En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

26
1 KRYTYCZNY KRWOTOK SRÓDOPERACYJNY KRYTYCZNY KRWOTOK SRÓDOPERACYJNY PODCZAS CESARSKIEGO CIĘCIA PODCZAS CESARSKIEGO CIĘCIA I RESUSCYTACJA Z ZASTOSOWANIEM I RESUSCYTACJA Z ZASTOSOWANIEM CZYNNIKA rVIIa CZYNNIKA rVIIa ELŻBIETA NOWACKA, EWA MAYZNER-ZAWADZKA ELŻBIETA NOWACKA, EWA MAYZNER-ZAWADZKA I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

Transcript of En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

Page 1: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

1

KRYTYCZNY KRWOTOK SROacuteDOPERACYJNY KRYTYCZNY KRWOTOK SROacuteDOPERACYJNY PODCZAS CESARSKIEGO CIĘCIA PODCZAS CESARSKIEGO CIĘCIA

I RESUSCYTACJA Z ZASTOSOWANIEM I RESUSCYTACJA Z ZASTOSOWANIEM CZYNNIKA rVIIaCZYNNIKA rVIIa

ELŻBIETA NOWACKA EWA MAYZNER-ZAWADZKAELŻBIETA NOWACKA EWA MAYZNER-ZAWADZKA

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

2

WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM

Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy

Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji

Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)

ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85

2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

3

WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM

Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy

Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji

Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)

ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85

2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

4

OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu

Czynnik vWfCzynnik vWf

GP IbGP Ib

FibrynogenFibrynogen

GP IIbIIIaGP IIbIIIa

ADHEZJAADHEZJA

AGREGACJAAGREGACJA

AKTYWACJAAKTYWACJA

GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY

FIBRYNOGENFIBRYNOGEN

FIBRYNAFIBRYNA

Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X

Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT

Uwolnienie Uwolnienie

TFTF

TFTF

VII - VIIaVII - VIIa

11

22

5

DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE

Nagła utrata 1500 - 2000 ml

Utrata 25 objętości krwi krążącej

Utrata 50 objętości krwi krążącej3h

Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin

Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h

gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim

Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej

Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl

Transfuzja ge 4 j ME

Transfuzja 10 j ME24 h

WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG

Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10

6

RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO

Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311

Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266

Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522

Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455

Poroacuted indukowany 22

Nacięcie krocza 21

Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

7

KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH

(u uprzednio zdrowej ciężarnej)

UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA

OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE

WSTRZĄSUWSTRZĄSU

10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE

WYROacuteWNANY

15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR

rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr

TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE

ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA

NIEZNACZNYNIEZNACZNY

25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~

70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg

BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI

POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO

WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE

OLIGURIAOLIGURIA

ŚREDNIŚREDNI

35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~

50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg

SENNOŚĆ

SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO

ANURIAANURIA

CIĘŻKICIĘŻKI

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 2: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

2

WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM

Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy

Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji

Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)

ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85

2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

3

WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM

Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy

Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji

Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)

ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85

2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

4

OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu

Czynnik vWfCzynnik vWf

GP IbGP Ib

FibrynogenFibrynogen

GP IIbIIIaGP IIbIIIa

ADHEZJAADHEZJA

AGREGACJAAGREGACJA

AKTYWACJAAKTYWACJA

GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY

FIBRYNOGENFIBRYNOGEN

FIBRYNAFIBRYNA

Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X

Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT

Uwolnienie Uwolnienie

TFTF

TFTF

VII - VIIaVII - VIIa

11

22

5

DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE

Nagła utrata 1500 - 2000 ml

Utrata 25 objętości krwi krążącej

Utrata 50 objętości krwi krążącej3h

Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin

Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h

gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim

Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej

Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl

Transfuzja ge 4 j ME

Transfuzja 10 j ME24 h

WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG

Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10

6

RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO

Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311

Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266

Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522

Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455

Poroacuted indukowany 22

Nacięcie krocza 21

Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

7

KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH

(u uprzednio zdrowej ciężarnej)

UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA

OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE

WSTRZĄSUWSTRZĄSU

10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE

WYROacuteWNANY

15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR

rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr

TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE

ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA

NIEZNACZNYNIEZNACZNY

25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~

70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg

BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI

POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO

WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE

OLIGURIAOLIGURIA

ŚREDNIŚREDNI

35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~

50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg

SENNOŚĆ

SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO

ANURIAANURIA

CIĘŻKICIĘŻKI

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 3: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

3

WARUNKI HEMOSTAZYWARUNKI HEMOSTAZY W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM

Prawidłowe skurcze i retrakcja mięśnia macicy

Roacutewnowaga w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

MIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTUMIEJSCOWA HEMOSTAZA NA POZIOMIE ŁOŻYSKA I TROFOBLASTU CHARAKTERYZUJE SIĘ CHARAKTERYZUJE SIĘ wzrostem ekspresji

Czynnika tkankowego (TF) Inhibitora szlaku czynnika tkankowego (TFPI)

ThtombHaemost 1999 82 576-584Thromb Haemost 1999 82 585-591Medical and Biological Sciences 2007 213 83-85

2nd Int Symp on Womenrsquos Health Issues in Thrombosis and Haemostasis Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

4

OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu

Czynnik vWfCzynnik vWf

GP IbGP Ib

FibrynogenFibrynogen

GP IIbIIIaGP IIbIIIa

ADHEZJAADHEZJA

AGREGACJAAGREGACJA

AKTYWACJAAKTYWACJA

GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY

FIBRYNOGENFIBRYNOGEN

FIBRYNAFIBRYNA

Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X

Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT

Uwolnienie Uwolnienie

TFTF

TFTF

VII - VIIaVII - VIIa

11

22

5

DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE

Nagła utrata 1500 - 2000 ml

Utrata 25 objętości krwi krążącej

Utrata 50 objętości krwi krążącej3h

Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin

Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h

gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim

Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej

Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl

Transfuzja ge 4 j ME

Transfuzja 10 j ME24 h

WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG

Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10

6

RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO

Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311

Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266

Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522

Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455

Poroacuted indukowany 22

Nacięcie krocza 21

Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

7

KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH

(u uprzednio zdrowej ciężarnej)

UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA

OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE

WSTRZĄSUWSTRZĄSU

10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE

WYROacuteWNANY

15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR

rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr

TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE

ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA

NIEZNACZNYNIEZNACZNY

25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~

70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg

BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI

POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO

WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE

OLIGURIAOLIGURIA

ŚREDNIŚREDNI

35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~

50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg

SENNOŚĆ

SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO

ANURIAANURIA

CIĘŻKICIĘŻKI

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 4: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

4

OdsłonięcieOdsłonięcie kolagenu kolagenu

Czynnik vWfCzynnik vWf

GP IbGP Ib

FibrynogenFibrynogen

GP IIbIIIaGP IIbIIIa

ADHEZJAADHEZJA

AGREGACJAAGREGACJA

AKTYWACJAAKTYWACJA

GENERACJAGENERACJATROMBINYTROMBINY

FIBRYNOGENFIBRYNOGEN

FIBRYNAFIBRYNA

Kompleks tenazy Kompleks tenazy VIIIa-IXa-XVIIIa-IXa-X

Kompleks protrombinazyKompleks protrombinazy Va-Xa-PTVa-Xa-PT

Uwolnienie Uwolnienie

TFTF

TFTF

VII - VIIaVII - VIIa

11

22

5

DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE

Nagła utrata 1500 - 2000 ml

Utrata 25 objętości krwi krążącej

Utrata 50 objętości krwi krążącej3h

Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin

Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h

gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim

Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej

Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl

Transfuzja ge 4 j ME

Transfuzja 10 j ME24 h

WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG

Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10

6

RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO

Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311

Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266

Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522

Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455

Poroacuted indukowany 22

Nacięcie krocza 21

Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

7

KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH

(u uprzednio zdrowej ciężarnej)

UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA

OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE

WSTRZĄSUWSTRZĄSU

10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE

WYROacuteWNANY

15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR

rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr

TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE

ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA

NIEZNACZNYNIEZNACZNY

25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~

70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg

BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI

POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO

WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE

OLIGURIAOLIGURIA

ŚREDNIŚREDNI

35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~

50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg

SENNOŚĆ

SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO

ANURIAANURIA

CIĘŻKICIĘŻKI

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 5: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

5

DEFINICJA KRWOTOKU DEFINICJA KRWOTOKU W POŁOŻNICTWIE W POŁOŻNICTWIE

Nagła utrata 1500 - 2000 ml

Utrata 25 objętości krwi krążącej

Utrata 50 objętości krwi krążącej3h

Utrata krwi skumulowana w czasie gt150 mlmin

Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h

gtgt 500 ml w porodzie drogami natury500 ml w porodzie drogami natury gtgt 1000 ml w ci1000 ml w cięęciu cesarskimciu cesarskim

Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10 wartości wyjściowej

Obniżenie stężenia hemoglobiny gt 4 gdl

Transfuzja ge 4 j ME

Transfuzja 10 j ME24 h

WHOInt J Gynaecol Obstet 1998 61 79-86BMJ 3221089-1094 2001Rekomendacje PTG

Adv Clin Exp Med 2005 14 (2A) 5-10

6

RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO

Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311

Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266

Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522

Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455

Poroacuted indukowany 22

Nacięcie krocza 21

Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

7

KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH

(u uprzednio zdrowej ciężarnej)

UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA

OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE

WSTRZĄSUWSTRZĄSU

10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE

WYROacuteWNANY

15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR

rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr

TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE

ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA

NIEZNACZNYNIEZNACZNY

25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~

70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg

BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI

POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO

WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE

OLIGURIAOLIGURIA

ŚREDNIŚREDNI

35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~

50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg

SENNOŚĆ

SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO

ANURIAANURIA

CIĘŻKICIĘŻKI

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 6: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

6

RYZYKO KRWOTOKU RYZYKO KRWOTOKU POŁOŻNICZEGOPOŁOŻNICZEGO

Łożysko przodujące Łożysko przodujące 131311

Przedwczesne oddzielenie łożyska Przedwczesne oddzielenie łożyska 12 1266

Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej Pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej 5 522

Ciąża mnoga Ciąża mnoga 4 455

Poroacuted indukowany 22

Nacięcie krocza 21

Otyłość 16 Current Obstetrics amp Gynaecology (2002) 12 250-255Thrombosis Research 119 Suppl 1 (2007) S1ndashS96

7

KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH

(u uprzednio zdrowej ciężarnej)

UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA

OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE

WSTRZĄSUWSTRZĄSU

10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE

WYROacuteWNANY

15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR

rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr

TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE

ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA

NIEZNACZNYNIEZNACZNY

25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~

70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg

BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI

POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO

WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE

OLIGURIAOLIGURIA

ŚREDNIŚREDNI

35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~

50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg

SENNOŚĆ

SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO

ANURIAANURIA

CIĘŻKICIĘŻKI

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 7: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

7

KLASYFIKACJA KLASYFIKACJA KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH KRWOTOKOacuteW POŁOŻNICZYCH

(u uprzednio zdrowej ciężarnej)

UTRATY UTRATY UTRACONAUTRACONA

OBJĘTOŚĆOBJĘTOŚĆCIŚNIENIE TĘTNICZECIŚNIENIE TĘTNICZE OBJAWYOBJAWY NASILENIENASILENIE

WSTRZĄSUWSTRZĄSU

10 ndash 15 500 ndash 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA ~ 100minWZMOŻONE PRAGNIENIE

WYROacuteWNANY

15 ndash 20 1000 ndash 1500 ml1500 ml RR skurczowe - RR skurczowe - norma norma RR RR

rozkurczowe - rozkurczowe - darrdarr

TACHYKARDIA lt 120minTACHYKARDIA lt 120minWAZOKONSTRYKCJA OBWODOWAOPOacuteŹNIONY POWROacuteT WŁOŚNICZKOWY gt 2sTĘTNO SŁABO NAPIĘTE

ZMNIEJSZONA DIUREZAZMNIEJSZONA DIUREZA

NIEZNACZNYNIEZNACZNY

25 ndash 35 1500 ndash 2000 ml2000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarr ~~

70 ndash 80 mmHg70 ndash 80 mmHg

BLADE POWŁOKIBLADE POWŁOKI

POBUDZENIEPOBUDZENIENITKOWATE TĘTNO

WYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minWYRAŹNA TACHYKARDIA gt 120minTACHYPNOE

OLIGURIAOLIGURIA

ŚREDNIŚREDNI

35 ndash 45 2000 - 3000 ml3000 ml RR skurczowe RR skurczowe darrdarrdarrdarr ~~

50 ndash 70 mmHg50 ndash 70 mmHg

SENNOŚĆ

SZARE POWŁOKISZARE POWŁOKIBRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO

ANURIAANURIA

CIĘŻKICIĘŻKI

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 22 no 6 pp 1043ndash1056 2008Euroanesthesia 2005 Vienna Austria 28-31 May 2005

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 8: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

8

UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI UTRATA I KONIECZNOŚĆ TRANSFUZJI

KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata gt 2000 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh Bez krzyżoacutewki zgodna grupowo ilub O Rh

ujemnaujemna

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KROacuteTSZYM NIŻ 30 MINUT

Pacjentka niestabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~ 1500 ml Bez krzyżoacutewki zgodna grupowoBez krzyżoacutewki zgodna grupowo

TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE 30 - 60 MINUT

Pacjentka stabilna hemodynamicznie Szacowana utrata ~1500 ml Można poczekać na proacutebę krzyżowąMożna poczekać na proacutebę krzyżową

KREWKREWPEŁNAPEŁNA

MEME

KKPKKP

FFPFFP

KPKPPreparaty Preparaty

białokrwinkowwebiałokrwinkowwe

AlbuminyAlbuminyCzynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia

ImmunoglobulinyImmunoglobuliny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 9: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

9

NABYTE SKAZY KRWOTOCZNENABYTE SKAZY KRWOTOCZNE

Masywny krwotok Masywny krwotok

darrdarrPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięciaPLT darrfibrynogenu darrczynnikoacutew krzepnięcia

Zwiększona utrata Rozcieńczenie Zwiększona konsumpcja

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) - zwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięciazwiększone zużycie czynnikoacutew krzepnięcia

Obniżony klirens aktywnych czynnikoacutew krzepnięcia Obniżony klirens t-PA Obniżona produkcja AT III BC BS α 2-AP Złotorowicz 2007

Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 15 No 4 pp 623plusmn644 2001Best Practice amp Research Clinical Obstetrics amp GynaecologyVol 17 No 3 pp 491ndash507 2003Czyż Kopydłowska 2003EurJGastroenterampHepatol20031515-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93 150mdash151

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 10: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

10

KRWOTOK POŁOŻNICZYKRWOTOK POŁOŻNICZY

Jest szczegoacutelny powodem masywnego wyczerpaniu fibrynogenu

Badania parametroacutew układu krzepnięcia wykazały znacząco niższe wyjściowe

poziomy fibrynogenu u kobiet z masywnym krwotokiem położniczym

(33 gL v 44 gL)

Kobiety z poziomem fibrynogenu lt 2 gLfibrynogenu lt 2 gL rozwijały masywny krwotok

Zaleca się aby poziom fibrynogenu Zaleca się aby poziom fibrynogenu był utrzymywany w dolnych granicach był utrzymywany w dolnych granicach zakresu standardowego w ciążyzakresu standardowego w ciąży

Wczesna substytucja fibrynogenu w krwotoku położniczym zmniejsza zachorowalność (badania kliniczne w toku)

Charbit B Mandelbrot L Samain E et al The decrease offibrinogen is an early predictor of the severity of postpartumhemorrhage J Thromb Haemost 20075266ndash73Mittermayer M Streif W Haas T et al Hemostatic changes aftercrystalloid or colloid fluid administration during major orthopedicsurgery the role of fibrinogen administration Anesth Analg2007105905ndash17Macphail S Talks K Massive post-partum haemorrhage andmanagement of disseminated intravascular coagulation CurrObstet Gynaecol 200414123ndash31

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 11: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

11

ROKOWANIE ROKOWANIE W KRWOTOKU POŁOŻNICZYMW KRWOTOKU POŁOŻNICZYM

Efektywne działanie interdyscyplinarne

Doświadczony anestezjolog Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki Leczenie wspoacutełistniejących zaburzeń krzepnięcia Permisywna hipotensja

Doświadczony operator Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne Delikatne preparowanie tkanek

Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa

Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie bdquoon linerdquo

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1075ndash1088 2008 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol 22 No 6 pp 1149ndash1169 2008Semin Perinatol 33116-123 copy 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3ndash4

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 12: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

12

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU STANU

PACJENTKIPACJENTKI

ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOG ANESTEZJOLOGANESTEZJOLOG

I I POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

POŁOŻNIKPOŁOŻNIK

TLENOTERAPIATLENOTERAPIA++

PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA++

TRANSFUZJA TRANSFUZJA ++

AMINYAMINY KATECHOLOWEKATECHOLOWE

FARMAKOLOGICZNE FARMAKOLOGICZNE

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE

ILUBILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

CHIRURGICZNECHIRURGICZNE

ZMNIEJSZENIEZMNIEJSZENIE

ILUB ILUB

OPANOWANIE OPANOWANIE KRWAWIENIAKRWAWIENIA

++ ++

++ ++

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 13: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

13

ZMNIEJSZENIE ZMNIEJSZENIE ILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIAILUB ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Wczesna identyfikacja potencjalnych źroacutedeł krwawienia

Właściwe postępowanie w celu przywroacutecenia perfuzji tkanek

Uzyskanie stabilności hemodynamicznej (ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)(ciężkość stanu i stopień utraty BE i kwas mlekowy)

Adekwatna resuscytacja objętościowaAdekwatna resuscytacja objętościowa

HR ~ norma NIBP ndash SAP ~ 90 mmHg Diureza = 1 mlkgh Poziom mleczanoacutew le 23 mmoll

CVP = 6 - 10 mmHg

Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg

Sposoby alternatywne

Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188Semin Perinatol 33116-123 copy 2009PTG Rekomendacje

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 14: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

14

AGRESYWNA PŁYNOTERAPIAAGRESYWNA PŁYNOTERAPIA

Przemieszczenie skrzepoacutew

Rozcieńczenie czynnikoacutew krzepnięcia

Obrzęki obwodowe

Kwasica hiperchloremiczna (09 NaCl)

Wychłodzenie organizmu

Kwasieborski Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r

Źroacutedło Management of bleeding following major trauma a European guideline

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 15: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

15

STABILIZACJA STABILIZACJA STANU PACJENTKISTANU PACJENTKI

STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJSTABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ (efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15)(efektywna objętość krwi w części tętniczej ndash 15) z uwzględnieniem z uwzględnieniem

Izohydrii (pH) izotonii izojonii izoosmolarności Zmienionej homeostazy przestrzeni płynowych ciężarnej

Zbilansowane roztwory koloidoacutew (hydroksyetylowana skrobia 13004 - 042) Zbilansowane roztwory krystaloidoacutew Niezbilansowane roztwory HES 13004 + PWE ndash 11

WYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCHWYROacuteWNANIE NIEDOBOROacuteW KOAGULOLOGICZNYCH Terapia substytucyjnaTerapia substytucyjna

STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA WWlewlew k katecholaminatecholamin

Gaszyński 2007Durek 2007 2008Machała 2007 2008Yearbook of Int Care amp Emer Med 2009

OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ mlkg 70 (5 l) + 25 ndash 50 (6 - 7 l)

OBJĘTOŚĆ OSOCZA + 45 ndash 50

CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) mmHg 208 18

OSMOLALNOŚĆ mOsmkg 2859 2803

SOacuteD (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 1387 1367

POTAS (bdquoosoczowyrdquo) mmoll 43 41

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 16: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

16

FARMAKOLOGICZNEFARMAKOLOGICZNE ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA

FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICYFARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY

++ FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZAFARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA

Desmopresyna Czynniki zespołu protrombiny Leki antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne

Current Obstetrics amp Gynaecology (2004) 14 123ndash131Current Obstetricsamp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 382ndash386Current Anaesthesia amp Critical Care (2005) 16 181ndash188

Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13Rekomendacje PTG

Substytucja Substytucja (ME KKP FFP krioprecypitat)(ME KKP FFP krioprecypitat) rFVIIarFVIIa

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 17: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

17

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j10 kgmc

KRIOPRECYPITAT - 1 ml10 kgmc Zawiera głoacutewnie fibrynogen W mniejszej ilości czynnik

VIII XIII vWF fibronektynę

Należy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg FIBRYNOGENU

FFP - 10 mlkgmc zawiera więcejzawiera więcej Fibrynogenu Czynnikoacutew krzepnięcia AT III PC

ME bdquo4 - 6jrdquo Zgodna grupowo bez krzyżoacutewki O Rh (-) ujemna

TERAPIA SUBSTYTUCYJNATERAPIA SUBSTYTUCYJNAKKPkrioprecypitatFFPME - 1111KKPkrioprecypitatFFPME - 1111

Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6 218-223Seminars in Perinatology Vol 27 No 1 (February) 2003 pp 86-104Current Obstetrics amp Gynaecology (2005) 15 267ndash271Current Obstetrics amp Gynaecology (2006) 16 6ndash13J Trauma 2007 62307-310Rekomendacje PTGYearbook of Int Care amp Emer g Med 2009

FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA

STĘŻENIE CZAS POacuteŁTRWANIA

(godziny)

FIBRYNOGEN 200-240 mgdl 100-150

PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 Uml 50-80

CZYNNIK V 1 Uml 12-24

CZYNNIK VII 1 Uml 6

CZYNNIK VIII 1 Uml 12

CZYNNIK IX 1 Uml 24

CZYNNIK X 1 Uml 30-60

CZYNNIK XI 1 Uml 40-80

CZYNNIK XIII 1 Uml 150-300

CZYNNIK von Willebranda 1 Uml 24

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 18: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

18

11

Za pośrednictwem czynnika IXIX (VIII ndash kofaktorem) poprzez bezpośrednią aktywację

czynnika XX do XaXa na powierzchnina powierzchniii aktywnych płytek krwi aktywnych płytek krwi

22

ZZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGOA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO (TF) (TF)

TrombinaTrombinaTrombinaTrombina

AktywowanaAktywowanapłytkapłytka

TrombinaTrombina

ProtrombinaProtrombinaProtrombinaProtrombina

FibrynaFibryna

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 19: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

19

DAWKOWANIE rVIIaDAWKOWANIE rVIIa EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minutEFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut

WSKAZANIA WCZESNE WSKAZANIA WCZESNE

Brak krwi Brak zgody na przetoczenie Hemofilia nabyta Trombocytopatie Zapobieganie

Hipoksji Kwasicy MOF MODS

ZALECANE DAWKOWANIEZALECANE DAWKOWANIE

40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki40 - 60 mcgkgmc (profilaktycznie) 2 dawki

60 - 90 mcgkgmc 60 - 90 mcgkgmc (przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)(przed decyzją o histerektomii ndash istotne zmniejszenie łącznej utraty)

90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek)90 - 120 mcgkgmc (max 4 - 5 dawek) Poacuteźno Łożysko wrośnięte przerośnięte

Konsultant Krajowy AiITTransfusion 200242114ndash24 Arch Perinat Med 2002821ndash7Obstet Gynecol 20031011174ndash6International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87 178mdash179

1048576

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 20: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

20

KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa KRYTERIA ZASTOSOWANIA rVIIa W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII W ŚROacuteDOPERACYJNEJ TERAPII

RATUNKOWEJ RATUNKOWEJ

Brak hemostazyBrak hemostazy

W miejscu łożyskowymW miejscu łożyskowym

W trakcie szycia macicyW trakcie szycia macicy

Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe Krwawienie miąższowe uniemożliwiające warstwowe zamknięcie powłokzamknięcie powłok

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 21: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

21

TERAPIA RATUNKOWA rVIIaTERAPIA RATUNKOWA rVIIa

3333

2828CCCC

55POOPPOOP

99ŁprzodująceŁprzodujące

33Odklejenie łOdklejenie ł

1313InneInne

33przedwprzedw

histerektomiihisterektomii

6 ndash brak postępu porodu2 ndash mięśniaki macicy

Hipotrofia wcześniactwo ułożenie twarzyczkowe ułożenie poprzeczne nieskuteczna indukcja

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 22: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

22

rVIIa i czas bdquohemostazyrdquorVIIa i czas bdquohemostazyrdquo

rVIIa ndash dawkarVIIa ndash dawka

Średnia 3027 mcgkgmc plusmn 2243

Mediana 2564 mcgkgmc

Min 1411 min Max 1333 min

Czas do zakończenia operacjiCzas do zakończenia operacji

Średnia 5875 min plusmn 6432

Mediana 40 min

Min 15 min Max 360 min

Średnia+Odchstd = 5Średnia-Odchstd = 7

Średnia+Błąd std = 3Średnia-Błąd std = 2

Średnia = 3027535

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

0

10

20

30

40

50

60

VAR3

Średnia+Odchstd = 1Średnia-Odchstd = -

Średnia+Błąd std = 7Średnia-Błąd std = 4

Średnia = 5875

Wykres ramkowy (maj 22STA 10v28c)

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

VAR7

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 23: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

23

rVIIa ndash dawkowania ratunkowerVIIa ndash dawkowania ratunkowe

DAWKADAWKA LICZBA PACJENTEKLICZBA PACJENTEK( skumulowany)( skumulowany)

ltlt 20 mcgkgmc20 mcgkgmc 11 (3929)11 (3929)

20 ndash 40 mcgkgmc20 ndash 40 mcgkgmc 14 (8929)14 (8929)

40 ndash 60 mcgkgmc40 ndash 60 mcgkgmc 22

120 ndash 140 mcgkgmc120 ndash 140 mcgkgmc 11

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 24: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

24

Ł przodująceŁ przodujące

2818 mcgkgmc2818 mcgkgmc(1742 ndash 40)

InneInne

2379 mcgkgmc2379 mcgkgmc(1411 ndash 3692)

Łprzodujące + odklejenieŁprzodujące + odklejenie

2607 mcgkgmc2607 mcgkgmc(1445 ndash 3692)

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe55

MacicaMacica44

MiąższoweMiąższowe88

MacicaMacica22

MiąższoweMiąższowe88

ŁożyskoŁożysko33

HISTEREKTOMIA HISTEREKTOMIA (wielokrotne skumulowane)(wielokrotne skumulowane)

7521 mcgkgmc7521 mcgkgmc(409 ndash 1333)

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 25: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

25

WNIOSKIWNIOSKI

Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia Ratunkowa dawka rVIIa w trakcie cesarskiego cięcia była niższa niż rekomendowane dawki profilaktycznebyła niższa niż rekomendowane dawki profilaktyczne

40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc40 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki do 20 mcgkgmc

90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie 90 pacjentek pozytywnie zareagowało na dawki ratunkowe nie przekraczające 40 mcgkgmcprzekraczające 40 mcgkgmc

Zalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIaZalecana śroacutedoperacyjna dawka ratunkowa rVIIa 20 - 30 mcgkgmc20 - 30 mcgkgmc

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Page 26: En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny

26Thrombosis Research (2008) 122 Suppl 1 S42ndashS46DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘDZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ