Miejsce BT w leczeniu raka piersi 20.10 z pierwszych przykładów radioterapii raka piersi; 1908...

B h t i k i iBrachyterapia raka piersi

Janusz SkowronekZakład Brachyterapii, y p ,

Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań, 11.10.2007

Cechy złośliwego guza w lewej piersi Rembrandt van Rijn (1606 1669) Bathseba; Louvre Paris France;Rembrandt van Rijn (1606-1669) Bathseba; Louvre, Paris, France;

Breast cancer and Art Joop A. van DongenNOWOTWORY Journal of Oncology • 2003 • volume 53, Number 1• 52–57

11.10.2007 2Ewolucja brachyterapii

Cechy złośliwego guza w lewej piersi Jan Lys (1600 1657) Vanitas; Museum of Esztergom Hungary;Jan Lys (1600-1657) Vanitas; Museum of Esztergom, Hungary;

Breast cancer and Art Joop A. van DongenNOWOTWORY Journal of Oncology • 2003 • volume 53, Number 1• 52–57


Jeden z pierwszych przykładów radioterapii raka piersi; 1908 Georges Alexandre Chicotot (l9th/20th century); Selfportrait,

Mus¯e de 1'Assistance Publique Paris France; Mus e de 1 Assistance Publique, Paris, France; Breast cancer and ArtJoop A. van Dongen

NOWOTWORY Journal of Oncology • 2003 • volume 53, Number 1• 52–57


Henri Gervex (1852-I929) Francisco de Zurbaran (1598-1662); SaintAgatha; Musee Fabre, Montpellier, France. Święta Agata pokazuje swoje piersi

( )Professor Pean teaching; Museed'Orsay, Paris, France; Znakomity profesor rozpoczyna Święta Agata pokazuje swoje piersi

na tacy.

y p p yoperację.

Historia brachyterapii raka piersiy p p

1. Pierwsze próby brachyterapii raka piersi przy lik i h i l b pomocy aplikatora powierzchniowego lub

implantu opisano w 1904 roku. W następnych latach odnotowano pojedyncze próby kontynuacji tego leczenia.[Abbe R. Notes on the physiologic and therapeutic action of radium. Wash. Med. Ann. 1904;2:363±377.]radium. Wash. Med. Ann. 1904;2:363±377.]

2. W latach 20-tych stosowano ręcznie zakładane, ś ódtk k lik t j d h śródtkankowe aplikatory w pojedynczych przypadkach.

Maria Skłodowska - Curie, Pierre Curie i Henri

Becquerel

Irene and Frederic Joliot-Curie – dzieci rodziców Becquerel

- rodzice brachyterapii brachyterapii

3. 1934 – sztuczna promieniotwórczość (Irena i Frederic Joliot-Curie) - rozwój telekobaltoterapii, nowoczesnej brachyterapii, medycyny nuklearnej, przemysłu y p , y y y j, p ynuklearnego cywilnego i wojskowego,

4. 1920 – 1955 – źródła radowe stosowane w ginekologii, przez 4. 1920 1955 źródła radowe stosowane w ginekologii, przez chirurgów, patologów - brak technicznych możliwości obliczania dawki, niedoskonałe metody dozymetrii –wyniki leczenia dalekie od oczekiwańwyniki leczenia dalekie od oczekiwań,

5. 1953 – podstawy „afterloadingu” (Haenschke i Hilaris), ź ódł ki j d ki k t jźródła o wysokiej mocy dawki, komputeryzacja,

6. 1956 – odkrycie Irydu-192 – Haenschke,

11.10.2007 Ewolucja brachyterapii 8

7 - Wykrycie nowych izotopów promieniotwórczych 7. - Wykrycie nowych izotopów promieniotwórczych, - rozwój technik „afterloadingu”, - doskonalenie systemów komputerowych, - znaczne zmniejszenie narażenia personelu na promieniowanie

8. Renesans brachyterapii w latach 70-tych, 80-tych, kiedy to nastąpił szybki wzrost liczby leczonych chorych oraz rozszerzenie wskazań do szybki wzrost liczby leczonych chorych oraz rozszerzenie wskazań do brachyterapii nowotworów złośliwych i innych chorób.

9. Wprowadzanie do leczenia kolejnych generacji aparatów do brachyterapii opartych o systemy „afterloadingu”:

1964 - Cathetron (Co-60), 1964 - Gammamed I (Iryd-192), II (1976), 1964 Gammamed I (Iryd 192), II (1976), 1979 - Gammamed [High Dose Rate], 1983 - Gammamed III - 12 kanałów, 1991 - Gammamed 12i [Pulsed Dose Rate] 2006 – Microselectron HDR/PDR – 30 kanałów


Liczba publikacji nt. brachyterapii raka piersi

3030

3535

2525

1515

2020

55

1010

00

55

19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20012001 20022002 2003200319901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20012001 20022002 20032003

Ewolucja miniaturyzacji j y jw brachyterapii…y

Ra Cs / Ir ?Co

Badania przed brachyterapiąBadania przed brachyterapią1. Dokładna ocena wielkości guza i jego umiejscowienia (badanie

kliniczne, mammografia, USG, czasami NMR) przed zabiegiem i po zabiegu, klasyfikacja guza wg TNM, dokładny opis badania histopatologicznego,

2 D j d i l i i b ć dj ól i 2. Decyzja o metodzie leczenia powinna być podjęta wspólnie przez chirurga, radioterapeutę, chemioterapeutę,

3 W t k i bi g d j g k j t t i i 3. W trakcie zabiegu oszczędzającego wskazane jest pozostawienie 4 do 6 klipsów na granicy usuwanej tkanki, w osi przednio –tylnej, boczno – przyśrodkowej i strzałkowej,

4. Oddzielne cięcie dla tumorectomii i lymphadenectomii (z wyjątkiem umiejscowienia w ogonie Spence’a),

5. W sytuacji rozpoczęcia leczenia od neoadjuwantowej chemioterapii, hormonoterapii lub teleradioterapii przed brachyterapią należy ocenić regresję guza (mammografia, USG, NMR).


regresję guza (mammografia, USG, NMR).

Techniki brachyterapii stosowane w leczeniu raka piersi:Ze względu na aktywność źródła (moc dawki) brachyterapię dzieli się na:

1. LDR (Low Dose Rate) 1-2 mCi/cm ( 0,4 - 2 Gy /h )

2 PDR (Pulsed Dose Rate) 1 Ci/cm ( 0 5 1 Gy/h ) 2. PDR (Pulsed Dose Rate) 1 Ci/cm ( 0,5-1 Gy/h )

3. MDR (Medium Dose Rate) 100 mCi/cm ( 2-12 Gy/h )

4. HDR (High Dose Rate) 10 Ci/cm. ( >12 Gy /h )

5. ultra LDR (stałe implanty) ( 0,01 – 0,3 Gy/h )


HDR + PDRHDR + PDR1. W metodach tych do wszystkich założonych aplikatorów

wprowadzany jest pojedynczy izotop promieniotwórczy (Iryd-192), który umiejscawiany jest na podstawie zaplanowanego wcześniej obszaru do leczenia oraz pod kontrolą komputerowego systemu planowania leczenia.

2. Izotop przesuwa się wzdłuż osi prowadnicy na zaplanowaną dl ł ść Odl ł ść bliż i d i d i odległość. Odległość ta w przybliżeniu odpowiada rozmiarom

guza.

Z d ól l i l iZasady ogólne przy planowaniu leczenia:

1. objęcie zasięgiem aplikatorów obszaru guza,2. stabilizacja aplikatorów,

3. rekonstrukcja 3D ( trójwymiarowa),4. dawka lecząca obejmuje guz z odpowiednim marginesem


HDR i PDRHDR i PDRHDR

Izotop promieniotwórczy Iryd 192 o pierwotnej PDR

Izotop promieniotwórczy Iryd 192 o pierwotnej Izotop promieniotwórczy Iryd-192 o pierwotnej nominalnej aktywności 370 GBq (10 Ci).

Zalety

Izotop promieniotwórczy Iryd-192 o pierwotnej nominalnej aktywności 15-37 GBq (0,5-1 Ci).

Zalety

• krótki czas leczenia ( źródło o wysokiej aktywności )

• wysoka odtwarzalność objętości

• Skojarzenie korzystnych fizycznych właściwości metody HDR (lepsza optymalizacja rozkładu izodoz w b l h di j wysoka odtwarzalność objętości

napromienianej (stabilizacja aplikatorów stosowanych w krótkim czasie)

• dobra ochrona narządów krytycznych

obszarze leczonym, ochrona radiacyjna personelu) z pozytywnymi radiobiologicznymi cechami metody LDR (lepsza ochrona zdrowych -i i lki d t k d ó h • dobra ochrona narządów krytycznych

• zmniejszenie kosztów leczenia (leczenie ambulatoryjne)

• skuteczna ochrona radiacyjna

niewielki odsetek odczynów wczesnych i późnych tkanek).

• Lepszy komfort leczenia poprzez występowanie przerw miedzy

personelu • wysoki odsetek unieszkodliwionych

komórek (logarytmiczna zależność od mocy dawki)

impulsami. • Personel może zająć się chorym w

czasie przerwy między impulsami bez przerywania leczenia.) p y


HDR i PDRHDR i PDRHDRWady

PDRWadyWady

• ograniczona możliwość korekcji błędu,

Wady

• ryzyko odkształcenia oraz przesunięcia aplikatorów podczas błędu,

• w przypadku błędu planowania –niski współczynnik terapeutyczny,

• wzrost ryzyka ostrych i późnych

przesunięcia aplikatorów podczas wielogodzinnego leczenia,

• ryzyko wynikające z wielokrotnego wsuwania i y y y p y

odczynów popromiennych,• konieczność budowy bunkra

podobnie jak w przypadku i li i h ś i

wysuwania źródła do tego samego aplikatora,

• konieczność hospitalizacji chorych zwiększającej koszty przyspieszaczy liniowych (ściany

zawierające 5 – 7 cm ołowiu, 35 –50 cm betonu),

• kosztowna wymiana źródeł (co 3

chorych zwiększającej koszty leczenia,

• niewielka liczba leczonych chorych.• kosztowna wymiana źródeł (co 3

miesiące).chorych.


Wskazania do brachyterapii Wskazania do brachyterapii

1. Jako element leczenia skojarzonego z teleradioterapią, po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (kwadrantectomia, tumorectomia).

• guz T1 – T2 N0, średnica < 30 mm, • w kwadrantach górnych zewnętrznych i dużych piersiach - < 50 mm.

Leczenie:1. "boost" jedną frakcją (HDR, PDR) po teleradioterapii do j ą ją ( , ) p p

dawki 42.5 - 50 Gy na okolicę piersi,2. w okresie pooperacyjnym przed teleradioterapią

(elastyczne prowadnice są zakładane w trakcie zabiegu, (elastyczne prowadnice są zakładane w trakcie zabiegu, brachyterapia bezpośrednio w trakcie lub po zabiegu).


Wskazania do brachyterapiiWskazania do brachyterapii

2. Samodzielne leczenie uzupełniające po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (Partial oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (Partial Breast Irradiation (PBI), Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI).

• W przypadkach małych guzów z grupy niskiego ryzyka T1 niektóre T2N0 szereg badań ryzyka – T1, niektóre T2N0, szereg badań klinicznych.



3 B h t i j k l t di t ii dk 3. Brachyterapia jako element radioterapii w przypadku zaawansowanego raka sutka nie zakwalifikowanego pierwotnie do zabiegu oszczędzającego.

Warunki:

• stopień kliniczny IIB, III, guzy o średnicy 30 do 70 mm, bez przerzutów odległych, z niewielkimi przerzutami do wezłów chłonnych (N1),

• po leczeniu indukcyjnym chemioterapią i teleradioterapią, po uzyskaniu częściowej remisji,

• chore nie zakwalifikowane do leczenia operacyjnego z i t i t hprzyczyn internistycznych,



4. Leczenie uzupełniające po neoadjuwantowej chemioterapii, hormonoterapii i teleradioterapii zaawansowanego raka sutka (stopień kliniczny zaawansowanego raka sutka (stopień kliniczny III).

Warunki: • Uzyskanie remisji po pierwotnym leczeniu• Dyskwalifikacja od mastektomii

5. Leczenie wznowy miejscowej po mastectomii oraz t l di t iiteleradioterapii.

• w skojarzeniu (lub bez) z zabiegiem chirurgicznym, z hipertermią.


Obraz zaawansowanego, nieoperacyjnego raka piersi, leczenie radykalne, widoczne 9 igieł do brachyterapii stabilizowanych przy

ł t k j h (t l t )pomocy płytek mocujących (template)


Wznowa w bliźnie po mastektomii, zastosowane aplikatory: endoluminalny zastosowane aplikatory: endoluminalny

French (niebieskie) i kontaktowy Freiburg

Przeciwwskazania:Przeciwwskazania:1. guz położony w bliskiej odległości (poniżej 1 cm) od ściany klatki

piersiowej lub skóry piersiowej lub skóry,

2. wieloogniskowy rak piersi,

3. choroba Pageta sama lub w połączeniu z guzem w piersi,

4. zły efekt kosmetyczny po zabiegu oszczędzającym y y y p g ę ją yuniemożliwiający założenie igieł i optymalny efekt kosmetyczny po brachyterapii,

5. „mastitis carcinomatosa”,

6. obecność przerzutów odległych,

7. w przypadku wznów w ścianie klatki piersiowej gdy obszar wznowy > 40 cm2 lub grubość guza przekracza 10 mm w przypadku b h t ii k t kt j


brachyterapii kontaktowej.

Aplikatory stosowane b h t ii k i iw brachyterapii raka piersi


AplikatoryAplikatory


Teraźniejszość i przyszłośćTeraźniejszość i przyszłość

1. „Boost” po teleradioterapii,2. Samodzielna brachyterapia (PBI, 2. Samodzielna brachyterapia (PBI,

APBI),3 B h i PDR3. Brachyterapia PDR,4. Mammosite,,5. Implanty stałe,6. Brachyterapia i hipertermia.


Brachyterapia czy „boost” elektronowy –

ki d ? j k ? dl ?kiedy ? jak ? dlaczego ???

Cele leczenia oszczędzającego pierś

1. uzyskanie miejscowego wyleczenia,2 k i d b g f kt 2. uzyskanie dobrego efektu

kosmetycznego.


Wczesny rak piersi - leczenie miejscowe

amputacja piersi sposobem Pateya leczenie oszczędzające

Czynniki wpływające na efekt Czynniki wpływające na efekt kosmetyczny

1. lokalizacja guza (KGZ vs pozostałe),2. wielkość guza (T1 vs T2),2. wielkość guza (T1 vs T2),3. technika radioterapii,4. napromienianie regionalnych węzłów p g y ę

chłonnych,5. wielkość dawki frakcyjnej,6. typ „boostu” (elektrony vs brachyterapia),7. dawka „boostu” (od 10 do 20 Gy),8 d ki i l t8. moc dawki implantu,9. systemowe leczenie uzupełniające.


Dl g b t” ?Dlaczego - „boost” ?1 większość wznów miejscowych ( >80%) 1. większość wznów miejscowych ( >80%)

stwierdza się w pobliżu loży po guzie pierwotnym.p y

2. rola „boostu” - podwyższenie dawki na lożęcelem zmniejszenia ryzyka wznowy lokalnej.

3. badanie - The EORTC trial „boost vs no boost”:potwierdzono celowość dodatkowegop gnapromieniania na lożę po guzie – ryzyko wznowy (5 lat) - „no boost vs boost” = 7,4% vs y ( ) „ ,4,3%.


Brachyterapia – wpływ „boostu” na odsetek niepowodzeń Bartelink, N Engl J Med.

2001;345:1378-87

poczwórny obrazekp y


Metody „boostu” w leczeniu oszczędzającym raka piersip

Metody Czas personelu

Objętość boostu

Td(Gy)/frakcja/czas Efekty uboczne

Uwagi

Brachyterapia LDR +++ + 15-35/1/15-35h + czas aplikacji: dni, niewielu

leczonych chorych PDR +++ + jak LDR + korzystniejszy z punktu widzeniaPDR +++ + jak LDR + korzystniejszy z punktu widzenia

radiobiologii niż LDR HDR ++ + 10-25/1-4/1fr-10 min + wysokie ryzyko biologiczne, czas

aplikacji: minuty. implanty

śródoperacyjne +++ + LDR, HDR, PDR + Kryteria histologiczne dla boost'u w

czasie zabiegu chirurgicznego w części nie dostępne

TeleradioterapiaTeleradioterapia

elektronowa + +++ 10-20/5-10/5-10d +++ wysoki odsetek efektów ubocznych: włóknienie,teleangiektazje, ból

elektronowa śródoperacyjna

+++ ++ 6-10/1/5min ++ Kryteria histologiczne w części nie dostępne


Korzyści brachyterapiaKorzyści - brachyterapia

1. leczenie bardziej konformalne:1. lepszy rozkład dawki, 2. mniejsza dawka skórna,3. mniejsza objętość „boostu”,j j „ ,4. lepszy efekt kosmetyczny,

2 leczenie bardziej ekonomiczne:2. leczenie bardziej ekonomiczne:1. krótsze,2 większa liczba chorych2. większa liczba chorych,

3. lepszy komfort dla pacjenta (?).11.10.2007 Ewolucja brachyterapii 35

Korzyści: boost” elektronowyKorzyści: „boost elektronowy

1. bardziej dostępny,2. łatwiejszy w wykonaniu,j y y3. ryzyko większej dawki skórnej,4 warunki: 4. warunki:

1. guz w kwadrantach wewnętrznych,2. małe, płaskie piersi,3. zmiany zlokalizowane w fałdzie

podsutkowym.


Wskazania i ograniczenia „boostu” po teleradioterapiiMetoda leczenia Wskazania

Brachyterapia (LDR,

PDR, HDR)

1. Duże piersi

2. Zmiana zlokalizowana głęboko w piersi 3 G ł ż k d t h t h i i3. Guz położony w kwadrantach zewnętrznych piersi

4. Dodatni lub niepewny margines chirurgiczny 5. Guz < 3 cm

6. Współistniejący rak przewodowy in situ oraz zlokalizowana lymphangiosis carcinomatosalymphangiosis carcinomatosa

7. Niski stopień zróżnicowania nowotworu G 2-3 8. Minimalna odległość od skóry i ściany klatki piersiowej – 1cm

Teleradioterapia - elektrony

1. Małe, płaskie piersi 2. Guz położony w kwadrantach wewnętrznych

3. Zmiana zlokalizowana w fałdzie podsutkowym

Brak wskazań do

„boostu”

Ograniczenia

1. Guz < 1 cm N0 G1,2 2. Wolne marginesy > 5 mm

3 W j b d i hi l i b k3. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym brak niekorzystnych morfologicznych czynników prognostycznych:

rozległej komponenty wewnątrzprzewodowej, zlokalizowanej lymphangiosis carcinomatosa, ujemnych receptorów,

zróżnicowania G 2 3


zróżnicowania G 2-3

Kontrola miejscowa („boost” po teleradioterapii) –porównanie wyników brachyterapii i teleradioterapii

elektronami chorych po leczeniu oszczędzającym raka elektronami chorych po leczeniu oszczędzającym raka piersi, chorzy w stopniu zaawansowania T1-2

Odsetek wznów (%) Autor, data blik ji

Liczba h h EBRT BRT

p publikacji chorych EBRT

(electrony) BRT

De la Rochefordiere

337 7 8 NS

et al. 1992 Mansfield et al. 1995

1070 18 12 0.05

Touboul et al. 329 8 5.5 NS 1995 Perez et al. 1996

619 6 7 NS

Wazer et al. 214 3 4 NS1997 Hammer 1995 420 8.2 4.3 <0.04 Polgar 2002 207 5.8 7.7 0.69 Vicini et al. 385 4 4 NSVicini et al. 1997

385 4 4 NS

Collette et al. 2000

5312 4.5 2.5 0.09

Berberich et 229 1 5 5 0 NSBerberich et al. 2002

229 1.5 5.0 NS

Efekt kosmetyczny (bardzo dobry (BD) i dobry (D)) – porównanie brachyterapii i radioterapii elektronami, („boost” po

teleradioterapii)teleradioterapii)Autorzy N Okres

obserwacji EBRT BT p

Dawka BD i D w %

Dawka BD i D w %

Ray i Fish 130 śr. 2 lata 15-25 Gy 97% 15-25 Gy LDR

74% ns

Fowble 29 msc EBRT

54 msc BT

96% 88%

54 msc BTOlivotto 497 3 lata 85% 58% p<0.03

De le Rochefordiere

337 3 lata 16 Gy [7-11 MeV]

97% [73% BD]

20 Gy LDR

95% [79% BD]

ns

Mansfield 1070 10 lat 20 Gy 95% 20 Gy 91%Sann 289 śr. 3.5 lat 15-20 Gy

[8-11 MeV]

40% 15-20 Gy

81% p<0.004

Touboul 329 2 5 – 11 lat 15 Gy [9- 83% 62% p<0 001Touboul 329 2.5 – 11 lat 15 Gy [9-12 MeV]

83% [31% BD]

62% [19% BD]

p<0.001

Perez 701 śr. 5.6 lat 10-20 Gy [9-12

81% 10-20 Gy LDR

75%

MeV]Wazer 517 śr. 5 lat 20 Gy

10-14 Gy bez

“boostu”

68% 84% 87%

20 Gy LDR

90% p=0.001 p=0.01

ns boostu

Hammer 420 5 lat 10.8 Gy 70% 10 Gy HDR

88% p<0.0001

Leczenie oszczędzające, rak lewej piersi, stan po tumorektomii i teleradioterapii, widoczne implantowane 6 igieł do

brachyterapii stabilizowane przy pomocy płytek mocujących.


Brachyterapia z implantacją aplikatoró po teleradioterapiiaplikatorów po teleradioterapii

BT – „boost”, przykładyp y y


Brachyterapia z implantacją aplikatorów d t l di t i przed teleradioterapią


Brachyterapia śródoperacyjna vs pooperacyjna

1. Zalety brachyterapii śródoperacyjnej (jednorazowa frakcja podczas zabiegu operacyjnego) lub okołooperacyjnej (leczenie rozpoczyna się w g p yj g ) p yj j ( p y ę2–3 dobie po operacji) to:1. brak konieczności dodatkowego znieczulenia (implantacja podczas operacji), 2. skrócenie całkowitego czasu terapii 3. możliwość precyzyjniejszego określenia loży po guzie.

2. Taka technika pozwala na podanie wyższych dawek promieniowania, bez jednoczesnego wzrostu ryzyka powikłań popromiennych w tkankach zdrowych otaczających lożę.

3. Miejsce igieł metalowych w brachyterapii okołooperacyjnej zajmują plastykowe prowadnice wszyte według wskazań lekarza plastykowe prowadnice, wszyte według wskazań lekarza.

4. Wadą „boostu” śródoperacyjnego jest brak ostatecznego wyniku badania histopatologicznego, natomiast „boostu” okołooperacyjnego — ryzyko przemieszczenia się plastykowych prowadnic, a w efekcie zmiana przemieszczenia się plastykowych prowadnic, a w efekcie zmiana geometrii aplikatorów.


Plan leczenia


Rak piersi – rozkład izodoz uzyskany w systemie planowania leczenia PLATOsystemie planowania leczenia PLATO


Przekrój poprzeczny, obraz izodoz po opt mali acji objętościo ejpo optymalizacji objętościowej


Plan leczenia 3D – „boost” po t l di t iiteleradioterapii

Rak piersi rozkład izodoz przekrój TKRak piersi – rozkład izodoz, przekrój TK


Czy jest miejsce dla brachyterapii w czasach Czy jest miejsce dla brachyterapii w czasach konformalnejkonformalnej Czy jest miejsce dla brachyterapii w czasach Czy jest miejsce dla brachyterapii w czasach konformalnejkonformalnej, ,

„3„3D Conformal Image GuidedD Conformal Image Guided and Aand Adaptivedaptive RadiotherapRadiotherapy”y” ? ?

Tak, jest miejsce,Tak, jest miejsce,ponieważ radioterapia konformalna

3D ż b ć t j k3D może być stosowana jako:

1. Teleradioterapia, radioterapia z

ż i i k t hużyciem wiązek zewnętrznych

(3D CFERT)(3D CFERT),

2. Brachyterapia (3D CFBRT).2. Brachyterapia (3D CFBRT).

Brachyterapia konformalna 3D

(3D CFBRT/IMBRT) - ograniczenia

• Metoda inwazyjna(I t ti l R di ti O l g )(Interventional Radiation Oncology)

• Wysoce wyspecjalizowany personel (lekarze, fizycy, dozymetryści, pielęgniarki)

• Jakość zależy od intuicji, doświadczenia (Expert's Charisma)

• Ograniczenia związane z ochroną zdrowych tkanekg y

Rozwiązania technologiczne i Rozwiązania technologiczne i perspektywy:

• Planowanie przed - Pre-Planning / symulacja planu brachyterapii symulacja planu brachyterapii

• Zaawansowane obrazowanie / narzędzia• Nawigacja pod kontrolą obrazu -• Nawigacja pod kontrolą obrazu -

technologie interaktywne• Technologia adaptacyjna dynamiczne • Technologia adaptacyjna, dynamiczne

planowanie Ć i i h l i l ó• Ćwiczenia - technologia symulatorów

15.11.2006 54

BRT wirtualna BRT adaptacyjnaęt

liej

pę

nięt

em

kn z

amni

ka

Ostateczny (real)Implantec

hn

p

Te

Symulacja BRT i planowanie adaptacyjne

Adaptacja implantu do:• zmian w anatomii

Virtual

• zmian w anatomii• zmian geometrii aplikatorów w trakcie

Realp

implantacji

RealVirtual

Real

15.11.2006 56

Wnioski1. Zastosowanie „boostu” wymaga indywidualnego

podejścia w celu zmniejszenia do minimum podejścia w celu zmniejszenia do minimum ryzyka wznowy miejscowej i uzyskanie jak najlepszego efektu kosmetycznego.

2. W przypadku obecności niekorzystnych czynników rokowniczych najważniejszym celem y y j j ypowinno być uzyskanie miejscowego wyleczenia, nawet kosztem gorszego efektu kosmetycznego.

3. Wybór techniki „boostu” – przede wszystkim indywidualna charakterystyka chorej, akceptacja leczenia następnie względy praktyczneleczenia, następnie względy praktyczne.


Brachyterapia jako samodzielna metoda

l ileczenia:

1. Partial Breast Irradiation - PBI, 2 A l d P i l B 2. Accelerated Partial Breast

Irradiation – APBI.


Wskazania Amerykańskiego Towarzystwa Brachyterapii (ABS) i Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Piersi

(ASBS) dotyczące kwalifikacji do samodzielnego napromieniania raka piersi (PBI, Partial Breast Irradiation)

Czynniki kliniczne Wskazania ABS Wskazania ASBS Wiek 45 lat 50 latWiek 45 lat 50 lat

Histologia pojedyncze ognisko, rak przewodowy inwazyjny

rak przewodowy inwazyjny lub DCISprzewodowy inwazyjny lub DCIS

Wielkość guza 3 cm 2 cm M i hi i j i j iMargines chirurgiczny ujemne marginesy

chirurgiczne ujemne marginesy

chirurgiczne do najwyżej 2 mm

Węzły chłonne N0 N011.10.2007 Ewolucja brachyterapii 59

ę y

Brachyterapia jako samodzielne leczenie (PBI): A. Aplikatory elastyczne do brachyterapii HDR, B. Stan po leczeniu,

C i D B d i k t l 54 i i l iC i D. Badanie kontrolne 54 miesięcy po leczeniu


European Brachytherapy Breast Cancer GEC – ESTRO Working g

Group APBI Phase-III Multicenter TrialTrial

Uzasadnienie

Przyspieszone częściowe napromienianie raka y p ę ppiersi (Accelerated Partial Breast Irradiation, APBI) prowadzi do uzyskania równorzędnego odsetka kontroli miejscowej wraz z mniejszą toksycznością leczenia w porównaniu z napromienianiem wiązkami zewnętrznymi napromienianiem wiązkami zewnętrznymi (External Beam Irradiation, EBI) po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym (Breast Conserving ę ją y ( gTherapy, BCT) w wyselekcjonowanej grupie pacjentek z naciekającym rakiem piersi o niskim

i k ki d i i stopniu ryzyka oraz z rakiem przewodowym in-situ (DCIS) o niskim stopniu ryzyka.

62

1. Wyselekcjonowana grupa chorych ( obecnie w toku badanie RTOG 95-17 ),

2. Rak naciekający przewodowy, rdzeniasty, b d k t śl k tbrodawkowaty, śluzowy, cewkowaty,

3. T1, T2 (guz < 3 cm ), N0, N1( do 3 w. chłonnych na minimum 6 usuniętych) M0chłonnych na minimum 6 usuniętych), M0,

4. Umieszczone klipsy chirurgicznie,5 Brak cech naciekania torebki węzła rozlanej5. Brak cech naciekania torebki węzła, rozlanej

komponenty wewnątrzprzewodowej,6. Ujemne marginesy chirurgiczne,6. Ujemne marginesy chirurgiczne,7. Rak jednoogniskowy,8. Czas od zabiegu operacyjnego krótszy niż 6 8. Czas od zabiegu operacyjnego krótszy niż 6

tygodni


Cele główne

Ustalenie roli samodzielnej brachyterapii w porównaniu z napromienianiem całej piersi w p p j pokreślonej grupie chorych na naciekającego raka piersi o niskim ryzyku i raka przewodowego in-situ o niskim ryzyku w zakresie niepowodzeń miejscowych (wszystkich wznów jednostronnych) i potwierdzenia wznów jednostronnych) i potwierdzenia hipotezy, że odsetki wznów miejscowych są w obu ramionach badania równoważne.


Cele dodatkoweCele dodatkowe

1. Ocena częstości występowania i stopni nasilenia ostrych i późnych powikłań po samodzielnej brachyterapii w porównaniu z napromienianiem całej piersi,

2. Ustalenie różnic w efekcie kosmetycznym po 2. Ustalenie różnic w efekcie kosmetycznym po brachyterapii w porównaniu z napromienianiem całej piersi,

3 U t l i d tk ż ć l h d tó 3. Ustalenie odsetka przeżyć wolnych od przerzutów odległych (Distant Metastases Free Survival, DFMS),

4. Ustalenie współczynników przeżycia: ogólnego i wolnego p y p y g g god choroby (Overall Survival, OS, Disease-free Survival, DFS),

5 Ustalenie częstości występowania raka drugiej piersi5. Ustalenie częstości występowania raka drugiej piersi,6. Ocena jakości życia (Quality of Life, QoL) chorych

leczonych metodą samodzielnej brachyterapii w porównaniu z napromienianiem całej piersi.


i ł iKryteria włączenia1. Rak piersi w stopniu 0, I lub II,2. rak przewodowy naciekający, brodawkowaty, śluzowaty,

cewkowy, rdzeniasty lub zrazikowy,3. rak przewodowy in-situ (DCIS) – samodzielny,4. brak zajęcia węzłów chłonnych (N0) i naczyń krwionośnych, 5 guz o histologicznie potwierdzonej średnicy < 3cm 5. guz o histologicznie potwierdzonej średnicy < 3cm, 6. pN0/pNmi (co najmniej 6 węzłów w próbce lub negatywny

węzeł wartowniczy),7 M07. M0,8. margines cięcia wolny od nacieku – co najmniej 2 mm w

każdym kierunku; w przypadku raka zrazikowego lub DCIS - j i j 5 k żd ki k co najmniej 5 mm w każdym kierunku.


9. dla DCIS występującego samodzielnie zmiany muszą b ć kl fik j k i ki l b ś d i być sklasyfikowane jako o niskim lub pośrednim stopniu ryzyka (Van Nuys Prognostic Index <8),

10. DCIS jednoogniskowy lub jednocentryczny,j g y j y y,11. wiek ≥ 40 lat,12. okres między zabiegiem chirurgicznym a rozpoczęciem

t l di t ii l b b h t ii i i i teleradioterapii lub brachyterapii nie powinien przekroczyć 12 tygodni (84 dni). Jeśli chora jest kwalifikowana do chemoterapii radioterapia może być rozpoczęta przed leczeniem systemowym (w ciągu 12 tygodni). Radioterapia może być stosowana między kolejnymi cyklami chemioterapii. Dopuszcza się j y y p p ęrównież rozpoczęcie radioterapii po zakończeniu chemioterapii wg miejscowych protokołów – tak szybko, jak to jest możliwe, w okresie do 4 tygodni po szybko, jak to jest możliwe, w okresie do 4 tygodni po zakończeniu chemioterapii,

13. pisemna zgoda pacjenta udzielona przed randomizacją.


Kryteria wyłączeniaKryteria wyłączenia1. Rak piersi w stopniu III lub IV, p p ,2. brak możliwości oceny mikroskopowej marginesu cięcia,3. rozległa komponenta wewnątrzprzewodowa (Extensive intraductal

component, EIC),p )4. choroba Pageta lub naciekanie skóry, 5. rak piersi synchroniczny lub poprzedzający,6. inny rak w wywiadzie (≤ 5 lat przed zakwalifikowaniem do trialu) z y y ( p )

wyjątkiem raka skóry lub raka szyjki macicy w stopniu FIGO 0 lub I o ile pacjentka jest wyleczona,

7. ciąża i karmienie,8. kolagenozy, 9. obecność chorób wrodzonych zwiększających radiowrażliwość, np. Ataxia10. teleangiektazja,11. choroby psychiczne,12. budowa piersi uniemożliwiająca założenie aplikatorów do brachyterapii.


ProjektPorównawcze studium terapeutyczne jest prospektywnym, randomizowanym, Porównawcze studium terapeutyczne jest prospektywnym, randomizowanym, badaniem wielośrodkowym III fazy. Głównym badanym celem jest określenie częstości wznów miejscowych. Randomizacja chorych jest rozłożona (równoważona) zależnie od ośrodka, zmiany naciekającej lub nienaciekającej

t t d l b l j tki Ch d i l i d oraz statusu przed lub pomenopauzalnego pacjentki. Chorzy są przydzielani do jednego z dwóch ramion badania:Ramię I (leczenie standardowe): Teleradioterapia całej piersi (WBRT),R i II (l i b d ) P i ś i i i i i i Ramię II (leczenie badane): Przyspieszone częściowe napromienianie piersi (APBI).

Ewolucja brachyterapii 69

Zebrane wyniki triali samodzielnej brachyterapii wg uznanych kryteriów brachyterapii wg uznanych kryteriów

kwalifikacji i z zachowaniem jakości leczenia


D. Arthur et al. / Brachytherapy 1 (2002) 184–190


Odsetki niepowodzeń miejscowych po brachyterapii jako samodzielnego leczenia brachyterapii jako samodzielnego leczenia

uzupełniającego zabieg oszczędzającyŚAutorzy N Zaawansowanie

kliniczne BT –

metoda, dawka

Średni okres

obserwacji

Niepowodzenie miejscowe

[%]

Niepowodzenie miejscowe na

rok [%]j [ ] [ ]Vicini 133 T<3 cm, N0-1bi,

SM >2mm LDR/HDR 50/32-34

Gy

3.2 lata 0% 0%

GyKuske 150 <4 cm, N0-1bi,

SM LDR/HDR 45/32-34

G

3.8 lat 1.3% 0.3%

GyPerera 39 <4.5 cm, N0-1,

SMHDR 37.2

Gy1.7 lat 2.6% 1.5%

yJohansson 43 <5 cm, N0-1,

SM PDR 50

Gy 2.8 lat 2.3% 0.8%

Polgar 87 <2 cm N0-1a HDR 30 3 2 8 lat 2 3% 0 8%11.10.2007 Ewolucja brachyterapii 73

Polgar 87 <2 cm, N0 1a HDR 30.3 – 36.4 Gy

2.8 lat 2.3% 0.8%

Porównanie trzech technik przyspieszonej częściowej radioterapii (APBI)częściowej radioterapii (APBI)

Joseph Bovi, X. Sharon Qi, Julia White, X. Allen Li. Treatment effectiveness based upon biological models. Radiotherapy and Oncology 84 (2007) 226–232


Brachyterapia PDRBrachyterapia PDR

W t d i PDR i lk ść d ki ż l ć • W metodzie PDR wielkość dawki można regulować poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu oraz zwiększenie liczby impulsów.

• Pozwala to na skojarzenie korzystnych fizycznych właściwości metody HDR (lepsza optymalizacja rozkładu izodoz w obszarze leczonym, ochrona radiacyjna personelu) izodoz w obszarze leczonym, ochrona radiacyjna personelu) z pozytywnymi radiobiologicznymi cechami metody LDR(lepsza ochrona zdrowych - niewielki odsetek wczesnych i późnych odczynów popromiennych).

• W przeciwieństwie do metody LDR, metoda PDR stwarza choremu oraz opiekującemu się nim personelowi lepszy k f t l i t i i d komfort leczenia poprzez występowanie przerw miedzy impulsami. Personel może zająć się chorym w czasie przerwy bez przerywania leczenia.

• Poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu można również skrócić czas trwania leczenia.

Zastępowanie metody LDR Zastępowanie metody LDR metodą PDRmetodą PDR

Brenner i Hall oraz Fowler i Mount opracowali zasady stosowania metody PDR na podstawie obserwacji efektu stosowania metody PDR na podstawie obserwacji efektu radiobiologicznego uzyskiwanego metodą LDR w tkankach guza oraz zdrowych:

1. dawka całkowita powinna odpowiadać zalecanej dawce całkowitej z LDRj

2. jednakowa dawka podawana jest w równych odstępach, np. d i i ś d i 0 4 1 G i d ico godzinę, wynosi średnio 0,4 – 1 Gy w ciągu godziny

3. impulsy mają długość około 10 minut3. impulsy mają długość około 10 minut

1. Schemat frakcjonowania PDR i d l opracowano w oparciu o model

liniowo - kwadratowy przeliczania dawek i założenia obecności dawek i założenia obecności wzmożonej naprawy komórkowej (sublethal damage) w okresie

i d i l i pomiędzy impulsami.

2 Ef kt di bi l i LDR j t 2. Efekt radiobiologiczny LDR jest osiągany metodą PDR poprzez hyperfrakcjonowanie adekwatnie do hyperfrakcjonowanie adekwatnie do zasad przyjętych w teleradioterapii.

3. Przykładowo, jeżeli w metodzie LDR podaje się y , j p j ędawkę 30 Gy w ciągu 60 godzin (odpowiada to dawce 0.5 Gy/h), to w metodzie PDR taką samą dawkę całkowitą należy podać w ciągu 60 godzin dawkę całkowitą należy podać w ciągu 60 godzin po 0.5 Gy na impuls trwający około 10 minut w każdej godzinie.

4. Istnieje jednak kilka doniesień, opartych łó i ż i h h głównie na rozważaniach teoretycznych,

sugerujących możliwość obniżenia dawki całkowitej podanej metodą PDR o około 10% w całkowitej podanej metodą PDR o około 10% w stosunku do dawki podanej metodą LDR.

5. Efekt radiobiologiczny obu metod ma być w tym wypadku podobny.

6 Brachyterapia PDR pozwala na 6. Brachyterapia PDR pozwala na wykorzystanie zdolności niecałkowitej naprawy komórkowej (naprawy

bl l h k d ń i h) subletalnych uszkodzeń popromiennych) podobnie do metody LDR, jednocześnie jej przewagą jest zastosowanie techniki jej przewagą jest zastosowanie techniki przesuwu źródła wzdłuż leczonego obszaru, co korzystnie wpływa na

h d h tk k ochronę zdrowych tkanek.

7 P d ż i d ki f k j j i k 7. Podwyższanie dawki frakcyjnej zwiększa liczbę uszkodzonych komórek nowotworowych, wpływa jednak na nowotworowych, wpływa jednak na wzrost częstości późnych powikłań w tkankach zdrowych.

8. Można zauważyć, że, im wyższa aktywność źródła (przykładem HDR) tym niższy współczynnik (przykładem HDR), tym niższy współczynnik terapeutyczny.

9 Z i j i d ki d j k l j h f k j h 9. Zmniejszenie dawki podawanej w kolejnych frakcjach (impulsach) obniża efekt radiobiologiczny, pozwala jednocześnie na przyspieszenie procesów naprawczych w uszkodzonych komórkach zdrowych w uszkodzonych komórkach zdrowych.

10. Ten sam efekt powoduje wprowadzenie przerwy i d i l i Z i j i d tk pomiędzy impulsami. Zmniejszenie odsetka

uszkodzonych komórek guza jest rekompensowane lepszą ochroną reagujących późnym odczynem zdrowych tkanek zdrowych tkanek.

11. Ma to szczególne znaczenie w przypadku leczenia radykalnego ze spodziewanym długim okresem życia chorych, mniejsze w przypadku leczenia paliatywnego, gdzie nadal przewagę w praktycznym stosowaniu

h j HDR zachowuje HDR.

12. Przy zachowaniu zasad proponowanych przez 12. Przy zachowaniu zasad proponowanych przez Brennera i Fowlera efekt radiobiologiczny PDR powinien być podobny do efektu uzyskiwanego metodą LDR dla wszystkich tkanek nowotworowych ą y yoraz tkanek zdrowych reagujących wczesnym i późnym odczynem popromiennym.

13. Wnioski te oparte są ponadto na wynikach pomiarów współczynnika α/β (współczynnika wrażliwości tkanki na zmianę wielkości dawki frakcyjnej – im ę yj jwyższy współczynnik, tym w tkance szybciej zmniejsza się odsetek komórek nowotworowych przy wzroście dawki napromieniania).

14. oraz pomiarów kinetyki procesów naprawczych (współczynnik T1/2 określa zdolność komórek do (współczynnik T1/2 określa zdolność komórek do regeneracji uszkodzeń i szybkości podziałów komórkowych).

Protokół brachyterapii PDR - rak piersi – Wielkopolskie Centrum Onkologii

Charakter

leczenia Wskazania Aplikator Pkt ref. Dawka impulsu /zakres/

Dc /zakres/

1. Samodzielne leczenie uzupełniające po

oszczędzającym zabiegu igła, aplikator0.6 – 0.8 Gy, cochirurgicznym (Partial

Breast Irradiation (PBI), Accelerated Partial Breast

Irradiation (APBI)

igła, aplikator śródtkankowy izod. 85% Gy, co

1h, 24 h/dobę

50 Gy

a/ 10Gy - przy marginesie od 1 do 2 cm

2. Brachyterapia jako „boost” – leczenie uzupełniające po

teleradioterapii, po leczeniu oszczędzającym

igła, aplikator śródtkankowy izod. 85%

0.8 – 1.0 Gy, co

1h

b/ 15Gy przy ogniskowym nacieku w loży, margines 2

cm

c/ 25Gy - przy braku doszczętności zabiegu, po

docięciu loży przy obecnościdocięciu loży, przy obecności komponenty

wewnątrzprzewodowej, margines 3 cm

Leczenie radykalne

3. Brachyterapia jako element radioterapii w

przypadku raka sutka nie zakwalifikowanego

pierwotnie do zabiegu oszczędzającego.

4. Leczenie uzupełniające

po neoadjuwantowej chemioterapii,

igła, aplikator śródtkankowy

izod. 85%, plany

indywidualne

0.8 – 1.0 Gy, co

1h

10 – 30 Gy

chemioterapii, hormonoterapii i

teleterapii zaawansowanego raka

sutka (stopień kliniczny III).

Leczenie wznowy i j j t t ii igła, aplikator

Leczenie paliatywne

miejscowej po mastectomii oraz teleradioterapii:

a/ w skojarzeniu (lub bez) z zabiegiem

chirurgicznym.

g , pśródtkankowy,

aplikatory French + Freiburg

Plany indywidualne

0.8 - 1.0 Gy, co

1h 20 - 40 Gy

Technika MammositeTechnika Mammosite1. Aplikator MammoSite może być umiejscowiony w loży guza

w trakcie tumorektomii lub później, pod kontrolą USG. w trakcie tumorektomii lub później, pod kontrolą USG.

2. W badaniach bierze się pod uwagę wpływ takich czynników jak objętość loży, jej kształt i wielkość marginesu jak objętość loży, jej kształt i wielkość marginesu chirurgicznego. Objętość loży powinna wynosić co najmniej 30 cm3 celem uzyskania właściwego rozkładu dawki.

3. Wczesne dotąd publikowane wyniki leczenia sugerują zadowalając efekty kosmetyczne (80% do 93% chorych) po 1 roku obserwacji.

4. W niektórych przypadkach obserwuje się wczesne odczyny popromienne na skórze podobnie do standardowej

di t ii l i d j radioterapii po leczeniu oszczędzającym.

5. Brak jest jak dotąd wskazań rekomendujących tę technikę l i i t BT ś ódtk k j


leczenia zamiast BT śródtkankowej.

Metoda MammoSite, schematyczny obraz aplikatora umieszczonego w loży guza, przekrój poprzeczny na poziomie klatki piersiowej, widoczny

implantowany aplikator zakończony elastycznym balonem umieszczony w loży implantowany aplikator zakończony elastycznym balonem umieszczony w loży usuniętego guza, widok aplikatora, który w trakcie leczenia jest łączony z

aparatem do brachyterapii.


Mammosite – schemat, kł d d kirozkład dawki


Pierś: HDR = kolor czarny, MammoSite = czerwony, 3D-CRT = zielony

D.W. Weed et al. / Brachytherapy 4 (2005) 121–129D.W. Weed et al. / Brachytherapy 4 (2005) 121 129


Implanty stałep y


Izotopy promieniotwórcze Izotopy promieniotwórcze stosowane jako implanty stałe

J-125 0,028 MeV T = 59,6 dniPaladium 103 0 02 MeV T = 17 dniPaladium-103 0,02 MeV T = 17 dniCez – 131 0,029 MeV T = 9.7 dnia

Au-198 0,412 MeV T = 2,7 dnia

Ytterbium-169 (próby kliniczne)Samarium 145 (próby kliniczne)Samarium-145 (próby kliniczne)Americium-241 (próby kliniczne)


Zdjęcie po implantacji izotopów promieniotwórczych. Dwie zewnętrzne linie to granice piersi, centralna linia określa

położenie brodawki. pGuz był umiejscowiony między górnym i dolnym zewnętrznym

kwadrantem prawej piersi.


Plan leczenia – rozkład izodoz z zaznaczeniem obszaru guza, PTV oraz położenia izotopówp p


Dozymetria – post-planning Skóra – kolor jasnozielony, płuco – kolor różowy, serce – kolor

ciemnozielony. Czerwone punkty – pozycja izotopów w tej płaszczyźnie. ŻŻółta linia obrazuje izodozę leczącą 50 Gy. Jasnoróżowa izodoza obrazuje

dawkę 30 Gy; jasnopomarańczowa – dawkę 20 Gy. Widoczne ograniczenie (dobra ochrona) dawki w obrębie skóry, serca, i

płucapłuca.


Przykład zastosowania dwóch różnych izotopów implantowanych do loży guza. Taka sama liczba izotopów w obu przypadkach, taka sama aktywność nominalna. Plan

leczenia przygotowano zakładając takie same objęcie PTV izodozą leczącą. Izodoza 1% znajduje się tuż poniżej skóry dla Pd 103 dla izotopu I 125 odpowiada to izodozie 5% znajduje się tuż poniżej skóry dla Pd-103, dla izotopu I-125 odpowiada to izodozie 5%.

B. KELLER et al. 103Pd vs. 125I for a breast permanent seed implant. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 62, No. 2, pp. 358–365, 2005


Implanty stałe w leczeniu raka piersi – pierwsze doniesieniaA t Li b I t C l K lifik j W i kiAutor Liczba

chorych Izotop

(implant stały)Cel pracy Kwalifikacja

chorychWnioski

Pignol i wsp. (IJRBP,

16 Pd-103 Samodzielna BT po BCS

Guz < 3mc,Margines > 2 mm,

LC 100%, 46% odczyn I st.

2006;64)g ,

Brak ca „in situ”,Naczynia

limfatyczne (-), węzły chłonne (-).

ywg skali CTC,

dobra tolerancja leczenia

Jansen i wsp. (IJRBP,

2007,67)

15 I-125 „Boost” po EBRT – chore z ryzykiem wznowy

miejscowej

Margines nieznany lub < 2 mm,

G3,T1-2 N0-1.

Może byż zalecana u chorych

wymagających szczególnej miejscowej szczególnej

ochrony OAR, np. po

kardiotoksycznej chemioterapii

Keller i wsp. (IJRBP,

2005; 62)

Pd-103 vs I-125

Badanie ekspozycji i

dawki efektywnej w t i h j

Pd-103 –mniejsza dawka dla otoczenia

otoczeniu chorej

Brachyterapia i Hipertermia

Brachyterapia i Hipertermia

Aparat BSD Medical 500Hipertermia śródtkankowa

Hipertermia Hipertermia powierzchniowa

Hipertermia i brachyterapiaSynergizm terapeutyczny

hipoksjaniskie pH

dobre utlenowanienormalne pH niskie pH

złe odżywianiebrak proliferacji

normalne pHdobre odżywianiewzrost komórek

naczynie krwionośne

TERMOOPORNOŚĆRADIOWRAŻLIWOŚĆ

TERMOWRAŻLIWOŚĆRADIOOPORNOŚĆ

Hipertermia i brachyterapiaSynergizm terapeutyczny

Rozgrzana tkanka w obrębie guza

antena MW

EFEKT CYTOTOKSYCZNYRADIOUCZULENIERADIOUCZULENIE

Zastosowanie hipertermii w onkologii:1. Pierwotny rak piersi,2 W k i i bliź i 2. Wznowa raka piersi w bliźnie po

mastektomii,,3. Nowotwory głowy i szyi, 4. Rak skóry,5 Rak prostat5. Rak prostaty,6. Nowotwory miednicy mniejszej, w tym raka

szyjki macicy, odbytnicy, odbyty, pęcherza moczowego,

7. Rak przełyku,8 Czerniak złośliwy 8. Czerniak złośliwy, 9. Guzy mózgu,10. Mięsaki, chłoniaki.

Rak piersi, „boost” po RT, lik t l taplikatory elastyczne

W aplikatorach do brachyterapii raka piersi i l t l kt d 2 t timplantowane są elektrody oraz 2 termometry

Hipertermia i brachyterapiaHipertermia i brachyterapia

Hipertermia powierzchniowa Termometry na powierzchni Hipertermia powierzchniowa Termometry na powierzchni skóry

Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę


Miejsce BT w leczeniu raka piersi 20.10 z pierwszych przykładów radioterapii raka piersi; 1908...

Documents

Transcript of Miejsce BT w leczeniu raka piersi 20.10 z pierwszych przykładów radioterapii raka piersi; 1908...