Zastosowanie skoncentrowanych preparatów osocza.

Jerzy Ratajczak

Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie

Zaburzenia krzepnięcia

• Skazy naczyniowe

• Skazy płytkowe

• Skazy osoczowe

Kliniczne rodzaje krwawień.

• Wybroczyny typowe dla trombocytopatii, trombocytopenii i skaz naczyniowych

• Petocje są to małe punktowe wynaczynienia krwi.

• Plamica liczne petocje

• Krwawienia typu hemofilowego dominujące w koagulopatiach

• Rozległe wylewy do skóry, błon śluzowych , stawów i mięśni

Częstotliwość występowania niedoborów czynników krzepnięcia

Niedobór czynnika Nazwa /choroby Częstotliwość

Czynnik vWillebranda Pseudohemofilia 1-3/100

Czynnik I Fibrynogen 1/1 mln

Czynnik II Protrombina 1/1 mln

Czynnik V Parahemofilia <1/1 mln

Czynnik VII Prokonwertyna 2/1 mln

Czynnik VIII Hemofilia A 1/10 tys

Czynnik IX Hemofilia B 10/1 mln

Czynnik X Stuarta-Prowera <2/1 mln

Czynnik XI Hemofilia C 10/1 mln

Czynnik XII Czynnik Hagemana 1/1 mln

Czynnik XIII Stabilizujący fibrynę 1/1 mlnBolton- Aggs PHB. The rare Coagulation Disorders. Treatment of Hemofilia. 39.2006.

Wrodzone skazy krwotoczne

Choroba

Liczba pacjentów1980 2009

Hemofilia A 1265 2105/167

Hemofilia B 175 362/3

vWD 141 933

Niedobór cz. VII 35 155

Niedobory:

Cz. X

Cz. V

Cz. XI

Cz. XIII

Anomalia Hagemana

Hypo- / afibrynogenemia

Trombastenia Glanzmanna

Inne wrodzone trombocytopatie

Inne skazy krwotoczne (skojarzony V/VIII, naczyniowe i nabyta hemofilia)

22

Nie badano

14

15

22

9

154

32

15

14

53

Łącznie 1638 3883

Nabyte zaburzenia krzepnięcia

• Choroby wątroby• Mocznica• Leczenie doustnymi antykoagulantami• Niedobór witaminy K• Masywne przetoczenia krwi• Nabyta Hemofilia, nabyta choroba vWD …• DIC

Preparaty krwiopochodne

• Świeżo mrożone osocze• Krioprecypitat• Płytki krwi• Koncentraty czynników krzepnięcia

Czynniki krzepnięcia

Fibrynogen

Protrombina (czynnik II)

Czynnik V

Czynnik VII

Czynnik VIII

Czynnik IX

Czynnik X

Czynnik XI

Czynnik XIII

Czynnik von Willebranda

Świeżo Mrożone Osocze (FFP)

Stężenie

200-240mg/dl

1 U/ml

1 U/ml

1 U/ml

1 U/ml

1 U/ml

1 U/ml

1 U/ml

1 U/ml

1 U/ml

Czas półtrwania (godziny)

100-150

50-80

12-24

6

12

24

30-60

40-80

150-300

24

Preparaty krwiopochodne

• Krioprecypitat

Czynniki krzepnięcia

Fibrynogen

Czynnik VIII

Czynnik von Willebranda

Czynnik XIII

Krioprecypitat (Objętość Preparatu 15 ml)

W 1 opakowaniu

150-250 mg

80-150 U

100-150 U

50-75 U

Czas półtrwania (godziny)

100-150

12

24

150-300

Preparaty krwiopochodne

• Koncentraty czynników krzepnięcia

Wrodzone niedobory

• Czynnika XII, prekalikreiny (czynnik Fletchera) i wielkocząsteczkowego kininogenu (czynnik Fitzgeralda) są bezobjawowe.

• Niedobory fibrynogenu, protrombiny, czynników V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII i vWF objawiają się skazą krwotoczną o różnym nasileniu

Dostępne koncentraty czynników krzepnięcia

• Koncentrat fibrynogenu, PCC (II,VII,IX,X), APCC, cz. VII, cz. r VIIa, cz. VIII, cz. VIII-vWF, cz. VIII wieprzowy, cz. IX, cz. X, cz. XI, cz. XIII.

• Brak koncentratu czynnika II – jedynie PCC• Brak koncentratu czynnika V – jedynie FFP

Kncentraty czynników krzepnięcia

• VIII – Hemofilia A

• VIII+vWF – Choroba von Wilebranda Hemofilia A

• VIII wieprzowy – Hemofilia A powikłana inhibitorem

• IX – Hemofilia B

• Fibrynogen – hypo lub afibrynogenemia

• VII – wrodzony niedobór czynnika VII

• XI – wrodzony niedobór czynnika XI

• XIII – wrodzony niedobór czynnika XIII

Koncentraty czynników krzepnięcia

• PCC – Hemofilia B, Hem A i B powikłana inhibitorem, nabyta Hemofilia, nabyte lub wrodzone niedobory czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX, X).

• Np.: awitaminoza wit. K, przedawkowanie doustnych antykoagulantów, ciężkie choroby wątroby.

Koncentraty czynników krzepnięcia

• aPCC (koncentrat aktywnych czynników zespołu protrombiny) - Hemofilia A i Hemofilia B powikłana inhibitorem, nabyta hemofilia.

Koncentraty czynników krzepnięcia

• r VIIa – Hemofilia A i B powikłana inhibitorem, nabyta hemofilia, hypoprokonwertynemia, trombastenia Glanzmanna, ciężkie zagrażające życiu nie poddające się kontroli chirurgicznej krwotoki pourazowe, krwawienia w przebiegu leczenia doustnymi antykoagulantami, krwotoki poporodowe inne…

Trombastenia Glanzmanna

• Perioperative haemostatic management of Glanzmann thrombasthenia for abdominal surgery. Lison, Susanne a; Spannagl, Michael b; Heindl, Bernhard a

Blood Coagulation & Fibrinolysis. 20(5):371-373, July 2009.

Krwotoki do OUN u chorych z zaburzeniami krzepnięcia

• Recombinant factor VIIa for the correction of coagulopathy before emergent craniotomy in blunt trauma patients.

• Brown CV, Foulkrod KH, Lopez ,Stokes J, Villareal J, Foarde K, Curry E, Coopwood

• J Trauma. 2010 Feb;68(2):348-52.

Profilaktyka i leczenie krwawień we wrodzonych zaburzeniach

krzepnięcia• Hemofilia A lub B

postać ciężka (0-1%) - < 0,01j.m/mlumiarkowana (1-5%)- 0,01-0,05 j.m/mlłagodna (5-50%) – 0,05-0,50 j.m/ml

Przetoczenie 1j/kg mc podnosi poziom czynnika VIII o 2%

IX o 1%

Pożądany poziom czynnika VIII w zależności od ciężkości krwawienia.

Polskie zalecenia.• Krwawienie z nosa lub błon śluzowych-40-60% (20-30 j/kg m.c./2dni)• Wylewy dostawowe i domięśniowe – 40-60% 2 dni• Wylewy do mięśnia biodrowo-lędźwiowego -80-100% (1-2 dni

następnie 30-60% 3-5 dni)• Krwawienie z przewodu pokarmowego – 80-100% (40-50j/kg mc/6

dni następnie 50% 7-14 dni)• Utrzymujący się bolesny krwiomocz –50% 3-5 dni• Wylewy śródczaszkowe -80-100% 1-7 dni następnie 50% 8-21 dni• Operacje chirurgiczne 80-100% 1-3 dni następnie 60-80 4-6 dni 40-

60% 7-14 dni• Usuwanie zębów - 50% jednorazowo• Polska grupa robocza ds. Hemostazy PTH i T –Acta Haematologica Polonica

2008,39,nr3,537-564.

Profilaktyka lub leczenie ostrych krwawień.

• Zasadą jest natychmiastowe przetoczenie odpowiedniej dawki czynnika , aby zapobiec dalszemu krwawieniu do stawu, mięśni, OUN, lub innej groźnej dla życia okolicy (przestrzeń pozagardłowa)