*W –

wpła

ta g

otów

kowa

*

P – p

olec

enie

prz

elew

unazwa odbiorcy

Odcin

ek d

la o

dbio

rcy

*W –

wpła

ta g

otów

kowa

*

P – p

olec

enie

prz

elew

u

nazwa odbiorcy

Odcin

ek d

la b

anku

odb

iorc

y

P H U I T - S E R W I S P H U I T - S E R W I Snazwa odbiorcy cd.

B R E B A N K S A B R E B A N K S Anumer rachunku odbiorcy numer rachunku odbiorcy

5 2 1 1 4 0 2 0 0 4 0 0 0 0 3 0 0 2 3 9 7 7 8 7 7 1 5 2 1 1 4 0 2 0 0 4 0 0 0 0 3 0 0 2 3 9 7 7 8 7 7 1waluta Kwota waluta Kwota

W P * P L N W P * P L Nkwota słownie kwota słownie

numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy

numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy cd. numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy cd.

tytuł wpłaty (zaznaczyć właściwe pola ) tytuł wpłaty (zaznaczyć właściwe pola )

tytuł wpłaty cd. tytuł wpłaty cd.

Opłata Opłata

Podpis Podpis

*W –

wpła

ta g

otów

kowa

*

P – p

olec

enie

prz

elew

u

nazwa odbiorcy

Odcin

ek d

la zl

ecen

ioda

wcy

*W –

wpła

ta g

otów

kowa

*

P – p

olec

enie

prz

elew

u

nazwa odbiorcy

Odcin

ek d

la b

anku

zle

ceni

odaw

cy

P H U I T - S E R W I S P H U I T - S E R W I SB R E B A N K S A B R E B A N K S Anumer rachunku odbiorcy numer rachunku odbiorcy

5 2 1 1 4 0 2 0 0 4 0 0 0 0 3 0 0 2 3 9 7 7 8 7 7 1 5 2 1 1 4 0 2 0 0 4 0 0 0 0 3 0 0 2 3 9 7 7 8 7 7 1waluta Kwota waluta kwota

W P * P L N W P * P L Nkwota słownie kwota słownie

numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy

numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy cd. numer konta zleceniodawcy (przelew) lub nazwa zleceniodawcy cd.

tytuł wpłaty (zaznaczyć właściwe pola ) tytuł wpłaty (zaznaczyć właściwe pola )

tytuł wpłaty cd. tytuł wpłaty cd.

Opłata Opłata

Podpis Podpis

Pieczęć data i podpis zleceniodawcy