Dziecko zakażone HIV

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 145

PRACE ORYGINALNE

Dziecko zakażone HIV w praktyce otolaryngologicznejHIV infected child in otolaryngological practice

Tomasz Smiatacz2, Waldemar Narożny1, Jerzy Kuczkowski1, Hanna Trocha2, Czesław Stankiewicz1

1 Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w GdańskuKierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz2 Klinika Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku

p.o. Kierownika: dr med. T. Smiatacz

SummaryThe authors present material about 12 HIV infected children at the age between 0 and 18 years observed and treated in De-partment of Infectious Diseases Medical University of Gdansk in the period between 1991 till 2006. Retrospectively medical records of 4 of them currently undergoing observation and treatment have been analyzed taking into consideration: ways of HIV infection, applying the possible retroviral profi lactic to a mother and a child, the damaging o of immunological condition in the period of observation and treatment as well as the possible head and neck changes. The authors come to conclusion that changes in oral cavity may be the fi rst symptom of child HIV infection and in the oral candidiasis symptoms the pos-sibility of HIV infection should be taken into account.

H a s ł a i n d e k s o w e : HIV/AIDS, otolaryngologia, dzieci zakażone HIV

K e y w o r d s : HIV/AIDS, ENT, pediatric HIV infection

Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 145–148 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

�

WSTĘP

W 1983 roku w USA zostały opisane pierwsze przy-padki dzieci zakażonych HIV. Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia liczba dzieci z HIV/AIDS na świecie stale wzrasta [1–3]. Do 2004 r. na świecie zakażeniu uległo 2,2 mln dzieci do 15 r.ż., z czego aż 510 tys. osób w tym wieku zmarło z powodu AIDS. W ciągu 2004 r. zakażeniu HIV uległo dalszych 640 tys. dzieci [4].

Według informacji Państwowego Zakładu Higieny, do końca kwietnia 2007 r. stwierdzono w Polsce 10 787 zakażeń HIV, z czego u 1912 osób rozwinął się AIDS. Wśród zakażonych HIV jest 111 dzieci, z czego prawie połowa (46 osób) zmarła w przebiegu AIDS [5].

Do zakażenia HIV u dzieci dochodzi najczęściej (80–90%) drogą wertykalną, od zakażonej matki. Za-każenie może rozwinąć się również po przetoczeniu zakażonej krwi lub jej produktów, a u dzieci starszych drogą kontaktów seksualnych z osobą zakażoną oraz przez zakażone igły i strzykawki przy podawaniu narkotyków [1, 4, 6, 7].

Zakażenie HIV u dziecka w okresie początko-wym jest bardzo agresywne, postępuje szybciej niż u dorosłego; u 10–20% dzieci w ciągu 1 r.ż. rozwija się AIDS, u większości pozostałych choroba przechodzi w swoje stadium końcowe do końca 7 r.ż. [1, 3, 4].

W Polsce obserwuje się stopniową stabilizację liczby nowych zakażeń HIV na poziomie 700–800 przypadków rocznie. Jest to wynik skuteczności sy-stemu edukacji całego społeczeństwa nt. epidemiolo-gii zakażenia HIV, sprawności instytucji rządowych i pozarządowych sprawujących opiekę nad osobami zakażonymi HIV oraz determinacji placówek ochrony zdrowia zaangażowanych w profi laktykę i terapię antyretrowirusową [5].

Ponieważ dzieci w Polsce ulegają zakażeniu pra-wie wyłącznie drogą wertykalną, w na-szym kraju w drugiej dekadzie lat 90. wdrożono istniejący na świecie od 1994 r. program profi laktyki zakaże-nia HIV w czasie ciąży, porodu oraz po urodzeniu dziecka. Opiera się on na: podawaniu kobiecie cię-żarnej drogą doustną od 14 tygodnia ciąży leków

�

T. Smiatacz i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2146

antyretrowirusowych, podaniu ciężarnej podczas porodu Retroviru® drogą dożylną, zlecenie nowo narodzonemu dziecku leku antyretrowirusowego, który należy podawać przez pierwszych 6 tygo-dni życia. Ponadto zalecenia programu przewidują ograniczenie kontaktu noworodka z krwią podczas porodu przez preferowanie cięcia cesarskiego jako optymalnej drogi przeprowadzenia porodu i możli-wie jak najszybsze dokonywanie zabiegów poporo-dowego oczyszczania ciała dziecka z krwi i innych poporodowych substancji i płynów ustrojowych. Obowiązuje również zakaz karmienia dziecka pier-sią [4, 6, 8].

Po wprowadzeniu w życie programu profi lakty-ki zakażenia HIV zanotowano spadek zakażeń HIV wśród dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV z 25–30% do poniżej 2% [1, 3, 4]. Warunkiem sku-teczności programu profi laktyki zakażeń HIV jest świadomość zakażenia HIV u ciężarnej i/lub obli-gatoryjne stosowanie testów HIV u każdej kobiety w ciąży [6].

MATERIAŁ I METODY

Materiał stanowią dzieci w wieku od 0 do 18 r.ż. zakażone HIV obserwowane i leczone w Klinice Cho-rób Zakaźnych AM w Gdańsku w okresie od 1991 do 2006 r. Wszystkie dzieci w czasie pobytu w tej Klinice znajdowały się pod opieką konsultanta – otolaryngolo-ga. Retrospektywnie przeanalizowano dokumentację medyczną tych chorych pod kątem: drogi zakażenia HIV, ewentualnie zastosowania zaleceń profi laktyki antyretrowirusowej u matki i dziecka, zmian stanu im-munologicznego w okresie obserwacji i leczenia oraz obrazu ewentualnie zmian chorobowych w zakresie narządów głowy i szyi. Stadium kliniczne zakażenia HIV oceniono posługując się kryteriami określonymi przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 1994 r. [9].

WYNIKI

W Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku w okresie od 1991 r. do 2006 r. obserwowano i leczo-no 12 dzieci zakażonych HIV. Spośród tych dzieci: jedno uległo zakażeniu w 1992 r. po przetoczeniu w 7 m.ż. osocza antyhemofi lowego pochodzącego od zakażonego dawcy, jedno uległo zakażeniu drogą homoseksualnych kontaktów z osobami zakażonymi HIV, a u dziesięciu zakażenie nastąpiło drogą werty-kalną. W chwili obecnej w obserwacji i leczeniu znaj-duje się 4 dzieci: troje zakażonych drogą wertykalną i jedno zakażone drogą kontaktów homoseksualnych. Zestawienie zbiorcze tych chorych przedstawiono w tab. I.

Przypadek 1. Dziewczynka l. 15, droga zakażenia wertykalna.

Matka (narkomanka) była świadoma swojego zaka-żenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano u niej (rok 1992) profi laktyki antyretrowirusowej. Od chwili urodzenia dziecka, po rozpoznaniu zakażenia HIV, rozpoczęto u niego leczenie antyretrowirusowe. Obserwowano okresowe obrzęki okolic przedusznych oraz nawrotowe zmiany drożdżakowate jamy ustnej. W chwili obecnej stan ogólny dziecka bardzo dobry. Nie stwierdza się zmian chorobowych w zakresie narządów głowy i szyi.

Przypadek 2. Dziewczynka l. 14, zakażona HIV drogą wertykal-

ną. Matka dziecka nieświadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano pro-fi laktyki antyretrowirusowej (rok 1993). W rok po urodzeniu w jamie ustnej i gardle dziecka pojawiły się nawracające, uporczywe naloty drożdżakowe. Po roku intensywnej terapii wykonano u dziecka badania w kierunku HIV stwierdzając jego zakażenie. Wówczas wykonano również badania u matki stwier-dzając jej zaka-żenie. Mąż kobiety był niezakażony HIV. Obecnie dziecko znajduje się w trakcie leczenia antyretrowirusowego. W badaniu otolaryngologicz-

Tabela. I. Analiza epidemiologiczno-kliniczna dzieci zakażonych HIV obserwowanych i leczonych w Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku

Nr Inicjały, wiek, płeć Droga zakażenia Liczba limfocytów CD4 / mm3 Klasyfikacja HIV wg. CDC z 1994 r.

Aktualne zmiany chorobowe w narządach głowy i szyipoczątek

obserwacjiostatnie badanie

1. M.M., 15, K wertykalna 2354 2300 A3 (-)2. K.K.,14, K wertykalna 10 652 C3 nawracające, drożdżakowe zmiany

w jamie ustnej i gardle 3. E.W., 17, M seksualna 335 317 B2 uogólnione powiększenie węzłów

chłonnych, w tym szyi4. J.D., 2, M wertykalna 99 3867 C3 nawracające zakażenie bakteryjne

górnych dróg oddechowych

Dziecko zakażone HIV

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 147

nym stwierdza się nawracające naloty drożdżakowe jamy ustnej i gardła.

Przypadek 3. Chłopiec l. 17, zakażony drogą kontaktów homo-

seksualnych z osobami zakażonymi HIV, które rozpo-czął w 14 r.ż. Rozpoznanie zakażenia HIV w 17 r.ż. Obecnie w trakcie leczenia antyretrowirusowego. Poza powiększeniem węzłów chłonnych szyi w badaniu otolaryngologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.

Przypadek 4. Chłopiec l. 2, zakażony drogą wertykalną. Matka

była nieświadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano profi laktyki antyretro-wirusowej. Ciąża bliźniacza. Po porodzie u jednego z dzieci pojawiły się nawracające zakażenia bakteryjne górnych dróg oddechowych. Przy trzeciej hospitalizacji dziecka wykonano u niego badania w kierunku HIV. Wykazały one zakażenie HIV. Wówczas wykonano rów-nież badania HIV u matki stwierdzając jej zakażenie HIV. Nie wykazano zakażenia HIV u brata – bliźniaka. Mąż kobiety był niezakażony HIV.

OMÓWIENIE

Jednym z ważniejszych trendów obserwowanych w epidemiologii zakażenia HIV/AIDS na świecie jest wzrost liczby tych zakażeń wśród kobiet [1, 4, 10]. W chwili obecnej na świecie zakażenia HIV u kobiet stanowią ponad 40% [4]. Konsekwencją tej sytuacji jest wzrastająca liczba zakażeń HIV u dzieci wynika-jąca z dominującej wertykalnej drogi przekazywania zakażenia dziecku przez matkę.

Metodą zmniejszenia liczby zakażeń matka–dziecko i wzrostu skuteczności leczenia dzieci zakażonych HIV stało się wprowadzenie w 1994 r. w USA, a na-stępnie rozpowszechnionej prawie na całym świecie, profi laktyki zakażeń okołoporodowych z użyciem zy-dowudyny. Niechlubnym wyjątkiem pozostaje Afryka. Obecnie w Afryce żyje aż 2,5 mln dzieci zakażonych HIV, co jest wynikiem wysokiego odsetka zakażonych kobiet, prawie całkowitej nieobecności okołoporodo-wej profi laktyki zakażeń HIV oraz złych warunków zdrowotnych uniemożliwiających przestrzeganie za-kazu karmienia piersią dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV [3, 4].

Szacuje się, że w Polsce każdego roku zachodzi w ciążę od 100 do 200 kobiet zakażonych HIV. Oce-nia się, że liczba ta będzie wzrastać. Jednakże, wraz ze wzrostem świadomości znaczenia wcześniejszego poznania statusu serologicznego kobiety ciężarnej oraz rozwoju profi laktyki zakażeń okołoporodowych

płodu i noworodka rosną szanse na posiadanie przez te kobiety zdrowego potomstwa [4].

U dzieci zakażonych HIV częściej niż u dorosłych występują zakażenia bakteryjne, częściej występuje zapalenie ślinianek i limfoidalne zapalenie płuc oraz zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowe-go. Rzadziej niż u dorosłych u dzieci tych występują nowotwory (jedynie u 2% zakażonych dzieci) oraz limfopenia [1–3, 7, 10–12].

Zmiany chorobowe narządów głowy i szyi stwier-dza się równie często u zakażonych HIV dzieci i doro-słych, bo u 40–70% badanych [2, 4, 11, 12]. U dzieci zakażonych HIV polegają one na powiększeniu węzłów chłonnych szyi, przewlekłym zapaleniu ślinianek przyusznych, drożdżycy (kandydozie) jamy ustnej i gardła, ropnych stanach chorobowych nosa, zatok przynosowych i ucha środkowego [1, 7].

Nasze doświadczenia wskazują na ważną rolę wszelkich przedłużających się, uporczywych zmian chorobowych narządów głowy i szyi, z którymi spo-tykać się może otolaryngolog. U dwojga leczonych przez nas dzieci długotrwała kandydoza jamy ustnej (przyp. 2) i górnych dróg oddechowych (przyp. 4) stanowiły impuls do wykonania u nich badań w kie-runku zakażenia HIV, a po uzyskaniu pozytywnego wyniku również u ich, nie mających świadomości zakażenia HIV, matek.

WNIOSKI

1. Zmiany w obrębie jamy ustnej mogą być pierw-szym objawem zakażenia HIV u dziecka.

2. W diagnostyce różnicowej nawracających kan-dydoz jamy ustnej należy uwzględnić możliwość za-każenia HIV.

PIŚMIENNICTWO

Goulder PJ, Jeena P, Tudor-Williams G. Paediatric HIV infec-tion: correlates of protective immunity and global perspec-tives in prevention and management. Br Med Bull 2001; 58: 89–108.Narożny W, Trocha H, Stankiewicz C, Jankowska M, Lemańska M, Smiatacz T, i wsp. Zmiany w obrębie głowy i szyi u chorych zakażonych HIV. Otolaryngol Pol 1997; 51(supl 24): 468–471.Yoger R, Chadwich EG. Acquired immunodefi ciency syndrome (human immunodefi ciency virus). W: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, red. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.1109–1121. Halota W, Juszczyk J. HIV/AIDS. Poznań: Termedia; 2006. www. pzh.gov.pl.

1.

2.

3.

4.5.

T. Smiatacz i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2148

Gładysz A. Współczesne leczenie HIV i AIDS. Wrocław: Volu-med 2000.Trocha H, Narożny W, Stankiewicz C. Problemy otolaryngolo-giczne u dziecka zakażonego HIV. Otolaryngol Pol 1997; 51(supl) 22: 633–636. Juszczyk J. Leczenie chorób wirusowych. Wrocław: Volumed; 2000.Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classi-fi cation system for human immunodefi ciency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43:1–10.Goździk-Żołnierkiewicz T. Zakażenia HIV i problem AIDS w otolaryngologii. W: Janczewski G, red. Otorynolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom II. Gdańsk: Via Medica; 2005: 616–622.Lucente FE, Prager DA. Acquired immunodefi ciency syndro-me in otolaryngology – head and neck surgery. W: Cummings

6.

7.

8.

9.

10.

11.

CW, Fredricson JM, Harker LA, Krause CJ, D.E. Schuller DE, red. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1993: p. 277–283.Morawska A, Wiatr M. Objawy zakażenia wirusem HIV w la-ryngologii. Terapia 2007; 1(188): 32–35.

Adres autora:dr hab. med. Waldemar NarożnyKatedra i Klinika Otolaryngologii AM w Gdańskuul. Dębinki 7, bud. 1680-211 Gdańske-mail: naroznyw@wp.p

Pracę nadesłano: 20.09.2007 r.

12.