O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS54

Guzy ślinianek w materiale Klinicznego Oddziału Otolaryngologicznego 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu w latach 1992–2008

Salivary tumors in the material of the Otolaryngology Clinical Ward of 4th Military Clinical Hospital with the Polyclinic in Wrocław in the years 1992– 2008

Paweł Suwała, Krzysztof Wilczyński, Szczepan Barnaś, Grzegorz Pitala

Otolaryngol Pol 2009;63 (7 ): 54-57

SUMMARYAim: The aim of the study is the analyses of salivary gland tumors on 193 patients who underwent surgery at the Otolaryngology Clinical Ward of 4th Military Clinical Hospital with the Polyclinic in Wrocław in the years 1992-2008.Material and methods: In the group of patients with salivary gland tumors, which were analysed, there were 106 woman (54.9%) and 87 men (45.1%). The following data: age, sex, time between appearing fi rst symptoms and operation, objective and subjective symptom, the kind of the executed operation and the result of histopathological examination were taken into account in this study.Results and conclusions: Tumors located in 48.7 % in parotid gland, 49.7 % in submandibular salivary gland and 1.6 % in hypoglossal salivary gland. Tumor – like lesions constituted 56%, adenoma 38.9% and malignat tumors 4.7% of all glands tumors. Tumors salivary glands both benign and malignat occur at women about the average age of 50.9 more often. Pleomorphic ad-enoma was the most common neoplasm. Tumors located in parotid salivary glands are often on the left side.Hasła indeksowe: nowotwory, ślinianka podżuchwowa, ślinianka przyusznaKey words: neoplasms, submandibular gland, parotid gland

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i SzyiOtrzymano/Received:05.05.2009Zaakceptowano do druku/Accepted:15.05.2009Oddział Otolaryngologiczny 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we WrocławiuKierownik: dr n. med. K. WilczyńskiWkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejnościKonfl ikt interesu/Confl icts of interest:Autorzy pracy nie zgłaszają konfl iktu interesów.Adres do korespondencji/Address for correspondence:imię i nazwisko: Paweł Suwałaadres pocztowy: 4 Wojskowy Szpital Kliniczny, Oddział Otolaryngologiiul. Weigla 550-981 Wrocławtel. 603 687 519e-mail pawsu@poczta.wp.pl

WstępNowotwory gruczołów ślinowych stanowią około 3% guzów zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi oraz 0,2–0,5% ogólnej liczby notowanych nowotworów. Około 80% zmian nowotworowych ślinianek lokuje się w przy-usznicy, mniej niż 20% w śliniance podżuchwowej a kilka procent w śliniance podjęzykowej i małych gruczołach ślinowych. W śliniankach przyusznych 10-15% to guzy złośliwe, w śliniankach podżuchwowych 35% a w śliniankach podjęzykowych ponad 65%. Ich odsetek dla wszystkich ślinianek rośnie znamiennie wraz z wiekiem [1]. W Polsce ogólna zapadalność na nowotwory gruczołów ślinowych mieści się w granicach 0,9–1,9 na 100 000 mieszkańców [2].

Materiał i metodyKorzystając z archiwizowanej dokumentacji medycz-nej przeprowadzono analizę 193 przypadków guzów zlokalizowanych w dużych gruczołach ślinowych le-czonych operacyjnie na Oddziale Otolaryngologicznym 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu w latach 1992-2008. W badaniu wzięto pod uwagę następujące dane: wiek, płeć, czas między

pojawieniem się pierwszych objawów a zabiegiem, ob-jawy przedmiotowe i podmiotowe, rodzaj wykonanej operacji oraz wyniki badań patomorfologicznych. Do oceny histopatologicznej użyto histologicznej klasyfi-kacji guzów gruczołów ślinowych wg WHO z 1991 r. W diagnostyce przedoperacyjnej jako standard wyko-rzystywano badanie ultrasonograficzne, w wybranych przypadkach biopsję cienkoigłową oraz sialografię (we wczesnych latach analizowanego okresu) rzadziej to-mografię komputerową, zwykle w przypadkach guzów przyusznicy.

WynikiW Oddziale Otolaryngologicznym 4 Wojskowego Szpi-tala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu w latach 1992–2008 operowano z powodu guzów ślinianek 193 pacjentów w tym 94 (48,7%) ze zmianami zlo-kalizowanymi w przyusznicy, 96 (49,7%) w śliniance podżuchwowej i 3 (1,6%) w śliniance podjęzykowej (Ryc. 1). W badanej grupie 106 operowanych stanowiły kobiety (54,9%) natomiast 87 mężczyźni (45,1%). Sto-sunek leczonych osób płci żeńskiej do męskiej wyniósł

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

55PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

1,2:1, przy czym wśród chorych ze zmianą w śliniance podżuchwowej stanowił on 1,3:1 a w grupie ze zmia-ną w śliniance przyusznej wyniósł 1,2:1. Rozpiętość wieku chorych wahała się od 13 do 80 lat ze średnią wynoszącą 50,7 lat. Dla kobiet rozpiętość wiekowa mieściła się pomiędzy 13 a 78 rokiem życia natomiast dla mężczyzn pomiędzy 20 a 80 rokiem życia, średnia wyniosła odpowiednio 50,9 i 49,3. U chorych z guzem ślinianki podżuchwowej średnia wieku wyniosła 46,1 lat przy rozpiętości wiekowej od 13 do 78 lat; dla kobiet w wieku od 13 do 76 lat średnia stanowiła 46,4 lat, dla mężczyzn w wieku od 20 do 78 lat średnia wyniosła 45,8 lat. Wśród pacjentów ze zmianą zlokalizowaną w śliniance przyusznej średnia wieku wyniosła 54,9 lat przy rozpiętości wiekowej od 22 do 80 lat; dla kobiet w wieku od 24 do 78 lat średnia stanowiła 55,3 lat dla mężczyzn w wieku od 22 do 80 lat wyniosła 54,1 lat. We wszystkich przypadkach zmiany były jednostronne. Czas od wystąpienia pierwszych objawów do zabiegu wahał się od 1 tygodnia do 25 lat ze średnią wynoszącą 30 miesięcy. Rozmiary guza oceniane palpacyjnie przed operacją wynosiły średnio 3 x 2 cm dla wszystkich ro-dzajów nowotworów. W zdecydowanej większości były to zmiany niebolesne, rzadziej okresowo pobolewające, o spoistości twardej, niemal zawsze ruchome względem podłoża i skóry, monocykliczne, o powierzchni gładkiej. Każdorazowo w leczeniu guzów zlokalizowanych w śli-niance podżuchwowej zastosowano totalne usunięcie gruczołu. W przypadku występowania zmiany w przy-usznicy zabieg operacyjny polegał na wyłuszczeniu guza (30 przypadków), powierzchownej parotidektomii (55 przypadków) oraz radykalnym usunięciu ślinianki (9 przypadków). Po zabiegach na śliniance przyusznej jedynie w 7 przypadkach stwierdzono obwodowe pora-żenie nerwu twarzowego ustępujące po zastosowaniu leczenia zachowawczego. Wznowy pojawiły się w 6 przy-padkach i dotyczyły wyłącznie gruczolaka wielopo-staciowego przyusznicy leczonego w 5 przypadkach przez enukleację i w 1 przypadku przez usunięcie płata powierzchownego.

W ocenie histopatologicznej guzów, wśród zmian nowotworopodobnych, których rozpoznano 108 (56% całości analizowanych zmian) zdecydowanie domino-wały zapalenia ślinianki stwierdzone u 92 operowanych pacjentów. Stanowiły one 47,7% wszystkich badanych guzów. Występowały z równą częstością zarówno u ko-biet jak i u mężczyzn ze średnią wieku odpowiednio 47,1 i 48,3 lat. Najczęściej zlokalizowane były w śliniance podżuchwowej – 78 przypadków (84,8%) w przyusznicy – 12 przypadków (13%) i śliniance podjęzykowej – 2 przy-padki (2,2%). Torbiele gruczołów ślinowych stwier-dzono u 11 chorych. Były to torbiele zapalne – 6 przy-padków (po 3 w śliniance podżuchwowej i przyusz-nicy), torbiele naskórkowe – 3 przypadki (wyłącznie w śliniance przyusznej) oraz torbiele skrzelopochodne – 2 przypadki (również wyłącznie w śliniance przyusz-

Tabela I. Częstość i lokalizacja guzów nowotworowych w zależności od rodzaju gruczołu slinowego oraz płci

Rozpoznanie histopatologiczne Ilośc

Ślinianka przyuszna

Ślinianka podżuchwowa

K M K M

Zapalenie ślinianki 5 7 44 33

Torbiele zapalne 2 2 1 1

Torbiele naskórkowe 1 2 0 0

Torbiele skrzelopochodne 1 1 0 0

Łagodny przerost limfoepitelialny 3 0 2 0

Średnia wieku w latach 50 58,5 46,8 45,6

Tabela II. Częstość i lokalizacja gruczolaków w zależności od rodzaju gruczołu slinowego oraz płci

Rozpoznanie histopatologiczne Ilość

Ślinianka przyuszna

Ślinianka podżuchwowa

K M K M

Gruczolak wielopostaciowy 19 21 4 5

Gruczolak limfatyczny 11 7 1

Gruczolak podstawnokomórkowy 3 2

Gruczolaka kwasochłonnego 1 1 1

Torbielakogruczolak 1

Średnia wieku w latach 56,2 51,3 38,8 35,2

Tabela III. Częstość i lokalizacja guzów złośliwych w zależności od rodza-ju gruczołu ślinowego oraz płci

Rozpoznanie histopatologiczne Ilość

Ślinianka przyuszna

Ślinianka podżuchwowa

K M K M

Rak zrazikowo-komórkowy 1

Rak gruczołowo-torbielowaty 1

Rak nabłonkowo-mioepitelialny 1

Torbielakogruczolak brodawkowaty 1

Rak płaskonabłonkowy 1 2

Chłoniak złośliwy 1

Przerzut czerniaka złośliwego 1

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS56

nej). Zanotowano 5 przypadków łagodnego przerostu limfoepitelialnego z czego 3 w śliniance przyusznej i 2 w podżuchwowej.

Gruczolaki rozpoznano u 75 pacjentów co stanowi 38,9% wszystkich analizowanych zmian. Najczęściej występował gruczolak wielopostaciowy. Stwierdzony został w 49 przypadkach z czego 40 w przyusznicy i 9 w śliniance podżuchwowej. Drugim co do częstości występowania był gruczolak limfatyczny rozpoznany 18 razy ze zdecydowaną przewagą lokalizacji w śliniance przyusznej – 17 przypadków. Gruczolak podstawnoko-mórkowy odnotowano w 5 przypadkach i to wyłącznie w przyusznicy. Gruczolaka kwasochłonnego jako po-jedynczego guza rozpoznano dwukrotnie (ślinianka podżuchwowa i przyuszna) oraz w jednym przypadku jako synchronicznego mnogiego nowotwora łagodnego wraz z gruczolakiem limfatycznym zlokalizowanym

w prawej śliniance przyusznej (przypadek opisany przez autorów w osobnej publikacji). Torbielakogruczolaka rozpoznano raz w śliniance podżuchwowej.

Guzy o złośliwym charakterze wystąpiły u 9 pacjen-tów. W 7 przypadkach były to raki. Ponadto, stwierdzo-no przerzut czerniaka złośliwego do przyusznicy i chło-niaka złośliwego ślinianki podżuchwowej. Nowotwory złośliwe w 55,6% rozpoznawano w śliniance przyusznej, w 33,4 % śliniance podżuchwowej i 11,1% w śliniance podjęzykowej (jeden przypadek raka płaskonabłon-kowego), średnia wieku chorych wynosiła 70,6 lat. Zanotowano jeden przypadek wykonania parotidectomi powierzchownej z powodu raka płaskonabłonkowego ślinianki przyusznej u pacjenta, u którego kilka lat wcześniej usunięto przez enukleację guz tego samego gruczołu rozpoznanego jako sarcoidoza. Dokładne dane o rodzaju i częstości rozpoznawanych guzów w zależności od płci oraz średnią wieku przedstawiono w tabeli 1 dla zmian nowotworopodobnych, tabeli 2 dla gruczolaków i tabeli 3 dla guzów złośliwych. Danych dotyczących ślinianek podjęzykowych nie umieszczano w tabelach ze względu na niewielką ilość wykrytych w nich zmian.

DyskusjaW analizowanej grupie 193 pacjentów stwierdzono 183 guzy łagodne oraz 9 guzów złośliwych. Zmiany lokali-zowały się z równą częstością w przyusznicy i śliniance podżuchwowej, inaczej niż w danych prezentowanych przez innych autorów [1, 3]. Wśród chorych przeważały kobiety zarówno w grupie osób z guzami przyusznicy oraz ślinianki podżuchwowej jak i w grupie chorych ze zmianami łagodnymi i złośliwymi. Predylekcja wystę-powania guzów u kobiet była większa niż dla mężczyzn i wynosiła 1,2 : 1. Wśród zmian łagodnych przeważały guzy nowotworopodobne – 108 przypadków (59%) nad gruczolakami – 75 przypadków (41%). Zdecydowanie najczęstszą zmianą nowotworopodobną było zapalenie ślinianek stanowiące 89 przypadków (46,1% ogólnej liczby guzów) co zgodne jest z danymi prezentowany-mi przez innych autorów [4, 5]. Guzy te lokowały się zwykle w śliniance podżuchwowej gdzie stwierdzono je w 77 przypadkach (86,5%). W grupie chorych o tym rozpoznaniu dominowały kobiety ze średnią wieku 46,8 lat. Najczęściej rozpoznawanym gruczolakiem był gruczolak wielopostaciowy. Zlokalizowany był w zdecy-dowanej większości w przyusznicy. Stanowił on 42,5% guzów tego gruczołu i występował zarówno u kobiet jak i mężczyzn. Stosunek występowania tego nowotworu w śliniance przyusznej i podżuchwowej wynosił 4,4:1. Gruczolak limfatyczny był drugim co do częstości no-wotworem niezłośliwym i stanowił 18% guzów przyusz-nicy. Niemal dwukrotnie częściej występował u kobiet niż u mężczyzn. Dane te stoją w sprzeczności z danymi innych autorów, z których wynika, że gruczolak wie-

Ryc. 1. Lokalizacja guzów w zależności od rodzaju gruczołu ślinowego (n=193).

Ryc. 2. Częstość występowania poszczególnych typów ana-lizowanych guzów dużych gruczołów ślinowych (n=193).

Ryc. 3. Częstość lokalizacji guzów w prawej i lewej śliniance przyusznej (n=94).

Ślinianka podżuchwowa49,7%

Ślinianka podjęzykowa1,6%

Ślinianka przyuszna48,7%

Zmiany nowotworowe56%

Nowotwory złośliwe4,7%

Gruczolaki38,9%

Lewa ślinianka przyuszna58,5%

Prawa ślinianka przyuszna41,8%

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

57PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

lopostaciowy stanowi ponad 60 % guzów przyusznicy i częściej występuje u kobiet, gruczolak limfatyczny u mężczyzn a stosunek częstości występowania gru-czolaka wielopostaciowego w przyusznicy i śliniance podżuchwowej wynosi 10:1 [3, 6, 7]. Średnia wieku dla pacjentów z gruczolakami wynosiła odpowiednio dla kobiet i mężczyzn 56,2 i 51,3 lata. Nowotwory złośliwe ogólnie stanowiły jedynie 4,7% analizowanych zmian. Wszystkie poza jednym przypadkiem (rak płaskona-błonkowy ślinianki podjęzykowej) zlokalizowane były w przyusznicy i stanowiły 5,3% przypadków guzów ślinianki przyusznej. Stoi to w sprzeczności z czę-stością ich występowania przedstawianą w innych publikacjach gdzie ich odsetek stanowi około 10–20% [1, 7,8 ]. U chorych z guzami złośliwymi stwierdzono 7 raków oraz po jednym przypadku chłoniaka złośliwego i przerzutu czerniaka złośliwego. Częściej zmiany te występowały u kobiet (62,5%) niż u mężczyzn (37,5%) odmiennie niż przedstawia to Krajowy Rejestr No-wotworów [9]. Również ich częstość występowania w poszczególnych śliniankach była inna niż prezen-towana w innych publikacjach [1, 3]. Średni czas od zaobserwowania przez chorego pierwszych objawów a zabiegiem wyniósł 30 miesięcy, dla zmian zapalnych i gruczolaków po 26,6 miesiąca oraz dla guzów złośli-wych 55 miesięcy. Na uwagę zasługuje fakt, że guzy ślinianek przyusznych częściej lokowały się w lewej niż w prawej przyusznicy co stanowi odpowiednio 58,5% i 41,5% guzów ślinianki przyusznej (Ryc. 3).

Wnioski 1. Guzy gruczołów ślinowych zarówno łagodne

jak i złośliwe częściej występowały u kobiet o średniej wieku 50,9 lat.

2. Zmiany lokowały się z równą częstością w przy-usznicy i śliniance podżuchwowej z dominacją zmian nowotworopodobnych w śliniance podżuchwowej i no-wotworowych w przyusznicy.

3. Rozpoznano zdecydowanie mniej guzów zło-śliwych oraz o odmienne proporcje częstości ich wy-

stępowania w zależności od płci i rodzaju gruczołu w porównaniu z danymi publikowanymi przez innych autorów.

4. Najczęściej rozpoznawanym nowotworem był gruczolak wielopostaciowy.

5. W śliniankach przyusznych zmiany guzowate lokowały się częściej lewostronnie.

P I Ś M I E N N I C T W O1. Bień S., Standardy postepowania diagnostycznego i tera-

peutycznego w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych.

Otorynolaryngologia, 2003, 2(1), 1-7.

2. Rzewicki I, Woińska-Rojecka T, Othman J, Mazuz K. No-

wotwory złośliwe gruczołów ślinowych w latach 1991-2006

w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Białymstoku.

Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): 817-821.

3. Wierzgoń J., Szynczak C., Maciejewski A., Półtorak S.,

Częściowa parotidectomia jako alternatywna metoda le-

czenia gruczolaka limfatycznego ślinianki przyusznej. Oto-

laryngol Pol 2007: LXI, 2: 142-146.

4. Rak J, Gawron W, Bochnia M, Mazur M. Choroby ślinia-

nek w materiale Kliniki Otolaryngologicznej Akademii Me-

dycznej we Wrocławiu w latach 1988-1997. Otolaryngol

Pol 1998 Suplement; LIII, 30: 633-636.

5. Zawiślak J, Bańczerowski L. Ocena histopatologiczna śli-

nianek przyusznych i podżuchwowych w materiale Od-

działu Laryngologicznego Wojewódzkiego szpitala Zespo-

lonego w Zamościu w latach 1986-1996. Otolaryngo. Pol

1998; Suplement; LIII, 30: 647-650.

6. Olejniczak I, Kozłowski Z, Dąbrowska K, Łukomski M.

Guzy ślinianki przyusznej – obraz kliniczny, sposób postę-

powania i wyniki leczenia. Otolaryngol Pol 2008;LXII, 4:

446-449.

7. Tsai SC, Hsu HT. Parotid neoplasms: diagnosis, teratment

and intraparotid facia nerve anatomy. J Laryngol Otol

2002; 116, 5: 359-362.

8. Pietniczka-Załęska M, Kukwa A. Guzy ślinianki przyusznej

w materiale Kliniki Otolaryngologii w warszawie w latach

1990-2006. Otolaryngol Pol 2008;LXII, 4: 395-399.

9. Krajowy Rejestr Nowotworów. http//148.81.190.231/

krn/std.