M. Kurek M. Kurek

Zakład Alergologii Klinicznej Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczeciniePomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Pokrzywka alergiczna i niealergiczna Pokrzywka alergiczna i niealergiczna Nadwrażliwość na pokarmy Nadwrażliwość na pokarmy

Swędzące, rumieniowe, uniesione wykwity blednące pod wpływem ucisku

POKRZYWKA

Alergiczna Niealergiczna

IgE-zależna IgE-niezależna

Ostra Ostra << 6 tygodni 6 tygodni

Przewlekła > 6 tygodniPrzewlekła > 6 tygodni

Czynniki egzogenneCzynniki egzogenne• czynniki fizykalneczynniki fizykalne• leki: np. morfina i kodeinaleki: np. morfina i kodeina• alergeny reakcji IgE – zależnychalergeny reakcji IgE – zależnych• inneinne• nieznanenieznane

Czynniki endogenne:Czynniki endogenne:• aktywowane składniki dopelniaczaaktywowane składniki dopelniacza• neuropeptydyneuropeptydy• autoprzeciwciała anty Fc i anty IgEautoprzeciwciała anty Fc i anty IgE• inneinne• nieznanenieznane

1. Poszerzenie naczyń poszerzenie naczyń2. Obrzęk (bąbel) wzrost przepuszczalności naczyń3. Świąd i rumień otaczający bąbel aksonalny odruch nerwowy

TriadaLewis`a1927r.

PROBLEMY1. Patogeneza• niejednorodna• nieznana

2. Klasyfikacja: kryterium ?• kliniczne• patogenetyczne• Inne

3. Epidemiologia• dane szacunkowe

4. Nadwrażliwość na pokarmy• jeden z objawów ?• przyczyna ?

Pokrzywki przewlekłe:1. Alergiczne: 5-10%2. Niealergiczne „pseudoalergiczne” : 15-

20%3. Fizykalne: 15-20%4. Obrzęk naczynioruchowy rodzinny –

rzadko5. Inne.... < idiopatyczne

Ostre pokrzywki pokarmoweOstre pokrzywki pokarmowe

Przewlekłe pokrzywki pokarmowePrzewlekłe pokrzywki pokarmowe

Czynniki pokarmowe pogarszające stan skóry

PROBLEMY

Aspekty praktyczne

1. alergiczne IgE-zależne2. niealergiczne: pokarmy, dodatki,

aspiryna

1. niealergiczne: pokarmy, dodatki, aspiryna

2. alergiczne IgE-zależne

• alergeny pokarmowe• inne naturalne składniki pożywienia• dodatki spożywcze

• techniki identyfikacji czynników pogarszających stan skóry• diety eliminacyjne

G R U P Y TYPY AP NPN

POKRZYWKI OSTRE

OstreNiemowlętaNiemowlęta ++++ --

Małe dzieciMałe dzieci ++ --

DzieciDzieci (+)(+) --

POKRZYWKI PRZEWLEWKŁE

Autoimmunologiczne - -

Infekcyjne - -

Z nadwrażliwości na składniki Z nadwrażliwości na składniki pożywieniapożywienia

-- ++++++

Idiopatyczne - -

POKRZYWKI FIZYKALNE

Wyzwalane przez zimno - -

Wyzwalane przez ciepło - -

Wyzwalane przez ucisk - -

Wyzwalane przez słońce - -

Dermografizm - -

INNE POKRZYWKI

Cholinergiczne - -

PowysiłkowePowysiłkowe ++ ++

Adrenergiczne -

KontaktoweKontaktowe ++ ++

Inne -AP = alergia pokarmowaNPN = nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna

+++ bardzo często++ często+ rzadko

W oparci o M. Maurer i wsp.: Hautarzt 2003; 54: 138-143

Niemowlęta i dzieci : kohorta od 0 do 2 roku życia (N = 3623), Metody: ankieta co 6 miesięcy RODZICE !

Eggesbo M et al.: Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 122-32 Allergy 2001; 56: 393-402 Allergy 2001; 56: 403-11

Zapadalność skumulowana 2 r. ż

35%

Owoce 20.4%

Mleko 11.6%

Warzywa 7.3%

Jajo kurze 4.4%

Orzechy drzew 2.1%

Produkty zbożowe 1.4%Przemijający charakter: w 2/3 przypadków reakcje < 6 miesięcy

Ostre pokrzywki pokarmoweOstre pokrzywki pokarmowe: czy zawsze alergiczne ?

15% pokrzywek u dzieci w wieku od 6 ms. – 16 lat *

Alergeny KLASA 1 KLASA 2

Uczulenie Przewód pokarmowy Drogi oddechowe

Właściwości

epitopówa objawy

Stabilne objawy systemowe

Niestabilne OAS

Stabilne systemowe

Przykłady

Mleko krowie Zespół: brzoza / owoce

Jajo kurze Zespół: brzoza / bylica / seler Zespół: bylica / seler / przyprawy

Orzeszki ziemne Inne

Zmodyfikowano wg. Vieths S et al. Ann N Y Acad Sci 2002; 964: 47-68

Ostre pokrzywki pokarmowe – IgE zależneOstre pokrzywki pokarmowe – IgE zależne

Kaupinnen K i wsp.: Allergy 1984; 39: 469-472

Ryby

Owoce morza

Białko jaja

Orzechy ziemne

OwoceWarzywa

Ostre pokrzywki pokarmoweOstre pokrzywki pokarmowe

Opisano ponad 100 pokarmów wyzwalających pokrzywki kontaktowe, alergiczne i niealergiczne

Orzechy drzew

Inne

Ostre pokrzywki niealergiczneOstre pokrzywki niealergiczne

• Aspiryna i inne NLPZ około 9% ostrych pokrzywek *• Dodatki spożywcze brak danych• Naturalne składniki pożywienia brak danych

* Zuberbier T i wsp.: Acta Derm Venereol (Stoch) 1996; 76: 295-297

Patogeneza tzw. ostrych pokrzywek aspirynowych nie jest jasna !

IgE ?IgE ?

Przewlekłe pokrzywki pokarmowePrzewlekłe pokrzywki pokarmowe

Objawy po pokarmach 30%

IgE-zależne DBPCFC 1% - 5 %

Dodatki spożywcze DBPCFC 2 % - 3 %

DA Moneret-Vautrin (systematyczny przegląd piśmiennictwa)Ann Dermatol Venereol 2003; 130 (Supl 1): 35-42

Podłoże alergiczne 5 -10%

Leki i dodatki spożywcze 15-20%

Czynniki fizykalne 15-20%

J Ring: Angewandte Allergologie. 3 Auflage. Muenchen 2004; 128-137

Przewlekłe pokrzywki pokarmowePrzewlekłe pokrzywki pokarmowe

AutorzyLiczba

badanych

DIETA

poprawa

DBPCFC

pogorszenie

Supramanian G, Warner JO. Lancet 1986

56%

Zuberbier T i wsp. Acta Dermatol Venerol 1995

19%

Kurek M,Grubska-Suchanek E: Rev Fr Allergol 2002

44%

Pigato PD, Valsecchi RH: Allergy 2000

37%

* Wywiad wskazujący na pogorszenia pod wpływem pożywienia

Dorośli kolejno hospitalizowaniDorośli kolejno hospitalizowani

Dorośli zgłaszający się kolejno*Dorośli zgłaszający się kolejno*

Dorośli zgłaszający się kolejno *Dorośli zgłaszający się kolejno *

Dzieci z pokrzywką reagujące na dietęDzieci z pokrzywką reagujące na dietę

Przewlekłe pokrzywki. Dieta, aspiryna, dodatki Przewlekłe pokrzywki. Dieta, aspiryna, dodatki spożywczespożywcze

4343 3737 2424

6464 47 99

3737 18 88

202022

126

4747

Kurek M, Gliński W, Zalewski T, Andrzejewska W: Testy prowokacyjne w nadwrażliwości pokarmowej. STANDARDY W ALERGOLOGII. The UCB Institute of Allergy 2003: 43-56

Dzień Substancja godz. 8:00[mg]

godz. 10:00 [mg]

godz. 12:00[mg]

1 TartrazynaTartrazyna 10 placeboplacebo 50

2 Barwniki Barwniki nieazowenieazowe

10 placeboplacebo 20

3 BBenzoesan enzoesan sodusodu

250 placeboplacebo 500

4 ester PHBester PHB placeboplacebo 200 500

5 Pirosiarczyn Pirosiarczyn NaNa

100 placeboplacebo 300

6 GlutaminianGlutaminian NaNa

placeboplacebo 500 1000

7 Kwas Kwas acetylosalicyloacetylosalicylo

wywy

 50  placeboplacebo  500

Przewlekłe pokrzywki pokarmowePrzewlekłe pokrzywki pokarmoweStandardowy zestaw do prowokacji

• alergeny pokarmowe – w praktyce nieistotne !• inne naturalne składniki pożywienia• dodatki spożywcze

Aspekty praktyczne

• techniki identyfikacji czynników pogarszających stan skóry• diety eliminacyjne diagnostyczne• diety eliminacyjne terapeutyczne

Czynniki pokarmowe pogarszające stan skóry

tzw. „nadwrażliwość na histaminę”

Pokarm uwalniahistaminę

Histami

na

- komórka tuczna

Alergen IgE Histamina egzogenna

H-1

H-1

H-1

H-1

DAODAO

DAODAO

Czynniki pokarmowe pogarszające stan skóry

Czynniki pogarszające stan skóryCzynniki pogarszające stan skóry

Rodzaj pokarmu

Histamina

mg/kg

Tyramina mg/kg

Drożdże - wyciąg

260 – 2830

66 – 2256

Kapusta kiszona

6 – 200

20 – 95

Ryby i konserwy

0 – 4640

0 – 500

Sery Emmentaler

Cheddar Roquefort

41 – 2500

do 1300

do 2300

72 – 953 do 516

Wina Chainti

Muscatdo 30 do 17

2 – 25 do 18

Orzechy włoskie

170 – 340

Haeberle M: Biogene Amine. Klinisch und Lebensmittel-chemische Aspekte. Zbl. Haut 1987; 153: 153: 157-168

Maksymalne wartości

siarczynów w pokarmach

SO2 mg/k

g

Suszone owoce morele gruszki

rodzynki

2000 2000 1000

Suszone warzywa 500

Marynowane warzywa

20

Soki owocowe 300

Ring J, Braun-Falco O: Allergie-Diaet: Verfahren zur Diagnostik und Therapie von Nahrungsmittelallergien und Pseudoallergien. Hautarzt 1987; 38 198-205

Inne naturalne składniki

pożywienia

COOH

+

OH

OH

HO OHOH -

hydrolaza

kwas p-hydroksy-benzoesowy

floroglucyna

OH

FENOL

OH

CH 3

HC

H3C

H3C

TYMOL

CH 3

O

CH

CH 3

CH

ANETOL

OH

CH

CH 3

CH 2

O

CH 2

EUGENOL

CHO

OCH 3

OH

VANILINA

KWASY HYDROKSYBENZOESOWE

p-hydroksybenzoesowy

Salicylowy

wanilinowy

Podstawnik

2 – OH

4 – OH

3 – CH4, 4-OH

KWASY HYDROKSYCYNAMONOWE

o-kumarynowy

p-kumarynowy

ferulazowy

OHO

OH O

OH

OH

olejek kamforowy

Olejki eteryczne

Kwasy fenolo-karboksylowe

FlawonoidyFlawonoidy

COOH COOHCH CH

Inne naturalne składniki pożywieniaInne naturalne składniki pożywienia

Zuberbier T i wsp: Springer Verlag 1998; 124-126

Pomidory „puree” 200g

Pokrzywka Pokrzywka przewlekła N = przewlekła N =

3131

Prowokacja dodatnia 100%

Osad: białko, histamina, salicylany

Prowokacja dodatnia 7%

Frakcja lotna:Substancje

aromatyczne

Prowokacja dodatnia 44%

Dieta eliminacyjna poprawa n = 22

334455

22

11

22 1010 2222

Źródło pochodzeniaŹródło pochodzenia Zawierają składniki balsamu Zawierają składniki balsamu peruwiańskiegoperuwiańskiego

Owoce cytrusowe -skóra Pomarańcza, mandarynka, cytryna....

Produkty przyprawiane esencjami zapachowymi

Ciasta, cukierki, guma do żucia....

Produkty perfumowane Herbaty, tytoń....

Syropy, tabletki, materiały medyczne

Eugenol stosowany w stomatologii

Przyprawiane napoje Cola i inne

Przyprawy: cynamon, goździki, wanilia, curry)

Liczne produkty spożywcze

Veien NK et al. Veien NK et al. Contact Dermatitis 1985Contact Dermatitis 1985;; 12 12:: 104 - 104 - 107107

Inne naturalne składniki pożywieniaInne naturalne składniki pożywienia

Grupa substancji Sposób oznaczania na opakowaniu

Istotne jako przyczyna

reakcji z nadwrażliwości

Barwniki E – 100 do E – 181 7

Substancje konserwujące

E – 200 do E – 296 6

Przeciwutleniacze E – 300 do E - 355 1

Inne np. wzmacniające doznania smaku / zapachu

E – 621 1

Substancje aromatyczne

Syntetyczne / identyczne z naturalnymi

27

Substancje dodatkowe stosowane w środkach spożywczychSubstancje dodatkowe stosowane w środkach spożywczych

Nazwa substancji

Numer

Środek spożywczy

Żółcień chinolinowa

E – E – 104 104

Karmelki twarde, pokrywy z masy karmelowej, pomadki niekrystaliczne, kisiele w proszku, kremy i pianki deserowe w proszku, nadzienia i korpusy cukiernicze z pomady wodnej, wódki gatunkowe, przetwory rybne typu kawior, czarniak a la łosoś

Żółcień pomarańczowa

E - 110E - 110 Guma do żucia

Czerwień koszenilowa

E – E – 124 124

Budynie w proszku, cukierki pudrowe prasowane o smaku owocowym

Indygotyna E – E – 132 132

Drażetki, galaretki i desery żelujące w proszku

Czerń brylantowa PN

E - 151 Cukiernicze wyroby żelowe - galaretki

Błękit patentowy Azorubina

E – E – 131 E 131 E – 122 – 122

Wyłącznie do drażetekWyłącznie do drażetek

30 - 200 mg/kg

30 - 200 mg/kg

Substancje dodatkowe: barwniki syntetyczneSubstancje dodatkowe: barwniki syntetyczne

Nazwa substancji Numer Środek spożywczy

Kwas beznoesowy oraz jego sole

E – 210 E – 211

Margaryna, tłuszcze cukiernicze, piekarskie, kuchenne Pasty spożywcze na ekstraktach z ziół, koncentrat pomidorowy, przetwory owo- cowe, pomidorowe i rybne. Soki warzywne i owocowo-warzywne, ekstrakt słodowy. Napoje i zaprawy do napojów bezalkoholo- wych na naturalnych sokach owoców oraz wyciągów ziół i korzeni. Sałatki warzywne, mięsne, rybne i majonezowe pakowane nie-hermetycznie do sprzedaży detalicznej. Sosy typu „dressing”, napoje i zaprawy typu Cola

Estry: etylowy i propylowy kwasu para-

hydroksybenzo-esowego oraz ich sole sodowe.

E – 214 E – 215 E – 216 E – 217

Przetwory owocowo-warzywne, rybne, margaryna, tłuszcze cukiernicze, piekarskie i kuchenne, żelatyna spożywcza i do wyrobu sztucznych jelit

Azotyn sodu Azotan sodu Azotan potasu

E – 250 E – 251 E – 252

Peklowane wędliny, wyroby garmażeryjne. Konserwy mięsne peklowane sterylizowane i pasteryzowane. Sery podpuszczkowe dojrzewające w solance

0.08 -

2 g/k

g

50 – 400m

g/kg

Substancje dodatkowe: środki konserwująceSubstancje dodatkowe: środki konserwujące

Bezwodnik kwasu siarkawego – SO2 Pirosiarczyn potasu Wodorosiarczyn potasu Pirosiarczyn sodu Siarczyn sodu Wodorosiarczyn sodu

E – 220 E – 224 E – 228 E – 223 E – 221 E – 222

Pulpy, przeciery owocowe i warzywne do dalszego przerobu, przecier i koncentrat pomidorowy, ketchup. Soki owocowe surowe, owoce i warzywa suszone, skórka pomarańczowa (do dalszego przerobu), powidła, dżemy, marmolady, soki owocowe słodzone, żelatyna spożywcza, syrop skrobiowy, cukier skrobiowy, mączka ziemniaczana, mączka budyniowa, susz ziemniaczany, ocet fermentacyjny

Butylohydroksyanizol E - 320

Smalec magazynowany, tłuszcze cukiernicze, piekarskie i kuchenne, susz ziemniaczany, guma do żucia

Substancje konserwująceSubstancje konserwujące

PrzeciwutleniaczePrzeciwutleniacze

0.25 - 2 g/kg

0.25 - 2 g/kg

0.05-0.5 g/kg

0.05-0.5 g/kg

Glutaminan sodu E - 621 Konserwy mięsne i warzywo-mięsne. Wędliny. Koncentraty obiadowe w proszku. Przyprawy sypkie, przyprawy obiadowe, koncentraty zup i przypraw.

3 - 150 g/kg

3 - 150 g/kg

Substancje dodatkowe: nasilające doznania smakoweSubstancje dodatkowe: nasilające doznania smakowe

„naturalne” Esencja lub koncentrat produktów naturalnych: wyciąg z wanilli zagęszczony sok truskawek

„identyczne z naturalnymi”

Uzyskane syntetycznie: olejek mietowy olejek eukaliptusowy olejek cytrynowy

„syntetyczne”

Uzyskane syntetycznie: etylwanilina siarczan chininy eter dwuetylowy rezorcyny

Substancje dodatkowe: zapachoweSubstancje dodatkowe: zapachowe

Dlaczego DBPCFC wypada dodatnio zaledwie u 1/3 chorych,Dlaczego DBPCFC wypada dodatnio zaledwie u 1/3 chorych,których można uwolnić od objawów stosując dietę ???których można uwolnić od objawów stosując dietę ???

Reakcje zależne od podanej dawki

Reakcje na dodatki spożywcze po wielu godzinach

Współistnienie nadwrażliwości na różne substancje

DBPCFCDBPCFC

Buehner S et al.: Gastrointestinal barrier in patients with chronic recurrent urticaria: influence of a low-pseudoallergen diet. Gastroenterology 1998; 114: A868

Buehner S et al.: Pseudoallergic reactions in chrinic urticaria are associated with altered gastrodudenal permeability. Allergy 2004; 59: 118-1123

Współistnienie innych znanych i hipotetycznych mechanizmów• sumowanie bodźców: wysiłek fizyczny, aspiryna, pokarm• przepuszczalność śluzówek pokarmowych dla małych

cząsteczek• inne mechanizmy

Nadwrażliwość na pokarmy naturalne: w tym zawierające: • aminy biogenne• siarczyny • substancje aromatyczne roślin

Aspekty praktyczne

• techniki identyfikacji czynników pogarszających stan skóry

• diety eliminacyjne - diagnostyczne

• diety eliminacyjne - terapeutyczne

Nadwrażliwa skóra reagujena wiele czynników

nieswoiście !

Diety !

Rozpoznanie czynnika pogarszającego stan skóry nie jest alternatywą dla programu diagnostycznego

pokrzywkiEliminację dodatków spożywczych i zapachowych ułatwia system oznaczania ich obecności na opakowaniu ( E - 106)

Nieznajomość czynnika pogarszającego może być wskazaniemdo opracowania indywidualnej diety eliminacyjnej - leczniczej

Od 20 lat na diecie bez aspiryny,

konserwantów substancji zapachowych ?

Diety !

U chorych nadwrażliwych na aspirynę należy dążyć do wytypowania bezpiecznego NLPZ

Eliminacja pokarmów zawierających naturalne

salicylany jest zazwyczaj nieuzasadniona

Nie należy wdrażać bezkrytycznie diet wolnych od substancji zapachowych w oparciu o wywiad i wyniki testów skórnych

Diety !

Diety !

Paul E et al: Diagnostics of chronic urticaria. A critical analysis of the results based on catamnestic investigations. H + G Zeitschrift für Hauterkrankungen 1988; 63: 917-923

Badany lekBadany lek Liczba Liczba prowokowanychprowokowanych

Liczba reakcjiLiczba reakcji OdseteOdsetekk

Kwas acetylosalicylowy

242* 108 44.6%

Indometacyna 232 60 25.9%

Kwas mefenamowy 237 8 3.4%Badana substancjaBadana substancja Liczba Liczba prowokowanychprowokowanych

Liczba reakcjiLiczba reakcji OdseteOdsetekk

Tartrazyna 232 6 2.6%

„Barwniki” 233 3 1.3%

Kwas PHB i ester – PHB 237 5 2.1%

Kwas kumarynowy 208 4 1.9%

Benzoesan sodu 237 2 0.8%

Salicylan sodu 208 1 0.5%

Kwas kawowy 208 1 0.5%

Chorzy z pokrzywką przewlekłą prowokowaniu po osiągnięciu stanu bezobjawowego – dietaN = 305

101 chorych prowokowano dietą obfitującą w naturalne salicylany 1 reakcja