Clinical Focus

styczeń 2010 • Nr 01 (13)

W numerze:

Analiza praktycznych aspektów intensyfikacji leczenia insuliną w oparciu o autentyczne przypadki kliniczne

Dr n. med. Małgorzata SpornaSpecjalista chorób wewnętrznych, diabetologIndywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska, Kalisz

Dr n. med. Elektra Szymańska-GarbaczSpecjalista chorób wewnętrznych, diabetologKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Łódź

Lek. med. Bogusława Sarna-BiedakSpecjalista chorób wewnętrznych, diabetologIndywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska, Katowice

Dr n. med. Małgorzata Saryusz-WolskaSpecjalista chorób wewnętrznych, diabetologKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Łódź

Komentarz:

Dr hab. n. med. Leszek CzupryniakKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. BarlickiegoUniwersytet Medyczny, Łódź

ISSN 1733-9448

D I A B E T O L O G I A

P R Z Y P A D K I K L I N I C Z N E

Przypadek_Kliniczny_CF13_12.indd 1 2010-01-05 00:19:49

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

r e k l a m a G e n s u l i n M 3 0 _ 2 1 0 x 2 9 7 _ q

2 3 g r u d n i a 2 0 0 9 1 1 : 5 9 : 5 7

GEN

.13.

12.0

9/I


0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

r e k l a m a G e n s u l i n M 3 0 _ 2 1 0 x 2 9 7 _ q

2 3 g r u d n i a 2 0 0 9 1 1 : 5 9 : 5 7

Wydawca: Univiss Project Sp. z o.o.Redaktor wydania: lek. med. Jacek Chomicki; DTP: Jarosław Witkowski.

Adres redakcji: ul. Wyspiańskiego 34, 05-820 Piastów; e-mail: [email protected]; www.clinicalfocus.pl

Gdy początkowo stosowane leczenie cukrzycy typu 2 przy użyciu preparatów doustnych przestaje być skuteczne, czyli m.in. gdy wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c jest wyższa niż 6,5-7,0%, leczenie insuliną staje się niezbędne u przeważającej części pacjentów. Obecnie na rynku farmaceutycznym dostępnych jest ponad 30 preparatów insulin. Wybór właściwej strategii leczenia i w jej ramach optymalnego rodzaju insuliny może zatem nastręczać trudności, zwłaszcza w przypadku leczenia osób z wieloletnią cukrzycą i licznymi chorobami towarzyszącymi. Doświadczenie kliniczne w leczeniu insuliną pomaga podejmować optymalne decyzje w zakresie inicjowania i modyfikacji stosowania tego leku u zdecydowanej większości chorych.

Dr hab. n. med. Leszek Czupryniak


01/2010

Przypadek 1.Pacjentka lat 56, zgłosiła się do Poradni Diabetologicznej z powo-du niewyrównanej cukrzycy.

Wywiad: Choruje na cukrzycę typu 2 od 10 lat.

Powikłania cukrzycy: Retinopatia prosta.

Choroby towarzyszące: Nie podaje poważniejszych chorób.

Zawód wykonywany: Nauczycielka.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: glimepiryd – 1 x 4 mg rano

Problem kliniczny: Wysokie wartości glikemii, szczególnie na czczo, wysoki poziom hemoglobiny glikowanej, otyłość.

Dobowe profile glikemii przy aktualnie stosowanej terapii (mg/dl):

tab. 1.1

Śniadanie 150 145

2 h po śniadaniu 165 131

Obiad 145 140

2 h po obiedzie 202 168

Kolacja 148 150

2 h po kolacji 165 191

2200 – –

300 – –

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.

po śniadaniu2 godz.

po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

II profil

I profil

Badanie przedmiotowe:Wzrost – 156 cmMasa ciała – 75 kgBMI – 30,8 kg/m2

RR – 140/65 mmHg

Badania dodatkowe:Dno oka – retinopatia prostaLipidogram – cholesterol całkowity – 206 mg/dl HDL – 44 mg/dl LDL – 136 mg/dl TG – 158 mg/dlKreatynina – 0,95 mg/dlHbA1c – 7,9%Acetonuria – bez zmian

Zastosowane leczenie: Odstawiono sulfonylomocznik, zalecono metforminę i insulinę: Gensulin N – 14 j. przed kolacją metformina – 3 x 850 mg

Dobowe profile – po modyfikacji leczenia (mg/dl):tab. 1.2

Śniadanie 78 99


Obiad 130 121


Kolacja 100 89


2200 130 128

300 – –

300270240210180150120906030

0śniadanie 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

II profil

I profil

HbA1c – 6,5%

Podsumowanie: Zmiana terapii spowodowała obniżenie glikemii na czczo i po posiłkach, bez wystąpienia hipoglikemii, a jedno wstrzyknięcie insuliny bazalnej spowodowało oczekiwany efekt w postaci poprawy profilu glikemii i obniżenia wartości hemoglobiny glikowanej oraz masy ciała pacjentki. Dodatkowo można stwierdzić, iż wieloletnie leczenie sulfonylomocznikiem nie dawało oczekiwanego efektu, który uzyskano po włączeniu biguanidu w połączeniu z niewielką dawką insuliny.

2

1.

Mał

gorz

ata

Spor

na

Małgorzata Sporna



01/2010

3

Przypadek 2.Pacjent lat 58, zgłosił się do Poradni Diabetologicznej z powodu niewyrównanej cukrzycy.

Wywiad: Choruje na cukrzycę typu 2 od 8 lat.

Powikłania cukrzycy: Retinopatia proliferacyjna.

Choroby współistniejące: Przed 8 laty przebył zawał serca, choruje na nadciśnienie tętnicze.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: Leki doustne (od 8 lat). metformina – 3 x 850 mg glipizyd GITS – 2 x 10 mg

Zawód wykonywany: Prywatny przedsiębiorca.

Problem kliniczny: Wysokie wartości glikemii po kolacji, zwykle bardzo obfitej, spożywanej w późniejszych godzinach wieczor-nych.

Dobowe profile glikemii przy aktualnie stosowanej terapii(mg/dl)

tab. 2.1

Śniadanie 168 145


Obiad 150 135


Kolacja 150 145


2200 270 260

300 – –

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po kolacjigodz. 22:00

Profile glikemii

standardy PTD

II profil

I profil


RR – 160/90 mmHg

Badania dodatkowe:Dno oka – retinopatia proliferacyjnaLipidogram – cholesterol całkowity – 248 mg/dl HDL – 31 mg/dl LDL – 175 mg/dl TG – 202 mg/dlKreatynina – 1,0 mg/dlHbA1c – 8,2%Acetonuria – nieobecna

Zastosowane leczenie: Odstawiono sulfonylomocznik, zmody-fikowano dawkę metforminy, dołączono mieszankę insulinową: Gensulin M30 – 16 j. przed kolacją metformina – 850 mg rano na czczo – 850 mg w południe – 1000 mg wieczorem


Śniadanie 96 97


Obiad 131 100


Kolacja 140 135


2200 130 131

300 – –

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po kolacjigodz. 22:00

Profile glikemii

standardy PTD

II profil

I profil

HbA1c – 7,1%

Podsumowanie: Zmiana terapii spowodowała obniżenie glikemii na czczo i po posiłkach, bez wystąpienia hipoglikemii, a jedno wstrzyknięcie mieszanki insulinowej na dobę spowodowało oczekiwany efekt w postaci poprawy profilu glikemii i obniżenia wartości hemoglobiny glikowanej.

2.

Mał

gorz

ata

Spor

na

Małgorzata Sporna



01/2010

Przypadek 3.Chora lat 70, przyjęta do Kliniki Diabetologii z powodu dekom-pensacji cukrzycy typu 2, celem wdrożenia insulinoterapii.

Wywiad: Cukrzycę rozpoznano 5 lat temu. Lekarz okulista, do którego zgłosiła się chora z powodu zaburzeń ostrości wzroku, zalecił oznaczenie glikemii.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: glimepiryd – 4 mg rano metformina – 3 x 850 mg

Zawód wykonywany: Przedszkolanka, obecnie na emeryturze.

Powikłania cukrzycy: Chora zgłasza symetryczne bóle kończyn dolnych, głównie nocą – polineuropatia?

Pacjentka dotychczas nie była badana w kierunku późnych powikłań cukrzycy.

Choroby towarzyszące: Nadciśnienie tętnicze od 5 lat (ostatnio enalapryl 2 x 5 mg i amlodypina 5 mg wieczorem).

Problem kliniczny: Złe wyrównanie cukrzycy (HbA1c? – chora poza opieką diabetologiczną). Przyrost masy ciała o ok. 10 kg w ciągu ostatnich 5 lat. Ocena występowania późnych powikłań cukrzycy. Modyfikacja leczenia hipotensyjnego.

Wartości glikemii – profile (mg/dl) [w oparciu o dane z zeszytu samokontroli]:

tab. 3.1

Na czczo 203 248 213 217

2 h po śniadaniu 198 204 211 178

2 h po obiedzie 256 232 270 201

2 h po kolacji 280 294 193 189

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil


RR – 160/90 mmHgW badaniu neurologicznym – osłabienie czucia wibracji

w kończynach dolnych

Badania dodatkowe:Dno oka – bez zmian cukrzycowychLipidogram – cholesterol całkowity – 197 mg/dl HDL – 42 mg/dl LDL – 106 mg/dl TG – 247 mg/dlKreatynina – 0,82 mg/dlHbA1c – 10,1%AST – 44 IU/l ALT – 67 IU/l Mocz – bez zmian ACR – w normieUSG jamy brzusznej – stłuszczenie wątroby

Zastosowane leczenie: Dieta cukrzycowa redukcyjna 1500 kcal, niskotłuszczowa. Odstawiono pochodną sulfonylomocznika. Po zastosowaniu dożylnego wlewu insuliny ustalono dobowe zapotrzebowanie na poziomie 52 j. (0,57 j./kg). Utrzymano terapię metforminą w dawce 2550 mg/d. Zmieniono leczenie hipotensyjne (chora nie spełniała kryteriów PTD, zgłaszała suchy kaszel po enalaprylu). Zalecono indapamid 1,5 mg i losartan 25 mg rano oraz amlodypinę 5 mg wieczorem. W związku z dolegliwościami neuropatycznymi zalecono amitryptylinę 25 mg przed snem.

Nowe dawki insuliny wynosiły odpowiednio: Gensulin M40 – 32 j. przed śniadaniem Gensulin R – 12 j. przed kolacją Gensulin N – 8 j. przed snem


Na czczo 131 126 150 129

2 h po śniadaniu 118 130 123 132

2 h po obiedzie 74 81 93 100

2 h po kolacji 152 140 134 142

godz. 1:00 109 92 101 84

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil

Insulinoterapia – korzyści: Dołączenie insuliny do terapii metforminą, a odstawienie pochodnej sulfonylomocznika u pacjentki z otyłością i już kilkuletnim wywiadem cukrzy-cy typu 2 jest uzasadnione patogenezą choroby. Postępująca dysfunkcja komórek beta wysp trzustkowych prowadzi do konieczności zastosowania insuliny egzogennej. Nie udało się przekonać chorej do modyfikacji stylu życia. Schemat poda-wania insuliny jest więc wynikiem dostosowania terapii do nawyków żywieniowych pacjentki. Do śniadania i wczesnej, lecz obfitej kolacji chora wymaga ok. 12 j. insuliny krótkodziałają-cej. Zapotrzebowanie bazowe pokryto ok. 20 j. insuliny izofano-wej w mieszance Gensulin M40 do śniadania i 8 j. Gensulin N przed snem. Niepełna korekta hiperglikemii porannej wynikała z obawy pacjentki przed spadkiem glikemii w godzinach nocnych (mieszka sama). Drugi z zastosowanych leków – metformina, zmniejszając insulinooporność obwodową, pozwala na redukcję dawek insuliny – co niesie za sobą mniejsze ryzyko hipo-glikemii, jak i przyrostu masy ciała. Metformina – zmniejszając insulinooporność wątrobową, leżącą u podstaw stłuszczenia – jest lekiem z wyboru w tej patologii wątroby.

Podczas wizyty kontrolnej w Poradni Diabetologicznej po 3 miesiącach: Masa ciała – 90 kg, RR – 130/80 mmHg, glikemia na czczo – 118-143 mg/dl, glikemia po posiłku – 97-152 mg/dl, HbA1c – 8,4%, cholesterol całkowity – 187, TG – 216, HDL – 42, LDL – 102 mg/dl.

Zalecono utrzymanie dotychczasowego leczenia hipoglikemi-zującego i hipotensyjnego. Włączono atorwastatynę w dawce 10 mg/d. Ze względu na niewielkie zmniejszenie dolegliwości neuropatycznych, a wystąpienie objawów ubocznych leczenia (suchość w jamie ustnej) – odstawiono amitryptylinę.

4

3.

Elek

tra

Szym

ańsk

a-G

arba

cz

Elektra Szymańska-Garbacz



01/2010

5

Przypadek 4.Chora lat 62, przyjęta do Kliniki Diabetologii z powodu dekom-pensacji cukrzycy typu 2, celem modyfikacji insulinoterapii.

Wywiad: Cukrzyca typu 2 rozpoznana 16 lat temu podczas hospi-talizacji związanej z przełomem nadciśnieniowym. Początkowo chora przyjmowała leki doustne (pochodna sulfonylomocznika i metformina), od 7 lat insulinoterapia – najpierw konwencjo-nalna, od 2 lat intensyfikowana w połączeniu z metforminą.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: Gensulin M40 – 40 j. przed śniadaniem Gensulin R – 24 j. przed obiadem Gensulin M20 – 40 j. przed kolacją metformina – 3 x 1000 mg

Zawód wykonywany: Szwaczka, obecnie na emeryturze.

Powikłania cukrzycy: Brak danych, chora dotychczas nie była badana w kierunku późnych powikłań cukrzycy.

Choroby towarzyszące: Otyłość olbrzymia. Nadciśnienie tętnicze od 17 lat – aktualnie chora przyjmuje indapamid 1,5 mg i rami-pryl 10 mg rano oraz bisoprolol 10 mg wieczorem. Hiperlipidemia – w trakcie terapii simwastatyną 10 mg wieczorem.

Problem kliniczny: Złe wyrównanie cukrzycy u pacjentki z otyłością olbrzymią (HbA1c z ostatnich lat – 8,2-8,8%). Fluktuacje masy ciała, aktualnie przyrost o 14 kg w ciągu 5 lat. Konieczna modyfikacja leczenia hipolipemizującego.


tab. 4.1

Na czczo 151 203 188 172

2 h po śniadaniu 102 139 143 107

2 h po obiedzie 154 221 198 162

2 h po kolacji 105 171 169 144

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil


RR – 130/70 mmHg

Badania dodatkowe:Dno oka – bez zmian cukrzycowychLipidogram – cholesterol całkowity – 221 mg/dl HDL – 58 mg/dl LDL – 129 mg/dl TG – 174 mg/dlKreatynina – 0,89 mg/dlHbA1c – 9,3%AST – 22 IU/l ALT – 23 IU/l

Mocz – bez zmian ACR – w normie

Zastosowane leczenie: W trakcie hospitalizacji chorą reedu-kowano w zakresie samokontroli cukrzycy oraz stosowania właściwej diety (dieta cukrzycowa redukcyjna 1300 kcal, niskotłuszczowa). Podczas pobytu w szpitalu chora schudła 4 kg. Pacjentkę skonsultowano chirurgicznie, obecnie rozważa poddanie się zabiegowi operacyjnego zmniejszenia żołądka.

Po zastosowaniu dożylnego wlewu insuliny ustalono dobowe zapotrzebowanie na poziomie 64 j. (w domu chora przyjmowała 104 j./d!). Utrzymano terapię metforminą w dawce 3 g/d.

Zmieniono leczenie hipolipemizujące (zwiększono dawkę sim-wastatyny do 20 mg wieczorem).

Nowe dawki insuliny wynosiły odpowiednio: Gensulin R – 20 j. przed śniadaniem Gensulin R – 18 j. przed obiadem Gensulin R – 12 j. przed kolacją Gensulin N – 14 j. przed snem


Na czczo 117 132 98 92

2 h po śniadaniu 133 128 145 156

2 h po obiedzie 165 140 112 108

2 h po kolacji 101 127 102 144

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil

Zmiana schematu insulinoterapii – korzyści: Istotne zmniej-szenie zapotrzebowania na insulinę po kilkudniowej tera-pii dożylnej – prawdopodobnie w mechanizmie zmniejszenia ilości przyjmowanych kalorii i zniesienia glukotoksyczności – ze 104 j. do 64 j., czyli o ok. 40%, niesie ze sobą korzyst-ny wpływ na masę ciała, co ma szczególne znaczenie u chorej z otyłością olbrzymią. Zastosowanie preparatu insu-liny krótkodziałającej do głównych posiłków pozwala z jednej strony na zadowalającą kontrolę glikemii w okresach okołoposiłkowych, z drugiej zaś na spożywanie dodatkowych posiłków bez konieczności iniekcji insuliny przed jedzeniem. Podanie insuliny o pośrednim czasie działania kilka godzin później niż w wyjściowym schemacie insulinoterapii, mimo że w zdecydowanie mniejszej dawce (14 j. Gensulin N przed snem vs 32 j. Gensulin M20 do kolacji) doprowadziło do lepszej kontroli glikemii na czczo. Ze względu na poprawiają-ce insulinowrażliwość i „anorektyczne” działanie metforminy, przy braku przeciwwskazań, utrzymano leczenie w maksymal-nej dawce dobowej 3 g.

Podczas wizyty kontrolnej w Poradni Diabetologicznej po miesiącu: Średnie wartości glikemii na czczo 90-120 mg/dl, po posiłkach 95-165 mg/dl, RR 130/70 mmHg. Redukcja masy ciała o kolejne 2 kg.

4.

Elek

tra

Szym

ańsk

a-G

arba

cz

Elektra Szymańska-Garbacz



01/2010

Przypadek 5.Chory lat 54, do Poradni Diabetologicznej zgłosił się z powo-du dekompensacji cukrzycy typu 2. Do tej pory leczony przez lekarza zakładowego.

Wywiad: Cukrzyca rozpoznana w 1996 roku, wykryta podczas badania okresowego.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: Leczony mieszanką ana-logową od 6 miesięcy, wcześniej lekami doustnymi – pochodną sulfonylomocznika. Novo-Mix 30 – 26 j. przed śniadaniem – 20 j. przed kolacją

Zawód wykonywany: Magazynier.

Powikłania cukrzycy:Nadciśnienie tętnicze leczone od momentu rozpoznania cukrzy-cy, tj. od 1996 r. Przyjmował enarenal 1 x 5 mg.

Problem kliniczny: – złe wyrównanie cukrzycy (HbA1c 9,9% – chory poza opieką

diabetologiczną)– hiperglikemia na czczo– hiperglikemia poposiłkowa na przestrzeganej diecie– modyfikacja leczenia hipotensyjnego– brak leczenia zaburzeń lipidowych


tab. 5.1

Na czczo 127 172 169 140

2 h po śniadaniu 167 186 220 190

2 h po obiedzie 170 200 250 180

2 h po kolacji 168 220 180 200

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil


RR – 140/80-160/90 mmHg

W badaniu neurologicznym:Osłabienie czucia wibracji w kończynach dolnych.

Badania dodatkowe:Dno oka – bez zmian cukrzycowych – zmiany o typie nadciśnieniowym I/II°

w siatkówce okaLipidogram – cholesterol całkowity – 253 mg/dl HDL – 59 mg/dl LDL – 170 mg/dl TG – 116 mg/dlKreatynina – 0,72 mg/dlHbA1c – 9,9%

AST – 36 IU/l ALT – 40 IU/l Mocz – bez zmian USG jamy brzusznej – kamica pęcherzyka żółciowego Zastosowane leczenie: Gensulin M30 – 30 j. przed śniadaniem Gensulin R – 10 j. przed obiadem Gensulin M30 – 16 j. przed kolacją

Dieta cukrzycowa 2000-2500 kcal, niskotłuszczowa. Zmieniono leczenie hipotensyjne – obecnie przyjmuje raz dziennie walsartan 80 mg i amlodypinę 5 mg.Włączono leczenie hipolipemiczne – simwastatynę 1 x 40 mg.


Na czczo 106 100 105 98

2 h po śniadaniu 136 140 136 128

2 h po obiedzie 148 135 150 145

2 h po kolacji 162 130 140 150

godz. 2:00-3:00 120 110 98 110

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil

Korzyści kliniczne: Zastosowane leczenie konwencjonalne mieszanką analogową zamieniono na leczenie insuliną ludzką w schemacie trzech wstrzyknięć. Włączenie preparatu insuliny krótkodziałającej do głównego posiłku, jakim jest obiad, pozwala z jednej strony na zadowalającą kontrolę glikemii w okresach okołoposiłkowych, z drugiej zaś na spożywanie dodatkowych posiłków bez konieczności iniekcji insuliny przed jedzeniem. Pacjent wykonuje zawodowo pracę fizyczną; nie obserwowano niedocukrzeń w dzień lub w nocy.

Do leczenia uzupełniającego włączono statynę i zmieniono lecze-nie nadciśnienia wg obowiązujących standardów PTD.

Wyraźna poprawa HbA1c – 7,0% – w stosunku do wyjściowej po 12 miesiącach leczenia.

Podczas wizyty kontrolnej w Poradni Diabetologicznej stwier-dzono: brak zmiany masy ciała, RR 130/80 mmHg, glikemia na czczo 90-110 mg/dl, glikemia poposiłkowa 110-150 mg/dl. Utrzymano dotychczasowe leczenie hipoglikemizujące, hipo-tensyjne i hipolipemiczne.

6

5.

Bog

usła

wa

Sarn

a-B

ieda

k

Bogusława Sarna-Biedak



01/2010

7

Przypadek 6.Chora lat 49, do Poradni Diabetologicznej zgłosiła się z powodu dekompensacji cukrzycy typu 2.

Wywiad: Cukrzyca rozpoznana przypadkowo przez siostrę, która jest pediatrą pracującym za granicą. Przyjechała w odwie-dziny i zobaczyła zmiany skórne u siostry o typie przebarwień plackowatych, czerwono-brązowych z wyraźnymi zadrapaniami na klatce piersiowej, kończynach górnych i dolnych.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: Novo-Mix 50 – 26 j. przed śniadaniem – 18 j. przed kolacją

Zawód wykonywany: Biolog – obecnie pracuje jako nauczyciel w szkole średniej.

Powikłania cukrzycy: Nie występują.

Problem kliniczny: – złe wyrównanie cukrzycy (HbA1c 7,8% – chora poza opieką

diabetologiczną)– hiperglikemia na czczo i poposiłkowa na przestrzeganej diecie– modyfikacja leczenia hipotensyjnego– bez leczenia zaburzeń lipidowych


tab. 6.1

Na czczo 120 130 136 116

2 h po śniadaniu 180 150 192 160

2 h po obiedzie 180 160 200 172

2 h po kolacji 150 170 160 166

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil


RR – 130/80-120/70 mmHg

Badania dodatkowe:Dno oka – bez zmian cukrzycowych i nadciśnieniowych Lipidogram – cholesterol całkowity – 220 mg/dl HDL – 52 mg/dl LDL – 160 mg/dl TG – 220 mg/dlKreatynina – 0,8 mg/dlHbA1c – 7,8%AST – 16 IU/l ALT – 20 IU/l Mocz – bez zmian

Zastosowane leczenie: Gensulin M40 – 30 j. przed śniadaniem Gensulin M30 – 20 j. przed kolacją

Dieta cukrzycowa 1500-1800 kcal, niskotłuszczowa.Włączono leczenie hipolipemiczne, statynę i fibrat. atorwastatyna – 1 x 40 mg fenofibrat – 1 x 215 mg


Na czczo 90 100 110 96

2 h po śniadaniu 140 140 136 128

2 h po obiedzie 150 120 155 140

2 h po kolacji 120 120 138 128

godz. 2:00-3:00 90 100 98 105

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

IV profil

III profil

II profil

I profil

Korzyści kliniczne: Leczenie zastosowane przed przyjęciem w Poradni Diabetologicznej mieszkanką analogową w schemacie leczenia konwencjonalnego zamieniono na leczenie insuliną ludzką – rano Gensulin M40, a wieczorem Gensulin M30. Doprowadziło to do obniżenia glikemii na czczo i poprawy glikemii poposiłkowej, bez występowania hipoglikemii. Rozkład insuliny szybkodziałającej w przedziale 40/60 rano i 30/70 wieczorem wydaje się korzystniejszy poprzez wolniejsze oddziaływanie insuliny ludzkiej.

Podczas wizyty kontrolnej w Poradni Diabetologicznej stwier-dzono: brak zmiany masy ciała, RR 110/70 mmHg, glikemia na czczo 90-110 mg/dl, glikemia poposiłkowa 105-150 mg/dl. Utrzymano dotychczasowe leczenie hipoglikemiczne i hipoli-pemiczne.

6.

Bog

usła

wa

Sarn

a-B

ieda

k

Bogusława Sarna-Biedak



01/2010

Przypadek 7.68-letnia pacjentka z cukrzycą typu 2 od ok. 20 lat; powikłania: retinopatia i nefropatia cukrzycowa, nadciśnienie tętnicze; pacjentka po operacji nowotworu sutka prawego; została skie-rowana do Poradni Diabetologicznej z powodu wysokich wartości glikemii celem zmiany leczenia.

Wywiad rodzinny: Matka pacjentki chorowała na cukrzycę typu 2, syn choruje na cukrzycę typu 2 i obecnie jest leczony insuliną.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: Insulina Mixtard 30 – 26 j. przed śniadaniem Insulina Insulatard – 12 j. przed kolacją glimepiryd – 1 x 2 mg atorwastatyna – 1 x 40 mg walsartan – 1 x 160 mg bisoprolol – 1 x 10 mg lacipidyna – 1 x 4 mg spironolakton – 1 x 25 mg

Pacjentka w trakcie chemioterapii od 2 miesięcy.

Zawód wykonywany: Emerytka.

Problem kliniczny: Pogorszenie wyrównania cukrzycy od momentu wprowadzenia chemioterapii.


tab. 7.1

Na czczo 198 228


Obiad 208 198


Kolacja 199 191


Przed snem 239 214

300 149 –

360330300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

standardy PTD

II profil

I profil

Profile glikemii


RR – 130/80 mmHg

Badania dodatkowe:Dno oka – retinopatia cukrzycowa, stan po laseroterapiiKreatynina – 2,37 mg/dlHbA1c – 10,7%Mocznik – 93 mg/dlNa – 142 mmol/lK – 4,92 mmol/lGFR – 28 ml/minMocz – barwa żółta, c. wł. 1 011 g/l, białko 0,9 g/l,

cukier 0, wałeczki szkliste pojedyncze

Zastosowane leczenie: Gensulin M30 – 32 j. przed śniadaniem Gensulin M40 – 22 j. przed kolacją

Odstawiono glimepiryd. Pozostałe leki bez zmian.


Na czczo 112 106


Obiad 149 129


Kolacja 156 171


Przed snem 142 130

300 121 118

300270240210180150120906030

0na czczo 2 godz.


po obiedzie2 godz.

po kolacji

Profile glikemii

standardy PTD

II profil

I profil

HbA1c – 8,3%, 2 miesiące po zmianie leczenia

Zmiana insulinoterapii – korzyści: Zastosowanie mieszan-ki insulinowej Gensulin M40 przed kolacją pozwolilo na lepszą kontrolę glikemii po kolacji i nie wpłynęło na wzrost glikemii w nocy i w godzinach porannych. Natomiast nie było konieczności zmiany insuliny przed śniadaniem, utrzymano leczenie mieszanką insulinową M30, zwiększając jedynie dawkę do 32 j., uzyskując normalizację glikemii w ciągu całej doby. Ze względu na chorobę nowotworową i stosowanie chemio-terapii przez pacjentkę odstawiono pochodną sulfonylomocz-nika, co przy modyfikacji leczenia insuliną nie spowodowało pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy.

8

7.

Mał

gorz

ata

Sary

usz-

Wol

ska

Małgorzata Saryusz-Wolska



01/2010

9

Przypadek 8.Pacjent 48 lat, skierowany do Poradni Diabetologicznej z powo-du powtarzających się hipoglikemii.

Wywiad: Cukrzyca od 3 lat, rozpoznana w trakcie zapalenia pęcherzyka żółciowego. W badaniu USG ropniak pęcherzyka żółciowego, pacjent po operacji. W trakcie hospitalizacji pacjen-towi zastosowano leczenie metodą intensywnej insulinoterapii. Nie leczy się z żadnego innego powodu.

Wywiad rodzinny: Ojciec i brat chorują na cukrzycę typu 2.

Schemat aktualnie stosowanej terapii: Gensulin R – 10-12-8 j. Gensulin N – 14 j. o 22:00

Zawód wykonywany: Kierowca.

Powikłania cukrzycy: Nie występują.

Problem kliniczny: Hiperglikemie w godz. rannych, hipoglike-mie w ciągu dnia, najczęściej między 11:00 a 13:00.


tab. 8.1

Na czczo 147 131 139

2 h po śniadaniu 72 68 71

Obiad 58 49 57

2 h po obiedzie 124 151 101

Kolacja 108 110 124

2 h po kolacji 131 124 129

Przed snem 119 112 111

300 129 141 127

300270240210180150120906030

0na czczo obiad kolacja przed

snem

Profile glikemii

standardy PTD

III profil

II profil

I profil

Badanie przedmiotowe:Wzrost – 179 cmMasa ciała – 108 kg (pacjent przytył ok. 10 kg

w ciągu 2,5 roku)BMI – 33,7 kg/m2

RR – 120/60 mmHg

Badania dodatkowe:Dno oka – retinopatia cukrzycowa, stan po laseroterapiiHbA1c – 5,8%Mocz – bez zmian

Zastosowane leczenie: Gensulin N – 18 j. o 22:00 metformina – 3 x 500 mg


Na czczo 112 119 109

2 h po śniadaniu 124 132 128

Obiad 117 116 131

2 h po obiedzie 137 141 152

Kolacja 129 108 127

2 h po kolacji 152 141 139

Przed snem 148 139 140

300 121 108 112

300270240210180150120906030

0na czczo obiad kolacja przed

snem

Profile glikemii

standardy PTD

III profil

II profil

I profil

Zmiana insulinoterapii – korzyści: U pacjenta zastosowano leczenie metodą intensywnej insulinoterapii podczas operacji pęcherzyka żółciowego, co było uzasadnione stanem zapalnym i wysokimi poziomami glikemii. Po operacji nie skorygowano sposobu leczenia, co spowodowało występowanie hipoglikemii w ciągu dnia i w rezultacie znaczny przyrost masy ciała. Zmiana leczenia polegająca na odstawieniu insuliny doposiłkowej, utrzymaniu jedynie insuliny NPH przed kolacją w dawce 18 j. pozwoliła na lepsze wyrównanie glikemii na czczo, natomiast zastosowanie preparatu metforminy w ciągu dnia pozwoliło na zmniejszenie ryzyka występowania hipoglikemii, jednocześnie poprawiając insulinowrażliwość. Poprawa kontroli glikemii i znaczne zmniejszenie ryzyka hipoglikemii pozwoliło pacjento-wi kontynuować pracę zawodową.

8.

Mał

gorz

ata

Sary

usz-

Wol

ska

Małgorzata Saryusz-Wolska



Zapraszamy na nasze stoisko „SALMED 2010”, Poznań 10-12 marca

Przychodnia

Nowoczesne oprogramowanie dla medycyny... z myślą o przyszłości

www.pl-med.pl

Obsługa przez monitory dotykowe

Intuicyjny interfejs

MET – Medyczny Edytor Tekstu

Moduły specjalistyczne

PL-Med jest pierwszym polskim programem medycznym współpracującym z monitorami dotykowymi. Oprócz standardowych elementów, takich jak recepcja czy administracja, PL-Med oferuje Medyczny Edytor Tekstu MET, który jest unikalnym narzędziem do tworzenia Elektronicznej Historii Choroby. Dzięki szablonom MET sprawnie i szybko odnotujesz informacje z wizyty, wystawisz skierowania i zaświadczenia.

Nowatorska modułowa struktura oprogramowania PL-Med powstała we współpracy z praktykującymi lekarzami. Moduły specjalistyczne uwzględniają specyfikę prowadzenia dokumentacji przez lekarzy różnych specjalności. Oprogramowanie dostosowaliśmy do najnowszych technologii informatycznych, tak optymalizując interfejs, aby obsługa była prosta i ergonomiczna, niezależnie czy korzystamy z myszy, czy z monitora dotykowego.

Jeśli cenisz wygodę, poszukujesz intuicyjnego oprogramowania, wspierającego pracę gabinetu, przychodni czy szpitala, to PL-Med jest właśnie dla Ciebie.

PL-Med Softwareul. Bluszczańska 76 lok. 12, 00-712 Warszawa

e-mail: [email protected], tel. 502 181 719, 501 358 888

SzpitalGabinet

Intuicyjny interfejsIntuicyjny interfejs Moduły specjalistyczneModuły specjalistyczneModuły specjalistyczneModuły specjalistyczne

reklama_pl_med_210x297_05.indd 1 2010-01-04 23:46:21Przypadek_Kliniczny_CF13_12.indd 12 2010-01-05 00:20:34

Zapraszamy na nasze stoisko „SALMED 2010”, Poznań 10-12 marca

Przychodnia

Nowoczesne oprogramowanie dla medycyny... z myślą o przyszłości

www.pl-med.pl

Obsługa przez monitory dotykowe

Intuicyjny interfejs

MET – Medyczny Edytor Tekstu

Moduły specjalistyczne

PL-Med jest pierwszym polskim programem medycznym współpracującym z monitorami dotykowymi. Oprócz standardowych elementów, takich jak recepcja czy administracja, PL-Med oferuje Medyczny Edytor Tekstu MET, który jest unikalnym narzędziem do tworzenia Elektronicznej Historii Choroby. Dzięki szablonom MET sprawnie i szybko odnotujesz informacje z wizyty, wystawisz skierowania i zaświadczenia.

Nowatorska modułowa struktura oprogramowania PL-Med powstała we współpracy z praktykującymi lekarzami. Moduły specjalistyczne uwzględniają specyfikę prowadzenia dokumentacji przez lekarzy różnych specjalności. Oprogramowanie dostosowaliśmy do najnowszych technologii informatycznych, tak optymalizując interfejs, aby obsługa była prosta i ergonomiczna, niezależnie czy korzystamy z myszy, czy z monitora dotykowego.

Jeśli cenisz wygodę, poszukujesz intuicyjnego oprogramowania, wspierającego pracę gabinetu, przychodni czy szpitala, to PL-Med jest właśnie dla Ciebie.

PL-Med Softwareul. Bluszczańska 76 lok. 12, 00-712 Warszawa

e-mail: [email protected], tel. 502 181 719, 501 358 888

SzpitalGabinet

reklama_pl_med_210x297_05.indd 1 2010-01-04 23:46:21

01/2010

Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego, UM, Łódź

Komentarz do przypadków Gdy początkowo stosowane leczenie cukrzycy typu 2 przy użyciu preparatów doustnych przestaje być skuteczne, czyli m.in. gdy wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c jest wyższa niż 6,5-7,0%,leczenie insuliną staje się niezbędne u przeważającej części pacjentów. Obecnie na rynku farmaceutycznym dostępnych jest ponad 30 preparatów insulin. Wybór właściwej strategii lecze nia i w jej ramach optymalnego rodzaju insuliny może zatem nastręczać trudności, zwłaszcza w przypadku leczenia osób z wieloletnią cu krzy-cą i licznymi chorobami towarzyszącymi. Doświadczenie klinicz-ne w leczeniu insuliną pomaga podejmować optymalne decyzje w zakresie inicjowania i modyfikacji stoso wania tego leku u zdecy-dowanej większości chorych.

Przypadek 1. ( dr Małgorzata Sporna ) 56-letnia kobieta chorująca na cukrzycę typu 2 co najmniej 10 lat, od początku leczona jedynie pochodną sulfonylomocznika, choroba powikłana retinopatią prostą. Przyjmuje glimepiryd w daw-ce 4 mg, lecz wartości glikemii w ciągu doby przekraczają 200 mg/dl, podwyższona jest także glikemia na czczo, a wartość HbA1c wynosi 7,9%. U chorej nie zastosowano dotychczas metforminy, co należy uznać za działanie niewłaściwe i niekorzystne, gdyż u tej pacjentki cukrzycy towarzyszy otyłość. Rozpoczęcie leczenia metforminą jest u chorej niezbędne; dodatkowo w celu obniżenia glikemii na czczo zastosowano niedużą dawkę insuliny izofanowej przed snem, przerywając jednocześnie podawanie pochodnej sulfonylomoczni-ka. Ten wybór okazał się bardzo trafny, gdyż wartości glikemii na czczo są obecnie dwucyfrowe, a wartość HbA1c osiągnęła próg nie-mal ideal nego wyrównania cukrzycy – 6,5%. Należy podkreślić, że taką redukcję wartości HbA1c osiągnięto bez wzrostu ryzyka wystąpienia niedocukrzeń. U chorej wskazane jest także podjęcieleczenia hipercholesterolemii z zastosowaniem statyny i – naj -praw do podobniej – nadciśnienia tętniczego (wówczas w pierwszejkolejności należy zastosować lek blokujący układ renina-angioten-syna-aldosteron, optymalnie dawkowany jeden raz dziennie).

Przypadek 2. ( dr Małgorzata Sporna ) 58-letni, aktywny zawodowo (przedsiębiorca) mężczyzna, leczony z powodu cukrzycy typu 2 od 8 lat, z poważnymi powikłaniami cukrzycy – przebytym zawałem serca (właśnie wówczas rozpozna-no cukrzycę) i retinopatią proliferacyjną. Kontrola metaboliczna choroby jest dalece niezadowalająca, wartości glikemii sięgają 300 mg/dl, szczególnie w drugiej połowie dnia, mimo stosowa nia supra maksy malnych dawek pochodnej sulfonylomocznika. Ze względu na zaawansowanie powikłań o charakterze mikroangio-patii chory bezwzględnie wymaga korekty leczenia cukrzy-cy – obniżenie glikemii ma jedno znacznie korzystny wpływ na hamowanie postępu retinopatii. Okazało się, że rozpoczęcie insulinoterapii metodą naj mniej kłopotliwą dla chorego – jedna dawka mieszanki 30/70 przed kolacją i skojarzenie jej z metformi-ną dawkowaną w sposób odzwierciedlający jego tryb życia pozwo liło znacząco obniżyć zarówno wartości glikemii na czczo, jak i po posiłkach (szczególnie wieczorem) bez wywoływania niedocukrzeń. Chory należy do grupy szczególnie wysokiego ryzyka powikłań cukrzycy (zaawansowana mikro- i makroangio-patia), po winien być także znacz nie bardziej skutecznie leczo-ny z powodu współistniejących zaburzeń lipidowych (wysokie stężenie cholesterolu LDL w surowicy) i nadciśnienia tętniczego. Skuteczne leczenie tych zaburzeń ma bowiem kluczowe znaczenie w hamowaniu progresji powikłań naczyniowych cukrzycy.

Przypadek 3. ( dr Elektra Szymańska-Garbacz )70-letnia chora z cukrzycą leczoną od 5 lat, z objawami polineuro-patii obwodowej i wysoką glikemią, zwłaszcza w godzinach poran-

nych. Pacjentka jest otyła i nadal przybiera na wadze, co – przynaj-mniej częściowo – jest spowodowane prawdopo dobnie coraz mniejszą aktywnością fizyczną. Przy wartości HbA1c przekracza-ją cej 10% i stosowaniu dwóch leków doustnych w dawkach praktycznie maksymalnych następnym krokiem jest rozpoczęcie le cze nia insuliną. Ze względu na tryb życia pacjen tki zastosowa-no dość skomplikowany schemat insulinoterapii (mie szanka + in su lina krótkodziałająca + insulina izofanowa), ale dzięki temu, że lecze nie jest dostosowane do nawyków chorej, jest wysoce prawdopodobne, że chora będzie przestrzegała zaleceń lekarskich staranniej niż gdyby postąpiono na odwrót – zalecono zmianę try bu życia ze względu na rozpoczęcie insulinoterapii. Słusznie u chorej kontynuowano stosowanie metforminy, choć część leka-rzy uznałaby podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych w sposób typowy dla uszkodzenia wątroby (ALT>AST) za prze-ciw wskazanie do tego leku. W wielu badaniach wykazano jed nak, że metformi na poprawia czynność wątroby, a w przypadku jej stłuszczenia (potwierdzonego u chorej w badaniu usg) przyjmo-wanie tego leku prowadzi do znamiennej redukcji aktywności amin otransferaz w osoczu. Wyrównanie cukrzycy po 3 miesią-cach uległo w wyni ku wprowadzonych zmian istotnej poprawie – wartość HbA1c zmniejszyła się o ponad 1,5%. Równocześnie sktecznie modyfi kowano u chorej leczenie nadciśnienia tętni cze go i zaburzeń lipidowych.

Przypadek 4. ( dr Elektra Szymańska-Garbacz )62-letnia kobieta z otyłością olbrzymią (BMI 48,9 kg/m2!), chorują-ca na cukrzycę od co najmniej 16 lat, leczona trzema preparatami insuliny (dwie różne mieszanki i insulina krótkodziałająca) oraz metforminą w dawce maksymalnej, o dalece niezadowalającym stopniu kontroli metabolicznej choroby – HbA1c 9,3%. W przypadku tej pacjentki niezbędna była krótkotrwała hospitalizacja i leczenie dożylnym wlewem insuliny. Dzięki pobytowi w szpitalu udało się częściowo zredukować nadwagę chorej, a wdrożenie intensyw-nej insulinoterapii w sposób typowy (insulina krótkodziałająca przed posiłkami i insulina izofanowa przyjmowana przed snem) pozwoliło na istotnie lepszą kontrolę dobowego profilu glikemii. Ze względu na znaczną otyłość niezbędne jest u chorej kontynu-owanie stosowania metforminy, która oprócz działania antyhi-perglikemicznego może także – jak wskazują najnowsze badania – zmniejszyć ryzyko zachorowania (nawet w odległej przyszłości) na chorobę nowotworową, której ryzyko rozwoju jest znamien-nie wyższe u osób otyłych i chorujących na cukrzycę typu 2. Należy także podkreślić, że u pacjentki nie rozwinęły się jeszcze w stopniu znaczącym późne powikłania cukrzycy, a więc należy dołożyć wszelkich starań, by kontrola metaboliczna cukrzycy była jak najdłużej jak najlepsza, tak aby ryzyko rozwoju powikłań naczyniowych było nadal niskie. Istotne znaczenie ma w związku z tym kontynuowanie leczenia hipotensyjnego i stosowania staty-ny we właściwej dawce.

Przypadek 5. ( dr Bogusława Sarna-Biedak )Pacjent 54-letni, chorujący na cukrzycę od przeszło 10 lat, leczony mieszanką analogową 30/70 w dwóch dawkach, łącznie 46 j. na dobę. Spośród chorób towarzyszących zwraca uwagę nieskutecz-nie leczone nadciśnienie tętnicze (obecne powikłania oczne) oraz prawdopodobnie nieleczona hipercholesterolemia. Wartości glikemii w ciągu doby wahają się od 100 do 220 mg/dl, a wartość HbA1c jest znacznie podwyższona – wynosi 9,9%. U pacjenta – u którego nie można wykluczyć cukrzycy typu LADA – mody-fikacja leczenia cukrzycy może polegać jedynie na zmianie mode-lu insulinoterapii. Postanowiono zastąpić mieszankę analogową mieszanką insulin ludzkich o podobnych proporcjach insuliny krótkodziałającej, prawdopodobnie zakładając, że czas działania analogu szybkodziałającego może nie być wystarczająco długi, aby skutecznie obniżyć u chorego hiperglikemię poposiłkową. Krok ten był postępowaniem właściwym, gdyż utrzymując niemal identycz-ne dawkowanie, a jedynie zmieniając preparat insuliny, uzyskano redukcję wartości HbA1c o niemal 3% w okresie 12 miesięcy, bez prowokowania u chorego wystąpienia istotnych hipoglikemii. Ze względu na niską masę ciała chorego nie zdecydowano się na

11

Dr hab. n. med. Leszek Czupryniak



0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

r e k l a m a A u t o p e n _ 2 1 0 x 2 9 7 _ q

2 3 g r u d n i a 2 0 0 9 1 2 : 3 2 : 5 9

01/2010

12

zastosowanie metforminy. Równie skutecznie kontrolowane jest ciśnienie tętnicze i profil lipidowy.

Przypadek 6. ( dr Bogusława Sarna-Biedak )49-letnia chora, u której cukrzycę rozpoznano zaledwie 2 lata temu, z prawidłową masą ciała i ciśnieniem tętniczym, bez cech powikłań naczyniowych lub neurologicznych cukrzycy, wymagająca jedynie dodatkowego leczenia z powodu hipercholesterolemii. Mimo krót-kiego wywiadu cukrzycy wartość HbA1c u pacjentki wynosiła 7,8%, a zatem powyżej wyznaczonego przez PTD celu leczenia. Pacjentka przyjmuje mieszankę analogową 50/50, przy czym wartości glikemii są podwyższone, zwłaszcza na czczo i w godzinach rannych. Nie zdecydowano się na zwiększenie dawki insuliny, lecz zmieniono jej preparat na mieszankę insulin ludzkich o innych proporcjach insuliny krótko- i długodziałającej, tak aby skuteczniej obniżyć glikemię na czczo (zwiększono ilość insuliny o przedłużonym czasie działania podawanej wieczorem) i po śniadaniu (zachowano większą dawkę insuliny krótkodziałającej w mieszance podawanej przed śniadaniem niż przed kolacją). Zachowanie zasadniczo tych samych dawek insuliny, lecz zastosowanie dwóch różnych mieszanek spowodowało w ciągu roku zmniejszenie wartości HbA1c, co wynikało przede wszystkim z redukcji glikemii na czczo i w pierwszej połowie dnia. Warto podkreślić, że tak stopniowej poprawie kontroli metabolicznej cukrzycy nie towarzyszył wzrost częstości niedocukrzeń.

Przypadek 7. ( dr Małgorzata Saryusz-Wolska )68-letnia pacjentka z wieloletnią cukrzycą typu 2 skojarzoną z otyłością, leczona insuliną w modelu dwóch wstrzyknięć, jednakże z zastosowaniem dość nietypowego układu insulin – mieszanka 30/70 rano i insulina izofanowa wieczorem – przy czym obydwa pre-paraty podawane były przed posiłkami. Nie jest zatem zaskakujące, że u pacjentki wartości glikemii po kolacji były szczególnie wysokie, zwłaszcza że dawka insuliny przed kolacją była stosunkowo niska. Pacjentka ponadto przyjmuje pochodną sulfonylomocznika, co może wskazywać na trudności w osiągnięciu poprawy kontroli metabolicz-nej w przeszłości, gdyż typowo leki z tej grupy nie są kojarzone z insuliną, chyba że poszukuje się wszelkich możliwych metod obniżenia glikemii. Obecnie leczenie cukrzycy u pacjentki jest szczególnie trudne, gdyż chora jest w trakcie leczenie przeciwnowo-tworowego, które nie pozostaje bez wpływu na przebieg cukrzycy. Mimo współistniejącej otyłości chora nie przyjmuje metforminy i jest to postępowanie słuszne ze względu na znaczne zaawanso-wanie nefropatii (GFR <30 ml/min/1,72 m2). U chorej zdecydowano się zmienić preparaty insuliny na dwie mieszanki o różnej zawartości insuliny krótkodziałającej, zalecając przyjmowanie preparatu o wyższej zawartości tej insuliny (40/60) przed kolacją. Równocze-śnie przerwano podawanie glimepirydu, zakładając prawdopodob-nie, że jego wpływ na wyrównanie cukrzycy po wielu latach trwania choroby jest znikomy, a ponadto pacjentka przyjmuje już wiele (co najmniej pięć) innych leków z powodu chorób towarzyszących. Modyfikacja leczenia okazała się trafna, gdyż w ciągu dwóch miesięcy stosowania insuliny według skorygowanego schematu wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c zmniejszyła się o 2,4%.

Przypadek 8. ( dr Małgorzata Saryusz-Wolska )48-letni chory z krótkim wywiadem cukrzycy, rozpoznanej – jak to się często zdarza – w trakcie badań przed zabiegiem operacyjnym. Pacjent od chwili zabiegu – a więc od początku leczenia cukrzycy – stosuje metodę intensywnej insulinoterapii, w trakcie której doświadcza częstych niedocukrzeń przy podwyższonych glike-miach na czczo. Ten niefortunny przebieg leczenia doprowadził też do znacznego wzrostu masy ciała (BMI obecnie 33,7 kg/m2), pacjent już był otyły w momencie rozpoznania cukrzycy (BMI ok. 30 kg/m2). Niska wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c (5,8%) nie powinna nikogo zmylić, gdyż u osoby stosującej insulinę kilka razy dziennie oznaczać może ona tylko wysoką częstość hipo-glikemii. Znaczne uproszczenie leczenia – zastosowanie jednej dawki insuliny izofanowej przed snem i metforminy w średniej dawce – znacznie zmniejszyło ryzyko wystąpienia hipoglikemii oraz pozwoliło poprawić wartości glikemii porannej.

PodsumowanieLeczenie insuliną wydaje się skomplikowanym zagadnieniem, często przez lekarzy ocenianym jako jedna z najtrudniejszych metod terapeutycznych. W rzeczywistości tak nie jest; jak w przy-padku każdego sposobu leczenia, niezbędne jest jedynie opano-wanie pewnej wiedzy i zdobycie – choćby niewielkiego – doświad-czenia klinicznego. Stosowanie insuliny jest oparte na racjo-nalnych przesłankach, a dokładne przeanalizowanie przebiegu choroby i profilu dobowego glikemii zwykle pozwala na takie dobranie insulin i ich dawek, że leczenie cukrzycy może być sku-teczne i bezpieczne (jak w przypadku 3, 5 i 6). Podjęcie trafnych decyzji wymaga zazwyczaj poświęcenia pewnej ilości czasu na zapoznanie się z chorobą pacjenta, jego nawyków i dopasowania terapii, ale niemal zawsze prowadzi to do poprawy kontroli meta-bolicznej cukrzycy.

Z praktycznego punktu widzenia warto podkreślić, że ze wszyst-kich mieszanek insulinowych Gensulin najrzadziej używane są mieszanki Gensulin M10 i Gensulin M20, a zazwyczaj okazuje się, że pacjenci, którzy je biorą, mogą zamiennie zastosować Gensulin M30. Najczęstszym algorytmem w leczeniu mieszankami insulin Gensulin pozostaje schemat Gensulin M30 dwa razy na dobę. Natomiast mieszanki insulin Gensulin M40 i Gensulin M50 znajdują zastosowanie w określonych sytuacjach klinicznych, zwykle wówczas gdy chory wymaga podania ilości insuliny krótkodziałającej przed śniadaniem lub kolacją.

Korzyści terapeutyczne z zastosowania w terapii preparatów insu-lin ludzkich, które osiągnięto w analizowanych autentycznych przypadkach klinicznych, znajdują potwierdzenie w licznych publikacjach. I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII

PiśmiennictwoI Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę

PTD 2009 Diabetologia Praktyczna 2009; 9: supl. A1-A38.II Singh SR. Ahmad F. Lal A. Efficacy and safety of insulin analogues

for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis Canadian Medical Association Journal 2009; 180(4): 385-97.

III Luźniak P., Czech A., Tarasiuk A., Bijoś P. Znaczenie terapeutycz-ne dodania preparatu insuliny GENSULIN N do doustnych leków przeciwcukrzycowych – badanie „Progens-first-step”. Medycyna Metaboliczna 2008; 4: 1-7.

IV Strojek K., Tarasiuk A., Bijoś P., Czech A. Zastosowanie mie-szanki Gensulin M30 u chorych na cukrzycę typu 2 z wtórną nieskutecznością leków doustnych. Progens-first-step Wieloośrod-kowe badanie obserwacyjne prowadzone w warunkach ambulato-ryjnych Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2008; 4: 179-184.

V Qayyum R., Bolen S., Maruthur N., Feldman L., Wilson L.M., Marinopoulos S.S., Ranasinghe P., Amer M., Bass E.B. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Premixed Insulin Analogues in Type 2 Diabetes. Annals of Internal Medicine, October 2008, Volume 149, Number 8, p1-11.

VI Sieradzki J. Analogi insuliny a nowotwory – nowy problem w diabe-tologii? Medycyna Praktyczna 2009; 10: 144-148.

VII Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B., Ferrannini E., Holman R.R., Sherwin R., Zinman B., Diabetes Care, Volume 31, Number 12, December 2008, p 1-11.

VIII Strojek K., Psurek A., Górska J., Szymborska-Kajanek A., Wróbel M., Grzeszczak W. Czas wstrzyknięcia mieszanki insulinowej 30/70 a profil glikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2009; 9: 11-6.



0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

r e k l a m a A u t o p e n _ 2 1 0 x 2 9 7 _ q

2 3 g r u d n i a 2 0 0 9 1 2 : 3 2 : 5 9

PEN.11.12.09/I


0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

0

5

2 5

7 5

9 5

1 0 0

r e k l a m a G e n s u l i n N _ 2 1 0 x 2 9 7 _ q

2 3 g r u d n i a 2 0 0 9 1 2 : 1 1 : 1 8

GEN

.14.

12.0

9/I


Clinical Focus

Documents

Transcript of Clinical Focus