MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS … · ob ja vio sa us rad n ci mi k anji gu Rak...

MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS

UDŽBENICI SVEUČILIŠTA U ZAGREBU

Mirko Šamija i suradnici / RAK PROSTATE – najvarijabilniji zloćudni tumor

MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB

BIBLIOTEKA SVEUČILIŠNI UDŽBENICI

Mirko Šamija i suradnici / RAK PROSTATE – najvarijabilniji zloćudni tumor

Autori:

Recenzenti:

© Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu

za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.

CIP zapis dostupan u računalnom kataloguNacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu

pod brojemISBN

Odlukom Senata Sveučilišta u Zagrebu broj: Klasa: 032-01/08-01/66, ur. broj: 380-04/38-09-4

na sjednici održanoj 09. lipnja 2009. odobreno je korištenje naziva sveučilišni udžbenik

(Manualia universitatis studiorum Zagrabiensis)

RAK PROSTATE – najvarijabilniji zloćudni tumor

MEDICINSKA NAKLADA

ZAGREB, 2009.

Mirko Šamija i suradnici

Predgovor

Predgovor V

Knji ga RAK PROSTATE – NAJVARIJABILNIJI ZLOĆUDNI TUMOR od lič no je kon ci pi ra no i sus tav no ob ra-

đe no šti vo ko je ma di cin skoj jav nos ti da je te me ljit uvid u suv re me na dos tig nu ća u bio lo gi ji, di jag nos ti ci i te ra pi ji jed nog

od naj češ ćih zlo ćud nih tu mo ra u muš ka ra ca. Ova je knji ga zap ra vo nas tavak dub ljeg za di ra nja u vr lo slo že nu prob le ma-

ti ku ovog kon trover znog i ka ko ga je au tor naz vao, naj va ri ja bil ni jega zlo ćud nog tu mo ra. Prof. dr. sc. Mir ko Ša mi ja je, uz

de se tak za pa že nih knji ga iz pod ruč ja on ko lo gi je, od ko jih je jed na do bi la Stros ma je ro vu nag ra du (Ra dio te ra pi ja), a dvi je

su pr vi ud žbe ni ci u Hr vat skoj za do dip lom sku (Kli nič ka on ko lo gi ja) i pos tdiplom sku na stavu (Onko lo gi ja), go di ne 2002.

ob ja vio sa su rad ni ci ma knji gu Rak pros ta te na te me lju vlas ti tih is kus ta va i svjet skih is tra ži vanja pro ve de nih u pos ljed njih

20-ak go di na. Ta ko se, se dam go di na na kon to ga, ova knji ga, jed nos tav no, mo ra la po ja vi ti. Knji ga je podijelje na na 10

pog lav lja. Sva ko od na ve de nih pog lav lja ima broj na potpog lav lja, ta ko da su svi as pek ti glav ne te me iscr pno ob ra đe ni.

Va lja is tak nu ti da je sva ko glav no pog lav lje za jed no sa svo jim potpog lav lji ma obo ga će no naj no vi jim svjet skim, ali i vlas ti-

tim spoz na ja ma, re zul ta ti ma, kao i di le ma ma, što je sve iz ne se no kri tič ki i pop ra će no broj nim prim je ri ma i suv re me nom

li te ra tu rom. Oso bi ta je vri jed no st pog lav lja ve za nog uz mo le ku lar nu bio lo gi ju ra ka pros ta te jer se na toj ra zi ni kri ju ne ki

uz ro ci, ali i rje še nja ovog kon trover znog tu mo ra. Is to ta ko va lja spo me nu ti vrlo li jep oda bir sli ka i tab li ca ko ji uve li ke

obo ga ću ju ne sum nji vu vri jed no st tek stual nog sad r ža ja ci je le knji ge. Ve li ku vri jed no st ovoj knji zi da ju ino zem ni svjet ski

priz na ti struč nja ci ko ji su u svo jim pog lav lji ma opi sa li i predoči li po je di ne di jag nos tič ke i te ra pij ske teh ni ke ko je se još

uvi jek u nas ne ra de.

Na kra ju že lim is tak nu ti da je hr vat ska me di cin ska li te ra tu ra do bi la još jed no iznimno vri jed no di je lo u pod ruč ju on-

ko lo gi je. Bu du ći da je ri ječ o po naj češ ćem zlo ćud nom tu mo ru u muš ka ra ca, ko ji, kao što i nas lov knji ge ka že, ima ši ro ku

le pe zu kli nič ke ma ni fes ta ci je i ti je ka bo les ti, dr žim pot rebnim poh va li ti ured ni ka prof. dr. sc. Mir ka Ša mi ju, ko ji je up ra vo

taj kon tek st me đu pr vi ma u svi je tu te me lji to ob ra dio.

Knji ga će po naj pri je ko ris no pos lu ži ti uro lo zi ma, kli nič kim on ko lo zi ma, a uve li ke i dru gim struč nja ci ma ko ji se ba ve

ovom prob le ma ti kom, prim je ri ce ra dio lo zi ma, pa to lo zi ma, mo le ku lar nim on ko lo zi ma, li ječ ni ci ma obi telj ske me di ci ne

i, da ka ko, gra đa ni ma ko ji će ta ko đer do bi ti dra goc je ne po dat ke o ovom ta ko čes tom i kad što toliko nep red vi di vom zlo-

ćud nom tu mo ru. Ne smi je mo za bo ra vi ti stu den te me di ci ne ko ji ma ovo vri jed no šti vo mo že vr lo ko ris no pos lu ži ti kao

po moć ni ud žbe nik.

Zvo ni mir Mareković

Zahvala VII

Zahvala

Majci Mili, koja mi je svojim primjerom pokazala kako se samo radom, skromnošću i poštenjem može uspjeti u

životu, uspješno zamijenila oca Ivana kojeg nisam imao sreću upoznati i pružila mi veliku sigurnost, povjerenje i ljubav, te

unuci Maši koja me dulje od godinu dana čini silno sretnim pokazujući u svakom novom susretu na drukčiji način svoju

već sada prepoznatljivu osobnost i šarm.

Sadržaj IX

Sadržaj

X Sadržaj

Sadržaj XI

XII Sadržaj

1

U ri jet ko ko jih zlo ćud nih tu mo ra ima to li ko ino va ci ja i no vih spoz na ja, a u is to

vri je me i to li ko ne poz na ni ca i oprječ nih sta ja liš ta kao u ra ka pros ta te. Ia ko sva ki zlo-

ćud ni tu mor ima svo je »spe ci fi č nos ti«, za ve ći nu njih pos to je dob ro de fi ni ra ni di jag-

nos tič ki i te ra pij ski pos tup ci, što, naža lo st, re la tiv no čes to ni je slu čaj s ra kom pros ta te.

Up ra vo zbog to ga rak je pros ta te je dan od naj vi še is tra ži va nih tu mo ra. Ta su is tra ži va-

nja, i kli nič ka i te melj no-znan stve na, do ve la do nap ret ka u svim as pek ti ma zbri nja va-

nja bo les ni ka s ra kom pros ta te, prem da i li ječ ni ci i bo les ni ci mi sle da bi ta po bolj ša nja

mog la bi ti mno go ve ća zbog vi še raz lo ga. Pr vi je, si gur no, či nje ni ca da se pos ljed njih

go di na opa ža po ra st po jav nos ti ra ka pros ta te. Dru gi je raz log nje go va spe ci fi č na bio-

lo gi ja. Nai me, izu zet no ri jet ko zlo ćud ni tu mo ri is tog po ri jek la i his to loš ke gra đe ima ju

to li ko ve lik ras pon stup nja zlo ćud nos ti, čes to nep red vid lji vo i ćud lji vo po na ša nje i

od go vor na li je če nje kao što ih ima ade no kar ci nom pros ta te. Sva ka ko tre ba spo me-

nu ti ne do volj nu su rad nju, pri je sve ga uro lo ga i kli nič kih on ko lo ga, a katkad i sla bi je

poz na va nje zdrav stve nih dje lat ni ka s ra dio te ra pij skim, hor mo nal nim i ci tos tat skim

mo guć nos ti ma li je če nja ra ka pros ta te. Zad njih ne ko li ko go di na doš lo je do po zi tiv nih

po ma ka u tom smis lu, ta ko da sve vi še uro lo ga ka da je to pot reb no pre po ru čuje bo les-

ni ci ma i ra di kal nu i ad ju van tnu ra dio te ra pi ju.

Uv je ren sam da će i ova knji ga, za si gur no, pri doni je ti dalj njem nap ret ku hr vat ske

on ko lo gi je, jer će pru ži ti svim zdrav stve nim dje lat ni ci ma ko ji se ba ve di jag nos ti kom,

li je če njem i pra će njem bo les ni ka s ra kom pros ta te naj suv re me ni je po dat ke i iz svjet ske

i iz hr vat ske li te ra tu re i prak se. Uz ug led ne hr vat ske su rad ni ke zna ča jan pri log kva li te-

ti ove knji ge da li su mo ji du go go diš nji pri ja te lji, me đu na rod no priz na ti struč nja ci svo-

jim pog lav lji ma, He dwig Hricak (SAD), Mic hael Mol ls (Nje mač ka), Na do Vo do pi ja

(Slo ve ni ja), Pri mož Pet rič (Slo ve ni ja) i Tjon be rg K. Nil lson (Šved ska).

Ve li ku zah val no st du gu jem svim div nim su rad ni ci ma, bez či jeg ra da ne bi bi lo ove

knji ge, re cen zen ti ma, spon zo ri ma i Me di cin skoj nak la di s prof. An đom Raić na če lu.

Po seb nu zah val no st du gu jem svo joj uče ni ci dr. Me li hi So lak Mekić ko ja mi je od

sa mog po čet ka do kra ja ra da na ovoj knji zi ne se bič no po ma ga la i svo jem uče ni ku i su-

rad ni ku dr. Mla de nu So la ri ću ko ji je uvi jek bio spre man po mo ći. Zah va lan sam svo joj

obi te lji za po moć i pot po ru u cje lo kup nom ra du na ovoj knji zi.

Poglavlje 1 Uvodna riječMir ko Ša mi ja

3

Poglavlje 2 Ana to mi ja, his to lo gi ja, em brio lo gi ja i fi zio lo gi ja pros ta teAn to nio Juretić, Ana Ma rušić, Da vor Ježek, Ne ra Šarić,

Mar ti na Bašić-Ko re tić, Ves na Bišof

2.1. Anato mi ja

2.1.1. Pros ta ta, pred stoj ni ca, kes te njača

Pros ta ta je ne pa ran mišićno-žljez da ni or gan ko ji ok ružuje počet na 3 cm mok-

raćne ci je vi u muškar ca (sl. 2-1.) (1, 2). Ub ra ja se u po moćne spol ne žli jez de muškoga

spol nog sus ta va. Smješte na je u me di ja noj rav ni ni ma le zdje li ce. Na ziv pred stoj na žli-

jez da ili glan du la pros ta ti ca više se ne ra bi u ana tom skom na ziv lju jer pros ta ta ima i

važan mišićno ve ziv ni dio ko ji tvo ri oko trećine pros ta tičnoga tki va.

2.1.1.1. Raz vojPros ta ta se počinje raz vi ja ti u 10. tjed nu em brio nal nog živo ta ta ko da me zen him

uro ge ni tal nog si nu sa, os jet ljiv na an dro ge ne, po tiče ra st epi tel nih pu po lja ka u prok si-

mal nom di je lu uret re ko ja od go va ra njezi nu kas ni jem pros ta tičnom di je lu(1, 3). Raz-

vi ja s 14 do 20 početnih epi tel nih pu po lja ka, ko ji u oko 5 sku pi na ura staju u okol ni

me zen him i čine bu duće pe ri fer no žljez da no pod ručje pros ta te. Na kon to ga raz vi ja ju

se no vi pu polj ci, ko ji tvo re unu tar nje žljez da no pod ručje. Već u 11. tjed nu stva ra ju se

šup lji pros to ri u pu polj ci ma i tvo re pri mi tiv ne žljez da ne aci nu se. Me zenhimne sta ni ce

raz vi ja ju se u glat ko mišićje, ve ziv ne sta ni ce i kr vne žile. Ti je kom 12. tjed na nas tav lja

se um nažanje epi te la, a ve ziv no tki vo stva ra preg ra de iz među aci nu sa, te se stro mal ni

dio pros ta te sma nju je ka ko se um nažaju žljez da ni aci nu si i ka na li. Od 13. do 15. tjed-

na raz vo ja naj veća je kon cen tra ci ja tes tos te ro na, ko ja po tiče di fe ren ci ja ci ju epi tel nih

sta ni ca, naj pri je u prok si mal nim pa on da u dis tal nim di je lo vi ma ve li kih ka na la. Na-

kon toga raz voj no ga raz dob lja sek re tor ne su sta ni ce fun kcio nal ne, te se raz voj pros-

ta te nas tav lja sve do trećeg tri mes tra trud noće, kad pa da kon cen tra ci ja tes tos te ro na, a

žljez da ni dio pros ta te ula zi u mi ru juće sta nje. Mir no raz dob lje tra je sve do pu ber te ta,

ka da po nov ni po ra st tes tos te ro na iza zi va um nažanje epi te la i njego vo pres la gi va nje

4 Poglavlje 2

u složenu unut rašnju građu pros ta te. U od ra sla

čov je ka pros ta ta je ve ličine kes te na, vo lu me na

od 20 do 30 mL. Vo lu men pros ta te raz li ku je se

od čov je ka do čov je ka, te ovi si o tje les noj ma si i

do bi. Pre ma ul traz vučnim mje re nji ma pros ta te

u živo ga od ras log čov je ka, nje zin vo lu men va ri ra

od 10 do 80 mL (4).

2.1.1.2. Vanj ski iz gledPros ta ta je ob li ka ob r nu toga stošca, pa na

njoj raz li ku je mo ba zu, vrh i četi ri sti jen ke. Ba-

za pros ta te, ba sis pros ta tae, na la zi se is pod mok-

raćnoga mje hu ra, na prok si mal nom dije lu pros-

ta te, pa rs proxi ma lis. Na sup rot nome kra ju, pa rs

dis ta lis, na la zi se vrh pros ta te, apex pros ta tae, ko-

ji leži na uro ge ni tal noj di jaf rag mi, tj. na nje zinu

di je lu ko ji tvo ri mišić m. sphin cter uret hrae.

Četi ri pros tatične sti jen ke jesu pred nja,

stražnja i dvi je pos tra nične. Pred nja sti jen ka, fa-

cies an te rior, po prječno je us ka i kon vek sna. Na

do njemu kra ju te sti jen ke iz la zi uret ra. Fa cies an te rior je od sim fi ze pu bične

kos ti uda lje na oko 2 cm (sl. 2-2.). Taj pros tor is pu nja va rah lo mas no tki vo u

ko jem je uložen ven ski splet, plexus pros ta ti cus. U gor njem di je lu pros ta tu za

pu bične kos ti veže par na sve za lig. pros ta ti cum.

Pos tra nične sti jen ke, facies in fe ro la te ra les, sas ta ju se s pred njom stra nom

pros ta te i leže na ovoj ni ci mišića zdje lične preg ra de, m. le va tor ani.

Stražnja sti jen ka, pa rs pos te rior, ok re nu ta je rav nomu cri je vu. U me di ja-

noj se cr ti na njoj na la zi plit ka, oko mi ta braz da ko ja raz dva ja dva pros ta tična

a. epigastrica inferior

canalis inguinalis

ductus deferens

ureter

glandula vesiculosa

prostata

glandula bulbourethralisurethra

ductus deferensepididymis

vesica urinaria

symphysis

testis

ductus ejaculatorius

Sli ka 2-1. Smještaj pros ta te u ma loj zdje li ci i od nos pre ma dru gim di-je lo vi ma muškoga uro ge ni tal nog sus ta va (ana to mi ja Krmpotić Ma rušić, str. 381.).

Slika 2-2. Od nos pros ta te pre ma zdje ličnoj ovoj ni ci i mišićima

Ana to mi ja, his to lo gi ja, em brio lo gi ja i fi zio lo gi ja pros ta te 5

režnja, lo bus pros ta tae dexter et si nis ter. Na gor njoj stra ni stražnje sti jen ke,

na mjestu gdje u pros ta tu ula ze eja ku la tor ni vo do vi, na la zi se još jed na plit-

ka udu bi na ko ja oz načuje sred nji pros ta tični režanj va ri ja bil ne ve ličine, lobus

pros ta tae me dius. Sre dišnji je režanj dio pros ta te iz među eja ku la tor nih vo do va

i mok raćne ci je vi. Leži ispod re si ce mok raćno ga mje hu ra, uvu la ve si cae, i do-

njeg di je la ve zi kal no ga tro ku ta, tri go num ve si cae.

2.1.1.3. GrađaPros ta ta se sas to ji od dvaju režnjeva, lo bus pros ta tae dexter et si nis ter, i jed-

nog suženja, is thmus pros ta tae (1, 5). Unu tar sva kog des nog i li je vog režnja

opi su ju se četi ri režnjića: lo bu lus in fe ro pos te rior, in fe ro la te ra lis, su pe ro me dia lis

et an te ro me dia lis. Režnjići se se ci ra njem mo gu raz dvo ji ti je dan od dru go ga,

a sva ki je od ređen ras po re dom ka na lića i ve ziv noga tki va, ko ji se mo gu ras-

poz na ti i mak roskop ski. Združeni in fe ro pos te rior ni/inferolateralni, te su pe-

ro me di jal ni i an te ro me di jal ni režnjić od go va ra ju tri ma his to loškim di je lo vi ma

pros ta te. In fe ro pos te rior ni/inferolateralni režnjići od go va ra ju pe ri fer noj zo ni,

ko ja tvo ri oko 70% žljez da nog di je la pros ta te, te se ot va ra u dis tal ni kraj pros-

ta tičnog di je la mok raćne ci je vi. Su pe ro me di jal ni režnjić od go va ra sre dišnjoj

zo ni pros ta te, ko ja zau zi ma oko 25% žljez da nog di je la, a iz vod ni se ka na li

naj većim di je lom iz li je va ju u sre di nu pros ta tičnog di je la mokraćne ci je vi. Ko-

načno, an te ro me di jal ni režnjić od go va ra tran zi cij skoj zo ni, ko ja tvo ri oko 5%

žljez da nog di je la pros ta te i iz li je va se u prok si mal nom di je lu pros ta tične uret-

re, go to vo unu tar sfi n kte ričnog di je la mok raćne ci je vi.

Iz va na je pros ta ta oba vi jena tan kom, ali čvr stom ovoj ni com, cap su la pros-

ta ti ca. Oko kap su le na la zi se nešto rah li je ve ziv no tki vo ko je pri pa da zdje ličnoj

fas ci ji; iz među tih dviju ve zi vnih ovoj nica na la zi se pros ta tični ven ski splet (sl.

2-2.). Na pres je ku je pros ta ta siv kas te ili crven kas te bo je, ovis no o ak tiv nos ti.

Pros ta tično tki vo, pa ren chyma, sas to ji se od žljez da nog di je la, duc tu li pros ta ti-

ci, i mišićnog di je la, sub stan tia mus cu la ris.

Žljez da no tki vo tvo re broj ni fo li kuli (1,

3, 5), ko ji se pre ko 12-20 iz vod nih ka na la iz-

li je va ju u pros ta tični dio mok raćne ci je vi (sl.

2-3.). U fo li ku li ma se čes to mo gu naći ma la

ami loid na ti je la. Fo li ku li su uloženi u fi ni ka-

pi lar ni splet, a spa ja ih rah lo ve ziv no tki vo,

mišićna vlak na iz mišićnog di je la pros ta te te

iz dan ci pros ta tične ve ziv ne ovoj nice.

Mišićno tki vo pros ta te iz građeno je od

glat kih mišićnih vla ka na, složeno je, is prep-

le te no i po ve za no s glat kim mišićjem mok-

raćnoga mje hu ra i ure te ričnog sfi n kte ra u

uro ge ni tal noj di jaf rag mi. Kon trak ci jom

mišićnih vla ka na pod dje lo va njem pa ra sim-

pa tičkih živa ca, iz ba cu je se oko 3-5 mL žljez-

da nog sek re ta ne pos red no pri je eja ku la cije.

M. sphincter urethral internus

M. sphincter urethral externus

Ductus ejaculaterius (otvor)

Ductuli prostatici (otvor)

Colliculus seminalis

membrana perinei

Saccus profundus perinei

Crista urethralisSinus prostaticus

Utriculus prostaticus

Sli ka 2-3. Građa pros ta te

6 Poglavlje 2

2.1.1.4. Kr vna, lim fna i ži včana opskr baAr te rij ska krv do la zi u pros ta tu pre ko pros ta tičnih og ra na ka, rr. pros ta ti ci,

dviju zdje ličnih ar te rija, a. ve si ca lis in fe rior i a. rec ta lis me dia (sl. 2-4.). Ob je su

og ran ci a. ilia cae in ter nae.

Ven ska se krv iz pros ta te sli je va u pros ta tični splet, plexus ve no sus pros ta ti-

cus, ko ji ok ružuje stra ne i ba zu pros ta te (sl. 2-5.). Na la zi se iz među pros ta tične

ovoj ni ce i okol no ga ve ziv no ga tki va. Uli jeva se u unu tar nju ili jačnu ve nu, v.

ilia ca in ter na, ali ko mu ni ci ra sa sple tom oko mok raćno ga mje hu ra, plexus ve-

no sus ve si ca lis, i s kra lježničnim sple tom, plexus ve no sus ver teb ra lis.

Sli ka 2-4. Ar te rij ska opskr ba pros ta te.

Lim fa iz pros ta te ide u unu tar nje ili jačne i sak ral ne lim fne čvo ro ve, nodi

ilia ci in ter ni i no di sac ra les, ko ji pri pa da ju zdje ličnim lim fnim čvo ro vi ma, no di

lymphoi dei pel vis.

Ži včanu opskr bu pros ta te tvo re pa ra sim pa tička i sim pa tička vlak na iz

pros ta tičnoga sple ta, plexus pros ta ti cus (sl. 2-6.). Pros ta tični splet nas ta vak

je donjega hi po gas tričnog sple ta, plexus hypo gas tri cus in fe rior, koji tvo re pa-

ra sim pa tička vlak na iz sak ral nih seg me na ta kra lježnične moždi ne (S2-S4) i

sim pa tička vlak na iz hi po gas tričnih splan hničnih živa ca, nn. splan hni ci lum-

ba les (Th 10-l2). Ob je vr ste vla kana iner vi ra ju stro mu pros ta te. Pa ra sim pa tička

vlak na iner vi ra ju glat ko mišićje pros ta tične ovoj ni ce i pros to re oko kr vnih

žila, te kon tro li ra ju sek re tor nu fun kci ju žljez da nog di je la pros ta te. Sim pa tička


vlak na iner vi ra ju mišićje, a nji ho va ak ti va ci ja

ti jekom eja ku la ci je zat va ra vrat mok raćnoga

mje hu ra.

2.1.1.5. To pog ra fi jaPros ta ta se na la zi na dnu ma le zdje li ce,

is pod mok raćno ga mje hu ra, is pred rek tu ma,

a iza sim fi ze (1, 6-8). Sa sim fi zom je po ve-

zu je i ve ziv no i mišićno tki vo ob li ko va no u

od go va ra juće tvor be, lig. pubop ros ta ti cum i

m. pu bop ros ta ti cum. U ve ziv nome tki vu iz-

među pros ta te i mok raćnoga mje hu ra na la ze

se i mišićna vlak na, ko ja ob li ku ju m. ve si cop-

ros ta ti cus.

Sa stra na pros ta tu obuh vaća me di jal na

plo ha mišića m. le va tor ani. Is pod pros ta te

na la zi se po seb no hi pe re ho ge no tra pe zoid-

no pod ručje, area tra pe zoi dea. S gor nje stra-

ne omeđuje ju m. rec to pe ri nea lis, ko ji pri pa-

da mišićnome slo ju rek tu ma, spri je da je pa rs

in ter me dia (mem bra na cea) uret hrae, do lje je

m. ano pe ri nea lis iz mišićnoga slo ja rek tu ma,

a stra ga fl exu ra ano rec ta lis.

Sli ka 2-5. Ven ska opskr ba pros ta te.

Sli ka 2-6. Iner va ci ja pros ta te.

8 Poglavlje 2

Pros ta ta je u pot pu nos ti ek stra pe ri to neal ni or gan jer u muškar ca pe ri to nej

pok ri va, od spri je da pre ma nat rag, gor nju sti jen ku mok raćno ga mje hu ra, oko

2 cm stražnje sti jen ke mok raćno ga mje hu ra, gor nje kra je ve sje me nih vrećica

i pred nju i la te ral ne stra ne gor nje trećine rek tu ma. Iz među rek tu ma i mok-

raćno ga mje hu ra ta ko nas ta je za ton, exca va tio rec to ve si ca lis.

Pros ta ta se na dnu ma le zdje li ce na la zi uložena u ve ziv no tki vo vis ce ral-

nog lis ta pel vične fas ci je, fas cia pel vis vis ce ra lis. Ana tomija fas ci ja ko je ok ružuju

pros ta tu vr lo je složena, a pos to je ve li ke in train di vi dual ne i in terin di vi dual ne

raz li ke. Stan dar dno se opi su je fas cia rec top ros ta ti ca (sep tum rec to ve si ca le) kao

za deb lja nje vis ce ral ne pel vične fas ci je iza pros ta te. Fas cia su pe rior diap hrag ma-

tis pel vis ob laže unu tar nju stra nu zdje lične di jaf rag me i učvr šćuje tvor be ko je

pro la ze kroz nju. U muškar ca se ta fas ci ja veže za pros ta tu i rek tum, te se opi-

su ju lig. pu bop ros ta ti cum i lig. pu bo ve si ca le.

2.2. His to lo gi ja i em brio lo gi ja

2.2.1. Histo loška građa i em brio nal ni raz voj pros ta te

2.2.1.1. His to loška građaPros ta ta ili pred stoj na žli jez da or gan je koji čine dvi je os nov ne sas tav ni-

ce: tu bu loal veo lar ne žli jez de i fi b ro mus ku lar na stro ma. Pros ječne ve ličine 3×2

cm, ta je žli jez da smješte na ne pos re dno is pod mok raćnoga mje hu ra, u pros-

to ru ma le zdje li ce. S gor nje stra ne pros ta te na la ze se am pu la sje me no vo da i

od vod ni dio sje men skog mje hu rića ko ji se uje di nju ju u par ni duc tus eja ku-

la to rius. Sto ga kroz pros ta tu pro la ze 3 ci je vi: pros ta tični dio uret re i eja ku-

la tor ni ka na li (d. eja cu la to rii), (sl. 2-7.). U od no su na mok raćnu ci jev, sus tav

tu bu loal veo lar nih žli jez da može se po di je li ti na tri ka rak te ris tična pod ručja.

U ne pos red noj bli zi ni uret re na la ze se mu koz ne žli jez de; ne pos red no do njih

sli je de sub mu koz ne, a većinu pred stoj ne žli jez de čini 30-50 glav nih

žli jez da (sl. 2-7.). One su re la tiv no uda lje ne od mok raćne ci je vi pa se

u nju praz ne za jed no sa sub mu koz nim žli jez da ma pu tem 15-30 ka-

na la. Ti ka na li pris tu pa ju do lu me na uret re la te ral no od iz bočenog

di je la pros ta te, ko li ku lus se mi na li sa (col li cu lus se mi na lis). Zbog

svo jeg po ložaja, mu koz ne žlijez de ima ju re la tiv no ma le di men zi je

i iz li je va ju se svo jim krat kim tu bu lar nim di je lo vi ma ne pos red no u

uret ru. U pod ručju ko li ku lu sa ot va ra ju se u mok raćnu ci jev eja ku-

lator ni ka na li i tvor ba vrećas tog iz gle da slična žli jez da ma, ut ri ku lus

pros ta ti kus (ut ri cu lus pros ta ti cus). Ut ri ku lus pros ta ti kus os ta tak je

Mülle ro vih ci je vi ko je čine os no vu za raz voj ma ter ni ce i prok si mal-

nog di je la rod ni ce. Epi tel mok raćne ci je vi ne pos redno pri iz las ku

iz mok raćnog mje hu ra (sve do spo me nu tog ut ri ku lus pros ta ti ku sa)

jest pri je laz ni. Na toj se vi si ni mi je nja u mno gos loj ni ci lin drični.

Eja ku la tor ni duk tu si pro la ze ko so do mok raćne ci je vi i ob loženi su

jed nos loj nim ci lin dričnim epi te lom. Is pod epi te la se na la zi rah lo

ve ziv no tki vo ko je ok ružuju sno po vi glat kih mišićnih sta ni ca.

Tu bu loal veo lar ne žli jez de i stro mu pros ta te obuh vaća ve ziv na

čahu ra. U pe ri fer nim di je lo vi ma čahu ra je sas tav lje na većinom od

DEU

G

SM

M

Č

Sli ka 2-7. She mat ski pri kaz pros ta te (pred stoj ne žli jez de). Žli jez da je ok ružena čahu rom (Č) ve ziv-noga tki va u ko joj se na la zi dob ro raz vi jen splet kr vnih žila, oso bi to ve na. Pros ta tični dio uret re (U) ok ružen je mu koz nim žli jez da ma (M). Sli je de sub-mu koz ne žli jez de (SM). Glav ne žli jez de (G) smješte-ne su uz čahu ru, te čine najveći dio pros ta tično ga žljez da nog tki va. Par ni eja ku la tor ni ka na li (duc tus eja cu la to rii, DE) ot va ra ju se u mok raćnu ci jev u iz-bočenom pod ručju ko li ku lus se mi na li sa.


rah log ve zi va u ko jemu se na la ze obi lat venski splet, ar te ri je, lim fne žile i sno-

po vi ži včanih vla ka na (sl. 2-8, 2-9). Zbog raz vi je nih kr vnih žila unu tar i oko

čahu re (oso bi to ven skoga sple ta), ti je kom ope ra tiv nih zah va ta (npr. ra di kal-

ne pros ta tek to mi je) čes to može nas tu pi ti kr va renje. Na

pri je la zu u fi b ro mus ku lar nu stro mu pred stoj ne žli jez de,

čahu ra obi lu je sno po vi ma ko la genskih i elas tičnih vla ka-

na ko je čine gus to ve zi vo (sl. 2-8, 2-9). Iz čahu re se pre ma

unut rašnjos ti pros ta te šire mno gob roj ni fi b ro mus ku lar ni

pre tin ci (sep ta) ko ji od je lju ju sku pi ne žli jez da.

Tu bu loal veo lar ne žli jez de iz ra zi to su raz vi je ne te se

sas to je od sli je pih vrećas tih zav ršeta ka (ko je pod sjećaju

na al veo le) i sre dišnje po loženoga cjevas tog ili tu bu lar nog

di je la (sl. 2-9, 2-10). I al ve loar ni i tu bu lar ni di je lo vi in ten-

ziv no sin tetizi ra ju sek ret ko ji se pu tem tu bu lar nih di je lo-

va iz lučuje u mok raćnu ci jev. Sva ka je žli jez da ok ružena

nježnim rah lim ve zi vom ko je je bazal nom mem bra nom

od vo je no od žljez da nog epi te la. Taj je epi tel jed nos lo jan

višered ni ci lin dričan. Epi tel ne sta ni ce unu tar tu bu loal-

veo la čine iz bočenja, udub lje nja i na bo re, što pri dono si

raz vi je nos ti žli jez da i nji ho voj pov ršini. Naj raz vi je ni je su

glav ne žli jez de ko je ima ju izrazi to du gačak tu bu lar ni dio

(sl. 2-10.). U lu me nu tih žli jez da na la zi se sek ret te po je di-

načne od ljušte ne epi tel ne sta ni ce.

Epi tel ne sta ni ce mo gu se po di je li ti na glav ne i ba zal-

ne. Glav ne su sta ni ce vi so ke, ci lin drična ob li ka. Oval na

im se jez gra na la zi u do njoj trećini, čes to s dob ro vid lji-

vom jez gri com (sl. 2-11, 2-12). Kro ma tin jez gre pre težno

je or ganizi ran u ob li ku euk ro ma ti na, s ri jet kim gru di ca ma

he te rok ro ma ti na. U ba zal nom di je lu i pe ri nu ke lar no epi-

tel ne sta ni ce ima ju oma nje mi to hon dri je, kraće cis ter ne

hra pa ve en dop laz mat ske mrežice te re la tiv no dob ro raz vi-

jen Gol gi jev apa rat. Zatječu se ta kođer i li zo so mi te ma nji

broj kap lji ca mas ti. U vršnom, api kal nom di je lu ci top-

laz me, na la ze se mno gob roj ni sek ret ni mje hu rići. Oni su

ras po ređeni u ma nje sku pi ne te svoj sad ržaj iz ba cu ju u lu-

men žli jez de pu tem eg zo ci to ze. Pro mat ra no elek tron skim

mik ros ko pom, sadržaj sek ret nih mje hu rića ni je ho mo gen,

ne go se unu tar mje hu rića mo gu vid je ti na ku pi ne elek-

tron sko mik ros kop ski gus tog sad ržaja. Ba zal ne su sta ni ce

splošte ne i leže uz ba zal nu mem bra nu žlijez da nog epi te la.

Jez gra im je ok rug las ta, s dos ta he te rok ro ma ti na, a ci top-

laz ma os kud na. Pret pos tav lja se da je riječ o pričuv nim

sta ni ca ma ko je su kad re di fe ren ci ra ti se u glav ne sta ni ce.

U sas ta vu žljez da nog epi te la na la ze se i po je di načne en-

dok ri ne sta ni ce. One su niže od glav nih epi tel nih sta ni ca,

a u ba zal nom di je lu citop laz me sad ržava ju mno go ma lih

zr na ca vi so ke elek tron sko mik ros kop ske gus toće. Zr nca su

us mje re na pre ma pri ležećim ka pi la ra ma u rah lome ve zi vu

Sli ka 2-8. Pred stoj na žlijez da muškar ca sred nje do bi. Čahu-ra (Č) ok ružuje žli jez du i sas to ji se od ve ziv noga tki va. To tki-vo šalje mno gob roj ne fi b ro mus ku lar ne preg ra de (F) pre ma sre dišnjem di je lu pros ta te. Žljez da ni dio (Ž) građen je od zaob lje nih i iz duženih (od vod nih) di je lo va (tu bu loal veo lar-ne žli jez de). (V – ve na; A – ar te ri je; L – lim fna žila). Bojenje: he ma laun i eo zin; x40; mje ri lo = 100 µm. (Iz zbir ke Za vo da za his to lo gi ju i em brio lo gi ju Me di cin skog fa kul te ta Sveučilišta u Zag re bu)

Sli ka 2-9. Is ječak pros ta te, de talj sli ke 2. Unu tar čahu re (Č) na la zi se oveća ve na (V) te snop ži včanih vla kana (S). Fib ro-mus ku lar na stro ma (F) sad ržava vre te nas te glat ke mišićne sta ni ce i sta ni ce rah log ve zi va. U stro mi se ta kođer na la ze kr-vne žile (V – vena; A – ar te ri ja). Ovis no o pres je ku, tu bu loal-veo lar ne žlijez de (Ž) zau zi ma ju veću ili ma nju pov ršinu na prepa ra tu. Bojenje: he ma laun i eo zin; x100; mje ri lo = 100 µm. (Iz zbir ke Za vo da za his to lo gi ju i em brio lo gi ju Me di cin skog fa-kul te ta Sveučilišta u Zag re bu)

10 Poglavlje 2

po loženom ne pos red no uz tu bu loal veo lar ne žli jez de. U lu-

me nu ne kih žli jez di mo guće je vid je ti pros ta tične ka men ce

(cor po ra amyla cea), (sl. 2-11, 2-12). Nji hov broj i ve ličina

po većava ju se s do bi. Vje ro jat no je riječ o zgus nu tom sek re-

tu ko ji se ta loži oko od ljušte nih sta ni ca. S vre me nom, ka ko

nas ta ju no vi ta lo zi oko sta ri jih, pros ta tični ka men ci na li ku-

ju na mul ti la me larne tvo rbe. Ka men ci se sas to je od bje la-

nčevi na, nuk lein skih ki se li na, ko les te ro la i kal ci jeva fos fa ta.

Kat ka da se mo gu naći u eja ku la tu. Zbog pro ce sa kal ci fi ka-

ci je, veći ka men ci (oko 2 mm) mo gu se vid je ti i na RTG

snim ka ma.

Fib ro mus ku lar na stro ma građena je od rah log ve zi va i

glat kih mišićnih sta ni ca. Za raz li ku od dru gih di je lo va uro-

ge ni tal nog sus ta va, gdje je mišićni sloj od vo jen u ob li ku tu-

ni ke mus ku la ris (npr. u sje me no vo du i sje men skim mje hu-

rićima), u pros ta ti su glat ke mišićne sta ni ce po ložene u ne-

posred noj bli zi ni žli jez da i po mi ješane sa sta ni ca ma rah log

ve zi va (sl. 2-11., 2-12.). Svo jom kon trak ci jom pot po mažu

is tis ki va nje sek re ta. U ve zi vu stro me smješte ne su veće i ma-

nje kr vne žile, lim fne žile i ži včani og ran ci (sl. 2-8., 2-9.).

Kao što je već pri je spo menu to, sva ka tu bu loal veo lar na žli-

jez da ok ružena je tan kim slo jem ve ziv noga tki va (od vo je-

nog od žljez da nog epi te la sa mo ba zal nom mem bra nom), u

ko jemu je smješte na bo ga ta mreža ka pi la ra (8-14).

Sli ka 2-10. Glav ne žli jez de (Ž) većim su di je lom iz dužene i ot va ra ju se u mok raćnu ci jev la te ral no od koliku lus se mi na-li sa pu tem 15-30 većih ka na la. Te žli jez de mo gu bi ti si je lo kar ci no ma pros ta te (F – fi b ro mus ku lar na stro ma). Bojenje: he ma laun i eo zin; x100; mje ri lo = 100 µm. (Iz zbir ke Za vo da za his to lo gi ju i em brio lo gi ju Me di cin skog fa kul te ta Sveučilišta u Zag re bu)

Sli ka 2-11. Sub mu koz ni dio pred stoj ne žli jez de (Ž). Unu tar lu me na na la zi se sek ret, a u jed noj od žli jez da i pros ta tični ka-me nac (K). Fib ro mus ku lar na stro ma (F) sad ržava poko ju mas-nu sta ni cu (m). Bojenje: he ma laun i eo zin; x100; mje ri lo = 100 µm. (Iz zbir ke Za vo da za his to lo gi ju i em brio lo gi ju Me di cin skog fa kul te ta Sveučilišta u Zag re bu)

Sli ka 2-12. Pros ta tični ka me nac (K), de talj sli ke 5. Vje ro jat-no je riječ o ot pa lim epi tel nim žljez da nim sta ni ca ma i zgus-nu tom sek re tu (S) ko ji se ta loži oko njih. Epi tel (E) je jed nos-lo jan ci lin dričan, kat ka da višere dan (s više re do va jez ga ra). Fib ro mus ku lar na stro ma (F) sad ržava rah lo ve ziv no tki vo i vre te nas te glat ke mišićne sta ni ce ko je svo jom kon trak ci jom pot po mažu is tis ki va nju sek re ta. Bojenje: he ma laun i eo zin; x400; mje ri lo = 50 µm. (Iz zbir ke Za vo da za his to lo gi ju i em-brio lo gi ju Me di cin skog fa kul te ta Sveučilišta u Zag re bu)


2.2.1.2. His to fi zio lo gi ja i kli nička prim je naSek ret pros ta te je vo den kas to-bjel ka st (pH 6,5) i čini do 30% eja ku la ta.

Sad ržava sper min, pro tea ze, ami la zu, fi b ri no li zin, imu nog lo bu li ne, pros tan-

glan di ne, ci nk, li mun sku ki se li nu, ki se lu fos fa ta zu (spe ci fi čnu za pros ta tu) te

pros ta tički spe ci fi čni an ti gen (PSA). Ki se la fos fa ta za i PSA važni su u la bo ra-

to rij skoj di jag nos ti ci. Sper min sti mu li ra gib lji vo st sper mi ja,

pros tan gla di ni mio met rij ma ter ni ce, a ci nk se ug rađuje u gli-

ko ka li ks sper mi ja. Li mun ska ki se li na od ržava pH.

Ak tiv no st epi te la ovis na je o sti mu la ci ji an dro ge ni ma.

Oso bi to je važna ulo ga di hid ro tes tos te ro na (DHT), ak tiv-

nog ob li ka tes tos te ro na (T) unu tar sta ni ca fi b ro mus ku lar ne

stro me (sl. 2-13.). Nai me, sa mo sta ni ce stro me pos je du ju en-

zim (5 al fa-re duk ta zu) ko ji pret va ra T u DHT. DHT se veže

na svoj re cep tor u ci top laz mi i od lazi u jez gru, gdje ak ti vi ra

ge ne i po buđuje pro ces sin te ze mi to ge nih čim be ni ka ras ta

(MGF). DHT iz sta ni ca stro me od la zi i u sus jed ne epi tel ne

sta ni ce te i ta mo po buđuje sin te zu MGF. MGF dje lu je po-

tom na svo je re cep to re ras po ređene na pov ršini sta nične me-

mbrane epi tel nih i stro mal nih sta ni ca te pos tup no do la zi do

nji ho vog ras ta i pro li fe ra ci je (benig na hi per pla zi ja pros ta te),

(sl. 2-13.). Ovaj se pro ces na jče šće do gađa u pod ručju mu-

koz nih i sub mu koz nih žli je zda. Zbog pri tis ka na mok raćnu

ci jev nas tu pa po re mećaj mik ci je. Nap ro tiv, kar ci nom pros-

ta te nas ta je u pod ručju glav nih žli jez da ko je su uda lje ne od

uret re. Pr vo bit ni ra st kar ci no ma može proći ne zamijećeno, a

bo les nik se može tužiti sa mo na bo lo ve u leđima (me tas ta za

u kra lježni ci).

2.2.1.3. Raz voj pros ta teTi je kom 10. tjed na ges ta ci je iz pri mi tiv ne mok raćne ci je vi (kao de ri-

va ta en do der ma) iz ras ta u okol ni me zen him oko pet od vo je nih epi tel nih pu-

po lja ka. Raz voj tih pu po lja ka iz ra zi to ovi si o in duk tiv nom dje lo va nju okol nog

me zen hi ma ko ji rea gi ra na an dro ge ne. U to vri jeme fe tal ne Leydi go ve sta ni ce

pos tup no po većava ju ko ličinu iz lučenog tes tos te ro na, ko ji vi so ke vri jed nos-

ti do seže u raz dob lju od 13. do 15. tjed na ges ta ci je. U 10. tjed nu epi tel ni su

pu polj ci so lid ni, ali po većanjem iz lučiva nja an dro ge na (11. tje dan ges ta cije)

do bi va ju lu men te se počnu iz ra zi to gra na ti. U no vo nas ta lom se lume nu po jav-

lju je sek ret, što se vre men ski po du da ra sa spo me nu tim vi so kim vri jed nos ti ma

tes tos te ro na. Me zen him se u do di ru s epi tel nim tračci ma pos tup no di fe ren-

ci ra u fi b ro mus ku lar nu stro mu: pri to me se rah lo ve ziv no tki vo »izmiješa« s

glat kim mišićnim sta ni ca ma.

No vi ja mo le ku lar nobio loška is traživa nja ve za na za raz voj pros ta te (na mo-

de lu tran sge ničnih živo ti nja, oso bi to miša) upućuju na važno st me zen hi ma,

an dro ge nog re cep to ra i en zi ma 5 alfa-re duk ta ze (ta bl. 2-1.). Čini se da sta ni-

ce me zen hi ma iz lučuju za sa da ne poz na ti čim be nik ko ji po buđuje en do de rm

mok raćne ci je vi na pu pa nje i di fe ren ci ja ci ju. Dru gi važan čim be nik jest pos-

to ja nje an dro ge nog re cep to ra i pret vor ba tes tos te ro na u di hid ro tes toste ron s

DHT

DHT

MGFT

TR

R

MGF

T–R

5α-R

Sli ka 2-13. Međusob no dje lo va nje sta ni ca stro me (do lje) i epi tel nih sta ni ca (go re). Tes tos te ron iz kr vnih žila di fu zi jom do la zi do stro mal nih sta ni ca. Pod ut je ca jem en zi ma 5 al fa-re duk ta ze (5α-R) pret va ra se u di hid ro tes tos te ron (DHT). DHT se veže na svoj re cep tor (DHT-R) i u jez gri po buđuje na sin te zu mi to ge nih čim be ni ka ras ta (MGF). U epi tel nim sta ni ca ma DHT iz stro me za jed no s tes tos te ro nom (T), ko ji se veže na svoj re cep tor (T-R), do vo di do po jačane sin te ze MGF. MGF sti mu li ra ju svo je re cep to re (R) na epi tel nim ili/i sta ni ca ma stro me te ih sti mu li ra ju na raz množava nje i ra st, pri čemu do la zi do be nig ne hi per pla zi je pros ta te.

12 Poglavlje 2

po moću en zi ma 5 al fa-re duk ta ze. Di hid ro tes tos te ron se učin ko vi ti je veže na

an dro ge ni re cep tor i ima jači učinak na sin tet ske ak tiv nos ti unu tar sta ni ce. Na-

kon počet ne sti mu la ci je go re na ve de nim čim be ni ci ma, en do de rm mok raćne

ci je vi počne proiz vo diti Shh, bje la nčevi nu važnu za po ti ca nje i od ržava nje ras-

ta pros ta te. Shh po buđuje ek spre si ju NkX3.1 unu tar epi te la, što omo gućuje

početno pu pa nje, a u okol nom me zen hi mu do la zi do ek pre si je čim be ni ka

Hoxa 13 i Hoxd 13 ko ji dje lu ju po ti caj no na ra st pu po lja ka. Pret vor ba epi tel-

nih tračaka u iz dužene tu bu loal veo lar ne žli jez de pod ut je ca jem je čim be ni ka

Fgf7 i 10 ko ji se os lo bađaju iz me zen hi ma te re cep to ra Fgfr 2 ko ji se na la zi

u epi tel nim sta ni ca ma. Fgf7, Fgf10 i Fgfr 2 sti mu li ra ju ek spre si ju već spo me-

nu tog Shh, os nov nog čimbe ni ka ras ta i raz vo ja pros ta te. Shh dje lu je ne ga tiv-

nom pov rat nom spre gom na me zen himne sta ni ce ko je pos lje dično sma nju ju

svoj sti mu li ra jući učinak. In hi bitor no dje lo va nje na ra st i grananje epi tel nih

tračaka ima ju bje la nčevi ne Bmp4 i Bmp7. U zav ršnoj fa zi di fe ren ci ja ci je važan

sti mu li ra jući učinak ima ju p63 (tu morsup re sor ski gen sličan p53) i Foxa1. Ovi

čimbe ni ci dje lu ju na di fe ren ci ja ci ju glav nih i ba zal nih epi tel nih sta ni ca, stva-

ra nje lu me na i glat kih mišićnih sta ni ca (ta bl. 2-1.). Ma njak ili pore mećaj bi lo

ko jeg od na ve de nih čimbe ni ka do vo di do po re mećaja raz vo ja pros ta te. Ta ko,

prim je ri ce, miševi ko ji ma ne dos ta ju an dro ge ni re cep to ri ima ju fe mi ni zi ra ne

vanj ske spol ne or ga ne. Ia ko do la zi do raz vo ja sje me ni ka, u ovih živo ti nja u

pot pu nos ti ne dostaje pros ta te (8-14).

2.3. Fi zio lo gi ja

2.3.1. Fi zio lo gi ja na ra zi ni or ga na i sus ta va

Pros ta ta je ak ce sor na spol na žli jez da ko ja ima eg zok ri nu fun kci ju, a naj-

važni ji dio te fun kci je jest sud je lo va nje u stva ra nju i iz lučiva nju sper me. Pos-

to je tri raz dob lja in ten zivni je prom je ne u fun kci ji i ve ličini pros ta te: pri je

rođenja, za vri je me pu ber te ta i u sta ros ti (15).

U dje tinj stvu pros ta ta je ma la da bi se njezina ve ličina znat ni je po većala

u pu ber te tu pod ut je ca jem tes tos te ro na, ta ko da u muška ra ca u do bi od 20

go di na postiže svo ju ko načnu ve ličinu. U ne kih muška ra ca na kon 50. go di ne

živo ta, a ta kođer zbog ut je ca ja tes tos te ro na ko ji se sa da sma nje no stva ra, pros-

ta ta počinje at ro fi ra ti i sma nji se (16).

Iz lučiva nje sek re ta pros ta te pog la vi to je ulo ga epi tel nih sta ni ca. Eg zokri-

na fun kci ja pros ta te je apok ri na (iz lučiva nje sek re ta u ob li ku mje hu rića ob-

Tab li ca 2-1. Čim be ni ci raz vo ja i diferen ci ja ci je tki va pros ta te

Raz voj ni pro ces Čim be ni ci epi te la Čim be ni ci me zen hi ma

pobu đi va nje en do der ma an dro ge ni; an dro ge ni re cep to ri; 5α-re duk ta za

rast epi tel nih pu po lja ka Shh; Nkx3.1 Hoxa13; Hoxd13

ra st i grananje, nas ta nak tu bu loal veo lar nog ob li ka

Fgfr2; Shh Fgf7; Fgf10; Bmp4; Bmp7

kas na di fe ren ci ja ci ja i saz ri je va nje p63; Foxa1


loženih sta ničnom mem bra nom) i me rok ri na (iz lučiva nje sek re ta iz rav no

u lu men). Sek re tor na je fun kci ja naj veća u la te ral noj, a naj ma nja u stražnjoj

pe ri fer noj zo ni. Vo lu men sek reta pros ta te čini oko 15% vo lu me na eja ku la ta

(17). Vo lu men i bio ke mij ski sas tav sek re ta pros ta te ovise o en dok ri nim čim-

be ni ci ma.

Sek ret pros ta te je he te ro ge na mješavi na or gan skih i anor gan skih sas to ja-

ka. U nje mu se na la ze ci nk, mag ne zij, kal cij i cit rat, fos foril ko lin, po lia mi ni,

ko les te rol, fos fo li pi di, pro tei ni (PSA, PAP, itd.), pro fi b ri no li zin i dr. Kon cen-

tra ci ja cin ka je iz među 150 i 1 500 mg/mL i ima bak te ri ci dan učinak na gra-

m-po zi tiv ne i gra m-ne ga tiv ne bak te ri je (18). Dušični spoj fos fo ril ko lin reagi-

ra s pros ta tičnom ki se lom fos fa ta zom ko ja os lo bađa ko lin i ion fos fo ra (19).

Sper min je ali fa tički po lia min, ko ji se veže na ion fos fo ra, nuk lein ske ki se li ne i

fos fo li pi de. Stva ra nje po lia mi na je po ve za no s pro li fe ra ci jom sta ni ca i kar ci no-

ge ne zom. En zi mat ska raz gradnja sper mi na stva ra reak tiv ne al de hi de ko ji da ju

spe ci fi čan mi ris sper mi. Po lia mi ni i nji ho vi raz grad ni pro duk ti dje lu ju ta kođer

an ti bak te rij ski (20). Ko les te rol se na la zi u kon cen tra ci ji od 80 mg/dL, a fos-

fo li pi di (većinom sfi n go mi jein, fos fa ti dil se rin i etano la min plaz ma lo gen) od

180 mg/dL (21, 22). Pro tei ni kao što su za pros tatu spe ci fi čni an ti gen – PSA,

pros ta tična ki se la fos fa ta za (en gl. pros ta tic acid phos pha ta se – PAP), β-mik ro-

se mi nop ro tein (βMSP), se me no ge li ni i za pros tatu ve zu jući pro tein (en gl. pro-

state-bin di ng pro tein) ta kođer se na la ze u sek re tu pros ta te, a iz lučiva nje PSA i

PAP ve za no je uz an dro ge nu sti mu la ci ju (19).

PSA je jed no la nčani gli kop ro tein ko ji se na la zi sa mo u epi tel nim sta ni ca-

ma pros ta te. To je en zim – se rin ska pro tea za iz obi te lji ka likrei na, čiji učinak

može bi ti in hi bi ran raz nim in hi bi to ri ma pro tea za, cin kom i sper mi di nom.

Dje lu je i kao ar gi nin es te ra za s ki mot rip si n-sličnom i trip si n-sličnom ak tiv-

nos ti. Smat ra se da je fun kci ja PSA u eja ku la tu raz grad nja ug rušaka (ko ji nas-

ta nu po naj prije dje lo va njem se me no ge li na). Još ni je u pot pu nos ti raz jašnje na

svr ha zgrušava nja i raz grad nje ug rušaka eja ku la ta (23). Gen za PSA (hKLK3)

smješten je na kro mo so mu 19 (24). EGF sma nju je, a andro ge ni po većava ju

sek re ci ju PSA ta ko što dje lu ju raz ličitim unu tar staničnim putovi ma (25).

Budući da je PSA spe ci fi čan za epi tel ne sta ni ce pros ta te, od osam de se tih

go di na 20. sto ljeća rabi se kao mar ker za kar ci nom pros ta te, ka ko u pro bi ru za

ot kri va nje no vih slučaje va kar ci no ma, ta ko i u praćenju ti je ka bo les ti i učin ka

li ječenja.

Kon cen tra ci ja PSA u sje me noj je te kućini mi li jun pu ta viša (oko 0,5–5,0

mg/mL) ne go u se ru mu (1,0–4,0 ng/mL). U kr vi se PSA na la zi u dvama ob-

licima; slo bod ni PSA i ve za ni PSA. Ve za ni PSA je ire ver zi bil no ko va len tno

ve zan na α1-an ti ki mot rip sin (PSA-ACT), en do ge ni in hi bi tor se rin ske pro-

tea ze, kao i na α2-makroglobulin (PSA-A2M). Slo bod ni PSA i PSA-ACT su

imu no reak tiv ni, dok PSA-A2M ni je (26).

Budući da je PSA »spe ci fi čan za pros ta te«, a ne za kar ci nom pros ta te,

kod gra ničnih vri jed nos ti PSA od 4 do 10 ng/mL (tzv. si va zo na) i uz ure dan

na laz pros ta te pri di gi to rek tal nom preg le du, teško je procije ni ti je li ri ječ o

kar ci no mu, be nig noj hi per pla zi ji pros ta te (BPH) ili o pros ta ti ti su. Vri jed nos ti

po višenog PSA u se ru mu na la ze se u be nig nim bo les ti ma pros ta te (na jče šće

kod upa la), a po višene vri jed nos ti na la ze se npr. pri li ječenju fi nas te ri dom, na-

kon eja ku la ci je i »ma nu pu la ci ja« pros ta te (ka te te ri za ci ja, cis to ko pi ja, ma saža

14 Poglavlje 2

pros ta te – di gi to rek tal ni preg led). Ta da om jer slo bod nog (ne ve za ni, en gl. fr ee

– f ) i ukup nog (en gl. to tal – t) PSA (f/t PSA, f:tPSA ili %f PSA) može bi-

ti od po moći, jer, ako slo bod ni PSA čini više od 25% ukup nog PSA, ma la je

vje ro jat no st da je pos ri je di kar ci nom. Sup rot no, ako fPSA čini ma nje od 10%

tPSA, pre po ručuje se biop si ja pros ta te. Poželj no je da se pri us po ređiva nju vri-

jed nos ti PSA zna ko jom je me to dom on od ređivan, jer su mo guće raz li ke iz-

među raz nih me to da (27).

Br zi na PSA (en gl. PSA ve lo ci ty) ta kođer je me to da ko ja nam po maže u di-

fe ren ci jal noj di jag nos ti ci praćenjem di na mi ke prom jena vri jed nos ti PSA. Ako

je po ra st vri jed nos ti PSA brz, tj. veći od 0,75 ng/mL go dišnje, veća je vje ro jat-

no st da bo les nik ima kar ci nom pros ta te (ia ko možda ne ma sim pto ma) ne go

BPH. Pot reb no je nag la si ti da se pre po ručuje di na mi ku kre ta nja PSA pro ci je-

ni ti kroz naj ma nje tri od ređiva nja u ro ku od bar 18 mje se ci.

Još je jed na me to da ko ris na u di fe ren ci jal noj di jag no zi iz među BPH i

kar ci no ma pros ta te, a to je gus toća PSA (en gl. PSA den si ty). Ona se do bi va

iz računa va njem iz vri jed nos ti ukup nog PSA i vo lu me na ci jele pros ta te (ili vo-

lu me na sa mo pri je laz ne zo ne). Nai me, pret pos tav lja se da dob roćud ne sta ni-

ce pros ta te ne iz lučuju to li ko PSA u krv ko li ko to čine zloćudne sta ni ce ko je

ug lav nom i ni su po ve za ne s iz vod nim ka na lićima. Ta ko se, pri od ređivanju

gus toće PSA za ci je lu pros ta tu, kao gra nična vri jed no st uzi ma 0,15, a pri iz-

računa vanju za sa mo pri je laz nu zo nu 0,25. Ne dos tatci ove me to de jesu nep-

re ciz no st u iz računa va nju vo lu me na pros ta te tran srek tal nim ul traz vu kom, no,

una toč tomu, ova je meto da oso bi to ko ris na u boles ni ka s vri jed nos ti ma PSA

u se ru mu 4–10 ng/mL i kod vo lu me na pros ta te većeg od 30 mL (28).

Pros ta tična ki se la fos fa ta za (PAP) ta kođer je gli kop ro tein ko ji raz dva ja

or gan ske fos fa ta ze. Osim an ti bak te rij skog dje lo va nja, sek ret pros ta te važan je i

za sa mu oplod nju jaj ne sta ni ce, jer se naj bo lja pok ret lji vo st sper mi ja pos tiže pri

ki se los ti pH 6,0–6,5. Tekućina iz sje me no vo da je, zbog pri sut nos ti li mun ske

ki se li ne i raz grad nih pro du ka ta me ta bo liz ma sper mi ja, ki se la, kao i va gi nal ni

sek ret, ta ko da se miješanjem s bla go lužna tim sek re tom pros ta te pos tiže op ti-

mal na ki se lo st sper me.

Sek re ci ja pros ta te na kon pu ber te ta tra jan je pro ces, uz pov re me ne ek spul-

zi je kao dio eja ku la ci je. Epi zo de ek spul zi je pros ta tične te kućine pri eja ku la ci-

ji re gu li ra ne su sim pa tičkim (Th 12-L3, n. hypo gas tri cus, zdje lični sim pa tički

splet) i pa ra sim pa tičkim (ner vi eri gen tes) ži včanim putovi ma (29). Sim pa ti kus

za počinje emi si ju, tj. pro ces iz lučiva nja sper mi ja, sek re ta pros ta te, sje me nih

mje hu rića i bul bou ret ral nih žli jez da u unu tar nju uret ru, čime nas ta je sper ma,

a ona se da lje pro ce som eja ku la ci je iz ba cu je iz uret re. Pri emi si ji važnu ulo gu u

iz ba ci va nju sek re ta pros ta te u unu tar nju uret ru imaju kon trak ci je pros ta tične

mišićne ovoj ni ce (16).

2.3.2. Fi zio lo gi ja na ra zi ni tki va – međud je lo va nje epi tel nih i stro mal nih sta ni ca

Epi tel ne i stro mal ne sta ni ce međusob no dje lu ju jed ne na dru ge au tok ri no

i pa rak ri no s po moću raz nih fak to ra ras ta ko jima ut ječu na raz ne fun kci je, uk-

ljučujući sek re ci ju, pro li fe ra ci ju, di fe ren ci ja ci ju i apop to zu.


Pros ta ta, pros ta tični dio uret re i bul bou ret ral ne žlijez de nas ta ju iz en do-

der mal nog uro ge ni tal nog si nu sa ko ji je ok ružen em brij skim ve ziv nim tki vom

– me zen hi mom. Pri je spol ne di fe ren ci ja ci je em bri ja, me zen hi mal ne sta ni ce u

oba spo la sad ržava ju an dro ge ne recep to re. Pod ut je ca jem tes ti ku lar nih an dro-

ge na, do la zi do di fe ren ci ja ci je u muške spol ne or ga ne. Epi tel ne sta ni ce uras-

ta ju u okol ni me zen him u ob li ku pu po lja ka, točno od ređenim ras po re dom.

Na kon rođenja, so lid ni se pu polj ci pos tup no ka na li zi ra ju od uret re pre ma

vrškovi ma, pri čemu do la zi do di fe ren ci ja ci je lu mi nal nih i ba zal nih epi tel nih

sta ni ca, uz di fe ren ci ja ci ju me zen hi mal nih sta ni ca u glat ko mišićne i fi b rob las te.

Po ku si ma na živo ti nja ma do ka za no je da je za di fe ren ci ja ci ju epi tel nih sta ni ca

pros ta te, osim pri sut nos ti an dro ge na, bit na pri sut no st an dro ge nih re cep to ra

na me zen hi mal nim sta ni ca ma, a ne na epi tel nim sta ni ca ma. Na sup rot tomu,

za di fe ren ci ja ci ju me ze nhimal nih u glat ko mišićne sta ni ce važna je pri sut no st

di fe ren ci ra nih epi tel nih sta ni ca. Sto ga je epi tel no-me zen hi mal na in te rak ci ja

bitna za raz voj i fun kci ju sta ni ca od sa mog počet ka raz vo ja pros ta te (30).

To je međud je lo va nje važno i kas ni je. Poz na to je da kas tra ci ja po tiče apop-

to zu epi tel nih sta ni ca pros ta te, pri čemu an dro ge ni re cep to ri epi tel nih stani ca

(pri sut ni u sta ni ca ma zre le pros ta te) ni su bit ni za tu fun kci ju (31, 32). Rav-

no teža u međud je lo va nju epi tel nih i gla ko mišićnih sta ni ca pros ta te, nužna je

i kas ni je za od ržava nje di fe ren ci ra nos ti i fun kci je obiju vr sta sta ni ca. Ako se

u po ku su od vo je epitel ne i glat ko mišićne sta ni ce zre le pros ta te i nas tav lja ju

uz ga ja ti in vit ro, ub r zo će doći do de di fe ren ci ja ci je i pro li fe ra ci je obiju vr sta,

što po ka zu je da je za ho meos ta zu važan bli zak kon ta kt i međud je lo va nje obi-

ju vr sta sta ni ca. Prom je ne sas ta va ek stracelu lar nog mat rik sa mo gu ut je ca ti na

raz voj kul tu ra sta ni ca, što ta kođer upućuje na važno st ut je ca ja sta ničnog oko-

liša (33).

Epi tel no-stro mal na in te rak ci ja važna je i u kar ci no ge ne zi. U kar ci no ma

pros ta te nađene su prom je ne ne sa mo u epi tel nim sta ni ca ma ne go i u stro-

mal nim sta ni ca ma, te se pret pos tav lja da je za raz voj kar ci no ma pros ta te, osim

ut je ca ja an dro ge nih hor mo na, vr lo bit na i po re mećena epi tel no-stro mal na

ho meos ta za, kao i in te rak ci je iz među sta ni ca, od nos no sta ni ca i ek stra ce lu lar-

nog mat rik sa koji su važni za od ržava nje di fe ren ci ra nos ti i fun kci je obiju vr sta

sta ni ca (30).

In vit ro i in vi vo is traživa nja su po ka za la da kom bi na ci ja BPH-1 sta ni ca

(ko je ne ma ju es tro ge ne ni an dro ge ne re cep to re) sa sta ni ca ma me zen hi ma uro-

ge ni tal nog si nu sa (UGM), a uz do da vanje kom bi na ci je tes tos te ro na i es tra dio-

la, po tiče kar ci no ge ne zu i stva ra nje in va ziv nog kar ci no ma, učinak ko ji se ne

vi di bez do da va nja hor mo na. S dru ge stra ne kom bi na ci ja kar ci no m-a so ci ra nih

fi b rob las ta (en gl. car ci no ma-as so cia ted fi b rob las ts – CAF), nas talih u stro mi u

pro ce su kar ci no ge ne ze, i BPH-1 sta ni ca ta kođer do vo di do po ja ve kar ci no-

ma. Time je, uz ut je caj hor mo na, jas no do ka za na i ulo ga stro me u zloćudnoj

preob raz bi epi tel nih sta ni ca pros ta te (34).

Osim epi tel nih i stro mal nih, nađen je još je dan tip – in ter sti cij ske sta ni ce,

koje su nađene i u cri je vu i u mok raćnom mje hu ru, gdje dje lu ju kao »elek tros-

ti mu la to ri« važni u gi ba nju tih or ga na. U pros ta ti su one po ve za ne međusob-

no i s glat ko mišićnim sta ni ca ma. Ia ko pros ta ta po ka zu je elek tričnu ak tiv no st

u obli ku spo rih va lo va i ak cij skih po ten ci ja la, a raz voj no je ve za na s cri je vom i

mok raćnim mje hu rom, fun kci ja tih sta ni ca u fi zio lo gi ji pros ta te i raz vo ju be-

16 Poglavlje 2

nig ne hi per pla zi je, kao i kar ci no ma pros ta te, još ni je do kra ja raz jašnje na. Una-

toč tomu, an ta go ni sti a1A-adrenoreceptori prim je nju ju se u li ječenju be nig ne

hi per pla zi je pros ta te (35, 36).

An dro ge ni ne ma ju iz ravan učinak na sin te zu DNA u nor mal nih epi tel nih

sta ni ca in vit ro, osim sti mu la ci je nat ri je ve pum pe (Na, K - AT Pa za). No, dje lu-

jući na stro mal ne sta nice ko je pa rak ri no iz lučuju fak to re ras ta, DHT može po-

jačati ra st epi tel nih sta ni ca (37). Stro mal ne sta ni ce iz lučuju niz fak to ra ras ta;

bFGF (en gl. ba sic fi b rob la st growth fac tor), TGF-P1 (en gl. tran sfor mi ng growth

fac tor P1), IGF-I (en gl. in su lin li ke growth fac to r-I) ili so ma to me din, EGF (en-

gl. epi der mal growth fac tor) itd (35, 36).

Fak tor bFGF au tok ri no dje lu je sti mu li ra jući pro li fe ra ci ju fi b rob las ta,

dok TGF-P1 in hi bi ra pro li fe ra ci ju stro me i mi to ge no dje lo va nje bFGF-a.

Poremećaj rav no teže iz među bFGF-a i TGF-p1 može bi ti, po ne kim au to ri ma,

uz rok hi per pla zi je pros ta tične stro me (38). Ta kođer je nađeno da u duk tu si ma

ven tral nog režnja pros ta te pos to ji raz li ka u sas ta vu stro me iz među dis tal nog

di je la duk tu sa, gdje prev la da va ju fi b rob las ti, i prok si mal nog di je la, gdje prev la-

da va ju glat ko mišićne sta ni ce. Us po re do s tim struk tur nim raz li ka ma, pos to je

i fun cio nal ne raz li ke u iz lučiva nju fak to ra ras ta; na dis tal nom di je lu nađen je

bFGF, a pre ma uret ral noj ba zi TGFβ. TGFβ in hi bi ra ra st stro mal nih sta ni ca

i pod nje go vim utje ca jem sta ni ce di fe ren ci ra ju u glat ko mišićni fe no tip (39,

40).

Pos to je raz li ke i u epi tel nim sta ni ca ma; u dis tal nome di je lu duk tu sa vi-

sok je ko lum nar ni epi tel uz vi sok stu panj pro li fe ra ci je, dok je u prok si mal nom

di je lu ku boi dan do ni zak ko lum nar ni epi tel (41). Is traživa nji ma in vit ro na

kul tu ri fi b rob las ta pros ta te ko ji su tre ti ra ni s TGFβ1 po ka zu je nji ho vu mor-

fo lošku tran sdi fe ren ci ja ci ju u mio fi b rob las te uz in duk ci ju Ga ge C1, pros ta ta/

testis-specifi čnog pro tei na pre kom jer no iz raženog (ove rexpres sed) u sim pto-

matskoj be nig noj hi per pla zi ji pros ta te i kar ci no mu pros ta te. Ti me Ga ge C1

gen pos ta je po ten ci jal ni te rapij ski cilj za sprječava nje stro mal ne tran sfor ma ci je

i prog re si je kar ci no ge ne ze (42).

IGF-I pre vo di, uz dje lo va nje i dru gih fak to ra, epi tel ne sta ni ce iz fa ze G1

u S-fa zu sta ničnog cik lu sa. Iz lučuju ga stro mal ne sta ni ce, a TGFβ po većava

nje go vu ek spre si ju. TGFβ1 dje lu jući pre ko IGF-I i IGF ve zu jućeg pro tei na-3

(en gl. IGF bin di ng pro tei n-3- IG FBP-3), može dje lo va ti na ra st sta ni ca kar ci-

no ma u po zi tiv nom ili ne gativ nom smis lu (43).

2.3.3. Fi zio lo gi ja na ra zi ni sta ni ce – dje lo va nje an dro ge na pu tem re cep to ra

Glav ni an dro ge ni hor mon jest ana bo lički ste roid tes tos te ron, a nje go vi

učin ci na sta ni ce, od nos no ge ne nas ta ju neiz rav no po nje govu ve zi va nju na

an dro ge ne re cep to re (AR) ko ji su u ci to so lu. Dje lo va nje an dro ge na na an dro-

ge ne re cep to re (AR) od pre sud ne je važnos ti za vri je me spol ne di fe ren ci ja ci je

i kas ni je u do ba pu ber te ta, ia ko je nji hov učinak pri su tan ti je kom ci jelog života

(tes tos te ron dje lu je i na li bi do, imu ne fun kcije, sprječava raz voj os teo po ro ze i

dr.). Učinak je tes tos te ro na jed nak u muška ra ca i žena, no raz li ka u nje go voj

ko ličini pre na tal no, za vri je me ras ta, a oso bi to pu ber te ta, kao i kas ni je, do vo di

do raz li ka iz među žena i muškara ca. U zre loj pros ta ti, ia ko ne dje lu ju iz ravno


na sin te zu DNA epi tel nih sta ni ca, an dro ge ni dje lu ju na stva ra nje i sek re ci ju

raz nih pro tei na i fak to ra ras ta, uk ljučujući i PSA, i ima ju važnu ulo gu u kar-

ci no ge ne zi (16).

U kr vi muška ra ca sa mo je 2% tes tos te ro na slo bod no, 44% je ve za no na

glo bu lin ko ji veže ste roid ne hor mo ne (en gl. sex hor mo ne-bin di ng glo bu lin –

SHBG), 54% na al bu min i dru ge pro tei ne (npr. en gl. cor ti so l-bin di ng glo bu lin

– CBG), a po ne kim au to ri ma i na erit ro ci te (44). Ia ko se u počet ku smat ra lo

da sa mo slo bo dan, ne ve za ni testos te ron »ak ti va n«, tj. ula zi u cilj ne sta ni ce,

kas ni ja su is traživa nja po ka za la da u ka pi la ra ma do la zi do od va ja nja tes tos te-

ro na veza nog za pro tei ne, ta ko da je »ak tiv na frak ci ja« tes tos te ro na zap ra vo

veća od »slo bod ne«, a hor mo ni ve za ni za pro tei ne služe kao za li ha. Pre ma

to me, ula zak hor mo na u sta ni ce ovi si o pro lasku kr vi kroz ka pi la re (en gl. ca-

pil la ry tran sit ti me), po luv re me nu raz dva ja nja (en gl. ha lf-ti me of dis so cia tion),

ko ličini hor mo na ve za nog za raz ne pro tei ne i pro pus nos ti (en gl. per mea bi li ty)

sta nične mem bra ne (45). Pro pus no st sta nične mem bra ne ta kođer je pod ut je-

ca jem više čim be ni ka, a je dan od njih je i pro lak tin ko ji je po većava, vežući se

na re cep to re unu tar sta ni ce pros ta te (46, 47).

Tes tos te ron se pa siv nom di fu zi jom pre no si u ci top laz mu cilj nih sta ni ca,

gdje se može ve za ti za an dro ge ni re cep tor (AR) kao tes tos te ron ili u svojemu

re du ci ra nom ob li ku kao 5α-di hid ro tes tos te ron (DHT) (na kon re duk ci je ci-

top laz mat skim en zi mom 5-alfa re duk ta za). DHT je po ten tni ji an dro gen od

tes tos te ro na jer ima jači afi ni tet za ve za nje za an dro ge ni re cep tor. In hi bi ci jom

en zi ma 5-alfa re duk ta ze li je kom fi nas te ridom sma nju je se ra zi na DHT-a, ali se

po vi su je ra zi na tes tos te ro na u kr vi (16).

Kao li gan di ko ji se vežu za an dro ge ni re cep tor i pok reću nje go vu tran-

skrip cij sku ak tivno st, a u od sut nos ti an dro ge na, mo gu dje lo va ti i ne ki dru gi

pep ti di kao epi der mal ni čim be nik ras ta (en gl. epi der mal growth fac tor – EGF)

i čim be nik ras ta sličan in zu li nu 1 (en gl. in su li n-li ke growth fac tor I, IGF-I). Ta-

kođer ci to kin in ter leu ki n-6 i pro tein ki na ze A i C, mo gu ak ti vi ra ti an dro ge ne

re cep to re u od sut nos ti an dro ge na.

An dro ge ni re cep tor (AR) je pro tein, a nje gov se gen na la zi na kro mo-

so mu Xq11-13 i sad ržava osam ek so na. AR pro tein ima više fun kcio nal nih

do me na: ami no ter mi nal nu (en gl. ami no ter minal do main – NTD) (važnu za

tran sak ti va ci ju), DNA-vezajuću (en gl. DNA-bin di ng do main – DBD), ma lo

spoj no pod ručje (en gl. hin ge – H), i C-ter mi nal nu li ga nd-ve za juću do me nu

(en gl. li ga nd bin di ng do main – LBD). Ami no ter mi nal na do me na sad ržava

seg me nt bo gat gluta mi nom i seg me nt bo gat pro li nom. Glu ta min ski seg me nt

sad ržava tri nuk leo tid ne mik ro sa te li te (CAG), a što je veći broj CAG ko ji se

po nav lja ju, to je ma nja tran sak ti va cij ska spo sob no st pro tei na.

Ve za njem an dro ge na na AR u ci to so lu do la zi do ak ti va ci je re cepto ra i re-

cep tor pod li ježe kon for ma cij skoj prom je ni, uk ljučujući fos fo ri la ci ju, nuk lear nu

tran slo ka ci ju i di me ri za ci ju. Di me ri za ci ja može ima ti više ob li ka, a za ve za nje

na DNA i tran skrip ci ju naj važni ja je DNA-vezajućom do me nom pos re do va na

di me ri za ci ja (engl. DNA-bin di ng do main (DBD)-me dia ted di me ri za tion). Os-

ta li ob li ci in te rak ci je an dro ge nog re cep to ra ko ji mo gu pri donije ti di me ri za ci ji

re cep to ra jesu in ter mo le ku lar na in te rak ci ja iz među ami no ter mi nal ne do me-

ne an dro ge nog re cep to ra (NTD) i li ga nd-vezujuće dome ne (LBD) poz na ta

kao N/C in te rak ci ja, i LBD-LBD di me ri za ci ja. Za op ti ma lan pri je nos sig na la

18 Poglavlje 2

pot reb na je di me ri za ci ja kroz više do me na. Do las kom u jez gru, AR se veže za

an dro gen od go va ra juće ele men te (en gl. an dro gen res pon se ele men ts – AREs)

smješte ne u regu la tor nim re gi ja ma cilj nih ge na i ak tiv no pri kup lja esen ci jal ne

ko fak to re i pok reće tran skrip cij sku mašine ri ju pot reb nu za re gu la ci ju ek spre si-

je an dro genom regu li ra nih ge na i stva ra nje od go va ra jućih pro tei na (48).

Dje lo va nje kom plek sa »an dro ge n-re cep to r-učina k« ta kođer može bi ti

promije nje no zbog am pli fi ka ci je ge na za an dro ge ni re cep tor (tj. pos to ja nja

više ko pi ja is tog ge na), mu ta ci je an dro ge nog re cep to ra kao i prom je na dru gih

pro tei na ko ji dje lu ju kao ko re gu la to ri an dro ge nog re cep to ra.

An dro ge ni ima ju i izvanjez grin pos ttran skrip cij ski učinak na me ta bo li-

zam sta ni ce i sti mu la ci ju njezine pro li fe ra ci je i sek re ci ju gen skih pro du ka ta

(npr. PSA, PAP i dr.) i me ta bo li ta (npr. cit ra ta) u ek stra ce lu lar ni pros tor. Ti

pos red ni učin ci an dro ge na naj vje ro jat ni je su pos re do va ni tkiv nospe ci fi čnim

fak to ri ma ras ta i in tra ce lu lar nim re gu la to ri ma kao npr. cA MP, Ca2+ i fos fa ti-

dil ino zi tol (49-52).

Budući da je pro ces kar ci no ge ne ze sličan »de di fe ren ci ja ci ji« sta ni ca, pri

čemu ona gu bi me ha niz me kon tro le sta ničnog cik lu sa i fu nkci je »zre le« di-

fe ren ci ra ne sta ni ce, ut je caj an dro ge na u raz vo ju i prog re si ji kar ci no ma pros-

ta te iz ra zi to je važan, slično kao što je važan i u fi zio loškome pro ce su raz vo ja

pros ta te i di fe ren ci ja ci ji »nez re lih« sta ni ca. Na da lje, rak pros ta te, od nos no

sta nice ra ka pros ta te, ba rem u počet noj fa zi nas tan ka i šire nja (me tas ta zi ra-

nja), hor mon ski je ovi san o an dro ge nim hor mo ni ma. Sma nji va nje i pre ki da nje

stva ra nja i ve za nja an dro ge na na re cep to re zbog svo je učin ko vi tos ti važan su

dio li ječenja kar cinoma pros ta te. Go vo ri se o tzv. hor mo no te ra pi ji ra ka pros-

ta te, ia ko se zap ra vo pre ki da sti mu la tor no dje lova nje an dro ge nih hor mo na

(»an tihor mo no te ra pi ja«). Nažalo st, na kon ne kog vre me na li ječenja (mje se ci,

go di ne) preživ je le zloćud ne sta ni ce ra ka pros ta te pos ta nu neo vis ne o an dro-

ge nim hor mo ni ma i u bo les ni ka ta da do la zi do prog re si je nji ho ve bo les ti (53-

56).

Glav ni an dro ge ni hor mon jest tes tos te ron. Početak re gu la ci je stva ra nja

tes tos te ro na je u hi po ta la mu su, gdje se stva ra ju go na dot ro pin os lo bađajući

hor mo ni (en gl. go na do tropi n-re lea si ng hor mo ne – GnRH), i to FSHRH (pod

čijim se ut je ca jem iz pred njeg di je la hi po fi ze os lo bađa fo li ku los ti mu li ra jući

hor mon FSH) i LHRH (pod čijim se ut je ca jem iz hi po fi ze os lo bađa lu tei-

nizira jući hor mon LH). U muška ra ca FSH u Ser to li je vim sta ni cama tes ti sa

po jačava stva ra nje pro tei na ko ji vežu an dro ge ne i ti me ut ječe na sper ma to ge-

ne zu. LH, ko ji se u muška ra ca ta kođer zo ve i hor mon ko ji sti mu li ra in ter sti-

cij ske sta ni ce (en gl. in ter sti tial ce ll sti mu la ti ng hor mo ne – ICSH), po tiče stva-

ra nje tes tos terona u Leydi go vim sta ni ca ma tes ti sa. U tes ti si ma nas ta je 90%

tes tos te ro na, a os ta tak u nad bub režnim žli jez da ma (i u žena i u muška ra ca)

(16).

Osim tes tos te ro na, važni su an dro ge ni hor mo ni i an dros ten dion i de hid-

roe pian dros te ron ko ji nas ta ju u nad bub režnoj žlijez di (ad re nal ni an dro ge ni).

Slično kao GnRH, na nji ho vo stva ra nje dje lu je ad re no kor ti kot rop ni hor mon

(ACTH) ko ji se os lo bađa iz hi po fi ze. Ad re nal ni su an dro ge ni u cir ku la ci ji go-

to vo u pot pu nos ti ve za ni na al bu min. Oni su, u od no su na tes tos te ron, sla bi ji,

ali mo gu bi ti me ta bo li zi ra ni u DHT unu tar ili iz van pros ta te s pomoću en zi-

ma 17-beta-hidroksisteroid de hid ro ge na ze i 5-alfa re duk ta ze (16).


Kli nička prak sa prim je nju je go re na ve de ne spoz na je u li ječenju bo les ni ka

s o hor monu ovis nim ra kom pros ta te. Blo ki ranje dje lo va nja an dro ge nih hor-

mo na na stani ce pros ta te može se os tva ri ti na više ra zi na (sl. 2-14.) (53-56):

1. in hi bi ci ja dje lo va nja LHRH ili os lo bađanja LH:

a) LHRH ago nis ti; leup ro re lin ili leup ro lid ace tat, go se re lin, trip to re lin,

his tre lin, bu se re lin

b) LHRH an ta go nis ti; cet ro re li ks, aba re li ks,

2. in hi bi ci ja sin te ze ad re nal nih an dro ge na (ami nog lu te ti mid i ke to ko na zol),

3. uk la nja nje iz vo ra an dro ge na – ki ru rška kas tra ci ja,

4. an tian dro ge ni:

a) nes te roid ni (bi ka lu ta mid, fl u ta mid, ni lu ta mid),

b) ste roid ni (ci prote ron ace tat, me ges trol ace tat),

5. osta lo (die til stil bes trol, es tra mus tin, fi nas te rid).

U zak ljučku se može reći da je fun kci ja pros ta te bit na u pro ce su iz lučiva-

nja sper me i op lod nje. Zbog ve li ke učes ta los ti dob roćudnih prom je na pros ta te

u smis lu be nigne hi per pla zi je, kao i zloćudnih prom je na u smis lu kar ci no ma

pros ta te, bit no je ra zu mi je va nje nas tan ka, di fe ren ci ja ci je, fun kci je i ma lig ne

al te ra ci je sta ni ca pros ta te, a oso bi to međud je lo va nja epi tel nih i stro mal nih

sta ni ca, kao i ut je ca ja an dro ge na na njih.

hipotalamus

hipofiza

testisi

stanice rakaprostate

nadbubrežnažlijezda

ACTH

testosteron

androgeni receptor

testosteron

dihidrotestosteron

LH

LHRHinhibitori izlučivanja LH inhibitori izlučivanja ACTH

inhibitori sinteze steroida

antiandrogeni

estrogeni (DES)ciproteron acetat

LHRH agonisti(goserelin, leuprolid acetat)

progestini(medroksiprogesteron)

ketokonazol

ciproteron acetatflutamin

bikalutamidnilutamid

ketokonazolaminoglutetimid

glukokortikoidi(prednizon, metilprednizolon,

deksametazon)

inhibitori 5α reduktaze

finasterid

slabi androgeni(androstedion, dehidroepiandrostendion)

Sli ka 2-14. She matski pri kaz mo gućih ra zi na i/ili mjes ta dje lo va nja u or ga niz mu bo les ni ka pri far ma ko loškom ili me di ka me ntnom li ječenju o hor monu (an dro gen) ovis nog ra ka pros tate.

20 Poglavlje 2

Li te ra tu ra

1. Dixon JS, Chow PH, Gos li ng JA. Ana to my and fun ction of the pros ta te gla nd. U: Nic kel

JC (ur) Textbook of pros ta ti tis. Oxfo rd, UK: Isis Me di cal Me dia, 1999, p 39-46.

2. Fe de ra ti ve Com mit tee on Ana to mi cal Ter mi no lo gy. Ter mi no lo gia ana tomica. Stut tga rt,

New Yo rk: Th ie me, 1998.

3. McNeal JE. Nor mal his to lo gy of the pros ta te. Am J Su rg Pat hol 1988; 12:619-33.

4. Hoff e lt SC, Mar sha ll LM, Gar zot to M. A com pa ri son of CT scan to tran srec tal ul tra sou nd

mea su red pros ta te vo lu me in un trea ted pros tate can cer. Int J Ra dia tion On co lo gy Biol Phys

2003; 5 7:29-32.

5. Ti se ll LE, Sa lan der H. Th e lo bes of the hu man pros ta te. Sca nd J Urol Nep hrol 1975; 9:185-

91.

6. Fi ne SW, Al-Ah ma die HA, Go pa lan A, Tic koo SK, Scar di no PT, Reu ter VE. Ana to my of

the an te rior pros ta te and extrap ros ta tic spa ce: a con tem po ra ry sur gi cal pat ho lo gy ana lysis.

Adv Anat Pat hol 2007; 14:401-7.

7. Vil lei rs GM, De Meer leer GO. Mag ne tic re so nan ce ima gi ng (MRI) ana to my of the pros ta-

te and ap pli ca tion of MRI in ra diot he ra py plan ni ng. Eur J Radiol 2007; 63:361-8.

8. Wa lz J, Grae fen M, Hu la nd H. Ba sic prin cip les of ana to my for op ti mal sur gi cal treat me nt

of pros ta te can cer. Wor ld J Urol 2007; 25:31-8.

9. Kas per S. Explo ri ng the ori gi ns of the nor mal pros ta te and pros ta te can cer stem ce ll. Stem

Ce ll 2008; 4:193-201.

10. Ris brid ger GP, Taylor RA. Mi ni re view: re gu la tion of pros ta tic stem cel ls by stro mal nic he

in heal th and di sea se. En doc ri no lo gy 2008; 149:4303-6.

11. Gri san zio C, Sig no ret ti S. p63 in pros ta te bio lo gy and pat ho lo gy. J Ce ll Bioc hem 2008;

103:1354-68.

12. Hu go H, Ac kla nd ML, Bli ck T, Lawren ce MG, Cle men ts JA, Willia ms ED, Th om pson

EW. Epit he lia l-me sen chymal and me sen chyma l-e pit he lial tran si tio ns in car ci no ma prog-

res sion. J Ce ll Physiol 2007; 213:374-83.

13. Lam JS, Rei ter RE. Stem cel ls in pros ta te and pros ta te can cer de ve lop me nt. Urol On col

2006; 24:131-40.

14. Long RM, Mor ris sey C, Fit zpat ri ck JM, Wat son RW. Pros ta te epit he lial ce ll diff e ren tia tion

and its re le van ce to the un der stan di ng of pros ta te can cer the ra pies. Clin Sci (Lo nd) 2005;

108:1-11.

15. Swyer GI. Po st-na tal growth chan ges in the hu man pros ta te. J Anat 1944; 78 (Pt 4):130-45.

16. Pog lav lje 80. Rep ro duk cij ske i hor mon ske fun kci je u muškar ca. In: Guyton AC, Ha ll JE.

Me di cin ska fi zio lo gi ja, 10. iz da nje. Zag reb: Me di cin ska nak la da 2003, p. 916-26.

17. Pab st R. Stu dies on struc tu re and fun ction of hu man duc tus de fe re ns. Z Anat En twic klun-

gsges ch 1969; 129:154-76.

18. Fair WR, Weh ner N. Th e pros ta tic an ti bac te rial fac tor: iden ti ty and sig ni fi can ce. In: Mar-

ber ger H, et al, eds. Pros ta tic di sea se, vol 6. New Yo rk: Alan R Li ss, 1976.

19. Chris ten sson A, Lau rell CB, Li lja H. En zyma tic ac ti vi ty of pros ta te-spe ci fi c an ti gen and its

reac tio ns wi th extra cel lu lar se ri ne pro tei na se in hi bi to rs. Eur J Bioc hem 1990; 194:755-63.

20. Wil lia ms-As hman HG, Cor ti A, She th A. For ma tion and fun ctio ns of alip ha tic po lya-

mi nes in the pros ta te gla nd and its sec re tio ns. In: Go la nd M, ed. Nor mal and ab nor mal

growth of the pros ta te. Sprin gfi e ld, IL: Char les C Th o mas, 1975.

21. Lynch KM Jr, Sco tt WW. Th e li pid con te nt of the Leydig ce ll and Ser to li ce ll in the hu-

man tes tis as re la ted to age, be ni gn pros ta tic hyper pla sia, and pros ta tic can cer. J Urol 1950;

64:767-76.

22. Pou los A, Whi te IG. Th e phos pho li pid com po si tion of hu man sper ma to zoa and se mi nal

plas ma. J Rep rod Fer til 1973; 35:265-72.

23. Wa tt KW, Lee PJ, M’Tim ku lu TM, et al. Hu man pros ta te-spe ci fi c an ti gen: struc tu ral and

fun ctio nal si mi la ri ty wi th se ri ne pro tea ses. Proc Na tl Acad Sci USA 1986; 83:3166-70.

24. You sef GM, Dia man dis EP. An over view of the kal lik rein ge ne fa mi lies in hu ma ns and ot-

her spe cies: Emer gi ng can di da te tu mour mar ke rs. Clin Bioc hem 2003; 36:443-52.

25. Gous tin AS, Leof EB, Ship ley GD, Mo ses HL. Growth fac to rs and can cer. Can cer Res

1986; 46:1015-29.


26. Cata lo na WJ, Par tin AW, Slawin KM, et al. Use of the per cen ta ge of free pros ta te-spe ci fi c

an ti gen to en han ce diff e ren tia tion of pros ta te can cer from be ni gn pros ta tic di sea se: A pros-

pec ti ve mul ti cen ter cli ni cal trial. JAMA 1998; 279:1542-47.

27. Slev PR, La’u lu SL, Ro ber ts WL. In ter met hod diff e ren ces in re sul ts for to tal PSA, free

PSA, and per cen ta ge of free PSA. Am J Clin Pat hol 2008; 129:952-8.

28. Nash AF, Me le zi nek I. Th e ro le of pros ta te spe ci fi c an ti gen mea su re me nt in the de tec tion

and ma na ge me nt of pros ta te can cer. En do cr Re lat Can cer 2000; 7:37-51.

29. El Ba dawi A, Good man DC. Au to no mic in ner va tion of ac ce ssory ma le ge ni tal glan ds. In:

Spri ng-Mil ls E, Ha fez ESE, eds. Ma le ac ces so ry sex glan ds. New Yo rk: El se vier Nor th-Hol-

la nd Bio me di cal Pre ss, 1980.

30. Cun ha, GR, Ric ke W, Th om son A, Mar ker PC, Ris brid ger G, i sur. Hor mo nal, cel lu lar, and

mo le cu lar re gu la tion of nor mal and neop las tic pros ta tic de ve lop me nt. J Ste roid Bioc hem

Mol Biol 2004; 92:221-36.

31. Kypria nou N, Bruc khei mer EM, Guo Y. Ce ll pro li fe ra tion and apop to sis in pros ta te can cer:

sig ni fi can ce in di sea se prog res sion and the ra py. His tol His to pat hol 2000; 15:1211–1223.

32. Kuri ta T, Wa ng YZ, Do nja cour AA, Zhao C, Lydon JP, O’Mal ley BW, Isaa cs JT, Dahiya R,

Cun ha GR. Pa rac ri ne re gu la tion of apop to sis by ste roid hor mo nes in the ma le and fe ma le

rep ro duc ti ve system. Ce ll Dea th Diff er 2001; 8:192–200.

33. Th ybe rg J. Diff e ren tia ted pro per ties and pro li fe ra tion of ar te rial smoo th mus cle cel ls in cul-

tu re. Int Rev Cytol 1996; 169:183–265.

34. Cun ha GR, Haywa rd SW, Wa ng YZ. Ro le of stro ma in car ci no ge ne sis of the pros ta te. Dif-

fe ren tia tion, 2002; 70(9-10):473-85.

35. Van der Aa F, Ros ka ms T, Blywee rt W, De Rid de ri D. In ter sti tial cel ls in the hu man pros ta-

te: a new the ra peu tic tar get? Pros ta te 2003; 56:250-255.

36. Sha fi k A, Sha fi k I, el-Si bai O. Iden ti fi ca tion of c-ki t-po si ti ve cel ls in the hu man pros ta te:

the in tersti tial cel ls of Ca jal. Ar ch An drol 2005; 51:345-51.

37. Far nswor th WE. Th e pros ta te plas ma mem bra ne as an dro gen re cep tor. Mem br Bioc hem

1990; 9:141-62.

38. Sto ry MJ, Ho pp KA, Meier DA, Be gun FP, Lawson RK. In fl uen ce of tran sfor mi ng growth

fac tor pl and other growth fac to rs on ba sic fi b rob la st growth fac tor le vel and pro li fe ra tion

of cul tu red hu man pros ta te-de ri ved fi b rob las ts. Pros ta te 1993; 22:183-97.

39. Pee hl DM, Sel le rs RG. In duc tion of smoo th mus cle ce ll phe no type in cul tu red hu man

pros ta tic stro mal cel ls. Exp Ce ll Res 1997; 232:208–15.

40. Far nswor th WE. Pros ta te stro ma: physio lo gy. Pros ta te, 1999; 38:60-72.

41. Cun ha GR, Do nja cour AA, Coo ke PS, Mee S, Big sby RM, Hig gi ns SJ, Su gi mu ra Y. Th e

en doc ri no lo gy and de ve lop men tal bio lo gy of the pros ta te. En docr Rev 1987; 8:338–62.

42. Un ter gas ser G, Gan der R, Li lg C, Lep per din ger G, Plas E, Ber ger P. Pro fi li ng mo le cu lar

tar ge ts of TGF-be ta1 in pros ta te fi b rob la st-to-myo fi b rob la st tran sdiff e ren tia tion. Me ch

Agei ng Dev 2005; 126:59-69.

43. Kawa da M, Inoue H, Arakawa M, Ike da D. Tran sfor mi ng growth fac to r-be ta1 mo du la tes

tu mo r-stro mal ce ll in te rac tio ns of pros ta te can cer throu gh in su li n-li ke growth fac to r-I. An-

ti can cer Res, 2008; 28:721-30.

44. Koe foed P, Bra hm J. Th e per mea bi li ty of the hu man red ce ll mem bra ne to ste roid sex hor-

mo nes. Bioc him Biop hys Ac ta 1994; 1195:55-62.

45. Par drid ge WM. Tran spo rt of pro tei n-bou nd hor mo nes in to tis sue in vi vo. En do cr Rev

1981; 2:103-23.

46. Far nswor th WE, Slau nwhi te WR Jr, Shar ma M, Ose ko F, Brown JR, Gon der MJ, Car ta-

ge na R. Inte rac tion of pro lac tin and tes tos te ro ne in the hu man pros ta te. Urol Res 1981;

9:79-88.

47. Witor sch RJ. Im mu no his toc he mi cal and bioc he mi cal stu dies of pro lac ti n-pros ta te in ter re-

la tion ship. In Na ga sawa H (ed): Pro lac tin and le sio ns in brea st, ute rus and prosta te, Bo ca

Ra ton, FL: CRC Pre ss. 1989, p 198-221.

48. Cen te ne ra M, Har ris JM, Til ley WD. Th e con tri bu tion of diff e re nt an dro gen re cep tor do-

mai ns to re cep tor di me ri za tion and sig na li ng. Mol En doc ri nol 2008; 22:2373-82.

49. Liao S, Ko kon tis J, Sai T, Hii pakka RA. An dro gen re cep to rs: struc tu res, mu ta tio ns, an ti bo-

dies and cel lu lar dyna mi cs. J Ste roid Bioc hem 1989; 34:41-51.

50. Far nswor th WE. Ac ti vi ties of the an dro ge n-res pon si ve re cep tor of the pros ta tic plas ma

mem bra ne. In ve st Urol 1977; 15:75-7.

22 Poglavlje 2

51. Far nsworth WE. Th e pros ta te plas ma mem bra ne as an dro gen re cep tor. Mem br Bioc hem

1990; 9:141-62.

52. Cohen P. Th e ro le of pro tein phos pho ryla tion in the hor mo nal con trol of en zyme ac ti vi ty.

Eur J Bioc hem, 1985; 151:439-48.

53. Sha ri fi N, Gul ley JL, Da hut WL. An drogen dep ri va tion the ra py for pros ta te can cer. JAMA

2005; 294:238-44.

54. Sin gh P, Uz ga re A, Lit vi nov I, Den mea de SR, Isaa cs JT. Com bi na to rial an dro gen re cep tor

tar ge ted the ra py for pros ta te can cer. En do cr Re lat Can cer 2006; 13:653-66.

55. Tam me la T. En doc rine treat me nt of pros ta te can cer. J Ste roid Bioc hem Mol Biol 2004;

92:287-95.

56. Dam ber JE. En doc ri ne the ra py for pros ta te can cer. Ac ta On col 2005; 44:605-9.

23

Poglavlje 3 Epidemiologija raka prostateMa ri ja Str nad

3.1. Po jav no st i mor ta li tet

Rak pros ta te pos tao je zbog svo je učes ta los ti jav noz drav stve ni prob lem ši rom svi-

je ta, po se bi ce u raz vi je nim zem lja ma ko je ima ju sve sta ri ju po pu la ci ju. Is to vri je di i

za Hr vat sku. Br zi po ra st in ci den ci je ra ka pros ta te pos ljed njih go di na ob jaš nja va se

dje lo mi ce i uvo đe njem di jag nos tič kih pos tu pa ka za ra no ot kri va nje (uz di gi to rek tal-

ni preg led – za pros tatu spe ci fi č ni an ti gen (PSA) te st, tran srek tal na ul tra so nog ra fi ja

i mag netna re zo na nca). Tre ba spo me nu ti da je učes tao la ten tni kar ci nom pros ta te, pa

se ve lik broj ne di jag nos ti ci ra nih slu ča je va na đe pos tmor tal no.

En ti tet ra ka pros ta te ni je la ko in ter pre ti ra ti; on se sas to ji od triju raz li čitih kom-

po nenata: kli nič ki rak pros ta te (sim pto mat ski slu ča je vi u ko jih je mo gu ća kli nič ka

di jag no za), okul tni rak pros ta te (pri mar na le zi ja os ta je ma la ili skri ve na, ali se kli nič ki

ma ni fes ti ra ju pre sad ni ce) i la ten tni rak pros ta te (kli nič ki nep re poz nat ljiv zna ko vi ma i

sim pto mi ma). Po to nji ob lik naj češ će je neo če ki va ni na laz pri tran su ret ral noj re sek ci ji

pros ta te zbog be nig ne hi per pla zi je pros ta te ili se ot kri je pro bi rom u asim pto mat skih

bo les ni ka. U po pu la cij ske re gis tre za rak, ko ji ma pra ti mo in ci den ci ju bo les ti, pri jav-

lju ju se sva tri en ti te ta (1).

Hr vat ska (2). Pre ma po datci ma Re gis tra za rak Hr vat ske, rak pros ta te u Hr vat-

skoj je (ne ra ču na ju ći rak ko že) čet vr to naj češ će si je lo ra ka kad je riječ o po datci ma za

oba spo la za jed no. Broj je no voot kri ve nih bo les ni ka u godi ni 2006. bio 1 529 (ta bl.

3-1.). Sto pa in ci den ci je iz no si 71,6 /100 000 muš ka ra ca.

Tab li ca 3-1. Naj češ ća si je la ra ka u Hr vat skoj (bez ra ka ko že), in ci den ci ja 2006. go di ne

Si je lo Apso lut ni broj Sto pa / 100 000

1. plu ća 2 840 64,0

2. debe lo cri je vo (ko lon i rek tum) 2 771 62,4

3. doj ka (že ne) 2 203 95,7

4. pros ta ta 1 529 71,6

5. želu dac 969 21,8

Ukup no sva si je la 20 051 451,9

24 Poglavlje 3

Naj če šća si je la ra ka u muška ra ca pri ka za na su na sli ci 3-1., a nji ho va struk-

tu ra na sli ci 3-2. Naj češ će si je lo ra ka u muš ka ra ca jest rak plu ća, ko ji sud je lu je

s 20% u ukup noj in ci den ci ji. Na dru gom je mjes tu ko lo rek tal ni rak s 15%, na

tre ćemu rak pros ta te s 14% i na čet vr tom rak že ludca sa 6% (sl. 3-2.). Zam-

jet ljiv je dvos tru ki po ra st ud je la ra ka pros ta te u ukup noj in ci den ci ji naj češ ćih

si je la ra ka u muš ka ra ca u od no su na go di nu 1996., sa 7 na 14%.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

trachea, bronchus et pulmoventriculuscolon+ rectumprostatavesica urinarialarynx

stop

a na

/ cr

ude

rate

per

100

000

Godina – Year

Sli ka 3-1. Naj češ ća si je la ra ka u muš ka ra ca u Hr vat skoj, muš kar ci 1978.–2006. go di ne

ventriculus6%

rectum + colon15%

prostata14%

Other sites –ostala sijela

32%

trachea,bronchus et pulmo

20%

ren et organaurin. altera

4%

larynx 3%

vesica urinaria6%

MUŠKI –males all ages (n = 10808)

ventriculus8% rectum + colon

13%

prostata 7%

Other sites –ostala sijela

33%

trachea,bronchus et pulmo

27%

pancreas 3%

larynx 4%

vesica urinaria5%

MUŠKI –males all ages (n = 8580)

Sli ka 3-2. A – naj češ ća si je la ra ka u muš ka ra ca u Hr vat skoj u 2006. go di ni, B – naj češ ća si je la ra ka u muš ka ra ca u Hr vat skoj u 1996. go di ni.

A B

Epidemiologija raka prostate 25

Sli ka 3-3. Incidencija i mortalitet od raka prostate od 1968. do 2007. godine

Sli ka 3-4. Sto pe in ci den ci je naj češ ćih si je la ra ka u muš ka ra ca u Hr vat skoj 2006. go di ne pre ma do bi.

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 03 04 05 06 0798 99 00 01 02

Godina – Year

0

60

50

40

30

20

10

70

80st

opa

/ 100

000

incidencija

mortalitet

16,1

29,8

71,6

9,2

Dob – Age

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

trachea, bronchus et pulmocolon+rectumprostataventriculusvesica urinarialarynx

stop

a na

/ cr

ude

rate

per

100

000

muški – males

26 Poglavlje 3

Od go di ne 1968. do 2006. broj no vih bo-

les ni ka s ra kom pros ta te go diš nje po ve ćao se od

337 na 1 529, od nos no za 454%. I broj je um r lih

muš ka ra ca zbog ra ka pros ta te u po ras tu. U go di-

ni 1968. zbog tog je ra ka um r lo 197, a u 2007.

go di ni 637 muš ka ra ca, što je po ve ća nje od 323%.

In ci den ci ja i mor ta li tet od ra ka pros ta te za opi-

sa na raz dob lja pri ka za ni su u tab li ci 3-2., a nag lo

po ve ća nje, pri sut no napo se od 1998. go di ne, vid-

lji vo je na slici 3-3.

Sto pe in ci den ci je ra ka pros ta te ras tu s do bi,

a po se bi ce na kon 60.–70. go di ne ži vo ta (sl. 3-4.).

Pros tata je u muš ka ra ca u naj sta ri joj do bi ži vo ta

naj češ će si je lo ra ka.

Dob no stan dar di zi ra ne sto pe in ci den ci je ra ka

pros ta te (na svjet sko sta nov niš tvo) iz no se za Hr-

vat sku 27,7 i nis ke su u us po red bi s ne kim zem-

lja ma svi je ta. Ta ko u SA D-u (SEER) za afroame-

ričku po pu la ci ju, ko ja ima i naj vi še sto pe u svi je tu,

iz no se 178,8 (ia ko je u ne kim pod ruč ji ma, kao u

Det roi tu čak 216), a za bi jel ce 116,0/100 000.

U Ka na di su sto pe 93,3, Šved skoj 84,6, Aus tri ji

79,5, Fin skoj 82,0, K 28,0, Slo ve ni ji 40,6. Naj ni že

su sto pe u ne kim pod ruč ji ma Ki ne 1,4/100 000

(3).

Svi jet. Učes ta lo st raka pros ta te u po ras tu je

pos ljed njih 10 do 15 go di na u većini in dus trij-

skih ze ma lja. U mno gim je zem lja ma naj češ ce si-

je lo ra ka u muš ka ra ca, ia ko je za ci je li svi jet u cje-

li ni to dru go naj češ ce si je lo ra ka (11,7% od svih

kar ci no ma, 19% u raz vi je nim i 5,3% u zem lja ma

u raz vo ju). U go di ni 1980. u svi je tu je bi lo di-

jag nos ti ci ra no oko 235 000, u 2002. go di ni 679

000, a 2010. go di ne oče ku je se 900 000 no vih bo les ni ka go diš nje. Go diš nji

po ra st dob no stan dar di zi ra nih sto pa in ci den ci je u svi je tu iz no sio je iz me du

1985. i 2002. go di ne oko 1,1% go diš nje. Gle de mor ta li teta, ne ub ra ja se u naj-

zna čaj ni je uz ro ke smr ti zbog ra ka. Uku pan broj um r lih s tom di jag no zom bio

je u svi je tu 2002. go di ne 221 000 (5,8% od svih smr ti zbog ra ka u muš ka ra ca)

(4).

Raz li ke su in ci den ci je i mor ta li te ta od ra ka pros ta te iz među po je di nih

pod ruč ja svi je ta zna čaj ne (ta bl. 3-3.). Raz li ke su iz me đu Ki ne i SA D-a u smr-

tnos ti od toga ra ka šes naeste ros tru ke, a učes ta los ti osam de seteros tru ke. Ne ke

od tih va ri ja ci ja mo gu se ob jas ni ti raz li ka ma u pri jav lji va nju uz ro ka smr ti i

me di cin skoj skr bi, no ve li či na je tih va ri ja ci ja pre ve li ka da bi se mog la u pot pu-

nos ti pri pi sa ti tak vim ar te fak ti ma. Zem ljo pis ne va ri ja ci je u in ci den ci ji i sto pa-

ma smr tno sti od ra ka pros ta te ug lav nom su bi le tu ma če ne u pri log oko liš nim i,

po se bi ce, preh ram be nim uz roč nim čim be ni ci ma. Či nje ni ca da se ri zik mo di-

fi ci ra mig ra ci ja ma upućuje na to da se te va ri ja ci je mo gu pri je pri pi sa ti vi še eg-

Tab li ca 3-2. In ci den ci ja i mor ta li tet od ra ka pros ta te u Hr vat skoj od 1968. do 2007. go di ne

Go di naIn ci den ci ja Mor ta li tet

Broj Sto pa Broj Sto pa

1968. 337 16,1 197 9,2

1970. 350 16,5 253 11,8

1975. 365 16,7 285 13,3

1980. 429 19,3 300 13,5

1985. 479 21,5 338 15,2

1990. 492 21,2 398 17,2

1991. 513 22,1 411 17,7

1992. 560 24,2 410 17,5

1993. 610 26,3 417 18,0

1994. 615 26,5 426 18,4

1995. 631 27,2 354 15,3

1996. 618 26,7 432 18,6

1997. 613 26,4 441 19,0

1998. 694 29,9 474 20,4

1999. 900 41,1 463 20,0

2000. 935 43,8 466 21,8

2001. 1 128 52,8 478 22,4

2002. 1 218 57,0 488 22,9

2003. 1 353 63,3 601 28,1

2004. 1 247 58,4 591 27,7

2005. 1 507 70,6 636 29,8

2006. 1 529 71,6 604 28,3

2007. 637 29,8


zo ge nim čim be ni ci ma ne go ge net skoj predis po zi-

ci ji (5). Osim to ga, dob no stan dar di zi ra ne sto pe

smr tnos ti u raz ličitim zem lja ma ko re li ra ju s va ri-

ja ci ja ma u sa držaju mas noća u preh ra ni ka rak te-

ris tičnoj za to pod ručje, a i du go ročno po većanje

smr tnos ti u skla du je s općom ten den ci jom po-

većanja sa držaja mas noća u preh ra ni. Na sup rot

tomu, čini se da no vi ji po ra st in ci den ci je ni je po-

ve zan s prom je na ma uz ročnih čim be ni ka. Većina

do ka za upućuje na to da se ove prom je ne ve li kim

di je lom mo gu pri pi sa ti prom je na ma u ot kri va nju

ra ka pros ta te. Od ređiva nje za pros tatu spe ci fi čnog

an ti ge na (PSA) i ul traz vučno vođena biop si ja ušli

su u širo ku prim je nu. Stu di je pro bi ra po ka za le su

da su te me to de ot kri va nja mno go os jet lji vi je na

pri sut no st ra ka pros ta te ne go pri je najčešće prim-

je nji van di gi to rek tal ni preg led (6, 7). Po tos ky i

su rad ni ci (8) iz rav no su ko re li ra li po većanje bro ja

tih tes to va s po većanom in ci den ci jom ra ka pros-

ta te u Sje di nje nim Država ma. Osim to ga, is traživa nja zas no va na na bol ničkim

re gis tri ma za tu mo re po ka za la su značaj nu prom je nu u sta di ju bo les ti pri ot-

kri va nju pre ma ra ni jemu sta di ju, asim pto mat skoj bo les ti, što je još je dan po ka-

za telj kon zis ten tan s prom je na ma u teh no lo gi ji ot kri va nja ra ka pros ta te (9).

U SA D-u je rak pros ta te naj češ će si je lo kar ci no ma u muš ka ra ca, a proc je-

na je da pe ti na muš ka raca ima šan su za obolije vanje od tog ra ka ti je kom ži vo ta.

Naj vi ša je in ci den ci ja za bi lje že na u bi je la ca 1992., a u Af roame ri ka na ca 1993.

go di ne. Od ta da sto pe in ci den ci je pa da ju, ia ko os ta ju zna čaj no vi še ne go u ra-

ni jemu raz dob lju. Sto pe mor ta li te ta po či nju u SA D-u pa da ti u 1992. go di ni

za bi je lu, a 1994. go di ne za cr nu po pu la ci ju. I sa da su zna čaj no ni že ne go u

1986. go di ni. To je naj ve ćim di je lom pos lje di ca ot kri va nja bo les ti u ra ni jemu

sta di ju, ali ne zna mo je li to iz ravni ut je caj tes ti ra nja (10).

I u dru gim je zem lja ma iz me đu 1975. i 1990. go di ne opa žen po ra st in ci-

den ci je od ra ka pros ta te, i to ne sa mo u zem lja ma s vi so kim ri zi kom za taj rak

ne go i u zem lja ma s ni žim ri zi kom. Po ra st je iz no sio 104% u Sin ga pu ru, 84% u

Ja pa nu, 55% u Ho ng Kon gu. Po ra st mo rtali te ta bio je ta ko đer zam je tan, ia ko

ma nji ne go po ra st in ci den ci je. Pad mor ta li te ta od ra ka pros ta te za bi lje žen je

na kon 1990. go di ne u ne kim od raz vi je nih ze ma lja u svi jetu (11).

Eu ro pa. U Eu ro pi je pros tata go di ne 2002. bila dru go naj češ će si je lo ra ka

(u Šved skoj i Švi car skoj bila je već i naj češ će), a 2006. go di ne naj če šće si je lo

ra ka u muš ka ra ca (12). Po mor ta li te tu se na la zi na trećem mjes tu. U go di ni

2006. in ci den ci ja je pro ci je nje na na 346 000 (20% od svih kar ci no ma), a mor-

ta li tet na 87 000 (9% od svih kar ci no ma).

Raz li ke su u in ci den ci ji iz među po je di nih po duč ja Eu ro pe i sed me ros tru-

ke. Vi so ke sto pe u mno gim sje ver nim i za pad nim zem lja ma naj ve ćim di je lom

od ražava ju di jag nos ti ci ra ne asim pto mat ske, la ten tne slu ča je ve kar ci no ma ot-

kri ve ne PSA tes tom. Mor ta li tet od ra ka pros ta te ma nje je uv je to van ra nom

di jag no zom asim pto mat skih slu ča je va i glav ni in te res is traživa ča jest do ko je

mje re na mor ta li tet ut ječu ra na di jag no za i po bolj ša na te ra pi ja.

Tab li ca 3-3. Dob no stan dar di zi ra ne sto pe in ci den ci je i mor ta li te ta za rak pros ta te u ne kim pod ručji ma svi je ta (sto pe na 100 000)

In ci den ci ja Stan dar dnapo grješ ka (SE)

Svi jet 25,3 8,2

Južna Af ri ka 40,5 22,4

Sje ver na Ame ri ka 119,9 15,9

SAD 124,8 15,8

Is točna Azi ja 3,8 1,9

Sred nja i Is točna Eu ro pa 57,5 9,7

Sje ver na Eu ro pa 28,0 19,7

Južna Eu ro pa 35,5 13,2

Za pad na Eu ro pa 61,6 17,5

Hr vat ska 24,6 13,6

Iz vor: GLOBOCAN 2002 da ta ba se

28 Poglavlje 3

Sto pe mor ta li te ta od ra ka pros ta te u većini eu rop skih ze ma lja ras le su iz-

među 1960-ih i 1980-ih go di na. U mno gim zem lja ma one pa da ju od 1990-ih,

u južnoj Eu ro pi u Špa njol skoj i Ita li ji, u sje ver noj Eu ro pi Fin skoj, Nor veškoj

i Uje di nje nom Kra ljev stvu, kao i u Aus tri ji, Nje mač koj, Bel gi ji, Fran cus koj,

Ni zo zem skoj i Švi car skoj. U ne ki ma od tih ze ma lja pro bir (skri ni ng) ak tiv-

nos ti nije bio toliko zna čajan (Ita li ja, Špa njol ska, Uje di nje no Kra ljev stvo), kao

prim je ri ce u Fin skoj i Nor veš koj (3).

3.2. Ri zični čim be ni ci

Ne zna mo još točno što uz ro ku je rak pros ta te, umi ješani su ge net ski čim-

be ni ci i oni život noga sti la. Prim je ri ce, Ja pan ci ko ji žive u SAD-u ima ju četi ri

pu ta veću in ci den ci ju ra ka pros ta te ne go oni ko ji žive u Ja pa nu (13).

Uz tu bo le st vežu se ne ki ri zični čim be ni ci ko ji po ve ća va ju šan su za obo-

li je vanje. Ne ki od njih se mo gu kon tro li ra ti, ali ne ki, kao prim je ri ce obi telj ska

anam ne za, ne mo gu se mi je nja ti. Mno gi muš kar ci s jed nim ili više ri zič nih

čim be ni ka ne će obo lje ti, dok dru gi obo lijeva ju ia ko ne ma ju pri su tan ni je dan

poz na ti ri zič ni čim be nik.

Dob. Rak pros ta te je ri jet ko st u mla đih muš ka ra ca, a ri zik se po ve ća va s

do bi. Ri zik od obo li je va nja u SA D-u ima pe ti na muš ka ra ca ti je kom ži vo ta.

Šan se za obo li je vanje nag lo se po ve ća va ju na kon 50. go dine ži vo ta. To je ri je-

dak rak pri je 45. go di ne ži vo ta, a tri četvrtine bo les ni ka u do bi je od 65 i vi še

go di na.

Ra sa i et nič ka pri pad no st. Regio nal ne i na cio nal ne va ri ja ci je od ra ža va-

ju či nje ni cu da rak pros ta te ši ro ko va ri ra iz me đu ras nih i et nič kih sku pi na.

Af roame ri kan ci ima ju naj vi še sto pe in ci den ci je, dok su one u isto čnoj Aziji

naj ni že. Rak pros ta te ri je dak je i u ame rič kih In di ja na ca. Zna čaj no je da cr nci

ima ju ve će sto pe in ci den ci je od bi je la ca u svim dob nim sku pi na ma, ali i ag re-

siv ni ji ob lik bo les ti (14, 15). Ri zik od raka pros ta te dva put je vi ši za muš kar ce

af rič kog po ri jek la. Raz li ke u ri zi ku iz me đu et nič kih gru pa mož da su uz ro ko-

va ne raz li ka ma u ale li ma ge na koji su od go vo rni za en zi me što sud je lu ju u me-

ta bo liz mu tes tos te ro na.

Is to ta ko, sku pi ne s raz li či tim ži vot nim na vi ka ma unu tar za jed ni ce (npr.

adven tis ti sed mog da na, mor mo ni) op će ni to ima ju bit no raz li či te sto pe ri zi ka

od raka pros ta te (16). Raz lo zi za ove raz li ke u ri zi ku ni su poz na ti, no već du-

go se sum nja da važ nu ulo gu ima ju čim be ni ci oko li ša, kad se oko liš de fi ni ra u

naj ši remu smis lu ta ko da uk lju ču je ši rok ras pon čim be ni ka ve za nih za na čin

ži vo ta ko ji bi se teo rij ski mog li iz bje ći, kao što su preh ram be ni, druš tve ni i kul-

tur ni obi ča ji. Ipak, prem da je is pi ti van ve lik broj čim be ni ka, jas no je iden ti fi ci-

ra no sa mo ne ko li ko ri zičnih čim be ni ka ko ji bi se mog li iz bje ći. Ro ss i su rad ni-

ci po ka za li su da su bi lje zi ak tiv nos ti 5-alfa-reduktaze vi ši u pri pad ni ka bi je le

i cr ne ra se u us po red bi s ja pan skim is pi ta ni ci ma. 5-alfa-reduktaza mog la bi

ima ti spe ci fi č nu pro mo tiv nu ulo gu u kar ci no ge ne zi ra ka pros ta te po ve ća njem

en zim ske kon ver zi je tes tos te ro na u di hid ro tes tos te ron (DHT), an dro gen ko ji

ima ulo gu u nor mal nom i hi per plas tič nom ras tu pros ta te. Raz li ke ve za ne za

ra su u ak tiv nos ti 5-alfa re duk ta ze ob jaš nja va ju zem ljo pis ne va ri ja ci je ri zi ka ko-

je se ne mo gu ob jas ni ti raz li kom u oko li šu i kul tur nim raz li ka ma (17).


Hor mo ni. Pos to je vr lo iscr pni do ka zi da an dro ge ni mo gu bi ti up le te ni u

etio lo gi ju ra ka pros ta te, če mu u pri log go vo ri i či nje ni ca da se rak pro state ne

po jav lju je u eu nu ha, ni u muš ka ra ca kas tri ra nih pri je pu ber te ta. An dro ge ni su

pri je ko pot reb ni za ra st i fun kcio ni ra nje pros ta te i mogu izaz va ti rak pros ta te u

po kus nih ži vo ti nja, dok je an dro ge na ab la ci ja čes to po ve za na s re mi si jom ra ka

pros ta te. Eko lo ška is tra ži va nja ut vr dila su ko re la ci ju iz među se rum ske ra zi ne

tes tos te ro na, spe ci jal no DHT i ri zi ka za ra ka pros ta te iz među Af roame ri kana-

ca, bi je la ca i Ja pa na ca. Me đu tim, re zul ta ti mno gih pros pek tiv nih is pi ti va nja

ko ja su proc je nji va la cir ku li ra ju ću ra zi nu tes tos te ro na ni su bi li kon zis ten tni.

Mogu će je da cir ku li ra ju ći an dro ge ni unu tar nor mal nih ras po na nema ju ni-

kak vu ulo gu u etio lo gi ji ra ka pros ta te ili da pri je ko pot reb ni me ta bo li ti, ako

pos to je, još ni su iden ti fi ci ra ni ili epi de mio loš ki eva lui ra ni. Do du še, ne ko li ko

je is pi ti va nja po ka za lo po ve za no st di hid ro tes tos te ro na (ak tiv ni ji me ta bo lit

tes tos te ro na) i ri zi ka za rak pros ta te (18). Li jek fi nas te rid sin tet ski je in hi bi tor

5-alfa-reduktaze za koji je do ka za no da sma nju je ra zi nu DHT (19). U ti je ku

su pre ven cij ska is tra ži va nja da bi se pro ci jenio po ten ci jal fi nas te ri da u sprje ča-

va nju ra ka pros ta te u oso ba s vi so kim ri zi kom.

Ra di kal na pros ta tek to mi ja ut je če na hi po ta la mo-hi po fi z nu os ta ko da se

po ve ća va se rum ski tes tos te ron, udio slo bod nog tes tos te ro na, es tra diol, LH i

FSH, dok se sni zu je ra zi na DHT-a u se ru mu. Ove spoz na je poka zu ju da se

sek sual na dis fun kci ja po ve za na s ra di kal nom pros ta tek to mi jom ne mo že ob-

jas ni ti sa mo manj kom an dro ge na. Ovi podatci, da lje, upućuju na to da bi nor-

mal na pros ta ta ili tu mor pros ta te mog li se cer ni ra ti tva ri ko je ne ga tiv nom pov-

rat nom spre gom dje lu ju na sek re ci ju go na dot ro pi na iz hi po fi ze (20).

At ro fi ja tes ti sa u vri je me te ra pij ske or hi dek to mi je po ve za na je sa sla bom

pos tor hi dek to mij skom prog no zom u oso ba s pret hod nim zra če njem le žiš ta

prosta te, a mož da i u oso ba bez pret hod noga zra če nja le žiš ta pros ta te (21).

Preh ra na. Teš ko je ut vr di ti nas ta je li po ve ća ni ri zik za rak pros ta te po-

ve zan s vi so kim uno som ener gi je sa mo zbog uno sa ener gi je ili zbog vi so kog

uno sa dru gih preh ram be nih sas to ja ka ili hra ne oso bi to bo ga te ener gi jom. Ima

do ka za da vi so ki unos ener gi je, a ma nji unos pov r ća i vo ća mo že po ve ća ti ri zik

od raka pros ta te, no to za sa da ni je do volj no. Deb lji muškar ci s nez nat no po-

višenim PSA ima ju ve ći ri zik od raka pros ta te ne go oni s nor mal nim ITM-om.

Ne ka su is tra ži va nja, ali ne sva, po ka za la da su deb lji muš kar ci pod ve ćim ri zi-

kom od uz nap re do va log ra ka pros ta te i umi ra nja od ra ka pros ta te.

Mas no će. Za nim lji va je opser va ci ja da je in ci den ci ja la ten tnog (okul tnog,

his to loš ki evi den tnog) raka pros ta te slič na si rom svi je ta, a kli nič ki ob li ci va-

ri ra ju od zem lje do zem lje. Va ri ja ci je u po pu la cij skim sto pa ma i nji ho va ko re-

la ci ja s načini ma preh ra ne pot vr di le su pret pos tav ku da uzi ma nje mas noća u

preh ra ni može bi ti po ve za no s ri zi kom od raka pros ta te. Ova su opažanja, una-

toč tomu, sla bi do kaz po ve za nos ti zbog to ga što pos to ji mno go dru gih čim-

be ni ka ko ji se is todobno raz li ku ju među po je di nim po pu la ci ja ma. Ani mal ni

mo de li de mon stri ra li su sma nje ni ra st tu mo ra u ži vo ti nja ko je su hra nje ne

s ma nje masno ća. Mno gob roj ne us po red be načina preh ra ne oso ba s ra kom

pros ta te u uspo red bi s kon trol nim is pi ta ni ci ma u ca se-con trol stu di ja ma po-

ka za le su da obo lje li od ra ka u anam ne zi preh ra ne iz vješćuju o većoj pot rošnji

hra ne s većim sa držajem mas noća. Ta je po ve za no st po seb no evi den tna ka da je

težište na mas noćama živo tinj skog pod ri jet la, od nos no za sićenim mas nim ki-

30 Poglavlje 3

se li na ma, dok su za mo no ne za sićene i po li ne za sićene mas ne ki se li ne re zul ta ti

nekon zis ten tni (22-26). O to me pos to ji ne ko li ko hi po te za.

Mas no će u preh ra ni mo gu po ve ća ti ra zi nu se rum skih an dro ge na, a on da i •

ri zi ka za rak pros ta te. Ta je hi po te za pod r ža na opser va ci ja ma iz Juž ne Af-

ri ke i SA D-a da prom je ne u sad r ža ju mas no ća u preh ra ni mi je nja ju ra zi nu

an dro ge na u mok ra ći i se ru mu.

Ne ke vr ste mas nih ki se li na ili nji ho vih me ta bo li ta mo gu ini ci ra ti ili pro-•

mo vi ra ti raz voj ra ka. Pot vr da je te hi po te ze kon fl ik tna, ali jed na od stu di ja

su ge ri ra da li no lein ska ki se li na mo že sti mu li ra ti sta ni ce ra ka pros ta te, dok

ome ga-3 mas ne ki se li ne in hi bi ra ju ra st tih sta ni ca.

Unos mli je ka i me sa u više se nav ra ta po ve zi vao s po većanjem ri zi ka, no

ne dav no is traživa nje na ve li koj ko hor ti li ječni ka u Sje di nje nim Država ma

poka za lo je da ulo gu ima ju i os ta li iz vo ri mas noća (27). Uzor ci seru ma do bi-

ve ni do šest go di na pri je di jag no ze po ka zi va li su po višene ra zi ne mas nih ki se-

li na u muška ra ca u ko jih se raz vio rak pros ta te. Po seb no po ve za na s ri zi kom

bi la je γ-li no lein ska ki se li na iz po vrća. Ia ko se broj ni do ka zi po du da ra ju, ulo-

gu mas noća u preh ra ni tre ba lo bi do dat no raz jas ni ti u etio lo gi ji ra ka pros ta te

(28-30).

Ne kon zis ten tno st re zul ta ta di je lom je možda pos lje di ca raz li ka u me to do-

lo gi ji is traživa nja, raz li ka među is pi ti va nim po pu la ci ja ma te ne točnos ti anam-

ne ze preh ra ne.

Ima do kaza da mas noća u preh ra ni ima veću ulo gu u ub r za nju tu mor skog

ras ta ne go u ini ci ja ci ji ra ka (31). Pri la god ba preh ra ne mog la bi bi ti važna do-

pu na nad zo ru oso ba s ra kom pros ta te nis koga stup nja i ma log vo lu me na. Ras-

po loživi po datci o mas noćama u preh ra ni i ini ci ja ci ji ili prog re si ji ra ka pros ta te

za sa da ni su do volj no ute me lje ni za bi lo kak ve spe ci fi čne pre po ru ke o suz bi ja-

nju ri zi ka ili bo les ti.

U neko li ko je is tra ži va nja us ta nov lje no da vi so ki unos mli ječnih proiz vo-

da i kal ci ja iz mli ječnih proiz vo da, a po ne ki ma i iz sup le me na ta, po ve ća va ju

ri zik od raka pros ta te. Istra ži va ći vje ru ju da vi so ki unos kal ci ja sup ri mi ra sin-

te zu 1,25-dihydroxyvitamina D-3, važ nog hor mo na ko ji dje lu je zaš tit no kod

ra ka pros ta te (32).

Deb lji na. Ne ke, ali ne sve stu di je, ut vr di le su da su deb lji muš kar ci pod

po ve ća nim ri zi kom od uz nap re do va log ra ka pros ta te i umi ra nja od te bo les ti.

Al ko hol. Moglo bi se oče ki va ti da uzi ma nje al ko ho la mo že ut je ca ti na ri-

zik od ra ka pros ta te pu tem ut je ca ja na me ta bo li zam spol nih hor mo na. Ne ko-

li ko ve li kih is pi ti va nja ni je us pje lo ot kri ti zna čaj nu po ve za no st iz me đu uzi ma-

nja al ko hol nih pi ća i ri zi ka od ra ka pros ta te (33-34). Ipak, u pr vom ve li kom

is pi ti va nju me đu bi je lim i cr nim sta novniš tvom Sje di nje nih Dr ža va (35) po-

ve ćan ri zik za rak pros ta te bio je po ve zan s po ve ća nim uzi ma njem al ko ho la.

Prim je ri ce, kon zu ma ci ja piva po ve za na je s po ve ća nom sek re ci jom pro lak ti na,

ko ji po ve ća va for mi ra nje tes tos te ro na i kon ver zi ju u DHT.

Pu še nje. Ne ko li ko is pi ti va nja pu še nja i ra ka pros ta te ni je da lo čvr ste do-

ka ze za nji ho vu po ve za no st. Pu še nje ci ga re ta mog lo bi ima ti bio loš ku ulo gu u

kar ci no ge ne zi ra ka pros ta te kao na čin ek spo zi ci je ke mij skim kar ci no ge ni ma iz

du han skog di ma ili pu tem ut je ca ja na hor mo ne (36).

Tje les na ak tiv no st. Pod pret pos tav kom da ra zi na tje les ne ak tiv nos ti mo že

ut je ca ti na hor mon ski sta tus, u ne ko li ko stu di ja is pi ti va na je tje les na aktiv no st

kao ri zik za nas ta nak raka pros ta te. U svjet lu raz li či tih re zul ta ta tih is pi ti va nja,


ako tje les na ak tiv no st i ima ne ku ulo gu u etio lo gi ji ra ka pros ta te, či ni se da je

ona vr lo ma la (37). U ne kim je is tra ži va nji ma na đe no da po ve ća na tje les na ak-

tiv no st, po se bi ce u sta ri jih muš ka ra ca, sma nju je ri zik od uz nap re do valog raka

pros ta te, ali jed nim di je lom i ut je ču ći na tje les nu te ži nu.

Ko les te rol. U nekim je no vijim is tra ži vanjima nađe no da ri zik za rak pros-

ta te mo že bi ti po ve zan s poveća nim vri jed nos ti ma ko les te ro la u kr vi (vi še od

5,1 mmol/L). Ta kođer je nešto po ve ćan ri zik na đen i za muš kar ce sa žuč nim

ka men ci ma (ne sta tis tič ki zna ča jan). An dro ge ni – hor mo ni ko ji ima ju ulo gu

u pros tatič no me tki vu i kar ci no mu – sin te ti zi ra ju se iz koles te ro la, što su ge ri-

ra mo gu ću bio loš ku po ve za no st iz među vi so kog ko les te ro la i ra ka pros ta te. I

žuč ni su kamen ci po ve za ni s vi so kom ra zi nom ko les te ro la. Au to ri su ge ri ra ju

mo gu ću ulo gu sta ti na u pre ven ci ji ra ka pros ta te, ali za to još ne ma do volj no

do ka za (38).

Di ja be tes. U ne kim je is tra ži va nji ma ut vr đe no da je di ja be tes po ve zan s

ma njim ri zi kom od raka pros ta te, ia ko se u ne ki ma spo mi nje da je to tek ne ko-

li ko go di na na kon pos tav lje ne di jag no ze di ja be te sa i uzi ma ne te ra pi je (39).

Va zek to mi ja. Po ve za no st va zek to mi je s ri zi kom od raka pros ta te pos ta lo

je važ no pod ruč je is tra ži va nja na kon što su ob jav lje ne tri ret ros pek tiv na is pi ti-

va nja pro ve de na u raz li či tim po pu la ci ja ma u Sje di nje nim Dr ža va ma (40-42).

Ne ka od naj paž lji vi je di zaj ni ra nih ni su us pje la pot vr di ti po ve ća nje ri zi ka za

rak pros ta te ve za no za va zek to mi ju (43-48). Is pi ti va nje pro ve de no u In di ji

po ka za lo je da je ri zik od raka pros ta te po ve zan s va zek to mi jom bio ve ći u

muš ka ra ca ko ji su ima li va zek to mi ju naj ma nje dva de set lje ća pri je pos tav lja nja

di jag no ze ra ka ili ko ji su ima li naj ma nje 40 go di na u vri je me kad je obav lje na

va zek to mi ja (49). S ob zi rom na to da se ve ći na slu ča je va ra ka pros ta te u Sje di-

nje nim Dr ža va ma di jag nos ti ci ra pu tem po vi še nja za pros tatu spe ci fi č nog an ti-

ge na (PSA), tu bi po ve za no st moglo po dup ri je ti po vi še nje PSA na kon va zek-

to mi je. Ana li za po da ta ka ipak po ka zu je da va zek to mi ja ne ut je če na kon cen-

tra ci ju PSA te da bi dru gi uz ro ci mog li bi ti od go vor ni za po ve ća no ot kri va nje

ra ka pros ta te u toj ko hor ti (50). Mul ti va ri jat ne ana li ze va zek to mi je s dru gim

po ten ci jal nim ri zič nim čim be ni ci ma kao što su ra sa, obi telj ska anam ne za i

preh ram be ne na vi ke iden ti fi ci ra ju va zek to mi ju kao je dan od prid ru že nih čim-

be ni ka, ali ne i pri mar no po ve za nih s raz vo jem ra ka pros ta te.

Pro fe sio nal na ek spo zi ci ja. Pri is pi ti vanju kar ci no ge nos ti dr ve ne pra ši ne

doš lo je do neo če ki va nog ot kri ća da je smr tno st od ra ka pros ta te znatno po-

ve ća na u oso ba za pos le nih u dr vnoj in dus tri ji, kao i u oso ba iz lo že nih dr ve noj

pra ši ni. Ta ko đer je ut vr đe no po ve ća nje ri zi ka kod vat ro ga sa ca, lju di za pos le-

nih u ter moe lek tra na ma te na od r ža va nju že ljez nič kih pru ga, što su pos lo vi s

po ten ci jal nom ek spo zi ci jom po li cik lič kim aro mat skim ug lji kovo di ci ma. Is pi-

ti va njem u Ka na di po ve ćani ri zik za rak pros ta te ot kri ven je i u po ljop riv red-

ni ka i uči te lja. Is to ta ko, na đe na je i ne ka po ve za no st s pro fe sio nal nom iz lo-

že noš ću kad mi ju, pes ti ci di ma, ak ri lo nit ril ak ri lič nim vlak ni ma, kao i ne kim

dru gim sup sta ncijama (51-53).

In fek ci je i upa le. Ne ma čvr stih do ka za da spol no pre no si ve in fek ci je po-

većava ju ri zik od raka pros ta te. Neka, ali ne sva, is traživa nja su ge ri ra ju da pros-

ta titis po većava ri zik od raka pros ta te, dok su ne ka dru ga is pi ti va nja iz vi jes ti la

o na zoč nos ti DNA hu ma nog pa pi lo ma vi ru sa (HPV) u tki vu ra ka pros ta te.

Re zul ta ti ca se-con tol is pi ti va nja u Fin skoj po ka za li su da bi in fek ci ja on ko ge-

32 Poglavlje 3

nim HPV-om mog la ima ti ud je la u etio lo gi ji ma njeg di je la slu ča je va ra ka pros-

ta te (54). Re zul ta ti ne kih dru gih is pi ti va nja ni su do ka za li po ve za no st HPV-a s

ra kom pros ta te, a te raz li ke u re zul ta ti ma vje ro jat no se mo gu pris pi sa ti raz li či-

tim se to vi ma oli go nuk leo tid nih pri me ra prim je nji va nih za PCR (55, 56).

Obi telj ska anam ne za i ge ne ti ka. Epi de mio loška ot krića u vezi s po-

većanim ri zi kom za rak pros ta te po ve za nim s obi telj skom anam ne zom bo les-

ti upo zo ri la su na važno st ge ne tičkih me ha ni za ma u nas tan ku ra ka pros ta te.

Ne ko li ko je is pi ti va nja po ka za lo da obi telj ska anam ne za ra ka pros ta te znatno

po većava ri zik za po je di nu oso bu (57). Od 5 do 10% slučaje va ra ka pros ta te

po ve zu je se s vi so ko ri zičnim nas ljed nim ge net skim čim be ni cima. Obi telj ska

anam ne za bra ta ili oca s ra kom pros ta te 2 do 3 pu ta po ve ća va ri zik od obo li je-

va nja, a ri zik je sup rot no pro por cio na lan do bi obo lje loga srod ni ka. Muš kar ci s

obi telj skom anam ne zom ra ka pros ta te ima ju ri zik za po ja vu ra ka pros ta te 6–7

go di na rani je od do bi obo li je va nja čla na obi te lji. Ri zik od raka pros ta te po ve-

ćan je u muš ka ra ca ko ji ima ju obi telj sku anam ne zu ra ka doj ke i ra ka jaj ni ka,

što upućuje na po ve za no st BRCA 1 i BRCA 2 mu ta ci je ge na. Ta se po ve za no st

sa da is pi tu je u UK u IMPACT is tra ži va nju.

Oso be ko je su u ro du, uz to što su ge net ski slič ne, mo gu bi ti iz lo že ne i

is tim čim be ni ci ma oko li ša, kao što su, prim je ri ce, slič ne preh ram be ne na vi ke,

ko je mo gu ima ti ulo gu u nas tan ku ra ka pros ta te.

Na sup rot tomu, sve je vi še do ka za za pos to ja nje nasljed nog ob li ka ra ka

pros ta te, ko ji se po jav lju je u ra noj ži vot noj do bi neo vis no o preh ram be nim i

os ta lim čim be ni ci ma oko li ne i br zo nap re du je. Ta ko đer je sve vi še do ka za da bi

pa to ge ne za ove bo les ti u Ja pa nu, sa zna čaj no raz li či tim sto pa ma in ci den ci je za

kli nič ki ma ni fes tnu bo le st, mog la bi ti raz li či ta ne go u Sje ver noj Ame ri ci (58).

Ek spre si ja vi še raz li či tih ge na ut je če na ri zik od raka pros ta te. Mo gu će

sred stvo za di jag no zu i na ci jep lje nje zas no vano li je če nje ra ka pros ta te, tes ti sa

i ute ru sa mog la bi bi ti ek spre si ja ge na PA GE-1 u nor mal nim i tu mor skim tki-

vi ma pros ta te, tes ti sa i ute ru sa (85). Obi telj skoj ag re ga ci ji ra ka pros ta te pri do-

no se i ge ni na kro mo so mi ma 1 i X. Nije dan od tih ge na ni je iden ti fi ci ran, ali se

ak tiv no is tra žu ju. Nas ljed ni rak pros ta te sli čan je ne nas ljed nom s ob zi rom na

dob poja vljivanja, pa to loš ki iz gled i stu panj (59).

Iza zov u li je če nju ra ka pros ta te jest toč no raz li ko va nje onih his to loš kih

ob li ka lo ka li zi ra nog ra ka pros ta te ko ji će me tas ta zi ra ti od onih ko ji se ne će

ši ri ti. Za sa da ne ma prik lad nih his to loš kih bi lje ga ko ji bi oz načivali te raz li ke

pa je zbog to ga čes to teš ko pred vid je ti kli nič ki ti jek bo les ti za po je di nog bo-

les ni ka. Po ve ća va se broj do ka za da je kri tič ni do ga đaj u prog re si ji tu mor ske

sta ni ce od ne me tas tat skog do me tas tat skog fe no ti pa gu bi tak fuk ci je ge na ko ji

sup ri mi ra ju me tas ta ze. Ra do vi ne ko li ko sku pi na po ka za li su da ljud ski kro-

mo so mi 8, 10, 11 i 17 šif ri ra ju sup re si ju pre sad ni ca ra ka pros ta te. Kao re zul-

tat tih ra do va iden ti fi ci ran je pr vi gen ko ji sup ri mi ra pre sad ni ce ra ka pros ta te,

KAI1, ko ji je lo ka li zi ran na p11-2 re gi ji kro mo so ma 11. Dru gi zna ča jan gen

ko ji sup ri mi ra me tas ta ze ra ka pros ta te jest CD44 ko ji je lo ka li zi ran na p13

re gi ji kro mo so ma 11. No vi ja su is pi ti va nja po ka za la ko re la ci ju iz me đu sma-

nje ne ek spre si je KAI1 ge na i CD44 ge na i po ve ća noga ma lig nog po ten ci ja la

ra ka pros ta te. Iden ti fi ka ci ja dru gih ge na ko ji sup ri mi ra ju me tas ta ze omo gu ćit

će raz voj di jag nos tič kih bi lje ga ko ris nih u kli nič koj proc je ni pod sta di ja po je-

di nih tu mo ra (60).


I GF-1. Is tra ži va ći su naš li po ve za no st iz me đu ra zi ne I GF-1 i IG FBP-3 ri-

zi ka za uz nap re do va li rak pros ta te, ali ne i po ve za no st s ra ni jim sta di jem bo les-

ti. Zak lju ču ju da se mje re njem ra zi ne I GF-1 i IG FBP-3 mo že pred vid je ti ri zik

od uz nap re do va li jeg ra ka pros ta te čak ne ko li ko go di na unap ri jed. Pot reb na su

dalj nja is tra ži va nja na tom pod ruč ju (61).

3.3. Pre ven ci ja ra ka pros ta te

S obzi rom na sa dašnje ne dos tat no poz na va nje ri zičnih čimbe ni ka, per sek-

ti ve za pri mar nu pre ven ci ju su sla be, ia ko se ne ki slučaje vi mo gu pre ve ni ra ti.

Epi de mio loška su is pi ti va nja is taknula važno st ra se, do bi i obi telj ske pre dis-

po zi ci je, ali na njih ne mo že mo dje lo va ti. Bo lje ra zu mi je va nje dru gih ri zičnih

čim be ni ka mog lo bi do ves ti do bo ljeg od ređiva nja osob nog ri zi ka po je din ca,

što bi omo gućilo učin ko vi ti je ra no ot kri va nje i li ječenje.

Preh ra na. Re zul ta ti ut je ca ja preh ra ne ni su još do volj no jas ni, su ge ri ra se

preh ra na s ma nje cr ve nog me sa i mas no ća te s vi še vo ća i pov r ća. Na cio nal ni

in sti tut za rak SA D-a pre po ručuje naj ma nje pet ob ro ka voća i po vrća na dan te

hra nu s dos ta fi toes tro ge na, hra nu bez pes ti ci da i iz bje ga va nje al ko ho la.

Hra na i bilj ke s naj vi šom an ti kar ci no ge nom ak tiv noš ću jesu slat ko ko ri je-

nje, češ njak, so ja, ku pus, đum bir, cit ru si i tam no lis na to pov r će.

Vi ta mi ni i mi ne ra li. Za ni ma nje za be ta-ka ro ten nas ta lo je na kon što su

is tra ži va nja dru gih si je la ra ka upo zo ri la na zaš tit nu ulo gu ovog pre kur so ra vi-

ta mi na A, ko ji se naj ve ćim di je lom do bi va uzi ma njem vo ća i pov r ća. Re zul ta ti

ve za ni za rak pros ta te bi li su pri lič no ne kon zis ten tni pa su ne ka istra živanja

po ka za la sma nje nje ri zi ka, a dru ga da ne ma ni kak ve po ve za nos ti ili da je mo-

gu će po ve ća nje ri zi ka. Ta mo gdje je na đe na po ve za no st, ona je ili bi la sla ba ili

na đena sa mo u dob no spe ci fi č nim sku pi na ma. Dok je ne ko li ko is pi ti va nja o

be ta-ka ro te nu do ni je lo ma lo do ka za o po ten ci jal no važ noj ulo zi u pre ven ci ji

ra ka pros ta te, ne dav no su re zul ta ti pros pek tiv nog is pi ti va nja ve li ke ko hor te

zdrav stve nih dje lat ni ka u Sje di njenim Dr ža va ma po taknuli in te res za os ta le

ka ro te noi de. U tom je istra ži va nju uzi ma nje raj či ca, uma ka i so ka od raj či ca

te piz ze, ko ji su zna ča jan iz vor ka ro te noi da li ko pe na, bilo po ve za no sa sma-

nje nim ri zi kom od ra ka pros ta te. Dru ga su is tra ži va nja ta ko đer pot vr di la da

po ve ća no uzi ma nje hra ne ko ja sad ržava li ko pen, a to su, osim raj či ce, još cr ve-

ni gre jp te lu be ni ca, mo že sma nji ti po ja vu ili prog re si ju ra ka pros ta te svo jim

an tiok si da tiv nim dje lo va njem ko je spr je ča va oš tećenje DNK. U jednom je

pros pek ti vnom is tra ži va nju ut vr đe no da dva ili vi še ob ro ka pro du ka ta raj či ce

ili li ko pe na na tjedan naj ma nje 23% sma nju ju ri zik od raz voja ra ka pros ta te u

us po red bi s oni ma ko ji to kon zu mi ra ju ma nje od jed nom mje seč no (62-64).

Re zul ta ti is pi ti va nja ke mop re ven ci je ra ka pluća u Fin skoj neo če ki va no su

naz na či li da bi al fa-to ko fe rol (vi ta min E) mo gao in hi bi ra ti kar ci no ge ne zu ra-

ka pros ta te. Ca se-con trol is pi ti va nje upo ra be sup le me na ta vi ta mi na i mi ne ra la

ta ko đer je upo zo rilo na pro tek tiv nu ulo gu sup le me na ta vi ta mi na C, E i cin ka.

Zem ljo pis na dis tri bu ci ja smr tnos ti zbog ra ka pros ta te u SA D-u pod r ža va hi-

po te zu da nis ke ra zi ne vi ta mi na D po ve za ne s nis kim iz la ga njem sun cu mo gu

po ve ća ti ri zik od raka pros ta te. To su pot vr di la i no vi ja eko loš ka, po pu la cij ska

i in vit ro istra živa nja (64-66).

34 Poglavlje 3

Ne ko li ko je is tra ži va nja prije ne ko li ko go di na naš lo do ka ze o pro tek tiv-

nom dje lo va nju se le na na rak pros ta te. Ne ka su upućiva la na to da to mo že

bi ti zbog us po ra va nja prog re si je tu mo ra, a dru ga da se len dje lu je ta ko der u fa zi

ini ci ja ci je. Na te me lju to ga bio je pre po ru čen dnev ni sup le me nt od 200 mik-

rog ra ma se le na (67).

Ipak, ve li ko is traživa nje u SAD-u »Th e Se le nium and Vi ta min E Can cer

Pre ven tion Trial« (SELECT) ko je je za počelo 2001. i za vršilo 2008. go di ne

po ka za lo je da sup le men ti se len i vi ta min E ne spr ječava ju rak pros ta te.

Ome ga-3 mas ne ki se li ne. La bo ra to rij ska i is traživa nja na živo ti nja ma in-

di ci ra ju da ome ga-3 mas ne ki se li ne (po se bi ce DHA i EPA) mo gu in hi bi ra ti

ra st ra ka pros ta te. Slično su ge ri ra ju i re zul ta ti po pu la cij skih kli ničkih is traživa-

nja, od nos no da u pre ven ci ji raz vo ja ra ka pros ta te ulo gu ima preh ra na s ma lo

mas noća, ali uz do da tak ome ga-3 mas nih ki se li na iz ri ba ili rib ljeg ulja.

So ja. Pos to ji do volj no do ka za da bi se op rav da la broj na kli nička is pi ti va-

nja ulo ge fi toes tro ge na, po put ge nis tei na (izofl a vo ni da) iz so je, kao po ten ci-

jal nog ke mop re ven cij skog agen sa ili kao do pu ne li ječenju ra ka pros ta te (68).

Ta je opser va ci ja pred ložena kao jed no od ob jašnje nja nis ke učes ta los ti ra ka

pros ta te u Azi ji, gdje se mno go upot reb lja va so ja.

Ze le ni čaj. Ne ki smat ra ju da Azi ja ima ma nju učes ta lo st ra ka pros ta te

zbog kon zu ma ci je ze le nog čaja. La bo ra to rij ski su po ku si po ka za li da ek stra kt

ze le nog čaja može zaus ta vi ti ra st sta ni ca ra ka. Ne ma doka za da spr ječava rak

pros ta te u lju di.

Li je ko vi. Is traživači in ten ziv no is tražuju sma nju ju li li je ko vi fi nas te rid

(Pros car) i du tas te rid (Avo da rt), ko ji se rabe za li ječenje be nig ne hiper pla zi je

pros ta te, ri zik od raka pros ta te. Oni spr ječava ju stva ra nje od ređenih andro ge-

na na pa da jući na mo le ku lu zva nu SRD5A2, a an dro ge ni su važni u pro mo ci ji

nor mal nih i kar ci noz nih sta ni ca i mo gu imati ulo gu u raz vo ju ra ka pros ta te

(69). Ve li ka fa za 3 kli ničkog po ku sa s fi nas te ri dom u SAD-u »Th e Pros ta te

Can cer Pre ven tion Trial« (PCPT), po ka za la je da on može sma nji ti ri zik od

raka pros ta te, ali uz nus po ja ve u smet nja ma erek ci je i smanjenju li bi da. In ci-

den ci ja ra ka pros ta te u is pi ti va noj je gru pi bi la ma nja ne go u kon trol noj, ali

ot kri ve ni slučaje vi ra ka pros ta te bi li su ag re siv ni ji.

Agen si ko ji se sa da upot reb lja va ju u hor mon skoj te ra pi ji ra ka pros ta te ni su

po god ni i za pre ven ci ju zbog vi so kih troš ko va i širo koga spek tra po rat nih nus-

po ja va kao što su sek sual na dis fun ci ja, os teo po ro za i va zo mo tor ni sim pto mi.

Mož da će no vi ji an tian dro ge ni imati zna čaj nu ulo gu u sko roj bu duć nos ti.

In hi bi ci ja COX-2. Stal na upo ra ba nes te roid nih pro tuupal nih li je ko va

(NSAI Ds), po se bi ce as pi ri na, može sma nji ti ri zik od raz vo ja ne kih ma lig no-

ma, uk ljučujući rak pros ta te. As pi rin i dru gi NSAI Ds mo gu ri zik od ra ka pros-

ta te sma nji ti 24-66% (70).

U bu duć nosti će ra zu mi je va nje mo le ku lar ne ra zi ne ra ka pros ta te po mo-

ći u raz vo ju no vih pre ven tiv nih stra te gi ja. Već sa da re zul ta ti ne kih is tra ži va-

nja su ge ri ra ju novìne kao što je ko riš te nje sta tinom za sma nje nje ko les te ro la

i upo ra ba li je kova za mo du li ra nje ra zi ne inzu li na. Dalj njim ra zu mi je va njem

pa to ge ne ze i ri zič nih čim be ni ka za oso be vi so kog ri zi ka mo ći će se pro vo di ti i

od go va ra ju ća ke mop re ven ci ja ra ka pros ta te.


3.4. Pro bir

Ne do volj no je do ka za o to me tre ba li pre po ručiti ili ne pro bir (skri ni ng)

na rak pros ta te u muška ra ca s pros ječnim ri zi kom. Učin ci su pro bi ra na rak

pros ta te kon tro ver zni, ug lav nom zbog slje dećeg.

1. Manj ka vo st pos to jećih tes to va za pro bir – PSA-te st ima prim je ri ce re la tiv-

no vi so ku sto pu lažno po zi tiv nih na la za i nis ku po zi tiv nu pre dik tiv nu

vri jed no st.

2. Og ra ni če nja di gi to rek tal noga preg le da da se ot kri je ra ni rak pros ta te.

3. Ne dos ta tak do ka za da ra no ot kri va nje i li je če nje mi je nja pri rod ni ti jek

bo les ti.

4. Teš ko raz li ko va nje ma njega bro ja slu ča je va ko ji će prog re di ra ti do sim pto-

ma i smr ti od ve ćeg dijela ko ji ne će.

5. Zab ri nu to st da pro bir mo že mno ge muš kar ce bez sim pto ma bo les ti iz lo ži-

ti poz na tim neu god nos ti ma (npr. zab ri nu to st zbog ne nor mal nog na la za

tes ta, neu god no st zbog biop si je pros ta te i ri zi ci od in kon ti nen ci je i im po-

ten ci je zbog ag re siv nog li ječenja, kao što su pros ta tek to mi ja i zra če nje), a

uz ne si gur nu do bit.

6. Tra nsrektal na ul tra so nog ra fi ja po ve za na je s vi so kom sto pom lažno po zi-

tiv nih na la za, pa je nep rik la dan za pro bir.

7. Dvoj ba tre ba li pre po ru či ti pro bir dok se još če ka na re zul ta te ran do mi-

ziranih kon tro li ra nih po ku sa (71).

Me đu tim, po datci ne kih is tra ži vanja po ka zu ju da se go diš njim pro bi rom

sa PSA di jag nos ti ci ra kli nič ki lo ka li zi ran rak pros ta te u vi še od 95% slu ča je va,

či me se go to vo u pot pu nos ti ot kla nja di jag no za me tas tat skog ra ka pros ta te.

Neka pak poka zu ju da broj di jag nos ti ci ra nih slu ča je va ra ka pros ta te ni je znat-

no po ve ćan pro bi rom. PSA te st ni je nuždan za ne ke muš kar ce, po se bi ce sta ri je

od 75 go di na.

Ni je pot vr đe na ko ri st od po ve ća nog ot kri va nja ra ka pros ta te u smis lu po-

ve ća nja du ži ne ili kak vo će ži vo ta. Tes to vi za pro bir ni su do volj no va lid ni, a

po zi tiv ni na la zi mo gu izaz va ti kon fu zi ju i an ksioz no st. Pom no pra će nje sto pa

smr tnos ti u po pu la ci ji mog lo bi da ti naj ra ni ji do kaz o ko ris nos ti ra nog ot kri va-

nja ra ka pros ta te na ra zi ni po pu la cije. Ve li ki po ra st in ci den ci je ra noga sta di ja

bo les ti bez pos lje dič noga sma nje nja smr tnos ti snaž no bi upo zo rio na ne dos ta-

tak ko ris ti od ra nog ot kri va nja (72-74).

Poz na to je da je la ten tni kar ci nom pros ta te čes ti na laz na ob duk ci ji, čak u

više od 10% um r lih muš ka ra ca mla đih od 50 go di na, a mno go češ će u sta ri jih.

Čes ta po jav no st in do len tnog ra ka pros ta te jasan je po ka za telj op se ga mo gu-

ćeg pre di jag nos ti ci ra nja (»over diag no sis«). Pros ječ ni je »lead ti me«, pre ma

proc je na ma, 6 do 12 go di na. Prog no ze su po volj ne, petogo dišnje re la tiv no

pre živ lje nje iz no si u Eu ro pi oko 77% (12,75), a u SA D-u 99%, ali vi še od 90%

kar ci no ma ot kri je se u lo ka li zi ra nom ili re gio nal nom sta di ju bo les ti. Tre ba

spo me nu ti da je u pos ljed njih 25 go di na pe togo dišnje re la tiv no pre živ lje nje u

SA D-u po ras lo sa 69 na spo me nu tih 99%.

U ti je ku su dva ve li ka ran do mi zi ra na po ku sa o pro bi ru ra ka pros ta te,

jed no u Eu ro pi i dru go u SA D-u. Eu rop sko pod na zi vom ERSPC uk lju ču-

je osam cen ta ra i obuh va ća više od 200 000 muš ka ra ca u do bi od 50. do 74.

36 Poglavlje 3

go di ne. Učinci na mor ta li tet ana li zi rat će se 2010. U SA D-u po kus pod na-

zi vom PLCO obuh va ća pro bir na če ti ri si je la ra ka – pros ta tu, plu ća, de be lo

cri je vo i ova rij. Za pros ta tu je iz među 1993. i 2001. go di ne obuh va će no 76

705 muškar ca u do bi od 55. do 74. go di ne. Kao pro bir ni te st ra bi li su se PSA

i di gi to rek tal ni preg led (12).

Im pa kt di gi to rek tal nog preg le da na smr tno st od ra ka pros ta te proc je nji-

van je u ne ko li ko ca se-con trol stu di ja. Re zul ta ti ni su kon zis tet ni. Ne ki in di ci ra-

ju sma nje nje mor ta liteta od 30 do 50%, a dru gi ne po ka zu ju ni kak ve dob ro bi-

ti. Glav no je og ra ni če nje ma la os jet lji vo st za ot kri va nje ra ne bo les ti.

»Over diag no sis« je po ten ci jal no naj ve ći prob lem u pro bi ru ra ka pros ta-

te. Procje nju je se da 30–45% kar ci no ma ot kri ve nih pro birom ne bi bi lo ina če

di jag nosti ci ra no ti je kom ži vo ta, a li je če nje ra ka pros ta te ima ne ko li ko zna čaj-

nih nus po ja va, kao što su dis fun kci ja erek ci je, uri nar na in kon ti ne ci ja, iri ta ci ja

rek tu ma i m. mje hu ra na kon zra če nja (12).

Pre po ru ke raz nih or ga ni za ci ja za pro bir ra ka pros ta te (12).SZO (Svjet ska zdrav stve na or ga ni za ci ja): ne pre po ru ču je

UICC (Međuna rod na uni ja pro tiv ra ka): ne ma o to me do ka za

EU: ne pre po ru ču je

Ca na dien Ta sk For ce on Pre ven ti ve Heal th Ca re: ne pre po ru ču je

US Pre ven ti ve Ta sk For ce: ne pre po ru ču je

Ame ri can Can cer So cie ty: go diš nje di gi to rek tal ni preg led i PSA od 50. go di ne

ži vo ta. Pre po ru ka je ta ko đer da se ti tes to vi prim je nju ju u oso ba s vi so kim ri zi-

kom po čev ši od 45. go di ne (Af roameri kan ci i oni s obi telj skom anam ne zom).

Osim to ga, muš kar ci tre ba ju bi ti in for mi ra ni o dob ro bi ti ma i og ra ni če nji ma

tes ti ra nja ta ko da mo gu sa mi do nje ti od lu ku o pris tu pa nju pro bi ru.

Ame ri can Uro lo gi cal As so cia tion (AUA): muškar ci dob roga zdrav lja go dišnji

PSA od 50. go di ne živo ta ili od 40. za one s vi so kim ri zi kom (Af roame ri kan ci

i oni ko ji u anam ne zi ima ju oca, bra ta ili si na s ra kom pros ta te).

Li te ra tu ra

1. Boyle P, Maisonneuve P, Napalkov B. Incidence of Prostate Cancer Will Double by the year

2030: Th e Argument For. Eur Urol 1996; 29 (suppl 2):3-9.

2. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Služba za epidemiologiju, Registar za rak. Incidencija

raka u Hrvatskoj, Bilteni 1-31. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 1980-2008.

3. Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P(eds). Cancer

Incidence in Five Continents Vol. IX. Lyon: IARC Scientifi c Publication No. 160, 2007.

4. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality

and Prevalence Worldwide, IARC CancerBase No. 5. Version 2.0., Lyon, IARCPress, 2004.

5. Shimizu H, Ross RK, Bernstein L, Yatani R, Henderson BE, Mack TM. Cancers of the

prostate and breast among Japanese and white immigrants in Los Angeles County. Br J

Cancer1991; 63:963-966.

6. Mettlin C, Murphy GP, Babaian RJ i sur. Th e results of a fi ve year early prostate cancer

detection intervention. Cancer 1996; 77:150-159.

7. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Basler JW. Detection of organ confi ned prostate cancer

is increased through prostate-specifi c antigen-based screening. JAMA 1993; 270:948-954.

8. Potosky AL, Miller BA, Albersen PC, Kramer BS. Th e role of increasing detection in the

rising incidence of prostate cancer. JAMA 1995; 273:548-552.


9. Gilliland F, Becker TM, Smith A, Key CR, Samet JM. Trends in prostate cancer incidence

and mortality in New Mexico are consistent with an increase in eff ective screening. Cancer

Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3:105-111.

10. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. Atlanta: American Cancer Society,

2008.

11. Kosary CL, Ries LAG, Miller BA, Hankey BF, Harras A, Edwards BK. SEER Cancer

Statistics Review 1973-1992. Bethesda: National Cancer Institute, NIH Pub. No. 96-

2789, 1996.

12. Coleman MP, Alexe D-M, Albreht T, McKee M. �Eds.). Responding to the challenge of

cancer in Europe. European Observatory, Institute of Public Health of the Republic of

Slovenia, Ljubljana, 2008.

13. Gronberg, Henrik. Prostate cancer epidemiology. Lancet 2003; 361:859-864.

14. Mettlin C. Recent developments in the epidemiology of prostate cancer. Eur J Cancer

1997; 33(3):340-347.

15. Merril RM, Weed DL, Feuer EJ. Th e lifetime risk of developing prostate cancer in white

and black men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6(10):763-768.

16. Boyle P, Zaridze DG. Risk factors for prostate and testicular cancer. Eur J Cancer 1993;

29A-7:1048-1055.

17. Ross RK, Bernstein R, Lobo RA i sur. 5-alpha-reductase-activity and risk of prostate cancer

among Japanese and US white and black males. Lancet 1992; 339:887-889.

18. Kolonel LN. Nutrition and prostate cancer. Cancer Causes Control 1996; 7(1):83-94.

19. Brawley OW, Ford LG, Th ompson I, Perlman JA, Kramer BS. 5-?-reductase inhibition and

prostate cancer prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3:105-111.

20. Miller LR, Partin AW, Chan DW i sur. Infl uence of radical prostatectomy on serum

hormone levels. J Urol 1998; 160(2):449-453.

21. Daniell HW. A worse prognosis for men with testicular atrophy at therapeuticorchiectomy

for prostate carcinoma. Cancer 1998; 83(6):1170-1173.

22. World Cancer Reasearch Fund/American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition

and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: American Institute

for Cancer Research, 1997:310-323.

23. Giovanucci E, Rim EB, Colditz GA i sur. A prospective study of dietary fat and risk of

prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1993; 85:1571-1579.

24. La Vecchia C, Negri E, D’Avanzi B, Franceschi S, Boyle P. Dairy products and the risk of

prostate cancer. Oncology 1991; 48:406-410.

25. Graham S, Haughey B, Marshall J i sur. Diet in the epidemiology of carcinoma of the

prostate gland. J Ntl Cancer Inst 1983; 70:687-692.

26. Le Marchand L, Kolonel LN, Wilkens LR, Myers BC, Hirohata T. Animal fat consumption

and prostate cancer: a prospective study in Hawaii. Epidemiology 1994; 5(3):276-282.

27. Gann PH, Hennekens CH, Sacks FM, Grodstein F, Giovanucci EL, Stampfer MJ.

Prospective study of plasma fatty acids and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1994;

86:281-286.

28. Rohan TE, Howe GR, Burch JD, Jain M. Dietary factors and risk of prostate cancer: a case

control study in Ontario, Canada. Cancer Causes Control 1995; 6:145-154.

29. Kolonel LN, Yoshizawa CN, Hankin JH. Diet and prostate cancer: a case-control study in

Hawaii. Am J Epidemiol 1988; 127:999-1012.

30. Mettlin C, Selenkas S, Natarajan N, Huben R. Beta-carotene, animal fats and prostate

cancer risk: a case-control study. Cancer 1989; 64:605-612.

31. West DW, Slattery ML, Robinson LM, French TK, Mahoney AW. Adult dietary intake

and prostate cancer risk in Utah: a case control study with special emphasis on aggressive

tumors. Cancer Causes control 1991; 2:85-94.

32. Chan, June M., et al. Dairy products, calcium, and prostate cancer risk in the Physicians’

Health Study. American Journal of Clinical Nutrition 2001; 74:549-554.

33. Lumey LH, Pittman B, Wynder EL. Alcohol use and prostate cancer in U.S. whites: no

association in a confi rmatory study. Prostate 1998; 36(4):250-255.

34. Breslow RA, Weed DL. Review of epidemiological studies of alcohol and prostate:

19761996, Nutr Cancer 1998; 30(1):1-13.

35. Hayes RB, Brown LM, Schoenberg JB i sur. Alcohol use and prostate cancer risk in US

blacks and whites. Am J Epidemiol 1996; 143(7):692-697.

38 Poglavlje 3

36. Hickey K, Do KA, Green A. Smoking and prostate cancer. Epidemiol Rev 2001; 23(1):115-

125.

37. Whittemore AS, Kolonel LN, Wu AH i sur. Prostate cancer in relation to diet physical

activity, and body size in blacks, whites and Asians in the United States and Canada. J Natl

Cancer Inst 1995; 87:652-661.

38. Bravi, F. et al. Self-reported history of hypercholesterolaemia and gallstones and the risk of

prostate cancer. Annals of Oncology, published online April 12, 2006.

39. Rodriguez, C et al. Diabetes and Risk of Prostate Cancer in a Prospective Cohort of US

Men. American Journal of Epidemiology 2005; 161:147-152.

40. Honda GD, Bernstein L, Ross RK, Greenland S, Gerkins V, Henderson BE. Vasectomy,

cigarette smoking and age at fi rst sexual intercourse as risk factors for prostate cancer in

middle-age men. Br J Cancer 1988; 57:326-331.

41. Mettlin C, Natarajan N, Huben R. Vasectomy and prostate cancer risk. Am J Epidemiol

1990; 132:1056-1061.

42. Rosenberg L, Palmer JR, Zauber AG, Warshauer ME, Stolley PD, Shapiro S. Vasectomy

and the risk of prostate cancer. Am J Epidemiol 1990; 132:1051-1055.

43. John EM Platz EA, Yeole BB, Cho E, Jussawalla DJ. Vasectomy and prostate cancer: a case-

control study in India. Int J Epidemiol 1997; 26(5):933-938.

44. Whittemore AS, Wu AH i sur. Vasectomy and prostate cancer: results from a multiethnic

case-control study. J Natl Cancer Inst 1995; 87:662-669.

45. Rosenberg L, Palmer JR, Zauber AG i sur. Th e relation of vasectomy to the risk of cancer.

Am J Epidemiol 1994; 140:431-438.

46. Hayes RB, Pottern LM, Greenberg R i sur. Vasectomy and prostate cancer in US blacks and

whites. Am J Epidemiol 1993; 137:263-269.

47. Bernal-Delgado E, Latour-Perez J, Pradas-Arnal F, Gomez-Lopez LI. Th e association

between vasectomy and prostate cancer: a systematic review of the literature. Fertil Steril

1998; 70(2):191-200.

48. Zhu K, Stanford JL, Daling JR i sur. Vasectomy and prostate cancer: a case-control study in

a health maintenance organization. Am J Epidemiol 1996; 144(8):717-722.

49. Stanford JL, Wicklund KG, McKnight B, Daling JR, Brawer MK. Vasectomy and risk of

prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999; 8(10):881-886.

50. Platz EA, Yeole BB, Cho E, Jussawalla DJ. Vasectomy and prostate cancer: a case-control

study in India. Int J Epidemiol 1997; 26(5):933-938.

51. Lassen PM, Th ompson IM Jr, Helfrick B. Serum prostate-specifi c antigen concentration

before and aft er vasectomy. Mil Med 1996; 161(6):356-357.

52. Stellman SD, Demers PA, Colin D, Boff etta P. Cancer mortality and wood dust exposure

among participants in the American Cancer Prevention Study-II (CPS-II). Am J Int Med

1998; 34(3):229-237.

53. Krstev S, Baris D, Stewart P i sur. Occupational risk factors and prostate cancer in U.S.

blacks and whites. Am J Ind Med 1998; 34(5):421-430.

54. Buxton JA, Gallagher RP, Le ND, Band PR, Bert JL. Occupational risk factors for prostate

cancer mortality in British Columbia, Canada. Am J Ind Med 1999; 35(1):82-86.

55. Dillner J, Knekt P, Boman J i sur. Sero-epidemiological association -between human-

papillomavirus infection and risk of prostate cancer. Int J Cancer 1998; 75(4):564-567.

56. Strickler HD, Burk R, Shah K i sur. A multifaceted study of human papillomavirus and

prostate carcinoma. Cancer 1998; 82(6):1118-1125.

57. Terris MK, Peehl DM. Human papillomavirus detection by polymerase chain reaction

in benign and malignant prostate tissue is dependent on the primer set utilized. Urology

1997; 50(1):150-156.

58. Stanford JL, Ostrander EA. Familial prostate cancer. Epidemiol Rev 2001; 23(1):1923.

59. Rowley KH, Mason MD. Th e aetiology and pathogenesis of prostate cancer. Clin Oncol

(R Coll Radiol) 1997; 9(4):213-218.

60. Narod S. Genetic epidemiology of prostate cancer. Biochim Biophys Acta 1999; 1423(1):

F1-13.

61. Ward JM, Konishi N, Ohshima M, Lamb PW, Jorcyk CL, Barrett JC. Expression of KAI1

in paraffi n-embedded normal, hyperplastic and neoplastic prostate and prostate carcinoma

cell lines. Pathol Int 1998; 48(2):87-92.


62. Chan, June M. Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and IGF binding protein-3 as

predictors of advanced- stage prostate cancer. Journal of the National Cancer Institute, Vol.

94, December 18, 2002, pp. 1893-1894.

63. Chan JM, Giovannucci EL. Vegetables, fruits, associated micronutrients, and risk of

prostate cancer. Epidemiol Rev 2001; 23(1):82-86.

64. Gann PH, Ma J, Giovanucci E, Willet W, Sacks FM, Hennekens CH et a. Lower prostate

cancer risk in men with elevated plasma lycopene levels: results of a prospective analysis.

Cancer Res 1999; 59(6):1225-1230.

65. Kristal AR, Stanford JL, Cohen JH, Wicklund K, Patterson RE. Vitamin and mineral

supplement use is associated with reduced risk of prostate cancer. Cancer Epidemiol

Biomarkers Prev 1999; 8(10):887-892.

66. Taylor JA, Hirvonen A, Watson M, Pittman G, Mohler JL, Bell DA. Association of prostate

cancer with vitamin D receptor gene polymorphism. Cancer Res 1996; 56(18):4108-

4110.

67. Giovanucci E, Rimm EB, Wolk A, Ascherio A. Calcium and fructose intake in relation to

risk of prostate cancer. Cancer Res 1998; 58(3):442-447.

68. Taylor, PR, et al. Science peels the onion of selenium eff ects on prostate carcinogenesis

(editorial). Journal of the National Cancer Institute 2004; 96:645-47.

69. Moyad MA. Soy, disease prevention, and prostate cancer. Semin Urol Oncol 1999;

17(2):97-102.

70. Etzioni RD, Howlader N, Shaw PA, et al.: Long-term eff ects of fi nasteride on prostate

specifi c antigen levels: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol 2005; 174

(3):877-881.

71. Burger MJ, Steginga SK, Scott W, Gardiner RA. Chapter. Prevention of Prostate Cancer.

In Prostate Cancer. Dostupno na http//www.endotext.org/male/male 10. Updated March

1, 2006.

72. McNaughton Collins M, Fletcher RH. Research questions concerning prostate cancer

screening. Cancer Causes Control 1997; 8:668-671.

73. Strnad M, Znaor A, Šamija M. Epidemiology of prostate cancer. Libri Oncol 1998; 27(2-

3):95-107.

74. Strnad M. Epidemiologija raka prostate. Medix 2005; 60/61:62-67.

75. Šamija M, Strnad M, Ebling Z (Ur.). Kako spriječiti i rano otkriti rak? Hrvatsko onkološko

društvo HLZ, Medicinska naklada, 2007.

76. Berrino F et al. Survival for eight major cancers and all cancer combined for European

adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007;

8(9):773-783.

41

Poglavlje 4 Pa to lo gi ja ra ka pros ta teBo žo Kruš lin, Da vor To mas

4.1. Uvod

Pa to his to loš ka di jag no za kar ci no ma pros ta te za sva kog je pa to lo ga svo jev r stan

iza zov ko ji u pos ljed nje vri je me pos ta je još ve ći zbog po ve ća nog bro ja biop si ja pros-

ta te. Kli ni čko staja liš te da se sva kom bo les ni ku s po vi še nom se rum skom vri jed nos ti

za pros tatu spe ci fi č nog an ti ge na (PSA), bez ob zi ra na di gi to rek tal ni preg led, nap ra vi

biop si ja, znatno je po ve ćalo broj slu ča je va u ko ji ma se sus re će vr lo ma la ko li či na kar ci-

no ma u biop tič kom ma te ri ja lu ili je pa to his to loš ka pre zen ta ci ja kar ci no ma u biop si ji

upit na (1, 2).

4.2. Ma te ri jal i me to de pa to his to loš ke di jag nos ti ke kar ci no ma pros ta te

Pa to his to loš ka di jag no za kar ci no ma pros ta te naj češ će se pos tav lja na ma te ri ja lu

do bi ve nom biop si jom ig lom, a mo že se pos ta vi ti i na ma te ri ja lu do bi ve nom tran su re-

te ral nom re sek ci jom pros ta te (TUR), od nos no u ma te ri ja lu na kon pros ta tek to mi je

(1, 2).

4.2.1. Biop si ja ig lom

Tra di cio nal no je u biop si ji pros ta te upot reb lja va na ig la prom je ra 14, me đu tim,

u zad nje vri je me biop si je se ra de ta njom ig lom prom je ra 18, či me se na pa to his to-

lošku ana li zu do bi va još ma nje ma te ri ja la ko ji je vr lo os jet ljiv i pod lo žan ar tefi ci jel nim

prom je na ma, a na te me lju ko je ga tre ba pos ta vi ti is prav nu di jag no zu (1-3). U obič nim

se si tua ci ja ma do bi je še st uzo ra ka (»sexta nt biop sy«), ko ji uk lju ču ju po je dan tra-

kasti ko ma dić tki va du ži ne do 3 cm i prom je ra 0,1 cm iz vr ška, sre diš njeg di je la i ba ze

obos tra no. U pos ljed nje je vri je me doš lo do mo di fi ka ci je pos to jećega pro to ko la te se

sve češ će uzi ma po 8, 10 ili vi še uzo ra ka tki va (1, 2). No vija su is tra ži va nja po ka zala da

42 Poglavlje 4

Sli ka 4-1. Zbog os jet lji vos ti ma te ri ja la i zah tjev nos ti di jag nos tič kog pos tup ka uzor ci se na kon učinje nog zah va ta stav-lja ju u kap su le na spuž vi cu ka ko se ne bi sa vi ja li ni ti lo mi li ti je kom fi k sa ci je.

uzi ma nje 10 ili vi še biop ta ta po ve ća-

va učes ta lo st di jag no ze kar ci no ma za

35% u od no su na tra di cio nal ni pro-

to kol (4, 5). Zbog os jet lji vos ti ma te-

ri ja la i zah tjev nos ti di jag nos tič kog

pos tup ka pot reb no je vr lo op rez no

ru ko va nje biop tič kim ma te ri ja lom

do bi ve nim biop si jom ig lom. Uzor ci

se na kon uči nje nog zah va ta stav lja ju

u kap su le na spuž vi cu ka ko se ne bi

sa vi ja li ni ti lo mi li ti je kom fi k sa ci je

(sl. 4-1.). Kap su la se zat vo ri te se na

njoj oz na či mjes to s ko je ga je uze ta

biop si ja. Ta ko prip rem lje na kap su la

stav lja se u bo či cu s 10% pu fe ri ra nim

for ma li nom i ša lje na pa to his to loš-

ku ana li zu (6-8). Prik la dna ob radba

biop tič kog ma te ri ja la zah ti je va re za-

nje i bojenje triju rezova po ci lin dru

(se rij ski re zo vi), a preos ta li se ma te ri jal mo že u ob li ku do dat nih re zo va iskoris-

ti ti za his to ke mij sku ili imu no his to ke mij sku ana li zu u slu ča je vi ma sus pek tnog

na la za (6).

4.2.2. Tran su re te ral na re sek ci ja pros ta te

U 8 do 10% obo lje lih u ko jih je TUR pros ta te nap rav ljen bez pret hod noga

kli ničkog zna nja o pos to ja nju kar ci no ma mo že se naći kar ci nom pros ta te. Kar-

ci nom ko ji se di jag nos ti ci ra u tim slu ča je vi ma naj češ će pot je če iz pri je laz ne

zo ne i obič no je nis kog gra du sa, ia ko katkad mo že biti ri ječ i o kar ci no mu iz

pe ri fer ne zo ne, po se bi ce ako je pos ri je di ve liki tu mor (9, 10). Ma te ri jal do bi-

ven TU R-om mo že sad r ža va ti ne ko li ko sto ti na uzo ra ka pros ta te i u tak vim

slu ča je vi ma ni je mo gu će mik ros kop ski preg le da ti sve uzor ke. Da bi se osi gu rao

rep re zen ta tiv ni uzo rak za mik ros kop sku ana li zu, na su mi ce se preu zi ma 8 do

10 kap su la prim lje nog ma te ri ja la. Ova kav će pos tu pak osi gu rati is prav nu di-

jag no zu kar ci no ma u vi še od 90% bo les ni ka pa čak i u slu ča je vi ma u ko jo ma je

kar ci nom pri su tan u ma nje od 5% prim lje nog ma te ri ja la (11, 12).

4.3. Lo ka li za ci ja i mak ros kop ski iz gled

Ve ći na kar ci no ma pros ta te (70 do 75%) nas ta je u pe ri fer noj zo ni, po se bi-

ce u straž njem i pos tra nič nim di je lo vi ma pe ri fer ne zo ne. U pri je laz noj se zoni

na la zi 15–20% tu mo ra, dok je samo oko 10% tu mo ra smješ te no u cen tral noj,

pe riu ret ral noj zo ni. Op će ni to se mo že re ći da su tu mo ri iz pri je laz ne zo ne ma-

nji i ni žeg gra du sa u us po red bi s tu mo ri ma iz pe ri fer ne zo ne. Mul tipli tu mo ri

na đu se u oko 50% obo lje lih, a api kal na je re gi ja naj češ će mjes to gdje se vi di

dru gi kar ci nom či ji vo lu men obič no ne pre la zi 0,5 cm3 (1).

Pa to lo gi ja ra ka pros ta te 43

U ma te ri ja lu do bi ve nom tran su ret ral nom re sek ci jom ili ra di kal nom pros-

ta tek to mi jom mak ros kop ski je vr lo teš ko pre poz na ti kar ci nom pros ta te, po-

seb no ako je riječ o ma lom tu mo ru. Uzor ci do bi ve ni tran su ret ral nom re sek-

ci jom ko ji sad ržava ju kar ci nom mo gu katkad bi ti čvr šći u us po red bi s oni ma

no du lar ne hi per pla zi je, a bo ja im je obič no žuć kas to-na ran ča sta, za raz li ku od

siv kas to-smeđas te bo je uzo ra ka s hi per pla zi jom pros ta te (1).

U ma te ri ja lu do bi ve nom ra di kal nom pros ta tek tomi jom mo gu će je pre-

poz na ti tu mo re či ji prom jer pre la zi 0,5 cm. Tak vi su tu mo ri obič no i ve ćeg

gra du sa i sta di ja od onih koje ni je mo gu će mak ros kop ski iden ti fi ci ra ti. U is-

tra ži va nju ko je je pro veo Ren shaw (13) 92% tu mo ra sta di ja T3, 81% tu mo ra

Glea sonova zbro ja 8 ili vi še te 72% tu mo ra prom je ra ve ćeg od 1 cm bi lo je

mo gu će mak ros kop ski pre poz na ti. Na po prječ nim pre re zi ma kroz pros ta tu

pod ruč ja zah va će na tu mo rom naj češ će su vid lji va ne pos red no is pod kap su le,

a mo gu se pre poz na ti po to me što su kom pak tni ja i glađa, čes to i tvr đa u us-

po red bi sa spuž vas tim ili cis tič nim pod ruč ji ma ko ja su ka rak te ris tič na za tki vo

bez tu mo ra. Pov r ši na tu mo ra katka da mo že bi ti sit noz r na ta, a bo ja naj češ će

va ri ra od žuć kas te do na ran čas te. Gra ni ce se tu mo ra mak ros kop ski ne mo gu

jas no od re di ti i obič no se mik ros kop ski na đe ve ća ko li či na tu mo ra ne go što

bi se to mog lo pret pos ta vi ti na te me lju mak ros kop skoga preg le da. Po je di ni

ve li ki tu mo ri ko ji di fuz no in fi l tri ra ju ci je lu pros ta tu ne mo gu se mak ros kop ski

pre poz na ti. U us po red bi s ve ćinom dru gih tu mo ra u kar ci no mu pros ta te kr-

va re nje i nek ro za izu zet no se ri jet ko vi de i mak ros kop ski i mik ros kop ski (1).

Mak ros kop ski se kar ci nom pros ta te naj češ će mo že zam je ni ti s ve ćim pod ruč ji-

ma žljez da ne at ro fi je, in far ktom u fa zi ci je lje nja, hi per pla zi jom stro me, gra nu-

lomskim pros ta ti ti som i raz li či tim in fek ci ja ma pros ta te (1, 14).

4.4. Mik ros kop ski iz gled

Aci nar ni ili uo bi čajeni ade no kar ci nom pros ta te či ni 90 do 95% svih pri-

mar nih kar ci no ma pros ta te. Preos ta lih 5 do 10% otpada na po seb ne ti po ve kar-

ci no ma pros ta te u ko je se ub ra ja ju at ro fi č ni ade no kar ci nom, ade nokar ci nom

pros ta tič nih duk tu sa (»endo met roid ni kar ci nom«), pseu do hi per plas tič ni

ade no kar ci nom, ade no kar ci nom pje nu ša vih sta ni ca, mu ci noz ni ade no kar ci-

nom, kar ci nom sta ni ca ti pa »pr ste na pe čat nja ka«, on ko cit ni ade no kar ci nom,

ade nos kva moz ni i kar ci nom plo čas tih sta ni ca, ba za loid ni i ade no cis tič ni kar-

ci nom, uro tel ni kar ci nom pros ta te, neu roen dok ri ni kar ci nom, sar ko ma toid ni

kar ci nom i kar ci nom na lik na lim foe pi te liom (1, 15, 16).

4.4.1. Aci nar ni ade no kar ci nom

Mik ros kop ski iz gled ade no kar ci no ma pros ta te mo že se pro te za ti od dob-

ro di fe ren ci ra nih tu mo ra či je se žli jez de teš ko mo gu raz li ko va ti od žli jez da

nor mal noga pros tatič no ga tki va do slabo di fe ren ci ra nih tu mo ra za ko je je his-

to loš ki teš ko ut vr di ti da pri mar no pot ječu iz pros ta te. Mik ros kop ska di jag-

no za ili sum nja na kar ci nom u kla sič nim slu ča je vi ma obič no se pos tav lja već

na ma lom ili sred njem po ve ća nju, a te melji se na kom bi na ci ji ar hi tek turnih i

ci to loš kih kri te ri ja. Glav ni ar hi tek turni kri te ri ji jesu: in fi l tra tiv ni ra st i od sut-

44 Poglavlje 4

no st ba zal nih sta ni ca, dok je glav ni ci to loš ki kri te rij pri sut no st mak ro nuk leo la

(nuk leo li ve ći od 1 μm) u jez gri tu mor skih sta ni ca (1-3). Uz glav ne di jag nos-

tič ke kri te ri je pred lo že no je i ne ko li ko do dat nih kri te ri ja ko ji bi tre ba li olak ša-

ti pos tav lja nje di jag no ze kar ci no ma pros ta te. Kao do dat ni kri te ri ji pred lo že ni

su: pe ri neu ral na in va zi ja, pri sut no st ko la genskih mik ro no du la (mu ci noz na

fi b rop la zi ja), glo me ru la ri za ci ja, pomi ca nje nuk leo la pre ma jez gri noj mem-

bra ni (tzv. mar gi na ci ja nuk leo la), po ja va mul tip lih nuk leo la, pri sut no st plav-

kas toga mu ci noz nog ma te ri ja la u lu me nu aci nu sa, in tra lu mi nal ni kris ta loi di,

in tra lu mi nal ni amor fni eo zi no fi l ni ma te ri jal, pe ria ci nar ni ha loi (tzv. kleft o vi) i

dru gi, me đu tim, ve ći na ovih pred lo že nih do dat nih kri te ri ja mo že se vid je ti i u

nor mal nim žli jez da ma (1-3, 7, 8, 17). Od do dat no pred lo že nih kri te ri ja naj ve-

će di jag nos tič ko zna če nje ima ju pe ri neu ral na in va zi ja, pri sut no st ko la genskih

mik ro no du la (mu ci noz na fi b rop la zi ja) i glo me ru la ri za ci ja (17, 18). Prom je ne

pros tatič ne stro me ko je su po ve za ne s kar ci nomom, a uk lju ču ju po ja vu mio-

fi b rob las ta u stro mi mo gu se his to ke mij ski i imu no his to ke mij ski do ka za ti te

su ta ko đer po ten ci jal ni do dat ni kri te rij ko ji se mo že is ko ris ti ti u di jag nos tič ke

svr he (19).

4.4.1.1. Di fe ren ci jal na di jag no zaU di fe ren ci jal noj di jag no zi ade no kar ci no ma pros ta te po naj pri je tre ba

raz mot ri ti slje de će prom je ne: pros ta tič nu in trae pi te li jal nu neop laziju (PIN),

ati pič nu ade no ma toid nu hi per pla zi ju ili ade no zu, at ro fi ju (par ci jal nu i kom-

plet nu), pos tat ro fi č nu hi per pla zi ju, hi per pla zi ju ba zal nih sta ni ca, Cowpe ro ve

žli jez de, me zo nef rič ku hi per pla zi ju, nef ro ge ni ade nom, prom je ne po ve za ne sa

zra če njem, hi perpla zi ju žli jez da ve ru mon ta nu ma, ma la kop la ki ju, sje menske

mje hu ri će, krib ri for mnu hi per pla zi ju svi jet lih sta ni ca, nes pe ci fi č ni gra nu-

lomski pros ta ti tis, pa ra gan gli je, pros ta tič ke in far kte, skle ro zi ra ju ću ade no zu,

ksan tom te in fi l tra ci ju lim fo ci ti ma ko ji imaju iz gled »pr ste na pe čat nja ka«

(1-3, 20). U raz li ko va nju ovih prom je na ko je mo gu imi ti ra ti kar ci nom uz kla-

sič ne pret hod no nab rojene mik ros kop ske kri te ri je važ nu ulo gu ima imu no his-

to ke mi ja.

4.4.1.2. Imu no his to ke mij ski pro fi l kar ci no ma pros ta teNajis ko riš ta va ni ji imu no his to ke mij ski mar ke ri jesu za pros tatu spe ci fi č ni

an ti gen (PSA), za pros tatu spe ci fi č na ki se la fos fa ta za (PAP), ci to ke ra tin vi-

so ke mo le kular ne te ži ne (34βE12), p63 i al pha-met hyl-a cyl-CoA ra ce ma se

(AMACR), (1, 21-28).

PSA je imu no his to ke mij ski mar ker pros ta tič ne di fe ren ci ja ci je ko ji je iz ra-

žen u ci top laz mi epi tel nih sta ni ca be nig nih i ma lig nih prom je na pros ta te, ali

ni je iz ra žen u ba zal nim sta ni ca ma pros ta te, sta ni ca ma sje menskih mje hu ri ća

te uro tel nom epi te lu (1, 21). Zbog to ga je di jag nos tič ki ko ris tan u raz li ko-

va nju ade no kar ci no ma pros ta te od dru gih tu mo ra ko ji se se kun dar no ši re u

pros ta tu, kao i u od re đi va nju pri mar nog tu mo ra u slu ča je vi ma me tas ta za ade-

no kar ci no ma ne poz na toga pri mar nog pod ri jet la (1, 21). PSA mo že pos lu ži ti i

u raz li ko va nju ade no kar ci no ma pros ta te od be nig nih prom je na ko je ga mo gu

mik ros kop ski imi ti ra ti, a spo me nu te su pri je u sklo pu di fe ren ci jal ne di jag no ze.

U ri jet kim slu ča je vi ma ade no kar ci no mi pros ta te vi so kog gra du sa mo gu bi ti


ne ga tiv ni na PSA (1, 21). PAP ima slič na svoj stva kao i PSA te se naj češ će rabi

u slu ča je vi ma sus pek tnog kar ci no ma pros ta te pri ko jemu je imu no his to ke mij-

ska reak ci ja na PSA bi la ne ga tiv na (1).

Pro tu ti je lo 34βE12 iden ti fi ci ra ke ra tin vi so ke mo le kular ne te ži ne ko ji je

pri su tan u ci top laz mi ba zal nih sta ni ca pros ta tičnih žli jez da i sto ga ima zna-

čaj nu di jag nos tič ku prim je nu jer je uvi jek pri su tan (premda katkad dis kon ti-

nui ra no) u be nig nim žli jez da ma i od su tan u uo bi ča je nom ade no kar ci no mu

bez ob zi ra na gra dus (1, 21, 22). Sto ga je izu zet no ko ris tan u raz li ko va nju ade-

no kar ci no ma prostate od PI N-a, ade no ze, at ro fi je, pos tat ro fi č ne hi per pla zi je,

hi per pla zije ba zal nih sta ni ca, skle ro zi ra ju će ade no ze i prom je na po ve za nih sa

zra če njem (21). Važ no je na po me nu ti da je ci to ke ra tin 34βE12 kad što pri su-

tan kao kon ti nui ra ni ili dis kon ti nui ra ni sloj u kar ci no mu ve li kih ka na la, a mo-

že bi ti iz ra žen, ia ko izu zet no, u sa mim kar ci nom skim sta ni ca ma (1).

Važ ni ji imu no his to ke mij ski mar ker ko ji je ko ris tan u raz li ko va nju PI N-a

i kar ci no ma od slič nih dob roćudnih prom je na jest p63. p63 bo ji sa mo jez gre

ba za lnih sta nica, dok je u epi tel nim sta ni ca ma ne ga ti van (1, 21-23). Nje go va

pred no st u od no su na ci to ke ra tin jest u to me što bo ji i od re đe nu ma lu sub po-

pu la ci ju pros ta tič nih ba zal nih sta ni ca ko je su ne ga tiv ne na ci to ke ra tin, ma nje

je os jet ljiv na artifi cijelne prom je ne tki va ko je se po se bi ce mo gu vid je ti u ma te-

ri ja lu do bi ve nom TU R-om, a i lak še ga je in ter pre ti ra ti zbog nuk lea rne po zi-

tivnos ti u od no su na ci top laz mat sku po zi tivno st ci to ke ra ti na (1, 22).

U zad nje vri je me za raz li ko va nje be nig nih od neop las tič nih aci nu sa sve se

vi še rabi mo le ku lar ni mar ker al fa-Met hyl-CoA ra ce ma se (AMACR) (1, 24-

27). Taj je mar ker po seb no ko ris tan u di jag no zi ati pič ne pro li fe ra ci je ma lih

aci nu sa (ASAP) i u raz li ko va nju kar ci no ma od hor mon ski li je če nih be nig nih

aci nu sa (24-27). Nje go va pred no st pred ci to ke ra ti nom vi so ke mo le ku lar ne te-

ži ne 34βE12 jest u to me što da je po zi tiv nu ci top laz mat sku reak ci ju u kar ci-

nom skim epi tel nim sta ni ca ma, dok epi tel ne sta ni ce be nig nih aci nu sa ne bo ji

(1). Me đu tim, AMACR ni je spe ci fi čan za kar ci nom pros ta te jer je po zi ti van i

u 12% no du lar nih hi per pla zi ja, 17,5% ati pič nih ade no ma toz nih hi per pla zi ja i

u vi še od 90% PI N-o va te ga je naj bo lje rabiti u ko ktelu sa spe ci fi č nim mar ke-

ri ma ba zal nih sta ni ca, po se bi ce s p63 (26-28).

4.4.1.3. Od re đi va nje his to loš koga stupnja di fe ren ci ra nos ti (Glea sonov gra dus i Glea sonov zbroj)

Za od re đi va nje his to loš koga stup nja di fe ren ci ra nos ti (gra du sa) ra ka pros-

ta te os miš lje ni su broj ni sus ta vi gra dui ra nja. Os nov no pi ta nje i ka men spo ti-

ca nja svih pred lo že nih sus ta va bi lo je tre ba li od re đi va nje di fe ren ci ra nos ti ra-

ka pros ta te te me lji ti sa mo na stup nju di fe ren ci ra nos ti žli jez da ili gra dus tre ba

sad r ža va ti kom bi na ciju žljez da ne di fe ren ci ra nos ti i nuk lear ne ati pi je, od nos no

tre ba li di fe ren ci ra no st bi ti od re đe na pre ma naj sla bi je di fe ren ci ra noj ili naj zas-

tup lje ni joj kom po nen ti tu mo ra. Naj zas tup lje ni ji, a ujed no i od WHO-a pre-

po ru če ni sus tav za od re đi va nje di fe ren ci ra nos ti ra ka pros ta te jest Glea sonov

gra dus, od nos no zbroj (1, 21). Glea so nov sus tav od re đi va nja di fe ren ci ra nos ti,

ko ji je pr vi put pred stav ljen 1974. go di ne, te me lji se na ar hi tek turnim zna-

čajka ma žli jez da kar ci no ma pros ta te, dok u nje ga ni je uk lju če na nuk lear na

ati pi ja (29). Pos to ji pet stup nje va di fe ren ci ra nos ti ade no kar ci no ma pros ta te

46 Poglavlje 4

pre ma Glea so nu, od nos no pet Glea sonovih uzo ra ka. Glea sonov uzo rak 1 oz-

na ču je naj bo lje di fe ren ci ra ni, dok je Glea sonov uzo rak 5 naj sla bi je di fe ren ci-

rani tu mor. Glea son i sur. (29) po ka za li su da je prog no za kar ci no ma pros ta te

kom pa ti bil na sa zbro jem stup nja di fe ren ci ra nos ti dviju naj zas tup lje ni jih kom-

po nen ti tu mo ra. U sva koj je biop si ji zbog to ga pot reb no od re di ti Glea sonov

uzo rak (e ng. »Glea son pat te rn«) za naj zas tup lje ni ji (primar ni) i slje deći po

zas tup lje nos ti (se kun dar ni) his to loš ki ob lik. Zbra ja njem vri jed nos ti Glea-

sonova uzor ka pri mar ne i se kun dar ne kom po nen te do bi je se Glea sonov zbroj

(npr. Glea sonov zbroj 3+4=7). Ako tu mor ima sa mo je dan Glea sonov uzo rak,

Glea sonov se zbroj do bi va ud vostru či va njem, od nos no mno ži se s dva (npr.

Glea sonov zbroj 3+3=6) (1, 21). Bu du ći da pos to ji pet stup nje va Glea sonova

uzor ka, Glea sonov se zbroj mo že kre ta ti od 2 do 10. Dob ro di fe ren ci ra ni tu-

mo ri ima ju Glea sonov zbroj 2 do 4, sred nje di fe ren ci ra ni 5 do 6, a sla bo di fe-

ren ci ra ni 8 do 10. Tu mo ri Glea sonova zbro ja 7 smat ra ju se sred nje do sla bo

di fe ren ci ra nima, a, ovis no o prev la da va ju ćoj kom po nen ti, mo gu bi ti svr sta ni u

jed nu od ovih dviju ka te go rija (1, 21). Glea sonovi zbro je vi 2 i 3 vi de se izu zet-

no ri jet ko jer je Glea sonov uzo rak 1 neuo bi ča jen. Glea sonov zbroj 4 ta ko đer

je ri je dak jer se Glea sonov uzo rak 2 naj češ će vi di u kom bi na ci ji s Glea sonovim

uzor kom 3, što u ko nač ni ci daje Glea sonov zbroj 5. Glea sonovi zbro je vi 2 do 4

mo gu se even tual no vid je ti u ma te ri ja lu do bi ve nom tran su ret ral nom re sek ci-

jom i riječ je o tu mo ri ma iz pri je laz ne zo ne pros ta te. U ma te ri ja lu do bi ve nom

biop si jom ig lom naj češ ći Glea sonovi zbro je vi jesu 6 i 7, a pred lo že no je da se

zbro je vi od 2 do 4 u ta ko do bi ve nom ma te ri ja lu ne di jag nos ti ci ra ju (1, 21).

Mik ros kop ski su tu mo ri Glea sonova uzor ka 1 obi lje že ni pro li fe ra ci jom

ma lih do sred nje ve li kih, gus to zbi je nih aci nu sa či ji ob lik i ve li či na tek bla go

va ri raju. Tu mor ne ras te in fi l tra tiv no, ne go po tis ku je okol no pros tatič no tki-

vo. Tak vi tu mo ri vi de se izu zet no ri jet ko, go to vo is klju či vo u pri je laz noj zo ni

i, kad su pri sut ni, obič no oz na ču ju tek ma nji dio cje lo kup nog tu mo ra te se

ne uk lju ču ju u Glea sonov zbroj. U dife ren ci jal noj di jag no zi tre ba raz mot ri ti

ati pič nu ade no ma toid nu hi per pla zi ju od ko je se raz li ku ju po od sut nos ti ba zal-

noga slo ja sta ni ca i pri sut nos ti mak ro nuk leo la, a za pos tav lja nje is prav ne di jag-

no ze vr lo je čes to pot reb no pro ves ti imu no his to ke mij sku anali zu (1, 21, 29).

Glea sonov uzo rak 2 mik ros kop ski se raz li ku je od Glea sonova uzor ka 1 tek

po neš to iz ra že ni joj va ri ja ci ji u ob li ku i ve li či ni žli jez da. Gra ni ca tih tu mo ra

pre ma okol nome tki vu u pra vi lu je ek span ziv na kao i kod Glea sonova uzor ka

1, me đu tim, u po je di nim se slu ča je vi ma mo že rub no vid je ti mi ni mal na in va-

zi ja u zdra vo pros tatič no tki vo. Ve ći na tih tu mo ra ta ko đer se vi di u pri je laz noj

zo ni, ia ko se katkad mo gu na ći u i pe ri fer noj zo ni pros ta te. Raz li ko va nje Glea-

sonova uzor ka 2 od 1 vr lo je čes to teš ko, me đu tim, ne ma ne ko važ ni je kli nič ko

zna če nje (1, 21, 29).

Glea sonov uzo rak 3 ujed no je i naj zas tup lje ni ji Glea sonov uzo rak (sl.

4-2A). Pre ma ori gi nal noj she mi iz go di ne 1974., di je li se na tri pod ti pa oz-

na če na s A, B i C (29). Glea sonov uzo rak 3A mik ros kop ski je obi lje žen na-

ku pi na ma nep ra vil ni jih i ve ćih žli jez da iz me đu ko jih je vi še stro me ne go u

Glea sonovu uzor ku 1 i 2. Žli jez de su obič no nep ra vil ne, ug la te i po neš to iz-

du že ne, a katkad i la ga no cis tič no pro ši re ne. Sit ne žli jez de, ma nje od onih u

Glea sonovu uzor ku 1 i 2, ob lo že ne sta ni ca ma os kud ne ci top laz me obi ljež je

su gra du sa 3B. Taj se uzo rak la ko mo že za mi je ni ti sa ža riš ti ma at ro fi je (1, 29).


U tim dvama uzorcima čes to su neop las tič ni aci nu si po mi je ša ni s

ve ćim be nig nim žli jez da ma, što ih raz li ku je od Glea sonova uzor ka

1 i 2, a ta ko đer se če sto oko njih mo gu vid je ti i tzv. ha loi ili cleft o vi

(7, 8). Sta ni ce ko je ob la žu tak ve aci nu se obič no ima ju am fo fi l nu

ci top laz mu, prem da kad što ci top laz ma može bi ti obil na i pje nu-

ša va. Jez gre su ve će s iz ra že ni jom ati pi jom i čes to jas nim eo zi no fi l-

nim, ek scen trič no smješ te nim mak ro nuk leo lom (nuk leol ve ći od

1 μm). U ori gi nal noj Glea so no voj she mi pa pi lar ni i krib ri for mni

tip kar ci no ma oz na če ni su kao 3C, me đu tim, u no vi jim ina či ca ma

Glea so no ve she me krib ri for mni tip kar ci no ma pre ba čen je u Glea-

sonov uzo rak 4. Katkad se pa pi lar ni i krib ri for mni tip kar ci no ma

mo že teš ko raz li ko va ti od PI N-a vi so koga stup nja te je pot re ban

op rez pri pos tav ljanju di jag no ze (1, 21, 29).

Glea sonov uzo rak 4 ori gi nal no se di je li na dva pod ti pa A i B

(29). Uzo rak A ka rak te ri zi ran je sit nim, spo je nim i gus to zbi je nim

tu mor skim žli jez da ma ko je se nas la nja ju jed na na dru gu (sl. 4-2B).

Iz me đu sus jed nih žli jez da ne ma stro me, a žli jez de mo gu bi ti sla bo

for mi ra ne te se lu me ni aci nu sa katkad mo gu vid je ti tek pod ve li-

kim po ve ća njem. Sta ni ce ko je ob la žu tak ve aci nu se ima ju eo zi no-

fi l nu ili am fo fi l nu ci top laz mu, a jez gre su ve li ke s vid lji vim nuk leo-

lom, prem da kadšto mo gu bi ti i sit ni je, tam ne bez jas no iz ra že nog

nuk leo la. Glea sonov uzo rak 4B na zi va se još i »hi per nef roid nim«

tipom. U tom uzor ku sit ni, gus to zbi je ni aci nu si ob lo že ni su sta-

ni ca ma svi jet le ci top laz me ko je na li ku ju na one ko je se vi de kod

hi per nef ro ma bub re ga (1, 21, 29). Kao što je već pret hod no spo-

me nu to krib ri for mni tip kar ci no ma pros ta te pre ba čen je iz Glea-

sonova uzor ka 3 u Glea sonov uzo rak 4. Vr lo je važ no is prav no

pre poz na ti Glea sonov uzo rak 4 i ne za mi je ni ti ga s Glea sonovim

uzor kom 3 jer pri sut no st tog uzor ka u biop si ji ima važ no kli nič ko

i prog nos tič ko zna če nje (1).

Naj ne di fe ren ci ra ni ji tip ade no kar ci no ma pros ta te oz na čen je

kao Glea sonov uzo rak 5 ko ji se ta ko đer di je li na A i B pod ti po ve.

Glea sonov uzo rak 5A gra đen je od ve li kih krib ri for mnih na ku pi-

na ob lo že nih iz ra zi to ati pič nim sta ni ca ma u či jem se sre diš tu vi di

nek ro za ko me do ti pa. Kar ci no mi gra đe ni od sla bo di fe ren ci ra nih

tu mor skih sta ni ca ko je ras tu u so lid nim na ku pi na ma ili nep ra vil-

nim gni jez di ma bez žljez da nih ele me na ta ub ra ja ju se u Glea sonov

uzo rak 5B (1, 21, 29) (sl. 4-2C).

Pre po ru če no je da se u di jag no zi kar ci no ma pros ta te u ma te-

ri ja lu do bi ve nom biop si jom ig lom Glea sonov zbroj na ve de čak i

u slu ča je vi ma, ka da je riječ o izu zet no ma lom, od nos no tzv. mi-

ni mal nom kar ci no mu pros ta te. Is tra ži va nja ko ja su us po re đi va la

Glea sonov zbroj mi ni mal nog kar ci no ma pros ta te u biop sijama ig-

lom s Glea sonovim zbro jem u ra di kal noj pros ta tek to mi ji po ka za la

su da su od stu pa nja mi ni mal na i naj češ će kli nič ki za ne ma ri va (1,

30, 31).

Osim dvaju naj zas tup lje nijih uzor ka tu mo ra, u ve ći ni biop si-

ja mo že se na ći i tre ći, naj ma nje zas tup lje ni uzo rak. Pre ma ori gi-

A

B

C

Sli ka 4-2. A – Glea sonov uzo rak 3 obi lje žen je na ku-pi na ma nep ra vil ni jih i ve ćih žli jez da iz me đu ko jih se na la zi stro ma. Žli jez de su obič no nep ra vil ne, ug late i po neš to iz du že ne, a katkad i la ga no cis tič no pro ši re-ne (200 pu ta, HE). B – Glea sonov uzo rak 4 ka rak te ri-zi ran je sit nim, spo je nim i gus to zbi je nim tu mor skim žli jez da ma ko je se nas la nja ju jed na na dru gu. Iz me đu sus jed nih žli jez da ne ma stro me, a žli jez de mo gu bi-ti sla bo for mi ra ne te se lume ni aci nu sa katkad mo gu vid je ti tek pod ve li kim po ve ća njem (200 pu ta, HE). C – Glea sonov uzo rak 5 gra đen je od sla bo di fe ren ci ra nih tu mor skih sta ni ca ko je ras tu u so lid nim na ku pi na ma (400 pu ta, HE).

48 Poglavlje 4

nal noj Glea so no voj she mi, uzo rak tu mo ra zas tup ljen s ma nje od 5% ili tre ći

naj ma nje zas tup lje ni uzo rak ni je se ra ču nao u Glea sonov zbroj. No vi ja su is-

tra ži va nja po ka za la da pri sut no st tre će kom po nen te u ma te ri ja lu do bi ve nom

ra di kal nom pros ta tek to mi jom, po se bi ce ako je riječ o tu mo ru vi so kog gra du-

sa, znatno ut je če na prog no zu te se pos to tak zas tup lje nos ti, po naj no vi joj pre-

po ru ci WHO-a iz 2004. go di ne (1), ta ko đer mo ra naz na čiti u na la zu. Po se bi-

ce je to bit no ako je tre ći Glea sonov uzorak 4 ili 5 jer u tak vim slu ča je vi ma ima

bit no prog nos ti čko značenje čak kad či ni ma nje i od 5% cje lo kup nog tu mo ra

(1).

4.4.2. Po seb ni ti povi pri mar noga kar ci no ma pros ta te

Nji ho vo je pre poz na va nje bit no jer je obič no riječ o tu mo ri ma ko ji ima ju

lo šu prog no zu, a čes to se po jav lju ju za jed no s uo bi ča je nim kar ci no mom pros-

ta te. Ia ko je Glea so no va she ma pri mar no di zaj ni ra na za uo bi ča je ni kar ci nom,

mo že se ta ko đer pri mi je ni ti i na ove po seb ne ti po ve ko ji su obič no gra dui ra ju

kao Glea sonov uzo rak 3 ili vi še (1, 21).

At ro fi č ni ade no kar ci nom obi lje žen je žli jez da ma ko je su ob lo že ne epi tel-

nim sta ni ca ma s os kud nom ci top laz mom i na li ku ju na žli je zde ko je se vi de u

be nig noj at ro fi ji. Po se bi ce ga je teš ko raz li ko va ti od pos tat ro fi č ne hi per pla zi je.

Na di jag no zu kar ci no ma u tak vim slu ča je vi ma upu ću ju in fi l tra tiv ni ra st, od-

sut no st ba zal nih sta ni ca i pri sut no st zna čaj ne ci to loš ke ati pi je te žarišta uo bi-

ča je nog kar ci no ma pros ta te ko ja se čes to na đu u oko lici ovog ti pa kar ci no ma

(1, 21, 32).

Ade no kar ci nom pros ta tič nih duk tu sa (»en do met rioid ni ade no kar ci-

no m«) či ni 0,2 do 0,8% svih kar ci no ma pros ta te i u oko 50% obo lje lih po-

jav lju je se za jed no s kon ven cio nal nim kar ci no mom. Kada se poja vljuje bez

uo bičaje nog kar ci no ma pros ta te, PSA vri jed nos ti u se ru mu mo gu bi ti u nor-

mal nim gra ni ca ma. Mik ros kop ski se mo gu pre poz na ti dva os nov na ti pa, tip

A – pa pi lar ni ili tu bu lo pa pi lar ni i tip B – so lid ni ili krib ri for mni s ko me do-

nek rozom ili bez nje. Ia ko ade no kar ci nom pros ta tič nih ka na la ni je uk lju čen

u kla sič nu Glea so no vu she mu mo že se gra dui ra ti kao Glea sonov uzo rak 4, a

u slu ča je vi ma s ko me do nek ro zom kao Glea sonov uzo rak 5. Bio loš ko je po-

na ša nje ovog ti pa kar ci no ma ag re siv no te mu je progno za lo ši ja u us po red bi s

uo bi ča je nim kar ci no mom (1, 21).

Pseu do hi per plas tič ni ade no kar ci nom sli či nor mal nim, be nig nim pros ta-

tič nim žli jez da ma te je za njegovu di jag nos ti ku čes to pot reb no upot ri je bi ti

imu no his to ke mij sko bo je nje ko jim se do ka zu je od sut no st ba zal nih sta ni ca u

tak vim žli jez da ma. Ia ko mu je iz gled be ni gan, mo že bi ti ud ru žen s ti pič nim

pros ta tič nim kar ci no mom sred njeg gra du sa i ima ti vr lo ag re siv no po na ša nje

(1, 21, 33).

Ade no kar ci nom pje nu ša vih sta ni ca obi lje žen je žli jez da ma ko je su ob-

lo že ne ati pič nim epi tel nim sta ni ca ma s obi lnom pje nu ša vom ci top la zmom i

si tnom, hi per kro mat skom jez grom ko ja je naj češ će bez nuk leo la. U pre poz-

na va nju tog kar ci no ma po ma žu ar hi tek turne zna čaj ke kao što su gus to zbi je-

ne žli jez de i/ili in fi l tra tiv ni ra st te čes to pri sut ni amor fni, ace lu lar ni, ru žičas ti

sek ret u lu me nu žli jez da (1, 34).


Na mu ci noz ni ade no kar ci nom ot pa da sa mo 0,4% svih kar ci no ma pros-

ta te i his to loš ki je obi lje žen obil nom pro duk ci jom ek stra ce lu lar ne slu zi (vi še

od 25% tu mo ra mo ra sad r ža va ti ek stra ce lu lar nu sluz) u ko joj se mo gu vid je-

ti krib ri for mne for ma ci je i anas to mo zi ra ju ća gni jez da ili na ku pi ne zlo ćudnih

stanica, a tek se u ri jet kim slu ča je vi ma na đu dob ro for mi ra ni aci nu si. U di fe-

ren ci jal noj di jag no zi pot reb no je pri je sve ga is klju či ti me tas ta ze mu ci noz nog

ade no kar ci no ma pro bav noga trak ta, Cowpe ro vih žli jez da i pros ta tič nog di je la

uret re. Prog no za mu je lošija od uo bičaje nog kar ci no ma i češ će me tas ta zi ra u

kos ti (1, 21, 35).

Kar ci nom sta ni ca ti pa »pr ste na pečat nja ka« je vr lo ri je dak i u li te ra tu ri

je opi sa no tek 30-ak slučaje va. Sta ni ce ti pa »pr ste na pečat nja ka« mo gu se

žarišno naći u raz nim ti po vi ma kar ci no ma pros ta te, no, da bi se pos ta vi la tak va

di jag no za, one mo ra ju činiti više od 25% tu mo ra (21, 36).

On ko cit ni ade no kar ci nom građen je od žli jez da ob loženih ati pičnim

epi tel nim sta ni ca ma s obil nom eo zi no fi l nom, gra nu li ra nom ci top laz mom i

ok rug lom ili oval nom hi per kro mat skom jez grom. U ci top laz mi tih sta ni ca

elektron skim se mik ros ko pom nađu broj ni, gus to zbi je ni mi to hon dri ji (1).

Ade nos kva moz ni i kar ci nom pločas tih sta ni ca po jav lju ju se u pros ta ti ri-

jet ko i do sa da je opi sa no 70-ak ade nos kva moz nih i 10-ak kar ci no ma pločas tih

sta ni ca. Većina ade nos kva moz nih kar ci no ma raz vi je se ne ko li ko go di na na-

kon di jag nos ti ci ra nja uo bičaje nog kar ci no ma pros ta te li ječenog hor mo nal no

ili zračenjem. Čis ti kar ci nom pločas tih sta ni ca obično nas ta je de no vo, a pod-

ri jet lo mu ni je u pot pu nos ti jas no. Oba ti pa kar ci no ma ima ju vr lo ag re siv no

po na ša nje, ra no me tas ta zi ra ju i prog noza im je lo ša (1, 37).

Ba za loid ni i ade no cis tič ni kar ci nomi po jav lju ju se u pros ta ti izu zet no ri-

jet ko, ta ko da ne ma pot pu no de fi ni ra nih di jag nos tič kih kri te ri ja te pos to je od-

re đena prek la pa nja i ne suglasi ce iz me đu prom je ne naz va ne »ade noid cysti c-

li ke hyper pla sia« i ade no cis tič nog kar ci no ma. U jas no ma lig nim slu ča je vi ma

prog no za im je bi la izu zet no lo ša (1, 38).

Uro tel ni kar ci nom pros ta te mo že bi ti pri mar ni ili oz na či va ti ši re nje tu mo-

ra iz mje hu ra, od nos no pros ta tič nog di je la uret re. U 45% bo les ni ka ko ji ima-

ju in va ziv ni tu mor mok rać noga mje hu ra na đe se ši re nje uro tel nog kar ci no ma

u pros ta tič ne žli jez de. Primar ni uro tel ni kar ci nom či ni 0,7-2,8% kar ci no ma

pros ta te. Vje ru je se da mo že nas ta ti iz uro te la pe riu ret ral nih žli jez da pros ta-

tič nog di je la uret re ili uro tel nom me tap la zi jom duk tu sa i aci nu sa. Prog no za je

lo ša i pe to go diš nje pre živ lja va nje iz no si oko 45% (1, 21, 39).

Neu roen dok ri na di fe ren ci ja ci ja u kar ci no mu pros ta te mo že se poja vi ti u

tri ob li ka: 1. uo bi ča je ni kar ci nom sa ža riš ti ma neu roen dok ri ne di fe ren ci ja ci-

je, 2. kar ci noid, 3. neu roen dok ri ni kar ci nom ma lih sta ni ca. U svim uo bi ča-

je nim kar ci no mi ma pros ta te mo gu se imu no his to ke mij skom ana li zom neu-

roen dok ri nim mar ke ri ma naći po je di nač ne neu roen dok ri ne sta ni ce, a u 5 do

10% kar ci no ma ta su ža riš ta ve ća i gra đe na su od ve ćega bro ja po je di nač nih

ili na ku pi na neu roen dok ri nih sta ni ca. Prog nos tič ko zna če nje neu roen dok ri ne

di fe ren ci ja ci je u kar ci no mu pros ta te, po se bi ce kad je ri ječ o sit nim ža riš ti ma,

ni je u pot pu nos ti raz jaš nje no (1).

Kar ci noid je u pros ta ti izu zet no ri je dak te je zbog vr lo ma loga bro ja slu ča-

je va nje go va prog no za ne poz na ta (1).

50 Poglavlje 4

Neu roen dok ri ni kar ci nom ma lih sta ni ca ko ji se po no voj WHO-ovoj kla-

si fi ka ci ji na zi va i sla bo di fe ren ci ra nim neuroen dok ri nim kar cinomom naj češ-

će se ot kri va u već uz nap re do va lom sta di ju bo les ti, ka da pos to je pre sad ni ce

u re gio nal ne lim fne čvo ro ve ili u uda lje ne or ga ne (plu ća, jet ra, mo zak) (1).

Smat ra se da po lo vi ca tih kar ci no ma nas ta je de no vo, a u os ta lim slu ča je vi ma

pret ho di uo bi ča je ni kar ci nom te se u 50% slu ča je va uz kar ci nom ma lih sta ni-

ca na đe i ade no kar ci nom. Mik ros kop ski iz gle da kao kar ci nom ma lih plućnih

sta ni ca, a čes to se na đe i nek ro za (1, 40). Mi to ze i ne kroza ni su čes ti u uo bi ča-

je nom kar ci no mu pros ta te te nji hov na laz mo že pos lu ži ti u raz li ko va nju ovog

tu mo ra od uo bi ča je nog kar ci no ma pros ta te Glea sonova uzor ka 5B. Prog no za

im je iz ra zi to lo ša s pre živ lje njem od 7,7 do 17,1 mje se ci (1, 40).

Sar ko ma toid ni kar ci nom i kar ci no sar kom po jav lju ju se u pros ta ti izu zet-

no ri jet ko, a oko 50% pa ci je na ta u ko jih su di jag nos ti ci ra ni ima lo je pret hod ni

uo bi ča je ni kar ci nom pros ta te ko ji je li je čen zra če njem ili hor mon ski. Bio loš ko

po na ša nje oba ju tu mo ra vr lo je ag re siv no (1, 41).

Kar ci nom na lik na lim foe pi te liom izu zet no je ri jedak, nedi fe ren ci ra ni

ma lig ni epi tel ni tu mor ko ji je his to loš ki sli čan na zo fa rin geal nom lim foe pi te-

lio mu, a obi lje žen je sin ci ci jal nim na či nom ras ta i pro mi nen tnim lim foid nim

in fi l tra tom. In si tu hib ri di za ci jom ni je na đe na po ve za no st s Ep stei n-Bar ro vim

vi ru som. Pri je pos tav lja nja di jag no ze mo ra se is klju či ti mo guć no st da je riječ o

ši re nju tu mo ra iz mok rać noga mje hu ra (1).

Literatura

1. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, ur. WHO Pathology and Genetics of Tumours

of the Urinary System and Male Genital Organs, 6. izd., Lyon: IARC Press, 2004.

2. Krušlin B, Tomas D, Belicza M. Patohistološka dijagnostika raka prostate. Medix 2005;

11:78-82.

3. Epstein JI. Diagnosis and reporting of limited adenocarcinoma of the prostate on needle

biopsy. Mod Pathol 2004; 17:307-315.

4. Ravery V, Goldblatt L, Royer B, Blanc E, Toublanc M, Boccon-Gibod L. Extensive biopsy

protocol improves the detection rate of prostate cancer. J Urol 2000; 164:393-396.

5. Applewhite JC, Matlaga BR, McCullough DL. Results of the 5 region prostate biopsy me-

thod: the repeat biopsy population. J Urol 2002; 168:500-503.

6. Rogatsch H, Mairinger T, Horninger W, Gschwendtner A, Bartsch G, Mikuz G. Optimized

preembedding method improves the histologic yield of prostatic core needle biopsies.

Prostate 2000; 42:124-129.

7. Krušlin B, Tomas D, Rogatsch H i sur. Periacinar retraction cleft ing in the needle core bi-

opsies. An important diagnostic criterion or a simple artifact? Virchows Arch 2003; 443:

524-7.

8. Krušlin B, Tomas D, Rogatsch H i sur. Correlation of periacinar retraction cleft ing in need-

le core biopsies and corresponding prostatectomy specimens of patients with prostatic ade-

nocarcinoma. Int J Surg Pathol 2005; 13:67-72.

9. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of prostatic adeno-

carcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol

1988; 12:897-906.

10. Greene DR, Wheeler TM, Egawa S, Weaver RP, Scardino PT. Relationship between clini-

cal stage and histological zone of origin in early prostate cancer: morphometric analysis. Br

J Urol 1991; 68:499-509.

11. Murphy WM, Dean PJ, Brasfi eld JA, Tatum L. Incidental carcinoma of the prostate. How

much sampling is adequate? Am J Surg Pathol 1986; 10:170-174.


12. Rohr LR. Incidental adenocarcinoma in transurethral resections of the prostate. Partial ver-

sus complete microscopic examination. Am J Surg Pathol 1987; 11:53-58.

13. Renshaw AA. Correlation of gross morphologic features with histologic features in radical

prostatectomy specimens. Am J Clin Pathol 1998; 110:38-42.

14. Hall GS, Kramer CE, Epstein JI. Evaluation of radical prostatectomy specimens. A compa-

rative analysis of sampling methods. Am J Surg Pathol 1992; 16:315-324.

15. Losi L, Brausi M, Gregorio C. Rare prostatic carcinomas: histogenesis and morphologic

pattern. Pathologica 1994; 86:366-370.

16. Randolph TL, Amin MB, Ro JY. Histologic variant of the prostatic adenocarcinoma and

other carcinomas of the prostate. Mod Pathol 1997; 10:612-629.

17. Varma M, Lee MW, Tamboli P i sur. Morphologic criteria for the diagnosis of prostatic

adenocarcinoma in needle biopsy specimens. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:554-561.

18. Baisden BL, Kahane H, Epstein JI. Perineural invasion, mucinous fi broplasia, and glome-

rulations: diagnostic features of limited cancer on prostate needle biopsy. Am J Surg Pathol

1999; 23:918-924.

19. Tomas D, Krušlin B. Th e potential value of (myo)fi broblastic stromal reaction in the dia-

gnosis of prostatic adenocarcinoma. Prostate 2004; 61:324-331.

20. Srigley JR. Benign mimickers of prostatic adenocarcinoma. Mod Pathol 2004; 17:328-48.

21. Young RH, Srigley JR, Amin MB, Ulbright TM, Cubilla AL, ur. Tumors of the Prostate

Gland, Seminal Vesicles, Male Urethra and Penis. 3. izd., Washington DC: AFIP, 2000.

22. Shah RB, Zhou M, LeBlanc M, Snyder M, Rubin MA. Comparison of the basal cell-speci-

fi c markers, 34betaE12 and p63, in the diagnosis of prostate cancer. Am J Surg Pathol 2002;

26:1161-1168.

23. Krušlin B, Tomas D, Cviko A, Čupić H, Odak L, Belicza M. Periacinar cleft ing and p63 im-

munostaining in prostatic intraepithelial neoplasia and prostatic carcinoma. Pathol Oncol

Res 2006; 12:205-209.

24. Zhou M, Chinnaiyan AM, Kleer CG, Lucas PC, Rubin MA. Alpha-Methylacyl-CoA ra-

cemase: a novel tumor marker overexpressed in several human cancers and their precursor

lesions. Am J Surg Pathol 2002; 26:926-931.

25. Jiang Z, Wu CL, Woda BA i sur. P504S/alpha-methylacyl-CoA racemase: a usefl marker

for diagnosis of small foci of prostatic carcinoma on needle biopsy. Am J Surg Pathol 2002;

26:1169-1174.

26. Yang MJ, Wu CL, Woda BA i sur. Expression of α-methyl-CoA-racemase (P504S) in atypi-

cal adenomatous hyperplasia of the prostate. Am J Surg Pathol 2002; 26:921-925.

27. Helpap P, Kollerman J, Oehler U. Limiting the diagnosis of atypical small glandular proli-

ferations in needle biopsies of the prostate by use of immunohistochemistry. J Pathol 2001;

193:350-353.

28. Molinie V, Fromont G, Sibony M i sur. Diagnostic utility of a p63/alpha-methyl-CoA-ra-

cemase (P504S) cocktail in atypical foci of the prostate. Mod Pathol 2004; 17:1180-1190.

29. Gleason DF, Mellinger GT and the Veterans Administration Cooperative Urological

Research Group. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histo-

logic grading and clinical staging. J Urol 1974; 111:58-64.

30. Egevad L, Norlen BJ, Norberg M. Th e value of multiple core biopsies for predicting the

Gleason score of prostate cancer. BJU Int 2001; 88:716-721.

31. Rubin MA, Dunn R, Kambham N, Misick CP, O’Toole KM. Should a Gleason score

be assigned to a minute focus of carcinoma on prostate biopsy? Am J Surg Pathol 2000;

24:1634-1640.

32. Ulamec M, Tomas D, Ensinger C i sur. Periacinar retraction cleft ing in proliferative prosta-

tic atrophy and prostatic adenocarcinoma. J Clin Pathol 2007; 60:1098-1101.

33. Levi AW, Epstein JI. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma on needle biopsy and

simple prostatectomy. Am J Surg Pathol 2000; 24:1039-1046.

34. Nelson RS, Epstain JI. Prostatic carcinoma with abundant xanthomatous cytoplasm.

Foamy gland carcinoma. Am J Surg Pathol 1996; 20:419-426.

35. Osunkoya AO, Nielsen ME, Epstain JI. Prognosis of mucinous adenocarcinoma of the pro-

state treated by radical prostatectomy: a study of 47 cases. Am J Surg Pathol 2008; 32:468-

472.

36. Lilleby W, Axcrona K, Alfsen GC, Urnes T, Hole KH. Diagnosis and treatment of primary

signet-ring cell carcinoma of the prostate. Acta Oncol 2007; 46:1195-1197.

52 Poglavlje 4

37. Parwani AV, Kronz JD, Genega EM, Gaudin P, Chang S, Epstein JI. Prostate carcinoma

with squamous diff erentiation: an analysis of 33 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28:651-

657.

38. Ali TZ, Epstein JI. Basal cell carcinoma of the prostate: a clinicopathologic study of 29

cases. Am J Surg Pathol 2007; 31:697-705.

39. Liedberg F, Chebil G, Mansson W. Urothelial carcinoma in the prostatic urethra and pro-

state: current controversies. Expert Rev Anticancer Th er 2007; 7:383-390.

40. Wang W, Epstein JI. Small cell carcinoma of the prostate. A morphologic and immunohi-

stochemical study of 95 cases. Am J Surg Pathol 2008; 32:65-71.

41. Hansel DE, Epstein JI. Sarcomatoid carcinoma of the prostate: a study of 42 cases. Am J

Surg Pathol 2006; 30:1316-1321.

53

Poglavlje 5 Sta nič na i mo le ku lar na bio lo gi ja ra ka pros ta teSo nja Le va nat i Mi re la Levačić-Cvok

5.1. Uvod

Rak pros ta te ub ra ja se u one vr ste tu mo ra u ko ji ma do la zi do aku mu la ci je ni za

mu ta ci ja u ge ni ma či ji pro duk ti ima ju važ ne ulo ge u pro li fe ra ci ji, sta nič noj dio bi, pri-

je no su sig na la, sta nič noj smr ti ili pop rav ku oš te će nja, ko ji će nor mal nu sta ni cu pro-

mi je ni ti u zlo ćudnu.

I ge net ske i epi ge netske prom je ne pri dono se ini ci ja ci ji, prog re si ji i me tasta zi ra nju

ra ka pros ta te, kao što su ge net ska oš te će nja, sta re nje i čim be ni ci oko li ša. Inak ti va ci ja

ge na me ti la ci jom, po se bi ce onih ge na ko ji su uk lju če ni u pa to ge ne zu ra ka pros ta te i/

ili pop ra vak DNA (kao što su GSTP1 i MGMT), čes to se po jav lju ju u pre ma lig nim

le zi ja ma.

Ge net ske prom je ne obuh va ća ju i mu ta ci je i ve li ke de le ci je čak i na ra zi ni ci je lih

di je lo va kro mo so ma, te rea ran žma ne (pres tro ja va nja) po put tran slo ka cija.

Naj češ će mu ta ci je ve za ne uz rak pros ta te na la ze se u ge ni ma: AT BF1, BR CA1,

BR CA2, CDKN1B (p27/Kip), CHE K2, CYP17, CYP1B1, CYP3A4, ELAC/

HPC2, EP HB2, GSTs, KLF5, KLF6, MSR1, MYC, NKX3-1, p53, PO N1, PTEN,

RAS, RNASEL/HPC1, SR D5A2, VDR, či ji pro duk ti ima ju važne ulo ge u ži vo tu

sta ni ce, a nji ho ve mu ta ci je pri dono se on ko ge nom po ten ci ja lu tu mo ra.

Mu ta ci je se mo gu do go di ti u on ko ge ni ma i u tu morsup re sor skim ge ni ma. U slu-

ča ju on ko ge na, zbog mu ta ci je dola zi do po ja ča ne ak tiv nos ti pro tei na, što mo že uz ro-

ko va ti po re me će no fun kcio ni ranje sta ni ce i nje zinu ot por no st na kon tro li ra nu sta-

nič nu smrt. Ka da je riječ o tu morsup re sor skim ge ni ma, jed na mu ta ci ja naj češ će ni je

do volj na za nas ta nak bo les ti, ali ako su promije nje ne obje ko pi je ge na, mo že do ći do

gu bit ka fun kci je važ nih re gu la tor nih pro tei na. Čes to gubi tak sup re sor ske fun kci je ili

onko ge ne ak ti va ci je ide uz kon ti nui ra no ak ti vi ra nje re cep to ra an dro ge na. Ak tiv no st

re cep to ra an dro ge na u tu mo ru pros ta te važ na je u od re đi va nju li je če nja tu mo ra.

Osim mu ta ci ja u tu mor skim sta ni ca ma, mo že nas tu pi ti kro mo som ska nes ta bil no-

st ko ja uz ro ku je prom jenu struk tu re kro mo so ma i nji hova pres tro ja va nja. Kro mo som-

ske tran slo ka ci je poja vljuju se u 70% slu ča je va ra ka pros ta te i od no se se na ge ne ko ji su

ve ćim di je lom tran skrip cij ski fak to ri i ko ji se tak vom tran slo ka ci jom aktivi ra ju.

54 Poglavlje 5

Ve ći na je slu ča je va ra ka pros ta te spo ra dič na, ali je oči to pos to ja nje ge-

netskih ri zičnih čim be ni ka. Ti ge net ski ri zični čim be ni ci mo gu bi ti ri jet ke vi-

so ko pe net ran tne mu ta ci je i čes te nis ko pe net ran tne va ri jan te. Za raz li ku od

dru gih čestih tu mo ra, kao što su rak doj ke ili ko lo rek tal ni kar ci nom, ni su na-

đe ni vi so ko pe net ran tni ge ni či je mu ta ci je uz ro ku ju rak pros ta te. Pret pos tav lja

se da je rak pros ta te he te ro ge na bo le st, s vi so ko i nis ko pe net ran tnim ge ni ma

ko ji sud je lu ju u stva ra nju fe no ti pa za rak pros ta te.

5.2. Re cep tor an dro ge na (AR)

An dro ge ni su bit ni za ra st i raz voj pros ta te i naj bit ni ji su čim be ni ci pre živ-

lje nja pros tatič nih epi tel nih sta ni ca. Gen AR ko ji ko di ra za an dro gen re cep tor

na la zi se na X-kro mo so mu Xq11-12. Pri mar ni me ha ni zam dje lo va nja AR-a

je st iz ravna re gu la ci ja tran skrip ci je. Taj se re cep tor ve že na hor mon u ci top-

laz mi, prem ješ ta u jez gru, di me ri zi ra, te za po či nje nas ta nak tran skrip cij skog

kom plek sa na pro mo to ru sa mog ge na (Shag i sur., 2002.). Ak ti vi ra nje AR-a

po ti če ra st o an dro genu ovis nih i o an dro genu neo vis nih tu mor skih sta ni ca

pros ta te (sl. 5-1.).

Ti je kom o an dro genu ovis ne prog re si je tu mo ra pros ta te za ra st i pre ži-

vljenje pri mar no je pot re ban re cep tor an dro ge na. Ka da re cep tor an dro ge na

ni je ak ti van ve že se na ‘’hea t-sho ck’’ pro tei ne u ci top laz mi pros tati čne sta ni ce.

An dro gen di hid ro tes tos te ron ve že se na re cep tor an dro ge na raz dva ja ju ći ga

od ‘’hea t-sho ck’’ pro tei na. Za tim ga prem ješ ta u jez gru, di me ri zi ra i ve že na

ci lja ni gen, ko ji je uk lju čen u sta nič ni ra st i ko ji se na ovaj na čin ak ti vi ra.

O andro genu neo vi sna prog re sija tu mo ra uk lju čuje ili ne uk lju ču je re cep-

tor an dro ge na. U pu tu ko ji uk lju ču je re cep tor an dro ge na, mu ti ra ni re cep tor

an dro ge na mo že bi ti ak ti vi ran raz li či tim li gan di ma. Fakto ri ras ta i ci to ki ni

mo gu ak ti vi rati re cep tor an dro ge na naj češ će s po moću koak ti va to ra re cep to ra

an dro ge na. Re cep tor an dro ge na mo že bi ti am pli fi ci ran i na taj na čin ak ti vi-

ran re du ci ra nom ra zi nom di hid ro tes tos te ro na. U putovi ma ko ji ne uk lju ču ju

re cep tor an dro ge na, gu bi tak PTEN-a pok re nut će put fos fa ti di li no si tol 3-ki-

naze (PI3-K)–Akt i ak ti vi ra nje Akt, ko ji ta da fos fo ri li ra Bad. Ta ak tivaci ja re-

zul ti ra ot puš ta njem Bcl-2 ko ji na pos ljet ku vo di pre ma pre ži vljenju sta nice. Na

kra ju, o andro genu neo vis ne sta ni ce mo gu pre kom jer no ek spri mi ra ti Bcl-2 (sl.

5-1.). U ne kim slu ča je vi ma tumor ske sta ni ce pros ta te mo gu se po če ti po na ša ti

po put neu roen dok ri nih. Neu roen dok ri ne sta ni ce iz lu ču ju neu ro pep ti de ko ji

po ti ču ra st sus jed nih sta ni ca i sto ga rak pros ta te mo že pre živ je ti te rapijske in-

ter ven ci je.

U uz nap re do va lom ra ku pros ta te, ko ji se raz vi ja una toč manj ku an dro ge-

na, AR ima ulo gu do mi nan tnog on ko ge na u oko tre ći ne tu mo ra (Fo rd i sur.,

2003.). Ak ti va ci ja AR-a u o an dro genu neo vis nim tu mo ri ma mo že bi ti pot pu-

no iz ve de na ak ti vi ra njem koak ti va to ra, npr. čla no va obi te lji p16 i β-ka te ni na

ko ji ak ti vi ra ju AR i uz ro ku ju nje go vo prem ješta nje u jez gru i po ve ća va ju os jet-

lji vo st sta ni ce na hor mon (Slag svo ld i sur., 2001.).

Poznat je i me ha ni zam ak ti va ci je AR-a pu tem pri je no sa sig na la MAP ki-

na zom (Ba kin i sur., 2003.). Sig nal ni put ER BB2 mo že ak ti vi ra ti AR, po seb no

kad je ra zi na an dro ge na nis ka. Tran skrip ci ja AR-a re gu li ra se ve li kim bro jem

Sta nič na i mo le ku lar na bio lo gi ja ra ka pros ta te 55

ko re gu la to ra, što poka zu je da promije nje na ek spre si je ko re gu la to ra mo že bi ti

uk lju če na u tu mo re ge ne zu pros ta te, no o to me se za sa da ma lo zna (Vi sa kor pi,

2003.).

Pr vi ek son ge na AR, ko ji ko di ra za N-ter mi nal nu tran skrip cij sku ak ti vi ra-

ju ću do me nu pro tei na, sas to ji se od po nav lju ćega sli je da tri nuk leo ti da CAG

ko ji va ri ra u du lji ni. Uo bi ča je na du lji na po nav lja nja CAG u AR je st 21. Kra će

je po nav lja nje ri zični čim be nik za rak pros ta te i u oso ba s uz nap re do va lim ra-

kom pros ta te upućuje na pre dis po zi ciju da će se rak po novno poja vi ti, pa bi se

to mog lo po ve za ti s ra ni jom po ja vom bo les ti. (Hein lein i sur., 2004.; Tsu ji mo-

to i sur., 2004.).

5.3. Ge ne tič ka os no va ra ka pros ta te

5.3.1. On ko ge ni u ra ku pros ta te

On ko ge ni no se češ će na ziv pro toon ko ge ni, a nji ho vi su pro duk ti pro tei ni

važ ni za ži vot sva ke nor mal ne sta ni ce. Mu ta ci je u on ko ge ni ma ut je ču na fe no-

tip sta ni ce ta ko da do vo de do po ve ća ne ak tiv nos ti pro tei na u pri je no su sig na la

iz oko li ne u sta ni cu i ti me ut je ču na prog re si ju sta nič nog cik lu sa in du ci ra ju ći

dio bu ili pak sprječa va ju sta nič nu smrt (apop to zu) i ti me po ti ču pro li fe ra ci ju

pro mi je nje nih svoj sta va.

Sli ka 5-1. Androgen-AR in te rak ci ja u tu-mor skim sta ni ca ma pros ta te neo vis ne o AR-u i ovis ne o AR-u.

dihidrotestosteron

dihidrotestosteron

citoplazma

citoplazma

jezgra

koaktivator

koaktivator

aktivirani gen

receptor androgena

amplificirani receptoriandrogena

heat-shock protein

citokini

drugiligandi

faktorirasta

prekomjernoeksprimiran Bcl-2

Bcl-2

multirani receptor androgena

stanice sličneneuroendrokrinima

neutopeptidi

PTEN PI3-K

Akt

Bad

putevi koji ne uključujureceptor androgena

putevi koji uključujureceptor androgena

56 Poglavlje 5

Pro mi je nje na ek spre si ja mno gih pro toon ko ge na pri dono si raz vo ju i prog-

re si ji ra ka pros ta te (ta bl. 1.). Čes to je ot kri će pre kom jer ne ek spre si je ge na

MYC u me tas tat skim tu mo ri ma, ko ja je naj češ će po ve za na s po ve ća njem bro-

ja ko pi ja ge na ( Jen ki ns i sur., 1997.; Nup po nen i sur., 1998.). Ge ni na kro mo-

so mu 8q mo gu bi ti pre kom jer no ek spri mi ra ni i ut je ca ti na fe no tip tu mo ra.

Prim je ri ce, am pli fi ka ci ja EI F3S3, ko ji ko di ra za fak tor ini ci ja ci je tran sla ci je,

može pot po mo ći u po ve ća nju sin te ze pro tei na (Sa ra mäki i sur., 2001.). An-

tia pop to tič ni pro tein Bcl-2 pre kom jer no je ek spri mi ran u oko po lo vi ne tu-

mo ra pros ta te, po se bi ce u o an dro genu neo vis nim slu ča je vi ma (McDon ne ll

i sur., 1992.). U nor mal nim sta ni ca ma sig nal sta nič nog ras ta ko ji se pre no si

ek spre si jom ge na MYC og ra ni čen je pro-a pop to tič kim dje lo va njem pro tei na

ko ji dje lu ju pu tem pro tei na p14, p53 i Bax. Ta ko đer, ra st ra ka pros ta te mo že

bi ti re zul tat po ve ća ne ek spre si je ne ko li ko re cep to ra fak to ra ras ta, uk lju ču ju ći

tiro zinki naz ne re cep to re EGFR, MET, FGFR2 i ES R2 (Dja kiew, 2000.), kao

i re cep to ra za en do te li ne ET1A (Nel son i sur., 2000.). Kro mo som ska um na ža-

nja mogu pri donije ti pre kom jer noj ek spre si ji EGFR-a i MET-a, ali ne u svim

slu ča je vi ma. Najva ri ja bil ni ja pre kom jer na ek spre si ja EGFR-a uo če na je u ne-

kim pre sad ni ca ma (Di Lo ren zo i sur., 2002.).

5.3.2. Tu morsup re sor ski ge ni

Sup re sor ski su pro tei ni pak oni ko ji ima ju fun kci ju re gu la to ra sta nič nog

cik lu sa, re gu la to ra apop to ze ili pop rav ka DNA, ko ji će zbog mu ta ci je bi ti

neak tiv ni te će nji ho va ulo ga re gu la to ra bi ti za ki nu ta, a kao re zul tat sta nič ni

će se cik lus ne kon tro li ra no od vi ja ti, apo po za će bi ti pro mi je nje na i pop ra vak

lo mo va ne će se događati. Dak le, mu ta ci je u tu morskim sup re so ri ma re zul ti ra-

ju inak ti va ci jom na ra zi ni sta nič nih fun kci ja. Ta ko đer, ulo gu sup re so ra mo gu

ima ti ge ni ko ji ko di ra ju za pro tei ne na pov r ši ni sta ni ce, važ nih za ad he zi ju,

me đus ta nič nu ko mu ni ka ci ju te in hi biciju ras ta. U ne kim slu ča je vi ma i sa mo

hap loin su fi ci jen ci ja ili gu bi tak jed nog ale la mo že bi ti do vo ljan da ut je če na

nas ta nak tu mo ra. U tab li ci 2. vid lji vo je da je ve lik broj ge na ko ji se ub ra ja ju u

tu morske sup re so re uk lju čen u pa to lo gi ju ra ka pros ta te.

Do sa daš nji re zul ta ti raz nih is tra ži va nja upu ću ju na to da su geni p53 i

PTEN uklju če ni u raz voj ra ka pros ta te. Gu bi tak re gi ja kro mo so ma 17p i 10q,

na ko ji ma se na la ze, po jav lju je se u uz nap re do va lim tu mo ri ma. Os nov no svoj-

stvo tu morskih sup re so ra jest gubi tak jed nog ale la te toč ka sta mu ta cija u dru-

goj ko pi ji, što vo di pre ma fun kcio nal noj inak ti va ci ji (Na vo ne i sur., 1993.).

Osim spo me nu tih, i gen RB1, lo ci ran na 13q14, na la zi se na jed noj od naj češ će

de le ti ranih re gija u ra ku pros ta te.

5.3.3. Kro mo som ske prom je ne

Ne ko li ko me to da, kao što su tra di cio nal na ci to ge ne ti ka (G-pru ga nje), za-

tim LOH (gu bi tak he te ro zi got nos ti) i kom pa ra tiv na ge nom ska hib ri di za ci ja

(CGH), prim je nju je se za ot ki va nje kro mo som skih lo mo va u ra ku pros ta te.

Najinfor ma tiv ni ja me to da je CHG; omo gućuje ot kri va nje po ve ća nog ili iz-

gub lje nog DNA slijeda nuk leo ti da. Is tra ži va nja CGH-a ot krila su dvi je glav ne

zna čaj ke ra ka pros ta te. Pr vo, gu bi tak gen skog ma te ri ja la češ ći je od am pli fi -


ka ci je, poka zu ju ći da se tu morsup re sor ski ge ni naj češ će na la ze u de le ti ra nim

re gi ja ma, te vje ro jat no ima ju važ nu ulo gu u tu mo ri ge ne zi ra ka pros ta te (Vi-

sa ko rpi, 1995.). Dru go, ve ćina kro mo som skih gu bi ta ka mo že se ot kri ti već u

ra ni jemu sta di ju ra ka pros ta te, dok se po ve ća nje i am pli fi ka ci ja ve ći nom do-

ga đa ju u tu mo ri ma pros ta te ko ji ne od go va ra ju na hor mon sku te ra pi ju, su ge-

ri ra ju ći da on ko ge ni pos ta ju ak tiv ni u kas ni jemu sta di ju bo les ti (Vi sa ko rpi,

1995.). Kro mo som ske re gi je ko je se naj češ će gu be u ra ku pros ta te jesu 6q, 8p,

10q, 13q, 16q i 18q poka zu ju ći da se u tim re gi jama naj vje ro jat ni je na la ze tu-

morsup re sor ski ge ni (Elo i Vi sa kor pi, 2001.). U o an dro genu neo vis nim i me-

tas tat skim tu mo ri ma, pre ma is tra ži va nju CGH-a, kro mo som ske re gi je 7p/q,

8q i Xq su po ve ća ne (Elo, 2001.).

Dvi je naj češ će de le ti ra ne re gi je jesu 8p i 13q. Gu bi tak 8p ot kri ven je ta-

ko đer u vi so kome gra du su le zi ja in trae pi telne neop la zi je pros ta te za ko je se

smat ra da predoču je predma lig ni sta dij ra ka pros ta te. Ta otkrića upućuju na

pos to ja nje ne ko li ko tu morsup re sor skih ge na na 8p. Ci lja ni ge ni ko ji su is tra ži-

va ni na toj re gi ji jesu NKX3.1, N33, FE Z1 i PRTLS (He, 1997.; Elo i Vi sa kor-

pi, 2001.). Ia ko je gu bi tak 13q u naj ma nje trima raz li čitim re gijama, 13q14,

13q21-22 i 13q33, već opa žen u le zi ja ma in trae pi telne neop la zi je pros ta te,

po ka za na je po ve za no st s ag re siv noš ću ra ka pros ta te. Ri ječ je o RB1 na 13q14,

premda su mu ta ci je vr lo ri jet ke, te EDNRB na 13q21 za koji je ot kri ve no da je

hi per me ti li ran i sma nje no ek spri mi ran u ra ku pros ta te (Nel son i sur., 1997.).

Po ve ća nje 8q po ve za no je s ag re siv ni jim fe no ti pom ra ka pros ta te (Ale rs i

sur., 2000.). Ia ko po ve ća nje naj češ će obuh va ća ci je li dugi krak kro mo so ma 8,

iden ti fi ci ra ne su dvi je neovis no am pli fi ci ra ne re gi je 8q23-q24. Naj zanim lji vi ji

gen u toj re gi ji jest on ko gen MYC ko ji je ak ti vi ran u mno gim ljud skim tu mo-

ri ma i ut vr đe no je da je am pli fi ci ran u tu mo ri ma pros ta te (Pe len ga ris i sur.,

2002.; Jen ki ns i sur., 1997.).

5.3.3.1. Fu zi ja ge na TMPRSS2-ERGPri je tri go di ne Tom li ns i sur. ot kri li su ra ni, kri tič ni ko rak u tu mo ri ge ne zi

pros ta te: gen ska pres tro ja va nja koja re zul ti ra ju fu zi jom 5`- kra ja ge na TMPR-

SS2, spe ci fi č nog za pros ta tu i ovis nog o an dro ge nu, s 3`- kra jem ge na obi te lji

ETS tran skrip cij skih fak to ra (Tom li ns i sur., 2005.). Fuzija TMPR SS2-ETS

ot kri ve na je u vi še od 70% slu ča je va ra ka pros ta te pret pos tav lja ju ći da je to

mož da naj češ ći so mat ski mo le ku lar ni rea ran žman u ljud skim tu mo ri ma (Tom-

li ns i sur., 2007.; Laxman i sur., 2006.; De mic he lis i sur., 2007.). Is tra ži va nja su

po ka za la da se fu zi ja ge na TMPRSS2-ETS po jav lju je u kas nim PIN le zi ja ma

(pro li fe ra tiv noj in fl a ma tor noj at ro fi ji) i po ve za na je s in va ziv ni jim fe no ti pom

(Tom li ns i sur., 2007.). Naj češ ća ina či ca za bi lje že na kroz in tron sku de le ci ju je-

st fu zi ja TMPR SS2:ERG ko ja je na đe na u oko 50% anali zi ra nih tu mo ra pros-

ta te. Fu zi ja ge na TMPR SS2:ERG u ra ku pros ta te po ve za na je s vi šim tumor-

skim sta tu som, kao i sa spe ci fi č nim mor fo loš kim zna čaj ka ma po ve za nima s

ag re siv ni jim ob li kom raka pros ta te (Mo sque ra i sur., 2007.). Gen TMPR SS2

ta ko đer se fu zionira s dru gim ge ni ma obi te lji ETS, kao što su ET V1, ET V4 i

ET V5, ali sa mo u 10% uzo ra ka ra ka pros ta te. In tenziv no se is tra žu je ot kri va-

nje tih fu zionira nih ge na u mok ra ći bo les ni ka s ra kom pros ta te ra di po bolj ša-

nja de tek ci je i za pred vi đa nje prog no ze (Laxman i sur., 2006.).

58 Poglavlje 5

5.3.4. Po li mor fi z mi

Po li mor fi zam jed nog nuk leo ti da, poz na ti ji kao SNP (en gl. sin gle nuc leo-

ti de po lymor phi sm), jest po ja va u kojoj je je dan od če ti riju nuk leo ti da (A, T,

C ili G) za mi je njen dru gim i či ni ge net sku os no vu za sklo no st pre ma raz vo ju

bo les ti. Bu du ći da ana li ze po ve za nos ti te me lje ne na ve li kome bro ju obi te lji ni-

su iden ti fi ci ra le lo ku se vi so ke pe net ra ci je, pret pos ta vlja se da se pre dis po zi ci ja

pre no si kroz čes te ale le nis ke pe net ra ci je.

Cje lo ge nom ske aso ci ja cij ske stu di je (eng. GWAS – Ge no me-Wi de As so-

cia tion Stu dies) iz gra di le su no vi pris tup za ot kri va nje lo ku sa nis ke pe net ra ci je

za od re đe ni tu mor, bez pret hod noga zna nja o ge ni ma, te na ko jem se mjes tu u

kro mo so mu na la ze, kao i o nji ho voj fun kci ji. Frek ven ci je ge no ti pa us po re đu ju

se iz me đu pa ci je na ta i kon tro la na ve li kome bro ju SNP-o va, te se SNP-o vi ko ji

su naj češ ći uzi ma ju u ob zir. Rak pros ta te naj pro duk tiv ni ji je tumor u smis lu

ri zič nih lo ku sa iden ti fi ci ra nih kroz GWAS stu di je i do sa da je iden ti fi ci ra no

naj ma nje 15 lo ku sa (tabl. 3.).

Pr va i naj važ ni ja re gi ja ot kri ve na ti je kom is tra ži va nja po ve za nos ti je st

8q24 (Amun da dot tir i sur., 2006.). Naj ma nje tri od vo je na lo kusa na đe na su na

toj re gi ji i pot vr đe na u ne ko li ko GWAS stu di ja (Yea ger i sur., 2007.; Gud mun-

dsson i sur., 2007.; Ee les i sur., 2008.; Th o mas i sur., 2008.). Dalj nje ana li ze

ko je je ra di la de Co de gru pa, ske ni ra njem 1 500 muš ka ra ca s ra kom pros ta te,

ot kri la je dva lo ku sa na 17q na ko jemu se na la zi gen HNF1B (Gud mun dsson,

2007.). Najveće is tra ži va nje do sa da koje su pro ve li Ee les i sur. 2008. iden ti fi ci-

ralo je se dam no vih lo ku sa na kro mo so mi ma 3, 6, 7, 10, 11, 19 i kro mo so mu X

(Ee les i sur., 2008.). Pre ma nji ma loku si ko ji ima ju naj ve ći ri zik za rak pros ta te

jesu 8q i MSMB lo kus.

U bu duć nos ti, u ana li za ma ve li kih stu di ja no ve ge ne ra ci je, ko je će obuh va-

ća ti na de set ke ti su ća pa ci je na ta i kon tro la te vi še stru ko ske ni ra nje i po nav lja-

nje, mo ći će se ot kri ti mno go vi še lo kusa nis ke pe net ra ci je.

5.3.5. Nas ljed ne gen ske prom je ne

Obi telj ska anam ne za ra ka pros ta te pri dono si znat nom po ve ća nju ri zi ka za

po je di nu oso bu. Oko 10% svih slu ča je va ra ka pros ta te po ve zu je se s vi so ko ri-

zič nim nas ljed nim ge net skim čim be ni ci ma. Ri zik se po ve ća va s bro jem obo-

lje lih čla no va; prim je ri ce muš kar ci s dva ili tri blis ka srod ni ka s ra kom pros ta te

ima ju 5-11 pu ta po ve ćan ri zik (Stein be rg i sur., 1990.). Ap so lut ni ri zik da će

muš kar ci ma bi ti di jag nos ti ci ran rak pros ta te pri je 70. go di ne jest 3% u op ćoj

po pu la ci ji i u 15% muš ka ra ca s po zi tiv nom obi telj skom anam ne zom (Hsieh i

Al ber tsen, 2003.). Obi telj ska anam ne za po ve ća va ri zik od raka pros ta te go to vo

ek spo nen ci jal no s po ve ća nim bro jem zah va će nih muš kih srod ni ka. Muš kar ci-

ma s obi telj skom sklo noš ću pre po ru ču je se PSA pro bir na kon 40. go di ne.

Tri su kri te ri ja za nas ljed ni rak pros ta te:

tri ili vi še blis kih srod ni ka s ra kom pros ta te,•

rak pros ta te u tri ili vi še ge ne ra ci ja,•

ra na po ja va ra ka pros ta te di jag nos ti ci ra na u naj ma nje dvaju bli skih srod-•

ni ka (Car ter i sur., 1993.).


Is tra ži va nja na bli zan ci ma po ka zala su da se ri zik od raka pros ta te ud vos-

tručuje u jed no jaj ča nih bli za na ca, što upućuje na nas ljed nu kom po nen tu ri-

zi ka od raka pros ta te (Ver ka sa lo i sur., 1999.). U skan di nav skoj stu di ji Lic-

hen stein i sur. 2000. poka za li su da čak 42% ri zi ka od raka pros ta te mo že bi ti

ob jaš nje no nas ljed nim čim be ni ci ma.

Ot kri će nas ljed ne po ve za nos ti kon tra dik tor no je s či nje ni com da rak

pros ta te ni je po ve zan ni s jed nim nas ljed nim tu mor skim sin dro mom, prim je-

ri ce Li-Frau me nijev ili Lynchov sindrom. No, ge ne tič ka pre dis po zi ci ja mo že

bi ti po ve za na s vi so ko i nis ko pe net ran tnim ge ni ma. Mu ta ci je u vi so ko pe net-

ran tnim ge ni ma po ve ća va ju ri zik ne ko li ko pu ta.

Ana li za po ve za nos ti hap lo ti pa (e ngl. lin ka ge ana lysis) i po zi cij sko klo ni-

ra nje (e ngl. po si tio nal clo ni ng) us pješ no se prim je nju je u ot kri va nju ge na ko ji

ima ju pre dis po zi ci ju za rak doj ke (BR CA1 i 2), rak ko lo na (HNPCC i mu-

ti ra ni ge ni) i kar ci noma bub rega (VHL, MET). Ipak, za je dan od naj češ ćih

tu mo ra – rak pros ta te, vi so ko pe net ran tni ale li još ni su iden ti fi ci ra ni. Od god.

1993. obav ljene su naj ma nje 24 ana li ze po ve za nos ti lo ku sa za rak pros ta te, čes-

to s pro tur ječ nim re zul ta ti ma. Lo ku si ko ji su pot vr đe ni u vi še stu di ja na la ze se

na 8q24, 22q12 i 17q24.

Za naj ma nje se dam re gi ja u ge no mu pret pos tav lja se da sad ržava ju ge ne za

nas ljed ni rak pros ta te: 1q24-1q25 (HPC1), 1q42-qq43 (PCAP), Xq27-q28

(HPCX), 1p36 (CAPB), 20q13 (HPC20), 17p11 (ELA C2) i 16q23.

Smat ra se da su ne ki ge ni ve za ni uz nas ljed nu sklo no st raz vo ja ra ka pros-

ta te, među tim broj nim stu di ja ma ni je do ka za na nji ho va po ve za no st jer se mu-

ta ci je tih ge na na la ze i u spo ra dič nim slu ča je vi ma npr. AR, BR CA1, CHE K2,

CYP17, CYP1B1, CYP3A4, GSTM1, GSTP1, PO N1, SR D5A2 i VDR.

Epi de mio lo ška su is tra ži va nja po ka zala da se tu mo ri doj ke, jaj ni ka i pros ta-

te po jav lju ju čes to u obi te lji ma. To je ve za no uz prom je ne u lo ku su tu morsup-

re sorskog ge na, ko ja se nas lje đu je. Nas li je đe na mu ta ci ja jed nog ale la po ve ća va

ri zik, jer je pot reb na sa mo još jed na mu ta ci ja dru gog ale la i ti me inak ti va ci-

ja tu morskog sup re so ra, što je raz log češće po jav nos ti tu mo ra u obi te lji ma u

od no su na op ću po pu la ci ju. Ne dav na su is tra ži va nja ot kri la po ve za no st ge na

BR CA2 (ko ji ima pre dis po zi ci ju za rak doj ke) s ra kom pros ta te. Muš kar ci s

mu ta ci jom u BR CA2 ima ju 4,7 pu ta ve ći ri zik od raka pros ta te u od no su na

op ću po pu la ci ju. Pa ci jen ti ko ji su no si te lji mu ta ci ja u ge nu BR CA2 ima ju di-

jag nos ti ci ran rak u ra ni joj do bi, tu mor u uz nap re do va lom sta di ju, ve ći gra dus

tu mo ra i kra će vri je me pre živ lje nja (4 go di ne), (Na rod i sur., 2008.). Ne ka su

is tra ži va nja po ka za la da is ta mu ta ci ja mo že bi ti uk lju če na u raz voj obaju tipova

tu mo ra doj ke i pros ta te.

5.4. Epi ge net ska os no va ra ka pros ta te

Promjene u ek spre si ji ge na uz ro ko va ne su broj nim epi ge net skim pro ce-

si ma, kao što su me ti la ci ja DNA i kro ma tin sko mo de li ra nje. Abe ra ci je u tim

pro ce si ma, ko je su go to vo svep ri sut ne u ljud skim tu mo ri ma, vo de k ab nor mal-

nom ob rascu ek spre si je ge na i zna čaj ne su kao i muta ci je u ini ci ja ci ji i prog re-

si ji tu mo ra, uk lju ču ju ći i tu mor pros ta te.

60 Poglavlje 5

4.4.1. Hi per me ti la ci ja CpG oto ka

Me ti la ci ja DNA naj ši re je is tra ži van epi ge net ski pro ces za ko ji je poz na to

da ima sre diš nju ulo gu u ne ko li ko fi zio loš kih pro ce sa kao što su raz voj, gen-

ski upis (e ngl. im prin ti ng), inak ti va ci ja kro mo so ma X, sup re si ja po na vljaju ćih

slje do va DNA i re gu la ci ja tran skrip ci je (tabl. 4.).

DNA me ti la ci ja je st do da va nje me til ne sku pi ne na 5` ug ljik ci to zi na u

CpG sek ven ci, što re zul ti ra lo kal nom prom je nom struk tu re kro ma ti na i uti-

ša va njem ge na. Za raz li ku od mu ta ci ja, tran slo ka ci ja i am pli fi ka ci ja, so mat ske

prom je ne me ti la ci je DNA po ten ci jal no su re ver zi bil ne, zbog če ga su vr lo at-

rak tiv ne te rapijske me te u ljud skim tu mo ri ma.

Pr vi pro na đe ni gen ko ji je uti šan so mat skom hi per me ti la cijom CpG oto-

ka u tu mo ri ma pros ta te jest gen GSTP1 (glut hat hio ne S-tran sfe ra se pi). Hi-

per me ti la ci ja ge na GSTP1 ni je pri sut na u nor mal nim pros tatič nim sta ni ca ma

i naj pri je se poja vljuje u pro li fe ra ti vnoj in fl a ma to rnoj at ro fi ji (PIA), le zi ja ma

u najra ni jemu pred sta di ju ra ka pros ta te. Uti ša va nje GTSP1 ek spre si je hi per-

me ti la ci jom pro mo torske re gi je de tek ti ra no je u 90-95% kar ci no ma pros ta te,

70% PIN le zi ja i 6% PIA, što upućuje na ra nu tu mo ri ge ne zu u sta ni ca ma pros-

ta te. Ana li za GTSP1 hi per me ti la ci je pro mo to ra mo že se iskoris ti ti za de tek-

ci ju sta ni ca kar ci no ma pros ta te iz uri na, eja ku la ta, se ru ma ili uzor ka biop si je.

Od go di ne 1994. dosad ob jav lje no je vi še od 40 dru gih ge na kao me te za hi-

per me ti la ci ju CpG oto ka ko je do vo de do uti ša va nja ge na u ra ku pros ta te.

5.4.1.1. Hiper me ti la ci ja CpG oto ka kao mo le ku lar ni biomarker za rak pros ta te.

So mat ske epi ge net ske prom je ne, po se bi ce me ti la ci ja DNA, pru ža ju ve li-

ki iz vor po ten ci jal nih bio mar ke ra za rak pros ta te iz ne ko li ko raz lo ga. Pr vo,

so mat ske prom je ne hi per me ti la ci je CpG oto ka go to vo su uni ver zal no iden ti-

fi ci ra ne u svim ljud skim tu morima, uk lju ču ju ći rak pros ta te. Dru go, te so mat-

ske prom jene CpG oto ka u hi per me ti la ci ji ve ćom su pre va len ci jom po ve za ni

s ra kom pros ta te ne go dru ge ge net ske prom je ne, kao mu ta ci je i tran slo ka ci je.

Na pos ljet ku, ve lik broj tes to va ve li ke os jet lji vos ti i spe ci fi č nos ti raz vi jen je za

de tek ci ju me ti la ci je CpG oto ka od ma lih iz vo ra genom ske DNA, prim je ri ce

tje le snih te ku ćina i uzoraka biop si je.

Hi per me ti la ci ja CpG oto ka ge na GTSP1, APC, RAS SF1a, COX i MDR1

pri sut na je u vi še od 90% le zi ja ra ka pros ta te. Hi per me ti la ci ja CpG oto ka ge na

ESR1, hMLH1 i p16 ri jet ka je u pri mar nim tu mo ri ma, ali vr lo čes ta u me tas-

tat skim tu mo ri ma (Yeg na sub ra ma nian 2004.).

5.4.2. Mo di fi ka ci ja his to na

Dru gi tip epi ge net skih prom je na uk lju ču je struk tu ru kro ma ti na – mo-

di fi ka ciju his to na – me ha ni zam ko ji je blis ko po ve zan s DNA me ti la ci jom.

Us pješ no st epi ge net ske kon tro le gen ske ek spre si je čes to za htije va su rad nju i

in te rak ci ju oba me ha niz ma i po re me ćaj bi lo kojeg od ovih dvaju pro ce sa vo di

k promije nje noj ek spre si ji ge na.


His to ni su važ ni regu la to ri kro ma ti na jer kon tro li ra ju ek spre si ju ge na.

Ace ti la ci ja i dea ce ti la ci ja his to na pos re do va na je his ton ace til tran sfe ra zom

(HAT) i his ton dea ce ti la zom (HDAC). Ne ko li ko ge na ko ji su od bio loš koga

značenja za rak pros ta te mo gu se po ten ci jal no re gu li ra ti mo di fi ka ci jom histo-

na. Je dan od tih ge na jest CAR, pri mar ni re cep tor za C-gru pu ade no vi ru sa i

bi tan za prianja nje ade no vi ru sa na sta nič nu mem bra nu. Sma nje na ek spre si-

ja ge na CAR pro na đe na je u ra ku pros ta te i po ve za na je s po ve ća njem Glea-

sonova zbro ja (Rauen i sur., 2002.).

Tre ti ra nje sta ni ca ra ka pros ta te in hi bi to ri ma HDAC re zul ti ra po ve ća-

nom ek spre sijom spe ci fi č nih ge na kao što su CPA3 (Hua ng i sur., 1999.) i

IG F3 (Tsu ba ki i sur., 2002.).

Me ti la ci ja his to na ut je če na fun kci ju kro ma ti na, što ovi si o spe ci fi č nim

ami no ki se li na ma ko je su pro mi je nje ne i pro du lju ju me ti la ci ju (Mo gs i sur.,

2004.). Me ti la ci ja his to na H3 na li zi nu 4 po ve za na je s inak tivaci jom tran-

skrip ci je ge na PSA u sta nič noj li ni ji LNCaP ra ka pros ta te, a tran skrip ci ja PSA

pu tem AR sma nju je dime ti li ran i tri me ti li ran H3 li zina 4 (Li i sur., 2005.).

5.5. Zak lju čak

Tu mo ri pros ta te po ka zu ju ši rok ras pon kli nič kih fe no ti po va: od be zo-

pas nih do ag re siv no-me tas tat skih. Mo le ku lar ne prom je ne u kar ci no mi ma

pros ta te mo gu se do go di ti pu tem ve likoga broja raz li či tih me ha ni za ma: od

epi ge net skih prom je na i ge ne tič kih po li mor fi za ma do mo du li ra nja pu tem

al ter na tiv nog iz re zi vanja RNA i drugih po st-tran sla cij skih pro cesa, od ko jih

ne ki uk lju ču ju ne ko di ra ju ću RNA. Raz voj ra ka pros ta te na mo le ku lar noj ra-

zi ni, us pr kos broj nim spoz na ja ma pu tem pro teo mi ke i ge no mi ke, ni je do kra ja

raz jaš njen, ali pro na la že nje no vih me to da da je no ve mo guć nos ti pre ciz ni jeg i

spe ci fi č ni jeg li je če nja.

Li te ra tu ra

1. Ale rs JC, Roc hat J, Krij ten bu rg PJ, Hop WC, Kran se R, Ro sen be rg C, Tan ke HJ, Schröder

FH, van Dek ken H. Iden ti fi ca tion of ge ne tic mar ke rs for pros ta tic can cer prog res sion. Lab

In ve st 2000; 80:931–42.

2. Amun da dot tir LT, Su lem P, Gud mun dsson J, Hel ga son A, Ba ker A, Ag nar sson BA, Si gur-

dsson A, Be ne dik tsdot tir KR, Ca zier JB, Sai nz J, Ja kob sdot tir M, Kos tic J, Mag nus dot tir

DN, Gho sh S, Ag nar sson K, Bir gis dot tir B, Le Roux L, Olaf sdot tir A, Blon dal T, An dres-

dot tir M, Gre tar sdot tir OS, Ber gthor sson JT, Gud bjar tsson D, Gylfa son A, Th or leif sson G,

Ma no les cu A, Kris tjan sson K, Geir sson G, Isak sson H, Doug las J, Jo han sson JE, Bälter K,

Wik lu nd F, Mon tie JE, Yu X, Sua rez BK, Ober C, Coo ney KA, Gron be rg H, Ca ta lo na WJ,

Ei nar sson GV, Bar kar dot tir RB, Gul cher JR, Ko ng A, Th or stein sdot tir U, Ste fan sson K. A

com mon va ria nt as so cia ted wi th pros ta te can cer in Eu ro pean and Af ri can po pu la tio ns. Nat

Ge net 2006; 38(6):652-8.

3. Amun da dot tir LT, Su lem P, Gud mun dsson J, Hel ga son A, Ba ker A, Ag nar sson BA, Si gur-

dsson A, Be ne dik tsdot tir KR, Ca zier JB, Sai nz J, Ja kob sdot tir M, Kos tic J, Mag nus dot tir

DN, Gho sh S, Ag nar sson K, Bir gis dot tir B, Le Roux L, Olaf sdot tir A, Blon dal T, An dres-

dot tir M, Gre tar sdot tir OS, Ber gthor sson JT, Gud bjar tsson D, Gylfa son A, Th or leif sson G,

Ma no les cu A, Kris tjan sson K, Geir sson G, Isak sson H, Doug las J, Jo han sson JE, Bälter K,

Wik lu nd F, Mon tie JE, Yu X, Sua rez BK, Ober C, Coo ney KA, Gron be rg H, Ca ta lo na WJ,

Ei nar sson GV, Bar kar dot tir RB, Gul cher JR, Ko ng A, Th or stein sdot tir U, Ste fan sson K. A

62 Poglavlje 5

com mon va ria nt as so cia ted wi th pros ta te can cer in Eu ro pean and Af ri can po pu la tio ns. Nat

Ge net. 2006; 38(6):652-8.

4. Bakin RE, Gioe li D, Si kes RA, Bis so net te EA, We ber MJ. Con sti tu ti ve ac ti va tion of the

Ras/mitogen-activated pro tein ki na se sig na li ng pat hway pro mo tes an dro gen hyper sen si ti-

vi ty in LNCaP pros ta te can cer cel ls. Can cer Res 2003; 63(8):1981-9.

5. Car ter BS, Bo va GS, Bea ty TH, Stein be rg GD, Chil ds B, Isaa cs WB, Wal sh PC. He re di ta ry

pros ta te can cer: epi de mio lo gic and cli ni cal fea tu res. J Urol 1993; 150(3):797-802.

6. De mic he lis F, Fa ll K, Per ner S, An drén O, Schmi dt F, Set lur SR, Hos hi da Y, Mo sque ra JM,

Pawi tan Y, Lee C, Ada mi HO, Muc ci LA, Kan to ff PW, An der sson SO, Chin naiyan AM,

Jo han sson JE, Ru bin MA. TMPRSS2:ERG ge ne fu sion as so cia ted wi th let hal pros ta te can-

cer in a wat chful wai ti ng co ho rt. On co ge ne 2007; 26(31):4596-9.

7. Di Lo ren zo G, Tor to ra G, D’Ar mien to FP, De Ro sa G, Stai ba no S, Au to ri no R, D’Ar mien-

to M, De Lau ren tiis M, De Pla ci do S, Ca ta la no G, Bian co AR, Ciar diel lo F. Expres sion of

epi der mal growth fac tor re cep tor cor re la tes wi th di sea se re lap se and prog res sion to an dro-

ge n-in de pen den ce in hu man pros ta te can cer. Clin Can cer Res 2002; 8(11):3438-44.

8. Dja kiew D. Dysre gu la ted expres sion of growth fac to rs and their re cep to rs in the de ve lop-

me nt of pros ta te can cer. Pros ta te 2000; 42(2):150-60.

9. Eeles RA, Ko te-Ja rai Z, Gi les GG, Ola ma AA, Guy M, Ju gur nau th SK, Mul hol la nd S,

Leon ga mor nle rt DA, Edwar ds SM, Mor ri son J, Fie ld HI, Sout hey MC, Se ve ri G, Do no-

van JL, Ham dy FC, Dear na ley DP, Muir KR, Smi th C, Bag na to M, Ar de r n-Jo nes AT, Ha ll

AL, O’Brien LT, Ge hr-Swain BN, Wil kin son RA, Cox A, Lewis S, Brown PM, Jha var SG,

Tymra kiewi cz M, Lop ha ta na non A, Brya nt SL; UK Ge ne tic Pros ta te Can cer Stu dy Col-

la bo ra to rs; Bri ti sh As so cia tion of Uro lo gi cal Sur geon s’ Sec tion of On co lo gy; UK ProtecT

Stu dy Col la bo ra to rs, Ho rwi ch A, Hud da rt RA, Khoo VS, Par ker CC, Wood hou se CJ,

Th om pson A, Chris tmas T, Og den C, Fis her C, Ja mie son C, Coo per CS, En gli sh DR,

Hop per JL, Neal DE, Eas ton DF. Mul tip le newly iden ti fi ed lo ci as so cia ted wi th pros ta te

can cer sus cep ti bi li ty. Nat Ge net 2008; 40(3):316-21.

10. Elo JP, Vi sa kor pi T. Mo le cu lar ge ne ti cs of pros ta te can cer. Ann Med 2001; 33:130–41.

11. Ford OH 3rd, Gre go ry CW, Kim D, Smit her man AB, Moh ler JL. An dro gen re cep tor ge ne

am pli fi ca tion and pro tein expres sion in re cur re nt pros ta te can cer. J Urol 2003; 170:1817–

1821.

12. Gud mun dsson J, Su lem P, Ma no les cu A, Amun da dot tir LT, Gud bjar tsson D, Hel ga son A,

Raf nar T, Ber gthor sson JT, Ag nar sson BA, Ba ker A, Si gur dsson A, Be ne dik tsdot tir KR,

Ja kob sdot tir M, Xu J, Blon dal T, Kos tic J, Sun J, Gho sh S, Sta cey SN, Mouy M, Sae mun-

dsdot tir J, Bac kman VM, Kris tjan sson K, Tres A, Par tin AW, Al be r s-Ak ke rs MT, Go di no-

I van Mar cos J, Wal sh PC, Swin ke ls DW, Na var re te S, Isaa cs SD, Aben KK, Graif T, Cas hy J,

Rui z-Ec har ri M, Wi ley KE, Sua rez BK, Wit jes JA, Frig ge M, Ober C, Jon sson E, Ei nar sson

GV, Mayor do mo JI, Kie me ney LA, Isaa cs WB, Ca ta lo na WJ, Bar kar dot tir RB, Gul cher

JR, Th or stein sdot tir U, Ko ng A, Ste fan sson K. Ge no me-wi de as so cia tion stu dy iden ti fi es a

se co nd pros ta te can cer sus cep ti bi li ty va ria nt at 8q24. Nat Ge net 2007; 39(5):631-7.

13. Gud mun dsson J, Su lem P, Raf nar T, Ber gthor sson JT, Ma no les cu A, Gud bjar tsson D, Ag-

nar sson BA, Si gur dsson A, Be ne dik tsdot tir KR, Blon dal T, Ja kob sdot tir M, Sta cey SN,

Kos tic J, Kris tin sson KT, Bir gis dot tir B, Gho sh S, Mag nus dot tir DN, Th or la cius S, Th or-

leif sson G, Zhe ng SL, Sun J, Cha ng BL, El mo re JB, Breyer JP, McReynol ds KM, Brad ley

KM, Yas pan BL, Wik lu nd F, Stat tin P, Lindström S, Ada mi HO, McDon ne ll SK, Schaid

DJ, Cun nin gham JM, Wa ng L, Cer han JR, St Sau ver JL, Isaa cs SD, Wi ley KE, Par tin AW,

Wal sh PC, Po lo S, Rui z-Ec har ri M, Na var re te S, Fuer tes F, Saez B, Go di no J, Wei jer man

PC, Swin ke ls DW, Aben KK, Wit jes JA, Sua rez BK, Hel fa nd BT, Frig ge ML, Kris tjan sson

K, Ober C, Jon sson E, Ei nar sson GV, Xu J, Gron be rg H, Smi th JR, Th i bo deau SN, Isaa cs

WB, Ca ta lo na WJ, Mayor do mo JI, Kie me ney LA, Bar kar dot tir RB, Gul cher JR, Th or-

stein sdot tir U, Ko ng A, Ste fan sson K. Com mon sequen ce va rian ts on 2p15 and Xp11.22

con fer sus cep ti bi li ty to pros ta te can cer. Nat Ge net 2008; 40(3):281-3.

14. Gud mun dsson J, Su lem P, Stein thor sdot tir V, Ber gthor sson JT, Th or leif sson G, Ma no les-

cu A, Raf nar T, Gud bjar tsson D, Ag nar sson BA, Ba ker A, Si gur dsson A, Be ne dik tsdot tir

KR, Ja kob sdot tir M, Blon dal T, Sta cey SN, Hel ga son A, Gun nar sdot tir S, Olaf sdot tir A,

Kris tin sson KT, Bir gis dot tir B, Gho sh S, Th or la cius S, Mag nus dot tir D, Ste fan sdot tir G,

Kris tjan sson K, Bag ger Y, Wi len sky RL, Reil ly MP, Mor ris AD, Kim ber CH, Adeye mo A,

Chen Y, Zhou J, So WY, To ng PC, Ng MC, Han sen T, An der sen G, Bor ch-Joh nsen K, Jor-

gen sen T, Tres A, Fuer tes F, Rui z-Ec har ri M, Asin L, Saez B, van Bo ven E, Kla ver S, Swin-


ke ls DW, Aben KK, Graif T, Cas hy J, Sua rez BK, van Vier ssen Trip O, Frig ge ML, Ober

C, Hofk er MH, Wij men ga C, Chris tian sen C, Ra der DJ, Pal mer CN, Ro ti mi C, Chan

JC, Pe der sen O, Si gur dsson G, Be ne dik tsson R, Jon sson E, Ei nar sson GV, Mayor do mo JI,

Ca ta lo na WJ, Kie me ney LA, Bar kar dot tir RB, Gul cher JR, Th or stein sdot tir U, Ko ng A,

Ste fan sson K. Two va rian ts on chro mo so me 17 con fer pros ta te can cer ri sk, and the one in

TCF2 pro tec ts again st type 2 dia be tes. Nat Ge net. 2007; 39(8):977-83.

15. He WW, Scia vo li no PJ, Wi ng J, Au gus tus M, Hud son P, Meis sner PS, Cur tis RT, She ll BK,

Bos twi ck DG, Tin da ll DJ, Gel ma nn EP, Aba te-Shen C, Car ter KC. A no vel hu man pros-

ta te-spe ci fi c, an dro ge n-re gu la ted ho meo box ge ne (NKX3.1) that ma ps to 8p21, a re gion

frequen tly de le ted in pros ta te can cer. Ge no mi cs 1997; 43:69–77.

16. Hein lein CA, Cha ng C. An dro gen re cep tor in pros ta te can cer. En do cr Rev 2004;

25(2):276-308.

17. Hsieh K, Al ber tsen PC. Po pu la tio ns at hi gh ri sk for pros ta te can cer. Urol Clin Nor th Am.

2003; 30(4):669-76.

18. Hua ng H, Reed CP, Zha ng JS, Shrid har V, Wa ng L, Smi th DI. Car boxypep ti da se A3

(CPA3): a no vel ge ne hig hly in du ced by his to ne dea ce tyla se in hi bi to rs du ri ng diff e ren tia-

tion of pros ta te epit he lial can cer cel ls. Can cer Res 1999; 59:2981-8.

19. Hyyti nen ER, Frier son Jr HF, Boyd JC, Chu ng LW, Do ng JT. Th ree dis tin ct re gio ns of al-

le lic lo ss at 13q14, 13q21-22, and 13q33 in pros ta te can cer. Ge nes Chrom Can cer 1999;

25:108–14.

20. Jen ki ns RB, Qian J, Lie ber MM, Bos twi ck DG. De tec tion of c-myc on co ge ne am pli fi ca-

tion and chro mo so mal ano ma lies in me tas ta tic pros ta tic car ci no ma by fl uo res cen ce in si tu

hybri di za tion. Can cer Res 1997; 57(3):524-31.

21. Jen ki ns RB, Qian J, Lie ber MM, Bos twi ck DG. De tec tion of c-myc on co ge ne ampli fi ca-

tion and chro mo so mal ano ma lies in me tas ta tic pros ta tic car ci no ma by fl uo res cen ce in si tu

hybri di za tion. Can cer Res 1997; 57:524–31.

22. Kokon tis JM, Liao S. Mo le cu lar ac tion of an dro gen in the nor mal and neop las tic pros ta te.

Vi tam Ho rm 1999; 55:219–307.

23. Ku ma r-Sin ha C, Tom li ns SA, Chin naiyan AM. Re cur re nt ge ne fu sio ns in pros ta te can cer.

Nat Rev Can cer 2008; 8(7):497-511.

24. Laxman B, Tom li ns SA, Meh ra R, Mor ris DS, Wa ng L, Hel ge son BE, Shah RB, Ru bin MA,

Wei JT, Chin naiyan AM. No nin va si ve de tec tion of TMPRSS2:ERG fu sion tran scrip ts in

the uri ne of men wi th pros ta te can cer. Neop la sia 2006; 8(10):885-8.

25. Lee WH, Mor ton RA, Ep stein JI, Broo ks JD, Cam pbe ll PA, Bo va GS, Hsieh WS, Isaa cs,

WB, Nel son WG. Cyti di ne met hyla tion of re gu la to ry sequen ces near the pi-cla ss glu tat-

hio ne S-tran sfe ra se ge ne ac com pa nies hu man pros ta tic car ci no ge ne sis. Proc Na tl Acad Sci

USA 1994; 91:11733–11737.

26. Li LC, Car ro ll PR, Da hiya R: Epi ge ne tic chan ges in pros ta te can cer: im pli ca tion for diag-

no sis and treat me nt. J Na tl Can cer In st 2005; 97:103-15.

27. Lic hten stein P, Ho lm NV, Ver ka sa lo PK, Ilia dou A, Kap rio J, Kos ken vuo M, Puk ka la E,

Skytthe A, Hem min ki K. En vi ron men tal and he ri tab le fac to rs in the cau sa tion of can cer—

ana lyses of co hor ts of twi ns from Swe den, Den ma rk, and Fin la nd. N En gl J Med 2000;

343(2):78–85.

28. McDon ne ll TJ, Tron co so P, Bris bay SM, Lo got he tis C, Chu ng LW, Hsieh JT, Tu SM, Cam-

pbe ll ML. Expres sion of the pro toon co ge ne bcl-2 in the pros ta te and its as so cia tion wi th

emer gen ce of an dro ge n-in de pen de nt pros ta te can cer. Can cer Res 1992; 52(24):6940-4.

29. Mog gs JG, Good man JI, Tros ko JE, Ro ber ts RA. Epi ge ne ti cs and can cer: im pli ca tio ns for

drug dis co ve ry and sa fe ty as ses sme nt. Toxi col Ap pl Phar ma col 2004; 196:422-30.

30. Mosque ra JM, Per ner S, De mic he lis F, Kim R, Ho fer MD, Mer tz KD, Pa ris PL, Sim ko J,

Col li ns C, Bis mar TA, Chin naiyan AM, Ru bin MA. Mor pho lo gi cal fea tu res of TMPRSS2-

ERG ge ne fu sion pros ta te can cer. J Pat hol 2007; 212(1):91-101.

31. Nakaya ma M, Ben ne tt CJ, Hic ks JL, Ep stein JI, Pla tz EA, Nel son WG, De Mar zo AM.

Hyper met hyla tion of the hu man glu tat hio ne S-tran sfe ra se-pi ge ne (GSTP1) CpG is la nd

is pre se nt in a sub set of pro li fe ra ti ve in fl am ma to ry at rop hy le sio ns but not in nor mal or

hyper plas tic epit he lium of the pros ta te: a de tai led stu dy usi ng la se r-cap tu re mic ro dis sec-

tion. Am J Pat hol 2003; 163:923–933.

32. Na rod SA, Neu hau sen S, Vic ho dez G, Ar mel S, Lynch HT, Gha di rian P, Cum min gs S,

Olo pa de O, Stop pa-Lyon net D, Cou ch F, Wag ner T, War ner E, Foul kes WD, Saal H, Weit-

zel J, Tul man A, Po ll A, Nam R, Sun P; He re di ta ry Brea st Can cer Stu dy Group, Da nquah

64 Poglavlje 5

J, Dom chek S, Tung N, Ain swor th P, Hor sman D, Ki m-Si ng C, Mau ga rd C, Ei sen A, Da ly

M, McKin non W, Wood M, Isaa cs C, Gil chri st D, Kar lan B, Ne del cu R, Mes chi no W, Gar-

ber J, Pa si ni B, Ma nou kian S, Bel la ti C. Ra pid prog res sion of pros ta te can cer in men wi th a

BR CA2 mu ta tion. Br J Can cer 2008; 99(2):371-4.

33. Navo ne NM, Tron co so P, Pis te rs LL, Good row TL, Pal mer JL, Nic ho ls WW, von Es chen-

ba ch AC, Con ti CJ. p53 pro tein ac cu mu la tion and ge ne mu ta tion in the prog res sion of

hu man pros ta te car ci no ma. J Na tl Can cer In st 1993; 85(20):1657-69.

34. Nel son JB, Car duc ci MA. Th e ro le of en dot he li n-1 and en dot he lin re cep tor an ta go nis ts in

pros ta te can cer. BJU Int 2000; 85 Sup pl 2:45-8.

35. Nel son JB, Lee WH, Nguyen SH, Jar ra rd DF, Broo ks JD, Mag nu son SR, Op ge nor th TJ,

Nel son WG, Bo va GS. Met hyla tion of the 50 CpG is la nd of the en dot he lin B re cep tor ge ne

is com mon in hu man pros ta te can cer. Can cer Res 1997; 57:35–7.

36. Nup po nen NN, Kak ko la L, Koi vis to P, Vi sa kor pi T. Ge ne tic al te ra tio ns in hor mo ne-ref-

rac to ry re cur re nt pros ta te car ci no mas. Am J Pat hol 1998; 153(1):141-8.

37. Pelen ga ris S, Khan M, Evan G. c-MYC: mo re than ju st a mat ter of li fe and dea th. Nat Rev

Can cer 2002; 2:764–76.

38. Rauen KA, Su di lov sky D, Le JL, Chew KL, Ha nn B, Wein be rg V, Schmi tt LD, McCor-

mi ck F. Expres sion of the coxsac kie ade no vi rus re cep tor in nor mal pros ta te and in pri ma ry

and me tas ta tic pros ta te car ci no ma: po ten tial re le van ce to ge ne the ra py. Can cer Res 2002;

62(13):3812-8.

39. Sa ra mäki O, Wil li N, Bra tt O, Gas ser TC, Koi vis to P, Nup po nen NN, Bu ben do rf L, Vi sa-

kor pi T. Am pli fi ca tion of EI F3S3 ge ne is as so cia ted wi th ad van ced sta ge in pros ta te can cer.

Am J Pat hol 2001; 159(6):2089-94.

40. Sha ng Y, Mye rs M, Brown M. For ma tion of the an dro gen re cep tor tran scrip tion com plex.

Mol Ce ll 2002; 9:601–610.

41. Slag svo ld T, Kraus I, Fron sdal K, Saat ciog lu F. DNA bin di ng-in de pen de nt tran scrip tio nal

ac ti va tion by the an dro gen re cep tor throu gh trig ge ri ng of coac ti va to rs. J Biol Chem 2001;

276:31030–31036.

42. Stein be rg GD, Car ter BS, Bea ty TH, Chil ds B, Wal sh PC. Fa mi ly his to ry and the ri sk of

pros ta te can cer. Pros ta te 1990; 17(4):337-47.

43. Sun J, Zhe ng SL, Wik lu nd F, Isaa cs SD, Pur ce ll LD, Gao Z, Hsu FC, Kim ST, Liu W, Zhu

Y, Stat tin P, Ada mi HO, Wi ley KE, Di mit rov L, Sun J, Li T, Tur ner AR, Ada ms TS, Adol-

fsson J, Jo han sson JE, Lowey J, Tro ck BJ, Par tin AW, Wal sh PC, Tre nt JM, Dug gan D, Car-

pten J, Cha ng BL, Grönbe rg H, Isaa cs WB, Xu J. Evi den ce for two in de pen de nt pros ta te

can cer ri sk-as so cia ted lo ci in the HNF1B ge ne at 17q12. Nat Ge net 2008; 40(10):1153-5.

44. Ta ka ku H, Mina gawa A, Ta ka gi M, Nas hi mo to M. A can di da te pros ta te can cer sus cep-

ti bi li ty ge ne en co des tR NA 30 pro ces si ng en do ri bo nuc lea se. Nuc leic Aci ds Res 2003;

31:2272–8.

45. Th o mas G, Ja co bs KB, Yea ger M, Kra ft P, Wac hol der S, Orr N, Yu K, Chat ter jee N, Wel ch

R, Hut chin son A, Cren shaw A, Can ce l-Tas sin G, Staa ts BJ, Wa ng Z, Gon za le z-Bo squet J,

Fa ng J, De ng X, Ber ndt SI, Cal le EE, Fei gel son HS, Th un MJ, Rod ri guez C, Al ba nes D,

Vir ta mo J, Wein stein S, Schu mac her FR, Gio van nuc ci E, Wil le tt WC, Cus se not O, Va le ri

A, Andrio le GL, Crawfo rd ED, Tuc ker M, Ger ha rd DS, Frau me ni JF Jr, Hoo ver R, Hayes

RB, Hun ter DJ, Cha no ck SJ. Mul tip le lo ci iden ti fi ed in a ge no me-wi de as so cia tion stu dy of

pros ta te can cer. Nat Ge net 2008; 40(3):310-5.

46. Tom li ns SA, Laxman B, Dha na se ka ran SM, Hel ge son BE, Cao X, Mor ris DS, Me non A, Ji-

ng X, Cao Q, Han B, Yu J, Wa ng L, Mon tie JE, Ru bin MA, Pien ta KJ, Roul ston D, Shah RB,

Va ram bal ly S, Meh ra R, Chin naiyan AM. Dis tin ct clas ses of chro mo so mal rear ran ge men ts

crea te on co ge nic ETS ge ne fu sio ns in pros ta te can cer. Na tu re 2007; 448(7153):595-9.

47. Tom li ns SA, Rho des DR, Per ner S, Dha na se ka ran SM, Meh ra R, Sun XW, Va ram bal ly S,

Cao X, Tchin da J, Kue fer R, Lee C, Mon tie JE, Shah RB, Pien ta KJ, Ru bin MA, Chin-

naiyan AM. Re cur re nt fu sion of TMPR SS2 and ETS tran scrip tion fac tor ge nes in pros ta te

can cer. Scien ce 2005; 310(5748):644-8.

48. Tsu ba ki J, Hwa V, Twi gg SM, Ro sen fe ld RG. Diff e ren tial ac ti va tion of the IGF bin di ng

pro tei n-3 pro mo ter by bu tyra te in pros ta te can cer cel ls. En doc ri no lo gy 2002; 143:1778-

88.

49. Tsu ji mo to Y, Ta ka kuwa T, Ta kaya ma H, Nis hi mu ra K, Okuya ma A, Ao za sa K, No no mu ra

N. In si tu shor te ni ng of CAG re peat len gth wit hin the an dro gen re cep tor ge ne in pros ta tic

can cer and its pos sib le pre cur so rs. Pros ta te 2004; 58(3):283-90.


50. Vi sa kor pi T, Kal lio nie mi AH, Syvänen AC, Hyyti nen ER, Kar hu R, Tam me la T, Iso la JJ,

Kal lio nie mi OP. Ge ne tic chan ges in pri ma ry and re cur re nt pros ta te can cer by com pa ra ti ve

ge no mic hybri di za tion. Can cer Res 1995; 55:342–7.

51. Visa kor pi T. Th e mo le cu lar ge ne ti cs of pros ta te can cer. Uro lo gy 2003; 62(Suppl 5A):3–

10.

52. Yea ger M, Orr N, Hayes RB, Ja co bs KB, Kra ft P, Wac hol der S, Mi nic hiel lo MJ, Fear nhead

P, Yu K, Chat ter jee N, Wa ng Z, Wel ch R, Staa ts BJ, Cal le EE, Fei gel son HS, Th un MJ,

Rod ri guez C, Al ba nes D, Vir ta mo J, Wein stein S, Schu mac her FR, Gio van nuc ci E, Wil le tt

WC, Can ce l-Tas sin G, Cus se not O, Va le ri A, An drio le GL, Gel ma nn EP, Tuc ker M, Ger-

ha rd DS, Frau me ni JF Jr, Hoo ver R, Hun ter DJ, Cha no ck SJ, Th o mas G. Ge no me-wi de

as so cia tion stu dy of pros ta te can cer iden ti fi es a se co nd ri sk lo cus at 8q24. Nat Ge net 2007;

39(5):645-9.

53. Yeg na sub ra ma nian S, Kowal ski J, Gon zal go ML, Za hu rak M, Pian ta do si S, Wal sh PC, Bo-

va GS, De Mar zo AM, Isaa cs WB Nel son WG. Hyper met hyla tion of CpG is lan ds in pri ma-

ry and me tas ta tic hu man pros ta te can cer. Can cer Res 2004; 64:1975–1986.

Pu ni na zi vi ge na na ve de ni u ra duAPC – ade no ma tous po lypo sis co liAR – andro gen re cep torAT BF1 – AT-bin di ng tran scrip tion fac tor 1Bad – BCL2-as so cia ted ago ni st of ce ll dea thBAX – BCL2-as so cia ted X pro teinBcl-2 – B-ce ll CLL/lymphoma 2BR CA1 – brea st can cer 1BR CA2 – brea st can cer 2CAPB – EPH re cep tor B2CAR – coxsac kie and ade no vi rus re cep torCA V1 – ca veo lin 1CCND2 – cyclin D2CD44 – CD44 an ti genCDH1 – E-cad he rinCDH13 – cad he rin 13CDKN1B (p27/Kip) – cycli n-de pen de nt ki na se in hi bi tor 1BCHE K2 – CHK2 chec kpoi nt ho mo logCOX – cytoc hro me c oxi da se su bu nit VaCPA3 – car boxypep ti da se A3CTBP2 – C-ter mi nal bin di ng pro tein 2CYP17 – cytoc hro me P450, fa mi ly 17, sub fa mi ly A, po lypep ti de 1CYP1B1 – cytoc hro me P450, fa mi ly 1, sub fa mi ly B, po lypep ti de 1CYP3A4 – cytoc hro me P450, fa mi ly 3, sub fa mi ly A, po lypep ti de 4DAB2IP – DA B2 in te rac ti ng pro teinDAP K1 – dea th-as so cia ted pro tein ki na se 1EDNRB – en dot he lin re cep tor type BEDNRB – en dot he lin re cep tor type BEGFR – epi der mal growth fac tor re cep torEI F3S3 – eu ka ryo tic tran sla tion ini tia tion fac tor 3, su bu nit HEI F3S3 – euka ryo tic tran sla tion ini tia tion fac tor 3, su bu nit H

ELAC/HPC2 – elaC ho mo log 2ELA C2 – elaC ho mo log 2EP HB2 – EPH re cep tor B2ER BB2 – v-e r b-b2 erythrob las tic leu ke mia vi ral on co ge ne

ho mo log 2ERG – v-e ts erythrob las to sis vi rus E26 on co ge ne ho mo logES R1 – es tro gen re cep tor aES R2 – es tro gen re cep tor hET V1 – ets va ria nt 1ET V4 – ets va ria nt 4ET V5 – ets va ria nt 5FE Z1 – fas ci cu la tion and elon ga tion pro tein ze ta 1FGFR2 – fi b rob la st growth fac tor re cep tor 2GSTP1 – Glu tat hio ne S-tran sfe ra se piGSTs – glu tat hio ne S-tran sfe ra sesHI C1 – hyper met hyla ted in can cer 1hMLH1 – co lon can cer, non po lypo sis type 2HNF1B – HNF1 ho meo box BHPC1 – he re di ta ry pros ta te can cer 1HPC20 – Pros ta te can cer, he re di ta ry, 3HPCX – he re di ta ry pros ta te can cer, X-lin kedIG F3 – in su lin li ke growth fac tor bin di ng pro tein 3JAZ F1 – JAZF zi nc fi n ger 1KLF5 – Krup pe l-li ke fac tor 5KLF6 – Krup pe l-li ke fac tor 6KLK2 – kal lik rei n-re la ted pep ti da se 2KLK3 – kal lik rei n-re la ted pep ti da seLA MA3 – al pha 3 la mi ninLAM B3 – be ta 3 la mi ninLAM C2 – gam ma 2 la mi nin

66 Poglavlje 5

MDR1 – A TP-bin di ng cas set te, su b-fa mi ly B (MDR/TAP),mem ber 1

MDR1 – mul tid rug re sis tan ce pro tein 1MET – met pro to-on co ge ne (he pa to cyte growth fac tor re cep tor)MGMT – O6-met hylgua ni ne–DNA met hyltran sfe ra seMSMB – mic ro se mi nop ro tein, be ta-MSR1 – mac rop ha ge sca ven ger re cep tor 1MYC – v-myc mye lo cyto ma to sis vi ral on co ge ne ho mo logN33 – tu mor sup pres sor can di da te 3NKX3.1 – NK3 ho meo box 1NKX3-1 – NK3 ho meo box 1p14 – al tre na ti ve rea di ng fra mep16 – cycli n-de pen de nt ki na se in hi bi tor 2Ap16 – cycli n-de pen de nt ki na se in hi bi tor 2Ap53 – tu mor pro tein p53PCAP – pre dis po si ng for pros ta te can cerPO N1 – pa raoxo na se 1

PO N1 – pa raoxo na se 1PTEN – phos pha ta se and ten sin ho mo logPTGS2 – pros tag lan di n-en do pe roxi de syntha se 2PXMP4 – pe roxi so mal mem bra ne pro tein 4, 24kDaRA B-4 – mem ber RAS on co ge ne fa mi lyRARB – re ti noic acid re cep tor, be taRAR RE S1 – re ti noic acid re cep tor res pon derRAS SF1 – Ras as so cia tion do main fa mi ly 1RAS SF1a – Ras as so cia tion do main fa mi ly 1RB1 – re ti nob las to ma 1RNASEL/HPC1 – ri bo nuc lea se L (2’,5’-oligoisoadenylate

synthe ta se-de pen de nt)SR D5A2 – ste roi d-5-al pha-re duc ta seSR D5A2 – ste roi d-5-al pha-re duc ta se, al pha po lypep ti de 2TBC1D3D – TBC1 do main fa mi ly, mem ber 3DTMPR SS2 – tran smem bra ne pro tea se, se ri ne 2VDR vi ta min D (1,25- di hydroxyvi ta min D3) re cep tor

67

Poglavlje 6 Kli nič ki ti jek bo les tiDa mir Puš kar, Go ran Be da lov

6.1. Lo kal ni ra st

Na kon što je u bo les ni ka pa to his to loš ki ve ri fi ci ran ade no kar ci nom pros ta te, pot-

rebno je do ni je ti od lu ku o dalj njem li je če nju. Kao pri mar ni za da tak va lja raz lu či ti je li

ri ječ o lo ka lizi ra noj /intrakapsularnoj/ ili ek stra kap su lar noj bo les ti ko ja je prog re di ra-

la iz van pros ta te u pe rip ros ta tič no tki vo, te even tual no zah va ti la i sus jed ne struk tu re

ili or ga ne. Is tra ži va nja su po ka za la da je ve ći na lo ka li zi ra nih ade no kar ci no ma smješ te-

na u perifer nim di je lo vi ma pros ta te (1-3). Kar ci nom pros ta te ma lo kad ima is ho diš te

u cen tral noj zo ni. Za raz li ku od kar ci no ma iz os ta lih zo na pros ta te, ti kar ci no mi po-

ka zu ju bit no ve ću ag re siv no st i raz li či te putove ši re nja (4).

Kap su la pros ta te gra đe na je od kon cen trič no po lo že no ga fi b ro mus ku lar no ga slo ja

ko ji či ni kom po nen tu pros ta tič ne stro me (5). S vanj ske pov r ši ne to ga tki va po la zi ne-

ko li ko sno pi ća fi b ro mus ku lar ne stro me ko ji pro di ru i nes ta ju unu tar pe rip ros ta tič no-

ga ve ziv no ga tki va. Je li, suk ladno na ve de nom, pros tatič na kap su la pri ro dna zap r je ka

lo kal nom ši re nju ade no kar ci no ma, još uvi jek ni je u pot pu nos ti usugla še no.

Og ran ci sim pa ti ku sa i pa ra sim pa ti ku saa ula ze u pros ta tu pre ko ni ti ka ver noz nih

ži va ca. Pe ri fer no lo ka li zi ran ade no kar ci nom pros ta te po ka zu je ten den ci ju lo kal no ga

– ek stra kap su lar no ga ši re nja ta ko da ras te uz duž pe ri neu ral nih pros to ra (6). Na laz

pe ri neu ral ne in va zi je u biop tič kom ma te ri ja lu ne pre ju di ci ra ek stra kapsu lar no ši re nje

tu mo ra kao ni in va zi ju sje me nih mje hu ri ća – ve si cu lae se mi na les (7).

Na uzor ci ma tki va do bi ve nih ra di kal nom pros ta tek to mi jom do ka za no je da pri-

sutno st pe ri neu ral ne in va zi je ni je ni znak ši re nja kar ci no ma u lim fni sus tav. Pe ri neu-

ral ni pros tor jed nos tav no je pros tor sma nje no ga ot po ra tki va širenju tu mo ra (8, 9).

Is tra ži va nja su po ka zala da je pe ri neu ral na in va zi ja ne ka vr sta in te rak tiv no ga pro ce sa

iz me đu ži va ca i tu mor skih sta ni ca (10). Opi sa na in te rak ci ja naj vje ro jat ni je osi gu ra va

uv je te za ra st i pre živ lje nje sta ni ca kar ci no ma pros ta te u pe ri neu ral nim pros to ri ma

(11).

Kar ci nom pros ta te u svojemu lo kal nom ši re nju na da lje zah va ća sje me ne mje hu ri-

će. Do to ga naj češ će do la zi pro do rom tu mo ra kroz kap su lu u pod ruč ju ba ze pros ta te

uz zah va ća nje tki va uz ve zi ku le, te uz mo gu ći pro dor u sa me ve zi ku le. Tu mor se ta ko-

68 Poglavlje 6

đer mo že iz pros tate iz ravno pro ši ri ti u ve zi ku le kroz eja ku la tor ne ka na le. Kao

ri jet ka po ja va spo mi nju se i pre sad ni ce kar ci no ma pros ta te u ve zi ku le (12).

Zah va će no st ve zi ku la tu mo rom u bo les ni ka podvr gnu tih ra di kal noj pros-

ta tek to mi ji pred mni je va po vi še ni ri zik od lo ka lnog re ci diva bo les ti. Biop si ja

ve zi ku la i pe rip ros ta tičnoga tki va mo že uve li ke pri doni je ti prijeope rati vnom

sma nje nju »un der sta gin ga« zlo ćudne bo les ti (13).

Dalj njim lo kal nim ši re njem kar ci nom pros ta te pos tup no mo že zah va ti ti

vrat mok rać no ga mje hu ra. Una toč ana tom skoj blis kos ti mje hu ra i pros ta te,

u ve li kom je is tra ži va nju na 1 722 bo les ni ka podvr gnu tih ra di kal noj pros ta-

tek to mi ji (lim fni čvo ro vi ne ga tiv ni) ve ri fi ci ran po zi tiv ni ki rur ški rub na vra tu

mje hu ra u sa mo 5% is pi ta ni ka. In fi l tra ci ja vra ta mok rać no ga mje hu ra bi la je u

zna čaj noj ko re la ci ji s vi šim vri jed nos ti ma PSA u se ru mu, vi šim Glea so no vim

zbro jem, in va zi jom ve zi ku la, pro do rom kroz kap su lu pros ta te i na la zom po zi-

tiv nih ru bo va na dru gim mjes ti ma (14).

Kar ci nom pros ta te, ši re ći se, mo že in fi l tri ra ti i vanj ski sfi n kter, rek tum,

mi ši će le va to re ili zdje lič nu sti jen ku. Katkad je vr lo teš ko raz lu či ti je li ri ječ

o lo kal no uz nap re do va lom kar ci no mu pros ta te ili o pri mar nom kar ci no mu

rek tu ma (15).

6.2. Ši re nje u pod ruč ne lim fne čvo ro ve

Kar ci nom pros ta te naj češ će naj pri je me tas ta zi ra u pod ruč ne lim fne čvo ro-

ve. Lim fna dre na ža pros ta te pri mar no je us mje re na u optura tor ne i unu tar nje

ili ja kal ne lim fne čvo ro ve, pa je up ra vo u nji ma naj češ ća po ja va pre sad ni ca. U

ma njega bro ja bo les ni ka kar ci nom mo že me tas ta zi ra ti pri mar no u pre sak ral ne

ili rje đe u vanj ske ili ja kal ne lim fne čvo ro ve (16, 17), a da su optu ra tor ni i unu-

tar nji ili ja kal ni lim fni čvo ro vi ne zah va će ni.

Pa to his to loš ki na laz in va zi je lim fnih vo do va u ma te ri ja lu do bi ve nom ra-

di kal nom pros ta tek to mi jom u zna čaj noj je ko re la ci ji s ek stra kap su lar nim pro-

do rom tu mo ra, ve ćom učes ta loš ću po zi tiv nih ki rur ških ru bo va i pre sad ni ca

u lim fne čvo ro ve, te su loš prog nos tič ki čim be nik u prog no zi pe togo diš njega

pre živ lje nja (18). Ta ko đer je u us koj ko re la ci ji s na la zom bio ke mij skoga re ci-

di va bo les ti na kon ra di kal ne pros ta tek to mi je (19).

Naj no vi ja is tra ži va nja po ka zu ju da je gus to ća pe ri tu mor skih lim fnih ži la u

tkiv nim ci lin dri ma do bi ve ni ma biop si jom pros ta te zna ča jan pre dik tor pa to his-

to loš ko ga na la za in va zi je lim fnih vo do va na kon ra di kal ne pros ta tek to mi je, pa je

sa mom tom činjenicom ujed no i pre dik tor ši re nja tu mo ra u re gio nal ne i/ili uda-

lje ne lim fne čvo ro ve u bo les ni ka s kli nič ki lo ka li zi ra nim kar ci no mom (20).

6.3. Ši re nje u uda lje ne or ga ne i tki va

Kar ci nom pros ta te mo že me tas tazi ra ti u uda lje ne lim fne čvo ro ve (21), a

he ma to ge nim pu tem i u dru ge or ga ne. Putovi i na čin me tas ta zi ra nja još uvi jek

ni su u pot pu nos ti raz jaš nje ni. Na kon kos ti ju (90%), me tas ta ze su naj češ će na-

đe ne u plu ći ma (46%), jet ri (25%), pleu ri (21%) i nad bub rež nim žli jez da ma

(13%) (22).

Kli nič ki ti jek bo les ti 69

Ia ko su koš ta ne pre sad ni ce kar ci no ma pros ta te naj češ će pri mar no pri sut ne

u lum bo sak ral no me di je lu kra ljež ni ce, mo gu se di jag nos ti ci ra ti u bi lo ko jem

di je lu ske le ta. One su zna ča jan uz rok mor bi di te ta i mor ta li te ta, ug lav nom su

blas tič no ga ka rak te ra i zbog po ja ča nog ulas ka kal cijevih iona iz se ru ma u zah-

va će ne kos ti mo gu prouz ro či ti po ja vu se kun dar no ga hi per pa ra ti reoi diz ma. U

tom slu ča ju nor mal na se ko st re sor bi ra pod ut je cajem pa ra ti reoid no ga hor mo-

na ka ko bi omo gu ći la ra st »blas tič ne« kos ti (23).

Is to ta ko su opi sa ne me tas ta ze u plu ći ma, a da ni su do ka za ne ni u jed nom

di je lu koš ta no ga sus ta va (24). Pluć ne pre sad ni ce kar ci no ma pros ta te obič no

ne da ju sim pto ma to lo gi ju, pa se često ot kri ju na os no vi bio ke mij sko ga re ci di va

bo les ti (po ra st vri jed nos ti PSA).

Li te ra tu ra

1. McNeal JE. Origin and development of carcinoma in the prostate. Cancer. 1969; 23:24-34.

2. Byar DP, Mostofi FK, Veterans Administration Cooperative Urologic Research Groups.

Carcinoma of the prostate: prognostic evaluation of certain pathologic features in 208

radical prostatectomies. Examined by the step-section technique. Cancer. 1972; 30:5-13.

3. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathological and clinical fi ndings to

predict tumor extent of non-palpable (Stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994; 271:368-

374.

4. Cohen RJ, Shannon BA, Phillips M, Moorin RE, Wheeler TM, Garret KL. Central zone

carcinoma of the prostate gland: a distinct tumor type with poor prognostic features. J Urol

2008; 179:1762-1767.

5. Ayala AG, Ro JY, Babaian R, Troncoso P, Grignon DJ. Th e prostatic capsule: does it exist?

Its importance in the staging and treatment of prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol 1989;

13:21-27.

6. Villers AA, McNeal JE. Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Th e role of perineural space

invasion in the local spread of prostatic adenocarcinoma. J Urol 1989; 142:763-768.

7. Egan AJ, Bostwick DG. Prediction of extraprostatic extension of prostate cancer based on

needle biopsy fi ndings: perineural invasion lacks signifi cance on multivariate analysis. Am

J Surg Pathol 1997; 21:1496-1500.

8. Hassan MO, Maksem J. Th e prostatic perineural space and its relation to tumor spread. Am

J Surg Pathol 1980; 4:143-148.

9. Ng JC, Koch MO, Daggy JK, Cheng L. Perineural invasion in radical prostatectomy

specimens: Lack of prognostic signifi cance. J Urol 2004; 172:2249-2251.

10. Ayala GE, Wheeler TM, Shine HD, Schmelz D, Frolov A, Chakraborty S, Rowley D. In

vitro dorsal root ganglia and human prostate cell line interaction: redefi ning perineural

invasion in prostate cancer. Prostate 2001; 49:213-223.

11. Ayala GE, Hong D, Ittmann M, Li R, Powell M, Frolov A, Wheeler TM, Th ompson TC,

Rowley D. Growth and survival mechanisms associated with perineural invasion in prostate

cancer. Cancer Research 2004; 64:6082-6090.

12. Ohori M, Scardino PT, Lapin SL, Seale-Hawkins C, Link J, Wheeler TM. Th e mechanisms

and prognostic signifi cance of seminal vesicle involment by prostate cancer. Am J Surg

Pathol 1993; 17:1252-1261.

13. Saliken JC, Gray RR, Donnelly BJ, Owen R, White LJ, Ali-Ridha N, So B, Ting PT.

Extraprostatic biopsy improves the staging of localized prostate cancer. Can Assoc Radiol J

2000; 51:114-120.

14. Buschemeyer WC 3rd, Hamilton RJ, Aronson WJ, Presti JC Jr, Terris MK, Kane CJ,

Amling CL, Freedland SJ. Is a positive bladder neck margin truly a T4 lesion in the prostate

specifi c antigen era? Results from the SEARCH Database. J Urol 2008; 179:124-129.

15. Fry DE, Amin M, Harbrecht PJ. Rectal obstruction secondary to carcinoma of the prostate.

Ann Surg 1979; 189:488-492.

70 Poglavlje 6

16. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an

adequate staging procedure for prostate cancer?. J Urol 2002; 168:514-418.

17. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients

undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;

167:1681-1686.

18. Cheng L, Jones TD, Lin H, Eble JN, Zeng G, Carr MD, Koch MO. Lymphovascular

invasion is an independent prognostic factor in prostatic adenocarcinoma. J Urol 2005;

174:2181-2185.

19. May M, Kaufmann O, Hammermann F, Loy V., Siegsmund M. Prognostic impact of

lymphovascular invasion in radical prostatectomy specimens. BJU Int 2007; 99:539-544.

20. Kuroda K, Horiguchi A, Asano T, Asano T, Hayakawa M. Prediction of lymphatic invasion

by peritumoral lymphatic vessel density in prostate biopsy cores. Prostate 2008; 68:1057-

1063.

21. Ikekubo K, Hino M, Ito H, Ohtsuka H, Saiki Y. A case report of distant lymph nodes

metastases from prostate cancer imaged with 201 TI and 99mTc-MIBI. Kaku Igaku 2003;

40:439-443.

22. Bubendorf L, Schöpfer A, Wagner U, Sauter G, Moch H, Willi N, Gasser TC, Mihatsch

MJ. Metastatic patterns of prostate cancer: an autopsy study of 1589 patients. Hum Pathol

2000; 31:578-583.

23. Schwartz GG. Prostate cancer, serum parathyroid hormone, and the progression of skeletal

metastases. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17:478-483.

24. Maeda T, Tateishi U, Komiyama M, Fujimoto H, Watanabe S, Terauchi T, Moriyama N,

Arai Y, Sugimura K, Kakizoe T. Distant metastasis of prostate cancer: Early detection

of recurrent tumor with dual-phase Carbon-11 choline positron emission tomography/

computed tomography in two cases. Jpn J Clin Oncol 2006; 36:598-601.

71

Poglavlje 7 Kli nič ka slika i dijagnostika raka prostate-

7.1. Anam ne za

An te Reljić

Uz me te li u ru ke bi lo ko ju mo der ni ju knji gu o ra ku pros ta te, ma ko li ko ona

bi la en cik lo pe dij skih raz mje ra, vje ro jat no st da ćete naći išta o anamne zi iz ra zi to je

ma la. Vje ru jem da je ova knji ga, ko ju up ra vo držite, u to me po zi ti vna iz ni mka.

Uvođenjem za pros tatu spe ci fi čnog an ti ge na (PSA) u uro lošku prak su te

nje govom sus ta vnom upo ra bom u pro bi ru (scree ni ng) i ra noj di jag nos ti ci, pos-

ljed njih je dva de se tak go di na rak pros ta te bo le st ko ja je pro mi je ni la svo ju sli ku.

Upot re ba PSA rezulti ra la je ti me da rak pros ta te da nas ve li kom većinom di jag nos-

ti ci ra mo u ra nim fa za ma nje go va nas tan ka (sta ge mig ra tion) te u mlađih bo les ni ka

(age mig ra tion).(1) Pre ma po datci ma Re gis tra za rak, 1980. go di ne sa mo je 12%

svih ve ri fi ci ra nih kar ci no ma pros tate bi lo di ja gnos ti ci ra no u fa zi lo ka li zi ra ne bo-

le sti.(2) Ra di kal na pros ta tek to mi ja u Hr vat skoj ta da ni je bi la u ki ru rškom opu su

uro lo ga, a sve se če šće prim je nju je od 1996. go di ne. Na ve dena svjet ska kre ta nja

bi lježimo i u vlas ti tim is kus tvi ma. Pre ma ana lizi re zul ta ta Kli ni ke za uro lo gi ju

KB »Ses tre mi los r dni ce«, u raz dob lju od 1996. do 2005. go di ne možemo reći

da da nas rak pros ta te di jag nos ti ci ra mo zah va lju jući sa mo po višenom PSA u 70%

slučaje va, a na ki ru rškom ma te ri ja lu ra di kal nih pros ta tek to mi ja stu panj prošire-

nos ti (pT sta gi ng) ot kri va lo ka li zi ra nu bo le st u 75% ope ri ra nih. Dvi je trećine

ope ri ra nih bo les ni ka imalo je vri jed no st PSA u ras po nu 4–10 ng/mL.(3)

Ova kav raz voj ra ne di jag nos ti ke sva ka ko ni je os tao bez ut je ca ja na anam ne zu

bo les ni ka u ko jeg nas tojimo do ka za ti ili is ključiti rak pros ta te. Nai me, ta bo le st,

oso bi to u ra nim raz vojnim fa za ma, ne ma ni kak ve spe ci fi čne sim pto me pa se di-

jag no za pos ta vlja biop si jom pros ta te ko ju in di ci ra ju vri jed no st se rum skog PSA

(če šće) ili na la za di gi to rektal ne pret ra ge (rjeđe).(4) Ti me je anam ne za iz gu bi la

dob rim di je lom na svo joj sim pto ma to loškoj važnos ti. Međutim, znatno su pro mi-

je nje ni ci lje vi i us mje re nje anam ne ze u da našnje vri je me.

72 Poglavlje 7

Još go di ne 1994. Paul Ab ra ms je sve smet nje mok re nja sveo pod za jed nički

na ziv nik LUTS (en gl. lower uri na ry tra ct sympto ms) s dalj njom raz dio bom na

sim pto me po re mećene poh ra ne uri na (iri ta tiv ni), od nos no po re mećen sam

akt mik ci je (op struk tiv ni sim pto mi).(5) Već u pr vom kon tak tu s bo les ni kom

nužno je anam nes tički ana li zi ra ti pos to jeće smetnje mok re nja, ia ko je be nig-

no uvećanje, a ne kar ci nom pros ta te, na jče šće od go vor no za nji hov nas ta nak.

Budući da je pe ri fer na zo na pros ta te na jče šće is ho dište ra ka, u ra nim fa za ma

bo les ti on ne će uz ro ko va ti znat nije te gobe s mok re njem. Izu ze tak može činiti

kar ci nom ko ji ras te u pri je laz noj zo ni pros ta te.(1) U oko 15–25% slučaje va

rak nas ta je do mi nan tno u pri je laz noj zo ni, ia ko je u 85% slučaje va pri su tan

mul ti fo kal ni ra st.(6, 7) Smet nja ma mok re nja uz rok su ne ri jet ko i dru ge bo les ti

po put di ja be te sa, po li neuro pa ti je, srčane de kom pen zacije, neu ro loški en ti te ti,

is he mi je uz ro ko va ne vas ku lar nim bo les ti ma te, ko načno, prom je ne struk tu re i

fun kci je det ru zo ra uzroko va ne sa mim sta re njem.(8)

Dalj nji uro loški sim pto mi po put he ma tu ri je, bola, feb rilnos ti te otek li ne

također ni su spe ci fi čni za ra ni rak pros ta te, a na jče šće se viđaju u fa za ma lo kal-

no, re gio nal no i/ili sus tav no prošire ne bo les ti. He ma tu ri ju može izaz va ti lo-

kal no ek sten ziv ni rak ko ji pro di re u ure tu ili in fi l tri ra vrat mok raćnoga mje hu-

ra. Ipak, taj je si mptom mno go če šće po sljedi ca tu mo ra mok raćnoga mje hu ra

ne go ra ka pros ta te. Bol kojim se može pre dočiva ti rak pros ta te ta kođer se viđa

u bo les ni ka s uda lje nim, na jče šće košta nim, pre sad ni ca ma (me tas ta za ma), a

pos lje di ca je in fi l tra ci je pe rios ta i pe riar ti ku larnih struk tu ra bu dući da moždi-

na i kor ti ka lis ni su os jet ljivi na bol.(9)

Smat ra se da je rak pros ta te uz ro ko van ut je ca jem čim be ni ka oko li ne i ge-

net skom sklo no šću.(1, 10) Da nas te spoz na je ni su više bez ut je ca ja na anam-

ne zu i sav je to va nje bo les ni ka.

Raz ni rizični čim be ni ci oko li ne i mo gućnos ti pre ven ci je bo les ti de talj ni je

su na ve deni drug dje u ovoj knji zi. S prak tičnog gle dišta uro lo ga vri jed no je

reći da još uvi jek ne ma mo do volj no čvr ste do ka ze o ut je ca ju ri zičnih čim be ni-

ka iz oko li ne (oso bi to preh ra ne) da bis mo mog li ute me lje no sav je to va ti sta ri je

muškar ce gle de re duk ci je ri zi ka. Međutim, vje ro jat no ima smis la pre po ručiti

sma nje nje uno sa živo tinj skih mas ti te po većano kon zu mi ra nje voća i pov rća te

žita ri ca ne pos red nim srod ni ci ma obo lje lo ga od ra ka pros ta te, oso bi to ako u

njih pos to ji in te res za mo gućnos ti re duk ci je ri zi ka.(1, 10, 11) Ti me do la zi mo

do važnos ti nas ljeđiva nja ri zičnih čim be ni ka.

Obi telj ska anam ne za ta ko do biva na važnos ti i pos ta je ne zo bi laz ni dio u

proc je ni ri zi ka te ut ječe na do nošenje od luka u sva kodnev noj prak si. Sklo no st

nas ljeđiva nju ri zi ka od ra ka pros ta te poz na ta je još od sre di ne prošloga sto-

ljeća, ali tek no vi je spoz na ci je pre ciz ni je de fi ni ra ju prak tično značenje nas ljed-

nos ti.(1, 10) Rak pros ta te spo ra dična je bo le st u 85% slučaje va, a preos ta lih

15% čini ta koz va ni fa mi li jar ni ob lik od ko jeg obolije va je dan ili više srod ni ka.

(1) Nas ljed ni rak pros ta te podvr sta je fa mi li jar nog i čini sa mo 9% slučaje va.

U tu sku pi nu mo gu se ub ro ji ti obi te lji s tri ili više obo lje la, bo les ni ci u ko jih

se bo le st poja vljuje u tri suk ce siv ne ge ne ra ci je kao i ba rem dvo ji ca obo lje lih

srod ni ka mlađih od 55 go di na. Nas ljed ni rak pros ta te poja vljuje se u pros je ku

6–7 go di na ra ni je od spo ra dičnog.(1, 10, 12) Možemo reći da se ri zik od nas-

ljeđiva nja po većava s bro jem već obo lje lih srod ni ka te oso bi to ako su obo lje li

u mlađoj do bi.

Kli nič ka slika i dijagnostika raka prostate 73

Ako otac ili brat po ten ci jal nog bo les ni ka ima ju rak pros ta te, nje gov je ri-

zik ba rem dvos tru ko veći. Ri zik se od obo lje va nja po većava na 5 do 11 pu ta

ako je bo le st do ka za na u oba srod ni ka.(1, 10, 12, 13)

Ove činje ni ce sva ka ko tre ba ima ti na umu u prak si kad in ter pre ti ra mo re-

la tiv no značenje ap sul tnih bro je va, što se pri je sve ga od no si na na laz PSA tes ta.

Drugim ri ječima, vri jed nos ti PSA i nje go vih de ri va ta i frak ci ja (den si ty, ve lo ci-

ty, fr ee/to tal ra tio itd.) ne mo gu bi ti is toz načni u bo les ni ka (oso bi to mlađeg)

s op te rećenom obi telj skom anam ne zom i u sta ri jeg bo les ni ka koji ne ma obo-

lje lih među blis kim srod ni ci ma. Budući da se rak pros ta te većinom poja vljuje

u sta ri je po pu la ci je, nis mo uvi jek u mo gućnos ti doz na ti je li nečiji otac ili brat

bo lo vao od te bo les ti. Una toč tomu, smatram da se ta kav anam nes tički pris tup

još uvi jek ni je do volj no udo maćio u do maćoj uro loškoj prak si.

Anam ne za se u još ne kim si tua ci ja ma po ka zu je ne do volj no is ko rište nim

dijag nos tičkim sred stvom. Kad upućuje mo bo les ni ka na PSA te st, uput no je

doz na ti je li npr. u pos ljed njih mjesec da na imao mok raćnu in fek ci ju da bis mo

iz bjeg li lažno po zi tiv ne na la ze ko ji on da čes to re zul ti ra ju do dat nim ne pot reb-

nim in va ziv nim pret ra ga ma kao što je biop si ja pros ta te. Na da lje, u bo les ni ka

ko jeg prip re ma mo za biop si ju pot reb no je saz na ti da li even tual no uzi ma oral-

ne an ti koa gu lan se ili ne ke an tiag re ga cij ske li je ko ve ko je je pot reb no obus ta vi ti

ne ko li ko da na pri je biop si je, od nos no do nor ma li zacije vri jed nos ti prot rom-

bin skoga vre me na. Sva ka ko je bit no doz na ti i o po stoja nju mo guće preos jet-

lji vos ti na fl uo ri ra ne ki no lo ne ko je smat ra mo lije kom iz bo ra za pre ven ci ju

sep tičnih kom pli ka ci ja biop si je pros ta te. U bo les ni ka u ko jeg je biop si jom do-

ka zan rak pros ta te, osim ob jek tiv nih po ka za te lja (dak le na la za di gi torek tal-

ne pretra ge, PSA, Glea sonova zbro ja te bro ja po zi tiv nih ci lin da ra), pot reb no

je pom no ana li zi ra ti pos to jeći ko mor bi di tet i pro ci je ni ti bo les nikovu osob-

nu mo ti vi ra no st za od ređeni mo da li tet li ječenja te ga in for mi ra ti o mo gućim

kom pli ka ci ja ma. Kva li tet na anam ne za u tak vim slučaje vi ma ne ma svo je al ter-

na tiv ne.

U zak ljučku mo gu reći da kla sične me to de pret ra ge bo les ni ka (anam ne za

i kli nički preg led) u da našnje vri je me ap so lut no neu te me lje no gu be svoj ra ni ji

sjaj što je, po vlas titu uv je re nju, loša kli nička pra ksa. Svaka ko va lja poz dra vi ti

prim je nu no vih dos tig nuća me di cin ske teh no lo gi je, ali vje ru jem ka ko još ni je

vri je me da na pus ti mo me to de ko je su iz držale sve tes to ve vre me na, ia ko ih mo-

ra mo pri la go di ti zah tje vi ma mo der nog doba.

Li te ra tu ra

1. Klein EA, Pla tz EA, Th ompson IM. Epi de mio lo gy, Etio lo gy and Pre ven tion of Pros ta te

Can cer. In: Ka vous si LR, No vi ck AC, Par tin AW, Pe te rs CA, edi to rs. Cam pbe ll-Wal sh

Uro lo gy. Phi la del phia: Saun de rs; 2007. p. 2854-2873.

2. Croa tian Hel th Ca re In sti tu te, Can cer Re gis try. Can cer in ciden ce in 1980. Zag reb 1986;

Bul le tin No.5:1-11.

3. Šti mac G, Di ma nov ski J, Tr nski D, Ka tušić J, Ružić B, Spajić B, Reljić A, Pa do van M, Kraus

O. Evo lu tion of the Cli ni cal Pre sen ta tion and Out co mes aft er Ra di cal Pros ta tec to my for

Pa tien ts wi th Cli ni cal ly Lo ca li zed Pros ta te Can cer – Chan gi ng Tren ds over a Ten Year Pe-

riod. Co ll An tro pol 2007; 4:315-319.

74 Poglavlje 7

4. Car ter HB, Al laf ME, Par tin AW. Diag no sis and Sta gi ng of Pros ta te Can cer. In: Ka vous si

LR, No vi ck AC, Par tin AW, Pe te rs CA, edi to rs. Cam pbe ll-Wal sh Uro lo gy. Phi la del phia:

Saun de rs; 2007. p. 2912-2931.

5. Abrams P. New wo rd for o ld: LUTS for ‘pros ta tis m’. Br Med J 1994; 69:929-930.

6. Epstein JI,Walsh PC, Car mic hael M, Bren der CB. Pat ho lo gic and cli ni cal fi n din gs to pre-

di ct tu mor exte nt of non pal pab le (sta ge T1c) pros ta te can cer. JAMA 1994; 271:368-374.

7. Byar DP, Mos to fi FK. Car ci no ma of the pros ta te: Prog nos tic eva lua tion of cer tain pat-

ho lo gic fea tu re in 208 ra di cal pros ta tec to mies. Th e Ve te ra ns Ad mi nis tra ti ve Coo pe ra ti ve

Uro lo gic Re sear ch Grou ps. Can cer 1972; 30:5-13.

8. Ha ld T, Bra di ng AF, El ba dawi A, Ho rn T, Keup pe ns F, Roc ha FT, Stee rs W, Th üroff J, van

Mas tri gt R, Wein A, Le vin R. Pat hop hysio lo gy of the Uri na ry Blad der in Ob struc tion and

Agi ng. Pro cee din gs from the 4th In ter na tio nal Con sul ta tion on BPH. Heal th Pub li ca tion

Ltd, 1998; 131-178.

9. Fo ley KM. Pain Syndro mes in Pa tien ts wi th Pros ta te Can cer. Med Clin Nor th Am 1987;

71:169-175.

10. Epstein JI, Al ga ba F, Allsbrook WC Jr., Bas tac ky S, Boc co n-Gi bod L, De Mar zo Am and

co. Acinar ade no car ci no ma. In: Eb le JN, Sau ter G, Ep stein JI, Ses ter he nn IA, edi tors. Pat-

ho lo gy and Ge ne ti cs of Tu mou rs of the Uri na ry System and Ma le Ge ni tal Or ga ns. Lyon:

IAR CPre ss; 2004. p.162-192.

11. Schul man CC, Zlot ta AR, Den nis L, Schröder FH, Sa kr WA. Pre ven tion of pros ta te can-

cer. Sca nd J Urol Nep hrol Sup pl 2000; 205:50-61.

12. Bra tt O. He re di ta ry pros ta te can cer: Cli ni cal as pec ts. J Urol 2002; 168(3):906-913.

13. Hei den rei ch A, Aus G, Bol la M, Jo niau S, Mat veev VB, Schmid HP, Zat to ni F. EAU Gui-

de li nes on Pros ta te Can cer. Eur Urol 2008; 53:68-80.

7.2. Kli nički pre gled

Ante Reljić

Di jag no za ra ka pros ta te pos tav lja se u mlađih od 50 go di na tek iz nim no

ri jet ko (< 0,1% svih kar ci no ma pros ta te), a na jče šće je to u bo les ni ka na kon

65. go dine. U SAD-u se rak pros ta te zbog po višenog PSA u ne pal pa bil noj fa zi

bo les ti (sta ge T1c) ot kri va u dvi je trećine no voot kri ve nih slučaje va.(1) Sa mo

20% no voot kri ve nih bo les ni ka ima kli ničku sliku uz nap re do va le bo les ti.(2)

Budući da i u nas pos to je slični tren do vi, kli nički preg led bo les ni ka u ve li koj se

većini slučaje va sveo na di gi to rek tal ni preg led. Dru gi na la zi fi zi kal ne pret ra ge

bo les ni ka viđaju se u slučaje vi ma lo kal no, re gio nal no ili sus tav no di se mi ni ra ne

bo les ti pa će o to me bi ti ri ječi kas ni je.

Di gi to rek tal ni preg led (DRP) bio je je di ni ob lik ra ne di jag nos ti ke ra ka

pros ta te pri je uvođenja PSA u prak su. Budući da taj preg led u većini slučaje va

ot kri va bo le st u uz nap re do va loj fa zi, jas no je da se da nas DRP na la zi u sje ni

PSA. Ipak on ni je pos ve iz gu bio svo je značenje i većina se uro lo ga nji me ru tin-

ski ko ris ti jer ni PSA sam ne može de tek ti ra ti sve kar ci no me.(2)

Pri DRP-u oso bi to značenje ima proc je na kon zis ten ci je pros ta te te nje-

zi na og ra ničeno st. Ako je na laz kon zis ten ci je pros ta te u ci je los ti ure dan, ne

možemo is ključiti ne pal pa bil ni kar ci nom. Može bi ti riječ o tu mo ru pri je laz-

ne zo ne ko ji je pal paciji ne dos tu pan ili o ma lom tu mo ru pe ri fer ne zo ne koji

ne možemo pal pi ra ti. Ti pičan na laz ko ji je su ges ti van za rak očitu je se tvr dim

no du som koji pal pi ra mo u pros ta ti ili otvr dnućem di je la žli jez de. Trećina do

po lo vine bo les ni ka s tak vim na la zom imat će pozi ti van na laz biop si je.(3) Taj

po da tak go vo ri o sla boj spe ci fi čnos ti DRP-a. Po zi tiv na pre dik tiv na vri jed no st


DRP-a viša je u pri pad ni ka cr ne ra se te u sta ri jih dob nih sku pi na.(2) Brawer je

po ka zao ka ko sa mo 39% po zi tiv nih na la za DRP-a ima svo ju his to lošku pot-

vr du kar ci no ma. Sto pa de tek ci je ra ka uz na laz no du sa ko ji se kon zis ten ci jom

znat no raz li ku je od okol noga pros tatičnog tki va iz no si 54%, za raz li ku od

ma nje iz ražene in du ra ci je (25%) ili jed nos tav ne asi met ri je žli jez de (12%).(4)

Digi to rek tal ni preg led ima i ne dos ta tak, a to je slaba rep ro du ci bil no st.(2, 5)

Na da lje, sa mim di gito rek tal nim preg le dom pro mak nut će nam 23 – 45% kar-

ci no ma, ovis no o to me je li ri ječ o po pu la ci ji u pro bi ru ili o kli ničkoj po pu la ci-

ji.(2) Dak le, ni os jet lji vo st DRP-a ne za do vo lja va pot re be ra ne di jag nos ti ke.

Gle da no s as pek ta kli ničke proc je ne prošire nos ti bo les ti (kli nički »T sta-

gi ng«), DRP je, uz sve svo je ne dos tat ke, os nov na me to da. Pal pi ra mo li nor-

ma lan na laz kon zis ten ci je pros ta te, može bi ti ri ječ o kar ci no mu T1. No dus

u du bi ni pros tatično ga tki va ok ružen tki vom ured ne kon zis ten ci je kla si fi ci ra

se kao T2, a pal pa bil no otvr dnuće ne pos red no od vo je no tan kim tki vom rek-

tu ma kao T3. Sta dij T4 ka rak te ri zi ran je tvr dom ma som ko ja in fi l tri ra okol-

ne struk tu re. Proc je na T-sta di ja na te melju DRP-a ni je pouz da na i na jče šće je

riječ o pod cje nji va nju (un der sta gi ng). Ka da je kli nička proc je na T2, ona je i

pa to his to loškom ana li zom pro ci je nje na kao pT2 u sa mo 52% is pi ta ni ka, dok

je 48% višeg pT. S dru ge stra ne, kad je kli nička proc je na T3, u 19% slučaje va

pos ri je di je bio sta dij pT2. Može se zak ljučiti da os jet lji vo st DRP-a u proc je ni

»sta gin ga« ne pre la zi 50%.(2, 6) Pre ma ana li zi El ga ma la i sur., ka da rak pros-

ta te kli nički kla si fi ci ra mo kao T1 čak 18–49% slučaje va pa to log kla si fi ci ra kao

lo kal no uznap re do va lu bo le st.(7)

I dok ra ni kar ci nom pros ta te ne obi lu je kli ničkim znakovima, u uz nap-

re do va lim sta di ji ma mo gu se uočiti raz ni ob li ci pre zen ta ci je bo les ti. Smet nje

mok re nja, bi lo op struk tiv nog bi lo iri ta tiv nog ti pa znat no su če šće i pro mi nen-

tni je. Opstruk tiv ne su smet nje obično iz raženi je, a zbog veće tu mor ske ma se

mo gu uz ro ko va ti kom ple tnu re ten ciju mok raće. In fi l tra ci jom ure te ral nih u šća

nas ta je op struk tiv na uro pa ti ja sa svim me ta bo ličkim pos lje di ca ma i kli ničkom

sli kom bub režne in su fi ci jen ci je. Zbog tu mor ske ma se u zdje li ci može se raz vi ti

i du bo ka ven ska trom bo za kao pos lje di ca kom pre si je, a pos li je i lim fe dem do-

njeg ek stre mi te ta (obično uni la te ral no) zbog ne dos tat ne re dis tri bu ci je lim fnog

od to ka. Kom pre si vne sim ptome može uz ro ko va ti i po većanje limfnih čvo ro va

u zdje li ci i ret ro pe ri to neju. Ma lo kad se da nas viđaju uvećani sup rak la vi ku lar ni

i/ili ak si lar ni lim fni čvo ro vi (ti pično lije vos tra no).(2, 8) Dalj njim nap re do-

va njem bo les ti raz vi ja ju se na jče šće košta ne pre sad ni ce ko je pro vo ci ra ju bol i

re du ciraju pok ret lji vo st. U bo les ni ka s ra ni je poz na tim košta nim se kun da riz-

mom tre ba ob ra ti ti po zor no st na mo gućno st nas tan ka pa to loške frak tu re kra-

lješka s pos lje dičnim nas tan kom pa rap le gi je zbog kom pre si je leđne moždi ne

ili cau dae equi nae. Ovak va dras tična prezen ta ci ja, da nas vr lo ri jet ko, može bi ti

i pr va ma ni fes ta ci ja bo les ti.(2, 9, 10) Feb rilno st se poja vljuje kas no u sklo pu

o pće prog re si je zloćudne bo les ti, a na jče šće zbog in fek ci ja uri na u di la ti ra nim

ka nal nim sus ta vi ma. Ta da je kli nička sli ka obično praćena i dru gim znakovima

prog re siv ne zloćudne bo les ti poput ka hek si je, mo gućeg raz vo ja di se mi ni ra ne

in trav sku lar ne koa gu la ci je, se kun dar ne ane mi je ili pan ci to pe ni je, mučni ne i

pov raćanja.

76 Poglavlje 7

Li te ra tu ra

1. Klein EA, Platz EA, Th ompson IM. Epidemiology, Etiology and Prevention of Prostate

Cancer. In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh

Urology. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 2854-2873.

2. Carter HB, Allaf ME, Partin AW. Diagnosis and Staging of Prostate Cancer. In: Kavoussi

LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia:

Saunders; 2007. p. 2912-2931.

3. Kirby R, Abbou C, Akdas A, Arap S, Egawa, Graham s et co. Diagnosis and Staging of

Prostate Cancer. In. Murphy G, Dennis L, Chatelain C, Griffi ths K, Khoury S, Cockett AT,

editors. Proceedings from First International Concultation on Prostate Cancer. SCI Ltd;

1997. p. 211-226.

4. Brawer MK, Beatie J, Wener MH, Vessella RL, Preston SD, Lange PH. Screening for

prostatic carcinoma with prostate specifi c antigen: Results of the second year. J Urol 1993;

109:106-109.

5. Smith DS, Catalona WJ. Interexaminer variability of digital rectal examination in detecting

prostate cancer. 1995; 45:70-74.

6. Heidenreich A, Aus G, Bolla M, Joniau S, Matveev VB, Schmid HP, Zattoni F. EAU

Guidelines on Prostate Cancer. Eur Urol 2008; 53:68-80.

7. Elgamal AA, VanPoppel HP, Van de Vorde WM, Van Dorpe JA, Oyen RH, Baert LV.

Impalpable, invisible stage T1c prostate cancer: Characteristics and clinical relevance in

100 radical prostatectomy specimens – a diff erent wiev. J Urol 1997; 170:609-615.

8. Epstein JI, Algaba F, Allsbrook WC Jr., Bastacky S, Boccon-Gibod L,DeMarzo AM et co.

Acinar adenocarcinoma. In: Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System

and Male Genital Organs. Lyon: IARCPress; 2004. p. 162-192.

9. Shipley WU. Radiation Th erapy: Its Integration with Surgery and Chemotherapy in the

Management of Patients with Urological Malignancy. In: Smith PH, editor. Combinatikon

Th erapy in urological Malignancy. Berlin; Springer-Verlag 1989. p. 119-141.

10. Huddart RA, Rajan B, Law M, Meyer L, Dearnaley DP. Spinal cord compression in prostate

cancer: treatment outcome and prognostic factors. Radiothe Oncol 1997; 44:229-236.

7.3. Tran srek tal ni ul traz vuk

B. Ružić, I. To maško vić

Ul traz vuk je me ha nička vib ra ci ja frek ven ci je veće od 20 000 tit ra ja u se-

kun di. U me di cin skoj ter mi no lo gi ji ul traz vuk je di jag nos tička ili te ra pij ska

me to da zas no va na na odašilja nju ul traz vučnih va lo va frek ven ci je od 1 do 20

Mhz iz ge ne ra to ra smješte nog u son di ul traz vučnog apa ra ta u ko joj se ujed-

no i pri ma ju refl ek ti ra ni va lo vi. Ge ne ri ra nje ul traz vučnih va lo va te me lji se na

fe no me nu pie zoe lek tričnog efek ta, od nos no svoj stva ne kih kris ta la da se u

elek trično me po lju de for mi ra ju i pri tim tit ra ji ma odašilju ul traz vučne va lo ve.

Pro las kom kroz tki va ul traz vučni se va lo vi refl ek ti ra ju, ras pršuju ili ap sor bi ra-

ju. U apa ra tu se prim lje ni refl ek ti ra ni sig na li po jačava ju i kom pen zi ra ju (1).

Pred nos ti ul traz vučne dijag nos ti ke je su br zi na, jed nos tav no st, in for ma tiv no st,

izos ta nak io ni zi ra jućega dje lo va nja i re la tiv no širo ka dos tup no st.

Tran srek tal ni je ul traz vuk pri mi je nje na ul traz vučna me to da kod ko je se

son da pos tav lja u zav ršni dio de be lo ga cri je va ra di bo lje vi zualiza ci je pros ta te i

okol nih struk tu ra. Pr vu prim je nu opi sao je Wan ta na be, a vr lo br zo pri ka za na

su pr va is kus tva i u našoj zem lji (2, 3).

Moguća prim je na tran srek tal nog ul traz vu ka je st u sli kov no me pri ka zu i

raz li ko va nju pa to loških sta nja pros ta te i okol nih struk tu ra, vo lu met ri ji, sis-


tem noj biop si ji pros ta te, bra hi te ra pi ji, krio te ra pi ji te u li ječenju u sklo pu fo-

ku si ra nog ul traz vu ka vi so ke frek ven ci je (HIFU – hi gh in ten si ty fo cu sed ul tra-

sou nd). Osim kla sičnog ul traz vu ka u si voj ska li prim je nju je se i power doppler,

col lor dop pler, ul traz vuk s kon tras tnim sred stvi ma te raz ličite kom bi na ci je ul-

traz vu ka s no vi jim teh no lo gi ja ma kao što su mag net na re zo nan ci ja (MR), po-

zit ron ska emi sij ska to mog ra fi ja (PET-scan).

Pr vi tran srek tal ni ul traz vučni apa ra ti ima li su fre kven ci ju 3 Mhz pa je sli-

kov ni pri kaz bio sla bi ji, a da našnji apa ra ti ima ju frek ven ci ju 7–9 MHz s bip la-

nar nim pri ka zom pros ta te u sa gi tal noj i ko ro nar noj rav ni ni.

7.3.1. Zo nal na ana to mi ja pros ta te

McNeal je opi sao četi ri ka rak te ris tična pod ručja pros ta te na te me lju ana li-

ze više od 500 hu ma nih pros ta ta (4). Ta zo nal na ana to mi ja obuh vaća: 1. pe ri-

fer nu zo nu, 2. cen tral nu zo nu, 3. pri je laz nu zo nu i 4. pred nju fi b ro mus ku lar nu

zo nu (sl. 7-1A,B). Pe ri fer na i cen tral na zo na en do der mal nog su pod ri jet la, dok

je pri je laz na zona me zo der mal nog pod ri jet la. Poz na va nje zo nal ne ana to mi je

važno je za ra zu mi je va nje ul traz vučnog na la za, kao i prim je ne tran srek tal nog

ul traz vu ka kod biop si je i ot kri va nje ra ka pros ta te. Nai me, većina kar ci no ma

pros ta te (oko 70%) nas ta je u pe ri fer noj zo ni ko ja čini oko 70–80% ci je le žli-

Slika 7-1. A – Sagitalna shema zonalne anatomije prostate po Mc Nealu. TZ-prijelazna zona, PFM- prednja fi bromuskularna zona, CZ-centralna zona, PZ- periferna zona. B – Koronarna shema zonalne anatomije prostate po McNealu.

CZ

CZPZ PZ

PFM

PFM

TZTZ

U

EJD

A B

jez de, a pro teže se dor zal no i la te ral no od uret re i kau dal no od ve ru mon ta nu-

ma. Oko eja ku la tor nih ka na la na la zi se cen tral na zo na ko ja čini oko 20–25%

vo lu me na žli jez de, a u njoj nas ta je ma nje od 10% kar ci noma (5, 6). Pri je lazna

zo na u mla dih muška ra ca ni je jas no de li ni ra na, ali raz vo jem dob roćud nog po-

većanja pros ta te ko ja s go di na ma nas ta je up ra vo u ovom pod ručju pros ta te

oko uret re vo lu men joj može bi ti značajan i čak čini ti glav ni nu vo lu me na žli-

jez de s kom pre si jom pe ri fe rne zo ne uz kap su lu. Nas ta nak kar ci no ma u ovom

pod ručju ta kođer je rjeđi.

78 Poglavlje 7

7.3.2. Nor ma lan tran srek tal ni ul traz vučni pri kaz

Ure dan pri kaz pros ta te tran srek tal nim ul traz vu kom pod ra zu mi je va si met-

ričnu, pra vil nu, zaob lje nu kes te njas tu sit noz r na tu struk tu ru ve ličine oko 20

cm3 ho mo ge na od je ka. Oko pros ta te je hi pe re ho ge ni ja kap su la, dok se uret-

ra s okol nom glat kom mus ku la tu rom pri ka zu je hi poe ho ge ni jom. U ko ro nar-

nom pres je ku pe ri fer na je zo na in fe rior no i la te ral no u od no su na uret ru, a oko

uret re može se obos tra no vid je ti pri je laz na zo na. U pod ručju ve ru mon ta nu ma

zbog kal ci fi ci fi ka ta u pe riu ret ral nim žli jez da ma može se vid je ti »Eiff e lov to ra-

nj« s akus tičnom sje nom. U ba zal no me di je lu is pod pros ta te pri ka zu ju se si-

met rične sa ku lar ne hi poe ho ge ne struk tu re ko je predočuju sjemene mje hu riće.

Vo lu met rij ski od no si mo gu in di vi dual no va ri ra ti, a i sa ma eho ge no st pros ta te,

ovis no o do bi, čak i u od sut nos ti pa to lo gi je. U sa gi tal nom pres je ku u pod ručju

iz među mok raćno ga mje hu ra i sje me nih mje hu rića tra pe zoid na je zo na pe rip-

ros ta tično ga ve zi va ko ja se u pa to loškim sta nji ma briše i tzv. kljun (beak) ko ji

pre dočuje in ser ci ju sje me nih mje hu rića u pros ta tu (7).

7.3.3. Tran srek tal ni ul traz vuk kod bo les ti pros ta te

Tran srek tal nim ultr zvu kom viđena be nig na pros ta tična hi per pla zi ja na-

jče šće se pri kaže kao si met rično po većana pri je laz na zo na pros ta te ko ja po tis-

ku je pe ri fer nu zo nu uz kap su lu, čime pe ri fer na zo na pos ta je re la tiv no gu šća i

hi pe re ho ge ni ja u od no su na pri je laz nu zo nu, a ci je li je vo lu men žli jez de po-

većan (sl. 7-2.). Kat kad se unu tar ade no ma mogu vid je ti no du lar ne struk tu-

re zbi je ni jih žli jez da, a na sa gi tal nom pres je ku po seb nu kli ničku važno st ima

pro mi nen tni i uvećani me di jal ni lo bus ko jim se dje lo mi ce mo gu ob jas ni ti i

op stuk tiv ne smet nje kod ma njih pros ta ta. U iz bo ru ki ru rškog li ječenja kod

BPH po seb no mjes to ima vo lu met ri ja pros ta te jer se ade no mi do 80 gra ma

ug lav nom li ječe tran su ret ral nom re sek ci jom, a oni veći ot vo re nom ade no mek-

to mi jom. Po se ban je prob lem pre ciz no st TRU S-om iz računa nog vo lu me na

žli jez de tzv. elip soid nom for mu lom (8). Pros ta tični ap sce si rjeđe su vid lji va

pa to loška sta nja ko ja se očitu ju hi poe ho ge nom zo nom unu tar pros ta te ko ju

pra ti od go va ra juća kli nička sli ka. Kro nične upal ne prom je-

ne mo gu se pri ka za ti broj nim pros ta to li ti ma, he te ro ge nom

tek stu rom pros ta tično ga tki va i ire gu larno šću ob li ka uz iz-

bri sa ne gra ni ce po je di nih zo na (7).

Ra ni en tu zi ja zam ve zan uz prim je nu TRU S-a u ot-

kri va nju i sta gin gu ra ka pros ta te re zul ti rao je broj nim is-

traživa nji ma, ali i real ni jim po zi cio ni ra njem ove me to de u

kon tek stu nje zi nih pred nos ti i og ra ničenja (9–14). I da nas

se ot kri va nje ra ka pros ta te ba zi ra na di gi to rek tal no me preg-

le du, na pros ta tu spe ci fi čnom an ti ge nu i TRU S-u (9). Rak

pros ta te na jče šće je lo ka li zi ran u pe ri fer noj zo ni te žli jez de,

a kla sičan pri kaz opi su je ga kao hi poe ho ge nu le zi ju okrug la

ili oval na ob li ka, kat kad ire gu lar nog ru ba i raz ličite ve ličine s

mo gućom asi met ri jom (sl. 7-3.) (10). Se dam de set pos to pal-

pa bil nih i 50% ne pal pa bil nih kar ci no ma pros ta te je hi poe-

ho ge no (11). Međutim, hi poe ho ge no st ni je ka rak te ris tična Slika 7-2. Adenom prostate sa prikazom prostatolita pre-ma potisnutoj perifernoj zoni prostate.


za rak, a mo gućnost da je hi poe ho ge na le zi ja kar ci nom va ri ra

od 17 do 57% (9, 12). Od 24 do 37% kar ci no ma je izoe ho ge-

no, dak le ul traz vučno jed na ko okol no me pros ta tičnom tki-

vu (13, 14). U hi pe re ho ge nim le zi ja ma rak je nađen u 2–7%

slučaje va (14, 15). Re cen tno is traživa nje sumi ra vri jed no st

kon ven cio nal nog TRU S-a u de tek ci ji kar ci no ma pros ta te sa

sen zi tiv no šću od 64%, spe ci fi čno šću od 89%, po zi tiv nom

pre dik tiv nom vri jed no šću od 76% i ne ga tiv nom pre dik tiv-

nom vri jed no šću od 82% uz ras pon PSA 4–150 ng/mL (16).

Is tičemo da se relevan tnost ul traz vučnog na la za mi je nja sa

se rum skom ra zi nom PSA i ve ličinom le zi je (16, 17). U ras-

po nu PSA 4–10 ng/mL sen zi tiv no st pret ra ge u de tek ci ji kar-

ci no ma je 56%, a uz PSA više od 20 ng/mL 85% (16). Dak le,

vje ro jat no st da će kar ci nom bi ti vid ljiv TRUS-om naj veća je

uz PSA viši od 20 ng/mL. Sto pa po zi tiv nih biop si ja značaj no

ras te ako je uz pa to loški na laz TRU S-a, po zi ti van di gi to rek-

tal ni na laz i po višen PSA (9). Zbog is tih raz lo ga og ra ničena

je prim je na TRU S-a u od ređiva nju sta di ja bo les ti. S ob zi rom

na to da je trećina kar ci no ma izoe ho ge na, ova je me to da u pot pu nos ti nep rim-

je nji va u tim slučaje vi ma. Za os ta le vid lji ve le zi je TRUS je po ka zao mo gućno st

ut vrđiva nja ek stra kap su lar nog šire nja, ali s ne do volj nom točno šću da bi se me-

to da mog la pre po ručiti u ru tin skom ra du. TRUS kri te ri ji za iz van pros ta tično

prošire nje ra ka je su nep ra vil no st kon tu ra, is pu pčenje, dis kon ti nui tet kap su le.

No, ovi su na la zi ovis ni i ul tra so nog ra fi čaru, a mul tiin sti tu cio nal na stu di ja ni je

po ka za la pred no st TRU S-a u di fe ren ci ra nju T2 i T3 sta di ja u od no su na di-

gi to rek tal ni preg led te se sta gi ng ne bi tre bao ni ti ba zi ra ti sa mo na TRU S-u.

(9, 18). Dak le, zbog va ri ja bil ne ul traz vučne po jav nos ti, kao i čes te mul ti cen-

tričnos ti ra ka pros ta te, prim je na kon ven cio nal nog tran srek tal nog ul tra zvuka

u nje go vu ot kri va nju u pr vom je re du važna za iz vođenje sus tav ne biop si je

pros ta te (9). TRU S-om se ot kri je 50% više kar ci no ma ne go sa mo fi zi kal nim

preg le dom (19). Osim to ga, kon ven cio nal ni tran srek tal ni ul traz vuk na jšire je

dos tup na i dob ro etab li ra na sli kov na me to da u sva kod nev noj uro loškoj prak-

si. No vi je me to de ba zi ra ne na ul traz vu ku (co lor, power dop pler, har mo nički i

kon tras tni UZV), a uz njih i čitav niz dru gih sli kov nih me to da svo jom os jet-

lji vo šću i spe ci fi čno šću nu de po bo ljšanje u de tek ci ji i određiva nju prošire nos ti

bo les ti.

Li te ra tu ra

1. Hebrang A, Klaric-Custovic R, ur. Radiologija, 3. izd. Zagreb: Medicinska naklada, 2007.

2. Watanabe H, Kato H, Kato T et al. Diagnostic aplication of ultrasonography to the

prostate. J Urol 1968; 59:273-9.

3. Fučkar Ž., Tucak A. Transrektalna sonografi ja prostatovezikularnog segmenta (prva

iskustva). Med Vjesn 1985; 17(1):25-7.

4. McNeal JE. Th e zonal anatomy of the prostate. Urology 1981; 2(1):35-49.

5. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of prostatic

adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg

Pathol. 1988 Dec;12(12):897-906.

Slika 7-3. Adenokarcinom prostate, potvrđen biopsijom, prikazan kao hipoehogena lezija desnog režnja. Biopsijski Glesonov zbroj 7 (3+4).

80 Poglavlje 7

6. Chun FK, Briganti A, Jeldres C, Erbersdobler A, Schlomm T, Steuber T, Gallina A, Walz

J, Perrotte P, Huland H, Graefen M, Karakiewicz PI. Zonal origin of localized prostate

cancer does not aff ect the rate of biochemical recurrence aft er radical prostatectomy. Eur

Urol. 2007; 51(4):949-55.

7. Pfeifer P. Manual of transrectal ultrasound of the prostate gland. 1. izd. Schering-Plough

House 1993.

8. Jeong CW, Park HK, Hong SK, Byun SS, Lee HJ, Lee SE. Comparison of prostate volume

measured by transrectal ultrasonography and MRIwith the actual prostate volume measured

aft er radical prostatectomy. Urol Int. 2008; 81(2):179-85.

9. Heidenreich A, Aus G, Abbou CC, Bolla M, Joniau S, Matveev V et al. European

Association oF Urology: Guidelines on prostate cancer 2008. Arhens, Netherlands.

10. Lee F, Gray JM, McLeary RD et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate

cancer: location, echogenicity, histopathology and staging. Prostate 1985; 7:117-29.

11. Terris MK. Ultrasonography of prostatic malignancy. In Walsh P. ed. Campbells urology,

Philadelphia; WE Saunders Co. 8th edition 2002; 3046-7.

12. Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB, Littrup PJ, McLeary RD. Transrectal ultrasound in

the diagnosis and staging of prostate cancer. Radiology 1989; 170:609-15.

13. Lee F. Jr, Bronson JP, Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB, Th ornbury JR, Mc Hugh TA.

Nonpalpable prostate cancer of the prostate: Assessment with transrectal ultrasound.

Radiology 1991; 178; 197-9.

14. Clements R. Ultrasound of prostate cancer. Eur Radiol 2001; 11:2119-25.

15. Spajic B, Eupic H, Tomas D, Stimac G, Kruslin B, Kraus O. Th e incidence of hyperechoic

prostate cancer in transrectal ultrasound-guided biopsy specimens. Urology. 2007;

70(4):734-7.

16. Tamsel S, Killi R, Altay B, Soydan S, Demirpolat G. Transrectal ultrasound in setecting

prostate cancer compared with serum total prostate specifi c antigen levels. J Med Imag Rad

Oncol 2008; 52:24-8.

17. Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB, Littrup PJ, McLeary RD, McHugh TA. Hypoechoic

lesions of the prostate: Clinical relevance of tumor size, digital rectal examination and

prostate specifi c antigen. Radiology 1989; 179:29-32.

18. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, Hernandez AD, Rose SC, Egger MJ. Transrectal

ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate:

results of a prospective multi-institutional trial. J Urol 1997; 157(3):902-906.

19. Mettlin C, Murphy GP, Babaian RJ, Chesley A, Kane RA, Littrup PJ, Mostofi FK, Ray PS,

Shanberg AM, Toi A. Th e results of a fi ve-year early prostate cancer detection intervention.

Investigators of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project.

Cancer 1996; 77(1):150-159.

7.4. Kompjutorizirana tomografi ja (CT)

Tvr tko Hu do lin, Hed vig Hri cak, Mi ljen ko Ma rot ti

Glav ni cilj sli kov nih me to da pri proc je ni lo kal no ga sta di ja (en gl. sta gi ng)

kar ci no ma pros ta te je st raz li ko va nje bo les ti og ra ničene na pros ta tu (lo kal no

og ra ničena bo le st) i boles ti ko ja se proširi la iz van pros ta te na sje me ne mje hu-

riće, pe rip ros ta tičnu ma st ili sus jed ne or ga ne (lo kal no uz nap re do va la bo le st).

Zahvaljujući nap ret ku teh no lo gi je i uvođenju višes loj no ga (en gl. mul tis li ce)

pri ka za, da nas je na CT-u mo guće do bi ti kva litet nu sli ku vi so ke pros tor ne

re zo lu ci je u krat ko me vre me nu. Međutim, us pr kos to mu CT ima re la tiv no

sla bu re zo lu ci ju me kih tki va u zdje li ci, ne do volj nu za raz li ko va nje tu mo ra od

okol no ga nor mal nog tki va pros ta te, te za pri kaz ana to mi je pros ta te. CT ne

može pri ka za ti kar ci nom u pros ta ti, ni ti može raz li ko va ti iz među be nig nog i

ma lig nog po većanja pros ta te, te ne može pri ka za ti kap su lu pros ta te. Zbog to ga

je ulo ga CT-a u de tek ci ji i od ređiva nju lo kal noga sta di ja kar ci no ma pros ta te


ko ji su da nas u ve li koj većini slučajeva u ra no me sta di ju bo-

les ti vr lo og ra ničena. CT se ug lav nom upot reb lja va za pri kaz

kli nički lo kal no uz nap re do va le bo les ti, za detek ci ju re gio nal-

nih i uda lje nih me tas ta za, pla ni ra nje ra dio te ra pi je i praćenje

bo les ni ka, te za iz vođenje pun kci je/biopsije pod kon tro lom

CT-a.

7.4.1 CT i lo kal na bo le st

Glat ke vanj ske kon tu re/rubovi pros ta te na CT-u ne is-

ključuju pri sut no st kar ci no ma u žli jez di, a nep ra vil ne ne pred-

viđaju točno pri sut no st ek stra kap su lar ne ek sten zi je (EKE),

osim ako se ra di u iz raženoj EKE ko ja zah vaća i pe rip ros ta-

tično mas no tki vo (sl. 7-4.). Povećanje sje me nih mje hu rića

na jed noj stra ni s ob li te ra ci jom mas no ga tki va iz među sje me-

nih mje hu rića i pros ta te sus pek tno je za zah vaćanje sje me nih

mje hu rića kar ci no mom pros ta te (sl. 7-5.)(1). Ka da se tu mor

širi na okol ne or ga ne, na CT-u se mo gu vid je ti za deb lja nja

ili nep ra vil nos ti stražnje sti jen ke mje hu ra (sl. 7-6.), od nos no

pred nje rek tal ne sti jen ke, te, u slučaju zah vaćanja mišića le va-

to ra ani, nje go vo za deb lja nje (2). Tre ba na po me nu ti da ove

prom je ne ni su spe ci fi čne, te ih tre ba op rez no in ter pre ti ra ti jer

i dru ga raz ličita sta nja kao što su ana tom ske va ri ja ci je, te ar-

te fak ti nas ta li ti je kom po mi ca nja bo les ni ka mo gu da ti sličnu

sli ku na CT-u. Točno st CT-a u lo kal nom sta gi ngu bo les ti iz-

no si oko 60% i ni je značaj no bolja od kli ničkih me to da proc-

je ne sta di ja bo les ti, te zbog to ga CT ni je me to da iz bo ra za

proc je nu lo kal no ga sta di ja bo les ti (3, 4).

7.4.2. CT i me tas ta ze

Glav na ulo ga CT-a pri kar ci no mu pros ta te je st de tek ci-

ja pre sad ni ca (me tas ta za) u lim fnim čvo ro vi ma, uda lje nim

organi ma i kos ti ma. Zbog širo ke upot re be od ređiva nja pros-

ta ta spe ci fi čnog an ti ge na (PSA) i kao scree ni ng me to de, te

pos lje dične de tek ci je bo les ti u ra no me sta di ju, ve li ka većina

bo les ni ka s no vo di jag nos ti ci ra nim kar ci no mom pros ta te ima

ma li ri zik od me tas taza i u njih CT ab do me na/zdjelice ni-

je pot re ban. CT se pre po ručuje za bo les ni ke s uz nap re do va-

lim kar ci no mom pros ta te na os novi kli ničkih (di gi to rek tal ni

preg led), pato his to loških (Glea so nov zbroj biop si je pros-

ta te), te bio ke mij skih (PSA) pa ra me ta ra. Općeni to je prih-

vaćeno da se CT prim je nju je u bo les ni ka ko ji ima ju PSA veći

od 15 do 20 ng/mL, Glea so nov zbroj biop si je pros ta te veći od

7 i/ili kli nički sta dij tu mo ra T3 ili veći, od nos no vje ro jat no st

zah vaćanja lim fnih čvoro va veću od 20% na os no vi no mog ra-

ma (5-9). Da bi se po većala vje ro jat no st de tek ci je pre sad ni ca,

te da bi se omo gućilo bo lje raz li ko va nje kr vnih žila i lim fnih

Sli ka 7-4. Pop r ječni pos tkon tras tni CT, pres jek kroz zdje-li cu. Ek stra kap su lar na ek sten zi ja kar ci no ma pros ta te s zah vaćanjem pe rip ros ta tično ga mas nog tki va (str je li ca).

Sli ka 7-5. Pop r ječni pos tkon tras tni CT, pres jek kroz zdje-li cu. Zahvaćanje sje me nih mje hu rića kar ci no mom pros ta-te (str je li ca).

Sli ka 7-6. Pop r ječni pos tkon tras tni CT, pres jek kroz zdje-li cu. Prošire no st kar ci no ma pros ta te na mok raćni mje hur (zvjez di ca).

82 Poglavlje 7

čvoro va sni ma nje se obav lja ot pri li ke 70 se kun di na kon ap li ka ci je in tra ven-

skog kon tras ta. Ak si la ne sli ke ab do me na i zdje li ce omo gućuju prikaz ret ro pe-

ri to neal ne i zdje lične lim fa de no pa ti je, kao i pri kaz uda lje nih me tas ta za u jet ru

i u dru ge or ga ne (2).

CT može po moći u proc je ni zah vaćenos ti lim fnih čvo ro va kar ci no mom,

ali su nje go ve mo gućnos ti ipak og ra ničene. Kri te rij za proc je nu me tas ta za u

limfnim čvo ro vi ma jesu ve ličina i ob lik lim fno ga čvo ra. Lim fni čvo ro vi ko ji su

veći od 1 cm i oval nog su ob li ka, od nos no oni ko ji su veći od 0,8 cm i ok rug log

su ob li ka sus pek tni su na pri sut no st me tas ta za, prem da uz rok po većanja lim-

fnih čvo ro va ne mo ra ju biti sa mo kar ci nom ski se kun da riz mi. Nai me, i ne ka

be nig na sta nja kao što su, na prim jer, upa la ili reak tiv na hi per pla zi ja mo gu

uz ro ko va ti po većanje lim fnih čvo ro va. Važno je na po me nu ti da se metas tat sko

po većanje lim fnih čvo ro va de tek ti bil no CT-om poja vljuje re la tiv no kas no,

od nos no u uz nap re do va loj bo les ti, dok su većina me tas ta za zap ra vo mik ro me-

tas ta ze ko je ne mi je nja ju ve ličinu lim fno ga čvo ra i kao tak ve su ne detekti bil ne

CT-om. Što se sa me ve ličine lim fnih čvo ro va tiče, i tu tre ba bi ti op re zan. Nai-

me, je dno je is traživa nje po ka za lo da ve ličina lim fnih čvo ro va

ni je u ko re la ci ji s pri sut no šću me tas ta za u nji ma. U na ve de nom

is traživa nju 74% me tas tat skih lim fnih čvo ro va bi lo je ma nje u

pop r ječnome pres je ku od 1 cm, a 26% njih bi lo je ma nje od 0,5

cm. Osim to ga, od stra nje ni be nig ni lim fni čvo ro vi bi li su veći

od me tas tat skih lim fnih čvo ro va (10). Ako se kao kri te rij za

pri sut no st me tas ta za uz me ve ličina lim fno ga čvo ra od 0,6 cm,

od nos no veći i asi met rični lim fni čvo ro vi u us po red bi s dru-

gom stra nom, on da se spe ci fi čno st može po većati na 97%, a

sen zi tiv no st na 78% (11). Međutim, tre ba na po me nu ti da je

u ci ti ra nom is traživa nju in ci den ci ja po zi tiv nih lim fnih čvo ro-

va bi la 15,8%, što je značaj no više ne go 2–5%, ko li ko iz no si u

dru gim is traživa nji ma. Ug lav nom se može reći da, pre ma re-

zul ta ti ma objav lje nih is traživa nja, sen zi tiv no st CT-a za de tek-

ci ju me tas ta za u lim fnim čvo ro vi ma značaj no va ri ra i ovi si o

ud je lu bo les ni ka s raz ličitim sta di ji ma bo les ti, te se kreće do

oko 40% (12, 13).

Vje ru je se da kar ci nom pros ta te zah vaća lim fne čvo ro ve po

ana tom skom re dos li je du dre naže lim fe iz pros ta te. Naj pri je su

zah vaćeni zdje lični (op tu ra tor ni te unu tar nji, za jed nički i vanj-

ski ili jačni), a za tim ab do mi nal ni, od nos no ret ro pe ri to neal ni

lim fni čvo ro vi (sl. 7-7.) (14). Ma la je vje ro jat no st me tas taza

iz van zdje li ce bez zdje lične lim fa de no pa ti je, te zbog to ga CT

ab do me na/retroperitoneja ni je pot re ban u no vo di jag nos ti ci-

ra nih bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te ako ne ma lim fa de no-

pa ti je is pod ili u ra zi ni bi fur ka ci je aor te (15). No, u bo les ni ka

sa sus pek tnom reci div nom bo les ti na kon pri mar nog li ječenja

pot reb no je nap ra vi ti i CT ab do me na/retroperitoneja zbog

mo guće ret ro pe ri to neal ne lim fa de no pa ti je, a ne ki od tih bo les-

ni ka u uz nap re do va lim slučaje vi ma, mo gu, uz ret ro pe ri to neal-

nu lim fa de no pa ti ju, ima ti i zah vaćanje bo le šću pe ri re nal nog

tki va te nad bub režne žli jez de (16). Us po ređujući CT i mag-

net nu re zo nan ci ju (en gl. mag ne tic re so nan ce ima gi ng, MRI)

Sli ka 7-7. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu s kon tras tom is pu nje nim cri jev nim vi ju ga ma. Na CT-u se vide me tas-ta ze kar ci no ma pros ta te u A – in gvi nal ne lim fne čvo ro ve (zvjez di ca) i B – ret ro pe ri to neal ne lim fne čvo ro ve (zvje-z di ce).

A

B


u de tek ci ji me tas ta za u lim fnim čvoro vi ma, ia ko su re zul ta ti

slični, pred nos ti su CT-a šira dos tup no st sa mih uređaja i kraće

vri je me sni ma nja, a ne dos ta tak ove me to de je st iz la ga nje bo les-

ni ka zračenju.

Košta ne su pre sad ni ce na jče šće he ma to ge ne me tas ta ze kar-

ci no ma pros ta te. U većini slučaje va ri ječ je o os teob las tičnim

(80%), za tim os teo li tičkim (5%), od nos no mi ješanim os teob-

las tično-os teo li tičkim (10–15%) me tas ta za ma. Ia ko se košta ne

me tas ta ze mo gu do ka za ti CT-om (sl. 7-8.), upot re ba MRI-a i

scin tig ra fi ja kos ti ju za de tek ci ju košta nih pre sad ni ca ima bo lje

re zul ta te (17). CT može bi ti nor ma lan u bo les ni ka ko ji ima-

ju me tas ta ze dokaza ne na scin tig ra fi ji, ali ako se prom je ne po-

kažu, CT može bo lje raz li ko va ti ma lig ne od be nig nih uz ro ka

po jačanog na kup lja nja ra dio far ma ka. CT može ta kođer, bo lje

pri ka za ti po je di načne le zi je ne go scin tig ram kos ti ju, te se na taj

način može bo lje pra ti ti od go vor bo les ti na te ra pi ju. Za de tek-

ci ju me tas ta za u uda lje nim or ga ni ma kon tras tni CT me to da je

iz bo ra zbog svo je širo ke dos tup nos ti, nis ke ci je ne i br zi ne sa me me to de.

7.4.3. CT i pla ni ra nje te ra pi je

Pos to je dvi je vr ste ra dio te ra pi je, vanj ska ra dio te ra pi ja i nepos red ni kon-

ta kt iz vo ra zračenja s tu mo rom (bra hi te ra pi ja), od nos no nji ho va kom bi na ci-

ja. Po ka za no je da se po moću CT-a može bo lje pla ni ra ti ra dio te ra pi ja, što je

po seb no iz raženo u bo les ni ka s lo kal no uz nap re do va lom bo les ti (18). Nai me,

upot re bom CT-a točnije se proc je nju ju vo lu men, ob lik i po ložaj pros ta te ne-

go kon ven cio nal nim me to da ma. Ta ko se, prim je ri ce, u bo les ni ka s lo kal no

uz nap re do va lom bo les ti na os no vi in for ma ci ja do bi ve nih CT-om značaj no

po većava po lje ira di ja ci je, što, do duše, po većava i kas ne kompli ka ci je zračenja

na okol ne or ga ne, ali se pos tiže i bo lja lo kal na kon tro la bo les ti (19). Mag net-

na je re zo nan ci ja pre ciz ni ja u proc je ni lo ka li za ci je apek sa pros ta te, ali je kao

me to da skup lja i ne dos tup ni ja za širo ku upot re bu (20). Bra hi te ra pi ja je jed na

od najsta ri jih vr sta ra dio te ra pi je za li ječenje bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te.

Upot re bom ove me to de pos tiže se vi so ka do za zračenja u ma lom vo lu me nu,

te se na taj način omo gućuje mak si mal na ira di ja ci ja pod ručja kar ci no ma, od-

nos no pros ta te, uz re la tiv no ma lo zračenje okol no ga tki va i or ga na. Kao iz vor

zračenja na jče šće se ra be ig le s ra dioak tiv nim jo dom (125I) ili ne kim dru gim

izo to pom ko je se pos tav lja ju iz rav no u pros ta tu kroz međicu. U bo les ni ka ko ji

su li ječeni bra hi te ra pi jom CT može pos lužiti za pri kaz ra spore da ra dioak tiv-

nih iga la, te ot kri va nje even tual nih gr ješaka u nji ho vu pos tav lja nju, kao što su

in ho mo ge na dis tri bu ci ja i pos tav lja nje iga la iz van pros ta te. Za pri kaz sa mih

iga la CT ima pred no st pred MRI-om, dok je mag net su pe rior ni ji u pri ka zu

sa me prostate. Kom bi na ci jom ovih me to da, od nos no prek la pa njem nji ho vih

sli ka, mo gu se is ko ris ti ti pred nos ti obi ju me to da (21). Ako se prim je nom ovih

me to da us ta no vi da po zi ci ja iga la ni je dos tat na, može se pro ves ti do dat na vanj-

ska ra dio te ra pi ja i na taj način bo lje liječiti bo les ni ka. CT se može ta kođer

is ko ris ti ti i za praćenje sma nje nja vo lu me na pros ta te ko ji je u ko re la ci ji s kli-

ničkom proc je nom od go vo ra na te ra pi ju.

Sli ka 7-8. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu s kon tras tom is pu nje nim cri jev nim vi ju ga ma. Na CT-u se vi de me tas ta-ze kar ci no ma pros ta te u ili jačnu ko st (str je li ce).

84 Poglavlje 7

7.4.4. CT i praćenje bo les ni ka

CT može po ka za ti lo kal ni re ci div na kon ra di kal ne pros-

ta tek to mi je, ali je se nzitiv no st ma la (sl. 7-9.). Nai me, za de-

tek ci ju s po moću CT-a pot reb na je ve ličina lo kal nog re ci di va

od ba rem 2 cm ili više (22). CT ima ulo gu u de tek ci ji me tas-

ta za u lim fnim čvo ro vi ma, kos ti ma i u vis ce ral nim or ga ni ma.

Međutim, obično se kao pr va me to da za de tekci ju me tas ta za

na kon pri mar nog li ječenja prim je nju je od ređiva nje se rum-

skog PSA. U bo les ni ka u ko jih ne do la zi do pa da vri jed nos-

ti PSA ili se ona po većava na kon ra di kal ne pros ta tek to mi je,

od nos no u bo les ni ka s po većanjem vri jed nos ti PSA ili po zi-

tiv nim di gitorek tal nim preg le dom na kon ra dio te ra pi je, CT

se može, iz među dru gih sli kov nih pri ka za, ra bi ti za de tek ci ju

preos ta le bo les ti, te sa mim ti me i za bo lje pla ni ra nje, te iz-

vođenje spa si lačke te ra pi je u bo les ni ka.

Sli ka 7-9. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu. CT po ka zu je lo kal ni re ci div kar ci no ma na kon ra di kal ne pros ta tek to mi-je (zvjez di ca).

7.4.5. No ve CT teh no lo gi je

Di na mički pos tkon tras tni CT (en gl. dyna mic con tra st en han ced (DCE-

CT)) me to da je za pri kaz mik ro vas ku la tu re u tki vu. Po ka za no je da je gus toća

mik ro vas ku la tu re u pros ta ti u ko re la ci ji s pri sut no šću kar ci no ma, sta di jem bo-

les ti, te preživ lje njem od bo les ti (23). U DCE-CT pos to ji iz rav na, li near na

po ve za no st iz među kon cen tra ci je jo da i po jačanja kon tras ta, ali uz ri zik od po-

jačanog iz la ga nja zračenju. Ia ko su ne ka is traživa nja po ka za la da je de tek ti ra nje

po jačanog na kup lja nja kon tras ta mo guće tek u bo les ni ka s uz nap re do va lom

bo les ti (slabo di fe ren ci ra ni kar ci no mi, većeg vo lu me na)(23) po ka za na je ta-

kođer i mo gućno st de tek ci je ma njih kar ci no ma upot re bom 3D kvan ti ta tiv nog

ma pi ra nja pro to ka kr vi ko ris teći se DCE mul ti de tek tor CT-om s pros tor nom

re zo lu ci jom od 0,1 cc i pros ječnom po grješkom od 3,8 Houn sfi el do vih je di-

ni ca (24). Dalj nja pros pek tiv na is traživa nja pot reb na su da bi se sa si gur no šću

mog la ut vr di ti ulo ga DCE-CT-a u di jag nos ti ci kar ci no ma pros ta te.

Po zit ron ska emi sij ska to mog ra fi ja (PET) me to da je ko ja de tek ti ra tu mor

na os no vi po jačanog nakup lja nja, od nos no me ta bo liz ma raz ličitih mo le ku la

obi lježenih izo to pi ma. Većina zloćud nih tu mo ra, bi lo da je ri ječ o pri mar-

nom ili me tas tat skom pro ce su, ima po jačano na kup lja nje ana lo ga glu ko ze 18

(F-18) fl uo ro deok sig lu ko ze (FDG), što ih čini po god ni ma za di jag nos ti ku

upot re bom PE T-a. Nažalo st, ta me to da ni je da la dob re re zul ta te kod kar ci-

no ma pros ta te jer je na kup lja nje F-18 FDG-a kod kar ci no ma pros ta te sla bo, a

pos to je i prek la pa nja s be nig nom pros ta tičnom hi per pa zi jom, od nos no upa-

lom. Osim to ga, iz lučivanje sa mog izo to pa uri nom može mas ki ra ti pa to loško

na kup lja nje u pros tat no me tki vu. Upot re ba no vih izo to pa, kao što su prim-

je ri ce 11C-kolin, ko ji se u ma njoj mje ri iz lučuje uri nom, mog la bi po bo ljšati

re zul ta te sa me PET u bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te. Doda va njem PE T-a

CT-u mo gu se do bi ti me ta bo ličke, od nos no fun kcio nal ne in for ma ci je s po-

moću PE T-a ko je se on da mo gu kom bi ni ra ti s ana tom skim in for ma ci ja ma do-

bi ve ni ma CT-om (sl. 7-10.). Kom bi na ci ja PE T-a i CT-a mog la bi se is ko ris ti ti

i za praćenje bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te (25). Ova me to da može bi ti ko-


ris na za pri kaz re ci di va bo les ti ka rak te ri zi ra nog po višenjem vri-

jed nos ti PSA na kon ku ra tiv ne te ra pi je kar ci no ma, uk ljučujući

ra di kal nu pros ta tek to mi ju, od nos no vanj sku ra dio te ra pi ju ili

bra hi te ra pi ju (26).

Po ka za no je da je u bo les ni ka s ra nim sta di jem kar ci no-

ma pros ta te vje ro jat no st de tek ci je bo les ti u zdje li ci, od nos no u

ab do me nu/retroperitoneju vr lo ma la, (27,28) te se CT pre po-

ručuje za bo les ni ke s uz nap re do va lom bo les ti pros ta te. Da nas

pos to je značaj ne raz li ke u upo ra bi CT-a u bo les ni ka s kar ci-

no mom pros ta te. Upot re ba CT-a čes to ovi si o in di vi dual nom

sta ja lištu li ječni ka ko ji or di ni ra pret ra gu, a to može do ves ti do

pret je ra ne i ne pot reb ne upo ra be sli kov nih pri ka za za sta gi ng

tu mo ra u bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te ko ji je kli nički nis-

kog ri zi ka, od nos no ra no ga sta di ja bo les ti (29). Pre po ru ka je

Ame ričkog društva za ra dio lo gi ju da je CT in di ci ran za bo les-

ni ke s PSA većim od 10 ng/mL i Glea so no vim zbro jem većim

od 6 (30), dok Ame ričko uro loško društvo pre po ručuje CT u bo lesni ka s PSA

većim od 25,0 ng/mL (31). Iz nim ka su bo les ni ci s anap las tičnom ili sit nos-

ta ničnim kar ci nom pros ta te jer oni mo gu ima ti me tas tat sku bo le st us pr kos

re la tiv no nis kim vri jed nos ti ma PSA (32).

Sva ka od raz ličitih me to da os li ka va nja pa ta ko i CT ima svo je pred nos-

ti i ma ne, te iz bor me to de os li ka va nja kao in teg ral nog di je la li ječenja bo les-

ni ka s kar ci no mom pros ta te tre ba bi ti pri la gođen sva kom bo les ni ku i vođen

ovis no o pi ta nju na ko je želi mo do bi ti od go vor. Iz bje ga va njem ne pot reb nih

CT-a mo gu se ušted je ti značaj na fi nan cij ska sred stva, te pošted je ti bo les ni ka

ne pot reb nog zračenja, što sva ka ko tre ba ima ti na umu pri oda bi ru bo les ni ka s

kar ci no mom pros ta te za os li ka va nje kom pju to ri zi ra nom to mog ra fi jom. CT se

pre po ručuje u bo les ni ka s kli nički lo kal no uz nap re dovalim kar ci no mom pros-

ta te, od nos no u bo les ni ka s po većanom vje ro jat no šću re gio nal nih i uda lje nih

me tas ta za na os no vi kli ničkih, pa to his to loških i bio ke mij skih pa ra me ta ra kar-

ci no ma pros ta te.

Li te ra tu ra

1. Akin O, Hri cak H. Ima gi ng of pros ta te can cer. Ra diol Clin Nor th Am 2007; 45:207-222.

2. Yu KK, Hri cak H. Ima gi ng pros ta te can cer. Ra diol Clin Nor th Am 2000; 38:59-85, viii.

3. Pla tt JF, Bree RL, Schwab RE. Th e ac cu ra cy of CT in the sta gi ng of car ci no ma of the pros-

ta te. AJR Am J Roen tge nol 1987; 149:315-318.

4. Hri cak H, Doo ms GC, Jeff rey RB i sur. Pros ta tic car ci no ma: sta gi ng by cli ni cal as ses sme nt,

CT, and MR ima gi ng. Ra dio lo gy 1987; 162:331-336.

5. Lee N, Newhou se JH, Ol sson CA i sur. Whi ch pa tien ts wi th newly diag no sed pros ta te can-

cer need a com pu ted to mograp hy scan of the ab do men and pel vis? An ana lysis ba sed on

588 pa tien ts. Uro lo gy 1999; 54:490-494.

6. Hun cha rek M, Mus cat J. Se rum pros ta te-spe ci fi c an ti gen as a pre dic tor of sta gi ng ab do-

mi nal/pelvic com pu ted to mog rap hy in newly diag no sed pros ta te can cer. Ab dom Ima gi ng

1996; 21:364-367.

7. O’Dowd GJ, Vel tri RW, Oroz co R i sur. Up da te on the ap prop ria te sta gi ng eva lua tion for

newly diag no sed pros ta te can cer. J Urol 1997; 158:687-698.

8. Lev ran Z, Gon za lez JA, Diok no AC i sur. Are pel vic com pu ted to mog rap hy, bo ne scan

and pel vic lympha de nec to my ne ces sa ry in the sta gi ng of pros ta tic can cer? Br J Urol 1995;

75:778-781.

Sli ka 7-10. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu. Prek la pa nje sli ka scin tig ra ma i CT-a, vi di se po jačano na kuplja nje izo-to pa u kar ci no mu pros ta te (zvjez di ca).

86 Poglavlje 7

9. Fla ni gan RC, McKay TC, Ol son M i sur. Li mi ted effi ca cy of preo pe ra ti ve com pu ted to-

mog rap hic scan ni ng for the eva lua tion of lymph no de me tas tasis in pa tien ts be fo re ra di cal

pros ta tec to my. Uro lo gy 1996; 48:428-432.

10. Ti gue rt R, Ghei ler EL, Te fi l li MV i sur. Lymph no de si ze does not cor re la te wi th the pre-

sen ce of pros ta te can cer me tas ta sis. Uro lo gy 1999; 53:367-371.

11. Oyen RH, Van Pop pel HP, Ameye FE i sur. Lymph no de sta gi ng of lo ca li zed pros ta tic car-

ci no ma wi th CT and CT-gui ded fi ne-need le as pi ra tion biop sy: pros pec ti ve stu dy of 285

pa tien ts. Ra dio lo gy 1994; 190:315-322.

12. Wo lf JS, Jr., Cher M, Dal l’e ra M i sur. Th e use and ac cu ra cy of cro ss-sectional ima gi ng and

fi ne need le as pi ra tion cyto lo gy for de tec tion of pel vic lymph no de me tas ta ses be fo re ra di cal

pros ta tec to my. J Urol 1995; 153:993-999.

13. Ror vik J, Hal vor sen OJ, Al brek tsen G i sur. Lymphan giog rap hy com bi ned wi th biop sy and

com pu ter tomog rap hy to de te ct lymph no de me tas ta ses in lo ca li zed pros ta te can cer. Sca nd

J Urol Nep hrol 1998; 32:116-119.

14. Floc ks RH, Cu lp D, Por to R. Lympha tic spread from pros ta tic can cer. J Urol 1959; 81:194-

196.

15. Spen cer J, Gol di ng S. CT eva lua tion of lymph no de sta tus at pre sen ta tion of pros ta tic car-

ci no ma. Br J Ra diol 1992; 65:199-201.

16. Spen cer JA, Gol di ng SJ. Pat ter ns of lympha tic me tas ta ses at re cur ren ce of pros ta te can cer:

CT fi n din gs. Clin Ra diol 1994; 49:404-407.

17. Tao ka T, Mayr NA, Lee HJ i sur. Fac to rs in fl uen ci ng vi sua li za tion of ver teb ral me tas ta ses

on MR ima gi ng ver sus bo ne scin tig rap hy. AJR Am J Roen tge nol 2001; 176:1525-1530.

18. Lee DJ, Lei bel S, Shie ls R i sur. Th e va lue of ul tra so nic ima gi ng and CT scan ni ng in plan ni-

ng the ra diot he ra py for pros ta tic car ci no ma. Can cer 1980; 45:724-727.

19. Mens JW, Slot man BJ, Mei jer OW i sur. Eff e ct of CT-ba sed treat me nt plan ni ng on por tal

fi e ld si ze and out co me in ra dia tion treat me nt of lo ca li zed pros ta te can cer. Ra diot her On col

2000; 55:27-30.

20. Mi losevic M, Vo ru gan ti S, Ble nd R i sur. Mag ne tic re so nan ce ima gi ng (MRI) for lo ca li za-

tion of the pros ta tic apex: com pa ri son to com pu ted to mog rap hy (CT) and uret hrog rap hy.

Ra diot her On col 1998; 47:277-284.

21. Am dur RJ, Glad sto ne D, Leo po ld KA i sur. Pros ta te seed im pla nt qua li ty as ses sme nt usi ng

MR and CT ima ge fu sion. Int J Ra diat On col Biol Phys 1999; 43:67-72.

22. Kra mer S, Go ri ch J, Got tfried HW i sur. Sen si ti vi ty of com pu ted to mog rap hy in de tec ti ng

lo cal re cur ren ce of pros ta tic car ci no ma fol lowi ng ra di cal pros ta tec to my. Br J Ra diol 1997;

70:995-999.

23. Ives EP, Bur ke MA, Ed mon ds PR i sur. Quan ti ta ti ve com pu ted to mog rap hy per fu sion of

pros ta te can cer: cor re la tion wi th who le-mou nt pat ho lo gy. Clin Pros ta te Can cer 2005;

4:109-112.

24. Jeu ke ns CR, van den Be rg CA, Don ker R i sur. Fea si bi li ty and mea su re me nt pre ci sion of

3D quan ti ta ti ve blood fl ow map pi ng of the pros ta te usi ng dyna mic con tra st-en han ced mul-

ti-sli ce CT. Phys Med Biol 2006; 51:4329-4343.

25. Oe hr P, Bouc he louc he K. Ima gi ng of pros ta te can cer. Cu rr Opin On col 2007; 19:259-264.

26. Rin nab L, Mot tag hy FM, Blum stein NM i sur. Eva lua tion of [11C]-cho li ne po sit ro n-e-

mis sion/computed to mog rap hy in pa tien ts wi th in crea si ng pros ta te-spe ci fi c an ti gen le ve ls

aft er pri ma ry treat me nt for pros ta te can cer. BJU Int 2007; 100:786-793.

27. Hun cha rek M, Mus cat J. Se rum pros ta te-spe ci fi c an ti gen as a pre dic tor of ra diog rap hic sta-

gi ng stu dies in newly diag no sed pros ta te can cer. Can cer In ve st 1995; 13:31-35.

28. Abu zal louf S, Dayes I, Luk ka H. Ba se li ne sta gi ng of newly diagno sed pros ta te can cer: a

sum ma ry of the li te ra tu re. J Urol 2004; 171:2122-2127.

29. Kin dri ck AV, Gros sfe ld GD, Stier DM i sur. Use of ima gi ng tes ts for sta gi ng newly diag no-

sed pros ta te can cer: tren ds from the CaPSURE da ta ba se. J Urol 1998; 160:2102-2106.

30. Amis ES, Jr., Bi gon gia ri LR, Blu th EI i sur. Pret reat me nt sta gi ng of cli ni cal ly lo ca li zed pros-

ta te can cer. Ame ri can Col le ge of Ra dio lo gy. ACR Ap prop ria te ne ss Cri te ria. Ra dio lo gy

2000; 215 Sup pl:703-708.

31. Car ro ll P, Co ley C, McLeod D i sur. Pros ta te-spe ci fi c an ti gen be st prac ti ce po li cy--pa rt II:

pros ta te can cer sta gi ng and po st-treat me nt fol low-up. Uro lo gy 2001; 57:225-229.

32. Schwar tz LH, LaT ren ta LR, Bo nac cio E i sur. Sma ll ce ll and anap las tic pros ta te can cer:

cor re la tion be tween CT fi n din gs and pros ta te-spe ci fi c an ti gen le vel. Ra dio lo gy 1998;

208:735-738.


7.5. Magnetna rezonancija s spektroskopijom i bez nje

Tvr tko Hu do lin, Hed vig Hri cak, Mi ljen ko Ma rot ti

Zahvaljujući od ličnoj me kot kiv noj kon tras tnoj re zo lu ci ji mag net na re zo-

na ncija (en gl. mag ne tic re so nan ce ima gi ng, MRI) može dob ro pri ka za ti pros-

ta tu, uk ljučujući i nje zi nu zo nal nu ana to mi ju, pe rip ros ta tične struk tu re, kao

i de talj nju ana to mi ju ci je le zdje li ce. MRI može ta kođer po ka za ti kar ci nom u

pros ta ti, ek stra kap su lar nu ek sten zi ju bo les ti, in va zi ju sje menih mje hu rića, te

okol noga tki va i or ga na kar ci no mom pros ta te. Na MRI-u se može vid je ti i po-

većanje lim fnih čvo ro va u zdje li ci, ali os ta je pi ta nje sen zi tiv nos ti i spe ci fi čnos-

ti de tek ci je sa mih me tas ta za u lim fnim čvo ro vi ma. Nai me, lim fni čvo ro vi s

mik ro me tasta za ma mo gu ima ti nor mal nu ve ličinu, a s dru ge stra ne nji ho vo

po većanje ne mo ra bi ti is ključivo uz ro ko va no me tas ta za ma ne go ta kođer i ne-

kim be nig nim sta nji ma kao što su, na prim jer, upa la ili reak tiv na hi per pla zi-

ja. Us pr kos od ređenim ne dos tat ci ma, te za sada izos tan ku širo ke upot re be u

kli ničkoj ra dio lo gi ji, MRI je sli kov na me to da iz bo ra za de tek ci ju i od ređiva-

nje lo kal nog sta di ja (en gl. sta gi ng) kar ci no ma pros ta te. Infor ma ci je do bi ve ne

MRI-om omo gućuju bo lju ka rakteri za ci ju kar ci no ma pros ta te, a sa mim time i

bo lje li ječenje, te praćenje bo les ni ka s ovom bo les ti.

MRI da je sli ku u tri ma rav ni na ma, ak si jal na (tran sver zal na), sa gi tal na i

ko ro nar na, te na taj način de talj no pri ka zu je pros ta tu, nje zi ne gra ni ce i od-

nos pre ma okol nim struk tu ra ma. Da nas se MRI upotreb lja va za: 1. vođenje

biop si je u bo les ni ka s kli ničkom i/ili bio ke mij skom sum njom na kar ci no ma

pros ta te, a pret hod ne biop si je pod kon tro lom ul traz vu ka bi le su ne ga tiv ne, 2.

lo ka li za ci ju kar ci no ma u pros ta ti i lo kal ni sta gi ng bo les ti, te uz to ve zan bo lji

oda bir i pla ni ra nje dalj njeg li ječenja (pros ta tek to mi ja s čuva njem neu ro vas-

ku lar nog sno pa, pros ta tek to mi ja sa širom ek sci zi jom, vanj ska ra dio te ra pi ja ili

bra hi te ra pi ja), 3. de tek ci ju re zi dual nog ili lo kal no re ci di vi ra jućeg kar ci no ma

pros ta te na kon te ra pije.

Za op ti mal nu MRI de tek ci ju i lo kal ni sta gi ng kar ci no ma

pros ta te ra bi se en do rek tal na za voj ni ca u kom bi na ci ji s vanj-

skom en gl. pha se d-ar ray za voj ni com, te mag net no po lje jačine

1,5 tes la (T). Kla sični MRI pros ta te ti pično uk ljučuje dva

pri ka za. Pr vi, aksijal ne T-1 mje re ne sli ke zdje li ce za proc je-

nu zdje lične lim fa de no pa ti je, košta nih me tas ta za i pos tbiop-

sij skih artefa ka ta u pros ta ti (sl. 7-11.). Sa ma pros ta ta na T-1

mje re nim sli ka ma da je ho mo ge ni sig nal sred njeg do nis kog

in ten zi te ta i tu mor se ne može raz liko va ti od nor mal noga tki-

va pros ta te. Dru gi pri kaz čine ma lo (14 cm) po lje gle da nja, te

tan ki (3 mm de be li) slo je vi za sub mi li me tar sku re zo lu ci ju en-

gl. hi gh-re so lu tion T-2 mje re ne sli ke pros ta te u trima or to go na-

lnim rav ninama za de tek ci ju i lo ka li za ci ju karci no ma pros ta te.1

Kar ci nom pros ta te ti pično se pri ka zu je kao fo kal no pod ručje

sma nje nog in ten zi te ta sig na la na T-2 mje re nim sli ka ma u us-

po red bi sa sig na lom po višenog in ten zi te ta nor mal ne pe ri fer-

ne zo ne (sl. 7-12.) (2).Važno je na po me nu ti da ovaj pri kaz ni je

Sli ka 7-11. T-1 mje re na sli ka. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu, pos tbiop sij ske prom je ne u pros ta ti pri ka zu ju se kao pod ručje po višenog in ten zi te ta sig na la (zvjez di ca).

88 Poglavlje 7

speci fi čan. Nai me, i ne ka dru ga dob roćud na sta nja, kao što su

be nig na pros ta tična hi per pla zi ja (BPH), pros ta ti tis ili prom-

je ne nas ta le na kon biop si je pros ta te mo gu da va ti is tu sli ku na

MRI-u kao i kar ci nom. De tek ci ja tu mo ra ovi si i o nje go voj ve-

ličini ta ko da se ma li tu mo ri nis ko ga his to loškog gra du sa teško

mo gu pri ka za ti. Us pr kos tomu, žarišne prom je ne sma nje nog

in ten zi te ta sig na la u pe ri fer noj zo ni u većini su slučaje va kar-

ci no mi. Po stbiop sij sko kr va re nje može otežati de tek ci ju kar ci-

no ma u pros ta ti, nai me, pri kaz po stbiop sij skih prom je na ovi si,

među os talim, i o ko ličini vre me na pro tek log iz među biop si je

i MRI-a. Da nas se MRI preg led pre po ručuje 6 do 8 tje da na

na kon biop si je pros ta te (3). Kar ci no mi smješteni u cen tral noj

zo ni pros ta te izoin ten ziv ni su u us po re dbi s okol nim žljez da-

nim tki vom i sto ga ih je teško pri ka za ti na MRI-u (4).

Ia ko se upot re bom MRI-a naj bo lje mo gu de tek ti ra ti kar ci-

no mi smješte ni u pe ri fer noj zo ni pros ta te, MRI, po go to vu ako

se rabi za jed no sa spek tros ko pi jom, može po ka za ti i tu mo re u

prije laznoj zo ni pros ta te (5). Znakovi ko ji upućuju na tu mor u pri je laz noj zo ni

pros ta te jesu: a) ho mo ge no pod ručje sig na la nis kog in ten zi te ta u pri je laz noj

zo ni (oso bi to ako ne ma tu mo ra u pe ri fer noj zo ni), b) sla bo de fi ni ra ni ili na-

zub ljeni ru bo vi le zi je, c) ne dos tatak rub nog sig na la nis kog in ten zi te ta (ko ji se

čes to vi di kod be nig nih čvo rića u pros ta ti), d) pre kid ki ru rške pseu do kap su le

(pri je laz na zo na/periferna zo na, gra ni ca sig na la nis kog in ten zi te ta), e) in va zi ja

uret re ili pred nje fi b ro mus ku lar ne stro me i f ) lenti ku lar ni ob lik (6). Koristeći

se ovim kri te rijima, može se de tek ti rati tu mor u bo les ni ka s po višenom vri-

jed no šću za pros ta tu spe ci fi čnog an ti ge na (PSA) i po nav lja nim ne ga tiv nim

biop si ja ma jer se pri je laz na zo ne ug lav nom ru tin ski ne biop ti ra pod nad zo rom

ultraz vu ka.

7.5.1. Ek stra kap su lar na ek sten zi ja bo les ti

Ki ru rško li ječenje kar ci no ma pros ta te me to da je iz bo ra za bo le st og ra-

ničenu na pros ta tu i, prem da ope ra tiv no od stra nje nje pros ta te ni je veći teh-

nički prob lem, kom plet no od stra nje nje kar ci no ma uz pos ti za nje ne gativ nih

ki ru rških ru bo va, s jed ne stra ne, te očuva nje okol nih struk tu ra ko je su bit ne

za pos li jeo pe ra tiv nu po ten ci ju i uri nar nu kon ti nen ci ju, s dru ge, značajan su

iza zov. Ako se pla ni ra ki ru rški zah vat, a MRI upućuje na ek stra kap su lar nu ek-

sten zi ju (EKE) bo lesti, iz dašni jom re sek ci jom u pod ručju EKE mo gu se pos-

tići ne ga tiv ni ki ru rški ru bo vi, a sa mim ti me i bo lje li ječenje bo les ni ka. Kap su la

se na mag ne tu po ka zu je kao tan ki sloj nis kog in ten zi te ta sig na la ko ji se na la zi

s vanj ske stra ne pe ri fer ne zo na ko ja je viso kog in ten zi te ta sig na la. Neu ro vas ku-

lar ni se sno po vi vi de kao pod ručja nis kog in ten zi te ta sig na la pos te ro la te ral no

od kap su le. Na en do rek tal nom MRI-u naj važni ji kri te ri ji ko ji upućuju na EKE

je su; asi met ri ja neu ro vas ku lar noga sno pa, tu mor sko za deb lja nje neu ro vas ku-

lar noga sno pa i ob li te ra ci ja rek to pros ta tičnog ku ta (sl. 7-13.). Os ta li kri te ri ji

za EKE jesu; nep ra vil ni ili na zub lje ni ru bo vi pros ta te, ret rak ci ja kap su le i kon-

ta kt tu mo ra i kap su le veći od 1 cm (7, 8, 9). Za de tek ci ju EKE-a naj bo lje je

ko ris ti ti se kom bi na cijama ak si jal nih, ko ro nar nih i sa gi tal nih slika, pri čemu

Sli ka 7-12. T-2 mje re na sli ka. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu, kar ci nom pros ta te vi di se kao pod ručje sma nje-nog in ten zi te ta sig na la u pe ri fer noj zo ni (zvjez di ca).

Sli ka 7-13. T-2 mje re na sli ka. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu, uz upo ra bu en do-rek tal ne za voj ni ce. Vi di se ek stra kap su-lar na ek sten zi ja bo les ti na li je voj stra ni s ob li te ra ci jom rek top ros ta tičnog ku ta (str-je li ca).


sa gi tal ne sli ke omo gućuju naj bo lji pri kaz tu mo ra lo ka li zi ra nih u apek su pro-

s ta te.

7.5.2. Zahvaćanje sje me nih mje hu rića

Kri te ri ji za in va zi ju sje me nih mje hu rića (SM) na en do rek-

tal nom MRI-u jesu; prekid ili gu bi tak nor mal ne ar hi tek tu re

SM-a, fo kal no ili di fuz no pod ručje sig na la nis kog in ten zi te ta

u SM-u, te ekspan ziv na kom po nen ta i po jačanje nis kog signa la

u eja ku la tornom ka na lu. Uz na ve de no, os ta li su kri te ri ji i ob-

li te ra ci ja ku ta iz među pros ta te i SM-a na sa gital nim sli ka ma

te iz ravna ek sten zi ja sig na la nis kog in ten zi te ta tu mo ra od pro-

state pre ma SM-u (sl. 7-14.) (10). Kom bi na ci ja tu mo ra na ba zi

pros ta te ko ji se širi iz van kap su le pros ta te i sig nala nis kog in-

ten zi te ta unu tar SM-a ko ji su iz gu bi li svo ju normal nu ar hi tek-

tu ru vr lo su sus pek tni za invazi ju sje me nih mje hu rića. Upot re-

ba ak sijal nih, ko ro nal nih i sa gi tal nih pri ka za omo gućuje bo lju

eva lua ci ju SM-a te proc je nu zah vaćanja mok raćnoga mje hu ra

kar ci no mom pros ta te.

MRI ima sen zi tiv no st od 13 do 95% i spe ci fi čno st od 49

do 97% za de tek ci ju EKE i sen zi tiv no st od 23 do 80% te spe ci-

fi čno st od 81 do 99% za de tek ci ju in va zi je SM (10-15). Točno-

st MRI-a u lo kal nom sta gin gu bo les ti iz no si od 54 do 93% (9, 16-18). Ova ko

ve li ki ras pon re zul ta ta ob jav lje nih u li te ra tu ri, bi lo da je ri ječ o EKE ili o zah-

vaćanju SM-a, od nos no o lo kal nom sta gin gu, ob jašnja va se raz ličitim me to do-

lo gi ja ma sa mih stu di ja, kao i raz ličitim ra zi na ma edu ka ci ja i tre nin ga, te is kus-

tva spe ci ja lis te ra dio lo ga. U sva kom slučaju, po ka za no je da MRI značaj no pri-

do no si i di gi to rek tal nom preg le du i biop si ji pod kon tro lom ul traz vu ka u de-

tek ci ji i lo ka li za ci ji kar ci no ma pros ta te (19). Važan prob lem u kli ničkoj prak si

je su bo les ni ci s ne ga tiv nim po nav lja nim biop si ja ma i per zis ten tno po višenim

vri jed nos ti ma PSA. MRI bi mo gao ima ti ulo gu i u tih bo les ni ka. Pokaza no je,

nai me, da bi se dalj nje biop si je mog le iz bjeći ako su pr ve dvi je bi le ne ga tiv ne, a

MRI na kon njih ni je po ka zao tu mor u pros ta ti (20).

Osim važne ulo gu u ki ru rškom li ječenje, MRI-om do bi ve ni po datci rabe

se i za li ječenje ra dio te ra pi jom u bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te. Ako se

ra diote ra pi ja pla ni ra na os novi MRI-a re zul ta ti su bo lji (21), a pri sut no st i

stupanj EKE na MRI pri je zračenja važan je pre dik tor pos tterapij skog me tas-

tat skog re ci di va, te ovak vi bo les ni ci mo gu bi ti kan di da ti za liječenje ag re sivni-

jom te ra pi jom (22).

Povećanje PSA na kon ope ra ci je ili zračenja upućuje na re ci div bo les ti.

Di gi to rek tal ni preg led i tran srek tal ni ul traz vuk ima ju og ra ničenu točno st u

de tek ci ji lo kal nog re ci di va. Međutim, po ka za no je da MRI ima točnost oko

100% u de tek ci ji lo kal nog re ci di va na kon ra di kal ne pros ta tek to mi je u bo les-

ni ka s bio ke mij skim pov ra tom bo les ti (23,24). MRI može ta kođer po ka za ti

neod stra nje ne SM na kon ope ra ci je, što se po jav lju je i u do 20% bo les ni ka, a

važno je ne za mi je ni ti ih za lo kal ni re ci div (25). Lo kalni re ci div bo les ti ne mo-

ra bi ti sa mo u bli zi ni anas to mo ze uret re i mje hu ra ne go i u dru gim pod ručji-

ma. Na MRI-u je po ka za no da se oko 40% lo kal nih re ci di va na la zi u ret ro ve-

Sli ka 7-14. T-2 mje re na sli ka. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu. Vi di se sig nal nis kog in ten zi te ta u pod ručju sje-me nih mje hu rića (zvjez di ca).

90 Poglavlje 7

zi kal nom pod ručju.25 Ta kođer je po ka za no da kod re ci di vi ra jućeg kar ci no ma

na kon iradi ja ci je, MRI ima so lid nu točno st u de tekci ji tu mo ra, uk ljučujući i

de tek ci ju EKE, te zah vaćanja SM-a (26).

No vi MRI uređaji ko ris te se mag net skim po ljem od 3 tesle. Pi ta nje je treba

li se ko ris ti ti en do rek tal nom za voj ni com kod mag ne ta jačine 3 T? Nai me, ne ki

au to ri smat ra ju da se dob ra kva li te ta sli ke može pos tići sa mo upot re bom vanj-

ske, pha se d-ar ray za voj ni ce od 3 T, dok su dru gi po ka za li da su re zul ta ti bo lji

pri upot re bi en do rek tal ne za voj ni ce (27). Upot re ba uređaja od 3 T može po-

bo ljšati de tek ci ju mi ni mal ne kap su lar ne in va zi je zah va lju jući bo ljoj re zo lu ci ji

(28). Si gur no je da će se upot re ba mag ne ta od 3 T u bu dućnos ti po većati ne

sa mo na znan stve nois traživačke i kli ničke stu di je ne go i na kli ničku prak su, te

da ti od go vor na pi ta nje koje su pred nos ti ovih uređaja u od no su na do sa dašnje

stan dar de od 1,5 T.

7.5.3. MRI spek tros ko pi ja (MRSI)

Spek tros ko pi ja po bo ljšava spe ci fi čno st MRI u de tek ci ji kar ci no ma pros ta-

te, te omo gućuje proc je nu me ta bo liz ma tu mo ra. Za MRI/MRIS pot reb no je

mag net sko po lje od ba rem 1,5 T, a pre poručuje se kom bi na ci ja en dok re tal ne i

vanj ske, pha se d-ar ray za voj ni ce. Sam kom bi ni ra ni MR/MRIS zah vat tra je oko

50 mi nu ta. Spek tros ko pi ja pros ta te mje ri ra zi nu ili kon cen tra ci ju raz ličitih

me ta bo li ta u od ređenom, ma lom vo lu me nu od in te re sa ili vok se lu. Od ređuju

se kon cen tra ci je cit ra ta, krea ti na i ko li na te u no vi je vri je me i kon cen tra ci ja po-

lia mi na. Na taj se način raz li ku je nor mal no tki vo pros ta te od kar ci noma. Nai-

me, nor mal no pros tatično tki vo sad ržava vi so ku ra zi nu cit ra ta i nis ku ra zi nu

ko li na. S dru ge strane, u kar ci no mu je sma nje na ra zi na cit ra ta zbog po jačanog

me ta bo liz ma, a ra zi na je ko li na po višena zbog po većane sin te ze mem bra na u

pro li fe ri ra jućem kar ci nom skom tki vu. Budući da su u spek tru vršci ko li na i

krea ti na vr lo bli zu teško ih je raz dvo ji ti, te se zbog prak tičnih raz lo ga is ko rišta-

va om jer (ko li n+krea tin)/citrat. U spek tros ko pi ji vok sel može bi ti nor ma la,

sus pek tan za kar ci nom, vr lo sus pek tan za ka rcinom ili ne di jag nos tičan.29 Ra-

Sli ka 7-15. T-2 mje re na sli ka. Pop r ječni pres jek kroz zdje li cu uz upo ra bu en do rek tal ne za voj ni ce: A – spek tros kop ska rešet ka i od go-va ra jući vok se li, oni ko ji su sus pek tni za kar ci nom na spek tros ko pi ji oz načeni su zvjez di ca ma, B – spek tar ko ji od go va ra nor mal no me tki vu pe ri fer ne zo ne po ka zu je ko lin (Cho), po lia min (PA) i krea tin (Cr) te vi so ki cit rat (Cit), C – spektar ko ji je sus pek tan za kar ci nom na ko je mu se vi di krea tin (Cr) te po višeni ko lin (Cho), dok se po lia min i cit rat ne pri ka zu ju.

A

B C


zi na po lia mi na, sek re tor nih pro duk ta ta pros ta te sma nje na je u kar ci no mu, a

ne dav no je po ka za no da po lia mi ni (ug lav nom sper min) ima ju značaj nu ulo-

gu u de tekci ji kar ci no ma pe ri fer ne zo ne (30). Da nas, ka da se po lia min vršak

može pri ka za ti na spek tru, po većani om jer (ko li n+krea ti n+po lia min)/citrat

upot reb lja va se u prak si za raz li kovanje kar ci no ma od nor mal noga tki va pros-

ta te na MRIS-u (sl. 7-15.). Do da va njem MRI S-a, MRI može značaj no po bo-

ljšati lo ka li za ci ju tu mo ra u pe ri fer noj zo ni pros ta te (31). Upot re bom MRIS-a

mo gu se de tek ti ra ti i me ta bo ličke značaj ke tu mo ra pri je laz ne zo ne ko ji ima ju

viši om jer ko lin/citrat u us po red bi s BPH tki vom (32). Kom bi ni ra na upot-

re ba MRIS-a i MRI-a za di jag no zu EKE po većava točno st ra dio lo ga ko ji su

ma nje is kus ni, te sma nju je va ri ja bil no st iz među re zul ta ta raz ličitih ra dio lo ga

(33). MRIS može ta kođer upo zo ri ti na agresiv no st tu mo ra, nai me, u jed nom

je is traživa nju po ka za no da se om jer (ko li n+krea tin)/citrat po većava s po-

većanjem Glea so no va zbro ja kar ci no ma pros ta te (34).

MRIS je is traživa na i kao me to da de tek ci je lo kal nog re ci di va na kon ra dio-

te ra pi je ili hor mo nal ne te rapije kar ci no ma pros ta te. Re ci div ni se tu mo ri po ka-

zu ju kao pod ručja nis kog in ten zi te ta na T-2 mje re nim sli ka ma u us po red bi s

pe ri fer nom zo nom i po jačanog in ten zi te ta u us po red bi s mišićem le va to rom

ani. Na MRSI gru pa od 3 ili više vok se la s po višenim ko li nom i sniženim cit-

ra tom po maže u iden ti fi ka ci ji pov rat nog kar ci no ma pros ta te (35). Međutim,

zbog dra ma tično ga sma nje nja ni voa cit ra ta i po lia mi na na kon zračenja točnost

je ove me to de sma nje na. Us pr kos to mu po ka za na je sen zi tiv no st MRI-a i MR-

SI-a od 68 i 77% u detek ci ji re ci di va na kon ra dio te ra pi je, što je značaj no više u

od no su na di gi to rek tal ni preg led (16%) i biop si ju pros ta te (48%), ali uz nižu

spe ci fi čno st (36).

7.5.4. Di fu zij ski mje re ne sli ke(en gl. diff u sion weig hted ima ges – DWI)

DWI je MRI teh ni ka ko ja mje ri Brownovo gi ba nje mo le ku la vo de u

bio loškome tki vu. Gi ba nje je obrat no pro por cio nal no sta ničnoj gus toći jer

po većana gus toća og ra ničava di fu zi ju mo le ku la vo de. Sred nji di fu zij ski (en-

gl. mean ap pa re nt diff u sion coeffi cie nt, ADC) koe fi ci je nt kvan ti ta tiv ni je pa-

ra metar ko ji se mje ri u DWI, a raz li ku je se u kar ci no mu pros ta te (sl. 7-16.),

gdje je niži u od no su na be nig no tki vo, premda pos to je i od ređena prek la pa nja

(37). Vje ro jat no su re la tiv ne raz li ke iz među vri jed nos ti A DC-a kod sva kog

po je di nog bo les ni ka važni je ne go apsolut ne vri jed nos ti ADC za raz li ko va nje

kar ci no ma od dob roćud no ga tki va (38). Po ka za no je ta kođer da slabije di fe-

ren ci ra ni kar ci no mi pros ta te ima ju niže ADC vri jed nos ti i zbog to ga su bo lje

de tek tabil ni ovom me to dom (39). Kom bi na ci jom T-2 mje re nih sli ka i DWI

dobive ni su bo lji re zul ta ti ne go sa mo T-2 mje re nim sli ka ma u de tek ci ji značaj-

nog kar ci no ma pros ta te (kar ci nom s Glea so no vim zbro jem ba rem 6 i prom je-

rom većim od 4 mm) u pe ri fer noj zo ni pros ta te, (40) a kom bi na ci ja MRIS-a i

DWI-a ima sta tis tički značaj no veću točno st ne go MRIS sa ma u raz li ko va nju

be nig nih od ma lig nih vok se la u pe ri fer noj zo ni pros tate (41) DWI bi mog le

ima ti ta kođer ulo gu u de tek ti ra nju re ci di va bo les ti na kon ra dio te ra pi je ili ki-

rur gi je. Da ljnja su is traživa nja potreb na da bi se bo lje us ta no vi la točna ulo ga

DWI-a u pri ka zu kar ci no ma pros ta te.

Sli ka 7-16. Di fu zij ski mje re na sli ka (DWI), upot re bom en do rek tal ne za voj ni ce, sma-nje ni sig nal u pros ta ti od go va ra kar ci no-mu (zvjezdi ca).

92 Poglavlje 7

7.5.5. Kon tras tni MRI(en gl. di na mic con tra st en han ced – DCE)

DCE-MRI je teh ni ka ko ja se ko ris ti ke la ti ma ga do li ni ja ma le mo le ku lar-

ne ma se za pri kaz vas ku la ri za ci je tki va. Koristeći se ovom me todom, mo gu

se do bi ti po datci o per fu zi ji tki va, per mea bil nos ti ma lih kr vnih žila te iz las-

ku kon tras ta ek stra ce lu lar no. Poz na to je da se kar ci nom raz li ku je po svo joj

vas ku lar nos ti od nor mal noga tki va, nai me, u ma lig nome tki vu pos to ji vi so ka

per mea bil no st žila, te pod ručja kr vare nja i ar te rio ven skih fi s tu la. Kar ci nom

se obično po ka zu je kao ra no, čvoras to ob li ko va no po jačanje kon tras ta pri je

os tat ka tki va, te ra ni ji gu bi tak sig na la u od no su na nor mal no tki vo. Međutim,

ne ki su kar ci no mi pros ta te sla bo ili um je re no hi per kav sku la ri zi ra ni i zbog to-

ga ne de tek tabil ni ovom me to dom. Ta kođer, an gio ge ne za je pri sut na i u BPH,

te može bi ti ud ružena i s pros ta ti ti som i pre ma lig nim prom je na ma kao što je

pros ta tična in trae pi tel na neop la zi ja (42). Us pr kos ovim og ra ničenjima DCE

ima sen zi tiv no st od 73% i spe ci fi čno st od 81% u de tek ci ji kar ci no ma pros ta te

(43). Poka za no je da je bi se DCE MRI mo gao is ko ris ti ti kao do da tak MRI-u

ne sa mo za bo lju de tek ci ju, lo ka li za ci ju te sta gi ng kar ci no ma pros ta te ne go i za

proc je nu dje lo va nja hor mon ske te ra pi je na mor fo lo giju pros ta te i vas ku lar nu

per mea bil no st tki va (44).

MRI lim fog ra fi ja sa su per pa ra meg net skim na nočes ti ca ma ima vi so ku sen-

zi tiv no st i spe ci fi čno st u de tek ci ji me tas ta za u lim fnim čvo ro vi ma (45). Nai-

me, me tas tat sko tki vo ni je u mo gućnos ti ap sor bi ra ti kon tra st, te se na taj način

mo gu raz li ko va ti me tas ta za od nor mal noga tki va lim fnoga čvo ra ko je ap sor-

bi ra kon tra st. Ova me to da može, s jed ne stra ne, po ka za ti vr lo ma le me tas ta-

ze, ma nje od 5 mm, a, s dru ge, može ta kođer di fe ren ci ra ti iz među be nig nih i

ma lig nih uz ro ka po većanja lim fnih čvo ro va (45,46). Premda su ovi re zul ta ti

obećava jući, dalj nja su is traživa nja pot reb na pri je ne go što ova me to da do bi je

širu kli ničku prim je nu.

MRI je sli kov na me to da iz bo ra za de tek ci ju i određiva nje lo kal no ga sta-

di ja kar ci no ma pros ta te. Riječ je o nein va ziv noj me to di, bez zračenja ko ja se

može po navlja ti i ta ko omo gućuje dob ro praćenje bo les ni ka. Da nas, ka da se

ve li ki broj no vodi jag nos ti ci ra nih kar ci no ma pros ta te na la zi u vr lo ra nom ili

ra nom sta di ju bo les ti, pos tav lja se pitanje ko li ko su ra dikal ne me to de li ječenja

op rav da ne? Nai me, bo les ni ci se mo gu i pažlji vo pra ti ti ili se mo gu li ječiti mi ni-

mal no in va ziv nim me to da ma li ječenja kao što su foku si ra ni ul traz vuk vi so kog

in ten zi te ta (en gl. hi gh-in ten si ty fo cu sed ul tra sou nd (HIFU)), bra hi te ra pi ja,

krio te ra pi ja ili ra diof rek ven tna ab la ci ja. MRI se na meće kao idea lan sli kov-

ni pri kaz za vođenje, te praćenje re zul ta ta mi ni mal no in va ziv nih me to da li-

ječenja. S dru ge stra ne, za bo les ni ke ko ji su po god ni za ra di kal no li ječenje, bi lo

ki ru rško bi lo ra dio te rapijom, MRI može da ti po dat ke ko ji mo gu po bo ljšati

re zul ta te li ječenja ovim me to da ma. MRI se ta kođer može rabiti za de tek ci-

ju re zi dual nog ili lo kal no re ci div nog kar ci no ma pros ta te na kon ki rur gi je ili

zračenja. Što se sa mih uređaja tiče, ia ko je upot re ba ma gneta od 1,5 T da nas

stan da rd, bu dućno st će vje ro jat no pri pas ti no vim, jačim uređaji ma od 3 T.

Zah va lju jući nap ret ku teh no lo gi je no ve me to de ba zi ra ne na mag net noj

re zo nan ciji kao što su MRIS, DCE-MRI i DWI pos taju dos tup ne i us ko ro će

vje ro jat no ima ti širu kli ničku prim je nu ne go što je to da nas, ka da se ug lav nom


prim je nju ju u vi so kospe ci ja li zi ra nim us ta no va ma gdje se is tražuje nji ho va kli-

nička prim je na i još uvi jek ne spa da ju u ru tin ske me to de di jag nos ti ke kar ci no-

ma pros ta te. Sva ka od ovih teh ni ka ima svo je pred nos ti i ne dos tat ke, a naj bo lji

pri kaz kar ci no ma pros tate omo gućit će vje ro jat no kom bi na ci ja dviju ili više

ovih me to da s in di vi dual nim pris tu pom za sva kog bo les ni ka ra di što bo ljeg

li ječenja i praćenja kar ci no ma pros ta te.

Li te ra tu ra

1. Hri cak H, Whi te S, Vig ne ron D i sur. Car ci no ma of the pros ta te gla nd: MR ima gi ng wi th

pel vic pha sed ar ray coil ver sus in teg ra ted en do rec ta l-pel vic pha se d-ar ray coi ls. Ra dio lo gy

1994; 193:703-709.

2. Schna ll M i Pol la ck HM. Mag ne tic re so nan ce ima gi ng of the pros ta te. Urol Ra diol 1990;

12:109-114.

3. Qayyum A, Coak ley FV, Lu Y i sur. Or ga n-con fi ned pros ta te can cer: eff e ct of prior tran-

srec tal biop sy on en do rec tal MRI and MR spec tros co pic ima gi ng. AJR Am J Roen tge nol

2004; 183:1079-1083.

4. Jager GJ, Ruij ter ET, van de Kaa CA i sur. Lo cal sta gi ng of pros ta te can cer wi th en do rec tail

coil MR ima gin: cor re la tion wi th his to pat ho lo gy. AJR Am J Roen tge nol 1996; 166:845-

852.

5. Zakian KL, Eber har dt S, Hri cak H i sur. Tran si tion zo ne pros ta te can cer: me ta bo lic cha rac-

te ris ti cs at 1H MR spec tros co pic ima gi ng--i ni tial re sul ts. Ra dio lo gy 2003; 229:241-247.

6. Akin O, Sa la E, Mos kowi tz CS i sur. Tran si tion Zo ne Pros ta te Can ce rs: fea tu res, de tec tion,

lo ca li za tion, and sta gi ng at en do rec tal MR ima gi ng. Ra dio lo gy 2006; 239:784-792.

7. Yu KK, Hricak H, Ala gap pan R i sur. De tec tion of extra cap su lar exten sion of pros ta te car-

ci no ma wi th en do rec tal and pha se d-ar ray coil MR ima gi ng: mul ti va ria te fea tu re ana lysis.

Ra dio lo gy 1997; 202:697-702.

8. Claus FG, Hri cak H i Hat te ry RR. Pret reat me nt eva lua tion of pros ta te can cer: ro le of MR

ima gi ng and 1H MR spe ctros co py. Ra diog rap hi cs 2004; 24:S167-180.

9. Outwa ter EK, Pe ter sen RO, Sie gel man ES i sur. Pros ta te car ci no ma: as ses sme nt of diag-

nos tic cri te ria for cap su lar pe net ra tion on en do rec tal coil MR ima ges. Radio lo gy 1994;

193:333-339.

10. Sa la E, Akin O, Mos kowi tz CS i sur. En do rec tal MR ima gi ng in the eva lua tion of se mi-

nal ve sic le in va sion: diag nos tic ac cu ra cy and mul ti va ria te fea tu re ana lysis. Ra dio lo gy 2006;

238:929-937.

11. Bar to loz zi C, Men chi I, Len cioni R i sur. Lo cal sta gi ng of pros ta te car ci no ma wi th en do rec-

tal coil MRI: cor re la tion wi th who le-mou nt ra di cal pros ta tec to my spe ci me ns. Eur Ra dio-

lo gy 1996; 6:339-345.

12. Cor nud F, Flam T, Chau vei nc L i sur. Extrap ros ta tic spread of cli ni cal ly lo ca li zed prosta te

can cer: fac to rs pre dic ti ve of pT3 tu mor and of po si ti ve en do rec tal MR ima gi ng exa mi na-

tion re sul ts. Ra dio lo gy 2002; 224:203-210.

13. Iko nen S, Kar kkai nen P, Ki vi saa ri L i sur. Mag ne tic re so nan ce ima gi ng of cli ni cal ly lo ca li-

zed pros ta tic can cer. J Urol 1998; 159:915-919.

14. Iko nen S, Kar kkai nen P, Ki vi saa ri L i sur. En do rec tal mag ne tic re so nan ce ima gi ng of pros-

ta tic can cer: com pa ri son be tween fa t-sup pres sed T2-weig hted fa st spin ec ho and three-di-

men sio nal dua l-ec ho, stea dy-sta te sequen ces. Eur Ra dio logy 2001; 11:236-241.

15. May F, Treu ma nn T, Det tmar P i sur. Li mi ted va lue of en do rec tal mag ne tic re so nan ce ima-

gi ng and tran srec tal ul tra so nog rap hy in the sta gi ng of cli ni cal ly lo ca li zed pros ta te can cer.

BJU Int 2001; 87:66-69.

16. Rifk in MD, Zer hou ni EA, Gat so nis CA i sur. Com pa ri son of mag ne tic re so nan ce ima gi ng

and ul tra so nog rap hy in sta gi ng ear ly pros ta te can cer. Re sul ts of a mul ti-in sti tu tio nal coo pe-

ra ti ve trial. N En gl J Med 1990; 323:621-626.

17. Cor nud F, Flam T, Chau vei nc L i sur. Extrap ros ta tic spread of cli ni cal ly lo ca li zed pros ta te

can cer: fac to rs pre dic ti ve of pT3 tu mor and of po si ti ve en do rec tal MR ima gi ng exa mi na-

tion re sul ts. Ra dio lo gy 2002; 224:203-210.

94 Poglavlje 7

18. Ber nstein MR, Can gia no T, D’A mi co A i sur. En do rec tal coil mag ne tic re so nan ce ima gi ng

and cli ni co pat ho lo gic fi n din gs in T1c ade no car ci no ma of the pros ta te. Urol On col 2000;

5:104-107.

19. Mul le rad M, Hri cak H, Ku roiwa K i sur. Com pa ri son of en do rec tal mag ne tic re so nan ce

iam gi ng, gui ded pros ta te bios py and di gi tal rec tal exa mi na tion in the preo pe ra ti ve ana to-

mi cal lo ca li za tion of pros ta te can cer. J Urol 2005; 174:2158-2163.

20. Co me t-Bat lle J, Vi la no va-Bu sque ts JC, Sa la die-Roig JM i sur. Th e va lue of en do rec tal MRI

in the ear ly diag no sis of pros ta te can cer. Eur Urol 2003; 44:201-207; dis cus sion 207-208.

21. Wes tpha len A, McKen na DA, Kur ha newi cz J i sur. Ro le of mag ne tic re so nan ce ima gi ng

and mag ne tic re so nan ce spec tros co pic ima gi ng be fo re and aft er ra diot he ra py for pros ta te

can cer. J En dou rol. 2008; 22:789-794.

22. McKen na DA, Coak ley FV, Wes tphalen AC i sur. Pros ta te can cer: ro le of pret reat me nt MR

in pre dic ti ng out co me aft er exter na l-beam ra dia tion the ra py-i ni tial expe rien ce. Ra dio lo gy

2008; 247:141-146.

23. Sel la T, Schwar tz LH, Swin dle PW i sur. Sus pec ted lo cal re cur ren ce aft er ra di cal pros tatec-

to my: en do rec tal coil MR ima gi ng. Ra dio lo gy 2004; 231:379-385.

24. Sil ver man JM i Kre bs TL. MR ima gi ng eva lua tion wi th a tran srec tal sur fa ce coil of lo cal

re cur ren ce of pros ta tic can cer in men who ha ve un der go ne ra di cal pros ta tec to my. AJR Am

J Roen tge nol 1997; 168:379-385.

25. Sel la T, Schwar tz LH, Hri cak H. Re tai ned se mi nal ve sic les aft er ra di cal pros ta tec to-

my: frequen cy, MRI cha rac te ris ti cs, and cli ni cal re le van ce. AJR Am J Roen tge nol 2006;

186:539-546.

26. Sa la E, Eber har dt SC, Akin O i sur. En do rec tal MR ima gi ng be fo re sal va ge pros ta tec to my:

tu mor lo ca li za tion and sta gi ng. Ra dio lo gy 2006; 238:176-183.

27. Heij mi nk SW, Fütte rer JJ, Ham bro ck T i sur. Pros ta te can cer: bo dy-ar ray ver sus en do rec tal

coil MR ima gi ng at 3 T--com pa ri son of ima ge qua li ty, lo caliza tion, and sta gi ng per for man-

ce. Ra dio lo gy 2007; 244:184-195.

28. Rou vie re O, Har tman RP, Lyon net D. Pros ta te MR ima gi ng at hi gh-fi e ld stren gth: evo lu-

tion or re vo lu tion? Eur Ra diol 2006; 16:276-284.

29. Ma les RG, Vig ne ron DB, Sta r-La ck J i sur. Cli ni cal appli ca tion of BASING and spec tral/

spatial wa ter and li pid sup pres sion pul ses for pros ta te can cer sta gi ng and lo ca li za tion by in

vi vo 3D 1H mag ne tic re so nan ce spec tros co pic ima gi ng. Ma gn Re son Med 2000; 43:17-22.

30. Shuk la-Da ve A, Hri cak H, Mos kowi tz C i sur. De tec tion of pros ta te can cer wi th MR spec-

tros co pic ima gi ng: an expan ded pa ra di gm in cor po ra ti ng po lya mi nes. Ra dio lo gy 2007;

245:499-506.

31. Scheid ler J, Hri cak H, Vig ne ron DB i sur. Pros ta te can cer: lo ca li za tion wi th three-di-

men sio nal pro ton MR spec trosco pic ima gi ng – cli ni co pat ho lo gic stu dy. Ra dio lo gy 1999;

213:473-480.

32. Li SY, Chen M, Wa ng R i sur. Diff e ren tia tion be tween be ni gn pros ta tic hyper pla sia and

pros ta te can cer in the tran si tio nal zo ne eva lua ted by 1H mag ne tic re so nan ce spec tros co pic

ima ging. Chin Med Sci J 2007; 22:238-242.

33. Yu KK, Scheid ler J, Hri cak H i sur. Pros ta te can cer: pre dic tion of extra cap su lar exten sion

wi th en do rec tal MR ima gi ng and three-di men sio nal pro ton MR spec tros co pic ima gi ng.

Ra dio lo gy 1999; 213:481-488.

34. Za kian KL, Sir car K, Hri cak H i sur. Cor re la tion of pro teon MR spec tros co pic ima gi ng

wi th Glea son sco re ba sed on ste p-sec tion pat ho lo gic ana lysis aft er ra di cal pros ta tec to my.

Ra dio lo gy 2005; 234-804-814.

35. Pic ke tt B, Kur ha newi cz J, Pou liot J i sur. Th ree-di men sional con for mal exter nal beam ra-

diot he ra py com pa red wi th per ma ne nt pros ta te im plan ta tion in low-ri sk pros ta te can cer ba-

sed on en do rec tal mag ne tic re so nan ce spec tros co py ima gi ng and pros ta te-spe ci fi c an ti gen

le vel. Int J Ra diat On col Biol Phys 2006; 65:65-72.

36. Pucar D, Shuk la-Da ve A, Hri cak H i sur. Pros ta te can cer: cor re la tion of MR ima gi ng and

MR spec tros co py wi th pat ho lo gic fi n din gs aft er ra dia tion the ra py-i ni tial expe rien ce. Ra-

dio lo gy 2005; 236:545-553.

37. Hos sein za deh K i Schwa rz SD. En do rec tal diff usion-weig hted ima gi ng in pros ta te can cer

to diff e ren tia te ma lig na nt and be ni gn pe rip he ral zo ne tis sue. J Ma gn Re son Ima gi ng 2004;

20:654-661.

38. Van As N, Char le s-E dwar ds E, Jac kson A i sur. Cor re la tion of diff u sio n-weig hted MRI wi-

th who le mou nt ra di cal pros ta tec to my spe ci me ns. Br J Ra diol 2008; 81:456-62.


39. Yos hi mit su K, Kiyos hi ma K, Irie H i sur. Use ful ne ss of ap pa re nt diff u sion coeffi cie nt map

in diag no si ng pros ta te car ci no ma: cor re la tion wi th ste pwi se his to pat ho lo gy. J Ma gn Re son

Ima gi ng 2008; 27:132-139.

40. Hai der MA, van der Kwa st TH, Tan guay J i sur. Com bi ned T2-weig hted and diff u sio n-

weig hted MRI for lo ca li za tion of pros ta te can cer. AJR Am J Roen tge nol 2007; 189:323-328.

41. Maza he ri Y, Shuk la-Da ve A, Hri cak H. Pros ta te can cer: iden ti fi ca tion wi th com bi ned dif-

fu sio n-weig hted MR ima gi ng and 3D 1H MR spec tros co pic ima gi ng—cor re la tion wi th

pat ho lo gic fi n din gs. Ra dio lo gy 2008; 246:480-488.

42. Alon zi R, Pad ha ni AR i Al len C. Dyna mic con tra st en han ced MRI in pros ta te can cer. Eur

J Ra diol 2007; 63:335-350.

43. Ja ger GJ, Ruij ter ET, van de Kaa CA i sur. Dyna mic Tur bo FLASH sub trac tion tec hnique

for con tra st-en han ced MR ima gi ng of the pros ta te: cor re la tion wi th his to pat ho lo gic re sul-

ts. Ra dio lo gy 1997; 203:645-652.

44. Pad ha ni AR, Mac Vi car AD, Ga pin ski CJ i sur. Eff ec ts of an dro gen dep ri va tion on pros-

ta tic mor pho lo gy and vas cu lar per mea bi li ty eva lua ted wi th mr ima gi ng. Ra dio lo gy 2001;

218:365-374.

45. Hari sin gha ni MG, Ba ren tsz J, Ha hn PF i sur. No nin va si ve de tec tion of cli ni cal ly oc cu lt

lymph-no de me tas ta ses in pros ta te can cer. N En gl J Med 2003; 348:2491-2499.

46. Hee sak ke rs RA, Fut te rer JJ, Ho ve ls AM i sur. Pros ta te can cer eva lua ted wi th fe ru moxtra-

n-10-en han ced T2-weig hted MR Ima gi ng at 1.5 and 3.0 T: ear ly expe rien ce. Ra dio lo gy

2006; 239:481-487.

7.6. Scin tig ra fi ja kos tiju u di jag nos ti ci pre sad ni ca kar ci no ma pros ta te

Da mir Do dig, Ma te Trogrlić

7.6.1. Uvod

Kos tur je živući, ak ti van, stal no mi je nja jući or gan građen od anor gan skih

kris ta la kal ci je va hid rok sia pa ti ta i or gan skog mat rik sa (ko la gen i kr vne žile).

Ko st kao tak va rea gi ra na prom je ne (oz lje de, pri mar ne koštane bo les ti, se kun-

dar ni tu mo ri) s po kušajem zac je lji va nja. Ovaj fi zio loški pro ces možemo pri ka-

za ti, za bi lježiti, s po moću ra dio far ma ka ko ji se po jačano na kup lja u pod ručju

re pa ra ci je kos ti, u pod ručju košta ne le zi je, a sma nje no na mjes tu afun kci je

košta noga tki va.

Na jče šće upot reb lja va ni ra dio far mak za scin tig ra fi ju kos ti u da našnjoj

nuk lear no me di cin skoj prak si je st tehne ci je m-99m obi lježeni me ti len di fos-

fo nat (Tc-99m MDP). Scin tig ra fi ja kos ti omo gućuje sni ma nje zloćud nih i

dob roćud nih košta nih pro ce sa. Vi so ko je os jet lji va pret ra ga ko ja omo gućuje

cje lo vit uvid u sta nje čita vo ga ske let nog sus ta va, omo gućuje ot kri va nje lezi-

je pri je ra dio loških me to da uz eko nom ski prih vat lji ve troško ve. Sve na ve de no

omo gućilo je op sta nak i ve li ku di jag nos tičku važno st scin tig ra fi je kos ti una toč

znat nom i di na mičnom raz vo ju no vi jih teh no lo gi ja (MR, CT, PET).

Glav ni ne dos ta tak pret ra ge je st nje zi na nis ka spe ci fi čno st. Mno gi dob-

roćud ni pro ce si po jačanom prok r vlje no šću i os teo ge nom ak tiv no šću uz ro-

ku ju po jačano na kup lja nje ra dio far ma ka, što može do ves ti do pog r ješne in-

ter pre ta ci je. Sto ga je nuždan de ta ljan uvid u bo les ni ko vo sta nje i u nje go vu

medi cin sku do ku men ta ci ju ka ko bi se na ve de na di jag nos tička prob le ma ti ka

sve la na mi ni mum.

96 Poglavlje 7

7.6.2. Ra dio far ma ci

Du go je poz na to da se od ređeni ra dioi zo to pi na kup lja ju u kos ti. Ti je-

kom nuk lear no me di cin ske po vi jes ti is traživa ni su i upot reb lja va ni mno gi os-

teotrop ni ra dio far ma ci. Ra dioi zo to pi stron ci ja, ga li j-67 (ko ji se kao tu mor ski

i upal no spe ci fi čan ra dio far mak i da nas upot reb lja va), fl uo r-18 (ana log hid-

rok sil nog io na ko ji se na la zi u kal ci je vu hid rok sia pa ti tu). Fluo r-18 bio je ra-

dio far mak iz bo ra za scin tigrafi ju kos ti do 70-ih go di na prošlo ga sto ljeća, ka da

se u nuk lear no me di cin sku prak su uvo de teh ne ci je m-99m obi lježeni fos fo na ti.

Idea lan ra diof ra mak za scin tig ra fi ju kos ti re la tiv no je jeft i ni ra dio far mak dob-

rih fi zi kal nih svoj sta va (ko ja omo gućuju nje go vu laku de tek ci ju), krat kog vre-

me na po lu ras pa da i po lue li mi na ci je iz or ga niz ma, a mo ra se br zo na kup lja ti u

kos ti ma i br zo nes ta ti iz okol nih me kih tki va (ka ko bi se po za din ski šum sveo

na mi ni mum). Traženi su pa ra met ri nađeni u spo ju teh ne ci ja-99m s fo so fo-

nati ma. Na ve de ni se ra dio far ma ci kla si fi ci ra ju pre ma vr sti fos fo nat ne ve ze. U

da našnje su vri je me na jče šće upot reb lja va ne kom bi na ci je teh ne ci ja 99m i di-

fos fo na ta, i to teh ne ci je m-99m obi lježen me ti len di fos fo nat (Tc-99m MDP) i

teh ne ci je m-99m obi lježen hid roksime ti len di fos fo nat (Tc-99m HDP).

Na kon in tra ven ske prim je ne ra dio far ma ka, Tc-99m MDP vr lo se br zo dis-

tri bui ra u iz van sta ničnu te kućinu i ap sor bi ra u kos ti. Za ru tin ske pla nar ne scin-

tig ra me ap li ci ra se in tra ven ska do za 10 – 20 mCi (370 – 740 MBq) Tc-99m

MDP. Br zi na aku mu la ci je i sa ma aku mu la ci ja Tc-99m MDP-a u kos ti ma ovi si

o pro to ku kr vi kroz od ređenu re gi ju, o os teo ge noj ak tiv nos ti, me ta bo ličkoj

ak tiv nos ti le zi je, per mea bil nos ti ka pi lar ne mem bra ne i o kon cen tra ci ji sa mog

ra dio far ma ka u cir ku la ci ji. Tc-99m MDP veže se na mi ne ral nu kom po nen tu

košta nog mat rik sa, hid rok sia pa tit. Prib ližno 60% ap li ci ra ne do ze os teot rop-

nog ra dio far ma ka ug ra di se u ko st, a os ta tak iz luče bub re zi. Ia ko se naj bo lji

od nos ak tiv nos ti kos ti pre ma okol no me tki vu pos tiže na kon 6–12 sati, zbog

krat ko ga fi zi kal nog po luživo ta Tc-99m od 6 sa ti, naj po volj ni je vri je me za scin-

tig ra fi ju je st 2–4 sa ta na kon ap li ci ra ne do ze. Ra zi na ra dio far ma ka u se ru mu do

ta da je u pa ci je na ta s nor mal nom bub režnom fun kci jom sma nje na na 3–5%

ap li ci ra ne do ze.

Br za uri nar na ek skre ci ja ra dio far ma ka uz ro ku je aku mu la ci ju znat ne ko-

ličine ak tiv nos ti unu tar mok raćno ga mje hu ra i zdje li ce, što može do ves ti do

po ja ve le zi ja. Sto ga bo les ni ku tre ba pre ni je ti upu te o važnos ti znat ne hid ra ci je

i učes ta log mok re nja ne pos red no nakon ap li ka ci je ra dio far ma ka. Ti me se pos-

tiže bo lji od nos ak tiv nos ti kos ti pre ma okol no me tki vu, a pos tiže se i sma nje-

nje ra di ja cij skog op te rećenja na mok raćni mje hur (sl. 7-17.).

7.6.3. Prim je na

U znat nog bro ja pa ci je na ta s poz na tim ma lig no mom raz vi ja ju se košta ne

pre sad ni ce. Košta ne pre sad ni ce mo gu bi ti: os teob las tične, os teok las tične i mi-

ješane (os teob lastično-os teok las tične). Naj brža i na jin ten ziv ni ja aku mu la ci ja

ra dio far ma ka vid lji va je u os teob las tičnim me tas ta za ma s ob zi rom na ub r za nu

me ta bo ličku ak ti vnost, dob ru prok r vlje no st, ub r za no stva ra nje kris ta la hid-

rok sia pa tia ta s ko jim di fos fo na tom obi lježeni ra dio far ma ci stu pa ju u reak ci ju.

Sli ka 7-17. Nor mal ni scin tig ram ske le ta


Tu mo ri ko ji stva ra ju pri mar no os teob las tične me tas ta ze je su: kar ci nom

pros ta te, me du lob las tom, me du lar ni kar ci nom štit njače, kar ci noid, os teo ge ni

sar kom, neu rob las tom, na zo fa rin geal ni kar ci nom.

Tu mo ri ko ji stva ra ju pri mar no os teok las tične me tas ta ze je su: tu mor bub-

re ga, tu mo ri štit njače, Ewin gov sar kom, kar ci nom ma ter ni ce, gas troin te stinal-

ni kar ci no mi, he pa to mi, Wi lmsov tu mor, me la nom, ma lig ni feok ro mo ci tom,

skva moz ni kar ci nom kože, mul tip li mi je lom.

Tu mo ri ko ji stva ra ju pri mar no mi ješane osteob las tične/osteoklastične

metas ta ze je su: tu mo ri doj ke, pluća, mok raćnoga mje hu ra, gušte rače, tes ti sa,

jaj ni ka i vra ta.

Na jče šći tu mo ri ko ji u vi so kom pos tot ku me tas ta zi ra ju u ko st jesu: rak

pros ta te, doj ke, pluća, bron ha, želudca.

Dis tri bu ci ja košta nih pre sad ni ca va ri ra s ob zi rom na vr stu pri mar nog tu-

mo ra. Pre sad ni ce ti pično zah vaćaju ak si jal ni ske let (80%), tj. kos ti is pu nje ne

cr ve nom košta nom srži. Naj važni ji uz rok tomu jest raz vi je na ka pi lar na mreža,

do bar pro tok kr vi i spo sob no st prih vaćanja tu mor skih sta ni ca u tak voj pod-

lo zi. Na jče šće lo ka li za ci je košta nih me tas ta za jesu kra lježni ca, zdje lične kos ti,

reb ra, ster num, nad lak tična ko st, bed re na ko st i lu ba nja. Ma nje uo bičaje na si-

je la košta nih me tas ta za jesu lo pa ti ca, do nja čelju st, pa tela i kos ti pod lak ti ca i

pot ko lje ni ca. U kra lježni ci su na jčešće mjes to pre sad ni ca lum bal ni kra lješci,

pa to ra kal na i cer vi kal na kra lježni ca. Me tas ta ze su goto vo uvi jek pri sut ne u

ti je lu kra lješka.

Eva lua ci ja košta nih me tas ta za na jče šća je in di ka ci ja za upo ra bu scin tig ra-

fi je kos ti. Scin tig ra fi ja kos ti upot reb lja va se u ot kri va nju košta nih pre sad ni ca,

proc je ni sta di ja prošire nos ti os nov ne boles ti (»sta gin g«), u praćenju te ra-

pij skog od go vo ra košta nih me tas ta za na li ječenje (od ređiva njem in ten zi te ta

na kup lja nja ra dio far ma ka u le zi ji pri je i na kon te ra pi je), te u praćenju ti je ka

bo les ti na kon pro ve de nog li ječenja.

Scin tig raf ski se košta na me tas ta za može pri ka za ti kao so li tar na fo kal na le-

zi ja (sl. 7-18.), mul tip le fo kal ne le zi je (sl. 7-19.), di fuz na zah vaćeno st ske le ta

(»su per sca n«), (sl. 7-20.), pod ručje sma nje nog na kup lja nja (hlad na zo na),

nor ma lan na laz (lažno ne ga ti van).

So li tar na le zi ja – me tas tat ska bo le st može se pri ka za ti kao so li tar na le zi-

ja, a vje ro jat no st da je so li tar na le zi ja pos lje di ca me tas ta ze ovi si o lo ka li za ci ji.

Po jačano na kup lja nje u reb ri ma u pa ci je na ta s poz na tom zloćud nom bo le šću

pot vrđuje se u 10–20% slučaje va ma lig nim, dok po jačano nakuplja nje u ak si-

jal nom ske le tu ima znat no veću vje ro jat no st zloćud nos ti.

Di fuz na zah vaćeno st ske le ta znači da u ne kih pa ci je na ta s ra kom pros ta te

ili ra kom doj ke čitav ak si jal ni ske let može bi ti zah vaćen me tas tat skim prom je-

na ma. Na kup lja nje je di fuz no po jačano u svim kos ti ma ta ko da na ve de ni scin-

tig ra mi iz gle da ju za va ra va juće ured no. Ka rak te ris tična je vr lo vi so ka aku mu la-

ci ja ra dio far ma ka u ske le tu (više od 80% do ze), od sutno st ak tiv nos ti u bub re gu i

mok raćnom mje hu ru, te vr lo ma la ko ličina ak tiv nos ti u cir kula ci ji i u me kim tki-

vi ma. Ri ječ je o di fuz noj zah vaćenos ti čita vog kos tu ra me tas tat skim promjena-

ma (u en gles koj li te ra tu ri »su per sca n« ili »beau ti ful bo ne sca n«).

Pod ručja sma nje nog na kup lja nja (hlad ne zo ne) – izu zet no ag re siv ne le-

zi je, le zi je ko je su predomi nan tno os teo li tičke, te pod ručja teške des truk ci je

kos ti mo gu se na scin tig ra mi ma pri ka za ti kao pod ručja sma nje nog na kup lja nja

Sli ka 7-18. Pre sad nica u pod ručju zdje-li ce li je vo

Sli ka 7-19. Mul tip le me tas ta ze u ske le tu

98 Poglavlje 7

ra dio far ma ka ili hlad ne zo ne. Vr lo čes to tak ve hlad ne zo ne ok ružuje pod ručje

po jačanog na kup lja nja ra dio far ma ka. U bo les ni ka s poz na tim pri mar nim ma-

lig no mom mul tip le fo kal ne le zi je sma nje nog na kup lja nja ra dio far ma ka u više

od 80% slučaje va od go va ra ju pre sad ni ca ma. Di fe ren ci jal no di jag nos tički, sma-

nje no na kup lja nje ra dio far ma ka u kos ti može bi ti i pos lje di ca ra dio te ra pi je te

avaskular ne nek ro ze.

Kao što je već rečeno, me to da je vr lo os jet lji va, te može ot kri ti le zi ju pri-

je ra dio loških me to da jer ot kri va nje le zi je ne ovi si o njezinoj ve ličini, ne go o

me ta bo ličkoj ak tiv nos ti i prok r vlje nos ti sa me le zi je, dok je kod ra dio loških

me to da za de tek ci ju le zi je pot re ban gu bi tak mineral nog di je la kos ti od 30 do

50%. Le zi ja će se pri ka za ti po jačanim na kup lja njem ra dio far ma ka čim se po-

ja vi osteob las tična ak tiv no st i prok r vlje no st ko ja je veća ne go je u nor mal noj

kos ti. Os jet lji vo st je naj veća za me tas ta ze tu mo ra pros ta te ko je su ug lav nom

os teob las tične ak tiv nos ti. Os jet lji vo st je vr lo vi so ka i za košta ne pre sad ni-

ce tu mo ra doj ke i pluća, ia ko na ve de ni tu mo ri, uz os teob las tičnu, po ka zu ju

i os teok las tičnu te li tičku ak tiv no st. Os jet lji vo st je scin tigra fi je kos ti nis ka za

tu mo re ko ji pre do mi nan tno is ka zu ju li tičku ak tiv no st u kos ti ma kao što su

mul tip li mi je lom i bub režni kar ci no mi. Os jet lji vo st je nis ka i za tu mo re ko ji su

lo ka li zi ra ni u košta noj srži, prim je ri ce lim fo mi.

Proc je na pri sut nos ti i obu jma košta nih pre sad ni ca izu zet no je važna u

dalj nje mu te ra pij skom pla ni ra nju i u proc je ni sto pe preživ lje nja, s ob zi rom na

znat no lošije du go ročne prog no ze pa ci je na ta s uda lje nim košta nim me tas ta za-

ma u od no su na one s lo ka li zi ra nom bo le šću.

7.6.4. Rak prosta te

Od ređiva nje točno ga sta di ja bo les ti (»sta gin g«) u no voot kri ve nog ra-

ka pros ta te od iz nim ne je važnos ti za us mje ra va nje te ra pi je. Naj važni ji as pe kt

od ređiva nja sta di ja bo les ti je st do ka zi va nje pri sut nos ti pre sad ni ca. Raz vi je na

go di ne 1963., scin tig ra fi ja kos ti i da nas os ta je na jos jet lji vi ja me to da za proc je-

nu pri sut nos ti koštanih pre sad ni ca. I do 50% po zi tiv nih scin tig ra fi ja kos ti (na

me tas ta ze u kos ti ma) ne ma po višene ra zi ne se rum ske al kal ne fos fa ta ze. Do

30% ured nih ra dio loških na la za po ka zu je ab nor malan scin tig ram kos ti.

Vje ro jat no st za pri sut no st pre sad ni ca i ab nor mal ni scin tig ram u us koj je

ve zi s kli ničkim sta di jem bo les ti, Glea sonovom ska lom i ra zi nom PSA u se ru-

mu. Sva ki od na ve de nih tri ju čim be ni ka ima za seb nu pre dik tiv nu vri jed no st za

pri sut no st me tas ta za u kos ti ma novoot kri ve nih bo les ni ka s ra kom pros ta te.

U asim pto mat skih no vo di jag nos ti ci ra nih bo les ni ka s ra zi nom PSA ma-

njom od 10 ng/mL, košta ne se pre sad ni ce ri jet ko pro na la ze (u ma nje od 1%

slučaje va). Po ras tom PSA ras te i vje ro jat no st de tek ci je košta ne me tas ta ze na

scin tig ra mu. U ra no me sta di ju bo les ti (sta dij I.) na scin tig ra mu se me tas ta ze

pri ka zu ju u ma nje od 5% slučaje va. In ci den ci ja po ja ve me tas ta za na scin tig ra-

mi ma ras te na 10% za sta dij II. i 20% za sta dij III.

Oes ter li ng i su rad ni ci svo jim su is traživa njem pro ve de nim na 2 064 pa ci-

jen ta po ka za li da sa mo 0,8% bo les ni ka sa se rum skom ra zi nom PSA ma njom

od 20 ng/mL ima pa to lošku, po zi tiv nu (na me tas ta ze) scin tig ra fi ju kos ti.

Glea ve i su rad ni ci is traživa njem pro ve de nim na 490 pa ci je na ta s no voot-

kri ve nim tu mo rom prosta te po ka za li su da 0 od 290 pa ci je na ta sa se rum skom

Slika 7-20. Di fuz ne me tas ta ze »su per sca n«

Fali slika


ra zi nom PSA ma njom od 10 ng/mL ima pa to lošku, po zi tiv nu scin tig ra fi ju

kos ti. Ri zik od po zi tiv ne scin tig ra fi je kos ti iz no si 8% za bo les ni ke sa se rum-

skom ra zi nom PSA iz među 20 i 50 ng/mL i ras te na 40% za pa ci jen te sa PSA

ra zi nom većom od 50 ng/mL.

Nan cy Lee i su rad ni ci svo jim su is traživa njem po ka za li da sa mo Glea son

od 8 i veći, PSA veći od 50 ng/mL i sta dij veći od T2b ima pre dik tiv nu vri jed-

no st za po zi tiv nu scin tig ra fi ju kos ti.

Ru do ni i su rad ni ci iz vijes ti li su o is traživa nju ko je su pro ve li nad 118 pa ci-

je na ta s no voot kri ve nim ra kom pros ta te. Svim je bo les ni ci ma učinje na scin tig-

ra fi ja kos ti i od ređena se rum ska ra zi na PSA. Zak ljučili su da ra zi na PSA ma nja

od 10 ng/mL is ključuje mo gućno st pos to ja nja koštanih me tas ta za.

7.6.5. Zak ljučak

Vje ro jat no st je po ja ve košta nih pre sad ni ca nis ka u pa ci je na ta s no vo di-

jag nos ti ci ra nim, do ta da ne li ječenim ra kom pros ta te s ini ci jal nim se rum skim

PSA ra zi na ma ma njim od 10 ng/mL, tu mo rom og ra ničenim na je dan režanj

i Gleaso no vim zbro jem ma njim od 6. Međutim, ni je dan od ovih kri te ri ja ne

može u pot pu nos ti is ključiti me tas tat sku bo le st kos ti. Scin tig ra fi ja kos ti na jos-

jet lji vi ja je me to da za proc je nu pri sut nos ti košta nih pre sad ni ca. Od iz nim ne je

važnos ti pri ut vrđiva nju prošire nos ti os nov ne bo les ti (»sta gin g«) u no voot-

kri ve nih tu mo ra pros ta te, te u praćenju ti je ka bo les ti na kon pro ve de nog li-

ječenja (sl. 7-21A i B).

Li te ra tu ra

1. Met tler F, Gui ber teau M. Es sen tia ls of nuc lear me di ci ne ima gi ng, 5. edi tion, Phi la del phia:

Saun ders El se vier, 2006.

2. Ell P.J, Gam bhir S.S. Nuc lear me di ci ne in cli ni cal diag no sis and treat me nt, 3. edi tion,

Chur chi ll-Li vin gsto ne, 2004.

3. B. Vr ho vac, I. Francetić, B. Ja kšić, B. La bar, B. Vucelić: Inter na me di ci na, Nak la da Lje vak,

Zag reb, 2003.

4. Zie ssman H, O’Mal ley J, Th ra ll J. Nuc lear Me di ci ne: Th e Requi si tes in Ra dio lo gy, 3. edi-

tion, Phi la del phia: El se vier Mos by, 2006.

5. Lee N, Fawaaz R, Ol sson C, Ben son M, Pet rylak D, Schi ff P, Ba giel la E, Sin gh A, En nis R.

Whi ch pa tien ts wi th newly diag no sed proatate can cer need a ra dio nuc li de bo ne scan? An

ana lysis ba sed on 631 pa tien ts. I. J. Ra dia tion On co lo gy 2000; 48(5):1443-1446.

6. Oes ter li ng, Jo se ph E.; Mar tin, San dra K.; Ber gstra lh, Erik J.; Lowe, Fran klin C. Th e Use

of Pros ta te-Spe ci fi c An ti gen In Sta ging Pa tien ts Wi th Newly Diag no sed Pros ta te Can cer.

JAMA 1993; 269(1):57-60.

7. Ru do ni M, An to ni ni G, Fav ro M. Th e cli ni cal va lue of pros ta te- spe ci fi c an ti gen and bo ne

scin tig rap hy in the sta gi ng of pa tien ts wi th newly diag no sed, pat ho lo gi cal ly pro ven pros-

tate can cer. Eur J Nu cl Med 1995; 22(3):207-211.

8. Glea ve ME, Coup la nd D, Drac hen be rg D. Abi li ty of se rum pros ta te – spe ci fi c an ti gen le-

ve ls to pre di ct nor mal bo ne sca ns in pa tien ts wi th newly diag no sed pros ta te can cer. Urol

1996; 47(5):708-712.

9. Ke mp PM, Ma gui re GA, Bi rd NJ. Whi ch pa tien ts wi th pros ta tic car ci no ma requi re a sta gi-

ng bo ne scan? Br J Urol 1997; 79:611-614.

10. Lin K, Sza bo, Zso lt, Chin, Ben ne tt B, Ci ve lek, Ca hid A. Th e Va lue of a Ba se li ne Bo ne

Scan in Pa tien ts Wi th Newly Diag no sed Pros ta te Can cer. Cli ni cal Nuc lear Me di ci ne 1999;

24(8):579-582.

Sli ka 7-21. A – Scin tig ram ske le ta pri je li ječenja, B – na kon li ječenja.

A B

100 Poglavlje 7

11. Is hi zu ka, Osa mu, Ta na be, To moa ki, Na kaya ma, Tsuyos hi; Kawa ka mi, Ma sa ko, Ki ne buc hi,

Yos hia ki, Nis hi zawa, Osa mu. Pros ta te-spe ci fi c an ti gen, Glea son sum and cli ni cal T sta ge

for pre dic ti ng the need for ra dio nuc li de bo ne scan for pros ta te can cer pa tien ts in Ja pan.

In ter na tio nal Jour nal of Uro lo gy 2005; 12(8):728-732.

12. Vi jayakumar, Va ni, Vi jaya ku mar, Sri ni va san, Quad ri, Far hat S, Ble nd, Mic hael J. Can Pros-

ta te-Spe ci fi c An ti gen Le ve ls Pre di ct Bo ne Scan Evi den ce of Me tas ta ses in Newly Diag no-

sed Pros ta te Can cer?. Ame ri can Jour nal of Cli ni cal On co lo gy 1994; 17(5):432-436.

13. Klat te T. Klat te D. Bo hm M. Al lho ff EP. Ra dio nuc li de bo ne scan in pa tien ts wi th newly

diag no sed pros ta te can cer. Cli ni cal as pec ts and co st ana lysis [German]. Uro lo ge (Au sg. A)

2006; 45(10):1293-+.

14. Is hi zu ka O. Ta na be T. Na kaya ma T. Kawa ka mi M. Ki ne buc hi Y. Nis hi zawa O. Pros ta te-

spe ci fi c an ti gen, Glea son sum and cli ni cal T sta ge for pre dic ti ng the need for ra dio nuc li de

bo ne scan for pros ta te can cer pa tien ts in Ja pan. In ter na tio nal Jour nal of Uro lo gy 2005;

12(8):728-732.

15. Hawki ns T. Ha lewood MM. Tec hni cal no te: iden ti fyi ng the pros ta te can cer ‘su per sca n’ by

quan ti ta ti ve ske le tal scin tig rap hy. Nuc lear Me di ci ne Com mu ni ca tio ns 2008; 29(7):654-

659.

16. Jacob son AF, Ham mer smi th SM. Va lue of the ba se li ne bo ne scan in pa tien ts wi th newly

diag no sed pros ta te can cer and low pros ta te spe ci fi c an ti gen le vel. J Nu cl Med 1997;

38(S):301P.

17. Chybowski FM, Kel ler JJ, Ber gstra lh EJ. Pre dic ti ng ra dionuc li de bo ne scan fi n din gs in pa-

tien ts wi th newly diag no sed, un trea ted pros ta te can cer: Pros ta te spe ci fi c an ti gen is su pe rior

to all ot her cli ni cal pa ra me te rs. J Urol 1991; 145:313.

18. Hun cha rek M, Mus cat J. Se rum pros ta te-spe ci fi c an ti gen as a pre dic tor of ra diog rap hic sta-

gi ng stu dies in newly diag no sed pros ta te can cer. Can cer In ve st 1995; 13:31.

19. Wo lf JM, Ba res R, Ju ng RK. Pros ta te-spe ci fi c an ti gen as a mar ker of bo ne me tas ta sis in pa-

tien ts wi th pros ta te can cer. Urol Int 1996; 156:169.

20. Lee CT, Oester li ng JE: Usi ng pros ta te-spe ci fi c an ti gen to eli mi na te the sta gi ng ra dio nuc li-

de bo ne scan. Urol Clin Nor th Am 1997; 24:389.

7.7. Po zit ron ska emi sij ska to mog ra fi ja

An to ni ja Balenović, Da ri jo Radović, Su nčana Di vošević

7.7.1. Uvod

Poz na to je značenje sli kov nih meto da (U ZV-a, CT-a, MR-a, scin tig ra fi je

ske le ta) za li ječenje i praćenje bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te, a po zit ron ska

emi sij ska to mog ra fi ja (PET), oso bi to u kom bi na ci ji s kom pju to ri zi ra nom to-

mog ra fi jom (PET/CT), zbog svo je vi so ke os jet lji vos ti, na me tnula se unat rag

ne ko li ko go di na kao kom ple men tarna sli kov na me to da za proc je nu prošire-

nos ti bo les ti i za praćenje li ječenja ovih bo les ni ka. Zah tje vi ko ji se da nas pos-

tav lja ju pred di jag nos tičke me to de ni su sa mo ut vr di ti pos to ja nje kar ci no ma

ne go kroz sin te zu anatom skih, fun kcio nal nih i mo le ku lar nih me to da omo-

gućiti i što pouz da ni ju ka rak te ri za ci ju sa mog tu mo ra. Una toč značaj nom po-

bo ljšanju kla sičnih di jag nos tičkih me to da, kao i po bo ljšanju u li ječenju, kar ci-

nom pros ta te još je uvi jek značajan zdrav stve ni prob lem, jer nje go va učesta lo st

prog re siv no ras te s pro du lje njem život nog vi je ka. Činje ni ca je da se da nas u

glav ni ne bo les ni ka kar ci nom re gis tri ra u ra ni joj fa zi (ma nje ve ličine i nižega

stup nja prošire nos ti bo les ti), što je re zul tat prim je ne os jet lji vi jih di jagnos-

tičkih pos tu pa ka, te oso bi to PSA pro bi ra. Ta kav tre nd ujed no je na met nuo i

znat no veća očeki va nja, oso bi to pre ma sli kov nim di jag nos tičkim me to da ma,


sa svr hom da se omo gući in di vi dua li zi ra no li ječenje bo les ni ka sa što ma njim

ri zi kom od nus po ja va i mak simal nom kon tro lom sa me bo les ti. PET/CT kao

no va me to da ko ris no pri do no si pouz da noj i točnoj proc je ni prošire nos ti bo-

les ti, što je pre duv jet op ti mal nom te ra pij skom pris tu pu, oso bi to za to što da nas

pos to je broj ne i raz ličite mo gućnos ti li ječenja kar ci no ma prosta te.

7.7.2. PET/CT me to da

Po zit ron ski emi te ri ko ji se upot reb lja va ju u di jag nos ti ci izo topi su krat-

kog po luv re me na ras pa da (15O = 2.04 min; 13N = 9.97 min; 11C = 20.3 min; 18F = 109.7 min), a proiz vo de se nuk lear nim reak ci ja ma u cik lot ro nu. Ti se

izo to pi mo gu ve za ti za raz ličite ke mij ske spo je ve i ta ko tvo re ra dio far ma ke

(RF) ko ji služe za pri kaz od ređenih me ta bo ličkih fun kci ja. Ra dio far ma ci se

da ju in tra ven ski, a sni ma nje se obav lja na kon pe rio da aku mu la ci je ko ji tra je

oko 60 mi nu ta. Sni ma se obično ci jelo ti je lo do nat ko lje ni ca i tra je oko 15

mi nu ta, a za sni ma nje nam služi PE T-ka me ra ko ja re gis tri ra ener gi ju γ-zra ke

nas ta le ras padom izo to pa. Nai me, pozit ron ko ji se os lo bađa su da ra se sa elek-

tro nom, pri čemu se emi ti raju dva »kvan ta« (dvi je γ-zra ke) ene rgije 511 keV

pod ku tem od 180°. No vi ji PET uređaji stan dar dno su PET/CT ka me re, ta ko

da se us po re do s PET stu di jom sni ma i tzv. »low-do se« CT ko ji služi ne sa mo

za mor fo lošku ori jen ta ci ju ne go i za ko rek ci ju »ate nua ci je« (uzi ma jući u ob-

zir kroz ko ja tki va zra ka pro la zi da dođe do de tek to ra). Ti me se pos tiže bo lja

os jet lji vo st za re gis tri ra nje ma njih le zi ja, bo lja re zo lu ci ja (kod no vi jih sis te ma

je oko 4 mm) i ujed no bo lja spe ci fi čno st s ob zi rom na lo ka li za ci ju pro ce sa.

Kom pju tor skom ana lizom di gi tal nih po dataka, osim sli kov noga pri ka za ras-

pod je le RF-a u or ga niz mu, možemo kvan ti fi ci ra ti pot rošnju (a ku mu la ci ju) u

od ređenoj re gi ji ili tu mo ru, uzi ma jući u ob zir težinu, visi nu i pov ršinu bo les ni-

ko va ti je la, te inji ci ra nu ak tiv no st RF-a. Ta ko do bi va mo tzv. SUV vrijed nos ti

(Stan dar di sed Up ta ke Va lues) za po je di ne re gi je, ko je se mo gu us po ređiva ti s

os ta lim di je lo vi ma or ga niz ma, a služe pos li je i za praćenje učinka bo les ni ko va

li ječenja. Pro to kol sni ma nja PET/CT stu di ja kod kar ci no ma pros ta te obično

je dvo faz ni (sni manje ra ne fa ze re gi je zdje li ce ne pos red no na kon inji ci ra nja

RF-a, te stan dar dno od gođeno sni ma nje na kon 30–60 mi nu ta), dok je kod

os ta lih on ko loških stu di ja uo bičaje no sa mo od gođeno sni ma nje 60 min na-

kon inji ci ra nja RF-a. Ova kav se pro to kol pre po ručuje radi to ga što kas ni ja fi -

zio loška aku mu la ci ja u mok raćnom mje hu ru može ome ta ti ana li zu zdje lične

re gi je.

7.7.3. PET ra dio far ma ci kod kar ci no ma pros ta te

Kod kar ci no ma pros ta te na jče šće upot reb lja va ni ra dio far ma ci je su 18F-

fl uo ro deok sig lu ko za, 11C-cho li ne, 18F-choli ne, 11C-a ce tat, 18F-a ce tat, a za

me tas ta ze u kos ti ma spe ci fi čno još i 18F-fl uo ri de.

Poz na to je da je na jče šće prim je nji va ni i naj poz na ti ji ko mer ci jal ni ra dio-

far mak u on ko lo gi ji 18F -fl uo ro deok sig lu ko za (FDG), ana log glu ko ze ko ji

ula zi u sta ni cu s po moću tran spor tnih pro tei na (Glu t-1 do Glu t-4), u sta ni-

ci se po moću en zi ma he ksoki na ze fos fo ri li zi ra i nas ta je 2-FDG-6-fosfat ko ji

se da lje ne me ta bo li zi ra, ne go se po jačano na kup lja u tu mor skim sta ni ca ma.

102 Poglavlje 7

Međutim, FDG se ni je po ka zao do volj no os jet ljiv kod karci no ma pros ta te, ni

za pri mar ni tu mor, ni za de tek ci ju po ten ci jal nih pre sad ni ca u lim fnim čvo ro-

vi ma ili u kos tu ru. Ta kođer ni je ut vrđena ko re la ci ja iz među stup nja aku mu la-

ci je FDG-a i stup nja tu mo ra, a pros ječne SUV vri jed nos ti u re gi ji kar ci no ma

ni su se znat no raz li ko va le u od no su na dru ge dob roćud ne prom je ne u pros ta ti.

Osim na ve de nog, po teškoće stva ra i fi zio loška eli mi na ci ja FDG-a bub re zi ma

i uri nar nim trak tom, što ut ječe na sma nje nu os jet lji vo st pret ra ge u zdje ličnoj

re gi ji. Ra zi na PSA u se ru mu ta kođer ut ječe na os jet lji vo st pret ra ge, kod vri-

jed nos ti PSA većih od 4 ng/mL re gis tri ra se oko 50% me tas ta za u lim fnim

čvo ro vi ma, dok je os jet lji vo st za de tek ci ju uda lje nih pre sad ni ca kod nis kih

vri jed nos ti PSA (<4 ng/mL) još lošija, tek oko 4% po zi tiv nih FDG-PET na-

la za. Ia ko je ob jav lje no i ne ko li ko is traživa nja s re la tiv no vi so kom os jet lji vo-

šću FDG-a za de tek ci ju pri mar nog kar ci no ma pros ta te i me tas ta za u lim fnim

čvo ro vi ma zdje li ce (više od 80%, dak le slično ili čak nešto bo lje u od no su na

os jet lji vo st CT-a), istraživa nja su sta ri jeg da tu ma, a no vi ja ni su pot vr di la is-

te re zul ta te. Zbog ne do volj ne pouz da nos ti FDG-PET se ne pre po ručuje kod

kar ci no ma pros ta te.

Zbog na ve de nog su se is traživanja unat rag 10 go di na us mje ri la pre ma upo-

ra bi dru gih RF-a, po mo gućnos ti obilježenih izo to pom 18F, čime se ola kšava

i nji ho va ko mer ci jal na prim je na. Od g. 1998., ka da su Ha ra i sur. pr vi uve li 11C-cho li ne (ko lin) u eva lua ci ji kar ci no ma pros ta te, glav ni na PET/CT kli-

ničkih is traživa nja is pi ti va la je taj, ali i os ta le ra dio far make na ba zi izo to pa 11C.

Nai me, sin te za ra dio far ma ka obi lježenih izo to pom ug lji ka (11C) po ka za la se

jed nos tav ni jom, međutim, zbog re la tiv no krat kog po luv re me na ras pa da 11C

(20 mi nu ta), prim je na im je og ra ničena uz cik lot ron sku proiz vod nju u ne pos-

red noj bli zi ni PET ske ne ra. Me ha ni zam aku mu la ci je 11C-ko li na u tu mor skim

sta ni ca ma po ve zan je s po višenom pro li fe ra tiv nom ak tiv no šću sta ni ca. Ko lin

je sas tav ni dio fos fo li pi da ko ji se na la ze u sta ničnoj mem bra ni i čija je sin te za

u tu mor skim sta ni ca ma po jačana. S ob zi rom na to da mu je aku mu la ci ja u tu-

mor skim sta ni ca ma vi so ka, za raz li ku od FDG-a, ne luči se mok raćnim ka na li-

ma, prak tični ji je za prim je nu kod kar ci no ma, te pri me tas ta za ma u zdje ličnoj

re gi ji. Nje go va je bio dis tri bu ci ja dru kčija ne go bio dis tri bu ci ja FDG-a, pa se

ta ko ko lin fi zio loški na kup lja u jet ri, gušte rači, sli nov ni ca ma i bub re zi ma, a

vr lo ma lo u os ta lim or ga ni ma. Sto ga se jed nos tav ni je može ut vr di ti even tual-

no me tas tat ska bo le st u pod ručju zdje li ce, moz ga, pluća i u kos ti ma. Una toč

po zi tiv nim kli ničkim istraživa nji ma, ve li ki ne dos ta tak 11C-ko li na ko ji og ra-

ničava nje go vu prim je nu je st krat ko vri je me po lu ras pa da izo to pa 11C. Osim

to ga što je zbog to ga proiz vod nja znatno skup lja, is traživa nja su og ra ničena na

ma nji broj cen ta ra s cik lot ro nom u ne pos red noj blizi ni, ta ko da se da nas nas-

to je sin te ti zi ra ti spo je vi na ba zi 18F, čije je vri je me po lu ras pa da od oko 2 sa ta

prak tični je za širu kli ničku prim je nu, ali i za eva luaci ju me ta bo liz ma tu mo ra. 18F-ko lin (FCH) pred stav ljen je tek 2003. g., pa ia ko ne pos to je statis tički

značaj na us po red na is traživa nja na is tim bo les ni ci ma (»in tra-pa tien t«), po-

ka zao je sličnu pouz da no st kao i 11C-ko lin. U is to vri je me (Oya ma, 2002.)

pred ložen je još je dan me ta bo lit za eva lua ci ju kar ci no ma pros ta te 11C-ace ta te

ili 18F-a ce tate (acetat). Ace tat se ug rađuje u li pi de u tu mor skim tki vi ma s nis-

kim ok si da tiv nim me ta bo liz mom i in ten ziv nom sin te zom li pi da, ko ja upo zo-

ra va na ub r za ni ra st tu mo ra. Is traživa nja su ug lav nom ana li zi ra la os jet lji vo st


ace ta ta za de tek ci ju pov ra ta bo les ti, a oba ra diofar ma ka (11C- i 18F-) po ka za la

su pod jed na ku pouz dano st. Glav na pred no st ace ta ta pre ma 11C- ili 18F-ko li nu

je ma nja fi zio loška re ten ci ja u jet re nom pa ren hi mu, što omo gućuje de tek ci ju

me tas ta za u jet ri, ko je se mo gu even tual no po ja vi ti u uz nap re do va lom stadi ju

bo les ti.

Ma lob roj na is traživa nja ko ja su iz rav no us po ređiva la sve ove ra dio far ma ke

u is tih bo les ni ka (»in tra-pa tien t«) ni su po ka za le značaj ni je raz li ke iz među

ko li na i ace ta ta, kao ni iz među raz ličitih izo to pa (11C ili 18F). U to me smis-

lu ni jed nom od ovih RF-o va ne može se da ti pred no st, ia ko se ipak na jče šće

upot reb lja va obi lježeni ko lin, a za upućiva nje bo les ni ka na PET/CT pret ra gu

sva ka ko je naj važni ja pra vil na kli nička in di ka ci ja.

7.7.4. Kli nička prim je na PET/CT-a

7.7.4.1. Ut vrđiva nje pri mar nog kar ci no ma pros ta tePET/CT ni je pr va me to da iz bo ra za ut vrđiva nje pri mar nog kar ci no ma

pros ta te. Kli nička okol no st ko ja se naj više is traživa la je st ko ri st od me to de u

bo les ni ka s po višenim vri jed nos ti ma PSA kod ko jih su višek rat no po nav lja-

ne biop si je bi le ne ga tiv ne. U boles ni ka je na kon PET/CT-a rađena ra di kal na

pros ta tek to mi ja, a re zul ta ti su us po ređiva ni s his to loškim na la zom. Os jet lji vo-

st de tek ci je kar ci no ma PET/CT-om u stu di ja ma kre ta la se u ras po nu od 60 do

95%, spe ci fi čnost oko 50-90%, uz na po me nu da su raz ličite SUV max. vri jed-

nos ti uzi ma ne kao gra ni ca zloćud nos ti i dob roćud nos ti (»cut-off «), obično

2,5 pa do 4,5, a to je ta kođer važno ka da se us po ređuju do bi ve ni re zul ta ti. Poz-

na to je da je rep ro du ci bil no st SUV vri jed nos ti i us po ređiva nje raz ličitih is-

traživa nja ograničeno s ob zi rom na raz ličite pro to ko le ko ji su se upot reb lja va li

(vri je me sni ma nja, inji ci ra na ak tiv no st, vr sta RF-a, raz ličita re zo lu ci ja apa ra ta,

PET ili PET/CT itd.).

Zloćud nu le zi ju u pros ta ti obično ka rak te ri zi ra dob ro og ra ničeno (fo-

kal no) i in ten zivno na kup lja nje RF-a, pa se u tim is traživa nji ma ana li zi rao

ka rak ter aku mu la ci je (fo kal na, mul ti fo kal na ili in ho mo ge na), in ten zi tet na-

kup lja nja (vri jed nos ti SUV max.), te od nos vri jed nos ti SUV in dek sa na ra nim

(5 mi nu ta na kon inji ci ra nja) i kas nim snim ka ma (30–60 mi nu ta na kon inji-

ci ra nja). Nažalo st, ni je dan od na ve de nih pa ra me ta ra ni je bio do volj no pouz-

dan po je di načni čimbe nik za raz li ko va nje kar ci no ma od kro ničnog pros ta ti-

ti sa, be nig ne hi per pla zi je ili čak nor mal no ga tki va. Is traživa nja se slažu da je

na kuplja nje FCH fo kal nog ka rak te ra upućiva lo na kar ci nom s više od 95%

os jet lji vos ti, međutim, ni je bi lo spe ci fi čno sa mo za kar ci nom, jer se i kod be-

nig ne hi per pla zi je ili kro ničnog pros ta ti ti sa mo gu vid je ti fo kal ne na ku pi ne (u

po je di nim is traživa nji ma spe ci fi čnost je bi la tek 50%). Što se tiče in ten zi te ta

na kup lja nja, re gis tri ra no je značajno prek la pa nje ras po na vri jed nos ti SUV-

max. u kar ci no mu pre ma dru gim be nig nim prom je na ma u pros ta ti, pa, ia ko

su kar ci no mi u ci je los ti po ka zi va li više SUV vri jed nos ti u od nosu na be nig ne

prom je ne, ni vri jed nos ti SUV in dek sa ni su bi le neo vis ni pouz da ni znak da je

ri ječ o kar ci no mu. Za nim lji vo je da te vri jed nos ti ni su koreli ra le sa PSA vri-

jed nos ti ma, »Glea son sco reo m«, a ni s T-kla si fi ka ci jom. Je di no su ko re li ra le,

i to ne ga ti vno, sa an tian dro ge nom te ra pi jom. Ut vrđeno je da je u bo les ni ka

104 Poglavlje 7

ko ji su na tak voj te ra pi ji, us po re do s pa dom PSA vri jed nos ti do la zi lo i do pa-

da vri jed nos ti SUV in dek sa. Ako je li ječenje bi lo kli nički efek tiv no, do la zi lo

je do in hi bi ci je aku mu la ci ja PET ra diofar ma ka (ko li na, ace ta ta), što upućuje

i na sniženu os jet lji vo st PE T-a za de tek ci ju kar ci no ma ili me tas tat ske bo les ti

uko li ko je bo les nik na tak voj te ra pi ji. Učinak an tian dro ge ne te ra pi je je st no vo

za nim lji vo pod ručje ko je se is tražuje i za sa da ne ma smjerni ca tre ba li i ka da

te ra pi ju pre ki nu ti pri je upućiva nja na PET/CT. An tian dro ge na te ra pi ja do-

vo di do sup re si je ek spre si je ge na ko ji su uk ljučeni u li pid ni me ha ni zam, naj-

vje ro jat ni je tran spor te ra za ko lin. In vit ro is traživa nja na sta ni ca ma kar ci no-

ma pros tate ni su po ka za le značajni ju prom je nu u aku mu la ci ji ko li na 24 sa ta

na kon da va nja 2-methoxyestradiola, li je ka ko ji in du ci ra apop to zu i sma nju je

ek spre si ju an dro ge nih re cep to ra, no, du go ročni učin ci tak ve te ra pi je ni su sus-

tav no is traživa ni. S ob zi rom na protokol sni ma nja, ra no i od gođeno sni ma nje

ni je se po ka za lo oso bi to ko ris no. Ut vrđeno je da pri kar ci no mu ne ma značaj ne

prom je ne SUV vri jed nos ti iz među tih dvi ju eta pa, ko ja bi ih raz li ko va la od be-

nig nih le zi ja. Ta kođer ni je bi lo značaj ni jeg ut je ca ja ni na broj ot kri ve nih le zi ja

u zdje li ci, ta ko da je vri jed no st dvoe tap nog pro to ko la upit na. Sa dašnje je sta ja-

lište da se PET/CT može pre po ručiti ako je naj ma nje dva put rađena biop si ja

mul tip lih re gi ja pros ta te bi la ne ga tiv na, uz prog re siv ni po ra st PSA i ne jas ne

nalaze dru gih mor fo loških sli kov nih me to da, a pri je iz vođenja po nov ne ci lja-

ne biop si je ka ko bi se is ta mog la bo lje us mje ri ti (sl. 7-22A i B).

Slika 7-22. Anamneza: 74-godišnjeg bolesnika s progresivnim porastom PSA unatrag 3 godine (zadnja vrijednost PSA = 11,4 ng/mL), od 2006. g. tri puta negativne biopsije, sada bez terapije. A – rana faza: vidljivo intenzivnije i inhomogeno nakupljanje FCH u uve-ćanoj prostati, uz jednu intenzivnu fokalnu nakupinu, vel. oko 12 mm, SUVmax. = 6,2. (Označeno 1). B – kasna faza: i dalje intenzivnije nakupljanje u većem dijelu parenhima prostate, te fokalna intenzivna nakupina (Označeno 1).

A B


7.7.4.2. Lo kal ni re la ps bo les ti i ut vrđiva nje me tas tat ske bo les ti

Pred no st PET/CT-a kao me to de je st sni ma nje cije log ti je la u vr lo krat-

kom vre me nu, s mo gućno šću uvi da u prošire no st bo les ti u raz ličitim tki vi ma

is to dob no. Na kon zav ršene pri mar ne te ra pi je i učinje ne pros ta tek to mi je u go-

to vo 50% bo les ni ka (oso bi to u višim sta di ji ma bo les ti) do la zi do po ras ta vri-

jednosti PSA. S ob zi rom na vi so ku os jet lji vo st po ka za te lja vri jed nos ti PSA,

bio ke mij ski pov rat bo les ti smat ra se po ra st vri jed nos ti viši od 0,2 ng/mL, ko ji

može bi ti pos lje di ca lo kal nog re ci di va ili me tas tat ske bo les ti (sl. 7-23.). Lo ka-

li zi ra ti re ci div bo lesti pre duv jet je dalj nje ga us pješnog is ho da u bo les ni ka, jer

iz rav no ut ječe na ob lik li ječenja. Kod nis kih vri jed nos ti PSA (ma nje od 0,2

ng/mL) os jet lji vo st dru gih me to da (UZV vođena biop si ja, CT i MR zdje li ce

i scin tig ra fi ja kos ti) re la tiv no je sla ba. Stoga se naj više is traživa nja ba vi lo ana li-

zom os jet lji vos ti PET/CT-a za de tek ci ju pov ra ta bo les ti, a u od no su na vri jed-

no st PSA u lo kal ne lim fne čvo ro ve i os ta la tki va (sl. 7-23A i B).

Slika 7-23. Anamneza: 61-godišnji bolesnik, prostatektomiran prije 27 mjeseci, Gleason 6 (3+3), unatrag godinu dana udvostruče-nje PSA (u vrijeme PET-a PSA = 1,5 ng/mL). Nalazi CT zdjelice i scintigrafi je kosti uredni, na terapiji Proscar. A – rana faza: intenzivna fokalna nakupina FCH u ležištu prostate, vel. 11 mm, SUVmax. = 4,9. B – kasna faza: i dalje intenzivna fokalna nakupina uz blaži pad vrijednosti SUVmax. = 4,1.

A B

Os jet lji vo st PET/CT-a za de tek ci ju me tas tat ske bo les ti znatno je veća u

od no su na os ta le sli kov ne me to de kod ko jih ra zi na PSA obično mo ra bi ti viša

od 10 ng/mL da bi bi le pouz da ne. PET/CT-om ta je gra ni ca značaj no snižena

106 Poglavlje 7

i za ra zi nu PSA oko 2 ng/mL os jet lji vo st je viša od 90%, dok je spe ci fi čnost

nešto niža (oko 60%). Po zi ti van na laz može se re gis tri ra ti i kod vri jed nos ti PSA

ma njih od 1 ng/mL, ali sa mo u oko 20% bo les ni ka, dok je za vri jed nos ti PSA

iz među 1 i 2 ng/mL re fe ri ra na os jet lji vo st PET/CT-a oko 70%. Me tas ta ze u

lim fnim čvo ro vi ma čes to mo gu bi ti je di ni znak pov ra ta bo les ti, a PET/CT-

om se pouz da no ot kri va ako su čvo ro vi veći od 0,5 mm. Vri jed no st SUV max.

in dek sa u me tas tat skim lim fnim čvo ro vi ma obično je oko 5,0 (sl. 7-24A i B).

Slikan 7-24. Anamneza: 66-godišnji bolesnik prostatektomiran prije devet godina, Gleason 5 (2+3), kontrole uredne, 2 mjeseca prije PET-a porast PSA = 57 ng/mL, UZV prostate – suspektan recidiv u ležištu prostate, MR zdjelice – u ležištu prostate dvije zone suspektne na recidiv, uvećani limfni čvorovi interaortokavalno, ispod bifurkacije aorte, presakralno, opturatorno desno. A – rana faza: vidljivo nakupljanje u limfnim čvorovima interaortokavalno, ispod bifurkacije aorte, presakralno, opturatorno desno, u ležištu prostate, u recidivu u ležištu prostate, pubičnoj kosti lijevo. B – Kasna faza: patološke nakupine kao i u ranoj fazi: u limfnim čvorovima (SUVmax. = 3,0-9,7), u ležištu prostate (SUVmax. = 9,0), u simfi zi pubične kosti lijevo (SUVmax. = 16,5).

A B

Me tas ta ze u ko stima mogu se re gis trirati uo bičaje nim PET ra diofar ma ci-

ma za pros ta tu, a kao gra nična vri jed no st PSA za pouz da no ot kri va nje me tas ta-

za u kos ti ma pre po ručuje se 4 ng/mL. Pros ječne su vri jed nos ti SUV in dek sa u

me tas tat skim košta nim le zi ja ma 6,0, a čes to i vr lo vi so ke (više od 15,0). Mo gu

se re gis tri ra ti PET-om i pri je ne go su nas tu pi le mor fo loške prom je ne na kos ti-

ma vid lji ve CT-om ili MR-om. (sl. 7-25) Osim uo bičaje nih RF-a za de tek ci ju

koštanih le zi ja, kod kar ci no ma pros ta te ra be se i 18F-fl uo ridi. Osjet lji vo st tog

RF-a nešto je niža u od no su na os ta le RF-o ve ko ji se upot reb lja va ju kod pros-


ta te, ali mu je spe ci fi čnost oko 10% veća. U od no su na kla sičnu

scin tig ra fi ju kos ti di fos fo na ti ma, os jet lji vo st i spe ci fi čno st PET/

CT-a 18F-fl uo ri dom znat no su veće.

I kod ovih bo les ni ka da va nje an tian dro gene te ra pi je do vo di

do sup re si je aku mu la ci je RF-a, što ut ječe na os jet lji vo st PET/

CT-a, te uz ro ku je ne sa mo sla bi ju de tek ci ju pri mar nog tu mo-

ra ne go i me tas tat ske bo les ti. Up ra vo zbog tak vog učin ka ko li n-

PET/CT pre po ručuje se za praćenje li ječenja bo les ni ka. Raz li ka

u in ten zi te tu aku mu la ci je na »ba zično m« i kon trol nom (pos-

tte ra pij skom) PE T-ske nu po ka za la se kao ko ris tan prog nos tički

čim be nik, a ta kav učinak an tian dro ge nih li je ko va na aku mu la-

ci ju u sta ni ca ma kar ci no ma pros ta te pri mi jećen je i kod os ta lih

ra diofar ma ka (FDG-a, ko li na i ace ta ta).

Unat rag go di nu da na no vi ja is traživa nja po ka zu ju znat no

bo lje re zul ta te u lo ka li za ci ji re ci di va bo les ti kod sub kli ničke bo-

les ti na kon ra di kal ne pros ta tek to mi je uz vri jed nos ti PSA< 0,1

ng/mL, što je di je lom re zul tat i no vije teh no lo gi je (sav ršeni je

PET/CT ka me re). Učinjen je PET/CT u di je la bo les ni ka s ko-

li nom, a u dru gih s ace ta tom i u 50% bo les ni ka od ukup no ga

bro ja pot vrđen je pov rat bo les ti (u svih, osim u jed nog bo les ni ka

ko ji je imao po zi ti van op tu ra tor ni lim fni čvor, pos ri je di je bio

re ci div u ležištu pros ta te). Međutim, u is tom is traživa nju MR je

bio us pješni ji u de tek ci ji lo kal nog re ci di va (77%).

Sto ga je is prav no sta ja lište da se PET/CT upot reb lja va kao

kom ple men tar na (do pun ska) me to da ka da su dru ge već iscr plje-

ne (sl. 7-26) i, da lje, da to bu de in di vi dual na proc je na, tj. da na-

Slika 7-25. Kasna faza. Anamneza: 63-godišnji bolesnik, 3 tjedna prije PET-a biopsija prostate, Gleason 8, udvostru-čenje PSA unatrag mjesec dana, zadnja vrijednost PSA = 98 ng/mL, MR zdjelice: tvorba u zdjelici desno iznad seminalnih vezikula, imprimira ilijakalne žile-upala? tumor?; vidljivi obostrano uvećani limfni čvorovi ilijakalno i ingvinalno (nekrotični, kolikvirani); zdjelične i natkoljenične kosti su uredne. PET/CT: patološka akumulacija u limfnim čvorovima ilijakalno obostrano (SUVmax. = 9,4), u prostati (SUVmax. = 11,0) i kostima skeleta-1.r.l., Th6, L2 i L4, bez vidljivih morfoloških promjena u ske-letu (SUVmax. = 5,9).

Slika 7-26. Kasna faza. Anamneza: 62-godišnjak prostatektomiran prije 8 mjeseci, Gleason 8 (4+3), pT3a, PSA<0,01 ng/mL, CT zdjelice: u maloj zdjelici desno uz ilijakalnu arteriju policistična formacija, vel. 11×13 cm, zadebljale stijenke, a u arterijskoj fazi se uz samu stijenku ili u njoj nalazi arterija; otvorena etiologija nalaza (limfokela?, drugo?). PET/CT: stuktura u zdjelici uz desnu ilijakalnu arteriju bez akumulacija FCH (»hladnog prikaza«), najvjerojatnije će odgovarati limfokeli.

108 Poglavlje 7

laz ima iz ra van ut je caj na pla ni ra nu te ra pi ju (ni je ga pot reb no ra di ti u bo les ni-

ka u ko jih je dru gim me to da ma već ut vrđena me tas tat ska bo le st).

Također se preporučuje da očekivana osjetljivost pretrage bude

zadovoljavajuća, što u ovom času znači da vrijednost PSA bude viša od 1 ng/

mL, odnosno eventualno niža (<1 ng/mL), ali ako se unatrag mjesec dana

registrira progresivni porast (udvostručenje) vrijednosti PSA i da bolesnik nije

na antiandrogenoj terapiji.

Literatura

1. Hricak H, Choyke PL, Eberhardt SC, Leibel SA, Scardino PT. Imaging prostate cancer: a

multidisciplinary perspective. Radiology 2007; 243:28-53.

2. Basu S, Alavi A. Staging with PET and the «Will Rogers» eff ect: redefi ning prognosis and

survival in patients with cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35:1-4.

3. Hara T, Ko sa ka N, Kis hi H. PET ima gi ng of pros ta te can cer usi ng car bo n-11-cho li ne. J

Nu cl Med 1998; 39:990-995.

4. Oya ma N, Aki no H, Ka na ma ru H, Su zu ki Y, Mu ra mo to S, Yone ku ra Y et al. 11C-a ce tate

PET ima gi ng of pros ta te can cer. J Nu cl Med 2002; 43:181-186.

5. Kot zer ke J, Vol kmer BG, Glat ti ng G, van der Ho ff J, Gschwe nd JE, Mes ser P et al. In train-

di vi dual com pa ri son of [Nan ni C, Cas tel lu ci P, Far sad M, Ru bel lo D, Fan ti S. 11C/18F-

cho li ne and 11C/18F-ace ta te PET in pros ta te can cer: may a choi ce be re com men ded? Eur J

Nu cl Med Mol Ima gi ng 2007; 34:1704-1705.

6. Ige rc I, Kohlfur st HJ, Gal lowit ch HJ, Mat schi ng S, Kres nik E, Go me z-Se go via I, Li nd P.

Th e va lue of 18F-cho li ne PET/CT in pa tien st wi th ele va ted PSA-le vel and ne ga ti ve pros-

ta te need le biop sy for lo ca li sa tion of pros ta te can cer. Eur J Nu cl Med Mol Ima gi ng 2008;

35:976-983.

7. Gio vac chi ni G, Pic chio M, Co ra des chi E, Scat to ni V, Bet ti nar di V, Coz za ri ni C et al. [11C]cho li ne up ta ke wi th PET/CT for the ini tial diag no sis of pros ta te can cer: re la tion to PSA

le ve ls, tu mour sta ge and an ti-an dro ge nic the ra py. Eur J Nu cl Med Mol Ima gi ng 2008;

35:1065-1073.

8. Res ke SN, Blum stein NM, Neu maier B, Got tfried HW, Fin ster bus ch F, Ko cot D et al. Ima-

gi ng pros ta te can cer wi th [11C]cho li ne PET/CT. J Nu cl Med 2006; 47:1249-1254.

9. Scher B, Sei tz M, Al bin ger W, Ti li ng R, Sche rr M, Bec ker HC et al. Va lue of [11C]cho li ne

PET and PET/CT in pa tien ts wi th pros ta te can cer. Eur J Nu cl Med Mol Ima gi ng 2007;

34:45-53.

10. Schmid DT, Jo hn H, Zwei fel R, Cser ve nyak T, Wes te ra G, Goer res GW et al. Fluo roc ho li-

ne PET/CT in pa tien ts wi th pros ta te ca ncer: ini tial expe rien ce. Ra dio lo gy 2005; 235:623-

628.

11. Far sad M, Schia vi na R, Cas tel luc ci P, Nan ni C, Cor ti B, Mar to ra na G et al. De tec tion

and lo ca li sa tion of pros ta te can cer: cor re la tion of [Tes ta C, Schia vi na R, Lo di R, Sa liz zio-

ni E, Cor ti B, Far sad M et al. Pros ta te can cer: sexta nt lo ca li za tion wi th MR ima gi ng, MR

spec tros co py and [Li X, Liu Q, Wa ng M, Jin X, Liu Q, Yao S et al. C-11 cho li ne PET/CT

ima gi ng for diff e ren tia ti ng ma lig na nt from be ni gn pros ta te le sio ns. Clin Nu cl Med 2008;

33:671-676.

12. Oya ma N, Pon de DE, Den ce C, Kim J, Tai YC, Wel ch MJ. Mo ni to ri ng of the ra py in an dro-

ge n-de pen de nt pros ta te tu mor mo del by mea su ri ng tu mor pro li fe ra tion. J Nu cl Med 2004;

45:519-525.

13. Ha ra T, Ban sal A, DeG ra do TR. Eff e ct of hypoxia on the up ta ke of [met hyl-3H]cho li ne,

[1-14C]ace tate and [Hellstrom M, Ha ggman M, Bran dste dt S, de la Tor re M, Pe der sen K,

Jar lsfel dt I et al. His to pat ho lo gi cal chan ges in an dro ge n-dep ri ved lo ca li zed pros ta tic can-

cer. A stu dy in to tal pros ta tec to my spe ci me ns. Eur Urol 1993; 24:461-465.

14. Muel le r-Lis se UG, Swan son MG, Vig ne ron DB, Hricak H, Bes set te A, Ma les RG et al. Ti-

me-de pen de nt eff ec ts of hor mo ne-dep ri va tion the ra py on pros ta te me ta bo li sm as de tec ted

by com bi ned mag ne tic re so nan ce ima gi ng and 3D mag ne tic re so nan ce spec tros co pic ima-

gi ng. Ma gn Re son Med 2001; 46:49-57.


15. Da vood pour P, Ber gstrom M, Landstrom M. Eff ec ts of 2-methoxyestradiol on pro li fe ra-

tion, apop to sis and PE T-tra cer up ta ke in hu man pros ta te can cer ce ll ag gre ga tes. Nu cl Med

Biol 2004; 31:867-874.

16. Swin nen JV, Ver hoe ven G. An dor ge ns and the con trol of li pid me ta bo li sm in hu man pros-

ta te can cer cel ls. J Ste roid Bioc hem Mol Biol 1998; 65:191-198.

17. Kwee SA, DeG ra do T. Pros ta te biop sy gui ded by 18F-fl uorocholine PET in men wi th per-

sis ten tly ele va ted PSA le ve ls. Eur J Nu cl Med Mol Ima gi ng 2008; 35:1567-1569.

18. Scher B, Sei tz M. PET/CT ima gi ng of re cur re nt pros ta te can cer. Eur J Nu cl Med Mol Ima-

gi ng 2008; 35:5-8.

19. Hu sa rik D, Mi ral be ll R, Du bs M, Jo hn H, Gi ger OT, Ge let A et al. Eva lua tion of [18F]Res-

ke SN, Blum stein NM, Glat ti ng G. [11C]cho li ne PET/CT ima gi ng in oc cu lt lo cal re lap se

of pros ta te can cer aft er ra di cal pros ta tec to my. Eur J Nu cl Med Mol Ima gi ng 2008; 35:9-

17.

20. Krau se BJ, Sou vat zoug lou M, Tun cel M, Her ma nn K, Bu ck AK, Praus C, et al. Th e de-

tec tion ra te of [11C]Cho li ne-PET/CT de pen ds on the se rum PSA-va lue in pa tien ts wi th

bioc he mi cal re cur ren ce of pros ta te can cer. Eur J Nu cl Med Mol Ima gi ng 2008; 35:18-23.

21. Schia vi na R, Scat to ni V, Cas tel luc ci P, Pic chio M, Cor ti B, Bri ganti A et al. [11C]cho li ne

PET/CT for preo pe ra ti ve lymph-no de sta gi ng in in ter me dia te-ri sk and hi gh-ri sk pros ta te

can cer: com pa ri son wi th cli ni cal sta gi ng no mog ra ms. Eur Urol 2008; 54:392-401.

22. Pe lo si E, Are na V, Ska nje ti A, Pir ro V, Dou rou kas A, Pu pi A, Ma ncini M. Ro le of who le-

bo dy 18F-cho li ne PET/CT in di sea se de tec tion in pa tien ts wi th bioc he mi cal re lap se aft er

ra di cal treat me nt for pros ta te can cer. Ra diol Med 2008; 113:895-904.

23. Rin nab L, Mot tag hy FM, Blum stein NM, Res ke SN, Haut ma nn RE, Ho hl K et al. Evalua-

tion of [11C]cho li ne PET/CT in pa tien ts wi th in crea si ng PSA le ve ls aft er pri ma ry treat me-

nt for pros ta te can cer. BJU 2007; 100:786-793.

24. Vees H, Buc heg ger F, Al brec ht S, Khan H, Hu sa rik D, Zai di H et al. 18F-cho li ne and/or 11C-a ce ta te PET: de tec tion of residual or prog res si ve sub cli ni cal di sea se at ve ry low PSA

va lues (<1 ng/mL) aft er ra di cal pros ta tec to my. BJU 2007; 99:1415-1420.

25. Behes hti M, Va li R, Wal den ber ger P, Fi tz F, Na der M, Loi dl W, et al. De tec tion of bo ne

me tas ta ses in pa tien ts wi th pros ta te ca ncer by 18F-fl uo rocho li ne and 18F-fl uo ride PET-CT:

a com pa ra ti ve stu dy. Eur J Nu cl Med Mol Ima gi ng 2008; 35:1766-1774.

26. Cier nik IF, Brown DW, Schmid D, Ha ny T, Eg li P, Da vis JB. 3D-segmentation of the 18F-

cho li ne PET sig nal for tar get vo lu me de fi ni tion in radia tion the ra py of the pros ta te. Tec-

hnol Can cer Res Treat 2007; 6:23-30.

7.8. Tumorski markeri

Ana-Ma ria Šimun dić

7.8.1. Biokemijske značajke PSA

PSA je gli kop ro tein mo le ku lar ne ma se oko 30 kDa, pr vot no iden ti fi ciran

u sje me noj te kućini kao γ-se mi nop ro tein. Pre ma svo joj fun kci ji, PSA je en zim

ko ji se ub ra ja u sku pi nu se rin skih pro tei na za i pripada ve li koj po ro di ci ka lik-

rei na, a nje gov fi zio loški sup strat je se me no ge lin I, pro tein ve li ke mo le ku lar ne

ma se ko jim obi luje sje me na te kućina. U sje me noj se te kućini PSA na la zi u vi-

so koj kon cen tra ci ji, ka mo dos pi je va iz epi tel nih sta ni ca aci nu sa i pros tatičnih

ka na lića. Glav na je za daća PSA lik ve fak cija sje me nog koa gula.

7.8.1.1. Mo le ku lar ni ob li ci PSA u cir ku la ci jiU se ru mu zdravih muška ra ca u fi zio loškim uv je ti ma na la zi mo vr lo nis-

ku kon cen tra ci ju PSA. Značaj ni ji do tok PSA u cir ku la ci ju za paža se sa mo

uz na rušenu mik roar hi tek turu tki va pros ta tične žli jez de, što bi va uz ro kom

110 Poglavlje 7

prelas ka PSA u okol ni, ek stra ce lu lar ni pros tor, odak le biva ot plav ljen lim fom

u sis temnu cir ku la ci ju i uvi jek je po ka za telj trau me ili bo les ti pros ta te. PSA u

se ru mu cir ku li ra u ne ko li ko raz ličitih mo le ku lar nih ob li ka.

Od 70 do 90% PSA u cir ku la ci ji ko va len tnim je ve za ma ve za no na in hi bi-•

to re pro tei na za (α1-an tiki mot rip sin i α2-mak rog lo bu lin) u ve li ki mak ro-

mo le ku lar ni kom ple ks. Taj PSA na zi va mo kom plek si ra nim PSA (cPSA).

Ma nji je dio (10–30%) slo bo dan (fPSA). Taj, slo bod ni PSA inak tiv ni je •

ob lik en zi ma, ko ji ne tvo ri kom ple ks s in hi bi to ri ma pro tei na za. Inak ti va-

cija PSA do gađa se još u aci nu si ma pros ta tične žli jez de i re zul tat je pro-

teo li tičkog ci je pa nja ve za unu tar mo le ku le PSA, što na rušava njezinu 3D

or ga ni za ci ju te, pos lje dično, i fun kci ju.

Ve zi va njem za in hi bi to re pro tei na za pot pu no se mi je nja ju an ti gen ske

deter mi nan te PSA. Ta kav no vi kom plek si ra ni PSA ima drukčije an ti gen ske

značaj ke od slo bod nog PSA, što je os no va na ko joj se te me lje imu no ke mij ske

me to de za od ređiva nje slo bod nog i kom plek si ra nog PSA u se ru mu. Važno je

pri to me ima ti na umu da svi tes to vi za određiva nje cPSA mje re is ključivo PSA

ve zan za α1-an ti ki mot rip sin, a ne i PSA kom plek si ran s α2-mak rog lo bu li nom.

Po pu la ci ja slo bod nog, tj. en zim ski inak tiv nog PSA sas to ji se od ne ko li ko

raz ličitih mo le ku lar nih ob li ka: bPSA (28%), iP SA (39%) i proP SA (33%),

ko ji su podri jetlom iz raz ličitih re gi ja pros ta te. Ka ko je poz na to da se be nig na

hi per pla zi ja i kar ci nom pros ta te pre težito zbi va ju u raz ličitim re gi ja ma pros ta-

te, pos tav lja se pi ta nje ni su li možda raz ličiti mo le ku lar ni ob li ci ko je na la zi mo

u se ru mu in dikator raz ličitih pa to loških zbi va nja na ra zi ni pros ta te.

Kar ci nom pros ta te pre težito nas ta je i raz vi ja se u vanj skoj, tzv. pe ri fer noj

re gi ji pros ta te, ko ja je od go vor na za po ri jek lo proP SA u cir ku la ci ji. ProPSA je

pre teča PSA, od nos no međup ro du kt u nas tan ku zre log, cje lo vi tog pro tei na i

nje go va po većana kon cen tra ci ja u se ru mu upućuje, s ve li kom vje ro jat nošću, na

kar ci nom pros ta te. Pre ma re zul ta ti ma je dnog is traživa nja na 157 muška ra ca s

do ka za nim kar ci no mom pros ta te, u ko jih je sred nja vri jed no st kon cen tra cije

PSA bi la u ras po nu od 4 do 10 ng/mL, udio proP SA u frak ci ji slo bod nog PSA

može bi ti i do 33%.

Nai me, PSA nas ta je u sek re tor nim sta ni ca ma aci nus nog epi te la kao inak-

tiv ni pro pep tid (244 ami no ki se li na) i kao ta kav se iz lučuje u lu men ka na lića,

gdje se od pro-pep tid nog lan ca odcjep lju je oli go pep tid dužine 7 ami no ki se-

lin skih os ta ta ka. Na kon pro teo li tičke hid ro li ze pro-PSA mo le ku le nas ta je en-

zim ski ak ti van, zre li PSA (237 ami no ki se li na). Za odcjep lje nje pro-pep tid ne

sek ven ce (7 ami no ki se li na) od go vor na je se rinska pro tei na za hKLK-2. Tak va

pos ttran sla cij ska mo di fi ka ci ja pro-pep tid nog lan ca vr lo je učes ta li način sin-

te ze pro tei na, oso bi to en zi ma, i može se smat ra ti na ne ki način saz ri je va njem

pro tein ske mo le ku le. Iz vor no, proP SA sad ržava 7 ami no ki se lin skih os ta taka

na početku pep tid nog lan ca [(-7]proPSA). Pos to je i »osa kaćeni« (trun ca ted)

ob lici proP SA s kraćim pep tid nim slje do vi ma na početku lan ca, kao što su to

prim je ri ce [(-5]proPSA), [(-4]proPSA) i [(-2]proPSA).

U tki vu pros ta te zah vaćene kar ci no mom na la zi mo izra zi to bu ja nje sek re-

cij ski ak tiv nih sta ni ca, des truk ci ju ba zal ne mem bra ne i nor mal ne mik roar hi-

tek tu re pros ta tične žli jez de. Pos lje di ca je to ga stva ra nje većih ko ličina PSA (u

pro-PSA mo le ku lar nom ob li ku), ko ji zbog spo me nu tih promje na mik roar hi-

tek tu re žlijez de iz bje ga va sus ret s pro teo li tičkim en zi mi ma od go vor nima za

nje go vo ci je pa nje, te u pro-pep tid nom ob li ku dos pi je va u sis temnu cir ku la ci ju.


Is to ta ko, onaj udio PSA ko ji bi se u nor mal nim uv je ti ma u zdra voj pros ta ti

inak ti vi rao (pos re do va no hKLK-2), izbje ga va tu pro teo li tičku inak ti va ci ju i

dos pi je va u sis temnu cir ku la ci ju u en zim ski ak tiv nom ob li ku ko ji tre nutačno

bi va kom plek si ran s in hi bi to ri ma pro tei na za (cPSA).

S dru ge stra ne, u be nig noj hi per pla zi ji pros ta te (BPH) u ko joj do la zi do

hi per pla zi je stani ca unu tar nje pri je laz ne zo ne (eng. tran si tion zo ne) pros ta te,

na la zi mo ap so lut ni po ra st kon cen tra ci je iP SA (inak tiv ni PSA) i bPSA (be nig-

ni PSA) u se ru mu, od nos no nji hov po većani udio u frak ci ji slo bod nog PSA.

Riječ je o po ras tu bro ja sta ni ca pros ta te (hiper pla zi ja) uz očuva ne fun kcio-

nal ne i struk tur ne značaj ke žli jez de i in tak tnu mik roar hi tek tu ru i ba zal nu

mem bra nu. Povećani broj fun kcio nal no spo sob nih sta ni ca iz lučuje više PSA,

uz očuvan me ha ni zam pro teo li tičke preg rad nje pro-PSA u PSA, i pro teo li-

tičke inak ti va ci je en zim ski ak tiv nog PSA u inak ti van PSA. To je u pot pu nos ti

u skla du s na la zom po višene kon cen tra ci je fPSA u bo les ni ka s BPH-om.

Dak le, iz raz lo ga na ve de nih pret hod no u tek stu, u cir ku la ci ji bo les ni ka

s kar ci no mom pros ta te očeku je mo na laz po višene kon cen tra ci je pro-PSA i

kom plek si ra nog PSA (cPSA), dok se u bo les ni ka s BPH-om može očeki va ti

po ra st kon cen tra ci je slo bod nog PSA (fPSA). Dru gim ri ječima, om jer fPSA/

ukupni PSA niži je u bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te, u us po red bi s bo les-

ni ci ma s be ni gom hi per pla zi jom i zdra vim muškar ci ma. Taj je fe no men is ko-

rišten kao os no va za dis kri mi na ci ju bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te i be nig-

nom hi per pla zi jom.

7.8.1.2. Uz ro ci va ri ja bil nos ti kon cen tra ci je PSA u se ru muOd re di mo li kon cen tra ci ju PSA u jed ne oso be ne ko li ko pu ta za re dom u

ne kom kraćem vre men skom raz ma ku, do bi ve ni će se re zul ta ti naj vje ro jat ni je

značaj no raz li ko va ti. Naj veći dop ri nos u toj va ri ja ci ji kon cen tra ci je PSA ima

bio loška va ri ja bil no st, ko ja u muškarca sta ri jeg od 50 go di na iz no si čak 20%.

To va lja ima ti na umu pri in ter pre ta ci ji sva ko ga po je di načnog re zul tata. Sto-

ga, da bis mo prom je nu kon cen tra ci je PSA mog li smat ra ti kli nički značajnom,

dva do bi ve na re zul ta ta PSA mo ra ju se međusob no raz li ko va ti za ba rem 30–

50%, od nos no opažena raz li ka iz među dva ju mjere nja mo ra bi ti veća od bio-

loške va ri ja bil nos ti. Sa mo u tom slučaju možemo smat ra ti da je uis ti nu riječ

o stvar noj prom je ni kon cen tra ci je, a ne o bio loškoj va ri ja bil nos ti. To je vr lo

bit no pri praćenju bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te u ko jih pra ti mo di namiku

promjene kon cen tra ci je PSA u se ru mu ti je kom vre me na.

Osim bio loške va ri ja bil nos ti, na kon cen tra ci ju PSA mo gu ut je ca ti di gi to-

rek tal ni (DRE) preg led, biop si ja te sva ka značajni ja trau ma pros ta te. Sto ga od-

ređiva nje kon cen tra ci je PSA tre ba ra di ti pri je DRE preg le da i biop si je pros ta te

ili tek 4–8 tje da na na kon zah va ta.

Još je važno is tak nu ti da pos to je znat ne me to do loške raz li ke iz među raz-

nih proiz vođača rea gen sa. Te raz li ke nas ta ju zbog raz ličitih pro tu ti je la ko ja

sva ki proiz vođač raz vi ja za svo ju me to du. Zbog ta ko ve li ke raz li ke u tre nu-

tačno dos tup nim la bo ra to rij skim me to da ma za od ređiva nje kon cen tra ci je

PSA u se ru mu, lon gi tu di nal no praćenje prom je ne kon cen tra ci je PSA u is tog

se bo les ni ka mo ra pro vo di ti uvi jek istom me to dom u is tom la bo ra to ri ju ka ko

bismo svu va ri ja bil no st re zul ta ta mog li pri pi sa ti is ključivo bio loškoj va ri ja bil-

nos ti, od nos no stvar nim prom je na ma kon cen tra ci je PSA.

112 Poglavlje 7

7.8.1.3. PSA kao tu mor ski bi ljegPr vi te st za od ređiva nje kon cen tra ci je PSA u se ru mu uve den je u kli ničku

prak su pri je dva de set go dina. Ta da prih vaćen kao tu mor ski bi ljeg ko ji mno go

obećava, zas je nio je sve pret hod no upot reb lja va ne bi lje ge i na met nuo se kao

stan da rd u di jag nos ti ci kar ci no ma pros ta te. Počet ni za nos oko uvođenja PSA

u kli ničku prak su za mi je ni la je sum nja u nje go vu stva rnu ulo gu u di jag nos ti ci

i praćenju bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te zbog ne dos tat ne kli ničke spe ci-

fi čnos ti i os jet lji vos ti.

Uz gra ničnu vri jed no st PSA od 4 μg/L, os jet lji vo st je to ga tes ta 70%, a spe-

ci fi čno st 75%. Uz prim je nu više gra nične vri jed nos ti, smanjuje se udio lažno

po zi tiv nih re zul ta ta, na šte tu os jet lji vos ti. Ta ko je pri gra ničnoj vri jed nos ti od,

prim je ri ce, 10 μg/L, pros ječna os jet lji vo st tes ta, pre ma ne kim većim is traživa-

nji ma, oko 40–50 μg/L, dok je mak si mal na spe ci fi čno st čak 96%. Pri kaz po-

ra sta vje ro jat nos ti za pri sut no st kar ci no ma pros ta te s iz bo rom viših gra ničnih

kon cen tra ci ja PSA na la zi se u tab li ci 7-1.

Os nov ni raz log nis ke os jet lji vos ti i spe ci fi čnos ti je st činje ni ca da po višene

kon cen tra ci je PSA na la zi mo u bo les ni ka s be nig nom hi per pla zi jom pros ta te

te u pros ta ti ti su. Pre ma ne kim po dat ci ma, čak 30% bo les ni ka s his to loški do-

la za nom hi per pla zi jom pros ta te ima kon cen tra ci ju PSA veću od 4 μg/L, dok

njih 5% ima kon cen tra ci ju PSA čak veću od 10 μg/L.

Zbog ne dos tat ne di jag nos tičke točnos ti PSA, pred loženo je mno go iz ve-

de ni ca PSA:

1. dob no pri la gođene gra nične vri jed nos ti PSA,

2. br zi na PSA,

3. br zi na ud vos tručenja PSA,

4. gus toća PSA,

5. gus toća PSA u pri je laz noj zo ni,

6. mo le ku lar ni ob li ci PSA.

Sve iz ve de ni ce mo gu služiti kao do dat na po moć u oso ba s kon cen tra ci jom

PSA od 4 do 10 μg/L, u tzv. si voj zo ni.

Dob no pri la gođene gra nične vri jed nos ti uzi ma ju u ob zir po ra st učes ta los-

ti BPH s do bi. Ta ko je za sta ri ju život nu dob gra nična vri jed no st tes ta viša, što

pod ra zu mi je va nižu os jet lji vo st. No, do bit je od dob no pri la gođenih gra ničnih

vri jed nos ti upit na, jer je, pre ma ne kim po dat ci ma, sto pa de tek ci je kar ci no ma

pros ta te veća uz tra di cio nal no prih vaćenu gra ničnu vri jed no st PSA 4 μg/L.

Ka ko je br zi na po ras ta kon cen tra ci je PSA u cir ku la ci ji naj veća u oso ba s

me tas tat skim kar ci no mom pros ta te, nešto ma nja u onih s lo ka li zi ra nim kar-

ci no mom, još ma nja u oso ba s BPH-om te naj ma nja u zdra vih muška ra ca,

mo guće je pra ti ti br zi nu po ras ta kon cen tra ci je PSA i na te me lju tog po dat ka

po kušati pro ci je ni ti ri zik od pri su tnosti kar ci no ma u po je di ne oso be. Pre ma

ne kim stručnja ci ma, br zi na po ras ta kon cen tra ci je PSA ≥0,60 μg/L go dišnje

po ve zu je se s po višenim ri zi kom od kar ci no ma pros ta te i go vo ri la bi u pri log

biop si ji u tak vih muška ra ca.

Br zi na ud vos tručenja kon cen tra ci je PSA dalj nji je po kušaj po većanja di-

jag nos tičke točnos ti PSA kao tu mor skog bi lje ga. Poz na to je da u oso ba s ag-

re siv nim kar ci no mom pros ta te do la zi do ud vos tručenja kon cen tra ci je PSA

unu tar dvi je go di ne.

Tab li ca 7-1. Pora st vje ro jat nos ti za pri-sut no st kar ci no ma pros ta te s iz bo rom viših gra ničnih kon cen tra ci ja PSA

PSA VJEROJATNOST ZA KARCINOM PROSTATE

(uz ne ga ti van pa-lpator ni na laz)

0–2 μg/L 1%

2–4 μg/L 15%

4–10 μg/L 25%

> 10 μg/L > 50 %


Gustoća PSA i gus toća PSA u pri je laz noj zo ni uzi ma ju u ob zir in te rin di-

vi dual ne raz li ke u ve ličini (vo lu me nu) pros ta te, pa se ta ko kon cen tra ci ja PSA

iz ražava po je di ni ci vo lu me na (cm3) pros ta te. Taj je pris tup manj kav zbog

znat ne va ri ja bil nos ti ul traz vučne proc je ne vo lu me na pros ta te.

O mo le ku lar nim je ob li ci ma PSA u cir ku la ci ji bi lo go vo ra pret hod no u

ovom pog lav lju. Već je na po me nu to ka ko je u bo les ni ka s kar ci no mom pros ta-

te omjer fPSA/ukupni PSA snižen. Ta je iz ve de ni ca od svih pred loženih naj-

rašire ni ja u kli ničkoj prak si i oso bi to po maže u bo les ni ka s kon cen tra cijom

PSA 4–10 μg/L, jer se po ka za lo ka ko se na taj način sma nju je broj ne pot reb-

nih biop si ja.

Pre ma po dat ci ma jed no ga ve li kog mul ti cen tričnog pros pek ti vnog is-

traživa nja, uz gra ničnu vri jed no st <25% za udio slo bod nog PSA mo guće je

detek ti rati čak 95% oso ba s kar ci nomom pros ta te i na taj način broj ne pot reb-

nih biop si ja sma nji ti 20%. Na jče šće upot reb lja va na gra nična vri jed no st om je ra

slo bod nog i ukup nog PSA u kli ničkoj prak si iz no si <20%. Što je ma nji udio

slo bod nog PSA, veća je vje ro jat no st za pri sut no st kar cinoma pros ta te u ne ke

oso be (ta bl. 7-2.).

Smjer ni ce za upot re bu PSA kao tu mor skog bi lje gaPot kraj go di ne 2007. Eu rop sko uro loško ud ruženje (Eu ro pean As so cia-

tion of Uro lo gy (EAU) obja vi lo je no vo iz da nje smjer ni ca za kar ci nom pros-

ta te.

Pre ma pre po ru ci EAU, PSA je tu mor ski bi ljeg iz bo ra pri ra nom ot kri va-

nju kar ci no ma pros ta te i pre po ručuje se u kom bi na ci ji s pal pa tornim na la zom,

pri čemu i da lje os ta je pri je por no pi ta nje gra nične vri jed no sti PSA. Za mlađe

muškar ce pre po ručuje se niža gra nična vri jed no st od <2,5 do 3,0 μg/L.

Osim pri pos tav lja nju di jag nos ze, PSA ima bit nu ulo gu u svim as pek ti-

ma pris tu pa i ob radbe bo les ni ka s di jag nos ti ci ra nim kar ci no mom pros ta te: od

proc je ne rašire nos ti i uz nap re do va los ti karci no ma pros ta te do iz bo ra op ti mal-

ne te ra pi je, proc je ne prog no ze i praćenja us pješnos ti li ječenja.

Za proc je nu sta di ja kar ci no ma pros ta te u kom bi na ci ji s kli ničkim preg le-

dom i Glea sonovim zbro jem, EAU pre po ručuje uzi mati u ob zir i kon cen tra-

ci ju PSA. Sva tri po ka za te lja za jed no ima ju naj veću pre dik tiv nu vri jed no st za

proc je nu uz nap re do va los ti kar ci no ma i in di ci ra nos ti ra di kal ne pros ta tek to mi-

je. U bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te sa sta di jem ≤T2, PSA <20 μg/L i Glea-

so no vim zbro jem ≤6 ma lo je vje ro jat na (<10%) pri sut no st pre sad ni ca u lim fne

čvoro ve. Na da lje, u asim ptomat skih bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te u ko jih je

kon cen tra ci ja PSA <20 μg/L, ma lo su vje ro jat ne košta ne pre sad ni ce.

Najveća vri jed no st PSA kao tu mor skog bi lje ga jest up ra vo u praćenju us-

pješnos ti li ječenja. Pre ma EAU smjer ni ca ma, nakon us pješnoga ra di kalnog

ki ru rškog zah va ta kon cen tra ci ja PSA mo ra bi ti nem jer lji va. Traj no po višena

kon cen tra ci ja PSA >0,2 μg/L upućuje na pos to ja nje os tat ne bo les ti ili re ci div.

Pora st kon cen tra ci je PSA na kon ra di kal ne pros ta tek to mi je bio ke mij ski je

po ka za telj re ci di va i u pravi lu se po jav lju je go di na ma pri je dru gih zna ko va bo-

les ti.

Tab li ca 7-2. Pora st vje ro jat nos ti za pri-sut no st kar ci no ma pros ta te s iz bo rom nižih gra ničnih vri jed nos ti za udio slo-bod nog PSA

% fPSA VJEROJATNOST ZA KARCINOM PROSTATE

(uz ne ga tivanpal pa tor ni na laz)

0–10 % 56%

10–15 % 28%

15–20 % 20%

20–25 % 16%

> 25 % 8%

114 Poglavlje 7

Li te ra tu ra

1. Ha ra M, Koya na gi Y, Inoue T, et al. So me physicoc he mi cal cha rac te ris ti cs of »γ-se mi nop-

ro tei n«, an an ti ge nic com po ne nt spe ci fi c for hu man se mi nal plas ma. Nip pon Hoi ga ku

Zas shi. 1971; 25:322-4.

2. Wang MC, Va len zue la LA, Mur phy GP, et al. Pu ri fi ca tion of a hu man pros ta te-spe ci fi c an-

ti gen. In ve st Urol 1979; 17:159-63.

3. Kim J, Coet zee GA. Pros ta te spe ci fi c an ti gen ge ne re gu la tion by an dro gen re cep tor. J Ce ll

Bioc hem 2004; 93:233-41.

4. Tie tz NW, Burtis CA, As hwood ER, Bor der B. Tie tz Fun da men ta ls of Cli ni cal Che mis try.

5th ed. Saun de rs (W.B.) Co Ltd. 2001.

5. Miko laj czyk SD. Rit ten hou se HG. Pro PSA: a mo re can cer spe ci fi c fo rm of pros ta te spe ci-

fi c an ti gen for the ear ly de tec tion of pros ta te can cer. Keio J Med 2003; 52:86-91.

6. Mi ko laj czyk SD. Ca ta lo na WJ. Eva ns CL. Lin ton HJ. Mil lar LS. Mar ker KM. Ka tir D.

Amir khan A. Rit ten hou se HG. Proen zyme for ms of pros ta te-spe ci fi c an ti gen in se rum im-

pro ve the de tec tion of pros ta te can cer. Clin Chem 2004; 50:1017-25.

7. Lan glois M. Bla ton V. PSA and ot her bio mar ke rs for ear ly de tec tion, diag no sis and mo ni-

to ri ng of pros ta te can cer. in Topić E. New tren ds in diag no sis, mo ni to ri ng and ma na ge me-

nt of tu mor di sea se s:han dbook. 4th FESCC Con ti nuous Pos tgra dua te Cour se in Cli nical

Che mis try. Dub rov nik: Me di cin ska nak la da 2004.

8. Sau ter ER. Klein G. Wag ne r-Ma nn C. Dia man dis EP. Pros ta te-spe ci fi c an ti gen expres sion

in nip ple as pi ra te fl uid is as so cia ted wi th ad van ced brea st can cer. Ca nc De te ct Prev 2004;

28:27-31.

9. Th o mas L. Cli ni cal Labo ra to ry Diag nos ti cs: Use and As ses sme nt of Cli ni cal La bo ra to ry

Re sul ts. Fran kfu rt/Main, Ger ma ny: TH-Boo ks Ver lag sge sel scha ft ; 1998.

10. Sau ter ER. Li nin ger J. Mag kla ra A. Hewe tt JE. Dia man dis EP. As so cia tion of kal lik rein

expres sion in nip ple as pi ra te fl uid wi th brea st can cer ri sk. Int J Ca nc 2004; 108:588-91.

11. Topić E, Pri mo rac D, Janković S. Me di cin sko bio ke mij ska di jag nos ti ka u kli ničkoj prak si.

Zag reb: Me di cin ska nak la da; 2004.

12. So le tor mos G. Sem jo now A. Sib ley PE. La me rz R. Pe ter sen PH. Al brec ht W. Bia lk P. Gion

M. Jun ker F. Schmid HP. Van Pop pel H. Bio lo gi cal va ria tion of to tal pros ta te-spe ci fi c an-

ti gen: a sur vey of pub lis hed es ti ma tes and con sequen ces for cli ni cal prac ti ce. Clin Chem

2005; 51:1342-51.

13. Shah JB. Ree se AC. McKier nan JM. Ben son MC. PSA up da ted: sti ll re le va nt in the new

mil len nium?. Eu ro pean Uro lo gy 2005; 47:427-32.

14. Aus G, Ab bou CC, Bol la M, Hei den rei ch A, Schmi dt HP, Pop pel H, Wol ff J, Zat to ni F.

EAU Gui de li nes on Pros ta te Can cer. Eu ro pean Uro lo gy 2005; 48:546-51.

15. Hei den rei ch A, Aus G, Bol la M, Jo niau S, Mat veev VB, Schmid HP, Zat to ni F. EAU gui-

de li nes on pros ta te can cer. European Urology 2008; 53:68-80.

16. Cata lo na WJ, et al. Use of the per cen ta ge of free pros ta te spe ci fi c an ti gen to en han ce dif-

fe ren tia tion of pros ta te can cer from be ni gn pros tatic di sea ses. A pros pec ti ve mul ti cen ter

cli ni cal trial. JAMA 1998; 279:1542-47.

17. Sten man UH. Im mu noas say Stan dar di za tion: Is it Pos sib le, Who is Res pon sib le, Who is

Ca pab le? Clin Chem 2001; 47:815-20.

18. Fir st In ter na tio nal Stan dar ds for Free PSA and PSA (90:10) Clin Chem 2000; 46:1310-7.

19. Chan DW, So ko ll LJ. WHO Fir st In ter na tio nal Stan dar ds for Pros ta te-spe ci fi c An ti gen:

Th e Be gin ni ng of the End for As say Dis cre pan cies? Clin Chem 2000; 46:1291-2.

20. Miko laj czyk SD. So ng Y. Wo ng JR. Mat son RS. Rit ten hou se HG. Are mul tip le mar ke rs the

fu tu re of pros ta te can cer diag nos ti cs?. Clin Bioc hem 2004; 37:519-28.


7.9. Određivanje stanica raka prostate u krvotoku

Ivan Šami ja, Mir ko Šami ja, Zvon ko Kusić

Una toč nap ret ku u li ječenju i di jag nos ti ci ra ka pros ta te, još uvi jek se u

značaj nog bro ja bo les ni ka s lo ka li zi ra nim ra kom pros ta te raz vi je re ci div ili

uda lje ne me tas ta ze (1). Ka da bi se mog lo iz dvo ji ti bo les ni ke s lo ka li zi ra nim

ra kom pros ta te u ko jih će se pos li je raz vi ti re ci div ili me tas ta ze, mo gao bi im

se po nu di ti prik lad niji i dje lot vor ni ji ob lik li ječenja. Up ra vo je to je dan od

raz lo ga zašto se in ten ziv no is tražuju mo gućnos ti ot kri va nja ma lo ga bro ja sta-

ni ca ra ka pros ta te u kr vo to ku, ali i u košta noj srži i u lim fnim čvoro vi ma. Sam

me tas tat ski pro ces vr lo je složen i smat ra se da tek vr lo ma li dio tu mor skih sta-

ni ca pri sut nih u kr vo to ku u ko načnici raz vi je uda lje ne me tas ta ze (2). Us pr kos

to mu, is traživa nja kod raz ličitih tu mo ra po ka za la su da od ređiva nje cir ku li ra-

jućih tu mor skih sta ni ca može ima ti prog nos tičko značenje (3).

7.9.1. Metode

Raz voj me to de la nčane reak ci je po li me ra zom na kon re ver zne tran skrip-

ci je (RT-PCR, re ver se tran scrip tion – po lyme ra se chain reac tion) omo gućio je

dos ti za nje do volj no nis ko ga pra ga de tek ci je ko ji omo gućuje od ređiva nje jed ne

tu mor ske sta ni ce među 107 dru gih sta ni ca (3, 4, 5). Me to dom RT-PCR s vr lo

se vi so kom os jet lji vo šću i spe ci fi čno šću u ve li kom bro ju ko pi ja um naža kom-

ple men tar na DNA (cDNA, com ple men ta ry DNA) do bi ve na re ver znom tran-

skrip ci jom točno od ređene cilj ne glas ničke RNA (mR NA, mes sen ger RNA).

Ta ko um noženu cDNA la ko je de tek ti ra ti elek tro fo re zom u ge lu aga ro ze ili u

ne kim dru gim pos tup ci ma. Na taj se način može od re di ti pri sut no st ma lo ga

bro ja sta ni ca u ko ji ma je pri sut na cilj na mR NA, ko ja u to me slučaju ima ulo gu

spe ci fi čnog bi lje ga. Uz stan dar dni RT-PCR, za od ređiva nje cir ku li ra jućih sta-

ni ca ra ka pros ta te prim je nju je se i kvan ti ta tiv ni (rea l-ti me) RT-PCR, ko ji ima

od ređene pred nos ti, po seb no u smis lu raz li ko va nja lažno po zi tiv nih i stvar no

po zi tiv nih re zul ta ta. Još je dan pris tup ko jim se po kušava ri ješiti prob lem lažno

po zi tiv nih re zul ta ta te po većati os jet lji vo st od ređiva nja di se mi ni ra nih sta ni ca

ra ka pros ta te je st prim je na imu no mag net skog raz dva ja nja pri je ana li ze me-

to dom RT-PCR (3, 4, 6). Tom se me to dom značaj no po većava udio epi tel nih

sta ni ca pros ta te u uzor ku, čime se sma nju je vje ro jat no st lažno po zi tiv nih re-

zul ta ta zbog ek spre si je cilj nih ge na u dru gim sta ni ca ma.

Is tražuju se i dru kčiji pris tu pi od ređiva nju cir ku li ra jućih sta ni ca ra ka pros-

ta te ko ji se ne te me lje na me to di RT-PCR kao što je izola ci ja epi tel nih tu-

mor skih sta ni ca po ve ličini (ISET, Iso la tion by Si ze of Epit he lial Tu mor cel ls)

(7). Ovim se pos tup kom fi l tra ci jom značaj no po većava udio većih epi tel nih

tu mor skih sta ni ca u od no su na ma nje leu ko ci te u uzor ku kr vi, na kon čega se

broj tumor skih sta ni ca od ređuje ci to pa to loškom ana li zom pod mik ros ko pom.

U is traživa nju pro ve de nom na 109 bo les ni ka s lo ka li zi ra nim ra kom pros ta te

po ka za no je da je ova ko od ređena pri sut no st sta ni ca ra ka pros ta te u cir ku la ci ji

značajno po ve za na s vri jed no šću se rumskog PSA i sa sta di jem bo les ti, te je kao

neo vis na va ri jab la po ve za na s ri zi kom od re ci di va bo les ti (7).

116 Poglavlje 7

U no vi je vri je me dob re je re zul ta te u smis lu kli ničke vri jed nos ti od ređiva-

nja cir ku li ra jućih sta ni ca ra ka pros ta te po ka za la me to da poz na ta pod ko mer-

cijal nim na zi vom Cel lSear ch® ( Joh nson & Joh nson, New Brun swi ck, NJ,

SAD) (8). Cel lSear ch® je stan dar di zi ra ni, po luau to ma ti zi ra ni pos tu pak ko jim

se od ređuje broj epi tel nih sta ni ca u uzor ku pe ri fer ne kr vi uz pret pos tav ku da

su u bo les ni ka s ra kom pros ta te većina epi tel nih sta ni ca nađenih u cir ku la ci ji

up ra vo di se mi ni ra ne sta ni ce ra ka pros ta te. Pos tu pak se sas to ji od imu no mag-

net skog iz dva ja nja epi tel nih sta ni ca u cir ku la ci ji s po moću pro tu ti je la ko ja se

spe ci fi čno vežu na mem bran ski bi ljeg epi tel nih sta ni ca, adhezij sku mo le ku-

lu epi tel nih sta ni ca (EpCAM, epit he lial ce ll ad he sion mo le cu le), na kon čega

se do da ju dvi je raz ličite vr ste pro tu ti je la fl uo res cen tno obi lježenih raz ličitim

fl uo rok ro mi ma, jed na ko ja spe ci fi čno pre poz na ju leu ko ci te i dru ga ko ja spe ci-

fi čno prepoz na ju epi tel ne sta ni ce. Na kon to ga se pod fl uo res cen cij skim mik-

ros ko pom može od re di ti broj epi tel nih sta ni ca u uzor ku. Mogući ne dos ta tak

me to de Cel lSear ch® jest to što dio sta ni ca ra ka pros ta te može ti je kom tu mor-

ske prog re si je sma nji ti ili iz gu bi ti ek spresi ju ge na za EpCAM, a te se tu mor ske

sta ni ce ne mo gu ot kri ti ovom me to dom.

7.9.2. Bi lje zi

Ideal ni bi ljeg za od ređiva nje cir ku li ra jućih sta ni ca ra ka pros ta te me to dom

RT-PCR bi la bi mR NA ko ja nas ta je tran skrip ci jom ge na ko ji se ek spri mi ra is-

ključivo u sta ni ca ma raka pros ta te ko je ima ju me tas tat ski po ten ci jal. Ta kođer

bi se taj gen mo rao ek spri mi ra ti jed no li ko u svim sta ni ca ma ra ka pros ta te ko-

je ima ju me tas tat ski po ten ci jal. Ta kav bi ljeg još ni je ot kri ven. Kao bi lje zi za

od ređiva nje cir ku li ra jućih sta ni ca ra ka pro state me to dom RT-PCR na jče šće

se prim je nju ju: an ti gen spe ci fi čan za pros ta tu (PSA, pros ta te-spe ci fi c an ti-

gen), mem bran ski an ti gen spe ci fi čan za pros ta tu (PSMA, pros ta te-spe ci fi c

mem bra ne an ti gen), hu ma ni ka lik rein 2 i an ti gen ma tičnih sta ni ca pros ta te

(PSCA, pros ta te stem ce ll an ti gen) (4, 5, 9, 10). Svi su ti bi lje zi spe ci fi čni za

sta ni ce pros ta te, i zdra ve i zloćudno preob ražene (4, 5, 9). No, bu dući da zdra-

ve sta ni ce pros ta te nor mal no ni su pri sut ne u kr vo to ku, ti bi lje zi ipak mo gu

pos lužiti za ot kri va nje cirku li ra jućih sta ni ca ra ka pros ta te. Pri od ređiva nju tih

bi lje ga tre ba vo di ti računa i o re zul ta ti ma ne kih is traživa nja ko ja su po ka za la

vr lo nis ku ra zi nu nji ho ve ek spre si je i u ne kim dru gim zdra vim i tu mor skim

sta ni ca ma i tki vi ma (9, 11, 12). Pra vil nim odabi rom uv je ta reak ci je PCR na-

jče šće se mo gu iz bjeći lažno po zi tiv ni re zul ta ti ko ji su pos lje di ca ek spre si je bi-

lje ga u dru gim sta ni ca ma, u slučaju da je ta ek spre si ja značaj no niža ne go u

sta ni ca ma ra ka pros ta te. Očeku je se da će raz voj i sve veća prim je na tran skrip-

to mi ke omo gućiti ot kri va nja no vih, bo ljih bi lje ga.

7.9.3. Spe ci fi čno st i os jet lji vo st

Mo re no i su rad ni ci pr vi su go di ne 1992. po ka za li da se me to dom RT-PCR

uz prim je nu PSA kao spe ci fi čnog bi lje ga mo gu od re di ti sta ni ce ra ka pros ta te u

bo les ni ko vu kr vo to ku, na kon čega su us li je di la broj na dru ga is traživa nja mo-

gućnos ti od ređiva nja di se mi ni ra nih sta ni ca ra ka pros ta te (13).

Većina je ne ga tiv nih kon tro la (uzor ci kr vi zdra vih dob ro vo lja ca i oso ba

s be nig nom hi per pla zi jom pros ta te) u do sad pro ve de nim is traživa njima bi la


ne ga tiv na, što po ka zu je vi so ku spe ci fi čnost ove me to de (3, 4, 5, 9, 10). Ma-

lob roj ni lažno po zi tiv ni re zul ta ti mo gu bi ti pos lje di ca vr lo vi so ke os jet lji vos ti

ove me to de ko jom se može de tek ti ra ti i vr lo nis ka ra zi na ek spre si je spe ci fi čnih

bi lje ga u drugim sta ni ca ma pri sut ni ma u kr vo to ku. Budući da su bi lje zi ko ji

se prim je nju ju spe ci fi čni za tki vo pros ta te, a ne za sta ni ce ra ka pros ta te, lažno

po zi tiv ni re zul ta ti mo gu bi ti i pos lje di ca pri sut nos ti zdra vih sta ni ca pros ta te u

cir ku la ci ji. Pri sut no st zdravih sta ni ca pros ta te u cir ku la ci ji može bi ti pos lje di ca

in va ziv no ga te ra pij skog ili di jag nos tičkog pos tup ka kao što su pros ta tek to mi-

ja ili biop si ja pros ta te, ta ko da ne ki is traživači pred lažu od ređiva nje cir ku li-

ra jućih sta ni ca ra ka pros ta te naj ma nje 4 tjedna na kon in va ziv nog pos tup ka

(9, 14). Jed no je is traživa nje po ka za lo da i akut ni bak te rij ski pros ta ti tis može

re zul ti ra ti pri sut no šću epi tel nih sta ni ca pros ta te u kr vo to ku (15).

Ia ko je pot vrđena vi so ka spe ci fi čno st od ređiva nja di se mi ni ra nih sta ni ca

ra ka pros ta te me to dom RT-PCR, kli nička je vri jed no st ovog pos tup ka do nek-

le og ra ničena. Jed no od glav nih og ra ničenja je st re la tiv no ve lik broj bo les ni ka

s kli nički pot vrđenim uda lje nim me tas ta za ma ko ji su se po ka za li ne ga tiv ni ma

na bi lo ko ji od is traživa nih biljega u većini is traživa nja (3, 4, 5, 10). Scham ha rt

i su rad ni ci u preg led nom su član ku iz računa li da je pros ječni udio po zi tiv nih

među bo les ni ci ma s kli nički pot vrđenim uda lje nim me tas ta za ma u re le van-

tnim do ta da ob ja vljenim kli ničkim stu di ja ma bio 57%, dok je među bo les ni-

ci ma s lo kali zi ra nim ra kom pros ta te bio 24% (4). Ovi se pos tot ci od no se na

od ređiva nje sta ni ca ra ka pros ta te u cir ku la ci ji, dok su pos tot ci po zi tiv nih veći

ka da se sta ni ce ra ka pros ta te od ređuju u košta noj srži (5). Ne ko li ko je mo-

gućih ob jašnje nja ovak vih re zul ta ta. Moguće je da se u di je lu sta ni ca ra ka pros-

ta te ti je kom tu mor ske prog re si je sma nji ili pot pu no do ki ne ek spre si ja ge na za

is traživa ni bi ljeg. U to me bi slučaju is to dob na ana li za više bi lje ga po bo ljšala

od ređiva nje di se mi ni ra nih stanica ra ka pros ta te. Po ka za no je da is tov re me no

od ređiva nje PSA i PSMA bi lje ga omo gućuje ot kri va nje sta ni ca ra ka pros ta te

u više bo les ni ka s ra kom pros ta te ne go od ređiva nje sa mo jed nog bi lje ga (16).

Dru go mo guće ob jašnje nje ne ga tiv nog na la za spe ci fi čnih biljega u bo les ni ka

s kli nički pot vrđenim uda lje nim me tas ta za ma te me lji se na mo de lu me tas tat-

sko ga pro ce sa po ko jem se tu mor ske sta ni ce ot pušta ju u kr vo tok na su mično i

dis kon ti nui ra no. U to me bi slučaju ana li za većega bro ja uzo ra ka pri kup lje nih

u od ređenim vremen skim in ter va li ma od sva kog bo les ni ka po većala vje ro jat-

no st ot kri va nja cir ku li ra jućih sta ni ca ra ka pros ta te.

7.9.4. Kli nička prim je na

Is traživa lo se ne ko li ko mo gućih kli ničkih prim je na od ređiva nja di se mi ni-

ra nih sta ni ca ra ka pros ta te. Jed na je po moć pri pre do perativ nom stup nje va nju

kli nički lo ka li zi ra nog ra ka pros ta te. Sa mo su ne ka od ob jav lje nih is traživa nja

po ka za la da pos to ji po ve za no st iz među pre do pe ra tiv ne de tek ci je sta ni ca ra ka

pros ta te u kr vo to ku, od nos no košta noj srži, i pa to loško ga sta di ja bo les ti, po-

zitiv nih ki ru rških mar gi na i iz van kap su lar ne prošire nos ti ra ka pros ta te (4, 5,

9, 10).

Od ređiva nje di se mi ni ra nih sta ni ca ra ka pros ta te is traživa lo se i kao po ten-

ci jal ni prog nos tički bi ljeg u smis lu pred viđanja prog re si je bo les ti, preživ lje nja

ili bio ke mij skog re lap sa. Većina, ali ne i sva is traživa nja, pot vr di la su prog nos-

tičku vri jed no st ovog pos tup ka (3, 4, 9, 10). Jed no je is traživa nje po ka za lo

118 Poglavlje 7

da od ređiva nje sta ni ca ra ka pros ta te me to dom RT-PCR u uzor ci ma kr vi uze-

tim na kon pros ta tek to mi je ima prog nos tičku vri jed no st, za raz li ku od ana li ze

uzo ra ka uze tih pri je ope ra ci je ko ja u to me is traživa nju ni je po ka za la prog nos-

tičku vri jed no st (17). Značaj ni su re zul ta ti is traživa nja u ko jem su sta ni ce ra ka

pros ta te u cir ku la ci ji bo les ni ka s me tas tat skim ra kom pros ta te ot por nim na

hor mon sku te ra pi ju od ređiva ne me to dom Cel lSear ch® pri je, ti je kom i na kon

ke mo te ra pi je (18). To je is traživa nje po ka za lo da je broj cir ku li ra jućih sta ni ca

ra ka pros ta te i pri je i na kon počet ka ke mo te ra pi je sta tis tički značajan neo vis-

ni prog nos tički čim be nik za preživ lje nje bo les ni ka s bo ljom prog nos tičkom

vri jed no šću od se rum skog PSA (18). Ovo je is traživa nje ta kođer po ka za lo da

je sma nje nje bro ja cir ku li ra jućih sta ni ca ra ka pros ta te na kon ke mo te ra pi je o

od no su na nji hov broj pri je počet ka ke moterapi je po ve za no s bo ljom prog-

no zom, što upućuje na vri jed no st ove me to de kao po ten ci jal nog bi lje ga za

praćenje od go vo ra na te ra pi ju (18). Na os no vi re zul ta ta ovog is traživa nja od-

ređiva nje cir ku li ra jućih sta ni ca ra ka pros ta te me to dom Cel lSear ch® odob ri la

je Food and Drug Ad mi nis tra tion za ru tin sku kli ničku prim je nu u SA D-u.

Prog nos tička i pre dik tiv na vri jed no st me to de Cel lSear ch® u bo les ni ka s me-

tas tat skim ra kom pros ta te i ra kom pros ta te ot por nim na hor mon sku te ra pi ju

pot vrđena je i u dru gim is traživa nji ma (19, 20, 21). No, jed no je is traživa nje

po ka za lo da me to da Cel lSear ch® pri mi je nje na pri je pros ta tek to mi je u bo les ni-

ka s lo ka li zi ra nim ra kom pros ta te ne ma kli ničku vri jed no st (22).

Is traživao se i ut je caj in va ziv nih te ra pij skih i di jag nos tičkih pos tu pa ka

na ot puštanje sta ni ca pros ta te u kr vo tok. Ta ko je po ka za no da se na kon ra-

di kal ne pros ta tek to mi je, bra hi te ra pi je i tran srek tal nog ul traz vu ka po većava

vje ro jat no st po zi tiv nog na la za sta ni ca pros ta te u kr vo to ku (4, 5). Međutim,

stvar no kli ničko značenje ovih rezul ta ta ni je jas no, jer bi lje zi ko ji su ana li zi ra-

ni ne omo gućuju raz li ko va nje zdra vih sta ni ca pros ta te od sta ni ca ra ka pros ta-

te. Jed no je is traživa nje po ka za lo da je de tek ci ja cir ku li ra jućih sta ni ca pros ta te

pri je ope ra ci je sta tis tički značajno po ve za na s lošijom prog no zom, ali da ne-

ma značaj ne raz li ke u prog no zi iz među bo les ni ka ko ji ma su sta ni ce pros ta-

te nađene ti je kom ope ra ci je, ali ne i pri je ope ra ci je i bo les ni ka ko ji ma sta ni ce

pros ta te ni su nađene ni ti je kom ni pri je ope ra ci je (23). Za nim lji vi su re zulta ti

ko ji su po ka za li da je u bo les ni ka ko ji su li ječeni neoad ju van tnom ab la ci jom

an dro ge na sma nje na vje ro jat no st na la za sta ni ca pros ta te u cir ku la ci ji (24).

U više je is traživa nja po ka za no da me to da RT-PCR omo gućuje ot kri va-

nje pre sad ni ca lim fnih čvo ro va u većega bro ja bo les ni ka s ra kom pros ta te ne-

go stan dar dna pa to his to loška ana li za (bo je nje he ma tok si li nom i eo zi nom) i

imu no his to ke mij ska ana li za (5, 10). Međutim, stvar no kli ničko značenje tih

mik ro me tas ta za u lim fnim čvo ro vi ma ot kri ve nih me to dom RT-PCR tek tre-

ba pot vr di ti u većem bro ju pros pek tiv nih is traživa nja.

7.9.5. Zak ljučak

Us pr kos pro tur ječnim re zul ta ti ma raz ličitih is traživa nja, do volj no je re-

zul ta ta na os no vi ko jih možemo zak ljučiti da od ređiva nje cir ku li ra jućih sta ni-

ca ra ka pros ta te može po moći u kva li tetni jem zbri nja va nju bo les ni ka s ra kom

pros ta te. No, s ob zi rom na izu zet no vi so ku os jet lji vo st i re la tiv nu zah tjev no st

ovog pos tup ka, pri nje go vu pro vođenju i po seb no pri in ter pre ta ci ji re zul ta-


ta tre ba bi ti vr lo op re zan i vo di ti računa o og ra ničenji ma me tode i mo gućim

pog r ješka ma.

Li te ra tu ra

1. Ler ner SP, Sea le-Hawki ns C, Car lton CE, Scar di no PT. Th e ri sk of dyi ng of pros ta te can cer

in pa tien ts wi th cli ni cal ly lo ca li zed di sea se. J Urol 1991; 146:1040-1045.

2. Fid ler IJ. Me tas ta sis: quan ti ta ti ve ana lysis of dis tribu tion and fa te of tu mor em bo li la be led

wi th 125I-5-io do-2’-deoxyu ri di ne. J Na tl Can cer In st 1970; 45(4):773-782.

3. Zieglschmid V, Hol lma nn C, Boc her O. De tec tion of dis se mi na ted tu mor cel ls in pe rip he-

ral blood. Crit Rev Clin Lab Sci 2005; 42(2):155-196.

4. Scham ha rt DH, Maiaz za R, Kur th KH. Iden ti fi ca tion of cir cu la ti ng pros ta te can cer cel ls: a

chal len ge to the cli ni cal im ple men ta tion of mo le cu lar bio lo gy (re view). Int J On col 2005;

26(3):565-577.

5. Su SL, Boynton AL, Hol mes EH, El ga mal AA, Mur phy GP. De tec tion of extrap ros ta tic

pros ta te cel ls uti li zi ng re ver se tran scrip tio n-po lyme ra se chain reac tion. Se min Su rg On col

2000; 18(1):17-28.

6. Pfi t zen maier J, El lis WJ, Hawley S, Ar fman EW, Klein JR, Lan ge PH, Ves sel la RL. Th e

de tec tion and iso la tion of viab le pros ta te-speci fi c an ti gen po si ti ve epit he lial cel ls by en ric-

hme nt: a com pa ri son to stan da rd pros ta te-spe ci fi c an ti gen re ver se tran scrip ta se po lyme ra se

chain reac tion and its cli ni cal re le van ce in pros ta te can cer. Urol On col 2007; 25(3):214-

220.

7. Vie lh P, Nal pas B, Mejean A, De sit ter I, Brous se N, Dia mot te D, La cour B, Pa ter li ni-Brec-

hot P. Im pa ct of cyto mor pho lo gi cal de tec tion of cir cu la ti ng tu mor cel ls (CTC) in pa tien ts

wi th pros ta te can cer wit hout me tas ta ses. Cyto pat ho lo gy 2005; 16 (Sup pl. 2):30.

8. de Bo no JS, Scher HI, Mon tgo me ry RB, Par ker C, Mil ler MC, Tis si ng H, Doyle GV,

Ter stap pen LW, Pien ta KJ, Rag ha van D. Cir cu la ti ng tu mor cel ls pre di ct sur vi val be ne fi t

from treat me nt in me tas ta tic cas tra tio n-re sis ta nt pros ta te can cer. Clin Can cer Res 2008;

14(19):6302-6309.

9. Pa ntelea kou Z, Lem bes sis P, Sour la A, Pis si mis sis N, Po lyzos A, De li ve lio tis C, Kout si lie ris

M. De tec tion of cir cu la ti ng tu mor cel ls in pros ta te can cer pa tien ts: met ho do lo gi cal pit fal ls

and cli ni cal re le van ce. Mol Med 2009; 15(3-4):101-114.

10. Ghos sein RA, Bhat tacha rya S. Mo le cu lar de tec tion and cha rac te ri za tion of cir cu la ti ng tu-

mor cel ls and mic ro me tas ta ses in pros ta tic, urot he lial, and re nal ce ll car ci no mas. Se min

Su rg On col 2001; 20(4):304-311.

11. Lin tu la S, Sten man UH. Th e expres sion of pros ta te-spe ci fi c mem bra ne an ti gen in pe rip he-

ral blood leu ko cytes. J Urol 1997; 157:1969-1972.

12. Smi th MR, Big gar S, Hus sain M. Pros ta te-spe ci fi c an ti gen mes sen ger RNA is expres sed

in no n-pros ta te cel ls: im pli ca tio ns for de tec tion of mic ro me tas ta sis. Can cer Res 1995;

55:2640-2644.

13. More no JG, Cro ce CM, Fis cher R, Mon ne M, Vih ko P, Mul hol la nd Sg, Go mel la LG.

De tec tion of he ma to ge nous mic ro me tas ta sis in pa tien ts wi th pros ta te can cer. Can cer Res

1992; 52:6110-6112.

14. Kout si lie ris M, Lem bes sis P, Luu-Th e V, Sour la A. Re pe ti ti ve and si te-specifi c mo le cu lar

sta gi ng of pros ta te can cer usi ng nes ted re ver se tran scrip ta se po lyme ra se chain reac tion

for pros ta te spe ci fi c an ti gen and pros ta te spe ci fi c mem bra ne an ti gen. Clin Exp Me tas ta sis

1999; 17:823–830.

15. Du mas F, Es chwe ge P, Lo ric S. Acu te bac te rial pros ta ti tis in du ces he ma to ge nous dis se mi na-

tion of pros ta te epit he lial cel ls. Clin Chem 1997; 43:2007–2008.

16. Zha ng Y, Zip pe CD, Van Len te F, Klein EA, Gup ta MK. Com bi ned nes ted re ver se tran-

scrip tio n-PCR as say for pros ta te-spe ci fi c an ti gen and pros ta te-spe cifi c mem bra ne an ti gen

in de tec ti ng cir cu la ti ng pros ta tic cel ls. Clin Can cer Res 1997; 3(7):1215-1220.

17. Sha riat SF, Kat tan MW, So ng W, Ber na rd D, Got ten ger E, Whee ler TM, Slawin KM. Ear ly

pos to pe ra ti ve pe rip he ral blood re ver se tran scrip tion PCR as say for prostate-spe ci fi c an ti-

gen is as so cia ted wi th pros ta te can cer prog res sion in pa tien ts un der goi ng ra di cal pros ta tec-

to my. Can cer Res 2003; 63:5874-5878.

120 Poglavlje 7

18. de Bo no JS, Scher HI, Mon tgo me ry RB, Par ker C, Mil ler MC, Tis si ng H, Doyle GV,

Ter stap pen LW, Pien ta KJ, Rag havan D. Cir cu la ti ng tu mor cel ls pre di ct sur vi val be ne fi t

from treat me nt in me tas ta tic cas tra tio n-re sis ta nt pros ta te can cer. Cu rr Urol Rep 2009;

10(1):4-5.

19. Oke gawa T, Nu ta ha ra K, Hi gas hi ha ra E. Prog nos tic sig ni fi can ce of cir cu la ti ng tu mor cel ls

in pa tien ts with hor mo ne ref rac to ry pros ta te can cer. J Urol 2009; 181(3):1091-1097.

20. Oke gawa T, Nu ta ha ra K, Hi gas hi ha ra E. Immu no mag ne tic quan ti fi ca tion of cir cu la ti ng

tu mor cel ls as a prog nos tic fac tor of an dro gen dep ri va tion res pon si ve ne ss in pa tien ts wi th

hor mo ne naive me tas ta tic pros ta te can cer. J Urol 2008; 180(4):1342-1347.

21. Ol mos D, Ar ke nau HT, Ang JE, Le da ki I, At ta rd G, Car den CP, Reid AH, A‘He rn R, Fo ng

PC, Oo men NB, Mo li fe R, Dear na ley D, Par ker C, Ter stap pen LW, de Bo no JS. Cir cu la-

ti ng tu mour ce ll (CTC) coun ts as in ter me dia te end poin ts in cas tra tio n-re sis ta nt pros ta te

can cer (CR PC): a sin gle-cen tre expe rien ce. Ann On col 2009; 20(1):27-33.

22. Da vis JW, Na ka nis hi H, Ku mar VS, Bhad kam kar VA, McCor ma ck R, Frit sche HA, Han dy

B, Gor net T, Ba baian RJ. Cir cu la ti ng tu mor cel ls in pe rip he ral blood sam ples from pa tien ts

wi th in crea sed se rum pros ta te spe ci fi c an ti gen: ini tial re sul ts in ear ly pros ta te can cer. J Urol

2008; 179(6):2187-2191; dis cus sion 2191.

23. Es chwège P, Mou te reau S, Drou py S, Doua rd R, Ga la JL, Be noit G, Con ti M, Ma ni vet P,

Lo ric S. Prog nos tic va lue of pros ta te cir cu la ti ng cel ls de tec tion in pros ta te can cer pa tien ts:

a pros pec ti ve stu dy. Br J Can cer 2009; 100(4):608-610.

24. Su SL, Hes ton WD, Per rot ti M. Eva lua ti ng neoad ju va nt the ra py eff ec ti ve ne ss on syste mic

di sease: use of a pros ta ti c-spe ci fi c mem bra ne re ver se tran scrip tion po lyme ra se chain reac-

tion. Uro lo gy 1997; 49 (3A sup pl.):95-101.

7.10. Biopsija prostate

Igor To maško vić, An te Reljić

Biop si ja pros ta te pod kon tro lom tran srek tal nog ul traz vu ka da nas je stan-

da rdni način uzi ma nja pros tatno ga tki va za pa to his to lošku ana li zu i pos tav-

lja nje di jag no ze kar ci no ma pros ta te. Ap so lut ne in di ka ci je za biop si ju pros ta te

jesu vri jed no st PSA viša od 10,0 ng/mL te po zi tiv ni di gi to rek tal ni na laz bez

ob zi ra na vri jed no st PSA. Većina će uro lo ga sav je to va ti biop si ju kod se rum ske

vri jed nos ti PSA veće od 4 ng/mL. Pos to je i mišlje nja ko ja pre po ručuju biop-

si ju već kad je PSA veća od 2,5 ng/mL oso bi to u mlađih od 60 go di na, dok je

u sta ri jih od 70 go di na in di ka cij ski stav nešto res trik tivni ji i to le ri ra vri jed no st

PSA od 6,5 ng/mL. Ko rište nje po ras tom PSA (ve lo ci ty) većim od 0,75 ng/mL

ti je kom jed ne go di ne kao in di ka ci ja ima svo ja og ra ničenja u kom plek snos ti

iz računa (lo ga ri tam ska, a ne li near na ovis no st) i pot re bi višes tru kog mje re nja

(1).

Od go di ne 1989., ka da je Hod geo va pred ložila teh ni ku sek sta nt biop si-

je pod kon tro lom tran srek tal nog ul traz vu ka, di jag nos ti ka karci no ma pros ta-

te pos ta la je pouz da ni ja i učin ko vi ti ja (2). Do ta da se prim je nji va la teh ni ka

ci to loške pun kci je pod kon tro lom prsta i biop si ja ne sis temnim uzi ma njem

uzoraka. U svojemu iz vor nom ob li ku sek sta nt biop si ja je opi sa na kao biop si ja

u pa ra sa gi tal noj rav ni ni na po lo vini od sre di ne do ru ba pros ta te na trima ti-

pičnim mje stima sa sva ke stra ne: ba za, sre di na i ape ks. Ova je prepo ru ka našla

ute me lje nje i u ana li zi ki ru rškog ma te ri ja la ra di kal ne pros ta tek to mi je gle de zo-

nal ne ana to mi je pros ta te i dis tri bu ci je ra ka pros ta te (3). Dalj nja su istraživa nja

po ka za la da se 70–80% kar ci no ma na la zi u pe ri fer noj zo ni pros ta te te su iz

to ga proi zašle broj ne mo di fi ka ci je ove me to de. Da nas je poz na to da sek sta nt


biop si ja može ima ti i do 30% lažno ne ga tiv nih na la-

za (4, 5). Zbog to ga su pred loženi broj ni pro to ko li

ko ji po većava ju broj uzo ra ka tki va po biop si ji i od-

ređuju no vu lo ka li za ci ju biop ta ta, da jući nag la sak

na la te ral ni je us mje re ne biop si je (6–13). Za sa da

ne pos to ji je din stve no de fi ni ran pro to kol biop si ja

pros ta te. Ta ko su pred ložene she me biop si je sa 6 +

2 uzor ka pri je laz ne zo ne, za tim biop sij ske she me s

8, 10 (Pres ti), 12 (tzv. doub le sexta nt), 14 ci lin da ra

i biop si je u 5 re gi ja s ukup no 13 uzo ra ka (Es kew),

(sl. 7-27.). Sa tu ra cij ske biop si je uzi ma ju pros ječno

22 uzor ka tki va te zah ti je va ju prim je nu anes te zi je i

hos pi ta li za ci ju pa ima ju svo je po bor ni ke, ali i one ko ji ih os po ra va ju (1). Le vi-

ne i sur. su iz vođenjem dva ju konseku tiv nih se to va seksta nt biop si ja na is tom

pa ci jen tu po ka za li po ra st sto pe de tek ci je kar ci no ma od 37% (14). Beur ton i

sur. pred ložili su pak pro to kol s 12 ci lin da ra jer su našli po ra st od 22% u de tek-

ci ji kar ci no ma u od no su na sek sta nt biop si ju (15). Budući da je broj biop si ja

us ko po ve zan i s ve ličinom pros ta te, Dja van i sur. pred ložili su ta koz va ni Bečki

no mog ram ko jim se di jag nos ti ci ra 90% kar ci no ma, a broj je biop si ja ovi san o

ve ličini (vo lu me nu) pros ta te i do bi pa ci jen ta (ta bl. 7-3.) (16).

Smjer ni ce Eu rop sko ga uro loškog ud ruženja (EAU) iz god. 2007. su ge ri ra-

ju da se pri biop siji tre ba uze ti naj ma nje 6–10 la te ra li zi ra nih uzo ra ka te da se u

pr vom se tu biop si ja ne uzi ma ju biop ta ti iz pri je laz ne zo ne zbog nis ke in ci den-

ci je ka rcino ma (<2%) (17).

Pos to ji ra zum ljiv strah da po većanjem bro ja biop ta ta po većava mo šan su za

ot kri vanje kli nički ne sig ni fi kan tnih kar ci no ma u bo les ni ka ko ji će bi ti po tom

neop rav da no ag re siv no li ječeni (over treat me nt). Do sa dašnja is traživa nja po ka-

zu ju da je ko načni na laz pa to his to loške pret ra ge na kon ek sten ziv ni je biop si je

upo re div s na la zi ma na kon biop tičkih pro to ko la s ma njim bro jem uzo ra ka te

da se ne ot kri va bit no veći broj ne sig ni fi kan tnih kar ci no ma, ba rem ka da je ri-

ječ o pr vom i dru gom se tu biop si ja.

Važno je nag la si ti da ras tom sto pe otkri va nja kar ci no ma pros ta te pri po-

većanju bro ja biop ta ta, ne ras te značaj no broj kom pli ka ci ja ko je ju pra te (18).

She me biop si je raz li ku ju se među in sti tu ci ja ma. Da nas se ug lav nom smat ra da

je sek sta nt biop si ja ne do volj na te se na jče šće ra be pro to ko li s 10–14 biop ta ta.

No vi ja Pres ti je va she ma, pred ložena u re cen tnoj li te ra tu ri, uk ljučuje biop sij ski

pro to kol s 10–12 uzo ra ka la te ra li zi ra nih pre ma pe ri fer noj zo ni pros ta te (19).

7.10.1. Po nav lja nje biop si ja

Ne ga ti van na laz na pr voj biop si ji ni je kraj di jag nos ti ke u boles ni ka u ko jeg

i da lje pos to ji kli nička sum nja na kar ci nom pros ta te. Ako per zis ti ra ju raz lo zi

zbog ko jih je učinje na pr va biop si ja (po višen i/ili ras tući PSA, sus pek tan di-

gi to rek tal ni na laz) biop si ja se po nav lja. Biop si ja se po nav lja naj ra ni je na kon 6

tjedana. Nai me, ovis no o is traživa nju, u po nav lja nim biop si ja ma ot kri je se i do

20% kar ci no ma (19, 20). Dva se ta sek sta nt biop si je ot kri va ju 90% kar ci no ma

pa se ute me lje no vje ru je ka ko dva seta s većim bro jem uzo ra ka ne mo gu »pro-

mašiti« sig ni fi kan tan (po ten cijal no život no ug rožava jući) kar ci nom (1, 21).

Tab li ca 7-3. Bečki no mog ram (pri la gođeno pre ma Dja van i sur. (16))

VOLUMEN (ccm3) DOB (go di ne)

< 50 50–60 60–70 >70

20–29 8 8 8 6

30–39 12 10 8 6

40–49 14 12 10 8

50–59 16 14 12 10

60–69 – 16 14 12

>70 – 18 16 14

Slika 7-27. A) klasična sekstant (Hodge) shema biopsije, B) shema s 10 cilindara (Presti), C) shema s 12 cilindara (double six), D) shema u 5 regija (Eskew).

A B

DC

122 Poglavlje 7

Ako je PSA u ras po nu 4 – 10 ng/mL, pr vim se tom biop si ja imat ćemo

do ka zan kar ci nom u 20–34% bo les ni ka. U dru gom je se tu sto pa de tek ci je

10–19%, u trećem 5–8%, dok je u čet vr tom 4–7% (21, 22).

Po nav lja nje biop sije, jed na ko kao i po većanje bro ja biop ta ta pri pr voj

biop si ji, ot va ra ponovno pi ta nje sig ni fi kan tnos ti ta ko ot kri ve nih kar ci no ma,

bro ja i lo ka li za ci je uzo ra ka kod po nav lja nih biop si ja, se lek ci je pa ci je na ta za

po nav lja ni zah vat i sl. Pri to me su tu mo ri de tektira ni trećom i čet vr tom biop si-

jom nižega sta di ja prošire nos ti i stup nja di fe ren ci ra nos ti te ma njeg vo lu me na,

a učes ta lo st kom pli ka ci ja ras te (1).

Ve ličina pros ta te značajan je čini telj ko ji pri dono si lošijoj spe ci fi čnos ti

PSA na la za, a ti me i ne pot reb nim biop si ja ma. Na sup rot tomu sto ji činje ni ca

da i uz BPH pa ci je nt može ima ti/do bi ti kar ci nom. Taj je prob lem po seb no iz-

ražen u ta koz va noj si voj zo ni PSA od 4 do 10 ng/mL. Ne dos tat na spe ci fi čno st

po višenog PSA za kar ci nom po kušava se po boljšati do dat nim tes tovima kao

što su om jer slo bod nog i ukup nog PSA (f/TPSA), gus toća PSA (PSAD), gus-

toća PSA za pri je laz nu zo nu (PSADTZ), PSA po ra st (ve lo ci ty), dob nospe ci-

fi čni PSA (age spe ci fi c PSA) itd. Nji ho vom upo ra bom može se sma nji ti broj

ne pot reb nih biop si ja ko je su ne samo in va ziv ne i neu god ne za pa ci jen ta, ne go

su i značajan trošak. Značenje prob le ma jas no se vi di iz činje ni ce da je u pr vom

se tu biop si ja čak 75% na la za ne ga tiv no, a u dru gom i više od 80%.

Ako je di gi to rek tal ni na laz ne ga ti van, PSA iz među 4 i 10 ng/mL, a om jer

slo bod nog i ukup nog PSA (fr ee to to tal ra tio – F/T) 25% ili veći smat ra se da

po nav lja nje biop si je ni je in di ci ra no jer je vje ro jat no st na la za kar ci no ma sa mo

8%. Ako je F/T om jer 10% ili ma nji, in di ci ra no je biop si ju po no vi ti, a za ras-

pon F/T om je ra iz među 10 i 25% ne pos to je jas ne pre po ru ke. Ovak vim se

pris tu pom de tek ti ra oko 95% kar ci no ma, a iz bjeg ne 20% nepot reb nih biop si-

ja (1). Pri li kom do nošenja od lu ke za po nav lja nje biop si je pros ta te na te me lju

PSA tre ba ima ti na umu i bio lošku va ri ja ci ju PSA koja iz no si ±20% i bit no je

značaj ni ja od ana li tičke va ri ja bil nos ti (23).

Dja van i sur. ut vr di li su da među kar ci no mi ma ot kri ve nima ini ci jal nom i

pr vom po nov lje nom biop si jom ni je bi lo raz li ke u pa to loškom sta di ju bo les ti

(pTNM), biop sij skom Glea so no vu zbro ju, kao ni u ko načnom Glea so novu

zbro ju. Ta kođer ni je uočena raz li ka u po jav nos ti Glea so no va gra du sa 4/5 ni u

vo lu me nu tu mo ra. Ut vrđeno je da je kar ci nom ot kri ven na ini ci jal noj biop si ji

češće bio mul ti fo ka lan. Iz to ga au to ri zak ljučuju da se po nov lje nim biopsi ja ma

ne ot kri va ju ne sig ni fi kan tni kar ci no mi (20). Po nav lja nje biop si je po seb no se

sav je tu je, neo vis no o dalj njem kre ta nju PSA, ako se ot kri je pros ta tična in trae-

pi tel na neop la zi ja vi so kog gra du sa (HG PIN) ili ASAP (Atypi cal Sma ll Aci nar

Pro li fe ra tion) jer je pri sut no st kar ci no ma do ka za na u 25–100% slučaje va na

po nov lje noj biop si ji (24).

Prak tično je pi ta nje ko li ko pu ta tre ba po no vi ti biop si ju ako je pa to his to-

loški na laz upor no ne ga ti van i ka da je op rav da no nas ta vi ti sa mo s re do vi tim

kon tro la ma? Pre ma do sadašnjim spoz na ja ma, pot reb no je pr vo po nav lja nje

biop si je, a dalj nje in di ci ra nje zah va ta ovi si o pro sud bi li ječni ka u kon zul ta ci ji s

pre fe ren ci ja ma bo les ni ka, jer je sto pa de tek ci je ma nja od 10% (17).


7.10.2. Teh ni ka biop si je

Biop si ja pros ta te am bu lan tni je zah vat bez prim je ne anes te zi je. Prip re ma

bo les ni ka tre ba osi gu ra ti pra zan rek tum i an ti mik rob nu pro fi lak su sep tičnih

kom pli ka ci ja. Za prip re mu se, osim lak sa ti va, upo rab lju ju širo kos pek tral ni an-

ti bio ti ci čija prim je na za počinje 24 sa ta pri je biop si je i ra be

se još 3 da na pos li je. Uput no je ra bi ti li po so lu bil ne pre pa-

ra te, a kao do bar iz bor po ka za li su se fl uo ri ra ni ki no lo ni

(25). Prim je na po vi do n-kliz me ne pos red no pri je zah va ta

ni je ut je ca la na učes ta lo st sep tičnih kom pli ka ci ja. Ap so lut-

na je kon train di ka ci ja uzi manje oral nih an ti koa gu lan sa s

te ra pij skom vri jed no šću prot rom bin skoga vre me na, akut ni

sim pto mat ski pros ta ti tis, kao i bol na sta nja ano ku ta ne re gi-

je te imu no sup re si ja (25).

Teh nički, bo les nik zau zi ma li to to mij ski ili bočni po-

ložaj, a sa ma pro ce du ra za počinje di gi to rek tal nim preg le-

dom uz poz na va nje vri jed nos ti PSA te uz de ta ljnu ul traz-

vučnu (TRUS) ana lizu. Teh ni ka uk ljučuje uzi ma nje uzor-

ka iz li je vog i des nog režnja pros ta te pre ma odab ra nom

pro to ko lu, a sva ku vid lji vu prom je nu struk tu re pe ri fer ne

zo ne pot reb no je po seb no biop ti ra ti (1, 25). Biop tički se

ma te ri jal uzi ma pod kon tro lom TRUS-a upo ra bom biop si-

jske ig le 18 Gau ge i au to mat skog »pišto lja« za tkiv ne biop-

si je (sl. 7-28.).

Zbog br zi ne uzi manja ma te ri ja la biop tičkim »pišto-

lje m« bol se sma nju je na naj ma nju moguću mje ru pa pos-

tu pak na jče šće ne zah ti je va upo ra bu anes te zi je. Iz nim ku

čine pro to ko li sa tu ra cij ske biop si je. Uzor ci se stav lja ju u po-

seb ne sprem ni ke sa spužvas tom pod lo gom im preg ni ra nom

fi zio loškom oto pi nom ili 10%-tnim pu fe ri ra nim for ma li-

nom (sl. 7-29.). Uzor ke tre ba po seb no oz načiti s ob zi rom

na mjes to uzi ma nja (ba za, ape ks, sre di na, pe ri fer na zo na,

pri je laz na zo na, li je vo, des no).

Katkad je nužno učini ti biop si ju pros ta te tran spe ri-

neal nim pris tu pom, npr. na kon ope ra ci je rek tu ma Quen-

nu-Mi lesovom me to dom. Unatoč otežava jućim okol nos-

ti ma za iz vođenje tak vog načina biop si je, kao što je lošija

vi zua li za ci ja, ima i iz vje šća o ve li kome bro ju uzo ra ka čak i s

po većanom sto pom de tek ci je u us po red bi s tran srek tal nim

pris tu pom (1).

7.10.3. Anal ge zi ja

Ia ko se biop si ja pro vo di na jče šće kao dob ro to le ri ra ni am bu lan tni pos-

tu pak bez anal ge zi je, upo ra ba anes te tičkih ge lo va tran srek tal no, pe ro ral nih

anal ge ti ka i pe rip ros ta tičnih injek ci ja anal ge ti ci ma prim je nju je sa ka ko bi se

iz bjeg la ne la go da ko ju ova sve rašire ni ja di jag nos tička pret ra ga može izaz va ti.

Smjer ni ce EAU upućuju na to da pe rip ros ta tične injek ci je lo kal nog anes te ti ka

po ka zu ju naj bo lji om jer učin ko vi tos ti, prim je nji vos ti i kom pli ka ci ja (1).

Slika 7-28. Uzimanje biopsije pod kontrolom transrektal-nog ultrazvuka.

Slika 7-29. Pohrana uzorka prostatnoga tkiva u označeni spremnik.

124 Poglavlje 7

7.10.4. Kom pli ka ci je biop si je

Prim je nom da nas kla sične me to de s 8–12 uzo ra ka, uz biop si ju vid lji vih

prom je na struk tu re pri fer ne zo ne, biop si ja pros ta te ni je zah vat viso kog ri zi ka.

Na jče šća je kom pli ka ci ja he ma tos per mi ja, a za tim rek to ra gi ja i he ma tu ri ja. Te

kom pli ka ci je obično tra ju do 48 sa ti na kon zah va ta pa se sav je tuju, uz upot-

re bu ki no lo na, mi ro va nje, obil na hid ra ci ja te po pot re bi anal ge zi ja pe ro ral no.

He ma tos per mi ja može pot ra ja ti i du lje vri je me. Sep tične kom pli ka ci je ne pre-

la ze 2% učes ta los ti, a re ten ci ja uri na znat no je rjeđa, i to re do vi to u bo les ni ka s

većom pros ta tom i preeg zis ten tnim op struk tiv nim te go ba ma pri mok renju (1).

7.10.5. Biop sij sko iz vje šće

Činje ni ca je da se sve više in zis ti ra na uni for mnos ti iz vje šća pa to lo ga, ko je

tre ba sad ržava ti čitav niz značajnih po da ta ka.

Re le van tno biop sij sko iz vje šće sad ržava po da tak o pa ci je ntovoj do bi, vri-

jed nos ti ma PSA i F/T PSA, lo ka li za ci ju s ko je je uzet sva ki po je di ni ci lin dar

te pa to his to loški opis za sva ki od njih. Opis, da lje, uk ljučuje du lji nu ci lin dra,

iz gled i vr stu nađenih sta ni ca, pos to tak tu mor skoga tki va u ci lin dru te pri-

sutno st i vr stu upal nog in fi l tra ta pros tatno ga tki va.

Zak ljučno se de fi nira Glea so nov zbroj s iz vje šćem o pri mar nom, se kun-

dar nom, a u no vi je vri je me, pre ma pre po ru ci Svjet ske zdrav stve ne or ga ni za ci-

je, i ter ci jar nom gra du su.

7.10.6. Biop sij ski Glea so nov zbroj

Biop si ja pros ta te pod nad zo rom ul traz vu ka pruža pa to lo gu og ra ničenu

ko ličinu tki va. Ana li za tak vog uzor ka do dat no može bi ti otežana teh ničkim

ne sa vršenos ti ma pre pa ra ta i ar te fa ka ta. Su rad nja uro lo ga i pa to lo ga ima pre-

sud nu važno st, a do dat ne in for ma ci je kao što su PSA, f/tPSA, po datci o pri-

jašnjim biop si ja ma mo gu po moći pa to lo gu. Biop sij ski od ređen stu panj di fe-

ren ci ra nos ti, od nos no Glea so nov zbroj, vr lo je značajan po da tak te se tre ba

od ređiva ti s po seb nom pažnjom ima jući u vi du da će uro log na te me lju tog

po dat ka do no si ti od luke o dalj njem pos tup ku s bo les ni kom. Poz na to je da

Glea so nov zbroj na biop si ji ko re li ra i sa stup njem prošire nos ti bo les ti (26).

Viši Glea so nov zbroj po ve zan je s lošijom prog no zom i višim sta di jem bo les-

ti (23). Kod Glea so no va zbro ja 7 bo le st je lo ka li zi rana u sa mo 29% slučaje va

(26, 28).

Većina is traživa nja iz ovog pod ručja go vo ri o prob le mu pod ci je nje nos ti

stup nja di fe ren ci ra nos ti tu mo ra na biop si ji (un der gra di ng) ko ji je pri su tan u ras-

po nu od 20–45% na la za. Ma nji je prob lem pre ci je nje no st Glea so no va zbroja na

biop si ji (over gra di ng) ko ji je pri su tan u 3–32% slučaje va (27, 29, 30).

Preg le dom li te ra tu re ut vrđena je za do vo lja va juća rep ro du ci bil no st biop-

sij skih na la za na ko načnoj pa to his to loškoj ana li zi. Stručnja ci ipak ne pre po-

ručuju dodje lji va nje nis koga stupnja di fe ren ci ra nos ti od 2 do 4 na biop tičkom

ma te ri ja lu. Ne do volj no is kus tvo pa to lo ga i ma li broj slučaje va kar ci no ma

pros ta te re zul ti ra sla bi jim po du da ra njem biop sij skog i ko načnoga Glea so nova

zbro ja na kon ra di kal ne pros ta tek to mi je.


Literatura

1. Ra mey JR, Hal pe rn EJ, Go mel la JG. Ul tra so nog rap hy and bioi sy of the pros ta te. U: Ka-

vous si LR, No vi ck AC, Par tin AW, Pe te rs CA, Ur. Cam pbe ll-Wal sh Uro lo gy Saun de rs

2007, str. 2883-2895.

2. Hod ge KK, McNeal JJ, Ter ris MK i sur. Ran dom syste ma tic ver sus di rec ted ul trasou nd gui-

ded tran srec tal co re biop sies of the pros ta te. J Urol 1989; 142:71-5.

3. McNeal JJ, Re dwi ne EA, Frei ha FS i sur. Zo nal dis tri bu tion of pros ta tic ade no car ci no ma:

cor re la tion of his to lo gic pat te rn and di rec tion of spread. Am J Su rg Pat hol 1988; 12:897-906.

4. Rab ba ni F, Stroum ba kis N, Ka va BR i sur. In ci den ce and cli ni cal sig ni fi can ce of fal se ne ga-

ti ve sexta nt pros ta te biop sies. J Urol 1998; 1247-50.

5. Nor be rg M, Ege vad L, Hom be rg L. Th e sexta nt pro to col for ul tra sou nd gui ded biop sies

un de res ti ma tes the pre sen ce of can cer. Uro lo gy 1997; 50:562-6.

6. Devis M, So fer M, Kim SS i sur. Th e pro ce du re of tran srec tal ul tra sou nd gui ded biop sy of

the pros ta te: a sur vey of pa tie nt pre pa ra tion and biopsy tec hnique. J Urol 2002; 167:566-

570.7. Es kew LA, Ba re RL, Mc Cul lou gh DL i sur. Syste ma tic 5-region pros ta te biop sy is su pe rior

to sexta nt met hod for diag no si ng car ci no ma of the pros ta te. J Urol 1997; 157:199-203.8. Pres ti JC Jr, Cha ng JJ, Bhar ga va V i sur. Th e op ti mal syste ma tic pros ta te biop sy sche me

shou ld in clu de 8 rat her than 6 biop sies: re sul ts of a pros pec ti ve cli ni cal trial. J Urol 2000; 163:163-6.

9. Babaian RJ, Toi A, Ka moi K i sur. A com pa ra ti ve ana lysis of sexta nt and exten ded 11-core mul ti si te di rec ted biopsy stra te gy. J urol 2000; 163:152-7.

10. Gore JL, Sha riat SF, Mi les BJ i sur. Op ti mal com bi na tio ns of syste ma tic sexta nt and la te ral-ly di rec ted biop sies for the de tec tion of prosta te can cer. J urol 2001; 165:1554-9.

11. Pres ti JC Jr, O´Dowd G, Mil ler MC i sur. Exten ded pe rip he ral zo ne biop sy schemes in crea-se can cer de tec tion ra tes and mi ni mi ze va rian ce in PSA and age re la ted can cer ra tes: re sul ts of com mu ni ty mul ti-prac ti ce stu dy. J Urol 2003; 169:125-9.

12. Stewa rt CS, Lei bo vi ch BC, Wea ver AL i sur. Pros ta te can cer diag no sis usi ng a sa tu ra tion needle biop sy tec hnique aft er pre vious ne ga ti ve sextant biop sies. J Urol 2001; 1666:86-92.

13. Hor nin ger W, Reis sgl A, Fi nk K: Re sul ts of pros pec ti ve ran do mi sed stu dy com pa ri ng thee pros ta te can cer de tec tion ra tes in PSA scree ni ng vo lun tee rs un der goi ng 10 vs. 14 tran srectal ul tra sou nd gui ded biop sies. J Urol 1998; 159:180-3.

14. Levi ne MA, It tma nn M, Me la med J: Two con se cu ti ve se ts of tran srec tal ul tra sou nd gui ded pros ta te biop sies for the de tec tion of prosta te can cer. J Urol 1998; 159:471-3.

15. Beur ton D, Barthe le my Y, Fon tai ne E. Twel ve syste ma tic pros ta te biop sies are su pe rior to sexta nt biop sies for diag no si ng car ci no ma: a pros pec ti ve ran do mi zed study. Br J Urol 1997; 80:239-43.

16. Dja van B, Zlot ta A, Rem zi NI, Bur sa B, Hru by S, Wol fram R i sur. To tal and tran si tion zo ne pros ta te vo lu me and age: How do they aff e ct the uti li ty of PSA ba sed diag nos tic pa ra-me te rs for ear ly pros ta te can cer de tec tion? Urology 1999; 54:846-52.

17. Hei den rei ch A, Aus G, Bol la M, Jo niau S, Mat veev VB, Schmid HP, Zat to ni F: Eu ro-pean As so cia tion of Uro lo gy. EAU gui de li nes on pros ta te can cer. Re view. Eur Urol. 2008; 53(1):68-80.

18. Dja van B, Wal de rt M, Zlot ta A, Dob ron ski P, Sei tz C, Rem zi M, i sur. Sa fe ty and mor bi di ty of fi r st and re peat tran srec tal ul tra sou nd gui ded biop sies: re sults of a pros pec ti ve Eu ro pean pros ta te can cer de te ction stu dy. J Urol 2001; 166(3):856-60.

19. Pres ti JC Jr. Pros ta te biop sy: how ma ny co res are enou gh? Urol Oncol 2003; 21:135-40.20. Dja van B, Zlot ta AR, Eka ne S, rem zi M, Kra mer G, Rou me gue re T i sur. Is one set of

sexta nt biop sies enou gh to ru le out pros ta te can cer? In fl u ne ce of tran si tion zo ne and to tal pros ta te vo lu me on pros ta te can cer yie ld. Eur urol 2000; 38:218-24.

21. Car ter HB, Al laf ME, Par tin AW. Diag no sis and sta gi ng of pros ta te can cer. U: Kavous si LR, No vi ck AC, Par tin AW, Pe te rs CA, Ur. Cam pbe ll-Wal sh Uro lo gy, Saun de rs 2007, str. 2912-2931.

22. Dja van B, Ra ve ry V, Zlot ta A, Dob ron ski P, Dob ro vi ts M, Fak ha ri M i sur. Pros pec ti ve eva-lua tion of pros ta te can cer de tec ted on biop sies 1,2,3 and 4: When shou ld we stop? J Urol 2001; 166:1679-83.

23. Sole tor mos G, Sem jo now A, Si be ly PE, La me rz R, Pe ter sen PH, Al brec ht W, Bi lak P, Gion M, Jun ker F, Schmi dt HP, Van Pop pel H. Bio lo gi cal va ria tion of to tal pros ta te-.specifi c an-

126 Poglavlje 7

ti ge nt: a sur vey of pub lis hed esti ma tes and con sequen ces for cli ni cal prac ti se. Clin Chem 2005; 51:1342-51.

24. Kron tz JD, Al laan CH, Shai kh AA, Ep stein JI: Pre dic ti ng can cer fo lowi ng a diag no sis of hi gh gra de pros ta tic in trae pit he lial neop la sia on need le biop sy: Da ta on men wit hmo re than one fol low up biopsy. Am J Su rg Pat hol 2001; 25:1079-85.

25. Schröder FH, Al brec ht W, Au vi nen A. Scree ni ng and ear ly de tec tion of pros ta te can cer. Pro-cee din gs from 1st In ter na tio nal Con sul ta tion on pros ta te can cer. SCI Ltd, 1996; 179-88.

26. Car ter HB, Par tin AW: Diag no sis and sta gi ng of pros ta te can cer. U: Wal sh PC, edi tor. Cam pbe ll’s uro lo gy. Pub lis her: Phi la del phia (PA): Saun de rs; 2002. p. 3068-70.

27. Epstein JI, Pi zov G, Wal sh PC: Cor re la tion of pat ho lo gic fi n din gs wi th prog res sion aft er radical retro pu bic pros ta tec to my. Can cer 1993; 150:135-41.

28. Epstein JI, Pou nd CR, Par tin AW, Wal sh PC: Di sea se prog res sion fo lowi ng ra di cal pros ta-tec to my in men wi th Glea son sco re 7 tu mor. J Urol 1998; 160:97-102.

29. Ep stein JI. As ses sme nt of need le biop sies. U: Wal sh PC, ur. Cam pbel l´s uro lo gy. Phi la del-

phia (PA): Saun de rs; 2002. str. 3029-30.

30. To maško vić I, Bu lim bašić S, Čus to vić Z, Reljić A, Krušlin B, Kraus O. Cor re la tion of Glea-

son gra de in preo pe ra ti ve pros ta te biop sy and pros ta tec to my spe cime ns. Ac ta Clin Croat

2003; 42:225-7.

7.11. Dijagnostička zdjelična limfadenektomija

Ivan Gi lja

Među muškar ci ma kar ci nom pros ta te i da lje je na jče šći kar ci nom (is-

ključujući kar ci nom kože) i dru gi vo deći uzrok smr ti zbog kar ci noma (1). Zdje lična lim fa de nek to mi ja i da nas os ta je naj pouz da ni ja me to da u do ka zi-

va nju me tas ta za u lim fnim čvo ro vi ma u bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te.

Međutim, proc jenu kom plet nos ti lim fa de nek to mi ja (broj od stra nje nih lim-

fnih čvo ro va...) tek tre ba de fi ni rati. Smat ra se da naj ma nje 20 od stra nje nih

lim fnih čvo ro va može pos lužiti kao te melj za proc je nu sta tu sa lim fnih čvoro va

u smis lu pos to ja nja me tas ta za. Ta kođer tre ba is tak nu ti da čes to vid lji va lim fa-

de no pa ti ja kod kar ci no ma pros ta te ni je uvi jek re zul tat me tasta za, ne go, če šće,

hi per plas tičnih ili reg re siv nih al te ra ci ja. (2) Raz lo zi za lo ko re gio nal nu lim-

fa de nek to mi ju pri kar ci nomu pros ta te leže u pos tav lja nju si gur ne di jag-

no ze okul tnih me tas ta za da bi na taj način stra ti fi ci ra li bo les nici ko ji bi

mog li ima ti koris ti od ad ju van tnih te ra pij skih pos tu pa ka.

Zap ra vo, pos tav lja se pi ta nje: Što su in di ka ci je za zdje ličnu lim fa de nek to-

mi ju pri kar ci nomu pros ta te?.

Si gur no je da zdje ličnom lim fa de nek to mi jom do bivamo važne in for ma ci-

je za pra vil nu proc je nu sta di ja bo les ti, ali, s dru ge stra ne, njo me po većava mo

ri zik od mor bi di te ta i troško ve. Teško je pos ta vi ti uni ver zal ne pre po ru ke ka-

da učini ti i/ili ne učini ti zdje ličnu lim fa de nek to mi ju. Prob lem leži u činje ni ci

da uro lo zi po du zi ma ju zdje ličnu lim fa de nek to mi ju zbog ne ko liko raz ličitih

raz lo ga. Je dan je od raz lo ga do bi va nje više oba vi jes ti u ras pra vi s bo les ni-

kom o ri zi ku od prog re si je bo les ti i pla ni ra nju ad ju van tne ra dio te ra pi je ili

hor mo nal ne te ra pi je. Za ove uro lo ge prijeo pe ra cij ski kli nički »sta gi ng« ne

is ključuje bo lesnike od zdje lične lim fa de nek to mi je i re zul ta ti in trao pe ra cij ske

ana li ze ne da ju ko ri sne in for ma cije. S dru ge su stra ne uro lo zi ko ji smat ra ju

da in for ma ci je od »sta gi ng« zdje lične lim fa de nek to mi je mo gu pošted-

je ti bo les ni ke mor bi di te ta jed ne ne pot reb ne ra dikal ne pros ta tek to mi je.


Ovak vim pris tu pom, us pr kos lažno ne ga tiv nim na lazima do 30%, trošak in-

trao pe ra cij ske ana li ze čini se op rav da nim.(3)

Ko je su gra ni ce zdje lične lim fa de nek to mi je?

Je li og ra ničena zdje lična lim fa de ne ko mi ja do volj na u proc je ni sta di ja •

boles ti?

No si li prošire na zdje lična lim fa de nek to mi ja u se bi ku ra tiv ni po ten ci jal •

kod od ređene sku pi ne bo les ni ka ili i da lje ima sa mo di jag nos tički po ten-

ci jal?

Bez ob zi ra na sva pi ta nja, činje ni ca je da sta nje lim fnih čvo ro va pruža

važne oba vi jes ti pri iz boru načina li ječenja kar ci no ma pros tate. Učesta lo st

pre sad ni ca (me tas ta za) u lim fne čvo ro ve us ko ko re li ra s T-sta di jem, vri jed no-

šću se rum skog PSA i vi si nom Glea so no va zbro ja (4, 5). Ne smi je mo iz gu bi ti

iz vi da činje ni cu da pri lo ka li zi ra nom kar ci nomu pros tate pos to ji 5 do 12%

bo les ni ka s mak ros kop skim i mik ros kop skim me ta prom je na ma u lim fnim

čvo ro vi ma (1, 6), što je, do duše, znatno ma nje u od no su na eru pri je PSA tes-

ti ra nja (20%) (7).

7.11.1. Ana to mi ja i ki ru rška teh ni ka zdje lične lim fa de nek to mi je

Zdje lični su lim fni čvo ro vi »uka lup lje ni« u mas no i ve ziv no tki vo i vr-

lo ih je teško mak ros kop ski vi zua li zi ra ti. Re gio nal ni se lim fni čvo ro vi na la ze

esenci jal no u ma loj zdje li ci i obuh vaćaju lim fne čvo ro ve oko unu tar njih i

vanj skih ili jačnih žila, op tu ra tor ne fo se, hi po ga stričnih žila i sak ral ne re-

gi je.

Uda lje ni lim fni čvo rovi leže iz van zdje li ce i obuh vaćaju pa raaor ta lnu i

lum ba lnu re gi ju, te re gi je oko ar te ri je ili ja ke ko mu nis, du bo ke i pov ršin ske in-

gvi nal ne, sup rak la vi ku lar ne, cer vi kal ne, ska le nus re gi je i ret r pe ri to nea lne lim-

fne čvo ro ve.(8)

Značajan dio zdje lične vis ce ral ne lim fne dre naže pro la zi kroz unu tar nje

ili jačne čvo ro ve i nji ho ve pri to ke: pre sak ral ne, optu ra tor ne i unu tar nje pu den-

dal ne lim fne čvo ro ve. Vanj ski ili jačni lim fni čvoro vi dre ni ra ju pred nju tr bušnu

sti jenku, ura hus, mo kraćni mje hur i di je lom unu tar nje ge ni ta li je. Vanj ske ge ni-

ta li je i pe ri neum dre ni ra ju se u pov ršinske i du bo ke in gvi nal ne lim fne čvo ro ve.

In gvi nal ni lim fni čvo ro vi ima ju iz ravnu ko mu ni ka ci ju s unu tar njim i vanj skim

ilijačnim čvo ro vi ma.

Lim fni čvoro vi oko za jed ničke ili jačne žile pri ma ju efe ren te iz vanj skih i

unu tar njih ili jačnih lim fnih čvo ro va i dre ni ra ju se u pa raaor tal ne lim fne čvo-

ro ve. Zdje lična lim fa de nek to mi ja pret ho di ra di kal noj pros ta tek to mi ji, osim

kod spe ci fi ne sku pi ne bo les ni ka (bit će o to me ri ječi u kas ni jem tek stu). Smat-

ra se da lim fa de nek to mi ja ni je te ra pij ski pos tu pak, ne go di jag nos tički, ia ko

ima ra do va ko ji poka zu ju da bi kod od ređene sku pi ne bo les ni ka zdje lična lim-

fa de nek to mi ja mog la ima ti i te ra pij ski učinak.(9)

7.11.1.1. Ograničena zdjelična limfadenektomijaAna tom ske gra ni ce og ra ničene zdje lične lim fa de nek to mi je tvo re vanj ska

ili jačna ve na, optu ra tor ni živac, prok si mal no bi fur ka ci ja za jed ničke ili jačne

128 Poglavlje 7

ar te ri je, a dis tal no je gra ni ca prok si mal ni dio fe mo ral nog ka na la (Cloquetov

čvor).

Lim fa de nek to mi ja počinje in ci zi jom ad ven ti ci je iz nad vanj ske ili jačne ve-

ne uz njezino os lo bađanje. Lim fne vo do ve ko ji pre la ze pre ko vanj ske ili jačne

ar te ri je tre ba sačuva ti. Pre pa ri ra nje se da lje nas tav lja ulas kom u fos su ob tu ra to-

riu is pod vanj ske ilijačne ve ne i od va ja njem cje lo kup no ga tki va od unu tar njeg

optu ra tor nog mišića do zdje ličnih sti jen ki. Na ulas ku u košta ni ka nal pri kaže

se optu ra tor ni živac te se mas no tki vo od stra ni en bloc, čuva jući optu ra tor ni

živac, ar te ri ju i ve nu (sl. 7-30.).

7.11.1.2. Proširena zdjelična limfadenektomijaČuva jući lim fne žile pre ko vanj ske ili jačne ar te ri je, disekci ja lim fnih čvo-

ro va učini se duž vanjske ili jačne ve ne, gdje dis tal nu gra ni cu čine ve na ilia ca

cir cumfl exa pro fun da i fe mo ral ni ka nal.

Sve lim fa tične žile od do njih udo va pažlji vo se pod vežu. Prok si mal nu gra-

ni cu čini bi fur ka ci ja za jed ničke ili jačne ar te ri je. Od stra ni se sve tki vo u ku tu

iz među vanj ske i unu tar nje ili jačne ar te ri je i optu ra tor nog živ ca, kao i mas no,

ve ziv no i lim fa tično tki vo optu ra tor ne fo se duž optu ra to rnog mišića, os tav lja-

jući neoštećen optu ra tor ni živac i optu ra tor ne žile. Nakon to ga se ske le to ni zi-

ra ju unu tar nja ili jačna ar te ri ja te ve na (dok le je mo guće), (sl. 7-31.).

7.11.1.3. Koji je broj odstranjih limfnih čvorova potreban za sigurnu procjenu stadija bolesti?

Weingar tner i sur. (2) po ka za li su da pri adek va tnoj zdje ličnoj lim fa de-

nek to miji mo ra bi ti od stra nje no 20 lim fnih čvo ro va. In kom plet na zdje lična

lim fa de nek to mi ja naj vje ro jat ni je ne će bi ti si gu ran prog nos tički čim be nik za

preži vljenje. Si gur no je da će od ređeni broj bo les ni ka u ko jih je učinjena og ra-

Slika 7-30. Fali opis.


ničena lim fa de nek to mi ja bi ti smat ran bez me tas ta za (ia ko ima mik ros kop ske

de po zi te tu mo ra u lim fnim čvo ro vi ma) i ne će pri mi ti adek vat nu ad ju van tnu

te ra pi ju. Ret ros pek ti vna is traživa nja po ka zu ju da broj od stra nje nih lim fnih

čvo ro va može ut je ca ti na preži vljenje (9, 10, 11, 12) i da ra di kal na pros ta tek to-

mi ja s prošire nom lim fa de nek to mi jom može bi ti ku ra tiv na u ne kih bo les ni ka s

po zi tiv nim lim fnim čvo ro vi ma (2, 12).

(Čini se da bi pažlji va prošire na lim fa de nek to mi ja uz ra di kal nu pros ta-

tek to mi ju mog la bi ti pre po ručena za bo les ni ke s lo ka li zi ra nim kar ci no mom

pros ta te, ta ko da bi ne pos red na upo ra ba an dro ge ne ab la ci je u bo les ni ka s mi-

ni ma lnom zah vaćeno šću lim fnih čvo ro va bi la u naj ma nju ru ku upit na.) Činje-

ni ca je da proširena lim fa de nek to mi ja po većava broj od stra njih lim fnih čvo-

ro va i broj po zi tiv nih lim fnih čvo ro va bez ob zi ra na stra ti fi ka ci ju ri zi ka od

kar ci no ma pros ta te. Lim fne će pre sad ni ce bi ti ot kri ve ne kod 5–6%, 20–25%

i 30–40% bo les ni ka s nis kim, pri je laz nim i vi sokim rizikom kod bo les ni ka s

lo ka li zi ra nim kar ci no mom pros ta te (13, 14, 15).

Ba der i sur. (9) našli su po zi tiv ne lim fne čvo ro ve duž unu tar nje ili jačne ar-

terije u više od po lo vine bo les ni ka (58%), a is ključivo uz nju u 19%. Sto ga oni

smat ra ju da je od stra njivanje lim fnih čvo ro va duž unu tar nje ili jačne ar te ri je

esen ci jal no za adek va tan »sta gi ng«. Hei den rei ch i sur. (14) (pros pek tiv no is-

traživa nje N=103, pros ječan broj od stra nje nih lim fnih čvoro va 28) us ta no vi li

su u 42% bo les ni ka po zi tiv ne lim fne čvo ro ve iz van gra ni ca stan dar dne (og ra-

ničene) zdje lične lim fa de nek to mi je.

Is ti au to ri (16) smat ra ju da se tre ba učini ti prošire na lim fa de nek to mi ja

(ako se ona uo pće čini). U bo les ni ka s kar ci no mom pros ta te i nis kim ri zi kom

o njoj tre ba ras pra vi ti s bo les ni kom, dok u boles ni ka s prijelaz nim i vi so kim

ri zi kom ona tre ba bi ti op ci ja iz bo ra.

Prim je na in trao pe ra cij ske ana li ze za otkri va nje mik ro me tas ta za (fro zen

sec tion) ug lav nom je na pušte no zbog nis ke spe ci fi čnos ti. (17, 18)

Slika 7-31. Fali opis.

130 Poglavlje 7

7.11.1.4. KomplikacijeIn trao pe ra cij ske kom pli ka ci je uk ljučuju oštećenje kr vnih žila i s ti me po-

ve za ni gu bi tak kr vi te oštećenje op tu ra tor nog živ ca, dok pos li jeo pe ra cij ske

kom pli ka ci je uk ljučuju du bo ku ven sku trom bo zu, plućnu em bo li ju, srčani in-

far kt, for mi ra nje lim fo ke le...(16).

Sigur no je da su pot re bna daljnja istraživa nja koja će po ka za ti ut je caj

prošire ne lim fa de nek to mi je na kar ci nom – spe ci fi čno preži vljenje.

Li te ra tu ra

1. Je mal A, Sie gel R, Wa rd S et al.: Can cer sta tis ti cs 2007; CA Can cer J Clin 2007; 5743-5766.

2. Wein gar tner K, Ra ma swa my A, Bit tin ger A, Ger ha rz E, Vo ge D, Ried mil ler H: Ana to-

mi cal ba sis for pel vic lympha de nec to my in pros ta te can cer: re sul ts of an atop sy su dy and

im pli ca tio ns for the cli nic. J Urol, 2003; 156:1969-197.

3. Li nk RE, Mor ton RA: In di ca tio ns for pel vic lympha de nec to my in pros ta te can cer. Urol

Clin Nor th Am 2001; 28:491-498.

4. Par tin AW, Yoo JK, Ca ter HB et al.: Th e use of pros ta te-spe ci fi c an ti gen, cli ni cal sta ge and

glea son sco re to pre di ct pat ho lo gi cal sta ge in men ith lo ca li zd pros ta te can cer. J Urol, 1993;

150:110-114.

5. Par tin AW, Kat tan MW, Su bo ng EN et al.: Com bi na tion of pros ta te-spe ci fi c an ti gen, cli-

ni cal sta ge, and Glea son sco re to pre di ct pat ho lo gi cal sta ge of lo ca li zed pros ta te can cer. A

mul ti-in sti tu tio nal up da te. JAMA 1997; 277:1445-1451.

6. Zin cke H, Os ter li ng JE; Blu te ML et al.: Long-te rm (15 yea rs) re sul ts aft er ra di cal pros ta tec to my

for cli ni cal ly lo ca li zed (sta ge T2c or lower) pros ta te can cer. J Urol, 1994; 152:1850-185.

7. Do no hue RE, Fau ver HE, Wi he sel JA et al.: Pros ta tic car ci no ma: in fl uen ce of tu mour gra-

de n re sul ts of pek vic lympha de nec to my. Uro lo gy, 1981; 17:7435-7458.

8. Cha ng SS, Ma hul BA: Uti la zi ng the tu mo r-no de-me tas ta sis sta gi ng for pros ta te can cer:

Th e Sixth Edi tion, 2002. CA Can cer J Clin 2008.

9. Ba der P, Bur khar dt FC, Mar kwal der R, Stu der UE: Di sea se prog res sion and sur vival of pa-

tien ts wi th po si ti ve lymph no des aft er adi cal pros ta tec to my. Is the re a chan ce of cu re. J Urol,

2003; 169:849-854.

10. Che ng L, Zin cke H, Blu te ML, Ber gstra hl EJ, Sche rer B, Bos twi ck DG: Ri sk of pros ta te

car ci no ma dea th in pa tien ts wi th lymph no de me tasta sis. Can cer 2001; 91:66-71.

11. Fra zier HA, Rober tson JE, Paul son DF: Does ai cal pros ta tec to my in the pre sen ce of po si ti-

ve pel vic lymph no des en han ce sur vi val. Wor ld J Urol, 1994; 12:308-311.

12. Pou nd CR, Par tin AW, Ep stein JI, Wal sh PC: Pros ta te-spe ci fi c anti gen aft er ana to mi cal

ret ro pu bic pros ta tec to my. Pat ter ns of re cur re ne and can cer con trol. Urol Clin Nor th Am

1997; 24:395.

13. Hei den rei ch A, von Knob lo ch R, Var ga Z, Hof ma nn R, En gel ma nn U: Exten ded lympha-

de nec to my in men un der goi ng ra di cal pros ta tec to my- an up da te on ≥ 300 ca ses. J Clin

Oncol sup pč 2004; 4612-4618.

14. Hei den rei ch A, Var ga Z, von Knob lo ch R.: Exten ded pel vic lympha de nec to my in Pa tien ts

un der goi ng rai cal pros ta tec to my: hi gh in ci den ce of lymph no de me tas ta sis J Urol, 2002;

167:1681-1686.

15. Hei den reich A, Oh lma nn CH: Th e ro le of pel vic lympha de nec to my in the the ra py of Pros-

ta te and blad der can cer. Ak tuel le Urol 2005; 36:219-229.

16. Hei den rei ch A, Oh lma nn CH, Po lya kov S: Ana to mi cal exte nt of pel vic lymph- ade nec to-

my in pa tien ts un der goi ng ra di cal pros ta teto my. Eur Urol 2007; 52:29-37.

17. Epstein JI, Os te li ng JE, Eg gles ton JC, Wal sh PC: Fro zen sec tion de tec tion of lymph no de

me tas ta ses in pros ta tic car ci no ma: ac cu ra cy in gros sly unin vol ved pel vic lympha de nec to my

spe ci me ns. J Urol 1986; 136:1234-1237.

18. Beis sner RS, Stric ker JB, Speig hts VO, Coffi e ld KS, Spic ker men AM, Rig gs M. Fro zen sec-

tion diag no sis of me tas ta tic pros ta te ade no car ci no ma in pel vic lympha de nec to my com pa-

red wi th no mog ram pre dic tion of me tas ta sis. Uro lo gy 2002; 59:721-725.


7.12. TNM ka te go ri za ci ja i od ređiva nje sta di ja bo les ti

Go ran Be da lov, Da mir Puškar

Od ređiva nje sta di ja bo les ti (en gl. sta gi ng) je dan je od naj važni jih pos tu-

pa ka pri je li ječenja bi lo ko je zloćud ne bo les ti pa ta ko i ra ka pros ta te. Svr ha

kla si fi ka ci je bo les ni ka pre ma prošire nos ti bo les ti je st proc je na prog no ze, oda-

bir naj bo lje ga načina li ječenja, kao i praćenje re zul ta ta li ječenja. Pr vi o pćep-

rih vaćeni sus tav razvr sta va nja bo les ni ka s ra kom pros ta te pot ječe još iz 1956.,

ka da su Whit mo re i sur. po di je li li bo les nike s ra kom u četi ri sta di ja: A, B,

C i D (1). Na kon to ga sus tav je doživ lja vao broj ne mo di fi ka ci je. Ame rički

združeni ko mi tet za rak (Ame ri can Joi nt Co mit tee on Can cer, AJCC) pred-

ložio je 1959. no vu kla si fi ka ci ju, ta kođer u četi ri sta di ja, od I. do IV., ko ja se

ug lav nom pok la pa la s ABCD sus ta vom (2). Pot kraj 70-ih go di na nas to ja lo se

pri jeći na TNM kla si fi ka ci ju bo les ni ka s ra kom pros ta te ka ko bi se pre ciz ni-

je de fi ni ra la prošire no st bo les ti i ujed načio sus tav kla si fi ka ci je svih zloćud nih

bo les ti. Pr vi sus tav TNM kla si fi ka ci je ra ka pros ta te sas ta vi la je Međuna rod na

ud ru ga za rak (Union In ter na tio na le Con tre le Can cer, UICC) 1978. go di ne

(3). Pr vih go di na kli ničari ni su bi li sklo ni upot reb lja va ti TNM ka te go ri za ci ju.

Tek je četvr ta re vi zi ja TNM kla si fi ka ci je iz 1992. bi la o pćep rih vaćena i prim je-

nji va na u prak si. S vre me nom je i ta ka te go ri za ci ja doživlja va la ma nje iz mje ne,

ta ko da je zad nja re vi zi ja učinje na 2002. go di ne (4).

7.12.1. TNM ka te go ri za ci ja

TNM sus tav je po ka za telj ana tom ske prošire nos ti bo les ti i te me lji se na

oc je ni tri ju glav nih sas tav ni ca:

T – pri mar ni tu mor•

N – re gio nal ni lim fni čvo ro vi•

M – uda lje ne me tas ta ze•

Pos to je četi ri vr ste TNM kla si fi ka ci je:

1. Kli nička kla si fi ka ci ja (cTNM) – te me lji se na kli ničko me preg le du i

učinje nim pret ra ga ma pri je počet ka li ječenja.

2. Pa to loška kla si fi ka ci ja (pTNM) – te me lji se na pa to his to loškom na la-

zu.

3. Kla si fi ka ci ja re ci di vi ra jućeg tu mo ra (rTNM) – te me lji se na na la zi ma

u bo les ni ka s re ci di vom.

4. Ob duk cij ska kla si fi ka ci ja (aT NM) – te me lji se na na la zi ma ob duk ci-

je.

TNM kla si fi ka ci ja 2002. (4)T – pri mar ni tu mor

Tx pri mar ni se tu mor ne može ot kri ti

T0 ne ma zna ko va pri mar nog tu mo ra

T1 Kli nički la ten tni tu mor (ne pal pa bi lan ili ga je ne mo guće vi zua li zi ra ti di-

jag nos tičkim pret ra ga ma)

132 Poglavlje 7

T1a slučaj ni na laz tu mo ra u 5% re se ci ra no ga tki va ili manje

T1b slučaj ni na laz tu mo ra u više od 5% re se ci ra no ga tki va

T1c tu mor di jag nos ti ci ran biop si jom (zbog po višene vri jed nos ti PSA)

T2 Tu mor og ra ničen na pros ta tu1

T2a tu mor obuh vaća po lo vi nu jed nog režnja ili ma nje

T2b tu mor obuh vaća više od po lo vi ne jed nog režnja

T2c tu mor obuh vaća oba režnja

T3 Tu mor proširen iz van kap su le pros ta te2

T3a iz van kap su lar na prošire no st (jed nos tra na ili obos tra na)

T3b tu mor proširen na je dan ili oba sje me na mje hu rića

T4 tu mor fi k si ran ili proširen na sus jed ne struk tu re: vrat mokraćno ga mje hu-

ra, vanj ski

sfi n kter, rek tum, mišiće le va to re ili zdje ličnu sti jen ku

N – regio nal ni lim fni čvo ro vi3

NX me tas ta ze u re gio nal nim lim fnim čvo ro vi ma ne mo gu se us ta no vi ti

N0 ne ma me tas ta za u re gio nal nim lim fnim čvo ro vi ma

N1 me tas ta ze u re gio nal nim lim fnim čvo ro vi ma

M – uda lje ne me tas ta ze4

MX uda lje ne se me tas ta ze ne mo gu us ta no vi ti

M0 ne ma uda lje nih me tas ta za

M1 uda lje ne me tas ta ze

M1a me tas ta ze u lim fne čvo ro ve ko ji ni su re gio nal ni

M1b me tas ta ze u kos ti ma

M1c me tas ta ze u os ta la si je la

1 Tu mor nađen biop si jom u jed nom ili oba režnja, ali je ne pal pa bi lan ili ga je ne mo-guće vi zua li zi ra ti di jag nos tičkim pret ra ga ma, kla si fi ci ra se kao T1c.

2 Tu mor in va di ra u ape ks pros ta te ili u (ali ne iz van nje) pros ta tičnu kap su lu, kla si fi ci ra se kao T2, a ne T3

3 Metas ta ze ko je ni su veće od 0,2 cm mo gu se ime no va ti pN1mi4 Ka da je pri sut no više od jed ne me tas ta ze, kla si fi ci ra se po naj rašire ni joj.

T-sta dijStu panj prošire nos ti ra ka pros ta te među naj važni jim je čim be ni ci ma ko ji

od ređuju prog no zu bo les ti. Raz li ko va nje in tra kap su lar ne (T1-T2) i ek stra-

kap su lar ne (T3-T4) bo les ti veo ma je bit no zbog pra vil no ga oda bi ra načina li-

ječenja. Kli ničko od ređiva nje prošire nos ti pri mar nog tu mo ra te me lji se na di-

gi to rek tal no me preg le du (e ng. di gi tal rec tal exa mi na tion, DRE). Di gi to rektal-

ni preg led čes to »pod cje nju je« prošire no st tu mo ra; u jed nom je is traživa nju

po zi tiv na ko re la ci ja iz među di gi to rek tal no ga preg le da i pa to loškoga sta di ja

bi la ma nja od 50% (5). Ipak, dalj nje se pret ra ge za adek vat nu T-kla si fi ka ci ju

ne pre po ručuju, osim u odab ra nim slučaje vi ma, ka da pre ciz na kla si fi ka ci ja iz-

rav no ut ječe na od lu ku o li ječenju, npr. ka da je li ječenje glav na op ci ja.

Se rum ski PSA naj važni ji je tu mor ski bi ljeg ko ji ras te s prošire no šću bo les-

ti. Ipak, ka da se PSA mje ri u po je di no ga pa ci jen ta, čini se da ima og ra ničenu

mo gućno st da točno pred vi di ko načni pa to loški sta dij. S ob zi rom na to da


PSA pro du ci ra nor mal no kao i pa to loško pros ta tično tki vo, ne ma iz rav no ga

od no sa iz među se rum ske kon cen tra ci je PSA kli ničko ga i pa to loško ga sta di ja

(6, 7). Do kazano je da kom bin ci ja se rum skog PSA, Glea so no va zbro ja do bi ve-

no ga biop si jom pros ta te i kli ničko ga preg le da naj dje lot vor ni je može pred vid-

je ti ko načni pa to loški sta dij u sva kog bo les ni ka po seb no (8).

Na jče šće prim je nji va na me to da preg le da va nja pros ta te je st tran srek tal ni

ul traz vuk (TRUS).

Nažalo st, sa mo 60% tu mo ra vid lji vo je tom me to dom. TRUS može ot-

kri ti ne sus pek tnu ek stra kap su lar nu prošire no st, ali ne može točno od re di ti

prošire no st tu mo ra ta ko da se ne može pre po ručiti kao ru tin ska pret ra ga u

kla si fi ka ci ji bo les ti. Oko 60% od pT3 tu mo ra ne će se pri jeo pe ra tiv no ot kri-

ti TRU S-om (9). Sto ga se raz li ko va nje sta di ja T2 i T3 ne bi tre ba lo ba zi ra ti

sa mo na TRU S-u. Na da lje, u dva ma ve li kim mul ti cen tričnim is traživa nji ma,

TRUS se ni je po ka zao točni jim u pred viđanju in tra kap su lar ne bo les ti od di gi-

to rek tal no ga preg le da (10, 11).

Prošire no st ra ka pros ta te u sje me ne mje hu riće loš je prog nos tički znak, i

za lo kal ni re la ps i za uda lje ne me tas ta ze. Biop si ja sje me nih mje hu rića može bi-

ti ko ris na u kli ničkoj kla si fi ka ci ji (12). Ona ni je pre po ručlji va kao »pr va li ni ja

preg le da«, ne go bi tre ba la bi ti re zer vi ra na za bo les ni ke s po većanim ri zi kom

od in va zi je sje me nih mje hu rića, kod ko jih bi po zi tiv na biop si ja pro mi je ni la

način li ječenja. Važno je spo me nu ti da ne ga tiv ni na laz bio psije ne is ključuje

mo gućno st mik ros kop ske in fi l tra ci je. Općeni to, bo les ni ci s kli ničkim sta di-

jem većim od T2a i PSA višim od 10 ng/mL kan di da ti su za biop si ju sje me nih

mje hu rića (13). Bo les ni ci s po zi tiv nim na la zi ma biop si je ba ze pros ta te ima ju

veću mo gućnost za in va zi ju sje me nih mje hu rića (14).

Na la zi CT-a i MRI-a zdje li ce ni su do volj no pouz da ni u proc je ni ek stra-

kap su lar ne prošire nos ti ra ka pros ta te, te se ne smat ra ju nužnim di jag nos tičkim

pos tup ci ma (15, 16). Ipak, MRI pros ta te smat ra se naj točni jom nein vaziv nom

me to dom u proc je ni lo kal no ga šire nja bo les ti, oso bi to en do rek tal ni MRI (17).

CT je na po se ko ris tan u bo les ni ka u ko jih se pla ni ra ra dio te ra pi ja.

N-sta dijN-ka te go ri za ci ja tre ba la bi se od ređiva ti sa mo u onih bo les ni ka u ko jih će

iz rav no ut je ca ti na odlu ku o načinu li ječenja. To su bo les ni ci u ko jih se pla ni ra

li ječenje. Vi sok PSA, sta dij T2b-T3, sla bo di fe ren ci ra ni tu mor i pe ri neu ral-

na tu mor ska in va zi ja po većava ju ri zik od pre sad ni ca u lim fne čvoro ve (8, 18).

Bo les ni ci s nis kim ri zi kom od re gio nal nih pre sad ni ca je su oni s PSA ma njim

od 20 ng/mL, sta di jem T2a ili ma njim, te Glea so no vim zbro jem od 6 i ma nje.

Tak vi bo les ni ci mo gu bi ti i pošteđeni N-kla si fi ka cij skih pro ce du ra pri je po-

ten ci jal nog li ječenja (8).

Zlat na stan dar dna me to da za N-kla si fi ka ci ju jest ope ra cij ska lim fa de nek-

to mi ja, učinje na ot vo re nim zah va tom ili la pa ros kop ski. Lim fa de nek to mi ja

može bi ti li mi ti ra na ili ek sten ziv na. Da nas se sve če šće obav lja ju prošire ne lim-

fa de nek to mi je jer su no va is traživa nja po ka za la da op tu ra tor na ja ma čes to ni je

pri mar no si je lo me tas tat skih lim fnih čvo ro va (19).

CT i MRI ima ju og ra ničenu ulo gu u ot kri va nju me tas tat skih lim fnih čvo-

ro va zbog svo je nis ke os jet lji vos ti ko ja, pre ma iz vje šćima au to ra, va ri ra od 0 do

70%. Pouz da no st CT pret ra ge po većava se ka da se učini ci to loška pun kci ja

134 Poglavlje 7

svih vid lji vih lim fnih čvoro va (20). U asim pto mat skih bo les ni ka s no voot kri-

ve nim ra kom pros ta te i PSA ma njim od 20 ng/mL vje ro jat no st je po zi tiv no ga

na la za na CT-u oko 1% (21). Čak i kom bi na ci ja en do rek tal ne MRI i MRI

spek tros ko pi je ne daje po zi tiv nu pre dik tiv nu vri jed no st veću od 50% (22).

Ra dioi mu nos cin tig ra fi ja i PET zad njih se go di na prim je nju ju ra di po bo-

ljšanja di jag nos ti ci ra nja me tas tat ske bo les ti u lim fnim čvoro vi ma. S ob zi rom

na to da su re zul ta ti ovih pret ra ga još »u fa zi is pi tivanja«, te da do sa dašnji

re zul ta ti po ka zu ju re la tiv no nis ku os jet lji vo st, ne mo gu se pre po ručiti u sva-

kod nev noj kli ničkoj prak si (23).

M-sta dijRak pros ta te zloćud na je bo le st ko ja može me tas ta zi ra ti u bi lo ko ji or gan,

ali ipak na jče šće me tas ta zi ra u kos ti. Pri sut no st i prošire no st košta nih pre sad-

ni ca bit no ut ječe na prog no zu bo les ti. Osam de set pet pos to bo les ni ka ko ji su

um r li od ra ka pros ta te ima lo je košta ne pre sad ni ce. Mje re nje košta ne al kal ne

fos fa ta ze ob vez ni je na laz u di jag nos ti ci ske let nih me tas taza. Po višena vri jed-

no st al kal ne fos fa ta ze na la zi se u oko 70% tih bo les ni ka (24). U slučaje vi ma

po višenog PSA, kao i al kal ne fos fa ta ze, vje ro jat no st košta nih pre sad ni ca čak je

98% (25). Bit no je spo me nu ti da vri jed no st al kal ne fos fa ta ze značaj no ko re li ra

s prošire no šću me tas ta za, što ni je uvi jek slučaj s vri jed nos ti PSA (26).

Na jos jet lji vi ja me to da u ot kri va nju košta nih me tas ta za je st scin tig ra fi ja

kos ti ju dok znat no ma nju os tjet lji vo st ima RTG pret ra ga. Međutim, scin tig-

ra fi ja je ne pot reb na u asim pto mat skih boles ni ka ko ji ima ju PSA ma nji od 20

ng/mL, ured nu vri jed no st se rum ske al kla ne fos fa ta ze te dob ro i sred nje di fe-

ren ci ra ni tu mor. Nai me, u sa mo 2% bo les ni ka s PSA ma njim od 20 ng/mL

scin tig ra fi ja ko si ju us ta no vi la je me tas ta ze (27). No, u bo les ni ka sa sla bo di-

fe ren ci ra nim tu mo rom i lo kal no prošire nom bo le šću, scin tig ra fi ja kos ti ju je

nužna bez ob zi ra na na laz PSA (28).

Osim kos ti ju, pre sad ni ce ra ka pros ta te na jče šće se mo gu naći u uda lje nim

lim fnim čvo ro vi ma, plućima, jet ri, moz gu i koži. Ovis no o sim pto ma tologi ji

ko ja upućuje na mo guće me tas ta ze u os ta le or ga ne, uz kli nički preg led tre ba

učini ti RTG pluća, UZV, CT ili MRI.

7.12.2. Stupnjevanje zloćudnosti tumora

Pri di jag nos ti ci ra nju zloćud nih bo les ti uz TNM kla si fi ka ci ju ob vez no se

od ređuje i stu panj zloćud nos ti tumora (en gl. gra di ng). Na jče šće upot reb lja-

va ni sus tav stup nje va nja zloćud nos ti ra ka pros ta te je st Glea so nov zbroj (29).

Ma te ri jal se do bi va biop si jom pros ta te ili ope ra ci jom, a ni ka ko ne ci to loškom

pun kci jom. Glea so nov je zbroj stup nje van od 2 do 10, pri čemu 2 oz načuje

naj ma nje ag re si van, a 10 na jag re siv ni ji tu mor. Zbroj se do bi je zbra ja njem

dva ju na jče šćih uzo ra ka zas tup lje nih u tu mo ru (gra dus 1-5). Na laz mo ra uk-

ljučiva ti naj veći stu panj i u slučaje vi ma ka da se on nađe u vr lo ma lom pos tot ku

do bi ve no ga ma terija la (i ma nje od 5%) (30).

Pa to his to loški stu panj di fe ren ci ra nos ti, gra dus (G)

Gx stu panj di fe ren ci ra nos ti ne može se od re di ti

G1 dob ro di fe ren ci ra ni tu mor (Glea so nov zbroj 2-4)


G2 um je re no di fe ren ci ra ni tu mor (Glea so nov zbroj 5-6)

G3 sla bo di fe renci ra ni tu mor (Glea so nov zbroj 7-10)

Glea so nov zbroj 7 može se uv ršta va ti u um je re no di fe ren ci ra ne tu mo re

ako je do mi nan tni gra dus 3 (3+4) ili u sla bo di fe ren ci ra ne tu mo re ako je do-

mi nan tan gra dus 4 (4+3).

Literatura

1. Whit mo re WF Jr. Hor mo ne the ra py in prostatic can cer. Am J Med 1956; 21:697-713.

2. Jewe tt HJ. Th e pre se nt sta tus of ra di cal pros ta tec to my for sta ge A and B pros ta tic can cer.

Urol. Clin Nor th Am 1975; 2:105-124.

3. UICC. TNM Clas ssi fi ca tion of Ma lig na nt Tu mo rs, 3. ed. Ge ne va, In ter na tio nal Union

against Can cer 1978.

4. Sobin LH and Wit te ki nd Ch (e ds). TNM Clas si fi ca tion of Ma lig na nt Tu mo rs. 6th ed.

Wi ley-Li ss: New Yo rk, 2002.

5. Spi gel man SS, McNeal JE, Frei ha FS, Sta mey TA. Rec tal exa mi na tion in vo lu me de ter-

mi na tion of car ci no ma of the pros ta te: cli ni cal and ana to mi cal cor re la tio ns. J Urol 1986;

136(6):1228-1230.

6. Hud son MA, Bah nson RR, Ca ta lo na WJ. Cli ni cal use of pros ta te spe ci fi c an ti gen in pa-

tien ts wi th pros ta te can cer. J Urol 1989; 142(4):1011-1017.

7. Par tin AW, Car ter HB, Chan DW, Ep stein JI, Oes ter li ng JE, Ro ck RC, We bwr JP, Wal sh

PC. Pros ta te spe ci fi c an ti gen in the sta gi ng of lo ca li sed pros ta te can cer: in fl uen ce of tu mor

diff e ren tia tion, tu mor vo lu me and be ni gn hyper pla sia. J Urol 1990; 143(4):747-752.

8. Par tin AW, Man go ld LA, La mm DM, Wal sh PC, Ep stein JI, Pear son JD. Con tem po ra ry

up da te of the pros ta te can cer sta gi ng nor mog ra ms (Par tin tab les) for the new mil len nium.

Uro lo gy 2001; 58(6):843-848.

9. Enlu nd A, Pe der sen K, Boe ryd B, Va ren hor st E. Tran srec tal ul tra so nog rap hy com pa red

to his to pa ta lo gi cal as ses sment for lo cal sta gi ng of pros ta tic car ci no ma. Ac ta Ra diol 1990;

31(6):597-600.

10. Smi th JA Jr, Scar di no PT, Res ni ck MI, Her nan dez AD, Ro se SC, Eg ger MJ. Tran srec tal

ul ta sou nd ver sus di gi tal rec tal exa mi na tion for the sta gi ng of the car ci no ma of the pros ta te:

resul ts of a pros pec ti ve mul ti-in sti tu tio nal trial. J Urol 1997; 157(3):902-906.

11. Lieb ro ss RH, Pol la ck A, Lan kfo rd SP, Za ga rs GK, von Es hen ba ch AC, Gea ra FB. Tran-

srec tal ul tra sou nd for sta gi ng pros ta tic car ci no ma prior to ra dia tion the ra py: an eva lua tion

based on di sea se out co me. Can cer 1999; 85(7):1577-1585.

12. Sali ken JC, Gray RR, Don nel ly BJ, Owen R, Whi te LJ, Ali-Rid ha N, So B, Ti ng PT.

Extrap ros ta tic biop sy im pro ves the sta gi ng of lo ca li zed pros ta te can cer. Can As soc Ra diol J

2000; 51(2):114-120.

13. Sto ne NN, STo ck RG, Un der P. In di ca tio ns for se mi nal ve sic le biop sy and la pa ros co pic

pel vic lymph no de di sec tion in men wi th lo ca li zed car ci no ma of the pros ta te. J Urol 1995;

154(4):1392-1396.

14. Guil lon neau B, Deb ras B, Veil lon B, Bou ga ran J, Cham bon E, Val lan cein G. In di ca tio ns for

preo pe ra ti ve se mi nal ve sic le biop sies in sta gi ng of cli ni cal ly lo ca li zed pros ta tic can cer. Eur

Urol 1997; 32(2):160-165.

15. Lee N, Newhou se JH, Ol sson CA, Ben son MC, Pet rylak DP, Schi ff P, Ba giel la E, Ma lyszko

B, En nis RD. Whi ch pa tien ts wi th newly diag no sed pros ta te can cer need a com pu ted to-

mog rap hy scan of the ab do men and pel vis? An ana lysis ba sed on 588 pa tien ts. Uro lo gy

1999; 54(3):490-494.

16. Jager GJ, Se ve re ns JL, Th or nbu ry JR, de la Ro set te JJ, Rui js SH, Ba ren tsz JO. Pros ta te can-

cer sta ging: shou ld MR ima gi ng be used? – A de ci sion ana lytic ap proa ch. Ra dio lo gy 2000;

215(2):445-451.

17. Hee nan SD. Mag ne tic re so nan ce ima gi ng in pros ta te can cer. Pros ta te Can cer Pros ta tic Dis

2004; 7(4):282-288.

18. Sto ne NN, Sto ck RG, Pa ri kh D, Yeg liayan P, Un ger P. Perineu ral in va sion and se mi nal ve-

sic le in vol ve me nt pre di ct pel vic lymph no de me tas ta sis in men wi th lo ca li zed car ci no ma of

the pros ta te. J Urol 1998; 160(5):1722-1726.

136 Poglavlje 7

9. Hei dein rei ch A, Va ra ga Z, Von Knob lo ch. Exten ded pel vic lympha de nec to my in pa tien ts

un dergoi ng ra di cal pros ta tec to my: hi gh in ci den ce of lymph no de me tas ta sis. J Urol 2002;

167(4):1681-1686.

20. Van Pop pel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voor de W, Bea rt L. Ac cu ra cy of com bi ned com-

pu te ri zed to mog rap hy and fi ne need le as pi ra tion cyto lo gy in lymph no de stagi ng of lo ca li-

zed pros ta te car ci no ma, J Urol 1994; 151(5):1310-1314.

21. Hun cha rek M, Mus cat J. Se rum pros ta te-spe ci fi c an ti gen as a pre dic tor of sta gi ng ab do mi-

nal/pelvic com pu ted to mog rap hy in newly diag no sed pros ta te can cer. Ab do men Ima gi ng

1996; 21(4):364-367.

22. Wang L, Hri cak H, Kat tan MW, Schwar tz LH, Eber har dt SC, Shen HN, Scar di no PT.

Com bi ned en do rec tal and pha se d-ar ray MRI in the pre dic tion of pel vic lymph no de me-

tas ta sis in pros ta te can cer. AJR Am J Roen tge nol 2006; 186(3):743-748.

23. Sscia vi na R, Scat to ni V, Cas tel luc ci P, Pic chio M, Cor ti B, Bri gan ti A et al. 11C-cho li ne

po sit ron emis sion to mog frap hy/computerized to mog rap hy for preo pe ra ti ve lymph-no de

sta gi ng in in ter me dia te-ri sk and hi gh-ri sk pros ta te can cer: com pa ra sion wi th cli ni cal sta gi-

ng nor mog ra ms. Eur Urol 2008; 54:392-401.

24. Wolf JM, It tel TH, Bor che rs H, Boe ke ls O, Jak se G. Me tas ta tic wor kup of pa tien ts wi th

pros ta te can cer em ployi ng al ka li ne phos pha ta se and ske le tal al ka li ne phos pha ta se. An ti-

can cer Res 1999; 19(4A):2653-2655.

25. Lo ren te JA, Mo ro te J, Ra ven tos C, En ca bo G, Va len zue la H. Cli ni cal effi ca cy of bo ne al ka-

li ne phos pha ta se and pros ta te spe ci fi c an ti gen in the diag no sis of bo ne me tas ta sis in pros ta-

te can cer. J Urol 1996; 155(4):1358-1351.

26. Lo ren te JA, Va len zue la H, Mo ro te J, Ga le ba rt A. Se rum bone al ka li ne phos pha ta se le ve ls

en han ce the cli ni cal uti li ty of pros ta te spe ci fi c an ti gen in the sta gi ng of newly diag no sed

pros ta te can cer pa tien ts. Eur J Nu cl Med 1999; 26(6):625-632.

27. Oes ter li ng JE, Mar tin SK, Ber gsthra ll EJ, Lowe FC. Th e use of pros ta te spe ci fi c an ti gen in

sta gi ng pa tien ts wi th newly diag no sed pros ta te can cer. JAMA 1993; 269:57-60.

28. Bruwer G, Heyns CF, Al len FJ. In fl uen ce of lo cal tu mor sta ge and gra de on re lia bi li ty of

se rum pros ta te spe ci fi c an ti gen in pre dic ti ng ske le tal me tas ta ses in patien ts wi th ade no car-

ci no ma of the pros ta te. Eur Urol 1999; 35(3):223-227.

29. Glea son DF, Mel lin ger GT. Pre dic tion of prog no sis for pros ta tic ade no car ci no ma by com-

bi ned his to lo gi cal gra di ng and cli ni cal sta gi ng. J Urol 1974; 111(1):58-64.

30. Amin M, Boc co n-Gi bod L, Ege vad L, Ep stein JI, Hum phrey PA, Mi kuz G, Newli ng D,

Nil sson S, Sa kr W, Srig ley JR, Whee ler TM. Prog nos tic and pre dic ti ve fac to rs and re por ti-

ng of pros ta te car ci no ma in pros ta te need le biop sy spe ci me ns, Sca nd J Urol Nep hrol 2005

Sup pl; 216:20-33.

MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS … · ob ja vio sa us rad n ci mi k anji gu Rak...

Documents

Transcript of MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS … · ob ja vio sa us rad n ci mi k anji gu Rak...