BAKTERIE BEZTLENOWE — NIEPRZETRWALNIRUJĄCE

Bakterie beztlenowe, nie wytwarzające przetrwalników należą do różnych rodzajów

bakterii Gram-ujemnych o kształtach cylindrycznych (pałeczki Gram-ujemne) lub

kulistych (ziarniaki Gram-ujemne) oraz bakterii Gram-dodatnich będących pałeczkami

bądź ziarniakami . Do beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych (zakrzywione i spiralne

postacie) zaliczane są bakterie z rodzaju Capnocytophaga wzrastają też w 5% CO2),

niektóre gatunki z rodzaju Campylobacter (C. sputorum, C. concisus, oraz kretki z

rodzajów Borrelia i Treponema. Do grupy bakterii beztlenowych włączone są też

niektóre gatunki ziarniaków Gram-dodatnich z rodzaju Streptococcus, które są

bakteriami mikroaerofilnymi i mogą dobrze wzrastać w warunkach beztlenowych (np.

Streptococcus pleomorphus, S. intermedius, S. constelatus).

Wymienione rodzaje i/lub gatunki skupiają bakterie ważne klinicznie. Lista ta

oczywiście nie jest pełna, gdyż mogą być (i są sporadycznie dotąd) izolowane od

chorych ludzi także bakterie beztlenowe z innych nie wymienionych tu rodzajów lub

gatunków.

W ostatnich latach nastąpiły istotne zmiany w klasyfikacji bakterii beztlenowych.

Szczególnie dotyczy to pałeczek z rodzaju Bacteroides, z którego wydzielono kilka

innych rodzajów, m.in. Capnocytophaga, Mobiluncus, Porphyromonas i Prevotella.

Bakterie z rodzaju Porphyromonas i niektóre gatunki z rodzaju Prevotella nazywane

są bakteriami czarno pigmentowanymi, ze względu na zabarwienie kolonii na kolor

czarny (lub brązowy), po ich wzroście na podłożu z krwią (akumulacja protohemu i

protoporfiryny).

Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące należą do mikroflory jamy ustnej, dróg

oddechowych (błona śluzowa nosa, gardła i migdałków), przewodu pokarmowego i

dróg moczowo-płciowych. W niektórych miejscach anatomicznych stosunek liczbowy

bakterii beztlenowych do tlenowych w składzie mikroflory człowieka wynosi 1000:1

(kieszonka dziąsłowa i jelito grube). Bakterie beztlenowe wchodzą też w skład

mikroflory skóry (głównie Propionibacterium).

Chorobotwórczość. W ostatniej dekadzie liczba publikacji o bakteriach beztlenowych

nieprzetrwalnikujących, zarówno jako florze, jak i czynnikach patogennych, znacznie

wzrosła. W wielu krajach ma to z pewnością związek z udoskonaleniem metod

diagnostycznych. Jednocześnie wymienia się inne czynniki, takie jak zmiana

postępowania diagnostycznego, terapeutycznego, upośledzone mechanizmy

odpornościowe u chorych, które spowodowały rzeczywisty wzrost tych zakażeń.

Przerwanie ciągłości tkanek (skóra i błony śluzowe) w wyniku agresywnych metod

diagnostycznych i/lub leczniczych oraz zmiany w składzie jakościowym i ilościowym

mikroflory człowieka (np. nadmierne namnażanie się niektórych bakterii beztlenowych

po antybiotykote-rapii) ma bezpośredni związek z zakażeniami endogennymi u ludzi,

które dominują.

Zakażenia egzogennego pochodzenia, głównie jako zakażenia szpitalne ,

pozaszpitalne, należą do rzadko rejestrowanych. Zakażenia endogenne bakteriami

beztlenowymi u ludzi najczęściej są zlokalizowane w obrębie miejsc anatomicznych

naturalnego ich bytowania. Bakterie beztlenowe biorą udział w różnych zakażeniach

stomatologicznych (m.in. próchnica zębów, choroby przyzębia, zakażenia ropne jamy

ustnej); mogą wywoływać ropnie okołomigdałkowe, przewlekłe zapalenia zatok lub

ucha środkowego, zakażenia oka, a także mogą być przyczyną zakrzepowego

zapalenia żył z zatorami zlokalizowanymi w płucach, mózgu, bądź innych narządach.

Ropnie mózgu mogą być „usznego pochodzenia" (otitis chronica), w około 30%

wywoływane przez B. fragilis, Porphyromonas, Prevotella i Fusobacterium; te

bakterie również odpowiedzialne są za ropnie mózgu „zatokowego pochodzenia"

(shntsitis chronica). Zapalenie otrzewnej (zlokalizowane i rozlane) może być

powikłaniem po apendektomii, operacjach jelita grubego, perforowanych wrzodów

itd.; rzadko obserwowane są pierwotne zapalenia otrzewnej. Bakterie beztlenowe

wykazywane są w około 60% operowanych wyrostków robaczkowych (głównie

Bacteroides fragilis}. Z ropni wewnątrzbrzusznych zlokalizowanych w wątrobie,

trzustce, z ropni okołoodbytniczych, jajowodowo-jajnikowych i innych izolowane są

często bakterie z grupy Bacteroides fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie beztlenowe

(Peptostreptococcus spp.). Aktynomykoza należy do rzadko rejestrowanych powikłań

w zakresie chirurgii jamy brzusznej. W zakażeniach wewnątrzbrzusznych biorą też

udział bakterie beztlenowe przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium. Zakażenia

ginekologiczne u kobiet z udziałem bakterii beztlenowych (Bacteroides spp. — około

40%, Peptostreptococcus spp. — około 30%), szczególnie często zlokalizowane są w

jajowodach. Bakterie te rozpatrywane są jako możliwe czynniki w patologii ciąży (np.

poronienia septyczne, zakażenia płynu owodniowego) oraz współuczestniczą w

bakteryjnej waginozie.

Zakażenia układu moczowego mogą być wywoływane głównie przez

Peptostreptococcus, rzadziej pałeczki Gram-ujemne. Powszechne używanie cewników

stwarza możliwości kolonizacji flory fizjologicznej w miąższu nerek; szczególnie

dotyczy to mikroflory z pochwy kobiet oraz mikroflory przewodu pokarmowego w

przypadku mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego.

W zakażeniach skóry i tkanek miękkich mogą brać udział bakterie beztlenowe

nieprzetrwalnikujące różnych rodzajów bakterii Gram-dodatnich i/lub Gram-ujemnych

(np. rany kąsane i podrapania przez zwierzęta, głównie psy, koty) i laseczki

przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium (zgorzel gazowa i/lub obrzęk złośliwy).

Ropne zapalenie stawów lub kości i szpiku (osteomyelitiś) mogą być również

wywołane przez bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące.

W ostatnich latach zwiększyła się wielokrotnie (w niektórych krajach) częstość

hodowli bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących z krwi pacjentów

hospitalizowanych; głównie dotyczy to chorych leczonych na różnych oddziałach

chirurgicznych. Bakterie te często są przyczyną posocznicy o przebiegu śmiertelnym

(B. fragilis}. Bakteriemie i posocznice najczęściej obserwowane są po zabiegach

operacyjnych ginekologicznych i po operacjach wykonywanych w obrębie jamy

brzusznej — głównie na jelicie grubym (głównie B. fragilis). Posocznice wywoływane

przez pałeczki z rodzaju Fusobacterium najczęściej dotyczą pacjentów z różnymi

chorobami jamy ustnej i/lub gardła oraz z zapaleniem płuc.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia. W ostatnich latach w wielu ośrodkach zmniejszyła

się znacznie częstość przypadków tzw. ujemnych hodowli krwi od pacjentów z

endocarditis infectiosa). Wcześniej, a niekiedy i aktualnie, krew pacjentów z

zakażeniami bakteriami beztlenowymi zaliczana jest do grupy tzw. hodowli ujemnej

(czyli braku wzrostu bakteryjnego). Określa się, że endocarditis w l do 10% wywołane

było przez bakterie beztlenowe, głównie B. fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie

beztlenowe. To samo może dotyczyć myocarditis (zapalenie mięśnia sercowego). Tak

jak i inne bakterie, również bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące mogą

powodować poważne komplikacje przy wszczepach naczyniowych i wszczepionych

zastawkach serca. Wprowadzono określenie jednostki chorobowej ,,prosthetic valve

endocarditis" (PVE); w tych przypadkach czynniki etiologiczne mogą się różnić w

zależności od czasu, jaki upłynął od wszczepienia zastawki serca do wystąpienia

zakażenia. Do niedawna powszechnie akceptowany był podział PVE na zakażenia

wczesne (do 2 miesięcy od operacji) i zakażenia późne (powyżej 2 miesięcy);

zakażenia wczesne i późne różnią się w częstości czynników etiologicznych między

sobą oraz między endocarditis przy naturalnych zastawkach. Ostatnio istnieją

propozycje zmiany czasu klasyfikacji okresu wczesnego zakażenia PVE do l roku i dla

okresu późnego zakażenia PVE — powyżej jednego roku.

Pałeczki Gram-dodatnie beztlenowe w wielu laboratoriach mikrobiologicznych nie

były do niedawna identyfikowane. Bakterie te ze względu na ich bytowanie na

powierzchni ciała lub w przewodzie pokarmowym były też często podczas badań

traktowane jako zanieczyszczenia próbek materiałów od chorych. Dotyczy to takich

rodzajów, jak: Lactobacillus, Eubacterium, Propio-nibacterium i Actinomyces.

Rodzaj Lactobacillus

Zawiera kilkadziesiąt gatunków, z których kilkanaście występuje u ludzi z różną

częstością. Bakterie te wchodzą w skład mikroflory jamy ustnej, przewodu

pokarmowego we wszystkich jego odcinkach, układu moczowo-płciowego,

szczególnie często kolonizują pochwę u kobiet. Najczęściej identyfikowane są gatunki:

L. casei, L. fermentum i L. acidophilus. Bakterie te występują w produktach mlecznych

i w jamie ustnej licznych zwierząt. Szczepy L. acidophilus izolowane od zwierząt

wyodrębniono jako nowy gatunek L. animalis. Bakterie z rodzaju Lactobacillus

nazywane są pałeczkami kwasu mlekowego ze względu na wytwarzanie tego związku

podczas metabolizmu; zakwaszają środowisko. Uczestniczą w próchnicy zębów i być

może w innych chorobach jamy ustnej . Mogą też uczestniczyć w zakażeniach z inną

lokalizacją; coraz częściej są izolowane od pacjentów hospitalizowanych z obniżoną

odpornością, podobnie jak inne bakterie kwasu mlekowego (p. ziarniaki Gram-

dodatnie).

Pałeczki z rodzaju Lactobacillus są zawsze oporne na wankomycynę (oporność

wrodzona, naturalna, pierwotna). Są bakteriami względnie beztlenowymi, liczne z nich

mogą dobrze wzrastać w warunkach ściśle beztlenowych.

Rodzaj Eubacterium

Zawiera kilkanaście gatunków, z których niektóre coraz częściej są identyfikowane w

próbkach materiałów od ludzi. Dotyczy to takich gatunków, jak: E. brachy, E.

timidum, E. nodatum, E. yurii, E. len tum, E. saburreum i E. alactolyticum. Niektóre

gatunki częściej wykrywane są w płytce nazebnej, zwłaszcza poddziąsłowej (E.

brachy, E. timidiim, E. nodalum, E. yurii) i w chorobach przyzębia. Uczestniczą też w

poważnych zakażeniach zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi oraz zakażeniach

płuc (ropnie). Są to bezwzględnie beztlenowe, nitkowate bakterie, często Gram-

zmienne. W rutynowych laboratoriach, jeśli są hodowane, najczęściej opisywane są

jako Eubacterium spp.

Rodzaj Propionibacterium

Do tego rodzaju należy kilkanaście gatunków bakterii, które odznaczają się zdolnością

do wytwarzania kwasu octowego i propionowego w obecności kwasu L,L-

dwuaminopimełinowego oraz charakterystyczną budową peptydoglikanu i składem

kwasów tłuszczowych, co odróżnia je od rodzaju Actinomyces i Corynebacterium.

Podstawowe różnice dotyczą również genów tych bakterii. Wytwarzanie kwasu

propionowego z udziałem metylo-malonylo-koenzymu A jest cechą charakterystyczną

tylko dla rodzaju Propionibacterium.

Gatunki, takie jak P. acnes, P. avidum i P. granulosum, znane były wcześniej jako

beztlenowe gatunki z rodzaju Corynebacterium. P. propionicus znany był wcześniej

jako Arcichnia propionica, a pierwotnie był opisany jako Actinomyces propionicus.

Bakterie z rodzaju Propionibacterium w preparatach barwionych metodą Grama mają

morfologię komórek podobną do maczugowców i/lub promieniowców, niekiedy z

granulami podobnymi do tkankowych „ziaren siarki". Niektóre gatunki (lub szczepy)

mogą wzrastać w warunkach względnie beztlenowych, inne zaś wymagają warunków

ściśle beztlenowych hodowli i często przedłużonej inkubacji (> 14 dni — P.

propionicus). Bakterie tego rodzaju kolonizują powierzchnię ciała człowieka i często

są izolowane (wraz z innymi bakteriami) od pacjentów z zakażeniami skóry.

Powszechnie uznaje się patogenetyczną rolę P. acnes w powstawaniu trądzika

pospolitego; jednak dokładny mechanizm rozwoju choroby nie jest znany. Bakterie

tego gatunku mogą wywoływać zakażenia sztucznych zastawek serca (PVE).

wszczepów, protez itp., posocznice u osób z obniżoną odpornością, a także zakażenia

stawów oraz zakażenia oczu. Uczestniczą też w pooperacyjnych zakażeniach ran i

oczu. Wiele zakażeń tymi bakteriami występuje u pacjentów po ,,czystych" (nie

obejmujących błon śluzowych) zabiegach chirurgicznych. Zakażenia oka coraz

częściej są związane z Propionibacterium, a w szczególności z P. propionicus (d. A.

propionicti)', infekcje te mają nawracający charakter.

Choroba Kawasaki. Bakterie z gatunku Propionibacterium acnes wyizolowano z

węzłów chłonnych niektórych pacjentów z chorobą Kawasaki. Zakażenie świnek

morskich tymi szczepami prowadziło do powstania ognisk zapalnych, takich jak:

zapalenie tętnic wieńcowych, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia; może

to stanowić wyraz właściwości chorobotwórczych tego gatunku.

Antygeny P. acnes wykryto w krążących kompleksach immunologicznych około 50%

pacjentów z chorobą Kawasaki, a przesączę uzyskane z hodowli tych bakterii

wykazywały toksyczne działanie na komórki wątroby płodu ludzkiego. Ostatnio w

przesączach z hodowli P. acnes izolowanych od pacjentów z chorobą Kawasaki

wykryto swoistą substancję cytopatogenną. Wyniki te mogą wskazywać na udział P.

acnes w powstawaniu choroby Kawasaki, jednak pogląd ten nie jest powszechnie

akceptowany. Choroba lub zespół Kawasaki, opisany po raz pierwszy w Japonii,

występuje na całym świecie, najczęściej jednak wśród małych dzieci w Japonii ( <4

rż.); kilka takich przypadków obserwowano też na terenie Polski. Choroba Kawasaki

nazywana też jest „ostrym zespołem limfadenopatii ze zmianami na skórze i błonach

śluzowych". W zespole tym występują: wysoka gorączka, zapalenie spojówek; zmiany

na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła (zaczerwienienie języka — malinowy) i warg

(suchość, pękanie); obrzęk i zaczerwienienie dłoni i stóp z charakterystycznym

złuszczaniem skóry palców dłoni i stóp; wysypka płoni-czo- lub odropodobna na

tułowiu, twarzy i kończynach oraz powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (>70%).

W różnych fazach choroby Kawasaki mogą być obserwowane także inne objawy z

różnych narządów i/lub układów (np. przewód pokarmowy (biegunka, żółtaczka),

zapalenie dróg moczowych, dróg oddechowych, stawów, aseptyczne zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych, głębokie zakażenia gałek ocznych, zmiany sercowo-

naczyniowe).

Do najgroźniejszych objawów lub powikłań choroby Kawasaki u dzieci należą

choroby serca (tętniaki naczyń wieńcowych lub serca, zapalenie i zakrzepy tętnic

wieńcowych, zawał mięśnia sercowego, arytmia, wysięk osierdziowy, zapalenie

mięśnia sercowego, inne). W leczeniu choroby Kawasaki jak dotąd najlepsze efekty są

po podawaniu dużych dawek gammaglobulin.

Rodzaj Actinomyces

Zawiera różne gatunki, które wchodzą w skład mikroflory jamy ustnej (zdrowe

powierzchnie dziąsła, płytka nazębna) i uczestniczą w chorobach przyzębia (zapalenie

dziąseł), chorobach ropnych jamy ustnej oraz próchnicy zębów (rozdz. 9). Dotyczy to

głównie gatunków A. viscosus, A. naeslundii i A. odontolyticus (kolonie zabarwione na

czerwono). Gatunek A. israelii (rzadziej inne) wywołuje swoisty zespół chorobowy,

promienicę (rozdz. 9); w treści ropnej występują charakterystyczne „ziarna siarki" (p.

tab. 10.2).

Bakterie z gatunku A. israelii są bezwzględnie beztlenowymi pałeczkami Gram-

dodatnimi, z tendencją do rozgałęzień nitkowatych, wolno rosnącymi (^7 dni), nie

wytwarzającymi katalazy i nie powodującymi hydrolizy eskuliny i fermentacji

węglowodanów; są endogennymi drobnoustrojami występującymi w jamie ustnej i

przewodzie pokarmowym u ludzi. Mogą wywoływać zakażenia ropne przewlekłe (po

urazach, zabiegach stomatologicznych, chirurgicznych itp.); mają też zdolność

przenikania przez nie uszkodzone błony śluzowe.

Promienica (rozdz. 9). Obejmuje zwykle głowę i szyję, klatkę piersiową, brzuch i

niekiedy drogi rodne kobiet. Ponieważ zakażenie szerzy się przez ciągłość, zakażenia

mięśni, kości i skóry występują dosyć często. Wtórne zajęcie kończyny jest warunkiem

szerzenia się miejscowego lub (rzadziej) rozsiewu drogą krwi. A. israelii są wrażliwe

na penicylinę, ampicylinę, klindamycynę i inne antybiotyki. Aminoglikozydy i

metronidazol nie wykazują aktywności in vitro wobec Actinomyces i

Propiomhacterium. Bakterie z rodzaju Actinomyces występują często w drogach

rodnych kobiet (szyjka macicy), głównie A. israelii. Gatunek A. gerencseriae znany

jest jako serotyp II A. israelii. Niektóre gatunki są względnymi beztlenowcami. Liczne

gatunki charakteryzują się pleomorfizmem komórek od ziarniako-pałeczek, pałeczek

do form nitkowatych. Na podłożach stałych mogą tworzyć kolonie z powierzchnią

przypominającą grzybnię powietrzną. Często są nazywane jako grupa promieniowców

beztlenowych, w odróżnieniu od promieniowców tlenowych (str. 357).

Gatunek A. pyogenes jest dobrze znanym patogenem w weterynarii (mastitis u krów,

ropne zakażenia u bydła, owiec, psów). Zakażenia wywoływane przez ten gatunek u

ludzi są rzadko obserwowane; należą do nich: owrzodzenia nóg u dzieci, ropnie

podskórne, bakteriemie u osób z nowotworami. Cechą charakterystyczną bakterii A.

pyogenes i A. israelii jest ich zdolność indukowania powstawania ziarniniaków oraz

aktywowania dopełniacza przy braku swoistych przeciwciał.

Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące, zwłaszcza Gram-ujemne pałeczki z

rodzajów Bacteroides i Fusobacterium oraz Gram-dodatnie pałeczki z rodzaju

Propionibacterium, są przedmiotem intensywnych badań nad ich wyznacznikami

chorobotwórczości (czynniki zjadliwości). Wykazano, że beztlenowe bakterie Gram-

ujemne wykazują zdolność do adhezji do komórek nabłonka otrzewnej (B.fragilis —

wewnątrzotrzewnowe zakażenie). Bakterie te zawierają polisacharyd otoczkowy (B.

fragilis, P. melaninogenica) odpowiedzialny za tworzenie ropnia i są oporne na

opsonofagocytozę. Lipopolisacharyd (LPS) bakterii z rodzaju Bacteroides nie

wykazuje aktywności biologicznej in vivo endotoksyn, w odróżnieniu od LPS

Fusobacterium (reakcja Schwartzmana). Pałeczki Gram-ujemne beztlenowe

wytwarzają kwas bursztynowy, który jak wykazano hamuje fagocytozę i

wewnątrzkomórkowe zabijanie własnych i innych drobnoustrojów w środowisku

kwaśnego pH. Wytwarzają też peroksydazę (przeżywanie bakterii), dysmutazę

nadtlenkową (liczne bakterie; tolerancja na tlen) oraz enzymy odpowiedzialne za

destrukcję tkanek i ułatwienie rozprzestrzeniania bakterii (hialuronidaza, kolagenaza,

fibrynolizyna, neuraminidaza).

Ostatnie badania wykazały, że opisane jako beztlenowe niektóre gatunki z rodzaju

Wollinella (W. curva, W. recta) i z rodzaju Bacteroides (B. ureolyticus i B. gracilis}

nie są bezwzględnymi beztlenowcami, lecz zależnymi od tlenu mikroaerofilami (są

oksydazo-dodatnie, z wyjątkiem B. gracilis; lepiej rosną na podłożu z katalazą). Dwa

gatunki Wollinella reklasyfikowano do rodzaju Campylobacter.

Do wyznaczników chorobotwórczości bakterii z rodzaju Propionibacterium należą

m.in.: histamina i tryptamina wytwarzana z aminokwasów (odpowiednio histydyny i

tryptofanu) przez P. acnes, P. avidum i P. granulo sum; substancje te wraz z

krótkołańcuchowymi kwasami karboksylowymi (octowym i propionowym) mogą

bezpośrednio nasilać odpowiedź zapalną i cytotoksyczną w miejscu zakażenia.

Bakterie z gatunku P. acnes wykazują oporność na pewne mechanizmy bakteriobójcze

leukocytów wielojądrzastych (wytwarzanie H2O2; lizozym, chymotrypsyna).

Leczenie

Znaczenie bakterii beztlenowych w patologii człowieka jest niewątpliwe; znajomość

tego faktu jest potrzebna lekarzowi do stosowania w leczeniu właściwych

chemioterapeutyków aktywnych wobec bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących.

Wrażliwość na antybiotyki. Bakterie beztlenowe Gram-ujemne są naturalnie oporne

na aminoglikozydy (brak systemów transportu dla penetracji do komórek). Pałeczki

Bacteroides fragilis charakteryzują się naturalną opornością na penicylinę G,

cefalosporyny I generacji i aztreonam (specyficzna [Haktamaza konstytutywna).

Również chinolony nie wykazują aktywności wobec bakterii beztlenowych (brak

hamowania aktywności gyrazy DNA). Najwyższa aktywność wobec bakterii

beztlenowych nieprzetrwalnikujących wykazują cefamycyny, karbapenemy,

metronidazol i klindamycyna. Poszczególne rodzaje i/lub gatunki bakterii Gram-

dodatnich i Gram-ujemnych mogą charakteryzować się opornością (naturalną i/lub

nabytą) na antybiotyki p-laktamowe, chloramfenikol, tetracykliny, makrolidy i inne.

Zakażenia bakteriami beztlenowymi mają zwykle charakter polietiologiczny. Oznacza

to, że wyleczenie nie musi być wynikiem zniszczenia wszystkich bakterii. Zarówno

stan ogólny pacjenta, jak i odpowiednie zabiegi chirurgiczne mają istotny wpływ na

wynik leczenia, niezależnie od tego, czy określone bakterie są wrażliwe na podawane

antybiotyki. Warunki mikrośrodowiskowe w miejscu zakażenia (np. pH, obecność

substancji odżywczych, eliminacja drobnoustrojów przez mechanizmy obronne

gospodarza) z pewnością wpływają na interakcje zachodzące pomiędzy

drobnoustrojami a chemioterapeutykami. Niemniej jednak możliwie najdokładniejsze

informacje na temat wrażliwości bakterii mogą dopomóc klinicyście przy wyborze

antybiotyku. Istnieje pozytywna korelacja pomiędzy wynikami badań wrażliwości a

odpowiedzią kliniczną na leczenie.

Badania wrażliwości beztlenowców na chemioterapeutyki powinny być

przeprowadzane, gdyż: beztlenowce są ważnymi patogenami i ich wrażliwości na

antybiotyki nie można przewidzieć.

Badanie wrażliwości bakterii beztlenowych konieczne jest wtedy, gdy szczepy zostały

wyizolowane od pacjentów z następującymi zakażeniami: ropień mózgu, zapalenie

wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, zakażenie stawów, zakażenia związane z

obecnością protez i wszczepów oraz bakteriemie oporne na leczenie bądź nawracające.

Beztlenowce izolowane w czystej hodowli powinny być również badane na

wrażliwość. Dotyczy to również pacjentów leczonych bez efektu empirycznie,

zwłaszcza z mieszanymi zakażeniami, którzy są leczeni zachowawczo, a nie

chirurgicznie.

Wskazane jest badanie wrażliwości bakterii beztlenowych należących do

następujących gatunków: Bacteroides fragilis (i inne z grupy), B. gracilis oraz

laseczek przetrwalnikujących z rodzaju Clostridium, głównie gatunków C. perfringens,

C. ramosum). Szczepy z grupy B. fragilis wywołują zakażenia najczęściej i często

odznaczają się opornością na wiele antybiotyków.

Oporność na antybiotyki j^-laktamowe wśród bakterii beztlenowych często jest

związana z wytwarzaniem (i-laktamazy. Wysokie odsetki szczepów wytwarzających

(i-laktamazy wykazywane są wśród bakterii B. fragilis — grupa oraz pałeczek Gram-

ujemnych czarno pigmentowanych (Porphyromonas, nie-które gatunki Prevotella).

Test z nitrocefmą (chromogenną cefalo-sporyną) pozwala na wykrywanie większości

p-laktamaz wytwarzanych przez beztlenowe pałeczki Gram-ujemne. Testy na

wykrycie (3-laktamazy mogą być stosowane jako badania skriningowe, pozwalające na

stwierdzenie, czy istnieje konieczność oceny wrażliwości izolowanych szczepów na

penicylinę G i ampicylinę; w przypadku uzyskania wyników dodatnich badane szczepy

można uznać za oporne na te antybiotyki.

Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że niektóre szczepy z grupy B. fragilis

(zwłaszcza z gatunku B. distansonis) nie wytwarzają p-laktamaz, a mimo to są oporne

na antybiotyki p-laktamowe; wiąże się to z innym mechanizmem oporności na te

antybiotyki (zmiana w białkach wiążących penicyliny PBP i/lub zmiana w

przepuszczalności komórkowej). Wśród niektórych gatunków bakterii beztlenowych

pierwotnie wrażliwych obserwuje się narastanie oporności nabytej nie tylko na

antybiotyki p-laktamowe, lecz także na klindamycynę, metronidazol i inne.

Diagnostyka

Jako zasadę należy przyjąć, że materiałami do badań w kierunku zakażeń

beztlenowcami nie mogą być wymazy pobierane z powierzchni błon śluzowych (np.

gardło, jama nosowo-gardłowa, dziąsła, pochwa, szyjka macicy, inne), powierzchni

skóry, owrzodzeń, plwocina, kał lub mocz. Materiały z przewodu pokarmowego mogą

być tylko przydatne przy diagnostyce botulizmu (zatrucie jadem kiełbasianym) lub

chorób wywołanych przez C. difficile i C. perfringens. Materiałami do badań mogą

być: płyny ustrojowe (inne niż mocz), wysięki z ropni głębokich, aspiraty

przeztchawicze lub bezpośrednie z płuc i biopsje tkanek, mocz pobrany z nakłucia

pęcherza (rozdz. 10). Na materiałach wykonuje się badania bezpośrednie: preparaty

barwione metodą Grama, odczyn DIF, a dla wysięków i płynów ustrojowych –

również GLC (chromatografia gazowo-cieczowa). Dzięki metodzie GLC można

szybko uzyskać informacje o niektórych bakteriach nieprzetrwalnikujących, gdy jest

połączona z oceną mikroskopową. Dla przykładu Gram-ujemne pałeczki

wrzecionowate i duża ilość kwasu masłowego w próbce wskazują na gatunki z rodzaju

Fusobacterium. Duża ilość bursztynianu i pałeczki Gram-ujemne powinny sugerować

gatunki z rodzaju Bacteroides. Wykazanie propionianu w hodowli krwi zawierającej

pleomorficzne, Gram-dodatnie pałeczki (maczu-gowce) z dużym

prawdopodobieństwem wskazuje na gatunki z rodzaju Propionibacterium. Do hodowli

bakterii beztlenowych mogą być stosowane podłoża nieselektywne, selektywne i

specjalne. Najczęściej używane jest podłoże TSA (Trypticase Soy Agar), podłoże z

krwią (5% królicza lub barania), z dodatkiem L-cystyny, wyciągu drożdżowego,

witaminy KI (3-phy-tylmenadione) i heminy. Agar „beztlenowy" z dodatkiem

kanamycyny i wan-komycyny (podłoże KV) jest selektywny dla większości

Bacteroides spp., Fusobacterium spp. i Yeillonella spp. z próbek klinicznych

zawierających mieszaną florę tlenową i beztlenową. Podłoże PV (paromomycyna-wan-

komycyna) jest selektywne dla gatunków grupy Bacteroides fragilis, Prevotella,

Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella i innych umiarkowanych beztlenowych

Gram-ujemnych bakterii. Hodowle powinny być prowadzone w warunkach

beztlenowych (rozdz. 10). Dostępne są w handlu gotowe zestawy z generatorami (np.

GasPak, GasBox, Bio-Bag, Anaerobic Pouch, inne). Inkubacja w 35—37°C przez 48

—72 do 96 h zapewnia optymalny wzrost większości bakterii beztlenowych

nieprzetrwalnikujących. Rodzaje Actinomy-ces, Arachnia (teraz Propionibacterium) i

Eubacterium rosną wolniej: 5—7—14 dni. Materiały od chorych powinny być

posiewane również do płynnego podłoża z tioglikolanem i inkubowane 5—7 dni.

Przy identyfikacji bakterii beztlenowych powinny być uwzględnione takie cechy, jak:

test na tolerancję tlenu (przesiew na podłoże i hodowla w warunkach tlenowych),

morfologia kolonii, barwienie metodą Grama, ruch, testy biochemiczne, produkty

metaboliczne (GLC), wrażliwość na antybiotyki, testy serologiczne (np. przy

identyfikacji B. fragilis — test DIF). Ostatnio również wprowadzono sondę

genetyczną. Do biochemicznej identyfikacji dostępne są gotowe zestawy handlowe.

Podobne postępowanie bakteriologiczne dotyczy też zakażeń wywołanych przez

laseczki beztlenowe przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium.