ISSN 1644-8448 LabForum · PDF Integra 400/400 plus oraz Elecsys 2010.Rozwiàzanie...

ISSN 1644-8448nak∏ad: 1000 egz.

LabForumRoche Diagnostics Mont Blanc Expedition

Nr

28

LabForum wrzesieƒ 2006

2

Spis treÊci:

Konferencje, konferencje...

Analizator biochemiczno-immunolo-giczny cobas® 6000 – kolejny etapw automatyzacji i konsolidacji badaƒlaboratoryjnych

Ocena wp∏ywu kwasu askorbinowe-go na wyniki analizy moczu testamipaskowymi

Hormon adenokortykotropowy – bu-dowa oraz zastosowanie w diagno-styce chorób przysadki i nadnerczy

NadciÊnienie – zabija powoli ale sku-tecznie! cz. II

II Mi´dzynarodowe Forum IVD

Roche Diagnostics Mont Blanc Expe-dition 2006

Cardiac Reader – reklama

2

3–5

5–8

9–10

11

12–13

14

15

NNaasszz aaddrreess::Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.ul. Wybrze˝e Gdyƒskie 6B01-531 Warszawa

centrala: tel. 0-22/481 55 55, 56faks 0-22/481 55 99

serwis: tel. 0-22/481 54 54–60faks 0-22/481 55 95

obs∏uga klienta: tel. 0-22/481 54 00–05faks 0-22/481 55 96

e-mail: [email protected]: www.rochediagnostics.pl

Szanowni Paƒstwo,

Zgodnie z zapowiedzià z poprzedniego numeru LabForum chcia∏bym wspomnieço konferencji poÊwićonej wprowadzeniu na rynek polski sytemu ccoobbaass®® 6000, któràzorganizowaliÊmy na poczàtku czerwca w Warszawie.

Spotkanie zosta∏o poprzedzone sesjà naukowà pod patronatem PTDL, której prze-wodniczy∏ prof. Marek Paradowski. Uczestnicy mieli okazj´ wys∏uchaç wyk∏adów wybit-nych przedstawicieli akademickich oÊrodków medycznych, tj. prof. Franciszka Kokotaz Âlàskiej AM, prof. Grzegorza Opolskiego i prof. Zbigniewa Gacionga z WarszawskiejAM. Wyk∏adowcy omawiali rozwój i prezentowali osiàgnićia diagnostyki laboratoryj-nej w naszym kraju i na Êwiecie, a przede wszystkim zwrócili uwag´ na rol´ biomarke-rów we wspó∏czesnej medycynie, zw∏aszcza w diagnostyce kardiologicznej.

II cz´Êç konferencji poÊwićona by∏a prezentacji systemu ccoobbaass 6000. Uczestnicymieli mo˝liwoÊç obejrzenia i bezpoÊredniego kontaktu z tym zintegrowanym systememnowej generacji, stanowiàcym prze∏om w automatyzacji diagnostyki laboratoryjnej. Za-chćam do zapoznania si´ z artyku∏em prof. Wies∏awa Piechoty, b´dàcym skrótem ma-teria∏ów konferencyjnych.

W bie˝àcym numerze znajdà Paƒstwo równie˝, zapowiadanà wczeÊniej, relacj´z Mi´dzynarodowego Forum IVD z Budapesztu i kontynuacj´ tematu diagnostyki nad-ciÊnienia t´tniczego. Ponadto polecam t∏umaczenie pracy naukowców niemieckich nt.wp∏ywu kwasu askorbinowego na wyniki analizy moczu, a tak˝e artyku∏ poÊwićony no-woczesnej diagnostyce chorób przysadki i nadnerczy oraz kilka innych ciekawostek.

˚ycz´ ciekawej lektury.

Z powa˝aniem,

Andrzej Banaszkiewicz

wraz z zespo∏em Roche Diagnostics

Konferencje, konferencje...

3

wrzesieƒ 2006 LabForum

Analizator biochemiczno-immunologiczny cobas® 6000 – kolejny etap w automatyzacji i konsolidacji badaƒ laboratoryjnych

Wies∏aw Piechota, Zak∏ad Diagnostyki Laboratoryjnej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Wst´pOd co najmniej kilku lat zachodzà istotnezmiany w organizacji pracy du˝ych labo-ratoriów polegajàce na coraz szerszymwykorzystaniu du˝ych automatycznychanalizatorów pracujàcych w sta∏ej ∏àczno-Êci z laboratoryjnymi systemami informa-tycznymi.1, 2 Zmiany te zachodzà w du˝ejmierze pod presjà czynników ekonomicz-nych. W makroskali zmiany techniczno--organizacyjne prowadzà do koncentracjiwykonawstwa badaƒ w znacznie mniej-szej liczbie laboratoriów. W skali pojedyn-czego laboratorium oznaczajà onezmniejszenie liczby pracowni lub ca∏ko-wità likwidacj´ podzia∏u na pracownie.Najcz´Êciej jest to zwiàzane z najwa˝niej-szym krokiem usprawniajàcym prac´ la-boratorium – wprowadzeniem analizato-rów wykonujàcych bardzo szeroki zakresbadaƒ, w tym badaƒ z zakresu chemii kli-nicznej oraz immunochemii. Z∏o˝one sys-temy analityczne rozwija∏y si´ od kilkuna-stu lat. Ju˝ od ponad 10 lat dost´pne jestpionierskie rozwiàzanie, a mianowicieanalizator Cobas Integra 700, a póêniej je-go wersje Integra 800 oraz 400/400 plus.Techniki z wykorzystaniem przeciwcia∏wykorzystano w tych analizatorach g∏ów-nie do oznaczania swoistych bia∏ek i le-ków (terapia monitorowana). Nast´pnymkrokiem by∏a ju˝ pe∏na integracja badaƒbiochemicznych z immunochemicznymizrealizowana w analizatorze Modular. Jaksama nazwa wskazuje zastosowano tu roz-wiàzanie modu∏owe, umo˝liwiajàce zesta-wienie w jeden system wielokrotnie po-wtarzanych modu∏ów analitycznych dlazapewnienia bardzo du˝ej wydajnoÊcii mo˝liwoÊci wykonania niezwykle szero-kiego panelu badaƒ. Modu∏y sà po∏àczonejednostkà transportujàcà, dostarczajàcàpróbki do cz´Êci sk∏adowych systemu.

Platforma analityczna cobas® 6000Tak wielka wydajnoÊç nie wsz´dzie jestpotrzebna. Stàd poszukiwania zintegro-wanych, a jednoczeÊnie modularnych, sys-temów biochemiczno-immunochemicz-nych, które zadowoli∏yby potrzeby zarów-no du˝ych jak i Êrednich laboratoriów. Dotakich platform nale˝y ccoobbaass 6000. Systemten sk∏ada si´ z modu∏ów analitycznychi jednego wspólnego modu∏u wprowadza-nia i transportu próbek. Ta ostatnia cz´Êçurzàdzenia CU 150 wykorzystuje statywyprobówkowe pasujàce do innych syste-mów firmy Roche, co jest wa˝ne przy jed-noczesnym wykorzystywaniu innych ana-lizatorów tej firmy (np. jako analizatorówwsparcia – back-up). Mo˝na do niego za-∏adowaç jednoczeÊnie 150 próbek. Bio-chemiczny modu∏ analityczny wyst´pujepod nazwà ccoobbaass cc 501. Wykonuje on po-miary fotometryczne w kuwetach wielo-

krotnego u˝ytku. Jego wydajnoÊç (bez po-miarów potencjometrycznych) wynosi600 testów na godzin´. Oprócz oznaczeƒtypowo biochemicznych (do 1000 testówna godzin´ wraz z elektrolitami: sód, po-tas, chlorki) wykonuje on niektóre bada-nia immunochemiczne (homogenne). Napok∏adzie tego modu∏u bezpoÊrednio do-st´pnych jest 60 ró˝nych testów. Istotnejest tak˝e to, i˝ ccoobbaass cc 501 wykorzystujetakie same kasety odczynnikowe, jak ana-lizatory serii Integra.

Modu∏ immunochemiczny to ccoobbaassee 601. Wykorzystuje on metod´ immuno--elektrochemiluminescencji, której zalety,w tym du˝à czu∏oÊç i bardzo szeroki za-kres pomiarowy, wykazano na przyk∏adzieszeregu testów w badaniach wielooÊrod-kowych.3

Jego wydajnoÊç to 170 testów na godzi-n´. Asortyment mo˝liwych do wykonania

System cobas 6000

Modu∏ wprowadzania i transportu

próbek CU150

Analizator biochemiczny ccoobbaass cc 501

Analizator immunochemiczny

ccoobbaass ee 601

ko po∏àczenie: 95% rutyny + jedna drogapróbki + jeden operator + 1 probówka.

Tak dalece posuni´ta konsolidacja badaƒna jednej platformie analitycznej niekiedybudzi obawy z powodu mo˝liwych awarii.Jednak Hitachi produkujàca analizatory dlafirmy Roche ju˝ wczeÊniej dowiod∏a ich wy-sokiej niezawodnoÊci, wspó∏tworzàc systemanalityczny Modular. Mimo to, jako systemwspomagajàcy (back-up) mo˝na wykorzy-staç analizator stosujàcy te same odczynnikinp. Cobas Integra 400/400 plus oraz Elecsys2010. Rozwiàzanie takie staje si´ jeszcze bar-dziej atrakcyjne, gdy taki wspomagajàcyanalizator po∏àczy si´ w wyspecjalizowanymlaboratoryjnym systemem informatycznymwraz z platformà (np. poprzez Proces Sys-tem Manager – PSM).

ccoobbaass 6000 mo˝e byç w gotowoÊciprzez ca∏à dob´. Próbki „citowe” wykony-wane sà w specjalnym, natychmiastowymtrybie (proces analityczny rozpoczyna si´po 60 sekundach od podania próbki). Niema zatem koniecznoÊci utrzymywaniaspecjalnego analizatora do badaƒ pilnych.

Szczególnymi, doÊç unikalnymi cecha-mi technicznymi systemu ccoobbaass 6000, jestmo˝liwoÊç pipetowania pe∏nej krwi (np.


4

testów przekracza 60, w tym markery kar-diologiczne, nowotworowe, chorób za-kaênych, obrotu kostnego, hormony, mar-kery niedokrwistoÊci i inne. BezpoÊredniodost´pnych na pok∏adzie jest 25 ró˝nychtestów. ccoobbaass®® ee 601 wykorzystuje te samezestawy odczynnikowe stosowane w anali-zatorach Elecsys i Modular E.

Ka˝dy z modu∏ów, ccoobbaass cc 501 i ccoobbaassee 601 mo˝e byç stosowany tak˝e jako sa-modzielny analizator. ccoobbaass 6000 po za∏a-dowaniu odczynnikami i materia∏ami zu-˝ywalnymi mo˝e pracowaç nieprzerwanieprzez 6 godzin. Mo˝liwe jest ciàg∏e do∏a-dowywanie odczynników, materia∏ów zu-˝ywalnych i próbek.

¸àcznie na pok∏adzie systemu ccoobbaass6000 w wersji dwumodu∏owej dost´pnychjest bezpoÊrednio 85 ró˝nych testów.

Modu∏owa architektura platformy ccoobbaass6000 umo˝liwia dopasowanie mo˝liwoÊcianalitycznych do potrzeb okreÊlonego labo-ratorium. Poni˝sza tabela przedstawia mo˝-liwoÊci ∏àczenia poszczególnych analizato-rów w celu osiàgania wi´kszej wydajnoÊcioraz wi´kszej, wr´cz ogromnej, liczby para-metrów bezpoÊrednio dost´pnych na pok∏a-dzie tak dobranych systemów.

chami technicznymi jest bezkontaktowemieszanie mieszaniny reakcyjnej ultradê-wi´kami w module ccoobbaass cc 501 oraz stoso-wanie jednorazowych koƒcówek do pipe-towania i naczynek w module ccoobbaass ee 601,co przyczynia si´ do zmniejszenia poten-cjalnego b∏´du przenoszenia próbki.

System ccoobbaass 6000 organizuje wyko-nanie badaƒ w taki sposób, aby optymali-zowaç czas wykonania badania oraz za-pewniç maksymalnà wydajnoÊç.

Obj´toÊç u˝ywanych odczynników jestniewielka i mieÊci si´ w granicach 5–180 µL,a obj´toÊç próbek 1–35 µL. Odczynnikiw cz´Êci biochemicznej sà ch∏odzone w ana-lizatorze w temperaturze 5–12°C.

Pod∏àczenie platformy do internetu przypomocy systemu ccoobbaass e-link umo˝liwiam.in. zdalnà diagnostyk´ mo˝liwych uste-rek i ich korygowanie, automatyczne prze-sy∏anie do u˝ytkownika biuletynów, danychkalibracyjnych i kontrolnych oraz uaktual-nionych wersji programów. Zachowane sàprzy tym Êrodki ostro˝noÊci zapewniajàcebezpieczeƒstwo danych o pacjentach.

W systemie zaprogramowane sà licznei wszechstronne procedury kontroli jako-Êci pozwalajàce na efektywnà ocen´ wia-rygodnoÊci wyników ogromnej liczbyoznaczanych parametrów.

PodsumowanieKonsolidacja badaƒ za pomocà systemuanalitycznego ccoobbaass 6000 radykalnie popra-wia ich wykonanie poprzez uproszczenie or-ganizacji pracy, zredukowanie liczby probó-wek, brak koniecznoÊci dzielenia materia∏udo analiz i mo˝liwoÊç wykonania testówprzez mniej liczny personel za pomocàmniejszej liczby instrumentów. Wraz z mo˝-liwoÊcià automatyzacji procesów kontroli ja-koÊci i walidacji wyników oznacza to rów-nie˝ skrócenie czasu oczekiwania na wynik.Do efektu tego przyczynia si´ równie˝ auto-matyzacja rozcieƒczeƒ i powtarzania analiz.

Po∏àczenie w jednym systemie wykony-wania badaƒ biochemicznych, immuno-chemicznych (wraz z terapià monitorowa-nà i serologià chorób zakaênych) oraz bia-∏ek swoistych zaowocowa∏o bardzo szero-kim menu testów (do oko∏o 150). Tak sze-roki zakres badaƒ oznacza tak˝e ich do-st´pnoÊç przez ca∏à dob´, równie˝ w trybiepilnym. Jest to istotne, gdy˝ we wspó∏cze-

Dzia∏ diagnostyki Po∏àczenie Przyk∏adowa wydajnoÊç i liczba analizatorów dost´pnych parametrów

Biochemia + immunochemia <501 | 601> 1170 testów/godz.85 parametrów na pok∏adzie

Biochemia wzmocniona <5012 | 601> 2170 testów/godz.+ immunochemia 148 parametrów na pok∏adzie

Biochemia + wzmocniona <501 | 6012> 1340 testów/godz.immunochemia 110 parametrów na pok∏adzie

Biochemia wzmocniona <5012> 2000 testów/godz.(tylko) 123 parametry na pok∏adzie

Immunochemia wzmocniona <6012> 340 testów/godz.(tylko) 50 parametrów na pok∏adzie

Tabela. Kombinacje w obr´bie platformy analitycznej cobas 6000*

* wraz z mo˝liwoÊcià zastosowania pojedynczo analizatorów ccoobbaass cc 501 oraz ccoobbaass ee 601 liczba mo˝liwychkombinacji wynosi 7.

W tych kombinacjach liczba parame-trów pokrywa praktycznie oko∏o 95%wszystkich rutynowych testów z chemii kli-nicznej i immunochemii. Oznacza to nies∏y-chanie daleko idàce uproszczenie przep∏ywupróbek: praktycznie wszystkie próbki suro-wicy lub osocza (z wyjàtkiem typowych ba-daƒ koagulologicznych) mogà byç kierowa-ne na platform´. Skrótowo okreÊla si´ to ja-

do oznaczania hemoglobiny glikowanej)oraz wykrywanie skrzepów i poziomu p∏y-nów w celu zapewnienia kontroli obecno-Êci i jakoÊci próbki. Typy próbek, któremogà byç analizowane za pomocà ccoobbaass6000 obejmujà surowic´, osocze, mocz,p∏yn mózgowo-rdzeniowy, krew pe∏nàoraz wszystkie próbki w rodzaju nadsàczu(supernatantu). Innymi korzystnymi ce-


5

dopuszczajàcà jà do stosowania i uznajàcàjej ekwiwalentnoÊç analitycznà z syste-mem Modular Analytics.

PiÊmiennictwo

1 Seaberg R.S. I wsp.: The Role of Total Laboratory Automation in a Consolidated Laboratory Network. Clin. Chem. 2000, 46, 751.2 Morris D.J.: Benefits of laboratory automation: safety and accuracy. Medicineand Health Rhode Island, 2005, 88, 220.3 Bieglmayer C. i wsp.: Multicentre performance evaluation of the E170 Modulefor modular analytics. Clin. Chem. Lab. Med.:2004, 42, 1186.4 Griesmacher A: LKH/University Hospitalsof Innsbruck Central Institute of Med. and Chem. Laboratory Diagnostics. Innsbruck/Austria. Prezentacja. 2004.5 Scalise D.: Automation worth every penny.Hospitals & Health Networks. 2006, 80, 50.6 Casis E. et al.: Virtual automation. Clinicalleadership and management review. 2001,March-April, 89.

snym laboratorium szpitalnym coraz cz´-Êciej badania sà zlecane o ka˝dej porze do-by i powoli zaciera si´ tradycyjny podzia∏pracy na godziny dzienne, kiedy wykonujesi´ wi´kszoÊç testów i na nocne, dawniejzarezerwowane tylko dla badaƒ pilnych.

KorzyÊci z zastosowania platformyanalitycznej mogà polegaç na oszcz´dno-Êciach wynikajàcych ze zmniejszenia licz-by innych analizatorów4 i ich serwisu, re-dukcji liczby probówek i innych materia-∏ów jednorazowego u˝ytku. ¸atwiej jesttak˝e rozwiàzywaç problemy wynikajàcez niedoboru personelu. Oszcz´dnoÊci wy-nikajàce z zaawansowanej automatyzacjiwahajà si´ w granicach 10–30%5. Korzyst-ne jest równie˝ to, i˝ ccoobbaass®® 6000 mazwartà budow´ i zajmuje niewiele miej-sca, co jest wa˝ne zarówno dla laborato-riów szpitalnych, których koszty sà rozli-czane wed∏ug zajmowanej powierzchnijak i dla laboratoriów prywatnych. ¸a-twiejsze i taƒsze jest tak˝e pod∏àczenie du-˝ej platformy do laboratoryjnego systemuinformatycznego (LIS) ni˝ pod∏àczanie

wielu oddzielnych analizatorów. PonadtoLIS staje si´ wówczas bardziej wydajny.

Mo˝liwoÊç rozbudowy ccoobbaass 6000o dodatkowe modu∏y umo˝liwia elastycz-ne reagowanie na rosnàcy popyt na bada-nia laboratoryjne. Z modu∏ów tej platfor-my mo˝na tak˝e wybraç instrument wspo-magajàcy (back-up). ccoobbaass 6000 mo˝e ∏a-two wspó∏pracowaç z systemem przedana-litycznym Modular Pre-Analytics. Stoso-wanie tych samych odczynników znako-micie u∏atwia wspó∏prac´ z analizatoramiserii Integra. Wspó∏praca taka staje si´znacznie bardziej efektywna po wpi´ciuanalizatorów do systemu komputerowegoPSM.6 Wówczas mo˝liwe jest wyelimino-wanie (lub wyraêne ograniczenie) znacz-nej liczby b∏´dów przed- i poanalitycznych(w szczególnoÊci identyfikacyjnych).

Dodatkowà korzyÊcià uproszczonegoprzep∏ywu próbek w systemie ccoobbaass 6000jest zmniejszenie ekspozycji personelu naczynniki szkodliwe.

Platforma analityczna ccoobbaass 6000 uzy-ska∏a rejestracj´ FDA dnia 13 marca 2006

Ocena wp∏ywu kwasu askorbinowego na wyniki analizy moczu testami paskowymi

Dietmar Nagel i Dieter Seiler, Klinikum Ludwigshafen, Insititut für Klinische Chemie, Ludwigshafen,

Ewald F. Hohenberger i Manfred Ziegler Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Niemcy

STRESZCZENIEDu˝e st´˝enia kwasu askorbinowegow próbce moczu mogà spowodowaç fa∏-szywie ujemne wyniki wielu testów, costwarza ryzyko przeoczenia istotnych kli-nicznie zaburzeƒ, zw∏aszcza w odniesieniudo glukozy i hemoglobiny. Z tego powodunale˝y zawsze rutynowo oceniç obecnoÊçkwasu askorbinowego w próbkach moczu,aby ustaliç, jakà poprawk´ nale˝y zastoso-waç do wyniku. Znacznie lepszym rozwià-zaniem jest u˝ywanie testu tak opracowa-nego, ˝eby by∏ w du˝ej mierze odporny nazaburzenia spowodowane obecnoÊcià kwa-su askorbinowego. PorównaliÊmy pi´ç po-

wszechnie stosowanych w analizie moczu10-parametrowych testów paskowych ró˝-nych producentów. Wyniki niniejszego ba-dania wykazujà, ˝e wÊród badanych testów,jedynie Combur-Test produkowany przezfirm´ Roche Diagnostics jest w du˝ej mie-rze odporny na zaburzenia spowodowaneobecnoÊcià kwasu askorbinowego. Nawetnajni˝sze – ale istotne klinicznie – obec-noÊç w moczu erytrocytów (10/µl), hemo-globiny (0,03 mg/dl) i glukozy (50 mg/dl)by∏y prawid∏owo wykrywane przy st´˝e-niach kwasu askorbinowego do 400 mg/L.Wi´ksze st´˝enia badanych sk∏adników da-wa∏y prawid∏owe reakcje dodatnie nawet

w obecnoÊci do 1000 mg/L kwasu askorbi-nowego. (Clin. Lab. 2006;52:149-153)

S¸OWA KLUCZOWETesty paskowe do analizy moczu, kwasaskorbinowy, zaburzenia, glukoza, hemo-globina, erytrocyty

WST¢PPrzyjmowanie wysokich dawek kwasu askor-binowego – jako cz´stego sk∏adnika ̋ ywnoÊcilub w formie tabletek i soków owocowych –jest dziÊ rozpowszechnione. Skutkiem tegow badanych w laboratoriach próbkach mo-czu coraz cz´Êciej wykrywane sà du˝e st´˝e-


6

nia kwasu askorbinowego ≥ 400 mg/L. Ana-lityczne testy paskowe przeznaczone do wi-zualnej oceny sk∏adowych moczu sà nadalpowszechnie stosowane w oddzia∏ach wieluszpitali oraz w gabinetach lekarskich.

Wiadomo, ˝e kwas askorbinowy mo˝esilnie zaburzaç procesy typu utleniania i re-dukcji reakcji wskaênikowego barwnikaw testach paskowych do analizy moczu,szczególnie w oznaczeniach glukozy i he-moglobiny, jak wykazano w doÊwiadcze-niach in vitro. Wi´kszoÊç badaƒ dotyczà-cych nieprawid∏owego oznaczenia parame-trów moczu takich jak hemoglobina i glu-koza spowodowanych obecnoÊcià kwasuaskorbinowego ma prawie 20 lat.

Celem niniejszej pracy by∏a ocena, któ-re z obecnie dost´pnych testów analizymoczu najlepszych sprzedawców na rynku,zosta∏y tak opracowane, aby byç w du˝ejmierze odpornymi na kwas askorbinowy.

MATERIA Y̧ I METODYBadanie wykonano w Instytucie ChemiiKlinicznej Klinikum Ludwigshafen. Przezwizualny odczyt wyników obecnoÊci ery-trocytów, hemoglobiny i glukozy przyró˝nych zawartoÊciach badanych sk∏adni-ków w próbce i ró˝nych st´˝eniach kwasuaskorbinowego, porównano pi´ç po-wszechnie stosowanych 10-parametro-wych testów paskowych do analizy moczuró˝nych producentów.

Dostawcy odczynnikówDo wizualnego odczytu stosowano poni˝-sze testy paskowe (w nawiasach podanoskróty)Arkray, Inc. Aution 10 EA (AA)

Bayer Diagnostics Multistix 10SG (MX)

Macherey & Nagel Medi-Test (MN)

Combi 10SGL

Roche Diagnostics Combur10 Test UX (UX)

YD Diagnostics Uriscan 10SGL (YD)

Wszystkie testy paskowe stosowanozgodnie z zaleceniami producentów,szczególnie pod wzgl´dem czasu odczytuposzczególnych testów.

Materia∏ próbki Jako materia∏ badany zastosowano zgro-madzony do jednego pojemnika pozba-wiony kwasu askorbinowego prawdziwymocz. Do doÊwiadczeƒ przygotowano roz-

twory podstawowe glukozy (2 000 mg/dl),zawiesin´ erytrocytów (10 000 erytrocy-tów/µl), lizat erytrocytów (10 mg/dl Hb)i roztwór kwasu askorbinowego (2000mg/L) poprzez dodanie odpowiednich ilo-

Êci danych substancji do jednego zbiornikaz moczem tak, aby uzyskaç zakres st´˝eƒtaki, jak przedstawiono w Tabeli 1.

Roztwór hemoglobiny zosta∏ przygo-towany z rozcieƒczonej pe∏nej krwi przez

Kwas askorbinowy 0 100 200 400 1000 mg/L

Glukoza 50 100 300 mg/dl

Hemoglobina 0,03 0,075 0,15 0,30 mg/dl

(odpowiednio) (10) (25) (50) (100) Ery/µl

Erytrocyty 10 25 50 250 Ery/µl

Tabela 1. Badane przygotowane zakresy st´˝eƒ

Bayer: Multistix 10SG

Glu NEG 100 250 500 1000 >2000 mg/dlÂlad + 2+ 3+ 4+

Ery NEG 10 80 Ery/µlÂlad+ 2+

Hb NEG 10 25 80 200 Ery/µl0,03 0,075 0,24 0,6 mg/dlÂlad + 2+ 3+

Tabela 2. Schemat st´˝eƒ wed∏ug producentów

Macherey & Nagle: Combi 10 SGL

Glu NEG NORM 50 150 500 >1000 mg/dl

Ery NEG ca. 5–10 ca. 50 ca. 250 Ery/µl+ 2+ 3+

Hb NEG ca. 10 ca. 50 ca. 250 Ery/µlca. 0,03 ca. 0,15 ca. 0,75 mg/dl+ 2+ 3+

Arkray: Audion 10EA

Glu NOR 50 100 200 500 1000 mg/dl+/– + 2+ 3+ 4+

Ery NEG + 2+ 3+

Hb NEG 20 66 330 Ery/µl0,06 0,2 1,0 mg/dl+ 2+ 3+

Roche: Combur10 Test UX

Glu NOR 50 100 300 1000 mg/dl+ 2+ 3+ 4+

Ery NEG ca. 5–10 ca. 25 ca. 50 ca. 250 Ery/µl+ 2+ 3+ 4+

Hb NEG ca. 10 ca. 25 ca. 50 ca. 250 Ery/µlca. 0,03 ca. 0,075 ca. 0,15 ca. 0,75 mg/dl

+ 2+ 3+ 4+

YD: Uriscan 10 SGL

Glu NEG 100 250 500 1000 >2000 mg/dl+/– + 2+ 3+ 4+

Ery NEG + 2+ 3+

Hb NEG 10 50 250 Ery/µl0,03 0,15 0,75 mg/dl+ 2+ 3+


7

hemoliz´ ultradêwi´kami. Roztwór ery-trocytów przygotowano przez trzykrotnep∏ukanie erytrocytów w roztworze soli.Dok∏adna liczba erytrocytów zosta∏aokreÊlona w aparacie Sysmex 2100.

Ka˝dy zestaw st´˝eƒ moczu zosta∏ roz-dzielony do 1,5 ml probówek Falcon zgod-nie z liczbà badanych testów paskowych.

Sposób odczytuWszystkie reakcje barwne by∏y odczyty-wane niezale˝nie przez dwóch badaczy,którzy dwukrotnie testowali ka˝dy zestaw

Test Glukoza 50 mg/dlKwas askorbinowy (mg/L)

0 100 200 400 1000

UX 110000 5500 5500 5500 0

MX 0 0 0 0 0

MN 5500 5500 0 0 0

AA 0 0 0 0 0

YD 110000 0 0 0 0

Tabela 3. Wizualne odczyty ró˝nychst´˝eƒ glukozy i kwasu askorbinowego

Test Nieuszkodzone erytrocyty 10 Ery/µl

Kwas askorbinowy (mg/L)0 100 200 400 1000

UX ++ ++ ++ ++ ++

MX ++ ++ ++ ++ ++

MN ++ ++ ++ ++ ++

AA ++ ++ ++ ++ ++

YD 0 ((++)) 0 0 0

Tabela 4. Wizualne odczyty ró˝nych st´˝eƒerytrocytów i kwasu askorbinowego


0 100 200 400 1000

UX 110000 110000 110000 5500 5500

MX 110000 110000 110000 0 0

MN 5500 5500 5500 0 0

AA 5500 5500 5500 0 0

YD 110000 225500 110000 0 0


0 100 200 400 1000

UX 330000 330000 330000 330000 330000

MX 550000 225500 225500 225500 110000

MN 550000 115500 115500 115500 0

AA 110000 220000 110000 110000 5500

YD 550000 550000 550000 550000 225500

próbek moczu stosujàc po dwa identycznepaski ka˝dego producenta. W celu zapew-nienia „Êlepej próby” ka˝dy zestaw próbekmoczu by∏ uprzednio dobierany losowoprzez trzecià osob´. Wszystkie oznaczeniawykonywano w ciàgu 4 godzin.

Wszystkie testy paskowe przerabianoi odczytywano zgodnie z zaleceniami pro-ducentów.

Zakresy st´˝eƒ oznaczano przez porów-nanie poszczególnych barw reakcyjnych z re-ferencyjnymi polami barwnymi na etykie-tach fiolek z testami. Je˝eli barwy reakcyjneznajdowa∏y si´ pomi´dzy dwoma polami re-ferencyjnymi, wybierano pole bli˝sze.Warto-Êci st´˝eƒ wprowadzano do zapisanych loso-wo tabel w formie wartoÊci st´˝eƒ lub odpo-wiadajàcych im arbitralnych jednostek indy-widualnie okreÊlonych przez producentów.

OcenaWyniki st´˝eƒ zapisane w tabelach by∏y„dekodowane” przez po∏àczenie z odpo-wiednim schematem doboru losowego,a nast´pnie przegrupowane zgodnie ze



UX 22++ ++ ++ ++ ++

MX 22++ 22++ ++ ++ ++

MN 22++ ++ ++ ++ ++

AA ++ ++ ++ ++ ++

YD ++ ++ ((++)) 0 0



UX 22++ 33++ 33++ 22++ 22++

MX 22++ 22++ >>22++ 22++ 22++

MN 22++ ++ 22++ ++ ++

AA 22++ 22++ 22++ 22++ ++

YD ++ ++ ++ ++ ++



UX 44++ 33++ 44++ 44++ 44++

MX >>22++ >>22++ >>22++ >>22++ >>22++

MN 33++ 33++ 33++ 33++ 22++

AA 33++ 33++ 33++ 33++ 33++

YD 22++ 22++ 22++ 22++ ++

Test Hemoglobina0,03 mg/dl = 10 Ery/µlKwas askorbinowy (mg/L)

0 100 200 400 1000

UX 1100 1100 1100 1100 0

MX 1100 1100 0 0 0

MN 1100 0 0 0 0

AA 0 0 0 0 0

YD 0 0 0 0 0

schematem st´˝eƒ. Celem zapewnieniaspójnoÊci, jednostki arbitralne przelicza-no zgodnie z opisem na wartoÊci st´˝eƒ(Tabela 2.). Wyniki st´˝eƒ otrzymaneprzez obu badaczy w znacznej wi´kszoÊciprzypadków by∏y zgodne.

WYNIKIInterferencja z oznaczaniem st´˝eniaglukozyWyniki wizualnych odczytów dla 50, 100i 300 mg/dl glukozy przy stopniowym do-datku kwasu askorbinowego od 0 do 1000mg/L przedstawiono w Tabeli 3.

Tabela 5. Wizualne odczyty ró˝nych st´˝eƒhemoglobiny i kwasu askorbinowego


0 100 200 400 1000

UX 2255 2255 2255 2255 1100

MX 2255 1100 1100 0 0

MN 1100 1100 0 0 0

AA 2200 2200 2200 0 0

YD 1100 0 0 0 0


0 100 200 400 1000

UX 5500 5500 2255 5500 2255

MX 8800 8800 2255 2255 2255

MN 5500 1100 1100 1100 1100

AA 333300 6666 6666 6666 2200

YD 5500 10 0 0 0


0 100 200 400 1000

UX 225500 225500 225500 225500 5500

MX 220000 220000 8800 8800 2255

MN 5500 5500 5500 5500 1100

AA 333300 333300 333300 333300 6666

YD 5500 1100 5500 1100 1100

8


Wyniki wskazujà, ˝e w nieobecnoÊcikwasu askorbinowego, jedynie trzy z pićiutestów mog∏y wykrywaç patologicznie istot-ne st´˝enie glukozy wynoszàce 50 mg/dl.Testy paskowe do analizy moczu Com-bur-Test wykrywa∏y nawet taki zakres st´-˝enia w obecnoÊci do 400 mg/L kwasuaskorbinowego i dlatego wykazywa∏y naj-wy˝szà odpornoÊç na zaburzenia spowo-dowane obecnoÊcià kwasu askorbinowegoprzy wy˝szych st´˝eniach glukozy. Wynikitestu mogà si´ ró˝niç dla danych st´˝eƒz powodu indywidualnych zakresów gra-dacji testów (Tabela 2.).

Interferencja z wykrywaniem erytrocytówWyniki wizualnych odczytów dla 10, 25,50 i 250 erytrocytów/µl przy stopniowymdodatku kwasu askorbinowego od 0 do1000 mg/L przedstawiono w Tabeli 4.

Szczegó∏owa analiza wskazuje, ˝e testypaskowe wi´kszoÊci producentów, za wy-jàtkiem testów firmy YD Diagnostics,w∏aÊciwie wykrywajà erytrocyty, nawetjeÊli jednoznaczne przypisanie kolorumiejsca reakcji dla erytrocytów odpo-wiedniemu zakresowi wartoÊci czasemstanowi trudnoÊç, czasami prowadzàc dopewnej rozbie˝noÊci dla ró˝nych odczy-tów erytrocytów.

Interferencja z oznaczaniem hemoglobinyWyniki wizualnych odczytów dla 0,03;0,075; 0,15 i 0,3 mg/dl hemoglobiny przystopniowym dodatku kwasu askorbino-wego od 0 do 1000 mg/L przedstawionow Tabeli 5.

W szczegó∏owej analizie wyraênie wi-daç, ˝e w nieobecnoÊci kwasu askorbino-wego trzy z pićiu testów wykrywa∏y pato-logicznie istotne st´˝enie hemoglobinywynoszàce 0,03 mg/dl. Testy paskowe doanalizy moczu Combur-Test wykrywa∏ypodobne st´˝enia nawet w obecnoÊci do400 mg/L kwasu askorbinowego i wykazy-wa∏y najlepszà odpornoÊç na zaburzeniaspowodowane obecnoÊcià kwasu askorbi-nowego przy wy˝szych st´˝eniach hemo-globiny. Wyniki testu mogà byç ró˝ne dladanych st´˝eƒ z powodu odmiennych za-kresów oznaczanych st´˝eƒ hemoglobinyw badanych testach (Tabela 2.).

Wyniki patologicznych odczytów ery-trocytów i odczytu hemoglobiny ró˝nià

si´ dla testów niektórych producentów.Najlepszà efektywnoÊç odczytów erytro-cytów i hemoglobiny wykazano dla testówpaskowych do analizy moczu Combur--Test. Jednym z powodów ró˝nic jest to, ˝ezakresy st´˝eƒ okreÊlanych sk∏adnikóww testach ró˝nych producentów nie sàjednakowe. Ponadto trudniej przypisaçodczyt testu obecnoÊci nieuszkodzonycherytrocytów w∏aÊciwemu zakresowi war-toÊci. Szczególnie w najni˝szym zakresieskali, pojedyncze erytrocyty mogà byç od-czytywane jako dodatni wynik. Mo˝na tojasno przedstawiç na przyk∏adzie testu Ar-kray Aution, który daje ujemny wynik dlalizatów z erytrocytów w liczbie 10/µl a do-datni dla nieuszkodzonych erytrocytóww jednakowej liczbie mimo faktu, ˝ezgodnie z Tabelà 2. dodatni wynik powi-nien pojawiç si´ jedynie dla ≥ 20 erytrocy-tów/µl.

DYSKUSJAW 1992 roku Brigden i wsp. opublikowaliwyniki systematycznej oceny cz´stoÊciwyst´powania kwasu askorbinowegow próbkach moczu normalnej populacji.Badanie 4 379 próbek oddanych do ruty-nowej analizy moczu przeprowadzoneprzez Brigdena wykaza∏o 22,8% próbekzawierajàcych kwas askorbinowy – w Êred-nim st´˝eniu 370 mg/L, przy zakresie od70 do 3400 mg/L. W tej samej pracy Brig-den wykaza∏, ˝e nawet umiarkowaneprzyjmowanie witaminy C – 250 mg/dzieƒ– mo˝e spowodowaç Êrednie st´˝enie kwa-su askorbinowego wynoszàce 310 mg/L,a dzienna dawka 1500 mg – 630 mg/L, od-powiedniej wartoÊci Êredniej. Dodatkowebadania wp∏ywu kontrolowanego przyj-mowania kwasu askorbinowego wyraêniepotwierdzi∏y, ˝e znaczna zawartoÊç kwasuaskorbinowego jest cz´stym faktem w ru-tynowej analizie moczu.

Brigden stwierdzi∏, ˝e kilka testów pa-skowych do analizy moczu, za wyjàtkiemtestów paskowych Combur-Test produko-wanych przez Roche Diagnostics, daje wy-niki fa∏szywie ujemne dla próbek patolo-gicznych.

Od czasu publikacji pracy Brigdenaw 1992 roku przyjmowanie kwasu askorbi-nowego odgrywa coraz wi´kszà rol´. W ro-ku 1995 Êwiatowe zapotrzebowanie na kwas

askorbinowy szacowano na 60 000 ton– to wzrost o 50% od 1980 roku. Jednatrzecia ca∏kowitej produkcji stosowanajest w przemyÊle farmaceutycznym w pre-paratach witaminowych. Pozosta∏e 40 000ton u˝ywa si´ g∏ównie jako modyfikatorw przemyÊle spo˝ywczym. Jako Êrodekkonserwujàcy i ulepszacz jakoÊci, kwasaskorbinowy obecny jest prawie wewszystkich rodzajach pakowanej ˝ywnoÊcioraz napojach. Modyfikatory opisane sàna opakowaniach jako E 300, E 301, E 302,E 303 czy E 304. Wskutek powy˝szego,a tak˝e zwa˝ywszy rosnàcà tendencj´ doulepszania produktów spo˝ywczych, cz´-stoÊç wyst´powania w próbkach moczust´˝enia kwasu askorbinowego wynoszà-cego ≥ 400 mg/L musia∏a znacznie wzro-snàç, majàc potencjalne znaczenie dla wy-ników testów paskowych w analizie mo-czu. Do znaczàcej eliminacji zaburzeƒspowodowanych obecnoÊcià kwasu askor-binowego w testach paskowych do analizymoczu firma Roche Diagnostics stosujejodany. Nowsze badania, które mog∏ybywykazaç, czy inni producenci równie˝ do-stosowali efektywnoÊç testów przez zredu-kowanie lub eliminacj´ zaburzeƒ spowo-dowanych obecnoÊcià kwasu askorbino-wego by∏y do tej pory niedost´pne.

WNIOSEKW rutynowej analizie moczu istnieje ten-dencja do obni˝ania kosztów poprzezoptymalizacj´ procedur laboratoryjnych.Dlatego wić po normalnych wynikach te-stów paskowych nie nast´pujà dalsze ba-dania moczu.

Wyniki niniejszej pracy wskazujà, ˝eje˝eli nie bierze si´ pod uwag´ zawartoÊcikwasu askorbinowego, wi´kszoÊç rezulta-tów analiz moczu z wykorzystaniem te-stów paskowych nawet obecnie da∏aby po-tencjalnie niebezpieczne fa∏szywie ujemneoznaczenie obecnoÊci glukozy i hemoglo-biny. PodejÊcie, aby rutynowo oceniaç za-wartoÊç kwasu askorbinowego w prób-kach moczu celem ustalenia, jak skorygo-waç uzyskany wynik nie eliminuje proble-mu. Znacznie lepszym i bardziej op∏acal-nym jest stosowanie testu, który z za∏o˝e-nia jest w du˝ej mierze odporny na kwasaskorbinowy.

PiÊmiennictwo dost´pne w redakcji.

9


C-koƒcowym czàsteczki. St´˝enie ACTHw osoczu waha si´ od 0,9 do 11,3 pmo-la/L i jest oko∏o 5-krotnie ni˝sze ni˝ jegoprekursorów POMC i pro-ACTH(5–40 pmola/L). Uwa˝a si´, ˝e bia∏ko pre-kursorowe POMC ma ma∏à aktywnoÊçbiologicznà, a aktywnoÊç pro-ACTHw zale˝noÊci od stosowanej metody jejpomiaru jest zbli˝ona do ACTH (testz komórkami szczurzej przysadki) lubmniejsza (8–33% aktywnoÊci ACTH w te-Êcie cytochemicznym). AktywnoÊç biolo-gicznà ACTH determinuje pierwsze 18aminokwasów. Kolejne aminokwasy(19–38) wp∏ywajà na czas po∏owiczegorozpadu czàsteczki ACTH i przez to po-Êrednio równie˝ zmieniajà jej aktywnoÊçbiologicznà.

Podstawowa funkcja ACTH wià˝e si´ze stymulacjà wydzielania glikokortyko-steroidów (przede wszystkim kortyzolu),androgenów i w mniejszym stopniu mi-neralokortykoidów, oraz pobudzaniemsyntezy nowych bia∏ek w przysadce.

Wskazania do oznaczania ACTHDDiiaaggnnoossttyykkaa rróó˝̋nniiccoowwaa zzeessppoo∏∏uu CCuusshhiinn--ggaa.. Pomiar st´˝enia ACTH pozwala narozró˝nienie pomi´dzy ACTH – zale˝nymzespo∏em Cushinga a zespo∏em ACTH –niezale˝nym. Zespó∏ Cushinga ACTH –zale˝ny charakteryzuje si´ nadmiernymwydzielaniem ACTH, które mo˝e byçspowodowane wywodzàcym si´ z komó-rek kortykotropowych gruczolakiemprzysadki bàdê guzami ektopowo wydzie-lajàcymi ACTH. Te ostatnie to najcz´Êciejraki drobnokomórkowe p∏uc, rzadziej ra-kowiaki, guzy grasicy lub gruczolakorakitrzustki.

NNiieeddoocczzyynnnnooÊÊçç pprrzzeeddnniieeggoo pp∏∏aattaa pprrzzyy--ssaaddkkii.. Pomiar st´˝enia ACTH w osoczu

do β-endorfiny(β-EP) i γ-LPH, a N-POCdo γ3-MSH. U ludzi proces degradacjiPOMC w komórkach kortykotropowychzatrzymuje si´ na etapie ACTH, N-POC,JP, i β-LPH, jakkolwiek aktywnoÊç enzy-matyczna PC2 wyst´puje w uk∏adzie ner-wowym i dalsze produkty rozpadu POMCsà w niewielkich st´˝eniach wykrywanew osoczu.

Najwa˝niejszym hormonem powstajà-cym po degradacji POMC jest pobudzajà-cy czynnoÊç kory nadnerczy ACTH. Syn-teza tego hormonu w komórkach korty-kotropowych jest regulowana g∏ównieprzez hormon uwalniajàcy kortykotropi-n´ (CRF) oraz wazopresyn´ argininowà.Pierwsze 24 aminokwasy ACTH sà po-dobne u wielu gatunków, a niewielkie ró˝-nice mi´dzygatunkowe w ich sekwencjiwyst´pujà najcz´Êciej w fragmencie

Hormon adenokortykotropowy (ACTH)zwany równie˝ kortykotropinà jest sk∏a-dajàcym si´ z 39 aminokwasów hormo-nem peptydowym, syntetyzowanymw komórkach kortykotropowych przed-niego p∏ata przysadki jako cz´Êç du˝egobia∏ka prekursorowego propiomelano-kortyny (POMC). Czàsteczka POMC przyudziale enzymu konwertazy prohormo-nalnej 1 (PC1) rozpada si´ najpierw doprohormonu adenokortykotropowego(pro-ACTH) oraz fragmentu C-terminal-nego β-lipotropiny (β-LPH). Nast´pniez czàsteczki pro-ACTH powstajà: ACTH,N-terminalny gikopeptyd (N-POC) orazpeptyd ∏àczàcy (JP) (Ryc. 1.). U wi´kszo-Êci ssaków konwertaza prohormonalna 2(PC2) powoduje dalszy rozpad POMC:ACTH rozk∏ada si´ do hormonu melano-tropinowego α(α-MSH) i CLIP; β-LPH

Hormon adenokortykotropowy – budowa oraz zastosowanie w diagnostyce choróbprzysadki i nadnerczy

Zbigniew Bartoszewicz, Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych i Endokrynologii AM

oraz Zak∏ad Endokrynologii IMDiK w Warszawie

Ryc. 1. Schemat degradacji propiomelanokortyny (POMC)

POMC

Pro-ACTH ββ-LPH

N-POC JP

γγ33-MSH αα-MSH CLIP γγ-LPH ββ-EP

ACTH

1 241

1

1 112

153 241150

15078

51 76 112 124 130 150 153 208 211 241

PC1

PC1

PC2

PC2PC2 10879


10

pobrania materia∏u, poniewa˝ najwy˝szest´˝enia ACTH wyst´pujà w godzinach6–8 rano, a st´˝enia wieczorne sà oko∏odwa razy ni˝sze. St´˝enie ACTH podobniejak kortyzolu i prolaktyny wzrasta pod-czas stresu oraz po intensywnym wysi∏kufizycznym.

Obecnie w konstrukcji wi´kszoÊci no-woczesnych testów do oznaczeƒ ACTHwykorzystuje si´ dwa przeciwcia∏a: jednoreagujàce z epitopem z koƒca N a drugiekoƒca C czàsteczki ACTH. Dzi´ki temuoznaczany jest ca∏y hormon a nie jegofragmenty. Trudno jednak uniknàç inter-ferencji z prekursorami POMC i pro--ACTH, które w swojej strukturze zawie-rajà pe∏nà sekwencj´ peptydowà (1–39)ACTH. Niestety producenci testów rzad-ko podajà informacje o wielkoÊci reakcjikrzy˝owych z prekursorami, które mogà

pacjentów z niedoczynnoÊcià przysadkijest obok pomiaru st´˝enia kortyzolu i go-nadotropin podstawowym badaniem hor-monalnym w warunkach podstawowych.W testach dynamicznych do oceny rezer-wy wydzielniczej komórek tropowych sto-sowana jest syntetyczna czàsteczka (1–24)ACTH. W testach dynamicznych z meto-pyronem oraz w hipoglikemii poinsulino-wej brak wzrostu lub obni˝enie st´˝eniaACTH w osoczu potwierdza rozpoznanieniedoczynnoÊci przysadki.

NNiieeddoocczzyynnnnooÊÊçç kkoorryy nnaaddnneerrcczzyy ((cchhoo--rroobbaa AAddddiissoonnaa)).. W ocenie funkcji korynadnerczy istotne jest badanie rytmu do-bowego wydzielania kortyzolu i ACTH.Obserwowane obni˝enie st´˝eƒ kortyzoluprzy równoczesnym podwy˝szeniu st´˝eƒACTH w osoczu Êwiadczy o niedoczynno-Êci kory nadnerczy.

" Diagnostyka ró˝nicowa zespo∏u Cushinga

" Diagnostyka ró˝nicowa autonomicznych gruczolaków przysadki wytwarzajàcych ACTH

(zespó∏ Nelsona)

" NiewydolnoÊç przysadki z obni˝eniem sekrecji ACTH

" NiedoczynnoÊç kory nadnerczy (choroba Addisona)

Tabela 1. Kliniczne wskazania do wykonania oznaczenia st´˝enia ACTH

" Sposób przygotowanie materia∏u

do oznaczenia i jego przechowywanie

" Rytm dobowy

"Wysi∏ek fizyczny

" Interferencje zwiàzane z wysokim

st´˝eniem prekursorów ACTH

Tabela 2. G∏ówne czynniki wp∏ywajàcena wynik oznaczenia ACTH

Czynniki wp∏ywajàce na wartoÊç st´˝enia ACTHACTH, podobnie jak szereg innych hormo-nów bia∏kowych (np. parthormon) jest po-datny na dzia∏anie enzymów proteolitycz-nych. Dlatego krew do oznaczeƒ nale˝y po-bieraç na EDTA lub heparyn´, probówki popobraniu umieszczaç w wodzie z lodema samo oznaczenie ACTH wykonywaç w la-boratorium w pierwszej kolejnoÊci. ACTH∏atwo ulega absorbcji na powierzchni szk∏ai plastiku. Z tego powodu nale˝y unikaçprobówek szklanych nie poddanych siliko-nowaniu oraz nie sprawdzonych wczeÊniejprobówek plastikowych. Czas przetrzymy-wania osocza nad osadem krwinek oraztemperatura przetrzymywania próbekwp∏ywa na wynik oznaczenia. Jednokrotniezamro˝ony materia∏ mo˝e byç przechowy-wany do 4 tygodni w temperaturze poni˝ej–20°C przed oznaczeniem.

ACTH jest wydzielany u kobiet i m´˝-czyzn pulsacyjnie w rytmie dobowymz cz´stoÊcià odpowiednio oko∏o 18 i 10cykli. Istotne jest równie˝ okreÊlenie czasu

byç istotnym êród∏em zawy˝onych wyni-ków ACTH, szczególnie w przypadkachnagromadzania si´ prekursorów.

PodsumowaniePomiar st´˝enia ACTH jest obok kortyzo-lu g∏ównym parametrem hormonalnympomocnym w diagnozowaniu zaburzeƒprzysadki oraz niewydolnoÊci kory nad-nerczy. ObecnoÊç we krwi prekursoróworaz labilnoÊç czàsteczki ACTH wymaga-jà spe∏nienia dodatkowych warunków abyzmierzone st´˝enie ACTH by∏o zgodne zestanem rzeczywistym.

PiÊmiennictwo dost´pne u autora.

Elecsys ACTH

Oznaczanie biologicznieaktywnego hormonu adenokortykotropowego(intact ACTH)

mmaatteerriiaa∏∏:: oossoocczzee EEDDTTAA ((5500 µµll))cczzaass oozznnaacczzaanniiaa:: 1188 mmiinn..zzaakkrreess ppoommiiaarroowwyy:: 11,,00––22000000,,00 ppgg//mmll

00,,2222––444400,,00 ppmmooll//LL

Aplikacje do oznaczania na analizatorach:Elecsys 1010, Elecsys 2010, Modular E170ccoobbaass 6000, ccoobbaass ee 601, ccoobbaass ee 411

WartoÊci prawid∏owe: 77,,22––6633,,33 ppgg//mmLL ((11,,66––1133,,99 ppmmooll//LL))Próbki osocza pobierane by∏y pomi´dzy godz. 7–10 rano

WWyyssookkaa sswwooiissttooÊÊçç tteessttuu EElleeccssyyss AACCTTHHddzzii´́kkii zzaassttoossoowwaanniiuu ddwwóócchh mmoonnookklloonnaallnnyycchh pprrzzeecciiwwcciiaa∏∏sskkiieerroowwaannyycchh pprrzzeecciiwwkkoo ffrraaggmmeennttoomm NN--kkooƒƒccoowwyymm ((99––1122)) oorraazz CC--kkooƒƒccoowwyymm((3366––3399)) kkoorrttyykkoottrrooppiinnyy..

MMiinniimmaallnnaa rreeaakkccjjaa kkrrzzyy˝̋oowwaa zz pprreekkuurrssoorreemm AACCTTHH:: PPOOMMCC ((<< 11,,66%% pprrzzyy sstt´́˝̋eenniiuu 11556600 ppmmooll//LL PPOOMMCC))

Nr kat. 03255751190, EElleeccssyyss AACCTTHH (100 oznaczeƒ)

Nr kat. 03255760190, EElleeccssyyss AACCTTHH CalSet (4 x 1,0 ml)

Nr kat. 04655346190, EElleeccssyyss PPrreecciiCCoonnttrrooll AACCTTHH (4 x 2,0 ml)

Test ju˝ dost´pny w sprzeda˝y !!!

cd. z poprzedniego numeru

Kontynuujàc temat z poprzedniego nu-meru pragniemy zaprezentowaç aparatydo w∏asnorćznego pomiaru ciÊnienia t´t-niczego krwi oraz cz´stoÊci t´tna b´dàcew ofercie Roche Diagnostics Polska

Linia Visomat® – ciÊnieniomierze, które sà:● wyró˝nione Certyfikatem JakoÊci Nie-

mieckiego Towarzystwa NadciÊnieniaT́ tniczego,

● testowane klinicznie,● w pe∏ni automatyczne,● ∏atwe w obs∏udze,● wyliczajàce Êrednià z pomiarów,● 3 lata na gwarancji,● wyposa˝one w:

– sta∏à pami´ç 30 pomiarów1,– optycznà i dêwi´kowà sygnalizacj´

arytmii,– optycznà i dêwi´kowà sygnalizacj´

pulsu,– du˝e, czytelne wyÊwietlacze.

# Visomat® Comfort II – aparat do po-miaru ciÊnienia t´tniczego krwi i t´tnana ramieniu.


11

● pompowanie mankietu – z mo˝liwoÊciàustawienia górnego zakresu odpowied-nio 180–210–240–...–300 mmHg,

● wygodny w podró˝y dzi´ki ma∏ym wy-miarom,

● wyÊwietlacz podaje trzy wartoÊci: ci-Ênienie skurczowe, rozkurczowe i cz´-stoÊç t´tna.

Linia Visocor® ciÊnieniomierze, które sà:● sprawdzone klinicznie,● w pe∏ni automatyczne,● ∏atwe w obs∏udze,● 2 lata na gwarancji,● wyposa˝one w:

– sta∏à pami´ç ostatniego pomiaru1,– optycznà i dêwi´kowà sygnalizacj´

pulsu,– du˝e, czytelne wyÊwietlacze.

# Visocor® OM – aparat do pomiaru ci-Ênienia t´tniczego krwi i t´tna na ra-mieniu.

# Visomat® Comfort 20/40 – aparat dopomiaru ciÊnienia t´tniczego krwii t´tna na ramieniu.

NadciÊnienie – zabija powoli ale skutecznie! cz. II

● ∏atwe zak∏adanie dzi´ki specjalnie for-mowanemu mankietowi typu Viso-form,

● pompowanie mankietu – z mo˝liwoÊciàustawienia górnego zakresu odpowied-nio 180–210–240–...–300 mm Hg,

● mo˝liwoÊç zamówienia wi´kszego man-kietu,

● energooszcz´dnoÊç – komplet bateriiwystarcza na 800 pomiarów,

● mo˝liwoÊç pod∏àczenia zasilacza siecio-wego (jako opcja).

● szczególnie zalecany dla osób ze s∏abo wy-czuwalnym t´tnem, mia˝d˝ycà oraz z cho-robami metabolicznymi np. cukrzycà,

● dok∏adny i precyzyjny pomiar u osóbo ró˝nym obwodzie ramienia gwaran-tuje r´kaw typu Visomax, d∏. przewodugumowego 70 cm, (standardowy zwyk∏ywymiar: 55–58 cm),

● pompowanie mankietu: bardzo dogod-na funkcja umo˝liwiajàca nape∏nianiemankietu do wybranej wartoÊci ciÊnie-nia – podnosi to komfort pacjenta pod-czas pomiaru,

● du˝y wyÊwietlacz podaje trzy wartoÊci:ciÊnienie skurczowe, rozkurczowe i cz´-stoÊç t´tna,

● mo˝liwoÊç pod∏àczenia dodatkowo zasi-lacza sieciowego.

# Visomat® Handy IV – aparat do po-miaru ciÊnienia t´tniczego krwi i t´tnana nadgarstku.

● dok∏adny i precyzyjny pomiar zapewniapodwójnie profilowany mankiet typu –Visoform,

● zalecany szczególnie dla osób z mia˝-d˝ycà2,

● posiada wysokiej jakoÊci mankieto Êrednicy 22–32 cm, istnieje mo˝liwoÊçzamówienia wi´kszego r´kawa,

● nape∏nianie mankietu w oparciu o zasa-dy logiki rozmytej (z ang. real fuzzy

technology),● mo˝liwoÊç pod∏àczenia dodatkowo zasi-

lania sieciowego,● zawiera w komplecie baterie.

1 Wyjćie baterii lub wy∏àczenie aparatu z sieci niepowoduje skasowania pamići!2 Przez nadgarstek przechodzà dwie arterie ˝ylne.Umo˝liwia to bardziej dok∏adny pomiar u osóbz mia˝d˝ycà.


12

W dniach 21–23 czerwca 2006 roku, odby-∏o si´ w Budapeszcie drugie Mi´dzynarodo-we Forum Diagnostyki in vitro (IVD), któ-rego gospodarzem by∏ prof. Gabor Kovacsz Uniwersytetu w Pecs. W Forum wzi´liudzia∏ biochemicy i lekarze z krajów Euro-py Ârodkowej i Wschodniej. Tegorocznespotkanie by∏o poÊwi´cone, oprócz zagad-nieƒ klinicznych, sprawom refundacji ba-daƒ w krajach Unii Europejskiej oraz zinte-growanym sieciom opieki medycznej. Wy-k∏ady prowadzili specjaliÊci z Niemiec, W´-gier, Polski, Czech i Izraela. Podobnie jakw roku ubieg∏ym wspó∏gospodarzem spo-tkania by∏a firma Roche Diagnostics, którazaprosi∏a na spotkanie 150 goÊci z ró˝nychkrajów tj. Niemiec, Polski, W´gier, Czech,S∏owacji, Chorwacji, Grecji, Rumunii, S∏o-wenii, Litwy, ¸otwy oraz Rosji.

Roche Diagnostics jest jednym zeÊwiatowych liderów, zarówno w dziedzi-nie badaƒ farmaceutycznych, jak i w za-kresie diagnostyki. Dzia∏alnoÊç RocheDiagnostics obejmuje szeroko pojmowa-ny proces opieki medycznej tj. profilakty-k´, wykrywanie, diagnostyk´ i leczenie.Jednym z zasadniczych kierunków dzia-∏alnoÊci firmy sà badania naukowe w dzie-dzinie nowych technologii, diagnostykimolekularnej wykorzystujàcej m.in. tech-nik´ PCR g∏ównie w wirusologii, mikro-biologii i onkologii. Innà dziedzinà jestNPT (z ang. Near Patient Testing) badanianad systemami i testami pozwalajàcymina diagnostyk´ przy ∏ó˝ku chorego. Jed-nym z kluczowych produktów firmy Ro-che jest nowa generacja glukometrówAccuChek u∏atwiajàca skuteczne monito-rowanie i leczenie cukrzycy, a zaprojekto-wany do samokontroli system CoaguChekXS pozwala uniknàç ryzyka ci´˝kich po-wik∏aƒ, a nawet Êmierci osób leczonychdoustnymi antykoagulantami. Roche Dia-gnostics jest liderem na rynku diagnosty-ki in vitro we wdra˝aniu zintegrowanych

II Mi´dzynarodowe Forum IVD

Zofia Stasik, Zak∏ad Analityki i Biochemii Klinicznej,

Centrum Onkologii – Instytut im. M. Sk∏odowskiej-Curie, Oddzia∏ w Krakowie

Uczestnicy II Forum IVD


13

systemów diagnostycznych, które pozwa-lajà obni˝yç koszty leczenia.

Spotkanie otworzy∏ i przywita∏ zgro-madzonych goÊci dr Michal KŒkény Prze-wodniczàcy Komitetu Zdrowia w W´gier-skim Parlamencie. W imieniu organizato-rów zebranych powita∏ Dyrektor RocheDiagnostics dla Europy Centralneji Wschodniej dr Michael Heuer, który po-wiedzia∏ m.in. „tworzàc platform´ dla wy-miany doÊwiadczeƒ specjalistów z ró˝nychkrajów europejskich firma Roche chcewnieÊç swój wk∏ad w popraw´ jakoÊcii efektywnoÊci opieki medycznej w Cen-tralnej i Wschodniej Europie”. Dr Heuerprzedstawi∏ dotychczasowe osiàgnićiaoraz plany firmy na przysz∏oÊç. Przedsta-wi∏ tak˝e nowe produkty jak np. systemCoaguChek XS stosowany w koagulologii,czy LightCycler®SeptiFast Test – pierwszyoparty o technik´ PCR test do wykrywaniapatogenów posocznicy. W styczniu 2006LightCycler®SeptiFast Test otrzyma∏ znakCE (Conformitée Européenne).

Kolejnym wyk∏adowcà by∏ prof. Zbi-gniew Gaciong z Akademii Medycznejw Warszawie, który przedstawi∏ rol´ ba-daƒ laboratoryjnych w diagnostyce sta-nów nag∏ych, zw∏aszcza w odniesieniu dozawa∏u mi´Ênia sercowego oraz niewydol-noÊci serca. SkutecznoÊç wspó∏czesnychmetod leczenia ostrej choroby niedo-krwiennej serca jest uzale˝niona przedewszystkim od szybkiego ustalenia wska-zaƒ do ich wdro˝enia. Oprócz troponin tj.cTnI oraz cTnT, uznanych markerówuszkodzenia tkanki mi´Ênia sercowego,w ostatnich latach wzrasta znaczenieoznaczeƒ BNP (z ang. Brain Natriuretic

Peptide), hormonu uwalnianego przezmiocyty w odpowiedzi na przecià˝eniespowodowane znacznym wzrostem obj´-toÊci i ciÊnienia krwi. Oznaczenia BNPwykazujà istotnà u˝ytecznoÊç klinicznàw diagnostyce ró˝nicowej dusznoÊci –u∏atwiajà identyfikacj´ chorych, u którychprzyczynà dusznoÊci jest niewydolnoÊçserca oraz w ocenie ryzyka rozwoju nie-wydolnoÊci serca w ostrych zespo∏achwieƒcowych. Wraz z rozwojem metod, ba-dania in vitro stajà si´ wa˝nym elementemszybkiej diagnostyki stanów nag∏ychi optymalizacji opieki nad pacjentem.W czasach ograniczeƒ bud˝etowych nie

bez znaczenia jest równie˝ relatywnie ni-ski koszt oznaczeƒ BNP.

Wyk∏ad prof. Vladimira Palicki z Uni-wersytetu Karola w Czechach by∏ poÊwi´-cony posocznicy (potocznie zwanej sep-sà), problemowi o zasi´gu ogólnoÊwiato-wym. Rocznie na Êwiecie wykrywanychjest ponad 18 mln przypadków ostrej po-socznicy, przy czym oblicza si´, ˝e tylkow Europie i USA liczba przypadkówÊmiertelnych przekracza 450 tys. Czynni-kiem mogàcym przynieÊç pewnà popraw´w tej dziedzinie jest wczesne rozpoznaniepatogenu(ów) wywo∏ujàcego chorobí jak najszybsze wdro˝enie odpowiednie-go leczenia. W diagnostyce posocznicysprawà nadrz´dnà jest skrócenie czasuoczekiwania na wynik. Stosowane dotych-czas metody diagnostyczne polegajàce naposiewie krwi dajà wynik dopiero po kil-ku dniach. Skrócenie czasu oczekiwaniana wynik oraz mo˝liwoÊç oznaczenia sze-rokiego spektrum patogenów wywo∏ujà-cych posocznic´ sta∏o si´ mo˝liwe dzi´kiwprowadzeniu na rynek wyprodukowa-nego przez Roche Diagnostics testu ce-chujàcego si´ wysokà czu∏oÊcià i swoisto-Êcià. LightCycler®SeptiFast oparty jesto jednà z najbardziej zaawansowanychtechnologii w diagnostyce molekularnej –PCR (z ang. Polymerase Chain Reaction).Niezaprzeczalnà zaletà tego testu jestmo˝liwoÊç zidentyfikowania 25 ró˝nychpatogenów (w tym bakterii i grzybów)w stosunkowo krótkim czasie (6 godz.).

Dr Frank-Ulrich Fricke z Niemiec przed-stawi∏ przeglàd struktur systemów opiekizdrowotnej oraz zasady refundacji badaƒ la-boratoryjnych w krajach Unii Europejskiej.Tematem wystàpienia dr W. Sietzena

by∏a natomiast zintegrowana sieç opiekimedycznej. Obserwowany we wszystkichkrajach europejskich coraz silniejszy na-cisk na ekonomiczny aspekt zarówno pro-cesu leczenia, jak i diagnostyki laborato-ryjnej wymusza reorganizacj´ istniejàcychstruktur. Dr Sietzen na przyk∏adzie po∏à-czenia siedmiu niemieckich szpitali omó-wi∏ korzyÊci wynikajàce z utworzenia la-boratorium centralnego, w którym wyko-nuje si´ wszystkie badania specjalistyczneoraz sieci laboratoriów satelitarnych wy-konujàcych wàski zakres badaƒ podsta-wowych. Posunićie to znacznie obni˝y∏okoszty diagnostyki laboratoryjnej w opi-sanych szpitalach.

Przedstawiciel Roche Diagnostics dr Jo-achim Eberle przedstawi∏ innowacyjnerozwiàzania firmy, mo˝liwoÊci wykorzysta-nia analizy wieloparametrowej opartejo technik´ biochipów w diagnozowaniui badaniach przesiewowych np. chorób no-wotworowych, przedstawi∏ tak˝e zalety sys-temu ccoobbaass®® 6000 modu∏owego systemuzintegrowanego drugiej generacji, przezna-czonego do laboratoriów du˝ej i ÊredniejwielkoÊci. Analizator ten umo˝liwia wyko-nanie 95% zlecanych rutynowych badaƒbiochemicznych i immunochemicznych.Dzi´ki modu∏owej budowie system ccoobbaass6000 umo˝liwia dopasowanie mo˝liwoÊcianalitycznej do potrzeb okreÊlonego labo-ratorium.

Dr Yoav Dicstein z Tel Awiwu przed-stawi∏ u˝ytecznoÊç systemu CoaguCheckXS w monitorowaniu leczenia doustnymiantykoagulantami, a dr Helmut WenzelwartoÊç diagnostyki in vitro w kontekÊciemonitorowania cukrzycy przy u˝yciu sys-temu AccuChek. Poprawa jakoÊci ˝yciachorych na cukrzyc´ oraz ograniczeniekosztów zwiàzanych z wykrywaniem i le-czeniem powik∏aƒ bez diagnostyki in vitro

by∏aby niemo˝liwa.Ciekawy program naukowy przedsta-

wiony przez wysokiej klasy specjalistówz ró˝nych krajów umo˝liwi∏ uczestnikomForum zapoznanie si´ z najnowszymi roz-wiàzaniami, a tak˝e trendami rozwojowy-mi diagnostyki in vitro, w której RocheDiagnostics zajmuje poczesne miejsce.Spotkaniu towarzyszy∏a niezwykle mi∏a at-mosfera, uczestnicy mieli równie˝ sposob-noÊç zwiedzenia pi´knego Budapesztu.

Podczas wyk∏adu


14

Wyjazd z Polski nastàpi∏ 17 lipca 2006.Droga prowadzi∏a do ma∏ego miasteczkaLes Houches, ko∏o Chamonix, gdzie nakampingu w pobli˝u dolnej stacji kolejkiBellevue utworzona zosta∏a baza wypado-wa. 19 lipca uczestnicy wyprawy wyruszyliw góry – pierwszy etap stanowi∏a trasa doschroniska Tete Rousse (3 167 m n.p.m.)i rozbicie namiotów powy˝ej schroniska.Kolejny etap to przejÊcie do schroniska Do-me du Gouter znajdujàcego si´ na wysoko-Êci ok. 4000 m n.p.m. i przygotowanie si´do ataku na szczyt. Zdobywanie szczytu

Mont Blanc (4 807 m n.p.m.) jest najwy˝-szym szczytem Europy choç niektórzy uwa-˝ajà, ˝e jest nim Elbrus. Le˝y w masywiegórskim o tej samej nazwie w Alpach Za-chodnich na pograniczu Francji, W∏ochi Szwajcarii. Fascynacja tym masywem wià-˝e si´ nie tylko z jego wysokoÊcià, ale przedewszystkim z przyt∏aczajàcym wrćz pi´k-nem skalnych baszt i iglic, Ênie˝nych i lodo-wych grani oraz pot´˝nych Êcian i filarów.Co roku organizowanych jest kilkaset wy-praw, których celem jest zdobycie w∏aÊnieszczytu Mont Blanc. Chocia˝ obecnie sieçkolejek linowych skróci∏a kilka szlaków,szczyt ten nadal pozostaje niebezpieczny.

Zdobycie Mont Blanc by∏o równie˝ wy-zwaniem dla chorej na cukrzyc´ typu 1., 34--letniej Ilony Kwarty. Ryzyko ekspedycji by∏otym wi´ksze, ˝e w zesz∏ym roku nie powio-d∏a si´ próba zdobycia tego szczytu, 19-let-niemu Wojtkowi Opatowiczowi, równie˝chorujàcemu na cukrzyc´ insulinozale˝nà.

Kiedy 7 lat temu Ilona dowiedzia∏a si´, ˝ejest chora na cukrzyc´ wpad∏a w przygn´-bienie. Dla niej, absolwentki AWF, by∏o toszokiem. Jednak postanowi∏a, ˝e nie poddasi´ chorobie i nie zrezygnuje ze swoich ma-rzeƒ i pasji. „Dotrzeç tam, gdzie wczeÊniejdotar∏y tylko marzenia” – to motto przy-Êwieca∏o Ilonie w zesz∏ym roku podczasudanej próby zdobycia szczytu Uhuruw masywie Kilimand˝aro (5 895 m n.p.m.).Ch´ç udowodnienia, ˝e zakoƒczona sukce-sem zesz∏oroczna wyprawa do Afryki nieby∏a przypadkowa, wp∏yn´∏a na podjćie de-cyzji o zorganizowaniu wyjazdu do Francji.

Tym razem Ilona, wspólnie ze swym m´-˝em Przemys∏awem, postanowili po∏àczyçswoje doÊwiadczenia zdobyte podczas wy-prawy na Kilimand˝aro z zesz∏orocznymi do-Êwiadczeniami Wojtka i wspólnie przygoto-wali si´ do ekspedycji w Alpy Zachodnie. Za-nim jednak wyprawa rozpocz´∏a si´ uczestni-cy musieli znaleêç sponsora, który wspar∏byfinansowo ich plan.Tu z pomocà przysz∏a fir-ma Roche Diagnostics Polska, która w ze-sz∏ym roku wspólnie z firmà Novo Nordiskwspó∏finansowa∏a wyjazd Ilony i Przemka doAfryki. Tak powsta∏ projekt Roche Diagno-stics Mont Blanc Expedition 2006.

rozpocz´∏o si´ o 1.30 po pó∏nocy po to, abyo 7.50 cieszyç si´ nie tylko z wejÊcia nawierzcho∏ek Alp, ale przede wszystkimz pokonania w∏asnych s∏aboÊci.

W drodze powrotnej do Polski uczest-nicy wyprawy zatrzymali si´ w Bazylei,gdzie w siedzibie naszej firmy spotkali si´z dr Horstem K. Kramerem, dyrektoremds. komunikacji Roche Diagnostics.

Swojà postawà Ilona i Wojtek zachćajàinne osoby z cukrzycà do realizacji w∏a-snych marzeƒ i udowadniajà, ˝e mimo cho-roby mo˝na prowadziç aktywny tryb ˝ycia.

Roche Diagnostics Mont Blanc Expedition 2006

Zdobycie szczytu Mont Blanc

Ilona Kwarta podczas spotkania z dr Horstem K. Kramerem

Cardiac reader Gdy liczy si´ ka˝da minuta!

Szybka diagnostyka w ka˝dej sytuacji

W przypadku podejrzenia niewydolnoÊci lub zawa∏u mi´Ênia sercowego, zatorowoÊci p∏ucnej oraz zakrzepicy ˝ylnej cenna jest ka˝da minuta.U˝ywajàc Systemu Cardiac reader jesteÊ w stanie oceniç natychmiast nast´pujàce parametry: Troponin´ T, Mioglobin´, NT-proBNP, D-Dimer i CK-MB (ju˝ wkrótce) z próbki pe∏nej krwi ˝ylnej. W sytuacjach zagra˝ajàcych ˝yciu nie musisz ju˝ d∏ugo czekaç na wyniki laboratoryjne. IloÊciowe wyniki dost´pne sà w ciàgu kilkunastu minut, u∏atwiajàc podj´cie w∏aÊciwej decyzji klinicznej. System Cardiac reader jest najszybszym i najprostszymrozwiàzaniem dajàcym wiarygodne wyniki.

Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.01-531 WarszawaWybrze˝e Gdyƒskie 6Btel. +22 481 55 55 (56)

www.rochediagnostics.plwww.roche-diagnostics.com/npt

Cardiac jest znakiem towarowym nale˝àcym do Roche

COBAS i LIFE NEEDS ANSWERS sàznakami towarowymi nale˝àcymi do Roche©2006 Roche Diagnostics

Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.www.rochediagnostics.pl

ISSN 1644-8448 LabForum · PDF Integra 400/400 plus oraz Elecsys 2010.Rozwiàzanie...

Documents

Transcript of ISSN 1644-8448 LabForum · PDF Integra 400/400 plus oraz Elecsys 2010.Rozwiàzanie...