Form Approved Wniosek o Ubezpieczenie Zdrowotne & OMB …...• Wniosek mogą składać gospodarstwa...

Wniosek o Ubezpieczenie Zdrowotne & Dofinansowanie na Pokrycie Kosztów Złóż wniosek na stronie HealthCare.gov będzie szybciej.

Skorzystaj z tego wniosku aby sprawdzić na jaki zakres świadczeń się kwalifikujesz

• Plany Marketplace (Giełdy Ubezpieczeń) oferujące kompleksowe ubezpieczenie, które pomoże Ci żyć w zdrowiu.

• Kredyt podatkowy, który może natychmiast obniżyć Twoje składki na ubezpieczenie zdrowotne.

• Bezpłatne lub tanie ubezpieczenie poprzez Medicaid lub Program ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci (Children’s Health Insurance Program, CHIP).Niektóre poziomy dochodów mogą kwalifikować do darmowych lub tanich programów.

Kto może wypełnić ten wniosek ?

• Użyj tego wniosku dla dowolnej osoby w Twoim gospodarstwie domowym. • Złóż wniosek, nawet jeśli Ty, Twój współmałżonek lub dziecko macie już

ubezpieczenie zdrowotne. Być może kwalifikujesz się do uzyskania bezpłatnego lub taniego ubezpieczenia.

• Osoby stanu wolnego mogą skorzystać z krótkiego formularza. Odwiedź HealthCare.gov.• Wniosek mogą składać gospodarstwa domowe, w których mieszkają kwalifikujący się

imigranci. Możesz złożyć wniosek dla swojego dziecka, nawet jeśli Ty nie kwalifikujesz się do ubezpieczenia. Złożenie wniosku nie wpływa na Twój status imigracyjny ani na szanse uzyskania statusu stałego mieszkańca lub obywatela.

• Jeśli ktoś pomaga Ci wypełnić ten wniosek, być może będzie potrzeba wypełnienia Załącznika C.

Co jest potrzebne do złożenia wniosku

• Numery ubezpieczenia społecznego (SSN) (lub numery dokumentu dla wszystkich kwalifikujących się imigrantów, którzy potrzebują ubezpieczenia).

• Informacje o pracodawcy i o dochodach dla wszystkich osób w gospodarstwie domowym (np. z pasków wypłat, formularzy W-2 lub oświadczeń o zarobkach i deklaracji podatkowych).

• Numery obecnej polisy ubezpieczenia zdrowotnego.• Informacje na temat ewentualnego ubezpieczenia zdrowotnego związanego z pracą, które

jest dostępne dla Twojego gospodarstwa domowego.

Dlaczego pytamy o te informacje?

Zadajemy pytania odnośnie dochodu i innych kryteriów aby sprawdzić rodzaj zakresu świadczeń na jaki się kwalifikujesz i czy możesz otrzymać dofinansowanie na opłatę ubezpieczenia. Zapewniamy bezpieczeństwo i prywatność Twoich danych zgodnie z prawem. Aby zapoznać się z Ustawą od Ochronie Danych Osobowych, odwiedź HealthCare.gov lub patrz instrukcje.

Co następuje dalej? Wyślij kompletny i podpisany wniosek pod adres znajdujący się na stronie 7. Podpisz i wyślij wniosek mimo brakujących informacji. W celu uzpełnienia informacji skontaktujemy się z Tobą w ciągu 1-2 tygodni. W tym samym celu możesz też otrzymać telefon z Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych. Po przetworzeniu Twojego wniosku otrzymasz pocztą zawiadomienie z informacją, czy się kwalifikujesz. Jeśli nie dostaniesz od nas wiadomości, skontaktuj się z infolinią Marketplace. Wypełnienie tego wniosku nie oznacza, że musisz kupić ubezpieczenie zdrowotne.

Uzyskaj pomoc w wypełnieniu tego wniosku

• Drogą internetową: HealthCare.gov.• Telefonicznie: Zadzwoń do Centrum Obsługi Klienta Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych

pod 1-800-318-2596. Użytkownicy TTY (niedosłyszący) mogą dzwonić pod numer 1-855-889-4325.

• Osobiście: Być może dostepni są w Twojej okolicy konsultanci służący pomocą. Odwiedź HealthCare.gov lub po więcej informacji zadzwoń do Centrum Obsługi Klienta Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych pod 1-800-318-2596.

• W innych językach: Jeśli potrzebujesz pomocy w języku innym niż angielski, zadzwoń pod 1-800-318-2596 i poproś o bezpłatnego tłumacza języka jakim się posługujesz.

Masz prawo uzyskać informacje na temat Marketplace w dostępnym formacie, takim jak duży druk, brajl lub audio. Przysługuje Ci również prawo złożenia skargi, jeśli uważasz, że spotkała Cię dyskryminacja. Aby uzyskać więcej informacji, wejdź na stronę CMS.gov/about-cms/agency-Information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html, lub po więcej informacji zadzwoń do Centrum Obsługi Klienta Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych pod 1-800-318-2596. Użytkownicy TTY powinni zadzwonić pod numer 1-855-889-4325.

Ujawnione Oświadczenie Ustawy PRA : Według Ustawy o Ograniczeniu Biurokracji z 1995 roku, żadna osoba nie jest zobowiązana do odpowiedzi na gromadzenie informacji chyba, że widnieje aktualny kontrolny numer OMB.Aktualny numer kontrolny OMB w celu zgromadzenia tych informacji to 0938-1191.Szacowany czas by w pełni skompletować to gromadzenie informacji to średnio 45 minut na odpowiedź, włączając czas na zapoznanie się z instrukcjami, wyszukiwanie istniejących zasobów danych, zebranie potrzebnych danych i wypełnienie wniosku do końca oraz przegląd zgromadzonych informacji. Jeśli masz jakieś uwagi dotyczące dokładności szacowanego czasu lub sugestie w jaki sposób udoskonalić ten formularz, prosimy napisać do: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Form ApprovedOMB No. 0938-1191Expires: 09/30/2022

htpp://www.HealthCare.gov

http://www.HealthCare.gov



https://www.cms.gov/about-cms/agency-Information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html

https://www.cms.gov/about-cms/agency-Information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html

POTRZEBUJESZ POMOCY W WYPEłNIANIU TEGO WNIOSKU ? Odwiedź HealthCare.gov, lub zadzwoń do nas pod 1-800-318-2596. Jeśli potrzebujesz pomocy w języku innym niż angielski, zadzwoń pod 1-800-318-2596 i poproś o bezpłatnego tłumacza języka jakim się posługujesz.Użytkownicy TTY powinni zadzwonić pod 1-855-889-4325.

Strona 1 z 8

NIE WYPEŁNIAJ. TO NIE JEST WNIOSEK

Kogo musisz uwzględnić w tym wniosku?Wypełnij strony w kroku 2 dla każdej osoby w Twoim gospodarstwie domowym, nawet jeśli dana osoba posiada ubezpieczenie zdrowotne. Informacje podane w niniejszym wniosku pomogą nam zaoferować wszystkim najodpowiedniejsze ubezpieczenie. Zakres pomocy lub rodzaj programu, do jakiego się kwalifikujesz, zależy od Twoich domowników i od dochodu gospodarstwa domowego. Jeśli kogoś nie uwzględnisz, nawet jeśli ma już ubezpieczenie zdrowotne, może to mieć wpływ na wyniki kwalifikacji.

Osoby dorosłe potrzebujące zakresu świadczeń: Uwzględnij te osoby nawet jeśli same nie ubiegają się o ubezpieczenie zdrowotne:• Małżonkowie• Mieszkający wspólnie syn lub córka w wieku poniżej 21, tym dzieci adoptowane• Inna osoba widniejąca w tym samym rozliczeniu podatkowym ( łącznie z dziećmi powyżej 21 roku życia rozliczającymi się razem z rodzicami ). Nie musisz

składać zeznania podatkowego aby ubiegać się o ubezpieczenie zdrowotne.

Dzieci poniżej 21 roku życia potrzebujące ubezpieczenia: Uwzględnij te osoby nawet jeśli same nie ubiegają się o ubezpieczenie zdrowotne:• Rodzice (lub przybrani rodzice) z którymi mieszkają • Rodzeństwo z którym mieszkają• Syn lub córka z którymi mieszkają, włączając pasierbów• Mieszkający wspólnie współmałżonek• Inna osoba widniejąca w tym samym federalnym zeznaniu podatkowym.Nie musisz składac zeznania podatkowego aby ubiegać się o

ubezpieczenie zdrowotne.

Podaj informacja w Kroku 2 dla każdej osoby w Twoim gospodarstwie domowym.Zacznij od siebie, a następnie dodaj inne osoby dorosłe i dzieci. Jeśli Twoje gospodarstwo domowe liczy więcej niż 2 osoby, musisz wykonać kopię tych stron i dołączyć je.

Nie musisz podawać statusu imigracyjnego ani numeru ubezpieczenia społecznego (SSN) członków gospodarstwa domowego, którzy nie potrzebują ubezpieczenia zdrowotnego. Wszystkie podane przez Ciebie informacje będziemy przechowywać z zachowaniem wymaganych przez prawo zasad poufności i bezpieczeństwa. Będziemy używać danych osobowych wyłącznie w celu sprawdzenia, czy kwalifikujesz się do ubezpieczenia zdrowotnego.

KROK 1: Powiedz nam coś o sobie.

KROK 2: Opowiedz nam o swoich domownikach.

Prosimy drukować dużymi literami używając czarnego lub granatowego tuszu.. Wypełnij kółka w następujący sposób ( ) .

(Jedna osoba dorosła z rodziny musi służyć jako osoba kontaktowa w tym wniosku).

1. Pierwsze Imię Drugie Imię Nazwisko Sufiks

2. Adres zamieszkania ( pomiń jeśli nie posiadasz adresu.) 3. Adres zamieszkania 2

4. Miasto 5. Stan 6. Kod pocztowy 7. Hrabstwo

8. Adres pocztowy (jeśli inny od wyżej podanego) 9. Adres pocztowy 2

10. Miasto 11. Stan 12. Kod pocztowy 13. Hrabstwo

14. Numer telefonu

15. Drugi numer telefonu

16. Czy chcesz otrzymać informacje odnośnie tego wniosku przez e-mail? .................................................................................................. Tak Nie

Adres e-mailowy: 17. Preferowany język: Pisany Mówiony


Strona 2 z 8


Podaj informacja w Kroku 2 dla siebie, swojego współmałżonka/partnera oraz osób na Twoim utrzymaniu, które mieszkają z Tobą i/lub dla osób, które są umieszczone na Twojej deklaracji w sprawie federalnego podatku dochodowego, o ile taką składasz. Więcej informacji o tym, kogo uwzględnić, znajduje się na stronie 1. Jeśli nie składasz zeznania podatkowego, pamiętaj, żeby tak czy inaczej uwzględnić osoby z Twojego gospodarstwa domowego.1. Imię Drugie Imię Nazwisko Sufiks

2. Stopień pokrewieństwa z OSOBą 1?

SAM/SAMA3. Czy jesteś zamężna/żonaty ?

Tak Nie

4. Data urodzenia (mm/dd/yyyy) 5. Płeć

Kobieta Mężczyzna

6. Numer Social Security (SSN)

Potrzebujemy numeru ubezpieczenia społecznego (SSN), jeśli chcesz ubezpieczenia zdrowotnego i masz numer SSN lub możesz go otrzymać. Używamy numerów SSN do sprawdzenia dochodów oraz innych informacji, aby określić, kto kwalifikuje się do uzyskania pomocy w płaceniu za ubezpieczenie zdrowotne. Aby uzyskać więcej informacji na temat uzyskania numeru SSN, wejdź na stronę socialsecurity.gov, lub zadzwoń do ubezpieczenia społecznego pod numer 1-800-772-1213. Użytkownicy TTY (niedosłyszący) mogą dzwonić pod numer 1-800-325-0778.

7. Czy planujesz złożyć federalne zeznanie podatkowe w PRZYSZłYM ROKU? Nadal możesz ubiegać się o zakres świadczeń nawet jeśli nie złożysz federalnego zeznania podatkowego.

TAK. Jeśli tak, wypełnij punkty od a do c. NIE. Jeśli nie, przejdź do punktu c.a. Czy zeznanie podatkowe złożysz razem z współmałżonkiem? ...................................................................................................................... Tak Nie

Jeśli tak, wpisz imię i nazwisko współmałżonka:

b. Czy zeznanie podatkowe będzie zawierać inne osoby będące na Twoim utrzymaniu? .................................................................................... Tak Nie

Jeśli tak, wymień imiona i nazwiska osób będących na Twoim utrzymaniu:

c. Czy Ty będziesz widniał/a na czyimś zeznaniu podatkowym jako osoba na utrzymaniu?.............................................................................. Tak Nie

Jeśli tak, wpisz imię i nazwisko podatnika Jaki jest stopień pokrewieństwa między Tobą a osobą składającą zeznanie podatkowe?

8. Czy jesteś w ciąży? .............................................................................................................. Tak Nie a. Jeśli tak, ile dzieci oczekujesz podczas tej ciąży?

9. Czy potrzebujesz ubezpieczenie zdrowotne? Nawet jeśli posiadasz już świadczenia, może istnieć inny program z lepszym zakresem świadczeń lub o niższych kosztach.

TAK. Jeśli tak, odpowiedź na wszystkie pytania poniżej. NIE. Jeśli nie, przejdź do pytań odnośnie dochodu na stronie 3. Pozostaw resztę tej strony pustą.

10. Czy masz specjalne potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej lub schorzenie fizyczne, psychiczne lub emocjonalne, które powoduje ograniczenia w czynnościach (np. kąpiel, ubieranie się, codzienne obowiązki itp.) lub mieszkasz w placówce medycznej albo w domu opieki? ..... Tak Nie

11. Czy jesteś obywatelem Stanów Zjednoczonych czy osobą narodowości Stanów Zjednoczonych? ........................................................................... Tak Nie

12. Czy jesteś obywatelem przez proces naturalizacji czy z pochodzenia? (To zwykle znaczy, że urodziłeś się poza terytorium Stanów Zjednoczonych) TAK. Jeśli tak, wypełnij a i b. NIE. Jeśli nie, przjedź do pytania 13.

a. Numer Zielonej Karty: b. Numer Certyfikatu:Po wypełnieniu a i b przejdź do pytania 14.

13. Jeśli nie jesteś obywatelem amerykańskim lub osobą pochodzenia amerykańskiego, czy posiadasz uprawniający status imigracyjny? TAK. Wpisz rodzaj dokumentu i numer ID. Patrz na instrukcje.

Rodzaj dokumentu imigracyjnego Rodzaj statusu (dobrowolne) Wpisz imię i nazwisko tak jak widnieje w dokumencie imigracyjnym.

Numer Zielonej Karty lub numer I-94 Numer karty lub numer paszportu

SEVIS ID lub data ważności (dobrowolne) Inne (kod kategorii lub kraj wydania)

a. Czy mieszkłaś/eś w U.S. od 1996? ........................................................................................................................................................................................... Tak Nie b. Czy Ty, Twój współmałżonek lub rodzic jesteście weteranami lub aktywnymi w służbie wojskowej Stanów Zjednoczonych? ................................. Tak Nie

14. Czy potrzebujesz pomocy w opłaceniu rachunków medycznych z ostatnich 3 miesięcy? ............................................................................................ Tak Nie15. Czy mieszkasz razem z przynajmniej jednym dzieckiem poniżej 19 roku życia i jesteś głównym opiekunem tego dziecka?

(Wybierz “tak” jeśli Ty lub Twój współmałżonek opiekujecie się dzieckiem.) .......................................................................................................................... Tak NiePodaj imiona i nazwiska dzieci w wieku do lat 19, które mieszkają z Tobą w Twoim gospodarstwie domowym, oraz rodzaj pokrewieństwa:

16. Czy jestes studentem w pełnym wymiarze godzin? ..... Tak Nieo 17. Czy byłeś/aś w rodzinie zastępczej w wieku 18 lat lub starszym? ....... Tak Nie

NieobowiązkoweWypełnij wszystko co

dotyczy.

18. Rasa: Biała Czarna lub Afrykańsko-Amerykańska Amerykańsko-Indiańska lub Rodowita pochodzaca z Alaski Filipińczyk Japończyk Koreańczyk Indianin Azjatyckin Chińczyk Wietnamczyke Inna rasa Azjatycka Rodowity Hawajczyk Guamańczyk lub Chamorro Samoańczyk Inny krajowiec Wysp Pacyfiku Inna rasa

KROK 2: OSOBA 1 (Zacznij od siebie.)

http://socialsecurity.gov


Strona 3 z 8


KROK 2: OSOBA 1 (Kontynułuj o sobie)

Dziękujemy! To wszystko co chcemy wiedzieć o Tobie.

Obecna praca i informacje o zarobkach

Zatrudniony/a: Jeśli jesteś zatrudniony(-a), opisz nam swoje dochody. Zacznij od pozycji 21.

Niezatrudniony/a: Przejdź do pozycji 31.

Samozatrudniony/a: Przejdź do pozycji 30.

Obecna praca 1: 21. Nazwa pracodawcy

a. Adres pracodawcy (opcjonalnie)

b. Miasto c. Stan d. Kod pocztowy 22. Numer telefonu pracodawcy

23. Płace i napiwki( przed opodatkowaniem)

$

Na godzinę Tygodniowo Co 2 tygodnie

2 razy w miesiącu Miesięcznie Rocznie

24. Srednia ilość godzin przepracowanych w kazdym TYGODNIU

Obecna praca 2: (jeśli wykonujesz dodatkowe prace i potrzebujesz więcej miejsca, dołącz dodatkową kartkę papieru.)25. Nazwa pracodawcy




$




29. Czy w ostatnim roku: Zmieniałeś/aś pracę Przestałeś/aś pracować Zacząłeś/aś pracować w niższym wymiarze godzin żadne z tych

30. Jeśli jesteś samozatrudniony/a odpowiedz na a i b :

a. Rodzaj pracy:

b. Ile przychodu netto (zyski pozostałe po zapłaceniu kosztów uzyskania przychodów) otrzymsz w tym miesiącu z samozatrudnienia? Patrz instrukcje. $

31. Pozostałe przychody w tym miesiącu: Wypełnij wszystko co dotyczy oraz podaj kwotę i jej częstotliwość uzyskiwania. Wypełnij tutaj jeśli żadna. UWAGA: Nie musisz wykazywać przychodu z racji alimentów na dziecko, płatności dla weteranów lub Przychodu z Social Security (SSI).

Bezrobocie $ Jak często ? Otrzymane alimenty $ Jak często ?

Fundusz $ Jak często ? Netto z hodowli/rybołówstwa $ Jak często ?

Social Security $ Jak często ? Netto z wynajmu/tantiem $ Jak często ?

Konta emerytalne $ Jak często ? Inny przychód Rodzaj:

$ Jak często ?

32. Odliczenia: Zaznacz wszystko co dotyczy, wpisz kwotę oraz częstotliwość z jaką ją płacisz. Płacąc za poszczególne rzeczy które mogą być odliczone w federalnym zeznaniu podatkowym i informujac nas o tym, możesz czasami obniżyć trochę koszty ubezpieczenia zdrowotnego. UWAGA: Nie wliczaj alimentów jakie płacisz na dziecko/i lub kosztów już podanych w odpowiedzi na pytania dotyczące samozatrudnienia( pytanie 30b)..

Zapłacone alimenty $ Jak często ? Inne odliczenia Rodzaj:

$ Jak często ?

Oprocentowanie pożyczki studenckiej $ Jak często ?

33. Odpowiedz na to pytanie jeśli kwota jaką zarabiasz ulega zmianie w ciągu roku jak np. Jeśli pracujesz tylko przez część roku lub otrzymujesz benefit przez kilka miesięcy. Jeżeli nie oczekujesz zmian w swoich miesięcznych zarobkach, przejdź do następnej osoby.

Twój całkowity dochód w tym roku

$

Twój całkowity dochód w przyszłym roku (jeśli uważasz, że będą inne)

$ Wypełnij, jeśli uważasz, że Twoje dochody będą trudne do przewidzenia.


Strona 4 z 8


Uwaga: Jeśli ta osoba nie potrzebuje ubezpieczenia zdrowotnego, odpowiedz tylko na pytania 1-10 na tej stronie. Zrób kopię stron 4-5 jeśli jest więcej niż 2 osoby w Twojej rodzinie mieszkające z Tobą.KROK 2: OSOBA 2

Wypełnij tę stronę dla Twojego współmałżonka/partnera i dzieci które razem z Tobą mieszkają i/lub każdej innej osoby widniejącej w Twoim zeznaniu podatkowym – jeśli zostało złożne. Jeśli nie złożyłeś zeznania podatkowego, pamiętaj aby nadal dodać członków rodziny mieszkających z Tobą. Patrz srona 1 informacje na temat kogo uwzględnić.

1. Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko Sufiks

2. Stopień pokrewieństwa z OSOBą 1? Patrz instrukcje. 3. Czy OSOBA 2 jest żonata/zamężna?

Tak Nie

4. Data urodzenia (mm/dd/yyyy) 5. Płeć

Kobieta Mężczyzna

6. Numer Social Security (SSN) Wymagamy Numeru Social Security (SSN) ponieważ chcesz ubiegać

się o ubezpieczenie zdrowotne dla OSOBY 2 i OSOBA 2 posiada SSN.

7. Czy OSOBA 2 mieszka pod tym samym adresem co OSOBA 1? ............................................................................................................................................................................. Tak Nie

Jeśli nie, wpisz adres:

8. Czy OSOBA 2 zamierza złożyć federalne zeznanie podatkowe w PRZYSZłYM ROKU? (Nadal możesz ubiegać się o zakres świadczeń nawet jeśli OSOBA 2 nie złoży federalnego zeznania podatkowego.)

TAK. Jeśli tak, wypełnij punkty od a do c NIE. Jesli nie, przejdź do punktu c.

a. Czy OSOBA 2 będzie się rozliczać wspólnie z współmałżonkiem?.................................................................................................................................................................. Tak Nie

Jeśli tak, wpisz imię i nazwisko współmałżonka:

b. Czy OSOBA 2 będzie podawała w zeznaniu podatkowym jakieś osoby na utrzymaniu? .............................................................................................................................. Tak Nie

Jeśli tak, wpisz imiona i nazwiska osśb na utrzymaniu:

c. Czy OSOBA 2 będzie podana jako ”na czyimś utrzymaniu” w zeznaniu podatkowym innej osoby? .......................................................................................................... Tak NieJeśli tak, proszę wpsiać imię i nazwisko osoby składającej zeznanie podatkowe: W jaki sposób OSOBA 2 związana jest z osobą składająca zeznanie podatkowe?

9. Czy OSOBA 2 jest w ciąży? ................................................................................................................................. Tak Nie a. Jeśli tak, ile dzieci jest oczekiwane podczas tej ciąży?

10. Czy OSOBA 2 potrzebuje ubezpieczenia zdrowotnego? (Nawet jeśli OSOBA 2 posiada juz świadczenia, może istnieć inny program z lepszym zakresem świadczeń lub o niższych kosztach.)

TAK. Jeśli tak, odpowiedz na wszystkie pytania poniżej. NIE. Jeśli nie, przejdź do pytań odnośnie dochodu na stronie 5. Pozostaw resztę tej strony pustą. 11. Czy OSOBA 2 ma specjalne potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej lub schorzenie fizyczne, psychiczne lub emocjonalne, które powoduje ograniczenia w czynnościach

(np. kąpiel, ubieranie się, codzienne obowiązki itp.), potrzebuje specjalnej opieki zdrowotnej lub mieszka w placówce medycznej albo w domu opieki? ................... Tak Nie

12. Czy OSOBA 2 jest obywatelem Stanów Zjednoczonych czy osobą narodowości Stanów Zjednoczonych? .................................................................................................... Tak Nie

13. Czy OSOBA 2 jest obywatelem przez proces naturalizacji czy z pochodzenia? (To zwykle znaczy, że urodziłeś się poza terytorium Stanów Zjednoczonych)

TAK. Jeśli tak, wypelnij a i b. NIE. Jeśli nie, przjedź do pytania 14.

a. Numer Zielonej Karty: b. Numer Certyfikatu:Po wypełnieniu a i b przejdź do

pytania 15.

14. Jeśli OSOBA 2 nie jest obywatelem amerykańskim lub osobą pochodzenia amerykańskiego to czy posiada uprawniający status imigracyjny? TAK. Wpisz rodzaj dokumentu i numer ID. Patrz na instrukcje.

Rodzaj dokumentu imigracyjnego: Rodzaj statusu (dobrowolne): Wpisz imię i nazwisko OSOBY 2 tak jak widnieje w dokumencie imigracyjnym.

Numer Zielonej Karty lub numer I-94 Numer karty lub numer paszprtu

SEVIS ID lub data ważności (nieobowiązkowe) Inne (kod kategorii lub kraj wydania)

a. Czy OSOBA 2 mieszkała w U.S. od 1996? .................................................................................................................................................................................................................... Tak Nieb. Czy OSOBA 2, współmałżonek OSOBY 2 lub rodzic są weteranami lub aktywnymi w służbie wojskowej U.S.? ............................................................................................... Tak Nie

15. Czy OSOBA 2 potrzebuje pomocy w opłaceniu rachunków medycznych z ostatnich 3 miesięcy? .................................................................................................................. Tak Nie

16. Czy OSOBA 2 mieszka razem z przynajmniej jednym dzieckiem poniżej 19 roku życia i czy OSOBA 2 jest głównym opiekunem tego dziecka? (Wpisz “tak”, jeżeli OSOBA 2 lub jej współmałżonek opiekuje się tym dzieckiem) ........................................................................................................................................................ Tak Nie

17. Wymień imiona i nazwiska oraz pokrewieństwo dzieci poniżej 19 roku życia, które mieszkają razem z OSOBą 2 w domu. (To mogą być te same dzieci wymienione na stronie 2.)

18. Czy OSOBA 2 była w rodzinie zastępczej w wieku 18 lat lub starszym? ............................................................................................................................................................... Tak Nie

Prosimy o odpowiedz na te pytania jeśli OSOBA 2 ma 22 lata lub mniej:19. Czy OSOBA 2 miała ubezpieczenie przez zakład pracy i straciła je w ciągu ostatnich 3 miesięcy? ................................................................................................................... Tak Nie

a. Jeśli tak, wpisz datę od kiedy:

b. Powód dla którego ubezpieczenie przestało obowiązywać: 20. Czy OSOBA 2 jest studentem w pełnym wymiarze godzin? ................................................................................................................................................................................... Tak Nie

NieobowiązkoweWypełnij wszystko co

dotyczy.

21. Rasa: Biała Czarna lub Afrykańsko-Amerykańska Amerykańsko-Indiańska lub Rodowita pochodzaca z Alaski Filipińczyk Japończyk Koreańczyk Indianin Azjatyckin Chińczyk Wietnamczyke Inna rasa Azjatycka Rodowity Hawajczyk Guamańczyk lub Chamorro Samoańczyk Inny krajowiec Wysp Pacyfiku Inna rasa


Strona 5 z 8


KROK 2: OSOBA 2

Dziękujemy! To wszystko co chcemy wiedzieć o OSOBIE 2

Poinformuj nas na temat przychodów OSOBY 2. Wypełnij tę stronę nawet jeśli OSOBA 2 nie potrzebuje ubezpieczenia zdrowotnego.

Obecna praca i informacje o zarobkach

Zatrudniony/a: Jeśli OSOBA 2 jest obecnie zatrudiony/a,wpisz informacje odnośnie jej/jego zarobków. Zacznij od pozycji 23.

Niezatrudniony/a: przejdź do pozycji 33.

Samozatrudniony/a: przejdź do pozycji 32.

Obecna praca 1: 23. Nazwa pracodawcy




$




Obecna praca 2: (Jeśli OSOBA 2 wykonuje dodatkowe prace, dołącz dodatkową kartkę papieru.))27. Nazwa pracodawcy




$




31. Czy w ostatnim roku OSOBA 2: Zmieniałeś/aś pracę Przestałeś/aś pracować Zacząłeś/aś pracować w niższym wymiarze godzin żadne z tych

32. Jeśli OSOBA 2 jest samozatrudniona, wypełnij punkty a i b:

a. Rodzaj pracy:

b. Ile przychodu netto (zyski pozostałe po zapłaceniu kosztów uzyskania przychodu) OSOBA 2 otrzyma w tym miesiącu z samozatrudnienia? Patrz instrukcje. $

33. Pozostały dochód OSOBY 2 w tym miesiącu: Wypełnij wszystko co dotyczy oraz podaj kwotę i jej częstotliwość uzyskiwania przez OSOBę 2. Wypełnij tutaj jeśli żadna. UWAGA: Nie musisz wykazywać dochodu OSOBY 2 z racji alimentów na dzieci, płatności dla weteranów lub Przychodu z Social Security (SSI).

Bezrobocie $ Jak często ? Otrzymane alimenty $ Jak często ?

Fundusz $ Jak często ? Netto z hodowli/rybołówstwa $ Jak często ?

Social Security $ Jak często ? Netto z wynajmu/tantiem $ Jak często ?

Konta emerytalne $ Jak często ? Inny przychód Rodzaj:

$ Jak często ?

34. Odliczenia: Zaznacz wszystko co dotyczy, wpisz kwotę oraz częstotliwość z jaką OSOBA 2 tę sumę płaci. Jeśli OSOBA 2 płaci za poszczególne rzeczy które mogą być odliczone w federalnym zeznaniu podatkowym, informujac nas o tym można czasami obniżyc trochę koszty ubezpieczenia zdrowotnego.UWAGA: Nie wliczaj alimentów jakie OSOBA 2 płaci na dziecko/i lub kosztów już podanych w odpowiedzi na pytania dotyczące samozatrudnienia (pytanie 32b).

Zapłacone alimenty $ Jak często ? Inne odliczenia Rodzaj:

$ Jak często ?

Oprocentowanie pożyczki studenckiej $ Jak często ?

35. Odpowiedz na to pytanie jeśli kwota jaką zarabia OSOBA 2 ulega zmianie w ciągu roku jak np. Jeśli OSOBA 2 pracuje tylko przez część roku lub otrzymuje benefit przez kilka miesięcy.Jeśli OSOBA 2 nie oczekuje zmian w swoich miesięcznych zarobkach przejdź do następnej osoby.

Całkowity dochód OSOBY 2 w tym roku

$

Twój Całkowity dochód OSOBY 2 w przyszłym roku

$


Strona 6 z 8


1. Czy jesteś – albo czy ktoś w Twoim gospodarstwie domowym jest – Indianinem lub rodzimym mieszkańcem Alaski?

NIE. Jeśli nie, przejdź do kroku numer 4. TAK. Jeśli tak, przejdź do kroku 4 oraz wypełnij i załącz z wnioskiem Załącznik B.

KROK 3:

KROK 4: Ubezpieczenie zdrowotne dla Twojego gospodarstwa domowego1. Czy rozliczyłeś/aś się z podatków uwzględniając ulgę podatkową z tytułu składek ubezpieczeniowych za każdy rok w jakim tę ulgę podatkową otrzymałeś/aś?

TAK, ulgi podatkowe z tytułu składek ubezpieczeniowych zostały uwzględnione. Wypełnij kółko tylko wtedy jeśli WSZYSTKO dotyczy Ciebie:• Przynajmniej w jednym lub w kilku ostatnich latach w używałeś/aś przedpłat ulg podatkowych z tytułu składek ubezpieczeniowych (APTC) aby obniżyć koszty zakresu

świadczeń Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych.• Osoba rozliczająca się z podatku federalnego złożyła zeznanie podatkowe dla rodziny za każdy z tych lat.• Osoba rozliczająca się z podatku federalnego złożyła też formularz IRS 8962 (HealthCare.gov/taxes-reconciling/) wraz z zeznaniem podatkowym.

2. Czy ktokolwiek wymieniony w tym wniosku nie zakwalifikował się do otrzymania Medicaid lub Program Dziecięcego Ubezpieczenia Zdrowotnego (CHIP) w ciągu ostatnich 90 dni? (Zaznacz tak tylko jeśli osoba nie została zakwalifikowana przez swój stan a nie przez Rynek Ubezpieczeń Zdrowotnych.) ....................... Tak Nie

Kto? Data:

Lub, czy ktokolwiek wymieniony w tym wniosku nie zakwalifikował się do Medicaid lub CHIP ze względu na ich status immigracyjny w ciągu ostatnich 5 lat? ................................................................................................................................................................................................................................................................ Tak Nie

Kto?

Czy ktoś ujęty w tym wniosku ubiega się o ubezpieczenie podczas okresu otwartej rejestracji do ubezpieczenia Marketplace lub po wystąpieniu kwalifikujących okoliczności życiowych? ................................................................................................................................................................................................... Tak Nie

Kto? 3. Czy ktokolwiek wymieniony w tym wniosku ma oferowane ubezpieczenie przez zakład pracy? Odpowiedz tak nawet jeśli zakres świadczeń jest oferowany przez zakład pracy innej

osoby, jak np. rodzica czy współmałżonka mimo, że nie zaakceptowali tego zakresu.

TAK. Kontynułuj i wypełnij Załącznik A. Czy to jest plan korzyści dla pracownika stanowego? .............................................................................................................. Tak Nie

NIE.

4. Czy ktokolwiek posiada w chwili obecnej ubezpieczenie zdrowotne?

TAK. Jeśli tak, przejdź do pytania 6. NIE. Jeśli nie, przejdź do pytania 5.

5. Informacje odnośnie obecnego ubezpieczenia zdrowotnego. (Zrób kopię tej strony jeśli więcej niż 2 osoby posiada obecnie ubezpieczenie zdrowotne.) Wpisz rodzaj ubezpieczenia, jak ubezpieczenie pracodawcy, COBRA, Medicaid, CHIP, Medicare, TRICARE, program opieki zdrowotnej dla Weteranów, Korpusy Pokoju lub inne. (Nie wpisuj informacji o TRICARE jeśli otrzymujesz Bezpośrednią Opiekę lub odbywasz służbę.)

OSO

BA 1

:

Imię i Nazwisko osoby zarejestrowanej w ubezpieczeniu zdrowotnym

Rodzaj zakresu:

Ubezpieczenie pracodawcy COBRA Medicaid CHIP Medicare TRICARE Program Opieki Zdrowotnej dla Weteranów Korpusy Pokoju Inne

Jeśli jest to ubezpieczenie pracodawcy: (Trzeba też wypełnić Załącznik A.)

Wpisz nazwę firmy ubezpieczeniowej Numer Polisy/ID

Jeśli to inny rodzaj zakresu świadczeń: Zaznacz jeśli jest to zakres świadczeń zdrowotnych Rynku Ubezpieczeń.Wpisz nazwę firmy ubezpieczeniowej Numer Polisy/ID

Czy jest to plan o limitowanych korzysciach jak np ,szkolna polisa od nieszczęśliwych wypadków ? ............................................................................................................ Tak Nie

OSO

BA 2

:

Imię i Nazwisko osoby zarejestrowanej w ubezpieczeniu zdrowotnym

Rodzaj zakresu:

Ubezpieczenie pracodawcy COBRA Medicaid CHIP Medicare TRICARE Program Opieki Zdrowotnej dla Weteranów Korpusy Pokoju Inne

Jeśli jest to ubezpieczenie pracodawcy: (Trzeba też wypełnić Załącznik A.)

Wpisz nazwę firmy ubezpieczeniowej Numer Polisy/ID

Jeśli to inny rodzaj zakresu świadczeń: Zaznacz jeśli jest to zakres świadczeń zdrowotnych Rynku Ubezpieczeń.Wpisz nazwę firmy ubezpieczeniowej Numer Polisy/ID

Czy jest to plan o limitowanych korzysciach jak np ,szkolna polisa od nieszczęśliwych wypadków ? ............................................................................................................ Tak Nie

Członkowie gospodarstwa domowego będący Indianami lub rodzimymi mieszkańcami Alaski (Alaska Native)


Strona 7 z 8


1. Czy zgadzasz się aby Rynek Ubezpieczeń Zdrowotnych mógł użyć danych dochodowych włącznie z tymi zawartymi w zeznaniu podatkowym przez następnych 5 lat? ................................................................................................................................................................................................ Tak NieAby ułatwić określenie Twojej kwalifikowalności w kwestii pomocy w płacaniu za ubezpieczenie w kolejnych latach, możesz zgodzić się, aby Marketplace wykorzystywał zaktualizowane dane o dochodach, w tym informacje z zeznań podatkowych. Marketplace będzie Ci wysyłać powiadomienia i umożliwiać dokonanie ewentualnych zmian. Marketplace będzie sprawdzał, czy nadal się kwalifikujesz, oraz może Cię poprosić o potwierdzenie, czy Twoje dochody nadal spełniają kryteria kwalifikowalności. Możesz zrezygnować w dowolnym momencie.

Jeśli nie, automatycznie zaktualizuj moje informacje na następne :

5 lata

4 lata 3 lata

2 rok 1 lata Nie używaj danych z mojego zeznania podatkowego aby odnowić uprawnienia odnośnie dofinansowania przy

opłacaniu ubezpieczenia zdrowotnego (wybór tej opcji może mieć wpływ na twoje uprawnienia względem dofinansowania w procesie odnowienia.)

2. Czy ktokolwiek ubiegający się o ubezpieczenie zdrowotne w tym wniosku jest uwięziony? (zatrzymany lub skazany)? ............................................ Tak NieJeśli tak, wpisz imię i nazwisko tej osoby.Imię i nazwisko osby uwięzionej to:

Wypełnij tutaj jeśli ta osoba oczekuje na ustosunkowanie się do oskarżenia.

Jeśli ktokolwiek ujęty w Twoim wniosku zostanie zarejestrowany w ubezpieczeniu Marketplace, a później okaże się, że ma inne kwalifikujące się ubezpieczenie zdrowotne (np. Medicare, Medicaid lub CHIP), Marketplace automatycznie zakończy plan ubezpieczenia Marketplace dla takiej osoby. Pomoże to upewnić się, że ktoś posiadający inne kwalifikujące się ubezpieczenie nie pozostanie nadal zarejestrowany w ubezpieczeniu Marketplace, płacąc pełną cenę.

Zgadzam się, aby w takiej sytuacji giełda ubezpieczeń Marketplace zakończyła moje ubezpieczenie Marketplace dla osób umieszczonych w moim wniosku.

Nie udzielam giełdzie ubezpieczeń Marketplace zgody na to, aby w takiej sytuacji zakończyła ubezpieczenia Marketplace. Rozumiem, że osoby umieszczone w moim wniosku, których sprawa dotyczy, nie będą się już kwalifikować do pomocy finansowej i muszą płacić pełne koszty swojego planu Marketplace.

Jeśli ktokolwiek w tym wniosku jest uprawniony do otrzymania Medicaid:• Daję Agnecji Medicaid nasze prawo do kontynuacji i ściągania pieniędzy z innej firmy ubezpieczeniowej, ugód prawnych lub innych osob trzecich. Jak również daję

agencji Medicaid prawa do kontynuacji i otrzymania wsparcia medycznego od współmałżonka lub rodzica.• Czy którekolwiek z dzieci w tym wniosku ma rodzica mieszkającego poza domem? .................................................................................................................. Tak Nie • Jeśli tak, wiem, że będę proszony/a o współpracę z agencją, która zbiera pomoc medyczną od nieobecnego rodzica. Jeśli myślę, że współpracując w celu zebrania

pomocy medycznej zaszkodzę sobie lub swoim dzieciom, mogę powiedzieć Medicaid, że nie muszę współpracować.• Podpisuję ten wniosek pod groźbą odpowiedzialności karnej, co oznacza, że udzieliłem/am odpowiedzi na wszystkie pytanie w tym formularzu zgodnie z prawdą i

według mojej najlepszej wiedzy. Wiem, że mogę podlegać karze zgodnie z prawem federalnym jeśli umyślnie dostarczyłem/am fałszywe lub nieprawdziwe informacje. • Wiem, że muszę poinformować Rynek Ubezpieczeń Zdrowotnych w ciągu 30 dni jeśli cokolwiek się zmieni lub zmieniło od tego co wpisałam/em w tym wniosku.Mogę

odwiedzić HealthCare.gov lub zadzownić pod 1-800-318-2596 aby zgłosić zmiany. Rozumiem, że zmiana moich informacji może mieć wpływ na moje uprawnienia jak również uprawniena członków mojego domu.

• Wiem, że zgodnie z prawem federalnym dyskrymiancja ze względu na rasę, kolor skóry, kraj pochodzenia, płeć, wiek, orientację seksualną, tożsamość seksualną lub niepełnosprawność, jest zabroniona. Mogę złożyć skargę dotyczącą dyskryminacji odwiedzając hhs.gov/ocr/office/file.

• Wiem, że informacje zawarte w tym wniosku będą użyte tylko w celu ustalenia uprawnień do uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego, dofinansowania w opłacaniu ubezpieczenia (jeśli taką prośbę wystosowano) i w celach zgodnych z prawem Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych i programów dofinansowujących.

Potrzebujemy tej informacji, aby sprawdzić Twoje uprawnienie do ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli zdecydujesz się złożyć wniosek. Będziemy mogli sprawdzić Twoje odpowiedzi korzystając z informacji znajdujących się w naszych elektronicznych bazach danych i bazach danych z urzędu skarbowego (Internal Revenue Service, IRS), ubezpieczenia społecznego, Departamentu Bezpieczeństwa Krajowego (Department of Homeland Security) i/lub agencji informacji finansowej o konsumentach. Jeśli te informacje nie będą zgodnie, możemy poprosić Cię o przesłanie nam potwierdzenia.

Co mam zrobić, jeśli moim zdaniem informacja o mojej kwalifikowalności jest nieprawidłowa? Jeśli nie zgadzasz się z decyzją o uprawnieniach, w wielu przypadkach, możesz złożyc odwołanie. Prosimy o sprawdzenie zawiadomienia o uprawnieniu aby zapoznać się z instrukcjami na temat postępowania odwoławczego, specyficznego dla każdej osoby w Twoim domostwie ubiegającej się o zakres świadczeń, włączając ilość dni jakie masz na złożenie odwołania.Oto ważna informacja do rozważenia podczas składania odwołania:• Jeśli chcesz, możesz wybrać osobę, która złoży odwołanie lub będzie partycypować w procesie odwoławczym.Tą osobą może być przyjaciel, krewny,prawnik lub inna

osoba. Możesz też sam/a złożyć odwołanie i uczestniczyć w procesie odwoławczym.• Składając odwołanie, być może będziesz mógł/a w trakcie przebiegu procesu odwoławczego zatrzymać uprawnienia do ubezpieczenia. • Wynik odwołania może zmienić uprawnienia innych członków w Twoim domostwie.

Aby złożyć odwołanie od deczyji o uprawnieniach, odwiedź, HealthCare.gov/marketplace-appeals/. lub zadzwoń do Centrum Obsługi Klienta Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych pod 1-800-318-2596. Użytkownicy TTY powinni zadzwonić pod 1-885-889-4325. Możesz też wysłać pocztą formularz rozpatrzeniowy odwołania lub własnoręcznie napisany list z prośbą o rozpatrzenie odwołania do Health Inusrance Marketplace, Dept. of Health and Human Services, Attn: Appeals, 465 Industrial Blvd., London, KY 40750-001. Możesz odwołać się od uprawnień do wykupienia ubezpieczenia poprzez Rynek Ubezpieczeń, okresów rejestracji, ulg podatkowych, obniżenia udziału w kosztach, Medicaid, and CHIP, jeżeli zostało Ci to odmówione. Jeśli kwalifikujesz się do otrzymania ulg podatkowych lub obniżenia udziału w kosztach, możesz się odwołać od kwoty na jaką według nas się kwalifikujesz.W zależności od stanu w którym mieszkasz, istnieje możlwość złożenia odwołania przez Rynek Ubezpieczeń Zdrowotnych lub prze stanową agnecję Medicaid lub CHIP.

OSOBA 1 powinna podpisać ten wniosek. Jeśli jesteś upoważnionym reprezentantem możesz podpisać wniosek w tym miejscu pod warunkiem ze OSOBA 1 podpisała Załącznik C.Podpis Data podpisania (mm/dd/yyyy)

Jeśli podpisujesz ten wniosek poza Otwartym Okresem Rejestracji (między 1 Listopada a 15 Grudnia), upewnij się, że przejrzałeś-aś Załącznik D (“Pytania odnośnie życiowych zmian”)

KROK 5: Twoja zgoda i podpis


http://www.hhs.gov/ocr/office/file

http://www.HealthCare.gov/marketplace-appeals/


Strona 8 z 8


KROK 6: Wyślij kompletny wniosekWyślij swój podpisany wniosek do:Health Insurance Marketplace Dept. of Health and Human ServicesAttn: Appeals, 465 Industrial Blvd. London, KY 40750-0001

Jeśli chcesz zarejestrować się do głosowania, wypełnij formularz rejestracji wyborców na stronie eac.gov.)

Otrzymaj pomoc w języku innym niż angielski Masz prawo do otrzymania bezpłatnej informacji i pomocy w swoim własnym języku jeśli ty lub ktoś komu pomagasz macie pytania odnośnie Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych. Porozmawiaj z tłumaczem, zadzwoń pod 1-800-318-2596.

Poniżej znajduje się lista dostępnych języków i tej samej wiadomości zamieszczonej powyżej w tych językach.

http://www.eac.gov



Otrzymaj pomoc w języku innym niż angielski (ciąg dalszy)


NIE WYPEŁNIAJ. TO NIE JEST WNIOSEK Form Approved

OMB No. 0938-1191Załącznik A

Ubezpieczenie Zdrowotne porzez PracodawcówNie musisz odpowiadać na te pytania chyba, że ktoś z domowników ma uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego z pracy, nawet jeśli tego ubezpieczenia nie akceptuje.Załącz kopię tej strony dla każdej pracy oferującej ubezpieczenie.

Powiedz nam więcej na temat pracy oferującej ubezpieczenie. Zrób kopię tej strony i dostarcz ją pracodawcy oferujacemu ubezpieczenie w celu uzyskania odpowiedzi na poniższe pytania.

INFORMACJE O PRACOWNIKU1. Imię i Nazwisko pracownika (Pierwsze, Drugie, Nazwisko) 2. Numer Social Security Pracowinka (SSN)

INFORMACJE O PRACODAWCY3. Pracodawca/nazwa firmy

4. Numer Identyfikacyjny Pracodawcy (EIN) 5. Numer telefonu pracodawcy

Teraz, wpisz informacje na temat osoby lub działu zajmującego się zarządzaniem korzyściami pracowników. Możemy się skontaktować z tą osobą jeżeli będziemy wymagać więcej informacji:

6. Osoba lub dział z jakimi możemy się skontaktować odnośnie zakresu świadczeń pracowników

7. Adres pracodawcy (Rynek Ubezpieczeń Zdrowotnych może wysłać pisma pod ten adres))

8. Miasto 9. Stan 10. Kod pocztowy

11. Numer telefonu (jeśli inny niż wyżej podany)

12. Adres e-mailowy

kontynuuj na następnej stronie

13. Czy pracownik jest obecnie uprawniony do otrzymania ubezpieczenia oferowanego przez tego pracodawcę lub czy pracownik nabędzie takie uprawnienia w ciagu następnych 3 miesięcy?

TAK (Kontynułuj)a. Jeśli pracownik w chwili obecnej nie kwalifikuje się-włączając z powodu

okresu oczekującego lub próbnego to kiedy pracownik będzie się kwali-fikował by otrzymać świadczenia? (mm/dd/yyyy)

BEZ (PRACODAWCY: Zatrzymaj się i zwróć ten formularz pracownikowi. PRACOWNIK: wróć do wniosku o zakres świadczeń Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych.)

b. Czy pracodawca oferuje plan zdrowotny który obejmuje współmałżonka lub osoby na utrzymaniu tego pracownika?

TAK. Jeśli tak, które osoby? Współmałżonek Osoba(y) na utrzymaniu NIE ( IDŹ DO PYTANIA 14.)

Wymień nazwisko kogokolwiek kto w rodzinie pracownika kwalifikuje się do otrzymania zakresu świadczeń z tej pracyNazwisko

Nazwisko

Nazwisko



Powiedz nam na temat zakresu świadczeń oferowanego przez tego pracodawce.

14. Czy ten pracodawca oferuje plan zdrowotny który spełnia normę minimalnej wartości*?

TAK ( Przejdź do pytania 15.) NIE (Zatrzymaj się i oddaj ten formularz pracownikowi.)

15. Ile pracownik będzie musiał zapłacić za najtańszy oferowany mu plan, który spełnia tylko normę minimalnej wartości*? Nie wliczaj planów rodzinnych. UWAGA: Jeśli pracodawca oferuje programy odnowy biologicznej, wpisz składkę jaką pracownik zapłaciłby gdyby pracownik otrzymał maksymalny rabat na jakikolwiek z programów rzucenia palenia tytoniu i nie miał żadnych innych zniżek w oparciu o programy odnowy biologicznej.

a. Pracownik zapłaciłby taką składkę: $ UWAGA: Wpisz najniższą kwotę jaką pracownik mogłby zapłacic za ubezpieczenie zdrowotne.

b. Pracownik zapłaciłby następująca kwotę: Tygodniowo Co 2 tygodnie Dwa razy w miesiącu Raz w miesiącu

Kwartalnie Rocznie

UWAGA: Jeśli składka się zmieni, wróć i zaktualizuj swój wniosek.

* Plan ubezpieczenia zdrowotnego spełnia normę minimalnej wartości jeśli płaci przynajmniej 60% całkowitego kosztu za świadczenia medyczne dla standardowej populacji i oferuje znaczny zakres świadczeń szpitalnych i lekarskich.Większość planów oferowanych przez pracę spełnia normy minimalnej wartości.



Załącznik BForm Approved

OMB No. 0938-1191



1. Imię i Nazwisko upoważnionego przedstawiciela (Pierwsze imię, Drugie imię, Nazwisko)

2. Adres 3. Adres 2

4. Miasto 5. Stan 6. Kod pocztowy

7. Numer telefonu

8. Nazwa organizacji

9. Numer ID ( jeśli dotyczy)

Podpisując, pozwalasz tej osobie na podpisanie Twojego wniosku, uzyskanie oficjalnych informacji na temat tego wniosku i działanie w Twoim imieniu w ramach wszystkich przyszłych spraw związanych z tym wnioskiem.

10. Podpis OSOBY 1 wyszczególnionej w tym podaniu 11. Data podpisu (mm/dd/yyyy)

Załącznik C

Pomocy przy wypełnianiu niniejszego wniosku Tylko dla certyfikowanych doradców wypełniana wniosków, nawigatorów, agentów i brokerów Wypełnij tą sekcję jeśli jesteś certyfikowanym doradcą wypełniania wniosków, nawigatorem, agentem lub brokerem wypełniajacym ten wniosek w imieniu innej osoby.

1. Data rozpoczęcia wniosku (mm/dd/yyyy)

2. Pierwsze imię, Drugie imię, Nazwisko, & Sufiks

3. Nazwa organizacji

4. Numer ID (jeśli dotyczy) 5. Tylko dla Agentów/Brokerów: Numer NPN

Możesz wybrać upoważnionego przedstawiciela.Możesz dać pozwolenie zaufanej osobie aby mogła z nami porozmawiać na temat tego wniosku, mogła zapoznać się z informacjami zawartmi w tym wniosku i działała w Twoim imieniu w sprawach zwiazanych z tym wnioskiem w tym uzyskanie informacji o Twoim wniosku i podpisanie tego wniosku w Twoim imieniu. Osoba ta nazywana jest “upoważnionym przedstawicielem.” Jeśli kiedykolwiek zajdzie potrzeba aby zmienić lub usunąć upoważnionego przedstawiciela, skontaktuj się z Rynkiem Ubezpieczeń. Jeśli jesteś prawnie wyznaczonym przedstawicielem dla kogoś w tym wniosku, dołącz dowód do wniosku.

Form ApprovedOMB No. 0938-1191



Pytania odnośnie życiowych zmian(Musisz wypełnić resztę wniosku wraz z tą stroną. Nie przesyłaj tej strony samej.) Odpowiedz na poniższe pytania, jeśli ktoś uwzględniony w tym wniosku doświadczył pewnych zmian w życiu – takich jak utrata ubezpieczenia zdrowotnego, ślub lub urodziny dziecka – w czasie ostatnich 60 dni (lub spodziewa się takich zmian w najbliższych 60 dniach). Niektóre zmiany w życiu dają prawo natychmiastowego rozpoczęcia ubezpieczenia Marketplace. Zalecamy Ci również udzielenie odpowiedzi na te pytania, jeśli składasz wniosek poza corocznym Okresem otwartej rejestracji..

Te pytania sa nieobowiązkowe. Jeśli okolicznosci życiowe nie uległy zmianie, możesz nie odpowiadać i pozostawić puste rubryki.Możesz zapisać się do prgramu Medicaid i Dziecięcego Ubezpieczenia Zdrowotneg (CHIP) o każdej porze roku, nawet jeśli nie doświadczyłeś zmian życiowych. Członkowie plemion uznawanych przez władze federalne i udziałowcy Alaska Native mogą zapisać się aby otrzymać ubezpieczenie przez Rynek Ubezpzieczeń o każdej porze roku.

Powiedz nam o zmianach w Twoim domostwie.

1. Czy ktokolwiek stracił zakwalifikowane ubezpieczenie zdrowotne w ciągu ostatnich 60 dni lub oczekuje utraty ubezpieczenia w ciągu następnych 60 dni?

Nazwisko i imię (nazwiska i imiona);

Zaznacz tutaj, jeśli ubezpieczenie zakończyło się z powodu niepłacenia składek.

Data kiedy zakres świadczeń wygasł lub wygaśnie (mm/dd/yyyy))

2. Czy ktokolwiek zmienił stan cywilny na żonaty/mężatka w ciągu ostatnich 60 dni?Nazwisko i imię (nazwiska i imiona); Data (mm/dd/yyyy)

a. Czy którakolwiek z tych osób posiadała zakwalifikowany zakres świadczeń zdrowotnych w dowolnym momencie w ciągu ostatnich 60 dni? ..................................................................................................................................................................................................................... Tak Nie

Jeśli tak, wpisz ich imiona i nazwiska poniżej:

3. Czy ktokolwiek został zwolniony z (aresztu lub więzienia) w ciągu ostatnich 60 dni?Nazwisko i imię (nazwiska i imiona); Data (mm/dd/yyyy)

4. Czy ktokolwiek otrzymał uprawniony status imigracyjny w ciągu ostatnich 60 dni ?Nazwisko i imię (nazwiska i imiona); Data (mm/dd/yyyy)

5. Czy ktokolwiek został adoptowany, oddany do adopcji lub umieszczony w rodzinie zastępczej w ciągu ostatnich 60 dni?Nazwisko i imię (nazwiska i imiona); Data (mm/dd/yyyy)

6. Czy ktokolwiek został na utrzymaniu innej osoby z powodu alimentów na dzieci lub innego postanowienia sądu w ciągu ostatnich 60 dni?Nazwisko i imię (nazwiska i imiona); Data (mm/dd/yyyy)

7. Czy w ciągu ostatnich 60 dni ktoś się przeprowadził?Nazwisko i imię (nazwiska i imiona); Data przeprowadzki (mm/dd/yyyy)

Jaki jest kod pocztowy Twojego poprzedniego adresu? Wypełnij to, jeśli przeprowadziłeś(-aś) się z innego kraju lub terytorium USA.

a. Czy którakolwiek z tych osób posiadała zakwalifikowany zakres świadczeń zdrowotnych w dowolnym momencie w ciągu ostatnich 60 dni? ..................................................................................................................................................................................................................... Tak Nie

Jeśli tak, wpisz ich imiona i nazwiska poniżej:Nazwisko i imię (nazwiska i imiona);

Załącznik DForm Approved

OMB No. 0938-1191

Form Approved Wniosek o Ubezpieczenie Zdrowotne & OMB …...• Wniosek mogą składać gospodarstwa...

Documents

Transcript of Form Approved Wniosek o Ubezpieczenie Zdrowotne & OMB …...• Wniosek mogą składać gospodarstwa...