Podst. rodzaj działalności wg PKD***

Rodzaj niepełnosprawności

kod języka

Po: 1-pracach interw.; 2-rob.

Rejestrowany po raz: .....

rejestracji

Ojca-

Imiona rodziców 5

Nazwisko 4 Data i miejsce urodzenia

mies. rok dzień

Nr ROR** 2a

Nr ewid. PESEL 2

Polska

dowód osobisty

Okres przysługiwania prawa do zasiłku

Podstawa prawna przyznania zasiłku

Bezrobotny posiada prawo do zasiłku

Okres uprawniający do zasiłku

Numer bezrobotnego w rejestrze w powiatowym urzędzie pracy 1

DANE OSOBOWE A

3

Imiona

Nazw. rodowe

Matki-

Data 6 mies. rok dzień

3-szkoleniu; 4-stażu; 5-inne

6a Obywatelstwo

2-Kobieta 1-Mężczyzna

Płeć 7

2-Wolny/wolna 1-Żonaty, mężatka

Stan cywilny 8

Liczba dzieci

na utrzymaniu 9

-

Adres zameldowania na pobyt stały Kod terytorialny gminy

10 Kod pocztowy Miejscowość (Poczta)

11 Dokument tożsamości

Seria i numer Rodzaj dokumentu:

12

-

Adres zameldowania na pobyt czasowy na okres do dnia

Kod pocztowy Miejscowość (Poczta)

14 Poziom wykształcenia 1

2

- Kod pocztowy Miejscowość (Poczta)

Adres korespondencyjny 13 Nr tel.

Nazwa ukończonych szkół (uczelni) - miejscowości 15

mies. rok dzień 1

3

Data ukończenia

szkół - uczelni 16 17 Zawód wyuczony

18 Zawód ostatnio wykonywany

19 Znajomość języków obcych

1 2 3

stopień

znajomości w

mowie piśmie 1 2 3

20 Specjalne uprawnienia zawodowe

TAK NIE*

Jestem niepełnosprawnym(ą) - 21 orzeczenie o niepełnosprawności

22

Stopień Termin ważności orzeczenia

KARTA REJESTRACYJNA BEZROBOTNEGO

Nazwa ostatniego pracodawcy 23

Nr REGON

Sekcja Klasa

* Niepotrzebne skreślić

** ROR - nr rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego lub nr rachunku bankowego

*** Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. Nr 252, poz.1885, z późn. zm.).

Rodzaj dokumentu: Seria i numer

4 4

3

1

2

3 2

5

Ulica - wieś, nr domu, nr mieszkania email

Ulica - wieś, nr domu, nr mieszkania email

Ulica - wieś, nr domu, nr mieszkania email

Doradca klienta:

Strona 1

OKRESY ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ, DZIAŁALNOŚCI I INNE OKRESY* B 24 Okresy zatrudnienia, innej pracy zarobkowej i działalności

Okres od do

Nazwa pracodawcy - podmiotu gospodarczego Miejscowość Podstawa wykonywania

pracy** Ostatnio zajmowane stanowisko Wymiar czasu

pracy

25 Inne okresy, o których mowa w art 71 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Okres od do

Wyszczególnienie Uwagi

* W przypadku kolejnej rejestracji należy wpisać ostatni okres zatrudnienia ** Stosunek do pracy, stosunek służbowy, umowa zlecenie, umowa agencyjna, spółdzielcza umowa o pracę, umowa o pracę nakładczą.

26 Stosunek pracy (stosunek służbowy) w okresie 6 miesięcy przed

zarejestrowaniem w powiatowym urzędzie pracy został rozwiązany:

1 - za moim wypowiedzeniem 2 - na mocy porozumienia stron 3 - przez pracodawcę bez wypowiedzenia

z mojej winy

Tak Nie

Strona 2

C. OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233§ 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, co następuje:

Jestem osobą nie zatrudnioną i nie wykonuję innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia:

a) w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującego w danym zawodzie lub danej służbie albo innej pracy zarobkowej, b) co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy, gdyż jestem osobą niepełnosprawną lecz stan zdrowia pozwala mi na podjęcie pracy w tym wymiarze. 2. Nie uczę się w szkole (wyjątek stanowi nauka w szkole dla dorosłych lub przystąpienie do egzaminu eksternistycznego z zakresu programu nauczania tej szkoły lub nauka w branżowej szkole II stopnia i szkole policealnej, prowadzącej kształcenie w formie stacjonarnej lub zaocznej, lub w szkole wyższej, gdzie studiuję na studiach niestacjonarnych). 3. Ukończyłem(am) 18 lat i nie ukończyłem(am) 60 lat – kobieta* lub 65 lat - mężczyzna*. 4. Nie nabyłem(am) prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty socjalnej, renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę. 5. Nie pobieram nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego - po ustaniu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, zaprzestaniu prowadzenia pozarolniczej działalności. 6. Nie pobieram po ustaniu zatrudnienia świadczenia szkoleniowego, o którym mowa w art. 70 ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1482) 7. Nie nabyłem(am) prawa do emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy, przyznanej przez zagraniczny organ emerytalny lub rentowy, w wysokości co najmniej najniższej emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy, o których mowa w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. 8. Nie jestem właścicielem lub posiadaczem samoistnym lub zależnym nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych powyżej 2 ha przeliczeniowych. 9. Nie podlegam ubezpieczeniu emerytalno-rentowym z tytułu stałej pracy jako współmałżonek lub domownik w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych przekraczającej 2 ha przeliczeniowe. 10. Nie uzyskuję przychodów podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym z działów specjalnych produkcji rolnej, chyba że dochód z działów specjalnych produkcji rolnej, obliczony dla ustalenia podatku dochodowego od osób fizycznych, nie przekracza wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 2 ha przeliczeniowych ustalonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie przepisów o podatku rolnym, lub nie podlegam ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z tytułu stałej pracy jako współmałżonek lub domownik w takim gospodarstwie. 11. Nie złożyłem(am) wniosku o wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo po złożeniu wniosku o wpis:

zgłosiłem(am) do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wniosek o zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej i okres zawieszenia jeszcze nie upłynął*, albo

nie upłynął jeszcze okres do, określonego we wniosku o wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, dnia podjęcia działalności gospodarczej.*

12. Nie podlegam, na podstawie odrębnych przepisów, obowiązkowi ubezpieczenia społecznego, z wyjątkiem ubezpieczenia społecznego rolników. 13. Nie jestem osobą tymczasowo aresztowaną lub nie odbywam kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem kary pozbawienia wolności odbywanej poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego. 14. Nie uzyskuję miesięcznie przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, z wyłączeniem przychodów uzyskanych z tytułu odsetek lub innych przychodów od środków pieniężnych zgromadzonych na rachunkach bankowych.

15. Nie pobieram, na podstawie przepisów o pomocy społecznej, zasiłku stałego. 16. Nie otrzymałem(am) pożyczki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub instytucji z udziałem środków publicznych na podjęcie działalności pozarolniczej, rolniczej lub na podjęcie działalności gospodarczej ani nie otrzymałem(am) jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, o których mowa w art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1482). 17. Nie otrzymałem(am) jednorazowo środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub instytucji z udziałem środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub na podjęcie działalności w formie spółdzielni socjalnej. 18. Nie pobieram, na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania.

19. Nie pobieram na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów - zasiłku dla opiekuna. 20. Nie rozpocząłem(am) realizacji indywidualnego programu zatrudnienia socjalnego lub nie podpisałem(am) kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1482). 21. Nie jestem zarejestrowany(a) jako bezrobotny w innym urzędzie pracy.

22. Nie zostałem(am) pozbawiony statusu bezrobotnego w innym powiatowym urzędzie pracy w okresie ostatnich 120 dni, 180 dni ani 270 dni z powodu:

nie wyrażenia zgody na ustalenie profilu pomocy;

odmowy bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie lub poddania się badaniom lekarskim lub psychologicznym, mającym na celu ustalenie zdolności do pracy lub udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, realizowanych przez powiatowy urząd pracy, inne podmioty na jego zlecenie lub przez ośrodek pomocy społecznej, a w przypadku przekształcenia ośrodka pomocy społecznej w centrum usług społecznych na podstawie przepisów ustawy o realizowaniu usług społecznych przez centrum usług społecznych – centrum usług społecznych lub udziału w innej formie pomocy określonej w ustawie;

niestawienia się w powiatowym urzędzie pracy w wyznaczonym terminie i nie powiadomienia w okresie do 7 dni o uzasadnionej przyczynie tego niestawiennictwa;

przerwania z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych, realizację indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja realizowanych przez powiatowy urząd pracy, inne podmioty na jego zlecenie lub przez ośrodek pomocy społecznej, a w przypadku przekształcenia ośrodka pomocy społecznej w centrum usług społecznych na podstawie przepisów ustawy o realizowaniu usług społecznych przez centrum usług społecznych – centrum usług społecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie;

nie podjęcia po skierowaniu szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie.

23. Nie zostałem (am) pozbawiony statusu bezrobotnego w innym powiatowym urzędzie pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy z powodu przerwania z własnej winy programu przygotowania zawodowego dorosłych, nie przystąpienia do egzaminu zawodowego, kwalifikacyjnego, czeladniczego lub sprawdzającego. 24. W okresie 6 miesięcy przed zarejestrowaniem się w powiatowym urzędzie pracy rozwiązałem(am)/ nie rozwiązałem(am)* stosunek pracy zawarty na podstawie skierowania przez urząd pracy do pracodawcy otrzymującego w ramach tego skierowania grant, świadczenie aktywizacyjne albo dofinansowanie wynagrodzenia, przed upływem okresów określonych odpowiednio w art. 60a ust. 4, 60b ust. 2 oraz 60d ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1482). 25. Otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* jednorazowy ekwiwalent pieniężny za urlop górniczy lub jednorazową odprawę socjalną, zasiłkową, pieniężną po zasiłku socjalnym, jednorazową odprawę warunkową lub odprawę pieniężną bezwarunkową. 26. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na doręczanie mi przez Gdański Urząd Pracy informacji o proponowanych formach aktywizacji i pomocy, a w przypadku pobierania świadczeń również informacji o dochodach oraz pobranych zaliczkach na podatek dochodowy (PIT-11), drogą elektroniczną na następujący adres e-mail.:

.......................................................................................................................................................................................

Zobowiązuję się jednocześnie poinformować pisemnie Gdański Urząd Pracy o wszelkich zmianach ww. adresu. 27. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż:

wszystkie podane przeze mnie w trakcie rejestracji dane są zgodne ze stanem faktycznym/ przekazane uprzednio dane nie uległy zmianie* (dotyczy osób, które dokonują ponownej rejestracji, a ich dane nie uległy zmianie)

zostałem(am) pouczony i otrzymałem(am) informację o warunkach zachowania statusu bezrobotnego.

zostałem(am) pouczony(a) i otrzymałem(am) informację o przysługujących prawach i obowiązkach wynikających z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, formach pomocy określonych w ww. ustawie oraz otrzymałem wydruk danych z karty rejestracyjnej.

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na udział w badaniach rynku pracy prowadzonych przez publiczne służby zatrudnienia, organy administracji rządowej lub samorządowej lub na ich zlecenie.

..................................... .................................. ......................................... ........................................

(podpis pracownika GUP) (data) (PESEL) (podpis bezrobotnego)

* Niepotrzebne skreślić. Druk-22

Art. 233 § 1 Kodeksu karnego. „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

Strona 3

D . INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informujemy, że:

1) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Gdański Urząd Pracy z siedzibą przy ul. 3 Maja 9, 80-802 Gdańsk, który jest reprezentowany przez Dyrektora Urzędu.

2) W celu skontaktowania się z Inspektorem Ochrony Danych w Gdańskim Urzędzie Pracy należy wysłać wiadomość na adres e-mail: iod@gup.gdansk.pl.

3) Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań wynikających z Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r.. Należą do nich: rejestracja bezrobotnych i poszukujących pracy; pośrednictwo pracy; poradnictwo zawodowe;

przyznawanie i wypłata zasiłków oraz innych świadczeń z tytułu bezrobocia, opracowywanie analiz i sprawozdań statystycznych dotyczących lokalnego rynku pracy, sporządzanie monitoringu zawodów deficytowych i nadwyżkowych, opinie na potrzeby powiatowej

rady rynku pracy oraz organów zatrudnienia, organizacja i finansowanie usług rynku pracy:

organizacja staży, w tym bon stażowy,

organizacja szkoleń, w tym bon szkoleniowy, prace interwencyjne,

roboty publiczne,

prace społecznie użyteczne,

dofinansowanie do wynagrodzenia osób powyżej 50 i 60 roku życia, przygotowanie zawodowe dorosłych,

finansowanie kosztów uzyskania licencji, dyplomów, egzaminów

finansowanie studiów podyplomowych,

zwrot kosztów dojazdu i opieki,

pożyczki szkoleniowe,

refundacje wyposażenia stanowisk pracy,

refundacje w ramach bonu zatrudnieniowego, bon na zasiedlenie,

refundacje w ramach świadczenia aktywizacyjnego oraz wyposażenia stanowiska pracy w ramach grantu na telepracę oraz przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenie,

nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne dla bezrobotnych do 30 roku życia. 4) Odbiorcami danych są upoważnieni do ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa, pracodawcy, jednostki szkoleniowe, organizatorzy staży, operatorzy pocztowi, dostawcy usług IT, podmioty przechowujące archiwa

zakładowe.

5) Dane osobowe będą przetwarzane od dnia rejestracji jako osoba bezrobotna i w jej trakcie oraz przez 50 lat przechowywania ich w składnicy akt licząc od roku następnego od daty utraty statusu osoby bezrobotnej.

6) Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. 7) Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących narusza przepisy RODO. 8) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe i zgodne z art. 33 Ustawy

o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r. W razie nie podania danych osobowych administrator nie będzie mógł spełnić obowiązku ustawowego wobec Pana/Pani.

9) Dane osobowe osób bezrobotnych nie są profilowane.

……………..… …………………

(data) (podpis bezrobotnego)

E. ADNOTACJE URZĘDU PRACY

Z dniem …………………………..….. kartę wyłączono z rejestru z powodu ………………………………………………………………………………………………………………...…....…………..

……………………………………………………..

(data i podpis pracownika powiatowego urzędu pracy)

Strona 4

.

.

zasiłku dla opiekuna.

Strona 3

STAWIENNICTWO W URZĘDZIE PRACY I PROPOZYCJE PRZEDŁOŻONE BEZROBOTNEMU G

OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE PRZYSZŁEJ PRACY F

28

29

1

2

W jakim zawodzie chciałby (chciałaby)

Pan(i) pracować

1

2

W jakim zawodzie chciałby

(chciałaby) Pan(i) szkolić się

Zgadzam się na pracę w krajach UE / EOG 27 TAK NIE /

Uwagi i podpis pracownika

powiatowego urzędu pracy Podpis

bezrobotnego Przyczyna odmowy Data

stawienia się

Wyznaczona

data

stawienia się

Przedłożone propozycje

(rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)

ADNOTACJE URZĘDU PRACY H

30 Z dniem kartę wyłączono z rejestru z powodu:

(data i podpis pracownika powiatowego urzędu pracy)

Strona 5