Jakość kształcenia – podejście systemowe. Przykład Wydziału Zarządzania UW
Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa...
Transcript of Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa...
2017-03-22
1
Szkolenie audytorów wewnętrznych SMS, MMS i ISO
Urząd Transportu Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE
Warszawa 22 marca 2017
Naczelnik WSZM
Rafał Wachnik
Warszawa 2017-03-22
Str. 2
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 2 Warszawa
2017-03-22 Str.
2/43 Narzędzia systemowe
PLAN PREZENTACJI
ZARZĄDZANIE RYZYKIEM
OCENA ZNACZENIA ZMIANY
ANALIZA ZDARZEŃ KOLEJOWYCH
MONITOROWANIE
DZIAŁANIA KOREKCYJNE a KORYGUJĄCE
2017-03-22
2
Warszawa 2017-03-22
Str. 3
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 3 Warszawa
2017-03-22 Str.
3/43 Narzędzia systemowe
ANALIZA ZDARZEŃ KOLEJOWYCH
Warszawa 2017-03-22
Str. 4
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 4 Warszawa
2017-03-22 Str.
4/43
Proces przewozowy
Postępowanie po
zdarzeniu
[t]
Zapewnienie odpowiedniego pojazdu
Zapewnienie odpowiedniego pracownika
Bezpośrednia
Zarządzanie kompetencjami
Procesy monitorowania
Procesy zarządcze
Wybrane procesy SMS i MMS (przed i po zdarzeniu)
Badanie komisji kolejowej
Działania
systemowe
Zarządzanie
ryzykiem*
Pośrednia
Pierwotna
Systemowa
Otoczenie
Przyczyny i działania po zdarzeniu
Normalna
eksploatacja
Ciągłe doskonalenie
źródło: R. Wachnik „Biała Księga 2016, Bezpieczeństwo Kolejowe – podejście systemowe” RBF, Warszawa czerwiec 2016
SYSTEMOWE BADANIE ZDARZEŃ KOLEJOWYCH – minimalna baza zagrożeń
Narzędzia systemowe
2017-03-22
3
Warszawa 2017-03-22
Str. 5
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 5 Warszawa
2017-03-22 Str.
5/43 Narzędzia systemowe
WPŁYW ELEMENTÓW SYSTEMU NA KULTURĘ BEZPIECZEŃSTWA
Wykorzystanie przyczyn zdarzeń niepożądanych (wydarzeń);
Wykorzystanie działań korygujących; Monitorowanie systemu; Ciągłe doskonalenie; Podnoszenie poziomu kultury
bezpieczeństwa
Warszawa 2017-03-22
Str. 6
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 6 Warszawa
2017-03-22 Str.
6/43 Narzędzia systemowe
DZIAŁANIA KOREKCYJNE a KORYGUJĄCE
2017-03-22
4
Warszawa 2017-03-22
Str. 7
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 7 Warszawa
2017-03-22 Str.
7/43 Narzędzia systemowe
Działania korekcyjne a korygujące
Właściwą bazą dla rozpoczęcia dalszych rozważań są odpowiednie definicje w ISO 9000: 2000.
Niezgodność: niespełnienie wymagania (ISO 9000:2000, 3.6.2)
Korekcja: działanie dla wyeliminowania wykrytej niezgodności (ISO 9000:2000, 3.6.6)
Działanie korygujące: działanie w celu usunięcia przyczyny wykrytej niezgodności lub
innej niepożądanej sytuacji (ISO 9000: 2000, 3.6.5)
Gdy została wykryta niezgodność, należy oczekiwać zarówno wykonania
korekcji jak i działania korygującego.
Warszawa 2017-03-22
Str. 8
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 8 Warszawa
2017-03-22 Str.
8/43 Narzędzia systemowe
Działania korekcyjne a korygujące…?
2017-03-22
5
Warszawa 2017-03-22
Str. 9
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 9 Warszawa
2017-03-22 Str.
9/43 Narzędzia systemowe
MONITOROWANIE
Warszawa 2017-03-22
Str. 10
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 10 Warszawa
2017-03-22 Str.
10/43
MONITOROWANIE
Narzędzia systemowe
ROZPORZĄDZENIE MA ZASTOSOWANIE DO PRZEDSIĘBIORSTW KOLEJOWYCH I
ZARZĄDCÓW INFRASTRUKTURY, KTÓRZY OTRZYMALI CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA LUB
AUTORYZACJĘ BEZPIECZEŃSTWA, ORAZ DO PODMIOTÓW ODPOWIEDZIALNYCH ZA UTRZYMANIE
ROZPORZĄDZENIE USTANAWIA WSPÓLNĄ METODĘ OCENY BEZPIECZEŃSTWA (CSM)
W ODNIESIENIU DO MONITOROWANIA, ABY UMOŻLIWIĆ SKUTECZNE ZARZĄDZANIE BEZPIECZEŃSTWEM SYSTEMU KOLEJOWEGO PODCZAS
DZIAŁAŃ ZWIĄZANYCH Z JEGO EKSPLOATACJĄ I UTRZYMANIEM ORAZ POPRAWĘ TEGO SYSTEMU W STOSOWNYCH PRZYPADKACH.
ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) NR 1078/2012 z dnia 16 listopada 2012 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do monitorowania, która ma być stosowana przez
przedsiębiorstwa kolejowe i zarządców infrastruktury po otrzymaniu certyfikatu bezpieczeństwa lub autoryzacji bezpieczeństwa oraz przez podmioty odpowiedzialne za utrzymanie
2017-03-22
6
Warszawa 2017-03-22
Str. 11
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 11 Warszawa
2017-03-22 Str.
11/43 Narzędzia systemowe
MONITOROWANIE – dodatek
PROCES IDENTYFIKACJI I OCENY RYZYKA
ZAGROŻENIA
OPRACOWANIE POWIĄZANYCH PROCESÓW I PROCEDUR TECHNICZNYCH,
OPERACYJNYCH I ORGANIZACYJNYCH ŚRODKÓW KONTROLI RYZYKA
SYSTEM UTRZYMANIA STOSOWANY PRZEZ PODMIOT
ODPOWIEDZIALNY ZA UTRZYMANIE
SYSTEM ZARZĄDZANIA
BEZPIECZEŃSTWEM STOSOWANY PRZEZ ZARZĄDCĘ INFRASTRUKTURY
SYSTEM ZARZĄDZANIA
BEZPIECZEŃSTWEM STOSOWANY PRZEZ PRZEDSIĘBIORSTWA
KOLEJOWE
Warszawa 2017-03-22
Str. 12
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 12 Warszawa
2017-03-22 Str.
12/43 Narzędzia systemowe
MONITOROWANIE – dodatek, kolejny krok
UDOSKONALENIE PROCESÓW, PROCEDUR I TECHNICZNYCH, OPERACYJNYCH I ORGANIZACYJNYCH ŚRODKÓW KONTROLI
RYZYKA ORAZ SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKO CAŁOŚCI
POWRÓT DO PROCESU IDENTYFIKACJI I ANALIZY RYZYKA
STRATEGIA PRIORYTETY PLANY MONITOROWANIA
2017-03-22
7
Warszawa 2017-03-22
Str. 13
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 13 Warszawa
2017-03-22 Str.
13/43 Narzędzia systemowe
OCENA ZNACZENIA ZMIANY
Warszawa 2017-03-22
Str. 14
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 14 Warszawa
2017-03-22 Str.
14/43
Podstawy prawne – CSM RA
Narzędzia systemowe
2017-03-22
8
Warszawa 2017-03-22
Str. 15
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 15 Warszawa
2017-03-22 Str.
15/43
CSM RA – przydatne definicje
„ryzyko” oznacza częstotliwość wypadków i incydentów prowadzących do szkody (spowodowanej zagrożeniem) oraz stopień powagi tej szkody; „zagrożenie” oznacza stan, który może prowadzić do wypadku; „jednostka oceniająca” oznacza niezależną kompetentną osobę, organizację lub podmiot, które przeprowadzają badanie w celu ocenienia, na podstawie dowodów, zdolności systemu do spełnienia wymogów bezpieczeństwa, które się do niego stosują; „system” „system” oznacza każdy element systemu kolejowego, który jest zmieniany, przy czym zmiany takie mogą mieć charakter techniczny, eksploatacyjny lub organizacyjny; „system techniczny” oznacza produkt lub zespół produktów, w tym projekt oraz dokumentację wykonawczą i pomocniczą; proces opracowywania systemu technicznego rozpoczyna się od opracowania specyfikacji wymogów, a kończy odbiorem tego systemu; system techniczny nie obejmuje użytkowników ani ich działań, chociaż uwzględnia się projekt odpowiednich interfejsów z zachowaniami ludzi. Proces utrzymania jest opisany w instrukcjach utrzymania, ale sam nie stanowi części systemu technicznego;
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 16
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 16 Warszawa
2017-03-22 Str.
16/43
CSM RA – przydatne definicje
„wymogi bezpieczeństwa” oznacza właściwości bezpieczeństwa (jakościowe lub ilościowe) odnoszące się do systemu i jego eksploatacji (w tym zasady eksploatacji), które są konieczne do spełnienia prawnych lub wewnętrznych celów w zakresie bezpieczeństwa; „środki bezpieczeństwa” oznacza pakiet działań zmniejszających częstotliwość zagrożeń albo łagodzących ich skutki (poziom ryzyka), który ma na celu osiągnięcie lub utrzymanie dopuszczalnego poziomu ryzyka; „raport w sprawie oceny bezpieczeństwa” oznacza dokument zawierający wnioski z oceny przeprowadzonej przez jednostkę oceniającą w odniesieniu do ocenianego systemu;
Narzędzia systemowe
2017-03-22
9
Warszawa 2017-03-22
Str. 17
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 17 Warszawa
2017-03-22 Str.
17/43
CSM RA – przydatne definicje
„zasada akceptacji ryzyka” oznacza zasady, które są stosowane w celu wyciągnięcia wniosku o dopuszczalności lub niedopuszczalności ryzyka związanego z określonym zagrożeniem lub określonymi zagrożeniami; „kodeks postępowania” oznacza spisany zbiór zasad, które mogą być wykorzystywane do nadzorowania określonego zagrożenia lub określonych zagrożeń, pod warunkiem ich prawidłowego stosowania; „system odniesienia” oznacza system, który sprawdził się w praktyce jako system o dopuszczalnym poziomie bezpieczeństwa i z którym można porównywać system oceniany pod kątem dopuszczalności ryzyka; „szacowanie ryzyka” oznacza proces prowadzący do uzyskania pomiaru poziomu analizowanego ryzyka, na który składają się następujące etapy: analiza częstotliwości, analiza skutków i połączenie tych dwóch typów analiz;
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 18
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 18 Warszawa
2017-03-22 Str.
18/43
CSM RA – przydatne definicje
Zarządzanie ryzykiem
Cele systemu / procedura zarządzania
ryzykiem
Identyfikacja zagrożeń
Szacowanie ryzyka
Wycena ryzyka
Środki bezpieczeństwa
Analiza ryzyka
Ocena ryzyka
Narzędzia systemowe
2017-03-22
10
Warszawa 2017-03-22
Str. 19
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 19 Warszawa
2017-03-22 Str.
19/43
CSM RA – Artykuł 2 – Zakres
1. CSM w zakresie wyceny i oceny ryzyka ma zastosowanie do wszelkich zmian systemu kolejowego w państwie członkowskim, o których mowa w pkt 2 lit. d) załącznika III do dyrektywy 2004/49/WE, które są uznawane za znaczące w rozumieniu art. 4 niniejszego rozporządzenia. Zmiany takie mogą mieć charakter techniczny, eksploatacyjny lub organizacyjny. W przypadku zmian organizacyjnych, brane są pod uwagę pod uwagę wyłącznie zmiany, które mogą mieć wpływ na warunki eksploatacji.
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 20
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 20 Warszawa
2017-03-22 Str.
20/43
CSM RA – Artykuł 2 – Zakres
2. W przypadku gdy znaczące zmiany dotyczą podsystemów strukturalnych, do których ma zastosowanie dyrektywa 2008/57/WE, CSM w zakresie wyceny i oceny ryzyka znajduje zastosowanie: a) jeżeli ocena ryzyka jest wymagana w odpowiednich
technicznych specyfikacjach interoperacyjności (TSI). W takim przypadku TSI określają, w razie potrzeby, które elementy CSM mają zastosowanie;
b) aby zapewnić bezpieczną integrację podsystemów strukturalnych, do których mają zastosowanie TSI, z istniejącym systemem, zgodnie z art. 15 ust. 1 dyrektywy 2008/57/WE.
Narzędzia systemowe
2017-03-22
11
Warszawa 2017-03-22
Str. 21
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 21 Warszawa
2017-03-22 Str.
21/43
CSM RA – Artykuł 4 – Znaczące zmiany
1. Jeżeli nie zgłoszono przepisu krajowego, na podstawie którego określa się, czy zmiana jest w danym państwie członkowskim znacząca, czy też nie, wnioskodawca dokonuje oceny potencjalnego wpływu danej zmiany na bezpieczeństwo systemu kolejowego.
W przypadku, gdy proponowana zmiana nie ma wpływu na bezpieczeństwo, nie istnieje konieczność stosowania procesu zarządzania ryzykiem opisanego w art. 5. 2. W przypadku gdy proponowana zmiana ma wpływ na bezpieczeństwo, wnioskodawca, kierując się fachowym osądem, decyduje o znaczeniu zmiany na podstawie następujących kryteriów:
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 22
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 22 Warszawa
2017-03-22 Str.
22/43
Podstawy prawne – CSM RA
a) skutki awarii systemu: wiarygodny najgorszy scenariusz w przypadku awarii ocenianego systemu, uwzględniający istnienie barier zabezpieczających poza tym systemem;
b) innowacja wykorzystana przy wprowadzaniu zmiany; kryterium to obejmuje innowacje dotyczące zarówno całej branży kolejowej, jak i tylko organizacji wprowadzającej zmianę;
c) złożoność zmiany; d) monitoring: niezdolność monitorowania wprowadzonej zmiany podczas całego cyklu życia
systemu i dokonywania odpowiednich interwencji; e) odwracalność zmiany: niezdolność powrotu do systemu sprzed zmiany; f) dodatkowość: ocena znaczenia zmiany z uwzględnieniem wszystkich przeprowadzonych
niedawno zmian ocenianego systemu, które były związane z bezpieczeństwem i nie zostały ocenione jako znaczące.
Wnioskodawca przechowuje odpowiednią dokumentację, która uzasadnia jego decyzję.
Narzędzia systemowe
2017-03-22
12
Warszawa 2017-03-22
Str. 23
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 23 Warszawa
2017-03-22 Str.
23/43
Fragment procedury zarządzania zmianą
…
Analiza wniosku w aspekcie zmian w systemie
Czy jest związana z bezpieczeństwem?
…
Odnotowanie decyzji
Wniosek o wprowadzenie zmiany
NIE TAK
…
Rozpoczęcie procesu zarządzania ryzykiem Projekt zmiany
Inne kryteria 1. Duży skutek awarii?
2. Duża innowacyjność? 3. Wysoki stopień złożoności?
4. Trudne monitorowanie? 5. Niski stopień odwracalności?
TAK
…
Odnotowanie i uzasadnienie decyzji
NIE
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 24
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 24 Warszawa
2017-03-22 Str.
24/43
Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca
KRYTERIUM OCENA JEDNOSTKI
GŁÓWNE ZASADY I OBOWIĄZKI
a) proces oceny ryzyka, w ramach którego identyfikuje się zagrożenia, ryzyko, związane z nimi środki bezpieczeństwa oraz wymogi bezpieczeństwa , które powinien spełniać oceniany system;
b) wykazanie zgodności systemu ze zidentyfikowanymi wymogami bezpieczeństwa; oraz
c) zarządzenie wszystkimi zidentyfikowanymi zagrożeniami oraz związanymi z nimi
środkami bezpieczeństwa.
Narzędzia systemowe
2017-03-22
13
Warszawa 2017-03-22
Str. 25
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 25 Warszawa
2017-03-22 Str.
25/43
Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca OPIS PROCESU OCENY RYZYKA
Zdefiniowanie systemu:
a) cel systemu (zamierzone przeznaczenie);
b) funkcje i elementy systemu, jeżeli ma to zastosowanie (w tym element ludzki, techniczny i operacyjny);
c) granicę systemu, z uwzględnieniem innych systemów, z którymi system ten wzajemnie oddziałuje;
d) interfejsy fizyczne (systemy, z którymi system ten wzajemnie oddziałuje) i funkcjonalne (nakłady i efekty dotyczące działania);
e) otoczenie systemu (np. przepływy energii i przepływy termiczne, wstrząsy, wibracje, zakłócenia elektromagnetyczne, przeznaczenie eksploatacyjne);
f) istniejące środki bezpieczeństwa oraz definicja wymogów bezpieczeństwa określonych w drodze procesu oceny ryzyka (na kolejnych koniecznych istotnych etapach);
g) założenia określające progi mające zastosowanie do oceny ryzyka.
Identyfikacja zagrożeń i ocena ryzyka:
Identyfikacja zagrożeń
wycenę ryzyka (3 metody akceptacji)
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 26
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 26 Warszawa
2017-03-22 Str.
26/43
Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca
WYKAZYWANIE ZGODNOŚCI Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA
Przed odbiorem zmiany w zakresie bezpieczeństwa należy wykazać pod nadzorem wnioskodawcy, że spełnia ona
wymogi bezpieczeństwa określone na etapie oceny ryzyka.
Gdy środki bezpieczeństwa, dzięki którym powinny zostać spełnione wymogi bezpieczeństwa, okażą się
nieodpowiednie lub gdy podczas wykazywania zgodności z wymogami bezpieczeństwa odkryte zostaną nowe
zagrożenia, wnioskodawca dokonuje ponownej oceny i wyceny powiązanego ryzyka zgodnie z pkt 2. Nowe
zagrożenia są umieszczane w rejestrze zagrożeń zgodnie z pkt 4.
Narzędzia systemowe
2017-03-22
14
Warszawa 2017-03-22
Str. 27
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 27 Warszawa
2017-03-22 Str.
27/43
Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca
DOWODY WYNIKAJĄCE ZE STOSOWANIA PROCESU ZARZĄDZANIA RYZYKIEM
opis organizacji i specjalistów wyznaczonych do przeprowadzenia procesu oceny ryzyka
wyniki poszczególnych etapów oceny ryzyka oraz wykaz wszystkich wymogów bezpieczeństwa, których
dopełnienie jest konieczne, aby nadzorować ryzyko, utrzymując je na dopuszczalnym poziomie
dowody zgodności z wszystkimi koniecznymi wymogami bezpieczeństwa
wszystkie założenia istotne dla integracji, eksploatacji lub utrzymania systemu przyjęte podczas definiowania i
projektowania systemu oraz oceny ryzyka dotyczącej systemu
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 28
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 28 Warszawa
2017-03-22 Str.
28/43 Narzędzia systemowe
ZARZĄDZANIE RYZYKIEM
2017-03-22
15
Warszawa 2017-03-22
Str. 29
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 29 Warszawa
2017-03-22 Str.
29/43
Celem zarządzania ryzykiem (risk management) jest ograniczenie rozmiarów szkód, które może ono spowodować. Należy tu mieć na uwadze wszystkie możliwe środki, które się stosuje w sytuacji zaistnienia ryzyka oraz te, które się przewiduje zanim zaistnieje ryzyko. Chodzi także o wykorzystanie wszystkich możliwości, które dopuszczają przeniesienie ryzyka, w części lub w całości, na zewnątrz na kontrahentów albo na osoby trzecie. Powinno się również ograniczać wszystkie obszary ryzyka, które pozostają jeszcze, pomimo usunięcia przyczyn, oraz stosować środki ograniczające ich rozmiar
Ocena ryzyka – wprowadzenie
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 30
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 30 Warszawa
2017-03-22 Str.
30/43
Ocena ryzyka – wprowadzenie
Narzędzia systemowe
Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.
2017-03-22
16
Warszawa 2017-03-22
Str. 31
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 31 Warszawa
2017-03-22 Str.
31/43
Ocena ryzyka – wprowadzenie
Narzędzia systemowe
Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.
Warszawa 2017-03-22
Str. 32
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 32 Warszawa
2017-03-22 Str.
32/43
Ocena ryzyka – wprowadzenie
Narzędzia systemowe
Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.
2017-03-22
17
Warszawa 2017-03-22
Str. 33
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 33 Warszawa
2017-03-22 Str.
33/43
Ocena ryzyka – wprowadzenie
Narzędzia systemowe
Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.
Warszawa 2017-03-22
Str. 34
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 34 Warszawa
2017-03-22 Str.
34/43
Ocena ryzyka – obszary
ryzyko własne
•ryzyko operacyjne (w tym ryzyko techniczne)
•ryzyko zawodowe
ryzyko wspólne
•współpraca z PK i ZI
•współpraca z ECM
•współpraca z podmiotami „IRIS”
•dostawcy
•Inne podmioty
pozostałe ryzyko
•organy państwowe
•aspekty prawne
•osoby trzecie
•środowisko
•inne
Rsystemowe = Rwłasne + Rwspólne + Rpozostałe
Narzędzia systemowe
2017-03-22
18
Warszawa 2017-03-22
Str. 35
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 35 Warszawa
2017-03-22 Str.
35/43
Ocena ryzyka – procedura
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 36
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 36 Warszawa
2017-03-22 Str.
36/43
Identyfikacja zagrożeń
• Alkohol • Predyspozycje • Pojazd • Organizacja • Infrastruktura • Bocznica • Dyspozytor • Dyżurny ruchu • …
• Zły stan psychofizyczny maszynisty
Źródła zagrożeń Zagrożenie Skutki Ocena • Zbyt późno
wdrożone hamowanie
• SPAD
• Incydent
• …
• R1=W•Z•S
• R2=W•Z•S
• R3=W•Z•S
• …
Narzędzia systemowe
2017-03-22
19
Warszawa 2017-03-22
Str. 37
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 37 Warszawa
2017-03-22 Str.
37/43
Diagram przyczyn i skutków
Narzędzia systemowe
Warszawa 2017-03-22
Str. 38
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 38 Warszawa
2017-03-22 Str.
38/43
Ocena ryzyka – Mapa procesów
Procesy koordynujące SMS
Audyty i kontrole
bezpieczeństwa P/17 – P/18
Działania zapobiegawcze,
korygujące i nadzór nad
niezgodnościami P/08
Zarządzanie programem
poprawy bezpieczeństwa i
doskonalenie SMS P/01
Monitorowanie i raportowanie wskaźników
bezpieczeństwa P/14
Procesy wspomagające SMS
Ocena dostawców
P/04
Współpraca z innymi
przewoźnikami P/05
Zarządzanie zasobami ludzkimi
P/09
Dokumentacja i wymagania prawne w
zakresie SMS P/12
Współpraca z zarządcami infrastruktury
P/05
Utrzymanie sprawności taboru
P/03
Proces główny SMS – realizacja procesu przewozowego – P/05
PLANOWANIE
PRZYGOTOWANIE
REALIZACJA
ZAKOŃCZENIE
Postępowanie po
wystąpieniu zdarzenia – plany
postępowania P/15
Procesy krytyczne SMS
Ocena ryzyka
zawodowego – P/06
Ocena ryzyka operacyjnego - P/07
Zarządzanie zmianą
P/02
Ocena ryzyka
Ryzyko wynikające z działalności
własnej
Ryzyko wspólne
Ryzyko pozostałe w tym
ryzyko
społeczne
Narzędzia systemowe
2017-03-22
20
Warszawa 2017-03-22
Str. 39
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 39 Warszawa
2017-03-22 Str.
39/43
Ocena ryzyka – formularz
Narzędzia systemowe
Źródło: R. Wachnik, Rozprawa Doktorska p.t.: „System zarządzania utrzymaniem pojazdów kolejowych, jako narzędzie do monitorowania bezpieczeństwa”, 2016
Warszawa 2017-03-22
Str. 40
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 40 Warszawa
2017-03-22 Str.
40/43
Ocena ryzyka – formularz
Narzędzia systemowe
Źródło: R. Wachnik, Rozprawa Doktorska p.t.: „System zarządzania utrzymaniem pojazdów kolejowych, jako narzędzie do monitorowania bezpieczeństwa”, 2016
2017-03-22
21
Warszawa 2017-03-22
Str. 41
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 41 Warszawa
2017-03-22 Str.
41/43
Ocena ryzyka – formularz
𝑅𝑝𝑛 = 𝑂𝑐 × 𝐷𝑡 × 𝑆𝑟
Narzędzia systemowe
Źródło: R. Wachnik, Rozprawa Doktorska p.t.: „System zarządzania utrzymaniem pojazdów kolejowych, jako narzędzie do monitorowania bezpieczeństwa”, 2016
Warszawa 2017-03-22
Str. 42
KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.
Warszawa 2017-03-22
Str. 42 Warszawa
2017-03-22 Str.
42/43
PODSUMOWANIE / PRZESŁANIE
Narzędzia systemowe
Realia na gruncie (?)
2017-03-22
22
à
Dziękujemy za uwagę
Warszawa 22 marca 2017
Urząd Transportu Kolejowego Al. Jerozolimskie 134, 02-305 Warszawa
www.utk.gov.pl
www.pasazer.info.pl
www.utk.gov.pl
www.pasazer.info.pl