Jest to jedna z najczęstszych przyczyn krwawień z dróg rodnych.

Grupa zmian morfologicznych błony śluzowej trzonu macicy, wraz ze zwiększeniem objętości tkanki gruczołowej w stosunku do podścieliska i morfologii komórek.

Spowodowane jest to nadmierną i długotrwałą stymulacją błony śluzowej macicy estrogenami endogennymi i egzogennymi.

Jest to jedna z najczęstszych przyczyn krwawień z dróg rodnych.

Nieleczone mogą doprowadzić do powstania raka trzonu macicy (w 5–10%)

Ryzyko progresji rozrostu prostego bez atypii do raka wynosi 1–5%, natomiast dla rozrostu złożonego atypowego 29–54%, dlatego tak ważne jest wczesne i właściwe rozpoznawanie rodzaju rozrostu oraz wybór optymalnego sposobu postępowania terapeutycznego.

Różnorodność form rozrostu, zmienne nasilenie zmian zarówno tkankowych, jak i komórkowych oraz brak jednoznacznych kryteriów rozpoznawania powodują, że klasyfikacja tych zmian stanowi odwieczny problem.

Niejednoznaczne rozpoznanie typu rozrostu pociąga za sobą nieprawidłowe leczenie – niedoleczenie zmian wysokiego ryzyka (ang. undertreatment) lub nadmierne leczenie zmian łagodnych (ang. overtreatment)

1900- Cullen Opisał pojęcie rozrostu błony śluzowej

trzonu macicy i możliwość powstawania raka na jego podłożu

Hipoteza potwierdzona przez Taylor’a i wsp.(1932) oraz Novak’a wraz z wsp.(1936)1947 Gusberg

Wprowadzenie terminu hiperplasia adenomatosa dla przednowotworowych zmian cytologicznych i architektonicznych w endometrium

1948 Novak i Rutledge Wprowadzenie pojęcia rozrostu atypowego

(nie dotyczy ono jednak atypii komórkowej, ale określa endometrium proliferacyjne ze zwiększonym stosunkiem gruczoły/ podścielisko)

1949 Hertig i Sommers Podział rozrostów błony śluzowej trzonu

macicy na torbielowaty, gruczolakowaty, niezróżnicowany oraz kategoria carcinoma in situ.

1963 GusbergPodział hyperplasii na typ słaby, umiarkowany i

ciężki, jako przyczyna wskazany został hiperestrogenizm. Rozrost gruczolakowaty znacznego stopnia jest traktowany jako stopień 0 gruczolakoraka endometrium

1963 Beutler i Dockerty Podział rozrostu podział rozrostu

gruczołowego na rozrost z atypią gruczołową i rozrost z atypią komórkową

1972 VelliosWprowadzenie terminu anaplazji zamiast

pojęcia rozrostu atypowego, pozostaje kategoria rozrostu torbielowatego i gruczołowego1974 Vellios

Zastąpienie pojęcia rozrostu terminem dysplazja (analogicznie do zmian w szyjce macicy)1975 WHO

System klasyfikacji rozrostów endometrium uwzględniający różnice w budowie komórek oraz architektonice cew gruczołowych, czyli podział na rozrost: torbielowaty, gruczolakowaty, atypowy

1977 Welch i Scully Propozycja zastąpienia rozpoznania „rozrost

gruczolakowaty” terminem „rozrost atypowy” z jednoczesnym podkreśleniem istnienia zarówno atypii komórkowej jak i tkankowej.

1985 Kurman i Norris Podział oparty na dwóch kryteriach:

zaburzeniu architektury gruczołów oraz obecności bądź braku atypii komórkowej.

1988 Szamborski Podział rozrostów na : prosty, gruczołowy bez

atypii, złożony z atypią nieznacznego, miernego, znacznego stopnia, rozrost gruczolakowaty bez atypii, z atypią nieznacznego, miernego, znacznego stopnia, rozrost ze szczególnie nasiloną atypią.

Do roku 1994 nomenklatura zmian błony śluzowej macicy była nieuporządkowana, mało porównywalna

1994 Scully, Kurman i Norris

Podział WHO:1.Rozrost prosty bez

atypii2.Rozrost złożony bez

atypii3.Rozrost prosty atypowy4.Rozrost złożony

atypowy

Rozrost prosty obejmuje równomiernie gruczoły i podścielisko i jest on fizjologiczną odpowiedzią prawidłowej błony śluzowej macicy na nadmierny bodziec estrogenowy.

Charakteryzuje się proliferacją gruczołów i podścieliska, przy niewielkim przesunięciu stosunku objętości gruczołów do podścieliska na korzyść tych pierwszych.

W porównaniu do prawidłowego endometrium w rozroście prostym cewy gruczołowe układają się w sposób bardziej przypadkowy i są torbielowato rozdęte.





atypowy





atypowy

W rozroście złożonym stwierdza się większe zaburzenia w architektonice błony śluzowej: gruczoły są stłoczone, a podścielisko skąpe.





atypowy

Określenie atypowy odnosi się do zaburzeń struktury komórek i może oznaczać:• powiększenie jądra komórkowego,• jego wzmożoną barwliwość,• nieregularny kształt,• różnorodność wielkości i kształtu komórek,• liczne figury mitotyczne.

1994 Scully, Kurman i Norris Podział WHO Wady:Trudności diagnostyczne w różnicowaniu

przetrwałych zmian proliferacyjnych i rozrostu prostego bez atypii

Trudna do określenia różnica między rozrostem złożonym i atypowym oraz rozrostem atypowym a dobrze zróżnicowanym rakiem endometrium

Niejednolite kryteria rozpoznania atypii komórkowej w rutynowej diagnostyce rozrostu atypowego stąd w kategorii złożonego rozrostu atypowego uzyskuje się najmniejszy odsetek zgodnych rozpoznań.

Wszystkie te wady przemawiały za koniecznością uproszczenia histologicznej klasyfikacji rozrostów. 1999 Bergeron

Połączenie atypical hyperplasia i well- differentiated adenocarcinoma w kategorię endomoetriod neoplasia, a grupę rozrostów prostych i złożonych bez atypii w endometrial hyperplasia2000 Mutter

Podział na: łagodny rozrost błony śluzowej macicyendometrialną śródnabłonkową neoplazję

(EIN)raka endometrium

Endometrialna śródnabłonkowa neoplazja (EIN)

jest klonalną proliferacją architektonicznie i cytologicznie zmienionych gruczołów, mających skłonność do przemiany złośliwej w raka trzonu macicy typu endometrialnego, jest to nieinwazyjny, genetycznie zmieniony nowotwór, który rozwija się ogniskowo i przy współistnieniu dodatkowych uszkodzeń DNA może rozwinąć złośliwy fenotyp.

Rozrost prosty nie powinien być traktowany jako stan przedrakowy, lecz jako morfologiczna reakcja błony śluzowej macicy na wzmożone działanie estrogenów i brak owulacji.

Termin EIN rezerwuje dla rzeczywistych stanów przedrakowych.

2003 WHO (alternatywa dla podziału z 1994) Nowy podział rozrostów wg EIN, oparty na

wskaźniku morfometrycznym D-score, mający wartość prognostyczną:• łagodny rozrost (ang. endometrial hyperplasia – EH),• endometrialna śródnabłonkowa neoplazja (ang. endometrial intraepithelial neoplasia – EIN),• rak endometrialny (ang. endometrial cancer – EC).

Najważniejsze cechy D-score:• ocena architektury (objętość podścieliska/gęstość gruczołów na powierzchni zewnętrznej),• ocena atypii jąder (odchylenie standardowe najkrótszej osi jąder).

Zależność między ryzykiem zachorowania na raka endometrium a EIN

Z książkiCrum: Diagnostic

Gynecologic and Obstetric

Pathology, 2nd ed.

CHAPTER 17 – Preinvasive

Endometrial Neoplasia

George L. Mutter,

Linda R. Duska,

Christopher P. Crum

Najważniejsze cechy D-score:• ocena architektury (objętość podścieliska/gęstość gruczołów na powierzchni zewnętrznej),• ocena atypii jąder (odchylenie standardowe najkrótszej osi jąder).

Alternatywą dla wskaźnika D-score może być prosta ocena zawartości procentowej podścieliska w badanej zmianie.

Zmiany zawierające <55% podścieliska, spełniające inne kryteria, kwalifikowane są jako EIN.

stosując kryteria EIN do zmian wcześniej sklasyfikowanych wg kryteriów WHO

tylko 79% rozrostów atypowych, aż 44% rozrostów złożonych bez atypii i aż 5% rozrostów prostych bez atypii można zakwalifikować jako endometrialną śródnabłonkową neoplazję

Z książkiCrum: Diagnostic Gynecologic and Obstetric

Pathology, 2nd ed. CHAPTER 17 – Preinvasive Endometrial

Neoplasia George L. Mutter, Linda R. Duska,

Christopher P. Crum

Z książkiCrum: Diagnostic Gynecologic and Obstetric

Pathology, 2nd ed. CHAPTER 17 – Preinvasive Endometrial

Neoplasia George L. Mutter, Linda R. Duska,

Christopher P. Crum

Ważne jest, by wyraźnie oddzielić zmiany spowodowane przez niezrównoważone działanie estrogenów od raka i zmian typu EIN

Ocena subiektywna (jakościowa) – zmiana może być rozpoznana jako EIN po spełnieniu wszystkich pięciu wymaganych kryteriów diagnostycznych; wymaga doświadczonego, odpowiednio przeszkolonego histopatologa, nie wymaga wysokospecjalistycznej aparatury.

Ocena obiektywna – polega na wyliczeniu wskaźnika D-score w oparciu o komputerową analizę morfometryczną podejrzanej zmiany.

Ocena subiektywna (jakościowa) Architektura

Podstawową cechą architektoniczną zmian przednowotworowych błony śluzowej macicy jest stłoczenie gruczołów. Objętość podścieliska (ang. volume percentage stroma – VPS) lub wartość wskaźnika przepełnienia gruczołowego powinny być niższe niż 55% całej badanej próbki tkanki. Demarkacja cytologicznaKomórki wyściełające zatłoczone cewy gruczołowe ognisk EIN różnią się od komórek otaczającej błony śluzowej macicy.

Demarkacja cytologicznaZakres zmian w morfologii komórek może

obejmować: • zmiany kształtu i wielkości jąder

komórkowych,• zagęszczenie i ziarnistość struktury

chromatyny jąderkowej, • zmianę stosunku jądro/cytoplazma na

korzyść jądra, • nieprawidłowy wygląd jąderek, • różnego rodzaju zmiany w cytoplazmie

komórek nabłonka. Ze względu na naturalną dużą plastyczność

morfologiczną komórek gruczołowych błony śluzowej macicy, zależną od obecnego stanu hormonalnego trudno jest wypracować stałe i standardowe kryteria zmian cytologicznych w EIN.

Rozmiar zmianyWymagania wiarygodności oceny EIN:– ocena architektoniki gruczołów– zmiany w komórkach gruczołowych.

Minimalny wymiar zmiany w jej najszerszym miejscu powinien wynosić nie mniej niż 1 mm, a badany fragment powinien obejmować przynajmniej 5–10 gruczołów.

Do obiektywnych metod służących rozpoznawaniu zmian typu EIN należy komputerowa analiza morfometryczna oparta na wyliczeniu wskaźnika

D-score:D-score = 0,6229 + 0,0439 × VPS (objętość podścieliska) – 3,9934 × Ln SDSNA (standardowe odchylenie najkrótszej osi jądra komórkowego) – 0,1592 × OUTSD (gęstość gruczołów zewnętrznej powierzchni).

Formuła D-score obejmuje dwie cechy ilościowe dotyczące architektoniki gruczołów:• objętość podścieliska VPS/gęstość gruczołów zewnętrznej powierzchni oraz• jedną cechę jakościową, dotyczącą różnic w wielkości jądra komórkowego (odchylenie standardowe najkrótszej osi jądra komórkowego).Kombinacja właśnie tych cech histologicznych i cytologicznych ma najwyższą wartość w przewidywaniu progresji do raka.

• wyższa czułość i specyficzność niż klasyfikacja WHO,

• lepsza korelacja z genetyczną klonalnością zmian przednowotworowych,

• krótki czas diagnozy – 15–30 min u jednej pacjentki,

• mała liczba niepewnych wyników

Jednoznaczne rozpoznanie EIN w endometrium czynnościowym (trzon), wymaga wykluczenia:• zmian reaktywnych spowodowanych przez infekcje, wyczerpanie fizyczne, przebytą ciążę albo zabiegi przebyte ostatnio w obrębie jamy macicy,• artefaktów powstałych wskutek mechanicznego rozerwania lub zgniecenia tkanki (pozorne zagęszczenie zrębu, ściśnięcie gruczołów)• endometrium proliferacyjnego (długotrwała ekspozycja na estrogeny niezrównoważone gestagenami (cykle bezowulacyjne, estrogenoterapia),• endometrium w późnej fazie wydzielniczej,• polipów endometrialnych.

Jednoznaczne rozpoznanie EIN w endometrium czynnościowym (trzon), wymaga wykluczenia:

terapii hormonalnej, zwłaszcza zawierającej (gestageny egzogenne).

Pobranie wyskrobin 2–4 tyg. po zaprzestaniu przyjmowania hormonów, po zakończeniu krwawienia z odstawienia.

Zmiany przednowotworowe błony śluzowej macicy charakteryzują się inaktywacją genu PTEN (gen supresji guza), poprzedza ona zmiany widoczne w mikroskopie świetlnym.

Utratę funkcji PTEN stwierdza się w ok. 50% przypadków raka błony śluzowej macicy typu endometrialnego oraz w ok. 83% zmian typu EIN.

Crum: Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, 2nd ed.

CHAPTER 17 – Preinvasive Endometrial NeoplasiaGeorge L. Mutter,Linda R. Duska,Christopher P. Crum

Porównanie klasyfikacji zmian rozrostowych błony śluzowej trzonu macicy – wg Światowej Organizacji Zdrowia i EIN (Endometrial Intraepithelial Neoplasia)-Anna Sobczuk, Marcin Wrona (Przegląd Menopauzalny 2007; 4: 199–203)

Nowe poglądy na temat klasyfikacji rozrostów błony śluzowej trzonu macicy – endometrialna sródnabłonkowa neoplazja (EIN)-Anna Sobczuk , Marcin Wrona , Tomasz Pertyński

(Ginekologia Polska 2007; 78(12):986-989 ) Atlas histopatologiczny zmian rozrostowych endometrium- Józef Szamborski,

Witold Sieliński, Jerzy Teter 1988

Jest to jedna z najczęstszych przyczyn krwawień z dróg rodnych.

Documents

Transcript of Jest to jedna z najczęstszych przyczyn krwawień z dróg rodnych.