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, ręka i dolne przedramię (opatrunek ręka-wiczkowy); Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, palec (np. przykurcz);Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – ósemkowego; Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – gips piersiowo-ramienny; Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna górna); Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna dolna)

2. BADANIA LABORATORYJNE

Morfologia krwi obwodowej: kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi); Morfologia krwi obwodowej: kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów; Morfolo-gia krwi obwodowej, z rozmazem, ocena mikroskopowa oraz ręcznie wykonany wzór odsetkowy leukocytów; Morfologia krwi obwodowej; retikulocytoza; ręcznie; Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Biernackiego), nieautomatycznie; Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Biernackiego), automatycznie

3. BADANIA RADIOLOGICZNE

czaszka; klatka piersiowa, jedna projekcja – czołowa PA; klatka piersiowa, dwie projekcje – czołowa PA i boczna; żuchwa; układ kostny twarzy; klatka piersiowa, specjalne projekcje (np. w pozycji leżącej na boku); żebra, jednostronne; żebra, obustronne; mostek; staw lub stawy mostkowo-obojczykowe; kręgosłup – całość; badanie przeglądowe, projekcja PA lub boczna; kręgosłup szyjny; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy, w pozycji stojącej (skolioza); kręgosłup – odcinek pier-siowy; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy; kręgosłup – odcinek lędźwiowo-krzyżowy; miednica; stawy krzyżowo-biodrowe; kość krzyżowa i kość ogonowa; obojczyk, całkowite; łopatka, całkowite; bark; stawy barkowo-obojczykowe; kość ramienna; staw łokciowy; przedramię; nadgarstek; ręka; palec (palce) ręki; biodro; kość udowa; kolano; oba kolana, w pozycji stojącej w projekcji PA; piszczel i strzałka; staw skokowy; stopa; kość piętowa; jama brzuszna, pojedyncza projekcja PA

4. ULTRASONOGRAFIA

klatka piersiowa; jama brzuszna; miednica; moszna i jej zawartość; kończyna, nienaczyniowe

5. REHABILITACJA

Ćwiczenia indywidualne – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające na celu rozwijanie siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości; Ćwiczenia grupowe (do 6 osób) – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające na celu rozwijanie siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości; Techniki terapii manualnej (np. metody McKenziego, Cy-riax, Mulligana i PNF), jeden lub więcej obszarów, mobilizacje i manipulacje; Wyciągi – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; trakcja mechaniczna, rower (rotor), cykloergometr – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; Kinezjotaping; Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów: diatermia; Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów: podczerwień (sollux); Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów: ultrafiolet; Zastosowanie techniki fizykoterapii w ob-rębie jednego obszaru lub licznych obszarów: ultradźwięki; Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów: jonoforeza; Galwanizacja; Elektrostymulacja; Tonoliza; Prądy diadynamiczne; Prądy interferencyjne; Prądy Kotza; Prądy Tens; Prądy Traberta; Impulsowe pole magnetyczne; Laseroterapia (skaner, punktowo); Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów: okłady ciepłe lub zimne (termożele); Krioterapia – miejscowa; Krioterapia – zabieg w kriokomorze

6. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

głowa lub mózg, bez kontrastu; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne, bez kontrastu; okolica szczękowo-twarzowa, bez kon-trastu; tkanki miękkie szyi, bez kontrastu; klatka piersiowa, bez kontrastu; kręgosłup szyjny, bez kontrastu; odcinek piersiowy kręgosłupa, bez kontrastu; odcinek lędźwiowy kręgosłupa, bez kontrastu; miednica, bez kontrastu; kończyna górna, bez kontrastu; kończyna dolna, bez kontrastu; jama brzuszna, bez kontrastu; głowa lub mózg, z kontrastem; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne, z kontrastem; okolica szczękowo-twarzowa, z kontrastem; tkanki miękkie szyi, z kontrastem; klatka piersiowa, z kontrastem; kręgosłup szyjny, z kontrastem; odcinek piersiowy kręgosłupa, z kontrastem; odcinek lędźwiowy kręgosłupa, z kontrastem; miednica, z kontrastem; kończyna górna, z kontrastem; kończyna dolna, z kontrastem; jama brzuszna, z kontrastem

Tabela procedur medycznych Załącznik do Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia świadczeń medycznych i opiekuńczych AXA MEDI

7. REZONANS MAGNETYCZNY

Obrazowanie rezonansu magnetycznego: oczodół, twarz i szyja, bez kontrastu; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu), bez kontrastu; klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia), bez kontrastu; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek szyjny kręgosłupa, bez kontrastu; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek piersiowy kręgosłupa, bez kontrastu; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek lędźwiowy kręgosłupa, bez kontrastu; miednica, bez kontrastu; kończyna górna, badanie nieskierowane na stawy, bez kontrastu; którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej, bez kontrastu; kończyna dolna, badanie nieskierowane na stawy, bez kontrastu; którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej, bez kontrastu; jama brzuszna, bez kontrastu; oczo-dół, twarz i szyja, z kontrastem; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu), z kontrastem; klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia), z kontrastem; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek szyjny kręgosłupa, z kontrastem; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek piersiowy kręgosłupa, z kontrastem; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek lędźwiowy kręgosłupa, z kontrastem; miednica, z kontrastem; kończyna górna, badanie nieskierowane na stawy, z kontrastem; którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej, z kontrastem; kończyna dolna, badanie nieskierowane na stawy, z kontrastem; którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej, z kontrastem; jama brzuszna, z kontrastem

1491

0919

_nb

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie …...3 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na...

Documents

Transcript of Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie …...3 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na...