NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1640 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

‘acute respiratory distress syndrome’ (aRDS) als ernstige complicatie van influenzaPieter L.a. Fraaij, Robert-Jan Houmes, Vincent M. Geukers, Birthe J. Gesink-van der Veer, Martin C.J. Kneyber en Dick Tibboel

De afgelopen herfst en winter was Nederland in de ban van de nieuwe influenza A(H1N1)-pandemie, in de volks-mond ‘Mexicaanse griep’ geheten. Vooralsnog lijken de gevolgen van de pandemie mee te vallen (www.influenza-centrum.nl). Desondanks zagen wij in een korte tijd een aantal patiënten met een zeer ernstig en levensbedrei-gend ziektebeeld. Wij presenteren hier de kenmerkende casuïstiek behorende bij deze ziektevariant alsmede de therapeutische mogelijkheden, zoals de toepassing van extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) – de zoge-naamde kunstlong-behandeling – als levensreddende behandeling.1

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A was een 15-jarig meisje met in de voorgeschie-denis bronchopulmonale dysplasie bij vroeggeboorte. Zij was fors verkouden, had koorts, hoestte soms bloed en was toenemend benauwd. Na anderhalve dag werd zij opgenomen met het klinisch beeld van een ernstige astma-aanval. Bij opname was haar ademfrequentie 44/min met een transcutaan gemeten zuurstofsaturatie (Spo2) van 50-60% (referentiewaarde: > 95). De polsfre-quentie bedroeg 188 slagen/min bij een bloeddruk van 85/60 mmHg. Ondanks maximale astmabehandeling verslechterde het klinische beeld en daarop besloten wij patiënte te beademen. Bij aanvullende diagnostiek werd met realtime ‘reverse’-transcriptase-PCR nieuwe influ-enza A (H1N1) vastgesteld en vervolgens werd behande-ling met oseltamivir ingesteld. Bacteriekweken afgeno-men bij opname bleven negatief.Ondanks de beademing verslechterde het klinische beeld verder. Daarom werd besloten tot overplaatsing naar het ErasmusMC voor ECMO-behandeling vanwege zeer ern-stig ‘acute respiratory distress syndrome’ (ARDS). Bij opname werd een thoraxfoto gemaakt die in 12 h tijd een

Bij 3 kinderen, respec tievelijk een meisje van 15, een jongen van 6 en een meisje van 14 jaar, ontstond ‘acute respirator y distress syndrome’ (aRDS) als ernstige complicatie van een infec tie met inf luenza a (H1N1) (Mexicaanse griep). De 2 laatste patiënten hadden tevens een beeld van septische shock. Intensieve IC-behandeling inclusief beademing leidde niet tot herstel. De eerste 2 patiënten herstelden uiteindelijk na behandeling met ex tracorpo -rele membraanox ygenatie (ECMO), maar de derde was te instabiel voor ver voer naar een ECMO-centrum. Deze patiënt overleed.

Erasmus MC-Sophia, Rotterdam.

Afd. Kinder-intensive Care: dr. P.L.A. Fraaij,

kinderarts (tevens: afd. Virologie);

drs. R-J. Houmes, kinder-anesthesioloog;

prof.dr. D. Tibboel, kinder-intensivist.

Emma kinderziekenhuis AMC, Amsterdam.

Afd. Kinder-intensive Care: dr.V.M. Geukers,

kinder-intensivist.

Leids Universitair Medisch Centrum.

Afd. Kinder-intensive Care:

drs. B.J. Gesink-van der Veer,

kinder-anesthesioloog.

Universitair Medisch Centrum Groningen.

Afd. Kinder-intensive Care:

dr. Martin C.J. Kneyber, kinder-intensivist.

Contactpersoon: dr. P.L.A. Fraaij

(p.fraaij@erasmusmc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A16402

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1640

FigUUR (a) Longfoto van patiënt a direct na intubatie: diffuse, infiltratieve afwijkingen in de rechter en linker long; (b) 12 h na intubatie met duidelijke progressie

van de infiltratieve afwijkingen; (c) 1 dag na begin van extracorporele membraanoxygenatie (ECMO); (d) na beëindiging van de ECMO.

2e canule

hart

ECMO-canulebuiten het lichaam

a b

c d

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1640 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1640 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

duidelijke verslechtering van het longbeeld toonde (figuur a). ECMO werd gestart waarna de patiënte stabiliseerde. In de loop van de dagen herstelde het longbeeld (zie figuur b). De ECMO kon langzaam worden afgebouwd en gestaakt na 8 dagen. 24 dagen na opname werd patiënte in goede conditie naar huis ontslagen.

Patiënt B was een 6-jarige jongen met in de voorgeschie-denis brochusverwijdende medicatie voor een piepende ademhaling bij luchtweginfecties. Tevens had hij enkele leeftijdgerelateerde infecties doorgemaakt. Eén dag na het ontstaan van ziektesymptomen kwam hij in het zie-kenhuis met forse dys- en tachypneu. Hij had een adem-frequentie van 60/min en een zuurstofsaturatie van 85% in omgevingslucht. Ook deze patiënt werd opgenomen met het klinisch beeld van een ernstige astma-aanval. En ook bij hem verslechterde het beeld ondanks astmabe-handeling en moest hij worden beademd. De PCR bleek H1N1-positief en behandeling met oseltamivir volgde. Een longfoto vertoonde een nauwelijks luchthoudende rechter long en consolidaties in de linker long. Tevens ontwikkelde zich een beeld van een septische shock met vullingbehoefte en diffuse intravasale stolling, waarvoor plasma en vasoactieve medicatie werden gegeven. De volgende dag werd besloten tot overplaatsing voor ECMO vanwege ARDS. Na start van de ECMO stabiliseerde zich het klinisch beeld en herstelde het longbeeld langzaam. Na 8 dagen kon de ECMO worden gestaakt. De patiënt werd vervolgens teruggeplaatst naar de verwijzende IC.

Patiënt C, een 14-jarig meisje met een blanco voorge-schiedenis, kreeg last van hoesten, algehele malaise en koorts. Uiteindelijk werd zij ernstig benauwd en suf, waarop de dienstdoende huisarts en het Medisch Mobiel Team werden gealarmeerd. Deze troffen een zeer onrus-tig meisje aan met tachypneu, een bij kamerlucht trans-cutaan gemeten verlaagde Spo2, en hypotensie. Zij werd geïntubeerd en overgeplaatst naar een regionale kinder-IC. Op dat moment had zij een Spo2 van 98% bij beade-ming en toediening van 100% zuurstof. De polsfrequentie bedroeg 150 slagen/min, de bloeddruk was 100/40 mmHg. Gezien het klinische beeld van een septische shock werd de reeds ingezette antibiotische behandeling gecontinu-eerd. Differentiaal-diagnostisch werd ook een H1N1-infectie overwogen waarop gestart werd met oseltamivir. Later werd deze infectie met PCR vastgesteld.De volgende uren was klinisch sprake van een ernstig ARDS. Tevens ontwikkelde zich een moeilijk behandel-bare refractaire hyperdynamische vasodilatoire shock. Vanwege de kritieke situatie was behandeling door middel van ECMO geïndiceerd, maar de patiënt was te instabiel voor transport. Enkele uren later ontstonden longbloedin-gen met hartritmestoornissen waarbij cardiopulmonale

resuscitatie geen succes had. Het meisje overleed in aan-wezigheid van de ouders 18 h na opname.

BeschoUwing

Complicaties van de nieuwe influenza A (H1N1) De H1NI-pandemie is mild verlopen. Opvallend is dat bij deze griepvariant, anders dan bij de gebruikelijke sei-zoengriep, complicaties optreden met name bij mensen jonger dan 65 jaar.1-5 De precieze oorzaak hiervan is niet duidelijk, vermoed wordt dat pre-existente immuniteit bij ouderen een rol speelt.6,7 De meeste beschreven patiënten hadden al een andere ziekte, maar ook bij voor-heen gezonde personen worden complicaties gezien.2,4,5

Een belangrijke complicatie van influenza is het optreden van ARDS.1-5,8 Dit klinisch beeld kan gepaard gaan met een therapieresistente shock. Deze aandoening kan zich snel ontwikkelen, maakt IC-opname nodig en gaat gepaard met een hoge sterfte van rond de 20%, zelfs indien ECMO wordt toegepast.2,4,5

Pathogenese De pathogenese van het hier beschreven beeld is nog niet opgehelderd. De volgende factoren spe-len mogelijk een rol: (a) directe schade door het virus aan het longepitheel; (b) de daarbij optredende, mogelijk afwijkende, immuunrespons van de gastheer; (c) voort-gaande weefselschade door hypoxie; en (d) eventuele secundaire bacteriële infecties.8-10 De laatste factor wordt vaak als de belangrijkste oorzaak van een ernstig verlo-pende influenza-infectie genoemd, hoewel ernstig verlo-pende influenza-infectie ook zonder een bacteriële infec-tie vóórkomt.1,4 Bij een analyse van fatale griepcasussen in de VS werd gezien dat ernstig verlopende secundaire bacteriële infecties bij 22 van de 77 patiënten een rol speelden.11

Behandeling Recent werden observationele data uit de VS en Mexico gepubliceerd over het gebruik van oselta-mivir bij ernstig verlopende influenza-infecties; mogelijk heeft het vroeg starten van oseltamivir bij patiënten met een IC-opname een gunstiger ziektebeloop tot gevolg.4,5

Gedurende de H1N1-epidemie in Australië en Nieuw- Zeeland werden 68 patiënten met ECMO behandeld. Dit kwam neer op 2,6 ECMO-behandelingen per miljoen mensen in de bevolking.1 In Nederland werden in totaal

▼ LeeRpUnten ▼• EenernstigecomplicatievaneeninfectiemetnieuweinfluenzaA

(H1N1)(Mexicaansegriep)is‘acuterespiratorydistresssyndrome’

(ARDS).

• Bijeensnelverslechterendlongbeeldkanoverplaatsingnaareen

centrumwaarextracorporelemembraanoxygenatie(ECMO)kan

plaatsvinden,levensreddendzijn.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A16404

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

56 kinderen op de gemeenschappelijke kinder IC’s opge-nomen (bron: T. van ’t Klooster, afd. Epidemiologie en Surveillance, RIVM). 6 kinderen werden overgeplaatst voor eventuele ECMO-behandeling. Dit gebeurde uitein-delijk in 5 casussen.

concLUsie

Een ernstige complicatie van een nieuwe influenza A (H1N1) infectie is het ontstaan van ARDS. Deze conditie kan een stormachtig snel progressief beloop hebben. Bij een snel verslechterend longbeeld kan overplaatsing naar een ECMO-centrum levensreddend zijn.

Aan dit artikel werkten mee: Cees van der Ven, afd. Kinderchirurgie, prof.dr.

Ab D.M.E. Osterhaus en prof.dr. Charles A.B. Boucher, afd. Virologie, Erasmus

MC Rotterdam; dr. Albert P. Bos, hoofd IC kinderen, en prof.dr. Menno D. de

Jong, afd. Virologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; en dr. Marcel

J.I.J., Albers, hoofd IC kinderen, Universitair Medisch Centrum Groningen.

Tessa van ’t Klooster stelde data over de kinder-IC ter beschikking.

Belangenconflict: Ab Osterhaus is een parttime medewerker van Viroclinics

Biosciences BV. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 27 januari 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1640

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Davies A, Jones D, Bailey M, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2009;302:1888-95.

2 Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada. JAMA. 2009;302:1872-9.

3 Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N, Anderson LJ. Fukuda, K. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003;289:179-86.

4 Dominguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009;302:1880-87.

5 Jain S., Kamimoto L., Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, Sugerman DE, et al. Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med. 2009;361:1935-44 .

6 Itoh Y, Shinya K, Kiso M, et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses. Nature. 2009;460:1021-1025.

7 Hancock K, Veguilla V, Lu X, Zhong W, Butler EN, et al. Cross-reactive antibody responses to the 2009 pandemic H1N1 influenza virus. N Engl J Med. 2009;361:1945-1952.

8 de Jong, M.D. Simmons CP, Thanh TT, Hien VM, Smith GJ, Chau TN, et al. Fatal outcome of human influenza A (H5N1) is associated with high viral load and hypercytokinemia. Nat Med. 2006;12:1203-1207.

9 Kuiken T, Taubenberger JK. Pathology of human influenza revisited. Vaccine. 2008;26(Suppl 4):D59-D66.

10 Wright PF, Neumann G, Kawaoka Y. Orthomyxoviruses. in Field’s Virology 5th edition. D.M. Knipe, Redacteur Deel 1. 1e druk. Philadelphia, PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1692-1727.

11 Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) - United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:1071-4.

LitERAtuuR