付 資料

実習記録用紙及び様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実　習　出　席　表

学籍番号

履修単位 履修時間

月日曜日 出席 　指導印備　考(その日の体温、風

邪症状等を記載)

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　　　　　　（　　） ～

　科目時間　　　　　　 欠席合計時間

　 　　　　　時間 　　　　　時間 　　　　　　分

　担当教員氏名

　　　　　　　　　　欠席時間

実習施設名

各看護学実習名 グループ名 学生氏名

学籍番号　　　　　　　　　　　　　氏名

実習日　　　　　年　　　　月　　　　日（　　）　　　　日目

本日の行動目標

時間 行動計画 実施と学び・感じたこと

コメント

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　サイン

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実習記録

実習記録(看護過程）：1号用紙 学籍番号 学生氏名

実習名 受け持ち期間 平成　　年　　月　　　　　日（　　　　）　　～　　平成　　年　　　月　　　　　日（　　　　） No.

1 対象の基本的欲求に影響する常在条件

氏　名： A氏 性別： 年　齢： 歳代 発達区分： 体重 身長 血液型

生活歴（職業・社会的活動・趣味など） アレルギー　 感染症

身体的機能の側面 装填器具・自助具の使用

視覚 眼鏡（　　　　） コンタクト

聴覚 補聴器

平衡感覚

触覚

その他の感覚状態 義歯 かつら

家族構成・家族背景　　　　　　　　　　　　　　　　　　　キーパーソン： 運動機能 義肢 歩行器　 杖

車いす

その他 人工肛門 人工膀胱

ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ その他

理解力（認識・知的能力）

性格など

2 基本的欲求を変容させる病理的状態

既往歴 受け持ち患者の病理的状態（受け持ち時点の身体状況について記載する）

診断名或いは主な症状

現病歴

病識　或いは医師からの疾患についての説明内容

受け持ち時の主症状、病期、検査データー上の所見など

治療方針や治療内容

年

齢

・

社

会

的

・

文

化

的

状

態

気

質

・

情

動

身

体

的

な

ら

び

に

知

的

能

力

実習記録（看護過程）2号用紙 学籍番号 氏名 No.

基本的欲求の状態

基本的欲求

14項目情報の分類と整理 分析/解釈 看護上の問題（未充足状態）

3 号用紙は患者全体像（関連図）

実習記録（看護過程）４号用紙 学籍番号　 学生氏名No.

立案

月日

リスト

No.

評価

予定日優先順位（日付け）

問題リスト（ニードの未充足状態において看護を必要とする項目）

実習記録（看護過程）３号用紙 学籍番号 氏名 No.

患者の全体像

実習記録（看護過程）５号用紙 学籍番号 氏名 No.

看護計画 立案日　平成　　　年　　　　月　　　　日

看護上の問題（未充足状態） 目標（期待される充足或いは結果）　　　　　　　　　　評価予定　　　　　　　月　　　　日

具体策（観察　ケア　指導・教育　に分類して計画を整理すること） 看護の実施経過とその評価

老年看護学実習Ⅰ－１ 記録

デイケア

学籍番号 氏名

職種 役割（対象へ実施していた内容）

職種の役割と連携について学んだ事

老年看護学実習Ⅰ－１ 職種と役割

地域実習・老人福祉施設

学籍番号 氏名

職種 役割（対象へ実施していた内容）

職種の役割と連携について学んだ事

実習記録（療養棟）３号用紙 学籍番号 氏名 No.

＜ライフヒストリー＞

年代

誕生～10代

青年期

（18歳～25歳

頃）

成人期

（25歳～40歳

頃）

中年期

（40歳～65歳

頃）

老年期

（65歳以上）

ライフストーリーを通しての学び

その時の想い出来事や思い出（仕事・生活環境）

老年看護学実習Ⅰ-2(療養棟実習)：1号用紙 学籍番号 学生氏名

実習名 受け持ち期間 平成　　年　　月　　日（　　）　　～　　平成　　年　　月　　日（　　） No.

1 対象の基本的欲求に影響する常在条件

氏　名： A　氏 介護度 体重 身長 BMI 血液型

生活歴（職業歴・社会的活動・生活習慣・趣味など） アレルギー　 感染症

身体的機能の側面 装填器具・自助具の使用

視覚 眼鏡（　　　　） コンタクト

聴覚 補聴器

平衡感覚

触覚

その他の感覚状態 義歯 かつら

家族構成・家族背景　　　　　　　　　　　　　　　　　　　キーパーソン： 運動機能 義肢 歩行器　 杖

車いす

その他 人工肛門 人工膀胱

性格・信条など 理解力（認識・知的能力）

対象の思い・望んでいいること

2 基本的欲求を変容させる病理的状態および老化による影響

既往歴 受け持ち対象の健康状態（受け持ち時点の身体状況について記載する）

ADLの状況

入所に至る経過

入所後の経過

リハビリテーションの方針や内容

受け持ち時の主症状、検査データー上の所見など

日課・週間予定

治療中の疾患および治療内容（薬物療法や医療処置）

年

齢

・

社

会

的

・

文

化

的

状

態

気

質

・

情

動

身

体

的

な

ら

び

に

知

的

能

力

入居：　　年　　　か月性別： 　年齢：　　　　　歳代

実習記録（看護過程）1号用紙 裏面 学籍番号 氏名 No.

受け持つ患者の『疾病』について調べる。　　今回の入院目的となる疾患を中心にし、関連する事柄は調べておくこと。 記載方法は自由です。　

1 号用紙①

氏名（ ）

受け持ち期間：平成 年 月 日（ ）～ 年 月 日（ ）

＜背景となる情報＞

氏名： 性別：男・女 年齢： 歳

居住地：自宅・施設（ ）

診断名：

入院年月日：

保護者： 入院形態：

受療行動： 保険費目：

家族構成：婚姻関係、家族関係、キーパーソン、経済状況、学歴、職歴、友人関係

家族関係：

キーパーソン：

経済状況：

学歴：

職歴：

友人関係

既往歴

現病歴

〈発症から今回の入院に至るまでの経過〉

〈入院から受け持ちまでの経過〉

家族構成

○女性 □男性 ◎本人

氏名（ ）

＜身体・精神の状態＞

入院時のバイタルサイン 体温： 脈拍： 血圧：

アレルギーの有無 有・無

検査データー

身長 体重 ＢＭＩ 月経

＜精神症状＞

＜日常生活のセルフケアのレベル＞

・食事：

・睡眠：

・清潔：

・排泄：

・運動：

・治療行動：

・対人関係：

＜発達段階と課題＞

＜もっている力・強み＞

氏名（ ）

＜現在行われている治療＞

行動制限

薬物療法

精神療法

リハビリテーション療法（作業療法、レクリエーション、グループ活動など）

その他

今後の治療方針（本人への説明内容を含む）

＜本人、家族の希望＞

4号用紙

氏名（ ）

看護計画

到達目標 看護の焦点：

期待される結果 ＯＰ ＴＰ ＥＰ

5号用紙

氏名（ ）

評価

プロセスレコード №

Ｇ 氏名（ ）

この場面をとった動機 患者のプロフィール

日時 患者の言動 私が感じたこと 私の言動 分析・考察

この場面から学んだこと

指導者・教員の助言・評価

デイケア―・地域活動支援センター実習記録 年 月 日 実習施設名

学籍番号 氏名

本日の行動目標

プログラム メンバーとの関わり 関わりから学んだこと・気づいたこと

実習を通して感じたこと・考えたこと

コメント

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　レクリエーション企画書

　　　　G　　氏名

テーマ

日時

場所

対象者

目的

必要物品

方法(学生の役割）

タイムスケジュール

注意事項

スタッフへの協力事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

デイルームの見取り図

実習記録（在宅看護論）：1号用紙

実習施設名： 学籍番号 学生氏名

【基本情報】 実習期間：平成 年 月 日～ 月 日

氏名： 性別： 年齢： 歳代 保険の種類：

高齢障害者の日常生活自立度： 認知症高齢者の日常生活自立度：

介護保険認定情報： 身体障害者手帳：なし・あり（ 種 級）

医療費助成：なし・あり（ ）

経済状況：年金・障害年金・生活保護・その他（ ）

家族構成

家族関係等の状況

住環境

自宅・借家

一戸建て・集合住宅

自室：なし・あり（ ）階

住宅改修：なし・あり

【見取り図】

現病歴

既往歴

生活歴

受け持ちまでの経過

受け持ち時の ADL・体格：身長 ｃｍ、体重 kg、BMI

・感染症：なし・あり（ ）

・アレルギー：なし・あり（ ）

・ 視覚： 眼鏡の使用：なし・あり

・ 聴覚： 補聴器の使用：なし・あり

・ その他の感覚器の状態：

・ 運動機能：

起居：

食事：

排泄：

更衣：

洗面・入浴：

・ 補填具・自助具

義歯：なし・あり（ ）

歩行補助具：

ストマ：なし・あり（ ）

ペースメーカー：なし・あり（ ）

・ 理解力：

・ 性格・気質：

社会資源

在宅療養に対する本人の意向

在宅看護（介護）に対する家族の意向

実習記録（看護過程）１号用紙 （小児看護学実習） 学籍番号 学生氏名

実習名 実習期間 平成 年 月 日（ ）～平成 年 月 日（ ）

1．対象の基本的欲求に影響する常在条件

氏名 （愛称： ） 年齢： 歳 ヶ月 日 身体・知的能力

身体の発育

出生時 身長 体重 頭囲 胸囲 分娩経過

入院時 身長 体重 頭囲 胸囲

感覚器 生歯状況

視覚： 上 本

下 本

全部 本

聴覚：

触覚：

光や音への反応：

家族構成・家族背景 主に世話をする人

対象の性格や気質（子ども視点と家族視点から アレルギー 予防接種状況

定期接種 任意接種

BCG：済・未 水痘・流行性耳下腺炎：済・未

DPT：済・未（Ⅰ期－１回目・２回目・３回目・追加、Ⅱ期） B 型肝炎：済・未

MR：済・未（Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期・Ⅳ期） Hib：済・未

日本脳炎：済・未（Ⅰ期－１回目・２回目・追加、Ⅱ期） 肺炎球菌：済・未

ロタウイルス：済・未

２．基本的欲求を変容させる病態的状態

既往歴 受け持ち小児の病態的状態（受け持ち時点の身体状況について記載する）・診断名あるいはおもな症状

現病歴

小児や家族への説明方法と内容・本人の受けとめ方（言葉・態度などを含めて）

入院時と時系列検査データなど

治療方針や治療内容（今後の検査・処置の予定）

実習記録（看護過程）２号用紙 乳幼児用 学籍番号 氏名

基本的欲求の状態

基 本 的 欲

求 14 項目

情報の分類と整理 分析／解釈 看護上の問題（未充足状態）

呼吸と体温 体温：

心拍数：

呼吸数：

呼吸の型：

酸素飽和度：

飲食 食物アレルギー：

授乳回数：

使用している乳首：

離乳食：

食事形態：

ミルク以外の飲み物：

間食：

食事時間：

好きなもの：

嫌いなもの：

食事摂取方法：

使える食器：

食事の工夫：

排泄 尿の回数：

便の回数と性状：

下着：

排泄行動：

おねしょ：

トイレに行くサイン：

清潔 アトピーの有無：

皮膚の特徴：

口腔ケア：

うがい：

手洗い：

入浴：

洗髪方法：

刺激を受けやすい石けんの

種類：

衣生活 着替え：

衣服の素材：

使用を避けたい素材：

睡眠と休息 睡眠前にしていること：

午睡時間：

夜間睡眠時間：

寝付き：

夜間覚醒：

入眠時の癖：

使用している寝具：

避けたい寝具の素材：

活動・運動 好きな遊び：

好きなおもちゃ：

苦手なもの：

運動発達：

癖：

保育園・幼稚園：

塾・習い事など：

コ ミ ュ ニ ケ

ーション・人

間関係

言葉の発達：

特徴ある表現方法：

人見知り：

友達：

分離体験：

環境と安全 住まい

遊びと学習

実習記録（看護過程）２号用紙 学童以降用 学籍番号 氏名

基本的欲求の状態

基 本 的 欲

求 14 項目

情報の分類と整理 分析／解釈 看護上の問題（未充足状態）

呼吸と体温 体温：

心拍数：

呼吸数：

呼吸の型：

酸素飽和度：

飲食 食物アレルギー：

食事形態：

間食：

飲み物：

食事時間：

好きなもの：

嫌いなもの：

食事摂取方法：

排泄 尿の回数：

便の回数と性状：

排泄行動：

おねしょ：

清潔 アトピーの有無：

皮膚の特徴：

使用している軟膏類：

口腔ケア：

齲歯：

うがい：

手洗い：

入浴：

刺激を受けやすい石けんの

種類：

衣生活 着替え：

衣服の素材：

使用を避けたい素材：

睡眠と休息 睡眠前にしていること：

夜間睡眠時間：

寝付き：

おねしょ：

夜間覚醒：

使用している寝具：

活動・運動 好きな遊び：

好きなおもちゃ：

苦手なもの：

主に遊ぶ人：

運動発達：

通学：

塾・習い事など：

コ ミ ュ ニ ケ

ーション・人

間関係

会話：

友達：

集団の中での行動：

環境と安全 住まい

移動手段：

セ ク シ ャ リ

ティー

第二次性徴発現

遊びと学習

イムス横浜国際看護専門学校

保育園実習記録用紙

平成 年 月 日 曜日 学籍番号 学生氏名

本

日

のス

ケジュール

8：30 16：30

9：00 10：00 11：00 12：00 13：00 14：00 15：00 16：00

本日の担当児の年齢： 歳

本日の学習目標：

歳児の発達（事前学習） 実際にみたこどもの特徴

食事

排泄

休息

運動

遊び

社会性

本日の振り返り（学んだこと・考えたこと、こどもとの関わりから困難や疑問などを感じたこと、保育士から何を学んだかを含めて記載する）

指導者からのコメント

イムス横浜国際看護専門学校

保育園実習記録用紙（見本）

平成 25 年 4 月 5 日 金 曜日 学籍番号 20100000 学生氏名 長津田すずらん

本日の

スケジュー

ル 8：30 16：30

9：00 10：00 11：00 12：00 13：00 14：00 15：00 16：00

挨拶 遊び おやつ 外遊び 昼食 午睡 着替え おやつ 遊び 挨拶

本日の担当児の年齢： 2 歳（すみれ組）

本日の学習目標： 2 歳児と実際に関わり、事前学習内容から必要な援助方法を理解する。

2 歳児の発達（事前学習） 実際にみたこどもの特徴

食事乳歯が生えそろう。食習慣の基礎を確立する。筋

組織が発育するため、タンパク質の接種が重要。1 歳

半～スプーンやコップを使えるようになる。

排泄 1 歳過ぎにはトイレ前後で特定の行動を見せる。

2 歳過ぎるとトイレに連れて行けば排尿するようになり、

3 歳半過ぎると、ほぼ完全に自立する。

休息

運動

遊び

社会性

乳歯は生えそろっていた。自力でスプーンを持ち、食べようとするが、時々こ

ぼす。こぼすと、その食べ物を手でつかんで口に運んで食べていた。食事内

容は、私たちと同じ固形物で、しらすや鮎などタンパク質が多く見えた。

保育士さんが、食前後や何か行事をする前に、こどもたちをトイレへ誘導して

いた。トイレに行くと、自らズボンやパンツを下して便器に座るこどもがほとん

どだった。

本日の振り返り

今日は 1 日 2 歳児と遊んだが、ずっと動いていてじっとしていないこどもがほとんどだった。走っているこども同士でぶつかりそうになり、

保育士さんが急いで回避し怪我なく過ごせた。私はとっさの出来事で何もできなかったが、保育士さんは2歳児の特徴を理解し、こどもた

ちの行動を細かく観察しているため早期に気付け、対応できていた。こどもに対応する保育者は、言葉で伝えても伝わらないこどもの特

徴や保育の方法を熟知し、危険のないよう観察と管理をしていく必要があると感じた。また保育士さんは、普段は笑顔でこどもと接し愛情

を注いでいるが、こどもが危険なことや他の子を傷つけるようなことをした際、いつもとは違う表情で真剣に話をしていた。こどもへのメリ

ハリのある声かけで、言葉では伝わらなくとも、いけないことを把握できるよう躾していくことが、こどもの社会性や人間性の成長発達とな

ることを感じた。こどもが成長発達するためには、私自身のこどもへの関わりがこどもへどのような影響を与えているのかを振り返り、言

葉遣いや態度を変えていく必要があることも学べた。

今日、実習中 1 人のこどもが私から離れなくなり、他のこどものところへ行くため離そうとすると大泣きしてしまった。保育士さんが泣いて

しまったこどもをなだめ、落ち着かせてくれたが、どうしてよいかわからず困ってしまった。2 歳は人見知りや母子分離がある年齢だが、物

事を直感的に見る傾向があり、学生が曖昧な態度を取ることで、自己の欲求が通りやすい人物と感じ、泣いて傍にいてほしいという行動

をしたのではないかと考える。

指導者からのコメント

イムス横浜国際看護専門学校

母性看護学実習記録シートⅠ－①

イムス横浜国際看護専門学校 看護学科

学籍番号： 学生氏名：

氏名：

様

年齢：

（ 歳）分娩予定日：平成 年 月 日

ﾊﾟｰﾄﾅｰ氏名：

（ 歳）

職業(本人）： 結婚：

既・未・予定

入院理由： □ 陣痛発来 □ 破水（早期・前期） □ 出血（血性分泌） □ 妊娠高血圧症候群

□ その他（ ）

＜妊娠分娩歴＞ （ ）妊 （ ）産 ＜家族構成＞ 産後 1 か月間の居場所

（ ）回数 年月日 妊娠週数 体重 性別 その後の経過

１

２

３

４

５

＜既往歴＞ ＜検査所見＞

アレルギー： 無

有 （ ）

喫煙：

本 人 （ － ・ ＋ ）

本／日

ﾊ ﾟ ｰ ﾄ ﾅ ｰ （ － ・ ＋ ）

本／日

飲酒：

本人（ －・＋ ）

本／日

HBｓAｇ －・＋ HCV －・＋ HIV －・＋

ATL －・＋ 梅毒 －・＋ GBS －・＋

クラミジア －・＋

Hb g/dl（ ／ 妊娠 週 ﾃﾞｰﾀ）

本人： 血液型 型 Ｒｈ（ ）

ﾊﾟｰﾄﾅｰ： 血液型 型 Ｒｈ（ ）

＜今回の妊娠経過＞ 最終月経：平成 年 月 日～

月日 週数 子宮底 腹囲 血圧 尿蛋白 尿糖 浮腫 体重 その他（処方・指導など）

＜入院時所見＞

入院日： 年 月 日（妊娠 ｗ ｄ）

身長 ｃｍ

体重 Kg（非妊時: Kg BMI: ）

体温： ℃ 脈拍： 回／分 血圧： ／ ｍｍＨ

ｇ

浮腫 無・有（ ）

胎児心拍： ｂｐｍ 児推定体重 ｇ（ ／ ）

＜母親学級受講＞ 無・有（市町村・当院・その他）

＜バースプラン＞ 立会い分娩希望（ 有 ･ 無 ）

その他：

＜授乳に対する希望＞

完全母乳希望 ・ なるべく母乳で・

母乳にはこだわっていない ・ すべてミルクで

母性看護学実習記録シートⅠ－②

イムス横浜国際看護学校 看護学科

学籍番号： 学生氏名：

分娩 年 月 日 時 分 分娩週数 週 日

＜分娩経過＞

陣痛開始 月 日 時 分

破水（自然・人工） 月 日 時 分

血性分泌 月 日 時 分

子宮口全開大 月 日 時 分

排 臨 月 日 時 分

発 露 月 日 時 分

児娩出 月 日 時 分

胎盤娩出 月 日 時 分

所要時間 出血量

第Ⅰ期 時間 分 ml

第Ⅱ期 時間 分 ml

第Ⅲ期 分 ml

分娩後 1 時間 ----------------------- ml

分娩後 2 時間 ----------------------- ml

合計 時間 分 ml

破水： 前期 ・ 早期 ・ 適時 羊水混濁 －・±・＋

破水～児娩出までの所要時間： 時間 分

＜分娩時胎位＞

第（Ⅰ・Ⅱ）（前方・後方）（前・後）頭位

骨盤位・第（Ⅰ・Ⅱ） （ ）

そ の 他

（ ）

胎盤娩出直

後

子宮底：臍（下・高・上） 横指 Ｂｐ ／

（ ）硬度：良・不良

1 時間値子宮底：臍（下・高・上） 横指 Ｔ． Ｐ．

Ｂｐ ／硬度：良・不良

2 時間値子宮底：臍（下・高・上） 横指 Ｔ． Ｐ．

Ｂｐ ／硬度：良・不良

＜分娩様式＞

正常 ： 自然 ・ 誘発 ・ 促進

異常 ： 吸引 ・ 鉗子 ・ 帝王切開 （理由： ）

会陰切開 ： 無 ・ 有 （ 右 ・ 正中 ・左 ） 縫合 ： 無 ・ 有

裂傷 ： 無 ・ 有 ： 会陰（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ ）

膣壁 ・ 小陰唇 ・ 頸管

＜胎盤・臍帯所見＞ ＜新生児所見＞

胎盤 ｇ cm× cm×

cm

娩出状態 自然 ・ 用手剥離

娩出様式 胎児面 ・ 母体面

実質欠損 （ 無 ・ 有 ） 着色 （ 無 ・ 有 ）

白色梗塞 （ 無 ・ 有 ）

石灰沈着 （ 無 ・ 有 ）

そ の 他

（ ）

卵膜 欠損 （ 無 ・ 有 ）

臍帯 長さ cm 太さ × cm

血管数 □臍動脈 2 □臍静脈 1

結節 （ 無 ・ 有 ）

巻絡 （ 無 ・ 有 部 回）

付着部位 中央・側方・辺縁・卵膜

羊水 混濁 （ － ・ ＋ 緑・黄色・胎便 ）

男 ・ 女 単胎 ・ 多胎（ ）

奇形： 無 ・ 有（ ） 生産 ・ 死産

Apgar Score 1 分後 点（ ）

5 分後 点（ ）

（ ）分後 １０点

体重： ｇ 身長： ｃｍ

頭囲： ｃｍ 胸囲： ｃｍ

産瘤 （ 無 ・ 有 ：部位 ）

頭血腫 （ 無 ・ 有 ：部位 ）

大泉門： ㎝× ㎝

特記事項：

＜新生児

＞体温 心拍 呼吸 特記事項

直 後

1 時間値

2 時間

値

出生時処置： 点眼（ ）

初回排尿（ ） 初回排便（ ）

母性看護学実習記録シートⅠ－②

イムス横浜国際看護学校 看護学科

母性看護学実習記録シートⅡ

産褥日数 分娩直後 2時間 1日目 2日目 3日目 4日目 5日目

日付

体温脈血圧

食事睡眠乳管開通乳房緊満授乳状態子宮底/硬度悪露色･量後陣痛外陰部創部痛肛門部

生後日数 分娩直後 2時間 1日目 2日目 3日目 4日目 5日目

日付

呼吸体温心拍数排尿回数排便体重哺乳皮膚頭部黄疸

特記事項

臍

その他

その他

児アセスメントシート

母親アセスメントシー ト 学籍番号　　　　　　　氏名

排泄状況（尿/便）

イムス横浜国際看護専門学校看護学科

母性看護学実習：2号用紙 褥婦

情報 分析・解釈 項目 分析・解釈

1．生殖器の復古状態 4．心理状態・母親役割

2．全身の回復状態 5．家族・役割状態

3．乳房の状態・授乳 6．生活・社会環境

母性看護学実習：2号用紙 新生児

情報 分析・解釈 項目 分析・解釈

2．健康状態 4．親子・家族関係

2．成長・発達 5生活環境

3．養護・栄養