24 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Assistant Professor, Department ofPediatrics, Hospital for SpecialSurgery, Cornell Medical College,New York, NY.

Dziecko po urazach odniesionychpodczas uprawiania sportu– postępowanie w gabinecie pediatry

Cele: Po przeczytaniu tego artykułu czytelnik powinien umieć:1. Opisać przyjęte obecnie postępowanie z chorym ze wstrząśnieniem mózgu.2. Określić zasady leczenia urazów stawu skokowego i zapobiegania dalszym

uszkodzeniom.3. Opisać właściwe unieruchomienie po urazach szyi, pozwalające uniknąć dodatkowych

uszkodzeń.4. Omówić prawdopodobieństwo doznania uszkodzenia stawu skokowego u chorego po

przebytym dawniej urazie tej okolicy.5. Podać, które szczególnie dyscypliny sportu narażają dziecko na obrażenia głowy.

WprowadzenieWraz ze zwiększającą się w całych Stanach Zjednoczonych liczbą młodych sportowcówuprawiających różne dyscypliny pediatra coraz częściej staje wobec zagadnień związanychz uprawianiem sportu, jego bezpieczeństwem i podejmowaniem decyzji o powrocie do je-go uprawiania. Młodzi sportowcy i ich rodziny coraz częściej zwracają się do pediatrówo poradę i pomoc w podjęciu decyzji w sprawie bezpiecznego uprawiania sportu oraz za-pobiegania uszkodzeniom ciała.

W niniejszym artykule przedstawiono problemy, z jakimi pediatrzy i lekarzespecjalizujący się w tej dziedzinie mogą zetknąć się w swej praktyce. Są to: wstrząśnienie mó-zgu, obrażenia kręgosłupa szyjnego i uszkodzenia stawu skokowego. Zagadnienia teomówiono na przykładach.

Aktualne zasady postępowania z chorym ze wstrząśnieniem mózguPrzypadek 1: uraz głowy

Piętnastoletnia dziewczynka zgłosiła się do pediatry następnego dnia po urazie głowy, które-go doznała podczas gry w piłkę nożną. Ból głowy wystąpił po zderzeniu się głową z inną za-wodniczką. Próbowała grać dalej, ale miała trudności z przypomnieniem sobie swojej pozycjii zadań na boisku. Nie straciła przytomności. Na własną prośbę opuściła boisko, a poza jegolinią ocenił ją trener i wykluczył z dalszej gry. Rodzice dziewczynki byli zaniepokojeni i zawieź-li ją na ostry dyżur. Wynik tomografii komputerowej był prawidłowy, nie uwidoczniono krwia-ka pod- ani nadtwardówkowego.

Bezpośrednie urazy głowy są częstym problemem medycznym spotykanym u młodychsportowców uprawiających dyscypliny silnie lub umiarkowanie kontaktowe (tab. 1). Nie-stety, większość epizodów wstrząśnienia mózgu u młodych sportowców nie jest zgłaszana,a liczba takich incydentów w Stanach Zjednoczonych wynosi około 300 000 rocznie;liczba ta jest jednak w rzeczywistości z pewnością dużo większa.

Uraz głowy, którego doznała omawiana nastolatka grająca w piłkę nożną wymaga zwró-cenia uwagi na kilka zagadnień. Jak silne były jej obrażenia, a także, kiedy można się spo-dziewać całkowitego powrotu do zdrowia? Jak powinna być dalej monitorowana? Kiedypodejmie na nowo treningi i będzie mogła uczestniczyć w zawodach?

OcenaWstrząśnienie mózgu spowodowane znaczącym obrażeniem głowy, może być przyczynątakich objawów, jak utrata przytomności, splątanie, niepamięć wsteczna, zaburzenia wzro-ku i słuchu, rozdrażnienie i zmiany nastroju, trudności w utrzymaniu równowagi, ból gło-wy, letarg, bezsenność, zaburzenia pamięci, nudności i wymioty.

Podczas konferencji, która odbyła się w Pradze w 2004 r. (Conference on Concussion), mia-nem wstrząśnienia mózgu określono złożony proces patofizjologiczny zachodzący w mózgu,

Jordan D. Metzl, MD

Autor deklaruje brakjakichkolwiek powiązańfinansowych związanychz tym artykułem.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 24

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 25

zapoczątkowany przez uraz wywołany działaniem sił bio-mechanicznych.1 W trakcie konferencji zwrócono uwagę,że zaburzenia czynności układu nerwowego pojawiają sięzwykle nagle, są krótkotrwałe i mają skłonność do samoist-nego ustępowania. Ponadto, zmiany neuropatologicznewskazują, że zaburzenia czynnościowe przeważają nad ob-rażeniami strukturalnymi, zaś wyniki badań obrazowychukładu nerwowego są na ogół prawidłowe. Podkreślano se-kwencyjne ustępowanie objawów i zaburzeń poznawczych.

Wytyczne dotyczące postępowania z chorymi zewstrząśnieniem mózgu są dostępne od wielu lat i do nie-dawna opierały się na systemach oceniających stopieńuszkodzenia, a głównym kryterium była utrata przytom-ności. Zgodnie z tymi wytycznymi powrót do zwykłej ak-tywności uzależniano od stopnia wstrząśnienia mózgu.W nowszym podejściu podkreśla się, że oceny ciężkościuszkodzenia należy dokonywać dopiero po ustąpieniuobjawów; istotny jest odpoczynek fizyczny i psychiczny,a także zaleca się stopniowe zwiększanie aktywnościw miarę ustępowania objawów oraz staranne monitoro-wanie przez lekarza.1

Stan neurologiczny i poznawczy chorego ocenia się zapomocą różnych metod. Badanie neurologiczne należyprzeprowadzić wyjściowo oraz podczas kolejnych wizyt.Jednym z jego elementów jest ambulatoryjna ocena stanuumysłowego i zdolności poznawczych chorego z wyko-rzystaniem serii pytań. Dokładne badanie neurologicznemoże też przeprowadzić odpowiedni specjalista. Wyjściempośrednim jest badanie przeprowadzone przez lekarzapodstawowej opieki lub przeszkolonego trenera z odpo-wiednimi uprawnieniami.

Ocenie na poziomie pośrednim służy kilka dostępnychinstrumentów. Opracowano Sport Concussion AssessmentTool (SCAT), metodę w której uwzględniona jest zarów-no ocena medyczna i lista pytań przeznaczona dla spor-towców, jak i informacje dotyczące wstrząśnienia mózgu.1

W połączeniu z badaniem neurologicznym metoda SCATjest przydatna w warunkach gabinetu lekarskiego.

Przeszkoleni trenerzy posługują się na ogół metodąStandardized Assessment of Concussion (SAC), umożli-wiającą wstępną ocenę poza linią boiska. Jest dostępnaw księgarniach medycznych oraz na stronach interneto-wych. Opierając się na skali punktowej, na podstawie SACmożna ocenić orientację, świeżą pamięć, stan koncentracjioraz pamięć wsteczną. Te różne parametry zestawia sięw tabeli, uzyskując punktację pozwalającą z grubsza oce-nić możliwość powrotu zawodnika do gry. W gabinecielekarskim wyniki SAC kojarzy się z oceną występowaniaobjawów po wstrząśnieniu mózgu, takich jak utrzymują-cy się ból głowy, zawroty głowy, utrata pamięci oraz roz-drażnienie, a także z badaniem neurologicznym, po czymnależy ustalić, czy sportowiec może powrócić do uprawia-nia swojej dyscypliny.

Chociaż testy SCAT i SAC dobrze oceniają czynnośćpoznawczą, cechuje je tzw. efekt górnej granicy, co oznacza,że chory może osiągać dobre wyniki w teście, mimo że nie

powrócił do zdrowia. Dostępnych jest też wiele testówkomputerowych umożliwiających dokładniejszą ocenębez konieczności przeprowadzania pełnego badanianeuropsychologicznego. Dokładne omówienie tychnarzędzi przekracza ramy niniejszego artykułu, alepediatrzy powinni zwrócić się do lekarzy specjalizującychsię w medycynie sportowej oraz trenerów, aby dowiedziećsię, które z nich są dostępne i wykorzystywane na danymterenie.

Chorzy z łagodniejszym wstrząśnieniem mózgu, którychstan zdrowia w ciągu 7-10 dni stopniowo wraca do normy,wymagają w trakcie obserwacji przeprowadzenia przesie-wowego badania stanu umysłowego, nie trzeba natomiastkierować ich na tomografię komputerową, ponieważ zwy-kle wystarcza badanie przedmiotowe i ocena zgłaszanychprzez nich objawów. Lekarze podstawowej opieki powin-ni być odpowiednio przygotowani, aby móc zajmować sięchorymi po urazach.

U chorych, którzy doznali wstrząśnienia mózgu i jegoobjawy się utrzymują lub nawracają podczas wysiłku, ko-nieczna może być ocena neuropsychologiczna i konsulta-cja specjalisty. U wielu sportowców, którzy doznaliobrażenia głowy nie występują żadne objawy i nie wyma-gają oni większej interwencji. Przeprowadzenie rozszerzo-nych badań neurologicznych konieczne jest w niewielkiejgrupie chorych, u których zachodzi obawa o skumulowa-nie się skutków wstrząśnienia mózgu, istnieje możliwośćtrwałej utraty zdolności uczenia się lub gdy są wątpliwo-ści co do dalszego uprawiania sportów kontaktowych.

Zespół powstrząśnieniowyZawsze po doznaniu wstrząśnienia mózgu należy uprze-dzić sportowca i jego rodziców o możliwości wystąpienia

TABELA 1. Najczęściej uprawiane sportyz uwzględnieniem stopnia kontaktu

Silnie kontaktowe• Koszykówka• Futbol amerykański• Piłka nożna• Wschodnie sztuki walki• RugbyUmiarkowanie kontaktowe• Bejsbol• Szermierka• Cheerleading• Narciarstwo• SiatkówkaPozbawione kontaktu• Biegi• Pływanie• Tenis• Podnoszenie ciężarów

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 25

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

24 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Assistant Professor, Department ofPediatrics, Hospital for SpecialSurgery, Cornell Medical College,New York, NY.

Dziecko po urazach odniesionychpodczas uprawiania sportu– postępowanie w gabinecie pediatry

Cele: Po przeczytaniu tego artykułu czytelnik powinien umieć:1. Opisać przyjęte obecnie postępowanie z chorym ze wstrząśnieniem mózgu.2. Określić zasady leczenia urazów stawu skokowego i zapobiegania dalszym

uszkodzeniom.3. Opisać właściwe unieruchomienie po urazach szyi, pozwalające uniknąć dodatkowych

uszkodzeń.4. Omówić prawdopodobieństwo doznania uszkodzenia stawu skokowego u chorego po

przebytym dawniej urazie tej okolicy.5. Podać, które szczególnie dyscypliny sportu narażają dziecko na obrażenia głowy.

WprowadzenieWraz ze zwiększającą się w całych Stanach Zjednoczonych liczbą młodych sportowcówuprawiających różne dyscypliny pediatra coraz częściej staje wobec zagadnień związanychz uprawianiem sportu, jego bezpieczeństwem i podejmowaniem decyzji o powrocie do je-go uprawiania. Młodzi sportowcy i ich rodziny coraz częściej zwracają się do pediatrówo poradę i pomoc w podjęciu decyzji w sprawie bezpiecznego uprawiania sportu oraz za-pobiegania uszkodzeniom ciała.

W niniejszym artykule przedstawiono problemy, z jakimi pediatrzy i lekarzespecjalizujący się w tej dziedzinie mogą zetknąć się w swej praktyce. Są to: wstrząśnienie mó-zgu, obrażenia kręgosłupa szyjnego i uszkodzenia stawu skokowego. Zagadnienia teomówiono na przykładach.

Aktualne zasady postępowania z chorym ze wstrząśnieniem mózguPrzypadek 1: uraz głowy

Piętnastoletnia dziewczynka zgłosiła się do pediatry następnego dnia po urazie głowy, które-go doznała podczas gry w piłkę nożną. Ból głowy wystąpił po zderzeniu się głową z inną za-wodniczką. Próbowała grać dalej, ale miała trudności z przypomnieniem sobie swojej pozycjii zadań na boisku. Nie straciła przytomności. Na własną prośbę opuściła boisko, a poza jegolinią ocenił ją trener i wykluczył z dalszej gry. Rodzice dziewczynki byli zaniepokojeni i zawieź-li ją na ostry dyżur. Wynik tomografii komputerowej był prawidłowy, nie uwidoczniono krwia-ka pod- ani nadtwardówkowego.

Bezpośrednie urazy głowy są częstym problemem medycznym spotykanym u młodychsportowców uprawiających dyscypliny silnie lub umiarkowanie kontaktowe (tab. 1). Nie-stety, większość epizodów wstrząśnienia mózgu u młodych sportowców nie jest zgłaszana,a liczba takich incydentów w Stanach Zjednoczonych wynosi około 300 000 rocznie;liczba ta jest jednak w rzeczywistości z pewnością dużo większa.

Uraz głowy, którego doznała omawiana nastolatka grająca w piłkę nożną wymaga zwró-cenia uwagi na kilka zagadnień. Jak silne były jej obrażenia, a także, kiedy można się spo-dziewać całkowitego powrotu do zdrowia? Jak powinna być dalej monitorowana? Kiedypodejmie na nowo treningi i będzie mogła uczestniczyć w zawodach?

OcenaWstrząśnienie mózgu spowodowane znaczącym obrażeniem głowy, może być przyczynątakich objawów, jak utrata przytomności, splątanie, niepamięć wsteczna, zaburzenia wzro-ku i słuchu, rozdrażnienie i zmiany nastroju, trudności w utrzymaniu równowagi, ból gło-wy, letarg, bezsenność, zaburzenia pamięci, nudności i wymioty.

Podczas konferencji, która odbyła się w Pradze w 2004 r. (Conference on Concussion), mia-nem wstrząśnienia mózgu określono złożony proces patofizjologiczny zachodzący w mózgu,

Jordan D. Metzl, MD

Autor deklaruje brakjakichkolwiek powiązańfinansowych związanychz tym artykułem.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 24

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 25

zapoczątkowany przez uraz wywołany działaniem sił bio-mechanicznych.1 W trakcie konferencji zwrócono uwagę,że zaburzenia czynności układu nerwowego pojawiają sięzwykle nagle, są krótkotrwałe i mają skłonność do samoist-nego ustępowania. Ponadto, zmiany neuropatologicznewskazują, że zaburzenia czynnościowe przeważają nad ob-rażeniami strukturalnymi, zaś wyniki badań obrazowychukładu nerwowego są na ogół prawidłowe. Podkreślano se-kwencyjne ustępowanie objawów i zaburzeń poznawczych.

Wytyczne dotyczące postępowania z chorymi zewstrząśnieniem mózgu są dostępne od wielu lat i do nie-dawna opierały się na systemach oceniających stopieńuszkodzenia, a głównym kryterium była utrata przytom-ności. Zgodnie z tymi wytycznymi powrót do zwykłej ak-tywności uzależniano od stopnia wstrząśnienia mózgu.W nowszym podejściu podkreśla się, że oceny ciężkościuszkodzenia należy dokonywać dopiero po ustąpieniuobjawów; istotny jest odpoczynek fizyczny i psychiczny,a także zaleca się stopniowe zwiększanie aktywnościw miarę ustępowania objawów oraz staranne monitoro-wanie przez lekarza.1

Stan neurologiczny i poznawczy chorego ocenia się zapomocą różnych metod. Badanie neurologiczne należyprzeprowadzić wyjściowo oraz podczas kolejnych wizyt.Jednym z jego elementów jest ambulatoryjna ocena stanuumysłowego i zdolności poznawczych chorego z wyko-rzystaniem serii pytań. Dokładne badanie neurologicznemoże też przeprowadzić odpowiedni specjalista. Wyjściempośrednim jest badanie przeprowadzone przez lekarzapodstawowej opieki lub przeszkolonego trenera z odpo-wiednimi uprawnieniami.

Ocenie na poziomie pośrednim służy kilka dostępnychinstrumentów. Opracowano Sport Concussion AssessmentTool (SCAT), metodę w której uwzględniona jest zarów-no ocena medyczna i lista pytań przeznaczona dla spor-towców, jak i informacje dotyczące wstrząśnienia mózgu.1

W połączeniu z badaniem neurologicznym metoda SCATjest przydatna w warunkach gabinetu lekarskiego.

Przeszkoleni trenerzy posługują się na ogół metodąStandardized Assessment of Concussion (SAC), umożli-wiającą wstępną ocenę poza linią boiska. Jest dostępnaw księgarniach medycznych oraz na stronach interneto-wych. Opierając się na skali punktowej, na podstawie SACmożna ocenić orientację, świeżą pamięć, stan koncentracjioraz pamięć wsteczną. Te różne parametry zestawia sięw tabeli, uzyskując punktację pozwalającą z grubsza oce-nić możliwość powrotu zawodnika do gry. W gabinecielekarskim wyniki SAC kojarzy się z oceną występowaniaobjawów po wstrząśnieniu mózgu, takich jak utrzymują-cy się ból głowy, zawroty głowy, utrata pamięci oraz roz-drażnienie, a także z badaniem neurologicznym, po czymnależy ustalić, czy sportowiec może powrócić do uprawia-nia swojej dyscypliny.

Chociaż testy SCAT i SAC dobrze oceniają czynnośćpoznawczą, cechuje je tzw. efekt górnej granicy, co oznacza,że chory może osiągać dobre wyniki w teście, mimo że nie

powrócił do zdrowia. Dostępnych jest też wiele testówkomputerowych umożliwiających dokładniejszą ocenębez konieczności przeprowadzania pełnego badanianeuropsychologicznego. Dokładne omówienie tychnarzędzi przekracza ramy niniejszego artykułu, alepediatrzy powinni zwrócić się do lekarzy specjalizującychsię w medycynie sportowej oraz trenerów, aby dowiedziećsię, które z nich są dostępne i wykorzystywane na danymterenie.

Chorzy z łagodniejszym wstrząśnieniem mózgu, którychstan zdrowia w ciągu 7-10 dni stopniowo wraca do normy,wymagają w trakcie obserwacji przeprowadzenia przesie-wowego badania stanu umysłowego, nie trzeba natomiastkierować ich na tomografię komputerową, ponieważ zwy-kle wystarcza badanie przedmiotowe i ocena zgłaszanychprzez nich objawów. Lekarze podstawowej opieki powin-ni być odpowiednio przygotowani, aby móc zajmować sięchorymi po urazach.

U chorych, którzy doznali wstrząśnienia mózgu i jegoobjawy się utrzymują lub nawracają podczas wysiłku, ko-nieczna może być ocena neuropsychologiczna i konsulta-cja specjalisty. U wielu sportowców, którzy doznaliobrażenia głowy nie występują żadne objawy i nie wyma-gają oni większej interwencji. Przeprowadzenie rozszerzo-nych badań neurologicznych konieczne jest w niewielkiejgrupie chorych, u których zachodzi obawa o skumulowa-nie się skutków wstrząśnienia mózgu, istnieje możliwośćtrwałej utraty zdolności uczenia się lub gdy są wątpliwo-ści co do dalszego uprawiania sportów kontaktowych.

Zespół powstrząśnieniowyZawsze po doznaniu wstrząśnienia mózgu należy uprze-dzić sportowca i jego rodziców o możliwości wystąpienia

TABELA 1. Najczęściej uprawiane sportyz uwzględnieniem stopnia kontaktu

Silnie kontaktowe• Koszykówka• Futbol amerykański• Piłka nożna• Wschodnie sztuki walki• Rugby

Umiarkowanie kontaktowe• Bejsbol• Szermierka• Cheerleading• Narciarstwo• Siatkówka

Pozbawione kontaktu• Biegi• Pływanie• Tenis• Podnoszenie ciężarów

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 25

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

26 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

zespołu powstrząśnieniowego. Składają się nań objawyprzetrwałe po wstrząśnieniu, takie jak ból i zawroty gło-wy, drażliwość oraz trudności w skupieniu uwagi. Te ob-jawy mogą występować po każdym wstrząśnieniu mózgu,niezależnie od jego nasilenia, ale ich pojawienie się i utrzy-mywanie bardziej prawdopodobne jest po cięższych ob-rażeniach.

Powtarzające się epizody wstrząśnienia mózgu mogąspowodować dłuższe utrzymywanie się objawów wstrzą-śnienia i następującego po nim zespołu, a przez to wy-dłużać czas przerwy w uprawianiu sportu. Rzadziejwystępującym, choć poważniejszym skutkiem wstrząśnie-nia mózgu, jest rozwój objawu drugiego uderzenia (se-cond impact syndrome, SIS), tj. szybko postępującegouszkodzenia mózgu po doznaniu drugiego urazu głowyw okresie, gdy sportowiec odczuwa jeszcze objawy pierw-szego. Sprawność mózgu sportowca powracającegodo zdrowia po pierwszym epizodzie zostaje wówczassilnie zaburzona. Dochodzi do znacznych zaburzeńumysłowych, pogorszenia stanu psychicznego, a częstowklinowania haka mózgu powodującego zgon.

Umieralność z powodu SIS sięga 70-80%, można mujednak zapobiec, jeśli wcześnie rozpozna się objawywstrząśnienia mózgu i następującego po nim zespołu.Ustalenie rozpoznania SIS nakazuje wydłużenie okresuunikania przez sportowca wszelkich sytuacji, podczas któ-rych mógłby być narażony na uraz głowy, aż do czasu cał-kowitego powrotu do zdrowia.

Podejmowanie ważnych decyzjiWedług aktualnych zasad postępowania każdy zawodnikwykazujący jakiekolwiek objawy wstrząśnienia po uraziedoznanym podczas uprawiania sportu powinien zostać na-tychmiast wycofany z gry, nie może do niej powrócić w tymsamym dniu, wymaga starannego monitorowania i pomo-cy medycznej. Te same zalecenia obowiązują po urazachniezwiązanych z uprawianiem sportu. Powrót do gry jestmożliwy tylko po ustąpieniu objawów i upewnieniu się, żestopniowe zwiększanie aktywności nie powoduje ich na-wrotu. Powrót aktywności musi następować stopniowo,według podanego niżej schematu, a do kolejnego etapumożna przejść dopiero wówczas, gdy poprzedni nie wywo-łał objawów. Jeśli objawy pojawią się, zawodnik powinienpozostać w spoczynku przez 1-2 doby, po czym ponownierozpocząć stopniową aktywność, która należy przerwaćw razie nawrotu objawów.1 Zalecane etapy logicznegoi bezpiecznego zwiększania aktywności to:1. Całkowity odpoczynek, chociaż unieruchomienie

w łóżku nie jest wskazane. Chory może uczestniczyćw codziennym życiu.

2. Niewielkie (o małej intensywności) ćwiczenia rucho-we, np. spacer, ale bez stosowania oporu. Obciążenia sązakazane.

3. Aktywność typowa dla pewnych sportów, np. bieganielub jazda na łyżwach/wrotkach. Na tym etapie i dal-szych można zacząć stosować obciążenia.

4. Powtarzane ćwiczenia fizyczne bez kontaktu z inny-mi zawodnikami, a następnie ocena sprawności umy-słowej.

5. Trening z pełnym kontaktem, po uzyskaniu zgody per-sonelu medycznego.

6. Udział w grze.Schemat ten należy dostosować do każdego zawodnika,

a postęp w ćwiczeniach powinien śledzić doświadczonylekarz. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej i doświad-czony rehabilitant sportowy tworzą zespół umiejącyw większości przypadków ocenić właściwy przebieg dzia-łań, przy czym rehabilitant musi być łącznikiem międzyzawodnikiem a trenerem drużyny sportowej, aby zapew-nić odpowiednią realizację planu.

ZapobieganieWreszcie należy wspomnieć o badaniach przesiewowychzawodników. Podobnie jak w innych typach urazów, któ-re sprzyjają kolejnym takim epizodom, wśród zawodni-ków po przebytym wstrząśnieniu mózgu zdarzenie tomoże się powtórzyć niemal 6-krotnie częściej niż wśródich kolegów, którzy go nie przebyli. Dlatego rozpoczęciekolejnego sezonu rozgrywek powinna poprzedzać konsul-tacja obejmująca ocenę objawów wstrząśnienia mózgui uzyskanie odpowiedzi na pytanie o przebyte wstrząśnie-nie mózgu. Ponadto, należy zwrócić uwagę zawodników,zwłaszcza po urazach powodujących wstrząśnieniemózgu, na konieczność zgłaszania objawów zespołupowstrząśnieniowego.

Zapobieganie polega na uświadomieniu problemu tre-nerom i rehabilitantom, jeśli w poprzednich sezonachzawodnik przebył wstrząśnienie mózgu. Podczas uprawia-nia sportów kontaktowych wszyscy zawodnicy powinnikorzystać z ochraniacza na zęby, chroniącego nie tylko zę-by i usta, ale również – zdaniem niektórych – zmniejsza-jącego zagrożenie wstrząśnieniem mózgu. Wszystkie tezalecenia i nadzór można zrealizować podczas oceny prze-prowadzonej przed udziałem sportowca w zawodach.Zapewnią one większe bezpieczeństwo, zwłaszcza w od-niesieniu do zawodników obciążonych większym ryzy-kiem, tworząc zarówno edukacyjne, jak i medyczne ramyjego ochrony.

W przeciwieństwie do zawodowych sportowców na-rażających swe ciało dla pieniędzy, dzieci i młodzieżuprawiają sport amatorski. Należy zatem podjąć specjali-styczne działania chroniące przed zamkniętymi urazamigłowy i, co ważniejsze, zapewniające zawodnikom całko-wity powrót do zdrowia przed ponownym przystąpieniemdo uprawiania sportu.

Aktualne zasady postępowania z chorymipo urazach kręgosłupa szyjnego

Przypadek 2: uraz kręgosłupa szyjnegoPodczas meczu futbolowego jesteś poza linią boiska,gdy 17-letni zawodnik usiłuje zatrzymać innego graczai doznaje urazu. Chcąc doprowadzić do upadku przeciwnika

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 26

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 27

szarżuje głową (tzw. uderzenie bykiem), przyjmuje ciężarwzdłuż osi ciała, doznaje urazu z powodu gwałtownegoodgięcia głowy, pada na ziemię i pozostaje bez ruchu. Leżytwarzą do ziemi. Po pierwszym szoku trener biegnie na boiskoi prosi cię o pomoc. Zbliżasz się do zawodnika, który leżyna boisku twarzą do ziemi i się nie rusza.

Epidemiologia uszkodzeń kręgosłupa szyjnegoUrazy kręgosłupa szyjnego zdarzają się u młodych spor-towców rzadko, ale mogą zagrażać ich życiu. Około60% wszystkich urazów kręgosłupa u dzieci dotyczykręgosłupa szyjnego. Częściej dochodzi do nich podczasuprawiania sportów silnie lub umiarkowanie kontakto-wych, zwykle w opisanym wyżej mechanizmie, w któ-rym głowa jako pierwsza styka się z przeszkodą.

PrzygotowanieWłaściwe postępowanie poza linią boiska z chorym pourazie kręgosłupa szyjnego wymaga odpowiedniego przy-gotowania. Lepiej obmyślić protokoły postępowaniaprzed rozpoczęciem sezonu sportowego niż czekać,aż dojdzie do urazu na boisku.

Zasadnicze elementy podejmowanego przed rozpoczę-ciem sezonu przygotowania do postępowania w przypad-ku uszkodzeń kręgosłupa szyjnego obejmują:

1. Zapewnienie obecności lekarza/pielęgniarki na miejsculub możliwości uzyskania pilnej pomocy medycznejza pośrednictwem połączenia telefonicznego dostępne-go w czasie rozgrywek sportowych.

RYCINA 1. Technika przetaczania kłody zapewniająca unieruchomieniemiejsca uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u dziecka. Ważne jestpozostawienie hełmu na głowie zawodnika, jeśli nie występujązaburzenia oddychania. Technika przetaczania kłody wymaga udziałutrzech osób, przy czym osoba zajmująca się głową wydaje komendyi zapewnia przemieszczenie głowy jednocześnie z ruchem tułowia.

Syrop o smaku truskawkowym

nie zawierający sacharozy

Podmiot OdpowiedzialnyFChSP “GALENUS”03-791 Warszawa ul. Hutnicza 8Tel.: 022/ 679 22 15, www.galenus.pl

PD/01/10/MA

www.magsolvit.pl

Skład: 5 ml syropu zawiera 48 mg jonów ma-gnezowych w postaci 623 mg magnezu glu-konianu i 129 mg magnezu mleczanu oraz 5 mg pirydoksyny chlorowodorku.Dawkowanie i sposób podawania: Mag-solvit B6 nie jest zalecany do stosowania u dzieci poniżej 4. roku życia ze względu na niewystarczającą ilość danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania. Dorośli i dzie-ci od 8 roku życia 10 ml syropu na dobę w dwóch dawkach; dzieci 4-7 roku życia: 5 ml syropu na dobę w dwóch dawkach. Lek stosuje się po posiłkach. Przeciwwska-zania: Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, antybiotykoterapia, biegunka, hipermagne-zemia, hiperwitaminoza B6, ostra niewydol-ność nerek, znaczne niedociśnienie tętnicze, blok przedsionkowo-komorowy.

Num

erp

ozw

olen

iaN

r91

15

Wskazania do stosowania:Produkt leczniczy Magsolvit B6 zalecany jest w zapobieganiu i uzupełnieniu niedoborów magnezu i witaminy B6, zwłaszcza u dzieci od 4 roku życia.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 27

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

26 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

zespołu powstrząśnieniowego. Składają się nań objawyprzetrwałe po wstrząśnieniu, takie jak ból i zawroty gło-wy, drażliwość oraz trudności w skupieniu uwagi. Te ob-jawy mogą występować po każdym wstrząśnieniu mózgu,niezależnie od jego nasilenia, ale ich pojawienie się i utrzy-mywanie bardziej prawdopodobne jest po cięższych ob-rażeniach.

Powtarzające się epizody wstrząśnienia mózgu mogąspowodować dłuższe utrzymywanie się objawów wstrzą-śnienia i następującego po nim zespołu, a przez to wy-dłużać czas przerwy w uprawianiu sportu. Rzadziejwystępującym, choć poważniejszym skutkiem wstrząśnie-nia mózgu, jest rozwój objawu drugiego uderzenia (se-cond impact syndrome, SIS), tj. szybko postępującegouszkodzenia mózgu po doznaniu drugiego urazu głowyw okresie, gdy sportowiec odczuwa jeszcze objawy pierw-szego. Sprawność mózgu sportowca powracającegodo zdrowia po pierwszym epizodzie zostaje wówczassilnie zaburzona. Dochodzi do znacznych zaburzeńumysłowych, pogorszenia stanu psychicznego, a częstowklinowania haka mózgu powodującego zgon.

Umieralność z powodu SIS sięga 70-80%, można mujednak zapobiec, jeśli wcześnie rozpozna się objawywstrząśnienia mózgu i następującego po nim zespołu.Ustalenie rozpoznania SIS nakazuje wydłużenie okresuunikania przez sportowca wszelkich sytuacji, podczas któ-rych mógłby być narażony na uraz głowy, aż do czasu cał-kowitego powrotu do zdrowia.

Podejmowanie ważnych decyzjiWedług aktualnych zasad postępowania każdy zawodnikwykazujący jakiekolwiek objawy wstrząśnienia po uraziedoznanym podczas uprawiania sportu powinien zostać na-tychmiast wycofany z gry, nie może do niej powrócić w tymsamym dniu, wymaga starannego monitorowania i pomo-cy medycznej. Te same zalecenia obowiązują po urazachniezwiązanych z uprawianiem sportu. Powrót do gry jestmożliwy tylko po ustąpieniu objawów i upewnieniu się, żestopniowe zwiększanie aktywności nie powoduje ich na-wrotu. Powrót aktywności musi następować stopniowo,według podanego niżej schematu, a do kolejnego etapumożna przejść dopiero wówczas, gdy poprzedni nie wywo-łał objawów. Jeśli objawy pojawią się, zawodnik powinienpozostać w spoczynku przez 1-2 doby, po czym ponownierozpocząć stopniową aktywność, która należy przerwaćw razie nawrotu objawów.1 Zalecane etapy logicznegoi bezpiecznego zwiększania aktywności to:1. Całkowity odpoczynek, chociaż unieruchomienie

w łóżku nie jest wskazane. Chory może uczestniczyćw codziennym życiu.

2. Niewielkie (o małej intensywności) ćwiczenia rucho-we, np. spacer, ale bez stosowania oporu. Obciążenia sązakazane.

3. Aktywność typowa dla pewnych sportów, np. bieganielub jazda na łyżwach/wrotkach. Na tym etapie i dal-szych można zacząć stosować obciążenia.

4. Powtarzane ćwiczenia fizyczne bez kontaktu z inny-mi zawodnikami, a następnie ocena sprawności umy-słowej.

5. Trening z pełnym kontaktem, po uzyskaniu zgody per-sonelu medycznego.

6. Udział w grze.Schemat ten należy dostosować do każdego zawodnika,

a postęp w ćwiczeniach powinien śledzić doświadczonylekarz. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej i doświad-czony rehabilitant sportowy tworzą zespół umiejącyw większości przypadków ocenić właściwy przebieg dzia-łań, przy czym rehabilitant musi być łącznikiem międzyzawodnikiem a trenerem drużyny sportowej, aby zapew-nić odpowiednią realizację planu.

ZapobieganieWreszcie należy wspomnieć o badaniach przesiewowychzawodników. Podobnie jak w innych typach urazów, któ-re sprzyjają kolejnym takim epizodom, wśród zawodni-ków po przebytym wstrząśnieniu mózgu zdarzenie tomoże się powtórzyć niemal 6-krotnie częściej niż wśródich kolegów, którzy go nie przebyli. Dlatego rozpoczęciekolejnego sezonu rozgrywek powinna poprzedzać konsul-tacja obejmująca ocenę objawów wstrząśnienia mózgui uzyskanie odpowiedzi na pytanie o przebyte wstrząśnie-nie mózgu. Ponadto, należy zwrócić uwagę zawodników,zwłaszcza po urazach powodujących wstrząśnieniemózgu, na konieczność zgłaszania objawów zespołupowstrząśnieniowego.

Zapobieganie polega na uświadomieniu problemu tre-nerom i rehabilitantom, jeśli w poprzednich sezonachzawodnik przebył wstrząśnienie mózgu. Podczas uprawia-nia sportów kontaktowych wszyscy zawodnicy powinnikorzystać z ochraniacza na zęby, chroniącego nie tylko zę-by i usta, ale również – zdaniem niektórych – zmniejsza-jącego zagrożenie wstrząśnieniem mózgu. Wszystkie tezalecenia i nadzór można zrealizować podczas oceny prze-prowadzonej przed udziałem sportowca w zawodach.Zapewnią one większe bezpieczeństwo, zwłaszcza w od-niesieniu do zawodników obciążonych większym ryzy-kiem, tworząc zarówno edukacyjne, jak i medyczne ramyjego ochrony.

W przeciwieństwie do zawodowych sportowców na-rażających swe ciało dla pieniędzy, dzieci i młodzieżuprawiają sport amatorski. Należy zatem podjąć specjali-styczne działania chroniące przed zamkniętymi urazamigłowy i, co ważniejsze, zapewniające zawodnikom całko-wity powrót do zdrowia przed ponownym przystąpieniemdo uprawiania sportu.

Aktualne zasady postępowania z chorymipo urazach kręgosłupa szyjnego

Przypadek 2: uraz kręgosłupa szyjnegoPodczas meczu futbolowego jesteś poza linią boiska,gdy 17-letni zawodnik usiłuje zatrzymać innego graczai doznaje urazu. Chcąc doprowadzić do upadku przeciwnika

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 26

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 27

szarżuje głową (tzw. uderzenie bykiem), przyjmuje ciężarwzdłuż osi ciała, doznaje urazu z powodu gwałtownegoodgięcia głowy, pada na ziemię i pozostaje bez ruchu. Leżytwarzą do ziemi. Po pierwszym szoku trener biegnie na boiskoi prosi cię o pomoc. Zbliżasz się do zawodnika, który leżyna boisku twarzą do ziemi i się nie rusza.

Epidemiologia uszkodzeń kręgosłupa szyjnegoUrazy kręgosłupa szyjnego zdarzają się u młodych spor-towców rzadko, ale mogą zagrażać ich życiu. Około60% wszystkich urazów kręgosłupa u dzieci dotyczykręgosłupa szyjnego. Częściej dochodzi do nich podczasuprawiania sportów silnie lub umiarkowanie kontakto-wych, zwykle w opisanym wyżej mechanizmie, w któ-rym głowa jako pierwsza styka się z przeszkodą.

PrzygotowanieWłaściwe postępowanie poza linią boiska z chorym pourazie kręgosłupa szyjnego wymaga odpowiedniego przy-gotowania. Lepiej obmyślić protokoły postępowaniaprzed rozpoczęciem sezonu sportowego niż czekać,aż dojdzie do urazu na boisku.

Zasadnicze elementy podejmowanego przed rozpoczę-ciem sezonu przygotowania do postępowania w przypad-ku uszkodzeń kręgosłupa szyjnego obejmują:

1. Zapewnienie obecności lekarza/pielęgniarki na miejsculub możliwości uzyskania pilnej pomocy medycznejza pośrednictwem połączenia telefonicznego dostępne-go w czasie rozgrywek sportowych.

RYCINA 1. Technika przetaczania kłody zapewniająca unieruchomieniemiejsca uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u dziecka. Ważne jestpozostawienie hełmu na głowie zawodnika, jeśli nie występujązaburzenia oddychania. Technika przetaczania kłody wymaga udziałutrzech osób, przy czym osoba zajmująca się głową wydaje komendyi zapewnia przemieszczenie głowy jednocześnie z ruchem tułowia.

Syrop o smaku truskawkowym

nie zawierający sacharozy

Podmiot OdpowiedzialnyFChSP “GALENUS”03-791 Warszawa ul. Hutnicza 8Tel.: 022/ 679 22 15, www.galenus.pl

PD/01/10/MA

www.magsolvit.pl

Skład: 5 ml syropu zawiera 48 mg jonów ma-gnezowych w postaci 623 mg magnezu glu-konianu i 129 mg magnezu mleczanu oraz 5 mg pirydoksyny chlorowodorku.Dawkowanie i sposób podawania: Mag-solvit B6 nie jest zalecany do stosowania u dzieci poniżej 4. roku życia ze względu na niewystarczającą ilość danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania. Dorośli i dzie-ci od 8 roku życia 10 ml syropu na dobę w dwóch dawkach; dzieci 4-7 roku życia: 5 ml syropu na dobę w dwóch dawkach. Lek stosuje się po posiłkach. Przeciwwska-zania: Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, antybiotykoterapia, biegunka, hipermagne-zemia, hiperwitaminoza B6, ostra niewydol-ność nerek, znaczne niedociśnienie tętnicze, blok przedsionkowo-komorowy.

Num

erp

ozw

olen

iaN

r91

15

Wskazania do stosowania:Produkt leczniczy Magsolvit B6 zalecany jest w zapobieganiu i uzupełnieniu niedoborów magnezu i witaminy B6, zwłaszcza u dzieci od 4 roku życia.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 27

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

28 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

2. Omówienie z trenerem, który w trakcie zawodów naj-prawdopodobniej będzie się znajdował poza linią bo-iska, zakresu obowiązków w sytuacji, gdy dojdziedo uszkodzenia kręgosłupa szyjnego.

3. Posiadanie sprzętu służącego unieruchomieniu częściciała, w tym kołnierza usztywniającego, na wypadekurazu kręgosłupa szyjnego.

4. Znajomość kolejnych etapów postępowania z chorympo urazie kręgosłupa szyjnego, w tym zapewnieniedrożności dróg oddechowych, unieruchomienie kręgo-słupa szyjnego oraz posiadanie planu przetransporto-wania zawodnika na oddział ratunkowy.

Postępowanie na miejscu wypadkuWłaściwe postępowanie na miejscu zdarzenia z chorym,u którego podejrzewa się uszkodzenie kręgosłupa szyj-nego, jest zgodne z protokołem zapewnienia podstawo-wych czynności życiowych, tj. drożności drógoddechowych, oddychania i krążenia (ABC). W StanachZjednoczonych największe zagrożenie urazami kręgo-słupa szyjnego stwarza futbol amerykański, ponieważ

w trakcie tej gry dochodzi do około 50% takich urazów.Inne przyczyny to sporty wodne, zwłaszcza skokido wody, gdy zawodnik uderza w lustro wody z dużymprzyspieszeniem, a głowa jest pochylona, podobnie jakuderzenie głową w futbolu.

Powszechnym odruchem ratownika stykającego się zesportowcem, u którego podejrzewa się uszkodzenie krę-gosłupa szyjnego, jest zbadanie i leczenie szyi. Właściwepostępowanie powinno się jednak rozpocząć od ocenyABC, przy jednoczesnym usiłowaniu utrzymania pozycjigłowy i szyi. Jeśli do urazu doszło podczas gry w futbol,należy sprawdzić, czy zawodnik oddycha lub włożyć rękępod bluzę i ochraniacze na ramiona, by ocenić ruchy klat-ki piersiowej. Jeśli zawodnik jest nieprzytomny, pierwszymniezbędnym działaniem jest zapewnienie drożności drógoddechowych i sprawdzenie, czy język jej nie utrudnia. Namiejscu wypadku nigdy nie należy zdejmować kasku. Gdydrogi oddechowe są niedrożne, powinno się unieść maskęchroniącą twarz, nie wolno jednak poruszać kaskiem aniochraniaczami na ramionach, aby zapewnić neutralne po-łożenie szyjnego odcinka rdzenia kręgowego.

RYCINA 2. Prawidłowy obraz radiologiczny kręgosłupa szyjnegow projekcji przednio-tylnej.

RYCINA 3. Prawidłowy obraz radiologiczny kręgosłupa szyjnegow zgięciu.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 28

U zawodnika leżącego twarzą skierowaną ku dołowitrudno ocenić stan dróg oddechowych, a jest to pierwszaczynność, jaką należy wykonać. Jeśli zawodnik jest nie-przytomny i nie oddycha, przywrócenie oddychania wy-maga ułożenia go na wznak. Wykorzystuje się w tym celutzw. technikę przetaczania kłody (ryc. 1), którą wartoprzećwiczyć, zanim dojdzie do jakiegokolwiek uszkodze-nia. Polega ona na przetoczeniu ciała zawodnika przezdwóch asystentów, podczas gdy kierujący akcją kontro-luje położenie głowy. Zasadnicze znaczenie ma prze-mieszczanie głowy jednocześnie z resztą ciała, abyuniknąć dodatkowych uszkodzeń potencjalnie niestabil-nego kręgosłupa szyjnego.

U wszystkich chorych z podejrzeniem uszkodzenia krę-gosłupa szyjnego należy wykonać 5 zdjęć radiologicznych(ryc. 2-6). Wszystkie przedstawione tu zdjęcia ukazująprawidłowy obraz kręgosłupa szyjnego, z wyjątkiem ryci-ny 6, której obraz sugeruje występowanie skurczu mięśniokolicy szyi. Podejrzenie niestabilności kręgosłupa szyj-nego, jak u chorego na rycinie 7, jest przeciwwskazaniemdo wykonywania zdjęć w zgięciu i odchyleniu głowy.

ZapobieganieWażnym zadaniem pediatry jest zapobieganie uszkodze-niom kręgosłupa szyjnego. Skuteczne zapobieganie polegana stosowaniu podczas gry sprzętu dostosowanego do wiel-kości zawodników, właściwego prowadzenia treningui przestrzegania przed zbyt ryzykownym blokowaniemprzeciwnika, a także prowadzeniu ćwiczeń wzmacniają-cych, uwzględniających specyfikę danej dyscypliny sportu.

U opisanego wyżej zawodnika, który jest nieprzytom-ny i nie oddycha, lekarz powinien zastosować technikęprzetaczania kłody, aby przy pomocy trenerów przełożyćgo na wznak. Trener powinien wtedy zdjąć maskę chro-niącą twarz zawodnika, w tym czasie lekarz trzyma jegohełm między kolanami, aby zminimalizować ruch głowy.Następnie zapewnia się drożność dróg oddechowych, od-powiednio ustawiając żuchwę, po czym przewozi ranne-go na oddział ratunkowy.

Powrót do dotychczasowej aktywnościZawodnik, u którego podejrzewa się uszkodzenie od-

cinka szyjnego kręgosłupa, ale wyniki jego badań radiolo-gicznych są prawidłowe, może bezpiecznie powrócićdo zwykłej aktywności, jeśli:1. Nie odczuwa bólu podczas ruchu kręgosłupa szyjnego.2. Nie odczuwa bólu podczas palpacyjnego badania krę-

gosłupa szyjnego.3. Nie zgłasza bólów korzonkowych promieniujących

z szyjnego odcinka kręgosłupa.4. Wyniki wszystkich badań radiologicznych i innych te-

stów są prawidłowe.

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 29

RYCINA 4. Prawidłowy obraz radiologiczny kręgosłupa szyjnegopo odgięciu głowy.

RYCINA 5. Radiologiczny obraz czaszki w projekcji Orleya(tj. celowany na ząb obrotnika), ukazujący wzajemne położeniepierwszego i drugiego kręgu szyjnego. Ząb obrotnika, nazwany takz uwagi na podobieństwo do zęba, sięga od drugiego do pierwszegokręgu szyjnego w celu zapewnienia stabilizacji. Przestrzeń wokół niegopowinna być po obu stronach jednakowa. Nierówność obu przestrzeniświadczy o niestabilności między pierwszym a drugim kręgiem.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 29

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

28 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

2. Omówienie z trenerem, który w trakcie zawodów naj-prawdopodobniej będzie się znajdował poza linią bo-iska, zakresu obowiązków w sytuacji, gdy dojdziedo uszkodzenia kręgosłupa szyjnego.

3. Posiadanie sprzętu służącego unieruchomieniu częściciała, w tym kołnierza usztywniającego, na wypadekurazu kręgosłupa szyjnego.

4. Znajomość kolejnych etapów postępowania z chorympo urazie kręgosłupa szyjnego, w tym zapewnieniedrożności dróg oddechowych, unieruchomienie kręgo-słupa szyjnego oraz posiadanie planu przetransporto-wania zawodnika na oddział ratunkowy.

Postępowanie na miejscu wypadkuWłaściwe postępowanie na miejscu zdarzenia z chorym,u którego podejrzewa się uszkodzenie kręgosłupa szyj-nego, jest zgodne z protokołem zapewnienia podstawo-wych czynności życiowych, tj. drożności drógoddechowych, oddychania i krążenia (ABC). W StanachZjednoczonych największe zagrożenie urazami kręgo-słupa szyjnego stwarza futbol amerykański, ponieważ

w trakcie tej gry dochodzi do około 50% takich urazów.Inne przyczyny to sporty wodne, zwłaszcza skokido wody, gdy zawodnik uderza w lustro wody z dużymprzyspieszeniem, a głowa jest pochylona, podobnie jakuderzenie głową w futbolu.

Powszechnym odruchem ratownika stykającego się zesportowcem, u którego podejrzewa się uszkodzenie krę-gosłupa szyjnego, jest zbadanie i leczenie szyi. Właściwepostępowanie powinno się jednak rozpocząć od ocenyABC, przy jednoczesnym usiłowaniu utrzymania pozycjigłowy i szyi. Jeśli do urazu doszło podczas gry w futbol,należy sprawdzić, czy zawodnik oddycha lub włożyć rękępod bluzę i ochraniacze na ramiona, by ocenić ruchy klat-ki piersiowej. Jeśli zawodnik jest nieprzytomny, pierwszymniezbędnym działaniem jest zapewnienie drożności drógoddechowych i sprawdzenie, czy język jej nie utrudnia. Namiejscu wypadku nigdy nie należy zdejmować kasku. Gdydrogi oddechowe są niedrożne, powinno się unieść maskęchroniącą twarz, nie wolno jednak poruszać kaskiem aniochraniaczami na ramionach, aby zapewnić neutralne po-łożenie szyjnego odcinka rdzenia kręgowego.

RYCINA 2. Prawidłowy obraz radiologiczny kręgosłupa szyjnegow projekcji przednio-tylnej.

RYCINA 3. Prawidłowy obraz radiologiczny kręgosłupa szyjnegow zgięciu.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 28

U zawodnika leżącego twarzą skierowaną ku dołowitrudno ocenić stan dróg oddechowych, a jest to pierwszaczynność, jaką należy wykonać. Jeśli zawodnik jest nie-przytomny i nie oddycha, przywrócenie oddychania wy-maga ułożenia go na wznak. Wykorzystuje się w tym celutzw. technikę przetaczania kłody (ryc. 1), którą wartoprzećwiczyć, zanim dojdzie do jakiegokolwiek uszkodze-nia. Polega ona na przetoczeniu ciała zawodnika przezdwóch asystentów, podczas gdy kierujący akcją kontro-luje położenie głowy. Zasadnicze znaczenie ma prze-mieszczanie głowy jednocześnie z resztą ciała, abyuniknąć dodatkowych uszkodzeń potencjalnie niestabil-nego kręgosłupa szyjnego.

U wszystkich chorych z podejrzeniem uszkodzenia krę-gosłupa szyjnego należy wykonać 5 zdjęć radiologicznych(ryc. 2-6). Wszystkie przedstawione tu zdjęcia ukazująprawidłowy obraz kręgosłupa szyjnego, z wyjątkiem ryci-ny 6, której obraz sugeruje występowanie skurczu mięśniokolicy szyi. Podejrzenie niestabilności kręgosłupa szyj-nego, jak u chorego na rycinie 7, jest przeciwwskazaniemdo wykonywania zdjęć w zgięciu i odchyleniu głowy.

ZapobieganieWażnym zadaniem pediatry jest zapobieganie uszkodze-niom kręgosłupa szyjnego. Skuteczne zapobieganie polegana stosowaniu podczas gry sprzętu dostosowanego do wiel-kości zawodników, właściwego prowadzenia treningui przestrzegania przed zbyt ryzykownym blokowaniemprzeciwnika, a także prowadzeniu ćwiczeń wzmacniają-cych, uwzględniających specyfikę danej dyscypliny sportu.

U opisanego wyżej zawodnika, który jest nieprzytom-ny i nie oddycha, lekarz powinien zastosować technikęprzetaczania kłody, aby przy pomocy trenerów przełożyćgo na wznak. Trener powinien wtedy zdjąć maskę chro-niącą twarz zawodnika, w tym czasie lekarz trzyma jegohełm między kolanami, aby zminimalizować ruch głowy.Następnie zapewnia się drożność dróg oddechowych, od-powiednio ustawiając żuchwę, po czym przewozi ranne-go na oddział ratunkowy.

Powrót do dotychczasowej aktywnościZawodnik, u którego podejrzewa się uszkodzenie od-

cinka szyjnego kręgosłupa, ale wyniki jego badań radiolo-gicznych są prawidłowe, może bezpiecznie powrócićdo zwykłej aktywności, jeśli:1. Nie odczuwa bólu podczas ruchu kręgosłupa szyjnego.2. Nie odczuwa bólu podczas palpacyjnego badania krę-

gosłupa szyjnego.3. Nie zgłasza bólów korzonkowych promieniujących

z szyjnego odcinka kręgosłupa.4. Wyniki wszystkich badań radiologicznych i innych te-

stów są prawidłowe.

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 29

RYCINA 4. Prawidłowy obraz radiologiczny kręgosłupa szyjnegopo odgięciu głowy.

RYCINA 5. Radiologiczny obraz czaszki w projekcji Orleya(tj. celowany na ząb obrotnika), ukazujący wzajemne położeniepierwszego i drugiego kręgu szyjnego. Ząb obrotnika, nazwany takz uwagi na podobieństwo do zęba, sięga od drugiego do pierwszegokręgu szyjnego w celu zapewnienia stabilizacji. Przestrzeń wokół niegopowinna być po obu stronach jednakowa. Nierówność obu przestrzeniświadczy o niestabilności między pierwszym a drugim kręgiem.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 29

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

30 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Aktualne zasady postępowania z chorymipo uszkodzeniach stawu skokowego

Przypadek 3: uraz stawu skokowegoDwunastoletnia grająca w piłkę nożną dziewczynkapo skręceniu stawu skokowego, utykając, dotarłado gabinetu lekarskiego. Opisała, jak doszło do skręceniaw czasie treningu poprzedniego dnia, gdy jej stopawpadła w zagłębienie w murawie boiska. Siedziała nakozetce do badań i pytała, kiedy będzie mogła powrócićdo gry.

WywiadJak zwykle w praktyce lekarskiej, również po urazie,pierwszym i zasadniczym krokiem w kierunku ustale-nia rozpoznania jest zebranie wywiadu chorobowego(tab. 2). U omawianej pacjentki mechanizm urazu,który doprowadził do skręcenia stawu skokowego, wy-

RYCINA 6. Radiologiczny obraz kręgosłupa szyjnego w projekcjibocznej ukazuje wyprostowanie prawidłowego przedniego wygięciakręgosłupa, poza tym nie stwierdza się zaburzeń kostnych.

RYCINA 7. Radiologiczny obraz kręgosłupa szyjnego w projekcjibocznej ujawniający złamanie kręgosłupa i jego niestabilność.Chory wymaga całkowitego unieruchomienia i natychmiastowegoprzetransportowania do ośrodka urazowego w celu konsultacji przezortopedę lub neurochirurga.

TABELA 2. Ważne pytania skierowanedo zawodnika po urazie stawuskokowego

1. Jak doszło do tego urazu?Należy poznać mechanizm urazu, np. nawrócenie, odwrócenie,bezpośrednie obciążenie, często ułatwia to demonstracja urazuprzez chorego na zdrowej kończynie.2. Co się stało po urazie?Badający powinien ocenić ciężkość obrażeń. Zdolnośćdo kontynuowania gry oznacza lżejsze obrażenia niż u zawodnika,który musi opuścić boisko i przerwać grę.3. Czy przebyłeś wcześniej uraz stawu skokowego?Badający musi poznać szczegóły wcześniejszych obrażeńi skłonność do ich występowania.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 30

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 31

maga bliższego wyjaśnienia. Jedną z pomocnych metodjest pokazanie przez chorego mechanizmu urazu nazdrowej kończynie. Najczęściej, bo u 80% chorych, do-chodzi do uszkodzenia z nawrócenia, polegającego naskręceniu stawu skokowego po stąpnięciu w zagłębieniealbo biegu po nierównej powierzchni boiska. W przeci-wieństwie do tego rzadsze i poważniejsze uszkodzeniaz odwrócenia są spowodowane większymi urazami, czę-sto dotyczącymi zarówno kostki przyśrodkowej, jaki bocznej. Należy zapytać o aktywność chorego po ura-zie, w tym możliwość przeniesienia masy ciała nauszkodzoną kończynę i zdolność poruszania. W cięż-szych uszkodzeniach mniej prawdopodobna jest możli-wość kontynuowania gry i utrzymania masy ciała przezkończynę po urazie tak, aby bez trudu biec lub chodzić.Bardzo ważna jest też ocena dotychczasowych urazówstawu skokowego. U sportowców najczęstszą przyczy-ną uszkodzenia jest i niepełna rehabilitacja po uprzed-nio przebytym obrażeniu. Zatem wcześniejsze urazybardzo ułatwiają ocenę obecnego uszkodzenia.

Badanie przedmiotoweBadanie przedmiotowe rozpoczyna się od oglądania. Za-sadnicze znaczenie ma obserwacja chodu chorego, którabardzo ułatwia odróżnienie złamania od lżejszego uszko-dzenia więzadeł. Należy zwrócić uwagę na obrzęk i pod-biegnięcia krwawe. Po urazach stopy i stawu skokowegobardzo często występuje obrzęk.

Po zebraniu wywiadu należy przystąpić do badaniaprzedmiotowego stawu skokowego w celu rozpoznaniacharakteru uszkodzenia. Częstsze urazy w mechanizmienawrócenia powodują uszkodzenie bocznej części stopyi stawu skokowego, a także dalszej części strzałkii otaczających ją więzadeł, zwłaszcza skokowo-strzał-kowego i piętowo-strzałkowego, a także bliższej częścipiątego więzadła śródstopia (ryc. 8 i 9). U sportowcauraz w tym mechanizmie może być też przyczyną zła-mania chrząstki nasady kości strzałkowej (płytki wzro-stu) i powoduje ból podczas badania palpacyjnegobocznej kostki.

Dalsze badaniaKażdy chory z podejrzeniem złamania wymaga wykonaniaradiologicznego zdjęcia stawu skokowego i prawdopodob-nie także stopy. Obrażeniom kości towarzyszą zwykleobrzęk i ból. Zdjęcia stawu skokowego wykonuje się w pro-jekcjach przednio-tylnej (AP), bocznej i skośnej (stopa zwró-cona o 15-20° w stronę przyśrodkową), co umożliwia pełnąocenę architektury kości (ryc. 10 i 11). Jeśli podejrzewa sięuszkodzenie bocznej części stopy i piątej kości śródstopia,należy wykonać zdjęcia stopy w projekcjach AP, boczneji skośnej.

ZapobieganieJeśli nie występuje tkliwość związana z kością i zawodniknie utyka podczas chodzenia, pediatra może zasugero-wać wykonywanie ćwiczeń jako wstęp lub alternatywęfizykoterapii. Przyjmuje się, że w ciągu pierwszych 48 hpo urazie przydatne jest postępowanie według akronimuRICE (rest − odpoczynek, ice − lód, compresion − ucisk,elevation − uniesienie kończyny). Następnie można

RYCINA 8. Badanie palpacyjne kostki bocznej i okolicy więzadłaskokowo-piszczelowego przedniego (anterior talofibular ligament,ATFL). Jest to najczęstsze umiejscowienie bólu u sportowca pozamknięciu dalszej nasady strzałki. Zamknięcie to następujew wieku 13 lat u dziewczynek i 15 lat u chłopców, bardziej zależyjednak od rozwoju płciowego i szkieletowego niż wieku.Ból i obrzęk w tym miejscu przemawiają za uszkodzeniem ATFL,znanym też jako skręcenie stawu. Obrażenia te stopniuje sięod 1 do 3, w zależności od ich ciężkości. Linia przecinająca na zdjęciudalszą część kości strzałkowej odpowiada dalszej nasadzie strzałki.Ból podczas badania tej okolicy świadczy o złamaniu dalszejnasady strzałki.

RYCINA 9. Badanie palpacyjne bliższej części piątej kości śródstopia,która może ulec uszkodzeniu podczas urazu z nawrócenia.Po takim urazie zawsze należy zbadać bliższą część piątej kościśródstopia. Występowanie bólu i obrzęku jest wskazaniemdo wykonania radiologicznego zdjęcia stopy w celu wykluczeniazłamania piątej kości śródstopia.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 31

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

30 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Aktualne zasady postępowania z chorymipo uszkodzeniach stawu skokowego

Przypadek 3: uraz stawu skokowegoDwunastoletnia grająca w piłkę nożną dziewczynkapo skręceniu stawu skokowego, utykając, dotarłado gabinetu lekarskiego. Opisała, jak doszło do skręceniaw czasie treningu poprzedniego dnia, gdy jej stopawpadła w zagłębienie w murawie boiska. Siedziała nakozetce do badań i pytała, kiedy będzie mogła powrócićdo gry.

WywiadJak zwykle w praktyce lekarskiej, również po urazie,pierwszym i zasadniczym krokiem w kierunku ustale-nia rozpoznania jest zebranie wywiadu chorobowego(tab. 2). U omawianej pacjentki mechanizm urazu,który doprowadził do skręcenia stawu skokowego, wy-

RYCINA 6. Radiologiczny obraz kręgosłupa szyjnego w projekcjibocznej ukazuje wyprostowanie prawidłowego przedniego wygięciakręgosłupa, poza tym nie stwierdza się zaburzeń kostnych.

RYCINA 7. Radiologiczny obraz kręgosłupa szyjnego w projekcjibocznej ujawniający złamanie kręgosłupa i jego niestabilność.Chory wymaga całkowitego unieruchomienia i natychmiastowegoprzetransportowania do ośrodka urazowego w celu konsultacji przezortopedę lub neurochirurga.

TABELA 2. Ważne pytania skierowanedo zawodnika po urazie stawuskokowego

1. Jak doszło do tego urazu?Należy poznać mechanizm urazu, np. nawrócenie, odwrócenie,bezpośrednie obciążenie, często ułatwia to demonstracja urazuprzez chorego na zdrowej kończynie.2. Co się stało po urazie?Badający powinien ocenić ciężkość obrażeń. Zdolnośćdo kontynuowania gry oznacza lżejsze obrażenia niż u zawodnika,który musi opuścić boisko i przerwać grę.3. Czy przebyłeś wcześniej uraz stawu skokowego?Badający musi poznać szczegóły wcześniejszych obrażeńi skłonność do ich występowania.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 30

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 31

maga bliższego wyjaśnienia. Jedną z pomocnych metodjest pokazanie przez chorego mechanizmu urazu nazdrowej kończynie. Najczęściej, bo u 80% chorych, do-chodzi do uszkodzenia z nawrócenia, polegającego naskręceniu stawu skokowego po stąpnięciu w zagłębieniealbo biegu po nierównej powierzchni boiska. W przeci-wieństwie do tego rzadsze i poważniejsze uszkodzeniaz odwrócenia są spowodowane większymi urazami, czę-sto dotyczącymi zarówno kostki przyśrodkowej, jaki bocznej. Należy zapytać o aktywność chorego po ura-zie, w tym możliwość przeniesienia masy ciała nauszkodzoną kończynę i zdolność poruszania. W cięż-szych uszkodzeniach mniej prawdopodobna jest możli-wość kontynuowania gry i utrzymania masy ciała przezkończynę po urazie tak, aby bez trudu biec lub chodzić.Bardzo ważna jest też ocena dotychczasowych urazówstawu skokowego. U sportowców najczęstszą przyczy-ną uszkodzenia jest i niepełna rehabilitacja po uprzed-nio przebytym obrażeniu. Zatem wcześniejsze urazybardzo ułatwiają ocenę obecnego uszkodzenia.

Badanie przedmiotoweBadanie przedmiotowe rozpoczyna się od oglądania. Za-sadnicze znaczenie ma obserwacja chodu chorego, którabardzo ułatwia odróżnienie złamania od lżejszego uszko-dzenia więzadeł. Należy zwrócić uwagę na obrzęk i pod-biegnięcia krwawe. Po urazach stopy i stawu skokowegobardzo często występuje obrzęk.

Po zebraniu wywiadu należy przystąpić do badaniaprzedmiotowego stawu skokowego w celu rozpoznaniacharakteru uszkodzenia. Częstsze urazy w mechanizmienawrócenia powodują uszkodzenie bocznej części stopyi stawu skokowego, a także dalszej części strzałkii otaczających ją więzadeł, zwłaszcza skokowo-strzał-kowego i piętowo-strzałkowego, a także bliższej częścipiątego więzadła śródstopia (ryc. 8 i 9). U sportowcauraz w tym mechanizmie może być też przyczyną zła-mania chrząstki nasady kości strzałkowej (płytki wzro-stu) i powoduje ból podczas badania palpacyjnegobocznej kostki.

Dalsze badaniaKażdy chory z podejrzeniem złamania wymaga wykonaniaradiologicznego zdjęcia stawu skokowego i prawdopodob-nie także stopy. Obrażeniom kości towarzyszą zwykleobrzęk i ból. Zdjęcia stawu skokowego wykonuje się w pro-jekcjach przednio-tylnej (AP), bocznej i skośnej (stopa zwró-cona o 15-20° w stronę przyśrodkową), co umożliwia pełnąocenę architektury kości (ryc. 10 i 11). Jeśli podejrzewa sięuszkodzenie bocznej części stopy i piątej kości śródstopia,należy wykonać zdjęcia stopy w projekcjach AP, boczneji skośnej.

ZapobieganieJeśli nie występuje tkliwość związana z kością i zawodniknie utyka podczas chodzenia, pediatra może zasugero-wać wykonywanie ćwiczeń jako wstęp lub alternatywęfizykoterapii. Przyjmuje się, że w ciągu pierwszych 48 hpo urazie przydatne jest postępowanie według akronimuRICE (rest − odpoczynek, ice − lód, compresion − ucisk,elevation − uniesienie kończyny). Następnie można

RYCINA 8. Badanie palpacyjne kostki bocznej i okolicy więzadłaskokowo-piszczelowego przedniego (anterior talofibular ligament,ATFL). Jest to najczęstsze umiejscowienie bólu u sportowca pozamknięciu dalszej nasady strzałki. Zamknięcie to następujew wieku 13 lat u dziewczynek i 15 lat u chłopców, bardziej zależyjednak od rozwoju płciowego i szkieletowego niż wieku.Ból i obrzęk w tym miejscu przemawiają za uszkodzeniem ATFL,znanym też jako skręcenie stawu. Obrażenia te stopniuje sięod 1 do 3, w zależności od ich ciężkości. Linia przecinająca na zdjęciudalszą część kości strzałkowej odpowiada dalszej nasadzie strzałki.Ból podczas badania tej okolicy świadczy o złamaniu dalszejnasady strzałki.

RYCINA 9. Badanie palpacyjne bliższej części piątej kości śródstopia,która może ulec uszkodzeniu podczas urazu z nawrócenia.Po takim urazie zawsze należy zbadać bliższą część piątej kościśródstopia. Występowanie bólu i obrzęku jest wskazaniemdo wykonania radiologicznego zdjęcia stopy w celu wykluczeniazłamania piątej kości śródstopia.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 31

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

32 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

uruchamiać kończynę w stawie skokowym. Pierwszymkrokiem jest rozpoczęcie ruchu w stawie skokowym (do-brym ćwiczeniem jest wodzenie paluchem po literach al-fabetu), po czym stopniowo obciąża się kończynę.Ćwiczenia te wzmacniają kończynę i można nauczyć sięich w gabinecie pediatry.

W celu stopniowego wzmocnienia mięśni wykorzystu-je się opaskę elastyczną, która stawia opór zginaniu stopy(ryc. 12 i 13). Ćwiczenie wykonuje się trzykrotniew ciągu dnia, powtarzając je 15 razy, przez 6 tygodni. Po6 tygodniach zwykle można przerwać ćwiczenia. Jeśliuszkodzenie stawu skokowego utrzymuje się dłużej niż kil-ka tygodni, a wynik zdjęcia radiologicznego jest prawidło-wy i nie stwierdza się tkliwości kości, należy skierowaćchorego do fizykoterapeuty.

Zapobieganie uszkodzeniom stawu skokowego jestszczególnie ważne u młodych sportowców, którzy jużtaki uraz przebyli. W wielu badaniach wykazano, że naj-

częstszą przyczyną obrażeń stawu skokowego jest jegowcześniejszy uraz. Zapobieganie polega na włączeniuprogramów ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mię-śni otaczających staw, w tym grupy mięśni strzałkowych,położonych w bocznej części podudzia, a także mięśniapiszczelowego tylnego, umiejscowionego w przyśrodko-wej części podudzia. Wykorzystuje się te same ćwicze-nia, które służą wzmocnieniu mięśni po uszkodzeniustawu skokowego.

Bezpieczny powrót do uprawiania sportuBezpieczny powrót do uprawiania sportu po urazie jestskomplikowany i codziennie tysiące pediatrów podejmująw związku z tym ważne decyzje. Uwzględnia się przy tymzarówno ogólny aspekt medyczny, m.in. bezpieczeństwopo wstrząśnieniu mózgu lub ostrym napadzie astmy, a tak-że aspekt ortopedyczny, taki jak bezpieczeństwo po uszko-dzeniu stawu skokowego, kolanowego lub barkowego.

RYCINA 11. Obraz radiologiczny stawu skokowego w projekcjiskośnej u pacjenta po urazie z odwrócenia, przed ukończeniemdojrzewania kości. Niewielkie poszerzenie i ból w okolicy kostkiprzyśrodkowej i dalszej nasady kości piszczelowej odpowiadazłamaniu płytki wzrostowej kostki przyśrodkowej. Strzałka wskazujemiejsce nieznacznego poszerzenia szpary stawowej na zdjęciuradiologicznym, odpowiadające miejscu odczuwania bólu. Choregonależy skierować do dalszego leczenia.

RYCINA 10. Prawidłowy obraz radiologiczny stawu skokowegow projekcji skośnej u osoby przed ukończeniem dojrzewania kości.Zdjęcie wykonuje się w zgięciu podeszwowym stopy zwróconejw stronę przyśrodkową, co pozwala uwidocznić warunkianatomiczne w części skokowo-piszczelowej i skokowo-strzałkowejstawu skokowego. Te przestrzenie powinny być jednakowe, jak natym zdjęciu, a ich zmiana świadczy o niestabilności więzadełw stawie skokowym.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 32

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 33

Zawsze należy zastanowić się, czy powrót sportowcana boisko nie stwarza ryzyka pojawienia się dodatkowychpowikłań. Odpowiedź zawsze powinna brzmieć: nie.

Ważne zagadnienia niezwiązane ze stanem ortopedycz-nym to:1. Czy uwzględniono wszystkie uwarunkowania zdrowot-

ne (np. czy poza linią boiska jest przygotowany inhala-tor dla gracza chorującego na astmę)?

2. Czy opracowano system zgłaszania objawów, jeśli na-wrócą?

3. Czy sportowiec i jego rodzina są świadomi znaczeniazgłaszania wczesnych objawów (np. zawroty głowy pourazie mogą świadczyć o wstrząśnieniu mózgu).Poniżej przytoczono przydatne pytania dotyczące bez-

piecznego powrotu do uprawiania sportu po obrażeniachnarządu ruchu:1. Czy obrażenia spowodowały ograniczenie uprawiania

sportu? Jeśli tak, należy sprawować opiekę nad zawod-nikiem do czasu ich ustąpienia (np. nad piłkarzem od-czuwającym ból goleni utrudniający bieganie lubgimnastykiem, któremu ból kręgosłupa uniemożliwiawygięcie ku tyłowi).

2. Czy utrzymuje się obrzęk lub ograniczenie ruchomościw chorym stawie? Jeśli tak, ocena obrażenia może wy-magać wykonania dodatkowych badań.

3. Czy zastosowano właściwą strategię profilaktyczną? Po-winna ona polegać na wzmocnieniu stawu skokowego,stawu barkowego lub kręgosłupa po ich uszkodzeniu.Każdego sportowca należy nauczyć profilaktycznychćwiczeń wzmacniających, często wykonywanych podopieką trenera lub fizykoterapeuty, aby zmniejszyć ry-zyko ponownego uszkodzenia.

Artykuł ukazał się oryginalnie w Pediatrics in Review, Vol. 29, No. 3, March2008, p. 75: Managing Sports Injuries in the Pediatrics Office, wydawanymprzez American Academy of Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przezMedical Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponosząodpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tymwynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP i MedicalTribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lubpośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usługzawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie mawpływu na treść publikowanego artykułu.

Zalecane piśmiennictwoThe Pediatric Clinics of North America, June and August, 2002. Both edi-

tions are dedicated to pediatric sports medicine and are very helpful.Pediatric Annals, 2000;29(3) and 2002;31(1). The first number is orthope-

dic-focused and the second is focused on medical sports issues (ie, con-cussion).

American Academy of Pediatrics. Care of the Young Athlete. Elk Grove, Ill:American Academy of Pediatrics; 2002, 2008 (in press). This book isvery helpful and comprehensive.

Sports Medicine: The School-aged Athlete. Philadelphia, Pa: Saunders; 1997.An excellent resource for the office that is orthopedicfocused and co-vers most adolescent sports injuries.

Sports Medicine in the Pediatric Office: Multimedia Text with DVD Compa-nion. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2007.This comprehensive book uses both written material and DVD/videotechnology to teach musculoskeletal skill examination technique.

RYCINA 12. Ćwiczenia wzmacniające z użyciem opaski elastycznejzałożonej wzdłuż kostki bocznej wokół stopy zgiętej pod kątem 90°to dobry sposób zapoczątkowujący zwiększanie siły bocznej częścistawu skokowego. Po 4 tygodniach takich ćwiczeń wzmocnieniebocznej części stawu może stać się większe niż wyjściowo, cozmniejsza ryzyko dalszych uszkodzeń. Wykonywanie takich ćwiczeńjest przydatne również po urazie. Pacjentów z umiarkowanymi lubciężkimi obrażeniami lepiej skierować na zajęcia do fizykoterapeuty,który zaplanuje indywidualny program ćwiczeń.

RYCINA 13. Wzmacnianie przyśrodkowej części stawu skokowego.Podobnie jak napinanie mięśni strzałkowych podczas wzmacnianiabocznej części stawu, tu napinanie mięśni piszczelowych tylnychbardzo ułatwia zapobieganie kolejnym uszkodzeniom.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 33

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

32 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

uruchamiać kończynę w stawie skokowym. Pierwszymkrokiem jest rozpoczęcie ruchu w stawie skokowym (do-brym ćwiczeniem jest wodzenie paluchem po literach al-fabetu), po czym stopniowo obciąża się kończynę.Ćwiczenia te wzmacniają kończynę i można nauczyć sięich w gabinecie pediatry.

W celu stopniowego wzmocnienia mięśni wykorzystu-je się opaskę elastyczną, która stawia opór zginaniu stopy(ryc. 12 i 13). Ćwiczenie wykonuje się trzykrotniew ciągu dnia, powtarzając je 15 razy, przez 6 tygodni. Po6 tygodniach zwykle można przerwać ćwiczenia. Jeśliuszkodzenie stawu skokowego utrzymuje się dłużej niż kil-ka tygodni, a wynik zdjęcia radiologicznego jest prawidło-wy i nie stwierdza się tkliwości kości, należy skierowaćchorego do fizykoterapeuty.

Zapobieganie uszkodzeniom stawu skokowego jestszczególnie ważne u młodych sportowców, którzy jużtaki uraz przebyli. W wielu badaniach wykazano, że naj-

częstszą przyczyną obrażeń stawu skokowego jest jegowcześniejszy uraz. Zapobieganie polega na włączeniuprogramów ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mię-śni otaczających staw, w tym grupy mięśni strzałkowych,położonych w bocznej części podudzia, a także mięśniapiszczelowego tylnego, umiejscowionego w przyśrodko-wej części podudzia. Wykorzystuje się te same ćwicze-nia, które służą wzmocnieniu mięśni po uszkodzeniustawu skokowego.

Bezpieczny powrót do uprawiania sportuBezpieczny powrót do uprawiania sportu po urazie jestskomplikowany i codziennie tysiące pediatrów podejmująw związku z tym ważne decyzje. Uwzględnia się przy tymzarówno ogólny aspekt medyczny, m.in. bezpieczeństwopo wstrząśnieniu mózgu lub ostrym napadzie astmy, a tak-że aspekt ortopedyczny, taki jak bezpieczeństwo po uszko-dzeniu stawu skokowego, kolanowego lub barkowego.

RYCINA 11. Obraz radiologiczny stawu skokowego w projekcjiskośnej u pacjenta po urazie z odwrócenia, przed ukończeniemdojrzewania kości. Niewielkie poszerzenie i ból w okolicy kostkiprzyśrodkowej i dalszej nasady kości piszczelowej odpowiadazłamaniu płytki wzrostowej kostki przyśrodkowej. Strzałka wskazujemiejsce nieznacznego poszerzenia szpary stawowej na zdjęciuradiologicznym, odpowiadające miejscu odczuwania bólu. Choregonależy skierować do dalszego leczenia.

RYCINA 10. Prawidłowy obraz radiologiczny stawu skokowegow projekcji skośnej u osoby przed ukończeniem dojrzewania kości.Zdjęcie wykonuje się w zgięciu podeszwowym stopy zwróconejw stronę przyśrodkową, co pozwala uwidocznić warunkianatomiczne w części skokowo-piszczelowej i skokowo-strzałkowejstawu skokowego. Te przestrzenie powinny być jednakowe, jak natym zdjęciu, a ich zmiana świadczy o niestabilności więzadełw stawie skokowym.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 32

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 33

Zawsze należy zastanowić się, czy powrót sportowcana boisko nie stwarza ryzyka pojawienia się dodatkowychpowikłań. Odpowiedź zawsze powinna brzmieć: nie.

Ważne zagadnienia niezwiązane ze stanem ortopedycz-nym to:1. Czy uwzględniono wszystkie uwarunkowania zdrowot-

ne (np. czy poza linią boiska jest przygotowany inhala-tor dla gracza chorującego na astmę)?

2. Czy opracowano system zgłaszania objawów, jeśli na-wrócą?

3. Czy sportowiec i jego rodzina są świadomi znaczeniazgłaszania wczesnych objawów (np. zawroty głowy pourazie mogą świadczyć o wstrząśnieniu mózgu).Poniżej przytoczono przydatne pytania dotyczące bez-

piecznego powrotu do uprawiania sportu po obrażeniachnarządu ruchu:1. Czy obrażenia spowodowały ograniczenie uprawiania

sportu? Jeśli tak, należy sprawować opiekę nad zawod-nikiem do czasu ich ustąpienia (np. nad piłkarzem od-czuwającym ból goleni utrudniający bieganie lubgimnastykiem, któremu ból kręgosłupa uniemożliwiawygięcie ku tyłowi).

2. Czy utrzymuje się obrzęk lub ograniczenie ruchomościw chorym stawie? Jeśli tak, ocena obrażenia może wy-magać wykonania dodatkowych badań.

3. Czy zastosowano właściwą strategię profilaktyczną? Po-winna ona polegać na wzmocnieniu stawu skokowego,stawu barkowego lub kręgosłupa po ich uszkodzeniu.Każdego sportowca należy nauczyć profilaktycznychćwiczeń wzmacniających, często wykonywanych podopieką trenera lub fizykoterapeuty, aby zmniejszyć ry-zyko ponownego uszkodzenia.

Artykuł ukazał się oryginalnie w Pediatrics in Review, Vol. 29, No. 3, March2008, p. 75: Managing Sports Injuries in the Pediatrics Office, wydawanymprzez American Academy of Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przezMedical Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponosząodpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tymwynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP i MedicalTribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lubpośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usługzawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie mawpływu na treść publikowanego artykułu.

Zalecane piśmiennictwoThe Pediatric Clinics of North America, June and August, 2002. Both edi-

tions are dedicated to pediatric sports medicine and are very helpful.Pediatric Annals, 2000;29(3) and 2002;31(1). The first number is orthope-

dic-focused and the second is focused on medical sports issues (ie, con-cussion).

American Academy of Pediatrics. Care of the Young Athlete. Elk Grove, Ill:American Academy of Pediatrics; 2002, 2008 (in press). This book isvery helpful and comprehensive.

Sports Medicine: The School-aged Athlete. Philadelphia, Pa: Saunders; 1997.An excellent resource for the office that is orthopedicfocused and co-vers most adolescent sports injuries.

Sports Medicine in the Pediatric Office: Multimedia Text with DVD Compa-nion. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2007.This comprehensive book uses both written material and DVD/videotechnology to teach musculoskeletal skill examination technique.

RYCINA 12. Ćwiczenia wzmacniające z użyciem opaski elastycznejzałożonej wzdłuż kostki bocznej wokół stopy zgiętej pod kątem 90°to dobry sposób zapoczątkowujący zwiększanie siły bocznej częścistawu skokowego. Po 4 tygodniach takich ćwiczeń wzmocnieniebocznej części stawu może stać się większe niż wyjściowo, cozmniejsza ryzyko dalszych uszkodzeń. Wykonywanie takich ćwiczeńjest przydatne również po urazie. Pacjentów z umiarkowanymi lubciężkimi obrażeniami lepiej skierować na zajęcia do fizykoterapeuty,który zaplanuje indywidualny program ćwiczeń.

RYCINA 13. Wzmacnianie przyśrodkowej części stawu skokowego.Podobnie jak napinanie mięśni strzałkowych podczas wzmacnianiabocznej części stawu, tu napinanie mięśni piszczelowych tylnychbardzo ułatwia zapobieganie kolejnym uszkodzeniom.

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 33

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

34 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Komentarzlek. med. Wojciech WichłaczCentrum Medyczne Damiana, Centrum Medyczne Enel-Medw Warszawie

Autor artykułu omawia sposoby postępowania i zapobie-gania urazom u dzieci i młodzieży uprawiających sportw Stanach Zjednoczonych, ze szczególnym uwzględnie-niem urazów głowy, szyi i skręcenia stawu skokowego.

Urazy głowy, nawet nieduże, mogą doprowadzićdo wstrząśnienia mózgu. Decydujące znaczenie dlauszkodzenia struktur wewnątrzczaszkowych ma gwał-towność ruchu głowy i związane z nim przyspieszenie,z jakim tkanka mózgu uderza o kości czaszki po stronieprzeciwnej do urazu i wielkość podciśnienia wytwarza-jącego się po stronie urazu. Następstwem może byćchwilowe zamroczenie aż do utraty przytomnościwłącznie.

W artykule autor przytacza dwie przydatne skaledo oceny urazów głowy SCAT i SAC używane w Sta-nach Zjednoczonych. W Europie stosuje się tradycyj-ną skalę śpiączki Glasgow. Każdy uraz głowy wymagastarannego badania i dalszych obserwacji. Sportowcypowinni być badani kilkakrotnie po urazie. Ocena ichzdrowia powinna dotyczyć nie tylko zmian struktural-nych mózgu, ale przede wszystkim zmian czynnościo-wych. Najczęściej dochodzi do takich pourazowychzmian, jak zaburzenia pamięci, rozdrażnienie trudno-ści w uczeniu. Sportowcy powinni być wyłączeniz uprawiania sportu aż do pełnego wyzdrowienia.O ich powrocie do uprawiania sportu musi decydo-wać doświadczony lekarz. Po każdym urazie głowy,nawet niedużym, wskazany jest kilkudniowy odpoczy-nek, a następnie powolny powrót do ruchu ze stop-niowo wzrastającym natężeniem wysiłku.

Szczególnie istotne i ważne jest, aby chronić głowęprzed powtórnymi urazami w okresie rekonwalescen-cji, gdyż największe zmiany destrukcyjne w tkancemózgowej zachodzą wtedy, kiedy urazy nakładają sięna siebie. W ostateczności może nawet dojść do SIS(second impact syndrome), czyli szybko postępującegouszkodzenia mózgu po doznaniu drugiego urazu głowyw okresie, gdy sportowiec odczuwa jeszcze objawypierwszego. Sprawność mózgu sportowca powracające-go do zdrowia po pierwszym epizodzie zostaje mocnozaburzona. Dochodzi do znacznych zaburzeń umysło-wych, pogorszenia stanu psychicznego, a nawet do wkli-nowania haka mózgu powodującego zgon. Można temuzapobiec, jeśli wcześnie rozpozna się objawy i prowadziskuteczne leczenie przeciwdziałając obrzękowi mózgu.W takich przypadkach leczenie powinno być prowadzo-ne w specjalistycznych ośrodkach medycznych.

Drugi przypadek opisywany przez autora dotyczyurazu kręgosłupa szyjnego u sportowca uprawiającegofutbol amerykański.

W Polsce jest to rzadko uprawiana dyscyplinasportu, ale jej popularność stale rośnie i dlatego corazczęściej lekarze traumatolodzy będą mieć do czynieniaz jej kontuzjowanymi uczestnikami. Jest to bardzo ura-zowy sport z powodu reguł gry oraz ciężkich i twar-dych ochraniaczy używanych przez zawodników.Sposób postępowania w, bardzo częstych u graczyw futbol amerykański, urazach szyjnego odcinka krę-gosłupa jest taki sam, jak w urazach z innych powodów.Podstawą jest ocena przytomności pacjenta i zapewnie-nie ABC, tj. drożności dróg oddechowych i krążenia.Do urazu kręgosłupa szyjnego najczęściej dochodziz mechanizmu zgięciowego lub zgięciowo-rotacyjnego.Rozległość urazu powinien oceniać doświadczony trau-matolog i on też powinien nadzorować leczenie. W ka-żdym przypadku u dzieci należy wykonać RTGkręgosłupa szyjnego w projekcji przednio-tylnej i bocz-nej, a w przypadkach jakichkolwiek wątpliwości takżetomografię komputerową (TK) lub rezonans magne-tyczny (MRI).

U dzieci z powodu trudności oceny obrazu RTG,jakie stwarzają chrząstki wzrostowe, często trudno na-leżycie ocenić czy mamy do czynienia jedynie z ura-zem więzadłowym czy z więzadłowo-kostnym. Częstouraz więzadłowy dający podwichnięcia trzonów i nie-stabilność kręgosłupa niesie ze sobą większe zagroże-nia niż złamanie. Sposób leczenia zależy od rozległościurazu, a powrót do sportu musi być poprzedzony dłu-gą rehabilitacją i bardzo staranną analizą możliwychpowikłań po powtórnym urazie. Szczególnie w spor-tach mocno kontaktowych.

W trzecim przykładzie autor przedstawia przypadekskręcenia stawu skokowego i leczenie czynnościowe za-stosowane w danym przypadku. Skręcenia dzieli sięwg 3-stopniowej skali używanej na całym świecie. Le-czenia wymagają II i III stopień skręcenia, a unierucho-mienie stawu na 2-3 tygodnie pozwala zapewnić spokójuszkodzonym więzadłom i możliwość zrostu w prawi-dłowo ustawionych składowych części stawu. Następ-nie zastosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśniestrzałkowe i ruchu bez obciążenia pozwala na pełnyzrost więzadeł. Zrost jest blizną i zawsze usposabiado powtórnych skręceń, do których może dochodzićjuż przy mniejszych urazach. Wielokrotne skręcenia

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 34

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 35

prowadzą do niestabilności, która musi już być leczonaoperacyjnie.

Znajomość specyfiki sportu, jego potencjalnej ura-zowości, umiejętna ocena stopnia ciężkości obrażeń,znajomość metod zapobiegania urazom umożliwiająpediatrze udzielenie porady rodzicom, jaki rodzajsportu polecić dziecku, i sprecyzować ewentualnezagrożenia. Wiedza ta umożliwia również podjęciedecyzji o bezpiecznym powrocie młodocianegosportowca do aktywności fizycznej po doznanymurazie.

W Polsce, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi(Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lip-ca 2003 r. w sprawie sposobu dokonywania kwalifika-cji do poszczególnych dyscyplin sportu, zakresukoniecznych badań lekarskich oraz ich częstotliwościw stosunku do dzieci i młodzieży do ukończenia 21 ro-ku życia ubiegających się o przyznanie licencji na ama-

torskie uprawianie określonej dyscypliny sportu(Dz. U. Nr 141, poz. 1379), medyczną opiekę nad mło-docianymi sportowcami sprawują lekarze medycynysportowej, w większości będący specjalistami chirurgiidziecięcej lub ortopedii i traumatologii. To oni, w po-rozumieniu z trenerami i rehabilitantami, opierając sięna wiedzy i doświadczeniu, decydują o powrocie mło-dzieży do czynnego sportu wyczynowego po przeby-tym urazie. Pediatra wydaje decyzje o dopuszczeniudo sportu po przebytej niewielkiej kontuzji jedyniew przypadku sportów amatorskich.

Zalecane piśmiennictwo1. Dziak A, Samer T. Urazy i uszkodzenia w sporcie,

KASPER 2009.2. Tylman D, Dziak A. Traumatologia narządu ruchu. PZWL,

Warszawa 2005,3. Chapman MW. Chapman's orthopaedic surgery. Third edition.

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001.

II POLSKO-AMERYKAŃSKIE SPOTKANIE PEDIATRÓWPod patronatem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego

RZESZÓW, 28-29 MAJA 2010Szczegóły spotkania na stronie www.pediatria.rzeszow.pl

Wszystkie wykłady tłumaczone symultanicznie

Wykładowcy:Członkowie Zarządu American Academy of Pediatrics i wybitni przedstawiciele polskiej pediatrii

Wszystkie wykłady tłumaczone symultanicznie

TematykaChoroby Zakaźne i szczepienia

Alergologia i pulmonologiaNiedobory wzrostu

ReumatologiaNeurologia

Intensywna terapiaHematologia

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 35

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie

34 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 1, Luty 2010

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Komentarzlek. med. Wojciech WichłaczCentrum Medyczne Damiana, Centrum Medyczne Enel-Medw Warszawie

Autor artykułu omawia sposoby postępowania i zapobie-gania urazom u dzieci i młodzieży uprawiających sportw Stanach Zjednoczonych, ze szczególnym uwzględnie-niem urazów głowy, szyi i skręcenia stawu skokowego.

Urazy głowy, nawet nieduże, mogą doprowadzićdo wstrząśnienia mózgu. Decydujące znaczenie dlauszkodzenia struktur wewnątrzczaszkowych ma gwał-towność ruchu głowy i związane z nim przyspieszenie,z jakim tkanka mózgu uderza o kości czaszki po stronieprzeciwnej do urazu i wielkość podciśnienia wytwarza-jącego się po stronie urazu. Następstwem może byćchwilowe zamroczenie aż do utraty przytomnościwłącznie.

W artykule autor przytacza dwie przydatne skaledo oceny urazów głowy SCAT i SAC używane w Sta-nach Zjednoczonych. W Europie stosuje się tradycyj-ną skalę śpiączki Glasgow. Każdy uraz głowy wymagastarannego badania i dalszych obserwacji. Sportowcypowinni być badani kilkakrotnie po urazie. Ocena ichzdrowia powinna dotyczyć nie tylko zmian struktural-nych mózgu, ale przede wszystkim zmian czynnościo-wych. Najczęściej dochodzi do takich pourazowychzmian, jak zaburzenia pamięci, rozdrażnienie trudno-ści w uczeniu. Sportowcy powinni być wyłączeniz uprawiania sportu aż do pełnego wyzdrowienia.O ich powrocie do uprawiania sportu musi decydo-wać doświadczony lekarz. Po każdym urazie głowy,nawet niedużym, wskazany jest kilkudniowy odpoczy-nek, a następnie powolny powrót do ruchu ze stop-niowo wzrastającym natężeniem wysiłku.

Szczególnie istotne i ważne jest, aby chronić głowęprzed powtórnymi urazami w okresie rekonwalescen-cji, gdyż największe zmiany destrukcyjne w tkancemózgowej zachodzą wtedy, kiedy urazy nakładają sięna siebie. W ostateczności może nawet dojść do SIS(second impact syndrome), czyli szybko postępującegouszkodzenia mózgu po doznaniu drugiego urazu głowyw okresie, gdy sportowiec odczuwa jeszcze objawypierwszego. Sprawność mózgu sportowca powracające-go do zdrowia po pierwszym epizodzie zostaje mocnozaburzona. Dochodzi do znacznych zaburzeń umysło-wych, pogorszenia stanu psychicznego, a nawet do wkli-nowania haka mózgu powodującego zgon. Można temuzapobiec, jeśli wcześnie rozpozna się objawy i prowadziskuteczne leczenie przeciwdziałając obrzękowi mózgu.W takich przypadkach leczenie powinno być prowadzo-ne w specjalistycznych ośrodkach medycznych.

Drugi przypadek opisywany przez autora dotyczyurazu kręgosłupa szyjnego u sportowca uprawiającegofutbol amerykański.

W Polsce jest to rzadko uprawiana dyscyplinasportu, ale jej popularność stale rośnie i dlatego corazczęściej lekarze traumatolodzy będą mieć do czynieniaz jej kontuzjowanymi uczestnikami. Jest to bardzo ura-zowy sport z powodu reguł gry oraz ciężkich i twar-dych ochraniaczy używanych przez zawodników.Sposób postępowania w, bardzo częstych u graczyw futbol amerykański, urazach szyjnego odcinka krę-gosłupa jest taki sam, jak w urazach z innych powodów.Podstawą jest ocena przytomności pacjenta i zapewnie-nie ABC, tj. drożności dróg oddechowych i krążenia.Do urazu kręgosłupa szyjnego najczęściej dochodziz mechanizmu zgięciowego lub zgięciowo-rotacyjnego.Rozległość urazu powinien oceniać doświadczony trau-matolog i on też powinien nadzorować leczenie. W ka-żdym przypadku u dzieci należy wykonać RTGkręgosłupa szyjnego w projekcji przednio-tylnej i bocz-nej, a w przypadkach jakichkolwiek wątpliwości takżetomografię komputerową (TK) lub rezonans magne-tyczny (MRI).

U dzieci z powodu trudności oceny obrazu RTG,jakie stwarzają chrząstki wzrostowe, często trudno na-leżycie ocenić czy mamy do czynienia jedynie z ura-zem więzadłowym czy z więzadłowo-kostnym. Częstouraz więzadłowy dający podwichnięcia trzonów i nie-stabilność kręgosłupa niesie ze sobą większe zagroże-nia niż złamanie. Sposób leczenia zależy od rozległościurazu, a powrót do sportu musi być poprzedzony dłu-gą rehabilitacją i bardzo staranną analizą możliwychpowikłań po powtórnym urazie. Szczególnie w spor-tach mocno kontaktowych.

W trzecim przykładzie autor przedstawia przypadekskręcenia stawu skokowego i leczenie czynnościowe za-stosowane w danym przypadku. Skręcenia dzieli sięwg 3-stopniowej skali używanej na całym świecie. Le-czenia wymagają II i III stopień skręcenia, a unierucho-mienie stawu na 2-3 tygodnie pozwala zapewnić spokójuszkodzonym więzadłom i możliwość zrostu w prawi-dłowo ustawionych składowych części stawu. Następ-nie zastosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśniestrzałkowe i ruchu bez obciążenia pozwala na pełnyzrost więzadeł. Zrost jest blizną i zawsze usposabiado powtórnych skręceń, do których może dochodzićjuż przy mniejszych urazach. Wielokrotne skręcenia

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 34

Postępowanie po urazach odniesionych podczas uprawiania sportu

Luty 2010, Vol. 14 Nr 1 Pediatria po Dyplomie | 35

prowadzą do niestabilności, która musi już być leczonaoperacyjnie.

Znajomość specyfiki sportu, jego potencjalnej ura-zowości, umiejętna ocena stopnia ciężkości obrażeń,znajomość metod zapobiegania urazom umożliwiająpediatrze udzielenie porady rodzicom, jaki rodzajsportu polecić dziecku, i sprecyzować ewentualnezagrożenia. Wiedza ta umożliwia również podjęciedecyzji o bezpiecznym powrocie młodocianegosportowca do aktywności fizycznej po doznanymurazie.

W Polsce, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi(Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lip-ca 2003 r. w sprawie sposobu dokonywania kwalifika-cji do poszczególnych dyscyplin sportu, zakresukoniecznych badań lekarskich oraz ich częstotliwościw stosunku do dzieci i młodzieży do ukończenia 21 ro-ku życia ubiegających się o przyznanie licencji na ama-

torskie uprawianie określonej dyscypliny sportu(Dz. U. Nr 141, poz. 1379), medyczną opiekę nad mło-docianymi sportowcami sprawują lekarze medycynysportowej, w większości będący specjalistami chirurgiidziecięcej lub ortopedii i traumatologii. To oni, w po-rozumieniu z trenerami i rehabilitantami, opierając sięna wiedzy i doświadczeniu, decydują o powrocie mło-dzieży do czynnego sportu wyczynowego po przeby-tym urazie. Pediatra wydaje decyzje o dopuszczeniudo sportu po przebytej niewielkiej kontuzji jedyniew przypadku sportów amatorskich.

Zalecane piśmiennictwo1. Dziak A, Samer T. Urazy i uszkodzenia w sporcie,

KASPER 2009.2. Tylman D, Dziak A. Traumatologia narządu ruchu. PZWL,

Warszawa 2005,3. Chapman MW. Chapman's orthopaedic surgery. Third edition.

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001.

II POLSKO-AMERYKAŃSKIE SPOTKANIE PEDIATRÓWPod patronatem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego

RZESZÓW, 28-29 MAJA 2010Szczegóły spotkania na stronie www.pediatria.rzeszow.pl

Wszystkie wykłady tłumaczone symultanicznie

Wykładowcy:Członkowie Zarządu American Academy of Pediatrics i wybitni przedstawiciele polskiej pediatrii

Wszystkie wykłady tłumaczone symultanicznie

TematykaChoroby Zakaźne i szczepienia

Alergologia i pulmonologiaNiedobory wzrostu

ReumatologiaNeurologia

Intensywna terapiaHematologia

PpD-1-2010_024-035_Metzl:Layout 2 2010-02-10 14:10 Page 35

www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie