Algorytmy unikania stymulacji prawej komoryakademiaelektroterapii.com.pl/files/file-73-1.pdf ·...

Algorytmy unikania stymulacji prawej komory -

jak działają, kiedy stosowad

i jak unikad błędów w programowaniu

dr Jarosław Blicharz

ODDZIAŁ KARDIOLOGII SZPITAL WOJEWÓDZKI IM ŚW. ŁUKASZA SP ZOZ W TARNOWIE

1. Stymulacja komory >40% w trybie DDDR jest związana z 2,6x wzrostem ryzyka hospitalizcji

z powodu NS w porównaniu z Vp<40% (1).

2. Ryzyko wystąpienia AF wzrasta liniowo ze wzrostem odsetka Vp od 0% do 80-85%,

zarówno w trybie DDDR jak i VVIR (1).

3. Długoterminowa stymulacja DDDR indukuje powiększenie LP, a wysoki odsetek RVp

pogarsza funkcję LK (2).

4. Dodatkowo udokumentowano, że wielu pacjentów z implantowanym stymulatorem

ma blok I stopnia sięgający 300-350 ms (3,4).

1 Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Circulation. 2003;107:2932-2937.2 Nielsen J, Kristensen L, Andersen H, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:614-623.3 Linde C, Nordlander R, Rosenqvist M. Atrial rate adaptive pacing: what happens to AV conduction? PACE. 1994;17(10):1581-1589.4 Copeman C. EnRhythm Clinical Study Overview. January 2005. Medtronic, Inc. Data on file.

Za: www.medtronicconnect.com/CP-3-Pacemaker-Functions-2012

DLACZEGO UNIKAD STYMULACJI KOMORY?

6 Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Circulation. 2003;107:2932-2937.7 Andersen H, Nielsen J, Thomsen P, et al. Lancet. 1997;350:1210-1216.8 Nielsen J, Kristensen L, Andersen H, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:614-623.11 Skanes AC, Krahn AD, Yee R, et al, for the CTOPP Investigators. Progression to chronic atrial fibrillation after pacing: The Canadian Trial of Physiologic

Pacing. J Am Coll Cardiol. 2001;38:167-172.


KLINICZNE DOWODY REDUKCJI STYMULACJI PRAWEJ KOMORY

6 H, Nielsen J, Thomsen P, et al. Lancet. 1997;350:1210-1216.8 Nielsen J, Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Circulation. 2003;107:2932-2937.7 Andersen Kristensen L, Andersen H, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:614-623.11 Skanes AC, Krahn AD, Yee R, et al, for the CTOPP Investigators. Progression to chronic atrial fibrillation after pacing: The Canadian Trial of Physiologic Pacing. J Am Coll Cardiol. 2001;38:167-

172.


Danish II Trial

AAI(R) vs. DDD(R) w/Short AV vs. DDD(R) w/Long AV

CTOPP Trial

DDD(R) or AAI(R) vs. VVI(R)

DAVID Trial

DDD(R) vs. VVI ICDs

MOST Sub-Study

DDDR vs. VVIR

HF Hospitalization Not specifically measured; study indicates that high proportion of RV pacing reduces LV function

Not measured 1 yr event-free rate of composite endpoint (death or HFH) was worse in DDDR group when %V-pacing > 40%

2.6-fold increased risk when %V-pacing > 40% (for DDDR group)

Hemodynamic Performance

Long-term DDDR pacing induces LA dilation, and a high proportion ofRV pacing decreasesLV function

Patients with preserved LV function, no history of MI or CAD, derived most benefit from physiologic pacing

Not measured Supports conclusion that ventricular dyssynchrony imposed by RV-pacing may be most dramatic in patients with failing left ventricles

Incidence of AF Freedom from AF during follow-up is significantly better with AAIR pacing (p=0.03); 17% RV-pacing in DDDR-long AV group

Physiologic pacing reduces annual rate of development of chronic AF

Not measured Risk increased linearly by 1% for each 1% increase in V-pacing(up to ~ 85%)

KLINICZNE DOWODY REDUKCJI STYMULACJI PRAWEJ KOMORY

Każdy wzrost o 1% niepotrzebnej stymulacji komory zwiększa ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 5,4%.


POWIKŁANIA STYMULACJI PRAWEJ KOMORY

1% wzrostu stymulacji prawej komory powoduje wzrost ryzyka wystąpienia AF o 1%

Odsetek stymulacji komorowej w %

95% ConfidenceInterval

Rryzyko wystąpienia AF


POWIKŁANIA STYMULACJI PRAWEJ KOMORY

Ryz

yko

wys

tąp

ien

ia A

F w

po

rów

nai

ud

o

pac

jen

ta z

e st

ymu

lato

rem

DD

DR

i %

VP

=0

From: Casavant, D., Sweeney M. Examination of the Evidence for promoting AV Conduction in Patients with Long AV Conduction. Medtronic Confidential , data on file.

77 Patients, No History of AVB in AAIR Mode:

• 26% (n=20) had 100% 1:1 conduction at <250 ms

Opóźnienie AV przy którym zachowane jest 100% przewodzenia 1:1



26%

60%

87%

Apace-R<250Apace-R<300Apace-R<360Apace-R>360

AV Delay(ms)

% Patientswho conduct

0%

20%

40%

60%

80%

100%

150 200 250 300 350 400 450

Cumulative Patients vs. Ap-R Conduction Time (90 bpm)


CZĘSTOŚD WYSTĘPOWANIA DŁUGICH CZASÓW PRZEWODZENIA AV

BIOTRONIK Vp supression

http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf/P000009S040M.pdf

Podstawowymi trybami stymulacji po aktywacji

VpS są:

DDD(R) z zaprogramowanym AVD oraz ADI(R)

promujący własne przewodzenie AV.

Automatyczne przełączanie pomiędzy nimi

zapewnia zmniejszenie odsetek Vp.

ALGORYTMY REDUKCJI STYMULACJI KOMOROWEJ


Poszukiwanie własnego przewodzenia:

1. Vs w trakcie DDD(R) przed upływem AV

Interval

albo

2. Po 30 s stymulacji DDD(R)

z zaprogramowanym AVD





Sprawdzenie stabilności przewodzenia:

Jeżeli 6 Vs w ciągu 8 kolejnych cykli

przy AVD 450 ms to:

zmiana trybu stymulacji do ADI(R)

(monitorowanie własnego przewodzenia

do max. AVD 450 ms).





W trybie stymulacji ADI(R):

1. Promowane jest własne przewodzenie AV (brak Vp).

2. Monitorowanie stabilności przewodzenia (AVD 450 ms).

3. Brak Vs w 1 cyklu ADI(R) aktywuje test przewodzenia AV:

Jeżeli w ciągu kolejnych 8 cykli:

• 2 kolejne cykle bez Vs.

• Brak Vs przez 2 s.

• Brak spełnienia zaprogramowanego kryterium x z 8 cykli (nominalnie 6 z 8).

Powrót do DDD(R) z zaprogramowanym AVD.





Dodatkowe cechy algorytmu:

1. W przypadku braku Vs w trakcie testu przewodzenia, okres pomiędzy kolejnymi testami jest dwukrotnie

zwiększany do osiągnięcia 128min (kolejno: 0,5, 1, 2, 4, 8 … 128 min) . Po osiągnięciu tej wartości kolejny

test odbywa się po 20 godz. Jeżeli własne przewodzenie jest obecne przy wydłużonym czasie pomiędzy

testami, wartośd ta jest resetowana do nominalnej 30 s.

2. W przypadku niestabilnego przewodzenia AV oraz częstych zmian trybu stymulacji (15 w ciągu 1 godziny)

algorytm zawiesza swoje działanie do godz. 12:00 następnego dnia.

3. Aktywacja VpS jednocześnie aktywuje Mode Switch. W przypadku wystąpienia arytmii przedsionkowej

w trybie ADI(R) stymulator przełącza się w tryb DDI(R), po zakooczeniu epizodu arytmii powraca do trybu

DDD(R).






1Melzer C, Sowelam S, Sheldon T, et al. Reduction of right ventricular pacing in patients with sinus node dysfunction using an enhanced Search AV algorithm. PACE. 2005;28:521-527.2 Linde C, Nordlander R, Rosenqvist M. Atrial rate adaptive pacing: what happens to AV conduction? PACE. 1994;17(10):1581-1589.3 Copeman C. EnRhythm Clinical Study Overview. January 2005. Medtronic, Inc. Data on file.

MEDTRONIC Search AV+:

1. Search AV+ jest dostępny w trybach DDDR, DDD, DDIR, DDI, DVIR, DVI, VDD.

2. Aktywnie poszukuje i wydłuża AV delay w celu promowania własnego przewodzenia AV.1

3. Wielu pacjentów ma własne przewodzenie przekraczające 300 ms, a Search AV+ może

wydłużad AV delays do 300-350 ms.2,3


“late”VSP = 110 ms

AV Interval

“on-time”

Atrial Event

AP/AS

Scheduled V Pace Event

55 ms 15 ms

“early”

Scenario 1: Jeżeli 8 z 16 wyczutych pobudzeo wystąpi “o czasie” (pomiędzy 15 ms i 55 ms) przed upływem AV Interval…

…AV delay nie jest modyfikowany!




AV Interval

VSP = 110 ms “late”“on-time”

55 ms 15 ms

“early”

- 8 ms…AV delay jest skracany o 8 ms!


AV Interval

“on-time”

Atrial Event

AP/AS


55 ms 15 ms

“early”

Scenario 2: Jeżeli 8 z 16 wyczutych pobudzeo wystąpi “wcześnie” (ponad 55 ms) przed upływemAV Interval...




AV Interval

VSP = 110 ms “late”“on-time”

55 ms 15 ms

“early”

…AV delay jest wydłużany o 62 ms!


AV Interval

“on-time”

Atrial Event

AP/AS


55 ms 15 ms

“early”

+ 62 ms

Jeżeli max. offset jest osiągnięte, wydłużanie AV jest wstrzymywane na 15, 30 min, 1, 2, 4, 8, oraz 16 godzin. 10 kolejnych niepowodzeo algorytmu przy testowaniu co 16 godzin wyłącza SAV+.

Scenario 3: Jeżeli 8 z 16 wyczutych pobudzeo wystąpi “późno” (mniej niż 15 ms) przed upływemAV Interval lub 8 z ostatnich 16 pobudzeo było wystymulowanych...




Odpowiedź:

• Zachowanie stymulatora wynika z interakcji algorytmów Auto PVARP oraz SAV+. W celu zachowania wysokiej częstości rytmu wystąpienia bloku 2:1, Auto PVARP skraca wartośd PVARP ze wzrostem częstości rytmu przedsionków.

• Po osiągnięciu minimalnej wartości PVARP , Auto PVARP rozpoczyna skracanie czasu SAV.

• W czasie śledzenia rytmu przedsionków o wyższej częstości, działanie Search AV+ jest zawieszane.

• 16 kolejnych zdarzeo As-Vp bez zmiany AV delay (210 ms). Przyczyna?


INTERAKCJA MEDTRONIC SAV+ I AutoPVARP


MEDTRONIC MVP:

1. Tryby AAIR<=>DDDR i AAI<=>DDD, zapewniają stymulację AAIR lub AAI monitorując przewodzenie AV.

2. W przypadku utrzymującego się bloku AV stymulator przełącza się w tryb DDDR lub DDD.

3. Jeżeli przewodzenie AV powraca, stymulator ponownie przełącza się w tryb AAI/AAIR.

Wskazówki do programowania:

u chorych, u których utrzymuje się lub wystąpi blok AV stymulator pozwoli na nie przewiedzenie 1

pobudzenia co 16 godzin (test przewodzenia). Jeżeli jest to niewskazane nie należy aktywowad MVP


Detection Uses 4 of 7 Mode Switch

Detection Criteria

Conduction Check FailedIncrement Check Interval

(1, 2, 4, 8 mins up to 16 hrs)

DDIR

Loss of Conduction

AVConduction

Check

AT/AF EpisodeAAI(R)

DDD(R)

OneCycleAAI(R)

Initialize

Conduction Check Passed

AT/AF Terminates

MEDTRONIC MVP:



AAI(R) Primary Mode of OperationStymulacja sterowana przedsionkami zachowująca własne przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

PR Intervals są jedynie ograniczane przez własną częstośd rytmu przedsionków lub SIR (Sensor IndicatedRate). VS musi wystąpid przed następnym AS lub AP.

PR conduction ~240 ms following AS event

PR conduction ~320 ms following AP event

MEDTRONIC MVP:



• Zaplanowany po każdym okresie A-A bez V-Sense.

• Dostarczany 80 ms po zaplanowanym A-Pace (lub wstrzymanym A-Pace).

• Używa zaprogramowanej dla stymulacji komorowej amplitudy i szerokości impulsu.

VS

AS

VP

AS

AS

VS

AS

VS

AS

80msA-A Escape interval

MEDTRONIC MVP:V. Back-Up Pace



Ventricular Back-UpStymulacja komory tylko wtedy gdy konieczna po czasowym braku Vs.

Loss of conduction

Back-up V-pace

80 ms after the scheduled AP

MEDTRONIC MVP:



Switch from AAI(R) to Temporary DDD(R) ModeStymulacja komory jeżeli utrzymuje się brak przewodzenia AV.

Switch to DDD(R) occurs after back-up VP; programmed PAV/SAV are used during this mode of operation

2 z 4 ostatnich okresów A-A bez przewiedzionego VS

Ventricular Back-Up Pace at 80 ms Post the Scheduled AP

No VS Conduction

MEDTRONIC MVP:



Switch from DDD(R) to AAI(R) — pozytywna kontrola przewodzenia AV (1 pobudzenie)

AV Conduction Check (1 pobudzenie)• Zaplanowany po każdej 1, 2, 4, 8 min. . . aż do 16 h po przełączeniu się w tryb DDDR.• Czasowo używa trybu AAI(R) do monitorowania przewiedzionych VS w czasie jednego okresu A-A.• Jeżeli wystąpi VS, pozytywny Conduction Check, zmiana trybu z DDD(R) do AAI(R).

1. Sweeney MO, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:811-817.

2. Gillis AM, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S40.

Switch to AAI (R)

MEDTRONIC MVP:


• Zaplanowany conduction check nie znajduje przewiedzionego VS.

• Tryb stymulacji powraca do DDD(R).

• Następny conduction check zaplanowany po okresie 2x dłuższym od poprzedniego (1, 2, 4, 8 min. . . 16 h).

VP

VP

VP

AS

AS

AS

AS

AS

AS

AS

AS

AS

AS

VP

DDD(R) DDD(R)

One Cycle AAI(R)

No AV Conduction

MEDTRONIC MVP:



Dynamic ARP (Atrial Refractory Period)

• Unika niepotrzebnego przełączania w tryb DDD(R) w obecności nie przewiedzionych PACs i nadczułości dalekiego pola zał. R, resetuje odstęp AA jedynie po regularnie występujących zał. P.

• Zaprogramowany na :

– 600 ms jeżeli częstośd rytmu <75/min

– 75% cyklu R-R jeżeli częstośd rytmu >75/min

– ARP Max. = 600 msAS

VS

AS

VS

VS

AP

AP

AP

VS

VS

AR

PAC

MEDTRONIC MVP:



Okresowe aktywne wydłużenie AVD o zaprogramowaną wartośd i w przypadku stwierdzenia

Vs utrzymywanie wydłużonego AVD do czasu utraty przewodzenia AV

Parametry programowane:

1. VIP Value: Wydłużenie sense/pace AVD o zaprogramowaną wartośd (max. 200 ms, jednak

łącznie AVD + VIP nie większą niż 350 ms).

2. Search Interval: Poszukiwanie własnego przewodzenia po zdefiniowanym czasie (30s, 1, 3,

5, 10, 30 min).

3. Search cycles: Ilośd cykli z wydłużonym AVD (1, 2, 3).

ST. JUDE MEDICAL: VIP (Ventricular Intrinsic Preference)


Aktywacja algorytmu:

1. Vs w czasie aktywnego wydłużenia AVD (Search Interval).

2. 3 kolejne Vs przed upływem AVI w trakcie stymulacji z DDD zaprogramowanym AVD.

ST. JUDE MEDICAL: VIP


Deaktywacja algorytmu:

Powrót do zaprogramowanej AVD jeżeli ilośd Vp w czasie wydłużenia AVD o VIP Value.

równa zaprogramowanej ilości Search Cycles.

ST. JUDE MEDICAL: VIP


AVB I: 6 długich interwałów PR --> DDD

SORIN AAISafeR2

AVB II: 3 zablokowane zdarzenia przedsionkowe w ostatnich 12 cyklach -->DDD

http://www.sorin.com/product/safertrade


SORIN AAISafeR2

AVB III : 2 kolejne zablokowane zdarzenia przedsionkowe -->DDD

http://www.sorin.com/product/safertrade

DDD --> AAI• Po 12 kolejnych przewiedzionych R• Automatycznie po każdych 100 Vp (jeżeli natywne przewodzenie AV nie jest zachowane urządzenie przełącza się na DDD wg kryteriów dla bloków AV)


RYTHMIQTM Operation

1INCEPTA ICD Manual, Page 4-27, 358431-001 EN Europe 05/10,E 0086.

AAI(R) at programmed LRL

VVI backup at LRL - 15ppm,

bounded by [30,60]

DDD(R) at programmed LRL

Conduction

block detected,

Record EGM

Sustained

conduction

detected

Detecting sustained conduction :

Engage AV Search+ at set interval

• Switch back to AAI(R) if 25 Vs

• No switch if 2 Vp in 10 cycles

Detecting conduction block:

Need 3 blocks of 11 in rolling window

• Vp, or

• Vs at least 150ms slower than atrial pacing

rate (LRL or SIR)

ATR Mode Switch

RYTHMIQ can detect

AFib from either AAI(R) or DDD(R)

BOSTON SCIENTIFIC

MEDTRONIC:

Redukcja RVp przy stosowaniu algorytmów:SearchAV+ i MVP

Murakami Y, et al. Difference in percentage of ventricular pacing between two algorithms for minimizing ventricular pacing: results of the IDEAL-RVP (Identity the Best Algorithm for Reducing Unnecessary Ventricular Pacing) study. Europace 2010;12:96–102.

EFEKTY STOSOWANIA ALGORYTMÓW OGRANICZAJĄCYCH RVp

BIOTRONIK:

132 pacjentów brak lub aktywacja algorytmów unikania RVp

ALGORYTM Vp Suppression AV Hysteresis Bez algorytmu

Odsetek stymulacji komorowej

16% 33% 95%


EFEKTY STOSOWANIA ALGORYTMÓW OGRANICZAJĄCYCH RVp


KIEDY STOSOWAD ALGORYTMY REDUKUJĄCE RVp?

Wg wytycznych tryb DDDR + MVP powinien byd zastosowany w:

1. Chorobie węzła zatokowego z zachowanym przewodzeniem AV, niezależnie

od niewydolności chronotropowej (klasa IIA, poziom C)

2. Chorobie węzła zatokowego z blokiem przedsionkowo-komorowym niezależnie od

niewydolności chronotropowej (klasa I, poziom C),


Ponadto:

1. Udowodniono istotne zmniejszenie odsetka stymulacji komorowej u chorych z blokami przedsionkowo-komorowymi, szczególnie I stopnia oraz napadowego III stopnia

ale:

1. Należy indywidualnie ocenid tolerancję wydłużonego AVD u pacjentów i ocenid dopuszczalny zakres jego wydłużenia.

2. W przypadku pacjentów z AVB III stopnia szczególnie w przypadku algorytmu MVP firmy Medtronic należy wziąd pod uwagę możliwośd wystąpienia długich pauz oraz wyzwolenia TdP.


1. Nietolerancja hemodynamiczna, głównie przy wyższych częstościach rytmu

(stymulacja P na T, fale armatnie, zespół pseudostymulatorowy).

2. Pauzy spowodowane przez nieprzewiedzione As/Ap występujące samoistnie lub w czasie

testu przewodzenia AV (szczególnie MVP firmy Medtronic przy zaprogramowanej niskiej

LR).

3. Możliwośd wyzwolenia VT/TdP w mechanizmie krótki-długi-krótki.

RYZYKO STOSOWANIA ALGORYTMÓW REDUKUJĄCYCH RVp

3. Indukcja VT2. Sekwencja krótki-długi-krótki

1. DDD → AAI z niestabilnym przewodzeniem AV


DDD→ AAI z indukcją TdP


`

I III


DDD40: (LRI=1500 ms, Ap-Vs w I 300 ms, back up pulse 80 ms po Ap/As)I 1200+1500 +80 = 2780 ms II 1420+1500+80= 3000ms

27/min 20/min

`

I II

Ryzyko powstania istotnych pauz przy nieprawidłowo zaprogramowanej LR w algorytmie MVP (uwaga w ICD DR z zwykle ustawianą niską częstością stymulacji i aktywnym MVP)


Algorytmy unikania stymulacji prawej komoryakademiaelektroterapii.com.pl/files/file-73-1.pdf ·...

Documents

Transcript of Algorytmy unikania stymulacji prawej komoryakademiaelektroterapii.com.pl/files/file-73-1.pdf ·...