Nf 8wi

II.

1. Dom o powiei^chni:m/(,e ^(Xdi^Jf^ o wartosci:/v\ce.M2(jot^^ tytu* prawny: j v ^ ^ e 2. Mieszkanie o p o w i e r z c h n i i f m e . i f i l j t ^ ^ o w a r t o s c i v ^ a e ^ ^ tytui prawny: . . . / m ^

3. Gospoda rs two rolne: O -J ^ C

rodzaj gospodars twa : jcXQ,^

0 war tosc i : m l e .i[?U?tiL

rodzaj zabudowy

tytui prawny: /vv^^e...scLotM

t a x j , . powierzchn ia : ,,,0(}jiXr:....^^}

f:rv'.e,,,,.«jU^^

f- nr:Jf,^s0f^M

Z tego tytutu os i^gn^tem(?tafT i ) w+oku ubiegtym przychod i dochod w w y s o k o s c i : ii^iMl

VI.

1. P r o w a d z ^ dz ia ta lnosc gospodarczg^ (na lezy podac fo rm? p rawny i przedmiot dz ia ta lnosc i ) :

^:e.. . , , ,«3i i iQ.t^,«^a^

— osob isc ie mx^e. U ? i d ^ Q r ? r H

— wspo ln ie z innymi osobami m£^....\cAoiM^!i:^

Z tego tytulu o s i ^ g n ^ l e m ( ? l a m ) w roku ubieglym przyct iod i dochiod w w y s o k o s c i : , 'vue. tX jp ' !^CJi>u

2. Z a r z ^ d z a m d z i a l a l n o s c i q g o s p o d a r c z ^ lub j e s t e m p r z e d s t a w i c i e l e m , p e t n o m o c n i k i e m tak ie j dz i a ta l nosc i

(na lezy podac fo rm? p rawny i przedmiot dz ia ta lnosc i ) : r^e^.,,,..t|?U?

Z tego tytulu o s i ^ g n ^ t e m ( ? l a m ) w roku ubieglym doctiod w w y s o k o s c i : m o ^ c^ptpfcc C ^ L ^

VII.

1. W s p o l k a c t i t iandlowyct i ( n a z w a , s i edz iba spoik i ) : - ^ U ^ - QiUptjU^^rLV

3 ? — jes tem cz lonk iem z a r z q d u (od k iedy) : ^ - , u 6 ((iiofp^JJo

— jes tem cz lonk iem rady nadzo rcze j (od k iedy) : r^t.

7 — jes tem cz lonk iem komisj i rewizy jne j (od k iedy) : rr^.. ...^^iok^^::-^.

Z tego tytulu o s i q g n ^ l e m ( ? l a m ) w roku ubieglym doctiod w w y s o k o s c i : C^^,

2. W spotdzie ln iach:

nvjk>^ C^tX^ ,

— j e s t e m cztonk iem z a r z q d u (od k iedy) : ^y)!!^ iQiOi ? L c ? / ^ , < ^ . .

— j es tem cz lonk iem rady nadzorcze j^ (od k iedy) : C^t^. ....d^l^^M,.

— jes tem cztonk iem komisj i rewizy jne j (od k iedy) : i::^^.^ ^ip't[

Z tego tytulu o s i ^ g n ^ l e m ( ? l a m ) w roku ubieglym dochod w w y s o k o s c i : ^n(3£. ^^3(JQ;

D www.signform pi Sp z o o , producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform pi

3. W fundac jach p r o w a d z ^ c y c h dz ia ta lnosc gospoda rcz^ :

.O^t;^..,,*>!uC^^^ 6

— j e s t e m cztonk iem z a r z ^ d u (od k iedy) : rrS-t, ^CAoh^c^ju

C Z ^ S C B

P o w y z s z e o s w i a d c z e n i e sWadam s w i a d o m y ( a ) , iz na podstawie art. 2 3 3 § 1 K o d e k s u karnego z a podanie nie-

prawdy lub za ta jen ie prawdy grozi ka ra pozbawien ia wo lnosc i .

_iiejscowosc, data) 6 (podpis)

' NIewtasciwe skresl ic . ^ Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakres ie produkcji roslinnej i zwierz^cej , w formie i zakres ie gospodarstwa

rodzinnego. ^ Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzieini mieszkaniowych.

©www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl