d 20150005

7/25/2019 d 20150005

1/13

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 5 stycznia 2015 r.

Poz. 5

ROZPORZDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNTRZNYCH1)

z dnia 29 grudnia 2014 r.

w sprawie spisu wyborcw

Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z pn. zm.2)) zarz-

dza si, co nastpuje:

Rozdzia 1

Przepisy oglne

1.Rozporzdzenie okrela:

1) sposb sporzdzenia i udostpniania spisu wyborcw, w tym ustalajc:

a) wzr spisu wyborcw,b) metody aktualizacji spisu wyborcw,

c) wzr wniosku o udostpnienie spisu wyborcw,

d) wzory wykazw wyborcw przebywajcych w podmiocie leczniczym, domu pomocy spoecznej, zakadzie kar-

nym i areszcie ledczym, oddziale zewntrznym takiego zakadu i aresztu, domu studenckim, zespole domw

studenckich, w ktrych utworzono obwody gosowania,

e) wzory wykazw wyborcw, ktrzy opucili podmiot leczniczy, dom pomocy spoecznej, zakad karny, areszt

ledczy, oddzia zewntrzny takiego zakadu albo aresztu, dom studencki, zesp domw studenckich, w ktrych

utworzono obwody gosowania,

f) wzr zawiadomienia o dopisaniu lub o wpisaniu wyborcy do spisu wyborcw w innym obwodzie gosowania;

2) wzr zawiadczenia o prawie do gosowania oraz sposb wydawania i ewidencjonowania tych zawiadcze.

2.Ilekro w rozporzdzeniu jest mowa o:

1) Kodeksie wyborczym naley przez to rozumie ustaw z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy;

2) zakadzie naley przez to rozumie podmiot leczniczy, dom pomocy spoecznej, zakad karny i areszt ledczy oraz

oddzia zewntrzny takiego zakadu i aresztu, a take dom studencki oraz zesp domw studenckich, w ktrych utwo-

rzono obwd gosowania;

1) Minister Spraw Wewntrznych kieruje dziaem administracji rzdowej sprawy wewntrzne, na podstawie 1 ust. 2 rozporzdzenia

Prezesa Rady Ministrw z dnia 22 wrzenia 2014 r. w sprawie szczegowego zakresu dziaania Ministra Spraw Wewntrznych(Dz. U. poz. 1265).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostay ogoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r.

poz. 179, 180 i 1072.

7/25/2019 d 20150005

2/13

Dziennik Ustaw 2 Poz. 5

3) kierujcym zakadem naley przez to rozumie dyrektora podmiotu leczniczego albo dyrektora lub kierownika do-

mu pomocy spoecznej, zakadu karnego, aresztu ledczego, a take domu studenckiego oraz zespou domw studenc-

kich, w ktrych utworzono obwd gosowania;

4) wjcie naley przez to rozumie take burmistrza lub prezydenta miasta.

Rozdzia 2

Sposb sporzdzenia spisu wyborcw

3.1. Spis wyborcw sporzdza si w urzdzie gminy na podstawie staego rejestru wyborcw w gminie.

2. W wyborach do Parlamentu Europejskiego cz A spisu obejmuje wyborcw bdcych obywatelami polskimi,

z wyjtkiem wyborcw, ktrzy zgosili ch gosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego przeprowadzanych

przez inne pastwo czonkowskie Unii Europejskiej.

3. W przypadkach, o ktrych mowa w art. 29 2 i art. 30 2 Kodeksu wyborczego, przy nazwiskach osb, ktre nie

zamieszkuj stale na obszarze danej gminy, ale stale zamieszkuj na obszarze powiatu lub wojewdztwa, na ktrego terenie

pooona jest ta gmina, w spisie wyborcw w rubryce Uwagi zamieszcza si odpowiednio adnotacj: Tylko wybory do

rady powiatu i sejmiku wojewdztwa lub Tylko wybory do sejmiku wojewdztwa.

4. W gminie, w ktrej do rejestru wyborcw nie wpisano obywateli Unii Europejskiej niebdcych obywatelami polski-

mi, czci B spisu nie sporzdza si.

5. Wzr czci A spisu wyborcw stanowi zacznik nr 1 do rozporzdzenia.

6. Wzr czci B spisu wyborcw stanowi zacznik nr 2 do rozporzdzenia.

4.1. Spis wyborcw sporzdza si w systemie informatycznym umoliwiajcym wydruk tego spisu.

2. Wydruku spisu wyborcw dokonuje si nie pniej ni na dwa dni przed dniem wyborw.

3. Zmiany dokonane w spisie po jego wydrukowaniu wprowadza si rwnie do systemu informatycznego.

5.1. Spis wyborcw w gminie majcej status miasta sporzdza si wedug ulic wymienionych w porzdku alfabetycz-

nym, w obrbie ulic wedug kolejnych numerw domw, a w obrbie domw wedug kolejnych numerw mieszka.

2. Spis wyborcw w gminie innej ni okrelona w ust. 1 sporzdza si wedug poszczeglnych miejscowoci wymienio-

nych w porzdku alfabetycznym, a w obrbie miejscowoci wedug kolejnych numerw domw i mieszka; jeeli w miej-

scowoci s ulice take wedug ulic wymienionych w porzdku alfabetycznym oraz kolejnych numerw domw i miesz-

ka.

3. W wyborach do rad gmin spis wyborcw sporzdza si z uwzgldnieniem podziau gminy na okrgi wyborcze utwo-

rzone dla wyboru rady tej gminy.

4. Przepisy ust. 13 stosuje si do czci A i B spisu wyborcw.

6.1. Spis wyborcw dla obwodu utworzonego w zakadzie sporzdza si w kolejnoci alfabetycznej nazwisk wybor-

cw, na podstawie wykazu osb, ktre bd przebywa w zakadzie w dniu wyborw.

2. W wyborach do Parlamentu Europejskiego i wyborach do organw stanowicych jednostek samorzdu terytorialnego

oraz wjtw wykaz osb, o ktrym mowa w ust. 1, sporzdza si odrbnie dla obywateli polskich i obywateli Unii Europej-

skiej niebdcych obywatelami polskimi, ktrzy:

1) stale zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w przypadku wyborw do Parlamentu Europejskiego;

2) stale zamieszkuj na obszarze danej jednostki samorzdu terytorialnego, dla wyboru organu ktrej przeprowadzane s

wybory w przypadku wyborw do organw stanowicych jednostek samorzdu terytorialnego oraz w wyborach

wjtw.

3. Wykaz osb, ktre bd przebywa w zakadzie w dniu wyborw, sporzdza osoba kierujca zakadem, w ktrym

utworzono obwd gosowania, i przekazuje waciwemu miejscowo ze wzgldu na siedzib jednostki urzdowi gminy naj-

pniej w 5. dniu przed dniem wyborw.

7/25/2019 d 20150005

3/13


4. W odniesieniu do oddziau zewntrznego zakadu karnego lub aresztu ledczego zadania kierujcego zakadem wy-

konuje dyrektor tego zakadu lub aresztu.

5. Kierujcy zakadem, w ktrym utworzono obwd gosowania, powiadamia osoby objte wykazem, e zostan skre-

lone ze spisu wyborcw w miejscu staego zamieszkania i bd mogy gosowa w wyborach wycznie w obwodzie goso-

wania utworzonym w zakadzie, a w innym obwodzie gosowania po uprzednim uzyskaniu zawiadczenia o prawie do

gosowania z urzdu gminy, na ktrej terenie pooony jest zakad.

6. W przypadku koniecznoci dopisania do spisu wyborcw, o ktrym mowa w ust. 1, osb przybyych do zakadu po

sporzdzeniu wykazu, ale nie pniej ni na 2 dni przed dniem wyborw, kierujcy tym zakadem niezwocznie przekazuje

waciwemu urzdowi gminy dodatkowy wykaz tych wyborcw. Przepisy ust. 2 oraz 4 i 5 stosuje si odpowiednio.

7. W przypadku koniecznoci skrelenia ze spisu wyborcw, o ktrym mowa w ust. 1, wyborcw stale zamieszkaych

w gminie, na ktrej obszarze znajduje si zakad, ktrzy po sporzdzeniu wykazu wyborcw opucili ten zakad, kierujcy

tym zakadem niezwocznie przekazuje waciwemu urzdowi gminy wykaz tych wyborcw. Przepisy ust. 2 oraz 4 i 5 sto-

suje si odpowiednio.

8. Wzr wykazu, o ktrym mowa w ust. 1, stanowi zacznik nr 3 do rozporzdzenia.

9. Wzr wykazu wyborcw, ktrzy opucili podmiot leczniczy, dom pomocy spoecznej, zakad karny, areszt ledczy,

oddzia zewntrzny takiego zakadu albo aresztu, dom studencki, zesp domw studenckich, o ktrym mowa w ust. 7, sta-

nowi zacznik nr 4 do rozporzdzenia.

7.Spis wyborcw, o ktrym mowa w 6 ust. 1, sporzdza si i drukuje najpniej w 2. dniu przed dniem wyborw.

8.W spisie wyborcw odnotowuje si fakt cofnicia lub wyganicia penomocnictwa do gosowania w rubryce

Uwagi na obydwu egzemplarzach spisu wyborcw.

9.1. Jeeli gosowanie w wyborach przeprowadza si w cigu dwch dni:

1) sporzdza si spis dodatkowy, w ktrym wpisuje si osoby koczce 18 lat w drugim dniu gosowania; spis opatruje

si w prawym grnym rogu oznaczeniem: Spis dodatkowy;

2) kierujcy zakadem w sporzdzanym wykazie osb, o ktrym mowa w 6 ust. 1, osoby koczce 18 lat w drugim dniu

gosowania wpisuje na odrbny arkusz wykazu opatrzony w prawym grnym rogu oznaczeniem: Do spisu dodatko-

wego.

2. Do sporzdzania spisu, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 1, i wykazu, o ktrym mowa w ust. 1 pkt 2, przepisy 35 i 7

stosuje si odpowiednio.

Rozdzia 3

Aktualizowanie spisu wyborcw

10.1. Spis wyborcw jest aktualizowany odpowiednio w czciach A i B do dnia przekazania go przewodniczcym

waciwych obwodowych komisji wyborczych, przez dopisanie wyborcy do spisu wyborcw lub skrelenie go ze spisu

wyborcw stosownie do okolicznoci. W przypadku dopisania wyborcy do spisu wyborcw po jego wydrukowaniu, dru-

kuje si w dwch egzemplarzach dodatkowy formularz spisu obejmujcy dopisanych wyborcw.

2. Do aktualizacji spisu wyborcw przepisy 3 i 4 stosuje si odpowiednio.

11.1. Po sporzdzeniu spisu wyborcw w czci A spisu dopisuje si osoby, ktre:

1) zostay wpisane do rejestru wyborcw po sporzdzeniu spisu wyborcw;

2) zoyy wniosek o dopisanie do spisu wyborcw na podstawie art. 28 1 i 4 Kodeksu wyborczego;

3) zoyy wniosek o dopisanie do spisu wyborcw na podstawie art. 30 1 i 3 Kodeksu wyborczego;

4) przybyy do zakadu i zostay objte dodatkowym wykazem, o ktrym mowa w 6 ust. 6 lub 9 ust. 1 pkt 2;

5) opuciy zakad i na podstawie wykazu, o ktrym mowa w 6 ust. 7, zostay skrelone ze spisu wyborcw sporzdzo-

nego dla obwodu gosowania utworzonego w zakadzie;

7/25/2019 d 20150005

4/13


6) zostay pominite w rejestrze wyborcw lub w spisie wyborcw, jeeli reklamacja w sprawie ich wpisania zostaa

uwzgldniona przez wjta lub waciwy sd rejonowy;

7) zostay pominite w spisie wyborcw w wyniku oczywistej omyki.

2. Po sporzdzeniu spisu wyborcw w czci B spisu dopisuje si obywateli Unii Europejskiej w przypadkach, o kt -

rych mowa w ust. 1:

1) pkt 1;

2) pkt 2 i 4, pod warunkiem wskazania przez wyborc gminy, w ktrej zosta on wpisany do rejestru wyborcw w wy-

borach do Parlamentu Europejskiego;

3) pkt 2, pod warunkiem, e wyborca jest ujty w rejestrze wyborcw danej gminy w wyborach do organw stanowi-

cych jednostek samorzdu terytorialnego oraz w wyborach wjtw;

4) pkt 4, pod warunkiem, e wyborca jest ujty w rejestrze wyborcw gminy na obszarze danej jednostki samorzdu te-

rytorialnego lub gminy, w ktrej przeprowadzone bd wybory wjta w wyborach do organw stanowicych jedno-

stek samorzdu terytorialnego oraz w wyborach wjtw;

5) pkt 57.

3. W przypadku dopisania wyborcy do spisu wyborcw po jego sporzdzeniu, w spisie w rubryce Uwagi zamieszcza

si adnotacj okrelajc przyczyn dopisania. Stosownie do okolicznoci wpisuje si wpis do rejestru wyborcw, art. 28

1 Kodeksu wyborczego, art. 28 4 Kodeksu wyborczego, art. 30 1 Kodeksu wyborczego, art. 30 3 Kodeksu

wyborczego, przybycie do zakadu, opuszczenie zakadu, reklamacja, omyka.

12.1. O wpisaniu osb, o ktrych mowa w 11 ust. 1 pkt 24, do spisu w czci A lub dopisaniu ich do spisu w cz-

ci A zawiadamia si odpowiednio urzd gminy waciwy ze wzgldu na miejsce staego zamieszkania tych osb lub miej-

sce ostatniego ich zameldowania na pobyt stay.

2. O wpisaniu osb, o ktrych mowa w 11 ust. 2 w zwizku z 11 ust. 1 pkt 24, do spisu w czci B lub dopisaniu

ich do spisu w czci B zawiadamia si urzd gminy, w ktrym osoby te zostay wpisane do rejestru wyborcw na teryto -

rium Rzeczypospolitej Polskiej.

3. Wzr zawiadomienia, o ktrym mowa w ust. 1 i 2, stanowi zacznik nr 5 do rozporzdzenia.

13.1. Ze spisu wyborcw skrela si osoby:

1) skrelone z rejestru wyborcw;

2) wobec ktrych wjt wyda decyzj, albo waciwy sd rejonowy postanowienie, o skreleniu ze spisu wyborcw

w wyniku reklamacji;

3) umieszczone w spisie wyborcw w wyniku oczywistej omyki;

4) niemajce prawa wybierania w rozumieniu art. 10 2 Kodeksu wyborczego;

5) w odniesieniu do ktrych otrzymano urzdowe zawiadomienie o wpisaniu do rejestru wyborcw lub o wpisaniu do

spisu wyborcw w innym obwodzie gosowania;

6) wpisane do spisu wyborcw w innym obwodzie gosowania na obszarze gminy;

7) ktrym wydano zawiadczenie o prawie do gosowania, o ktrym mowa w art. 32 1 Kodeksu wyborczego;

8) ktre zgosiy ch gosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego przeprowadzanych przez inne pastwo

czonkowskie Unii Europejskiej w przypadku wyborw do Parlamentu Europejskiego.

2. W przypadku skrelenia wyborcy ze spisu wyborcw w rubryce Uwagi zamieszcza si adnotacj okrelajc przy-

czyn skrelenia. Stosownie do okolicznoci wpisuje si: skrelenie z rejestru wyborcw, reklamacja, omyka, za -

wiadomienie art. 10 2 Kodeksu wyborczego, 13 ust. 1 pkt 6 rozporzdzenia w sprawie spisu wyborcw, zawiado-mienie o wpisaniu lub dopisaniu do spisu, zawiadczenie, UE 3 ust. 2 rozporzdzenia w sprawie spisu wyborcw

lub opuszczenie zakadu.

3. Skrele, o ktrych mowa w ust. 1, dokonuje si na obydwu egzemplarzach spisu wyborcw.

7/25/2019 d 20150005

5/13


4. Przepisy ust. 13 stosuje si odpowiednio do dodatkowego spisu wyborcw, o ktrym mowa w 9 ust. 1 pkt 1.

14.1. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej i wyborach wjtw, w ktrych przeprowadza si gosowanie

ponowne, w okresie midzy dniem pierwszego gosowania a dniem ponownego gosowania, spis wyborcw jest aktualizo-

wany w sposb okrelony w 1013.

2. Adnotacje, o ktrych mowa w 11 ust. 3 i 13 ust. 2, uzupenia si o wyrazy ponowne gosowanie.

3. Najpniej na dwa dni przed gosowaniem ponownym drukuje si, w dwch egzemplarzach, spis wyborcw, ktry

bdzie suy do przeprowadzenia tego gosowania.

Rozdzia 4

Udostpnianie spisu wyborcw

15.1. Udostpnienie spisu wyborcw nastpuje na pisemny wniosek wyborcy.

2. Wzr wniosku, o ktrym mowa w ust. 1, stanowi zacznik nr 6 do rozporzdzenia.

16.Udostpnianie spisu wyborcw do wgldu nastpuje przez udzielenie informacji, e osoba wskazana we wnioskujest ujta w spisie wyborcw lub nie figuruje w spisie, w tym rwnie z powodu skrelenia ze spisu, albo e dane wpisane

we wniosku rni si od danych osoby wpisanej do spisu wyborcw. Na danie wnioskodawcy udzielona informacja jest

potwierdzana na pimie.

Rozdzia 5

Wzr zawiadczenia o prawie do gosowania oraz sposb jego wydawania i ewidencjonowania

17.1. Zawiadczenie o prawie do gosowania wydaje urzd gminy, ktry sporzdzi spis wyborcw. Zawiadczenie

przed wydaniem opatruje si numerem, zabezpiecza poprzez naklejenie znaku holograficznego i wpisuje do ewidencji wy-

danych zawiadcze o prawie do gosowania.

2. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej wyborca zmieniajcy miejsce pobytu przed dniem wyborwotrzymuje na swoje danie dwa zawiadczenia o prawie do gosowania: jedno z oznaczeniem prawa do gosowania w dniu

pierwszego gosowania oraz drugie z oznaczeniem prawa do gosowania w dniu ponownego gosowania.

3. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej wyborca zmieniajcy miejsce pobytu po dniu pierwszego goso-

wania, a przed ponownym gosowaniem, otrzymuje na swoje danie zawiadczenie o prawie do gosowania z oznaczeniem

prawa do gosowania w dniu ponownego gosowania.

4. Przed sporzdzeniem spisu wyborcw zawiadczenia, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, urzd gminy wydaje na podstawie

rejestru wyborcw. Wyborcy, ktry otrzyma takie zawiadczenie, nie umieszcza si w spisie wyborcw.

5. Wzr zawiadczenia, o ktrym mowa w ust. 1, stanowi zacznik nr 7 do rozporzdzenia.

18.1. Zawiadczenie o prawie do gosowania wyborca odbiera za pokwitowaniem osobicie albo przez upowanion

pisemnie osob.

2. W upowanieniu wskazuje si imi (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL wyborcy bdcego obywatelem polskim.

3. W przypadku gdy upowanienie dotyczy wyborcy obywatela Unii Europejskiej niebdcego obywatelem polskim,

wskazuje si w nim jego imi (imiona) i nazwisko oraz numer paszportu albo nazw i numer innego dokumentu tosamoci.

19.Zawiadczenia o prawie do gosowania urzd gminy wydaje do chwili przekazania spisu wyborcw przewodni -

czcemu waciwej obwodowej komisji wyborczej.

20.1. Ewidencj wydanych zawiadcze o prawie do gosowania prowadzi urzd gminy.

2. Informacja o wydaniu zawiadczenia jest rejestrowana przez wskazanie numeru zawiadczenia, daty jego wydania,

imienia (imion) i nazwiska oraz numeru PESEL wyborcy.

7/25/2019 d 20150005

6/13


3. W przypadku wydania zawiadczenia osobie upowanionej, rejestracji podlegaj rwnie imi (imiona) i nazwisko

oraz numer PESEL upowanionej osoby.

4. W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebdcego obywatelem polskim rejestruje si dane o obywatelstwie,

numer paszportu lub nazw i numer innego dokumentu tosamoci.

5. Ewidencj wydanych zawiadcze urzd gminy moe prowadzi w postaci papierowej lub w systemie informatycz -nym.

6. Ewidencja wydanych zawiadcze prowadzona w postaci papierowej oraz upowanienia do odbioru zawiadcze

o prawie do gosowania stanowi dokumenty z wyborw.

21.Znak holograficzny, o ktrym mowa w 17 ust. 1, zawiera litery:

1) PLT w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej,

2) SNT w wyborach uzupeniajcych do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej,

3) PRP w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej,

4) PE w wyborach do Parlamentu Europejskiego

oraz oznaczenie roku, w ktrym s przeprowadzane dane wybory.

Rozdzia 6

Przepis kocowy

22.Rozporzdzenie wchodzi w ycie z dniem nastpujcym po dniu ogoszenia.3)

Minister Spraw Wewntrznych: wz.P. Stachaczyk

3) Niniejsze rozporzdzenie byo poprzedzone rozporzdzeniem Ministra Spraw Wewntrznych i Administracji z dnia 27 lipca 2011 r.

w sprawie spisu wyborcw (Dz. U. Nr 158, poz. 942 oraz z 2014 r. poz. 931), ktre zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 lipca

2014 r. o zmianie ustawy Kodeks wyborczy oraz niektrych innych ustaw (Dz. U. poz. 1072) traci moc z dniem wejcia w ycie

niniejszego rozporzdzenia.

7/25/2019 d 20150005

7/13


CZASPI

SUWYBORCW

(piecznagwkowa

or

ganusporzdzajcegospis*)

O

bwdgosowanianr......w........................,gmina....................

(nazwamiejscowoci)

(nazwag

miny)

Wybory..........................................................,zarzdzonenadzie..

(nazwawyborw)

(data)

Okrgw

yborczynr......d

lawyboruR

adyGminy/Miasta/Miejskiej/Dzielnicy

**

SPISWYBORCW

C

zA

L

p.

Nazwisko

iimi(imiona)

Imiojca

Dataurodzenia

(rok,miesic,dzie)

nrPESEL

Adreszamieszkania

Potwierdzenie

otrzymania

kart(-y).

Gosowanie

wdniu

Uwagi

miejscowo

ulica

nrdomu

nrmieszkania

C

zBspisuwyborcwsporzdzono

./CzciBspisuwyborcwniesporzdzono,gdywczciBrejestruw

yborcwniewpisanoobywateliUnii

Europejskiej.***

.............................................................................................

(p

odpis,zpodaniemimienia,nazwiskaistanowiskasubowego)

*

_________________

*

Umieszczasinakadejkarciespisu.

**

Odpowiedninazwumieszczasiwwyborachdoradgminiwwyborachdoraddzielnicm.s

t.Warszawy.

***

Jednozezdaumieszczasinakadejstroniespisu(niedotyczywyborw,w

ktrychczciBspisuwyborcwniesporzdz

asi).

ZacznikidorozporzdzeniaMinistra

SprawWewntrznych

z

dnia

29

grudnia

2014

r.

(poz.

5)

Zaczniknr1

W

ZR

7/25/2019 d 20150005

8/13


CZBSPIS

UWYBORCW

(piecznagwkowa

organusporzdzajcegospis*)

Obwdgosowanianr......w.........................,gmina....................

(nazwamiejscowoci)

(nazwagminy)

Wybory..........................................................,zarzdzonenadzie

..

(nazwawyborw)

(data)

Okrgwyborczynr.......d

lawyboruR

adyGminy/Miasta/Miejskiej/Dzielnicy

**

SPISWY

BORCW

CzB

Lp.

Nazwisko

iimi(imiona)

Imiojca

Dataurodzenia

(rok,m

iesic,

dzie)

nrpaszportu

lubinnego

dokumentu

stwierdzaj-

cegoto-

samo

Obywatel-

stwo

Adreszamieszkania

Potwierdzenie

otrzymania

kart(-y).

Gosowanie

wdniu

.

Uwagi

miejscowo

ulica

nrdomu

nrmieszkania

.............................................................................................

(podpis,zpodaniemimienia,nazwiskaistanowiskasubowego)

*

__

_______________

*

Umieszczasinakadejkarciespisu.

**

Odpowiedninazwumieszczasiwwyborachdoradgminiwwyborachdoraddzielnicm.s

t.Warszawy.

Zaczniknr2

W

ZR

7/25/2019 d 20150005

9/13


WYKAZ WYBORCW PRZEBYWAJCYCH W PODMIOCIE LECZNICZYM,DOMU POMOCY SPOECZNEJ,ZAKADZIE KARNYM I ARESZCIE LEDCZYM, ODDZIALE

ZEWNTRZNYMTAKIEGO ZAKADU I ARESZTU, DOMU STUDENCKIM, ZESPOLE DOMWSTUDENCKICH, W KTRYCH UTWORZONO OBWODY GOSOWANIA

(piecz nagwkowa podmiotu leczniczego/

domu pomocy spoecznej/zakadu karnego/aresztu ledczego/domu studenckiego/

zespou domw studenckich)

WYKAZ WYBORCW

przebywajcych w ........ ................ ............. .............. ............. .............. ............. .............. .............. ............. ..........,(nazwa i adres zakadu)

ktrych naley wpisa do spisu wyborcw w obwodzie gosowania nr ..... w ...................................................(nazwa gminy)

Lp. Nazwisko i imi (imiona) Imi ojca

Data

urodzenia(rok, miesic,

dzie)

Nr PESEL*

Adres staego zamieszkania

(wedug wpisu do rejestru wyborcw)

iejsco o

oraz

gmina

ulica nr domunr miesz-

kania

.....................................................(podpis, z podaniem imienia,

nazwiska i stanowiska subowego)

______________________

* W przypadku obywateli Unii Europejskiej niebdcych obywatelami polskimi zamieszcza si obywatelstwo oraz numerpaszportu lub innego dokumentu stwierdzajcego tosamo.

Zacznik nr 3

WZR

7/25/2019 d 20150005

10/13


WYKAZ WYBORCW, KTRZY OPUCILI PODMIOT LECZNICZY,DOM POMOCY SPOECZNEJ, ZAKAD KARNY, ARESZT LEDCZY, ODDZIA ZEWNTRZNY

TAKIEGO ZAKADU ALBO ARESZTU, DOM STUDENCKI, ZESP DOMW STUDENCKICH,W KTRYCH UTWORZONO OBWODY GOSOWANIA

(piecz nagwkowa podmiotu leczniczego/

domu pomocy spoecznej/zakadu karnego/

aresztu ledczego/domu studenckiego/

zespou domw studenckich)

WYKAZ WYBORCW

ktrzy opucili ..................................................................................................................................................................,(nazwa i adres zakadu)

Wyborcw tych naley skreli ze spisu wyborcw w obwodzie gosowania nr ..... w ...................................................(nazwa gminy)

Lp. Nazwisko i imi (imiona) Imi ojca

Data

urodzenia

(rok,

miesic,

dzie)

Nr PESEL*

Adres staego zamieszkania(wedug wpisu do rejestru wyborcw)

miejscowo ulica nr domunr miesz-

kania

........................................................(podpis, z podaniem imienia,


_______________________

* W przypadku obywateli Unii Europejskiej niebdcych obywatelami polskimi zamieszcza si obywatelstwo oraz numer

paszportu lub innego dokumentu stwierdzajcego tosamo.

Zacznik nr 4

WZR

7/25/2019 d 20150005

11/13


ZAWIADOMIENIE O WPISANIU LUB DOPISANIU WYBORCY DO SPISU WYBORCW W INNYMOBWODZIE GOSOWANIA

(piecz nagwkowa organu sporzdzajcego spis)

................................., dnia ..............................(miejscowo) (dd/mm/rrrr)

Do ................................................................

w ..................................................................

Zawiadamia si, e (nazwisko i imi (imiona))

(imi ojca, data urodzenia, nr ewidencyjny PESEL*)

stale zamieszkay(-a)/ostatnio zameldowany(-na) na pobyt stay/wpisany(-na) do rejestru wyborcw/wpisany(-na)

do spisu wyborcw** w gminie/miecie pod adresem:

a) gmina (miasto, dzielnica) ..............................................................................................

b) miejscowo .......... ......... ........... .......... ........... ......... ........... ......... ............ ..

c) ulica ..............................................................................................

d) nr domu ..............................................................................................

e) nr mieszkania ..............................................................................................

zosta(-a) wpisany(-na) do wpisu wyborcw w miejscowoci

gmina .. woj. ..

Powysze przekazuj w celu skrelenia wyborcy ze spisu wyborcw sporzdzonego dla wyborw ..

.......................................................(podpis, z podaniem imienia,


_____________________

* W przypadku obywateli Unii Europejskiej niebdcych obywatelami polskimi podaje si obywatelstwo oraz numer paszportu

lub nazw i numer innego dokumentu stwierdzajcego tosamo.

** Niepotrzebne skreli.

Zacznik nr 5

WZR

7/25/2019 d 20150005

12/13


WNIOSEK O UDOSTPNIENIE SPISU WYBORCW

......................................., dnia ...............................(miejscowo) (dd/mm/rrrr)

......................................................................(nazwisko i imi (imiona) wnioskodawcy)

...................................................................... Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta*(adres wnioskodawcy)

..................................................................... .....................................................................

WNIOSEK O UDOSTPNIENIE SPISU WYBORCW

Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z pn. zm.)

prosz o potwierdzenie, e figuruj w spisie wyborcw:

1) imi (imiona) ..............................................................................................

2) nazwisko ..............................................................................................

3) adres zamieszkania:

a) gmina (miasto, dzielnica) .......... ......... ........... ........... .......... .......... .......... .......... ........... ..

b) miejscowo .......... .......... .......... ........... .......... .......... .......... .......... ........... ..

c) ulica ..............................................................................................

d) nr domu ..............................................................................................

e) nr mieszkania ..............................................................................................

.......................................................(podpis wnioskodawcy)

Wyjan ien ie :

Kady moe wnie do wjta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamacj w sprawie nieprawidowocisporzdzenia spisu, a w szczeglnoci w sprawie: pominicia wyborcy w spisie wyborcw, wpisania do spisu osoby,

ktra nie ma prawa wybierania, niewaciwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborcw, ujcia w spisie

osoby, ktra nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamacj wnosi si pisemnie lub ustnie do protokou

(art. 37 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy).

_____________

* Niepotrzebne skreli.

Zacznik nr 6

WZR

7/25/2019 d 20150005

13/13


ZAWIADCZENIE O PRAWIE DO GOSOWANIA

(piecz nagwkowa urzdu gminy) ......................................., dnia ...............................(miejscowo) (dd/mm/rrrr)

ZAWIADCZENIE O PRAWIE DO GOSOWANIA NR ....... ..

Pan/Pani*

1) imi (imiona) .................................................................................................

2) nazwisko .................................................................................................

3) imi ojca .................................................................................................

4) nr PESEL .................................................................................................

5) nr paszportu lub innego dokumentu

stwierdzajcego tosamo** .......... ......... ........... ......... ............ ......... ........... ......... ........... ......

6) adres zamieszkania:

a) gmina (miasto, dzielnica) .......... ......... ........... ......... ............ ......... ........... .......... ........... .....

b) miejscowo .......... ......... ........... .......... ........... ......... ........... ......... ............ .....

c) ulica .................................................................................................

d) nr domu .................................................................................................

e) nr mieszkania .................................................................................................

7) obywatelstwo** .................................................................................................

jest uprawniony(-na) do gosowania w dniu ........... ............. ............ ...., w obwodzie miejsca pobytu w wyborach:

Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu pierwszego gosowania/

Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ponownego gosowania/

do Sejmu i Senatu/

do Parlamentu Europejskiego/

uzupeniajcych do Senatu w okrgu wyborczym nr ...*.

...........................................................(podpis, z podaniem imienia,


________________

* Niepotrzebne skreli.

** Wypenia si w przypadku obywateli Unii Europejskiej niebdcych obywatelami polskimi w wyborach do ParlamentuEuropejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej.

(miejsce na hologram)

Zacznik nr 7

WZR

d 20150005

Documents

Transcript of d 20150005