MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGOpoig.parp.gov.pl/files/74/108/198/459/503/11537.pdf · 2011. 8....

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu

1. Oś priorytetowa:

Badania i rozwój nowoczesnych technologii

Działanie 1.4:

Wsparcie projektów celowych

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie*

Numer wniosku o dofinansowanie I etap* POIG

*Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

PO_IG/1.4/11/w01

2/21

I. Podstawowe dane o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Identyfikacja rodzaju interwencji

Program Operacyjny: Innowacyjna Gospodarka

Oś priorytetowa: 1 – Badania i rozwój nowoczesnych technologii

Działanie: 1.4 – Wsparcie projektów celowych

3. Typ realizowanej inwestycji

Wsparcie na badania przemysłowe i/lub rozwojowe tak nie

Wsparcie na wdrożenie wyników badań tak nie

Wnioskodawca zawarł umowę o dofinansowanie badań

przemysłowych i prac rozwojowych w ramach

inicjatyw technologicznych lub był członkiem

konsorcjum realizującego projekt w ramach inicjatyw

technologicznych

tak nie dotyczy

4. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa

Temat priorytetu

04

Wsparcie na rzecz rozwoju B+RT, w szczególności w MŚP

(w tym dostęp do usług związanych z B+RT w ośrodkach

badawczych)

Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna

Obszar realizacji 00 Nie dotyczy

Dział gospodarki

5. Typ projektu

Czy projekt stanowi duży projekt w rozumieniu

rozporządzenia 1083/2006 tak nie

Planowany cross-financing tak nie

Projekt zostanie rozpoczęty po dniu złożenia wniosku

o dofinansowanie tak nie

Czy projekt jest realizowany w ramach współpracy w tym tzw. „efektywnej współpracy”:

- z innym przedsiębiorcą/przedsiębiorcami bez

możliwości uzyskania zwiększonej intensywności

wsparcia za realizację projektu w ramach

tzw. efektywnej współpracy

tak nie

- z innym/innymi przedsiębiorcami w ramach

tzw. „efektywnej współpracy” (z możliwością

uzyskania zwiększonej intensywności wsparcia)

tak nie

- z organizacją badawczą w ramach tzw. „efektywnej

współpracy” (z możliwością uzyskania zwiększonej

intensywności wsparcia)

tak nie

Forma wdrożenia:

- zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub

prac rozwojowych we własnej działalności tak nie

3/21

gospodarczej Wnioskodawcy

- zastosowanie wyników badań przemysłowych i/lub

prac rozwojowych we własnej działalności

gospodarczej Partnera będącego przedsiębiorcą

tak nie

- sprzedaż wyników badań przemysłowych i/lub prac

rozwojowych w celu zastosowania ich w działalności

gospodarczej przez innego przedsiębiorcę

tak nie

Czy projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane:

- na konferencjach naukowych i technicznych tak nie

- przez publikacje w czasopismach naukowych,

technicznych lub bazach danych zapewniających

swobodny dostęp do surowych danych badawczych

tak nie

- za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub

oprogramowania o otwartym kodzie źródłowym. tak nie

6. Wpływ projektu na realizację polityk horyzontalnych Unii Europejskiej wymienionych w art. 16

i 17 rozporządzenia 1083/2006

Projekt ma pozytywny wpływ na politykę równych szans

i niedyskryminacji

tak nie

Projekt ma pozytywny wpływ na zrównoważony rozwój tak nie

II. Identyfikacja Wnioskodawcy oraz Partnerów

7. Dane Wnioskodawcy

Nazwa Wnioskodawcy

NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP

spółki, o ile spółka posiada własny numer)

REGON

Numer w:

Krajowym Rejestrze Sądowym

Ewidencji Działalności Gospodarczej

innym rejestrze (podać także nazwę)

8. Forma prawna działalności prowadzonej przez Wnioskodawcę

Data rejestracji działalności (miesiąc/rok)

9. Kod PKD podstawowej działalności

Wnioskodawcy

10. Adres siedziby Wnioskodawcy:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )

Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )

Adres poczty elektronicznej

Adres strony internetowej (opcjonalnie)

4/21

11. Status Wnioskodawcy

Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia

6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.

87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z 9.08.2008 r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą:

mikro małym średnim innym

Wielkość zatrudnienia Wnioskodawcy

Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku

W tym z wykształceniem wyższym magisterskim

12 Dane partnera/ów (jeśli dotyczy)

Nazwa Partnera 1

Forma organizacyjna partnera Przedsiębiorca Organizacja

badawcza

NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP

spółki, o ile spółka posiada własny numer)

REGON

Numer w:

Krajowym Rejestrze Sądowym

Ewidencji Działalności Gospodarczej

innym rejestrze (podać także nazwę)

Adres siedziby Partnera 1:

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

Status partnera 1

Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia

6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu

art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214/3, z 9.08.2008 r.), oświadcza, że jest przedsiębiorcą:

mikro małym średnim innym

Kod PKD podstawowej działalności Partnera 1

Wielkość zatrudnienia Partnera 1

Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku

W tym z wykształceniem wyższym magisterskim

13. Certyfikaty

Wnioskodawca lub Partner posiada akredytowany

certyfikat Systemu Zarządzania Środowiskowego

zgodny z wymaganiami normy ISO 14001 lub

rozporządzeniem EMAS

tak nie


certyfikat jakości zgodny z wymaganiami normy ISO

9001 lub inny certyfikat branżowy zawierający w sobie

wymagania normy ISO 9001

tak nie


certyfikat Systemu Zarządzania BHP zgodny z

wymaganiami OHSAS 18001 lub PN-N-18001

tak nie

5/21

14. Projekt dotyczy inwestycji w aktywa

materialne oraz aktywa niematerialne i prawne

finansowanej ze środków Działania 4.1

tak nie

15. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów

Imię i nazwisko

Stanowisko

Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )

Numer telefonu komórkowego (opcjonalnie)

Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- )

Adres poczty elektronicznej

16. Adres korespondencyjny Wnioskodawcy

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

III. Informacje o projekcie

17. Słowa kluczowe (maks. 5 słów)

18. Streszczenie projektu (maks. 250 słów)

Kluczową innowacją w projekcie jest:

Innowacja produktowa

Innowacja procesowa

19. Kod PKD działalności, której dotyczy projekt

20. Grupa tematyczna projektu:

Info

Techno

Bio

Inna

21.Wnioskodawca bądź Partner będący przedsiębiorcą (inny niż MSP) potwierdza, że nastąpi spełnienie

jednego lub więcej z poniższych kryteriów:

znaczące zwiększenie rozmiaru projektu/działania dzięki środkowi

pomocy tak nie nie dotyczy

znaczące zwiększenie zasięgu projektu/działania dzięki środkowi

pomocy tak nie nie dotyczy

znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej na projekt/działanie

dzięki środkowi pomocy tak nie nie dotyczy

znaczące przyspieszenie zakończenia projektu lub działania tak nie nie dotyczy

22. Kod NABS

23. Lokalizacja projektu

Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP tak nie

Projekt realizowany na terenie całego kraju tak nie

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

6/21

Kod pocztowy

24. Harmonogram realizacji projektu

Planowany termin rozpoczęcia realizacji I etapu

projektu celowego (proszę podać w formacie

dd/mm/rrrr)

Planowany termin zakończenia realizacji I etapu


dd/mm/rrrr)

Planowany termin rozpoczęcia realizacji II etapu


dd/mm/rrrr)

Planowany termin zakończenia realizacji II etapu


dd/mm/rrrr)

25.Projekt przewiduje zaangażowanie zewnętrznego wykonawcy:

jednostki

naukowej

przedsiębior

cy

sieci

naukowej

konsorcjum

naukowo-

przemysłowego

inny

podmiot

nie dotyczy

Nazwa/y zewnętrznych wykonawców (jeśli

dotyczy)

IV. Wskaźniki realizacji celów projektu

26.Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu

Wskaźniki dotyczące I etapu projektu celowego (Działanie 1.4)

Lp. Wskaźniki

produktu

Jedn.

miary

Wartość

bazowa n n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM

1

Liczba jednostek

naukowych

zaangażowanych

w realizację

projektu

szt

2

Liczba

przedsiębiorstw

zaangażowanych

w realizację

projektu

szt

3

Liczba nowych

miejsc pracy

(EPC) związanych

z działalnością

B+R powstałych

w trakcie realizacji

projektu

etat

Lp. Wskaźniki

rezultatu

Jedn.

miary

Wartość

bazowa Rok Wartość docelowa Rok

1

Wzrost

zatrudnienia

personelu

badawczego

etat

2 Wzrost nakładów

na działalność

B+R zł

7/21

3

Liczba zgłoszeń

patentowych jako

efekt realizacji

projektu

szt.

4

Liczba

utworzonych

działów B+R

w wyniku

realizacji projektu

szt

5

Liczba

rozbudowanych

działów B+R w

wyniku realizacji

projektu

szt

6

Udział

przychodów ze

sprzedaży poza

teren Polski

danego

produktu/technolo

gii (powstałych w

wyniku wdrożenia

rezultatów prac

B+R)

w przychodach ze

sprzedaży danego

produktu/technolo

gii w ogóle

%

7

Liczba zgłoszeń

wzorów

przemysłowych

lub wzorów

użytkowych w

celu ochrony praw

własności

przemysłowej

szt.

8

Liczba wdrożeń

powstałych w

wyniku realizacji

projektu

szt

9

Liczba

opracowanych

prototypów

w ramach

realizacji projektu

szt

10

Przewidywana

całkowita liczba

bezpośrednio

utworzonych

nowych etatów

(EPC)

etat

8/21

11

Liczba

wprowadzonych

na rynek nowych

produktów lub

technologii

(powstałych

w wyniku

wdrożenia

rezultatów prac

B+R

w projekcie

celowym)

szt

Wskaźniki dotyczące II etapu projektu (Działanie 4.1) – Nie dotyczy

Lp. Wskaźniki

produktu

Jedn.

miary

Wartość

bazowa n

1 n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM

1

2

...

Lp. Wskaźniki

rezultatu

Jedn.

miary

Wartość

bazowa Rok Wartość docelowa Rok

1

Wzrost

zatrudnienia

personelu

badawczego

1

Liczba

wprowadzonych

na rynek nowych

produktów lub

technologii

szt.

2

Utworzenie/rozb

udowa trwałej

komórki

badawczo-

rozwojowej

liczba

3

Udział

przychodów ze

sprzedaży poza

teren Polski

danego

produktu/technol

ogii w

przychodach ze

sprzedaży

danego

produktu/technol

ogii w ogóle

%

1 Rok, w którym Wnioskodawca zamierza rozpocząć realizację projektu. Rok rozpoczęcia projektu powinien pozostać w

korelacji z pkt 24 wniosku „Harmonogram realizacji projektu”.

9/21

4

Wynalazki

zgłoszone do

ochrony

patentowej

w wyniku

projektu

5

Zgłoszenie

wzoru

przemysłowego

lub wzoru

użytkowego w

celu ochrony

praw własności

przemysłowej

V. Wydatki oraz źródła finansowania

27.Część badawcza – badania przemysłowe

Wydatki ogółem

Wydatki niekwalifikowane w zł

W tym VAT

Wydatki kwalifikowane w zł

W tym VAT

Wnioskowane dofinansowanie w zł

Dofinansowanie ze środków publicznych

w ramach Działania 1.4 jako %

wydatków kwalifikowanych (po

uwzględnieniu premii – jeśli dotyczy)

28.Część badawcza – prace rozwojowe

Wydatki ogółem


W tym VAT


W tym VAT



w ramach Działania 1.4 jako %

wydatków kwalifikowanych (po

uwzględnieniu premii – jeśli dotyczy)

29.Część badawcza – wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego wykonania

zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów związanych z

otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku bankowym

Wydatki ogółem


W tym VAT


W tym VAT



w ramach Działania 1.4 jako % wydatków

kwalifikowanych

10/21

30.Część badawcza razem – wnioskowane dofinansowanie w zł

31.Część wdrożeniowa – wydatki inwestycyjne

Wydatki ogółem

W tym VAT

Wydatki kwalifikowane w zł 0

W tym VAT 0

Wnioskowane dofinansowanie w zł 0



kwalifikowanych

0

32.Część wdrożeniowa – wydatki doradcze

Wydatki ogółem 0

Wydatki niekwalifikowane w zł 0

W tym VAT 0


W tym VAT 0




kwalifikowanych

0

33.Część wdrożeniowa – wydatki na ustanowienie lub utrzymanie zabezpieczenia należytego

wykonania zobowiązań wynikających z umowy o udzielenie wsparcia oraz na pokrycie kosztów

związanych z otwarciem i prowadzeniem odrębnego rachunku bankowego lub subkonta na rachunku

bankowym

Wydatki ogółem 0

Wydatki niekwalifikowane w zł 0

W tym VAT 0


W tym VAT 0




kwalifikowanych

0

34.Część wdrożeniowa razem – wnioskowane dofinansowanie w zł 0

35.Wydatki na projekt razem

Wydatki ogółem


W tym VAT


W tym VAT




kwalifikowanych

36.Źródła finansowania

a) Środki gwarantowane przez

Wnioskodawcę, w tym:

środki prywatne

kredyt bankowy

w tym: kredyt bankowy udzielony ze

11/21

środków Europejskiego Banku

Inwestycyjnego

leasing

fundusz inwestycyjny

pożyczki

inne źródła finansowania

b) Inne źródła finansowania, w tym:

zaliczka

inne

Źródła finansowania razem

37.Nazwa banku udzielającego kredytu

(jeśli dotyczy)

VI. Pomoc publiczna

38.Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na

projekt, którego dotyczy wniosek

tak nie

Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu

do tych samych kosztów kwalifikowanych

związanych z projektem, którego dotyczy wniosek

Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez

Wnioskodawcę na realizację projektu, którego

dotyczy wniosek

39.Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez

organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi

Wnioskodawca w ciągu bieżącego roku

kalendarzowego i dwóch poprzednich lat

kalendarzowych

nie dotyczy

38.a. Pomoc uzyskana przez Partnera na projekt,

którego dotyczy wniosek

tak nie

Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu

do tych samych kosztów kwalifikowanych

związanych z projektem, którego dotyczy wniosek

Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Partnera

na realizację projektu, którego dotyczy wniosek

39.a. Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez

organizm gospodarczy, w skład którego wchodzi

Partner w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i

dwóch poprzednich lat kalendarzowych

nie dotyczy

40.Powiązanie projektu z innymi projektami:

- realizowanymi przez Wnioskodawcę w ramach NSRO 2007-2013

dotyczy nie dotyczy

12/21

VII. Lista załączników

1. Biznes Plan,

2. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc

de minimis w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia

wsparciem (jeśli dotyczy),

3. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego

i dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Wnioskodawca otrzymał pomoc

de minimis (jeśli dotyczy),

4. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy

projekt jest finansowany w drodze kredytu lub leasingu),

5. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem

wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej

Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości – obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy

wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,

6. Załącznik nr Ia oraz Ib (jeżeli to wynika z załącznika Ia) do Wytycznych w zakresie

postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć

współfinansowanych z krajowych lub regionalnych programów operacyjnych (wg wzoru

dostępnego na stronie internetowej PARP).

Załączniki przedkładane w przypadku projektów partnerskich:

a) dokumenty dot. Partnera ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu:

1. Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej,

2. Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski (w

przypadku gdy Wnioskodawca albo Wnioskodawca i Partner ubiega się o zwiększoną

intensywność wsparcia za realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym

przedsiębiorcą) - oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę,

3. Kopia promesy kredytowej/leasingowej bądź kopia umowy kredytowej (w przypadku, gdy

Partner finansuje swój wkład własny w drodze kredytu lub leasingu),

4. Oświadczenie Partnera dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikającym z

Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej Polskiej Agencji

Rozwoju Przedsiębiorczości – obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Partner występuje o

refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,

5. Kopia zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i

dwóch poprzednich lat kalendarzowych - w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis

(jeśli dotyczy),

13/21

6. Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, w przypadku, gdy Partner otrzymał pomoc de minimis

w odniesieniu do kosztów przedstawionych jako kwalifikujące się do objęcia wsparciem (jeśli

dotyczy),

7. Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera ubiegającego się o

dofinansowanie).

b) dokumenty dot. Partnera, który nie ubiega się dofinansowanie w ramach projektu (w tym

organizacji badawczej):

1) Kopia porozumienia lub umowy partnerskiej,

2) Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt partnerski

(w przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o zwiększoną intensywność wsparcia za

realizację projektu w ramach efektywnej współpracy z innym przedsiębiorcą) -

oświadczenie podpisywane jest przez Wnioskodawcę,

3) Deklaracja Partnera (zgodnie z obowiązującym wzorem dla Partnera nie ubiegającego się

o dofinansowanie).

VIII. Deklaracja Wnioskodawcy

1. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i

akceptuję jego zasady.

2. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym

i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego,

dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

3. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę

zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite

lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub

krajowych).

4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową

realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.

5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji

lub postępowania upadłościowego.

6. Oświadczam, że:2

- nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu

podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu

podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części

poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie

tego podatku,

2 Zaznaczyć właściwy punkt.

14/21


podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację

jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,

- będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją

działań objętych wnioskiem.

7. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego

i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.

8. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego

realizacji (3 lat w przypadku MSP).

9. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia

zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków

i innych należności publicznoprawnych.

10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art.

207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241,

z późn.zm.).

11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie

ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości

(Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.).

12. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria

zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE)

nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze

wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie

wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).

13. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni

przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub

znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej,

w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania

i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw.

14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający

z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym

rynkiem.

15. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez

Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną

instytucję lub jednostkę organizacyjną.

16. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem

umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję

Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę

organizacyjną.

17. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17

Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.

15/21

18. Oświadczam, że projekt obejmuje badania:3

wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka

(eksperymenty medyczne)4;

wymagające doświadczeń na zwierzętach;

nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną;

nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich

organizmów.

19. Zobowiązuję się po zakończeniu części badawczej przedstawić Instytucji Wdrażającej

sprawozdanie końcowe potwierdzające zakończenie badań przemysłowych lub prac

rozwojowych, badania rynku i analizę ekonomiczną, potwierdzające celowość wdrożenia

wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych;

20. Zobowiązuję się do:5

- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych we własnej

działalności gospodarczej w formie inwestycji i sfinansowania jej z własnych środków lub

finansowania zewnętrznego,

- dokonania wdrożenia wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych w formie

sprzedaży patentu, licencji lub know-how w celu zastosowania w działalności gospodarczej

przez innego przedsiębiorcę (a w przypadku projektu partnerskiego w działalności gospodarczej

przedsiębiorcy nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego wniosku),

- nie dotyczy.

21. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie.

22. Oświadczam, że projekt6:

3 Zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji,

Wnioskodawca zobowiązany jest do uzyskania odpowiednich zgód/pozytywnych opinii/pozwoleń właściwych

komisji/organów przed rozpoczęciem tych badań).

Wnioskodawca zobowiązany będzie do wykazania podczas kontroli na miejscu realizacji projektu posiadania

następujących dokumentów (w zależności od specyfiki projektu):

zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach),

pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w

przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub

aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach

medycznych Beneficjent musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów

Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz

pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych

produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne Beneficjent

musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej Komisji Bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na

prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego);

właściwa zgoda lub zezwolenie na badania wymagana na podstawie przepisów o ochronie przyrody

(w przypadku badań nad gatunkami chronionymi lub na obszarach objętych ochroną);

zgoda na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku

prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 4 W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

5 zaznaczyć właściwą opcję.

16/21

nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których,

zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie

przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 .)7,

wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na

środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub

potencjalny obszar Natura 2000;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których,


przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 .)),

wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których,


przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397)

sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000;

uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura

2000.

23. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym

niniejszym wnioskiem.

.................................. .........................................................................................

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Deklaracja Partnera (przedsiębiorcy ubiegającego się o dofinansowanie w ramach projektu)

1. Zobowiązuję się do zrealizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym

wniosku o dofinansowanie.

2. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu

i akceptuję jego zasady.

3. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem

faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu

karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.


7 Kwestię oddziaływania na środowisko reguluje obecnie ustawa z dnia 3.10.2008 r. o udostępnianiu informacji

o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na

środowisko (Dz. U. nr 199, poz. 1227 z późn.zm.).

17/21

4. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę

zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie

całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych

lub krajowych).

5. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową

realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.

6. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku

likwidacji lub postępowania upadłościowego.

7. Oświadczam, że:8


podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu

podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części

poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie

tego podatku,


podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację

jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT,

- będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją

działań objętych wnioskiem.



9. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego

realizacji (3 lat w przypadku MSP).

10. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia

zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz

podatków i innych należności publicznoprawnych.


art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1241

z późn.zm.)


ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości

(Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.).

13. Oświadczam, że nie jestem mikro, małym, lub średnim przedsiębiorcą spełniającym kryteria

zagrożonego przedsiębiorcy, w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr

800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze

wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie

wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).


18/21

14. Oświadczam, że nie jestem podmiotem innym niż mikroprzedsiębiorca, mały, lub średni

przedsiębiorca spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej, lub

znajdującym się w okresie restrukturyzacji prowadzonej z wykorzystaniem pomocy

publicznej, w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu

ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw.

15. Oświadczam, że nie jestem podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy,

wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz

wspólnym rynkiem.

16. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych

przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną

uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.

17. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed

podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą,

Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub

jednostkę organizacyjną.

18. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16

i 17 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.

19. Oświadczam, że przypisany zakres prac w projekcie obejmuje badania:9


(eksperymenty medyczne)10

;




organizmów.

9 zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji,





zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach),

pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w

przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub







prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego);




prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 10

W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

19/21

20. Zobowiązuję się do:11






przez innego przedsiębiorcę nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego

wniosku) .

- nie dotyczy.

21. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku

o dofinansowanie.

22. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Partnera w zakresie objętym

niniejszym wnioskiem.

.................................. .........................................................................................

data podpis i pieczęć Partnera

11

zaznaczyć właściwą opcję

20/21

Deklaracja Partnera, który nie ubiega się o dofinansowanie:

1. Zobowiązuję się do zrealizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym

wniosku o dofinansowanie.

2. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu

i akceptuję jego zasady.

3. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym

i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej

poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące wkład własny

w wysokości określonej we wniosku oraz zapewniający płynną i terminową realizację projektu

przedstawionego w niniejszym wniosku.

5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji

lub postępowania upadłościowego.



7. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez

Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną

instytucję lub jednostkę organizacyjną.

8. Oświadczam, że projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 16 i 17

Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006

9. Oświadczam, że przypisany zakres prac w projekcie obejmuje badania:12


(eksperymenty medyczne)13

;

12

zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku projektu, obejmującego badania, o których mowa w pkt 18 Deklaracji,





zgoda właściwej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach,

pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne),

a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub







prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego;




prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów); 13

W rozumieniu art. 29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

21/21




organizmów.

10. Oświadczam, że reprezentuję Partnera będącego organizacją badawczą w rozumieniu art. 30 pkt

1 rozporządzenia Komisji nr 800/2008 (dotyczy partnerów będących organizacją badawczą).

11. Zobowiązuję się do (nie dotyczy organizacji badawczej):14






przez innego przedsiębiorcę (a w przypadku projektu partnerskiego w działalności gospodarczej

przedsiębiorcy nie realizującego projektu partnerskiego w ramach niniejszego wniosku),

- nie dotyczy.

12. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie.

13. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Partnera w zakresie objętym niniejszym

wnioskiem.

.................................. .........................................................................................

data podpis i pieczęć Partnera

14

zaznaczyć właściwą opcję

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGOpoig.parp.gov.pl/files/74/108/198/459/503/11537.pdf · 2011. 8....

Documents

Transcript of MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGOpoig.parp.gov.pl/files/74/108/198/459/503/11537.pdf · 2011. 8....