CEIDG-1_v1.06z

Kobieta ☐Mężczyzna ☐

Miejsce na kod paskowyjest przez Ministra Gospodarki. Dniem złożenia wniosku jest dzień, w którym wnioskodawca wniosek podpisał.

…………………………………...…………………………….……………..…….

� 1 - wniosek o wpis do CEIDG� 2 - wniosek o zmianę wpisu w CEIDG; data powstania zmiany (RRRR-MM-DD):_ _ _ _-_ _-_ _

� 3 - wniosek o wpis informacji o zawieszeniu działalności gospodarczej

01. Rodzaj Wniosku : 02. Miejsce i data zło żenia wniosku (wypełnia urząd):02.1. Nazwa urzędu, w którym składany jest wniosek:

15. Zgodnie z art. 233 §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 533 z późn.zm.) osoba, która składa fałszywe oświadczenie i została uprzedzona o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §6 Kodeksu karnego, oświadczam, iż wobec osoby, której dotyczy niniejszy wniosek, nie orzeczono prawomocnie zakazów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 16-18 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej w zakresie działalności gospodarczej objętej wpisem w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej*.

11.Imię matki*:

12.Miejsce urodzenia*:

9.Imię drugie:(o ile posiada)

10.Imię ojca*:

02.2. Data złożenia wniosku:

………………………………………………………………………………...

☐ - tak, składam oświadczenie ☐ - nie składam oświadczenia

1. Płeć*:

2a. Rodzaj dokumentu tożsamości*:Dowód osobisty ☐ Paszport ☐ Inny ☐, podać jaki ………………………………………….…………….

2b. Seria i nr dokumentu tożsamości*: ………………………………………………

8.Nazwisko rodowe:

Inne: ……………………………………………………………………………..

14.Posiadane obywatelstwa: ☐ polskie_ _ _ _ - _ _ - _ _

(RRRR-MM-DD)

1. Data wydania dokumentu:03.2. Dane dokumentu potwierdzającego status cudzoziemca:

13.Data urodzenia*:

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I IN FORMACJI O DZIAŁALNO ŚCI GOSPODARCZEJ

Wniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją. Pola wymagane we wniosku o nowy wpis oznaczono na formularzu znakiem (*). Rejestracja w CEIDG jest wolna od opłat a rejestr prowadzony

Wniosek dotyczy również aktualizacji danych nieobjętych wpisem do CEIDG.

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie do ZUS/KRUS, GUS oraz naczelnika urzędu skarbowego.

� 4 - wniosek o wpis informacji o wznowieniu działalności gospodarczej� 5 - wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG

4.NIP*: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nie posiadam numeru NIP ☐

5.REGON*: _ _ _ _ _ _ _ _ _Nie posiadam numeru REGON ☐

3.PESEL*: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nie posiadam numeru PESEL ☐

6.Nazwisko*: 7.Imię pierwsze*:

☐ 03. Dane wnioskodawcy:

03.1. Jestem cudzoziemcem, o którym mowa w art. 13 ust. 2 lub 2a ☐, ust. 4 ☐ ust. 5 ☐ ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.

� 04. Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy:1.Kraj*: 2.Województwo:

2. Sygnatura dokumentu: 3. Organ wydający dokument:

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

3.Powiat: 4.Gmina:

☐ 06.1. Przewidywana liczba pracujących*:……… ☐ 06.2. Przewidywana liczba zatrudnionych*:…………

5.Miejscowość: 6.Ulica: 7.Nr nieruchomości/domu: 8.Nr lokalu:

8.Kod pocztowy: 9.Poczta:

1.Województwo: 2.Powiat:

� 06. Firma przedsi ębiorcy, którego wniosek dotyczy* (nazwa firmy musi zawierać Imię i Nazwisko przedsiębiorcy):


11.Opis nietypowego miejsca:

� 05. Adres miejsca zameldowania wnioskodawcy (jeśli inny niż w rubryce 04): brak miejsca zameldowania ☐

4.Miejscowość: 5.Ulica: 7.Nr lokalu:

3.Gmina:

6.Nr nieruchomości/domu:

CEIDG-1 (wersja 1 06).xls Strona 1 z 4 CEIDG-1

12. Wskazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez : ☐ przedsiębiorcę

☐ spółkę cywilną, w której przedsiębiorca uczestniczy

2. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ 3. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ 4. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐

6. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ 7. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐

1. Kraj: 2.Województwo: 3.Powiat: 4.Gmina:

11. Dodatkowe miejsce wykonywania działalno ści gospodarczej:

☐ 11.4. Przewidywana liczba pracujących:………

☐ 06.3. Rodzaje działalności gospodarczej symbol (5-znakowy) wg PKD 2007 Przeważający*:☐ 1. __ __ __ __ __

5. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐

� 07. Nazwa skrócona: � 08. Data rozpocz ęcia działalno ści*:_ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

11.2. Nazwa jednostki lokalnej:

5.Miejscowość: 6.Ulica:

10.Poczta:

☐ 11.8. Rodzaje działalności gospodarczej wykonywanej w tej lokalizacji symbol (5-

znakowy) wg PKD 2007

Przeważający*:☐ 1. __ __ __ __ __


☐ 11.7. Jednostka samodzielnie bilansująca ☐ Tak ☐ Nie☐ 11.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki __ __ __ __ - __ __ - __ __ (RRRR-MM-DD)


9.Kod pocztowy:

Kolejne miejsca wykonywania działalności gospodarczej w załączniku CEIDG-MW ☐

2. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ 3. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ 4. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐

5. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ 6. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD ☐

Wykreślenie ☐

9.Kod pocztowy: 10.Poczta: 11.Skrytka pocztowa:

11.1. Numer identyfikacyjny REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5.Ulica: 6.Nr nieruchomości/domu: 7.Nr lokalu:

☐ 11.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:…………

Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD ☐

☐ 11.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:

☐ 10.2. Adres do doręczeń (jeśli jest inny niż podany w rubryce 10.1): 1.Adresat:

2.Województwo: 3.Powiat: 4.Gmina:

7.Nr nieruchomości/domu: 8.Nr lokalu:



10. Opis nietypowego miejsca:

4.Miejscowość:

8. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐ 9. __ __ __ __ __ Wykreślenie ☐

☐ 10.1. Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej (jeśli jest inny niż podany w rubryce 04.)*:

☐ 09. Dane do kontaktu:1. Numer telefonu:

3. Numer faksu:

2. Adres poczty elektronicznej*:

4. Strona WWW*:

10. Główne miejsce wykonywania działalno ści gospodarczej:


b) składam wraz z niniejszym wnioskiem: ☐ Tak ☐ Nie

2. liniowy ☐

☐ 19. Forma wpłaty zaliczki*:

jest taki sam jak w rubryce: 04. ☐ 05. ☐ 10. ☐ 11. ☐

1. NIP spółki:

ności w spółce do dnia:

☐ Tak☐ Nie

3. Oświadczam, że w okresie zawieszenia nie będę zatrudniał(a) pracowników w ramach zawieszanej działalności: ☐

☐ 26. Jestem wspólnikiem spółki/spółek cywilnych*: ☐ Nie zawarłem umów spółek cywilnych

☐ 2. Małżeńska wspólność majątkowa ustała dnia: __ __ __ __ - __ __ - __ __

(RRRR-MM-DD)


☐ 23. Prowadz ę zakład pracy chronionej ☐

☐ 3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _

(RRRR-MM-DD)

☐ 12. Data powstania obowi ązku opłacania składek ZUS (RRRR-MM-DD): _ _ _ _ - _ _ - _ _☐ 13. Dane dla potrzeb KRUS:


c) złożę we właściwej jednostce terenowej KRUS w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników: ☐ Tak ☐ Nie

1.Kraj: 2.Województwo: 3.Powiat: 4.Gmina:

1. Firma: 2. NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

☐ 21. Dane podmiotu prowadz ącego dokumentacj ę rachunkow ą wnioskodawcy:

☐ 22. Adres miejsca przechowywania dokumentacji rach unkowej wnioskodawcy:

1. księgi rachunkowe ☐ 3. inne ewidencje ☐

2. podatkowa księga przychodów i rozchodów ☐ 4. nie jest prowadzona ☐

1. na zasadach ogólnych ☐ 3. ryczałtu od przychodów ewidencjono- wanych ☐

4. karty podatkowej ☐ dołączam wniosek PIT-16 ☐

☐ 20. Rodzaj prowadzonej dokumentacji rachunkowej*:☐ Kwartalna

☐ Uproszczona

1) aktualny*: ………………………………………

2) poprzedni: ……………………………………… …………………………………………………………………………………

☐ 18. Oświadczam, że podatek dochodowy od osób fizycznych b ędę opłaca ć w formie*:

1. Data zaprzestania działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD): __ __ __ __ - __ __ - __ __

☐ 17. Informacja dotycz ąca naczelników urz ędów skarbowych: 17.1. Naczelnik urzędu skarbowego właściwy do spraw ewidencji podatników:

17.2. Aktualny naczelnik urzędu skarbowego właściwy w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych (jeżeli inny niż w rubryce 17.1.):

13.1. Oświadczam, że:

4. Zawieszam działalność na podstawie art. 14a ust. 1d SDG - w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem: ☐

☐ 15. Informacja o wznowieniu wykonywania działalno ści gospodarczej:

1. Data wznowienia działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD): __ __ __ __ - __ __ - __ __

a) prowadziłem(am) pozarolniczą działalność gospodarczą: ☐ Tak ☐ Nie

3) w poprzednim roku podatkowym:2) chcę kontynuować ubezpieczenie społeczne rolników: ☐ Tak ☐ Nie1) moje sprawy prowadzi jednostka terenowa KRUS: ……………………………………………………………………………………

13.2. Oświadczam, że przekroczyłem(am) kwotę należnego podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy: ☐ Tak ☐ Nie

☐ 14. Informacja o zawieszeniu wykonywania działalno ści gospodarczej:

b) współpracowałem(am) przy prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej: ☐ Tak ☐ Nie

☐ 24. Prowadz ę zagraniczne przedsi ębiorstwo drobnej wytwórczo ści ☐☐ 25. Prowadz ę działalno ść gospodarcz ą wył ącznie w formie spółki/spółek cywilnych ☐

1. Data rozpoczęcia zawieszenia: __ __ __ __ - __ __ - __ __ (RRRR-MM-DD)

2. Okres zawieszenia do dnia: __ __ __ __ - __ __ - __ __ (RRRR-MM-DD)

4) zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego o nie przekroczeniu kwoty należnego podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy:

5) organem podatkowym właściwym do rozliczenia podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy jest …………………………………………………………………………………………………………………

a) złożyłem(am) we właściwej jednostce terenowej KRUS: ☐ Tak ☐ Nie

☐ 16. Informacja o zaprzestaniu wykonywania działaln ości gospodarczej:

☐ Miesięczna

1. Łączy mnie z małżonkiem wspólność majątkowa:

Kontynuacja w załączniku CEIDG-SC ☐

☐ 27. Informacja o mał żeńskiej wspólno ści maj ątkowej*:

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

2. REGON spółki:

☐ 5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od

dnia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

☐ 6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

☐ 4. Przewidywany okres zawieszenia działal-


Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB ☐

☐ 30.2. Adres miejsca zamieszkania lub wykonywania d ziałalno ści gospodarczej lub siedziba pełnomocnika:

☐ 30.4. Zakres pełnomocnictwa:

Miejscowość i data złożenia wniosku Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika

☐ 28.2. Osobisty rachunek bankowy (niezwiązany z prowadzeniem działalności gospodarczej)

☐ zmiana wpisu w CEIDG

☐ 31. Dołączam nast ępuj ące dokumenty: (podać liczbę formularzy)

☐ CEIDG-RD ….. szt.

☐ CEIDG-SC ….. szt.

☐ CEIDG-MW ….. szt.

☐ CEIDG-PN ….. szt.

☐ CEIDG-RB ….. szt.

☐ Inne ….. szt.

☐ prowadzenie spraw za pośrednictwem punktu kontaktowego☐ wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG☐ wpis informacji w CEIDG o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej☐ wpis informacji w CEIDG o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….W zakresie rejestru CEIDG pełnomocnictwo obejmuje n astępujące czynno ści:


11.Adres poczty elektronicznej: 12.Strona WWW:Kontynuacja w załączniku CEIDG-PN ☐




11.Opis nietypowego miejsca

☐ 30.3. Adres pełnomocnika do dor ęczeń: (jeżeli inny niż w rubryce 30.2.)


6. NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7. Obywatelstwa: ………………………………………….

1.Kraj: 2.Województwo: 3.Powiat: 4.Gmina:

Wykreślenie wpisu o pełnomocnictwie z CEIDG ☐☐ 30.1. Dane pełnomocnika:

2. Imię:

4. PESEL/KRS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Nazwisko:

5. Data urodzenia (RRRR-MM-DD): _ _ _ _ - _ _ - _ _

Pełnomocnik jest osobą prawną ☐1. Nazwa firmy pełnomocnika

☐ 29. Informacja o numerach identyfikacyjnych uzyska nych w innych krajach dla celów podatkowych lub ubezpiecze ń społecznych:

☐ 30. Udzieliłem pełnomocnictwa do prowadzenia moich spraw: (można wypełniać od 01.01.2012)

1. Kraj: 2: Nr: 3: Typ: Podatkowy ☐ Ubezpieczeniowy ☐

1.Kraj siedziby banku (oddziału): 2.Pełna nazwa banku (oddziału):

3.Posiadacz rachunku:

4.Nr rachunku (26 znaków): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5.Rezygnacja �



5.Likwidacja �

Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB ☐6. Rachunek, na który dokonywany będzie zwrot podatku ☐

28. Dane identyfikacyjne rachunków bankowych wniosk odawcy:☐ 28.1 Rachunek bankowy zwi ązany z prowadzeniem działalno ści gospodarczej:1.Kraj siedziby banku (oddziału): 2.Pełna nazwa banku (oddziału):


1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8.Nr lokalu:

12.Wskazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez: ☐ przedsiębiorcę


2. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ 3. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ 4. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐



11. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ 12. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD ☐

8.Nr lokalu:

12.Wskazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez: ☐ przedsiębiorcę





11. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ 12. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD ☐

2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _

� 2.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:1.Kraj: 2.Województwo: 3.Powiat: 4.Gmina:

� 02. Dodatkowe miejsce wykonywania działalno ści gospodarczej:

Wykreślenie ☐2.1. Numer identyfikacyjny REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Część CEIDG-MW nr …. Dodatkowe miejsca wykonywania działalno ści gospodarczejWniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją.

� 01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:


� 03. Dodatkowe miejsce wykonywania działalno ści gospodarczej:


2.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:

☐ 2.8. Rodzaje działalności gospodarczej wykonywanej w tej lokalizacji symbol (5-znakowy) wg PKD 2007

☐ 1. Przeważający rodzaj działalności gospodarczej* __ __ __ __ __

Wykreślenie ☐3.1. Numer identyfikacyjny REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Nietypowe miejsca lokalizacji należy opisywać z maksymalną możliwą dokładnością.


� 3.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:1.Kraj: 2.Województwo: 3.Powiat: 4.Gmina:

5.Miejscowość: 6.Ulica: 7.Nr nieruchomości/domu:

Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnikaInstrukcja wypełniania:1. W razie potrzeby zgłoszenia większej liczby miejsc wykonywania działalności gospodarczej należy użyć kolejnych formularzy CEIDG-MW.

Miejscowość i data złożenia wniosku

2. Pola 2.8 i 3.8 dla miejsca wykonywania działalności gospodarczej należy wypełnić wg zasad analogicznych jak dla rubryki 11.8 formularza CEIDG-1, z tym że tutaj opisuje się zakres działalności wykonywanej w danym miejscu. Jeżeli w polach zabraknie miejsca - należy wypełnić dodatkowo formularz CEIDG-RD.

3.4. Przewidywana liczba pracujących: 3.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:

3.2.Nazwa jednostki lokalnej:

5. Wypełniony wniosek należy podpisać.

3.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki (RRRR-MM-DD): _ _ _ _ - _ _ - _ _

3.7. Jednostka samodzielnie bilansująca: � Tak � Nie

☐ 3.8. Rodzaje działalności gospodarczej wykonywanej w tej lokalizacji symbol (5-znakowy) wg PKD 2007

☐ 1. Przeważający rodzaj działalności gospodarczej* __ __ __ __ __

4. Jeżeli miejsce wykonywania działalności gospodarczej znajduje się poza terytorium Polski, informacja ta nie zostanie wpisana do rejestru REGON.

2.2. Nazwa jednostki lokalnej:

2.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki (RRRR-MM-DD): _ _ _ _ - _ _ - _ _

2.7. Jednostka samodzielnie bilansująca: � Tak � Nie

2.4. Przewidywana liczba pracujących:

5.Miejscowość: 6.Ulica: 7.Nr nieruchomości/domu:


CEIDG-1 (wersja 1 06).xls Strona 1 z 1 CEIDG-MW

2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1.3: Typ: Podatkowy ☐ Ubezpieczeniowy ☐





Dane identyfikacyjne rachunków bankowych wnioskodaw cy:

5.Likwidacja �4.Nr rachunku (26 znaków): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Część CEIDG-RB nr ... Informacja o rachunkach bankowychWniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).


3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _

� 01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:

1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

� 02. Rachunek bankowy zwi ązany z prowadzeniem działalno ści gospodarczej:1.Kraj siedziby banku: (oddziału):

2.Pełna nazwa banku (oddziału):








� 05. Rachunek bankowy zwi ązany z prowadzeniem działalno ści gospodarczej:


5.Likwidacja �

5.Likwidacja �


1.Kraj siedziby banku: (oddziału):


3. Posiadacz rachunku:

� 06. Informacja o numerach identyfikacyjnych uzyska nych w innych krajach dla celów podatkowych lub ubezpiecze ń społecznych:1.1. Kraj: 1.2.Nr :


5.Likwidacja �

Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB �

2.1. Kraj: 2.2.Nr :


Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB �

Instrukcja wypełniania:

5.1. Kraj: 5.2.Nr :


1. Część CEIDG-RB należy wypełniać pismem wyraźnym, bez poprawek i skreśleń.

2. Można wskazać rachunki posiadane w Spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo-Kredytowej.

3. Można podać wszystkie rachunki bankowe związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. 4. Rubrykę 6 należy wypełnić, o ile dotyczy.

3.1. Kraj: 3.2.Nr :

4.1. Kraj: 4.2.Nr :

CEIDG-1 (wersja 1 06).xls Strona 1 z 1 CEIDG-RB

1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

24. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐




23. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐22. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐

19. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ 20. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐





rubryki 2.8 części CEIDG-MW nr …….. ☐rubryki 3.8 części CEIDG-MW nr …….. ☐






Część CEIDG-RD nr ... Wykonywana działalno ść gospodarczaWniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).


02. REGON miejsca wykonywania działalno ści gospodarczej: : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


01. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:

2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _

rubryki 06.3 wniosku CEIDG-1 ☐


☐ 02.1. Rodzaje wykonywanej działalno ści gospodarczej w oznaczonym miejscu:Ciąg dalszy informacji z: rubryki 06.3 albo 11.8 wniosku CEIDG-1 albo ciąg dalszy informacji z rubryki 2.8 albo 3.8 części CEIDG-MW dodatkowe miejsca wykonywania działalności (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

symbol (5 - znakowy) wg PKD 2007




rubryki 11.8 wniosku CEIDG-1 ☐












39. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐37. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ 38. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐








Kontynuacja w dokumencie CEIDG-RD ☐58. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐ 59. _ _ _ _ _ Wykreślenie ☐

Miejscowość i data złożenia wniosku Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnikaInstrukcja wypełniania:1. Część CEIDG-RD należy wypełniać na maszynie lub długopisem pismem wyraźnym, bez poprawek i skreśleń.


2. Jeżeli wniosek jest zgłoszeniem zmian, należy podać numer REGON odpowiednio podmiotu i jego jednostki lokalnej, której wniosek dotyczy.

4. Jeśli w rubryce 06.3 bądź 11.8 wniosku CEIDG-1 albo rubryce 2.8 lub 3.8 części CEIDG-MW zabraknie miejsca na wyszczególnienie rodzajów działalności gospodarczej prowadzonej przez przedsiębiorcę, wtedy ciąg dalszy tej rubryki stanowi niniejszy załącznik; poszczególne rodzaje działalności powinny być określone kodami podklas (5 znaków) rodzajów działalności wg klasyfikacji PKD 2007.5. W celu ustalenia kodu przypisanego poszczególnym rodzajom działalności gospodarczej należy:a) skorzystać z publikacji dostępnych w organie przyjmującym wniosek,b) skorzystać z serwisu informacyjnego GUS zamieszczonego na stronie internetowej pod adresem www.stat.gov.pl/Klasyfikacje.

3. Jeżeli zmiana dotyczy wykreślenia rodzaju działalności we wskazanym miejscu wykonywania działalności należy wskazać kod działalności i zaznaczyć odpowiedni kwadrat przy słowie "Wykreślenie".

CEIDG-1 (wersja 1 06).xls Strona 1 z 1 CEIDG-1-RD

1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1.1. NIP spółki:


2.1. NIP spółki:

ności w spółce do dnia: 3.1. NIP spółki:


4.1. NIP spółki:


5.1. NIP spółki:


6.1. NIP spółki:


☐ 5.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

☐ 6.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od ☐ 6.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

dnia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

6.2. REGON spółki: ☐ 6.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:


dnia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

dnia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

☐ 3.4. Przewidywany okres zawieszenia działal- ☐ 3.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od ☐ 3.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

dnia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

Instrukcja wypełniania:1. Należy wypełniać na maszynie lub długopisem pismem wyraźnym, bez poprawek i skreśleń.


2. Jeżeli wniosek jest zgłoszeniem zmian, należy podać numery NIP i REGON spółki, której wniosek dotyczy.


03. Kontynuacja w dokumencie CEIDG-SC ☐

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _

(RRRR-MM-DD)

☐ 6.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

☐ 5.4. Przewidywany okres zawieszenia działal- ☐ 5.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od

Część CEIDG-SC nr ... Udział w spółkach cywilnychWniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).



_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _

02. Jestem wspólnikiem spółki/spółek cywilnych:1.2. REGON spółki: ☐ 1.3. Zawieszam działalność w spółce od dnia:

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

☐ 1.4. Przewidywany okres zawieszenia działal- ☐ 1.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od ☐ 1.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:

dnia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)


_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

☐ 2.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

☐ 2.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:☐ 2.4. Przewidywany okres zawieszenia działal-


_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

☐ 4.6. Wznawiam działalność w spółce od dnia:☐ 4.4. Przewidywany okres zawieszenia działal- ☐ 4.5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

dnia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ (RRRR-MM-DD)

_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)


_ _ _ _ - _ _ - _ _(RRRR-MM-DD)

CEIDG-1 (wersja 1 06).xls Strona 1 z 1 CEIDG-SC

1.PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

☐ 02.2. Adres miejsca zamieszkania lub wykonywania d ziałalno ści gospodarczej lub siedziba pełnomocnika:

☐ 02.4. Zakres pełnomocnictwa

W zakresie rejestru CEIDG pełnomocnictwo obejmuje n astępujące czynno ści:☐ zmiana wpisu w CEIDG


13.Strona WWW:12.Adres poczty elektronicznej:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


11.Opis nietypowego miejsca

☐ 02.3. Adres pełnomocnika do dor ęczeń: (jeżeli inny niż w rubryce 02.2.)2.Województwo: 3.Powiat: 4.Gmina:

3.Powiat: 4.Gmina:


1.Kraj: 2.Województwo:

3. PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Data urodzenia (RRRR-MM-DD): _ _ _ _ - _ _ - _ _

5. NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6. Obywatelstwa: ………………………………………….

☐ 02.1. Dane pełnomocnika: Wykreślenie wpisu o pełnomocnictwie z CEIDG ☐

1. Imię: 2. Nazwisko:

Pełnomocnik jest osobą prawną: ☐1. Nazwa firmy pełnomocnika:


2.NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3.REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ ☐ 02. Udzieliłem pełnomocnictwa do prowadzenia moich spraw: (można wypełniać od 01.01.2012)

Część CEIDG-PN nr ... Udzielone pełnomocnictwaWniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z Instrukcją.



☐ wpis informacji w CEIDG o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej

☐ wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG☐ prowadzenie spraw za pośrednictwem punktu kontaktowego

☐ wpis informacji w CEIDG o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej

CEIDG-1 (wersja 1 06).xls Strona 1 z 1 CEIDG-PN

Część1) Rubryka.Pole

1) Należy wpisać, której części wniosku korekta dotyczy: CEIDG-1 albo CEIDG-MW, albo CEIDG-RB, albo CEIDG-RD, albo CEIDG-SC, albo CEIDG-PN.

Część CEIDG-POPRFormularz służy do dokonywania korekt w przypadku pomyłek

przy wypełnianiu części wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej.Poprawna treść Podpis składającego Pieczęć i podpis organu

CEIDG-1 (wersja 1 06).xls Strona 1 z 1 CEIDG-POPR

CEIDG-1_v1.06z

Documents

Transcript of CEIDG-1_v1.06z