Kazuistyka/Case Report

Izolowany przerzut raka piersi do śliniankiprzyusznej jako pierwszy objaw późnego nawrotuchoroby nowotworowej. Czynniki prognostyczne

Late recurrence of breast carcinoma as an isolated metastasis tothe parotis. Prognostic factors

Krzysztof Kiciński 1,*, Hanna Majewska 2, Katarzyna Sosińska-Mielcarek 3,Joanna Szade 2, Wojciech Biernat 2, Czesław Stankiewicz 1

1Katedra i Klinika Otolaryngologii GUMed, Kierownik: prof. dr hab. Czesław Stankiewicz, Gdańsk, Poland2Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej GUMed, Kierownik: prof. dr hab. Wojciech Biernat, Gdańsk, Poland3Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii GUMed, Kierownik: Prof. dr hab. Jacek Jassem, Gdańsk, Poland

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 2 ( 2 0 1 3 ) 1 7 3 – 1 7 6

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 16.08.2013

Zaakceptowano: 26.08.2013

Dostępne online: 03.09.2013

Słowa kluczowe:� przerzuty do ślinianki przyusznej� rak piersi� hormonoterapia� przerzuty odległe

Keywords:� Parotid gland metastasis� Breast cancer� Hormonotherapy� Distant metastasis

a b s t r a c t

Parotid gland metastases from distant malignant tumors are uncommon (0.16–4%). The

distinction between primary and metastatic tumors in salivary gland is of special impor-

tance for therapy and prognosis. For the treatment of this metastasis, parotidectomy,

radiation, chemotherapy, and hormone therapy were performed. The authors presented

the case of distant metastasis to the parotid gland; a 59-year-old woman with breast

cancer and metastases to the parotid gland 12 years after surgery. Because immunohis-

tochemical analysis in our case had revealed the tumor to be positive for estrogen and

progesterone receptors we continued to administer postoperatively hormonotherapy.

The prognosis of patients presenting with metastatic deposits in parotid gland from

a distant primary tumor is usually poor. The long-term prognosis is influenced by the

histological type, location, and staging of the primary tumor type and steroid receptors –

positive and HER2 overexpression. Adjuvant hormonotherapy is an effective treatment,

which prolongs survival in women with hormone receptor-positive breast cancer.

© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor

Przerzuty do ślinianki przyusznej stanowią 9–14% wszystkichguzów przyusznicy i 21–42% nowotworów złośliwych śli-nianki przyusznej. Pochodzą one najczęściej z regionu głowyi szyi i mają zazwyczaj utkanie raka płaskonabłonkowego lub

* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii UCK, ul. Smoluchowfax: +48 58 349 31 20.

Adres email: kkicinski@gumed.edu.pl (K. Kiciński).2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Su

http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.08.008

czerniaka złośliwego (80% przerzutów do ślinianki). Przerzutyz narządów odległych do ślinianki przyusznej są bardzorzadkie, stanowią do 4% guzów przyusznicy [1–5]. Mogąpochodzić z raka sutka, płuc, nerki, gruczołu krokowego

skiego 17, 80-214 Gdańsk, Polska. Tel.: +48 58 349 31 10;

rgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Ryc. 1 – Obecne receptory ERFig. 1 – Estrogen receptor positive

Ryc. 2 – Obecne receptory PRFig. 2 – Progesteron receptor positive

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 2 ( 2 0 1 3 ) 1 7 3 – 1 7 6174

i przewodu pokarmowego [6]. Rozróżnienie między pierwot-nym i przerzutowym nowotworem gruczołu ślinowego mazasadnicze znaczenie dla leczenia i rokowania. Przerzut rakapiersi do ślinianki jest wyjątkowo rzadki, a pierwsze doniesie-nie dotyczącego ślinianki przyusznej jako narządu docelo-wego dla przerzutów zostało opublikowane przez Conley'ai Areny'a w 1963 r. [7]. Bochnia i wsp. w 1997 roku opisaliprzypadek raka piersi z obustronnymi przerzutami do przy-usznic [8]. Przerzuty do ślinianki przyusznej rozprzestrzeniająsię głównie drogą limfatyczną, podczas gdy większośćprzerzutów do ślinianki podżuchwowej ma miejsce drogąkrwiopochodną [2]. Według Rauta i wsp., u pacjentówz przerzutami nowotworów do ślinianki przyusznej zaleca sięwykonanie całkowitej parotidektomii z zachowaniem nerwutwarzowego z uzupełniającą pooperacyjną radioterapią.Jednak w przypadku dużych guzów przerzutowych nerwtwarzowy może wymagać resekcji, w sytuacji gdy jego zacho-wanie może ograniczyć doszczętność chirurgiczną. W takichokolicznościch zalecana jest również radykalna operacja węz-łów chłonnych szyi [6, 9]. W zależności od dodatkowychuwarunkowań stosuje się chemioterapię lub hormonoterapię[10]. Rokowanie u pacjentów z przerzutami do śliniankiprzyusznej z odległego guza pierwotnego jest złe, 5-letnieprzeżycie wynosi tylko 10% [2]. Przerzut raka sutka doślinianki przyusznej może być pierwszym objawem chorobynowotworowej, jak również może pojawić się po kilkunastulatach od leczenia choroby. Odległe przerzuty raka sutkanajczęściej lokalizują się w płucach, kościach, wątrobie, ośrod-kowym układzie nerwowym oraz skórze [6, 10].

Opis przypadku

Przedstawiono przypadek guza ślinianki przyusznej u 59--letniej pacjentki, który okazał się przerzutem raka sutkaleczonego 12 lat wcześniej. U chorej, która zgłosiła sięw listopadzie 2011 r. z powodu guza prawej śliniankiprzyusznej ze wstępnym rozpoznaniem na podstawie BACgruczolaka wielopostaciowego, wykonano parotidektomiępowierzchowną zachowawczą. Stwierdzono guz o średnicy7 mm zlokalizowany w płacie powierzchownym. W badaniumikroskopowym opisano nieostro odgraniczony, nieotorebko-wany nowotwór utworzony przez drobne, monomorficznekomórki naciekające miąższ ślinianki. Histologiczny obrazpotwierdzony immunofenotypem (obecne receptory estroge-nowe i progesteronowe (Ryc. 1, 2) pozwolił na rozpoznanieprzerzutu raka piersi (Ryc. 3). Potwierdzono także obecnośćreceptora HER2 (1+) (Ryc. 4), którego stopień ekspresji wpływana ocenę rokowania i określa skuteczność hormonoterapii.

Przed 12 laty pacjentka leczona była z powodu rakazrazikowego lewej piersi (Ryc. 5). Wykonano wówczas zabiegoperacyjny: amputacja piersi sposobem Patey'a (guz pier-wotny miał wielkość 2,7 � 2,5 � 2,1 cm, a węzły chłonnepachowe były wolne od przerzutów – pT2N0M0) i włączonouzupełniającą hormonoterapię: tamoksyfen przez 5 lat.Obecnie pacjentka objęta jest opieką Wojewódzkiego Cen-trum Onkologii, otrzymuje hormonoterapię drugiego rzutupod postacią blokera aromatazy – anastrozolu. Badaniaobrazowe wykonane w celu poszukiwania innych ogniskrozsiewu (TK jamy brzusznej i klatki piersiowej, scyntygrafia

kości) były negatywne. Przerzut do ślinianki jest zatemizolowanym i pierwszym objawem późnego nawrotu cho-roby nowotworowej.

W 18. miesiącu po leczeniu wznowy raka piersi niestwierdzono innych ognisk rozsiewu choroby nowotworowej.

Wystąpienie przerzutów do ślinianki przyusznej świad-czy o zaawansowaniu choroby nowotworowej i jest zazwy-czaj czynnikiem źle rokującym. Czynniki prognostyczneleczenia przerzutowych nowotworów ślinianki przyusznejzależne są od: stopnia złośliwości histologicznej, stadiumzaawansowania miejscowego, obecności przerzutów węzło-wych i odległych, porażenia nerwu twarzowego, naciekaniaskóry, zajęcia płata głebokiego ślinianki, naciekania pod-stawy czaszki, dodatnich marginesów resekcji chirurgicznejoraz braku uzupełniającej radioterapii [4, 11].

Ryc. 3 – Przerzut raka do śliniankiFig. 3 – Metastatic carcinoma on the parotid gland

Ryc. 5 – Rak piersi – ognisko pierwotneFig. 5 – Breast cancer – primary focus

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 2 ( 2 0 1 3 ) 1 7 3 – 1 7 6 175

Omówienie

Przerzuty odległe do ślinianki przyusznej są bardzo rzadkiei pochodzą najczęściej z raka sutka, a także płuc, nerki,gruczołu krokowego i przewodu pokarmowego. Rak piersi jestnajczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce,współczynnik zachorowalności wynosi 49:100 000, a liczbazachorowań, według Krajowego Rejestru Nowotworów, stalewzrasta. Ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem.Najcześciej chorują kobiety w okresie okołomenopauzalnympomiędzy 50. a 69. rokiem życia. Tylko 2–5% wszystkichraków piesi rozpoznaje się u kobiet młodych, do 35. rokużycia [12]. Najczęstszym typem raka piersi jest rak przewo-dowy, który występuje u około 80% kobiet, rak zrazikowynaciekający rozpoznawany jest w około 20%, a pozostałe typy,takie jak rdzeniasty, cewkowy, śluzowy są rozpoznawanerzadko i wiążą się z dobrym rokowaniem. Standardem

Ryc. 4 – Obecne receptory HER2Fig. 4 – HER2 receptor positive

w diagnostyce histologicznej raka piersi jest ocena rozmiarówguza, liczby węzłów chłonnych zajętych przez proces nowo-tworowy oraz obecność receptorów estrogenowych (ER), pro-gesteronowych (PgR) i receptorów ludzkiego naskórkowegoczynnika wzrostu typu 2 (HER2). Ocena histologiczna guzanowotworowego pozwala na ustalenie optymalnego sposobudalszego postępowania terapeutycznego.

Do czynników prognostycznych zalicza się wiek, wielkośćguza pierwotnego, histologiczny stopień złośliwości, typhistologiczny, ilość zajętych przerzutami węzłów chłonnychpachowych, naciekanie przez guz naczyń chłonnych i krwio-nośnych, ekspresję receptorów estrogenowych i proge-steronowych oraz stopień ekspresji receptora HER2. Kobietyprzed 35. rokiem życia cechuje występowanie guza o wyższejzłośliwości, obecność przerzutów do pachowych węzłówchłonnych oraz brak ekspresji receptorów estrogenowych.Ryzyko nawrotu choroby nowotworowej zwiększa się pro-porcjonalnie do wielkości guza. Pacjentki z guzem poniżej1 cm cechuje dobre rokowanie, ryzyko nawrotu rośnie propor-cjonalnie do wielkości guza. Guzy o średnicy 3–6 cm cechujeryzyko nawrotu równe 38%, guzy o średnicy >6 cm – 47%[13]. Wysoki histologiczny stopień złośliwości wpływa nadalsze złe rokowanie. Zajęcie przez chorobę nowotworowąokolicznych węzłów chłonnych stanowi jeden z najistotniej-szych czynników prognozujących dalszy przebieg choroby.U pacjentek bez zajęcia węzłów chłonnych prawdopodobień-stwo 10-letniego przeżycia wolnego od choroby wynosi około80%, natomiast w przypadku zajęcia 3 lub więcej węzłówchłonnych – jedynie 30%. Obecnie chore na raka piersiwykazującego ekspresję receptorów ER i PgR mają lepszerokowanie, a każda wykrywalna ekspresja receptora ERświadczy o istnieniu hormonowrażliwości komórek rakapiersi i jest wystarczająca dla włączenia terapii hormonalnej[14, 15]. Raki niewykazujące ekspresji receptora ER mająagresywny przebieg i większy stopień złośliwości histologicz-nej oraz większą proliferację [15]. Stwierdzenie nadekspresjiHER2 (+3) stanowi czynnik predykcyjny odpowiedzi na lecze-nie trastuzumabem i jest warunkiem rozpoczęcia terapii tym

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 2 ( 2 0 1 3 ) 1 7 3 – 1 7 6176

lekiem. Wprowadzenie trastuzumabu do leczenia uzupełnia-jacego u chorych na raka piesi z nadekspresją HER2 umożli-wiło znamiennie wydłużenie czasu przeżycia całkowitegoi redukcję zgonu w tej populacji. W przypadku pacjentekz ekspresją HR i nadekspresją HER2 niezależnie od stosowa-nego leku rokowanie jest gorsze, a skuteczność hormonote-rapii jest mniejsza [15, 16]. Czynniki predykcyjne określająprawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie. Zaliczane sądo nich receptory estrogenowe i receptory HER2. Przed erąhormonoterapii pacjentki z wysoką ekspresją tych receptorówmiały znacznie gorsze rokowanie. Obecnie im większa jestekspresja HR, tym lepsza odpowiedź na leczenie hormonalne[17]. Wprowadzenie selektywnego modulatora receptoraestrogenowego – tamoksyfenu zmniejszyło ryzyko nawrotuo 50%, a zgonu z powodu raka o 35% [18]. Innym czynnikemprognostycznym jest antygen Ki-67, którego wysoki poziomkoreluje z podwyższonym ryzykiem nawrotu raka piersi.Mutacja i unieczynnienie genu TP53 wiążą się z agresywnymprzebiegiem choroby i gorszym rokowaniem. Na podstawiewyodrębnionych czynników rokowniczych przedstawionapacjentka znajduje się w grupie niższego ryzyka dalszegorozsiewu choroby nowotworej. Wpłwa na to fakt, że rozpoz-nany przerzut o średnicy <1 cm lokalizował się w płaciepowierzchownym przyusznicy, nie stwierdzono porażenianerwu twarzowego, zajęcia węzłów chłonnych ani naciekaniaskóry. W guzie przerzutowym potwierdzono obecność recep-torów ER i PgR, co uwarunkowało dalsze leczenie za pomocąhormonoterapii. Nie stwierdzono natomiast nadekspresjiHER2, która jest niezależnym czynnikiem pogarszającymrokowanie.

Obecne leczenie onkologiczne ma na celu indywidualiza-cję terapii oraz obniżenie następstw leczenia systemowego.Identyfikacja nowych czynników prognostycznych pozwalalepiej rozróżnić grupy pacjentek wymagających agresyw-nego leczenia od grupy, która nie musi być poddawana takintensywnej terapii.

Wkład autorów/Authors' contributions

Według kolejności.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Szymański M, Siwiec H, Olszański W, Gołąbek W. Przerzutyraka piersi do ślinianki przyusznej. Wiad Lek 2002;55:494–497.

[2] Dangore-Khasbage SB, Degwekar SS, Bhowate RR,Bhake A. Metastatic involvement of parotid fromcarcinoma of the breast–a case report. Oral MaxillofacSurg 2009;13:49–53.

[3] Nuyens M, Schüpbach J, Stauffer E, Zbären P. Metastaticdisease to the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg2006;135:844–848.

[4] Blanco P, Villares CJ, Carbajo S, Risueño S, Pello M.Metastasis to the parotid gland. Acta Otorrinolaringol Esp2006;57:47–50.

[5] Perez-Fidalgo JA, Chirivella I, Laforga J, Coil JM, Blanes MD,Baydal R, et al. Parotid gland metastasis of a breast cancer.Clin Transl Oncol 2007;9:264–265.

[6] Markowski J, Gierek T, Zielińska-Pająk E, Witkowska M,Wodołażski A, Pająk J, et al. Przerzuty nowotworówzłośliwych z narządów odległych do ślinianki przyusznej– przegląd literatury i opis 2 przypadków własnych.Otolaryngol Pol 2005;59:547–552.

[7] Conley J, Arena S. Parotid gland as a focus of metastasis.Arch Surg 1963;87:757–764.

[8] Bochnia M, Jelen M, Jaworska M, Jankowska-Kuc M. Bilateralparotid gland metastases with oncocytosis. Mon Sci Monit1997;3:578–580.

[9] Raut V, Sinnathuray AR, Primrose WJ. Aggressive treatmentof metastasis to the parotid. The Ulster Medical Journal2004;73:85–88.

[10] Ando K, Masumoto N, Sakamoto M, Teraoka K, Suzuki T,Kurihara T, et al. Parotid Gland Metastasis of Breast Cancer:Case Report and Review of the Literature. Breast Care(Basel) 2011;6:471–473.

[11] Żyłka S, Zawadzki M, Bień S. Przerzuty nowotworówzłośliwych do ślinianki przyusznej i regionu przyusznicy.Otolaryngol Pol 2009;63:407–413.

[12] Ries L, Harkins D, Krapcho M. SEER Cancer StatisticsReview 1975–2003. Bethesda: National Cancer Institute;2005.

[13] Adair F, Berg J, Joubert L. Long-term follow up of breastcancer patients: the 30-year raport. Cancer 1979;33:1145–1150.

[14] Winer E. Treatment of postmenopausal women withhormone responsive breast cancer. Breast2009;18:16.

[15] Potemski P, Kusińska R, Kubiak R, Piekarski J, Kordek R.Wartość predykcyjna i rokownicza stopnia ekspresjireceptorów steroidowych w operacyjnym raku piersi. OnkolPol 2007;10:49–54.

[16] Dębska S, Potemski P. Leczenie hormonalne chorych naraka piersi z nadekspresją receptora HER2. Onkol Prak Klin2010;6:301–310.

[17] Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR, Paish EC, Powe DG, Gee J,et al. Biologic and clinical characteristics of breast cancerwith single hormone receptor-positive phenotype. J ClinOncol 2007;25:4772–4778.

[18] Creighton CJ, Massarweh S, Huang S, Tsimelzon A,Hilsenbeck SG, Osborne CK, et al. Development ofresistance to targeted therapies transforms theclinically-associated molecular profile subtype ofbreast tumor xenografts. Cancer Res 2008;68:7493–7501.