TAPP – krzywa uczenia

Stanisław Pierściński, Stanisław DąbrowieckiKatedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu Szpital Uniwersytecki Nr 1 w Bydgoszczy

12 Zjazd Polskiego Klubu Przepuklinowego19-21 październik 2012

TAPP – sala operacyjna

• Pozycja chorego:– Trendelenburg

• chirurg:– Operator - po

przeciwnej stronie przepukliny

– Asysta – po stronie przepukliny

– Monitor przy stopach chorego

TAPP narzędzia

• Trokary: 10 mm trokar dla kamery, 5 mm trokary narzędziowe

• Kamera: skośna 30 st.

• Narzędzia laparoskopowe:1. Grasper2. Dissector3. Nożyczki4. Nóż harmoniczny5. Imadło

TAPP – położenie trokarów

• TAPP– 10 mm – pępek

– 5 mm po stronie przepukliny w linii pachowej środkowej 2 cm powyżej pępka

– 5 mm po stronie przeciwnej od przepukliny w linii pachowej środkowej 2 cm poniżej pępka

Krok 1

1. Wytworzenie odmy otrzewnowej

2. Wprowadzenie narzędzi

3. Ocena narządów jamy brzusznej i miednicy

4. Ocena wrót przepuklin pachwinowych, udowych po obu stronach

Krok 21. Nacięcie otrzewnej ponad wrotami

przepuklin i odpreparowanie fałdu otrzewnej

Krok 3

1. Identyfikacja struktur okolicy pachwiny

Krok 4 preparowanie worka przepuklinowego

Krok 5 wprowadzenie i rozłożenie siatki

Krok 6 mocowanie siatki

Schemat naprawy TAPP

Krok 7 kontrola ułożenia siatki

Krok 8zeszycie otrzewnej szwem V-lock lub tackerami

Niebezpieczne strefy – unikać!

• Triangle of pain– Zawartość nerwy

skórne neuralgia

• Triangle of doom– Naczynie

powrózka – Naczynia

biodrowe

TAPP zalety

• Mniejszy ból

• Małe blizny

• Mniej infekcji ran pooperacyjnych

• Szybszy powrót do aktywności

• Ocena innych przepuklin

TAPP - przeciwwskazania

• względne

– Przebyte duże zabiegi wewnątrzbrzuszne– Przebyte zabiegi przestrzeni przedotrzewnowej– Niedoprowadzalna przepuklina

• bezwzględne

– Bark możliwości zastosowania znieczulenia ogólnego

Powikłaniazwiązane z operacją i znieczuleniem (anestezjologiczne, zakrzepica żylna, etc)

związane z operacją przepukliny:

bezpośredniekrwawienie, uszkodzenie jelit i dużych naczyń, (rzadkie)

wczesne:krwiak mosznyzakażenie rany pooperacyjnej(<5%)zatrzymanie moczu

TAPP - powikłania

TAPP - powikłania

• późne: – nawroty: <5% – Uszkodzenie nerwów - niedoczulica okolicy pachwiny– Ciągły ból w pachwinie 3-5% - uszkodzenia nerwów:

         - płciowo-udowy (2%)         - biodrowo-pachwinowy. (1.1%)         - boczny skórny uda (1.1%)

Zalecenia pooperacyjne

• Wypis dnia następnego

• Prowadzenie samochodu po 24 godzinach

• Ćwiczenia – w miarę możliwości i komfortu

• Powrót do pracy – 7 dni

• Dźwiganie lekkich przedmiotów bez ograniczeń

• Sex – dozwolony

Przyczyny nawrotów

Open

- Zbyt mały zakres preparowania

- Przeoczenie innej przepukliny

- Obkurczanie siatki- Zbyt mała siatka

Laparoskopia

- Zbyt mały zakres preparowania- Przeoczenie innej przepukliny- Obkurczanie siatki- Zbyt mała siatka- Niecałkowite wypreparowanie

worka- Migracja / zrolowanie siatki- Niedostateczne mocowanie- Brak doświadczenia

Uszkodzenia narządów jamy brzusznej w RCT

Trial Comparison Incidence

Uszkodzenie jelit

Anderson (2003)

Mahon (2003)

MRC (1999)

Neumayer (2004)

TEP vs. L

TAPP vs. LTAPP/TEP vs. Open

TEP vs. L

TOTAL:

1/81 vs. 1/87

2/59 vs. 0/60

0/462 vs. 1/453

1/989 vs. 0/994

0.25% vs. 0.12%

Pęcherz moczowy

MRC (2003)

Johansson (1997)

Aitola (1998)

TAPP/TEP vs. Open

TAPP vs. Stoppa

TAPP vs. Stoppa

TOTAL:

1/462 vs. 0/453

2/207 vs. 0/1991/24 vs. 0/250.58% vs. 0%

Duże naczynia

MRC (1999)

Neumeyer (2004)

TAPP/TEP vs. Open

TEP vs. L

TOTAL:

1/462 vs. 0/4532/989 vs. 0/994

0.21% vs. 0%

L: Lichtenstein

Meta-Analizy podsumowanie: Laparoskopia vs. Lichtenstein

zalety

laparoskopii

Brak

różnic

Zalety

Lichtenstein

• infekcje ran• krwiaki• powrót do pracy• uszkodzenie nerwów• przewlekły ból w pachwinie

• uszkodzenie jelit• uszkodzenie

pęcherza• uszkodzenie

naczyń• zatrzymanie moczu• zanik jądra

• czas operacji• surowiczaki• nawroty

TAPP vs TEP

wczesny ból pooperacyjny p<0,02czas hospitalizacji p=0,03uszkodzenia naczyń0,25vs0,42mniej konwersji0,16vs0,66czas zabiegupreferowana do przepuklin skośnych i mosznowych

Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbons RJ, Fortelny RH, Klinge U, Kockerling F, Kuhry E, Kukleta J, Lomanto D, Misra MC, Montgomery A, Morales-Conde S, Reinpold W, Rosenberg J, Sauerland S, Schug-Pass C,Singh K, Timoney M, Weyhe D, Chowbey P (2011) Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society [IEHS]). Surg Endosc 25:2773–2843 Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W (1996) Prospective randomized trial comparing postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or Shouldice technique for inguinal hernia repair. Br J Surg 83:1563–1566

uszkodzenia jelit 0,11vs0,21

przepukliny w miejscach po trokarach 0,05vs0,6

preferowana do przepuklin prostych

Przewaga TAPP Przewaga TEP

Podsumowanie

• Naprawa laparoskopowa:– Więcej typów przepuklin– Szybki powrót do zdrowia– Uwaga na przebyte operacje– Mniej bólu– Koszt!!! – Ile zabiegów w Polsce?– Czy zabieg jest popularny? Niemcy – 42% zabiegi laparoskopowe TAPP 24%, TEP 18%

Wnioski i rekomendacje EHS i PKP1. Endoskopowe techniki leczenia przepuklin skutkują niższym odsetkiem powikłań

infekcyjnych rany pooperacyjnej, krwiaków, bólu przewlekłego i szybszym powrotem do normalnej aktywności i pracy zawodowej niż technika Lichtensteina. [Poziom 1A]

2. Endoskopowe techniki leczenia przepuklin skutkują dłuższym czasem operacji i wyższym ryzykiem powstania surowiczaków niż technika Lichtensteina. [Poziom 1A]

3. Techniki endoskopowe zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia bólu przewlekłego i niedoczulicy pachwiny w porównaniu z techniką Lichtensteina. W długim czasie obserwacji (ponad 4 lata) różnice te zanikają. [Poziom 1B]

4. Z perspektywy socjo-ekonomicznej procedury endoskopowe są prawdopodobnie najbardziej kosztowo-efektywne zwłaszcza dla chorych aktywnych zawodowo i z przepukliną obustronną. Analiza koszt-zysk uwzględniająca jakość życia chorego (QALY’s) wskazuje techniki endoskopowe jako preferowane z uwagi na zmniejszenie odczucia bólu przewlekłego i uczucia drętwienia pachwiny. [Poziom 1B]

5. Wśród technik endoskopowych TAPP łączy się z wyższym ryzykiem powstania przepuklin w miejscu po trokarach i uszkodzeń trzewi niż TEP, jednak więcej konwersji występuje w grupie chorych operowanych z użyciem techniki TEP. [Poziom 2A]

Wnioski i rekomendacje EHS i PKP

6. Endoskopowe techniki operacyjne charakteryzują się długa krzywą uczenia i potencjalnie możliwością wystąpienia rzadkich lecz ciężkich powikłań. [Poziom 2B]

7. Endoskopowe zabiegi z użyciem małej siatki (≤ 8x12cm) skutkują wyższym odsetkiem nawrotowości niż technika Lichtensteina. [Poziom 2C]

8. Krzywa uczenia dla zabiegów endoskopowych (zwłaszcza TEP) jest dłuższa niż dla operacji Lichtensteina i wynosi od 50 do 100 operacji, dla których pierwsze 30 – 50 jest najbardziej krytyczne. [Poziom 2C]

9. Ryzyko poważnych komplikacji jest wysokie w krzywej uczenia metod laparoskopowych i może byd minimalizowane poprzez właściwy dobór pacjentów i metod nauczania. [Poziom 2C]

10. Dla przepuklin nawrotowych techniki endoskopowe po naprawie otwartej (i vice versa) posiadają przewagę w przypadku planowego wszczepienia kolejnego implantu. [Poziom 4]

Zalecenia EHS i PKP1. Technika Lichtensteina i techniki endoskopowe są rekomendowane jako najlepiej

potwierdzone naukowo metody zaopatrzenia przepukliny pod warunkiem, że chirurg posiada odpowiednie doświadczenie w wybranej metodzie. [Stopień A]

2. W naprawie przepukliny nawrotowej po operacji otwartej rekomendowane jest użycie technik endoskopowych. [Stopień A]

3. Jeśli rozpatrywany jest tylko ból przewlekły zabiegi endoskopowe są lepsze od zabiegów otwartych. [Stopień A]

4. Użycie technik laparoskopowych jest rekomendowane w przypadkach gdy szybki powrót do pełnej aktywności jest szczególnie istotny. Stopień A]

5. Z perspektywy socjo-ekonomicznej proponuje się używanie procedur endoskopowych u populacji aktywnej zawodowo zwłaszcza w przypadku przepuklin obustronnych. [Stopień A]

6. Rekomenduje się używanie techniki TEP do endoskopowych napraw przepukliny. [Stopień B]

7. Nauczanie metod endoskopowych powinno obejmować młodszych rezydentów z uwzględnieniem właściwej opieki eksperta. [Stopień C]

8. W przypadku zabiegu endoskopowego rekomendowane jest użycie siatki o wymiarach 10x15 cm. [Stopień D]

9. Dostęp endoskopowy powinien być rozważony we wszystkich przypadkach naprawy przepukliny u kobiet. [Stopień D]

Charakterystyka grupy chorych operowanych metodą TAPP

w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej CM UMK

• 60 chorych operowanych w latach 2010-2012

• 57 mężczyzn; 3 kobiety

• Średni wiek chorych 52,9 lat; min. 23 – max. 80

czas hospitalizacji

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

kolejni chorzy

dn

i

Strona przepukliny

Typy przepuklin

Mocowanie siatki

TAPP

• Średni czas operacji – 82,5 min

• Zabiegi wykonywał zespół 2 chirurgów: odpowiednio 41 i 19 zabiegów i asyst.

powikłania• Krwawienie 1 chory - wymagające przedłużenia

obserwacji szpitalnej o 2 doby; spadek morfologii z 12mg% do 9mg%, bez przetoczeń i interwencji

• Rozległa rozedma podskórna u 1 chorej w trakcie preparowania worka przepuklinowego, zabieg przerwano przed ułożeniem siatki z powodu zaburzeń oddechowych

• Surowiczak 7 (11,7%) chorych, bez interwencji• Neuralgia 1 chory; nieustępująca po leczeniu

zachowawczym i rehabilitacji; operowano chorego po 9 miesiącach, potrójna neurektomia z dostępu przedniego z dobrym efektem

• Nie stwierdzono uszkodzenia trzewi i dużych naczyń

nawroty

• Zaobserwowano 3 nawroty1 . Wczesny nawrót po miesiącu, chory 76 letni z

obustronną przepukliną mosznową, nawrót po stronie przepukliny mosznowej nawrotowej z wrotami o szerokości około 4-5 cm

2. Nawrót stwierdzony po 2 dobach, wrota szerokości około 3 cm.

3. Nawrót u chorego 75 letniego po 6 miesiącach od zabiegu