Koncepcje powstawania zaburzeń psychicznych i ich terapii Psychoanaliza - Psychoanaliza Freuda

• Życie psychiczne człowieka jest pochodną wrodzonej konstytucji biologicznej. • Kierują nim popędy. • Gdy popędy nie są zaspokojone powstają konflikty psychiczne, które są podstawą • zaburzonego zachowania.• Kilka modeli psychiki łącznie wyjaśnia powstawanie zaburzeń.

Psychoanaliza Freuda – model strukturalny psychiki • Id to popędy. Kieruje się zasadą przyjemności. Dąży do zaspokojenia potrzeb:

seksualnych i agresywnych. • Ego to rozum. Kieruje się zasadą rzeczywistości. Pozwala na zaspokojenie potrzeb id, o

ile jest to bezpieczne, albo pozwala na zaspokojenie w pośredniej, bezpiecznej formie. Jego działanie zależy od procesów poznawczych: rozumowanie, planowanie, pamięć.

• Superego to sumienie i sfera wartości.

Psychoanaliza Freuda – model topograficzny psychiki• Procesy psychiczne są: • świadome • przedświadome • nieświadome.

Psychoanaliza Freuda – model dynamiczny psychiki• U podłoża zachowania działają dwa popędy –• seksualny i agresji • Energia biologiczna popędów ulega transformacji na psychiczną i warunkuje zachowania

Podstawą zaburzeń psychicznych - nieuświadamiany konflikt psychiczny

• Popędy dążą do zaspokojenia i napotykają na zakazy ze strony rodziców i zagrożenie karą za złamanie reguł społecznych.

• Powstaje konflikt: dążenie do zaspokojenia i lęk przed separacją, kastracją, lęk pierwotny, że będzie się przytłoczonym instynktowną stymulacją lub lęk przed poczuciem winy, gdy łamie się reguły, które są uwewnętrznione.

• Ego kontroluje wyrażanie impulsów instynktowych dążących do zaspokojenia. Używa do tego mechanizmów obronnych

• Mechanizmy obronne ego chronią przed lękiem i pozwalają na bezpieczną, niebezpośrednią gratyfikację impulsów.

• Obrony przed uświadomieniem sobie seksualnych i agresywnych impulsów działają bez uświadamiania sobie ich działania.

• Założeniem jest, że jeśli osoba nie jest świadoma dążenia do zaspokojenia, to nie może na podstawie dążenia działać.

Mechanizmy obronne ego • Mechanizmy obronne to schemat uczuć, myśli lub zachowań, które występują bez

świadomej chęci ich użycia i powstają w reakcji na zagrożenie psychiczne. Przeznaczone są do ukrycia lub usunięcia konfliktów lub stresorów wywołujących lęk.

• Niektóre mechanizmy, jak projekcja rozszczepienie, acting –out są nieadaptacyjne. • Inne, jak tłumienie, zaprzeczenie mogą być albo adaptacyjne, albo nie, w zależności od

stopnia ich nasilenia i braku elastyczności. • Mechanizmy, jak sublimacja i humor są adaptacyjne.

• ILUSTRACJA POSZCZEGÓLNYCH MECHANIZMÓW OBRONNYCH• Kobieta, lat 38. Wyszła za mąż gdy miała 30 lat. Obydwoje z mężem chcieli mieć dzieci.

Siedem lat temu zaszła w ciążę i poroniła, a ponownie w ciążę nie zaszła. W wieku lat 38 stwierdzono u niej nowotwór we wczesnym stadium i została poddana operacji usunięcia macicy, co oznacza, że nie będzie mogła mieć dzieci. Zawsze czuła się gorsza od siostry, która ma czworo dzieci i przyznano jej nagrodę za „dobry kontakt z dziećmi”. Konflikt dotyczy instynktownych pragnień, oczekiwań związanych z rodzicielstwem, rzeczywistości, potrzeb osób bliskich. Poniższe przykłady ilustrują możliwe reakcje kobiety na operację.

MECHANIZMY OBRONNE „PSYCHOTYCZNE” • Te mechanizmy występują powszechnie u zdrowych osób: u dzieci poniżej 5 roku życia

oraz u dorosłych podczas gdy marzą i fantazjują. • Polegają na zmienianiu nieakceptowanej rzeczywistości w akceptowaną.

Mechaznizmy obronne psychotyczne - ILUZYJNA PROJEKCJA (delusional projection )• Polega na percepcji własnych uczuć w innej osobie i działania na podstawie tej percepcji

np. iluzja paranoidalna.• Np. kobieta uważa, że szpital prowadzą rasiści, którzy próbują poddać ją sterylizacji.

Próbuje skontaktować się telefonicznie z FBI, aby powiadomić ich o ludobójstwie, jakie ma miejsce w szpitalu. Odmawia przyjmowania środków uśmierzających ból, twierdząc, że jest to eksperymentalny lek kontrolujący myśli.

Mechanizmy obronne psychotyczne – ZAPRZECZENIE ( denial) • Mechanizm ten opiera się na używaniu fantazji jako głównego substytutu innych ludzi –

w szczególności tych, których brak się odczuwa. • Np. Kobieta wędruje po szpitalu w poszukiwaniu swojego dziecka. Przez telefon

zamawia wózek dla dziecka oraz ubranka i prosi o dostarczenie ich do domu. Nie odczuwa bólu pooperacyjnego.

mechanizmy obronne psychotyczne- ZNIEKSZTAŁCENIE ( distortion ) • Zniekształcanie zewnętrznej rzeczywistości, aby dopasować ją do własnych potrzeb i

pragnień.• Np. kobieta trzeciego dnia po operacji oznajmia, że należy do wspólnoty „Christian

Scientist” i natychmiast wypisuje się ze szpitala. Oznajmia ponadto, że musi już wrócić do domu, ponieważ wraz z mężem planują wycieczkę na Bermudy w najbliższy weekend. (Podczas gdy ich dochód nie pozwalał na drogie wycieczki). Dodaje za śmiechem, że potrzebują urlopu, aby dokonać wiosennego sadzenia.

MECHANIZMY OBRONNE „NIEDOJRZAŁE”• Te mechanizmy powszechnie stosują osoby pomiędzy 3 a 15 rokiem życia oraz osoby z

zaburzeniami osobowości, występują także u osób dorosłych w toku psychoterapii psychoanalitycznej.

• Usuwają lęk wywołany możliwością nawiązania intymnych relacji lub utraty takich relacji. Obserwator ocenia je jako społecznie niepożądane.

Mechanizmy obronne niedojrzałe PROJEKCJA ( projection )• Polega na przypisywaniu nieakceptowanych przez siebie uczuć innym ludziom.• Np. kobieta z powodu wystąpienia niegroźnej pooperacyjnej infekcji pisze listy do gazet,

obwiniające szpital o złe warunki sanitarne. Oskarżając lekarza o nie wykonanie wcześniej cytologicznego badania, które ujawniłoby nowotwór, zagroziła, że wkroczy na drogę sądową, ponieważ lekarz zaniedbał swoje obowiązki.

mechanizmy obronne niedojrzałe – FANTAZJA SCHIZOIDALNA ( schizoid fantasy ) - • Mechanizm ten polega na fantazjowaniu i odsuwaniu się od ludzi w poszukiwaniu

samotności. Celem jest rozwiązanie lub uniknięcie konfliktów i uzyskanie gratyfikacji. • Fantazjowanie jest połączone z unikaniem intymności oraz z używaniem ekscentrycznych

zachowań, aby zrazić do siebie ludzi. Osoba stosująca ten mechanizm nie traktuje fantazji jako rzeczywistości i nie działa w oparciu o nie.

• Fantazje służą zaspokojeniu niespełnionych potrzeb związanych z interpersonalnymi kontaktami oraz ukrywaniu agresywnych lub seksualnych impulsów. Istotnym składnikiem tego mechanizmu jest „prymitywna idealizacja”.

• Np. Kobieta prosi pielęgniarkę o nie wpuszczanie do niej odwiedzających, ponieważ powodują, że czuje się smutna. Czyta wielokrotnie czasopismo dla rodziców. Chodzi na oddział noworodków zastanawiając się i fantazjując o tym, jak nazwałaby każde z dzieci, gdyby było jej. Śpiewa kołysanki.

mechanizmy obronne niedojrzałe – HIPOCHONDRIA ( hypochondriasis ) • Polega na transformacji zarzutów i pretensji do innych powstałych w wyniku utraty

bliskiej osoby, samotności, nieakceptowanych agresywnych impulsów, które najpierw są kierowane do siebie, a następnie przybierają formę narzekania z powodu odczuwania bólu, chorób somatycznych i neurastenii.

• Ten mechanizm pozwala jednostce obarczyć innych własnym bólem lub dyskomfortem, zamiast bezpośrednio przedstawić potrzeby, albo skarżyć się, że nie zaspokajają potrzeby zależności (często niewyrażonej).

• Np. Kobieta martwi się, że nowotwór zaatakował również węzły chłonne i męczy odwiedzających liczeniem malutkich guzków w pachwinach oraz na szyi. Kiedy w odwiedziny przyszłą jej siostra, pacjentka oskarżyła ją o nadmierne i bezustanne opiekowanie się swoimi dziećmi i zaniedbywanie siostry , która może umrzeć na nowotwór.

mechanizmy obronne niedojrzałe – ZACHOWANIE BIERNO – AGRESYWNE ( passive – aggresive behavior )

• Jest to agresja skierowana do innych, wyrażana niebezpośrednio i nieefektywnie przez bierność.

• Zachowanie bierno-agresywne cechują niepowodzenia, zwlekanie oraz choroby, które wpływają negatywnie na otoczenie bardziej niż na osobę je przejawiającą. Jednostka posługująca się tym mechanizmem może również prezentować głupie i prowokacyjne zachowania, w celu zwrócenia na siebie uwagi oraz błaznować – aby uniknąć wchodzenia w takie interakcje, które wymagają współzawodnictwa.

• Np. Kiedy stażysta, podczas zakładania kroplówki, nie trafił prosto w żyłę kobieta uśmiechnęła się do niego, kazała się nie martwić i powiedziała: „ Kiedy jest się tylko studentem medycyny, musi być trudno wykonywać rzeczy poprawnie”. W nocy nie mogła spać i widziała, że skończyła się kroplówka, O 4 rano pielęgniarka to zobaczyła i zawołała stażystę, aby zmienił chorej kroplówkę. Pacjentka powiedziała wesoło, że nie wzywała wcześniej pielęgniarki do zmiany kroplówki, ponieważ wie, jak bardzo są wszyscy w szpitalu zajęci.

mechanizmy obronne niedojrzałe - ACTING – OUT • Bezpośrednia ekspresja impulsów i nieświadomych życzeń , aby uniknąć uświadomienia

sobie uczuć, które im towarzyszą. Polega na stałym poddawaniu się impulsom i natychmiastowym rozładowywaniu ich, aby uniknąć napięcia, które gdyby nie było rozładowane natychmiast, skończyłoby się wyrażeniem impulsów.

• Przejawia się w zachowaniach motorycznych, przestępczych, aktach impulsywnych, wybuchach złego humoru, podejmowanych w celu uniknięcia uświadamiania sobie uczuć. Obejmuje też używanie leków, czerpanie przyjemności z niepowodzenia, zadawanie sobie fizycznego bólu przez uszkadzanie ciała w celu zmniejszenia napięcia - lęku lub depresji.

• Np. Kobieta z przykładu krótko po opuszczeniu szpitala zdradziła swojego męża z czteroma mężczyznami w ciągu jednego miesiąca, z czego dwóch poznała w hotelowych kafejkach a jeden był osiemnastoletnim chłopcem na posyłki. Przedtem, poza mężem, nie wykazywała zainteresowania mężczyznami.

mechanizmy obronne niedojrzałe – ROZSZCZEPIENIE ( dissociation )

• Tymczasowa zmiana w zakresie cech charakteru lub poczucia tożsamości, aby uniknąć odczuwania niepokoju. Jest synonimem zaprzeczenia i „omnipotencji”.

• Np. Obudziwszy się z narkozy kobieta nie czuła żalu – zamiast tego miała przeżycia religijne. Po wyjściu ze szpitala powiedziała wszystkim swoim znajomym, że ból pozwolił jej uzyskać poczucie wspólnoty ze wszystkimi cierpiącymi ludźmi. Miała poczucie, że ma szczęście, ponieważ została wyróżniona przez Boga przez to, że nowotwór został wykryty tak szybko i że operacja się udała.

MECHANIZMY OBRONNE „NEUROTYCZNE”• Powszechnie występują u ludzi między 3 a 90 rokiem życia, u osób z zaburzeniami

neurotycznymi oraz u osób, które są pod wpływem ciężkiego stresu w dorosłym życiu. Zmieniają uczucia oraz sposób wyrażania instynktownych impulsów. Obserwatorzy uznają je za indywidualne, dziwne cechy charakteru, albo neurotyczne blokady.

mechanizmy obronne neurotyczne – WYPIERANIE ( repression ) • Zapominanie lub nieuświadamianie sobie impulsów z pewnych części ciała. Myśl jest

zapomniana a uczucie często pozostaje. Zapominaniu często towarzyszy zachowanie symboliczne, które sugeruje, że to, co zostało poddane represji, nie zostało tak naprawdę zapomniane.

• Wypieranie zapobiega ekspresji i percepcji impulsów i uczuć. Jeśli po stracie kogoś bliskiego człowiek szlocha i nie pamięta z czyjego powodu, jest to wypieranie, jeśli zaprzecza, że płacze lub twierdzi, że osoba nieżyjąca żyje, jest to zaprzeczenie, jeśli zaprzecza, że jest smutny, jest to rozszczepienie.

• Np. Kobieta stwierdziła, że nie pamięta, jak nazywa się operacja, której została poddana, z wyjątkiem, że dotyczyła „niewielkiego kawałka czegoś w brzuchu”. Zapomniała’ również o pierwszej wizycie kontrolnej po operacji. Po powrocie do domu wybuchła płaczem, kiedy stłukła niedrogi wazon na kwiaty w kształcie amfory i nie wiedziała, dlaczego płakała.

mechanizmy obronne neurotyczne - PRZEMIESZCZENIE ( displacement ) • Skierowanie uczuć do względnie mniej istotnych osób, niż te osoby, które te uczucia

wywołały. • Np. Kobieta zainteresowała się tulipanami i żonkilami, które są hodowane na szpitalnym

oknie. Mimo, że nigdy nie zapytała lekarza o przebieg leczenia, to martwiła się o pleśń, która pojawiła się na cebulkach kwiatków. Wiedząc, ze hobby jej chirurga to ogrodnictwo, wielokrotnie prosiła go o rady dotyczące tego, co się rozwija na cebulkach kwiatów.

mechanizmy obronne „neurotyczne” - REAKCJA UPOZOROWANA (Reaction formation )

• Świadome uczucie i /lub zachowanie, które jest przeciwne do nieakceptowanych, instynktownych impulsów ‘id’.

• Troszczenie się o kogoś, podczas gdy samemu chce się, aby to o niego ktoś się troszczył, nienawiść do kogoś lub czegoś, podczas gdy się tego kogoś lubi, lubienie nielubianego rywala lub nieprzyjemnego obowiązku.

• Np. Kobieta w dyskusjach z swoimi młodszymi znajomymi argumentuje, że powinni ograniczać liczbę dzieci. Ponadto ‘przypomina’ sobie, że zawsze bała się bólu związanego z porodem i mówi, że miała szczęcie, że została uwolniona od znoszenia tego.

mechanizmy obronne „neurotyczne” INTELEKTUALIZACJA ( intellectualization ) • - Myślenie o instynktownych pragnieniach w sposób formalny i obojętny, co powoduje że

te pragnienia pozostają nieuświadomione. • Intelektualizacja zawiera przesadne zwracanie uwagi na przedmioty nieożywione, w celu

uniknięcia intymnych stosunków z ludźmi; albo zwracanie uwagi na zewnętrzną rzeczywistość, aby uniknąć wnikania we własne uczucia, albo przywiązywanie uwagi do mało znaczących szczegółów, aby uniknąć widzenia całości sprawy.

• Np. Kobieta przeczytała dużo pozycji mówiących o nowotworze macicy i zadała lekarzowi wiele pytań dotyczących natury operacji. Zapoznała się w szczegółach ze sposobami zapobiegania pooperacyjnej infekcji i gojenia pooperacyjnej rany. W szpitalu odkryła nowe ‘hobby’ – uczenie się medycznych terminów.

MECHANIZMY OBRONNE „DOJRZAŁE” • Powszechnie występują u osób pomiędzy 12 a 90 rokiem życia. Integrują rzeczywistość,

stosunki międzyludzki oraz uczucia. Obserwator uznaje je za zalety. Pod działaniem silnego stresu osoba może zmienić je na mniej dojrzałe mechanizmy.

Mechanizmy obronne dojrzałe – ALTRUIZM ( Altruism ) • Pomoc innym wprawdzie zastępcza, ale konstruktywna i przynosząca podświadome

( instynktowne ) gratyfikacje. Altruizm obejmuje: łagodną i konstruktywną reakcję upozorowaną, empatię, filantropię oraz służenie innym, które jest nagradzane.

• Np. kobieta miesiąc po operacji organizuje grupę kobiet, które przeszły operację piersi i macicy, aby odwiedzać i pomagać pacjentkom poddawanym operacjom ginekologicznym. Udzielają informacji, dają rady, pocieszają. Na podstawie własnego doświadczenia odpowiadają na pytania i lęki nowych pacjentek.

mechanizmy obronne dojrzałe – HUMOR ( Humor ) • Jawna ekspresja własnych uczuć, która nie powoduje uczucia dyskomfortu i nie ma

niekorzystnego wpływu na innych. Podobnie jak nadzieja, humor pozwala na znoszenie a zarazem koncentrację na czymś trudnym do zniesienia.

• Dowcipkowanie zawiera dystrakcję lub przemieszczenie od trudnej sprawy. Humor pozwala skupić uwagę i poradzić sobie z tym, co jest zbyt trudne do zniesienia.

• Np. Kiedy przeczytała w czasopiśmie „Playboy” definicję zabiegu usunięcia macicy: „wyrzucenie nosidełek a pozostawienie kojca ”, śmiała się tak bardzo, że aż łzy leciały jej z oczu i bolał ją brzuch. Zaskoczonej jej reakcją pielęgniarce wyjaśniła: „Ta wszystko jest cholernie ironiczne”.

mechanizmy obronne dojrzałe- TŁUMIENIE ( suppression ) - • Zdolność do utrzymywania wszystkich komponentów konfliktu w umyśle, opóźnienia

działania, uczuciowej reakcji, lub myślenia o charakterze martwienia się.

• Tłumienie jest półświadomą decyzją, aby opóźnić skoncentrowanie uwagi na uświadomionym konflikcie lub impulsie. Mechanizm ten zawiera szukanie dobrych stron w każdej sytuacji, minimalizowanie dyskomfortu, nieokazywanie emocji, postawę stoicką, oraz „liczenie do dziesięciu” zanim się zareaguje. Obrazuje go postawa: stwierdzenie „Pomyślę o tym jutro” i pamiętanie, aby pomyśleć o tym jutro.

• Np. Kobieta w szpitalu przeczytała utwory Marka Aureliusza oraz Eklezjastesa. Bardzo starała się ukryć przed mężem wiecznie mokrą od łez chusteczkę. Nigdy nie narzekała, chociaż zabiegi były bolesne, np. podczas usuwania szwów. Wiedząc, że smucą ją wszelkie fotografie i rysunki przedstawiające dzieci, rozdała nieprzeczytane egzemplarze ulubionego magazynu, w którym były artykuły mówiące o tym, jak należy dbać o dziecko.

mechanizmy obronne dojrzałe – ANTYCYPACJA ( anticipation ) • Realistyczne przewidywanie lub planowanie wystąpienia psychicznego dyskomfortu w

przyszłości. • Np. Spokojnie i praktycznie rozmawiała z lekarzem o przebiegu leczenia po operacji,

otwarcie wyraziła żal, że nie będzie miała dzieci, z drugiej zaś strony przed operacją martwiła się o możliwe pooperacyjne komplikacje chirurgiczne i płakała z powodu niemożności urodzenia dziecka.

mechanizmy obronne dojrzałe - SUBLIMACJA ( sublimation ) • Niebezpośrednia albo osłabiona ekspresja instynktów, z którą nie wiążą się niekorzystne

konsekwencje lub utrata przyjemności. Sublimacja zawiera zarówno ekspresję agresji przez gry, sporty, hobby, wyrażenie impulsów instynktowych w osłabionej formie - romantyczne zaloty.

• W sublimacji uczucia są uznawane za własne, modyfikowane i kierowane ku ważnej osobie lub celowi, dzięki czemu osiąga się zaspokojenie instynktownych dążeń, chociażby w niewielkim stopniu.

• Np. Kobieta bardzo się ucieszyła z kartek z życzeniami powrotu do zdrowia, które dostała od dzieci swojej siostry i zgodziła się uczyć przedszkolaki w niedzielnej szkółce oraz opublikowała wiersz w gazecie ukazującej się w jej mieście rodzinnym o słodko – gorzkich urokach bycia ‘bezdzietną ciocią’.

Fazy rozwoju psychoseksualnego –psychoanaliza Freuda• Faza oralna. Przez 18 pierwszych miesięcy życia popęd seksualny i agresywny

koncentruje się na okolicy ust. Ta okolica jest źródłem przyjemności seksualnej. Adekwatne zaspokojenie popędu seksualnego zależy od dawania piersi lub butelki z pokarmem.

• Fiksacja energii na tej fazie ma miejsce gdy (1) rodzice deprywujący potrzeby i dziecko szuka oralnego zaspokojenia, którego nigdy nie otrzymało; (2) rodzice nazbyt zaspakąjący - wtedy dziecko stara się utrzymać nagradzająca sytuację.

• Konflikt = oralne potrzeby i lęk przed separacją i użycie niedojrzałych mechanizmów obronnych.

• Zaprzeczenie potrzebom oralnym, które nie zostały zaspokojone lub niezaspokojeniu. • Rozszczepienie złych doświadczeń związanych z niezaspokojeniem potrzeb. • Projekcja to, co jest złym doświadczeniem postrzega się w ludziach. • Osobowość oralna boi się, wycofania miłości lub opuszczenia.• Faza analna. Od 18 miesiąca życia do 3 lat. Kiedy tworzy się napięcie w pęcherzu i w

odbycie dziecko chce natychmiastowej redukcji napięcia i spotyka się z zakazem = matka chce, aby wstrzymało natychmiastową redukcję napięcia. Z drugiej strony zmusza je do uwolnienia napięcia, podczas gdy ono nie ma potrzeby uwolnienia.

• Fiksacja energii na tej fazie, gdy (1) rodzice zbyt wymagający i (2) zbyt pobłażliwi. • Konflikt = pragnienia uwolnienia napięcia, wtedy kiedy je odczuwa i niechęć do

uwolnienia napięcia, kiedy go nie odczuwa i lęk przed karą • Konflikt prowadzi do użycia obron: reakcja upozorowana polega na doświadczaniu

przeciwnych uczuć do tych, które naprawdę doświadcza; lubi to, czego nie lubi. Izolacja –myśli o funkcji wydalania jako o mechanicznym działaniu. Intelektualizacja –analizuje logicznie doświadczenie, neutralizując emocje.

• Faza falliczna – 3 –6r.ż. Pragnienia seksualne dotyczą obiektów seksualnych pragnień. W przypadku chłopca konflikt dotyczy uczuć do matki i lęku przed kastracją ze strony ojca. Następuje identyfikacja z regułami ojca ojcem w nadziei, że uniknie kastracji. Córki odwracają się od matek (matka pierwotnym obiektem zaspakającym popęd seksualny chłopca i dziewczynki), uważając, że je oszukały, nie dając penisa. I zwracają się ku ojcu, aby uczestniczyć w posiadaniu fallusa ojca.

• Nadmierne odrzucenie pragnień seksualnych przez rodzica i nadmierne zaspokojenie prowadzi do fiksacji energii na tej fazie.

• Konflikt polega na dążeniu do zaspokojenia pragnień seksualnych przez rodzica płci przeciwnej i lęku przed kastracją.

• Mechanizmem obronnym przed uświadamianiem sobie impulsów seksualnych skierowanych ku rodzicowi płci przeciwnej i lęku przed karą ze strony rodzica tej samej płci jest wyparcie. Dziecko jest nieświadome fantazji na temat rodzica płci przeciwnej. Czuje się wolne od pragnienia kazirodztwa i konsekwencji kazirodztwa – kastracji.

• Faza latencji 6-11• Faza genitalna – pragnienia seksualne skierowane do adekwatnych obiektów. Konflikty z

poprzednich faz rozwoju pozostają i wyznaczają cechy charakteru (charakter oralny , analny , falliczny lub mieszany).

Konsekwencje konfliktu wypartego w dzieciństwie w dorosłym życiu psychoanaliza Freuda • Konflikt doznawany w dzieciństwie pozostaje nieuświadamiany i dlatego pozostaje

nierozwiązany w życiu dorosłym. • Istnienie nieuświadamianego konfliktu powoduje związanie energii psychicznej na

obronie przed uświadomieniem sobie wypartych impulsów. Wtedy mniej energii zostaje do radzenia sobie z stresorami w dorosłym życiu.

• Im wcześniejszej fazy rozwoju nieuświadamiany konflikt dotyczy, tym mniej dojrzałe mechanizmy obronne osoba stosuje.

Konflikt wyparty w dzieciństwie – podłożem objawów w dorosłym życiu psychoanaliza Freuda • 1. Jeśli w dorosłym życiu ma miejsce wydarzenie stresujące, osoba reaguje na to

wydarzenie tak, jak reagowała wobec rodzica w sytuacji, gdy wystąpił impuls dążący do wyrażenia się i lęk przed karą.

• Reaguje tak, jakby np. wyrażenie agresji groziło jej odrzuceniem lub pragnienie zakazanego seksu groziło kastracją.

• W efekcie - Powtarza doświadczenie tego samego konfliktu.• 2. Wzrasta lęk, że impulsy się wydostaną spod kontroli, i kara będzie miała miejsce. • 3. Wtedy nasila się obrona ego. Ego tworzy symptomy jako obronę przed

nieakceptowanym impulsami i dziecięcym lękiem przed karą lub poczuciem winy.

Funkcja objawów – psychoanaliza Freuda• 1. Objawy służą jako obrona przeciw nieakceptowanym impulsom

• Np. Objawy neurastenii – ktoś proponuje kobiecie romans. To aktywuje konflikt: impuls seksualny i lęk przed karą. Kobieta powtarza reakcję z dzieciństwa. Objawy powodują, że czuje się zmęczona i nie podejmuje żadnej aktywności .

• 2. Objawy mogą pełnić funkcję także niebezpośredniego wyrażenia impulsów. • i wtedy są oporne na zmianę.

Koncepcja leczenia – Proces zmiany w psychoanalizie polega na wzroście świadomości i na korekcyjnym doświadczeniu emocjonalnym

• Zasadą terapii jest sprawić, aby to, co nieświadome stało się świadome. • 1. Pacjent ma sobie uświadomić zjawisko nieświadomego przeniesienia na analityka. • W kontakcie z analitykiem, który jest bierny i nie okazujący uczuć, jak pusty ekran i

spotyka się codziennie z pacjentem, następuje przeniesienie impulsów i uczuć skierowanych pierwotnie do rodziców na analityka (nazywa się to nerwicą przeniesieniową).

• Taka reakcja jest wyrazem oporu przed uświadomieniem sobie, że impulsy są naprawdę skierowane do rodzica.

• Pacjent w ten sposób zaspokaja impulsy skierowane pierwotnie do rodzica przemieszczając je z rodzica na terapeutę.

• Pacjent ma wyrazić impulsy wobec terapeuty; ponieważ nie spotka się z karą, stanowi to korekcyjne doświadczenie emocjonalne.

• 2. Pacjent ma sobie uświadomić, że stosuje opór wobec pozbycia się objawów; spowodowany tym, że nie chce doświadczyć konfliktu oraz tym, że pozwalają one na częściowe uwolnienie nieakceptowanych impulsów.

• 3. Pacjent ma sobie uświadomić, że z perspektywy człowieka dorosłego impulsy nie są groźne

• 4. Pacjent ma sobie uświadomić, że może użyć lepszych obron , aby je kontrolować i pozwolić sobie, aby je wyrazić w dojrzały sposób.

Techniki doprowadzania do świadomości nieświadomych konfliktów - Wolne skojarzenia • Wolne skojarzenia prowadzą do myśli, uczuć, fantazji i życzeń, które wyrażają instynkty. • Zarazem występuje opór przed uświadomieniem sobie, że impulsy dążą do wyrażenia

się, ponieważ wyrażenie ich jest związane z lękiem przed karą lub przed poczuciem winy.• Analityk nawiązuje relację współpracy z tą częścią ego, która jest racjonalna. I chce się

uwolnić od cierpienia. I która wierzy, że gdy zrobi to, o co prosi analityk doprowadzi to do uwolnienia się od cierpienia.

• I na tej podstawie prosi o to, aby pacjent zachciał wypowiadać wolne skojarzenia.

Techniki doprowadzania do świadomości nieświadomych konfliktów – konfrontacja klaryfikacja • Terapeuta stosuje technikę informacji zwrotnej dotyczącej przeniesienia • Cel - Uczynić świadomym nieświadome znaczenie reakcji przeniesienia. • 1. Konfrontacja - ogólna• Np. konfrontacja zjawiska przeniesienia na analityka • Analityk: „Wydaje mi się, że jest pan na mnie zły” albo „wydaje mi się, że ma pan wobec

mnie seksualne emocje”. • 2. Klaryfikacja - szczegółowa• Np. klaryfikacja przeniesionej złości do matki na analityka. • Analityk: „…I co by pan zrobił ze mną wtedy”?• Pacjent: ” Wtarłbym pana w ziemię i dołączyłby pan do mojej matki”.

Techniki doprowadzania do świadomości nieświadomych konfliktów – Interpretacja

• Polega na tym, że analityk przypisuje znaczenie i przyczyny do reakcji przeniesienia na niego impulsów i emocji skierowanych pierwotnie do rodziców.

• Analityk wyjaśnia, że reakcja na niego jest powtórzeniem reakcji wobec rodziców w dzieciństwie: „reaguje pan na mnie jakbym był rodzicem”.

• Interpretacje dotyczące dziecięcych konfliktów powodują regresję do stadiów rozwoju, w których powstał konflikt.

• Weryfikacja , że interpretacja jest prawdziwa – Gdy po interpretacji zmniejsza się opór przeciwko uświadomieniu sobie zagrażających impulsów i następuje ich uwolnienie wobec terapeuty.

• Interpretacja jest powtarzana i pacjent sobie uświadamia, że te intensywne uczucia i impulsy reprezentują konflikty dziecięce i nie są skierowane do analityka, ale do rodziców.

Efekt interpretacji - Przepracowanie• Przepracowanie – proces stopniowego uzyskiwania wglądu w wyniku powtarzania przez

analityka interpretacji oporu i przeniesienia.• Pacjent staje się świadomy obron, w tym roli objawów. • Staje się świadomy istnienia impulsów i tego, jak się wyrażają; w tym jako objawy.• Przestaje się bać przejawiania impulsów, ponieważ doświadczył, że w relacji

przeniesieniowej wyraził je wobec analityka i nie spotkała go kara (korekcyjne doświadczenie emocjonalne).

• Wie, że może sobie pozwolić, aby je wyrazić bez lęku i poczucia winy, oraz tego, że są lepsze sposoby kontrolowania impulsów.

• Porzuca więc niedojrzałe obrony i objawy.• Używanie nowych obron i wzrost świadomości uważa się za strukturalną zmianę w

osobowości. • Energia która była związana w konflikcie jest dostępna ego jednostki do radzenia sobie z

realnymi sytuacjami.

Rozwój psychoanalizy - Teoria relacji z obiektem- Fairbairn, Kernberg, Kohut• Akcentuje doniosłą rolę relacji między Ja i obiektami jako zasadę organizacji życia

człowieka. • Relacje z obiektem są umysłowymi reprezentacjami siebie i ludzi (obiektów).• Tworzą się w relacji z osobą znaczącą /opiekującą się i wpływają na kształt relacji w

życiu dorosłym. • Akcentuje mechanizmy obronne: identyfikacji projekcyjnej, rozszczepienia, wyparcia,

projekcji.• Sugeruje, że psychoanaliza tradycyjna jest użyteczna w wyjaśnianiu przyczyn i leczeniu

nerwic. Proponuje różniące się wyjaśnienie przyczyn i leczenie zaburzeń osobowości.

TEORIA RELACJI Z OBIEKTEM – STADIA ROZWOJU –tworzenie się reprezentacji relacji z ludźmi i poczucia tożsamości

• 1.Pierwsze miesiące życia. Dziecko nie odróżnia siebie od obiektu (normalny autyzm). Fiksacja na tej fazie powoduje niemożność przywiązania się do ludzi i stworzenia organizacji umysłowej na skutek braku wyobrażenia siebie.

• 2. Kolejne dwa do siedmiu miesięcy. Pomieszanie w umyśle dziecka co jest Ja, a co jest obiektem (stadium symbiozy).

• Osoba znacząca doświadczana jako mniej zagrażająca, gdy dziecko i ona są jednością. Fiksacja na tej fazie powoduje tzw. symbiotyczną psychozę.

• 3. Odróżnienie się od obiektu. Oddzielne postrzeganie siebie i obiektu.

• ■Aby poradzić sobie z przytłaczającym w jego odbiorze rodzicem, używa mechanizmu rozszczepienia. Gdy rozszszepi wyobrażenie rodzica, np. złej matki, mniej się matki boi. Dziecko rozszczepia złe wyobrażenia siebie (np.Ja zły) i zmniejsza w ten sposób lęk przed karą ze strony osoby znaczącej. ■Stosuje mechanizm introjekcji i uwewnętrznia rozszczepione obiekty Ja i osoby znaczącej. Dziecko przechodzi od jednego sposobu myślenia i działania do drugiego wyrażając kolejno części siebie.

■Fiksacja na tej fazie i pozostawienie rozszczepionych wyobrażeń siebie nieakceptowanych (np. Ja zły) poza reprezentacją Ja, powoduje poczucie rozszczepienia poczucia siebie. Stres wywołuje poczucie rozpadania się na części.

4. Integracja (około dwóch lat). Integracja w obrębie wyobrażeń siebie i rodzica podzielonych na dobre i złe, w jedno wyobrażenie ambiwalente siebie i jedno ambiwalentne wyobrażenie rodzica.

• Reprezentacje Rodzic i Ja postrzegane jako oddzielne i związane zarazem.• Dziecko uczy się wiązać z ludźmi bez lęku utraty autonomii. • Poczucie tożsamości wymaga integracji wyobrażeń siebie złych i dobrych w jedno. • Tożsamość idealna ma dwie cechy: pewność siebie i szacunek do siebie. • Jest źródłem poczucie bezpieczeństwa. • Osoba jest zarazem autonomiczna i w relacji.

Teoria relacji z obiektem Kohut – rodzaj potrzeb niezaspokojonych w przypadku osobowości narcystycznej i propozycja leczenia

• Dzieci mają potrzebę , aby rodzic je odzwierciedlał (stymulacja rozwoju Ja) i żeby idealizować rodzica (model dla przyszłego rozwoju Ja).

• Osobowość narcystyczna powstaje w sytuacji deprywacji potrzeb odzwierciedlania przez rodziców i idealizowania rodziców.

• Szuka uwagi, dąży, aby być w centrum uwagi. • Szuka osób z prestiżem lub władzą, aby je podziwiać . Czuje się wtedy bardziej

wartościowa. • Ponieważ jest skoncentrowana na sobie, nie wytwarza przeniesienia. • Propozycja leczenia• Terapeuta ma zaspokoić pewne niezaspokojone narcystyczne potrzeby – odzwierciedlać

przez okazywanie bezwarunkowej akceptacji i pozwolić się idealizować przez odkrycie się (nie być „pustym ekranem” tak, jak to jest w terapii Freuda).

• Wtedy dopiero rozwinie się przeniesienie reakcji pierwotnie skierowanych do rodzica na terapeutę i wtedy jest użyteczna interpretacja, pokazująca, jak osoba organizuje sobie życie wokół dążenia do zaspokojenia narcystycznych potrzeb .

Teoria relacji z obiektem Kerneberg – wyjaśnienie przyczyn i propozycja leczenia osobowości z pogranicza

• Konsekwencją stosowania tradycyjnej metody Freuda interpretacji przeniesienia jest rezygnacja pacjenta z zaburzeniem osobowości z pogranicza.

• W przypadku tego zaburzenia przeniesienie polega na doświadczeniu terapeuty jako rozszczepionego „złego rodzica”.

• Lęk przed opuszczeniem doświadczany w relacji z osobą znaczącą sprawia, że pacjent nie nawiązuje więzi i zrezygnuje z terapii.

• Propozycja leczenia • 1. Ustalić granice i nie dopuszczać do wyładowania agresji

• (acting –out) wobec terapeuty. Niemożność zastosowania acting –out wywołuje lęk. Sklaryfikować znaczenie acting- out.

• 2. Interpretacja połączona ze wsparciem emocjonalnym prowadzi do uświadomienia sobie przez pacjenta rozczepionych części w obrębie wyobrażenia siebie i w obrębie wyobrażenia osoby znaczącej.

Rozwój psychoanalizy psychologia ego• Motywem działania człowieka jest adaptacja w otoczeniu.• Ego służy nie tylko opanowywaniu konfliktów: popędy i lęk.• Ego służy też adaptacji do rzeczywistości • Część procesów ego jest wolnych od konfliktów (popędy i lęk) i służy adaptacji w

otoczeniu.Np. uczeniu się odróżniania kolorów i nauczeniu się języka • W fazie latencji np. rozwija się pracowitość Jeśli nie rozwinie się, spowoduje poczucie

nieadekwatności w późniejszym życiu . • W fazie adolescencji rozwija się tożsamość ego. • W stadium młody dorosły procesy ego służą rozwojowi intymności w relacjach.

Rozwój psychoanalizy terapia krótkoterminowa wywodząca się z psychoanalizy

• Większość pacjentów nie wymaga długoterminowej psychoanalizy, trwającej lata. • Krótkoterminowa terapia (około 20-40sesji) wywodząca się z psychoanalizy: • ■Planuje się terapię według potrzeb pacjenta. Np. czy trzeba wzmocnić ego, czy

uświadomić impulsy id, czy zmienić warunki życia. • ■Używa techniki interpretacji a nie używa techniki wolnych skojarzeń (ponieważ użycie

tej techniki powoduje, że terapia nie ma żadnego planu i toczy się bez ustrukturowania i jest długa -latami).

• ■ Koncentruje się na objawie i dąży do uświadomienia konfliktu leżącego u podłoża objawu.

• ■ Nie zakłada zmiany osobowości (tradycyjna psychoanaliza zakłada zmianę struktury osobowości).

• ■Prowadzący terapię jest aktywny i dyrektywny (w psychoanalizie tradycyjnej jest bierny i niedyrektywny).

• ■Sesje raz w tygodniu lub dwa razy (tradycyjna psychoanaliza sesje codziennie, co powoduje uzależnienie pacjenta i nerwicę przeniesieniową).

• ■Przeniesienie kontrolowane – dąży się do wystąpienia pozytywnego przeniesienia (w tradycyjnej psychoanalizie nerwica przeniesieniowa,tj. przeniesienie intensywne i pozytywne i negatywne). Przy pozytywnym przeniesieniu pacjent przyjmuje rady, np. wycofać się z destrukcyjnego związku. Przeniesienie jest kontrolowane przez użycie interpretacji dotyczącej tylko bieżącej sytuacji, a nie dzieciństwa.

• ■używa się przeciwprzeniesienia (reakcja uczuciowa terapeuty na zachowanie wobec niego pacjenta). Analizuje i decyduje, czy wyrażenie tych uczuć będzie użyteczne dla pacjenta. Np. pacjent miał odrzucającego ojca i może zareagować na terapeutę negatywnym przeniesieniem, wtedy lepiej, gdy terapeuta wyrazi pozytywne emocje wobec niego, bo w ten sposób uchroni relację od wystąpienia negatywnego przeniesienia.