13

Farmakoterapia

Farmakoterapia pacjentów w podeszłym wieku – zmiany w farmakokinetyce

i farmakodynamice lekówPodstawą wszystkich odmienności i trudności w pro-

wadzeniu bezpiecznej i skutecznej terapii u pacjentów

w wieku podeszłym są zmiany w farmakokinetyce i far-

makodynamice leków zależne od procesu starzenia oraz

heterogenność samej populacji. Rosnąca wraz z wiekiem

wrażliwość na działanie substancji farmakologicznie czyn-

nych przyczynia się do zwiększenia liczby groźnych działań

niepożądanych leków.

Starzenie się to normalny, długotrwały i nieodwracalny proces fizjologiczny, zachodzący w osobniczym rozwoju żywych organizmów, także człowieka. Ludzie starzy nie stanowią jednolitej grupy, zarówno pod względem stanu zdrowia, sprawności fizycznej oraz psy-chicznej, jak i pod względem sytuacji życiowej. Potwierdzają to istotne róż-nice pomiędzy wiekiem biologicznym a metrykalnym. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) dokonała podziału lu-dzi w zależności od wieku na następu-jące podgrupy:• 45–60 lat – starzejący się człowiek;• 61–75 lat – starszy człowiek;• 76–90 lat – stary człowiek;• >90 lat – bardzo stary człowiek.

Prognozy demograficzne WHO przewi-dują, że w 2020 r. liczba osób w wieku podeszłym przekroczy 20%. W naszym kraju w 2004 r. żyło 13% mieszkańców powyżej 65. roku życia, a co szósty Polak przekroczył 60 lat (6 mln). Jak przewidują prognozy demograficzne, przyrost naturalny w Polsce w 2030 r. będzie ujemny. Rocznie liczba osób powyżej 65. roku życia będzie wzrasta-ła średnio o przeszło 175 tysięcy, a w 2030 r. osiągnie liczbę powyżej 8,5 mln.

Starość, a więc wiek podeszły, nie jest okresem patologicznym w życiu czło-wieka, ale toruje drogę do rozmaitych chorób i nieprawidłowości. Zmniej-szenie rezerwy czynnościowej narzą-

dów charakterystyczne dla procesu starzenia powoduje, że „załamanie” czynności jednego narządu, często w krótkim czasie, wywołuje dysfunk-cję kolejnych. Zmiany czynnościowe oraz anatomiczne zachodzące w or-ganizmie ludzi starszych prowadzą do zmian farmakokinetyki i farmako-dynamiki leków, a w konsekwencji do zmiany ich działania.

Farmakokinetyka polega na mate-matycznym ujęciu losów leku w or-ganizmie z uwzględnieniem zmian stężenia leku we krwi oraz w innych płynach i tkankach organizmu, za-leżnych od procesów wchłaniania, dystrybucji, biotransformacji i wy-dalania leków z organizmu.

Proces starzenia, w którym dochodzi do pogorszenia funkcji wielu narzą-dów, wpływa na przebieg wszystkich kolejnych losów leków w organizmie.

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie wchłaniania lekówProcesowi starzenia towarzyszą liczne zmiany anatomiczne i czynnościowe, które mogą mieć teoretyczny wpływ na absorpcję (przenoszenie substan-cji leczniczej z miejsca wchłaniania do krążenia ogólnego) wielu środ-ków leczniczych podawanych drogą doustną. Do najważniejszych zmian zalicza się:

• alkalizację soku żołądkowego (atro-ficzne zapalenie błony śluzowej żo-łądka, stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego);

• spadek sekrecji kwasu solnego;• obniżenie produkcji trypsyny;• zmniejszony przepływ krwi przez prze-

wód pokarmowy;• dłuższy czas pasażu żołądkowo-jeli-

towego (wolniejsze opróżnianie żo-łądka, wolniejsza perystaltyka jelit);

• mniejsza powierzchnia wchłaniania;• zgrubienie błony mięśniowej jeli-

ta grubego;• osłabienie absorpcji czynnej.

Badania kinetyczne wskazują, że wy-mienione zmiany w przewodzie po-karmowym nie wpływają istotnie na wchłanianie bierne leków. Podawanie leków absorbowanych za pomocą transportu biernego nie powoduje za-tem groźnych następstw terapeutycz-nych. Zmiany te zmniejszają natomiast inny rodzaj wchłaniania – absorpcję czynną. Dlatego u osób w starszym wieku obserwuje się upośledzone wchłanianie takich substancji jak ga-laktoza, witaminy B1 i B6, jony wapnia czy preparaty żelaza.

Alkalizacja soku żołądkowego zmniej-sza wchłanianie leków absorbowanych w środowisku kwaśnym (klorazepam, hydroksyzyna, imipramina, preparaty żelaza, itrakonazol, ketokonazol). Wol-niejsza perystaltyka przewodu pokar-mowego może nasilać rozpad leku w żo-łądku i obniżać lub hamować absorpcję w jelicie cienkim. Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta częstość chorób, których etiologia i dodatkowo stosowa-ne w ich terapii leki mogą wpływać na wchłanianie z przewodu pokarmowe-go. Spowolnienie perystaltyki przewo-du pokarmowego może być wynikiem stosowania cholinolityków, opiatów, trójcyklicznych leków antydepresyjnych czy neuroleptyków. Ograniczenie pro-cesów wchłaniania wywołują również leki stymulujące przewód pokarmowy, np. metoklopramid, leki cholinergiczne.

14

Farmakoterapia

15

Farmakoterapia

Inne zmiany właściwości farmakokine-tycznych obserwowane w tej grupie wiekowej są konsekwencją zmienio-nej dostępności biologicznej wielu środków leczniczych. Parametr ten zwiększa się w wyniku zmniejszenia biotransformacji wątrobowej w przy-padku leków ulegających efektowi pierwszego przejścia, co nasila dzia-łanie tych środków. U chorych w wie-ku podeszłym silniej działają: azotany, labetolol, lidokaina, propranolol czy werapamil. Zwiększenie stężenia w su-rowicy krwi leków ulegających efektowi pierwszego przejścia w surowicy jest również rezultatem zmniejszenia masy wątroby oraz osłabionego przepły-wu krwi przez ten narząd. Zmiany te powodują wydłużenie biologiczne-go okresu półtrwania tych środków leczniczych, co wymusza konieczność zmniejszenia dawek do 1/3–1/2 dawki podawanej u ludzi młodszych. Należy podkreślić, że mimo zmian struktural-nych i czynnościowych stopień oraz szybkość wchłaniania większości le-ków podawanych doustnie zmniejsza się nieznacznie.

Postaciami farmaceutycznymi po-wszechnie stosowanymi przez osoby starsze są preparaty do stosowania na skórę. Starzenie się skóry, podob-nie jak innych narządów, jest prze-wlekłym procesem fizjologicznym, na który mają wpływ liczne czynniki, zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzpo-chodne, pozostające ze sobą w ści-słym związku. Głównym czynnikiem wewnątrzpochodnym jest genetycznie zaprogramowane tzw. starzenie się chronologiczne, na które człowiek nie ma istotnego wpływu. Konsekwencją starzenia endogennego jest:• ścieńczenie naskórka;• wygładzenie granicy skórno-naskór-

kowej;• zmniejszenie liczby komórek Langer-

hansa (odpowiedzialnych za procesy obronne skóry);

• zmniejszenie liczby komórek barw-nikowych – melanocytów;

• zmniejszenie liczby włókien spręży-stych i kolagenu.

W rezultacie skóra staje się cienka, wiotka, pofałdowana, sucha i mniej

odporna na urazy. Proces endogenne-go starzenia się skóry nasilają czynniki zewnętrzne, środowiskowe, z których najważniejsze jest promieniowanie ultrafioletowe. Do innych zewnątrzpo-chodnych czynników przyspieszających proces starzenia się skóry należą:• wolne rodniki;• warunki klimatyczne (mróz, wiatr);• niedobory witamin w diecie;• używki.

Zmiany morfologiczne i biochemicz-ne w skórze oraz gorszy przepływ krwi przez tkanki mogą upośledzać wchła-nianie przez skórę leków, zwłaszcza hydrofilnych. Problem ten dotyczy również leków wchłanianych z tkan-ki podskórnej i mięśniowej. Dlatego w tej grupie wiekowej należy unikać podawania iniekcji domięśniowych z powodu ryzyka powstawania jało-wych nacieków, związanych z gorszym wchłanianiem leków.

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie dystrybucji lekówDystrybucja leków w ustroju zależy od właściwości fizykochemicznych wpływających na rozpuszczalność w wodzie lub tłuszczach oraz stopnia wiązania z białkami. Inne rozmieszcze-nie wchłoniętej substancji leczniczej w organizmie pacjentów w wieku podeszłym może być spowodowa-ne przez:• zmniejszenie ogólnej masy tkanek;• wzrost tkanki tłuszczowej (u mężczyzn

z 18 do 36% i u kobiet z 33 do 45%);• zanik tkanki mięśniowej;• fizjologiczną utratę wody (o 17% mię-

dzy 20. a 80. rokiem życia);• zmniejszenie beztłuszczowej masy

ciała (lean body mass, LBM), na którą składają się masa komórkowa oraz tzw. woda pozakomórkowa i mię-dzykomórkowa (o 19% u mężczyzn i 12% u kobiet);

• zmniejszenie liczby erytrocytów;• zmniejszenie pojemności minutowej

serca (o 1% rocznie po 30. roku życia);

• zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i narządy miąższowe (wątro-ba, nerki);

• zmiany ilości frakcji białek, z którymi łączą się leki (zmniejszenie stężenia albumin, zwiększenie stężenia kwa-śnej α1-glikoproteiny).

Zmiany ilościowe organizmu towarzy-szące procesowi starzenia (wzrost wraz z wiekiem zawartości tkanki tłuszczo-wej) powodują wzrost objętości dys-trybucji leków lipofilnych (amiodaron, amitryptylina, barbiturany, benzodia-zepiny, haloperidol, lidokaina, tolbu-tamid werapamil), co z kolei zwalnia ich metabolizm. Prowadzi to najpierw do opóźnionego efektu stosowania tych leków, a później do ich kumula-cji. Gromadzenie się leków w tkance tłuszczowej oraz wydłużony biologicz-

ny okres półtrwania może zwiększać niebezpieczeństwo kumulacji tych leków w organizmie i powodować częstsze występowanie objawów nie-pożądanych. Typowym przykładem jest poranna senność po stosowaniu benzodiazepin, najczęściej uznawana przez pacjentów za efekt nieodpo-wiedniej ilości snu. Brak znajomości opisanego zjawiska może prowadzić do nieuzasadnionego zwiększenia dawek leków nasennych. Natomiast zmniejszenie objętości wody całkowi-tej w organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała, w tym masy mięśniowej, powoduje zmniejszenie objętości dys-trybucji większości często stosowanych leków, przede wszystkim hydrofilnych. Następstwem tej zmiany jest wzrost stężenia tych leków we krwi i niebez-pieczeństwo nasilenia ich toksyczności.

Problem ten pojawia się podczas sto-sowania antybiotyków (zwłaszcza ami-noglikozydów), acebutololu, atenololu, propranololu, sotalolu, cymetydyny, teofiliny, digoksyny, morfiny i soli litu. Dodatkowo u starszych pacjentów na zwiększenie toksyczności leków wpły-wa często odwodnienie, spowodowa-ne zmniejszeniem podaży płynów lub stosowaniem leków moczopędnych. U osób starszych ze względu na zmniej-szenie objętości dystrybucji alkoholu wzrasta ryzyko zatrucia tym środkiem.

Zmieniony proces dystrybucji leków w wieku podeszłym może być rów-nież konsekwencją zmieniających się wraz z wiekiem ilości poszczególnych frakcji białek, z którymi łączą się leki. Upośledzona zdolność syntezy albumin u osób starszych i nasilony katabolizm

Produkt zdobył Nagrodę ZaufaniaZŁOTY OTIS 2010

Przeciwwskazania: Nie należy stosować produktu:- w nadwrażliwości na metenaminę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą,- na śluzówki, na otwarte rany,- powierzchnie ciała pozbawione naskórka,- na owrzodzenia.

16

Farmakoterapia

17

Farmakoterapia

białek powoduje zmniejszenie stężenie albumin o ok. 10–20%. Spadek stęże-nia albumin, z którymi wiążą się przede wszystkim leki o charakterze kwaśnym (NLPZ, sulfonamidy, fenytoina, furose-mid, warfaryna, pochodne sulfonylo-mocznika), jest przyczyną zwiększenia wolnej, czyli czynnej farmakologicznie frakcji leku. Wzrost stężenia w surowi-cy wymienionych leków może nasilać ich działanie i powodować zwiększoną toksyczność oraz pojawienie się obja-wów niepożądanych. Należy pamię-tać, że hipoalbuminemia może być również spowodowana chorobami współistniejącymi z podeszłym wie-kiem (niewydolność wątroby, nerek, serca, niektóre nowotwory). Natomiast leki o charakterze zasadowym (lidoka-ina, β-blokery, chinidyna, trójcykliczne antydepresanty) wiążą się głównie z kwaśną α1-glikoproteiną. Stężenie te-go białka wzrasta w podeszłym wieku oraz w chorobach tego okresu (proces nowotworowy, niewydolność nerek, niewydolność serca, zawał mięśnia ser-ca, zakażenia). W celu zapobiegania groźnym następstwom terapeutycz-nym podczas stosowania leków wiążą-cych się w znacznym stopniu z kwaśną α1-glikoproteiną należy monitorować stężenie tego białka w surowicy krwi oraz w zależności od jego stężenia modyfikować dawkowanie tych leków.

Należy również brać pod uwagę możliwość konkurencji dwóch le-ków o białko wiążące i ewentualne wypieranie leku z połączeń z biał-kiem przy włączeniu do prowadzo-nej terapii leków silnie wiążących się z białkami (NLPZ, sulfonamidy, penicyliny półsyntetyczne, leki psychotropowe, benzodiazepiny, trójcykliczne leki antydepresyjne).

Leki o dużym powinowactwie do wią-zania z białkami wypierają z połączeń inne, wcześniej związane preparaty, co powoduje wzrost ich stężenia w orga-nizmie. Mechanizm ten jest niezależ-ny od wieku, jednak u osób starszych

w związku z jednoczesnym stosowa-niem wielu różnych leków może mieć istotne znaczenie kliniczne.

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie metabolizmu lekówWraz z wiekiem zmianie ulega również metabolizm leków, czyli wszystkie prze-miany biochemiczne leku w organi-zmie, zachodzące z reguły z udziałem różnych układów enzymatycznych, za-wartych w wątrobie, przewodzie pokar-mowym, płucach, nerkach, w obrębie skóry i innych tkankach. Procesy bio-transformacji leków obejmują:• reakcje I fazy – utlenianie, redukcja,

hydroliza;• reakcje II fazy – sprzęganie (z kwasem

glukuronowym, siarkowym, glutami-nowym, glicyną, aminokwasami, gru-pą metylową), acetylacja, alkilacja.

Zmieniony w procesie starzenia meta-bolizm wątrobowy leków jest wynikiem:• zmniejszonej masy wątroby;• zmniejszonego przepływu wątrobo-

wego, zmniejszonej aktywności en-zymów mikrosomalnych biorących udział w procesach I fazy (najwięcej zmian dotyczy enzymów warunkują-cych proces utleniania);

• zmniejszenia stężenia niektórych en-zymów osoczowych.

Upośledzenie wszystkich wyżej wymie-nionych procesów powoduje u osób starszych zmniejszenie klirensu wątro-bowego i wydłużenie biologicznego okresu półtrwania leków, które meta-bolizowane są całkowicie lub głównie w wątrobie podczas reakcji I fazy:• leków działających na ośrodkowy

układ nerwowy (np. barbiturany, po-chodne benzodiazepiny);

• leków działających na układ serco-wo-naczyniowy (np. amlodypina, enalapryl, nifedypina, propranolol);

• NLPZ (np. fenylobutazon, paraceta-mol, piroksykam);

• leków antyastmatycznych (np. teo-filina);

• niektórych antybiotyków (np. ery-tromycyna).

Brak istotnych zmian w procesach me-tabolicznych II fazy oznacza, że korzyst-niej jest stosować leki metabolizowane w reakcjach sprzęgania, np. pochodne benzodiazepin – oksazepam, loraze-pam, temazepam.

Należy pamiętać, że zmieniony meta-bolizm wątrobowy u pacjentów w wieku podeszłym stwarza większe ryzyko wza-jemnego oddziaływania równocześnie podawanych leków, czyli interakcji.

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie wydalania lekówUsuwanie leków z organizmu może odbywać się różnymi drogami, przez:• nerki z moczem (zależne od przesą-

czania kłębkowego, biernej resorpcji zwrotnej i aktywnego wydzielania);

• wątrobę z żółcią;• przewód pokarmowy z kałem;• gruczoły potowe z potem;• płuca z wydychanym powietrzem;• gruczoły mleczne z mlekiem.

Brak jest danych o wpływie procesu starzenia na wydalanie leków z żółcią. Procesowi starzenia towarzyszy pogor-szenie funkcji nerek – po 40. roku życia funkcja spada średnio o 1% rocznie. Jest to wynikiem różnych zmian, zarów-no strukturalnych, jak i czynnościowych w obrębie układu moczowego. Zabu-rzenia wydalania leków drogą nerko-wą u pacjentów w wieku podeszłym są rezultatem:• obniżenia liczby i wymiarów nefro-

nów;• zmniejszenia masy nerek, co wiąże się

z postępującą już od czwartej dekady życia powolną utratą ich czynnego miąższu, głównie w obrębie kory;

• spadku przepływów nerkowych (1% rocznie po 20. roku życia), jako następstwa miażdżycowego zwęże-nia światła naczyń, zmniejszenia rzutu minutowego serca (przepływ maleje

z ok. 1200 ml/min w 3.–4. dekadzie do ok. 600 ml/min w 8. dekadzie życia);

• obniżenia filtracji kłębuszkowej (0,5% rocznie po 20. roku życia);

• zmniejszenia klirensu kreatyniny;• zmniejszenia cewkowego wydzie-

lania i reabsorpcji (0,5% rocznie po 20. roku życia).

Z wiekiem dochodzi również do upośledzenia wielu mechanizmów adaptacyjnych ustroju, odpowie-dzialnych za utrzymanie prawidło-wego bilansu wodno-elektrolitowe-go i zakwaszenia moczu.

Na opisane zmiany wynikające z same-go procesu starzenia się nerek nakła-dają się (potęgując je) zmiany hemody-namiczne, hormonalne i metaboliczne spowodowane często występującymi w wieku podeszłym chorobami, taki-mi jak: nadciśnienie tętnicze, niewy-dolność serca, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej czy stwardnienie tętnic nerkowych.

Na skutek upośledzonej (niekiedy na-wet o 50%) czynności nerek zmniej-sza się klirens nerkowy wielu leków wydalanych tą drogą: antybiotyków aminoglikozydowych, penicylin, leków moczopędnych (furosemid, amiloryd, hydrochlorotiazyd, triamteren), po-chodnych sulfonylomocznika, enalapry-lu, kaptoprylu, lizynoprylu, digoksyny. Zmniejszenie przesączania kłębusz-kowego stwarza konieczność redukcji dawek leków wydalanych przez nerki albo drogą filtracji kłębuszkowej, albo wydzielania cewkowego.

Poza zmianą parametrów farmakokine-tycznych w podeszłym wieku odmienna może być odpowiedź na lek wskutek zmian liczby i wrażliwości receptorów oraz wtórnych przekaźników. Dotyczy to szczególnie substancji wpływają-cych na OUN, który u starszych osób jest mniej podatny na działanie leków pobudzających, a bardziej wrażliwy na leki nasenne, uspokajające i opio-

idowe leki przeciwbólowe. Zmniejsza się również odpowiedź receptorów β-adrenergicznych na działanie anta-gonistów i agonistów.

Leki wpływające na OUNU osób starszych należy zachować daleko idącą ostrożność w wyborze leków wpływających na OUN. Okres półtrwania wielu benzodiazepin i bar-bituranów zwiększa się o 50–150% mię-dzy 30. a 70. rokiem życia, przy czym w największym stopniu zmiana ta do-konuje się między 60. a 70. rokiem ży-cia. Związane z wiekiem zmniejszenie wydalania nerkowego, zwłaszcza w ra-zie współistniejącej choroby wątroby, zmniejsza eliminację zarówno leku, jak i aktywnych metabolitów wielu środków uspokajających i nasennych. Dodatko-wo zwiększa się objętość dystrybucji dla lipofilnych benzodiazepin i bar-bituranów. Lorazepam i oksazepam, które nie są przekształcane do aktyw-nych metabolitów, są mniej podatne na zaburzenia eliminacji związane ze starzeniem się czy patologią wątroby i nerek niż inne benzodiazepiny. Wsku-tek większej wrażliwości starszych osób na leki nasenne i uspokajające można oczekiwać częściej działań niepożąda-nych, m.in. ataksji i obniżenia napięcia mięśni szkieletowych, prowadzących do upadków, zwłaszcza podczas stosowa-nia innych preparatów zmniejszających stabilność postawy, jak diuretyki, leki hipotensyjne, przeciwpsychotyczne, leki antyarytmiczne z grupy IA (np. dizopiramid, prokainamid, chinidyna, ajmalina, prajmalina) czy glikozydy nasercowe. Klasyczne leki przeciwpsy-chotyczne (fenotiazyny, butyrofenony) są wciąż często stosowane (być może nadużywane) w leczeniu chorób psy-chicznych u pacjentów w podeszłym wieku. Znajdują zastosowanie zarów-no w terapii schizofrenii, jak i leczeniu objawowym majaczenia, pobudzenia, agresji i zaburzeń urojeniowych w po-deszłym wieku. Nie zawsze w pełni eliminują objawy, a zwiększanie dawki w celu osiągnięcia lepszego efektu nie

jest uzasadnione. Działanie antycho-linergiczne pochodnych fenotiazyny może pogarszać pamięć i zdolności intelektualne. Gdy potrzebny jest lek przeciwpsychotyczny o działaniu uspo-kajającym, dobrym wyborem (z far-makologicznego punktu widzenia) są piperydynowe pochodne fenotiazyny, jak tiorydazyna, jeśli zaś należy unikać sedacji, można zastosować haloperidol, którego z kolei nie należy przyjmować w przypadku współistnienia chorób układu pozapiramidowego. Pochodne fenotiazyny, szczególnie starsze leki, jak chlorpromazyna, a przede wszystkim haloperidol, mogą powodować niedo-ciśnienie ortostatyczne (antagonizm wobec receptorów α-adrenergicznych). Z powodu większej wrażliwości na te le-ki należy rozpoczynać terapię od mniej-szej dawki. Nawet jeśli dawka leków jest zmniejszona adekwatnie do związanych z wiekiem zaburzeń farmakokinetyki, to utrata rezerw homeostazy może pro-wadzić do zwiększenia wrażliwości na działania niepożądane, szczególnie niedociśnienie po lekach przeciw-psychotycznych.

W leczeniu stanów maniakalnych stosu-je się lit, który jest wydalany przez nerki, więc dawka musi uwzględniać wydol-ność nerek, a lek wymaga monitoro-wania stężenia we krwi. Równoczesne przyjmowanie diuretyków tiazydowych zmniejsza klirens litu, co wymaga do-datkowego zmniejszenia dawek i częst-szego monitorowania terapii.

Depresja uchodzi za „niedodiagno-zowane” i „niedoleczone” schorzenie w podeszłym wieku. Apatia i inne zabu-rzenia afektu, podobnie jak wycofanie społeczne, typowe dla depresji, mogą być błędnie diagnozowane jako otę-pienie starcze. Starsi pacjenci reagują na wszystkie typy leków przeciwdepre-syjnych, ale ryzyko działań niepożąda-nych jest u nich większe. Ten czynnik w połączeniu ze zmniejszoną elimina-cją niektórych preparatów oznacza konieczność ostrożnego wyboru dawki

18

Farmakoterapia

i monitorowania efektów ubocznych. Jeśli ma być zastosowany trójcykliczny lek przeciwdepresyjny, należy wybrać substancję o mniejszym działaniu an-tycholinergicznym, np. nortryptylinę lub dezimipraminę. Aby ograniczyć niekorzystny wpływ na autonomiczny układ nerwowy, można wybrać selek-tywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Farmakokinetyka opioidowych leków przeciwbólowych wykazuje zróżnicowa-ne zmiany związane ze starzeniem się organizmu. U pacjentów w podeszłym wieku częściej dochodzi do depresji oddychania niż w młodszych grupach wiekowych, dlatego leki te należy sto-sować ostrożnie przy nieznanej wraż-liwości osobniczej na opioidy, a daw-kę odpowiednio dobrać, aby uzyskać efekt terapeutyczny.

Działania niepożądane, interakcje i niestosowanie się do zaleceń farmakoterapiiDziałania niepożądane występują czę-ściej w podeszłym wieku w porównaniu do osób młodszych, a ryzyko ich wystą-pienia wzrasta wraz z liczbą przyjmo-wanych preparatów (jeden lek – 10%, 10 – 100%). Często są one nieswoiste, trudne do rozpoznania i traktowane jako nowy problem kliniczny.

Szczególne zagrożenie stwarzają leki o małym współczynniku terapeutycz-nym i powodujące zespoły z odstawie-nia. Prawdopodobieństwo pojawienia się działań niepożądanych zwiększają błędy popełnianie przez lekarza, np. niedocenianie znaczenia zmian w far-makokinetyce i farmakodynamice zwią-zanych ze starzeniem się i współistnie-jącymi chorobami czy nieświadomość liczby i rodzaju leków przyjmowanych przez pacjenta (przepisanych przez in-nych lekarzy i dostępnych bez recepty). W tej grupie przyczyn występowania działań niepożądanych można wymie-nić zjawisko samoleczenia, a więc przyj-mowanie przez pacjenta preparatów

ziołowych, OTC i suplementów diety bez konsultacji z lekarzem.

Ważnym problemem farmakotera-pii jest również niestosowanie się chorego do zaleceń lekarza (ang. non-compliance) – dotyczy to co drugiego pacjenta, bez względu na wiek, a przyczynia się do 125 tys. zgonów rocznie i wiąże się z kosz-tami w wysokości 7,5 mld dolarów (dane Agencji ds. Żywności i Le-ków z 2008 r.).

Niestosowanie się pacjenta do zaleceń dotyczy 30–60% ordynacji leków i po-winno być zawsze brane pod uwagę w określaniu możliwych przyczyn braku oczekiwanej odpowiedzi na leczenie.

Non-compliance może mieć postać świadomych lub przypadkowych błę-dów w dawkowaniu lub stosowaniu le-ków, w tym m.in. nadużywania leków, przyjmowania zbyt małej liczby leków lub ich dawek, przedwczesnego zakoń-czenia leczenia lub niezrealizowania recepty. W kanadyjskim prospektyw-nym badaniu (roczna obserwacja) obej-mującym 319 pacjentów w podeszłym wieku niestosowanie się do zaleceń stwierdzono u 38,2% mieszkańców wsi i 38,9% miast. Brak zdyscyplinowania zwiększał ryzyko korzystania z pomocy doraźnej, hospitalizacji i zgonu, przy czym nieumyślne nieprzestrzeganie zaleceń stanowiło większe zagrożenie dla pacjenta. Do głównych czynników ryzyka non-compliance zaliczono de-presję oraz skomplikowany schemat leczenia, do pozostałych: zaburzenia widzenia, palenie papierosów, zamiesz-kanie w prywatnym domu oraz brak pomocy podczas dawkowania leków. Pacjenci zwykle są bardziej skłonni do stosowania się do zaleceń lekarza w przypadku, gdy uświadamiają sobie znaczenie choroby, to, że schorzenie może mieć negatywny wpływ na ich zdrowie, że leczenie jest niezmiernie ważne i ma szanse być skuteczne, a korzyści przewyższają koszty. Jednak

w starszym wieku świadomość zasadno-ści terapii może być ograniczona przez współistniejące choroby, np. otępienie naczyniopochodne. Wśród nieumyśl-nych czynników niezdyscyplinowania wymienia się m.in. „chaos terapeu-tyczny”, będący skutkiem polifarmako-terapii z powodu wielochorobowości, pozostawania pod opieką licznych specjalistów, zaordynowania różnych schematów przyjmowania leków, bra-ku zintegrowanego systemu opieki czy niedoboru geriatrów. Ponadto ważny wpływ mają: upośledzona percepcja zaleceń u starszego pacjenta, niepeł-nosprawność i trudności w porusza-niu się (brak możliwości zakupu leku), ubóstwo, uniemożliwiające wykupie-nie wszystkich zaleconych leków, brak pomocy podczas dawkowania, gorsza pamięć i trudności z zapamiętaniem dawki, kłopotliwa częstość przyjmowa-nia leków, niepełnosprawność (drżenie, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk), pogorszenie wzroku. Dla niepełno-sprawnej osoby w podeszłym wieku opakowanie z zabezpieczeniem przed małymi dziećmi może być barierą nie do pokonania, a związane z wiekiem, chorobą lub jatrogenne zmniejszenie wytwarzania śliny utrudnia połykanie dużych tabletek i kapsułek. Starsi pa-cjenci cierpiący na zmiany miażdżyco-we często odmawiają zażywania leków, a większość seniorów ma problemy z utrzymaniem czopków i wlewek do-odbytniczych.

Znaczenie mają również wcześniejsze niekorzystne doświadczenia związane z farmakoterapią, nieufność wobec lekarza/zaleconego leczenia, cechy temperamentu, postawa wobec cho-roby, np. jej negowanie lub wręcz przeciwnie – przekonanie o „koniecz-ności” chorowania w pewnym wieku, czy niepoprawna interpretacja efektów leczenia (poprawa, ustąpienie obja-wów = zaprzestanie zażywania leków).

Wbrew ogólnie przyjętej świadomości otrzymywanie leków bezpłatnie nie

HUMAVIT® Suplementy diety

WYBIERZ

JAKOŚĆ!

25 lat w trosce o Twoje zdrowie i urodę

ZDROWIE I WITAMINY

DLA CAŁEJ RODZINY

HUMAVIT® ZIELONY JĘCZMIEŃ suplement diety

Produkt zawiera ekstrakt z pędów zielonego

jęczmienia (Hordeum vulgare Caulis).

Zielony jęczmień zawiera aminokwasy

niewytwarzane w ustroju

człowieka, witaminę E, witaminy

z grupy B, składniki mineralne

– magnez, wapń, potas, fosfor.

20

Farmakoterapia

21

Farmakoterapia

gwarantuje ich odpowiedniego przyj-mowania. Im więcej leków pacjent zaży-wa, tym większe istnieje ryzyko interak-cji. Najczęściej interakcje w podeszłym wieku dotyczą leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krą-żenia. W podeszłym wieku szczególnie istotne są interakcje lek–choroba, czyli pogorszenie przebiegu schorzenia spowodowane farmakoterapią, np. agoniści receptorów β-adrenergicznych i teofilina nasilają zaburzenia snu, trój-pierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować arytmię, hipotonię, zaparcia, retencję moczu, napady ja-skry; blokery kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil) pogarszają przebieg niewydolności serca; tiazy-dy i diuretyki pętlowe – hipokaliemii i zaburzeń rytmu, antagoniści recep-torów β-adrenergicznych – miażdżycy zarostowej, astmy/POChP i zaburzeń metabolicznych. Liczne leki, np. anty-cholinergiczne, benzodiazepiny, np. nitrazepam, diazepam, temazepam; opioidowe leki przeciwbólowe, neu-roleptyki, leki stosowane w chorobie Parkinsona, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, antagoniści receptora H1 i H2, NLPZ (indometacy-na, ibuprofen), glikokortykosteroidy, chemioterapeutyki (β-laktamy, chi-nolony), leki kardiologiczne (digoksy-na, α-metyldopa, diuretyki, lipofilne β-adrenolityki, ACEI) zaburzają funkcje poznawcze, zwłaszcza w warunkach ograniczonych rezerw homeostazy w podeszłym wieku. Leki, które powo-dują splątanie, zaburzenia psychiczne, podobnie jak inne nieprzyjemne dzia-łania niepożądane, mogą zmniejszyć zdyscyplinowanie i ograniczyć skutecz-ność terapii.

Błędy farmakoterapii geriatrycznejZnanym pojęciem w geriatrii jest jatro-genny zespół geriatryczny, definiowany jako nowa dolegliwość, choroba lub nieprawidłowości biochemiczne, które u osoby starszej wystąpiły w związku z niewłaściwie zaleconym leczeniem, a w szerszym kontekście są to proble-

my kliniczne związane ze stosowaniem leków przez osoby starsze. Stanowią one do 30% problemów geriatrii kli-nicznej i częstą przyczynę hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku (12% u osób >70. roku życia; 20% – >80). Do najczęstszych działań niepożądanych leków będących przyczyną hospitali-zacji pacjentów w podeszłym wieku należą bóle głowy, wysypka, wymio-ty, biegunka, odwodnienie, zapale-nie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, kaszel, hipokaliemia i hiperkaliemia, hipo- i hiperglikemia, blok A-V, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, zatrucie glikozydami nasercowymi oraz ostra niewydolność nerek.

Do najczęstszych błędów farmakotera-pii geriatrycznej należy nieodpowiednie stosowanie leków (przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe ryzy-ko niż potencjalne korzyści, i leczenie niezgodne z obowiązującymi standar-dami medycznymi), polipragmazja (stosowanie większej liczby leków, niż jest to klinicznie wskazane) i niedosta-teczne stosowanie leków (niewłączanie terapii, która jest zalecana do leczenia lub prewencji określonej choroby).

Pojawienie się u starszego pacjen-ta działania niepożądanego po zastosowaniu leku może zostać rozpoznane jako kolejna jednostka chorobowa.

To najczęściej skutkuje włączeniem do terapii kolejnych leków. Zjawisko to określa się mianem kaskady zapi-sywania (prescribing cascade). Typo-we przykłady to obrzęki po blokerach kanałów wapniowych (diuretyk – dna moczanowa – NLPZ – dyspepsja – inhi-bitor pompy protonowej) czy nudności po glikozydach nasercowych (prze-wlekle metoklopramid – parkinsonizm – leki przeciwparkinsonowskie). Jest to klasyczna „spirala chorób i terapii”, podczas gdy najlepszym rozwiąza-niem byłoby odstawienie leku, który

wygenerował działanie niepożądane lub zmniejszenie jego dawki.

Zjawisko przepisywania nieodpowied-nich leków starszym pacjentom jest po-wszechne. Aby uniknąć tych błędów, amerykański panel ekspertów z zakre-su geriatrii i farmakologii opracował kryteria potencjalnej niepoprawności farmakoterapii chorych w podeszłym wieku, znane jako kryteria Beersa. Ich ostatnia, trzecia już aktualizacja wyróż-nia trzy kategorie leków: • I – leki, których stosowanie jest po-

tencjalnie niewłaściwe u pacjentów w podeszłym wieku bez względu na sytuację kliniczną (atropina, barbitu-rany, hioscyna, digoksyna, pentazo-cyna, petydyna);

• II – leki, których stosowanie jest nie-właściwe w przypadku występowa-nia konkretnych sytuacji klinicznych (niewydolność serca: NLPZ, diltiazem, werapamil, rozyglitazon, pioglitazon; padaczka: bupropion, klozapina, tra-madol, tiorydazyna, chlorpromazyna; zespół otępienny: benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne; bezsen-ność: teofilina, kofeina, metylofeni-dat, pseudoefedryna);

• III – leki, które należy stosować ostrożnie w podeszłym wieku (cis-platyna, karbamazepina, SSRI, SNRI, TLPD, wazodilatatory, leki przeciw-psychotyczne).

Kolejnym problemem jest uzależnienie od farmakoterapii, trudne do wykrycia w podeszłym wieku, ponieważ granica między koniecznym stosowaniem leków a ich nadużywaniem jest płynna. Naj-częściej dotyczy to preparatów stoso-wanych w zaburzeniach psychicznych, chorobie zwyrodnieniowej stawów, przewlekłych zespołach bólowych i zaburzeniach wegetatywnych. Do czynników ryzyka uzależnienia należą m.in. śmierć współmałżonka, nieradze-nie sobie z codziennymi problemami, poczucie osamotnienia, przygnębienie czy strach przed zbliżającą się śmier-cią. Najczęściej nadużywane są leki

uspokajające i nasenne, przeciwbólo-we i przeczyszczające. Nieracjonalne stosowanie tych leków lub zjawisko tolerancji prowadzi do błędnego koła chorobowego, którego przykładem są bóle głowy „z odbicia” (leki przeciw-bólowe) czy biegunka rzekoma (środ-ki przeczyszczające).

Podstawowe zasady bezpiecznej farmakoterapiiSkuteczne i bezpieczne leczenie far-makologiczne pacjenta w podeszłym wieku wymaga w pierwszej kolejności określenia celów terapii, do których zalicza się:• eliminację lub zmniejszenie objawów;• ograniczenie niepożądanych efektów

leczenia pogarszających jakość życia;• dążenie do uzyskania jak najwięk-

szej sprawności;• zapewnienie możliwego komfortu

i poprawy jakości życia oraz w miarę możliwości jego wydłużenie.

Warto podkreślić, że nie każda do-legliwość powinna być leczona i nie wszystkie objawy można wyelimino-wać za pomocą farmakoterapii. Należy dążyć do ograniczenia samoleczenia i polipragmazji. Ważne jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i zmo-tywowanie go do leczenia, co może być trudne w przypadku starszych osób z zaburzeniami psychicznymi. Zarówno przed terapią, jak i w trakcie należy ocenić sprawność fizyczną, umy-słową i sytuację socjalną chorego, a w szczególności wydolność narządów ważnych z punktu widzenia farmako-kinetyki (wątroba, nerki, serce). Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący już rozpoznanych chorób oraz przyjmowa-nych leków, również OTC i suplementów diety. Wytyczne farmakoterapii należy wdrażać rozsądnie z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji. Warto stoso-wać tylko niezbędne leki, optymalnie o dużym współczynniku terapeutycz-nym, w dawkach dobranych dla kon-kretnego pacjenta. Leki obarczone szczególnie dużym ryzykiem działań

niepożądanych, np. wpływające de-presyjnie na OUN czy glikozydy na-sercowe, zwykle początkowo stosuje się w dawkach o 1/3–1/2 mniejszych niż w młodszych grupach wiekowych, przez możliwie najkrótszy okres i pod nadzorem innych osób. W przypadku polifarmakoterapii należy wybierać leki o wielu punktach uchwytu, najlepiej takie, które można przyjmować o tej samej porze dnia, w tym formy o prze-dłużonym uwalnianiu, aby uprościć dawkowanie. Pacjent i/lub opiekun po-winni otrzymać dokładne objaśnienie i pisemne zalecenia dotyczące sche-matu dawkowania, który powinien być możliwe jak najprostszy.

Podsumowując, bezpieczne i skuteczne leczenie farmakologiczne pacjentów w podeszłym wieku jest trudniejsze niż u młodszych chorych, ale możliwe po uwzględnieniu specyfiki farmakoterapii geriatrycznej. Podeszły wiek jest czyn-nikiem, który może utrudniać leczenie, ale nie usprawiedliwia ani bierności tera-peutycznej, ani błędów farmakoterapii.

Poznane na podstawie badań zaburzenia farmakokinetyki i far-makodynamiki leków stosowanych przez osoby w wieku podeszłym są podstawą do formułowania orientacyjnych wskazówek te-rapeutycznych, według których u pacjentów:• w wieku 65–75 lat – należy zmniej-

szyć dawki leków o 10%;• w wieku 75–85 lat – należy

zmniejszyć dawki leków o 20%;• w wieku >85 lat – należy zmniej-

szyć dawki leków o 30%.

Optymalna farmakoterapia chorych w wieku podeszłym powinna być ukie-runkowana na leczenie rozpoznanej choroby, eliminację lub redukcję ob-jawów oraz ograniczenie efektów nie-pożądanych farmakoterapii, poprzez stosowanie leków tylko w sytuacjach, gdy to konieczne, oraz stałą kontrolę tego leczenia.

dr n. med. Kinga Burda-Malarz