INSTYTUT ZYWNOSCI I ZYWIENIAzaleca

M i r o s t a w J a r o s zJ a n D z i e n i s z e w s k i

arnicazolciowa

PORADYLEKARZY

I DIETETYKOW

.A

Wydawnictyvo Lekarskie PZWL

Kamicazotciowa

REDAKCJA NAUKOWI S E R I I :

p r o f , d r hab . m e d . M i r O S t a w J a r o s z

p r o f , dr h a b . m e d . Jan Dz i 6 H J S Z 6 W S k i

AUTOR/Y:

p ro f , dr hab. med. Jan D z i e n i s z e w s k i

lek. med. Ewa G o d z i e m b a - M a l i s z e w s k a

p ro f , d r hab. med . M i r o s t a w J a r o s z

dr n. med. W i o l e t a R e s p o n d e k

mgr inz. Ewa R y c h l i k

m g r i nz . K a t a r z y n a W o l n i c k a

INSTYTUT ZYWNOSCI I ZYWIENIAzaleca

p r o f , d r hab . med . M i r o s t a w J a r O S Zp ro f , dr hab. med. Jan Dz i e n i sze w s k i

arnicazotciowaPORADY

LEKARZY

I DIETETYKOW

WarszawaWydawnictwo Lekarskie PZWL

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005

Wszystkie prawa zastrzezone.Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci catosci badz czesci ksiazkibez pisemnej zgody wydawcy sa zabronione.

UWAGA!!!

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata GoraRedaktor merytoryczny: Ewa JaworskaRedaktor techniczny: Jacek PiotrowskiKorekta: Zespol

Projekt okladki i stron tytutowych: Katarzyna Aderek

Autorzy dziekuja^ pani Renacie Gajowiakza pomoc w przygotowaniu manuskryptow do druku.

Dawkowanie lekowAutorzy i Wydawnictwo dolozyli wszelkich staran, aby wybor i dawkowanie lekow w tymopracowaniu byly zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyk^ kliniczn^. Mimo to, zewzgledu na Stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany naplyw nowych wyni-kow badan dotyczqcych podstawowych i niepozqdanych dziatafi lekow, Czytelnik musibrae pod uwag? informacje zawarte w ulotce dolaczonej do kazdego opakowania, aby nieprzeoczyc ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to takze specjal-nych ostrzezen i srodkow ostroznosci. Nalezy o tym pamietac, zwlaszcza w przypadku no-wych lub rzadko stosowanych substancji.

ISBN 83-200-3206-7

Wydanie I

Wydawnictwo Lekarskie PZWL00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10tel. +48(22) 695-40-33

Ksiegarnia wysylkowa:tel. +48(22) 695-44-80infolinia: 0801 -142-080www.pzwl.ple-mail: promocja(5)pzwl.pl

Sktad i lamanie: MaterDruk i oprawa: Wroclawska Drukarnia Naukowa

Wprowadzenie — Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski 7

Kamica zokiowa — problem zdrowotny i spoleczny—Miroslaw Jarosz 9

Czestosc wystepowania kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz . . . 11

Sklad i rola zolci — Ewa Godziemba-Maliszewska 15

Skiadniki zolci 15Kr^zeniejelitowo-w^trobowekwasowzotciowych 20Budowa miceli zolciowej 22

Przyczyny i mechanizmy powstawania kamicy zolciowej—Ewa Godziemba-Maliszewska 23

Kamica cholesterolowa 24Powstawanie zolci litogennej 25Wytracanie si? mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci . . . 26Powstawanie ztogu widocznego makroskopowo 26

Kamica barwnikowa 27

Czynniki ryzyka kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska . 28

Objawy kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz 36

Kolka w^trobowa (zolciowa) 39Ostre zapalenie pecherzyka zolciowego 40Kamica zolciowa przewodowa 40Zapalenie drog zolciowych 40

Rozpoznawanie kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz 41

Zapobieganie kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska . . 45

Leczenie zachowawcze kamicy pecherzyka zolciowego— Ewa Godziemba-Maliszewska 52

Rys historyczny 52Leczenie kolki watrobowej 54Zasady leczenia zachowawczego kamicy zolciowej 55Rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zotciowymi 57

Chirurgiczne i endoskopowe leczenie kamicy zolciowej—Jan Dzieniszewski 60

Bezobjawowa kamica pecherzyka zolciowego 60Objawowa kamica pecherzyka zolciowego 64Kamica pecherzyka zolciowego i przewodow zolciowychzewnatrzwatrobowych 65Bezpieczenstwo zabiegow wykonywanych na drogach zolciowych 71Czy wyciecie pecherzyka zolciowego moze wplywac ujemnienatrawienie? 73

Kamica zolciowa a ciaza — Ewa Godziemba-Maliszewska . . . . 76

Wplyw hormonow na rozwqj kamicy zolciowej 79Dzialanie progesteronu 79Dzialanie estrogenow 80

Zalecenia zywieniowe i styl zycia osob z kamica zolciowa^—Miroslaw Jarosz 82

Prawidlowa masa ciala 84Odchudzanie a kamica zolciowa 85

Wykaz produktow zalecanych i niezalecanych w kamicy zolciowej— Miroslaw Jarosz 87

Przykladowejadlospisy — Ewa Rychlik, Katarzyna Wolnicka . . . 92

Sezon letnio-jesienny 92Sezon zimowo-wiosenny 104

Zalecenia zywieniowe dla chorych po wycieciu pecherzyka zolciowego— Wioleta Respondek 114

Pismiennictwo 118

WPROWADZENIEMirostaw Jarosz, Jan Dzieniszewski

Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych stanowiogromny problem zdrowotny i spoleczny w krajach Unii Eu-ropejskiej oraz w Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnoc-nej. W Polsce wystepuje u ponad 12% populacji.

Kamica pecherzyka zolciowego u wiekszosci chorych(55-60%) przebiega bezobjawowo. U pozostalych objawy kli-niczne s^ bardzo zroznicowane, niejednoznaczne i moga byeprzyczyn^ pomylek diagnostycznych. Nj,ekt6rzv chorzy(10-15%) sq niepotrzebnie operowani, gdyz przyczyny wyste-puj^cych u nich dolegliwosci nie s^ zwi^zane z kamicy zolcio-w^, lecz z chorobami czynnosciowymi i organicznymi zol^dka,dwunastnicy oraz jelita gmbego (np. dyspepsja czynnosciowa,zespol jelita drazliwego, choroba wrzodowa).

W poradniku przedstawiono zagadnienia dotycz^ce czesto-sci wystepowania kamicy zolciowej, przyczyny jej powstawa-nia, a takze czynniki ryzyka oraz ich zwalczanie. Omowionotakze rozpoznawanie i leczenie tej choroby.

Szczegoln^ uwage zwrocono na zywienie i styl zycia —czynniki zwiekszaj^ce ryzyko rozwoju choroby. Wiele miejscaposwiecono roli zywienia w zapobieganiu kamicy zolciowej

I

m

i zmniejszaniu ryzyka wyst^pienia objawow klinicznychu osob, u ktorych potwierdzono istnienie tego schorzenia.Zwrocono takze uwage na fakt, ze gwaitowne odchudzaniemoze prowadzic do wystapienia kamicy zolciowej, poniewazdieta niskokaloryczna uposledza oproznianie pecherzyka, coprowadzi do zastoju zolci. Podano rowniez przykladowe ja-dlospisy oraz wykazy produktow spozywczych zalecanychi niezalecanych dla osob choruj^cych na kamice zolciow^.

Ksiazka zawiera takze wiele praktycznych rad zwi^zanychz diagnostyk^, leczeniem, zaleceniami zywieniowymi i stylemzycia u osob z kamicy zotciow^. Rady te mog^ bye przydatnezarowno dla pacjentow, jak i dla lekarzy pracuj^cych w pod-stawowej opiece zdrowotnej.

I —

KAMICA zotciowA

— PROBLEM ZDROWOTNY

ISPOtECZNY

Mirostaw Jarosz

Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych nalezy donajbardziej rozpowszechnionych chorob. Najcz^sciej przebie-ga ona bezobjawowo. Jednak rozwoj badan diagnostycznychi ich powszechna dost^pnosc, zwlaszcza ultrasonografii, spo-wodowal zwi^kszenie liczby rozpoznawanych przypadkow tejchoroby.

Z powodu szerokiego rozpowszechnienia, wysokich kosz-tow zwi^zanych z diagnostyk^ i leczeniem oraz powiklaniami,jak rowniez duzych strat ekonomicznych wynikaj^cych z wyso-kiej absencji chorych w pracy, zalicza sie kamic? zolciow^ dochorob spolecznych.

W Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnocnej u okolo15-20 mln osob rozpoznano kamice zolciowa^ kazdego rokuzas przybywa okolo 800 tys. nowych zachorowan. Na badaniadiagnostyczne i leczenie kamicy zolciowej oraz jej powiklanwydaje si? w tym kraju okoto 5 mln'dolarow rocznie. Cholecy-* f°stektomia (wyciecie pecherzyka zolciowego) jest jedna^ z naj-cz^sciej wykonywanych operacji w USA; oszacowano, zew ciaj^u roku wykonuje si? przecietnie okolo 500 tys. takichzabiegow.

*

Kamica zolciowa okreslana jest takze mianem chorobycywilizacyjnej lub choroby ludnosci krajow wysoko rozwinie-tych. Na przyklad: wraz z rozwojem ekonomicznym Japoniina przestrzeni kilkunastu lat wzrosl prawie 2,5-krotnie od-setek osob z kamicy pecherzyka zolciowego (z 2,7 do 6,7% ca-tej populacji); natomiast w Meksyku w latach 50. wieku XXkamica zolciowa wystepowala u 12% populacji, a w latach 80.czestosc wystepowania tej choroby wzrosla do 15,8%. Najbar-dziej znamienny jest fakt, ze wystepuje ona az u 23,3% Mek-sykanow zyj^cych w USA.

CZESTOSC WYSTEPOWANIA

KAMICY ZOtCIOWEJ

Mirostaw Jarosz

Kamica zbtciowa nalezy do najczesciej wystepuja.cych cho-rob. W Europie i USA choruje na niq od 10 do 20% populacji.W okoto 80% przypadkow kamicy pecherzyka zofciowego lub (i)drbg zbtciowych wystepuja. kamienie cholesterolowe, w pozo-statych — kamienie barwnikowe lub mieszane.

I 10

W Europie i USA kamica zolciowa stanowi bardzo powaz-ny problem zdrowotny, spoleczny i ekonomiczny.

Nie mamy w Polsce badan epidemiologicznych tej chorobyprzeprowadzanych na szeroka^ skale; wyniki badan wybranychsubpopulacji wskazuja^ jednak, ze kamica zolciowa wystepujew naszym kraju u ponad 12% ludnosci.

W roznych regionach swiata obserwuje sie znaczne roznicew czestosci wystepowania kamicy zolciowej; na przykladw krajach europejskich spotykana jest ona u 10-12% popula-cji, a w USA — u 20%.

«'» Czestosc wystfpowania kamicy zolciowej — zarownou kobiet, jak i m^zczyzn — wzrasta wraz z wiekiem

i« I

(tabela 1). Wynika to z faktu, ze kamienie zotciowebardzo rzadko ulegaj^ samoistnemu rozpuszczeniu;dlatego tez zlogi powiekszaja^ sie wraz z uplywem cza-su. Poza tym wraz z wiekiem wzrasta wydzielanie cho-lesterolu do zolci i zmniejsza sie wytwarzanie kwasowzolciowych, ktore zapobiegaj^ powstawaniu zlogowcholesterolowych. W rezultacie, w miare starzenia sieorganizmu, zoic staje si? bardziej litogenna (wzrastasklonnosc do tworzenia si? zlogow).

Tabela 1Czestosc wystepowania kamicy zotciowej (w %) w roznych grupach wieko-wych w populacjach wybranych krajow (M — mezczyzni, K — kobiety)/•

Populacja

Wtochy

Niemcy

Norwegia

Dania

Szwecja

USA

Meksyk

BrazyliaV

Wiek (w latach)20-29K

3

1,9

6

4,4

11

3

M

2

1,4

5

13

1

1,8

30-39

K

9

5,6

15

5

5,2

13

11

M

3

4,3

13

2

1,1

5

2,9

40-49

K

17

9,5

25

6

17

8,2

20

13

M

18

10,5

18

2

5,9

7

6,3

50-59

K

22

14

24

14

22

12

22

23

M

12

10

25

7

7,3

10

7,8

>60

K

28

41

20

16

16

30

M

17

37

13

17

16J

Kamicy zoiciowej sprzyja rowniez plec zenska. Zacho-rowalnosc u kobiet jest 2-3 razy wieksza niz u m^z-czyzn. Wi^ze si? to prawdopodobnie z wydzielaniemwiekszej u kobiet — niz u mezczyzn — ilosci choleste-

rolu do zolci i mniejsz^ syntez^ kwasow zolciowychw w^trobie (tabela 2).

Do najwazniejszych czynnikow ryzyka wyst^pienia ka-micy zoiciowej nalezy otylosc. Wiele przesiewowychbadan wykazalo bardzo wyrazna^ (istotn^ statysrycz-

Tabela 2Gtowne czynniki ryzyka, stwierdzone w badaniach epidemiologicznych, zwia.-zane z zachorowalnoscia. na kamice zotciow^ (zwtaszcza cholesterolowa.)

Czynnik ryzyka

Wiek

Ptec zenska

Otytosc

Szybka utrata masy ciata

Ciaza

Doustne srodkiantykoncepcyjne

Leczenie estrogenami

Inne(rzadsze):-leki (np. oktreotyd,

klofibrat)- choroby jelita cienkiego

Prawdopodobne zaburzenia metaboliczne

zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotcii zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych

nadmierne wydzielanie cholesterolu do zotci;mniejsza synteza kwasow zotciowych

zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotcioraz zwiekszenie syntezy cholesterolu w wa.tro-bie (zwiekszona aktywnosc enzymu HMG-CoA--reduktazy)

zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci;zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych;zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzykazotciowego

zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotcii zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzykazotciowego

zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci

zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotcioraz zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych

rozne mechanizmy

nie) liniowa^ zaleznosc pomiedzy wskaznikiem masydata (BMI) a czestoscia^ wystepowania tej choroby,zwlaszcza u kobiet.

Stwierdzono, ze u osob z BMI > 45 istnieje siedmiokrotniewieksze ryzyko zachorowania na kamice pecherzyka zoiciowe-go niz u osob majqcych prawidtowq masa. ciata.

Prawdopodobnie u osob otylych nastepuje zwiekszone wy-dzielanie cholesterolu do zotci. Wynika to ze zwiekszonej ak-tywnosci enzymu odpowiedzialnego za wielkosc biosyntezycholesterolu w w^trobie (czyli reduktazy 3-hydroksy-3-mety-loglutarylo-koenzymu A, w skrocie: HMG-CoA-reduktazy).

SKL.AD i ROLA zotciEwa Godziemba-Maliszewska

SKLADNIKI ZOLCI

Zoic sluzy do eliminowania wielu substancji z krwi (m.in. bili-rubiny), a takze odgrywa podstawowa role w procesie trawie-nia i wchlaniania tluszczow oraz witamin rozpuszczalnychw tluszczach (A, D, E i K). Jest ona roztworem micelarnym(koloidowym), ktorego micele zawieraj^ przede wszystkimkwasy zotciowe, cholesterol i lecytyne.

Cholesterol znajduj^cy sie w zotci syntetyzowany jest w w^-trobie i w koncowym odcinku jelita kretego, przy czym udzialw^troby jest przewazaj^cy (85%). Synteza cholesterolu jestregulowana przez ilosc kwasow zotciowych — na zasadzie me-chanizmu ujemnego sprzezenia zwrotnego. Przy zmniejszeniupuli kwasow zotciowych wzrasta synteza cholesterolu i jegowydalanie do zotci. Jest charakterystyczne, ze w nocy, kiedycztowiek nie pobiera pokarmow, wysycenie zotci cholestero-lem jest wieksze, gdyz okresowo zmniejsza sie wydzielanie solizolciowych i fosfolipidow do zolci. Nie Stwierdzono wspolza-leznosci miedzy stezeniem cholesterolu w surowicy krwii w zotci. Cholesterol wydalany jest do zotci w procesie czyn-nym; jest to glowna droga usuwania cholesterolu z ustroju.

Fosfolipidy stanowi^ w zolci okolo 20% calkowitej zawarto-sci ttuszczu, a 96% znajdujacych sie w zolci fosfolipidow sta-nowi lecytyna. Lecytyna syntetyzowana jest glownie w w^tro-bie, ale wykazano, ze znaczne jej ilosci powstaj^ rowniez pozaw^trob^ — w jelicie, w nerce, w mozgu, w miesniach szkieletowych.

Wydalanie lecytyny do zolci jest pobudzane przez kwasyzolciowe. Lecytyna wraz z zolci^ dostaje si? do jelita i ulegatarn catkowitej hydrolizie. W przeciwienstwie do kwasow zol-ciowych lecytyna nie jest wchlaniana do krazenia jelitowo-w^-trobowego, nie ma tez powtornego wydalania jej do zolci. Takwiec pojawiajaca sie w zolci lecytyna jest za kazdym razem denovo syntetyzowana w watrobie. Jej synteza wzrasta po poda-niu soli zolciowych, a takze po spozyciu pokarmow bogatychw choline.

Kwasy zolciowe s^ glownym skladnikiem organicznym zol-ci, stanowi^ 50% jej skladnikow stalych. Pelni^ wiele waznychczynnosci, takich jak: rozpuszczanie cholesterolu, ulatwianietrawienia i wchlaniania tluszczow, a takze substancji rozpusz-czalnych w tluszczach, na przyklad karotenow oraz witaminA, D, E i K.

Kwasy zolciowe syntetyzowane s^ w hepatocytach (komor-kach w^trobowych), w wyniku zlozonego i wieloetapowegoprocesu enzymatycznego.

Z cholesterolu, przy udziale enzymow mikrosomalnychi mitochondrialnych, powstajq dwa pierwotne kwasy zolciowe— kwas cholowy (trojhydroksylowy) i kwas chenodezoksy-cholowy (dwuhydroksylowy) (rye. 1).

HO

Kwas cholowy COOH

COOH

Cholesterol

Kwas chenodezoksycholowy

Rye. 1. Powstawanie pierwotnych kwasow zotciowych.

Najwazniejszym etapem syntezy kwasow zotciowych jest przyt^czeniegrupy wodorotlenowej do cholesterolu w pozycji 7. Reakcja ta zalezy odenzymu 7-hydroksylazy, ktorej aktywnosc jest regulowana przez ilosc solizotciowych powracajacych do watroby z jelit przez krazenie wrotne. Dru-gim waznym etapem w syntezie pierwotnych kwasow zotciowych jest przy-taczenie grupy wodorotlenowej w pozycji 12 pod wptywem enzymu 12-hy-droksylazy, ktorej aktywnosc decyduje o ilosci kwasu cholowego. Tak wieccatkowita ilosc powstajacych w watrobie pierwotnych kwasow zotciowychzalezy od aktywnosci 7-hydroksylazy, a rodzaj tworzonych pierwotnychkwasow zotciowych (cholowy czy chenodezoksycholowy) zalezy od aktyw-nosci 12-hydroksylazy.

Zsyntetyzowane w hepatocycie pierwotne kwasy zolciowes^ nastepnie l^czone (skoniugowane) z glicyn^ (70%) lubz tauryn^ (30%) i wydzielane s^ aktywnie na biegunie zolcio-wym hepatocytu, staj^c sie skladnikami zolci. Wykazano, zew pecherzyku zolciowym, nawet w okresach gtodzenia, depo-nowana jest tylko czesc kwasow zolciowych, a reszta, stano-

wiaca 40% puli wydzielanej do zolci, omija pecherzyk zolcio-wy i dostaje si? bezposrednio do dwunastnicy.

Po przejsciu do jelita grubego, pod wplywem enzymow bak-teryjnych, kwas cholowy ulega przemianie w kwas dezoksy-cholowy (dwuhydroksylowy), a kwas chenodezoksycholowy— w kwas litocholowy (monohydroksylowy). Kwasy dezoksy-cholowy i litocholowy stanowia^ wtorne kwasy zolciowe — pro-dukty bakteryjnej przemiany pierwotnych kwasow zolciowychw przewodzie pokarmowym (rye. 2).

COOH

HO' "OH

Kwas cholowy Kwas dezoksycholowy

COOH

HO' "OH

Kwas chenodezoksycholowy Kwas litocholowy

HO

EnzymyCOOH watrobowe

Enzymy

bakteryjne HO

Kwas ursodezoksycholowy

COOH

Kwas ketolitocholowy

Rye. 2. Powstawanie wtbrnych kwasow zotciowych.

18

\ ostatnim dwudziestoleciu wykryto kilka dalszych kwa-sow zolciowych, z ktorych na uwage zasluguje kwas ursode-zoksycholowy. W zolci czlowieka wyst?puje on w sladowychilosciach, ale charakterystyczny jest dla zolci zwierz^t, zwlasz-cza niedzwiedzi. Nie wiadomo, czy powstaje w jelicie — podwplywem enzymow bakteryjnych — z kwasu chenowego, czytez w w^trobie — z powracaj^cego z jelit kwasu ketolitocholo-wego; dlatego zalicza sie go do trzeciorzedowych kwasow zol-ciowych.

Wtorne kwasy zolciowe wchlaniane sa^ w jelicie grubym dokrwi i wracaJ3 do wj|troby, gdzie, podobnie jak pierwotnekwasy zolciowe, ulegaja^ pol^czeniu z glicyn^ lub tauryna^ i wy-dzielane sa^ do zolci. W w^trobie okolo 80% kwasu litocholo-wego ulega pol^czeniu z jonem siarczanowym i wydalane jestdo zolci. Kwas litocholowy w tej postaci jest slabo wchlanianyz jelit do krwi, dlatego jego wi^kszosc zostaje wydalona z ka-lem. Uwaza si?, ze kwas litocholowy moze uszkadzac w^trob?.

Poniewaz zoic zawiera znaczne ilosci sodu i potasu, przyj-muje sie, ze kwasy zolciowe i ich pol^czenia wystepuja^ w po-staci soli. St^d bierze si? nazwa: sole kwasow zolciowych (solezolciowe).

Bilirubina jest produktem rozpadu hemoglobiny. Nadajezolci zabarwienie. Powstaje w w^trobie, a takze w sledzioniei szpiku kostnym, sk^d jest transportowana przez krew do wa-troby. Taka bilirubina zwana jest wolna^ (niesprz?zon^); bar-dzo slabo rozpuszcza si? w wodzie; jej rozpuszczalnosc zwi?k-sza si? dzi?ki pol^czeniu z albumin^ osocza.

W w^trobie bilirubina zostaje zwi^zana (sprz?zona) z kwa-sem glukuronowym; w tej postaci dobrze rozpuszcza si? w wo-dzie. Bilirubina sprz?zona wydzielana jest z hepatocytow dozolci. Nast?pnie z zolcia^ trafia do jelit. Z organizmu wydalanajest wraz z kalem.

19

KR/\ZENIE JELITOWO-W/VTROBOWEKWASOW ZOtCIOWYCH

Pol^czenie kwasow (soli) zolciowych z glicyn^ lub tauryna^w w^trobie zmienia ich wlasciwosci fizykochemiczne, powo-duj^c, ze nie s^ wchlaniane ani w dwunastnicy, ani w jelicieczczym. Ich st^zenie w gornym odcinku jelita utrzymuje siena wysokim poziomie az do chwili, gdy trawienie i wchla-nianie tluszczow oraz substancji w nich rozpuszczalnychzostanie calkowicie zakonczone. Nast^pnie sole zolciowedocieraja^ do koncowego odcinka jelita kretego i tarn s^wchlaniane za pomoca^ transportu czynnego. W ten sposobwchlaniane jest 70% soli zolciowych. Po wchlonieciu z jeliti pol^czeniu z bialkami osocza sole zolciowe dostaja^ sie dokr^zenia wrotnego, a stamt^d do w^troby. Z hepatocytowdzieki czynnemu transportowi ponownie wydalane s^ do zol-ci. Zapobiega to ich przechodzeniu do kraienia ogolnego(rye. 3).

Dwa uklady transportu czynnego — jeden w jelicie kretym,drugi w w^trobie — powoduj^, ze sole zolciowe stale odbywa-j^ kr^zenie pomiedzy jelitami a wajrob^. Zapobiega to nad-miernej utracie soli zotciowych wraz z kalem, a takze przedo-stawaniu si§ ich do kr^zenia ogolnego.

Calkowita pula soli zolciowych wynosi 2-4 g, a ich ilosc po-trzebna czlowiekowi w ci^gu doby do trawienia tluszczow wy-nosi 15-20 g. Dlatego konieczna jest ich cyrkulacja.

Ilosc wydzielanych do zolci kwasow zolciowych zalezy odilosci powracaj^cych do w^troby soli zolciowych: im wiecej so-li zolciowych powraca do w^troby, tym mniej pierwotnychkwasow zolciowych powstaje z cholesterolu w wajrobie, a tak-ze im wiecej wtornych kwasow zolciowych powraca do wajro-by przez krazenie jelitowo-w^trobowe, tym wiecej soli zolcio-

Pula kwasow zotciowych2-4 g

Cholesterol

Recyrkulacja

Resorpcja> 95%

Utrata z katem 500 mg

Rye. 3. Krazenie jelitowo-w^trobowe kwasow zotciowych.

wych wydzielanych jest w ci^gu doby do zolci. Ten mechanizmwykorzystywany jest w leczeniu kamicy cholesterolowej egzo-gennymi kwasami zolciowymi.

W ci^gu doby czlowiek traci wraz z kalem okolo 500 mg solizolciowych, co stanowi okolo 20% calej ich puli. Ta sama iloscjest de novo syntetyzowana w w^trobie z cholesterolu. Nato-miast gdy stezenie soli zolciowych zmniejsza si§ na skutek za-burzen w krazeniu jelitowo-w^trobowym soli zolciowych, bio-synteza kwasow zolciowych znacznie sie wzmaga, albowiemwyrownawcza (kompensacyjna) synteza w^trobowa mozeosi^gn^c wartosc 10-20-krotnie wi^ksz^ niz w stanach prawi-dlowych.

21

BUDOWA MICELI ZOtCIOWEJ

Cechg fizykochemiczn^ polaczonych (skoniugowanych) z gli-cyna^ lub tauryna^ kwasow zolciowych jest taki uklad prze-strzenny ich cz^steczki, ze z chwil^ wzrostu ich stezenia majgone zdolnosc do skupiania sie w wieksze agregaty, zwane mi-celami (rye. 4).

bRye. 4. Micela zotciowa: a — prosta, b — zfozona.

Cholesterol jest rozpuszczonyw zolci dzieki temu, ze wchodziw skiad takich miceli. W zolci znajduj^ sie micele proste (zlozo-ne tylko z kwasow zolciowych) oraz micele mieszane (zlozonez kwasow zolciowych i lecytyny), majgce zdolnosc rozpuszczeniawiekszej ilosci czasteczek cholesterolu. W micelach prostych —bez lecytyny — do rozpuszczenia 3 czasteczek cholesterolu nie-zbedne jest 97 czasteczek kwasow zolciowych, natomiast w mi-celi mieszanej — 30 czasteczek lecytyny i 60 czasteczek kwasowzolciowych rozpuszcza 10 czasteczek cholesterolu. Dalszywzrost ilosci lecytyny w miceli nie tylko nie zwieksza, ale nawetzmniejsza rozpuszczalnosc cholesterolu w zolci.

fe:

PRZYCZYNY i MECHANIZMYPOWSTAWANIA KAMICY ZOt-CIOWEJ

Ewa Godziemba-Maliszewska

Kamica zotciowa powstaje w wyniku wytrqcania si? zfogoww obr^bie roznych odcinkow uktadu drog zotciowych, czyliw przewodach wewnqtrzwatrobowych, pecherzyku zofciowymoraz przewodach zewnqtrzwatrobowych.

W przewazaj^cej czesci przypadkow siedliskiem kamienijest pecherzyk zolciowy, ale w okolo 17-20% przypadkowz kamica^ pecherzyka zolciowego wspolistnieje kamica prze-wodow zotciowych.

Kamienie zolciowe dzielimy na:

• kamienie barwnikowe,• kamienie cholesterolowe:

- czyste kamienie cholesterolowe — wystepuj^ce rzadko;nie zawieraja^ soli wapnia

-mieszane kamienie cholesterolowe — wyst^puj^ce naj-czesciej; s^ w 70-90% przypadkow wysycone cholestero-lem, ale zawieraj^ rowniez bilirubine woln^ (niesprzezo-naj, kwasy zolciowe oraz zmienn^ ilosc soli wapnia.

Podziaf ten jest wazny ze wzgledu na odmienne mechani-zmy powstawania kazdego z rodzajow kamicy oraz roznemozliwosci jej leczenia.

KAMICA CHOLESTEROLOWA

MMMMHMMMMMMMMMMMMMMMHMMMHMMMaMHMHMMMIMMMnaHMMHMMHMIMaMMaMMMH^^^

Juz od kohca XIX wieku badacze upatrywali przyczyny po-wstawania kamieni w m'eprawidfowym skfadzie zbtci. Kolejnebadania wykazafy, ze schorzenie to jest konsekwencja nieprawi-dfowych proporcji miedzy lipidowymi skfadnikami zofci.

Jak wczesniej wspomniano, zoic jest roztworem koloido-wym (micelarnym), zawieraj^cym sole zolciowe i lecytyneoraz wysyconym w 75-95% cholesterolem. Cholesterol jestrozpuszczony w zolci dzieki temu, ze wchodzi w sklad miceliprostych (zlozonych z kwasow zolciowych) oraz miceli mie-szanych (zlozonych z kwasow zolciowych i lecytyny). Lecytynazwieksza zdolnosc rozpuszczania cholesterolu w zolci. Jednaknalezy pamietac, ze zarowno niedobor, jak i nadmierna ilosclecytyny przyczynia sie do zmniejszenia rozpuszczalnosci cho-lesterolu. Najmniejsze stezenie, przy ktorym mog§ jeszcze po-wstawac micele zolciowe, jest to tzw. krytyczne stezenie mice-lame, gdy stosunek cholesterolu do kwasow zolciowychi lecytyny wynosi 1:11. Ponizej tego stosunku cholesterol wy-traca si£ z zolci.

wych:

- powstawanie zofci litogennej -

w cholesterolo

^KGia^f

gdzie koncentracja cholesterolu w zofci przekracza mozliwo-sci rozpuszczenia go przez sole zbtciowe i lecytyny

- wytrqcanie sie mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci- osadzanie sie krysztatkow cholesterolu na jqdrze i powsta-

wanie formy widocznej makroskopowo, czyli ztogu chole-sterolowego.

POWSTAWANIE ZOLCI LITOGENNEJ

Miejscem tworzenia sie zolci litogennej jest w^troba.Czynnikami odpowiedzialnymi za powstawanie zolci lito-gennej s^:

• powstawanie niestabilnych miceli — tworzenie sie miceli,ktore latwiej ulegaj^ rozpadowi z wytr^ceniem sie chole-sterolu; niestabilne bywaja^ przede wszystkim micele pro-ste, zlozone z kwasow zolciowych i cholesterolu;

• zmniejszenie puli wairobowej kwasow zolciowych — nasi-lona utrata soli zolciowych oraz ograniczone mozliwosciwyrownawcze wairoby daj^ niedobor soli zolciowych, ktoryna zasadzie sprzezenia zwrotnego powoduje wzrost syntezyi wydzielania do zolci cholesterolu;

• wzrost syntezy w^trobowej cholesterolu — niedobor kwa-sow zolciowych aktywuje HMG-CoA-reduktaz^ — enzym,ktory powoduje przechodzenie octanu w cholesterol;

• niedobor lecytyny.

WYTR^CANIE su? MIKROKRYSZTALKOW CHOLESTEROLUw zotci

Przyspieszona krystalizacja monohydratu cholesterolu w zofcinastepuje wskutek zwi?kszenia ilosci substancji wywolujacychkrystalizacje (glikoproteiny sluzu, bialka termolabilne), a takzebraku czynnikow jq hamujgcych (takich jak apolipoproteina).

POWSTAWANIE Zt-OGU WfDOCZNEGO MAKROSKOPOWO

Mikrokrysztaiki cholesterolu, ktore wytracily sie w zolci lito-gennej pod wplywem substancji wywolujacych krystalizacje,ulegaja^ agregacji i tworz§ j^dro homogenne, na ktorym osa-dzajq. sie pozostale wytracone krysztalki cholesterolu. Powsta-je wowczas makroskopowo widoczny zfog (kamieii) choleste-rolowy.

Wytracone mikrokrysztalki cholesterolu moga^ osadzac sierowniez na jgdrze heterogennym (osrodkiem krystalizacji mo-gq. stac sie: ztuszczony nablonek, bakterie, sole wapnia, paso-zyty itp.) i powstaje kamien cholesterolowy.

Obecnie rozwaza si? takze udziat innych czynnikow w po-wstawaniu kamicy zolciowej, takich jak: prostaglandyny,zwiekszone wydzielanie sluzu i wzrost syntezy mukopolisa-charydow w nim zawartych, a takze pochodne kwasu arachi-dowego. S^ to jednak czynniki, ktorych rola w powstawaniuzolci litogennej i tworzeniu si^ zlogow jest jeszcze badana.

'6

j<A|VIlCA BARWN1KOWA

\ krajach wysoko rozwinietych kamica barwnikowa stanowi5^10% przypadkow kamicy zotciowej w ogole. Kamica barw-nikowa przewaza w Azji i w krajach tropikalnych, gdzie odse-tek zakazen pasozytniczych jest duzy, a niedokrwistosc hemo-lityczn^ spotyka si§ cz^sciej niz na innych kontynentachi w innych strefach klimatycznych. Ciekawe jest, ze zapadal-nosc na kamice barwnikow^ jest jednakowa u obu ptci, co wy-raznie odroznia j^ od kamicy cholesterolowej i sugeruje, zewsrod czynnikow odpowiedzialnych za tworzenie sie^ kamienibarwnikowych hormony plciowe nie odgrywajg istotnej roli.

Przyczyn^ powstawania kamicy barwnikowej jest zachodz^-ca w zolci nadmierna hydroliza bilirubiny zwiazanej (sprzezo-nej), w wyniku czego powstaje bilirubina wolna (niesprzezo-na) — podstawowy skladnik kamieni barwnikowych. Procesnadmiernej hydrolizy bilirubiny przebiega pod wprywem beta--glukuronidazy — enzymu znajduj^cego si? w zolci. Powstaj^-ca w zolci bilirubina wolna jest bardzo slabo rozpuszczalnaw wodzie i dlatego w warunkach sprzyjaj^cych wytr^ca si?z zolci w postaci bilirubinianu wapnia (j^drem krystalizacjimog^ stac sie: bakterie, zluszczony nablonek, zag?szczonesubstancje sluzowe).

W stanach hemolizy lub u chorych z marskosci^ w^troby bi-lirubina wolna moze bye wydzielana przez w^trobe bezpo-srednio do zolci.

CZYNNIKI RYZYKA KAMICY

ZOLCIOWEJ

Ewa Godziemba-Maliszewska

23,3%

jfflflffittB ^B^

Kamica zofciowa nazywana jest chorobq cywilizacji, chorobqludnosci krajbw wysoko rozwini?tych.

Rozwqj ekonomiczny w Japonii spowodowai wzrost zacho-rowalnosci na kamice z 2,7% do 6,7% cafej populacji, podczasgdy wsrod czlonkow niektorych szczepow w Afryce choroba tapraktycznie nie wystepuje. Na podstawie badari retrospektyw-nych oceniano rozpowszechnienie kamicy zolciowej wsrodMeksykanow: w latach 50. XX wieku wystepowaia onau 12,2% populacji meksykariskiej, w latach 80. stwierdzono j^juz u 15,8% populacji, a wsrod Meksykanow zyjacych w Sta-nach Zjednoczonych — az u 23,3% (rye. 5).

Wyci?cie p§cherzyka zotciowego ze zfogami to usuniecie je-dynie skutku istnieja_cych zaburzeh biosyntezy kwasow zofcio-

wych i krystalizacji cholesterolu, natomiast przyczyna chorobypozostaje.

'8

15,8%

1980-1988 Amerykanie pochodzeniameksykaiiskiego

1950-1959

Rye. 5. Cz^stosc wyst^powania kamicy zotciowej u Meksykanow.

Ci^gle nie wiadomo do konca, dlaczego u jednych osob do-chodzi do powstawania w w^trobie zolci litogennej, a u innych— nie. Badania wskazuja, ze w mechanizmie powstawania ka-micy zolciowej uczestnicza^ m.in.: prostaglandyny, sluz w for-mie zelu, zaburzenia funkcji miesni gladkich pecherzyka zol-ciowego, bezposrednie dzialanie hydrofobowych soli kwasowzolciowych, a takze wydluzenie czasu przejscia pokarmu przezjelito. Coraz lepsze poznanie i zrozumienie przyczyn tej cho-roby pozwala na szukanie bardziej skutecznych metod nie tyl-ko jej leczenia, lecz takze zapobiegania.

Dlatego tez tak duze znaczenie przypisuje si? poznaniuczynnikow sprzyjajacych tworzeniu si? zlogow w pecherzykuzolciowym, czyli czynnikow ryzyka kamicy zolciowej.

Powszechnie uznane czynniki ryzyka kamicy zolciowejmozna zartobliwie uj^c nastepujaco: plec piekna, puszysta,ptodna, w peini wieku. Nie jest to jednak lista pelna. Nalezydo niej dodac: wiek, sposob odzywiania sif, otylosc, zaburze-nia przemiany tluszczow, cukrzyce.

»

m*+ Wiek sredni i poczcjtek starzenia si? organizmu to okres,w ktorym dol^czenie sie jeszcze innych czynnikow etio-logicznych zwieksza ryzyko powstania kamicy choleste-rolowej. U dzieci i mtodziezy przed osi^gnieciem 20. ro-ku zycia kamica wystepuje rzadko, jednak czestosc za-chorowari szybko zwieksza sie po 35. roku zycia, szcze-golnie wsrod kobiet, i osi^ga maksimum w V i VI deka-dzie zycia. Wydaje sie jednak, ze po 70. roku zycia kami-ca zolciowa wystepuje jednakowo cz^sto u osob obu plci.Niektore doniesienia, oparte na badaniach autopsyj-nych, sugeruja^ ze potowa osob po 75. roku zycia (nieza-leznie od pJci) ma ztogi w pecherzyku zofciowym. Tejkorelacji miedzy zapadalnosci^ na kamice zolciow^a wiekiem odpowiada wzrastajace z uplywem lat wysyce-nie zolci cholesterolem, czemu jednoczesnie towarzyszyzmniejszenie syntezy kwasow zolciowych.

••• Innym uznanym czynnikiem ryzyka, potwierdzonymdla wielu grup etnicznych, jest plec. Kobiety choruj§2-3 razy czesciej niz mezczyzni, szczegolnie jesli wielo-krotnie rodzily. Jak sie wydaje, wynika to z wpiywuzenskich hormonow pfciowych, a zwtaszcza progeste-ronu, na zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zot-ci oraz na motoryke pecherzyka zotciowego, ktoraz kolei ma wplyw na zaleganie tarn zofci. Czynniki tepowoduj^ powstawanie zoici litogennej, a wiec sprzy-jaj^cej tworzeniu sie ziogow cholesterolowych.

Kobiety podlegaj^ dziataniu hormonow w fazach cyklumiesif cznego, w czasie stosowania doustnych srodkow anty-koncepcyjnych, w drugim i trzecim trymestrze ci^zy, a tak/egdy stostij i i honnoiKil iKi terapif zastfpcz^ w okresie postme-nopauzalnym.

Jak wynika z wieloletnich badaii, prowadzonych wsrodkobiet w Szwecji, antykoncepcja hormonalna, zwtaszczaprowadzona krotko i nieregularnie, a rozpocz^ta wcze-snie, w 14.-19. roku zycia, wydatnie zwieksza ryzyko wystqpie-nia kamicy zbtciowej u tych kobiet w IV-V dekadzie zycia.

^H|BBHBBBBHHHHHHHBHBHHHHHHHHHHiHHHBBHIHHP^

•M^ Wiele badan sugeruje mozliwosc uwarunkowan gene-tycznych (sklonnosci dziedzicznej) do wystepowaniakamicy zolciowej. Zaobserwowano mianowicie, ze bli-scy krewni pacjentow chorych na kamicy z61ciowi| cze-sciej niz inni zapadaj^ na te chorobe.

Przykladem dziedziczenia sklonnosci do wystepowania ka-micy zolciowej w obrebie grupy etnicznej jest populacja szczepuPima, zyj^cego w Ameryce Polnocnej. U kobiet nalez^cych dotego szczepu w^troba syntetyzuje cholesterol w nadmiarze, takze po 30. roku zycia 70% sposrod nich ma kamice zolciowa^

Wiele czynnikow sprzyja wystapieniu kamicy zbtciowej, nalezyjednak pami^tac, ze kazdy pacjent moze wptywac na niektorez tych czynnikow, na przyktad na otytosc, sposob odzywianiasi?, prawidtowe leczenie wspotistniejqcych chorob metabo-licznych (takich jak zaburzenia przemiany ttuszczdw,cukrzyca). Lekarz powinien uswiadomic pacjentowi, ze on sammoze zmniejszyc ryzyko powstawania kamieni zotciowych.

»., Obserwacje kliniczne wykazuja_, ze kamica zolciowaczesciej wystepuje u osob otylych, zwlaszcza jesli oty-tosc utrzymuje sie wiele lat, a pojawia si§ juz w mlodo-sci. Otylosc, ktora wystepuje przed 25. rokiem zycia,

jest czynnikiem ryzyka kamicy zarowno u kobiet, jaki u mezczyzn.

Niew^tpliwe znaczenie ma stopieri otylosci: jesli masa dataprzekracza o 10-20% mas? prawidlowa, a zwiaszcza gdy wy-st?puje juz w 14.-20. roku zycia, wowczas ryzyko powstaniakamicy zolciowej w wieku pozniejszym u takiej osoby wzrastakilkakrotnie.

Istotnym elementem jest tez rozmieszczenie tkanki tlusz-czowej — ryzyko zachorowalnosci na kamice zolciowa^ wzrastaprzy otylosci brzusznej, czyli wisceralnej.

Cz?ste wystepowanie kamicy zolciowej u kobiet otylychwiaze si? z jednoczesnym dzialaniem otylosci i zenskich hor-monow plciowych.

«"»*> Istnieje prosta zaleznosc miedzy iloscia spozywanychkalorii a sklonnoscia^ do tworzenia sie zlogow. Spozy-wanie niektorych pokarmow w nadmiernej ilosci (cu-kry proste, czekolada, miody) lub w zbyt malej ilosci(nienasycone kwasy tiuszczowe, oleje roslinne, oliwa)powoduje zmniejszenie zawartosci lecytyny w zoJci, coulatwia przesycenie zoici cholesterolem.

Spozywamy produkty coraz bardziej oczyszczone i pozba-wione bionnika pokarmowego. Wpiywa to na uposledzenieperystaltyki przewodu pokarmowego i zwolnienie prawidlo-wych ruchow robaczkowych jelit. W efekcie zawartosc jelitprzesuwa si? wolniej, co z kolei sprzyja nadmiernemu rozwo-jowi bakterii w jelicie i powoduje zmniejszenie ilosci soli zoi-ciowych powracaj^cych do watroby przez krazenie jelitowo--watrobowe.

32

Spozywanie pokarmow ubogich w btonnik uposledza rbw-niez sprawne obkurczanie si? p?cherzyka zotciowego i powo-duje zaleganie w nim zblci.

Badania wykazaly, ze zywienie zwierz^t pokarmami zilosci^ rafinowanych w?glowodanow i pozbawionymi bionni-ka pokarmowego wywoluje u nich kamice. Dodanie do po-karmu pektyn lub ligniny, w ilosciach stanowiacych 5% dobo-wej racji pokarmowej, ogranicza tworzenie si? ztogow.U chomikow podanie w pokarmie celulozy hamuje powsta-wanie zlogow, a podanie pektyn — powoduje nawet ich roz-puszczenie.

Blonnik pokarmowy wpiywa na metabolizm kwasow zol-ciowych przez skrocenie czasu przemieszczania si? pokarmuprzez jelita, zmniejszenie kontaktu pokarmu z bakteriamijelitowymi oraz zmniejszenie powstawania kwasu dezoksy-cholowego, a tym samym — zwi?kszenie wytwarzania kwasuchenodezoksycholowego, ktory wykazuje udokumentowanedzialanie litolityczne (przyczynia si? do rozpuszczenia zlo-gow).

Pami?tac rowniez nalezy o istnieniu schorzen metabo-licznych sprzyjaj^cych powstawaniu zlogow. Schorzentych mozna unikn^c, wiod^c prawidlowy tryb zyciai wlasciwie si? odzywiajac.

U osob otylych wyst?puj^ zaburzenia gospodarki w?glowo-danowej. Dtugotrwala cukrzyca prowadzi do powstania neu-ropatii cukrzycowej, ktora zaburza obkurczanie si? p?cherzykazotciowego i powoduje zaleganie w nim zolci. Male st?zeniecholesterolu HDL w surowicy krwi wpiywa na cz?stsze poja-wianie si? kamicy zarowno u kobiet, jak i u m?zczyzn. U osob

maj^cych zwi^kszone st^zenie trojglicerydow w surowicy cze-sciej dochodzi do powstawania zotci o nieprawidtowym skta-dzie.

Wsrod czynnikow sprzyjaja_cych powstawaniu zotci li-togennej wymienia sie zmniejszenie puli kwasow zoi-ciowych. Moze bye ono skutkiem przenvania krgzeniajelitowo-w^trobowego kwasow zotciowych z powoduuposledzenia ich wchtaniania lub zwiekszonej ichutraty w przewodzie pokarmowym. Zjawisko to obser-wuje sie w chorobie Lesniowskiego-Crohna, po wyci?-ciu odcinka jelita kr^tego, zwtaszcza odcinka konco-wego, w czasie dlugotrwalego leczenia kolestyraminq,a takze u osob z zespolem ztego wchianiania w prze-biegu roznych organicznych chorob jelita.

Takze pacjenci, u ktorych zastosowano zabieg przecie-cia nerwu btednego, czyli pacjenci po wagotomii(zwlaszcza pniowej), a takze chorzy dlugo zywieni pa-renteralnie oraz osoby po urazach krfgoslupa, kto-rych skutkiem s^ porazenia, czesciej maj^ kamice pe-cherzyka zolciowego. U tych osob nie stwierdza sienajczesciej przesycenia zotci cholesterolem, natomiastwystepuj^ u nich zaburzenia motoryki przewodu po-karmowego, co objawia sie takze zmniejszeniemsprawnosci i sity skurczu pecherzyka zotciowego.W efekcie daje to uposledzenie oprozniania sie peche-rzyka i zaleganie w nim zotci.

Pacjenci z inarskosciu wa^roby, bez wzgledu na jejprzyczyny, dwukrotnie czesciej maj^ ztogi w pecherzy-ku zotciowym, natomiast u chorych z pierwotng zolcio-w^ inarskoscia w^troby kamica zotciowa wystepujetrzykrotnie czesciej.

\Vymieniono tutaj wiele czynnikow, ktore moga^ wywieracwptyw na powstawanie kamicy pecherzyka zotciowego i ktoreobecnie uwazane s^ za sprzyjaj^ce pojawieniu sie tego scho-rzenia. Czy s^ one rzeczywiscie czynnikami zwi^zanymi z me-chanizmami prowadz^cymi do powstania zolci litogennej,sprzyjaj^cymi formowaniu si^ zlogow cholesterolowych, jestto w dalszym ci^gu przedmiotem licznych analiz.

OBJAWY KAMICY ZOLCIOWEJMirostaw Jarosz

Kamica zotciowa w wiekszosci przypadkow przebiega bez-objawowo, a jezeli objawy wystepuja., to sq bardzo zrozni-cowane i zmienne; diatego tez u wielu pacjentow trudno jestustalic, czy wtasnie ta choroba stanowi przyczyne wystepuja.-cych dolegliwosci.

Bol brzucha jest jednym z dominuj^cych objawow kamicyzolciowej (tabela 3). Wystepuje on jednak takze w wielu po-wszechnych w naszym spoleczenstwie chorobach przewodupokarmowego, takich jak: dyspepsja (niestrawnosc) czynno-sciowa, zespol jelita drazliwego, czy tez choroba refluksowa(odplyw zol^dkowo-przelykowy). Choroby te s^ dose cze^torozpoznawane, moga^ wiec wystepowac rownoczesnie z kamicgzotciow^. Stwarza to mozliwosc blednego powi^zania ich obja-wow z kamicy zoJciow^.

Objawy kamicy zotciowej w duzej mierze zaleza. od tego,w jakim miejscu w pecherzyku zofciowym lub w dro-gach zdlciowych lezy zlog (rye. 6, tabela 4).

36

Tabela 3Cechy bolu w kamicy zotciowej

poczatek

Umiejscowienie

Charakter

Czas trwania

Zwia.zek z przyjmowa-nymi positkami

Objawy towarzyszqce

Nawroty

nagty, budza,cy ze snu; rzadziej — po po-sitku (najcz^sciej obfitym z duza. zawartosci^ttuszczu)

nadbrzusze, prawy gorny kwadrant (rzadziejpod topatka. lub w lewym kwadrancie)

staty (rzadko kolkowy)

2-5 godz.; czasem > 5 godz.bardzo rzadko < 1 godz.

najczesciej nie wyst^puje (rzadziej — po po-sitkach, gtownie ttustych)

zmniejszone taknienie; zaparcia; czasaminudnosci, wymioty

roznie (po tygodniu; po roku)

Kamienie lez^ce luzno w pecherzyku zolciowym bardzorzadko wywotuj^ dolegliwosci. Takie umiejscowienie kamieniwystepuje na ogol u tych osob, u ktorych kamica zolciowaprzebiega bezobjawowo.

Kamieri umiejscowiony przy ujsciu (odejsciu) przewodu p£-cherzykowego moze powodowac okresowe, przerywane (kol-kowe) bole brzucha.

W wyniku zatkania przez zlog przewodu p^cherzykowe-go moze rozwin^c si^ ostre zapalenie pecherzyka zolcio-wego.

Gdy zlog znajduje sie w przewodzie zolciowym wspolnym,a zwlaszcza w jego koncowej czesci, czyli przy wspolnym ujsciuprzewodu zolciowego i przewodu trzustkowego, moze wywo-lac wiele objawow, takich jak: zoltaczka, bol brzucha (kolko-

37

Przewod w^trobowylewy

P^cherzykz6tciowy

Przewod wafrobowyprawy

Przewbdp?cherzykowy

Dwunastnica Trzustka

Rye. 6. Schematyczne przedstawienie roznego umiejscowienia zfo-gow zotciowych: 1 - luzne ztogi w pecherzyku zotciowym; 2 - ztog blo-kuja.cy okresowo ujscie do przewodu pecherzykowego; 3 - ztog zamy-kaja.cy przewod pecherzykowy; 4 - zfog umiejscowiony w przewodziezotciowym lub w dystalnej cz^sci przewodu zotciowego wspolnego;5 - ztogi w scianie pecherzyka zotciowego.

wy); u niektorych osob moze rozwin^c si? wtedy zapaleniedrog zotciowych, a czasem takze ostre ,,zolciowe" zapalenietrzustki.

3S

Tabela 4Objawy i powiktania kamicy zotciowej w zaleznosci od umiejscowienia ztogu

Umiejscowienie ztogu Objawy/powiktaniaCzestosc

wystepowania

Luzne ztogi w pecherzykuzotciowym

Ztog blokuja.cy okresowoujscie do przewodupecherzykowego

Ztog zamykajacy przewodpecherzykowy

Ztog umiejscowiony w prze-wodzie zotciowym lubw dystalnej czesci przewoduzotciowego wspolnego

Ztogi w scianie pecherzykazotciowego

przebieg bezobjawowy

okresowe bole (kolka)

ostre zapalenie pecherzykazotciowego

zottaczka, bol brzucha kol-kowy, zapalenie drog zotcio-wych, ostre zotciopochodnezapalenie trzustki

ryzyko rozwoju raka peche-rzyka zotciowego

55-75

20

10

5

KOLKA WATROBOWA (ZOLCIOWA)Charakteryzuje si? silnym, umiejscowionym w nadbrzuszu lubpod prawym lukiem zebrowym bolem, ktorego intensywnoscwzrasta w cic|gu 15 minut i utrzymuje si? od 1 do 5 godzin; cz?-sto towarzysz^ temu nudnosci. Napady bolu mog^ si? powta-rzac co kilka dni lub co kilka miesi?cy. Zazwyczaj wyniki ba-dan laboratoryjnych utrzymuj^ si? w granicach normy.

OSTRE ZAPALENIE PECHERZYKAZOtCIOWEGO

Jest to ostre zapalenie blony sluzowej wyscielaj^cej pecherzykzoiciowy. U 50% chorych rozwija sie wtorne zakazenie bakte-ryjne.

VJ 15% przypadkow ostre zapalenie pecherzyka zolciowe-go jest poprzedzone atakiem kolki w^trobowej: chory odczu-wa bol w nadbrzuszu lub pod prawym lukiem zebrowym (cz$-sto promieniuj^cy do plecow, do barku lub pod prawa^ lopat-kej; nierzadko towarzysz^ temu nudnosci i wymioty. W prze-ciwienstwie do kolki w^trobowej bol nie ustepuje po uplywie6 godzin. W wiekszosci przypadkow wystepuje podwyzszonatemperatura ciala. U 20% chorych pojawia sie niewielka zol-taczka.

KAMICA ZOLCIOWA PRZEWODOWA

Czesto przebiega bezobjawowo. Jesli natomiast objawy wyst§-puj^, to przybieraj^ postac bolu kolkowego z towarzysz^c^zoltaczk^. Kamica przewodowa sprzyja rozwojowi zapaleniadrog zolciowych i ostrego zapalenia trzustki.

ZAPALENIE DROG ZOLCIOWYCH

Towarzyszy mu na ogol bardzo charakterystyczna triada obja-wow: bol, zoltaczka, dreszcze (70% przypadkow). Gor^czkawystepuje u prawie wszystkich chorych. Jezeli stwierdza si?zaburzenia swiadomosci i spadek cisnienia, moze to wskazy-wac na posocznice (sepse).

ROZPOZNAWANIE

KAMICY ZOLCIOWEJ

Mirostaw Jarosz

Kamice zolciow^ mozna rozpoznac na podstawie objawow,badan laboratoryjnych oraz badan obrazowych, glownie ultra-sonografii jamy brzusznej, a w niektorych przypadkach —zwlaszcza gdy kamienie umiejscowione s^ w drogach zolcio-wych — takze na podstawie cholangiopankreatografii wstecz-nej lub cholangiografii za pomoca^ rezonansu magnetycznegolub (i) echoendoskopii.

Rozpoznanie kamicy zbtciowej jest dose tatwe, gdy wystepu-je klasyczny objaw, tak zwana kolka wajtrobowa. Charaktery-zuje sie ona nagle pojawiajqcym sie, zazwyczaj silnym bolem,ktory utrzymuje sie zwykle 1-3 godzin i umiejscowiony jestglownie w nadbrzuszu lub pod prawym tukiem zebrowym,a promieniuje do plecow i do prawej topatki lub barku. Czasembo! promieniuje rowniez do szyi i obojczykow (moze bye on bar-dzo podobny do bolu wieticowego, dlatego tez kamice zbtciowa.nalezy rdznicowac z chorobq niedokrwiennq serca).

Kolce watrobowej dose cz?sto towarzysza nudnosci, a cza-sarnj. wymioty.

Nalezy podkreslic, ze napad moze wystapic nie tylko po po-sitkach bogatotluszczowych, lecz takze po ubogotluszczo-wych, oraz ze moze rowniez nie mice zwi^zku z positkiem.

Cz'estosc napadow kolki watrobowej moze bye bardzo roz-na: waha sie od wystepuj^cych niemal codziennie do bardzorzadkich -- pojawiaj^cych sie raz na kilka miesiecy lub razw roku.

Jezeli napady bolu trwaja^ dluzej niz 3 godziny, a zwlaszczagdy ich czas przedluza sie ponad 5 godzin, nawet do kilkuna-stu godzin, istnieje wowczas duze prawdopodobiefistwo, zedoszlo do zapalenia pecherzyka zolciowego lub ostrego zol-ciopochodnego zapalenia trzustki.

Rozpoznanie zapalenia pecherzyka zotciowego staje si?jeszcze bardziej prawdopodobne, gdy bolowi towarzyszqwymioty, dreszcze i gorqczka.

W wiekszosci niepowiklanych przypadkow kolki wgtrobo-wej nie stwierdza sie u badanych pacjentow odchylefi od nor-my. U niektorych chorych mozna zaobserwowac zazolcenieoczu i powlok skornych, a podczas badania palpacyjnego oko-licy brzusznej — bolesnosc pod prawym lukiem zebrowym.Pecherzyk zolciowy mozna wyczuc tylko wtedy, gdy jest on po-wiekszony w przypadku wodniaka lub ropniaka; wowczas jeston bolesny.

U chorych, u ktorych wystapilo zapalenie pecherzyka zol-ciowego, stwierdza sie bolesnosc przy wstrzasaniu okolic^ pra-wego podzebrza (objaw Chelmoiiskiego) — badanie takie wy-konuje sie na wdechu. Dose cz?sto stwierdza sie znaczne

42

miesni brzusznych w prawym podzebrzu. Mozna tak-. stwierdzic objaw Blumberga, ktory charakteryzuje sie

wieksza^ bolesnoscia^ przy odrywaniu dloni od powlok brzusz-nych niz przy ich ucisku; spowodowane jest to ograniczonymzapaleniem otrzewnej w s^siedztwie pecherzyka zolciowego.Wymienione objawy wystepuj^ zawsze, gdy rozwinie sie ostrystan zapalny pecherzyka zolciowego.

W niepowiklanej kamicy pecherzyka zolciowego i drog zol-ciowych nie stwierdza sie zazwyczaj odchylen od normy w wy-nikach badan laboratoryjnych. Tylko u niewielkiego odsetkachorych wyst^puje znikomy wzrost stezenia bilirubiny orazwzrost aktywnosci fosfatazy alkalicznej, a takze aminotrans-feraz (zwlaszcza alaninowej) i gamma-glutamylopeptydazy.

Natomiast u wszystkich chorych z zapaleniem pecherzykazolciowego lub drog zolciowych nastepuje wzrost wymienio-nych wskaznikow biochemicznych oraz zwif ksza sif liczbaleukocytowwe krwi (> 10 tys./mm3).

: *%,Sposrod badah obrazowych najlepsza, a zarazem pro-

sta i najnowoczesniejsza jest ultrasonografia jamybrzusznej.

Skutecznosc ultrasonografii w wykrywaniu kamicy peche-rzyka zolciowego jest bardzo duza i przekracza 95% przypad-kow. Badanie to umozliwia stwierdzenie wystepowaniazlogow i ocene ich wielkosci oraz wielkosci pecherzyka zolcio-wego.

Inne metody, takie jak cholangiopankreatografia wsteczna(ECPW), echoendoskopia, czy tez cholangiografia za pomoc^rezonansu magnetycznego, stosowane s^ tylko w niektorychprzypadkach, np. przy podejrzeniu zlogow w przewodzie zol-

ciowym wspolnym, oraz w celu roznicowania z innymi choro-bami (np. chorobami trzustki).

Napady kolki watrobowej wymagaja cz^sto roznicowaniaz innymi chorobami przewodu pokarmowego oraz z zawalemserca (zespol brzuszno-sercowy).

Do chorob przewodu pokarmowego, ktore moga przebie-gac z objawami podobnymi do kolki watrobowej, naleza:

• wrzod opuszki dwunastnicy i wrzod zoladka,• przepuklina rozworu przelykowego przepony i• zespotjelitanadwrazliwego.

W ustaleniu wlasciwego rozpoznania pomocne s^ badaniaradiologiczne i endoskopowe gornego odcinka przewodu po-karmowego.

ZAPOBIEGANIEKAMICY ZOtCIOWEJ

Ewa Godziemba-Maliszewska

Jak juz wspomniano w poprzednich rozdziatach, w powsta-waniu kamicy zotciowej duzq rol? odgrywaja.: nieprawidtowytryb zycia i niewtasciwe odzywianie si$, a wi^c czynnikiw znacznej mierze zalezne od samych chorych.

O tym, jak wazne jest prawidlowe zywienie, dostosowanedo rzeczywistych potrzeb organizmu, swiadczy fakt, ze zlogicholesterolowe powstaja nie tylko u osob otylych, ale rowniezu osob gwaltownie si^ odchudzaj^cych.

Diety niskokaloryczne, stosowane zwlaszcza przez osobyotyle — z mysla^ o gwaltownej redukcji masy ciala — powodu-j^ zmniejszenie wydzielania cholecystokininy. Prowadzi to douposledzenia obkurczania sie pecherzyka zolciowego i doprzedluzonego zastoju zolci w pecherzyku, co z kolei sprzyjarozwojowi kamicy zolciowej. Mozna temu zapobiec, uzupel-niaj^c sklad posilkow niewielka ilosci^ tluszczow, poniewazuwalnianie cholecystokininy nasila sie po spozyciu posilku bo-gatotluszczowego. Uwzglednienie tego czynnika jest szczegol-nie wazne, coraz czesciej bowiem pojawiaj^ sie publikacje do-

kumentuj^ce powstawanie kamieni zolciowych u odchudzaj^-cych si? osob otylych, u ktorych redukcja masy ciala przekra-cza 3 kilogramy tygodniowo.

Nalezy rowniez pami?tac, ze istniej^ choroby metabolicznesprzyjajace powstawaniu zlogow, ktorych przy prawidlowoprowadzonym trybie zycia i wlasciwym odzywianiu si£ moznaby unikn^c.

U osob otytych wystepuj^ zaburzenia gospodarki wfglowo-danowej do jawnej cukrzycy wl^cznie. Zle kontrolowanezaburzenia gospodarki weglowodanowej, wynikaj^ce z nie-przestrzegania ustalonej diety, spozywania pokarmow boga-tokalorycznych zawieraj^cych cukry proste lub nadmierne ilo-sci weglowodanow zlozonych, powoduj^ okresowo znaczna^hiperglikemi? (czyli zbyt duze stezenie glukozy we krwi).Udowodniono, ze hiperglikemia wywotuje zmniejszenie sityskurczu pecherzyka zolciowego i zmniejszenie ilosci wyplywa-j^cej z niego zolci, mimo prawidlowo wydzielanej cholecysto-kininy. Jest to spowodowane zmniejszeniem wplywu choliner-gicznej cz^sci ukladu wegetatywnego na miesnie gtadkiepecherzyka zolciowego. W efekcie dochodzi do zalegania zot-ci w pecherzyku, poniewaz oproznianie sie pecherzyka zolcio-wego w czasie posilku, wynosz^ce w warunkach prawidlowychnawet 20-30% jego pojemnosci, jest ograniczone. Zmniejszasie pula soli zolciowych w kr^zeniu jelitowo-w^trobowymkwasow zolciowych i zoic jest bardziej wysycona cholestero-lem, latwiej wiec dochodzi do wytr^cania mikrokrysztalkowcholesterolu i do ich sedymentacji, a w efekcie powstaje zlogwidoczny makroskopowo.

Na wiekszosc czynnikow ryzyka kamicy zolciowej nie mamywplywu, ale nasilenie cz^stosci wystepowania tego metabo-licznego schorzenia cywilizacyjnego spowodowane jest, nie-w^tpliwie, wadliwym odzywianiem sif.

pacjentow z duzymi wartosciami wskaznika masy cialal), spozywaj^cych posilki wysokokaloryczne, nast^puje

stymulacja motoryki przewodu pokarmowego, wyrazaj^casie przyspieszonym oproznianiem zolc|dka. Pokarmy szyb-ciej dostaj^ si§ do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie po-budzaj^ uwalnianie si? cholecystokininy — hormonu powo-duj^cego obkurczanie si? pecherzyka zolciowego. Aleu osob otylych stwierdza si? takze w w^trobie wzrost syntezycholesterolu, w wyniku zwi?kszenia aktywnosci HMG-CoA--reduktazy — enzymu powoduj^cego przechodzenie octanuw cholesterol. Zwi?ksza si? zatem wydalanie cholesteroludo zolci, a wi?c i ilosc zolci. Rosnie obj?tosc p?cherzyka zol-ciowego, rozci^gaj^ si? jego sciany, ale nie zwi?ksza si? silaskurczu mi?sni p?cherzyka. W efekcie naptywaj^ca dop?cherzyka zoic powoduje duze jego powi?kszenie, ktoremoze bye odpowiedzialne za napad bolowy (dodatni objawCourvoisiera).

Bl$dy zywieniowe u osob z kamicq polegajq na zbyt duzymspozyciu kalorii, w stosunku do rzeczywistego zapo-trzebowania na energi .

Z wywiadow wyraznie wynika, iz wi?kszosc pacjentow niezaspokaja uczucia glodu, ale probuje osi^gn^c uczucie sytosci.Spozywanie pokarmow wysokokalorycznych stanowi wzorzecdodatniego sprz?zenia zwrotnego. Mimo iz szybkosc przesu-wania si? pokarmu przez jelito cienkie jest taka sama u osobotylych z kamicy i u osob z prawidlow^ masa^ ciala, to jednakwchlanianie substancji u osob otylych jest wyraznie zwi?kszo-ne. Odczuwanie sytosci wydaje si? u osob otylych uposledzo-ne. Wynika to ze zwi?kszenia u nich obj?tosci zol^dka oraz

braku biologicznego efektu zmniejszania laknienia wywoJy-wanego przez cholecystokinine.

Zwraca takze uwage wybitnie zle zbilansowanie skladni-kow odzywczych u osob z kamicg zolciow^. Przede wszystkimobserwuje sie u nich duze spozycie tluszczow, dostarczaj^cesrednio okolo 44% energii dziennej, a stosunkowo male spo-zycie bialka.

Z badan wynika, ze zawarty w pozywieniu tych osob tluszczpochodzi przede wszystkim z miesa i produktow mi^snych.Pacjenci z kamica^ jedza^ znacznie wiecej potraw zawieraj^cychtluszcz zwierzecy (kielbasy, bekon, mleko pelne, sery, jaja),a takze przek^ski w postaci chrupek i chipsow, znaczne iloscislodyczy o duzej zawartosci tluszczu — ciasta i ciasteczka, cze-kolady. Spozywane biaiko pochodzi najczesciej z miesa wie-przowego i wolowego oraz z jaj, stosunkowo rzadziej — z rybi drobiu, a spozywanie jogurtow i kefirowjest sporadyczne.W pozywieniu tych osob mato jest takze biaika roslinnego.Kobiety pracuj^ce zawodowo nie maja^ czasu na przygotowy-wanie posilkow, w ktorych sklad wchodzitaby fasola, groch,soja, soczewica, natomiast kobiety starsze, po 55. roku zycia,nie s^ do takich produktow przyzwyczajone, albowiem z do-mu wyniosty inny model zywienia.

Zarowno kobiety, jak i mezczyzni z kamic^ zotciow^ wyka-zuJ3 mal^ aktywnosc fizyczn^, niezaleznie od tego, czy pracu-J4 zawodowo, czy s^ w wieku emerytalnym.

Mozna zauwazyc takze nieprawidlowy rozktad posilkoww ci^gu dnia.

Wsrod osob z kamic^ zolciow^ pracuj^cych zawodowo(zarowno mezczyzn, jak i kobiet) sporadycznie zdarza sie,ze posilki s^ spozywane trzy razy dziennie, a prawie nigdydzienna racja pokarmowa nie bywa roztozona na 4-5 po-sitkow. Najczesciej w tej grupie osob wystepuje spozywa-

48

nie dziennej racji pokarmowej w ci^gu 1-2 posilkow, przyczym najbardziej obfity posilek przypada w godzinach wie-czornych.

Rowniez osoby niepracujqce zawodowo nie potrafia^ naogol zmienic swoich nawykow zywieniowych, a uczucie glodu,wystepuj^ce w ci^gu dnia, zaspokajaj^ takimi produktami, jakslodycze i chipsy.

Nieprawidlowy rozklad posilkow, a zwlaszcza obfity, boga-totluszczowy posilek wieczorny, moze stac sie przyczyn^ na-padu bolowego. Z pismiennictwa i obserwacji klinicznej wyni-ka, ze cz^sciej objawy bolowe kamicy wystepuja^ w poznychgodzinach wieczornych i noc^.

Tak wiec czynniki reguluj^ce motoryke jelita i pecherzykazolciowego, do ktorych zaliczamy przede wszystkim prawidlo-we odzywianie sif, mog^ bye skuteczne w pierwotnej i wtornejprewencji kamicy zolciowej.

Zle nawyki zywieniowe, wdrazane juz w dzieciiistwie i kon-tynuowane przez osoby doroste, czyli nieprzestrzeganie jedzeniapositkbw w statych porach dnia, unikanie w pozywieniu produk-tow bogatobtonnikowych, spozywanie gtownego, obfitego posif-ku w godzinach wieczornych — to btedy popefniane przez wiek-szosc spoteczehstwa, a sprzyjajace powstawaniu kamicy zbtcio-wej. Nie wiec dziwnego, ze jest to tak czeste schorzenie.

Wspolczesna fizjologia zywienia kieruje sie zasada^ zapew-nienia czlowiekowi odpowiednich zasobow energii orazwszystkich niezbednych skladnikow pokarmowych w ilosciachi proporcjach odpowiadaj^cych potrzebom organizmu.Uwzglednia: stan odzywienia, aktywnosc fizyczn^, wiek, pleci ogolny stan zdrowia.

Jednym z podstawowych warunkow jest tez przestrzeganiezasad higieny zywienia. Posiiki powinny bye spozywane w spo-koju i powoli. Zaleca si£ od 4 do 5 posilkow dziennie, a wiecjadanie malych ilosci pokarmu, a czesciej. U wiekszosci pa-cjentow stwierdza si§ bowiem zaburzenia w sprawnym obkur-czaniu sie; pecherzyka zolciowego, zwlaszcza jesli zawiera onzlogi. Jedzenie jest bodzeem, ktory pobudza obkurczanie sie^pecherzyka zolciowego. Jesli positek jest obfity, to ilosc zolci,ktora dostaje sie z pecherzyka do przewodu pokarmowego,moze bye niewystarczaj^ca do prawidlowego trawienia tlusz-czow zawartych w spozytym pokarmie.

Pozywienie powinno bye lekko strawne. Efekt taki moznaosi^gn^c, stosuj^c odpowiedni dobor produktow spozywczychi takie techniki kulinarne, ktore czynia^ te produkty latwiejstrawnymi. Smazyc nalezy na tluszczach roslinnych, takich jakoliwa z oliwek lub olej rzepakowy bezerukowy. Powyzszychzasad powinni przestrzegac zwlaszcza krewni osob chorych nakamic^ zolciow^, osoby otyJe, zwtaszcza z otylosci^ brzuszn^(wisceraln^), kobiety stosuj^ce leki hormonalne i pacjenciz kamica^ zoiciow^ dotychczas bezobjawowg.

Nalezy spozywac pokarmy bogate w btonnik, a wiec warzy-vva i owoce, zwfaszcza pestkowe, a takze produkty wzbogaco-ne otrebamipszennymi oraz kiefkami i zarodkami roslinnymi.Takie pozywienie poprawia bowiem perystaltyk^ przewodupokarmowego, w tym takze pecherzyka zotciowego, i w pew-nym stopniu wplywa na modyfikacj^ skladu zofci, a nawet,przy wieloletnim stosowaniu, moze dziaiac litolityczme (czyfi^••••IHHMHHBHMHMMMMHH i BHHMVVMMI^BHIHBWMMBHMHMHHHI^BMM i MIMMiMM^kimn7P r^\'7r^^^c^rr•r^••,^• ^,>r \e rozpuszczac .

Pamietac nalezy rowmez o tym, by pokarmy byly swieze. Po-silkow nie nalezy przechowywac przez kilka dni w lodowce,a miesa — kilkakrotnie odmrazac i zamrazac. Pozwoli to unik-n^c infekcji pokarmowych, ktorym towarzysz^ biegunki, po-

B"»

w wyniku zaburzen prawidtowego skladu bakteryjnejflory jelitowej. Liczne wyproznienia prowadz^ do utraty solizolciowych. Dlugotrwale lub nawracaja_ce biegunki oraz zwiek-szona biotransformacja kwasow zolciowych przy udziale nie-prawidlowych bakterii w jelicie mog^ przyczyniac si^ do po-wstania niedoboru zolci i sprzyjac krystalizacji cholesterolu.

Nalezy dbac takze o higienf jamy ustnej i prawidlowy stanuzebienia, aby spozywane pokarmy mogly bye prawidloworozdrabniane. Polykanie duzych kesow utrudnia bowiem tra-wienie poszczegolnych skladnikow pokarmowych.

Przestrzeganie zasad prawidlowego zywienia pozwala wply-wac na utrzymanie wlasciwego metabolizmu kwasow zolcio-wych i cholesterolu, a co za tym idzie — zapobiegac powsta-niu kamicy zolciowej.

Osoby, ktore maja^ juz zlogi w pecherzyku zolciowym, dzie-ki przestrzeganiu tych zasad mog^ uniknac pojawienia sie do-legliwosci.

Skuteczne usuwanie czynnikow ryzyka kamicy zofcio-wej odgrywa duzq rol? w zapobieganiu nawrotom tej choroby,a u osob po cholecystektomii moze przeciwdziatac pojawianiusie kamieni w przewodach zotciowych; w przysztosci natomiastprzyczynic si? moze do ograniczenia wystepowania kamicyw populacji ogolnej.

51

LECZENIE ZACHOWAWCZEKAMICY PECHERZYKA

ZOtCIOWEGO

Ewa Godziemba-Maliszewska

RYS HISTORYCZNY

Przez caly XX wiek, praktycznie do dzisiaj, postepowaniew przypadkach kamicy pecherzyka zolciowego wywolywalokontrowersje, a opinie specjalistow byly rozbiezne i zmienne.

Sir Wiliam Osier w 1904 roku stwierdzil na podstawie ba-dan autopsyjnych, ze wiekszosc ztogow w p?cherzyku zolcio-wym nigdy nie dawala dolegliwosci. Dlatego zalecat leczeniechirurgiczne kamicy tylko u tych chorych, u ktorych dochodzi-lo do napadow bolowych lub do powiklan kamicy.

Natomiast Mayo w 1911 roku dowodzil, ze tak zwane nie-winne kamienie zolciowe nie istniej^ i znalezienie zlogoww pecherzyku zolciowym w kazdym przypadku wymaga jegousuniecia.

W latach osiemdziesiaiych XX wieku cholecystektomi? za-lecano we wszystkich przypadkach stwierdzenia kamicy peche-rzyka zolciowego, jesli nie bylo przeciwwskazari. W ,,Podsta-wach medycyny wewnetrznej" Harrisona, wydanych w 1980 r.,zaleca si$ wykonanie cholecystektomii u osob do 50. roku zy-cia — gdy kamica pecherzyka zolciowego daje kliniczne obja-

\vy, na przyklad napady bolu — oraz u wszystkich osob po 50.roku zycia, nawet jesli kamica p^cherzyka zolciowego nie wy-woluje zadnych dolegliwosci.

Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazaly, iz 55-75% ka-micy pecherzyka zolciowego ma charakter bezobjawowy.

Historia naturalna tego schorzenia wykazuje, ze zaledwie0,5-4% przypadkow kamicy bezobjawowej przechodzi w ka-micy objawow^. Ryzyko wyst^pienia kolejnego napadu kolkiw^trobowej w ci^gu roku po napadzie pierwszorazowym wy-nosi 50%. Dalsze objawy nigdy nie wystepuj^ u 25-30% cho-rych. Wczesne powiklania, wymagaja_ce zabiegu operacyjnegou osob z kamicy dotychczas przebiegaja^ bezobjawowo, wy-st^puj^ u 3% chorych, a ryzyko zgonu z powodu chorob drogzolciowych u osob z bezobjawowy kamicy wynosi 2%.

Wysuwany przez zwolennikow cholecystektomii argument,ze zlogi w p^cherzyku zolciowym stanowia^ istotny czynnikw powstawaniu raka p^cherzyka zolciowego, nie znalazl po-twierdzenia.

W Stanach Zjednoczonych stwierdza si? rocznie okolo6500 przypadkow raka pecherzyka zolciowego u osob okolo70. roku zycia. Przeprowadzenie badan przesiewowych w calejpopulacji, a nast^pnie wykonanie profilaktycznie milionowcholecystektomii nie byloby ani mozliwe, ani oplacalne. Samaoperacja la_czy si? z pewnym ryzykiem zgonu (0,01% przypad-kow) oraz z ryzykiem powiklan po cholecystektomii, takze la-paroskopowej, nawet u osob mlodych, u ktorych prawdopo-dobnie nigdy nie wystqpilyby objawy kamicy (0,2-0,6%przypadkow).

Poparcia dla tych pogl^dow dostarczyly badania Graciegoi Ranschoffa, ktorzy w latach 1956-1969 stwierdzili u 123 pra-cownikow Uniwersytetu Michigan bezobjawowy kamic? p?-cherzyka zolciowego. Osoby te przez 11-24 lat byly poddawa-

ne okresowemu badaniu. W tym czasie tylko u 16 osob wysta-pil napad kolki w^trobowej, a sposrod nich tylko 3 osoby mu-siafy bye operowane: 2 osoby z powodu ostrego zapalenia pe-cherzyka zolciowego i 1 osoba z powodu ostrego zapaleniatrzustki. U nikogo nie stwierdzono w tym czasie raka peche-rzyka zolciowego ani zgonu spowodowanego choroba^ drogzolciowych. 35 osob poddalo sie cholecystektomii z powoduniepokoju zwiazanego z obecnoscia^ w p^cherzyku zolciowymzlogow, mimo braku objawow kamicy.

LECZENIE KOLKI W/\TROBOWEJW przypadku wystapienia napadu kolki w^trobowej (zolcio-wej) leczenie polega na:

• unieruchomieniu chorego (lezenie w lozku),• podawaniu lekow rozkurczajacych, takich jak papaweryna

lub hioscyna (Buscopan) i• podawaniu lekow przeciwbolowych.

Bardzo silnym lekiem rozkurczaj^cym jest nitroglicerynaprzyjmowana podjezykowo. Z lekow przeciwbolowych podajesie metamizol (Pyralginum). U niektorych chorych bol jestbardzo silny i wymaga zastosowania petydyny (Dolargan) lubpentazocyny (Fortral). Poza tym chorzy powinni bye nawad-niani.

ZASADY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO

KAMICY ZOLCIOWEJ

Konsensus europejski ustalony na konferencji w Strasburgu\ 1991 r. nie zaleca leczenia operacyjnego w bezobjawowejkamicy pecherzyka zolciowego, uwzglf dniajac jednak nastf-puj^cewyj^tki:

• chorzy, u ktorych planowana jest transplantacja narz^dow,• chorzy, u ktorych planowana jest operacja kardiochirur-

giczna,• chorzy leczeni dializami z powodu niewydolnosci nerek.

W szczegolnych wypadkach mozna rowniez uwzglednicwskazania wymienione w nastepnym rozdziale.

Na konferencji tej scisle sprecyzowano rowniez zespot ob-jawow, ktore uznane zostaly za charakterystyczne dla kamicypecherzyka zolciowego:

• bol trwaj^cy od 10 minut do okolo 5 godzin,• umiejscowienie bolu: najczesciej w nadbrzuszu srodkowym,

rzadziej pod prawym lukiem zebrowym,• intensywnosc bolu: bardzo silny, staly,• objawy towarzysz^ce: nudnosci i (lub) wymioty.

Przyjeto, ze gdy u pacjenta z kamicy pecherzyka zolciowegowystapi^ powyzsze objawy, nalezy uznac tak^ kamice za obja-wow^ i rozwazyc sposob jej leczenia.

Ustalone przez Konsensus Strasburski objawy kamicy pe-cherzyka zolciowego maJ3 pomoc lekarzowi w ustaleniu, jakiedolegliwosci nalezy laczyc z wystepowaniem zlogow w peche-rzyku zolciowym.

Wszelkie dolegliwosci dyspeptyczne (odbijania, wzdecia,nietolerancja niektorych pokarmow, zwlaszcza tlustych i ciez-

ko strawnych, bezbolowe wymioty, rozlane bole brzucha lubich zmienne umiejscowienie), mimo ze wystepuj^ u osob,u ktorych stwierdza si? zlogi w pecherzyku zolciowym, nie sgobjawami typowymi dla kamicy. 84 one powszechne rowniezu osob, u ktorych nie stwierdza sie kamieni zolciowych. Z licz-nych badari wiadomo, iz wsrod chorych, ktorzy skarzyli sie naniecharakterystyczne dla kamicy zolciowej dolegliwosci dys-peptyczne i u ktorych wykonano cholecystektomie z powoduobecnosci zlogow w pecherzyku zolciowym, okolo 80% zgla-sza takie same dolegliwosci takze po operacji. Okoto polowatych chorych wymaga stalej opieki lekarskiej, jak rowniezu wielu sposrod nich pojawiaj^ si? nowe dolegliwosci, zwi<|za-ne z przebytym zabiegiem operacyjnym (okolo 10% tych cho-rych wielokrotnie hospitalizowano).

Dlatego tak istotne jest przeprowadzenie szczegolowej dia-gnostyki innych chorob przewodu pokarmowego i prawidloweustalenie przyczyny dolegliwosci przed podjeciem decyzji do-tyczc|cej leczenia operacyjnego kamicy zolciowej.

W leczeniu kamicy p^cherzyka zolciowego stosuje sie dwiepodstawowe metody:

• cholecystektomie (laparoskopow^, konwencjonaln^),• rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zol-

ciowymi.

U czesci chorych z kamicy pecherzykow^ i wspolistniejacy-mi schorzeniami innych narz^dow wystepuje duze ryzykozwi^zane z zabiegiem operacyjnym. 83 tez chorzy, ktorzy boja^sie poddac zabiegowi operacyjnemu. Dlatego tez rozwinelysie alternatywne metody leczenia kamicy zolciowej.

ROZPUSZCZANIE ZLOGOW DOUSTNIEPODAWANYMI KWASAMI ZOLCIOWYM I

W ostatnich latach dokladniej poznano sktad zolci i przyczynyoraz mechanizm powstawania kamicy zolciowej. Pojawily sietez mozliwosci wplywania na te mechanizmy przez zmianeskladu zolci.

Zoic jest roztworem micelarnym trzech skladnikow lipido-wych: soli zolciowych, lecytyny i cholesterolu. W warunkachprawidlowych te skladniki pozostaj^ w odpowiednich stosun-kach objetosciowych i wowczas cholesterol jest calkowicie roz-puszczony w zolci. Ale gdy dochodzi do zachwiania tej rowno-wagi wskutek wzglednego lub bezwzglednego niedoborukwasow zolciowych, wowczas mamy do czynienia z powstawa-niem zolci litogennej (przesyconej cholesterolem). Dochodzido wytracania si? mikrokrysztalkow cholesterolu, a nastepniedo powstawania widocznego zlogu. Warunki te s^ szczegolniesprzyjaj^ce w pecherzyku zolciowym, gdzie w okresach mi?-dzyposilkowych zoic jest ,,zageszczana" okolo 20-krotnie w wy-niku wchlaniania wody.

Wysuni^to wiec przypuszczenie, iz uzupelnienie niedoborukwasow zolciowych powinno zapobiegac powstawaniu zolci lito-gennej, a nawet rozpuszczac juz powstale zlogi cholesterolowe.

Gdy pojawila si^ mozliwosc polsyntetycznej produkcji kwa-sow zolciowych, urealnila sie koncepcja zachowawczego le-czenia kamicy zolciowej.

W leczeniu kamicy zolciowej zostaly zastosowane dwa kwa-

sy zolciowe:

• kwas chenodezoksycholowy, stosowany w dawce 15 mg/kgmasy ciala; maksymalnie —1500 mg na dobe,

• kwas ursodezoksycholowy, stosowany w dawce 10 mg/kgmasy ciala na dobe.

Kwasy zotciowe nalezy podawac w dwoch dawkach podzie-lonych: '/3 dawki rano, 2/3 dawki wieczorem, albowiem zoicwytwarzana w nocy jest szczegolnie przesycona cholestero-lem. Rowniez w nocy p^cherzyk zolciowy nie obkurcza sie,poniewaz nie dzialaja^ w tym czasie bodzce pokarmowe.Sprzyja to dlugotrwalemu kontaktowi zlogu z zazytymi przezchorego kwasami zolciowymi i ulatwia przechodzenie chole-sterolu zawartego w zlogu ponownie do zolci.

Wykorzystanie cholelitolitycznego dzialania kwasow zol-ciowych wydawalo sie atrakcyjn^ propozycj^ wobec zabieguoperacyjnego, jednak okazalo sie, iz metoda ta ma znaczneograniczenia. Leczenie doustnie podawanymi kwasami zol-ciowymi mozna stosowac jedynie u pacjentow z:• karnica cholesterolowq,• sprawnym czynnosciowo pecherzykiem zolciowym,• ma (ym i rozmiarami zlogow (pojedynczy zlog nie powinien

miec srednicy wiekszej niz 15 mm, liczne zlogi nie powinnyprzekraczac 5 mm i powinny zajmowac mniej niz 50% po-jemnosci pecherzyka zolciowego),

• przewodem zolciowym wspolnym wolnym od zlogow.

Scisle przestrzeganie kryteriow doboru pacjentow eliminu-je 65-70% chorych, u ktorych wstepnie rozwazano leczeniekwasami zolciowymi.

Kolejnym, istotnym ograniczeniem tej metody jest dlugiokres leczenia:

• dla zlogow 5-milimetrowych — co najmniej 6 miesiecy,• dla zlogow 15-milimetrowych — co najmniej 24 miesi^ce.

Efekty leczenia tez nie budz^ entuzjazmu. Calkowite roz-puszczenie zlogow przez kwasy zolciowe stwierdza si§w 40-60% przypadkow zlogow 15-milimetrowych i w 70-80%przypadkow zlogow 5-milimetrowych.

Obecnie coraz rzadziej stosuje sie kwas chenodezoksycho-lowy, ze wzgledu na wystepowanie objawow niepoz^danychna pocz^tku leczenia.

W ostatnich latach zalecanym leczeniem litolitycznym jestpodawanie kwasu ursodezoksycholowego. Jako kwas hydro-filny wykazuje on wlasciwosci ochronne w stosunku do btonyplazmatycznej hepatocytow (czyli komorek w^trobowych)oraz wlasciwosci immunomodulacyjne (reguluj^ce procesyodpornosciowe).

Nalezy jednak pamieta6, iz po przerwaniu leczenia kwa$mi zoiciowymi dochodzi do nawrotow kamicy zofciowej.

Kazdego roku 10-15% osob, u ktorych udalo sie rozpusciczlogi, ma nawroty kamicy pecherzyka zolciowego. Po 5 latachu 50% pacjentow, u ktorych uzyskano litolize, stwierdza si?ponownie zlogi, aczkolwiek w ci^gu dalszych lat procent tennie wzrasta.

Te zle odlegle wyniki leczenia mozna poprawic, stosuj^cdlugotrwale leczenie podtrzymuj^ce malymi dawkami kwa-sow zolciowych podawanych na noc lub okresowo podaj^cpelne dawki terapeutyczne tych kwasow. Nalezy jednak pa-mietac, ze ten typ leczenia jest bardzo kosztowny.

Leczeniu zachowawczemu zawsze powinno towarzyszyc eli-minowanie czynnikow ryzyka kamicy zotciowej.

'' ^^^^^1

CHIRURGICZNEENDOSKOPOWE LECZENIE

KAMICY ZOtCIOWEJ

Jan Dzieniszewski

Wybor sposobu leczenia kamicy zotciowej zalezy od obja-wow choroby, umiejscowienia ztogow w drogach zotciowychi wystepowania powiklari.

Niechirurgiczne metody leczenia kamicy, gtownie zwi^zanez rozpuszczaniem ztogow cholesterolowych za pomoca^ doust-nego podawania chorym kwasow zotciowych tub rozbijaniakamieni przy uzyciu zewnetrznej fali wstrz^sowej, powinnybye stosowane tylko u tych pacjentow, u ktorych ryzyko wyko-nania zabiegu operacyjnego jest duze (zagadnienia te zostatyomowione w innych miejscach).

BEZOBJAWOWA K A MIC APECHERZYKA ZOLCIOWEGO

W typowej, niepowiktanej kamicy, przy umiejscowieniu zto-gow ograniczonym do pecherzyka zolciowego (80-85% przy-padkow), podstawow^ metody leczenia jest chirurgiczne usu-

pecherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystek-tomia). Zabieg ten moze bye wykonany metody laparoskopo-w^ (patrz strona 65), czyli za pomoc^ specjalnych narzedziwprowadzonych do jamy brzusznej przez niewielkie otworyw powtokach, lub metody klasycznej operacji chirurgicznejz szerokim otwarciem jamy brzusznej (patrz strona 64).

W dobie bardzo rozpowszechnionych badaii ultrasonogra-ficznych (USG) jamy brzusznej u okoto 10% pacjentow niewyka-zujqcych klinicznych objawow kamicy wykrywa si? przypad-Icowo obecnosc ztogow w pecherzyku zbtciowym (rye. 7).

Wieloletnie obserwacje tych osob wskazuj^, ze po pew-nym czasie przecietnie u okoto 20% sposrod nich wystajsia^objawy choroby, a u jeszcze mniejszej liczby (okolo 5%) —powiklania. Powstaje wiec pytanie, czy w tych przypadkachnalezy prowadzic leczenie kamicy, a jesli tak, to jakimi meto-dami?

Istnieje powszechne przekonanie, ze w bezobjawowej kami-cy pecherzyka zotciowego nie ma wskazan do leczenia kamicy,zarowno metodami chirurgicznymi, jak i niechirurgicznymi.Obecna technika operacyjna stwarza bardzo male ryzyko po-wiklan zwi^zanych z samym zabiegiem, a smiertelnosc poope-racyjna w zabiegach planowych nie przekracza 0,1%. Jednakprzyjmuje sie, ze ryzyko zabiegu jest wieksze niz ryzyko po-wstania powaznych powiklan w kamicy bezobjawowej.

Zwolennicy chirurgicznego leczenia kamicy bezobjawowejwysuwaj^ argument, ze u cz^sci osob choroba uaktywnia si^w wieku podeszlym, a wtedy niemozliwe jest leczenie opera-cyjne. Argument ten jednak nie jest istotny, poniewaz u oko-to 80% chorych do konca zycia nie wystepuj^ objawy kamicy

» m61

Pecherzykzotciowyz kamieniami

Miejsce odcieciaprzy usuwaniu pecherzykaz kamieniami

Drogi zotciowepozawatrobowe

Dwunastnica

Rye. 7. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w kamicy pe-cherzyka zotciowego.

i powiktan, a postep techniki operacyjnej i metod znieczula-nia pozwala operowac chorych w kazdym okresie zycia.

Jednak, zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, istniej^ wska-zania do wyciecia pecherzyka zotciowego u niektorych cho-rych z kamicy bezobjawowa^ a mianowicie:

«««^ u pacjentow z chorobg krwi, zwana^ niedokrwistoscia^sierpowatokrwinkowa; u tych chorych, w zwiazkuz rozpadem nieprawidlowych krwinek czerwonych,powstaj^ w pecherzyku zolciowym zlogi barwnikowezwi^zane z nadmiarem bilirubiny (patrz rozdziaty:

,,Przyczyny i mechanizm powstawania kamicy zolcio-wej" oraz ,,Czynniki ryzyka kamicy zolciowej"); w ta-kich przypadkach kamica rzadko pozostaje bezobja-wowa przez cate zycie;

u pacjentow leczonych immunosupresyjnie, na przy-klad z powodu niektorych chorob autoimmunologicz-nych, lub u chorych z niedoborami odpornosci; prawieu wszystkich osob z tej grupy powstaj^ objawy klinicz-ne kamicy zolciowej, a u duzej cze^ci — powazne po-wiklania (zapalenia lub ropniaki pecherzyka zolciowe-go); zwieksza to w istotny sposob zagrozenie zycia tychchorych;

u pacjentow z pecherzykiem zolciowym ,,porcelano-wym"; stan ten polega na odkladaniu sie soli wapniaw scianie pecherzyka, cz^sto nie daje objawow choro-bowych, stwarza jednak powazne zagrozenie powsta-nia raka pecherzyka;

u pacjentow z ,,duzymi" ztogami, czyli o srednicy prze-kraczajqcej 3 cm; jest to wzgledne wskazanie do usu-niecia pecherzyka; w badaniach populacyjnych wyka-zano zwiekszone ryzyko powstania raka pecherzykazolciowego u tych osob.

Pozostale wskazania do cholecystektomii wymieniono na

str. 55.W ostatnich latach zmienity sie^ pogl^dy na wskazania do

chirurgicznego leczenia bezobjawowej kamicy zolcioweju osob z cukrzyc^. Nie potwierdzono korzysci z profilaktycz-nej cholecystektomii u tych chorych.

OBJAWOWA KAMICA P^CHERZYKAZOtCIOWEGO

Za objawowe uwaza si? takie przypadki kamicy pecherzykazofciowego, w ktorych wystqpit wi^cej niz jeden napad bbluw jamie brzusznej (patrz rozdziat: ,,Objawy kamicy zdfciowej").Sytuacja taka dotyczy okoto 20% chorych, u ktorych rozpozna-no kamice zotciowq.

W przypadkach niepowiklanych (gdy nie wystepuje zapaleniepecherzyka zotciowego i/lub zoltaczka) podstawow^ metoda^ le-czenia jest operacja chirurgiczna, polegaj^ca na usunieciu pe-cherzyka zotciowego razem ze zlogami (cholecystektomia).U wiekszosci takich chorych istnieja^ wskazania do operacji pla-nowej. Operacja taka jest znacznie bardziej korzystna niz zabiegze wskazan naglych, poniewaz zwi^zana jest z niewielkim odset-kiem powiklan pooperacyjnych i z bardzo mata^ smiertelnosci^.

Po raz pierwszy ponad sto lat temu zastosowano usuni^ciepecherzyka zolciowego jako metode^ leczenia kamicy pfche-rzykowej.

Cholecystektomia wykonywana jest w pehiym znieczuleniu.Po otwarciu powlok brzusznych, zwykle tuz ponizej prawegotuku zebrowego, oddziela sie pecherzyk od podloza i po od-szukaniu przewodu pecherzykowego (patrz rye. 7) podwi^zujesie go i odcina. Zabieg trwa na ogol od 1 do 1,5 godziny. Zewzgledu na rozlegt^ rane pooperacyjng pacjent przebywaokoto 5 dni w szpitalu, a po tym okresie wymaga dalszej kilku-tygodniowej rehabilitacji. Powoduje to zwiekszenie kosztowleczenia i wyl^czenie osoby leczonej z czynnego zycia zawodo-wego co najmniej na kilka tygodni.

Obecnie w wiekszosci osrodkow chirurgicznych, rowniezw Polsce, podstawowg metod^ leczenia kamicy p^cherzykowejjest cholecystektomia laparoskopowa. To stosunkowo nowametoda, wprowadzona do chirurgii drog zolciowych niespetnaprzed dwudziestu laty, jest jednak powszechnie akceptowanazarowno przez chirurgow, jak i przez pacjentow.

Cholecystektomia laparoskopowa ma wiele zalet. Chociazzabieg wykonywany jest, podobnie jak cholecystektomia kla-syczna, w ogolnym znieczuleniu na sali operacyjnej, jednak jegoinwazyjnosc jest zdecydowanie mniejsza. Zamiast szerokiegootwarcia powtok jamy brzusznej wykonuje si? 2 lub 3 mate na-ciecia, przez ktore wprowadza si? do jamy brzusznej odpowied-nie instrumenty. Za ich pomoca^ odwarstwia sie pecherzyk odpodtoza pod kontrol^ optycznego przyrz^du (laparoskopu)wprowadzonego rowniez do jamy brzusznej przez inne malenaciecie powtok. W celu lepszego rozdzielenia narz^dow jamybrzusznej wprowadza sie do jamy otrzewnej obojetny gaz (np.dwutlenek wegla). Na przewod pecherzykowy zaklada sie me-talowe klipsy, nastepnie pecherzyk zolciowy wraz ze ztogamiodcina si? i usuwa przez otwor w okolicy p?pka. Zabieg jestmniej traumatyczny dla chorego; pozwala na opuszczenie szpi-tala w ci^gu 1-2 dni. Metoda ta znacznie skraca okres rekonwa-lescencji pooperacyjnej i przyspiesza powrot pacjenta do pracy.

KAMICA PECHERZYKA ZOLCIOWEGOI PRZEWODOW ZOLCIOWYCHZ E WN AT RZ WA.T ROBOWYCH

Zdarza sie, ze kamienie powstaj^ nie tylko w pecherzykuzolciowym, lecz takze poza nim, najcz?sciej w drogach zolcio-wych pozaw^trobowych (przewod wa_trobowy wspolny, prze-

^mHHHH

wod zotciowy wspolny) (rye. 8), rzadziej w drogach zotciowychwewnatrzwatrobowych. Ten typ kamicy (okoto 15% przypad-kow) wymaga odmiennego podejscia leczniczego.

P^cherzykz6tciowyz kamieniami

Kamieii w przewodziezotciowym

Dwunastnica

Rye. 8. Schematyczne przedstawienie drog zotciowych w jednoczes-nej kamicy pecherzykowej i przewodowej.

W niektorych osrodkach chirurgicznych opanowano lapa-roskopowe usuwanie pf cherzyka zotciowego oraz — w czasietego samego zabiegu — otwarcie przewodu zolciowego

Wsp61nego i usuni^cie ztogow z drog zolciowych. Mozna wiecwykonac niejako dwa zabiegi jednoczesnie. Jest to jednak po-stepowanie o znacznym stopniu trudnosci i daje wieksze ryzy-ko wystapienia powiktan.

W przypadkach jednoczesnej kamicy pecherzykowej i prze-wodowej najbardziej typowym podejsciem jest przeprowa-dzenie postepowania leczniczego w dwoch etapach.

Pierwszy etap to endoskopowe usimiccic zlogow z przewo-du zolciowego.

Najpierw nalezy potwierdzic istnienie kamieni w przewo-dach zotciowych. W tym celu przeprowadza si? badanie zwa-ne wsteczn^ cholangiopankreatografia (ECPW). Wprowadzasi$ specjalny endoskop (duodenoskop zabiegowy) do dwu-nastnicy i odszukuje si? ujscie przewodu zotciowego do dwu-nastnicy (ujscie to znajduje sie w brodawce wiekszej dwunast-nicy). Nastepnie przez endoskop (specjalnym kanatem)wsuwa sie cienki cewnik do drog zotciowych. Przez cewnikwprowadza si? jodowy srodek kontrastuj^cy, dzieki ktoremuna ekranie rentgenowskim uwidaczniaj^ sie drogi zotciowe.Zlogi widoczne s^ jako zacienione (ciemne) obiekty, w przeci-wienstwie do wypelnionych srodkiem kontrastuj^cym, jasnychdrog zotciowych.

Po stwierdzeniu ztogow w przewodach zolciowych nacina sieujscie przewodu zotciowego do dwunastnicy (czyli zwieraczOddiego — okrezny mi^sien, ktory spelnia funkcje zaworuzamykaj^cego przewod zotciowy na poziomie ujscia do dwu-nastnicy); zabieg ten nosi nazw? sfinkterotomii zolciowej. Ponacieciu zwieracza drog zolciowych cz?sc drobnych zlogow,zwykle o srednicy nie przekraczaj^cej 5 mm, wypada sama dodwunastnicy. Wieksze kamienie trzeba usun^c z przewodow zapomoc^ specjalnych metalowych koszyczkow (zwanych od na-zwiska ich tworcy koszyczkami Dormiego). Jezeli jest wieksza

ilosc zlogow, to zabieg ich usuwania powtarza sie wielokrotnie,przesuwajac je do dwunastnicy, sk^d wedruj^ z pokarmemwzdluz jelita i s^ wydalane wraz ze stolcem. Naciecie brodawkidwunastniczej (zwieracza Oddiego) musi bye dokonane na ogra-niczonej dlugosci, ze wzgledu na mozliwosc przedziurawienia(perforacji) sciany dwunastnicy. Z tych wzgledow rowniez sred-nica usuwanych kamieni nie moze przekraczac 1 centymetra.

Jezeli zlogi s^ wieksze, nalezy najpierw je rozkruszyc (za-bieg litotrypsji). Mozna tego dokonac roznymi metodami:mechanicznie, laserowo lub elektro-hydraulicznie. Rozbite(rozkruszone), drobniejsze fragmenty kamieni wypadaj^ sa-me do dwunastnicy, a wieksze z nich usuwa sie za pomoc^ ko-szyczka Dormiego.

Zabieg konczy si? oczyszczeniem drog zokiowych za pomo-c^ cienkiego cewnika, zaopatrzonego na koncu malym, pu-stym balonikiem. Po wprowadzeniu cewnika do gornej czescidrog zolciowych balonik wypelnia sie wod^ lub powietrzem.Powieksza sie on wtedy i zajmuje cal^ szerokosc przewodu.Przemieszczaj^c balonik do dwunastnicy, usuwa sie resztedrobnych zlogow oraz tak zwane blotko zolciowe, czyli gesta^mazist^ zoic z resztkami zluszczonych nablonkow. Usunieciezlogow z przewodow zotciowych konczy pierwszy etap lecze-nia jednoczesnej kamicy pecherzykowej i przewodowej.

Niekiedy nie udaje sie usun^c zlogu (lub zlogow) z przewo-dow zolciowych za pomoc^ endoskopu. W takiej sytuacji nale-zy zalozyc do przewodu zolciowego proteze zolciow^ (cienk^rurke z tworzywa), aby ulatwic odplyw zolci do dwunastnicy.Zapobiega to zablokowaniu odplywu zotci przez kamieni groznemu powiklaniu, jakim jest zapalenie drog zolciowych(rye. 9). Proteze usuwa sie w czasie operacji chirurgicznej lubpodczas zabiegu endoskopowego — po usunieciu kamieniaz przewodu zolciowego.

68

P^cherzykzotciowyz kamieniami

Protezazotciowa

Kamienw przewodziezotciowym

Dwunastnica

Rye. 9. Schematyczne przedstawienie jednoczesnej kamicy pecherzy-ka i drog zotciowych oraz protezy zotciowej.

Drugi etap polega na usunifciu p^cherzyka zolciowegowraz z kamieniami.

Zabieg ten wykonuje si? zwykle metod^ laparoskopow^, pokilku dniach lub kilku tygodniach, w sposob planowy, jak toopisano na stronie 65.

Dwuetapowe, najpierw endoskopowe, a nast?pnie laparo-skopowe leczenie jednoczesnej kamicy przewodowej i peche-

rzykowej ma swoje uzasadnienie, poniewaz w wypadku nie-powodzenia zabiegu endoskopowego (trudnosci techniczne,nieprawidlowe ujscie, np. w uchylku dwunastnicy, powikla-nia) mozna zaplanowac przyszla^ operacje chirurgiczn^ tak,aby w jej przebiegu usun^c pecherzyk zolciowy, a jednoczes-nie przeprowadzic rewizj? drog zolciowych i usun^c z nichzlogi.

Rzadziej w leczeniu jednoczesnej kamicy pecherzykoweji przewodowej stosuje sie kolejnosc odwrotn^, to znaczy: naj-pierw wykonuje si? cholecystektomie laparoskopow^, a w dru-gim etapie — endoskopowo usuwa sie zlogi z drog zolciowych.Takie podejscie preferuja^ zazwyczaj te osrodki, w ktorych chi-rurdzy opanowali technik? badania drog zolciowych z zastoso-waniem srodka kontrastuj^cego podawanego podczas zabiegulaparoskopowego (cholangiografia laparoskopowa) i mogcjpodj^c probe usuniecia kamieni z przewodu zolciowego wspol-nego metoda^ laparoskopow^.

Takie postepowanie stosowane jest wtedy, gdy jeszczeprzed planowanym zabiegiem wiadomo, ze zlogi s^ obecnew pecherzyku zolciowym i w przewodach zolciowych pozaw^-trobowych.

U czesci chorych przed planowan^ cholecystektomi^ niewystepuj^ objawy kamicy przewodowej i dopiero po zabieguujawnia si? obecnosc zlogow w przewodzie zolciowym wspol-nym (tak zwana kamica resztkowa). W takiej sytuacji lecze-niem z wyboru jest endoskopowe usuwanie kamieni.

BEZPIECZENSTWO ZABIEGOW

WYKONYWANYCH NA DROGACH

ZOLCIOWYCH

W zaktadach leczniczych, majqcych odpowiednie doswiad-czenie w chirurgicznym leczeniu chorob drog zotciowych, za-biegi wykonywane z powodu kamicy zotciowej sq obciqzonestosunkowo matai liczbq powiklaii.

W pierwszych latach po wprowadzeniu cholecystektomii la-paroskopowej do leczenia kamicy zolciowej bylo znacznie wie-cej powiklah w postaci srodoperacyjnego uszkodzenia drogzolciowych. Obecnie czestosc powiklan okolooperacyjnych i po-operacyjnych w obu typach zabiegow (czyli cholecystektomiiklasycznej i cholecystektomii laparoskopowej) jest porownywal-na i nie przekracza 5% przy smiertelnosci ponizej 0,1% przy za-biegach planowych i u osob bez innych obci^zeh zdrowotnych.

Ci^gle jedynie jest nieco wiecej srodoperacyjnych uszko-dzen drog zolciowych podczas cholecystektomii laparoskopo-wej (do 0,6%) w porownaniu do operacji wykonywanych przyotwarciu powlok brzusznych (do 0,2%).

Typowe powiklania cholecystektomii to:

• krwawienie, spowodowane uszkodzeniem naczyh krwionos-nych jamy brzusznej,

• uszkodzenia przewodu zolciowego,• zaciekanie zolci do jamy otrzewnej, najcz^sciej spod zaci-

sku metalowego na odcietym przewodzie pecherzykowym.

W czasie wykonywania zabiegu metod^ laparoskopow^w okolo 10% przypadkow mog^ wyst^pic trudnosci uniemoz-liwiaj^ce kontynuowanie operacji, na przyklad:

duze zrosty (spowodowane uprzednio wykonywanymizabiegami w obrebie jamy brzusznej) lub

powikiania (m.in. trudne do opanowania krwawienia).

W niektorych przypadkach ryzyko wykonania zabiegu me-toda^ laparoskopowi] jest znacznie wieksze niz przy operacjichirurgicznej. Do takich przypadkow naleza;

Ciezkie zapalenia pecherzyka zolciowego i drog zol-ciowych, szczegolnie powiklane zakazeniem uogolnio-nym; stan ten jest bezposrednim zagrozeniem zycia,przebiega czesto ze wstrz^sem septycznym i wymagabardzo starannego opracowania chirurgicznego zaka-zonej okolicy.

Podejrzenie lub rozpoznanie raka pecherzyka zolcio-wego rowniez jest wskazaniem do odstapienia od ope-racji metoda^ laparoskopow^; taki przypadek wymagadobrego dostepu do pola operacyjnego, czesto ko-nieczna jest szeroka operacja, niekiedy z usunieciemwielu tkanek i narz^dow (czesciowe wyciecie w^troby,wyciecie wezlow chlonnych, wiezadta w^trobowo--dwunastniczego).

Nadcisnienie wrotne, wystepuj^ce u chorych z mar-skdsfia w^troby albo z /akr/epicu zyly wrotnej lub zylw^trobowych; stan taki powoduje duze rozszerzenienaczyn zylnych w obrebie jamy brzusznej i moze gro-zic powaznym krwawieniem lub krwotokiem w czasiezabiegu, stwarza wiec dodatkowe zagrozenie dla pa-cjenta, znacznie wieksze przy technice operacji laparo-skopowej.

Znaczna otylosc; utrudnia dotarcie instrumentami po-przez bardzo grube powloki do pecherzyka zotciowego.

Bardzo duze zrosty w obrebie jamy brzusznej; takasytuacja nie zawsze jest larwa do przewidzenia przedzabiegiem, ale mozna ja^ przewidywac u pacjentow,u ktorych uprzednio przeprowadzono inne operacjew jamie brzusznej lub ktorzy przebyli zapalenieotrzewnej.

W takich jak wyzej wymienione sytuacjach pacjenci najcze-sciej od pocz^tku s^ przygotowywani do operacji chirurgiczneji zabieg przeprowadza sie metoda_ otwarti|.

W czasie wykonywania zabiegow endoskopowych na dro-gach zolciowych (zarowno w celach diagnostycznych, jaki leczniczych) oraz po ich wykonaniu moga_ rowniez wyst^picpowazne powikiania. Do najczestszych nalez^:

• krwawienie z miejsca naciecia brodawki dwunastniczej(zwieracza Oddiego),

• przedziurawienie dwunastnicy w miejscu wykonywanegonaciecia,

• ostre zapalenie trzustki (1-3%).

CZY WYCIECIE PECHERZYKA ZOtCIOWEGOMOZE WPLYWAC UJEMNIE NA TRAWIENIE?

Zoic wytwarzana jest w w^trobie nieprzerwanie, niezaleznieod pory przyjmowania posilkow i okresow miedzy posilkami.W warunkach fizjologicznych pecherzyk zolciowy jest rezer-wuarem zolci, ktora splywa do niego z wajroby.

W okresach miedzy posilkami pecherzyk wypelnia sie., na-stepuje wchlanianie wody i okolo 20-krotne zag^szczenie zolci.Mozna powiedziec, ze powstaje ,,koncentrat zolci", ktory zo-staje wydalony do dwunastnicy w czasie najblizszego posilku.

Zoic, mieszaj^c sie ze wstepnie trawionym pokarmem prze-dostaj^cym sie do dwunastnicy, powoduje, ze tluszcz w nimzawarty jest rozbijany na drobne cz^steczki, czyli micele, ktorezbudowane sa^ jeszcze z kwasow zolciowych i innych substancji(patrz rozdzial: ,,Sklad i rola zolci"). Powstanie miceli ulatwia,,rozpuszczanie" tluszczu w fazie wodnej, w ktorej zawieszones^ inne sktadniki trawionego pokarmu. Dzieki temu proceso-wi mozliwe jest trawienie tluszczu przez lipaze trzustkow^.

Usuniecie pecherzyka zolciowego uniemozliwia gromadze-nie i zageszczanie zolci w okresie miedzyposilkowym. Ponie-waz jednak zoic jest wytwarzana przez wajrobe i wydzielanado przewodow zolciowych w sposob ci^gly, male jej ilosciprzedostaj^ si$ do dwunastnicy stale, przez cala^ dobe, nieza-leznie od okresow przyjmowania posilkow. Na ogol brak pe-cherzyka zolciowego nie ma istotnego wplywu na aktywnosctrawienia tluszczow, bo nawet niewielkie ilosci zolci zapew-niaja^ odpowiednie przygotowanie tluszczow do trawienia.

Wiekszosc zatem chorych po wycieciu pecherzyka zolcio-wego nie ma zadnych niekorzystnych objawow.

Jednak 10-15% pacjentow po cholecystektomii odczuwa do-legliwosci. takie jak: bole, wzdecia, nudnosci, biegunki, stanygorqczkowe, nietolerancja niektorych pokarmow.

S^ to albo dolegliwosci, ktore pacjent odczuwal tez przedoperacj^ (a wiec zabieg nie spowodowal ust^pienia objawow),albo dolegliwosci nowe, ktore nie wystepowaly przed opera-cj^. Chodzi tu o zespot po cholecystektomii.

Co prawda istnienie tego zespolu jest podwazane przez nie-ktorych klinicystow, jednak jest wiele powodow wyst^pieniatakiego stanu.

Niekiedy nastepuje bledne rozpoznanie przyczyn dolegli-wosci przed operacjcj. Dolegliwosci takie moga^ bye spowodo-wane nie choroba^ pecherzyka (kamica), ale innymi choroba-mi drog zotciowych, takimi jak wady rozwojowe, dyskinezyzwieracza Oddiego, pasozyty), lub nierozpoznanymi choroba-mi innych narz^dow jamy brzusznej (zol^dka, dwunastnicy,jelita grubego, nerek).

Przyczyn^ wyst^pienia po cholecystektomii nowych obja-wow mog3 bye na przyklad zlogi w przewodzie zolciowym(niezauwazone przed zabiegiem lub wytworzone po usunieciupecherzyka), zrosty powstale w jamie brzusznej lub zaburze-nia perystaltyki dwunastnicy i zol^dka, z zarzucaniem do zo-l^dka zolci stale naplywaj^cej do dwunastnicy. Zaburzenia temogcj z kolei powodowac powstanie zmian zapalnych w zol^d-ku i pojawienie sie nowych objawow (zolciowe zapalenie zo-ladka).

Zespot po cholecystektomii wymaga ponownej, niekiedy sze-rokiej diagnostyki w zakresie przewodu pokarmowego, w celuustalenia przyczyny dolegliwosci.

KAMICA zotciowA A CI/\ZAEwa Godziemba-Maliszewska

Wieloletnie obserwacje wskazuja^ ze u kobiet w ci^zy cz^stowyst^puje kamica p^cherzyka zokiowego, i to kamica obja-wowa. W latach 60. XX wieku nie znano ultrasonografii,a cholecystografia — badanie radiologiczne, ktore wykony-wano przy podejrzeniu zlogow w pecherzyku zolciowym —nie mogla bye wykonywana u kobiet w ciaiy, tak wiec powyz-szy wniosek zostal wyciajmiety na podstawie koniecznosciwykonania zabiegu wyciecia pecherzyka zolciowego, czylicholecystektomii.

W latach 80. XX wieku badania populacji zamieszkuj^cejaglomeracje rzymska wykazaly, ze wsrod kobiet, ktore nie by-Jy w ciazy lub mialy jedna^ ci^ze, kamica zolciowa wystepowalaw 12,2% przypadkow, a u kobiet, ktore mialy piec lub wiecejci^z, kamica zolciowa wystepowala az w 21,7% przypadkow.Wyniki te wskazuja^ ze liczba ciqz jest czynnikiem ryzyka roz-woju kamicy zolciowej. Na poczatioi lat 90. XX wieku badaniawyselekcjonowanej grupy 1448 kobiet potwierdzily, iz cze-stosc wystepowania kamicy zolciowej wzrasta w zaleznosci odliczby ciaz (tabele 5 i 6).

76

Tabela 5Zaleznosc miedzy czestoscia. wystepowania kamicy zotciowej a cia,za.

Grupabadanychkobiet

Liczba (ogotem)

W tym przypadkikamicy

Kobiety, ktorenie miaty cia.zy

Kobiety, ktore miatyciqze

1448

261 (18,02%)

Liczba

W tym przypadkikamicy

Liczba

W tym przypadkikamicy

378

25(6,6%)

1070

236(22,0%)

X

Tabela 6Czestosc wystepowania kamicy zotciowej w zaleznosci od liczby cia.z

Grupabadanychkobiet, ktoremiaty cia.ze

Liczba (ogotem)

W tym przypadkikamicy

Kobiety, ktoremiaty 1 lub 2 cia.ze

Kobiety, ktore miaty3 ciaze lub wiecej

1070

236 (22,0%)

Liczba

W tym przypadkikamicy

Liczba

W tym przypadkikamicy

735

151(20,54%)

315

85(26,98%)

J

Na podstawie badah stwierdzono, ze kazda kolejna ciqzazwi$ksza ryzyko wysta.pienia kamicy zotciowej prze-cietnie o 2%.

Stwierdzono rowniez, ze nie tylko liczba ci^z, lecz takzewiek, w ktorym kobieta miaia pierwsz^ cia^f, ma wpfyw nacz^stosc wystepowania kamicy zolciowej: kobiety, u ktorychrozpoznano kamice zolciow^, byly w pierwszej ci^zy w wieku21,8 lat, a kobiety, u ktorych nie Stwierdzono kamicy zolcio-wej, byly w pierwszej ciazy w wieku 23,1 lat.

U kobiety, ktora byta 4 razy w ciqzy do 25. roku zycia, ryzykopojawienia si? cholesterolowej kamicy zotciowej jest 4-12 razywieksze niz u kobiety, ktora jest w tym samym wieku, wazy tylesamo i nie rodzita.

Zwrocono takze uwage, ze u mezczyzn leczonych przez3 lata stilbestronem (z powodu raka prostaty) czesciej stwier-dzano kamice zolciow^ niz u mezczyzn nieleczonych hormo-nalnie, niezaleznie od wieku pacjenta.

Jak wiadomo, zoic zawiera trzy skladniki lipidowe: chole-sterol, kwasy zolciowe i lecytyne. W warunkach prawidlo-wych wystepuja^ one w odpowiednich stosunkach molarnych,sprzyjaj^cych rozpuszczaniu cholesterolu. Jesli ta rownowagazostaje zachwiana, dochodzi do powstania zolci przesyconejcholesterolem (litogennej); w takich warunkach cholesterollatwo sie wytr^ca i tworzy mikrokrysztalki. Cholesterol w zol-ci rozpuszczony jest w micelach. U kobiet w ci^zy wystepuj^-ce w zolci micele wykazuj^ mniejsz^ stabilnosc, dlatego cho-lesterol moze latwiej wytr^cic sie, powoduj^c powstawaniemikrokrysztalkow, a nastejmie zlogow widocznych makro-skopowo.

HORMONOW NA ROZWOJKAMICY ZOLCIOWEJ

W ci^zy glown^ rol^ odgrywajg dwie grupy hormonow:

• progestageny (gestageny) — hormony steroidowe cialkazoltego i lozyska, maj^ce znaczenie dla utrzymania ci^zy,hamuj^ce owulacje; ich przedstawicielem jest progesteron— syntetyzowany z cholesterolu przez cialko zolte, lozyskoi jajniki;

• estrogeny — hormony steroidowe syntetyzowane w jajni-kach i lozysku; s^ to: estradiol — syntetyzowany z testoste-ronu w jajnikach i lozysku, estriol — hormon syntetyzowa-ny w lozysku i w w^trobie plodu, estron — hormonsyntetyzowany w lozysku i w jajnikach.

U kobiet w ciqzy dochodzi do powstania zolci lito-gennej, gdy wystepuje:

a) nadmiar cholesterolu w zotci; sprzyja temu:• zwiekszona synteza cholesterolu w watrobie (pod

wptywem progesteronu) lub• zwiekszone wydalanie cholesterolu z hepatocytdw

do zotci (pod wptywem estrogendw),b) niedobor kwasow zdlciowych wskutek zmniejszenia

ich wydzielania do zotci (pod wptywem progesteronu).

DZIALANIE PROGESTERONU

Udowodniono, ze progesteron powoduje zmniejszenie aktyw-nosci acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej (LCAT),ktora katalizuje w osoczu przechodzenie wolnego cholesterolu

w cholesterol zestryfikowany, czyli powoduje estryfikacje cho-lesterolu. W zolci znajduje sie cholesterol wolny, natomiastw osoczu jest cholesterol zestryfikowany. Zmniejszenie aktyw-nosci acylotransferazy powoduje, iz wiecej cholesterolu fatwiejprzechodzi z osocza do zolci, albowiem jest to cholesterol wol-ny, o znacznie mniejszym ciezarze cz^steczkowym. Gdy wiecejcholesterolu przechodzi do zolci, powstaje zoic litogenna,sprzyjaj^ca powstawaniu ztogow.

Progesteron wplywa takze na oslabienie sily skurczu peche-rzyka zolciowego, powoduj^c stopniowe zwiekszenie jego ob-jetosci, tak ze od I do III trymestru ci^zy wielkosc pecherzykazolciowego zwieksza sie dwukrotnie. Oproznianie pecherzykazolciowego po jedzeniu (badane 30 minut po posilku) jestw trzecim trymestrze ciajzy zdecydowanie wolniejsze. Badaniana zwierzetach wykazaly, ze progesteron zmniejsza wrazliwoscrni^sni pecherzyka zolciowego na dzialanie cholecystokininyi acetylocholiny, co przejawia sie slabszym obkurczeniem siepecherzyka. Dochodzi do zastoju zolci w pecherzyku; powstaj^wiec warunki do tworzenia si^ zolci litogennej.

DZIALANIE ESTROGENOW

Estrogeny /mniejs/aja aktywnosc 7-hydroksylazy, enzymuw^trobowego, ktory powoduje przemiane cholesteroluw pierwotne kwasy zolciowe. Powstaje wiec mniej pierwot-nych kwasow zolciowych, a na zasadzie sprzezenia zwrotnego— mniej kwasow zolciowych, wiecej cholesterolu — powstajezoic litogenna.

Estrogeny zwi^kszaj^ rowniez przepuszczalnosc blony ko-morkowej hepatocytow dla wolnego i zestryfikowanego chole-sterolu. Zwiekszaj^ mianowicie powinowactwo lipoprotein(LDL) osocza do receptorow LDL w blonie komorkowej he-

80

patocytow. A poniewaz glownym przenosnikiem cholesterolus^ cz^steczki LDL, to gdy zwieksza sie wrazliwosc receptorowLDL, wowczas wieksza ilosc cholesterolu jest przenoszona dohepatocytow, a nastepnie do zolci, i powstaje zoic litogenna.

Wszystkie te mechanizmy powodujq, ze zwfaszcza w trzecim

trymestrze ciqzy wysycenie zotci cholesterolem znacznie wzra-

sta i wraca do normy dopiero 1-2 miesia.ce po porodzie.

Nalezy pamietac takze o tym, ze kobiety, ktore s^ w ci^zy,maj^ przewaznie tendencje do wzrostu masy ciala, niekiedynawet znacznej, a jak wiadomo, otylosc sama w sobie sprzyjapowstawaniu ztogow cholesterolowych. Dlatego tez kamicazolciowa tak czesto wystepuje u kobiet ciezarnych.

ZALECENIA ZYWIENIOWEI STYL ZYCIA OSOB

Z KAMIC4 ZOLCIOWA.Mirostaw Jarosz

m

Istnieje wiele zaleceri zywieniowych dla osob z rozpoznanqkamicy zotciowq. Postepowanie zgodnie z tymi zaleceniami ko-rzystnie wptywa na metabolizm kwasow zotciowych i choleste-rolu, przez co powoduje zmniejszenie ryzyka powstawania no-wych ztogow oraz zapobiega wystqpieniu roznych dolegliwosci.

Posilki powinny bye lekko strawne.Najwi?kszemu ograniczeniu powinno ulec spozycie tlusz-

czow; nalezy je zmniejszyc do okolo 40-50 g w ci^gu dnia.Tluszcze, ktore mog^ bye spozywane, to przede wszystkimmaslo (margaryna), zas z tluszczow roslinnych — oliwa, olejsojowy i slonecznikowy. Nalezy unikac uzywania smietany,ewentualnie zast?pujac ja^ chudym mlekiem w proszku.

Spozycie bialka i w?glowodanow powinno si? natomiastzwi?kszyc.

Poleca si? spozywanie blonnika w wi?kszych ilosciach nizprzeci?tnie.

Istotne jest spozywanie posilkow powoli, w spokoju, 5 razyw ci^gu dnia. Unikac nalezy przede wszystkim bogatotluszczo-

82

wych posilkow wieczornych, gdyz one najcz^sciej s^ przyczyn^napadu bolu i wyst^pienia innych objawow klinicznych. Dietabogatoblonnikowa (spozycie blonnika co najmniej 30 g/dzien)wplywa na prawidlowe obkurczanie si^ p^cherzyka zolciowego.Nie zaleca si^ jednak spozywania wi^kszych ilosci roslin stracz-kowych (fasoli, grochu), bo istnieje podejrzenie, ze u niektorychosob mog3 one zwiekszac ryzyko wystapienia kamicy zolciowej.

Do podstawowych zalecen zywieniowych nalc/a zatem:

Spozywanie 4-5 posilkow w ciqgu dnia (mniej obfiteposilki, a spozywane cz^sciej).

Jedzenie posilkow powoli i w spokoju. U pacjentowz obecnymi w p^cherzyku zlogami stwierdza si$ bardzocz^sto zaburzenia w sprawnym obkurczaniu si? p^che-rzyka zolciowego. Dlatego tez do dwunastnicy wplywazbyt mala ilosc zolci, niewystarczajaca — zwlaszczaw przypadku obfitego posilku — do prawidlowego tra-wienia tluszczow docieraj^cych do jelita cienkiego.

Wyeliminowanie tluszczow zwierz^cych z pozywienia(slonina, smalec).

Duszenie lub pieczenie w folii produktow mi^snych.Nie powinny bye one smazone na tluszczu; jesli juzmusza^ bye smazone, to na tluszczach roslinnych (oliwaz oliwek, olej rzepakowy).

Duze ilosci blonnika w pozywieniu (co najmniej 30 g//dob?); wi^ze si? to ze spozywaniem warzyw, owocow,otr^b pszennych i owsianych. Blonnik poprawia nietylko perystalryk? przewodu pokarmowego, lecz row-niez p?cherzyka zolciowego (prawidlowe obkurczaniesi?, a wi?c lepsze oproznianie) oraz korzystnie wplywana sklad zolci, zapobiegajac tworzeniu si? zlogow.

83

Wykluczenie jaj z pozywienia. Zoltko jaj moze powo-dowac silne skurcze pecherzyka zolciowego, co z koleimoze wyzwalac bole brzucha. Z wymienionych powo-dow nie powinno sie takze zaprawiac zup i sosow zolt-kiem. Ciasto drozdzowe powinno bye przygotowywanebez jaj; leniwe pierogi i biszkopty nalezy sporz^dzacz uzyciem samych biatek jaj.Uwaga: W dziennym jadlospisie polecane jest bialko jaj,ktore jest przydatne w technologii kulinarnej i moze byespozywane bez ryzyka spowodowania dolegliwosci.Jaja mog^ bye spozywane w indywidualnych przypad-kach, gdy s^ dobrze tolerowane (w niewielkich ilo-sciach, gtownie jako sktadniki potraw).

Unikanie jedzenia zarowno bardzo zimnych, jak i go-r^cych positkow.

PRAWIDLOWA MAS A CIALADo istotnych elementow zdrowego stylu zycia i zapobieganiakamicy zolciowej nalezy utrzymywanie prawidlowej masy ciala.

Najlepszym, powszechnie zaakceptowanym i polecanymprzez Swiatow^ Organizacje Zdrowia (WHO) sposobem oce-ny masy ciala jest obliczanie wskaznika masy ciala (BMI; ang.body mass index), wyrazanego stosunkiem masy ciala (w kg)do kwadratu wzrostu (w m2).

BMI = masa ciata (kg)wzrost do kwadratu (m2)

Masa ciala jest prawidlowa, jezeli BMI utrzymuje si? w gra-nicach 18,5-24,9.

Przyklad:Osoba wazaca 78 kg o wzroscie 1,8 m ma wskaznik masy ciala (BMI)

wynoszijcy:

BMI =78 78

1,8x1,8 " 3,24= 24 (norma)

Tabela 7Zaleznosc ryzyka zgonu od masy ciata/

Masa ciata

Niedowaga

Masa ciata w normie

Nadwaga

Otytoscklasa 1klasa IIklasa III

BMI (kg m2)

<18,5

18,5-24,9

25-29,9

30-34,935-39,9

>40

~^Ryzyko zgonu

mate

przeci^tne

nieznacznie zwi^kszone

umiarkowaneduzebardzo duze s

ODCHUDZANIE A K A MIC A ZOLCIOWA

Osoby z kamicq zolciowq i wspotistniejqcq nadwagqlub otylo&cia, nie powinny zbyt gwaftownie si? odchu-dzac. Moze to bowiem zwiekszy6 ryzyko tworzenia si? ztogowcholesterolowych i wystqpienia objawow klinicznych.

Opisane zjawisko wynika prawdopodobnie z tego, zeu osob z nadwag^ i otylosci^ dochodzi do zwiekszonego wyda-lania cholesterolu do zolci z powodu jego uwolnienia z zapa-sow tkankowych. Poza tym zbyt mala zawartosc tluszczu w po-zywieniu (ponizej 2 g) powoduje brak dostatecznej stymulacji

8

pecherzyka zolciowego do oprozniania. Prowadzi to do zasto-ju zolci w pecherzyku i tworzenia sie tarn ztogow.

Aktywnosc fizyczna (spacery, plywanie, jazda na rowerzeitp.) sprzyja nie tylko utrzymywaniu prawidlowej masy ciala,lecz takze moze miec pewien wplyw na czynnosc pecherzykazolciowego, a mianowicie na jego prawidlowe oproznianie.

WYKAZ PRODUKTOWZALECANYCH

I NIEZALECANYCHW KAM1CY ZOtCIOWEJ

Mirostaw Jarosz

Nizej zamieszczono zestawienia produktow zalecanych i nie-zalecanych dla osob z kamica^ zolciow^. Bed^ one z pewnoscia^pomocne w prawidlowym wdrazaniu zalecen zywieniowych.Zestawienia te wyodrebniono w formie tabeli, by zwiekszycich czytelnosc (tabela 8). Wyszczegolniono w nich produktyzywnosciowe do codziennego spozywania oraz takie, ktorychpowinno sie unikac.

Tabela 8Produkty zywnosciowe zalecane i niezalecane w kamicy zolciowej

Produkty

Mleko, produktymleczne

Zalecane

mleko niskottuszczowe,mleko odttuszczone, ma-slanka(doV2litradzien-nie), produkty zmlekakwasnego, jogurt odttusz-czony, chudy twarogi ser do 3% ttuszczu,mleko skondensowane zezmniejszona, zawartoscia.ttuszczu, kefir

Niezalecane

sery zawieraja.ce bardzoduzo ttuszczu, mocnoprzyprawiane gatunkiserow, sery typu fromage,cukierki krowki

87

cd. tab. 8

rProdukty

Produktyzbozowei skrobiowe

Pieczywo i ciasta

Cukier, stodycze,sacharyna(stodzik)

Owoce

Zalecane

88

m^ka pszenna, m^kaziemniaczana, ptatki:owsiane, pszenne,kukurydziane i zytnie,ryz, grysik, budyh,makarony, kukurydza,otreby owsiane,pszenne

chleb pszenny, grzan-ki, sucharki, chlebchrupki, dobrzewy-pieczony chleb mie-szany, graham, chlebrazowy, ciasto droz-dzowe, biszkopt,ciasto zowocami,piernik, keks, kajzer-ki, chrupki kukury-dziane

cukier, fruktoza,cukier gronowy,miod pszczeli, gala-retka.marmolada,stodzik ptynny lubw proszku, lubw tabletkach

jabtka i gruszki,banany, pomarahcze,mandarynki, grejpfruty,truskawki, maliny,jezyny, melony, kiwi,brzoskwinie, morele;najlepiej przyswajalne53 kompoty owocowe

Niezalecane

zarodki pszenne, nasio-na stonecznika, nasionasezamu

swiezy chleb, torty,ciasto francuskie,produkty smazonenattuszczu (paczki,faworki, nalesniki,makaroniki), krakersy,ciastka kruche, bufkimaslane, ptysie, sernik,kruszonka

stodycze (cukierki,czekolada, pralinkilub czekoladki)

niedojrzate owoce,sliwki, agrest, porzeczki,awokado, orzechy,migdaty

cd. tab. 8

Produkty

Przyprawy, sosyprzyprawionekorzeniami, ziota

Napoje

Mieso, drbb.dziczyzna

Wedliny

Zalecane

kminek, anyz, koperwtoski,gozdziki, cynamon, gatkamuszkatotowa, lisciebobkowe, jagody jatowca,ziele angielskie, przecierpomidorowy, keczup; przyindywidualnej tolerancjitakze: curry, chili, czosnek,cebula i stodka paprykaw proszku w mafychilosciach, wszystkie ziota

czarna herbata, stabakawa ziarnista, soki owo-cowe i warzywne, koktajlejmieczne, mleko kakaowez mleka odttuszczonegolub niskottuszczowego,herbaty ziotowe, wodamineral na niegazowana

chuda cielecina, chudawotowina, poledwica,jagnie, kura, kurczak,indyk, gota_b, bazant,dzika kaczka, krolik, zaj^c,sarna, jeleri, dzik, konina

szynkabezttuszczu,chuda pieczeh na zimno,cielecina w galarecie,drob w galarecie, wedlinydrobiowe

Niezalecane

ostra musztarda,pieprz, papryka w wiek-szych ilosciach, angiel-skie sosy z esencji,majonez

mocna kawa ziarnista,napoje gazowane

ttuste mieso: wotowe,cielece, wieprzowei baranie, mieso mocnopeklowane, mieso moc-no przypieczone, panie-rowane, mieso wypieka-ne w ttuszczu, ttusty drob(kaczka, ges), serca, ozo-ry, mozg, skorki z drobiu

wszystkie inne ttustei mocno wedzone ga-tunki kietbas, mielonemieso wieprzowe, miesosiekane, pasztety, pasz-tetowa, salceson, salami,parowki, kaszanka

89

cd. tab. 8

Produkty

Zupy, sosy

Tluszcze do sma-rowania, oleje

Ryby, skorupiaki

Ziemniaki

Warzywa, satatki

Zalecane

chudy rosot na miesie,lekko podprawiane zupy,sosy o matej zawartoscittuszczu

masta, margaryny miek-kie (wkubkach), oleje:stonecznikowy, z kietkowpszenicy, kukurydziany,sojowy, oliwa, inne olejeroslinne

okoh, dorsz, fla.dra, sola,pstrajg, szczupak, I in,kraby, raki, ryba w galare-cie, swiezy tunczyk, san-dacz, morszczuk, mintaj,ptastuga

ziemniaki w mundurkach,ziemniaki solone, ziem-niaki puree, kluski ziem-niaczane z gotowanychziemniakow

mtoda marchewka, mto-da kalarepa, szparagi,kalafior, szpinak, kwaszo-na kapusta, rzodkiew,buraki, seler, pomidoryiogorkibezskorki, pie-czarki, satata zielona,wszystkie satatki przy-prawione octem winnymlub sokiem z cytryny,oberzyna (baktazan),cukinia, koperwtoski(fenkut), brokuty

Niezalecane

ttusty rosot, sosy masto-we, wywary z kosci

smalec, toj, stonina,margaryny twarde(w kostkach)

karp, sledz, wegorz,makrela, tosos, halibut,turbot, tuhczyk w oleju,sardynki w oleju

frytki, satatka ziemniacza-na z majonezem, plackiziemniaczane, ziemniakismazone

cebula surowa lub zaru-mienionana ttuszczu,odmiany kapusty: biata,czerwona, wtoska(przede wszystkimw pota.czeniu z cebula.,ttuszczem i ttustymmiesem),groch,fasola,soja

cd. tab. 8

Produkty

Potrawy z jaj

V

Zalecane

jajecznicazbiatekjaj;uwaga: zottko jest prze-ciwwskazane u osobz kamica. pecherzykai drog zotciowych

Niezalecane

jaja gotowane na twardo,jaja sadzone i jajecznicana stoninie, zottka

)

PRZYKLADOWEJADtOSPISY

Ewa Rychlik, Katarzyna Wolnicka

SEZON LETNIO-JESIENNY

DZIEN

I SNIADANIEJajecznica z bialek jaj (bez zoltek)

Butka grahamka

Szynka z piersi kurczaka

Safatka z pomidora, sataty zielonej i ogorka

Oliwa z oliwek

Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

II SNIADANIE

Chleb razowy

Kurczak w galarecie

Surowka z selera z rodzynkami i z dodatkiem otrab, najlepiej owsia-nych

Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

OBIADKrupnik

Papryka faszerowana warzywami i ryzem z dodatkiem oliwy z oliwek

Ziemniaki z koperkiem

Kompot z truskawek

PODWIECZOREK

Budyn mleczny z mleka 0,5% tluszczu

Jablko, morele

Woda mineralna, niegazowana

KOLACJA

Zapiekanka wtoska (mieso mielone, warzywa, makaron bezjajeczny,ser zolty)

Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

DZIEN

I SNIADANIEKasza manna na mleku chudymButka grahamkaPoledwica z piersi kurczakaPaprykaSalata zielonaHerbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

II SNIADANIE

Chleb pszenno-zytniTwarog bialy chudySalatka z pomidorow bez skorki i pestekHerbata — gorzka lub z niewielkq ilosci^ cukru

OBIADZupa ziemniaczana niezabielanaKasza jeczmiennaGulasz wolowy gotowany z dodatkiem olejuCukinia duszona z pomidoramiKompot wieloowocowy

PODWIECZOREKKoktajl z odtluszczonego jogurtu i truskawekz dodatkiem otrab, najlepiej owsianychSernik na zimno

KOLACJARisotto z warzywami gotowanymiHerbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

i

DZ1E

I SNIADANIEChleb pszenno-zytniMasloRyba w galarecieMarchewka gotowanaHerbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

II SNIADANIEChleb razowyPoledwica z indykaSatata zielona z pomidorem, ogorkiem i rzodkiewk^,z dodatkiem oliwy z oliwekJabiko lub pomaranczaHerbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIADZupajarzynowaRyba pieczona w folii (filet z dorsza)ZiemniakiSurowka z selera z rodzynkami i z dodatkiem otrab,najlepiej owsianychKompot owocowy

PODWIECZOREKBiszkopt na bialkachKoktajl z jogurtu 0% tluszczu i malin

KOLACJAKabaczek faszerowany miesem i ryzemHerbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

95

DZIE

I SNIADANIE

Chleb razowy

Maslo

Poledwica drobiowaTwarog z koperkiem z chudego bialego sera z dodatkiem otrab, naj-lepiej owsianych

Mus z marchwi i jablka

II SNIADANIE

Omlet z biaiek jajka z sosem owocowym

Jogurt 0% tluszczu z truskawkami

OBIADZupa selerowa z groszkiem ptysiowym

Pieczen wolowa

Wloszczyzna gotowana

Satata zielona z pomidorami bez skorki

Ziemniaki z koperkiem

PODWIECZOREK

Budyn waniliowy z mleka 0,5% ttuszczu z truskawkami

KOLACJA

Galaretka z ryby

Brokuly gotowane

Butka grahamka

Mask)Przecier pomidorowy

Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

•

I SNIADANIEKasza manna na mleku chudymPieczywo razoweMaslo

Pasta z chudego bialego sera, rzodkiewek i szczypiorkuDzem

Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

II SNIADANIE

Cielecina w galarecie

Surowka z pomidorow, papryki i ogorka, z dodatkiem oliwy z oliweki otrab, najlepiej owsianychChleb pszenno-zytniKompot ze sliwek

OBIADBarszcz ukrainski zabielany jogurtem 0% tluszczuZiemniakiKurczak gotowany w jarzynach

Buraczki gotowaneSalata zielonaKompot zjablek

PODWIECZOREKGalaretka z owocami (malinami lub truskawkami albo wisniami)Bezy

KOLACJAPierogi z chudym bialym serem i jagodamiHerbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

I SNIADANIE

Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowanymaslem lub margaryna^SalataPieczona poledwica wolowa, na zimnoPomidor, obrany ze skorkiHerbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

II SNIADANIE

Koktajl z maslanki 0,5% tluszczu, z malinami lub jezynami(ewentualnie lekko oslodzony do smaku)Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)

OBIADZupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tluszczu

Ziemniaki posypane swiezq bazyli^ lub rozmarynemKurczak duszony, bez skoryGotowana, mloda kalarepka, oproszona m^k^,z niewielkim dodatkiem swiezego maslaSurowka z selera, doprawiona sokiem z cytrynyz dodatkiem otrab, najlepiej owsianychKompotjablkowy

PODWIECZOREK

Gruszka, obrana ze skorkiBudyn smietankowy z mleka 0,5% tluszczu

KOLACJA

Chleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowanymaslem lub margaryntjSalata

Twarozek z chudego sera bialego, jogurtu naturalnego 0%tluszczu i startego swiezego ogorka

Herbata zielona z listkami swiezej miety — gorzka lubz niewielk^ iloscig cukru

98

DZIEN

I SNIADANIEChleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margarynaRyba w galarecie (pstr^g lub szczupak)Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytrynyHerbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

II SNIADANIEChleb graham, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margarynaMiod pszczeliMorele lub brzoskwinie, obrane ze skorkiKawa naturalna (siaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondenso-wanym 4% ttuszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIADZupa ze swiezych pomidorow z drobnym makaronem bezjajecznym,zabielana mlekiem 2% ttuszczuKasza krakowskaGulasz cielecyBuraczki, duszone bez dodatku ttuszczuSwiezo wycisniety sok z jabtka i marchwi

PODWIECZOREK

Jogurt owocowy 0,5% ttuszczu z otrebami, najlepiej owsianymiTruskawki

KOLACJA

Zapiekanka z ziemniakow, brokutow i mielonego miesa z piersi in-dyka, z niewielkim dodatkiem oliwy z oliwekHerbatka ziotowa — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

DZ

I SNIADANIEChleb razowy, czerstwy, cienko posmarowany mastem lub margarynaSatataPoledwicaPomidor, obrany ze skorkiHerbata z cytryny — gorzka lub z niewielkij iloscia cukru

II SNIADANIEJogurt naturalny 0% ttuszczu z ptatkami owsianymi i kukurydzianymiWinogrona, bez skorki i pestek

OBIADKrupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% ttuszczuZiemniaki posypane swiezym tymiankiem lub majerankiemPulpety z indyka w sosie cytrynowymSzpinak, duszony bez dodatku ttuszczuSurowka z marchewki, doprawiona sokiem z cytryny z dodatkiemotrab, najlepiej owsianychWoda mineralna, niegazowana

PODWIECZOREKKisiel malinowy, przygotowany ze swiezych owocowSwiezo wycisniety sok z jabtka i buraka

KOLACJAPierogi z jagodami lub truskawkami (przygotowane bez dodatkuzottkajaja)Bawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielkailoscia cukru

DZIEI

I SNIADANIEChleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany masiemlub margaryn^

SalataChuda szynkaSwiezy gorek, obrany ze skorkiHerbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

II SNIADANIESer twarogowy chudy wymieszany z malinami lub jezynami z dodat-kiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzo-ny do smaku)Chleb chrupkiHerbatka zioiowa — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

OBIADZupa jagodowa lub truskawkowa z drobnym makaronem bezjajecz-nym, zabielana mlekiem 2% tluszczuZiemniaki puree posypane koperkiemRyba (dorsz lub sola) pieczona w foliiKalafior, oproszony ma^, z niewielkim dodatkiem swiezego maslaSwiezo wycisniety sok pomidorowy z dodatkiem posiekanej bazylii

PODWIECZOREKMelonMaslanka 0,5% tluszczu z otrebami, najlepiej owsianymi

KOLACJAChleb pszenno-zytni, czerstwySalatka ze szpinaku, ugotowanego bialka jaja i pomidorow obranychze skorki, doprawiona oliwa^ z oliwek lub olejem slonecznikowymHerbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

02

DZIE

I SNIADANIERyz na mleku 0,5% tluszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych

Bulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub mar-garyna^

Dzem pomaranczowy, niskoslodzony

Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

II SNIADANIECiasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja) z tru-skawkami lub poziomkami

Morele lub brzoskwinie, obrane ze skorki

Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

OBIADZupa koperkowa z ryzem, zabielana mlekiem 2% tluszczu

Ziemniaki posypane natka pietruszki

Schab pieczony w folii

Gotowane szparagi, oproszone mak^, z niewielkim dodatkiem swie-zego maslaZielona salata, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ iloscia^ oli-wy z oliwek

Woda mineralna, niegazowana

PODWIECZOREKGalaretka z przetartych malin lub czarnych jagod

Swiezo wycisniety sok z jablka i marchwi

KOLACJAZapiekany baklazan lub patison nadziewany mielona^ deleting

Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem swiezych ziol (lubczyku, rozmarynu)

03

SEZON ZIMOWO-WIOSENNY

DZIEN

I SNIADANIEChleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lubmargarynaRyba w galarecie (pstrag lub szczupak)Surowka z selera, doprawiona sokiem z cytrynyHerbata z cytryna — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

II SNIADANIEKoktajl z maslanki 0,5% ttuszczu z mrozonymi malinami z dodatkiemotrab, najlepiej owsianych (ewentualnie lekko oslodzony do smaku)

Ciasto drozdzowe (przygotowane bez dodatku jaj)

OBIADZupa ziemniaczana, zabielana mlekiem 2% tluszczu

Ziemniaki posypane koperkiem

Cielecina duszonaBuraczki, duszone bez dodatku tluszczuKompot jablkowy z owocami

PODWIECZOREKBananBudyn smietankowy z mleka 0,5% ttuszczu

KOLACJABulka grahamka, czerstwaSalatka z sataty lodowej, sera twarogowego chudego, chudej szynkii pomidora obranego ze skorki, doprawiona oliwa z oliwekHerbata zielona — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

I SNIADANIEChleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margarynaSchab pieczony, na zimnoPomidor, obrany ze skorki

Herbatka owocowa — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

II SNIADANIEChleb graham, czerstwy, cienko posmarowany maslem lub margarynaDzem truskawkowy, niskoslodzonyPomaraficza

Kawa naturalna (slaby napar) lub zbozowa z mlekiem skondenso-wanym 4% tluszczu — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIADChudy rosol drobiowy z drobnym makaronem bezjajecznymKasza gryczanaPulpety z indyka w sosie cytrynowymJarmuz, duszony bez dodatku tluszczuMarchew gotowana

Sok wielowarzywny

PODWIECZOREKJogurt owocowy 0,5% ttuszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsia-nychKiwi

KOLACJAPierogi leniwe z sera chudego (przygotowane bez dodatku zottka jaja)Starta rzodkiew, doprawiona sokiem z cytrynyHerbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

105

DZ1EN

I SNIADANIEMleko 0,5% tluszczu z platkami owsianymi i otrebami, najlepiejowsianymiKawalek czerstwej bagietkiSalatka z gotowanych warzyw (marchwi, burakow, ziemniakow, pie-truszki, selera), doprawiona jogurtem naturalnym 0,5% tluszczu

Herbata z cytryn^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

II SNIADANIEBuika grahamka, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryna^

Poledwica z kurczakaPomidor, obrany ze skorki

MandarynkaHerbatka ziolowa — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru

OBIADKrupnik z ryzem, zabielany mlekiem 2% tluszczu

Ziemniaki posypane natka^ pietruszki

Pieczona poledwica wolowaSzpinak mrozony, duszony bez dodatku tluszczu

Marchew gotowanaWoda mineralna, niegazowana

PODWIECZOREKPieczone jablko z rodzynkami i cynamonem

Kefir 0,5% tluszczu

KOLACJAZapiekanka z chleba tostowego, chudej szynki i pieczarek

Salatka z buraczkow gotowanych z jablkami

Sok z selera

HHHMHHHI^

I SNIADANIEChleb razowy, czerstwyJajecznica na parze z bialka jaj, z niewielkim dodatkiem swiezego maslaTarta marchewka z jablkiem, doprawiona niewielkq iloscia^ olejuz pestek winogronBawarka z herbaty i mleka 0,5% ttuszczu — gorzka lub z niewielka^iloscia^ cukru

II SNIADANIESer twarogowy chudy wymieszany z mrozonymi malinami, z dodat-kiem jogurtu naturalnego 0% tluszczu (ewentualnie lekko oslodzo-ny do smaku)SucharkiHerbatka ziotowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia cukru

OBIADZupa jarzynowa, zabielana mlekiem 2% tiuszczuZiemniaki puree posypane suszonymi ziolami (bazyli^, rozmarynem)Ryba (dorsz lub sola) pieczona w foliiBrokuly gotowane, oproszone maka^ z niewielkim dodatkiem swie-zego maslaSok wielowarzywny

PODWIECZOREKJabtko, obrane ze skorkiGalaretka owocowa z mrozonymi truskawkami i rodzynkami

KOLACJAChleb pszenno-zytni, czerstwy, cienko posmarowany maslem lubmargaryn^PoledwicaPomidor, obrany ze skorkiHerbata zielona — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

107

DZIEN

I SNIADANIEBulka grahamka, czerstwa, cienko posmarowana mastem lubmargaryna^

Ser twarogowy chudySalata rzymska lub lodowa, doprawiona sokiem z cytryny i niewielk^ilosciq oliwy z oliwekHerbata zielona — gorzka lub z niewielka^ ilosci^ cukru

II SNIADANIEBulka pszenna, czerstwa, cienko posmarowana maslem lub margaryn^

Miod pszczeli

GrejpfrutHerbatka owocowa — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

OBIADZupa cytrynowa z ryzem brazowym, zabielana mlekiem 2% tluszczu

Ziemniaki posypane natk^ pietruszki

Schab pieczony w folii

Cukinia, duszona bez tluszczuSok marchwiowo-pomarariczowy

PODWIECZOREKCiasto biszkoptowe (przygotowane bez dodatku zoltka jaja)

Brzoskwinie z kompotu, bez skorki

KOLACJAZapiekanka z drobnego makaronu bezjajecznego, mrozonego szpi-naku bcjdz brokulow i mielonej cieleciny, z niewielkim dodatkiemoleju rzepakowego

Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych

I SNIADANIEKasza jeczmienna na mleku (0,5-2% tluszczu)Bulka pszennaMasloMiod pszczeli

Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosciq cukru

II SNIADANIEChleb razowySer twarogowy chudy

Surowka z czarnej rzodkwi z dodatkiem otrab, najlepiej owsianychSok marchwiowy

Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

>BIADZupa pomidorowa z ryzem

Cielecina gotowana w warzywachOliwa z oliwek

Kapusta kiszonaZiemniaki puree

Kompotzjablek

PODWIECZOREKKisiel z dodatkiem suszonych owocowJablko pieczoneWoda mineralna, niegazowana

KOLACJAPierogi leniwe z chudego sera, przyrz^dzane na bialku jaja bez zoltkaMargarynaHerbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

DZI

I SNIADANIEChleb graham

Cielecina pieczona w folii

Salatka z gotowanych burakow i jablek

Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

II SNIADANIEChaika

Masto

Serek twarogowy ziarnisty

Pomidory bez skorki i pestek

Dzem truskawkowy nieslodzony

Jogurt 0% ttuszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych

Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

OBIADZupa koperkowa z ziemniakami

Risotto z gotowanymi warzywami, z dodatkiem oleju

Kompotz jablek

PODWIECZOREKGalaretka owocowa

Kiwi

Banan

KOLACJARyz z jablkami i rodzynkami

KefirHerbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

110

DZ

I SNIADANIEChleb pszenno-zytniKielbasa szynkowa z kurczakaSurowka z selera z rodzynkami

Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

II SNIADANIEBulka grahamkaMaslo/margarynaRyba chuda w galarecieMarchewka gotowanaHerbata — slaby napar — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru

OBIADZupa ziemniaczanaPulpet z kuryCukinia duszona z pomidorami, z dodatkiem oleju rzepakowegoKasza jeczmienna gotowanaKompot z owocow mieszanych

PODWIECZOREKKefir 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych

Sernik na zimnoJablko pieczoneWoda mineralna, niegazowana

KOLACJAMakaron z serem chudymMus z jabtek (jablka, 1 bialko, 1 lyzka cukru, 1V2 lyzeczki zelatyny)Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru

I SNIADANIE

Kasza jeczmienna na mleku o zawartosci 0,5-2% tluszczu

Chleb graham

Wedlina drobiowa

Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielka^ iloscia cukru

II SNIADANIE

Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych

Omlet na biatkach z sosem warzywnym

OBIADZupa jarzynowa zabielana jogurtem 0% tluszczu

Pieczen cieleca w folii

Marchewka gotowana

Puree ziemniaczane

Kompot ze sliwek

PODWIECZOREK

Kisiel z rodzynkami i owocami

Bezy

KOLACJA

Potrawka z kurczaka w jarzynach, z dodatkiem oliwy z oliwek

Chleb graham

Sok wielowarzywny

Herbata — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru

112

I SNIADANIEChleb grahamTwarog z chudego bialego sera, z pomidorami obranymi ze skorkiHerbata — gorzka lub z niewielka ilosciq cukru

II SNIADANIEButka owsianaMastoKielbasa kanapkowa z kurczakaSurowka z buraczkow gotowanych z jabikamiSok warzywnyHerbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru

OBIADBarszcz czerwony czystyZiemniakiCielecina gotowana w jarzynach z dodatkiem oleju rzepakowegoDynia duszona z pomidorami i zieloncj pietruszk^Kompot zjablek

PODWIECZOREKJogurt naturalny 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianychBananWoda mineralna, niegazowana

KOLACJAChleb graham

MasloDorsz pieczony w folii, z dodatkiem oliwy z oliwekMarchewka z wody

Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru

ZALECENIA ZYWIENIOWEDLA CHORYCH PO WYCI^CIUP^CHERZYKA ZOLCIOWEGO

Wioleta Responded

Nalezy podkreslic, ze brak pecherzyka zotciowego nie jestzadnym inwalidztwem, a pacjent po operacji nie musi stoso-wac diety ,,drakonskiej". Ogolne zalecenia sq wtasciwie takiesame jak przed operacja. — oczywiscie przy zatozeniu, ze pacjentwiedziat, iz ma kamice zotciowq, i stosowat sie do zaleceh prze-znaczonych dla osob z kamica. zotciowq (patrz strona 82).

Jak juz wielokrotnie wspominano, p^cherzyk zolciowyw warunkach fizjologicznych jest narz^dem, ktory magazynu-je zoic. Napelnia si? on zolci^ w okresie mi^dzy posilkami,a w czasie positku wydala j^ do dwunastnicy, gdzie zostaje onawykorzystana w procesie trawienia tluszczow. Po usunieciupecherzyka zotciowego organizm zostaje wi^c pozbawiony te-go naturalnego zbiornika zolci, bez ktorego jednak mozefunkcjonowac zupelnie prawidlowo. Po operacji potrzebnyjest mu jedynie pewien okres adaptacji (rozmaicie dlugi u roz-nych pacjentow), aby przyzwyczaic si$ do nowej sytuacji.

Pierwsze rygodnie po operacji powinny bye zatem wykorzy-stane przez pacjenta do wyrobienia nawykow zywieniowych,

ktore pozwol^ mu na zupetnie normalne funkcjonowanie, bezdolegliwosci ze strony przewodu pokarmowego.

Zoic, rowniez po usunieciu pecherzyka zoiciowego, jest wy-twarzana przez w^trob? w sposob ci^gty i mate jej ilosci prze-dostaj^ si? stale do dwunastnicy. Zwykle jest to ilosc, ktora wy-starcza do prawidtowego trawienia tluszczow. Problemy moga^pojawiac si? wtedy, gdy positki zawieraja^ zbyt duzo ttuszczui w^troba nie jest w stanie dostarczyc takiej ilosci zolci, ktorabylaby potrzebna do strawienia bogatotluszczowego positku.

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^Dlatego bardzo waznq zasadq zywienia po wycieciu peche-rzyka zoiciowego jest spozywanie 4-6 razy dziennie nie-wielkich positkow, zawierajqcych mate ilosci tluszczu.

Dobrze jest wi?c wybierac produkty o zmniejszonej zawar-tosci tluszczu.

Z nabiatu powinno bye to mleko 0,5-2% ttuszczu, jogurty0% tluszczu, sery biale chude.

Z mi^s najlepiej wybierac miesa biale i chude czerwone (ta-bela 9).

Tabela 9Porownanie zawartosci ttuszczu i wartosci energetycznej roznych gatunkowmies/

Rodzaj miesa

Mi^so z piersi indyka bez skoryWotowina klasa 1 niesciegnistaCielecina, sznyclowka

Zawartosc ttuszczuwlOOgproduktu

0,7 g2,1 g2,4 g

Wartoscenergetyczna100g produktu

84 kcal

107kcal

105 kcal

^^

cd. tab. 9

/•

Rodzaj miesa

Mieso z piersi indyka ze skora.

Cielecina, udziec

Mieso z ud kurczaka bez skory

Wotowina klasa II

Wieprzowina, schab

Mieso z ud kurczaka ze sk6r^

Wieprzowina, topatka

Wieprzowina, karkowkaV

Zawartosc ttuszczuw 100g produktu

2,7 g

3,1 g

6,0 g

7,2 g

10,0 g

10,2 g

21 ,7 g

22,8 g

Wartoscenergetyczna1 00 g produktu

100kcal

108kcal

125kcal

147kcal

174kcal

158kcal

257 kcal

267 kcalJ

Zrodto: Kunachowicz H. i wsp.: Tabele wartosci odzywczej produktow spo-zywczych. Warszawa. Prace IZZ 85,1998.

Nalezy spozywac potrawy gotowane, gotowane na parze,ewentualnie, w pozniejszym okresie po operacji — pieczone.

Korzystne jest calkowite zrezygnowanie ze smazenia. Pod-grzany podczas smazenia ttuszcz jest ciezko strawny, a potrawanasi^ka nim. U osob po cholecystektomii ilosci zolci splywaj^-ce bezposrednio z przewodow zolciowych do dwunastnicy mo-g3 nie wystarczac do strawienia tak tlustego positku.

Tluszcze roslinne, najlepiej oliwa z oliwek, oleje sojowy lubIniany, moga^ bye dodawane, w niewielkich ilosciach, do sala-tek i surowek.

Bogatottuszczowe posilki moga^ stac sie przyczyn^ biegun-ki i wzdec. Wynika to z tego, ze nadmiar niestrawionegotiuszczu w jelicie powoduje reabsorpcj^ wody do swiatla je-

116

lit, a podczas trawienia ttuszczu przez bakterie jelitowe po-wstaj^ gazy.

Warto zaznaczyc, ze ubogotluszczowa dieta jest korzystnaz wielu innych wzgledow. Sprzyja ona zapobieganiu choro-bom uktadu krazenia, a takze niektorym nowotworom —glownie jelita grubego, gruczolu krokowego i gruczotu pier-siowego.

Bardzo wazne dla osoby z kamica^ zolciow^, rowniez po wy-cieciu pecherzyka zolciowego, jest spozywanie sporych iloscibtonnika. Tak wiec w codziennym jadlospisie powinny sie zna-lezc, stopniowo wprowadzane po operacji, warzywa i owoce.Dobrym zrodlem btonnika s^ otreby — owsiane i pszenne.Zaleca si? zaczynac od jednej tyzki otrab na dzien i zwi^kszacich spozycie co kilka dni o jednq lyzke, dochodz^c, w zalezno-sci od tolerancji, do 4-6 lyzek dziennie. Spozywanie potrawbogatych w blonnik zmniejsza ryzyko powstawania zlogoww drogach zotciowych u chorego po cholecystektomii.

Warto rowniez zaznaczyc, ze otreby owsiane, jako zrodtobtonnika rozpuszczalnego, maj^ wlasciwosci zmniejszaj^cestezenie cholesterolu w surowicy krwi.

Przewod pokarmowy pozbawiony pecherzyka zotciowegojest w stanie calkowicie poradzic sobie z prawidtowym trawie-niem pokarmow. Konieczne jest jednak przestrzeganie kilku za-sad zywieniowych, ktore przedstawiono powyzej, a z ktorychnajwazniejsza. jest zasada jedzenia czestych, niewielkichpositkow, zawieraj cych mala, ilosd tiuszczu. •

yfc*J ( jjAJMjA^jjm^B

PlSMIENNICTWO

1. Dzieniszewski J., Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie blonnika pokarmowe-go wfizjologii ipatologii drag zolciowych i trzustki. Zyw. Czlow. Metab., 1984, 3,223-230.

2. Godziemba-Maliszewska E., Dzieniszewski J., Brandt Z.: Kamica zolciowawpopulacjidzielnicyBrddno. Wiad. Lek., 1993,11-12,401-405.

3. Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie zywienia w etiopatofizjologii i leczeniukamicy zoldowej. Nowa Med., 1999,5,40-44.

4. Grzymislawski M.: Otylosc a schorzenia przewodupokarmowego. Nowa Med.,1997,4(15), 9-11.

5. Hesse J. M., Mataresse L. E.: Medical nutrition therapy for liver, biliary systemand exocrine pancreatic disorders. W: Food, Nutrition and Diet Therapy. Ed.: Me-han I. K, Escott-Stump & Saunders. 11th edition. USA, 2004,738-765.

6. Lee J. G., Leung J. W.: Kamica zolciowa. W: Gastroenterologia i hepatologia.Red.: G. B. Porro. Wyd. Czelej, Warszawa 2003,489-517.

7. Nowak A., Nowakowska-Dulawa E.: Drogi zoldowe. W: Gastroenterologia i he-patologia kliniczna. Red.: S. J. Konturek. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000,457^88.

8. Ostrowska L., Czapska D., Stefanska E., Konewski J., Wyszynska U.: Czynnikiryzyka kamicy zoldowe] u osob otytych i z nalezytq masq data. Roczn. PZH, War-szawa 2005,1,67-76.

9. Stasiewicz J.: Choroby uktadu zolciowego. W: Gastroenterologia w praktyce kli-nicznej. Red.: A. Gabryelewicz. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002,173-199.

10. Tomecki R. i wsp.: Kamica pecherzyka zolciowego wpopulacji miejskiej w Polsce.Pol. Arch. Med. Wewn, 1995,94.

118

Wydawnictwo Lekarskie PZWLul. Miodowa 10, 00-251 Warszawatel. (+22) 695-44-80, fax (+22) 695-44-87, infolinia: 0-801-142-080, e-mail:promocja@pzwl.pl

poleca takze inne ks ia /k i z serii:Instytut Zywnosci i Zywienia zaleca

iVkil nil ,'.Hi'MI i..' i .nu.'M 1 •

Alergiepokarmowe

cena 23 zl

Chorobytrzustki

cena 19 zl

Alergie pokarmowepod redakcja^Miroslawa Jarosza i Jana Dzieniszewskiego

Autorzy zamieszczaj^ wykazy alergenow odpowiedzial-nych za rozwqj alergii: od mleka, jaj, ryb, ziol i przyprawpo barwniki, emulgatory, przeciwutleniacze i substancjekonserwuja.ce oraz dola.czajci spisy produktow, w ktorychte alergeny wystejmj^. Podaj^ takze przykJadowejadlospisy przeznaczone dla osob z najcze.sciejspotykanymi alergiami pokarmowymi. Utozenieodpowiedniej diety wraz z ewentualna^ terapia.farmakologiczn^ umozliwi zlikwidowanie zrodla choroby.wydanie I, 228 stron,16 label, oprawa broszurowa

Choroby trzustkiMiroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski

Autorzy przekazuj^podstawowe informacje o budowiei funkcjonowaniu trzustki oraz o najcz^sciejwystejmja.cych schorzeniach. Omawiaj^przyczyny,objawy i mozliwosci leczenia, do ktorego rowniezzalicza SJQ stosowanie odpowiedniej diety. Opracowaneprzy wspolpracy z dietetyczkami jadlospisy zamieszczonew tej publikacji s^ jej bardzo cennym uzupelnieniem.wydanie I, 158 stron, 16 label,9 ilustracji, oprawa broszurowa

PORADY LEKARZYI D1ETETYKOW

p r z y c z y n y

ob jawy

t ryb z y c i aKain

dieta zotciowaKamica zdtciowa w wi?kszo§ci przypadkdw nie wywotuje zadnychobjawdw i moze pozostad nierozpoznana - bez zadnychniekorzystnych dla zdrowia skutkdw. Jednak u cz$£ci os6bpowstaja.ce w drogach zdtciowych ztogi mogq wywofywal zaburzeniaczynno£ci przewodu pokarmowego, napady ostrego bdlu(zwanego kolka. wqtrobowq) i grozne powiktania. Do czynnikowsprzyjajqcych rozwojowi kamicy zdtciowej nalezq mi dzy innymi:nieregularny tryb zycia, niewiasciwe odzywianie, otyto§6i - paradoksainie - gwattowne odchudzanie.Nasz poradnik pokazuje, jak zmodyfikowal sposdb zywienia - coje££, a jakich potraw unikal - aby zapobiec dolegliwoSciom lubdoprowadzid do zmniejszenia kamieni.

Ksiazka zawiera praktyczne porady i zalecenia specjalistdwz Instytutu Zywnoici i Zywienia w Warszawie; moga. z niej korzystadzardwno pacjenci, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

www.pzwl.pl