212 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 4 M. £ukowicz i wsp.

PRACE ORYGINALNE

Infekcje w drogach oddechowych u pacjentówpo urazach czaszkowo-mózgowych

Infections in respiratory tract in patents after head injures

Uniwersytet Miko³aja Kopernika w ToruniuCollegium Medicum im. Ludwika Rydygieraw BydgoszczyKatedra i Zak³ad Laseroterapii i Fizjoterapiip.o. Kierownika:Dr n. med. Ma³gorzata £ukowicz

Dodatkowe s³owa kluczowe:infekcje w drogach oddechowychurazy czaszkowo-mózgowe

Additional key words:respiratory complicationhead injury

Adres do korespondencji:Dr n. med. Ma³gorzata £ukowiczKatedra i Zak³ad Laseroterapii i FizjoterapiiCM UMKul. M. Sk³odowskiej-Curie 9, 85-094 BydgoszczTel.: (52) 585 34 85e-mail: kizterfiz@cm.umk.pl

Ma³gorzata £UKOWICZMagdalena WEBER-RAJEKKatarzyna CIECHANOWSKA-MENDYK

Wstêp: Urazy, w tym urazy czasz-kowo-mózgowe, staj¹ siê obecnie bar-dzo powa¿nym problemem socjome-dycznym i jedn¹ z najpowa¿niejszychprzyczyn zagro¿enia zdrowia i ¿yciawspó³czesnego cz³owieka. D³ugotrwa-³e unieruchomienie chorego w ³ó¿kuspowodowane zaburzeniami przytom-no�ci, wp³ywa negatywnie na funkcjo-nowanie wszystkich uk³adów organi-zmu. Wynikiem d³ugotrwa³ego brakuaktywno�ci ruchowej jest niebezpie-czeñstwo wyst¹pienia powik³añ, w tymró¿nego rodzaju infekcji. Infekcje drógoddechowych s¹ po infekcjach drógmoczowych najczêstszymi powik³ania-mi szpitalnymi, które czê�ciej ni¿ innezaka¿enia szpitalne prowadz¹ do�mierci chorego Zaka¿enie uk³adu od-dechowego najczê�ciej ma postaæ za-palenia p³uc (HAP hospital-acquiredpneumonia) Materia³ i metoda: Retro-spektywnej ocenie poddano przebiegleczenia 398 pacjentów z Kliniki Reha-bilitacji CM UMK w Bydgoszczy z lat2003-2005, po przebytym ciê¿kim ura-zie czaszkowo-mózgowym. U ka¿degoz pacjentów w chwili przyjêcia do kli-niki wykonywano szereg badañ mikro-biologicznych, w tym posiew wydzieli-ny z drzewa oskrzelowego (g³êbokiwymaz z otworu tracheotomicznego iposiew z koñcówki drenu ss¹cego) lubw przypadku braku tracheostomii po-siew pop³uczyn z drzewa oskrzelowe-go, jak równie¿ posiew moczu. Wyni-ki: W�ród patogenów wystêpuj¹cychu pacjentów po urazach czaszkowo -mózgowych najczê�ciej wyhodowano:Pseudomonas aeruginosa (w 27 przy-padkach - 42,8%), Staphylococcus au-reus (26 incydentów - 41,2%), Proteusmirabilis (7 incydentów -11,1%), Acine-tobacter baumannii (5 incydentów -7,9%), Escherichia coli (5 incydentów- 7,9%), Klebsiella pneumoniae (5 in-cydentów- 7,9%), Staphylococcus spp.(4 przypadki-6,3%), Candida albicans,Streptococcus pneumoniae, Entero-coccus faecalis (w 3 przypadkach-4,7%), Enterococcus spp, Aerococcusviridans, Serratia marcescens, Coryne-bacterium spp., Morganella morganii(w 2 incydentach-3,1%). Wnioski: Naj-czêstszym patogenem wyizolowanymw drogach oddechowych by³: Pseudo-

Background: Traumatic brain injuryhas became one of a very import medi-cal and social problem and one of themost serious causes of disability andmorbidity. A long-term immobilityleads to negative cardiovascular, res-piratory, metabolic and musculoskel-etal changes and put the patient athigh risk of serious infections. Respi-ratory track infections are after urinarytrack infections the main cause ofmorbidity. Long term ventilation andintubation are responsible for a hos-pital-acquired pneumonia (HAP). Ma-terial and method: 398 patients afterTBI hospitalized in rehabilitation clinicwere evaluated taking into account theincidence of HAP. The microbiologicalstudies were collected and the mostfrequent pathogen were described.Results: The most frequent pathogenwere Pseudomonas aeruginosa andStaphylococcus aureus. Patients ad-mitted to the rehabilitation clinic wereinfected with very refractory culturesof bacteria, drug resisted. These infec-tions interrupt rehabilitation processand make it longer. There are no stand-ards for managing patients after TBIwith tracheostomy. There is a neces-sity of creating such standards. Con-clusions: One of the most frequentpathogens involved in respiratory tractinfections are: Pseudomonasaeruginosa and Staphylococcusaureus. Most patients hospitalized atIntensive Care Units were in carrierstate. These complications extend therehabilitation process and generatehigh costs. It is necessary to createstandards of care of patients with tra-cheostomy after head injury.

213Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 4

WstêpUrazy, w tym urazy czaszkowo-mózgo-

we, staj¹ siê obecnie bardzo powa¿nym pro-blemem socjomedycznym i jedn¹ z najpo-wa¿niejszych przyczyn zagro¿enia zdrowiai ¿ycia wspó³czesnego cz³owieka. Ciê¿kieurazy s¹ zwi¹zane z wysok¹ �miertelno�ci¹(do 50% na miejscu wypadku, a oko³o 40%w trakcie leczenia szpitalnego). Leczeniechorych po urazach czaszkowo-mózgo-wych, stanowi powa¿ny problem terapeu-tyczny. D³ugotrwa³e unieruchomienie cho-rego w ³ó¿ku spowodowane zaburzeniamiprzytomno�ci, wp³ywa negatywnie na funk-cjonowanie wszystkich uk³adów organizmu.Wynikiem d³ugotrwa³ego braku aktywno�ciruchowej jest niebezpieczeñstwo wyst¹pie-nia powik³añ, w tym ró¿nego rodzaju infek-cji. Czynnikami ryzyka wyst¹pienia infekcjis¹ ciê¿ki stan chorego, wysoka czêstotli-wo�æ stosowania inwazyjnych metod dia-gnostyki i leczenia z naruszeniem ci¹g³o�citkanek i wytworzeniem jatrogennych wrótzaka¿enia oraz konieczno�æ intensywnejpielêgnacji pacjentów dokonywanej przezpersonel medyczny, co zwiêksza czêstotli-wo�æ kontaktów zarówno bezpo�rednich,jak i po�rednich.

Infekcje dróg oddechowych s¹ po infek-cjach dróg moczowych najczêstszymi po-wik³aniami szpitalnymi, które czê�ciej ni¿inne zaka¿enia szpitalne prowadz¹ do�mierci chorego. Zaka¿enie uk³adu odde-chowego najczê�ciej ma postaæ zapaleniap³uc. Szpitalne zapalenie p³uc (HAP � ho-spital-acquired pneumonia) definiowane jestjako zapalenie p³uc, którego objawy wyst¹-pi³y nie wcze�niej ni¿ po 48 godziny odmomentu przyjêcia do szpitala. Przyczyn¹HAP jest sztuczna wentylacja i intubacja,ale tak¿e d³ugotrwa³e unieruchomienie iaspiracja tre�ci ¿o³¹dkowej do dróg odde-chowych [5,7]. Czynniki etiologiczne szpi-talnego zapalenia p³uc ró¿ni¹ siê w zale¿-no�ci od mechanizmu jego powstania i obej-muj¹ zarówno bakterie Gram (-), jak i Gram(+), grzyby, wirusy oraz pierwotniaki [5].

Chorzy po urazach czaszkowo-mózgo-wych nara¿eni s¹ w szczególno�ci na re-spiratorowe zapalenie p³uc (ventilator-asso-ciated pneumonia: VAP), które mo¿e byæspowodowane przez aspiracjê zaka¿onejwydzieliny do drobnych oskrzeli [14]. �ró-d³ami patogenów powoduj¹cych HAP s¹urz¹dzenia stosowane w opiece zdrowot-nej oraz �rodowisko (powietrze, woda,sprzêt i odzie¿). Drobnoustroje mog¹ byærównie¿ przenoszone przez pacjentów, per-sonel i innych chorych [11]. W ostrej faziechoroby dochodzi do osiadania na jamienosowo - gard³owej tlenowych bakterii Gram- ujemnych (TGU) oraz w mniejszym stop-niu gronkowców. U zdrowego cz³owiekazawarta w �linie fibronektyna pokrywa ko-mórki nab³onka jamy ustnej, co powodujeznaczne ograniczenie osiadania na nichpatogenów chorobotwórczych [8,9]. U ciê¿-ko chorych spada poziom glikoproteiny w�linie, co umo¿liwia szybk¹ kolonizacjê

przez TGU. Wprowadzenie sondy ¿o³¹dko-wej przez nos, a tak¿e intubacja nosowo -tchawicza mo¿e powodowaæ zapalenie za-tok bocznych nosa, wskutek czego zwiêk-sza siê zbiorowisko zaka¿onej wydzieliny[8,11]. Z tego zbiorowiska substancji patogen-nych czê�æ przenika do p³uc. Ryzyko wy-st¹pienia VAP zwiêksza siê wraz z liczb¹dni stosowania respiratora [8,9]. Wcze�niewystêpuj¹ce (w ci¹gu pierwszych czterechdni hospitalizacji) VAP ma lepsze rokowa-nia, gdy¿ czê�ciej spowodowane jest przezbakterie wra¿liwe na antybiotyki. VAP o pó�-nym pocz¹tku (piêæ lub wiêcej dni od przy-jêcia do szpitala) powoduj¹ zwykle drobno-ustroje oporne na wiele leków i wi¹¿e siêono z gorszym rokowaniem [11]. Powik³a-nia infekcyjne s¹ bardzo powa¿nym proble-mem hospitalizacji, dlatego szukanie opty-malnych metod ich zapobiegania i leczeniajest wa¿nym problemem interdyscyplinar-nym.

Materia³ i metodyRetrospektywnej ocenie poddano przebieg lecze-

nia 398 pacjentów z Kliniki Rehabilitacji CM UMK w Byd-goszczy z lat 2003-2005, po przebyciu ciê¿kiego urazu

czaszkowo-mózgowego. Wszyscy pacjenci trafiali do Kli-niki w okresie do 6 miesiêcy od urazu. Wiêkszo�æ prostoz oddzia³u intensywnej opieki medycznej, niektórzy zzak³adów opieki. �rednia wieku wynosi³a 27,4 lat, naj-m³odszy 2 lata, najstarszy 72 lata; w tym 222 mê¿czyzn(55,8%), 110 kobiet (27,7%), 66 dzieci (16,6%). U ka¿-dego z pacjentów w chwili przyjêcia do kliniki wykonywa-no szereg badañ mikrobiologicznych, w tym posiew wy-dzieliny z drzewa oskrzelowego (g³êboki wymaz z otwo-ru tracheotomicznego i posiew koñcówki drenu ss¹ce-go) lub w przypadku braku tracheostomii posiew pop³u-czyn z drzewa oskrzelowego jak równie¿ posiew moczu.Wymazówkê zwil¿on¹ sol¹ fizjologiczn¹ wk³adano dodróg oddechowych poprzez tchacheostomiê, sk¹d po-bierano materia³ i natychmiast wysy³ano do Zak³aduMikrobiologii.

WynikiW�ród patogenów wystêpuj¹cych u pa-

cjentów po urazach czaszkowo-mózgowychnajczê�ciej wyhodowano: Pseudomonasaeruginosa (w 27 przypadkach 42,8%), Sta-phylococcus aureus (26 incydentów -41,2%), Proteus mirabilis (7 incydentów -11,1%), Acinetobacter baumannii (5 incyden-tów - 7,9%), Escherichia coli (5 incydentów- 7,9%), Klebsiella pneumoniae (5 incyden-tów - 7,9%), Staphylococcus spp. (4 przy-

monas aeruginosa i Staphylococcus aureus. Pacjenci byliprzy przyjêciu zasiedleni w wiêkszo�ci patogenami wielo-lekoopornymi. Istnieje konieczno�æ opracowania standar-dów postêpowania u pacjentów z tracheostomi¹.

Rycina 1Powik³ania infekcyjne u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowego w latach 2003-2005.Intefections in a group of patients in Rehabilitation Clinic after TBI in years 2003-2005.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Pos ocznica P owik³ania d ró g

od dech owych

Po wik³ania d ró g

moczowyc h

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Infekcje

wiru s owe

Baktery jne

zap ale nia

p ³uc

Baktery jne

zap alen ia

gard ³a

Baktery jn e

zapalenia

os krzeli

Rycina 2Rodzaje infekcji dróg oddechowych u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych w latach 2003-2005.Different kind of respiratory tract infections of patients in Rehabilitation Clinic after TBI in years 2003-2005.

214 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 4 M. £ukowicz i wsp.

padki - 6,3%), Candida albicans, Strepto-coccus pneumoniae, Enterococcus faeca-lis (w 3 przypadkach - 4,7%), Enterococ-cus spp, Aerococcus viridans, Serratia mar-cescens, Corynebacterium spp., Morganellamorganii ( w 2 incydentach-3,1%). Poza tymsporadycznie wyhodowano inne: Providen-cia rettgerii, Citrobacter freundii, Burkolde-ria cepacia, Proteus spp., Streptococcusepidermidis, Enterobacter cloacae, Neisse-ria spp., Staphylococcus capitis (1,5%). Ry-cina 1 przedstawia procentowy podzia³ in-fekcji, na jakie zapadali pacjenci Kliniki Re-habilitacji leczeni z powodu urazów czasz-kowo-mózgowych w latach 2003-2005. In-fekcje dróg oddechowych s¹ drugimi, co doczêsto�ci wystêpowania, co pokrywa siê zdanymi epidemiologicznymi. Rodzaje infek-cji dróg oddechowych przedstawia rycina 2.W�ród nich najwiêkszy procent stanowi¹infekcje wirusowe oraz bakteryjne zapale-nie p³uc.

Spo�ród wszystkich pacjentów lecz¹-cych siê w Klinice Rehabilitacji w Bydgosz-czy 60% mia³o za³o¿on¹ rurkê tracheosto-miczn¹. Pacjenci, u których wykonano tra-cheostomiê zapadali na infekcje dróg od-dechowych czê�ciej, co jest zgodne z da-nymi z literatury. U pacjentów bez trache-ostomii wyst¹pi³o 13 infekcji wirusowychgórnych dróg oddechowych, 10 zapaleñp³uc bakteryjnych, 5 bakteryjnych zapaleñgard³a, 2 bakteryjne zapalenia oskrzeli. Po-równanie procentowe zapadalno�ci na in-fekcje dróg oddechowych w�ród pacjentówz i bez tracheostomii przedstawia ryc. 3. Upacjentów posiadaj¹cych tracheostomiê wy-konywano posiew wydzieliny z drzewaoskrzelowego oraz posiew koñcówki cew-nika, którym pobierano materia³. Badania tewykaza³y obecno�æ g³ównie Pseudomonasaeruginosa (27 razy) i Staphylococcus au-reus (26 razy) - zasiedlenie dróg oddecho-wych tymi patogenami.

W przypadku objawów infekcji takichjak: wzrost ilo�ci wydzieliny w drogach od-dechowych, wzrost temperatury oraz wzrostwyk³adników stanu zapalnego w surowicykrwi, zastosowano leczenie zgodnie z an-tybiogramem. W przypadku bez powy¿-

szych objawów odstêpowano od leczenia.

DyskusjaLeczenie infekcji dróg oddechowych, a

szczególnie HAP powinno byæ podjête szyb-ko. Ma ono zazwyczaj charakter empirycz-ny, nawet, je�li wykonywane s¹ ilo�ciowebadania wydzieliny dolnych dróg oddecho-wych. Znajomo�æ bakterii chorobotwórczychwystêpuj¹cych w danym szpitalu u³atwiawstêpne decyzje terapeutyczne. Pocz¹tko-we leczenie empiryczne mo¿e byæ modyfi-kowane po uzyskaniu wyników posiewówkrwi lub materia³ów pobranych z dróg odde-chowych. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e HAP mog¹byæ wywo³ane przez bakterie oporne na wie-le antybiotyków, szczególnie u chorych pod-dawanych wcze�niej d³ugotrwa³ej antybioty-koterapii. Leczenie pocz¹tkowe uwa¿a siêza niewystarczaj¹ce, je¿eli: antybiotyk niejest aktywny wobec wszystkich drobnoustro-jów powoduj¹cych zaka¿enie, drobnoustro-je s¹ oporne na antybiotyk, stosowane dawkis¹ zbyt ma³e, w dalszej kolejno�ci: mimowskazañ nie zastosowano leczenia skoja-rzonego [4,6]. W badaniach w³asnych wy-kazano, ¿e pacjenci z tracheotomi¹ czê�ciejzapadali na infekcje dróg oddechowych, cojest zgodne z danymi z literatury. Dlategote¿ trwaj¹ poszukiwania innych metod wen-tylacji. Alternatyw¹ dla wentylacji prowadzo-nej przez sztuczn¹ drogê oddechow¹, rur-kê intubacyjn¹ lub tracheostomijn¹, mo¿ebyæ coraz popularniejsza ostatnio wentyla-cja nieinwazyjna (non-invasive ventilation,NIV) [12]. Polega ona na stosowaniu ró¿-nych technik wentylacji mechanicznej bezintubowania chorego, ale z zastosowaniemmasek twarzowych, nosowych lub ustników,co pozwala na czê�ciowe unikniêcie niedo-godno�ci zwi¹zanych z wentylacj¹ inwazyj-n¹ [12]. Zalety tej metody to; poprawa para-metrów wentylacyjnych [15], skuteczniejszykaszel pozwalaj¹cy na efektywniejsz¹ elimi-nacjê wydzieliny z dróg oddechowych, rzad-sze wystêpowanie powik³añ infekcyjnych[3,13], a je�li mimo wszystko pojawiaj¹ siê,to krótsze s¹ okresy leczenia i hospitalizacji[1,2,17].

Innym problemem, który jest zwi¹zany

z wentylacja mechaniczn¹ oraz biern¹ tle-noterapi¹ jest szerzenie siê infekcji przeznajczê�ciej nierozbieralne p³uczki wodnenawil¿aj¹ce tlen [10]. S¹ one �ród³em przedewszystkim Pseudomonas sp. powoduj¹ckolonizacjê pacjenta. Znacznie lepsze s¹zamkniête systemy nawil¿ania pos³uguj¹cesiê ja³owymi, jednorazowymi zbiornikamiwody destylowanej. Najbardziej optymalnejest stosowanie rozpylania cz¹steczek dorozmiarów 0,5-3 mm w nawil¿aczach ultra-d�wiêkowych. Dopiero tak drobne cz¹stecz-ki nie powoduj¹ upo�ledzenia funkcji apa-ratu rzêskowego oskrzeli i utrzymuj¹ w³a-�ciwe proporcje ¿el - zol odpowiedzialnej zaprawid³owe oczyszczanie oskrzeli i funkcjeantybakteryjn¹ oskrzeli [10]. Zgodnie z za-leceniami Polskiego Towarzystwa Zaka¿eñSzpitalnych (PTZS) uk³ady oddechowe na-le¿y poddaæ chemicznej dekontaminacji iparowej sterylizacji [9, 10]. Innym �ród³emzaka¿eñ wewn¹trzoddzia³owych jest czyn-no�æ zwana odsysaniem. Optymalne wyma-gania zak³adaj¹ stosowanie jednorazowychcewników w warunkach pe³nej ja³owo�ci Ist-niej¹ tzw. zamkniête systemy do odsysania.Poprawiaj¹ one wprawdzie aseptykê zabie-gu, lecz czêsto s¹ niewystarczaj¹ce podwzglêdem dok³adno�ci toalety jak i do�æ dro-gie (konieczno�æ wymiany, co 12-24 godzi-ny) [10]. Integraln¹ czê�ci¹ toalety drzewaoskrzelowego jest fizykoterapia: drena¿ u³o-¿eniowy, oklepywanie i pobudzanie odru-chów kaszlowych, u³atwiaj¹ce ewakuacjêwydzieliny.

Innym bardzo powa¿nym problememdotycz¹cym infekcji szpitalnych jest leko-oporno�æ drobnoustrojów. Wg �wiatowejOrganizacji Zdrowia (WHO) i jej Raportu oZdrowiu na �wiecie lekooporno�æ drobno-ustrojów jest jednym z g³ównych globalnychzagro¿eñ dla zdrowia publicznego. Dynami-ka narastania oporno�ci na leki znacznieprzekracza tempo opracowywania nowychpreparatów przeciwdrobnoustrojowych [16].

Wnioski1. Najczêstszym patogenem wyizolowa-

nym w drogach oddechowych by³: Pseudo-monas aeruginosa i Staphylococcus aureus.

2. Pacjenci byli przy przyjêciu zasiedle-ni w wiêkszo�ci patogenami wielolekoopor-nymi.

3. Infekcje wyd³u¿aj¹ i zaburzaj¹ okresleczenia usprawniaj¹cego oraz zwiêkszaj¹koszty leczenia.

4. Istnieje konieczno�æ opracowaniastandardów postêpowania u pacjentów z tra-cheostomi¹.

Pi�miennictwo1. Bach J.R., Baird J.S., Plosky D. et al.: Spinal mus-

cular atrophy type 1: management and outcomes.Pediatr. Pulmonol. 2002, 34, 16.

2. Bach J.R., Ishikawa Y., Kim H.: Prevention of pul-monary morbidity for patients with Duchenne mus-cular dystrophy. Chest 1997, 112, 1024.

3. Bach J.R., Rajaraman R., Ballanger F. et al.: Neu-romuscular ventilatory insufficiency: effect of homemechanical ventilator use v oxygen therapy on pneu-monia and hospitalization rates. Am. J. Phys. Med.Rehabil. 1998, 77, 8.

4. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al.: The in-fluence of inadequate antimicrobial treatment ofblood stream infections on patient outcomes in theICU setting. Chest 2000, 118, 146.

5. Kokot F. (red.): Choroby wewnêtrzne. Wydawnictwo

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

P acjen ci z t rache os tomi¹ Pa cjen ci bez t rach eos tomii

Rycina 3Procentowy udzia³ infekcji dróg oddechowych u pacjentów z tracheostomi¹ i bez tracheostomii leczonych wKatedrze i Klinice Rehabilitacji z powodu urazów czaszkowo-mózgowych w latach 2003-2005.Percentage of respiratory tract infections in patients with tracheostomy and without tracheotomy in RehabilitationClinic after TBI in years 2003-2005.

215Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 4

Lekarskie PZWL. Warszawa 2004.6. Kollef M.H., Sherman G., Ward S. et al.: Inadequate

antimicrobial treatment of infections: a risk factor forhospital mortality among critically ill patients. Chest1999, 115, 462.

7. Korzeniewska-Kose³a M.: Pozaszpitalne i szpitalnezapalenia p³uc - wiadomo�ci kliniczne i leczenie.Przew. Lek. 2001, 4, 32.

8. £ysenko L.: Przyczyny i sposoby zwalczaniazaka¿eñ wewn¹trz oddzia³u intensywnej terapii.Materia³y VIII Konferencji Szkoleniowo - NaukowejAnestezjologia i Intensywna Terapia lat 90-tych red.Jastrzêbski J., Guæ M. 1998.

9. £ysenko L.: Zaka¿enia szpitalne u doros³ychleczonych w oddzia³ach intensywnej terapii w:

Zaka¿enia szpitalne red. Przondo - Mordarska A.Continuo. Wroc³aw 1997.

10. Maciejewski D.: Zasady i specyfika funkcjonowaniaoddzia³ów intensywnej terapii w: Zaka¿enia szpitalnered. Dzier¿anowska D. Jeliaszewicz J. a-Medica-Press. 1999, 373.

11. Niederman M.S.: Postêpowanie u doros³ych chorychna szpitalne zapalenie p³uc. Wytyczne ATC i Infec-tious Diseases Society of America. Med. Prakt. 2005,6, 67.

12. Szkulmowski W.: Wentylacja nieinwazyjna -wskazania i ograniczenia stosowania w warunkachoddzia³u intensywnej terapii. Anestezjologia Inten-sywna Terapia 2001, 33, 261.

13. Tzeng A.C., Bach J.R.: Prevention of pulmonary

morbidity for patients with neuromuscular disease.Chest 2000, 118, 1390.

14. Vincent J. L., Bihari D. J., Suter P. M. et al.: Theprevalence of nosocomial infection in intensive careunits in Europe. JAMA 1995, 274, 639.

15. Vitacca M.: Exacerbations of COPD: predictive fac-tors, treatment and outcome. Monaldi Arch. ChestDis. 2001, 56, 137.

16. World Health Organization 2005. Fifty-Eighth WorldHealth Assembly, Geneva. 16-25 May 2005, Reso-lutions and Decisions Annex. Geneva 2005.

17. Zaccaria S., Ioli F., Lusuardi M. et al.: Long-termnocturnal mechanical ventilation in patients with ky-phoscoliosis. Monaldi Arch. Chest Dis. 1995, 50, 433.