p e d i a t r i a p o l s k a 8 8 ( 2 0 1 3 ) 1 2 0 – 1 2 6

Dostępne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Praca poglądowa/ReviewPrawo medyczne/Medical law

Aspekty prawne obowiązkowych szczepień ochronnychu dzieci

Legal aspects of compulsory immunization of children

Anna Augustynowicz *, Iwona Wrześniewska-Wal

Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie,Kierownik: dr hab. Dorota Cianciara, Poland

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 12.11.2012

Zaakceptowano: 29.11.2012

Dostępne online: 10.12.2012

Słowa kluczowe:� szczepienia� zgoda� opiekun prawny� przymus

Keywords:� Vaccination� Consent� Committee� Compulsion

a b s t r a c t

This article presents basic regulations concerning the implementation of immunization

of children, both mandatory and recommended. There have been shown doctors' duties

in this field, such as the obligation to inform about the compulsory and recommended

vaccinations, the obligation of obtaining consent for vaccination. What is more, possible

legal consequences that the doctor can face have been highlighted.

© 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All

rights reserved.

Wstęp

Intensywny rozwój medycyny daje ogromne możliwościnie tylko diagnozowania i leczenia wielu chorób, ale takżezapobiegania zachorowaniu. Podstawowym warunkiem, którydecyduje o legalności działań o charakterze profilaktycznym

* Adres do korespondencji: Centrum Medycznego Kształcenia PodyploTel.: +22 56-01-140.

Adres email: aaugustynowicz@poczta.onet.pl (A. Augustynowicz).0031-3939/$ – see front matter © 2012 Polish Pediatric Society. Publishhttp://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2012.11.007

czy diagnostyczno-terapeutycznym, jest zgoda pacjenta lubinnego uprawnionego podmiotu [1]. Jednakże w niektórychustawowo określonych przypadkach wprowadzono rozwiąza-nia prawne godzące w autonomię pacjenta, a ściślej mówiącograniczające prawo pacjenta do wyrażenia zgody na świad-czenie zdrowotne. W tych przypadkach dylemat międzywartościami związanymi z ochroną zdrowia publicznego

mowe, 01-826 Warszawa; ul. Kleczewska 61/63;

ed by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 8 ( 2 0 1 3 ) 1 2 0 – 1 2 6 121

a ochroną podstawowych praw jednostki rozstrzygany jest nakorzyść pierwszej z nich. Rozwiązania godzące, w określonymzakresie, w autonomię pacjenta wprowadza m.in. Ustawao zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi[2]. Już w art. 1 tejże ustawy czytamy, że określa ona zasadyi tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaź-nych u ludzi, a także uprawnienia i obowiązki świadczenio-dawców oraz osób, które przebywają na terytorium Polski,w zakresie zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i choróbzakaźnych u ludzi. Obowiązki, o których mowa w tym prze-pisie, to m.in. poddanie się zabiegom sanitarnym, szczepie-niom ochronnym, poekspozycyjnemu profilaktycznemu sto-sowaniu leków, badaniom sanitarno-epidemiologicznym,nadzorowi epidemiologicznemu, kwarantannie, leczeniu, hos-pitalizacji, izolacji (art. 5 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy).

Dla skutecznej realizacji powyższych obowiązków nie-zbędne są precyzyjne regulacje prawne określające zadaniaorganów władzy publicznej, prawa i obowiązki personelumedycznego, a także prawa i obowiązki pacjentów. Ale nietylko. Niezbędne jest także, a właściwie przede wszystkim,współdziałanie pomiędzy personelem medycznym a pacjen-tami. Omówienie tej problematyki na przykładzie szczepieńochronnym dzieci będzie przedmiotem poniżej przedstawio-nych rozważań. Przy tej okazji, niejako na marginesie, poru-szona zostanie także kwestia poddania się zalecanym szcze-pieniom ochronnych. Z tą różnicą, że szczepienia zalecanemają charakter dobrowolny, a uchylanie się od szczepieńobowiązkowych wiąże się z przymusem administracyjnym,a także odpowiedzialnością prawną, o czym mowa poniżej.

Podstawy prawne przeprowadzania szczepieńochronnych

Powołana już Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeńi chorób zakaźnych u ludzi w art. 5 ust. 1 pkt. 1 lit. b w związkuz art. 17 ust. 1 nakłada na osoby przebywające na terytoriumPolski obowiązek poddawania się określonym szczepieniomochronnym. Wykaz chorób zakaźnych objętych obowiązkiemszczepień ochronnych, a także osoby lub grupy osób obowią-zane do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochron-nym, wiek i inne okoliczności stanowiące przesłankę donałożenia obowiązku szczepień ochronnych na te osoby,określa rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie obowiąz-kowych szczepień ochronnych [3]. Dodatkowo na podstawieart. 17 ust. 11 ww. ustawy Główny Inspektor Sanitarnyogłasza w formie komunikatu [4], w dzienniku urzędowymMinistra Zdrowia, Program Szczepień Ochronnych na dany rok,ze szczególnymi wskazaniami dotyczącymi stosowaniaposzczególnych szczepionek, w terminie do 31 październikaroku poprzedzającego realizację Programu. I tu warto podkreś-lić, że ustawa nakładająca obowiązek poddania się szczepie-niom ochronnym oraz wskazane wyżej rozporządzenie sąźródłami prawa w znaczeniu konstytucyjnym. Jednak aniustawa, ani też rozporządzenie w sprawie szczepień ochron-nych nie określają w sposób precyzyjny wieku dziecka.Wskazują jedynie przedział wiekowy, w którym ma ono byćpoddane określonemu rodzajowi szczepienia. Nie jest teżokreślony rodzaj stosowanej szczepionki. Charakter konkrety-zujący ma wydany przez Głównego Inspektora Sanitarnego

komunikat. Choć ma swoje umocowanie ustawowe i maewidentnie charakter regulacji prawnej, może budzić wątpli-wości co do zgodności z art. 87 ust. 1 Konstytucji RP. Albowiemmamy tu do czynienia z odesłaniem do regulacji prawnejniemieszczącej się w katalogu konstytucyjnych źródeł prawa[5]. Być może, z medycznego punktu widzenia taki zabieglegislacyjny jest zrozumiały i wygodny, bo uwzględnia dyna-miczny rozwój chorób i tym samym zmieniającą się sytuacjęepidemiologiczną. Z prawnego punktu widzenia może byćjednak podstawą podniesienia zarzutu przez osoby odpowie-dzialne za zrealizowanie ustawowego obowiązku szczepieniaochronnego, że dziecko ma być poddane szczepieniomochronnym określonym w dokumencie niemieszczącym sięw katalogu źródeł prawa. A to może budzić uzasadnionewątpliwości co do zgodności z Konstytucją RP.

Kwalifikowanie do wykonania obowiązkowegoszczepienia ochronnego

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu chorób zakaźnychi zakażeń u ludzi w art. 17 określa tryb postępowania poprze-dzającego dokonanie szczepienia ochronnego, obowiązko-wego i zalecanego. Wykonanie szczepienia ochronnego jestpoprzedzone lekarskim badaniem kwalifikacyjnym w celuwykluczenia przeciwwskazań do wykonania tego szczepienia.Badanie kwalifikacyjne może być wykonane wyłącznie przezlekarza mającego niezbędną wiedzę z zakresu szczepieńochronnych, znajomości wskazań i przeciwwskazań do szcze-pień, a także niepożądanych odczynów poszczepiennych orazzasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień. Po prze-prowadzonym badaniu kwalifikacyjnym lekarz wydajezaświadczenie ze wskazaniem daty i godziny przeprowadzo-nego badania. Szczepienia ochronnego nie można przeprowa-dzić, jeżeli między lekarskim badaniem kwalifikacyjnymprzeprowadzonym w celu wykluczenia przeciwwskazań doszczepienia a tym szczepieniem upłynęły 24 godziny od datyi godziny wskazanej w zaświadczeniu. Na podstawie § 7 roz-porządzenia w sprawie obowiązkowych szczepień ochron-nych, lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkoweszczepienia ochronne u osoby, która nie ukończyła 6. rokużycia, przeprowadza się w obecności osoby sprawującej nadnią prawną pieczę albo opiekuna faktycznego w rozumieniuprzepisów Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.Obecność taka nie jest wymagana, jeżeli małoletni ukończył6. rok życia i uzyskano pisemną zgodę opiekuna prawnegolub faktycznego oraz informację na temat uwarunkowańzdrowotnych mogących stanowić przeciwwskazanie doszczepień. Niedopuszczalna byłaby zatem np. praktyka prze-prowadzania badań kwalifikacyjnych i wykonywania obo-wiązkowych szczepień ochronnych bez obecności wskaza-nych wyżej osób u dzieci w pierwszych dniach życia, jeszczew czasie pobytu w szpitalu w po urodzeniu. Rodzice mają nietylko wiedzieć o wykonanym szczepieniu. Mają prawo,a placówka medyczna ma zapewnić obowiązek jego realizacji,uczestniczenia w badaniu kwalifikacyjnym i szczepieniu.

W przypadku gdy lekarskie badanie kwalifikacyjne dajepodstawy do długotrwałego odroczenia szczepienia ochron-nego, lekarz kieruje dziecko do konsultacji specjalistycznej.Co istotne, z poddania się obowiązkowym szczepieniom

p e d i a t r i a p o l s k a 8 8 ( 2 0 1 3 ) 1 2 0 – 1 2 6122

ochronnym mogą być zwolnione tylko i wyłącznie osoby,u których lekarz specjalista stwierdza stałe przeciwwskazaniado tych szczepień ochronnych czy też konkretnego szczepie-nia. Indywidualny kalendarz szczepień jest programem szcze-pień (obowiązkowych, a także zalecanych i innych) ułożonymprzez lekarza dla dziecka z uwzględnieniem opóźnieńw realizacji szczepień w stosunku do obowiązującego Pro-gramu Szczepień Ochronnych.

Informowanie o szczepieniach obowiązkiemlekarza

Do obowiązków lekarza należy poinformowanie określonychosób o obowiązkowych i zalecanych szczepieniach ochron-nych. Ustawodawca w art. 17 ust. 9 Ustawy o zapobieganiuoraz zwalczaniu chorób zakaźnych i zakażeń u ludzi jednoznacz-nie wskazuje, że obowiązek powiadomienia o szczepieniachochronnych należy do lekarza sprawującego profilaktycznąopiekę zdrowotną nad pacjentem.

I tu powstaje pytanie, kogo jest obowiązany poinformowaćlekarz, gdy chodzi o obowiązkowe i zalecane szczepieniaochronne u dzieci. W przypadku osoby małoletniej lekarzpowyższe informacje przekazuje osobie sprawującej nad niąpieczę lub opiekunowi faktycznemu (art. 17 ust. 9 ustawy).Dodatkowo w dokumentacji medycznej odnotowuje się faktpoinformowania osoby obowiązanej do oddania się obowiąz-kowemu szczepieniu ochronnemu lub osoby sprawującej nadnią prawną pieczę, albo opiekuna faktycznego, o obowiązkupoddania się temu szczepieniu (§ 9 ust. 4 Rozporządzeniaw sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych). Dla dalszychnaszych rozważań istotne jest wyjaśnienie pojęć ,,osobasprawująca prawną pieczę’’ oraz ,,opiekun faktyczny’’. Naj-częściej osobami sprawującymi prawną pieczę nad osobąmałoletnią będą rodzice. Jeżeli żadnemu z rodziców nieprzysługuje władza rodzicielska albo są nieznani, to dladziecka ustanawia się opiekuna prawnego. Jeżeli opiekundoznaje przemijającej przeszkody w sprawowaniu opieki nadmałoletnim, sąd opiekuńczy ustanawia kuratora [6]. Istotnewątpliwości interpretacyjne budzi pojęcie opiekuna faktycz-nego. Definicję ustawową odnajdujemy w art. 3 ust. 1 pkt1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [1]. Jest toosoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekęnad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albostan psychiczny opieki takiej wymaga. W definicji tej akcen-tuje się dwa elementy, a mianowicie sprawowanie opieki bezobowiązku ustawowego (czyli osoba sprawująca opiekę nienależy do kręgu przedstawicieli ustawowych, nie jest więcrodzicem ani innym prawnym opiekunem) oraz sprawowaniestałej opieki nad osobą jej wymagającą [7]. Okolicznościąwymagającą stałej opieki nie jest doraźna sytuacja, leczustawowo wskazany: wiek, stan zdrowia oraz stan psy-chiczny. O stałej pieczy można mówić wówczas, gdy sprawo-wana jest przez cały czas występowania okoliczności uspra-wiedliwiającej. O stałości pieczy nie decyduje długotrwałośćjej sprawowania [8]. Może być zatem spełniony wymógstałości pieczy, pomimo że nie wystąpi długotrwałość jejsprawowania. Czyli opiekunem faktycznym może być takżektoś, kto nie jest spokrewniony z pacjentem, jednak opiekujesię nim w sposób ciągły [9]. Aby opieka była stała, musi być

całościowa i niepodzielna. Warunek ten nie jest więc speł-niony, gdy osoba opiekuje się małoletnim periodycznie (np.w godzinach pracy rodziców w określonych dniach tygodnia),w pewnych okresach [10]. Czy zatem poinformowanie babciczy niani zgłaszającej się z dzieckiem np. na wizytę kontrolnąspełni warunek poinformowania o szczepieniach ochronnychobowiązkowych i zalecanych?

To zależy. Jeżeli np. dziecko przebywa pod opieką babciw związku z dłuższym wyjazdem rodziców za granicę, możnamówić o stałości opieki i uznać babcię za opiekuna faktycz-nego. Jeśli jednak jej wizyta z dzieckiem u lekarza macharakter doraźny (rodzice dziecka są w tym czasie w pracy),raczej nie uzyska statusu opiekuna faktycznego [7]. Tymsamym niania, ze względu na charakter sprawowanej opieki,czyli brak jej stałości, nie będzie opiekunem faktycznym. Przyczym zaznaczenia wymaga, że babcia czy niania, mimo żenie są opiekunami faktycznymi, mogą zgłosić się np.z chorym dzieckiem do lekarza z pisemną zgodą rodziców naich obecność przy wizycie.

W praktyce powstaje dalsze pytanie, jak ma być realizo-wany obowiązek informowania np. rodziców o szczepie-niach ochronnych? Lekarz może udzielić informacji podczaswizyty w razie choroby dziecka, a także wizyty kontrolnej.Lekarz może również powiadomić rodziców podczas wizytykwalifikującej do danego szczepienia ochronnego o kolej-nych szczepieniach ochronnych obowiązkowych i zaleca-nych. Możliwe jest powiadomienie o szczepieniach orazwręczenie rodzicom przygotowanej pisemnej informacji naten temat i, jak była mowa wyżej, lekarz odnotowuje faktpoinformowania rodziców w dokumentacji medycznej. Pro-blem powstaje wówczas, gdy w dokumentacji medycznejbrak informacji o powiadomieniu rodziców, w tym wypadkuo obowiązkowych szczepieniach ochronnych, a rodzicew odpowiednim terminie nie zgłosili się z małoletnim naszczepienie. Czy wówczas mogą ponosić negatywne konsek-wencji związane z niezrealizowaniem ustawowo nałożonegoobowiązku? Ponadto, czy lekarz pomimo tego, że nie poin-formował rodziców, może zawiadomić właściwego inspek-tora sanitarnego o niezrealizowaniu obowiązku ustawo-wego? W naszej opinii, lekarz, zanim powiadomi właści-wego inspektora sanitarnego, powinien skierować do osoby,która sprawuje prawną pieczę nad małoletnim, albo opie-kuna faktycznego (np. rodzice przebywają zagranicą,a opiekę nad dzieckiem sprawuje babcia) pismo powiada-miające o obowiązku poddania małoletniego szczepieniomochronnym. Pamiętać bowiem należy, że sprawującyprawną pieczę nad małoletnim nie muszą znać kalendarzaszczepień ochronnych, a niepowiadomieni mogą nie miećświadomości o konieczności poddania się szczepieniom.

Zgoda na wykonanie szczepienia ochronnego

Skoro Ustawa nakłada obowiązek poddania się określonymszczepieniom ochronnym, dyskusyjna pozostaje kwestiaewentualnego odebrania zgody na ich wykonanie. Ustawao prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w art. 15 stanowi,że wymagana jest zgoda pacjenta lub innego uprawnionegopodmiotu na udzielenie świadczeń zdrowotnych, jeżeli prze-pisy innych ustaw nie stanowią inaczej. Ustawa o zapobieganiu

p e d i a t r i a p o l s k a 8 8 ( 2 0 1 3 ) 1 2 0 – 1 2 6 123

oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi milczy natemat uzyskiwania zgody w przypadku obowiązkowychszczepień ochronnych. Co do zalecanych szczepień ochron-nych nie ma żadnych wątpliwości o konieczności uzyskaniazgody na ich wykonanie. W tym miejscu zaznaczyć należy, żewykonanie szczepienia ochronnego jest świadczeniem zdro-wotnym w rozumieniu art. 5 pkt 40 Ustawy o świadczeniachopieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [11].

W naszej opinii, fakt, że istnieje obowiązek poddania sięokreślonym szczepieniom ochronnym, nie uprawnia dodokonania takiego zabiegu bez wiedzy lub zgody osobyuprawnionej albo wbrew jej woli. W przypadku gdy rodzicodmawia zgody na wykonanie obowiązkowego szczepieniaochronnego, możliwe jest zastosowanie wobec niego sank-cji, które przymuszą go do poddania dziecka zabiegowi,o czym mowa poniżej. Pamiętać jednakże należy, że nawetw odniesieniu do osób ustawowo poddanych określonymobowiązkom nie można rezygnować z odebrania od nichzgody na określone działania [12–14].

Jednym z podstawowych wymogów prawnej skutecznościzgody na wykonanie świadczenia zdrowotnego jest to, abyzgoda wyrażona była w sytuacji należytego rozeznania wszel-kich okoliczności faktycznych związanych z wykonaniemdanego świadczenia zdrowotnego [15]. Co do zakresu przeka-zywanych informacji zastosowanie znajdą ogólne przepisydotyczące obowiązku informacyjnego, który ciąży na lekarzuudzielającym świadczeń zdrowotnych (art. 9–12 Ustawyo prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Trudno tuanalizować szczegółowo te unormowania, niemniej jednakz pewnością należy wskazać, że przekazywana informacjapowinna być kompleksowa, rzetelna oraz przystępna. Biorącpod uwagę, że szczepienie ochronne jest zawsze poprzedzonebadaniem kwalifikacyjnym, należy podać jego zakres i cel,a po uzyskaniu wyników przekazać je zainteresowanemu zestosownym objaśnieniem. Należy także podać dane doty-czące samego zabiegu, czyli jaka szczepionka zostanie użyta,w jakiej dawce [16]. Jeżeli są dostępne różne rodzaje szczepio-nek, lekarz powinien wskazać te preparaty, podać argumentyza i przeciw co do wyboru jednego z tych preparatów. Nie jestteż błędem wydanie przez lekarza własnej opinii na tematdanego preparatu, jeżeli rodzice dziecka o to zapytają [17].Lekarz powinien poinformować osobę uprawnioną do wyra-żenia zgody o skutkach zastosowania szczepienia ochronnegoalbo jego zaniechania. Czyli o korzyściach zdrowotnychstosowanej profilaktyki, ewentualnie opisać chorobę, zwią-zane z nią możliwe powikłania i śmiertelność. Powinienrównież wskazać ryzyko związane z wystąpieniem niepożą-danych odczynów poszczepiennych [14]. Przy czym lekarz niemusi informować o skutkach mało prawdopodobnych, dladanego przypadku trudnych do przewidzenia [18, 19]. I tuwarto podkreślić, jak istotne jest informowanie rodziców nietylko o możliwych odczynach poszczepiennych, ale takżeodpowiednim postępowaniu po ich wystąpieniu. Lekarz powi-nien także uprzedzić osoby uprawnione do wyrażenia zgodyo możliwym przymusie administracyjnym w razie brakuzgody na wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnegooraz o odpowiedzialności prawnej, jeżeli ci odmawiają zgodyna wykonanie szczepienia.

I tu dochodzimy do następnego pytania. Kto jest upraw-niony do wyrażenia zgody na wykonanie szczepienia

ochronnego? Bez znaczenia w tym przypadku pozostaje, czyjest to szczepienie ochronne obowiązkowe, czy zalecane.W przypadku pacjenta małoletniego zgodę wyraża przedsta-wiciel ustawowy, zaś w przypadku braku przedstawicielaustawowego zgodę na badanie wyrazić może opiekun fak-tyczny (art. 17 ust. 2 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku PrawPacjenta). Przedstawicielem ustawowym może być rodzic,przysposabiający, opiekun lub kurator. Rodzice są przedstawi-cielami ustawowymi dziecka, pod warunkiem że nie pozba-wiono ich władzy rodzicielskiej, nie są małoletni (chyba że sąmałżeństwem) albo ubezwłasnowolnieni. Jeżeli władza rodzi-cielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obo-wiązane i uprawnione do jej wykonywania, czyli każde z nichmoże podejmować decyzje w sprawach dziecka. W istotnychsprawach dziecka rodzice decydują wspólnie [20]. Do istot-nych spraw dziecka zaliczyć należy sprawy związanez postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym, szczegól-nie gdy stwarzają podwyższone ryzyko [9]. W świetle powyż-szego, dla naszych rozważań istotne jest rozstrzygnięcie, czyszczepienia ochronne można zaliczyć do czynności stwarza-jących podwyższone ryzyko dla pacjenta. Szczepieniaochronne są wykonywane przy użyciu preparatów, któreprzeszły badania kliniczne i zostały zarejestrowane w UE,a tym samym i w Polsce. Nie są zatem eksperymentemmedycznym. Owszem, istnieje ryzyko odczynów poszczepien-nych, ale najczęściej nie stanowiących zagrożenia dla życialub znacznego uszczerbku na zdrowiu. Fakt, że najczęściejwykonanie szczepienia ochronnego wiąże się z naruszeniemciągłości tkankowej, a ryzyko odczynów poszczepiennychmoże wystąpić, w naszej opinii, nie kwalifikuje tego świad-czenia zdrowotnego do zabiegów podwyższonego ryzyka.Przyjmujemy zatem, iż lekarz nie jest obowiązany do uzyska-nia odrębnej zgody obojga rodziców na wykonanie szczepie-nia ochronnego. Dotyczy to także sytuacji, gdy na szczepienieochronne zgłasza się z dzieckiem jedno z rodziców. Rodzicebowiem na zewnątrz powinni swe poczynania uzgodnić.Wątpliwość będzie dotyczyła sytuacji, gdy jedno z rodzicówwyraża zgodę na wykonanie szczepienia ochronnego, drugiezaś np. w obecności lekarza sprzeciwia się. Wówczas wyko-nanie szczepienia ochronnego nie może mieć miejsca. Pod-stawą rozstrzygnięcia konfliktu będzie decyzja sądu opiekuń-czego [6].

Przedstawicielem ustawowym małoletniego są nie tylkorodzice, może być także przysposabiający, a do jego czyn-ności stosuje się zasady analogiczne jak w przypadku rodzi-ców. Opiekun ustanowiony przez sąd powinien uzyskiwaćzezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszychsprawach, które dotyczą osoby lub majątku małoletniego.W literaturze prezentowane jest stanowisko, że wymóguzyskania zezwolenia sądu opiekuńczego nie dotyczy zwyk-łych czynności lekarskich i zabiegów niestwarzających pod-wyższonego ryzyka [9, 21]. Jeżeli opiekun doznał przemijają-cej przeszkody w sprawowaniu opieki nad małoletnim, sądopiekuńczy może ustanowić kuratora. Zakres uprawnieńkuratora określa sąd w postanowieniu. W tej materii wydajesię uzasadnione stanowisko, że kurator ma prawo dowypowiadania się w kwestii udzielania świadczeń zdrowot-nych, gdy upoważnił go do tego sąd [22]. Zatem kuratorpowinien przedstawić lekarzowi postanowienie sądu wska-zujące na jego uprawnienia.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 8 ( 2 0 1 3 ) 1 2 0 – 1 2 6124

Jak była mowa wyżej, w przypadku braku przedstawicielaustawowego zgodę na badanie wyrazić może opiekun fak-tyczny. W tej mierze aktualne pozostają rozważania doty-czące definicji opiekuna faktycznego. Jeżeli przyjmiemy, żebabcia opiekująca się dzieckiem, gdy rodzice przebywają oddłuższego czasu za granicą, jest opiekunem faktycznym, tomoże ona wyrazić zgodę na badanie. A na szczepienieochronne obowiązkowe lub zalecane? Pojęcie badania jestinterpretowane w prawie stosunkowo restrykcyjnie i obej-muje podstawowe czynności lekarza polegające na oględzi-nach ciała i badaniu fizykalnym [23]. Biorąc pod uwagę tostanowisko, wykonanie szczepienia w obecności babci będą-cej opiekunem faktycznym jest dopuszczalne, ale zgodę nanie musi wyrazić rodzic.

Pacjent małoletni, który ukończył 16. rok życia ma takżeprawo do wyrażenia zgody. Zatem w tym przypadku wyma-gana jest zgoda kumulatywna przedstawiciela ustawowegoi małoletniego pacjenta. Zgoda małoletniego wymagana jestw zarówno przypadku zwykłych czynności medycznych, jaki czynności stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta,a więc również szczepień ochronnych obowiązkowychi zalecanych.

Warto zwrócić uwagę, że przy zabiegach niestwarzają-cych podwyższonego ryzyka dla pacjenta nie jest wymaganezachowanie szczególnej formy zgody. Niewątpliwie jednakw razie sporu, ze względu na treść art. 6 Kodeksu cywilnego,zachowanie formy pisemnej ułatwi lekarzowi udowodnieniefaktu wykonania szczepienia ochronnego za zgodą upraw-nionego podmiotu.

Nie ma zatem problemu, jeżeli np. rodzice zgłaszają sięz dzieckiem na szczepienie obowiązkowe i zgodę takąwyrażają. Tak jest w większości przypadków. Nie ma teżwątpliwości, jeżeli chodzi o szczepienia zalecane. Ich wyko-nanie ma charakter dobrowolny i sprzeciw rodzica jest dlalekarza wiążący. Problem dotyczy sytuacji, gdy rodziceprzedstawiają pisemną odmowę poddania dziecka obowiąz-kowemu szczepieniu ochronnemu. Czy w takiej sytuacji,złożenia pisemnej odmowy zaszczepienia dziecka, może byćwykonane obowiązkowe szczepienie ochronne? Odpowiedźna to pytanie musi być negatywna. Albowiem wspomnianyjuż przepis rozporządzenia nakazuje wykonanie badaniakwalifikacyjnego i obowiązkowego szczepienia ochronnegow obecności uprawnionych osób albo w przypadku osóbpowyżej 6. roku życia po uzyskaniu ich pisemnej zgody orazinformacji na temat uwarunkowań zdrowotnych mogącychstanowić przeciwwskazanie do szczepień. Trudno sobiewyobrazić współpracę rodziców w omawianym zakresiez lekarzem, jeżeli składają oni pisemny sprzeciw co dowykonania szczepienia ochronnego.

Co zatem w takiej sytuacji powinien uczynić lekarz. Czymoże zastosować środek przymusu bezpośredniego zgodniez zasadami określonymi w art. 36 Ustawy o zapobieganiu orazzwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi? Jeżeli nie, tojakie działania w tym zakresie powinien lekarz podjąć?Zgodnie z brzmieniem art. 36 Ustawy: ,,Wobec osoby, któranie poddaje się obowiązkowi szczepienia, badaniom sani-tarno-epidemiologicznym, zabiegom sanitarnym, kwaran-tannie lub izolacji, a u której podejrzewa się lub rozpoznanochorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, stano-wiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych

osób, może być zastosowany środek przymusu bezpośred-niego polegający na przytrzymywaniu, unieruchomieniu lubprzymusowym podaniu leku’’. Brzmienie przepisu, na pierw-szy rzut oka, wskazuje, że można zastosować środek przy-musu bezpośredniego ,,wobec osoby, która nie poddaje sięobowiązkowi szczepienia (. . .)’’. Jednakże, w naszej opinii,dalsze brzmienie przepisu wyklucza taką możliwość, bowiemsformułowanie ,,a u której podejrzewa się lub rozpoznanochorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, stano-wiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innychosób (. . .)’’ dotyczy nie tylko osoby, która nie poddaje siękwarantannie lub izolacji, ale wszystkim działaniom wymie-nionym w tym przepisie. Zatem można zastosować środekprzymusu bezpośredniego ,,wobec osoby, która nie poddajesię obowiązkowi szczepienia (. . .), a u której podejrzewa sięlub rozpoznano chorobę szczególnie niebezpieczną i wysocezakaźną, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lubżycia innych osób (. . .)’’. Ze swej istoty przymus bezpośredniwynikający z przepisów Ustawy nie może odnosić się doszczepień ochronnych, których celem jest zapobieganieokreślonemu zakażeniu lub chorobie zakaźnej u zaszczepio-nej osoby lub populacji. Wskazania zdrowotne do powszech-nego stosowania szczepionek obejmują tylko zdrową popula-cję. Ponadto ustawodawca pozwala na zastosowanie środkaprzymusu bezpośredniego ,,wobec osoby, która nie poddajesię (. . .)’’. Małoletni, przynajmniej do ukończenia 16. rokużycia, nie ma wpływu na poddanie się określonym działa-niom. W tym zakresie decyzje podejmują opiekunowieprawni. Wobec kogo zatem należałoby zastosować środekprzymusu bezpośredniego?

Przymus administracyjny a szczepienia ochronne

Ustawodawca odpowiedzialnością za wypełnienie obowiąz-ków określonych w art. 5 ust. 1 Ustawy, czyli również obowiąz-ku poddania szczepieniom ochronnym, w przypadku osóbniemających pełnej zdolności do czynności prawnych, obcią-żył osobę sprawującą prawną pieczę nad osobą małoletniąlub bezradną albo opiekuna faktycznego. Wykonanie tegoobowiązku wiąże się z przymusem administracyjnym orazodpowiedzialnością regulowaną przepisami ustawy Kodekswykroczeń [24]. Na podstawie art. 115 ust. 2 Kodeksu wykroczeń,,kto, sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną,pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej,nie poddaje jej określonemu obowiązkowemu szczepieniuochronnemu podlega karze grzywny do 1500 zł lub karzenagany’’.

Jeżeli chodzi o środki egzekucji administracyjnej, któremuszą poprzedzać wymierzenie kary grzywny lub nagany,zostały one określone w Ustawie o postępowaniu egzekucyjnymw administracji [25]. Ustawa ta przewiduje pięć środkówegzekucyjnych w postępowaniu dotyczącym obowiązkówo charakterze niepieniężnym: grzywnę w celu przymuszenia,wykonanie zastępcze, odebranie rzeczy ruchomej, odebranienieruchomości, opróżnienie lokali i innych pomieszczeń orazprzymus bezpośredni. Organem egzekucyjnym w zakresieegzekucji administracyjnej obowiązków o charakterze niepie-niężnym jest właściwy inspektor sanitarny (art. 20 § 1 pkt3 i 4 Ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji).

p e d i a t r i a p o l s k a 8 8 ( 2 0 1 3 ) 1 2 0 – 1 2 6 125

W omawianym przypadku zastosowanie może mieć ewen-tualnie grzywna w celu przymuszenia (art. 119–126 Ustawyo postępowaniu egzekucyjnym w administracji). Grzywnę w celuprzymuszenia nakłada się, gdy egzekucja dotyczy spełnieniaprzez zobowiązanego m.in. obowiązku wykonania czynności,a w szczególności czynności, której z powodu jej charakterunie może spełnić inna osoba. W przypadku osoby fizycznejdziałającej przez przedstawiciela ustawowego grzywna jestnakładana na tegoż lub na osobę, do której należy bezpo-średnie czuwanie nad wykonaniem określonych obowiązków.Grzywna w celu przymuszenia ma charakter wyjątkowyi może być stosowana, jeżeli nie jest celowe zastosowanieinnego środka egzekucji obowiązków. Jeżeli jednokrotnezastosowanie grzywny nie odniesie skutku, może byćona nałożona ponownie w tej samej lub wyższej kwocie.Każdorazowo nałożona grzywna nie może przekroczyć kwoty10 000 zł, zaś grzywny nakładane wielokrotnie nie mogąłącznie przekroczyć kwoty 50 000 zł [26]. Grzywna, przynaj-mniej teoretycznie, może być stosowana wobec osóbodpowiedzialnych za wykonanie obowiązkowego szczepieniaochronnego u dzieci w razie uchylenia się od jego wykonania.

Jednocześnie nawet zastosowanie grzywny, w świetle naj-nowszego orzecznictwa sądowego, wydaje się dyskusyjne.W jednej ze spraw sądowych w drodze decyzji PaństwowyPowiatowy Inspektor Sanitarny nakazał rodzicom natych-miastowe stawienie się z dzieckiem w Punkcie SzczepieńGminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej celem poddaniadziecka obowiązkowym szczepieniom ochronnym, w ramachProgramu Szczepień Ochronnych. Decyzji nadano rygor natych-miastowej wykonalności. W ostateczności Naczelny SądAdministracyjny stwierdził nieważność tej decyzji. Sąd zau-ważył, że wykonaniem ustawowo nałożonego obowiązkupoddania obowiązkowym szczepieniom ochronnym jest pod-danie dziecka w określonym terminie szczepieniu przeciwkookreślonej chorobie określonym rodzajem szczepionki. Żadenzaś przepis prawa powszechnie obowiązującego nie nakładatego rodzaju obowiązku, ponieważ przepisy ustawy nie są natyle szczegółowe. Okres, w którym należy przeprowadzićszczepienie, rodzaj choroby i rodzaj lub rodzaje szczepionkiokreślone są w komunikacie Głównego Inspektora Sanitar-nego. Ten zaś nie jest źródłem prawa powszechnie obowiązu-jącego. Nie ma zatem podstaw prawnych do wydania decyzjiadministracyjnej nakazującej stawienie się z dzieckiemw celu wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego.Nie można także wskazać konkretnego podmiotu leczniczego,w którym obowiązek szczepienia miałby być wykonany.Pacjent ma bowiem prawo wyboru nawet wtedy, gdy pod-danie się zabiegom medycznym jest obowiązkowe [5].

Podsumowanie i wnioski końcowe

Na zakończenie poczynionych rozważań warto wskazać, żeobligatoryjny charakter określonych szczepień ochronnychnie zwalania lekarza z odpowiedzialności prawnej. Tymbardziej zasada ta dotyczy szczepień zalecanych. Jeżeli lekarzstwierdza ewentualne przeciwwskazania do wykonaniaszczepienia ochronnego, kieruje pacjenta na konsultacjęspecjalistyczną. Jeżeli informowany o stanie zdrowia dziecka,jego schorzeniach, przebiegu chorób mogących stanowić

przeciwwskazanie do wykonania szczepienia ochronnego, jestw stanie przewidzieć negatywne konsekwencje zastosowaniaszczepionki, powinien powstrzymać się od wykonania szcze-pienia i skierować dziecko do specjalisty. Niezastosowaniesię do tych reguł może stanowić brak należytej staranności,a w konsekwencji może się wiązać z odpowiedzialnością karnąi cywilną. Dodatkowo niezmiernie istotne jest sprawowanienależytej opieki medycznej po wystąpieniu odczynówposzczepiennych. Na doniosłość opieki lekarskiej po wystąpie-niu odczynów poszczepiennych zwracały uwagę, w kontekścieodpowiedzialności świadczeniodawcy, sądy [27, 28].

Na gruncie omawianej problematyki szczepień ochronnychu dzieci powstają wątpliwości, czy zdrowie jest dobrempublicznym, czy też indywidualnym. Obecnie zdecydowanieprzeważa opinia, że zdrowie jest dobrem wspólnym i żekorzystają ze zdrowia nie tylko osoby indywidualne, którepotrzebują świadczeń medycznych, ale całe społeczności [29].Stąd w przepisach dotyczących szczepień ochronnych, zewzględu na ich prewencyjny charakter można znaleźć opisanew pracy ograniczenia konstytucyjnie gwarantowanych war-tości. Dotyczą one przede wszystkim obowiązku poddaniadzieci szczepieniom ochronnym oraz kar za uchylenie się odnich.

Podsumowując, należy dojść do wniosku, że mimo pew-nego braku przejrzystości przepisów prawa regulującychkwestię szczepień ochronnych, należy je – jak wszystkienormy prawa związanego z udzielaniem świadczeń – inter-pretować zgodnie z interesem pacjenta. W tej kwestii jednakrównież interes społeczeństwa powinien wpłynąć na rozwa-żenie wprowadzenia pewnych zmian legislacyjnych doty-czących wykonania obowiązku szczepień. Opinia publicznaod dawna domaga się wprowadzenia bardziej przejrzystychi precyzyjnych przepisów zapewniających wysoki poziomochrony. Wydaje się, że biorąc pod uwagę analizę norma-tywną przeprowadzoną w pracy, w zakresie ochrony prawaw omawianej dziedzinie owe postulaty są nadal aktualne.

Wkład autorów/Authors' contribution

AA – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja osta-tecznej wersji, przygotowanie literatury. IW-W – zebraniedanych, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 8 ( 2 0 1 3 ) 1 2 0 – 1 2 6126

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i RzecznikuPraw Pacjenta.(Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.).

[2] Ustawa z 5 grudnia 2008 r. ustawy o zapobieganiu orazzwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 234, poz.1570 z późn. zm.).

[3] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 r.w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.(Dz.U. Nr 182, poz. 1086).

[4] Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z 26października 2011 r. Program Szczebień Ochronnych na2012 r. (Dz.Urz.MZ. Nr 8, poz. 71).

[5] Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawiez 6 kwietnia 2011 r., II OSK 32/11.

[6] Karkowska D. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku PrawPacjenta. Warszawa: Komentarz, Lex a Wolters Kluwerbusiness; 2012. p.224–264.

[7] Kubiak R. Szczepienia dzieci bez obecności rodziców.Medycyna Praktyczna Szczepienia 2012;(2):80–81.

[8] Dukiet-Nagorska T. Autonomia pacjenta a polskie prawokarne, Warszawa 2008.

[9] Zielińska E, Barcikowska-Szydło E, Kapko M, Majcher K,Preiss W, Sakowski K. Ustawa o zawodach lekarza i lekarzadentysty. Warszawa: Komentarz. Lex a Wolters Kluwerbusiness; 2008.

[10] Postanowienie Sądu Najwyższego z 27 maja 1997 r., sygn.akt: V KKN 248/96, OSNKW 1997/9-10/77.

[11] Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opiekizdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.(Dz.U.Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

[12] Zajdel J. Prawo w medycynie. Progress Łódź 2006.[13] Sawicki J. Przymus leczenia, eksperyment, udzielanie

pomocy i przeszczep w świetle prawa. Warszawa:Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich; 1966.

[14] Dobrzańska A. Dzieci mają prawo do zdrowia. MedycynaPraktyczna Szczepienia 2012;2:6–9.

[15] Filar M. Lekarskie prawo karne. Zakamycze–Kraków 2000.[16] Kubiak R. Odpowiedzialność prawna lekarza za

szczepienie bez zgody lub za ciężkie niepożądane odczynyposzczepienne. Medycyna Praktyczna Szczepienia2012;1:88–92.

[17] Konferencja VIII Forum Rynku Zdrowia: Przyszłość szczepieniaochronnych w Polsce, Warszawa 25 października 2012 r.

[18] Wyrok Sądu Najwyższego z 28 sierpnia 1972 r., II CR 296/72,OSNCP 1973, Nr 5, poz. 86.

[19] Wyrok Sądu Najwyższego z 28 sierpnia 1973 r., I CR 441/73,OSNC 1974, NR 7-8, poz. 131.

[20] Ustawa z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy.(Dz.U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.).

[21] Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. Toruń:Dom Organizatora TNOiK; 2007.

[22] Safian M. Prawo i medycyna. Warszawa: Ochrona prawjednostki a dylematy współczesnej medycyny; 1998. p.52.

[23] Dukiet-Nagórska T. Świadoma zgoda pacjenta wustawodawstwie polskim. PiM 2000;(6–7):78–88.

[24] Ustawa z 20 maja 1971 r. Kodeks wykroczeń.(Dz.U. z 2010 r.,Nr 46, poz. 275 z późn. zm.).

[25] Ustawa z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnymwadministracji (tj. Dz. U. z 2005 r., Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).

[26] Radwanowicz-Wanczewska J. Ustawa o postępowaniuegzekucyjnym w administracji. Komentarz. Kijowski D. R.Warszawa: Wolters Kluwer Polska; 2010, 453–456.

[27] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 sierpnia 1968 r. II CR310/68.

[28] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 2009 r. IV CSK37/09.

[29] Leowski J. Czy zdrowie jest towarem? wystąpienieinauguracyjne na konferencji : Procesy przekształceńw ochronie zdrowia – bariery i możliwości; Warszawa 13–14listopada 2001.