dr n med. P. Bienias, Katarzyna Irzyk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM z

Centrum Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-

Zatorowej

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie

Badanie tętnic- wywiad

Występowanie czynników ryzyka

Rodzinne występowanie CVD

Objawy wskazujące na ChNS

Objawy neurologiczne (omdlenia, amaurosis fugax, i

inne)

Chromanie przestankowe, ból spoczynkowy kończyn

dolnych, źle gojące się rany na kończynach

Chromanie kończyn górnych

Chromanie brzuszne, biegunka

Nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek

Zaburzenia erekcji

Badanie tętnic- cd.

Badanie

palpacyjne

Oglądanie

Obmacywanie

Osłuchiwanie Badania obrazowe

USG

Angio- TK

Angio- MR

Angiografia klasyczna

Jakie tętnice są dostępne

badaniu fizykalnemu?

aorta (częściowo)

tętnice szyjne wspólne

tętnice skroniowe

tętnice ramienne, promieniowe, łokciowe

tętnice udowe powierzchowne, podkolanowe, piszczelowe tylne i grzbietowe stopy- kilka %

tt. nerkowe, podobojczykowe (szmery)

Oglądanie

Tętnice skroniowe

Tętnice szyjne

Tętnice promieniowe

Cechy zapalenia Zapalenie t. skroniowej -pogrubienie, stan zapalny skóry na tętnicą

Tętnienia Tętniak aorty

- II prawe m-ż przy mostku

- Nadbrzusze / dołek podsercowy

Tętnienie pnia płucnego w nadciśnieniu płucnym

- II lewe m-ż przy mostku

Niedomykalność aortalna

- Nadmierne tętnienie tętnic szyjnych

Obmacywanie / Palpacja

Tętnice szyjne

Tętnice promieniowe

Tętnice udowe

o Ocena sztywności (miażdżyca?)

o Stan zapalny np.

zapalenie tętnicy

skroniowej

o Ocena tętna

Osłuchiwanie

Tętnica płucna i aorta

Tętnice podobojczykowe

Tętnice szyjne

Aorta brzuszna

Tętnice nerkowe

Tętnice udowe

Szmery naczyniowe

zwężenia (>50%), ciasne zwężenia - zanik

szmery udzielne z serca

tętniaki (zawirowania krwi)

Szmer skurczowy nad tętnicą szyjną (stenoza aortalna)

Podwójny ton Traubego- gwałtowny i krótkotrwały dźwięk wysłuchiwany nad tętnicą udową w skurczu i rozkurczu (krążenie hiperkinetyczne np. nadczynność tarczycy, niedomykalność aortalna i in.)

Szmer Duroziera- krótkotrwały szmer skurczowy i rozkurczowy słyszalny nad tętnicą udową po jej uciśnięciu (niedomykalność aortalna)

Tętno (łac. pulsus)

Falisty ruch tętnic powstający w wyniku przepływu krwi zależnie od skurczów serca i elastyczności ścian tętnic

sposób badania: - palpacja opuszkami palców wskazującego i

środkowego, jednoczesne osłuchiwanie serca czas trwania badania: 30-60 s tętnica szyjna: • lekkie zgięcie głowy w kierunku badanej strony • dolna część szyi przyśrodkowo od mostkowo-

obojczykowo-sutkowego

Miejsce badania tętna – kk.

górne

Tętnica ramienna: w dole łokciowym,

przyśrodkowo

Tętnica promieniowa: 2-3 cm powyżej

nadgarstka po stronie zewnętrznej

Tętnica łokciowa: 2-3 cm powyżej

nadgarstka po stronie przyśrodkowej

Miejsce badania tętna - kk.

dolne Tętnica udowa powierzchowna: poniżej więzadła

pachwinowego, w połowie odległości pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem łonowym

Tętnica podkolanowa: oburącz, przy lekkim zgięciu kolana (nie zawsze wyczuwalna)

Tętnica grzbietowa stopy: nieznacznie bocznie od ścięgna prostownika palucha (nie zawsze wyczuwalna)

Tętnica piszczelowa tylna: poniżej kostki przyśrodkowej (nie zawsze wyczuwalna)

7 cech głównych tętna

1. Częstość

2. Miarowość

3. Wypełnienie

4. Napięcie

5. Chybkość

6. Wysokość

7. Symetryczność

Józef Struś, 1555 r.

Częstość tętna

Liczba/minutę

Zgodna z częstością skurczów serca

Niezgodna z częstością skurczów serca (deficyt tętna/minutę) – np. migotanie przedsionków, liczne pobudzenia komorowe

Norma: 60-100/min.

(o ile zgodność z częstością skurczów serca)

Miarowość tętna

Tętno miarowe (regularne) Stan prawidłowy Choroba: blok przedsionkowo-komorowy,

częstoskurcz nad- i komorowy, trzepotanie przedsionków ze stałym przewodzeniem do komór

Tętno niemiarowe (nieregularne) Stan prawidłowy: niemiarowość zatokowa

oddechowa (wdech ↑HR, wydech ↓ HR), sporadyczne skurcze przedwczesne

Choroba: bardzo liczne skurcze przedwczesne, bigeminia (tętno bliźniacze- po każdym prawidłowym skurczu serca występuje przedwczesne pobudzenie komorowe), migotanie przedsionków, bloki przedsionkowo-komorowe

Wypełnienie tętna

Cech wynikająca z różnicy pomiędzy RR sk. a RR rozk. (amplituda tętna)

Tętno duże: fala pełna, unosząca opuszki palców (nadciśnienie tętnicze, gorączka, niedomykalność aortalna)

Tętno małe: fala niska, słabo wyczuwalna

(hipowolemia, zwężenie zastawki aortalnej)

- tętno nitkowate: tętno małe i częste (wstrząs)

Napięcie tętna

Cecha wynikająca z wielkości ciśnienia tętniczego

Tętno twarde: tętnica wyczuwalna zarówno w fazie skurczu, jak i w rozkurczu

Tętno miękkie: tętnica słabo wyczuwalna nawet w skurczu

Chybkość tętna

Cecha wynikająca z tempa narastania i

tempa zanikania fali tętna

Tętno chybkie (zazwyczaj też duże)

- niedomykalność zastawki aortalnej

Tętno leniwe (zazwyczaj też małe)

- zwężenie zastawki aortalnej

Wysokość i symetryczność tętna

Wysokość tętna

Miara wielkości

odkształcania

tętnicy pod

wpływem fali tętna

- wysokie

- niskie

Symetryczność tętna

na tętnicach

jednoimiennych

Brak symetrii

- zwężenia

- tętniak

rozwarstwiający

aorty

Najczęstsze nieprawidłowości

tętna Tętno naprzemienne- następujące po sobie w

miarowych odstępach fale tętna o mniejszej i większej amplitudzie (aortalne wady serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze)

Tętno dziwaczne (paradoksalne)- nadmierna różnica wdechowo- wydechowa (>10 mmHg) różnica amplitudy fali tętna podczas spokojnego oddychania ze wzrostem amplitudy fali tętna w czasie wydechu; w czasie wdechu wypełnienie tętna znacznie się zmniejsza lub tętno zanika (zaciskające zapalenie osierdzia, tamponada serca, OZP, wstrząs, ciężka POCHP, stan astmatyczny

ZDROWY- tętno jest lepiej wypełnione w czasie wdechu; różnica wdechowo- wydechowa różnica amplitudy fali tętna nie przekracza 6- 8 mmHg

Najczęstsze nieprawidłowości

tętna Tętno dwubitne- tętno z dwiema falami

dodatnimi w czasie skurczu (kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu, niedomykalność mitralna)

Tętno dykrotyczne- tętno, w którym jedna fala przypada na okres skurczu a druga na początkowy okres rozkurczu (tamponada serca, ciężka niewydolność serca, rzadko u zdrowych młodych ludzi)

Tętno taranowe- duże, wysokie i chybkie (niedomykalność aortalna)

Tętno Corrigana (tętno młota pneumatycznego)- przewlekła ciężka niedomykalność aortalna

Ocena stanu

krążenia krwi w kończynach

rozwój, symetryczność

stan skóry: barwa, ucieplenie, budowa,

stan owłosienia, stan paznokci, zmiany

troficzne, owrzodzenia

obrzęki

tętno na tętnicach jednoimiennych

stan krążenia żylnego (rozszerzenia

żylne, żylaki, cechy zapalenia żył)

Objaw Raynauda

Napadowe bladnięcie palców rąk lub stóp (rzadziej nosa i małżowin usznych), zwłaszcza podczas ekspozycji na zimno, emocji lub bez uchwytnej przyczyny

Faza zblednięcia > zasinienia > czynnego przekrwienia

ch. Raynauda (~80%)

choroby układowe tkanki łącznej np. twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, RZS

ch. wibracyjna

i inne

Próba Allena

Określenie drożności tętnicy łokciowej i

promieniowej zaciśnięcie dłoni > silny ucisk kciukiem tętnic promieniowej i łokciowej

> otwarcie dłoni > zwolnienie ucisku z tętnicy badanej > ocena

tempa zaróżowienia dłoni (norma- 2-3 sekundy)

W jaki sposób mierzymy ciśnienie

tętnicze?

Pomiar ciśnienia tętniczego

Na kończynie górnej

- t. ramienna

Na kończynie dolnej

- t. podkolanowa lub piszczelowa tylna

RR: S. Riva-Rocci

(1895 r pierwszy mankiet uciskowy na ramię)

BP: blood pressure

Ciśnienie tętnicze – pomiar

pośredni Skurczowe: ciśnienie pod koniec skurczu serca Rozkurczowe: ciśnienie pod koniec rozkurczu serca mmHg, kPa zmienność w ciągu doby

optymalne < 120/80; prawidłowe 120-129/80-84 mmHg, wysokie prawidłowe 130-139/85-89 mmHg

nadciśnienie tętnicze 140 i/lub 90 mmHg

pomiar kliniczny (gabinetowy, lekarski) vs pomiar domowy

Aparaty do pomiaru RR

1. sfigmomanometr rtęciowy

2. sfigmomanometr sprężynowy

3. aparat automatyczny

mankiet typowo 12-13 cm szerokości i 35 cm długości

odpowiedni mankiet dla otyłych i bardzo szczupłych

RR – technika pomiaru pozycja siedząca, kilka min. odpoczynek

osoby starsze, chore na cukrzycę i w innych uzasadnionych przypadkach pomiar po 1 i 5 min. pozycji stojącej

dolna krawędź mankietu ~2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego

ramię na poziomie serca (niezależnie od pozycji)

palpacyjne stwierdzenie t. promieniowej przed rozpoczęciem osłuchiwania stetoskopem

pompowanie powietrza do wartości 30 mmHg powyżej wartości zaniknięcia tętna

tempo spuszczania powietrz ~2-5 mm/s

(wolne zwłaszcza przy arytmiach, np. migotaniu przedsionków i bradykardii)

2 pomiary w odstępach 1-2 min.

pierwszorazowo zawsze na obu kk. górnych (kolejne pomiary na kończynie o wyższym RR)

Interpretacja tonów Korotkowa

(1905 r.) pierwszy słyszalny ton (I faza)

= wartość RR skurczowego

kolejne fazy (II, III)

nagłe ściszenie i stłumienie (IV faza),

następnie zanik tonów (V faza)

= wartość RR rozkurczowego

- V faza

- IV faza (gdy tony słyszalne do całkowitego spuszczenia powietrza z mankietu)

Asymetria RR na kk. górnych

Dopuszczalna różnica w kolejnych pomiarach

< 20 mmHg RR sk.

< 10 mmHg RR rozk

Wyższe wartości → rozpoczęcie diagnostyki

np. zwężenie tętnicy

podobojczykowej z

zespołem podkradania

Fałszywe wyniki RR

Zawyżenie

zbyt wąski i krótki mankiet

zbyt krótki czas odpoczynku przed pomiarem

ramię poniżej poziomu serca

brak podparcia ramienia

Zaniżenie

zbyt szeroki mankiet

zbyt szybkie spuszczanie powietrza

ramię powyżej poziomu serca

zbyt mocne przyciśnięcie stetoskopu

RR na kończynie dolnej

t. podkolanowa

pozycja leżąca na brzuchu

kończyna nieznacznie zgięta, mankiet na udo

RR sk. równe lub wyższe niż na t. promieniowej

RR rozk. nieznacznie niższe

t. piszczelowa tylna na poziomie kostki przyśrodkowej

pozycja leżąca

Wskaźnik kostka - ramię

Wskaźnik kostka-ramię (ABI) met. dopplerowską

RR sk. kd. / RR sk. kg.

Silny wskaźnik CVD, który umożliwia ocenę wystąpienia incydentów sercowo- naczyniowych i śmiertelności

ABI <0,9- obecność miażdżycy (zwiększenie zapadalności na CVD i śmiertelności)

ABI>1,4- spowodowane sztywnością tętnic (zwiększona śmiertelność)

Badanie układu żylnego

Pośrednia ocena

centralnego

(ośrodkowego) ciśnienia

żylnego

- tętno żylne

Badanie układu żylnego

kończyn górnych i

dolnych

Centralne ciśnienie żylne

Prawidłowo wynosi 2- 3 cm H2O, wiarygodna ocena- pomiar

ciśnienia w żyle głównej górnej lub w prawym przedsionku; Ocena prawej żyły szyjnej wewnętrznej (lewa częściej podatna na ucisk zewnętrzny) - pozycja leżąca z uniesionym tułowiem ~45o

norma: wypełnienie do 2-3 cm powyżej kąta mostkowego

brak wypełnienia: hipowolemia

nadmierne wypełnienie: hiperwolemia, prawokomorowa

niewydolność serca, tamponada serca, nadciśnienie płucne, ciężka zatorowość płucna, niedomykalność trójdzielna i in.

Dodatni objaw Kussmaula

wzrost ciśnienia żylnego w trakcie wdechu

zaciskające zapalenie osierdzia

prawokomorowa niewydolność serca

(zawał prawej komory)

zwężenie zast. trójdzielnej

nieobecny w tamponadzie serca

Refluks (objaw) wątrobowo-szyjny

pozycja leżąca z uniesionym tułowiem pod kątek ~45o

głowa w lewo

ucisk prawej okol. podżebrowej przez ok. 30-60 s

- wynik dodatni: wyraźny ↑ słupa krwi w żyłach szyjnych (>1 cm)

objaw prawokomorowej niewydolności serca

Zespół żyły głównej górnej Zespół objawów spowodowanych utrudnieniem

odpływu krwi z ŻGG do prawego przedsionka serca.

Ucisk z zewnątrz:

najczęściej nowotwory (rak płuca, chłoniaki, przerzuty ca sutka, nowotwory zarodkowe śródpiesia)

tętniak aorty piersiowej

przewlekłe zapalenie śródpiersia

Naciek nowotworowy ściany żyły

Zakrzepica ŻGG

Guz prawego przedsionka serca

Tętno żylne

Ocena u pacjenta w pozycji leżącej pod kątem 45˚

wyraźne w dużej niedomykalności trójdzielnej, może występować w nadciśnieniu płucnym, zwężeniu zastawki trójdzielnej lub pnia płucnego, duża ilość płynu w osierdziu, zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia restrykcyjna

Lepiej wyczuwalne w pozycji leżącej i w czasie wydechu

Fale armatnie: skurcz przedsionków przy zamkniętych zastawkach przedsionkowo-komorowych

– arytmie: komorowe skurcze przedwczesne, VT, całkowity blok serca, zesp. stymulatorowy

Rejestrowane w czasie cewnikowania prawej części serca

Układ żylny kończyn dolnych

Żyły głębokie (90% krwi)

Żyły powierzchowne (odpiszczelowa i odstrzałkowa)

Żyły przeszywające (łączące)

Zastawki żylne

Ocena układu żylnego kończyn

dolnych

Czy występują:

Przewlekła niewydolność żylna (m.in.

żylaki) ?

Zapalenie żył głębokich ?

Zapalenie żył powierzchownych ?

Żylaki

Widoczne makroskopowo nadmierne

poszerzenia żył powierzchownych

pozycja pacjenta podczas badania: stojąca

Próby sprawności zastawek żylnych

(przed zabiegami chirurgicznymi)

- próba Trendelenburga

- próba Perthesa

- próba ucisku / opukowa Schwartza

Próby flebologiczne

Próba Trendelenburga w poz. leżącej uniesienie

kończyny i opróżnienie żylaków>założenie opaski na górną część uda>w poz. stojącej ocena czasu wypełnienia żylaków: szybkie wypełnianie (<30 s) = niesprawność zastawek perforatorów

powtórzenie czynności>pionizacja>zdjęcie opaski> dodatkowe wypełnieni ż. odpiszczelowej = niesprawność jej zastawek

Próba ucisku / opukowa Schwartza

opuszkami palców jednej ręki przykłada się na wysokości ujścia ż. odpiszczelowej lub odstrzałkowej

opuszkami palców drugiej ręki uciska / opukuje się dystalny odcinek żyły

Wyczuwalne wsteczne tętno na pierwszej ręce = niesprawne zastawki

Próbę można wykonać w odwrotnej kolejnosci

Próba Perthesa w poz. stojącej zakłada się

opaskę na udo (zamknięcie przepływu w ukł. żył powierzch.

kilkukrotnie pacjent staje na palcach / chodzi

zapadnięcie żylaków = drożne perforatory i układ żył głębokich oraz sprawne zastawki

Próba Pratta

Do oceny umiejscowienia żył niewydolnych

Próba Pratta

Do oceny

umiejscowienia żył

niewydolnych

Cechy zapalenia żył

powierzchownych

zaczerwienie

bolesność wzdłuż

przebiegu

pogrubienie

wyczuwalność

palpacyjna żyły

Cechy zapalenia żył głębokich

objawy często symetryczne

często dyskretne obrzęk (pomiar

obwodu !) bolesność zwiększone ucieplenie sinica/bladość

Objaw Homansa:

bolesność łydki przy szybkim, maksymalnym zgięciu stopy

Badanie mikrokrążenia

Objaw Quinckiego

ucisk paznokcia na obwodzie w ten sposób, aby podstawa paznokcia pozostawała zaczerwieniona, a jego przednia część zbielała

→ naprzemienne bladnięcie i zaczerwienienie

płytek paznokciowych

warg, małżowin usznych (ucisk szkiełkiem nakrywkowym)

np. istotna niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy