Załącznik nr 2.1.5 do Wniosku o kredyt Z/KPR

Imię i nazwisko/ Nazwa firmy(pieczątka):

INFORMACJE FINANSOWE Dla podmiotów prowadzących księgę przychodów

i rozchodów

Dane historyczne prosimy przedstawić za poprzedni rok obrotowy + dane bieżące + prognoza na okres kredytowania

Analizowane okresy Rok ubiegły Przychody i rozchody A. Przychody ogółem 1. wartość sprzedanych towarów i usług 2. pozostałe przychody B. Koszt uzyskania przychodu (B.1-B.2) 1. Wydatki ogółem 1a. zakup towarów handlowych i materiałów

1b. koszty uboczne zakupu 1c. wynagrodzenia z narzutami 1d. pozostałe wydatki w tym: amortyzacja odsetki od kredytów 2. Saldo zmiany zapasów (2b-2a) 2a. remanent początkowy 2b. remanent końcowy C. Wynik na działalności (A-B) D. Składki ZUS właściciela1 E. Dochód brutto (C-D)

Analizowane okresy Rok ubiegły Majątek A. Majątek trwały 1. środki trwałe 2. inwestycje rozpoczęte B. Majątek obrotowy 1. należności 2. zapasy * 3. środki pieniężne C. Majątek ogółem (A+B) Zobowiązania i inne pasywa D. Zobowiązania bieżące bez kredytów E. Kredyty i pożyczki krótkoterminowe F. Zobowiązania długoterminowe bez kredytów

G. Kredyty i pożyczki długoterminowe H. Zobowiązania i inne pasywa ogółem (D+E+F+G)

1 Składki ZUS właściciela na ubezpieczenia społeczne * Uwaga: W przypadku okresów nie zakończonych remanentem proszę podać w Przychodach i rozchodach wartości wynikające z księgi przychodów

i rozchodów, natomiast w Majątku oszacowaną wartość zapasów na koniec prezentowanego okresu.

Komentarz Wnioskodawcy nt. sytuacji ekonomiczno-finansowej firmy, osiągniętego wyniku finansowego (informacja podawana fakultatywnie):

Inne informacje Wnioskodawcy:

Świadom odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z art. 297 § 1 Ustawy z dn. 6 kwietnia 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym dokumencie są prawdziwe.

Data:

Pieczęć i podpis Wnioskodawcy