Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa...

22
2017-03-22 1 Szkolenie audytorów wewnętrznych SMS, MMS i ISO Urząd Transportu Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017-03-22 Str. 2 KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT. Warszawa 2017-03-22 Str. 2 Warszawa 2017-03-22 Str. 2/43 Narzędzia systemowe PLAN PREZENTACJI ZARZĄDZANIE RYZYKIEM OCENA ZNACZENIA ZMIANY ANALIZA ZDARZEŃ KOLEJOWYCH MONITOROWANIE DZIAŁANIA KOREKCYJNE a KORYGUJĄCE

Transcript of Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa...

Page 1: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

1

Szkolenie audytorów wewnętrznych SMS, MMS i ISO

Urząd Transportu Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE

Warszawa 22 marca 2017

Naczelnik WSZM

Rafał Wachnik

Warszawa 2017-03-22

Str. 2

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 2 Warszawa

2017-03-22 Str.

2/43 Narzędzia systemowe

PLAN PREZENTACJI

ZARZĄDZANIE RYZYKIEM

OCENA ZNACZENIA ZMIANY

ANALIZA ZDARZEŃ KOLEJOWYCH

MONITOROWANIE

DZIAŁANIA KOREKCYJNE a KORYGUJĄCE

Page 2: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

2

Warszawa 2017-03-22

Str. 3

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 3 Warszawa

2017-03-22 Str.

3/43 Narzędzia systemowe

ANALIZA ZDARZEŃ KOLEJOWYCH

Warszawa 2017-03-22

Str. 4

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 4 Warszawa

2017-03-22 Str.

4/43

Proces przewozowy

Postępowanie po

zdarzeniu

[t]

Zapewnienie odpowiedniego pojazdu

Zapewnienie odpowiedniego pracownika

Bezpośrednia

Zarządzanie kompetencjami

Procesy monitorowania

Procesy zarządcze

Wybrane procesy SMS i MMS (przed i po zdarzeniu)

Badanie komisji kolejowej

Działania

systemowe

Zarządzanie

ryzykiem*

Pośrednia

Pierwotna

Systemowa

Otoczenie

Przyczyny i działania po zdarzeniu

Normalna

eksploatacja

Ciągłe doskonalenie

źródło: R. Wachnik „Biała Księga 2016, Bezpieczeństwo Kolejowe – podejście systemowe” RBF, Warszawa czerwiec 2016

SYSTEMOWE BADANIE ZDARZEŃ KOLEJOWYCH – minimalna baza zagrożeń

Narzędzia systemowe

Page 3: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

3

Warszawa 2017-03-22

Str. 5

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 5 Warszawa

2017-03-22 Str.

5/43 Narzędzia systemowe

WPŁYW ELEMENTÓW SYSTEMU NA KULTURĘ BEZPIECZEŃSTWA

Wykorzystanie przyczyn zdarzeń niepożądanych (wydarzeń);

Wykorzystanie działań korygujących; Monitorowanie systemu; Ciągłe doskonalenie; Podnoszenie poziomu kultury

bezpieczeństwa

Warszawa 2017-03-22

Str. 6

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 6 Warszawa

2017-03-22 Str.

6/43 Narzędzia systemowe

DZIAŁANIA KOREKCYJNE a KORYGUJĄCE

Page 4: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

4

Warszawa 2017-03-22

Str. 7

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 7 Warszawa

2017-03-22 Str.

7/43 Narzędzia systemowe

Działania korekcyjne a korygujące

Właściwą bazą dla rozpoczęcia dalszych rozważań są odpowiednie definicje w ISO 9000: 2000.

Niezgodność: niespełnienie wymagania (ISO 9000:2000, 3.6.2)

Korekcja: działanie dla wyeliminowania wykrytej niezgodności (ISO 9000:2000, 3.6.6)

Działanie korygujące: działanie w celu usunięcia przyczyny wykrytej niezgodności lub

innej niepożądanej sytuacji (ISO 9000: 2000, 3.6.5)

Gdy została wykryta niezgodność, należy oczekiwać zarówno wykonania

korekcji jak i działania korygującego.

Warszawa 2017-03-22

Str. 8

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 8 Warszawa

2017-03-22 Str.

8/43 Narzędzia systemowe

Działania korekcyjne a korygujące…?

Page 5: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

5

Warszawa 2017-03-22

Str. 9

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 9 Warszawa

2017-03-22 Str.

9/43 Narzędzia systemowe

MONITOROWANIE

Warszawa 2017-03-22

Str. 10

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 10 Warszawa

2017-03-22 Str.

10/43

MONITOROWANIE

Narzędzia systemowe

ROZPORZĄDZENIE MA ZASTOSOWANIE DO PRZEDSIĘBIORSTW KOLEJOWYCH I

ZARZĄDCÓW INFRASTRUKTURY, KTÓRZY OTRZYMALI CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA LUB

AUTORYZACJĘ BEZPIECZEŃSTWA, ORAZ DO PODMIOTÓW ODPOWIEDZIALNYCH ZA UTRZYMANIE

ROZPORZĄDZENIE USTANAWIA WSPÓLNĄ METODĘ OCENY BEZPIECZEŃSTWA (CSM)

W ODNIESIENIU DO MONITOROWANIA, ABY UMOŻLIWIĆ SKUTECZNE ZARZĄDZANIE BEZPIECZEŃSTWEM SYSTEMU KOLEJOWEGO PODCZAS

DZIAŁAŃ ZWIĄZANYCH Z JEGO EKSPLOATACJĄ I UTRZYMANIEM ORAZ POPRAWĘ TEGO SYSTEMU W STOSOWNYCH PRZYPADKACH.

ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) NR 1078/2012 z dnia 16 listopada 2012 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do monitorowania, która ma być stosowana przez

przedsiębiorstwa kolejowe i zarządców infrastruktury po otrzymaniu certyfikatu bezpieczeństwa lub autoryzacji bezpieczeństwa oraz przez podmioty odpowiedzialne za utrzymanie

Page 6: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

6

Warszawa 2017-03-22

Str. 11

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 11 Warszawa

2017-03-22 Str.

11/43 Narzędzia systemowe

MONITOROWANIE – dodatek

PROCES IDENTYFIKACJI I OCENY RYZYKA

ZAGROŻENIA

OPRACOWANIE POWIĄZANYCH PROCESÓW I PROCEDUR TECHNICZNYCH,

OPERACYJNYCH I ORGANIZACYJNYCH ŚRODKÓW KONTROLI RYZYKA

SYSTEM UTRZYMANIA STOSOWANY PRZEZ PODMIOT

ODPOWIEDZIALNY ZA UTRZYMANIE

SYSTEM ZARZĄDZANIA

BEZPIECZEŃSTWEM STOSOWANY PRZEZ ZARZĄDCĘ INFRASTRUKTURY

SYSTEM ZARZĄDZANIA

BEZPIECZEŃSTWEM STOSOWANY PRZEZ PRZEDSIĘBIORSTWA

KOLEJOWE

Warszawa 2017-03-22

Str. 12

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 12 Warszawa

2017-03-22 Str.

12/43 Narzędzia systemowe

MONITOROWANIE – dodatek, kolejny krok

UDOSKONALENIE PROCESÓW, PROCEDUR I TECHNICZNYCH, OPERACYJNYCH I ORGANIZACYJNYCH ŚRODKÓW KONTROLI

RYZYKA ORAZ SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKO CAŁOŚCI

POWRÓT DO PROCESU IDENTYFIKACJI I ANALIZY RYZYKA

STRATEGIA PRIORYTETY PLANY MONITOROWANIA

Page 7: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

7

Warszawa 2017-03-22

Str. 13

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 13 Warszawa

2017-03-22 Str.

13/43 Narzędzia systemowe

OCENA ZNACZENIA ZMIANY

Warszawa 2017-03-22

Str. 14

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 14 Warszawa

2017-03-22 Str.

14/43

Podstawy prawne – CSM RA

Narzędzia systemowe

Page 8: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

8

Warszawa 2017-03-22

Str. 15

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 15 Warszawa

2017-03-22 Str.

15/43

CSM RA – przydatne definicje

„ryzyko” oznacza częstotliwość wypadków i incydentów prowadzących do szkody (spowodowanej zagrożeniem) oraz stopień powagi tej szkody; „zagrożenie” oznacza stan, który może prowadzić do wypadku; „jednostka oceniająca” oznacza niezależną kompetentną osobę, organizację lub podmiot, które przeprowadzają badanie w celu ocenienia, na podstawie dowodów, zdolności systemu do spełnienia wymogów bezpieczeństwa, które się do niego stosują; „system” „system” oznacza każdy element systemu kolejowego, który jest zmieniany, przy czym zmiany takie mogą mieć charakter techniczny, eksploatacyjny lub organizacyjny; „system techniczny” oznacza produkt lub zespół produktów, w tym projekt oraz dokumentację wykonawczą i pomocniczą; proces opracowywania systemu technicznego rozpoczyna się od opracowania specyfikacji wymogów, a kończy odbiorem tego systemu; system techniczny nie obejmuje użytkowników ani ich działań, chociaż uwzględnia się projekt odpowiednich interfejsów z zachowaniami ludzi. Proces utrzymania jest opisany w instrukcjach utrzymania, ale sam nie stanowi części systemu technicznego;

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 16

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 16 Warszawa

2017-03-22 Str.

16/43

CSM RA – przydatne definicje

„wymogi bezpieczeństwa” oznacza właściwości bezpieczeństwa (jakościowe lub ilościowe) odnoszące się do systemu i jego eksploatacji (w tym zasady eksploatacji), które są konieczne do spełnienia prawnych lub wewnętrznych celów w zakresie bezpieczeństwa; „środki bezpieczeństwa” oznacza pakiet działań zmniejszających częstotliwość zagrożeń albo łagodzących ich skutki (poziom ryzyka), który ma na celu osiągnięcie lub utrzymanie dopuszczalnego poziomu ryzyka; „raport w sprawie oceny bezpieczeństwa” oznacza dokument zawierający wnioski z oceny przeprowadzonej przez jednostkę oceniającą w odniesieniu do ocenianego systemu;

Narzędzia systemowe

Page 9: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

9

Warszawa 2017-03-22

Str. 17

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 17 Warszawa

2017-03-22 Str.

17/43

CSM RA – przydatne definicje

„zasada akceptacji ryzyka” oznacza zasady, które są stosowane w celu wyciągnięcia wniosku o dopuszczalności lub niedopuszczalności ryzyka związanego z określonym zagrożeniem lub określonymi zagrożeniami; „kodeks postępowania” oznacza spisany zbiór zasad, które mogą być wykorzystywane do nadzorowania określonego zagrożenia lub określonych zagrożeń, pod warunkiem ich prawidłowego stosowania; „system odniesienia” oznacza system, który sprawdził się w praktyce jako system o dopuszczalnym poziomie bezpieczeństwa i z którym można porównywać system oceniany pod kątem dopuszczalności ryzyka; „szacowanie ryzyka” oznacza proces prowadzący do uzyskania pomiaru poziomu analizowanego ryzyka, na który składają się następujące etapy: analiza częstotliwości, analiza skutków i połączenie tych dwóch typów analiz;

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 18

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 18 Warszawa

2017-03-22 Str.

18/43

CSM RA – przydatne definicje

Zarządzanie ryzykiem

Cele systemu / procedura zarządzania

ryzykiem

Identyfikacja zagrożeń

Szacowanie ryzyka

Wycena ryzyka

Środki bezpieczeństwa

Analiza ryzyka

Ocena ryzyka

Narzędzia systemowe

Page 10: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

10

Warszawa 2017-03-22

Str. 19

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 19 Warszawa

2017-03-22 Str.

19/43

CSM RA – Artykuł 2 – Zakres

1. CSM w zakresie wyceny i oceny ryzyka ma zastosowanie do wszelkich zmian systemu kolejowego w państwie członkowskim, o których mowa w pkt 2 lit. d) załącznika III do dyrektywy 2004/49/WE, które są uznawane za znaczące w rozumieniu art. 4 niniejszego rozporządzenia. Zmiany takie mogą mieć charakter techniczny, eksploatacyjny lub organizacyjny. W przypadku zmian organizacyjnych, brane są pod uwagę pod uwagę wyłącznie zmiany, które mogą mieć wpływ na warunki eksploatacji.

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 20

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 20 Warszawa

2017-03-22 Str.

20/43

CSM RA – Artykuł 2 – Zakres

2. W przypadku gdy znaczące zmiany dotyczą podsystemów strukturalnych, do których ma zastosowanie dyrektywa 2008/57/WE, CSM w zakresie wyceny i oceny ryzyka znajduje zastosowanie: a) jeżeli ocena ryzyka jest wymagana w odpowiednich

technicznych specyfikacjach interoperacyjności (TSI). W takim przypadku TSI określają, w razie potrzeby, które elementy CSM mają zastosowanie;

b) aby zapewnić bezpieczną integrację podsystemów strukturalnych, do których mają zastosowanie TSI, z istniejącym systemem, zgodnie z art. 15 ust. 1 dyrektywy 2008/57/WE.

Narzędzia systemowe

Page 11: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

11

Warszawa 2017-03-22

Str. 21

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 21 Warszawa

2017-03-22 Str.

21/43

CSM RA – Artykuł 4 – Znaczące zmiany

1. Jeżeli nie zgłoszono przepisu krajowego, na podstawie którego określa się, czy zmiana jest w danym państwie członkowskim znacząca, czy też nie, wnioskodawca dokonuje oceny potencjalnego wpływu danej zmiany na bezpieczeństwo systemu kolejowego.

W przypadku, gdy proponowana zmiana nie ma wpływu na bezpieczeństwo, nie istnieje konieczność stosowania procesu zarządzania ryzykiem opisanego w art. 5. 2. W przypadku gdy proponowana zmiana ma wpływ na bezpieczeństwo, wnioskodawca, kierując się fachowym osądem, decyduje o znaczeniu zmiany na podstawie następujących kryteriów:

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 22

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 22 Warszawa

2017-03-22 Str.

22/43

Podstawy prawne – CSM RA

a) skutki awarii systemu: wiarygodny najgorszy scenariusz w przypadku awarii ocenianego systemu, uwzględniający istnienie barier zabezpieczających poza tym systemem;

b) innowacja wykorzystana przy wprowadzaniu zmiany; kryterium to obejmuje innowacje dotyczące zarówno całej branży kolejowej, jak i tylko organizacji wprowadzającej zmianę;

c) złożoność zmiany; d) monitoring: niezdolność monitorowania wprowadzonej zmiany podczas całego cyklu życia

systemu i dokonywania odpowiednich interwencji; e) odwracalność zmiany: niezdolność powrotu do systemu sprzed zmiany; f) dodatkowość: ocena znaczenia zmiany z uwzględnieniem wszystkich przeprowadzonych

niedawno zmian ocenianego systemu, które były związane z bezpieczeństwem i nie zostały ocenione jako znaczące.

Wnioskodawca przechowuje odpowiednią dokumentację, która uzasadnia jego decyzję.

Narzędzia systemowe

Page 12: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

12

Warszawa 2017-03-22

Str. 23

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 23 Warszawa

2017-03-22 Str.

23/43

Fragment procedury zarządzania zmianą

Analiza wniosku w aspekcie zmian w systemie

Czy jest związana z bezpieczeństwem?

Odnotowanie decyzji

Wniosek o wprowadzenie zmiany

NIE TAK

Rozpoczęcie procesu zarządzania ryzykiem Projekt zmiany

Inne kryteria 1. Duży skutek awarii?

2. Duża innowacyjność? 3. Wysoki stopień złożoności?

4. Trudne monitorowanie? 5. Niski stopień odwracalności?

TAK

Odnotowanie i uzasadnienie decyzji

NIE

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 24

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 24 Warszawa

2017-03-22 Str.

24/43

Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca

KRYTERIUM OCENA JEDNOSTKI

GŁÓWNE ZASADY I OBOWIĄZKI

a) proces oceny ryzyka, w ramach którego identyfikuje się zagrożenia, ryzyko, związane z nimi środki bezpieczeństwa oraz wymogi bezpieczeństwa , które powinien spełniać oceniany system;

b) wykazanie zgodności systemu ze zidentyfikowanymi wymogami bezpieczeństwa; oraz

c) zarządzenie wszystkimi zidentyfikowanymi zagrożeniami oraz związanymi z nimi

środkami bezpieczeństwa.

Narzędzia systemowe

Page 13: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

13

Warszawa 2017-03-22

Str. 25

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 25 Warszawa

2017-03-22 Str.

25/43

Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca OPIS PROCESU OCENY RYZYKA

Zdefiniowanie systemu:

a) cel systemu (zamierzone przeznaczenie);

b) funkcje i elementy systemu, jeżeli ma to zastosowanie (w tym element ludzki, techniczny i operacyjny);

c) granicę systemu, z uwzględnieniem innych systemów, z którymi system ten wzajemnie oddziałuje;

d) interfejsy fizyczne (systemy, z którymi system ten wzajemnie oddziałuje) i funkcjonalne (nakłady i efekty dotyczące działania);

e) otoczenie systemu (np. przepływy energii i przepływy termiczne, wstrząsy, wibracje, zakłócenia elektromagnetyczne, przeznaczenie eksploatacyjne);

f) istniejące środki bezpieczeństwa oraz definicja wymogów bezpieczeństwa określonych w drodze procesu oceny ryzyka (na kolejnych koniecznych istotnych etapach);

g) założenia określające progi mające zastosowanie do oceny ryzyka.

Identyfikacja zagrożeń i ocena ryzyka:

Identyfikacja zagrożeń

wycenę ryzyka (3 metody akceptacji)

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 26

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 26 Warszawa

2017-03-22 Str.

26/43

Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca

WYKAZYWANIE ZGODNOŚCI Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA

Przed odbiorem zmiany w zakresie bezpieczeństwa należy wykazać pod nadzorem wnioskodawcy, że spełnia ona

wymogi bezpieczeństwa określone na etapie oceny ryzyka.

Gdy środki bezpieczeństwa, dzięki którym powinny zostać spełnione wymogi bezpieczeństwa, okażą się

nieodpowiednie lub gdy podczas wykazywania zgodności z wymogami bezpieczeństwa odkryte zostaną nowe

zagrożenia, wnioskodawca dokonuje ponownej oceny i wyceny powiązanego ryzyka zgodnie z pkt 2. Nowe

zagrożenia są umieszczane w rejestrze zagrożeń zgodnie z pkt 4.

Narzędzia systemowe

Page 14: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

14

Warszawa 2017-03-22

Str. 27

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 27 Warszawa

2017-03-22 Str.

27/43

Ocena znaczenia zmiany @ Jednostka Oceniająca

DOWODY WYNIKAJĄCE ZE STOSOWANIA PROCESU ZARZĄDZANIA RYZYKIEM

opis organizacji i specjalistów wyznaczonych do przeprowadzenia procesu oceny ryzyka

wyniki poszczególnych etapów oceny ryzyka oraz wykaz wszystkich wymogów bezpieczeństwa, których

dopełnienie jest konieczne, aby nadzorować ryzyko, utrzymując je na dopuszczalnym poziomie

dowody zgodności z wszystkimi koniecznymi wymogami bezpieczeństwa

wszystkie założenia istotne dla integracji, eksploatacji lub utrzymania systemu przyjęte podczas definiowania i

projektowania systemu oraz oceny ryzyka dotyczącej systemu

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 28

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 28 Warszawa

2017-03-22 Str.

28/43 Narzędzia systemowe

ZARZĄDZANIE RYZYKIEM

Page 15: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

15

Warszawa 2017-03-22

Str. 29

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 29 Warszawa

2017-03-22 Str.

29/43

Celem zarządzania ryzykiem (risk management) jest ograniczenie rozmiarów szkód, które może ono spowodować. Należy tu mieć na uwadze wszystkie możliwe środki, które się stosuje w sytuacji zaistnienia ryzyka oraz te, które się przewiduje zanim zaistnieje ryzyko. Chodzi także o wykorzystanie wszystkich możliwości, które dopuszczają przeniesienie ryzyka, w części lub w całości, na zewnątrz na kontrahentów albo na osoby trzecie. Powinno się również ograniczać wszystkie obszary ryzyka, które pozostają jeszcze, pomimo usunięcia przyczyn, oraz stosować środki ograniczające ich rozmiar

Ocena ryzyka – wprowadzenie

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 30

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 30 Warszawa

2017-03-22 Str.

30/43

Ocena ryzyka – wprowadzenie

Narzędzia systemowe

Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.

Page 16: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

16

Warszawa 2017-03-22

Str. 31

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 31 Warszawa

2017-03-22 Str.

31/43

Ocena ryzyka – wprowadzenie

Narzędzia systemowe

Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.

Warszawa 2017-03-22

Str. 32

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 32 Warszawa

2017-03-22 Str.

32/43

Ocena ryzyka – wprowadzenie

Narzędzia systemowe

Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.

Page 17: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

17

Warszawa 2017-03-22

Str. 33

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 33 Warszawa

2017-03-22 Str.

33/43

Ocena ryzyka – wprowadzenie

Narzędzia systemowe

Źródło: A. Kadziński, Konferencja „Kultura Bezpieczeństwa”, 7 czerwca 2015 r.

Warszawa 2017-03-22

Str. 34

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 34 Warszawa

2017-03-22 Str.

34/43

Ocena ryzyka – obszary

ryzyko własne

•ryzyko operacyjne (w tym ryzyko techniczne)

•ryzyko zawodowe

ryzyko wspólne

•współpraca z PK i ZI

•współpraca z ECM

•współpraca z podmiotami „IRIS”

•dostawcy

•Inne podmioty

pozostałe ryzyko

•organy państwowe

•aspekty prawne

•osoby trzecie

•środowisko

•inne

Rsystemowe = Rwłasne + Rwspólne + Rpozostałe

Narzędzia systemowe

Page 18: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

18

Warszawa 2017-03-22

Str. 35

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 35 Warszawa

2017-03-22 Str.

35/43

Ocena ryzyka – procedura

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 36

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 36 Warszawa

2017-03-22 Str.

36/43

Identyfikacja zagrożeń

• Alkohol • Predyspozycje • Pojazd • Organizacja • Infrastruktura • Bocznica • Dyspozytor • Dyżurny ruchu • …

• Zły stan psychofizyczny maszynisty

Źródła zagrożeń Zagrożenie Skutki Ocena • Zbyt późno

wdrożone hamowanie

• SPAD

• Incydent

• …

• R1=W•Z•S

• R2=W•Z•S

• R3=W•Z•S

• …

Narzędzia systemowe

Page 19: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

19

Warszawa 2017-03-22

Str. 37

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 37 Warszawa

2017-03-22 Str.

37/43

Diagram przyczyn i skutków

Narzędzia systemowe

Warszawa 2017-03-22

Str. 38

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 38 Warszawa

2017-03-22 Str.

38/43

Ocena ryzyka – Mapa procesów

Procesy koordynujące SMS

Audyty i kontrole

bezpieczeństwa P/17 – P/18

Działania zapobiegawcze,

korygujące i nadzór nad

niezgodnościami P/08

Zarządzanie programem

poprawy bezpieczeństwa i

doskonalenie SMS P/01

Monitorowanie i raportowanie wskaźników

bezpieczeństwa P/14

Procesy wspomagające SMS

Ocena dostawców

P/04

Współpraca z innymi

przewoźnikami P/05

Zarządzanie zasobami ludzkimi

P/09

Dokumentacja i wymagania prawne w

zakresie SMS P/12

Współpraca z zarządcami infrastruktury

P/05

Utrzymanie sprawności taboru

P/03

Proces główny SMS – realizacja procesu przewozowego – P/05

PLANOWANIE

PRZYGOTOWANIE

REALIZACJA

ZAKOŃCZENIE

Postępowanie po

wystąpieniu zdarzenia – plany

postępowania P/15

Procesy krytyczne SMS

Ocena ryzyka

zawodowego – P/06

Ocena ryzyka operacyjnego - P/07

Zarządzanie zmianą

P/02

Ocena ryzyka

Ryzyko wynikające z działalności

własnej

Ryzyko wspólne

Ryzyko pozostałe w tym

ryzyko

społeczne

Narzędzia systemowe

Page 20: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

20

Warszawa 2017-03-22

Str. 39

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 39 Warszawa

2017-03-22 Str.

39/43

Ocena ryzyka – formularz

Narzędzia systemowe

Źródło: R. Wachnik, Rozprawa Doktorska p.t.: „System zarządzania utrzymaniem pojazdów kolejowych, jako narzędzie do monitorowania bezpieczeństwa”, 2016

Warszawa 2017-03-22

Str. 40

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 40 Warszawa

2017-03-22 Str.

40/43

Ocena ryzyka – formularz

Narzędzia systemowe

Źródło: R. Wachnik, Rozprawa Doktorska p.t.: „System zarządzania utrzymaniem pojazdów kolejowych, jako narzędzie do monitorowania bezpieczeństwa”, 2016

Page 21: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

21

Warszawa 2017-03-22

Str. 41

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 41 Warszawa

2017-03-22 Str.

41/43

Ocena ryzyka – formularz

𝑅𝑝𝑛 = 𝑂𝑐 × 𝐷𝑡 × 𝑆𝑟

Narzędzia systemowe

Źródło: R. Wachnik, Rozprawa Doktorska p.t.: „System zarządzania utrzymaniem pojazdów kolejowych, jako narzędzie do monitorowania bezpieczeństwa”, 2016

Warszawa 2017-03-22

Str. 42

KLIKNIJ, ABY EDYT. STYL WZ. TYT.

Warszawa 2017-03-22

Str. 42 Warszawa

2017-03-22 Str.

42/43

PODSUMOWANIE / PRZESŁANIE

Narzędzia systemowe

Realia na gruncie (?)

Page 22: Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE - akademia.utk.gov.pl · Kolejowego NARZĘDZIA SYSTEMOWE Warszawa 22 marca 2017 Naczelnik WSZM Rafał Wachnik Warszawa 2017- 03-22 Str. 2 KLIKNIJ,

2017-03-22

22

à

Dziękujemy za uwagę

Warszawa 22 marca 2017

Urząd Transportu Kolejowego Al. Jerozolimskie 134, 02-305 Warszawa

www.utk.gov.pl

[email protected]

www.pasazer.info.pl

www.utk.gov.pl

[email protected]

www.pasazer.info.pl