Karta członkowska Nr - · PDF fileKarta członkowska Nr..... Wydana dnia..... Do Zarządu...
1
Karta członkowska Nr............... Wydana dnia................................. Do Zarządu Automobilklubu Dolny Śląsk Proszę o przyjęcie mnie na zwyczajnego członka Automobilklubu Dolny Śląsk. Oświadczam, że znane mi są prawa i obowiązki wynikające ze Statutu. Zobowiązuję się do ścisłego wypełniania wszystkich obowiązków nałożonych przez Statut i wynikających z mojej przynależności do Automobilklubu. Nazwisko i imię................................................................................................. Data i miejsce urodzenia.................................................................................... Adres................................................................................................................... email................................................................................................................... telefony,.............................................Pesel...................................................... uczeń, student, pracownik (podkreśl właściwy) przynależność do innych org. Sportowych........................................................ posiadane prawo jazdy kat...............................nr............................................... wystawione dnia................................................................................................. posiadana licencja sportowa kl.......................nr................................................ Zobowiązuję się opłacać składkę członkowską w wysokości 60zł (studenci, uczniowie,emeryci, bezrobotni 30 zł) rocznie .nr .konta ;46 1020 5242 0000 2902 0152 2580 PKOBP ................................,dn. ..............................20....r. ................................................ podpis własnoręczny Decyzja Zarządu Przyjęto dnia........................200_r. ................................................ Podpis Asygnata kasowa Nr......................... Z dnia.................................................. ................................................ podpis
Transcript of Karta członkowska Nr - · PDF fileKarta członkowska Nr..... Wydana dnia..... Do Zarządu...
Karta członkowska Nr...............
Wydana dnia.................................
Do
Zarządu Automobilklubu Dolny Śląsk
Proszę o przyjęcie mnie na zwyczajnego członka Automobilklubu
Dolny Śląsk.
Oświadczam, że znane mi są prawa i obowiązki wynikające ze
Statutu. Zobowiązuję się do ścisłego wypełniania wszystkich obowiązków
nałożonych przez Statut i wynikających z mojej przynależności do
Automobilklubu.
Nazwisko i imię.................................................................................................
Data i miejsce urodzenia....................................................................................
Adres...................................................................................................................
email...................................................................................................................
telefony,.............................................Pesel......................................................
uczeń, student, pracownik (podkreśl właściwy)
przynależność do innych org. Sportowych........................................................
posiadane prawo jazdy kat...............................nr...............................................
wystawione dnia.................................................................................................
posiadana licencja sportowa kl.......................nr................................................
Zobowiązuję się opłacać składkę członkowską w wysokości 60zł (studenci, uczniowie,emeryci,
bezrobotni 30 zł) rocznie .nr .konta ;46 1020 5242 0000 2902 0152 2580 PKOBP
................................,dn. ..............................20....r.
................................................
podpis własnoręczny
Decyzja Zarządu
Przyjęto dnia........................200_r. ................................................
Podpis
Asygnata kasowa Nr.........................
Z dnia.................................................. ................................................
podpis
