t u r y s t y k a m e d y c z n a

Kto zyska, a kto straci w Polsce na dyrektywie transgranicznej

Eksport pacjentówEEwwaa BBoorreekk,, KKaattaarrzzyynnaa FFoorrttaakk--KKaarraassiińńsskkaa

fot.

Imag

es.c

om/C

orbi

s

Spróbujmy zabawić się we wróżkę i wyobrazićsobie, jak będzie wyglądało nasze leczenie powejściu w życie dyrektywy o transgranicznejopiece zdrowotnej, zwanej także dyrektywąpacjenci bez granic. Dyrektywa ma wejśćw życie najpóźniej 25 października 2013 r., czyliza 6 miesięcy.

kwiecień 2/2013 menedżer zdrowia 49

t u r y s t y k a m e d y c z n a

Zakłada ona, że pacjent, który wy -jedzie leczyć się za granicę, dostanieod NFZ zwrot części kosztów lecze-nia w kwocie, jaką fundusz płaci zatę samą usługę świadczeniodawcomw Polsce. Ministerstwo Zdro wiaogłosiło w lutym 2013 r. założenia doimplementacji dyrektywy w Polscei poddało je konsultacjom społecz-nym. Stało się jasne, że intencjąadministracji publicznej będzie jaknajwiększe ograniczenie praw pol-skich pacjentów i do leczenia za gra-nicą. Zobaczmy, kto na dyrektywiezyska, a kto może stracić.

Kapitalistyczny komunizm

Wdrożenie dyrektywy w Polscebędzie bardzo ciekawym systemowymeksperymentem, który nie dokonał sięw żadnym systemie ochrony zdrowiana świecie. Nastąpi bowiem wprowa -dzenie mechanizmu współpłaceniapacjentów za świadczenia do systemu,który co do zasady współpłacenia niedopuszczał. Zacznie obowiązywaćunijna zasada swobody przepływuświadczeń i usług medycznych w sys-temie, który dotychczas na nią niepozwalał, ograniczając w mechanizmielimitowania i kontraktacji świadczeńdostęp pacjentów do usług medycz-nych. Unia dokona ingerencji w sys-tem, który w zdecydowanej większościopiera się na nieurynkowionych usłu-gach zdrowotnych, charakteryzującysię niezdefiniowanym, obszernymkoszykiem świadczeń i jednocześniejego od lat narastającym niedofinan-sowaniem. Ingerencja zostanie prze-prowadzona na organizmie systemuod lat niereformowanego i niedofi-nansowanego, w którym nie było poli-tycznego przyzwolenia na zasileniedodatkowymi strumieniami pieniędzykierowanymi ze współpłacenia pacjen-tów, dodatkowych ubezpieczeń zdro-wotnych czy choćby z reformy nie-sprawiedliwego społecznie KRUS.

Jaki będzie zakres tej unijnejingerencji, nie jest jeszcze pewne.Rząd zapowiada wykorzystaniewszystkich przysługujących mu namocy dyrektywy ograniczeń w zakre-sie jej implementacji w Polsce. Mapowstać lista procedur, które moż-

na będzie realizować za granicą jedy-nie po uzyskaniu zgody prezesaNFZ, będąca swoistym negatywnymkoszykiem świadczeń zagranicznych.Tak więc zapewne nastąpi ograni-czenie koszyka świadczeń dostępnychpolskim pacjentom za granicą, pod-czas gdy w Polsce nadal będzie obo-wiązywał obfity koszyk świadczeń,które będą niedostępne.

Co planują inni

Równocześnie bogate państwaUE zapewne wdrożą dyrektywęw pełnym zakresie, uwzględniającymlecznictwo szpitalne i wysokokosz-towe świadczenia specjalistyczne.W interesie podatników tych krajówleży obniżanie rosnących kosztówopieki zdrowotnej poprzez wysyłanie

decydująca będzie wysokość nakła-dów, jakie sami muszą ponieść naleczenie. Jeśli w Polsce muszą zapła-cić 100 proc., to każda kwota, o jakąmniej zapłacą za granicą, skłoni ichdo poszukiwania tam pomocy me-dy cz nej. Na pewno bę dzie to doty-czy ło mieszkańców obszarów poło-żo nych w pobliżu zachodniej orazpo łu dniowej granicy, którzy będązapewne bardziej skłonni korzystaćz dobrodziejstw dyrektywy niż miesz-kańcy centrum Polski.

Czy Polacy będą chcieli sięleczyć za granicą?

W świetle danych raportu OECDz 2012 r. na temat turystyki medycz-nej w Europie stanowi ona mniej niż1 proc. wydatków przeznaczanych

” Wdrożenie dyrektywy w Polsce będziebardzo ciekawym eksperymentem, którynie dokonał się w żadnym systemieochrony zdrowia na świecie ”

pacjentów na tanie leczenie za gra-nicę, co może być istotnym argu-mentem za pozwoleniem obywate lomna pełną swobodę leczenia u są - siadów. To może generować pro- blemy natury etycznej i dotyczącewolności obywatelskich, ponieważprawa polskich pacjentów za grani-cą będą bardziej ograniczone niżprawa cu dzoziemców w Polsce.

Polscy pacjenci będą obserwo-wać pełne prawa obywateli innychkrajów do leczenia bez granic w pol-skich szpitalach, być może takżepublicznych, bez oczekiwania w ty -powej dla naszego sytemu zdrowiakolejce. Polski pacjent szybko zro-zumie, że bardziej opłaca mu się omi-nąć kolejkę, lecząc się za granicąi dopłacając do leczenia jakąś częśćkosztów, niż płacąc w Polsce 100 proc.za usługi w prywatnej służbie zdro-wia. Może się paradoksalnie okazać,że dla Polaków tańsze stanie sięleczenie za granicą. Dla pacjentów

przez państwa unijne na leczenie.Lubimy się leczyć lokalnie, wyjeż-dżamy dopiero wtedy, gdy korzyśćfinansowa rekompensuje uciążliwośćzwiązaną z leczeniem poza krajem,opieką po leczeniu, barierą geogra-ficzną, kulturową i językową. CzyPolacy będą skłonni przemieszczać sięi pokonywać te bariery w celu tań-szego leczenia? Można zakładać, żeproblem ograniczeń w dostępie doleczenia jest w Polsce tak widoczny,że istnieje duży niezaspokojony popytna specjalistyczne usługi zdrowotnewysokiej jakości. Pojawienie się niszyrynkowej powinno uruchomić przed-siębiorczość zagranicznych i polskichświadczeniodawców, którzy tak będątę opiekę organizować, żeby zmniej-szyć uciążliwości dla pacjentów zwią-zane z podróżą i wymienionymi wyżejbarierami. Może się okazać, że nie mapotrzeby wyjazdu, ponieważ filiezagranicznych świadczeniodawcówpowstaną w Polsce albo opieka me -

50 menedżer zdrowia kwiecień 2/2013

t u r y s t y k a m e d y c z n a

” Zyskają pacjenci, lekarze, świadczeniodawcyprywatni i zagraniczni. Sektor publicznejsłużby zdrowia będzie jedynym podmiotem,który na unijnych regulacjach w zdrowiuraczej nie skorzysta ”

dyczna przyjmie postać zorganizo-wanych wyjazdów medyczno-tury-stycznych grup pacjentów i nie będziestanowiła dla nich istotnej uciążliwości.

Kto zyska na dyrektywie

Istnieje w tej sytuacji pewne ryzy-ko, że świadczeniodawcy i lekarzez obszarów przygranicznych nie będądoświadczali już zjawiska nieogra-niczonego popytu na własne usługi,do jakiego przez lata byli przyzwy-czajeni. Na dyrektywie zyskają naj-prawdopodobniej świadczeniodawcyi lekarze z obszarów przygranicznychNiemiec, Czech i Słowacji. Zyskająrównież lekarze i świadczeniodawcyprywatni świadczący usługi pacjen-tom zagranicznym, zwłaszcza tacy,którzy będą potrafili zbudować rela-cje biznesowe z płatnikami bogatychkrajów UE. Wyjazdy grupowe zagra-nicznych pacjentów do specjali-stycznych polskich prywatnychośrodków mogłyby się stać istotnymobszarem, w którym polska medy-cyna mogłaby się specjalizować.W efekcie może się zdarzyć, że me -dycyna prywatna rozwinie się w Pol-sce pod wpływem napływu środkówi stanie się w większym stopniukonkurencyjna dla publicznej służ-by zdrowia. Z pewnością ten mecha-nizm wpłynie na poprawę jakościi kompleksowości świadczeń w sek-torze prywatnym.

Kto straci

A jaki dyrektywa może miećwpływ na kondycję publicznegosektora zdrowotnego? Szpitalom pu -blicznym nie wolno pobierać dopłatod pacjentów. Jest to jednoznacznei konsekwentnie utrzymywane sta-nowisko Ministerstwa Zdrowia. W tej

sy tuacji publiczne jednostki pozo-staną poza zasięgiem korzystnychzmian wprowadzonych przez dyrek-tywę. Będą nadal obsługiwały pol-skich pacjentów, których nie stać nawspółpłacenie za usługi medyczneświadczone za granicą. Pacjentów niepowinno zabraknąć, chociaż kolejkimogą się skrócić. To będzie ewi-dentna kolejna korzyść dla pacjentówz wdrożenia dyrektywy – pacjenci,którzy chcą współpłacić za świad-czenia, dopłacą za granicą mniej niżw polskim sektorze prywatnym,a ci, którzy nie chcą współpłacić, po -zostaną klientami sektora publicz-nego.

Tak więc zyskają pacjenci, leka-rze, świadczeniodawcy prywatnii zagraniczni. Sektor publicznej służ-by zdrowia będzie jedynym pod-miotem, który na unijnych regula-cjach raczej nie skorzysta, chyba żew porę zostanie obalona doktrynazakazu współpłacenia w publicznejsłużbie zdrowia.

Kontrrewolucja

To, w jakim stopniu skorzystająpacjenci, lekarze i świadczeniodaw-cy prywatni, zależy od stopnia imple-mentacji dyrektywy w Polsce i zakre-su wprowadzonych ograniczeń. Jeśliograniczenia będą duże i zakresusług świadczonych w jej ramachbędzie bardzo wąski – korzyści dlatych podmiotów będą niewielkie.Jeśli dyrektywa zostanie wdrożonabez ograniczeń, jak na to sama po -zwala i jak to czynią inne kraje eu -ropejskie – korzyści dla systemui większości jego uczestników będąwiększe.

Jakie powinno być stanowisko ad -ministracji publicznej wobec nadcho -

dzących zmian – czy w interesie pań-stwa i obywateli jest wyrażenie zgo-dy na swobodę przepływu pacjentówi usług w ochronie zdrowia, którąprzyniesie do Polski dyrektywa?

Czarny scenariusz

Rozważmy dwa scenariusze. Pier w- szy – dyrektywa jest wdrażana w za -kre sie niezbędnego minimum, po w -staje długa lista procedur me dycznych,na których przeprowadzenie za gra-nicą trzeba uzyskać zgodę prezesaNFZ, żeby publiczny płatnik zwró-cił pacjentowi za nie pieniądze dowysokości limitu, jaki przysługujeświadczeniodawcom mającym kon-trakt z NFZ na te usługi. Ten sce- nariusz chroni budżet przed możliwąwysoką skalą roszczeń wynikają-cych z uwolnienia kolejek. Rodzi jed-nak nierówności – pacjenci zagra-niczni leczeni w Polsce mają szerszeprzywileje niż Polacy leczący sięw Polsce i za granicą. Świadczenio-dawcy zagraniczni mają większeprzywileje niż świadczeniodawcypubliczni i prywatni w Polsce, któ-rzy nie mogą brać udziału w syste-mie współpłacenia, przynajmniejw początkowym okresie. Nierów-nowaga rodzi napięcia społecznei niezadowolenie pacjentów, lekarzyi świadczeniodawców publicznychi prywatnych. Tak implementowa-

fot. istockphoto.com

kwiecień 2/2013 menedżer zdrowia 51

t u r y s t y k a m e d y c z n a

na dyrektywa jest przyczyną pogłę-bienia nierównowagi – już i takobecnej – w systemie ochrony zdro-wia w Polsce w latach 2014 i 2015.Może to mieć poważne konsekwen-cje polityczne z uwagi na planowa-ne wybory parlamentarne.

Przywracanie równowagi

Podstawową zasadą, stanowiącąfundament Unii Europejskiej, jest za -sada równości podmiotów – krajo-wych, zagranicznych, prywatnych,publicznych. Ta równość jest też in -tencją wdrażanej w UE dyrektywy.Z czasem sądy polskie lub euro-pejskie będą zasadę równości przy-wracały, w istocie zmuszając admi-nistrację do pełnej implementacjidyrektywy w sposób, który dajepolskiemu pacjentowi prawo do po -krycia części kosztów świadczenia nietylko za granicą, lecz także u pol-skiego świadczeniodawcy nieposia-dającego kontraktu z NFZ. W tymmechanizmie dojdzie w dłuższymokresie do wprowadzenia współpła-cenia w większości obszarów świad-czeń zdrowotnych w Polsce. Poja-

wienie się współpłacenia będzie ozna-czało wejście na rynek dodatkowychubezpieczeń zdrowotnych, które towspółpłacenie będą chciały zago-spodarować i zorganizować.

Scenariusz marzeń

Scenariusz drugi polega na moż-liwie pełnej, bez ograniczeń imple-mentacji dyrektywy transgranicznejw Polsce. Implementacja poz walającapacjentom na swobodny wybórświadczeniodawcy w kraju lub zagranicą może się wiązać z większy-mi wydatkami budżetu pań stwaw wyniku uwolnienia kolejek i zała-mania procesu kontraktacji, któryw nowym systemie będzie zbędny.Szacowany wzrost wydatków z tegotytułu według założeń Ministerstwa

” Może się paradoksalnie okazać, że dla Polakówtańsze stanie się leczenie za granicą ”

Zdrowia z okresu, kiedy dyrektywabyła przyjmowana przez ParlamentEuropejski, czyli z 2010 r., zostałokreślony na 3,2 mld zł – 0,5 proc.budżetu, jaki Polska wydaje na zdrowie.

W 2012 r. z tytułu wdrożeniaustawy refundacyjnej budżet państwabył w stanie zaoszczędzić 2,5 mld złna samych lekach. Ten wydatekpowinien być w zasięgu możliwościbudżetu. Korzyścią z takiego roz-wiązania będzie wdrożenie zmianw od lat niezasilanym dodatkowymiśrodkami finansowymi z zewnątrzi niereformowanym systemie ochro-ny zdrowia. Dojdzie do samookre-ślenia i zrównoważenia koszyka świad- czeń przez mechanizmy rynkowe –płatnik publiczny będzie za daneświad czenie płacił określoną część –różnicę między wyceną NFZ i kosz-tami rzeczywistymi pokryje pa cjent.Dla pacjenta będzie to istotna różnicajakościowa, dostanie on alternatywęzapłacenia 10 czy 15 proc. zamiastkonieczności płacenia 100 proc. w pry- watnej służbie zdrowia lub cze kaniana świadczenie za darmo w publicz-

nej. Współpłacenie otworzy drogę dowejścia na rynek ubezpieczeń dodat-kowych.

Taka implementacja dyrektywybę dzie w istocie przyzwoleniem na to,żeby prawo unijne dokonało reformypolskiego systemu ochrony zdrowiabez wysiłku ze strony polskiego le gi-s latora. Nie będzie potrzebna aktyw-ność legislacyjna administracji pu -blicznej. Może nie powstać ustawao do datkowych ubezpieczeniach zdro-wotnych, ustawa o jakości w ochro-nie zdrowia. Ten scenariusz zwalniaadministrację publiczną z aktywnościjako ciała ustawodawczego. Zapew-nia natomiast, pomimo wdrożeniafundamentalnej zmiany, równowagęw systemie oraz zachowanie równo-ści podmiotów i zadowolenie ze zmiangłównych interesariuszy systemu:pacjentów, lekarzy i świadczenio-dawców – publicznych i prywatnych,którzy skorzystają z uwolnienia ryn-ku i staną się beneficjentami mecha-nizmu współpłacenia. Scenariusz dru-gi ma też tę podstawową zaletę, że niegeneruje napięć społecznych w rokuwyborczym.

Dylemat władzy

Co więc robić w obliczu zbliżają-cej się powodzi – budować na chyb-cika prowizoryczną tamę, którą zmie-cie pierwsza fala, zalewając wioski, czywysiedlić ludzi i patrzeć z większymspokojem, jak powódź wypełniazbiorniki retencyjne? Te dylematywładza publiczna musi rozwiązywaćsama. My, pacjenci i obywatele,możemy natomiast wspierać jąw podejmowaniu decyzji, którewychodzą naprzeciw długotermino-wym interesom pacjentów i oby-wateli, oraz pomagać w pokonaniupokusy zaspokojenia krótkotermi-nowych interesów budżetu. Nasząintencją jest również zapobieżenie po -przez zmiany systemowe błędomw ratowaniu życia pacjentów, o jakichw ostatnich dniach donoszą media.

Ewa Borek jest ekspertem fundacji MY Pacjenci (www.mypacjenci.org),

a Katarzyna Fortak-Karasińskajest radcą prawnym,

partnerem Fortak & Karasiński Radcowie Prawni sp.p.