Niepłodność

lekarz Tomasz Dmochowskispecjalista położnik i ginekolog

Definicja

Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy występuje:

1. Niemożność zajścia w ciążę (poczęcia dziecka). (Sterilitas)

Niemożność ta musi być poprzedzona co najmniej rocznym staraniem się o dziecko polegającym na regularnym współżyciu seksualnym, którego przeciętna częstotliwość to 3–4 stosunków tygodniowo. Dodatkowo w tym czasie para starająca się o dziecko nie może stosować żadnych środków antykoncepcyjnych.

Definicja

2. Niemożność donoszenia ciąży. (Infertilitas)Niezdolność do urodzenia zdolnego do przeżycia dziecka pomimo

możliwości poczęcia - Poronienia nawykowe (co najmniej 2 straty dziecka przed 22

tygodniem trwania ciąży) - Porody przedwczesne (strata dziecka po 22 tygodniu trwania

ciąży a przed skończonym 36 + 6 dni)- Wady (nabyte i dziedziczne)Granica przeżywalności obniża się na co raz wcześniejsze tygodnie trwania ciąży.

Trzeba jednak pamiętać, że przeżywalność dzieci urodzonych przed 34 tygodniem trwania ciąży jest bardzo niska a te, które przeżyją są często poważnie chore

Skala problemu

Problem niepłodności dotyczy:

10% par na świecie18% par w Europie

10–15% par w Polsce

Skala problemuWśród wszystkich par zmagających się z problemem niepłodności • W 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po

stronie kobiety, • W kolejnych 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży

po stronie mężczyzny. • W 10% par przyczyna niepłodności leży jednocześnie po

stronie kobiety i mężczyzny• W 20% niepłodność jest niepłodnością idiopatyczną. Oznacza

to, że nie da się dokładnie określić przyczyny jej występowania (NAJNOWSZE DANE SZACUJĄ LICZBĘ TEGO TYPU NIEPŁODNOŚCI NA 15-37%)

Skala problemu

35%

35%

10% 20%po stronie kobiet 35%

po stronie mężczyzn 35%

problem dotyka obojga 10%

przyczyna nieznana 20%

Skala problemu

ALE!!!!!• Aż 80 proc. par, u których zdiagnozowano niepłodność

idiopatyczną, czyli bez jednoznacznej przyczyny, doczeka poczęcia w ciągu 3 lat bez żadnego leczenia

• 15 proc. kobiet w takich parach zajdzie ciążę po roku bez jakiegokolwiek leczenia, 35 proc. – pod dwóch latach, zaś po trzech latach – aż 80 proc.

Dotyczy to wyłącznie kobiet przed 30 rokiem życia

Niepłodność – czynniki ryzyka

• Wczesna inicjacja seksualna• Palenie papierosów• Nadużywanie alkoholu• Używanie narkotyków• Nieprawidłowe odżywianie (anoreksja, bulimia)• Późny wiek prokreacji• Stosowanie antykoncepcji• Warunki ekonomiczne• Zanieczyszczenie środowiska

PodziałMęska Żeńska

PierwotnaI. Nabyta

i. względnaii. bezwzględna

II. Wrodzonai. względnaii. bezwzględna

PierwotnaI. Nabyta

i. względnaii. bezwzględna

II. Wrodzonai. względnaii. bezwzględna

WtórnaI. Nabyta

i. względnaii. bezwzględna

WtórnaI. Nabyta

i. względnaii. Bezwzględna

II. Wrodzona???i. względnaii. bezwzględna

Podział

• Pierwotna – nigdy nie było poczęcia

• Wtórna – udokumentowane poczęcie (pojęcie ciąży biochemicznej)

Podział

• Wrodzona – niepłodność powstała w wyniku wad lub chorób uwarunkowanych genetycznie lub powstałych w okresie prenatalnym

• Nabyta – powstała w wyniku przebycia chorób lub zapadnięcia na choroby lub na skutek oddziaływania czynników działających na organizm w okresie postnatalnym

Podział

• Bezwzględna – niemożliwa do leczenia– Np. całkowity brak plemników, całkowite

wygaśnięcie czynności jajników (ale in vitro heterologiczne)

– Brak macicy (ale przeszczepy)• Względna – poddająca się leczeniu – czyżby

dzisiaj tylko istniała niepłodność względna a jedynym ograniczeniem byłyby zasady moralne i definicja słowa leczenie

Przyczyny

• Wady wrodzone narządów• Choroby genetycznie uwarunkowane • Choroby nabyte• Odżywianie• Czynniki społeczno-socjologiczne• Wpływ środowiska• Zaburzenia psychiczne

Wady wrodzone narządów

• Żeńskie– Brak macicy – Brak jajowodów– Wrodzona niedrożność jajowodów– Brak pochwy– Wady macicy:• Podwójna• Dwurożna• Przegroda

Wady wrodzone narządów

• Męskich– Wnętrostwo– Brak nasieniowodów– Spodziectwo– Niedrożność wrodzona nasieniowodów

Choroby genetycznie uwarunkowane

• Wady chromosomalne – Trisomie (zespół Downa, Klinefeltera)– Monosomie (zespół Turnera)

• Mutacje genowe– Zespół niewrażliwości na androgeny– Zespół nadnerczowo-płciowy– Zespół PCO

Choroby nabyte• Niedrożność jajowodów (infekcje, endometrioza???, przebyte

zabiegi)• Zrosty wewnątrzmaciczne lub zarośnięcie macicy (infekcje,

łyżeczkowanie jamy macicy)• Polipy i mięśniaki• Zaburzenia czynności jajnika (POF, niewydolność lutealna …• Zaburzenia czynności przysadki i podwzgórza• Choroby tarczycy• Otyłość• Anoreksja• Infekcje ogólne (chlamydia, borelioza, listerioza, toxoplazmoza,

parwowiroza, cytomegalia)

Choroby nabyte

• Urazy jąder• Przebyte infekcje narządów płciowych • Przebyte choroby wieku dziecięcego (świnka)• Nadciśnienie• Cukrzyca• Choroby wątroby• Choroby nerek

Odżywianie

• Dieta – alergie pokarmowe, sposób odżywiania, niedobór witamin i mikorelementów

• używki: papierosy, alkohol, narkotyki, duże ilości kawy i herbaty;

• Leki: antydepresyjne, przeciwnowotworowe, psychotropowe, kortykosterydy, preparaty antykoncepcyjne, przeciwnadciśnieniowe, neurologiczne

OdżywianieKobieta paląca 15 i więcej

papierosów dziennie zachowuje 15%

zdolności rozrodczych w stosunku do kobiety

niepalącej

Czynniki społeczno-socjologiczne

• Wzorzec rodziny• Status ekonomiczny • Wykształcenie • Kariera zawodowa• Tryb życia (aktwyność fizyczna, sposób

spędzania czasu)

Czynniki społeczno-socjologiczneMFR – monthly fecundability rate – miesięczny wskaźnik płodności ( odstek

ciąż na 100 par w ciągu miesiąca)

Spontaniczny odsetek ciąż w ciągu roku

Wiek MFR

Do 30 20

31-35 15

36-41 7

Wiek %

Do 30 75

31-35 64

36-40 44

Czynniki spoleczno-socjologiczneSpontaniczny odsetek poronień

Szanse na skuteczne ART (assisted reproductive technics)

Wiek %

18-34 10

35-40 18

>40 35 i więcej

Wiek Skuteczność w %

<35 32

35-37 26

38-40 17

>40 8,2

Wpływ środowiska

• Estrogenizacja środowiska• Zanieczyszczenie przemysłowe• Promieniowanie elektromagnetyczne

Czynniki psychiczne

• Przemoc• Zaburzenia funkcji seksualnych• „Kultura” współżycia• Nadmierne pragnienie poczęcia

proszę nie spać, jeszcze tylko 99 slajdów do końca…

Rozpoznanie

WYWIAD

Rozpoznanie

Pierwsze podstawowe

badanie to ocena nasienia

RozpoznanieWartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010:

Objętość nasienia: >= 1,5 mlpH: >= 7,2Czas upłynnienia: < 60 minutAglutynaty i agregaty plemników: brakLiczba plemników*:- na 1 ml (koncentracja, gęstość) >= 15 mln/ml (>= 15 * 106 / ml)- w ejakulacie (całkowita) >= 39 mln / ejakulat (>= 39 * 106 / ejakulat)Ruchliwość plemników:- ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu) >= 40 %- ruch postępowy >= 32 %Żywotność plemników: >= 58 %Morfologia plemników: >= 4 %Leukocyty (peroksydazo-dodatnie): < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml)* Wystarczy aby jeden z tych parametrów był powyżej normy, jednakże liczba plemników na cały ejakulat traktowana jest jako parametr o większym znaczeniu

Rozpoznanie

Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość.Testy dodatkowe:MAR test: < 50% ruchliwych plemników

związanych z cząsteczkami (kuleczkami)Immunobead test: < 50% ruchliwych plemników

związanych z cząsteczkami (kuleczkami)Testy dodatkowe w płynie nasiennym:Fruktoza: >= 13ųmol/ejakulatalpha-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulatCynk całkowity: >= 2,4 ųmol/ejakulat

1992Objętość nasienia: >= 2 mlpH: >= 7,2 – 8,0Czas upłynnienia: < 60 minutAglutynaty i agregaty plemników: brakLiczba plemników*:na 1 ml (koncentracja, gęstość) >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml)w ejakulacie (całkowita) >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat)Ruchliwość plemników*:szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 %szybki ruch postępowy >= 25 %Żywotność plemników: >= 75 %Morfologia plemników**: >= 30 %Leukocyty (peroksydazo-dodatnie): < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml)Komórki okrągłe: < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml)

*Testy dodatkowe:MAR Test: < 10% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)Immunobead test: < 20% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)Testy dodatkowe w płynie nasiennym:Fruktoza: >= 13 ųmol/ejakulatα-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulatCynk całkowity: >= 2,4 ? ųmol/ejakulat

1999

Objętość nasienia: >= 2 mlpH: >= 7,2Czas upłynnienia: < 60 minutAglutynaty i agregaty plemników: brakLiczba plemników*:- na 1 ml (koncentracja, gęstość) >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml)- w ejakulacie (całkowita) >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat)Ruchliwość plemników*:- szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 %- szybki ruch postępowy >= 25 %Żywotność plemników: >= 50 %Morfologia plemników**: >= 14 %Leukocyty (peroksydazo-dodatnie): < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml)Komórki okrągłe: < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml)Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość.Testy dodatkowe:MAR Test: < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)Immunobead test: < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)Testy dodatkowe w płynie nasiennym:Fruktoza: >= 13 ? ųmol/ejakulatα-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulatCynk całkowity: >= 2,4 ųmol/ejakulat

RozpoznanieParametr 1992 1999 2010

Objętość >2ml >2ml >1,5ml

Koncentracja >20 mln/ml >20mln/ml >15mln/ml

Liczba >40 mln/ejakulat >40mln/ejakulat >39mln/ejakulat

Ruchliwość szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 %- szybki ruch postępowy >= 25 %

szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 %- szybki ruch postępowy >= 25 %

ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu) >= 40 %- ruch postępowy >= 32 %

Żywotność >= 75% >= 50 % >=58%

Morfologia >= 30% >= 14 % >=4%

MAR test <10% <50% <50%

Immunobead test <20% <50% <50%

RozpoznanieEliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

RozpoznanieEliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

RozpoznanieWHO Laboratory Manual for the examination and processing of human semen

Rozpoznanie

Parametry nasienia optymalnego

• 3-4 dopochwowe ejakulacje na tydzień• 2-5ml ejakulatu• 40 mln plemników w mililitrze• > 50 % plemników prawidłowo ruchomych• > 50% plemników o prawidłowej budowie

RozpoznanieWywiad i badanie

przedmiotowe

Cykle regularne

Ocena wydolności fazy lutealnej (BBT, Progesteron, LH, USG)

HSG

- WIEK POWYŻEJ 35 LAT- NIEPŁODNOŚĆ IDIOPATYCZNA- WCZESNA MENOPAUZA, - ZABIEGI NA JAJNIKACH, CHEMIO LUB RADIOTERAPIA, - PALENIE TYTONIU, -SLABA ODPOWIEDŹ NA STYMULACJĘ

Ocena rezerwy jajnikowej (FSH, E2 w 2-3 dniu cyklu)

Cykle nieregularne

Badania hormonalne

Wady wrodzone

Definicja regularnego cyklu• Krwawienie miesiączkowe do 7 dni z

wszystkimi plamieniami przed i po• Krwawienie miesiączkowe o prawidłowej

intensywności• Czas trwania cyklu powyżej 22 dni i mniej niż

36 dni• Czas trwania fazy lutealnej cyklu nie mniej niż

10 dni• Obecność jajeczkowania

Kryteria powyższe musi spełniać 80% cykli w ciągu roku

RozpoznanieHSG

Prawidłowe

Ewentualna stymulacja

jajeczkowania

Laparoskopia

Nieprawidłowe

Jama macicy

Hysteroskopia

Jajowody

Laparoskopia

Zmiany w miednicy

Laparoskopia

Rozpoznanie

• Do postawienia prawidłowego rozpoznania w zakresie zaburzeń hormonalnych konieczne jest wykonanie badań odniesionych do konkretnej fazy cyklu

• Niedoceniony problem niedoczynności tarczycy

• Nadmierne leczenie (pseudo)hyperprolaktynemii

Rozpoznanie

• Diagnostyka zakażeń• Endometrioza• Zaburzenia immunologiczne• Zaburzenia układu krzepnięcia• Alergie

Leczenie

• Program terapii farmakologicznej nie powinien być dłuższy niż 18 miesięcy (12 miesięcy)

• Leczenie farmakologiczne endometriozy nie poprawia wskaźników płodności

• Stymulacja jajeczkowania wyłącznie po potwierdzeniu drożności jajowodów??

• Wątpliwe efekty leczenia niepłodności męskiej idiopatycznej

Schematy leczenia

Diagnostyka

Leczenie farmakologiczne

ART

Leczenie zabiegowe

ART

Leczenie „mieszane”

ART????

Leczenie

• ART– Inseminacje homologiczne i heterologiczne– In Vitro• klasyczne• Icsi• donacja oocytów• Selekcja zarodków ( techniki PGD)

Zagrożenia wynikające z ART

• Związane z indukcją owulacji• Związane z ogólnym stanem zdrowia kobiety• Związane z patologią ciąży• Związane z wadami wrodzonymi• Związane ze skutkami społecznymi

Indukcja owulacji

Umieralność okołoporodowa

w zwiąku z IVF w związku z ciążą po IVF

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

12,8 6

42,8

Od 1997 r nie odnotowano w Holandii zgonów z powodu hyperstymulacji BMJ 2011; 2011; 342:d436

Umieralność okołoporodwa na 100000 kobiet w Holandii w związku z zastosowaniem procedur sztucznego zapłodnienia w latach (1984-2008)

Indukcja owulacji

Zgony z powodu aborcji Zgony z powodu hyperstymulacji0

0.00001

0.00002

0.00003

0.00004

0.00005

0.00006

0.00007

0.00008

0.00009

2/198500

4/48829

Ponad 8 razy częściej

BMJ 2011; 2011; 342:d436

Drastyczne porównanie

Wady wrodzone

• Eliminacja na etapie przedimplantacyjnym???

Aktualnie brak danych pozwalajacych jednoznacznie stwierdzić, że

zastosowanie technik wspomaganego rozrodu wiąże się ze wzrostem liczby

wad wrodzonych u urodzonych noworodków

Barbara Dolińska NAUKA 4/2009 • 87-101

Diagnostyka przedimplantacyjna (PGD) „…trzeciego dnia po zapłodnieniu, kiedy zarodki osiągają

wielkość 8-12 komórek, pobiera się z nich, metodą mikromanipulacji, jedną lub dwie komórki, w celu wykonania analiz genetycznych. Zarodki tymczasem dalej rozwijają się w inkubatorze. Pobranie jednej lub dwóch komórek zarodka na tym etapie rozwoju nie ma wpływu na jego żywotność, tempo podziałów, czy rozwój do stadium blastocysty. Po wykonaniu testów genetycznych wybierane są te z zarodków, które nie mają wad genetycznych i wprowadza się je do macicy przyszłej matki, maksymalnie po dwa z nich.”

Biotechnologia w medycynieregeneracyjnej i reprodukcyjnej

Kinga Kamieniarz, Robert Nawrot, Katarzyna Grajek, Anna Goździcka-Józefiak

Biotechnologia 2(73) 31-48 2006

Diagnostyka przedimplantacyjna

Wady wrodzone

• Zgłaszane problemy:1. Siatkówczak – 5 razy częściej2. Wady serca - 2 razy częściej3. Zarośnięcie przełyku – 4,5 razy częściej4. Zarośnięcie odbytu – 3,7 razy częściej5. Rozszczep wargi i/lub podniebienia 2,4 razy częściej6. Defekt „piętnowania” 17-18 razy częściej7. Wpływ środowiska zapłodnienia na aktywność

genów

prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” 27-28 listopada 2010, Nr 277 (3903)

Skutki społeczne• Wzrost w populacji osobników niepłodnych• Koszty opieki nad dziećmi skrajnie wcześnie

urodzonymi• Koszty opieki nad pacjentkami z zespołem

hyperstymulacji• Koszty opieki nad pacjentkami z ciążą powikłaną• Koszty leczenia wad wrodzonych• Zwiększone ryzyko nieświadomego kazirodztwa

(zubożenie liczby genów)

BMJ 2011; 2011; 342:d436 i prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” 27-28 listopada 2010, Nr 277 (3903

Schematy leczenia

Diagnostyka

Leczenie farmakologiczne

ART

Leczenie zabiegowe

ART

Leczenie „mieszane”

Adopcja

• 30 lat badań (cykle prawidłowe i nieprawidłowe )• skuteczna metoda leczenia

niepłodności • aprobowana moralnie• w pełni profesjonalna

NaProTechnology®

Dogłębna diagnostyka skorelowana z cyklem kobiety

oraz

Kompleksowe leczenie zawierające:– Precyzyjne leczenie hormonalne ( farmakologia

i andrologia )– Leczenie chirurgiczne:

• laparoskopia bliskiego kontaktu,• laserowa waporyzacja ognisk endometriozy, • postępowanie przeciwzrostowe,• chirurgia rekonstrukcyjna jajowodów.

NaProTechnology®

NaProTechnology®skuteczna w leczeniu:

• Niepłodności• Endometriozy• Nawykowych poronień• Policystycznych jajników• Zespołu napięcia przedmiesiączkowego• Depresji poporodowej• Nawracających torbieli jajników• Zaburzeń hormonalnych

Potencjał rozpoznawania płodności

Potencjał rozpoznawania płodności

Leczenie

• Rezygnacja z metod standardowych o podobnej skuteczności– Resekcja klinowa– Operacje na jajowodach

• Skracanie ścieżki diagnostycznej• Pojęcie „kradzież czasu reprodukcyjnego”