Edyta Szurowska II Zakład Radiologii Gdański Uniwersytet...
Transcript of Edyta Szurowska II Zakład Radiologii Gdański Uniwersytet...
Edyta SzurowskaII Zakład Radiologii Gdański Uniwersytet Medyczny
Nie wszystko można zobaczyć od środka…
Przed wyborem sposobu leczenia …
Czy to postać nieinwazyjna, czy naciekająca mięśniówkę?Zmiana jest pojedyncza czy mnoga? Jaka jest rozległość nacieku? – miejscowe zaawansowanieKtóre grupy węzłowe są zajęte? – ocena w. chł.Czy są przerzuty odległe?Czy są współistniejące patologie (np. rak moczowodu, miedniczki nerkowej)?Jaki jest stopień złośliwości histologicznej?
Metody obrazowe
USG, USG+CM (CEUS), USG Doppler Klasyczna urografia, cystografia Urografia-TK
Badania wielofazowe - dynamiczne Faza wydzielnicza Ew. wirtualna cystoskopia
MRI Sekw. morfologiczne - T1/T2/CM Badanie dynamiczne wielofazowe po podaniu CM Urografia (hydrografia lub sekrecyjna) Badania czynnościowe – DWI, perfuzja Ew. wirtualna cystoskopia
Wykrywanie zmian - USG
USG - diagnostyka krwiomoczu nie pozwala na dokładną
ocenę naciekania ściany PM nie umożliwia miarodajnej
oceny zajęcia grup węzłowych wykrycia postaci
nieinwazyjnej w opcji dopplerowskiej - ocena
przepływu w guzie i wstępne różnicowanie ze skrzepami krwi
wstępna ocena – pojedyncza zmian w pęcherzu vs mnoga
Wykrywanie zmian – klasyczna urografia, cystografia
Do oceny PM - mniej dokładne niż USG: guz - ubytek wypełnienia
Zaleta urografii - pozwala ocenić górne drogi moczowe
Urografia-TK Urografia – TK
Ocena nerek, moczowodów, pęcherza moczowego
Ocena jamy brzusznej i miednicy
Faza nefrograficzna - różnicowanie neo/ skrzepy krwi i złogi (nie wzmacniają się)
Faza wydzielnicza – wykrywanie neo (ubytek wypełnienia)
Urografia TK Uro-TK może być stosowana jako badanie
pierwszego rzutu u chorych z podejrzeniem neo PM
Tradycyjne podejście polegające na wykonywaniu USG, klasycznej urografii i cystoskopii można zastąpić szybszą diagnostyką uro-TK Wysoka czułość i swoistość uro-TK
w wykrywaniu patologii > klasycznej urografii Wada – promieniowanie
Promieniowanie !!!Nie widać go, ale jest
Urografia TK - wyższa dawka niż w urografii klasycznej
Możliwość wykrywania mnogich ognisk
badanie dawka (mSv)
Urografia-TK 11.6
Klasyczna urografia
2.5 - 5
Rtg kl. p. 0.02
Hellawell GO et al. BJU International 2002, 90 (9) 801-808
Badanie MRI
MRI dynamiczne – wzmocnienie neo we wczesnej fazie
Obr. T2- wysokiej rozdzielczości - hypo guz / mocz hyper
Obr. DWI – wysoki sygnał = neo
Mapy ADC – niski sygnał = neo Urografia MR statyczna i
sekrecyjna Badanie opóźnione po CM
45-60 s
Stopień miejscowego zaawansowania
powierzchowny (nieinwazyjny) - nie przekracza bł. podśluzowej (Ta,T1)
inwazyjny - naciekający mięśniówkę (od T2)
Diagnostyka TK lub MRI – obie mogą zróżnicować T2 od T3
TK nie różnicuje T2a od T2b TK < MR o ocenie T1 i T4
Ocena stopnia zaawansowania- rak nieinwazyjny TK, MRI
Neo wzmacnia się we wczesnej fazie po CM / skrzepliny nie
Cechy ograniczenia dyfuzji w DWI i na mapach ADC
Może być widoczna nieco grubsza śluzówka w obr. T2 MR
Nowotwory powierzchowne nie są widoczne w większości technik radiologicznych
brodawczak
T1
Cystoskopia-MR – T1Mężczyzna, 64 l, z hematurią, 2 lata temu nefrektomia prawostr.
z powodu TCC miedniczki nerkowej – dwuogniskowy neo PM
Dzięki uprzejmości dr JF Coxa
Rak inwazyjny - T2Obazy T2-zal. wysokiej rozdzielczości
Rak inwazyjny - T2
Guz T2 i w. chłonne
Cystoskopia MR T2Kobieta, 45 lat, z hematurią i częstym oddawaniem
moczu
Dzięki uprzejmości dr JF Coxa
Cystoskopia – T2Mężczyzna, 54 lat, z hematurią i bólem przy oddawaniu
moczu – T2 (radiologicznie T3)
Dzięki uprzejmości dr JF Coxa
Rak inwazyjny – T3
T3b – naciek ujścia moczowodu, penetrujący na tk. tłuszczową
Rak inwazyjny – T4
T4 M1 – naciek ściany jamy brzusznej, przerzuty do kości
Niezgodność oceny radiologicznej
Radiologia: T3, hist-pat: T1
Proliferacja zapalna
DWIRóżnice w szybkości poruszania się mikrocząsteczek wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej
Normalna dyfuzjaPośrednie ADC
Swobodna dyfuzjaWysokie ADC
Ograniczona dyfuzjaNiskie ADC
Obrzęk, zapalenie Normalna tkanka Nowotwór złośliwy
Rola DWI-MRI w ocenie miejscowego stopnia zaawansowania (T)
DWI jest skuteczniejsze niż obr. T2-zal. w ocenie st. zaawansowania guza ograniczonego do ściany PM (≤T2) i obie techniki są tak samo skuteczne w ocenie guzów przekraczających mięsniówkę
Konieczna standaryzacja metody DWI
i końcowe wyniki
9 ośrodków – 3 393 chorych z urotelialnym rakiem PM (UCB) leczonym radykalną cystektomią i limfadenektomią, bez neo-adjuwantowej chemioterapii
Zgodność klinicznego i patologicznego stopnia zaawansowania - u 1076 (31.7%) chorych. Down-staging stwierdzono u 607 (17.9%) chorych i under-staging u 1710 (50.4%) chorych
BJU International 2011; 107:898-904
Rozbieżności- st. zaawansowania klinicznego vs i patologicznego
St. złośliwości G vs ADC/DWI
MRI vs TK– stopień miejscowego zaawansowania MRI > TK
Dokładność MRI - 72-96%, tj. o 10-33% lepsza niż TK. Częściej „overstaging” – trudne różnicowanie:
zmiany po biopsji od neo (wzmocnienie w bad. dynamicznym) - MRI przed lub najwcześniej 3 tyg. po biopsji
ziarniny po elektroresekcji od neo poszerzonych splotów żylnych od nacieku włóknienia od nacieku neo
Ocena węzłów chłonnych
Pomiar w osi krótkiej – pojedynczy węzeł chłonny > 15 mm (Recist 1.1)
Ocena morfologiczna – TK + klasyczny MRI (niska czułość) Nie można zróżnicować w. chł. odczynowych i meta
Nawet małe w. chł. mogą być przerzutowe 60% przerzutowych węzłów <5 mm w raku
odbytnicy* 80% przerzutowych węzłów <8 mm w raku
prostaty** Ocena czynnościowa – PET, DWI Limfografia-MRI – USPIO (brak rejestracji)
** Heesakkers RA et al. Lancet Oncol. 2008, 9(9):850-6
DWI - przerzuty do węzłów chłonnych miednicy mniejszej 50% przerzutów do węzłów chłonnych w raku pęcherza
moczowego < 10 mm** Węzły przerzutowe - wysoki sygnał w DWI, niski na mapie ADC Wartość ADC niezależna od wielkości w. chł, dane ciągle niepewne
Eiber M et al.Invest Radiol 2010
ADC values of pelvic Węzły chłonne - ADC
autorLiczba
Pacj.Neo
Liczba i wielkość w.chł.
Meta do w. chł.
Korelacja radiol/patol
ADC meta(10¯³
mm²/s)
ADC łagodny
(10¯³mm²/s)
Chen 2009
61 cervix 153≥ 5 mm
66 yes1.05 ± 0.2
1.29 ± 0.19
Kim 2008
23(125) cervix 250 30 yes/ rep ln
0.76 ±0.11
1 ±0.19
Lin 2008
50uterus/cervix
83≥ 4 mm
12 yes0.83 ±0.15
0.75 ± 0.19
Xue 2008
24 cervix 67 16 yes0.77 ±0.13
1.07 ±0.16
Eiber2010
10(29) prostate 45 (118)
≥ 6 mm16 yes
1.11 ±0.23
1.48 ±0.23
Yasui2009
39 colorectal 163 76 yes 1.36 ±0.42
1.85 ± 0.53
Węzły chłonne przerzutowe- DWI
Węzły chłonne – badanie TK
Wielośrodkowe badanie TK
Ocena w. chłonnych w TK
W. chłonne – zgodność TK vs hist-pat
Niska czułość (49%), wysoka swoistość 93%
Wnęka tłuszczowa – cecha łagodna!!!!
J Clin Oncol 2010; 28:3973-3978
• FDG i C11-met PET są wychwytywane przez TCC i mogą byc stosowane w ocenie st. zaawansowania (N i M)• Wydzielanie z moczem FDG i gromadzenie w pęcherzu utrudnia miejscową ocenę st. zaawansowania (T) lepiej stosować 11C-metioninę• Wysoka swoistość metody PET w ocenie w. chł i meta odległych, nieco niższa czułość – ale wyższa niż TK
Rola PET/CT w ocenie cechy N i M
C11-met PET/TK w ocenie miejscowego zaawansowania
Podsumowanie Badania radiologiczne zwłaszcza MRI coraz
lepiej pozwalają ocenić stopień miejscowego zaawansowania neo PM
Ocena miejscowego zaawansowania guza może być obarczona błędem z powodu towarzyszących zmian zapalnych i poszerzenia splotów żylnych
Duże nadzieje wiąże się z nowymi technikami MR – DWI i PWI
Badania TK i MRI wciąż są niewystarczające w ocenie przerzutów do węzłów chłonnych
W ocenie przerzutów odległych najczulszą metodą jest PET/CT, nadzieja – whole body DWI
Nie wszystko można zobaczyć od środka, czasem trzeba zajrzeć głębiej…