Alergoprofil 4/2010

www.alergoprofil.pl

Redaktor Naczelny:dr n. med. Piotr Rapiejko

Z-ca Redaktora Naczelnego:dr n. med. Agnieszka Lipiec

Sekretarz Redakcji:mgr Ewa Kalinowska

Rada Redakcyjna:prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi (Bydgoszcz)dr n. farm. Sławomir Białek (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko (Łódź)dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań)dr hab. n. med. Zbigniew Doniec (Rabka)prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Andrzej Dziedziczko (Bydgoszcz)prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk (Lublin)dr hab. n. med. Radosław Gawlik (Zabrze)dr Siegfried Jäger (Wiedeń – Austria)prof. dr hab. n. med. Anna Jung (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz (Warszawa)– konsultant krajowy ds. otorynolaryngologiidr hab. n. med. Radosław Śpiewak (Kraków)prof. dr hab. n. med. Marek Jutel (Wrocław)prof. dr hab. n. med. Józef Kędziora (Łódź)prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozłowski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski (Warszawa)– konsultant krajowy ds. alergologiiprof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa (Rabka)prof. dr hab. n. med. Witold Lasek (Warszawa)dr n. med. Agnieszka Lipiec (Warszawa)dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki (Warszawa)dr n. med. Urszula Samolińska-Zawisza (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Zenon Siergiejko (Białystok)prof. dr hab. n. med. Bożena Tarchalska-Kryńska (Warszawa)dr hab. n. med. Jan Vokurka (Hradec Kralove – Czechy)prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska (Lublin)prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza (Warszawa)dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz (Warszawa)

Kwartalnik „Alergoprofil”2010, Vol. 6, Nr 4

ISSN 1734–7572„Alergoprofil” publikuje wyłącznie prace recenzowane.

Pismo indeksowane w:Polskiej Bibliografii Palinologii Klinicznej

MNiSW – 6 pkt

Redakcja:Klinika OtolaryngologiiWojskowy Instytut Medycznyul. Szaserów 12800-909 Warszawatel./fax (22) [email protected]

Opracowanie graficzne i skład:Katarzyna Gadamska-RewuckaPrzemysław Przybylski

Wydawca:

ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawatel.: (22) 862-36-63Prenumerata: (22) 862-36-64Ogłoszenia: (22) 862-36-64

2Novolizer – inhalator suchego proszkuA. Chciałowski

4Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa – jak leczyć nasilenie dolegliwości?P. Rapiejko

9Ocena postępowania w kuli gardłowej rozumianej jako choroba psychosomatyczna albo jako zapalenie alergiczneS. Naskiewicz, K. Buczyłko

16Komórki T regulatorowe i ich udział w patogenezie wybranych choróbE. Polkowska, A. Stasiak-Barmuta

24Reakcje nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego ze szczególnym uwzględnieniem lidokainyA. Parużyńska, K. Gomułka, A. Wolańczyk-Mędrala, W. Mędrala

32Zróżnicowanie przestrzenne kwitnienia leszczyny Polsce w latach 2007–2010K. Jabłońska

37Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2010 r.I. Kasprzyk, P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Malkiewicz i wsp.

42Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w 2010 r.P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Puc, M. Malkiewicz i wsp.

46Formy opodatkowania indywidualnej praktyki medycznej – część 1A. Jeschke

Zasady publikacji prac dostępne na stronie: www.alergoprofil.pl

2

Novolizer – inhalator suchego proszkuNovolizer – dry powder inhaler

dr hab. n. med. Andrzej ChciałowskiWojskowy Instytut Medyczny

Alergoprofil 2010, Vol. 6, Nr 4, 2-3Pracę otrzymano: 2010-12-07Zaakceptowano do druku: 2010-12-08“Copyright by Medical Education”

L eczenie wziewne stanowi obecnie najbardziej efektywną i preferowaną formę terapii przewle-kłych obturacyjnych chorób płuc. Podstawowe

korzyści tego typu leczenia wynikają przede wszystkim z bezpośredniej depozycji leku do drzewa oskrzelowe-go i związanego z tym szybkiego działania, wysokiego stężenia w miejscu docelowym, możliwosci stosowa-nia mniejszych dawek, co w konsekwencji przekłada się na poprawę kliniczną i zmninimalizowanie niepo-żądanych objawow ogólnych [1].

Do połowy lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku w leczeniu inhalacyjnym stosowane były nebulizatory napędzane sprężonym powietrzem, zastąpiły je inhala-tory ciśnieniowe z dozownikiem (pMDI, pressurized metered dose inhaler), w których leczniczy aerozol wytwarzany był w wyniku gwałtownej dekompre-sji nośnika, po naciśnięciu pojemnika i uruchomieniu zaworka. Siłą rzeczy osiągnięcie pożądanego efektu terapeutycznego zależało od opanowania właściwej techniki inhalacyjnej, tj. koordynacji naciśnięcia do-zownika, uwolnienia leku i wykonania prawidłowego wdechu. Jak się później okazało, było to skomplikowa-ną czynnością i prawie 70% chorych niewłaściwie sto-sowało tę formę terapii. Dlatego też kolejnymi udosko-naleniami były opracowanie i zastosowanie przystawki objętościowej (tzw. spejsera), która pozwoliła na wy-eliminowanie konieczności koordynacji uwolnienia dawki leku z wdechem, oraz wprowadzenie na rynek pMDI aktywowanych wdechem [2].

Z powodu szkodliwego działania na atmosferę ziemską freonu, używanego w pojemnikach ciśnienio-wych jako nośnika leku i konieczność jego eliminacji zastosowany hydroksyfluoroalkan (HFA) przyczyni się do kilkukrotnego zwiększenia depozycji płucnej niektó-rych preparatów, zwłaszacza glikokortykosteroidów.

Na początku lat 70. ubiegłego wieku pojawi-ły się inhalatory suchego proszku (DPI, dry powder inhaler) zawierające lek w postaci stałej, adsorbowa-ny na nośniku laktozowym, lub występujący w postaci

PRACA POGLĄDOWA

wolnej. Obecnie, ciągle udoskonalane, okazują się urządzeniami zdecydowanie łatwiejszymi w obsłudze i użyciu – uwolnienie leku następuje na skutek prze-pływu powietrza w trakcie wdechu pacjenta, w ten sposób wyeliminowany został przedstawiony wcześ-niej problem koordynacji. Jednak efektywność inha-lacji zależna jest od wygenerowania przez pacjenta odpowiedniego wdechowego przepływu powietrza przez urządzenie (ocenianego za pomocą pomiaru szczytowego przepływu wdechowego [PIF p Peak In-spiratory Flow]) przyczyniającego się do dezagregacji leku i wytworzenia frakcji drobnocząsteczkowej oraz wyższej depozycji płucnej. Idealny inhalator powinien charakteryzować się niskim wewnętrznym oporem powietrza, dzięki czemu mógłby być stosowany przez pacjentów, którzy nie mogą wykonać silnego, głębokiego wdechu i u których wartości szczytowego przepływu wdechowego są niskie (np. dzieci i osoby w podeszłym wieku). Wreszcie, z punktu widzenia ochrony środowiska i efektywności kosztowej idealny inhalator powinien charakteryzować się możliwością wielokrotnego użycia i uzupełniania leku [3].

Obecnie na rynku polskim dostępne są następu-jące typy DPI: • Aerolizer; • Turbuhaler;• Handihaler;• Dysk;• Novolizer.

Rycina 1. Novolizer – inhalator suchego proszku.

3

PRACA POGLĄDOWA

A. Chciałowski: Novolizer – inhalator suchego proszku

W przypadku większości inhalatorów suchego proszku szczytowy przepływ powinien być osiągnięty zaraz po rozpoczęciu procedury wdechu, aby uniknąć nadmiernego osadzania się leku w jamie ustnej i/lub jamie ustno-gardłowej i doprowadzić do znaczącej depozycji płucnej. Novolizer (ryc. 1) jest aktywowa-nym wdechem, 200-dawkowym, proszkowym inha-latorem o niskim oporze wewnętrznym (wynoszą-cym ok. 0,028 kPa 0,5 min/l) i z minimalną wartością szczytowego przepływu wdechowego (PIF) (ok. 35––50 l/min). Posiada wymienny zasobnik z lekiem umoż-liwiający ok. 25–32-proc. depozycję płucną leku [4]. Dodatkowo główną zaletą z punktu widzenia pacjen-ta jest wyposażenie inhalatora w zewnętrzny licznik dawek, który pozwala na wizualną kontrolę i może być „zresetowany” tylko po prawidłowo wykonanej inhalacji, oraz dźwiękowe i smakowe systemy infor-mujące o prawidłowej aplikacji leku do dróg odde-chowych. Niski opór przepływu powietrza oznacza, że Novolizer jest łatwy w użyciu nawet dla dzieci i dorosłych z astmą ciężką oraz dla chorych z ciężką lub bardzo ciężką postacią przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Dla porównania – Turbuhaler, który charakteryzuje się wysokim własnym oporem, wymaga optymalnego przepływu powietrza na po-ziomie ok. 60 l/min. Dysk, którego opór jest niższy, wymaga optymalnego przepływu powietrza na pozio-mie ok. 30–60 l/min, a następny z tej grupy, Aerolizer, wymaga prawie dwukrotnie większego (ok. 120 l/min) optymalnego przepływu powietrza [5].

Na jakość uwalnianego z Novolizera proszko-wego aerozolu oraz optymalny przepływ leku wywiera wpływ budowa ustnika z wmontowanym elementem przypominającym młotek, który potrząsa pojemni-kiem z lekiem podczas jego uruchamiania, przyczynia-jąc się do rozdrobnienia zbitych w grudki cząsteczek leku, oraz spiralna część wzmaciająca laminarny prze-pływ doprowadzając do większej depozycji cząstek w drzewie oskrzelowym [6].

W czterech randomizowanych badaniach wyko-nanych wśród dorosłych pacjentów chorych na POChP oraz dzieci leczonych z powodu astmy porównano właściwości Novolizera i Turbuhalera. Wykazano, iż wewnętrzny opór wobec przepływającego powietrza w Novolizerze był 5-krotnie słabszy niż w Turbuhale-

rze, natomiast aby uwolnić lek z Novolizera, koniecz-ny był wyższy (ok. 1,5-krotnie) szczytowy przepływ wdechowy. Mimo to prawie wszyscy (>95%) uczest-nicy badania (łącznie z dziećmi) podczas pierwszego użycia aparatu byli zdolni do osiągnięcia PIF znaczą-cego dla uwolnienia dawki leku. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu z pojedynczą dawką u pacjentów z astmą pierwszogodzinna poprawa natę-żonej objętości wydechowej jednosekundowej (FEV1) w stosunku do wartości wyjściowej wynosiła 21,3% po inhalacji salbutamolu. Urządzenie zostało dobrze przyjęte przez większość pacjentów, tylko 4–5% z nich uznało za niewłaściwe (nie do przyjęcia) odczu-cia smakowe [3, 5, 6].

Spośród dostępnych obecnie inhalatorów su-chego proszku urządzenie Novolizer spełnia cechy ide-alnego inhalatora do leczenia astmy i POChP i znajduje się w czołówce technologii stanowiących zdecydowa-ny krok naprzód w projektowaniu DPI.

Piśmiennictwo:Virchow J.C.: What plays a role in the choice of inhaler device for asthma therapy? Curr. Med. Res. Opin. 2005, 21: 19-26. Erickson S., Horton A., Kirking D.: Assessing metered-dose inhaler technique: comparison of observation vs. patient self--report. J. Asthma 1998, 35: 575-583.Kohler D.: Novolizer; The new technology for the manage-ment of asthma therapy. Current Opinion in Pulmonary Me-dicine 2003, 9 (suppl. 1): S11-S16. Siddiqui M.A.A., Plosker G.L.: Novolizer. Multidose dry po-wder inhaler. Am. J. Drug Deliv. 2006, 4 (1): 57-60.Siddiqui M.A.A., Plosker G.L.: Novolizer. Multidose dry po-wder inhaler. Treat. Respir. Med. 2005, 4 (1): 63-9.Fanton C., Kreating G., Plosker G.L.: Novolizer. Multidose dry powder inhaler. Drugs 2003, 63 (22): 2437-45.

Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Andrzej ChciałowskiWojskowy Instytut Medyczny04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Alergoprofil2010, Vol. 6, Nr 4, 2-3

4

Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa – jak leczyć nasilenie dolegliwości?Allergic rhinitis – how to cure the exacerbation

dr n. med. Piotr RapiejkoKlinika Otolaryngologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz

Streszczenie: Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa jest jedną z częstszych przyczyn wizyt u lekarzy. Celem leczenia alergicznego zapalenia

błony śluzowej nosa jest uzyskanie optymalnej kontroli objawów chorobowych. Terapia obejmuje prewencję alergenową, leczenie farmakologiczne

i immunoterapię swoistą alergenową. Leki przeciwhistaminowe oraz kortykosteroidy donosowe są bardzo efektywne w leczeniu objawów alergiczne-

go nieżytu nosa zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Dostępne schematy postępowania w alergicznym nieżycie nosa nie uwzględniają specyfiki lecze-

nia zaostrzeń alergicznego nieżytu nosa. Autor koncentruje się na omówieniu postępowania zwiększającego efekt terapeutyczny stosowanych leków.

Abstract: Allergic rhinitis is one of the most prevalent medical conditions. The goal of management is to achieve optimal symptom control.

Therapy of allergic rhinitis includes allergen avoidance, pharmacotherapy and immunotherapy. The basis of allergic rhinitis treatment is the re-

duction of the contact of nasal mucosa with allergens. Antihistamines and intranasal corticosteroids are widely recognised as the most effective

pharmacotherapy for allergic rhinitis, in adults and children. Guidelines that are available do not take into consideration the specificity of treatment in

allergic rhinitis exacerbation. The author puts emphasis on the measures that enhance therapeutic effect of medication.

Słowa kluczowe: alergiczny nieżyt nosa, terapia, leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidyKey words: allergic rhinitis, therapy, antihistamines, corticosteroids


A lergiczny nieżyt nosa jest jedną na najczęstszych chorób górnych dróg oddechowych. W bada-niach epidemiologicznych ECAP (Epidemio-

logia Chorób Alergicznych w Polsce) w grupie 20 454 respondentów stwierdzono występowanie nieżytu nosa u 36,08% badanych [1]. Częstość występowania aler-gicznego zapalenia błony śluzowej nosa oceniono na 28,8% [1].

Mimo że alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa nie ma zwykle ciężkiego przebiegu, to jednak w znacznym stopniu wpływa na społeczne życie chorych, na wydajność pracy i nauki [2, 3]. Objawy alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa upośle-dzają sprawność do stopnia, w jakim niemożliwe staje się normalne funkcjonowanie organizmu [2]. Prowa-dzi to do zwiększonej absencji chorobowej i pociąga za sobą konieczność wydatkowania znacznych sum na farmakoterapię. Znaczne koszty związane są również

z leczeniem powikłań alergicznego nieżytu nosa, takich jak zapalenie zatok przynosowych, zapalenie uszu czy krtani.

Nos stanowi początek dróg oddechowych i pełni bardzo ważne funkcje, m.in. nawilża, nagrzewa i oczyszcza z zanieczyszczeń (w tym również z alerge-nów) wdychane powietrze. Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa jest chorobą ogólnoustrojową z manife-stacją głównych objawów w zakresie błony śluzowej nosa, gardła, krtani i spojówek. Typowe objawy aler-gicznego zapalenia błony śluzowej nosa to:

– niedrożność nosa, – kichanie,– wodnista lub śluzowa wydzielina z nosa,– upośledzenie drożności nosa.Nasilenie objawów chorobowych, a nawet

ich rodzaj zależą od stopnia ekspozycji. Sporadyczna i krótkotrwała ekspozycja na uczulający alergen ma-

PRACA POGLĄDOWA

5

PRACA POGLĄDOWA

P. Rapiejko: Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa – jak leczyć nasilenie dolegliwości?

nifestuje się innymi objawami klinicznymi niż długo-trwałe narażenie na alergen. Istotna jest również dawka alergenu, jaka dostała się na błonę śluzową. W codzien-nej praktyce schemat leczenia zaproponowany w do-kumencie ARIA 2010 może być zastosowany jedynie u części chorych.

Dostępne schematy leczenia nie uwzględniają praktycznych wskazówek, jakie powinien otrzymać chory z silnymi objawami klinicznymi.

Celem terapii jest nie tylko usunięcie objawów miejscowych poprzez lokalne zablokowanie reakcji alergicznej, lecz także kompleksowe leczenie z włącze-niem elementów profilaktyki pierwotnej i wtórnej, pro-filaktyki farmakologicznej i zmniejszeniem ekspozycji na alergeny. Chory cierpiący na alergiczny nieżyt nosa zgłasza się do lekarza najczęściej w okresie nasilenia dolegliwości chorobowych. Standardowy schemat le-czenia może być w takich okolicznościach niewystar-czający.

Objawy łagodneChory z objawami łagodnymi (wg ARIA

„łagodne” oznacza, że objawy nie mają wpływu na codzienne czynności i/lub sen chorego, pacjent zdaje sobie sprawę z występowania objawów i chce się leczyć, ale w razie konieczności może obyć się bez le-czenia) zwykle nie wyraża zgody na stałe przyjmowa-nie leków [3]. W szczególnych sytuacjach, po znacz-nej ekspozycji na uczulający alergen, fakt, że chory z objawami łagodnymi nie stosuje zwykle leczenia na stałe, może doprowadzić do wystąpienia nasilonych objawów.

W związku z powyższym chory powinien mieć leki działające szybko, które można stosować okreso-wo, ale pozwalające na całkowitą eliminację objawów chorobowych. W przypadku objawów występujących sporadycznie (np. okazjonalna wizyta chorego z nad-wrażliwością na alergeny kota w domu, w którym jest kot) lekiem z wyboru wydaje się lek przeciwhistami-nowy podawany donosowo lub lek przeciwhistamino-wy podawany doustnie. Miejscowe zastosowanie leku przeciwhistaminowego pozwala, poprzez uzyskanie lokalnie bardzo wysokiego stężenia substancji czynnej, zarówno na efekt blokowania receptora dla histami-ny, jak i na działanie pozareceptorowe, niemożliwe do uzyskania w przypadku doustnej drogi podania. Szybki efekt terapeutyczny (3 min w obrębie worka spojówko-wego i ok. 15 min po podaniu donosowym) pozwala na uzyskanie bardzo dobrej współpracy z chorym i akcep-tację zastosowanego u niego schematu leczenia [4].

Celowe wydaje się w takich przypadkach oczyszczenie jam nosa z alergenów poprzez przepłu-

kanie ich roztworem izotonicznym wody morskiej lub soli fizjologicznej [5]. Istotne jest, aby chory dostał od lekarza pisemną instrukcję. Wiele dostępnych roz-tworów wody morskiej i soli fizjologicznej promowa-nych jest jako środki nawilżające błonę śluzową nosa przez rozpylenie mgiełki roztworu w jamach nosa [5]. Do usunięcia alergenów lub patologicznej wydzieliny z jam nosa niezbędne jest przepłukanie jam nosa (co najmniej kilka cm3 roztworu), tak więc należy w tym celu wybierać większe opakowania preparatów oraz takie dozowniki, które umożliwiają wytworzenie stałego strumienia roztworu. Przepłukanie jam nosa i usunięcie zalegającej patologicznej wydzieliny zwięk-sza również skuteczność preparatów donosowych (do-nosowych leków przeciwhistaminowych, steroidów i leków sympatykomimetycznych) [5].

W przypadku wystąpienia silnego obrzęku błony śluzowej nosa, prowadzącego do upośledzenia drożno-ści jam nosa, niezbędne jest (w pierwszej fazie lecze-nia) zastosowanie preparatów sympatykomimetycz-nych (doustnie, np. w postaci preparatów złożonych zawierających pseudoefedrynę i lek przeciwhistamino-wy, lub w postaci kropli). Przywrócenie fizjologicznej drożności przewodów nosowych umożliwia skuteczną aplikację do jam nosa innych leków podawanych drogą wziewną (np. leków przeciwhistaminowych).

Objawy umiarkowaneChory z objawami umiarkowanymi (wg ARIA

„umiarkowane” oznacza, że objawy są tak nasilone, że zaburzają codzienne czynności i/lub sen chorego) zde-cydowanie chce się leczyć, ponieważ jakość jego życia znacznie się zmniejszyła [3].

W tej grupie chorych najłatwiej jest uzyskać zarówno dobrą współpracę z chorym, jak i pełną kon-trolę objawów chorobowych.

Zgodnie z zaleceniami ARIA 2010 podstawą leczenia powinny być miejscowo działające gliko-kortykosteroidy. Leczenie powinno być rozpoczęte co najmniej 10–14 dni przed przewidywaną ekspozy-cją na uczulający alergen i kontynuowane przez cały okres ekspozycji (nawet wiele miesięcy). Z praktycz-nego punktu widzenia pytania postawione w dokumen-cie ARIA 2010 nie są racjonalne. Punkt 19 przywoły-wanego dokumentu brzmi: „Sugerujemy stosowanie GKS donosowych zamiast doustnych H1-blokerów w leczeniu sezonowego, jak i całorocznego ANN u do-rosłych i u dzieci” [3]. Doceniam uznanie miejscowo działających glikokortykosteroidów za leki pierwszego rzutu w leczeniu alergicznego nieżytu nosa zarówno u dorosłych, jak i dzieci i uważam za olbrzymi postęp. Bezpieczeństwo i duża skuteczność najnowszych pre-


6 P. Rapiejko: Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa – jak leczyć nasilenie dolegliwości?

PRACA POGLĄDOWA

paratów tej grupy leków są niezaprzeczalne. Jednak to nie powinno wykluczać okresowego stosowania innych grup leków. Użycie słowa „zamiast” wydaje mi się z praktycznego punktu widzenia niesłuszne. Leki przeciwhistaminowe (zwłaszcza podawane miejsco-wo) z uwagi na szybkość działania (już po 15 minu-tach od aplikacji) są cennym uzupełnieniem leczenia glikokortykosteroidami miejscowymi [4]. Szczególnie w pierwszych dniach leczenia, gdy pełne działanie gli-kokortykosteroidów jeszcze się nie rozwinęło, powin-niśmy proponować chorym z umiarkowanymi obja-wami alergicznego nieżytu nosa łączne (a nie zamiast) stosowanie miejscowo działającego glikokortykosteroi-du oraz leku przeciwhistaminowego miejscowo lub do-ustnie. Dopiero po uzyskaniu pełnej kontroli objawów chorobowych istnieje możliwość przerwania stosowa-nia leków przeciwhistaminowych. U wielu chorych ko-nieczne będzie jednak stałe lub przynajmniej okresowe włączanie stosowania tej grupy leków w czasie, gdy same glikokortykosteroidy nie pozwalają na pełną kon-trolę objawów. Celem terapii powinno być całkowite wyeliminowanie objawów chorobowych, a w przypad-ku częstej ekspozycji na alergeny w różnych stężeniach i okolicznościach okresowe dołączanie leków prze-ciwhistaminowych wydaje się nieodzowne.

Podobnie jak u chorych z objawami łagodnymi, celowe jest płukanie, przemywanie (nie nawilżanie) jam nosa roztworami wody morskiej lub soli fizjologicznej oraz, w razie konieczności, doraźne stosowanie leków sympatykomimetycznych. Chorzy powinni zostać po-informowani o kolejności zastosowania leków donoso-wych oraz podawanych w odstępach czasowych pomię-dzy zastosowaniem poszczególnych preparatów. Taki instruktaż przyczyni się do lepszego wykorzystania sto-sowanych leków i poprawy współpracy lekarz-chory.

Objawy ciężkieChory z objawami ciężkimi (wg ARIA „ciężkie”

oznacza, że objawy są tak nasilone, że chory nie może normalnie funkcjonować w ciągu dnia i/lub nie może spać, jeśli nie zastosuje się leczenia) wymaga komplek-sowego leczenia uwzględniającego wspólne działanie kilku grup leków [3].

Jeśli chory zgłosił się na wizytę z objawami ciężkimi, należy przedsięwziąć środki zmierzające do możliwie szybkiej likwidacji objawów chorobowych. Zastosowanie leków o szybkim początku działania będzie wpływało pozytywnie na zaufanie do lekarza oraz zaproponowanych przez niego metod leczniczych.

Poza próbą ograniczenia ekspozycji na uczula-jący alergen u chorego z ciężkimi objawami alergicz-nego nieżytu nosa należy zastosować polipragmazję.

Przepłukanie jam nosa kilkoma cm3 roztworu wody morskiej lub soli fizjologicznej pozwoli na usu-nięcie z błony śluzowej zdeponowanych tam alergenów oraz oczyszczenie błony śluzowej z patologicznej wy-dzieliny mogącej ograniczać dostęp innych preparatów leczniczych stosowanych donosowo z błoną śluzową.

Zastosowanie leków sympatykomimetycz-nych (w postaci preparatów złożonych doustnych lub kropli) pozwoli na uzyskanie drożności przewo-dów nosowych i tym samym umożliwi zastosowanie leków donosowo (steroidy, leki przeciwhistaminowe). Dopiero po oczyszczeniu i udrożnieniu przewodów nosowych możliwe jest zastosowanie leków prze-ciwhistaminowych i glikokortykosteroidów donosowo. Z praktycznego punktu widzenia jako pierwszy powi-nien być zastosowany lek przeciwhistaminowy dono-sowo. Szybki efekt działania (już po 15 minutach od podania) oraz wysokie stężenie leku, jakie uzyskujemy po zastosowaniu donosowych leków przeciwhistami-nowych, powodują, że w przypadku chorych z ciężki-mi objawami alergicznego nieżytu nosa ta grupa leków ma szczególne miejsce. Równoczasowe zastosowanie (pod warunkiem braku przeciwwskazań) leku prze-ciwhistaminowego połączonego z sympatykomime-tykiem – pseudoefedryną – pozwala na uzyskanie już po mniej więcej 20–30 minutach wyraźnego zniesienia objawów klinicznych. Dopiero po uzyskaniu wstępnej poprawy (ustąpienie blokady nosa, wodnistej wydzieli-ny i kichania), czyli po blisko 30 minutach, należałoby zastosować zasadniczą grupę leków, czyli miejscowo działające glikokortykosteroidy. W przypadku ciężkich objawów ANN do czasu pełnego ich ustąpienia warto zastosować najwyższą zalecaną dawkę sterydu dono-sowego (zwykle 2 razy po 2 rozpylenia do każdego otworu nosowego). Ponieważ pełny efekt działania steroidów donosowych rozwija się po kilku dniach sto-sowania, należy uprzedzić chorego o konieczności sto-sowania w tym okresie również leków sympatykomi-metycznych (szczególnie przed zastosowaniem innych leków donosowo) oraz donosowych leków przeciwhi-staminowych. Po zakończeniu stosowania (po kilku pierwszych dniach leczenia) preparatów złożonych za-wierających lek przeciwhistaminowy i pseudoefedrynę należy włączyć lek przeciwhistaminowy doustnie.

W tym miejscu wydaje mi się celowe przywo-łanie pkt. 27 dokumentu ARIA 2010 [3].

„U dorosłych z ANN i ze znacznym ograni-czeniem drożności nosa sugerujemy krótkotrwałe (nie dłużej niż 5 dni, lepiej krócej) stosowanie donosowo leków obkurczających naczynia błony śluzowej, jed-nocześnie z innymi lekami. Sugerujemy, aby dzie-ciom w wieku przedszkolnym lekarze nie przepisywali


7

i rodzice nie podawali donosowo leków obkurczają-cych naczynia błony śluzowej.”

Chorzy stosują leki sympatykomimetyczne z uwagi na ich szybkie działanie oraz z uwagi na bar-dzo dokuczliwy objaw, jakim jest niedrożność nosa. Jeśli zamierzamy zanegować stosowanie tych leków, musimy choremu zaproponować alternatywnie równie skuteczny lek. Wydaje się, że warunki te spełnia do-nosowy lek przeciwhistaminowy. Poprzez uzyskanie wysokiej koncentracji leku miejscowo w błonie śluzo-wej jego działanie pozareceptorowe pozwala nie tylko na uzyskanie ustąpienia objawów alergicznej reakcji wczesnej, takich jak kichanie, wydzielina i świąd, lecz także na działanie na późną fazę reakcji alergicznej.

Z praktycznego punktu widzenia krótkotrwałe stosowanie leków obkurczających naczynia krwionoś-ne błony śluzowej ma wielkie znaczenie dla poprawy samopoczucia chorego, ułatwia penetrację przez inne leki donosowe oraz poprzez zniesienie blokady ujść zatok przynosowych i trąbki słuchowej zapobiega po-wikłaniom w postaci zapalenia zatok przynosowych i zapalenia ucha środkowego.

Objawy sporadyczneChory z objawami występującymi sporadycz-

nie wymaga zwykle zastosowania leku o szybkim po-czątku działania i dużej skuteczności. Warunki te speł-niają donosowe leki przeciwhistaminowe.

Zastosowanie glikokortykosteroidów donoso-wo w tej grupie chorych nie pozwala na wykorzystanie w pełni działania tej grupy leków.

Podczas doustnego stosowania leków przeciw-histaminowych należy pamiętać, że standardy zalecają stosowanie leków przeciwhistaminowych drugiej ge-neracji pozbawionych działania sedatywnego.

Należy pamiętać, że leczenie alergicznego za-palenia błony śluzowej nosa musi być zawsze dostoso-wane do konkretnego chorego i uzależnione od rodzaju alergenu sprawczego, nasilenia dolegliwości, a nawet zawodu czy miejsca zamieszkania chorego.

Piśmiennictwo:Samoliński B. et al.: Prevalence of rhinitis in Polish popula-tion according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disor-ders in Poland) study. Otolaryngol. Pol. 2009, 63(4): 324-30.Rapiejko P., Lipiec A., Wojdas A., Modrzyński M., Kantor I., Jurkiewicz D.: Jakość życia u chorych z alergicznym nieży-tem nosa – doniesienie wstępne. Ann. Universit. Marie Curie--Skłodowskiej Sectio D Medicina 2004, 59(Suppl. XIV, 382): 1-5.Brozek J.L. et al.: Allergic Rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2010, 126: 466-476.Friedlaender H.M., Harris J., LaVallee N., Russell H., Shil-stone J.: Evaluation of the Onset and Duration of Effects of Azelastine Eye Drops (0,05%) versus placebo in patients with allergic conjunctivitis using an allergen challenge model. Ophthalmology 2010, 107(12): 2152-7 Rapiejko P., Jurkiewicz D.: Wpływ stosowania roztworu izo-tonicznego wody morskiej (Marimer) na objawy chorobowe oraz stan błony śluzowej nosa u chorych z uczuleniem na alergeny pyłku roślin. Alergoprofil 2007, 3(4): 29-35.

Adres do korespondencji:dr n. med. Piotr RapiejkoKlinika OtolaryngologiiWojskowy Instytut Medyczny04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128e-mail: [email protected]

1.

2.

3.

4.

5.

P. Rapiejko: Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa – jak leczyć nasilenie dolegliwości?

PRACA POGLĄDOWA


9

Ocena postępowania w kuli gardłowej rozumianej jako choroba psychosomatyczna albo jako zapalenie alergiczneEvaluation of management in pharyngeal globe identified as psychosomatic illness or allergic inflammation

mgr Sławomir Naskiewicz, prof. dr hab. n. med. Krzysztof BuczyłkoZakład Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko

Streszczenie: Charakterystyka kuli gardłowej (KG) jako globus histericus czy też globus allergicus jest odmienna w zależności od źródła opisu.

Celem pracy była ocena rehabilitacji KG (jako choroby psychosomatycznej) metodą S. Naskiewicza (SN) w stosunku do leczenia KG (postrzeganej

jako organiczna zmiana zapalna wywołana alergenem) metodą K. Buczyłko (KB) u pacjentów uczulonych.

Metodyka: w celu porównania metody NS z KB oceniono dotychczasową dokumentację leczenia KB oraz podjęto próbę rehabilitacji metodą SN.

Materiał: Badania zostały przeprowadzone wśród pacjentów NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi w 2007 roku i objęły 45 pacjentów w wieku od

18 do 80 lat, w tym 33 kobiety i 12 mężczyzn. W badaniach ankietowych 27 osób zgłosiło całkowitą poprawę zdrowia, 11 osób odpowiedziało, że

metoda KB (terapia alergologiczna) raczej przyniosła pozytywne rezultaty, u 1 osoby stwierdzono, że metoda raczej nie dała pozytywnego efektu,

3 osoby zadeklarowały, że metoda KB absolutnie nie przyniosła oczekiwanych przez nie rezultatów. Żaden z pacjentów, którzy zostali powiadomieni

o możliwości podjęcia fizjoterapii metodą SN (wizualizacja z ćwiczeniami oddechowymi), nie podjął próby uczestniczenia, odmowę motywali odpo-

wiednim zdiagnozowaniem i leczeniem. W badanej grupie przeważały cechy zmian organicznych na tle uczuleniowym nad ewentualnymi mechani-

zmami psychosomatycznymi, co rzuca nowe światło na faktyczne podłoże KG.

Abstract: The characteristics of pharyngeal globe (KG) as globus hystericus or globus allergicus is different due to the source description. The

aim of the study was valuation of KG rehabilitation (as somatic disease) by S. Naskiewicz method (SN) against treatment valuation KG (perceive

as inflammatory allergic disease) by K. Buczyłko method (KB) among allergic patients. The material of study was contained of 45 NZOZ Centrum

Alergologii patients (aged 18–80, 33 women and 12 men). 27 patients declaimed total relief, 11 – positive effects of allergologic therapy, 1 person

– lack of effect and 3 patients declared strongly lack of effect in our survey. None of them made the decision of participation in physiotherapy by SN

method (visualization with breathing exercises). The decision was motivated by the fact, that they were diagnosed and treated correctly. In investi-

gated group organic changes with allergy prevailed psychosomatic mechanisms.

Słowa kluczowe: kula gardłowa, globus histericus, kula alergiczna, leczenieKey words: pharyngeal globe, globus hystericus, allergic globe, therapy

Alergoprofil 2010, Vol. 6, Nr 4, 9-15Pracę otrzymano: 2010-11-28

Zaakceptowano do druku: 2010-11-30 “Copyright by Medical Education”

WstępCharakterystyka kuli gardłowej – KG (ang.

pharyngeal globe, PG) [1] – jako globus histericus [2], czy też globus allergicus [3], jest odmienna w zależ-

ności od źródła opisu [4]. Według „Polskiego słownika medycznego” [5] globus histericus (GH) charakteryzu-je się odczuwaniem ucisku, przeszkody, jakby obecno-ści obcego ciała w postaci kuli w gardle lub w górnej

PRACA ORYGINALNA

10 S. Naskiewicz, K. Buczyłko: Ocena postępowania w kuli gardłowej rozumianej jako choroba psychosomatyczna albo jako zapalenie alergiczne

części przełyku, wrażeniem niemożności lub trudności połykania, dławienia się, niekiedy niemożności swo-bodnego oddychania lub uczucie duszenia się. „Ency-klopedyczny słownik psychiatrii” [6] podaje, że GH to histeria, drżenie i/lub skurcze mięśni, np. kończyn, powiek, skurcze jelit naśladujące czasem objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, uczucie ściskania w gardle, napadowe skurcze przełyku oraz inne objawy zaliczane do „nerwic narządowych” i nerwic ruchowych. „Słownik medyczny” Saundersa [7] określa GH jako niepokojące subiektywne uczucie bryły w gardle. Podobnie opisują to Gale [4] i Kiese--Himmel [8]. Pacjenci zgłaszają przewlekłe, utrzy-mujące się dolegliwości oraz subiektywne odczucia o typie ściskania w gardle, ścisku szyi, uczucia piecze-nia w gardle, duszenia się, braku oddechu, drętwienia i mrowienia twarzy, chrypki, trudności z odkaszlnię-ciem, kłucia w klatce piersiowej, podwyższonego ciś-nienia, a także utrudnionego jedzenia i przełykania. Dodatkowo jedzenie i picie nasilają objawy. Pojawia-jące się ataki paniki zmuszają pacjentów do konsulta-cji psychiatrycznych [2].

W literaturze psychologicznej i psychiatrycznej GH jest chorobą często występującą, klasyfikowaną jako zaburzenie psychosomatyczne [4]. Z racji wciąż panujących poglądów oraz typowych skarg pacjenta tej „oczywistej” diagnozie nie towarzyszy pogłębione rozpoznawanie przyczynowe ani obrazowe. Propozy-cje postępowania polegają zaś z reguły na łagodnej psychofarmakoterapii lub psychorehabilitacji [8].

Na ogół nie podejmuje się procedur diagno-styki alergologicznej ani badania laryngologicznego (w tym endoskopowego) dla wykrycia ewentualnych zmian organicznych w świetle gardła i/lub krtani. U części chorych zespół dysfagii i uczucia ciała obcego w gardle klasyfikowany jest jako cecha refluk-su przełykowego (GER, gastroesophageal reflux) [9] lub refluksu krtaniowego [10] i odpowiednio leczony inhibitorami pompy protonowej.

Odmienne, ściśle organiczne, podejście do problemu omawianych sensacji gardłowych prezentu-je od kilkunastu już lat jeden z autorów (KB). Pierw-szy opis KG jako zespołu zapalenia alergicznego gardła (tzw. kuli alergicznej gardła, łac. globus allergi-cus pharyngis, GAP) opublikowano w 1998 roku [3]. Istotą zespołu jest przewlekły nieżyt błony śluzowej z dobrze widocznym podczas laryngoskopii obrzękiem o zmiennym nasileniu, występującym w rejonie granic anatomicznych gardła, krtani i przełyku, zwłaszcza w okolicy nalewek oraz w gardle dolnym bezpośred-nio poza wejściem do krtani. Wywołuje on u pacjenta subiektywne wrażenie przeszkody w połykaniu śliny

i pokarmu, a przy zaostrzeniach – niepokojącej dusz-ności lub bólu. Niekiedy zmiany obrzękowe zajmują większy obszar na tylnej powierzchni tarczy chrząstki pierścieniowatej w tzw. okolicy zapierściennej. Etiolo-gię uczuleniową potwierdzono za pomocą punktowych testów skórnych, surowiczych oznaczeń swoistych przeciwciał E (sIgE), testów płatkowych (TP) oraz otwartej diety eliminacyjno-ekspozycyjnej [3]. Współ-cześnie objawy analogiczne do KG opisywane bywają zarówno w przypadkach alergicznego zapalenia prze-łyku (eosinophilic esophagitis) [9], jak i GER [11].

Trudności w ustaleniu właściwego (somatycz-nego lub psychosomatycznego) znaczenia objawów, a przede wszystkim brak diagnostycznego instrumenta-rium otolaryngologicznego (lusterka krtaniowe, endo-skopy) oraz alergologicznego (PTS, sIgE, TP), często uniemożliwiają szczegółowe zbadanie pacjentów pod kątem faktycznej etiologii i morfologii zmian. Dolegli-wości zgłaszane lekarzowi są traktowane mylnie jako „nerwica” także dlatego, że oczytany lekarz humanista stykał się z malowniczymi ich opisami u wielu bohate-rów literackich. Eliza Orzeszkowa w „Nad Niemnem” obdarzyła panią Korczyńską tą przypadłością, a Ga-briela Zapolska w „Moralności Pani Dulskiej” swoją bohaterkę, która miała w zwyczaju mówić „lenistwo… albo globus” [12]. Skłania to niektórych badaczy do podejmowania prób pozafarmakologicznej i pozaaler-gologicznej rehabilitacji psychosomatycznej tej grupy pacjentów. Celem rehabilitacji jest przekazanie pacjen-towi jak największej ilości wskazówek, które staną się pomocne w jego chorobie, a przede wszystkim w ra-dzeniu sobie z nią, kiedy już zaistnieją objawy [13]. Taka „skrzynka z narzędziami” może okazać się bardzo przydatna. Należy odpowiednio wyedukować pacjen-ta, nauczyć go, w jaki sposób powinien pracować nad sobą w celu oddalenia objawów [14]. Pacjent powinien także poznać sposoby radzenia sobie w trudnych sytu-acjach, wykształcić umiejętność zdystansowania się do nich, ponieważ mogłyby one nasilać objawy. Powinien także pamiętać o umiejętnym i właściwym korzystaniu z własnej wyobraźni, a przede wszystkim o poprawie jakości życia [13]. W ten sposób przygotowano zasto-sowanie tzw. ćwiczeń wizualizacyjnych (pracy z wyob-rażeniami). Wizualizacja (praca wyobrażeniowa) jest prostym procesem [15]. Oznacza odszukiwanie lub tworzenie obrazu w umyśle, budowanie pewnej men-talnej formy. Ta wyobrażona, a jednak rzeczywista forma ma cechy dowolnego zdarzenia, rzeczy lub sy-tuacji, które można zaobserwować w codziennym, we-ryfikowalnym świecie. Rzecz w tym, że w przeciwień-stwie do obiektów realnych te wyobrażone nie mają ani masy, ani objętości, czyli pozbawione są materialnej

PRACA ORYGINALNA


11

PRACA ORYGINALNA

treści. Z drugiej jednak strony zawierają energię. Inni zazwyczaj stosują farmakoterapię odpowiednią do wiodącego rozpoznania psychiatrycznego [2]. Jeden z autorów pracy (KB) proponuje użycie w przypad-ku KG leków przeciwhistaminowych w przeciętnych dawkach stosowanych w alergologii, obok diety ustalo-nej na podstawie testów i prób prowokacji. Nie napot-kano w piśmiennictwie prób porównania alergologicz-nej metody postępowania (KB) z metodą psychosoma-tyczną (SN) w KG.

Cel pracyGłównym celem pracy była ocena rehabilita-

cji kuli gardłowej jako choroby psychosomatycznej – według propozycji I autora (metodą SN) – w sto-sunku do oceny leczenia kuli gardłowej postrzeganej jako organiczna zmiana zapalna wywołana alergenem – według sposobu II autora (metodą KB).

Metodyka badańW celu porównania metody NS z metodą KB

oceniono dotychczasową dokumentację leczenia KB oraz podjęto próbę rehabilitacji metodą NS.

Metoda NS. Rehabilitacja KG jako choroby psychosomatycznej (globus histericus)

Zalecana jest wygodna pozycja leżąca, na plecach, z zamkniętymi oczami, pod kolana podłożone poduszki. Żaden element ubrania nie powinien uciskać, pomieszczenie powinno być przyjemne i ciepłe. Należy upewnić się, że w trakcie ćwiczenia nikt nie przeszkodzi. Z każdym oddechem powinno się wniknąć w głębsze warstwy własnej świadomości. Wdychając, liczy się: 1000, 2000, 3000, 4000, przy wydychaniu odlicza się wspak: 4000, 3000 itd. [14]. Następnie należy skon-centrować się na części ciała, w której skupiają się dolegliwości. Można owej części ciała nawet zadawać pytania, na przykład: czy ma dla nas jakąś wiadomość, informację [13]. Informacja taka, wydarta głębiom pod-świadomości, może być kluczem do uleczenia trapiącej nas choroby. Należy skoncentrować się na teraźniejszo-ści [15]. W terapii wyobrażeniami podstawową zasadę można by ująć w słowach: im krócej, tym lepiej. Znaczy to, że im krótszy jest czas wizualizacji, tym większa jest jej skuteczność. Na wywołanie określonych doznań nie trzeba długo czekać. Jeśli pozostaną zauważone i zapa-miętane, to wizualizacja odegrała swoją rolę. Większość ćwiczeń zajmuje od jednej minuty do pięciu minut [13]. Czas poświęcony wizualizacji to początek dnia przed śniadaniem i/lub o zmierzchu oraz przed snem. To są trzy najistotniejsze punkty przejścia odpowiednio po-między snem a jawą, dniem a nocą oraz jawą i snem.

Najważniejsze jest to, żeby nie stosować ćwiczeń wizu-alizacyjnych zamiast wizyt u lekarza czy przepisanych leków [15].

Metoda KB. Rehabilitacja (dieta plus farmakoterapia) KG jako choroby somatycznej wywołanej alergenem pokarmowym (globus allergicus)

Uzyskanie zaufania chorego poprzez omówie-nie stwierdzanych w badaniu gardła i krtani zmian organicznych oraz wyjaśnienie ich przyczyn na pod-stawie testów alergologicznych (PTS, sIgE, atopowe TP – ATP). Wykluczenie nowotworowego lub neuro-logicznego charakteru zmian w gardle, wytłumaczenie lokalizacji zmian (zazwyczaj pozakrtaniowych) elimi-nujące częstą obawę przed możliwością „uduszenia się”. Przeprowadzenie stosownych diet – eliminacja ekspozycji na podejrzane alergeny pokarmowe [3]. Preparowanie (np. gotowanie) i poszukiwanie alter-natyw dietetycznych (określone odmiany czy gatunki owoców) w celu stworzenia indywidualnej listy po-karmów dobrze tolerowanych. Farmakoterapia nie-sedatywnymi preparatami przeciwhistaminowymi, a w razie towarzyszącej astmy przeciwleukotrienowy-mi i wziewnymi glikokortykoidami, zgodnie ze stan-dardami przyjętymi w alergologii.

Techniki oceny efektów metody NS w stosunku do KB

Do osiągnięcia założonego celu niezbędne było: zapoznanie się z dokumentacją lekarską pacjenta, usta-lenie dotychczasowych metod leczenia, analiza prze-biegu i efektów postępowania poprzez przedłożenie pacjentom ankiety badawczej odnośnie do metody SN (zaproponowanych ćwiczeń i metod wizualizacji) oraz metody KB (postępowanie alergologa), a także analiza subiektywnej oceny stanu zdrowia pacjenta. Został przy-gotowany kwestionariusz ankiety, zawierający m.in. następujące pytania szczegółowe: czy pacjenci przyj-mują leki przeciwalergiczne i/lub leki psychotropowe?, czy testy punktowe wykazały przyczyny alergii?, czy pacjenci stosują jakąkolwiek dietę?, czy zastosowane metody terapeutyczne/leki psychotropowe i/lub prze-ciwalergiczne przyniosły oczekiwaną poprawę?, czy pomogła pacjentom metoda KB, czy metoda SN?.

Materiał Badania zostały przeprowadzone w NZOZ

Centrum Alergologii w Łodzi w 2007 roku i objęły 45 pacjentów w wieku od 18 do 82 lat. Wśród nich były 33 kobiety i 12 mężczyzn. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

S. Naskiewicz, K. Buczyłko: Ocena postępowania w kuli gardłowej rozumianej jako choroba psychosomatyczna albo jako zapalenie alergiczne


12

PRACA ORYGINALNA

Tabela 1. Czas trwania choroby u pacjentów z bada-nej grupy.

Czas trwania choroby Liczba pacjentów

≤3 13

3÷6 10

6÷9 8

9÷12 9

12÷15 1

15÷18 1

18÷21 2

>21 1

Przyjęto umownie, że alergikami IgE-zależny-mi są pacjenci, którzy mieli dodatni wynik PTS i rea-gowali na czynnik wykryty w PTS podczas naturalnej prowokacji otwartej, lub według danych wywiadu//ankiety. W badanej grupie 45 pacjentów było 36 takich osób. Pięć reagowało na niesterydowe leki przeciwza-palne w wywiadzie. U 4 kolejnych wykryto kontakto-we uczulenie na nikiel – objawy nasilały się po spoży-ciu pokarmów o zwiększonej zawartości tego metalu (kakao, czekolada, gałka muszkatołowa, orzechy).

Wyniki badań Wyniki zastosowania metody KB

W grupie 45 pacjentów aż 57% przed rozpo-częciem terapii metodą KB przyjmowało leki przeciw-alergiczne, 36% pacjentów przystąpiło do terapii bez przyjmowania jakichkolwiek leków wcześniej, a tylko 7% pacjentów przed terapią przyjmowało leki psycho-tropowe.

Po ustaleniu rozpoznania 71% badanych pa-cjentów przyjmowało leki przeciwalergiczne, a pozo-stałe 29% pacjentów nie przyjmowało ich wcale.

W przeprowadzonym badaniu odnotowano, że 62% pacjentów ściśle przestrzega zaleconej diety hipo-alergicznej, dla każdego chorego innej, pozostałe 38% pacjentów podaje, że nie przestrzega diety. Bliższe wyjaśnienie u niektórych z nich ujawniło następują-ce opinie: „nie jem tego, czego nie lubię”, „jem tylko gotowane”, „nie stosuję diety, po prostu nie wszyst-


Rycina 1. Występowanie uczucia dyskomfortu w gar-dle u pacjentów z badanej grupy.

Rycina 2. Występowanie trudności w przełykaniu u pacjentów z badanej grupy.

Rycina 3. Występowanie duszności u pacjentów z ba-danej grupy.

Rycina 4. Subiektywna zmiana samopoczucia w wyni-ku terapii alergologicznej metodą KB.


13

PRACA ORYGINALNA

ko jem, jak chyba każdy człowiek” (zwykle chodziło o produkty dodatnie w testach natywnych).

Spośród badanych tylko 32 osoby zgłaszały problemy z nieprzyjemnym uczuciem w gardle, pozo-stałych 13 osób nie zgłosiło jakichkolwiek objawów w tym kierunku podczas pierwszej wizyty, a do lekarza alergologa zgłosiły się z powodu astmy lub alergiczne-go nieżytu nosa.

Wśród przebadanych 45 pacjentów tylko 12 osób odczuwało trudności przy przełykaniu.

Występowanie duszności stwierdzono u 22 pa-cjentów spośród 45 przebadanych. Pozostali nie zgła-szali objawów duszności. Występowanie chrypki za-deklarowało 64% przebadanych osób, pozostałe 36% nie zgłosiło objawu. W grupie 45 pacjentów biorących udział w badaniu objawy ucisku w gardle zgłosiło 76% ankietowanych, pozostałe 24% nie miało takich objawów. Z całej grupy 45 osób 9% ankietowanych zgłosiło zjawisko „niemożności wzięcia oddechu”.

W badaniach ankietowych 27 osób zgłosiło całkowitą poprawę zdrowia, 11 osób odpowiedziało, że metoda KB (terapia alergologiczna) raczej przy-niosła pozytywne rezultaty, u 1 osoby stwierdzono, że metoda raczej nie przyniosła pozytywnego efektu, a 3 osoby zadeklarowały, że metoda KB absolutnie nie przyniosła oczekiwanych przez nie rezultatów.

Wyniki zastosowania metody SN45 razy podjęto próbę zorganizowania i prze-

prowadzenia badań z wykorzystaniem ćwiczeń od-dechowych i metod wizualizacji medycznych, reje-strowano je za pomocą badań ankietowych. Spośród 45 pacjentów, którzy zostali powiadomieni o możli-wości podjęcia bezpłatnej fizjoterapii (w tym ćwiczeń oddechowych z metodą wizualizacji) i przeprowa-dzenia badań jej skuteczności, żaden nie podjął próby uczestniczenia w badaniach, odmowę motywowali odpowiednim zdiagnozowaniem i leczeniem, zatem brakiem potrzeby skorzystania z proponowanych im ćwiczeń.

Starannie zaplanowanego leczenia psychoso-matycznego metodą SN nie udało się podjąć, mimo wysiłków pierwszego autora i zachęt ze strony obu badaczy, nawet u tych kilku chorych niezadowolonych z dotychczasowego postępowania metodą KB. Fakt ten sprawił, że w pracy nie dokonano planowanych porównań statystycznych.

Omówienie wyników badań własnychW odróżnieniu od uzyskanych wyników badań

własnych w literaturze wciąż dominują publikacje, według których GH jest formą choroby konwersyj-

nej, objawiającej się uczuciem masy w przełyku lub drogach oddechowych [2]. W cytowanych pracach psychiatrycznych badania lekarskie nie ujawniają ist-nienia tej masy. Objawy mogą prowadzić do trudno-ści przy przełykaniu lub oddychaniu i mogą stanowić poważne zagrożenie życia. Choroba jest słabo zbadana i mało zrozumiała. Diagnostyka różnicowa powinna być szeroka. Leczenie podobne jak w innych zaburze-niach konwersyjnych [4]. Zdaniem psychiatrów nie jest znany dokładny mechanizm, który powoduje od-czucia połykania i schnięcia gardła związane z GH lub innymi stanami emocjonalnymi [3].

Przeciwhistaminowe właściwości trójcyklicz-nych antydepresantów zostały rozpoznane in vitro, gdy tylko wynaleziono owe specyfiki. Następnie wy-kazano w badaniach klinicznych u ludzi, że antyde-presanty okazały się w równym stopniu efektywne w leczeniu zarówno depresji, jak i przewlekłej po-krzywki. Stosowana w psychiatrii doksepina hamuje bąbel przez 4 doby, a rumień przez 6 dni. Stosowany w alergologii i dermatologii lek przeciwhistaminowy, desipramina, hamuje bąbel przez 2 doby, a rumień przez 1 dzień [8]. Oprócz konieczności odstawie-nia doksepiny co najmniej 7 dni przed planowanymi testami skórnymi przytoczone informacje wskazują na mylną ocenę psychicznego tła kuli gardłowej, „ponie-waż skutkują leki przeciwdepresyjne”, mówią jedynie o skutecznym, bezpośrednim działaniu przeciwhista-minowym tych leków w organicznym alergicznym zapaleniu gardła subiektywnie odczuwanym przez pa-cjentów jako „coś, co utrudnia przełykanie”. Z cyto-wanym „odwiecznym” poglądem, głoszącym, że GH występuje głównie u kobiet, rozprawili się skutecznie wojskowi psychiatrzy amerykańscy w roku 2009. W grupie 4240 mężczyzn (weteranów armii amery-kańskiej w średnim wieku dokładnie przebadanych medycznie i psychologicznie) oceniono występowa-nie KG określonego w cytowanej pracy Gale i wsp. [4] jako a lump in the throat (bryła, grudka w gardle). Stan zdrowia psychicznego ustalono u nich w oparciu o kwestionariusz MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Obecność globusa stwierdzo-no u 6,4% badanych. Ustalono, że „bryła w gardle” zwiększa ryzyko zaburzeń somatyzacyjnych, depre-sji, uogólnionej choroby lękowej oraz nadużywania leków lub uzależnień. To szeroko zakrojone badanie obala ostatecznie, jak sądzimy, dość powszechny osąd o rzekomej większej skłonności kobiet do prezentowa-nia objawów GH. Uważa się, że co najmniej 1/4 pa-cjentów z GER ujawnia objawy wyłącznie w obrębie głowy i szyi. Są one następujące: wzmożone ślinienie się, chrypka, „zaciekanie pozanosowe”, zmiany głosu,



14

PRACA ORYGINALNA

przewlekły kaszel, uczucie zatrzymywania się pokar-mów w gardle, globus hystericus, otalgia, odkrztusza-nie, bóle szyi, zapalenie gardła, sensacje w postaci grudy w gardle, dławienie się, zachłystywanie się i skurcz oskrzeli [1]. W aktualnym przeglądzie klinicz-nym na temat kuli w gardle Kiese-Himmel [8] podkre-śla, że uczucie przeszkody w okolicy gardła czy krtani może być subiektywnym objawem wielu rozmaitych chorób. Stąd rzeczą podstawową musi pozostać pod-miotowe i przedmiotowe badanie otolaryngologicz-ne (optymalnie z laryngoskopią), jeśli to możliwe, we współpracy z innymi specjalistami medycznymi. Czasami udaje się znaleźć i leczyć pierwotną przy-czynę KG. Następnie w cytowanej pracy znajduje się symptomatyczne zdanie: „Jeśli pacjent nie jest zdolny do zaakceptowania swojej łagodnej monosymptoma-tycznej kuli jako choroby psychosomatycznej (ICD--10; F45.8), należy zastosować kombinację interwen-cji farmakologicznej i »kognitywno-behawioralnej« zalecanych jako zintegrowane podejście do terapii” [8]. Mimo tego, jak podaje cytowana autorka, objawy mają silną tendencję do nawrotów, a jednocześnie nie ma dotychczas opartej na dowodach koncepcji sku-tecznego leczenia. Odczucie kuli w okolicy gardła lub krtani stanowi jedną z najczęstszych skarg w pod-stawowej opiece otolaryngologicznej. Etiologia tego objawu jest wciąż nieznana, jakkolwiek istnieją hipo-tezy sugerujące np.: nieprawidłowości psychologicz-ne, dysfunkcję mięśni przełykowych lub pierścienno--gardłowych albo refluks krtaniowy [1]. Nie negując tych domysłów, warto jednak postawić pytanie: czy alergia może być przyczyną zarówno pewnych nie-prawidłowych zachowań „psychologicznych” (np. odczucie kuli w gardle, lęk przed uduszeniem się lub duszność), jak też dysfunkcji mięśni gardła (uczucie obręczy zaciskającej się na szyji, permanentne od-chrząkiwanie), a nawet refluksu krtaniowego? Moż-liwość udziału alergii w opisanych patologiach nie została nigdy wykluczona. Inni badacze wyrażają sceptycyzm wobec istnienia refluksu krtaniowego. Przyznają oni, że objawy takie jak KG, uporczywe odchrząkiwanie, idiopatyczna chrypka, nieżyt nosa oraz epizody dławienia się lub zachłystywania mogą być zależne od GER. Zauważono bowiem, że inhi-bitory pompy protonowej hamują przede wszystkim odczucie kuli w gardle (73%), następnie napady dła-wienia się (66%) oraz przewlekły kaszel (62%) [16]. W kolejnej nowoczesnej pracy klinicznej, obejmują-cej opinie 48 otolaryngologów kanadyjskich, ustalo-no, że objawami silnie lub umiarkowanie związanymi z refluksem krtaniowym są: odczucie KG, intensywne próby oczyszczania krtani, przeszkadzanie w krtani,

chrypka, przewlekły kaszel i dysfonia. Widoczne en-doskopowo organiczne manifestacje wyżej wymie-nionych skarg obejmowały: obrzęki, zmiany w oko-licach nalewek oraz ziarniniaki [10]. Wykazano, że dieta oparta na STP i ATP przynosi poprawę w przy-padkach eozynofilowego zapalenia przełyku u 90% badanych po 4–8 tygodniach, zarówno w postaci ustą-pienia dolegliwości, jak i normalizacji zmian obser-wowanych w biopsji. Natomiast ponowne wprowa-dzenie pokarmu do diety wywołuje nawrót choroby [9]. U osób z dysfonią i innymi cechami zapalenia krtani ustalono, że trzykrotnie częściej występowała alergia niż GER [11].

Badania własne potwierdzają, że u większości pacjentów KG została trafnie zdiagnozowana jako globus allergicus. Badani w większości przestrzegali przyjmowania zaordynowanych leków i zaleceń do-tyczących unikania określonych alergenów. Wszyscy pacjenci, także ci, którzy zdecydowanie odmówili udziału w rehabilitacji metodą SN, deklarowali, że w większym lub mniejszym stopniu terapia metodą KB przyniosła poprawę w ich życiu i doprowadziła do zmniejszenia objawów. Decyzje pacjentów można określić językiem sportowym jako przegraną metody SN z KB „walkowerem”.

Zdaniem psychiatrów nie jest znany dokład-ny mechanizm, który powoduje odczucia połykania i schnięcia gardła związane z GH lub innymi stanami emocjonalnymi [2]. Można więc przypuszczać, że mylne postawienie diagnozy przyczynowej nie przy-nosi oczekiwanej poprawy w dolegliwościach.

Wnioski1. W badaniach ankietowych 27 osób zgłosiło całko-

witą poprawę, 11 odpowiedziało, że metoda KB (terapia alergologiczna) raczej przyniosła pozytyw-ne rezultaty, 1 osoba uznała, że metoda raczej nie przyniosła pozytywnego efektu, a 3 zadeklarowały, że metoda KB absolutnie nie przyniosła oczekiwa-nych rezultatów.

2. Żaden z pacjentów, którzy zostali powiadomie-ni o możliwości podjęcia bezpłatnej fizjoterapii metodą SN (w tym wizualizacji i ćwiczeń oddecho-wych), nie podjął próby uczestniczenia, odmowę motywowano odpowiednim zdiagnozowaniem i leczeniem.

3. W badanej grupie przeważały cechy zmian orga-nicznych na tle uczuleniowym nad ewentualnymi mechanizmami psychosomatycznymi, co rzuca nowe światło na faktyczne podłoże kuli gardło-wej.



15

PRACA ORYGINALNA

Piśmiennictwo:Quesada J.L., Lorente J., Homs I. et al.: Pharyngeal globe and pharyngo-laryngeal reflux. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2003, 54(7): 495-8.Finkenbine R., Miele V.J.: Globus hystericus: a brief review. Gen. Hosp. Psychiatry 2004, 26(1): 78-82.Buczyłko K.: Globus allergicus pharynges (GAPh) – nowy ze-spół chorobowy w laryngologii. Klinika 1998, 5(4): 434-9.Gale C.R., Wilson J.A., Deary I.J.: Globus sensation and psy-chopathology in men: the Vietnam experience study. Psycho-som. Med. 2009, 71(9): 1026-31.Polski słownik medyczny – P.A.N. Wydział II Nauk Medycz-nych. PZWL, Warszawa 1981.Korzeniowski L., Pużyński S.: Encyklopedyczny słownik psy-chiatrii. PZWL, Warszawa 1986.Saunders H.I.E.: 29th edition Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. Philadelphia 2000.Kiese-Himmel C.: Globus sensation: A clinical review. HNO 2010, 58(6): 586-94.Spergel J.M., Andrews T., Brown-Whitehorn T.F.: Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005, 95(4): 336-4.Davids T., Sommer D.D., Armstrong D.: Survey of current perspectives on laryngopharyngeal reflux among Canadian

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

otolaryngologists. J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008, 37(2): 196-202.Randhava P.S., Mansuri S., Rubin J.S.: Is dysphonia due al-lergic laryngitis being misdiagnosed as laryngopharyngeal reflux? Logopd. Phoniatr. Vocol. 2010, 35(1): 1-5.Naskiewicz S.: Rehabilitacja choroby psychosomatycznej wo-bec organicznej na podstawie globus hystericus. Praca mgr. Uniwersytet Medyczny, Łódź 2007.Rosławski A., Skolimowski T.: Techniki wykonywania ćwiczeń leczniczych. PZWL, Warszawa 2005.Guszkowska M.: Wpływ ćwiczeń fizycznych na poziom lęku i depresji oraz stany nastroju. Psychiatria Polska 2004, 38(4): 611-620.Epstein G.: Uzdrowienie przez wizualizację. Zysk i S-ka 1996.Karkos P.D., Benton J., Leong S.C. et al.: Trends in laryngo-pharyngeal reflux: a British ENT survey. Eur. Arch. Otorhino-laryngol. 2007, 264(5): 513-7.

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko NZOZ Centrum Alergologii90-553 Łódź, ul. Kopernika 67/69 www.alergologia.come-mail: [email protected]

11.

12.

13.

14.

15.16.



16

PRACA ORYGINALNA

Komórki T regulatorowe i ich udział w patogenezie wybranych choróbRegulatory T cells and their role in etiology of selected diseases

mgr Ewa Polkowska, dr hab. n. med. Anna Stasiak-BarmutaZakład Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Anna Stasiak-Barmuta

Streszczenie: Limfocyty T regulatorowe (Tregs) stanowią niejednorodną grupę komórek odpowiedzialnych za regulację odpowiedzi immunolo-

gicznej i odgrywają kluczową rolę w procesach nabywania tolerancji immunologicznej na drodze aktywnej supresji. Jak dotąd sklasyfikowano kilka

subpopulacji komórek regulatorowych, z których do najważniejszych należą limfocyty CD4+CD25+, limfocyty Th3 i Tr1 oraz komórki NK. Komórki

CD4+CD25+, które hamują proliferację i uwalnianie prozapalnych cytokin przez komórki efektorowe i/lub bezpośrednio hamują komórki prezen-

tujące antygen, stanowią najlepiej poznany typ komórek regulatorowych. Inne subpopulacje komórek Tregs o podobnym mechanizmie działania,

generowane na obwodzie to komórki Tr1, wytwarzające głównie IL-10, oraz komórki Th3, wytwarzające w przewadze TGF-β. Eksperymentalne

badania in vivo wykazały, że brak komórek regulatorowych może doprowadzić do powstania narządowo swoistych i nieswoistych chorób auto-

immunologicznych takich jak zapalenie tarczycy, nieżyt żołądka, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy oraz alergicz-

nych i nowotworowych chorób, podczas gdy dodanie populacji tych komórek może zapobiegać ich wystąpieniu lub opóźniać je. Pełne zrozumienie

fizjologii tych komórek w istotny sposób wyjaśniłoby mechanizm kontroli aktywności układu immunologicznego, a farmakologiczna lub immuno-

logiczna modyfikacja ich funkcji może w przyszłości posłużyć jako forma immunoterapii.

Abstract: Regulatory T cells (Tregs) are a phenotypic diverse group of cells responsible for regulation of immune response and play a key role

in developing immune tolerance through active suppression. So far, several subtypes of regulatory lymphocytes have been classified, the most

important of them being CD4+CD25+, Th3, Tr1 lymphocytes and NK cells. The CD4+CD25+ regulatory T cells that suppress proliferation and the

releasing of proinflammatory cytokines from effector cells and/or directly inhibit antigen presenting cells, represents the most studied immunore-

gulatory cell type. Other subsets of Tregs cells with a very similar mechanism of action are generated in periphery, there are Tr1 cells which pre-

dominantly produce IL-10 and Th3 cells which predominantly produce TGF-β. Experimental in vivo studies have demonstrated that the absence

of regulatory T cells can leads to organ and non-organ-specific autoimmune diseases such as thyroiditis, gastritis, rheumatoid arthritis, systemic

lupus erythematosus or allergic and neoplastic diseases to occur, whereas the addition of this cell population can prevent or delay these diseases.

Full understanding of physiology of these cells will be helpful in explaining mechanisms important in controlling the immune system activity, and

the immunologic or pharmacologic modification of their function may be useful in the future as a new approach to immunotherapy.

Słowa kluczowe: komórki T regulatorowe, komórki Th3, komórki Tr1, choroba autoimmunologicznaKey words: regulatory T cells, Th3 cells, Tr1 cells, autoimmune disease


L imfocyty T regulatorowe o aktywności komórek supresorowych scharakteryzowano po raz pierw-szy we wczesnych latach siedemdziesiątych

ubiegłego wieku i początkowo zlekceważono je jako komórki bez wyraźnej charakterystyki fenotypowej

oraz czynnościowej. Renesans zainteresowania ko-mórkami Tregs nastąpił po opisaniu przez Sakagu-chiego i wsp. charakteryzującego te komórki recepto-ra CD25 i czynnika transkrypcyjnego Foxp3. Od tego czasu liczne grupy naukowców starają się sprecyzować

17

PRACA ORYGINALNA

E. Polkowska, A. Stasiak-Barmuta: Komórki T regulatorowe i ich udział w patogenezie wybranych chorób

charakterystykę tak fenotypową, jak i czynnościową komórek CD4+CD25+, określić ich rolę w procesie tole-rancji i agresji, miejsce w patogenezie chorób o podłożu autoimmunologicznym czy nowotworowym.

Podstawową funkcją komórek T regulatoro-wych jest zapobieganie reakcjom autoagresji poprzez nabytą w procesie dojrzewania wewnątrzgrasiczego zdolność hamowania autoreaktywnych limfocytów T. Obserwacje poczynione na zwierzęcym modelu do-świadczalnym dowiodły roli komórek Tregs w hamo-waniu reakcji autoagresji i ograniczaniu stanu zapalne-go, a także w hamowaniu odpowiedzi przeciwnowo-tworowej [1].

Klasyczny podział komórek T regulatorowych obejmuje 2 subpopulacje: rekrutowane z grasicy na-turalne komórki regulatorowe (nTregs) oraz komórki obwodowe, tzw. indukowane komórki regulatorowe (iTregs).

Komórki T regulatorowe wykazują ekspresję m.in. takich receptorów: CD4, CD25 (łańcuch α recep-tora IL-2), Foxp3, CD122 (łańcuch β receptora IL-2), CD27 (TNFR – receptor czynnika martwicy nowo-tworu), GITR (indukowany przez glukokortykoidy receptor czynnika martwicy nowotworu), TNFR SF18 (czynnik martwicy nowotworu rodziny 18), CTLA-4 (antygen 4-cytotoksycznego limfocytu T), cząsteczek adhezyjnych (CD11a, CD44, CD103), ekspresję recep-torów chemokin (CCR4, CCR8), selektyny CD62L, receptora folanu FR4 oraz niską ekspresję receptora CD127 (łańcuch α receptora IL-7 i limfopoetyna zrębu grasicy) [2, 3].

Antygen CTLA-4, którego ekspresję powierzch-niową stwierdzono zarówno na naturalnych, jak i indu-kowanych komórkach Tregs, bierze udział w przeno-szeniu wewnątrzkomórkowego sygnału hamującego, tym samym wspomaga supresorową czynność tych komórek. Doświadczenia prowadzone na zwierzęcym modelu doświadczalnym, myszy z wyłączonym recep-torem CTLA-4, dowiodły jednak braku bezpośrednie-go wpływu tego receptora na aktywność supresyjną limfocytów Tregs. U myszy tzw. CTLA-4 „knockout” obecność komórek Tregs zdaje się warunkować ich zdolność do wyrażania supresji mimo wczesnej silnej autoimmunizacji [4, 5].

Na szczególną uwagę zasługuje, uznawany za najbardziej charakterystyczny marker limfocy-tów Tregs, czynnik transkrypcyjny rodziny forkhead – Foxp3, którego istotną, utrzymującą się na wysokim poziomie ekspresję wykazano na nTregs CD4+CD25hi u ludzi i myszy.

Badania Rudensky’ego i wsp. przeprowadzone na modelu myszy z wyłączonym receptorem Foxp3,

tzw. myszy Foxp3gfp „knockin”, dowiodły udziału re-ceptora Foxp3 w wewnątrzgrasiczym procesie dojrze-wania i różnicowania limfocytów Tregs w koekspresji z receptorem TCR oraz restrykcji MHC komórek zrębu grasicy. W procesie tym kształtowane jest zjawisko to-lerancji immunologicznej, określane mianem anergii wobec antygenów własnych [6].

Techniki immunoprecypitacji chromatyny i analizy szeregu genomu modeli myszy „knockin” pozwoliły wyodrębnić receptory Foxp3 o różnym wpływie na grasiczopochodne i obwodowe komórki T. Pobudzenie receptora Foxp3 może skutkować zarówno aktywacyjną, jak i supresyjną funkcją limfocytów Tregs na komórki efektorowe poprzez modyfikację aktywności innych czynników transkrypcyjnych oraz pobudzenie cząstek adhezyjnych tak w grasicy, jak i na obwodzie.

Ekspresja Foxp3 jest ściśle powiązana z akty-wacją receptora TCR i, jak wskazują ostatnie doniesie-nia, w otoczeniu TCR istnieją swoiste cząsteczki pod-legające wpływom Foxp3.

Dowiedziono, że mutacja genu Foxp3 powodu-je zatrzymanie syntezy skurfiny, stanowiącej produkt genu, potrzebnej do generowania komórek regula-torowych CD4+CD25+, i w konsekwencji powstanie autoimmunologicznego limfoproliferacyjnego zabu-rzenia u ludzi, znanego pod nazwą zespół IPEX (im-munodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome) – sprzężona z chromosomem X poliendokrynopatia [2, 3].

Dowiedziono, że ekspresja receptora Foxp3 charakteryzuje nie tylko komórki nTregs. Mysim modelem ludzkiego zespołu niedoboru komórek Tregs, dziedziczonego z chromosomem X (IPEX), są zwierzęta foxp3-/-. U zwierząt tych wykazano nie tylko prawidłową liczbę komórek T regulatorowych CD4+CD25high (o różnym stopniu aktywności supre-syjnej), lecz także znacznie ograniczoną aktywność efektorowych komórek T mierzoną wielkością syntezy IL-2 pod wpływem stymulacji CD3/CD28. Również w wielu badaniach przeprowadzonych w warunkach in vitro wykazano, że limfocyty CD4+CD25–, prawie wszystkie aktywowane limfocyty T CD4 i CD8, limfo-cyty iTregs eksponowane na działanie silnych stymula-torów, takich jak przeciwciała anty-CD3 lub alloanty-geny, czy na działanie antygenów konwencjonalnych, takich jak toksoid tężca lub peptydy cytomegalowirusa, mogą przejściowo (do około 14 dni) wyrażać ekspresję receptora Foxp3 [7–9].

Przejściowa indukcja receptora Foxp3 nie wiąże się jednak z wyrażaniem przez te komórki klasycznych dla komórek Tregs funkcji – anergii lub supresji, po-


18

PRACA ORYGINALNA

nieważ takie działanie gwarantuje tylko stała ekspresja receptora Foxp3 [4, 6–9].

Dlatego też w obecności antygenów wirusowych ekspresja receptora Foxp3 na komórkach nTregs nie jest konieczna. Dodatkowym potwierdzeniem powyż-szych obserwacji są badania, w których dowiedziono, że TGFβ1 może indukować ekspresję Foxp3 na obwo-dowych komórkach T CD4+CD25–Foxp3–.

Niemniej, w odróżnieniu od mysich modeli do-świadczalnych, ludzkie komórki T, na których Foxp3 indukowany jest po aktywacji TCR w obecności TGFβ1, nie wyrażają ani anergii, ani supresji [10, 11].

W przypadku nieobecności TGFβ1 Foxp3 może służyć za użyteczny wskaźnik odróżniający limfocyty nTregs od innych limfocytów CD4+. Niemniej w modelu przewlekłej infekcji, w którym limfocyty T są ciągle stymulowane, ludzka populacja limfocytów Foxp3+ zawiera dodatkowe subpopulacje i identyfikuje się je raczej na podstawie ekspresji wykładników aktywacji. W przebiegu infekcji wirusowej epitopy antygenowe rozpoznawane są przez swoiste limfocyty CD4 i CD8, kolejno wyrażają ekspresję Foxp3 i wykazują funkcję supresorową. Dlatego też nasuwa się pytanie o wpływ ekspresji Foxp3 na czynność supresorową Tregs [11].

Komórki regulatorowe, które można wytwo-rzyć in vitro, poprzez transfer genu Foxp3 do komórek dziewiczych mają zdolność kontroli procesów auto-immunologicznych i procesu odrzucania przeszczepu, co w przyszłości może odegrać istotną rolę w terapii. Ukazały się publikacje, wg których w modelu doświad-czalnym transfer genu Foxp3 do komórek CD4+CD25– hamował rozwój autoimmunologicznego zapalenia jelit.

Chociaż podjęto wiele prób, jak dotychczas nie scharakteryzowano dla komórek Tregs unikal-nych receptorów powierzchniowych. Jedyną odróż-niającą je cechą jest stały, wysoki poziom ekspresji podjednostki α receptora IL-2 (IL-2Rα) – cząsteczki CD25, co odróżnia komórki nTregs od zaktywowa-nych komórek z populacji CD4+ i CD8+, wykazujących niższą i tylko przejściową ekspresję tego receptora. Dlatego też uznaną metodą zapewniającą otrzymanie czystej populacji komórek nTreg jest izolacja limfocy-tów CD4+ z koekspresją receptora CD25 [6].

Dodatkowo hodowle limfocytów T, w których stosuje się medium wzbogacone w cytokiny syntetyzo-wane przez limfocyty Th1 czy Th2 oraz używa medium z przeciwciałami monoklonalnymi hamującymi dzia-łanie cytokin, pozwalają odróżnić komórki nTregs//pTregs od iTregs, Th2 od iTregs oraz Tr1 od Th3.

W ostatnich latach zaproponowano kilka me-chanizmów, przez które komórki Tregs mogą wpływać

na funkcje efektorowych limfocytów CD4+. Pierwszy z nich polega na pobudzeniu receptorów TCR i CD28, co powoduje aktywację czynników transkrypcyjnych NF-AT, NFκB i AP-1 oraz transkrypcję genu IL-2. Drugi zakłada bezpośredni wpływ Foxp3 na TCR--zależną aktywację, w której Foxp3 blokuje receptor TCR poprzez hamowanie aktywności czynników tran-skrypcyjnych NF-AT, NFκB i AP-1. Jeszcze inny suge-ruje pośredni wpływ receptora Foxp3 na regulację siły sygnału TCR poprzez sekrecję czynników hamujących. Receptory CD28 wraz z CD40 zaliczane są do klasycz-nych cząsteczek kostymulacyjnych, które czuwają nad wewnątrzgrasiczym dojrzewaniem i obwodową homeostazą komórek nTregs oraz utrzymują stabilną rezerwę poprzez promowanie ścieżki samoodnowy ob-wodowych Tregs [12].

Z kolei IL-2, choć nie jest niezbędna do różni-cowania się nTregs w grasicy, odgrywa rolę czynnika wzrostu dla komórek T i jest niezbędna do utrzymania i funkcjonowania Tregs w warunkach in vivo oraz za-chowania obwodowej supresji. Ponieważ nTregs nie syntetyzują IL-2, ich aktywacja jest zależna od obecno-ści limfocytów efektorowych T (Teff) wytwarzających IL-2 [2].

Efektem braku wyłączenia allelicznego TCRα jest powstanie na komórkach T dwóch różnych recep-torów TCR, których ekspresja współgra z wysoką eks-presją Foxp3. Dychotomia ta przyczynia się do zwięk-szenia przeżywalności komórek T zdolnych do wyra-żania reakcji autoagresywnych [4].

Wyrażanie aktywności supresyjnej komórek T regulatorowych wymaga bezpośredniego kontaktu komórkowego, w którym uczestniczą cząsteczki po-wierzchniowe, m.in. CTLA-4, GITR czy PD-1. CTLA wiąże antygen CD80/CD86 obecny na komórkach APC i aktywuje IDO-zależne (2,3-deoksygenaza ino-loaminy) powstawanie tryptofanu, którego obniżone stężenie ogranicza aktywność limfocytów T. Komórki Tregs syntetyzują też cytokiny IL-10 i TGF-β wykazu-jące właściwości immunosupresyjne. W mechanizmie wzajemnych oddziaływań obserwowano udział limfo-cytów Tregs komórek dendrytycznych wytwarzających cytokiny.

We wczesnej fazie interakcji limfocytów T z komórkami dendrytycznymi limfocyty CD4+CD25+ stymulują komórki dendrytyczne do syntezy małych dawek IL-6 oraz dużch IL-10 i w warunkach in vivo hamują kontakt tych komórek [13].

W kolejnym etapie limfocyty T CD4+CD25+ silnie hamują mediowane receptorami TLR dojrzewa-nie mieloidalnych, lecz nie plazmocytowych, komórek dendrytycznych poprzez tłumienie ekspresji cząsteczek

E. Polkowska, A. Stasiak-Barmuta: Komórki T regulatorowe i ich udział w patogenezie wybranych choróbAlergoprofil2010, Vol. 6, Nr 4, 16-22

19

PRACA ORYGINALNA


kostymulacyjnych, blokowanie syntezy cytokin proza-palnych oraz stymulację wytwarzania IL-10 [14].

Zaobserwowano również nasilenie się aktyw-ności supresyjnej komórek Tregs pod wpływem cAMP (3’5’-cykliczny adenozynomonofosforan) i adenozyny. cAMP hamuje proliferację efektorowych komórek T oraz syntezę IL-2, natomiast adenozyna hamuje od-powiedź limfocytów T. Dotychczas nie zdefiniowano jednak swoistego źródła tych metabolitów dla komórek Tregs [15].

Ze wszystkich typów komórek regulatorowych najlepiej poznaną grupę tworzą naturalnie występują-ce komórki Tregs CD4+CD25+. W populacji ludzkich komórek CD4+ ok. 2–4%, a według innych autorów do 10%, stanowią CD4+CD25+high, a ok. 30% komórki CD4+CD25+low (o niskiej ekspresji receptora dla IL-2). Wyizolowane z krwi obwodowej komórki regulato-rowe o wysokiej ekspresji receptora CD25 są stosun-kowo jednorodne fenotypowo. U ponad 95% z nich stwierdza się powierzchniową ekspresję receptorów, m.in. CD45RO (komórki pamięci), CD62L (L-selekty-na), HLA-DR (antygen zgodności tkankowej klasy II), CD71 (receptor transferyny), Foxp3, CTLA-4, GITR, oraz cząstek adhezyjnych (CD11a, CD44, CD54, CD103) [5].

Jedną z cech charakteryzujących komórki nTregs jest wyrażanie supresji ograniczonej nie tylko do limfocytów T z tymi samymi receptorami, lecz do limfocytów z różną swoistością receptorową, a efekt ten określa się mianem efekt świadka (bystander sup-pression) [16].

Podczas gdy nTregs charakteryzują się dużym repertuarem receptorów T, swoistych wobec antygenów własnych, i hamują aktywność komórek efektorowych na drodze bezpośredniego kontaktu komórka-komórka, to indukowane lub adaptacyjne Tregs (iTregs) rozwija-ją się z prekursorów naiwnych komórek T (populacje CD4+CD25–Foxp3–) w obwodowych narządach limfa-tycznych po ekspozycji na antygeny lub pod wpływem cytokin immunosupresyjnych, takich jak np. TGF-β.

Populacja komórkowa iTregs składa się z subpopulacji swoistej wobec antygenów własnych i nieswoistych wobec antygenów własnych rozpozna-jących antygeny własne i obce oraz hamujące różne subpopulacje komórkowe poprzez syntezę TGF-β (Th3) czy IL-10 (Tr1) [7, 16].

Aktywność supresyjna tych cytokin wyraża się przede wszystkim wobec komórek dendrytycznych i redukuje ekspresję receptorów MHC klasy II oraz czą-steczek kostymulacyjnych na ich powierzchni, hamuje syntezę IL-12, IL-6 i TNF-α oraz stymuluje wydziela-nie IL-10 [13, 14], indukuje domenę V zawierającą in-

hibitor aktywacji limfocyta T (V-set domain containing T-cell activation inhibitor 1; inaczej B7H4) [17].

Komórki Tregs Tr1 poprzez powierzchniową ekspresję receptora CTLA-4 oraz zjawisko anergii w warunkach in vitro wykazują fenotypowe podo-bieństwo do nTregs, jednak nie cechuje ich wysoki poziom ekspresji cząsteczek CD25 czy Foxp3 oraz nie pośredniczą one w supresji poprzez kontakt komórka--komórka [18].

Komórki Tr1 mogą być generowane w warun-kach in vitro poprzez stymulację naiwnych komórek CD4+ w środowisku wzbogaconym w IL-10 [19], dek-sometazon i witaminę D3 [20], przeciwciała mono-klonalne anty-CD45RO/RB [21], komórki APC z eks-presją receptora CD58 (ligand CD2) [22], niedojrzałe, mieloidalne komórki dendrytyczne [13] oraz APC z koekspresją receptorów CD58 i CD80 w środowisku IL-10 i IFN-α [19].

W badaniach przeprowadzonych na modelu myszy chorych na cukrzycę, poddanych transplantacji wysepki trzustkowej, generowanie komórek Tr1 obser-wowano po podaniu im kombinacji IL-10 i rapamycy-ny [23].

Komórki Tr1 są zdolne do wytwarzania dużych ilości IL-10 pod wpływem powtarzalnej ekspozycji na antygeny. Synteza IL-10 przez Tr1 może być powiąza-na także z wytwarzaniem TGF-β [19].

Stymulacja komórek CD4+ pochodzących z krwi pępowinowej niedojrzałymi allogenicznymi ko-mórkami dendrytycznymi skutkuje wzrostem syntezy IL-10 w komórkach Tr1 [24].

Podanie antygenu drogą doustną stymuluje ak-tywność innej subpopulacji komórek iTregs – komórek Th3. Th3, podobnie jak nTregs, wykazują powierzch-niową ekspresję CTLA-4, ale w odróżnieniu od nich ich główny mechanizm supresyjny warunkowany jest syntezą TGF-β. Stwierdzono, że dodanie TGF-β do hodowli prekursorów mysich komórek T pobudza in-dukcję komórek Th3, a obecność IL-4 oraz IL-10 może dodatkowo pobudzać ich wzrost i rozwój. Aktywność supresyjna TGF-β wyraża się głównie wobec komórek Th1 i Th2, w mechanizmie hamowania ich zdolności proliferacji, utrata zaś zdolności syntezy TGF-β przez komórki Th3 skutkuje spadkiem ich czynności regula-torowej, co zostało dowiedzione zarówno u ludzi, jak i u myszy. TGF-β może wpływać na czynność wielu typów komórek, dlatego komórki Th3 wydzielające tę cytokinę odgrywają kluczową rolę w regulacji odpor-ności oraz w utrzymaniu homeostazy komórek T [25].

Populacja komórkowa pTregs zawiera po części charakterystykę dwóch opisanych powyżej subpo-pulacji, nTregs i iTregs, co przedstawiono na modelu


20

PRACA ORYGINALNA

myszy RAG-/-. Inaczej niż w przypadku klasycznych komórek regulatorowych nTregs generowanie antyge-nowo-swoistych pTregs zależy od obecności IL-2 [26].

Oprócz komórek nTregs i iTregs także inne komórki mogą odgrywać istotną rolę w immunoregu-lacji, m.in. limfocyty typu naturalnego zabójcy (NKT), komórki T γδ, komórki regulatorowe CD8+CD28– czy grasiczopochodne komórki T CD8+CD25+ [18].

Komórki T typu naturalnego zabójcy (NKT), zaliczane do komórek regulatorowych, charakteryzują się unikatową zdolnością rozpoznawania glikolipidów prezentowanych przez CD1d, nietypową cząsteczkę prezentującą. Stanowią grupę komórek uczestniczą-cych w reakcjach odporności wrodzonej, wykazują działanie przeciwwirusowe, antybakteryjne, przeciw-pasożytnicze oraz przeciwnowotworowe. Działanie przeciwnowotworowe komórek NKT polega na synte-zie cytokin: TNF i IFN, oraz czynników blokujących proces angiogenezy guzów litych, a także na wywoły-waniu lizy komórek nowotworowych.

Pod wpływem stymulacji, komórki NKT wy-kazują zdolność syntezy cytokin profilu zarówno Th1, jak i Th2, które odgrywają znaczącą rolę w modulacji czynności innych komórek efektorowych obejmujących m.in. komórki T CD4+ i CD8+ czy komórki B [27].

Wielorakie efekty działania tych komórek mogą wynikać z różnic między regulacją czy rozmiesz-czeniem różnych subpopulacji, charakteryzowanych według kryterium ekspresji powierzchniowych cząste-czek CD4 i CD8. W zależności od profilu wydziela-nych cytokin (Th1 lub Th2) aktywacja komórek NKT może hamować lub nasilać odpowiedź immunologicz-ną. CD4+CD8– NKT syntetyzują cytokiny zarówno typu Th1, jak i Th2, natomiast limfocyty CD4–CD8+ i CD4–CD8–NKT wytwarzają przede wszystkim cyto-kiny typu Th1.

Rozwój złożonych odpowiedników, z potencjal-nie różnymi zdolnościami stymulacji NKT, stwarza og-romne możliwości zastosowania ich w terapii chorób au-toagresywnych, infekcyjnych czy nowotworowych [28].

Udział limfocytów regulatorowych w patogenezie wybranych chorób

Wśród mechanizmów odgrywających rolę w utrzymaniu obwodowej tolerancji populacja natural-nie występujących komórek Tregs CD4+CD25+ czynnie zapobiega aktywacji i efektorowemu działaniu autore-aktywnych komórek T.

Wiele badań przeprowadzonych na zwierzę-cych modelach doświadczalnych oraz na ludziach po-twierdziło znaczenie CD4+ Tregs w patogenezie wielu chorób autoimmunologicznych.

Komórki te odgrywają kluczową rolę w utrzy-maniu homeostazy T-komórkowej przez hamowanie proliferacji komórek efektorowych.

Eksperymentalne badania in vivo dowiodły, że brak Tregs przyczynia się do rozwoju chorób autoim-munologicznych, m.in. takich jak zapalenie tarczy-cy, nieżyt żołądka, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy czy cukrzyca typu 1, podczas gdy wzbogacenie puli komórek w limfocyty Tregs zapobiega rozwojowi lub spowalnia przebieg tych chorób [29].

Wyniki badań odnoszące się do roli Tregs w chorobach autoimmunologicznych są niejednorod-ne, a przyczyn tego upatruje się po części w fakcie, że badania przeprowadzano w różnych fazach chorób oraz podczas trwającego leczenia. Dodatkową trud-ność w określeniu roli limfocytów Tregs w patogenezie chorób autoagresywnych stanowi brak jednoznaczne-go, charakteryzującego je receptora i wynikający z tego problem, jak odróżnić komórki Tregs od aktywowa-nych limfocytów T-efektorowych.

W licznych badaniach klinicznych stwierdzono zmniejszony odsetek komórek Tregs we krwi obwo-dowej pacjentów z aktywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów w odniesieniu do analogicznych war-tości ocenianych u osób zdrowych. Nie zaobserwowano natomiast znaczących różnic w czynności supresorowej komórek Tregs w obu grupach badanych. U pacjen-tów chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów większy odsetek komórek CD4+CD25+ Tregs stwierdza-no we krwi obwodowej w stosunku do analogicznych wartości ocenianych w płynie maziowym [30].

Dotychczasowe badania nie wyjaśniają, dlacze-go mimo obecności komórek Tregs w ognisku choroby nie dochodzi do jej wygaszenia. Jak dotąd wykazano, że limfocyty Tregs obecne w miejscu toczącego się procesu zapalnego – w stawach – nie są zdolne do ha-mowania funkcji limfocytów T-efektorowych. Jedna z hipotez zakłada prawdopodobne antagonistyczne działanie TNF-α, cytokiny występującej w dużym stężeniu w zapalnie zmienionej tkance stawowej. Dowodem na potwierdzenie tej hipotezy są doświad-czenia, w których dowiedziono mniejszej wrażliwości komórek efektorowych wyizolowanych z ogniska za-palnego na supresyjne działanie limfocytów regulato-rowych w porównaniu z limfocytami efektorowymi obecnymi w krążeniu [31].

Komórki Tregs odgrywają znaczącą rolę w pa-tofizjologii chorób alergicznych oraz znajdują zasto-sowanie w ich leczeniu. Dowiedziono, że komórki Tr1 są zdolne do hamowania w obrębie dróg oddechowych odpowiedzi typu Th1 i Th2 oraz wpływają na nadreak-


21

PRACA ORYGINALNA


tywność oskrzeli. U chorych poddanych immunotera-pii swoistej już na wczesnym etapie leczenia obserwu-je się wzrost wartości odsetkowych i bezwzględnych komórek Tr1, co przypisuje się stymulacji wysokimi i wzrastającymi dawkami alergenu.

Komórki CD4+CD25+ Tregs poprzez zablo-kowanie syntezy IL-4 hamują dojrzewanie komórek Th2, dodatkowo wywołują supresję odpowiedzi Th2 w obrębie dróg oddechowych oraz hamują rozwój za-palenia eozynofilowego [32].

W patogenezie chorób alergicznych rola lim-focytów Tregs wydaje się znacząca, u osób chorych obserwuje się bowiem obniżoną liczbę limfocytów CD4+CD25+ w stosunku do analogicznych wartości ocenianych u osób zdrowych bez astmy i alergii. De-plecja komórek CD4+CD25+ u osób zdrowych skutku-je wzmożoną proliferacją i aktywnością limfocytów Th2 w odpowiedzi na stymulację alergenami mleka, niklu, traw, co dowodzi aktywnej funkcji supresyjnej komórek CD4+CD25+ wobec Th2 [33].

Innych danych dostarczyły badania przepro-wadzone u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, u których obserwowano paradoksalnie podwyższoną liczbę i prawidłową aktywność supresyjną limfocy-tów nTregs. Coraz więcej badań wskazuje zależność między odpowiedzią komórek CD4+CD25+ a terapią glikokortykosteroidami (GKS). W grupie pacjentów chorujących na astmę alergiczną leczonych wziewnymi lub systemowymi glikokortykosteroidami obserwowa-no związek między obniżoną syntezą IL-10 w komór-kach Tregs a słabą odpowiedzią na GKS oraz znaczący wzrost ekspresji mRNA dla Foxp3 i IL-10 [34].

Komórki regulatorowe odgrywają kluczową rolę w indukowaniu oraz utrzymaniu tolerancji or-ganizmu m.in. na antygeny przeszczepu. Możliwość powstawania tych komórek w grasicy i na obwodzie, nasilenie lub blokada ich czynności oraz uzyska-nie równowagi między aktywacją a supresją układu immunologicznego wydają się istotne, zwłaszcza w immunoterapii wielu chorób. Osłabienie ich funkcji mogłoby się przyczynić do nasilenia odpowiedzi od-pornościowej organizmu przeciwko obcym antygenom lub komórkom nowotworowym. Z kolei nasilenie ich czynności mogłoby służyć m.in. ograniczeniu reakcji alergicznych. Dlatego, chociaż na razie wiele kwestii dotyczących tych komórek pozostaje w sferze domy-słów, ogromne zainteresowanie, jakie na sobie skupia-ją, powinno w przyszłości doprowadzić do opracowa-nia metod zastosowania ich w terapii.

Piśmiennictwo:Sakaguchi S., Sakaguchi N., Asano M. et al.: Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor alpha-chains (CD25). Breakdown of a single mecha-nism of self-tolerance causes various autoimmune diseases. J. Immunol. 1995, 3:1151-64.Seddiki N., Santner-Nanan B., Martinson J. et al.: Expression of interleukin (IL)-2 and IL-7 receptors discriminates between human regulatory and activated T cells. J. Exp. Med. 2006, 7: 1693-700.Yamaguchi T., Hirota K., Nagahama K. et al.: Control of im-mune responses by antigen-specific regulatory T cells express-ing the folate receptor. Immunity 2007, 1: 145-59.Shevach E.M., DiPaolo R.A., Andersson J. et al.: The lifestyle of naturally occurring CD4+ CD25+ Foxp3+ regulatory T cells. Immunol. Rev. 2006, 212: 60-73.Ebinuma H., Nakamoto N., Price Li Y. et al.: Identifica-tion and in-vitro expansion of functional antigen-specific CD25+Foxp3+ regulatory T-cells in hepatitis C virus infec-tion. J. Virol. 2008, 82: 5043-5053.Gavin M.A., Rasmussen J.P., Fontenot J.D. et al.: Foxp3-de-pendent programme of regulatory T-cell differentiation. Na-ture 2007, 7129: 771-5.Roncarolo M.G., Gregori S., Battaglia M. et al.: Interleukin--10-secreting type 1 regulatory T cells in rodents and humans. Immunol. Rev. 2006, 212: 28-50.Pillai V., Ortega S.B., Wang C.K.: Transient regulatory T-cells: a state attained by all activated human T-cells. Clin. Immunol. 2007, 123: 18-29.Wang J., Ioan-Facsinay A., van der Voort E.I.: Transient ex-pression of FOXP3 in human activated nonregulatory CD4+ T cells. Eur. J. Immunol. 2007, 37: 129-38.Zheng S.G., Wang J., Wang P. et al.: IL-2 is essential for TGF-β to convert naive CD4+CD25− cells to CD25+FOXP3+ regulatory T cells and for expansion of these cells. J. Immunol. 2007, 178: 2018-27.Tran D.Q., Ramsey H., Shevach E.M.: Induction of FOXP3 expression in naive human CD4+FOXP3− T cells by T cell receptor stimulation is TGFβ-dependent but does not confer a regulatory phenotype. Blood 2007, 1: 463-4.Tang Q., Henriksen K.J., Boden E.K. et al.: CD28 controls peripheral homeostasis of CD4+CD25+ regulatory T cells. J. Immunol. 2003, 171: 3348-3352. Veldhoen M., Moncrieffe H., Hocking R.J. et al.: Modula-tion of dendritic cell function by naive and regulatory CD4+ T cells. J. Immunol. 2006, 176: 6202-6210.Houot R., Perrot I., Garcia E. et al.: Human CD4+CD25high regulatory T cells modulate myeloid but not plasmacytoid dendritic cells activation. J. Immunol. 2006, 176: 5293-98.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.


22

PRACA ORYGINALNA

Bopp T., Becker C., Klein M. et al.: Cyclic adenosine mono-phosphate is a key component of regulatory T cell-mediated suppression. J. Exp. Med. 2007, 6: 1303-10.Bluestone J.A., Abbas A.K.: Natural versus adaptive regula-tory T cells. Nat. Rev. Immunol. 2003, 3: 253-57.Kryczek I., Wei S., Zou L. et al.: Induction of B7-H4 on APCs through IL-10: novel suppressive mode for regulatory T cells. J. Immunol. 2006, 177: 40-44.Berthelot J.M., Maugars Y.: Role for suppressor T cells in the pathogenesis of autoimmune diseases (including rheumatoid arthritis). Facts and hypotheses. Jt. Bone Spine 2004, 5: 374--80.Levings M.K., Sangregorio R., Galbiati F. et al.: IFN-alpha and IL-10 induce the differentiationof human type 1 T regula-tory cells. J. Immunol. 2001, 9: 5530-9.Barrat F.J., Cua D.J., Boonstra A. et al.: In vitro generation of interleukin 10-producing regulatory CD4(+) T cells is in-duced by immunosuppressive drugs and inhibited by T helper type 1 (Th1) – and Th2-inducing cytokines. J. Exp. Med. 2002, 195: 603-16.Gregori S., Mangia P., Bacchetta R. et al.: An anti-CD45RO//RB monoclonal antibody modulates T cell responses via induction of apoptosis and generation of regulatory T cells. J. Exp. Med. 2005, 201: 1293-305.Wakkach A., Cottrez F., Groux H.: Differentiation of regula-tory T cells 1 is induced by CD2 costimulation. J. Immunol. 2001, 167: 3107-13.Battaglia M., Stabilini A., Draghici E. et al.: Rapamycin and interleukin-10 treatment induces T regulatory type 1 cells that mediate antigenspecific transplantation tolerance. Diabetes 2006, 1: 40-9.Annacker O., Asseman C., Read S.: Interleukin-10 in the regu-lation of T cell-induced colitis. J. Autoimmun. 2003, 4: 277-9.Joetham A., Takeda K., Taube C. et al.: Naturally occurring lung CD4(+)CD25(+) T cell regulation of airway allergic re-sponses depends on IL-10 induction of TGF-beta. J. Immunol. 2007, 3: 1433-42.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Knoechel B., Lohr J., Kahn E. et al.: Sequential development of interleukin 2-dependent eff ector and regulatory T cells in response to endogenous systemic antigen. J. Exp. Med. 2005, 202: 1375-86.Stronge V.S., Salio M., Jones E.Y. et al.: A closer look at CD1d molecules: new horizons in studying NKT cells. Trends Im-munol. 2007, 28: 455-62.Zigmond E., Preston S., Pappo O. et al.: Betaglucosylce-ramide: a novel method for enhancement of natural killer T lymphocycte plasticity in murine models of immune-mediated disorders. Gut 2007, 56: 82-9.Alvarado-Sánchez B., Hernández-Castro B., Portales-Pérez D. et al.: Regulatory T cells in patients with systemic lupus ery-thematosus. J. Autoimmun. 2006, 2: 110-8.Behrens F., Himsel A., Rehart S. et al.: Imbalance in distribu-tion of functional autologous regulatory T cells in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2007, 9: 1151-6.Boissier M.C., Assier E., Biton J. et al.: Regulatory T cells (Treg) in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2009, 76: 10-14.Winkler B., Hufnagl K., Spittler A. et al.: The role of Foxp3+ T cells in long-term efficacy of prophylactic and therapeutic mucosal tolerance induction in mice. Allergy 2006, 2: 173-80.Taams L.S., Palmer D.B., Akbar A.N. et al.: Regulatory T cells in human disease and their potential for therapeutic manipu-lation. Immunology 2006, 1: 1-9.Karagiannidis C., Akdis M., Holopainen P. et al.: Glucocor-ticoids upregulate Foxp3 expression and regulatory T cells in asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, 6: 1425-33.

Adres do korespondencji: mgr Ewa PolkowskaZakład Immunologii KlinicznejUniwersytetu Medycznego w Białymstoku15-274 Białystok, ul. Jerzego Waszyngtona 17tel.: (85) 745-05-35e-mail: [email protected]

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.


24

PRACA POGLĄDOWA

Reakcje nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego ze szczególnym uwzględnieniem lidokainyHypersensitivity to local anaesthetics with particular reference to lidocaine

lek. med. Anna Parużyńska1, lek. med. Krzysztof Gomułka1, dr hab. n. med. Anna Wolańczyk-Mędrala1,2, dr hab. n. med. Wojciech Mędrala prof. nadzw.1,2

1. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu2. Zakład Badań Klinicznych, Wyższa Szkoła Medyczna w Legnicy

Streszczenie: Środki znieczulenia miejscowego (LAs, local anaesthetics) są obecnie powszechnie stosowane w wielu gałęziach medycyny,

m.in.: stomatologii, chirurgii, urologii, ginekologii, położnictwie, ortopedii, umożliwiają bezpieczne i bezbolesne przeprowadzenie zabiegów bez

konieczności stosowania znieczulenia ogólnego. Pod względem struktury chemicznej leki te są pochodnymi amidowymi lub estrami kwasu para-

aminobenzoesowego. Najpopularniejsza z pochodnych amidowych, lidokaina, stosowana jest jako roztwór do iniekcji w postaci chlorowodorku

w stężeniu 1% lub 2% z dodatkiem adrenaliny lub bez. Poza zastosowaniem w anestezji lidokaina jest sprawdzonym lekiem antyarytmicznym.

Reakcje niepożądane po zastosowaniu LAs mogą być związane z dożylnym podaniem leku, zastosowaniem dawek toksycznych, wystąpieniem

reakcji nadwrażliwości lub reakcji psychogennej. Prawdziwe reakcje nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego są rzadkie (mniej niż 1%

wszystkich reakcji niepożądanych) i należą do typu I lub IV reakcji nadwrażliwości według klasyfikacji Gella i Coombsa. Do metod stosowanych

w diagnostyce nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego należą testy punktowe, testy śródskórne oraz podskórne testy prowokacyjne.

Abstract: Local anaesthetics (LAs) found widespread application in many branches of medicine, including: dental, surgery, urology, gynecology,

obstetrics, orthopedics, allowing to carry out safe and painless procedures without the need for general anaesthesia. Chemically local anaesthetics

are grouped into two categories – derivatives of amide and derivatives of ester of paraaminobenzoic acid. The most popular amide group repre-

sentative – lidocaine – is used as the hydrochloride at a concentration of 1% or 2% with or without epinephrine. Lidocaine is also well known

because of its antiarrhythmic effect. Adverse reactions after use of LAs are usually associated with intravenous administration, use of toxic doses,

hypersensitivity reactions or psychogenic reactions. True hypersensitivity reactions to LAs are rare (less than 1% of all adverse reactions). They

are mediated by I or IV hypersensitivity type reactions, according to Gell and Coombs. Prick tests, intradermal tests and subcutaneous provocation

tests are diagnostic methods of hypersensitivity to these drugs.

Słowa kluczowe: leki znieczulenia miejscowego, nadwrażliwość na lidokainę, reakcje niepożądaneKey words: local anaesthetics, allergy to lidocaine, adverse reactions


WstępZwiązek między stosowanym lekiem a odczy-

nem alergicznym o różnorodnej manifestacji, jaki lek ten mógł wywołać, wciąż stanowi źródło zaintereso-wania wielu zespołów badawczych. Kwestią otwartą pozostaje, czy lek odgrywa tylko rolę czynnika spu-stowego, czy jest on jednym z elementów inicjują-cych toczącą się kaskadę reakcji immunologicznych

i/lub alergicznych. Obecnie zgodnie z definicją podaną przez Światową Organizację Zdrowia za niepożądane działanie leku możemy uznać każde jego szkodliwe i niezamierzone działanie, które występuje podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi w celach profi-laktycznych, diagnostycznych czy też leczniczych, nie-zależnie od drogi jego podania. Niepożądane reakcje polekowe mogą stanowić poważny problem zdrowotny

25A. Parużyńska, K. Gomułka, A. Wolańczyk-Mędrala, W. Mędrala: Reakcje nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego ze szczególnym uwzględnieniem lidokainy

oraz diagnostyczny, a ich rozpoznawanie tylko na pod-stawie informacji uzyskanych z wywiadu oraz badania podmiotowego może być obarczone dużym odsetkiem fałszywie dodatnich rozpoznań. Reakcje alergiczne są klasyfikowane według podziału Gella i Coombsa: typ I – reakcje IgE-zależne, natychmiastowe, typ II – reakcje cytotoksyczne, typ III – reakcje przebiega-jące z udziałem kompleksów immunologicznych, oraz typ IV – reakcje zależne od komórek. Przyłączenie an-tygenu (w tym przypadku leku) do przeciwciała klasy IgE na powierzchni mastocyta lub bazofila inicjuje reakcję alergiczną przebiegającą z uwolnieniem media-torów reakcji alergicznej z tych komórek, co w dalszej kolejności prowadzić może między innymi do rozsze-rzenia naczyń i skurczu mięśni gładkich [1, 2]. Jednym z leków szeroko stosowanych, przede wszystkim w trakcie znieczuleń miejscowych oraz jako lek anty-arytmiczny, a podejrzewanym o wywoływanie natych-miastowej reakcji przebiegającej z udziałem specy-ficznych przeciwciał klasy IgE, jest lidokaina. Liczba doniesień na temat nadwrażliwości na lidokainę jest jednak ograniczona, a większość przypadków interpre-towanych jako „uczulenie na lidokainę” to reakcje tok-syczne lub lękowe związane z zabiegiem [3]. Obecnie szacuje się, że reakcje IgE-zależne po zastosowaniu środków znieczulenia miejscowego występują rzadko – stanowią niespełna 1% niepożądanych reakcji po-jawiających się w trakcie znieczulenia miejscowego [4–6]. Częściej występują natomiast reakcje alergiczne typu IV przebiegające pod postacią alergii kontakto-wej lub występowania innych zmian w obrębie powłok skórnych lub śluzówki jamy ustnej [7]. Rośnie także liczba doniesień wskazujących na dodatki do prepara-tów znieczulających, takich jak środki konserwujące lub antyoksydanty, jako na główną przyczynę stwier-dzanych odczynów alergicznych.

Struktura i funkcje lidokainyŚrodki znieczulające miejscowo można podzie-

lić na dwie grupy, w zależności od struktury chemicznej: na pochodne estrów (np. kokaina, prokaina, tetrakaina) oraz pochodne amidowe (np. lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina) [3, 8, 9]. Do środków znieczulających dodawane są różnego rodzaju substancje konserwujące i wspomagające, takie jak metylparaben, metabisulfity czy antyoksydanty, które również mogą wywoływać reakcje natychmiastowe lub opóźnione [8]. W wielu roz-tworach środków znieczulenia miejscowego, a lidokainy w szczególności, obecna jest również epinefryna, która poprzez obwodowy skurcz naczyń krwionośnych unie-możliwia przedostanie się lidokainy do krwi, a przez to wydłuża czas jej działania przeciwbólowego. Od czasu

odkrycia działania kokainy znoszącego ból w 1884 roku oraz wprowadzenia do użycia lidokainy w 1948 roku przez Nilsa Lofgrena środki znieczulenia miejscowego znalazły szerokie zastosowanie w stomatologii, chi-rurgii, ortopedii, urologii oraz ginekologii i położnic-twie, przy wykonywaniu drobnych i większych zabie-gów, co pozwala na bezpieczne i bezbolesne przepro-wadzenie wielu procedur medycznych. Lidokaina jest dostępna w kilku postaciach farmaceutycznych – jako roztwór do iniekcji, w formie czopków, jako maść czy krem [9]. Szacuje się, że blisko sześć milionów pacjen-tów każdego dnia ma wykonywane iniekcje z lidoka-iny. Działanie biologiczne tego leku polega na odwra-calnej inhibicji przewodnictwa impulsów we włóknach nerwowych poprzez blokowanie pompy sodowo-pota-sowej i zahamowaniu przepuszczalności jonów sodu przez błonę neuronu. Lidokaina jest stosowana również jako lek antyarytmiczny z grupy IB według Williamsa, ponieważ skraca czas trwania potencjału czynnościo-wego (wydłuża czas potencjału spoczynkowego), nie przedłuża okresu refrakcji, a także hamuje nieprawidło-wy automatyzm w obrębie komór serca. Charakteryzuje się równocześnie stosunkowo małym wpływem depre-syjnym na mięsień sercowy i nie wpływa na częstość akcji serca [5, 10]. Lidokaina, jako pochodna amidowa, metabolizowana jest przez enzymy mikrosomalne he-patocytów (przede wszystkim przez pseudocholineste-razę) i wydalana w formie nieaktywnych metabolitów, dlatego też u osób z niewydolnością wątroby lub z dys-funkcją pseudocholinesterazy może wzrosnąć ryzyko wystąpienia niepożądanej reakcji po zastosowaniu tego leku. Pochodne estrów natomiast metabolizowa-ne są przez cholinoesterazę osoczową do kwasu para-aminobenzoesowego – stąd obniżenie aktywności tego enzymu u pacjentów może skutkować zwiększeniem ryzyka wystąpienia reakcji niepożądanych [10, 11].

Postępowanie diagnostyczne w podejrzeniu nadwrażliwości na lidokainę i inne LAs

Postępowanie diagnostyczne w przypadku po-dejrzenia nadwrażliwości na leki znieczulenia miejsco-wego obejmować powinno wywiad, uwzględniający objawy występujące po podaniu określonego preparatu, a także czas, jaki minął od podania leku do pojawienia się reakcji niepożądanej [12–15]. Ponadto niezwykle istotne jest ustalenie rodzaju preparatu, zastosowanej dawki oraz drogi podania. Niestety, często pacjenci zgłaszający się na oddziały alergologiczne nie pamię-tają nazwy anestetyku, po którym wystąpiła reakcja niepożądana, i nie mają odpowiedniej dokumentacji medycznej dotyczącej takiego epizodu. Celem diag-nostyki nadwrażliwości na LAs jest wytypowanie pre-

PRACA POGLĄDOWA


26

PRACA POGLĄDOWA

A. Parużyńska, K. Gomułka, A. Wolańczyk-Mędrala, W. Mędrala: Reakcje nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego ze szczególnym uwzględnieniem lidokainy

paratu, który pacjent mógłby bezpiecznie przyjmować w przyszłości. Testy powinny obejmować punktowe testy skórne (PTS, ang. skin prick test) w rozcieńcze-niu, stopniowo od rozcieńczenia 1:100 aż do 1:1 (jeśli poprzedni wynik był negatywny) z wykonaniem próby ujemnej z 0,9% NaCl oraz próby z histaminą jako kon-troli dodatniej. Odczytanie każdej próby powinno na-stąpić po 15 min od podania leku. Za wynik pozytywny uznaje się powstanie bąbla o przeciętnej średnicy co najmniej 3 mm, któremu zawsze towarzyszy rumień. Jeśli wynik testu punktowego pozostaje ujemny, należy wykonać test śródskórny (IDT, intradermal test), po-cząwszy od rozcieńczenia 1:1000, wykonywać kolejne podania odpowiednio 1:100, 1:10 i do 1:1, aż do uzy-skania dodatniego wyniku w którejkolwiek próbie. Za wynik pozytywny uznaje się sytuację, w której powsta-ły bąbel ma średnicę minimum 5 mm, a towarzyszący rumień średnicę co najmniej 10 mm [2, 16, 17]. Złotym standardem w diagnostyce nadwrażliwości na LAs jest wykonanie testu podskórnego (testu prowokacyj-nego) w postaci serii wstrzyknięć anestetyku w stop-niowo rosnących objętościach aż do podania prepara-tu w dawce stosowanej powszechnie w znieczuleniu. Opisane testy dla określonego anestetyku należy prze-rwać w chwili uzyskania wyniku pozytywnego na któ-rymkolwiek poziomie i postawić rozpoznanie nadwraż-liwości na badany preparat. W przypadku stwierdzenia nadwrażliwości na określony lek wskazane jest prze-prowadzenie diagnostyki z terapeutykiem z innej grupy (odpowiednio z pochodną amidową lub z pochodną estrową) [16]. W dostępnej literaturze opisywane są również próby oznaczenia miana specyficznych prze-ciwciał klasy IgE metodą radioaktywnie znakowanych przeciwciał w przypadku podejrzenia nadwrażliwości typu I na leki znieczulenia miejscowego. Jednakże jak dotąd nie opisano przypadku, w którym wykazano by obecność takich immunoglobulin [14, 16, 18].

Lidokaina a reakcje nadwrażliwości typu IReakcje alergiczne występujące po zastosowa-

niu zarówno lidokainy, jak i innych środków znieczule-nia miejscowego przez długi czas uważane były za reakcje pseudoalergiczne lub za reakcje o zupełnie innym podłożu. Reakcje alergiczne sensu stricto mogą przebiegać pod postacią natychmiastowej reakcji anafi-laktycznej, której mediatorem są specyficzne przeciw-ciała klasy IgE (typ I), lub opóźnionej reakcji miejsco-wej, kontaktowej, przebiegającej przy współudziale uwrażliwionych limfocytów T (typ IV) [1, 2]. Manife-stacja kliniczna sugerująca nadwrażliwość IgE-zależną na lidokainę pojawić się może od minut do nawet kilku godzin po podaniu leku i powinna przebiegać pod po-

stacią obrzęku naczynioruchowego, głównie w obrębie twarzy i warg, świądu powłok skórnych, wystąpienia zmian skórnych o charakterze pokrzywki, najczęściej uogólnionej, duszności z bronchospazmem lub też peł-noobjawowego wstrząsu anafilaktycznego rozwijają-cego się w ciągu kilku minut po ekspozycji [19–24]. Z kolei objawy typu IV reakcji nadwrażliwości na lido-kainę i pozostałe leki znieczulenia miejscowego za-równo z grupy środków o typie estrów, jak i gru-py o typie amidów przebiegać mogą pod postacią miej-scowego obrzęku lub też kontaktowego zapalenia skóry rozwijającego się w odpowiedzi na zastosowanie np. preparatu EMLA™ na skórze [3, 11, 25, 26]. „Praw-dziwe” natychmiastowe odczyny alergiczne IgE--zależne na lidokainę są rzadkim zjawiskiem. Co więcej, podejrzewa się, że zarówno same odczyny IgE-zależne na ten lek, jak i alergia krzyżowa między różnymi lekami znieczulenia miejscowego nie istnieją. W dostępnej literaturze występują jedynie pojedyncze opisy przypadków, które sugerować mogą IgE-zależny mechanizm reakcji występujących po lidokainie. I tak na przykład Morais i wsp. donieśli o pacjencie, u którego wystąpiły objawy miejscowej reakcji aler-gicznej (pokrzywka) po zastosowaniu lidokainy i u którego testy śródskórne dały pozytywny wynik dla lidokainy, bupiwakainy, mepiwakainy i ropiwakainy. Co więcej, w badaniu obejmującym 797 pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku reakcji nadwrażli-wości na lidokainę, z terenu Wielkiej Brytanii, reakcje śmiertelne po podaniu leku wystąpiły u 2,5% badanych (20 przypadków), ale tylko niewielki odsetek opisa-nych zgonów był wynikiem wstrząsu anafilaktycznego (dwa przypadki) [15]. W innym badaniu, obejmującym 135 pacjentów w trakcie dziesięcioletniego okresu ob-serwacji, dodatnie wyniki testów wykazano zaledwie u 11 pacjentów, z czego u wszystkich rozpoznano nad-wrażliwość na lateks, chlorheksydynę lub środki kon-serwujące dodawane do preparatów lidokainy. Ani jeden badany nie był uczulony na ten anestetyk [12]. Podobne wyniki uzyskano wśród 141 pacjentów bada-nych w dwóch grupach w okresie pięciu lat. W pierw-szej grupie, 97 pacjentów, wykonano testy śródskórne z LAs (w tym zawsze z lidokainą), u żadnego z bada-nych nie zaobserwowano pozytywnej reakcji. U kolej-nych 44 osób wykonano prowokację doustną sprayem z lidokainą stosowanym powszechnie w stomatologii, nie odnotowano ani jednego przypadku reakcji nad-wrażliwości. Wszyscy pacjenci objęci byli badaniem z powodu wystąpienia reakcji niepożądanej po podaniu LAs w przeszłości. Na podstawie opisywanych objawów uznano, że spośród badanych u 22 wystąpie-nie reakcji niepożądanej miało związek z dożylnym


27

podaniem leku, a u 75 opisywane objawy miały podłoże psychogenne [13]. Na przytoczenie zasługują ponadto obserwacje Galla i wsp. dotyczące grupy 177 pacjen-tów badanych pod kątem nadwrażliwości na leki znie-czulenia miejscowego. W całej grupie nie wykazano ani jednej reakcji pozytywnej w wykonanych testach punktowych. Reakcję nadwrażliwości typu I opisano tylko u dwóch pacjentów: po podaniu podskórnym li-dokainy oraz po podaniu podskórnym artekainy [14]. Na uwagę zasługuje również fakt, że dotychczas nie ma doniesień na temat istnienia specyficznych prze-ciwciał klasy IgE odpowiedzialnych za rozwój natych-miastowej reakcji nadwrażliwości na lidokainę [14, 16, 18, 27]. Jak wynika z badań przeprowadzonych przez The Committee on Safety of Medicines (CSM) obej-mujących analizę retrospektywną ponad 700 pacjentów na przestrzeni 33 lat, którym podano leki zawierające lidokainę, a dotyczących wystąpienia po tym leku reakcji niepożądanych, reakcje te podzielić można na kilka grup: reakcje toksyczne, reakcje psychogenne oraz typowe reakcje alergiczne [6]. Reakcje toksyczne (zawroty głowy, mrowienia i drętwienie kończyn, skurcze wokół oczu, incydent drgawkowy) związane były z przedawkowaniem leku, zbyt szybkim jego po-daniem lub też z podaniem donaczyniowym. Reakcje psychogenne, takie jak zdenerwowanie, omdlenie ze spadkiem wartości ciśnienia tętniczego, dolegliwości gastryczne, bezsenność, bladość powłok skórnych, wzmożona potliwość czy przyspieszony oddech i od-czucie kołatania serca, najprawdopodobniej spowodo-wanie są innymi, niezależnymi od przeciwciał klasy IgE, mechanizmami oraz w zdecydowanej większości mogą być efektem reakcji stresowej czy wręcz lękowej związanej z czekającym pacjenta zabiegiem [1, 6, 19]. Natomiast wystąpienie reakcji alergicznych typu I po zastosowaniu lidokainy, przebiegających głównie jako incydenty pokrzywkowo-obrzękowe, szacowane jest na mniej niż 1% wszystkich reakcji niepożądanych podczas stosowania znieczulenia miejscowego [13, 16, 21]. Należy więc sądzić, że większość objawów obser-wowanych po podaniu lidokainy związana jest z różnymi reakcjami nieimmunologicznymi, między innymi z nasiloną odpowiedzią psychomotoryczną oraz reakcjami wazowagalnymi. Choć opisano kilka przy-padków reakcji alergicznych po zastosowaniu lidokai-ny, to jednak bardziej prawdopodobne wydaje się wy-stępowanie nadwrażliwości pacjentów na środki kon-serwujące, takie jak metylparaben, metabisulfity czy antyoksydanty, które mają właściwości anafilaktoidal-ne [1, 20]. Objawy takie jak nudności, wymioty, omdle-nia, zaburzenia widzenia mogą być mylnie interpreto-wanie jako nadwrażliwość na lidokainę [5, 28]. Reakcje

niepożądane mogą również być efektem działania epi-nefryny użytej wraz z lekiem znieczulającym w celu wydłużenia czasu jego działania przeciwbólowego – reakcje te obejmują najczęściej uczucie kołatania serca, tachykardię, ból głowy, zwyżkę wartości ciśnienia tęt-niczego, odczuwany dyskomfort w klatce piersiowej czy drżenia, co nie należy do typowego obrazu reakcji o podłożu alergicznym [11, 19]. U niektórych pacjen-tów, zwłaszcza z rozpoznaną astmą oskrzelową, użycie roztworu lidokainy do znieczulenia miejscowego górnych dróg oddechowych w trakcie badania bron-choskopowego może powodować nasilone uczucie duszności. Chociaż nie odnotowano istotnego związku między występowaniem nadwrażliwości drzewa oskrzelowego na histaminę a nadwrażliwością na lido-kainę podaną drogą wziewną, zaaplikowanie tego leku w aerozolu może u pewnej części pacjentów spowodo-wać różnego stopnia bronchokonstrykcję ze znamien-nym spadkiem parametru FEV1 (natężona objętość pierwszosekundowa). Patomechanizm tej reakcji pozo-staje niejasny – pod uwagę bierze się selektywne blo-kowanie receptorów noradrenergicznych, a także uwal-nianie przez lidokainę niewielkich ilości histaminy i prostaglandyn z mięśni gładkich drzewa oskrzelowe-go. Nie wyklucza się jednocześnie, że za wystąpienie bronchospazmu może być odpowiedzialny metylpara-ben dodawany jako środek konserwujący do roztworu anestetyku [29]. Jak zawsze w reakcjach polekowych, dokładne informacje uzyskane z wywiadu lub z doku-mentacji medycznej mają bardzo duże znaczenie, po-nieważ charakter występujących objawów może suge-rować typ reakcji oraz wskazywać na występowanie cech atopii u chorego. Dokładny opis charakteru objawów, czasu ich pojawienia się od podania leku i podania poprzednich dawek ma kluczowe znaczenie w diagnostyce. Jeśli na tej podstawie podejrzewamy reakcję alergiczną lub nie można jej jednoznacznie wy-kluczyć, powinno zostać zaproponowane wykonanie dokładnej diagnostyki alergologicznej. W diagnostyce alergii reakcji IgE-zależnych na lidokainę pomocne okazały się testy skórne typu prick i/lub testy śródskór-ne, w których wykorzystuje się roztwory standardo-wych środków znieczulenia miejscowego z grupy amidów bez dodatków środków konserwujących, epi-nefryny czy antyoksydantów [3]. Testy alergiczne, jeśli są prawidłowo przeprowadzone i zinterpretowane, mogą być przydatne w rozpoznaniu lub wykluczeniu prawdziwego IgE-zależnego uczulenia na lidokainę [1]. Pacjenci, którzy wykazują reakcje niepożądane o innym charakterze, a zostali niefortunnie zdiagnozo-wani jako uczuleni na lidokainę, niejednokrotnie mają problemy w razie kolejnej potrzeby zastosowania leku.

PRACA POGLĄDOWA



28

PRACA POGLĄDOWA


Niektórzy z nich poddawani są ogromnemu stresowi nawet podczas standardowych, drobnych zabiegów sto-matologicznych. Pacjent może odczuwać strach przed narzędziami chirurgiczno-stomatologicznymi, bolesny-mi procedurami medycznymi czy iniekcją leku znie-czulającego. Dlatego nie należy zapominać o możli-wych reakcjach psychogennych, które niejednokrotnie są najczęstszą reakcją towarzyszącą podaniu lidokainy i innych leków znieczulenia miejscowego [28, 29].

PodsumowanieWystępowanie reakcji alergicznych związanych

ze stosowaniem różnych postaci leków stanowi rosnący problem, zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy. Ist-nienie odpowiedzi IgE-zależnej przy stosowaniu leków znieczulenia miejscowego pozostaje w dalszym ciągu kontrowersyjne ze względu na niewielką liczbę opisa-nych jak dotąd przypadków, a także często opisywa-ne reakcje alergiczne na lateks, chlorheksydynę oraz środki konserwujące dodawane do preparatów LAs. Leki znieczulające miejscowo, a wśród nich lidokaina, mają znaczącą pozycję w lekarsko-stomatologicznej praktyce. Kiedy podejrzewa się nadwrażliwość na ten lek, musi zostać podjęta dokładna diagnostyka, na pod-stawie której możliwe będzie określenie, czy występu-jące reakcje mają tło alergiczne i czy u pacjenta w przy-szłości będzie można stosować w sposób bezpieczny lidokainę oraz inne leki z tej grupy. Ze względu na różnorodność objawów niepożądanych ujawniających się po zastosowaniu lidokainy dokładne odróżnienie alergii od reakcji niepożądanych o innym podłożu może sprawiać trudności. Należy podkreślić, że z przeglą-du dostępnego piśmiennictwa wynika, iż IgE-zależne reakcje nadwrażliwości na lidokainę są rzadkie, a dzia-łania niepożądane ujawniające się u pacjentów należy wiązać najczęściej z reakcją psychogenną czy też wazowagalną. Do poradni lub na oddziały alergolo-giczne pacjenci najczęściej kierowani są przez lekarzy rodzinnych, dentystów lub specjalistów z innych dzie-dzin. Opisywane przez pacjentów objawy, które suge-rować mogą podejrzenie nadwrażliwości, to głównie: zaczerwienienie skóry, miejscowa lub uogólniona pokrzywka, świąd, hipotensja, bronchospazm. Wielu lekarzy pozostaje jednak konserwatywnych w swoim postępowaniu i rozpoznają uczulenie na środki znie-czulenia miejscowego nawet wówczas, gdy nie mają dostatecznego potwierdzenia tego faktu w postaci do-datnich testów alergologicznych – lekarze i dentyści powinni być tego świadomi, aby skutecznie minimali-zować obawy i krążące mity na temat środków znie-czulających miejscowo. W przypadkach wątpliwych prawidłowo wykonana diagnostyka pozwala na pełną

obiektywizację tych wątpliwości i kliniczne wykorzy-stanie cennych właściwości terapeutycznych LAs.

Piśmiennictwo:Araújo L.M.T., Amaral J.L.G.: Allergy to lidocaine. Case re-port. Rev. Bras. Anestesiol. 2004, 54: 672-676.Podstawy alergologii. Mędrala W. (red.). Górnicki Wydawni-ctwo Medyczne, Wrocław 2006: 20- 23.González-Delgado P., Antón R., Soriano V. et al.: Cross-Re-activity Among Amide-Type Local Anesthetics in a Case of Allergy to Mepivacaine. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2006, 16: 311-313.Malanin K., Kalimo K.: Hypersensitivity to the local anesthet-ic articaine hydrochloride. Anesth. Prog. 1995, 42: 144-145.Koo Y.H., Dym H.: An unusual complication with local anes-thetic injection. Columbia Dental Review 2000, 5: 30-32.Ball I.A.: Allergic reactions to lignocaine. Br. Dental J. 1999, 186: 224-226.Amado A., Sood A., Taylor J.: Contact allergy to lidocaine: a report of sixteen cases. Dermatitis 2007, 18: 215-220.Kalghatgi S.: Allergy to local anesthetics. Canadian Family Physician 2001, 47: 1391-1393.Noormalin A., Shahnaz M., Rosmilah M. et al.: IgE-mediated hypersensitivity reaction to lignocaine – a case report. Tropi-cal Biomedicine 2005, 22: 179-183.Farmakologia: podstawy farmakoterapii. Podręcznik dla stu-dentów medycyny i lekarzy. Kostowski W., Herman Z. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 455.Lukawska J., Rosario Caballero M., Tsabouri S. et al.: Hyper-sensitivity to local anaesthetics – 6 facts and 7 myths. Current Allergy & Clinical Immunology 2009, 22: 117-120.Harboe T., Guttormsen A.B., Aarebrot S. et al.: Suspected al-lergy to local anaesthetics: follow-up in 135 cases. Acta An-aesthesiol. Scand. 2010, 54: 536-542.Rood J.P.: Adverse reaction to dental local anaesthetic injec-tion – ‘allergy’ is not the cause. British Dental Journal 2000, 189: 380-384.Gall H., Kaufmann R., Kalveram C.M.: Adverse reactions to local anesthetics: analysis of 197 cases. J. Allergy Clin. Im-munol. 1996, 97: 933-937.Nazir M.S., Holdcroft A.: Local anaesthetics drugs: adver-se effects as reported trough the ADROIT system in the UK. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2009, 18: 1000--1006.Thyssen J.P., Menne T., Elberling J. et al.: Hypersensitivity to local anaesthetics – update and proposal of evaluation algo-rithm. Contact Dermatitis 2008, 59: 69-78.Schatz M.: Skin testing and incremental challenge in the eval-uation of adverse reactions to local anaesthetitcs. J. Allergy Clin. Immunol. 1984, 74: 606-616.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.


29

Downs A.M., Lear J.T., Wallington T.B. et al.: Contact sen-sitivity and systemic reaction to pseudoephedrine and ligno-caine. Contact Dermatitis 1998, 39: 33-34.Lynas Alistair R.F.: A suspected allergic reaction to lidocaine. Anesthesiology 1969, 31: 380-382.Barer M., McAllen M.: Hypersensitivity to local anaesthetics: a direct challenge test with lignocaine for definitive diagnosis. Br. Med. J. 1982, 284: 1229-1230.Cuesta-Herranz J., Heras M., Fernandez M. et al.: Allergic reaction caused by local anesthetic agents belonging to the amide group. J. Allergy Clin. Immunol. 1997, 99: 427-428.Ismal K., Simpson P.J.: Anaphylactic shock following intrave-nous administration of lignocaine – case report. Acta Anaes-thesiol. Scand. 1997, 41: 1071-1072.Kohase H., Umino M.: Allergic reaction to epinephrine preparation in 2% lidocaine: two case reports. Anesth. Prog. 2004, 54: 134-137.Burches B.R., Warner D.O.: Bronchospasm after intraveno-sus lidocaine – case report. Anesth. Analg. 2008, 107: 1260--1262.Mackley C., Marks J., Anderson B.: Delayed-type hypersensi-tivity to lidocaine. Arch. Dermatol. 2003, 139: 343-346. Orasch C.E., Helbling A., Zanni M.P. et al.: T-cell reaction to local anaesthetics: relationship to angioedema and utricaria

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

after subcutaneous application- patch testing and LTT in pa-tients with adverse to local anaesthetics. Clin. Exp. Allergy 1999, 29: 1549-1554.Fuzier R., Lapeyre-Mestre M., Mertes P.M. et al.: Immediate and delayed-type allergic reactions to amide local anesthet-ics: clinical features and skin testing. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2009, 18: 595-601.Baluga J.C, Casamayou R., Carozzi E. et al.: Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? Allergol. et Immu-nopathol. 2002, 30: 14-19.McAlpine L.G., Thomson N.C.: Lidocaine-induced bron-choconstriction in asthmatic patients. Relation to histamine airway responsiveness and effect of preservative. Chest 1989, 96: 1012-1015.

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Wojciech Mędrala, prof. nadzw. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i AlergologiiAkademia Medyczna we Wrocławiu50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59e-mail: [email protected]

27.

28.

29.

PRACA POGLĄDOWA



32

PRACA ORYGINALNA

Zróżnicowanie przestrzenne kwitnienia leszczyny Polsce w latach 2007–2010Spatial differentiation of hazel flowering in Poland in a study years: 2007–2010

mgr Katarzyna JabłońskaCentrum Monitoringu Klimatu Polski, Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej

Streszczenie: Na podstawie wieloletnich serii fenologicznych danych obserwacyjnych stwierdzono, że roślinna wegetacja reaguje na zmiany

zachodzące w klimacie przyspieszeniem terminów zjawisk fenologicznych. Podobne zmiany obserwujemy również w Polsce. Przyspieszenie kwit-

nienia leszczyny pospolitej może mieć także znaczenie dla planowania i monitorowania terapii osób cierpiących na alergię. Obserwacje fenologicz-

ne wykonywane z roku na rok prowadzą do gromadzenia wieloletnich serii danych oraz umożliwiają monitorowanie terminu i obszaru rozpoczęcia

kwitnienia, a także kierunku postępowania tego procesu na obszarze Polski w danym roku.

Z analizy przestrzennego kwitnienia leszczyny w kolejnych latach wielolecia 2007–2010 wynika, że badane zjawiska fenologiczne bardzo dobrze

odzwierciedlają charakterystyki termiczne poszczególnych sezonów zimowych. Pierwsze dwa lata badanego wielolecia (2007, 2008) charaktery-

zowały się wcześniejszym terminem kwitnienia (w drugiej i trzeciej dekadzie lutego na przeważającym obszarze kraju) niż ostatnie dwa lata (2009,

2010), a szczególnie 2010 r. (kwitnienie w drugiej i trzeciej dekadzie marca na przeważającym obszarze kraju), który charakteryzował się najpóź-

niejszym zakwitaniem.

Proces kwitnienia leszczyny pospolitej rozpoczynał się w badanym wieloleciu w cieplejszych rejonach kraju, na zachodzie i południowym zacho-

dzie, postępował w kierunku północno-wschodnim.

Abstract: Analysis, based on long term series of phenological data showed that plant vegetation responds to climate changes by the acceleration

of phenological events’ terms.

Similar changes were also observed in Poland. Acceleration of flowering date of hazel can be important also for planning and monitoring treatment

of people suffering from allergies.

Year to year made observations lead to multi-series phenological data collection. They also unable the monitoring of time and area of flowering

and direction of proceeding of this process over territory of Poland in a given year.

The first two years of the multi-year study (2007, 2008) were characterized by earlier date of flowering (in the second and third decade of February

in the most parts of the country) than the last two years (2009, 2010), especially 2010 (hazel flowering in – in the second and third decade of

March over majority area).

Hazel flowering began in a study years the earliest in the warmer parts of the country in the West and South-western regions and it proceeded in

the North-eastern direction.

Słowa kluczowe: fenologia, leszczynaKey words: phenology, hazel


WstępObserwacje fenologiczne stanowią istotny

element systemu monitoringu klimatu. Tego rodzaju spostrzeżenia dostarczają informacji o ważnym ele-mencie biosfery, jakim jest roślinna wegetacja.

Wieloletnie serie danych obserwacyjnych do-wodzą, że wegetacja znacząco zmieniła się w ciągu ostatnich dekad na skutek zmian zachodzących w klima-cie. Na podstawie badań przeprowadzonych w Europie wykazano m.in., że zmiany wiosennej i letniej feno-

33

PRACA ORYGINALNA

K. Jabłońska: Zróżnicowanie przestrzenne kwitnienia leszczyny Polsce w latach 2007–2010

logii gatunków odzwierciedlają rosnące trendy tem-peratury powietrza. W 78% zbadanych przypadków zjawisk fenologicznych zaobserwowano przyspiesze-nie procesów związanych z kwitnieniem i listnieniem [1]. Podobne zmiany obserwujemy również w Polsce. Przyspieszenie kwitnienia leszczyny pospolitej oszaco-wano na ok. -2,4 dnia/10 lat [2]. Zmiany te mogą mieć znaczenie przy planowaniu i monitorowaniu terapii osób cierpiących na alergię. Tym bardziej, że badania aerobotaniczne wskazują na zmianę charakterysty-ki sezonów pyłkowych, które rozpoczynają się coraz wcześniej, trwają dłużej i wykazują wysoką koncentra-cję ziaren pyłku w powietrzu [3, 4].

Natomiast prowadzenie obserwacji fenologicz-nych z roku na rok umożliwia monitorowanie terminu rozpoczęcia kwitnienia i przebiegu fenofaz w danym roku oraz określenie, w jakim stopniu odzwierciedlają one warunki termiczne, solarne i wilgotnościowe.

CelCelem pracy była analiza i prezentacja prze-

strzenna na mapach terminu kwitnienia leszczyny pospolitej w Polsce w latach 2007–2010, wskazanie regionów rozpoczynania się i kierunku postępowania tego procesu w badanych latach.

Materiał i metodyDo analizy zróżnicowania przestrzennego

procesu kwitnienia wybrano gatunek wskaźnikowy dla fenologicznego zarania wiosny – leszczynę pospolitą (Corylus avellana).

Wraz z ustąpieniem zimowych mrozów i rozpo-częciem się wegetacji pojawiają się w powietrzu także alergeny pyłku tego gatunku.

Analizowano fenofazę F2 (według metody Łu-kasiewicza – data zakwitania pierwszych kwiatów) na 26 wybranych posterunkach fenologicznych (Opole, Leszno, Racibórz, Łódź, Słubice, Zielona Góra, Nowy Sącz, Koszalin, Kłodzko, Bielsko-Biała, Lublin, Piła, Kalisz, Płock, Warszawa, Elbląg, Szczecin, Świno-ujście, Krosno, Chojnice, Siedlce, Toruń, Częstocho-wa, Zakopane, Mława, Białystok).

Okresem badawczym było minione wielolecie 2007–2010.

W celu prezentacji zróżnicowania przestrzen-nego procesu kwitnienia daty fenofazy F2 z wybra-nych posterunków interpolowano na mapy. W efekcie sporządzono 4 mapy zróżnicowania przestrzennego procesu kwitnienia leszczyny.

Wykonano także charakterystykę lokalną kwit-nienia w odniesieniu do poszczególnych stacji (średnia wieloletnia data oraz ekstremalne daty: najwcześniej-

sza i najpóźniejsza, odnotowane w wieloleciu na danej stacji).

WynikiW roku 2007 najwcześniejszym terminem kwit-

nienia charakteryzowała się zachodnia i południowo--zachodnia część Polski, gdzie kwitnienie pojawiało się od początku stycznia do trzeciej dekady lutego (m.in. Leszno – druga dekada stycznia; Opole – trzecia dekada stycznia; Zielona Góra – druga dekada lutego) (ryc. 1). Następnie proces ten postępował w kierunku północno-wschodnim do pierwszej dekady marca (m.in. Choj-nice, Siedlce, Lublin) i drugiej dekady marca (Toruń, Mława, Białystok).

Sezon zimowy 2007/2008 był kolejnym ciepłym sezonem, dlatego kwitnienie leszczyny w 2008 r. w zachodniej i południowo-zachodniej części Polski ponownie pojawiło się już w styczniu (Słubice, Zielona Góra, Leszno, Opole, Racibórz) (ryc. 2). Nieco później, w pierwszej dekadzie lutego, kwitnienie pojawiło się w Polsce centralnej (Kalisz, Łódź) i na północy (Ko-szalin). Następnie kwitnienie postępowało w kierun-ku północno-wschodnim i południowo-wschodnim. Kwitnienie w trzeciej dekadzie lutego zaobserwowano na pojezierzach (m.in. Piła, Chojnice, Toruń) oraz na południu kraju (Nowy Sącz, Krosno). Najpóźniejszy termin kwitnienia odnotowano w Częstochowie oraz Mławie (druga dekada marca).

Sezon zimowy 2008/2009 był normalny ter-micznie w przeciwieństwie do ciepłej zimy 2006/2007 i 2007/2008. Z tego względu kwitnienie leszczyny w 2009 r. pojawiło się w Polsce znacznie później, niż miało to miejsce w latach ubiegłych. Najwcześniej kwitnienie wystąpiło, przede wszystkim w pierwszej dekadzie marca, na zachodzie (Słubice, Zielona Góra, Leszno), południowym zachodzie (Racibórz) oraz w Koszalinie, Łodzi i Lublinie. Na przeważającym obszarze kraju proces ten pojawił się w drugiej deka-dzie marca. Natomiast najpóźniej kwitnienie pojawiło się na północnym wschodzie (Białystok – pierwsza dekada kwietnia) oraz w Kaliszu i Zakopanem (pierw-sza dekada kwietnia) (ryc. 3).

Po wyjątkowo mroźnej zimie 2009/2010 również leszczyna w 2010 r. rozpoczęła proces kwit-nienia najpóźniej w analizowanym wieloleciu (ryc. 4) – przede wszystkim w drugiej dekadzie marca, na zachodzie i w centrum kraju (m.in. Słubice, Zielona Góra, Łódź). Tylko na Nizinie Śląskiej kwitnienie pojawiło się nieco wcześniej – w pierwszej dekadzie marca. I podobnie jak w poprzednich latach kwitnienie leszczyny przestrzennie postępowało w kierunku pół-nocno-wschodnim, poprzez: pojezierza (Piła, Toruń),


34

PRACA ORYGINALNA

K. Jabłońska: Zróżnicowanie przestrzenne kwitnienia leszczyny Polsce w latach 2007–2010

Rycina 1. Kwitnienie leszczyny pospolitej (Corylus avellana) w Polsce w 2007 r.




wschodnią (Siedlce) i południową część kraju (m.in. Krosno) – trzecia dekada marca, natomiast najpóźniej-sze kwitnienie zaobserwowano na północnym wscho-dzie (Białystok – druga dekada kwietnia).

Pierwsze dwa lata (2007/2008) badanego wie-lolecia charakteryzowały się wcześniejszym terminem kwitnienia leszczyny niż ostatnie dwa lata (2009/2010), zwłaszcza 2010 r., który charakteryzował się najpóź-niejszym zakwitaniem. Najpóźniejsze daty kwitnienia w badanym wieloleciu na większości stacji wystąpiły właśnie w tym roku (ryc. 5).

Najwcześniejsze średnie daty kwitnienia lesz-czyny pospolitej w wieloleciu 2007–2010 wystąpiły na stacjach: Opole, Leszno, Racibórz, Słubice, Zielona Góra. Najpóźniejszymi średnimi wieloletnimi charak-teryzowały się stacje: Mława, Białystok, Zakopane (ryc. 5).

WnioskiZ analizy przestrzennej kwitnienia leszczyny

w kolejnych latach wielolecia 2007–2010 wynika, że badane zjawiska fenologiczne bardzo dobrze odzwier-ciedlają charakterystyki termiczne poszczególnych sezonów zimowych. Po ciepłych sezonach 2006/2007 i 2007/2008, kiedy anomalie średniej miesięcznej tem-peratury w miesiącach zimowych dochodziły nawet do 5°C (styczeń 2007 r.), obserwowaliśmy wczesne kwit-nienie leszczyny w styczniu i lutym na zachodzie i po-łudniowym zachodzie kraju [5]. Natomiast po mroźnej zimie 2009/2010 proces ten zaczął rozwijać się znacz-nie później (średnio w drugiej dekadzie marca) w tych samych regionach.

Kwitnienie leszczyny pospolitej najwcześniej rozpoczynało się w cieplejszych rejonach kraju, na


35

PRACA ORYGINALNA

Pałczyński C.: Alergia w miejscu pracy – prognozy epidemio-logiczne i perspektywy profilaktyki higienicznej. Medycyna Pracy 2004, 55(1): 41-45.Weryszko-Chmielewska E., Rapiejko P.: Analysis of Alnus spp. pollen seasons in Lublin and Warszawa (Poland), 2001-2007. Acta Agrobot. 2007, 60(2): 87-97.Biuletyny Państwowej Służby Hydrologiczno-Meteorologicz-nej: nr 12(48), nr 1(49), nr 2(50), nr 12(60), nr 1(61), nr 2(62), nr 12(72), nr1(73), nr 2(74), nr 1(86), nr 2(87).Tomaszewska T., Rutkowski Z.: Fenologiczne pory roku i ich zmienność w wieloleciu 1951-1990. IMGW, Warszawa. Mate-riały Badawcze, Ser. Meteorologia 1999, 28: 39.Lipiec A., Malkiewicz M., Chłopek K., Puc M., Myszkow-ska D., Piotrowska K., Weryszko-Chmielewska E., Zielnik--Jurkiewicz B., Modrzyński M., Dmochowska D., Królikow-ska G., Jakubowska K., Rapiejko P.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2009 r. Alergopro-fil 2009, 5(1): 44-48.

Adres do korespondencjimgr Katarzyna JabłońskaCentrum Monitoringu Klimatu Polski Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej 01-673 Warszawa, ul. Podleśna 61e-mail: [email protected]

3.

4.

5.

6.

7.

Rycina 5. Średnie i ekstremalne daty (najwcześniejsza/najpóźniejsza) kwitnienia leszczyny pospolitej w wielole-ciu 2007–2010 na wybranych stacjach.

zachodzie i południowym zachodzie, postępowało w kierunku północno-wschodnim, zgodnie z kierun-kiem wkraczania fenologicznej wiosny i podobnie jak postępuje wiosenne ocieplenie [7].

Na przykładzie zróżnicowania przestrzenne-go kwitnienia leszczyny w Polsce w 2009 r. można również stwierdzić, że częściowo oddaje ono także charakterystykę sezonu pyłkowego, mimo że obserwa-cje fenologiczne wykonywane były pod kątem badań meteorologicznych i nie były lokalizacyjnie spójne z punktami pomiarów aerobotanicznych.

Najwyższe stężenie ziaren pyłku leszczyny w 2009 r. na większości stacji zmierzono w pierwszej i drugiej dekadzie marca [8]. W podobnym terminie za-obserwowano występowanie fenofazy zakwitania lesz-czyny na przeważającym obszarze kraju.

Piśmiennictwo:Menzel A. et al.: European phenological response to climate change matches the warming pattern. Global Change Biolo-gy 2006, 12(10): 1969-1976.Jatczak K.: Fenologiczna odpowiedź na tendencje zmian kli-matu w Polsce na tle zmian zachodzących w Europie. Wiado-mości Met. Hydr. Gosp. Wod. 2007, 1: 37-48.

1.

2.

K. Jabłońska: Zróżnicowanie przestrzenne kwitnienia leszczyny Polsce w latach 2007–2010 Alergoprofil2010, Vol. 6, Nr 4, 32-35

37

AEROBIOLOGIA MEDYCZNAPRACA ORYGINALNA

Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2010 r.Analysis of hazel pollen season in selected Polish cities in 2010

dr Idalia Kasprzyk1, dr n. med. Piotr Rapiejko2,3, dr n. med. Agnieszka Lipiec4, dr Małgorzata Malkiewicz5, mgr Kamila Klaczak5, mgr Kazimiera Chłopek6, dr Katarzyna Dąbrowska-Zapart6, dr Małgorzata Puc7,

dr n. farm. Dorota Myszkowska8, prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska9, dr Krystyna Piotrowska9, mgr Małgorzata Nowak10, mgr Łukasz Grewling10, mgr Bernadetta Bajo11

1. Katedra Biologii Środowiska, Uniwersytet Rzeszowski2. Klinika Otolaryngologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

3. Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych w Warszawie4. Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

5. Zakład Paleobotaniki, Instytut Nauk Geologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego 6. Wydział Nauk o Ziemi, Uniwersytet Śląski w Sosnowcu

7. Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody, Uniwersytet Szczeciński8. Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

9. Katedra Botaniki, Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie10. Pracownia Aeropalinologii, Instytut Biologii Środowiska, Uniwersytet Adama Mickiewicza w Poznaniu

11. Studia doktoranckie, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Streszczenie: W pracy porównano dynamikę sezonów pyłkowych leszczyny w 11 miastach Polski położonych w różnych rejonach klimatycz-

nych. Zastosowano metodę wolumetryczną. Sezony pyłkowe wyznaczono metodami procentowymi: 98% i 90%. Początek sezonów pyłkowych

mieści się w zakresie zmienności tej cechy dla terenu Polski. Największa różnica wystąpiła między Szczecinem a Białymstokiem (miesiąc). Stwier-

dzono duże zsynchronizowanie terminów maksymalnych stężeń, jak również zsynchronizowanie przebiegu sezonów pyłkowych między np. Krako-

wem a Lublinem oraz Krakowem a Szczecinem. W wielu miastach stwierdzono wyraźny spadek stężeń w okresie 22–25 marca.

Abstract: The patterns of hazel pollen seasons were compared. The study was carried out in 11 towns located in different climatic regions.

Volumetric method was used. Pollen seasons were defined by percentage methods: 98% and 90%. The terms of the start of pollen season do

not differ from the Polish standard. The season stared first in Szczecin, month later in Białystok. High synchronization of the peak dates and the

patterns of pollen seasons were noted between Kraków and Lublin and also Kraków and Szczecin. In many cities pollen concentrations decreased

in the period of 22–25 March.

Słowa kluczowe: aerobiologia, leszczyna, sezon pyłkowy, stężenie pyłkuKey words: aerobiology, hazel, pollen season, pollen concentration

Alergoprofil 2010, Vol. 6, Nr 4, 37-41Pracę otrzymano: 2010-12-06

Zaakceptowano do druku: 2010-12-07“Copyright by Medical Education”

38 I. Kasprzyk, P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Malkiewicz, K. Klaczak i wsp.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2010 r.

WstępLeszczyna jest krzewem występującym pospo-

licie w kraju. Początek jej pylenia jest wskaźnikiem zarania wiosny [12]. Rozpoczyna się ono w warunkach krótkiego dnia po zakumulowaniu odpowiedniej porcji energii cieplnej. Roślina jest wrażliwa na każdy wzrost temperatury, dlatego może pylić w czasie przymroz-ków. Okres pylenia charakteryzuje się dużą niestabil-nością pogody, stąd przy dłuższym okresie opadów śniegu czy dużego spadku temperatury kwiatostany zostają zniszczone. Jest to przyczyną niewielkiej liczby plantacji w Polsce [11]. Fenomenem jest również po-wtórne zakwitanie pod koniec roku. W warunkach krótkiego dnia i dłuższego okresu ciepła w listopadzie i grudniu na niektórych siedliskach leszczyna może po-wtórnie zakwitnąć [2].

Leszczyna produkuje bardzo dużo ziaren pyłku. Według Piotrowskiej jeden kwiatostan produkuje średnio prawie 90 tys. ziaren pyłku, a kwiatostanów na krzewie jest około 2430 [6]. Mimo tak dużej pro-dukcji w powietrzu nie notuje się bardzo wysokich stężeń. Cechą charakterystyczną sezonów pyłkowych jest bardzo wysoki współczynnik zmienności termi-nów początkowych, dlatego przygotowanie skutecz-nych modeli prognozujących tę cechę jest trudne i są to zwykle prognozy krótkoterminowe [13]. Opracowanie takich modeli jest ważne z praktycznego punktu widze-nia. Alergeny leszczyny powodują reakcje krzyżowe z alergenami olszy i brzozy oraz z niektórymi alergena-mi pokarmowymi [9]. Zasadne jest więc prowadzenie ciągłego monitoringu aerobiologicznego. Celem tego opracowania jest analiza przebiegu sezonów pyłko-wych w 11 miastach Polski położonych w różnych re-jonach klimatycznych i geobotanicznych.

MetodyBadania przeprowadzono w roku 2010 w 11

miastach Polski położonych w różnych warunkach kli-matycznych. Największa odległość dzieliła Szczecin

i Rzeszów oraz Wrocław i Białystok. Z zachodu na wschód wzrasta stopień kontynentalizmu. Pomiary aeroplanktonu prowadzono metodą wolumetrycz-ną przy zastosowaniu aparatu typu Hirsta (Burkard, Lanzoni). Zebrany materiał poddano analizom mikro-skopowym, a uzyskane wyniki wyrażono jako średnie dobowe liczby ziaren pyłku w 1 m3 powietrza. Sezony pyłkowe wyznaczono dwiema metodami procentowy-mi – 98% i 90%. Za początki sezonów przyjęto dni, kiedy kumulacyjna suma osiągnęła wartość odpowied-nio 1% i 5%, a za koniec – gdy te wartości wynosi-ły 99% i 90%. Druga z metod określa główny, zwarty sezon występowania pyłku w powietrzu i eliminuje po-jedyncze ziarna, które często pojawiają się długo przed sezonem i długo po sezonie pyłkowym. Dla każdej metody podano sezonową sumę ziaren pyłku. Hipotezę o braku synchronizacji w przebiegu sezonów pyłko-wych sprawdzano przy użyciu testu korelacji Spear-mana. Za wartości krytyczne dla wywołania objawów chorobowych u osób z nadwrażliwością uznano 35 i 80 ziaren pyłku w metrze sześciennym [10].

WynikiMożna wyróżnić dwie grupy miast, jeśli chodzi

o początek sezonu pyłkowego wyznaczonego metodą 98%. W Szczecinie, Poznaniu, Wrocławiu, Bydgosz-czy, Sosnowcu i Warszawie był to koniec lutego. W po-zostałych miastach termin początku sezonu przypadł na początek marca, tylko w Krakowie i w Białymsto-ku na drugą połowę marca. Różnica między datą naj-wcześniejszą i najpóźniejszą wyniosła miesiąc. Koniec sezonu przypadał na przełom marca i kwietnia, wyjątek stanowił Białystok, gdzie przypadł on na koniec kwiet-nia (tab. 1, ryc. 1–11).

W Szczecinie i Olsztynie główny sezon pyłkowy (metoda 90%) rozpoczął się o dziewięć dni później, w Bydgoszczy o dwa tygodnie, a w Rzeszowie i Warszawie o 18 dni później. W tych miastach stęże-nie pyłku w powietrzu rosło wolniej niż w pozostałych

Rycina 1. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Szczecinie w 2010 roku.

Rycina 2. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Poznaniu w 2010 roku.



39I. Kasprzyk, P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Malkiewicz, K. Klaczak i wsp.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2010 r.

Rycina 3. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny we Wrocławiu w 2010 roku.

Rycina 4. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Bydgoszczy w 2010 roku.

Rycina 5. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Sosnowcu w 2010 roku.

Rycina 6. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Warszawie w 2010 roku.

Rycina 7. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Krakowie w 2010 roku.

Rycina 8. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Rzeszowie w 2010 roku.

Rycina 9. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Lublinie w 2010 roku.

Rycina 10. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Olsztynie w 2010 roku.



40

Tabela 1. Podstawowe charakterystyki sezonów pyłkowych leszczyny w 11 miastach Polski w 2010 roku.

Stanowisko Max. Data max.Dni

>35 z/m3

Dni >80 z/m3

98% 90%

początek koniec SPI początek koniec SPI

Szczecin 205 21.03 6 1 19.02 30.03 551 28.02 26.03 515

Poznań 50 20,22.03 5 0 24.02 05.04 368 27.02 26.03 328

Wrocław 79 19.03 2 0 26.02 30.03 366 26.02 25.03 345

Bydgoszcz 143 25.03 7 3 27.02 01.04 784 11.03 27.03 737

Sosnowiec 216 28.03 9 5 28.02 07.04 1004 05.03 29.03 924

Warszawa 132 21.03 8 4 28.02 05.04 751 18.03 27.03 687

Kraków 178 25.03 9 8 17.03 03.04 1244 19.03 30.03 1178

Rzeszów 170 21.03 6 2 01.03 09.04 671 19.03 31.03 635

Lublin 239 21.03 9 5 13.03 13.04 1212 19.03 31.03 1157

Olsztyn 98 25.03 7 1 08.03 02.04 535 17.03 27.03 500

Białystok 71 26.03 4 0 19.03 29.04 646 20.03 25.04 603

max. – wartość maksymalna; data max. – dzień, w którym stwierdzono maksymalne stężenie; 98% – sezon pyłkowy wyznaczony metodą 98%; 90% – sezon pyłkowy wyznaczony metodą 90%; SPI – sezonowa suma ziaren pyłku.

Rycina 11. Przebieg sezonu pyłkowego leszczyny w Białymstoku w 2010 roku.

miastach. W przypadku dat końcowych różnice nie były aż tak duże (tab. 1).

Istotną cechą sezonów pyłkowych jest ich długość. Jeśli weźmiemy pod uwagę długość głównych sezonów pyłkowych, Białystok jest miastem, gdzie wysokie lub względnie wysokie stężenia występowa-ły najdłużej – ponad miesiąc. W Szczecinie, Poznaniu i Wrocławiu sezon ten trwał około miesiąca. W tych miastach okres wysokich koncentracji pyłku w powie-trzu (metoda 90%) rozpoczął się wcześniej niż w po-zostałych miastach. Najkrótszy główny sezon pyłkowy stwierdzono w Warszawie. Trwał on zaledwie 10 dni. W Olsztynie trwał 11 dni, a w Rzeszowie i Lublinie 13 dni. W tych miastach główny sezon pyłkowy rozpo-czął się w drugiej połowie marca (tab. 1).

W 2010 roku dynamika sezonów pyłkowych była ciekawa. W większości miast stwierdzono dwa

okresy podwyższonych stężeń: 20–22 marca oraz 25–27 marca. W tych okresach notowano maksima. W Szczecinie i we Wrocławiu sezon pyłkowy przebie-gał inaczej. Krzywa sezonowa była jednoszczytowa (ryc. 1–11). Podobieństwo w przebiegu sezonów pyłko-wych było największe w Lublinie i Krakowie (współ-czynnik korelacji rs=0,9318), bardzo duże podobień-stwo stwierdzono dla Szczecina i Krakowa (rs=0,8845) oraz Poznania i Krakowa (rs=0,8836).

Choć terminy występowania wartości mak-symalnych były podobne, to wartości te znacznie się różniły. Znacznie różniły się także wartości sezono-wych sum. Najmniejsze odnotowano w Poznaniu i we Wrocławiu, a ponadtrzykrotnie większe w Krakowie i w Lublinie (tab. 1).

OmówienieTemperatura powietrza jest najważniejszym

czynnikiem wpływającym na początek pylenia i wy-stępowania pyłku w powietrzu. Istotna jest temperatura 10 poprzedzających dni [7]. Sokołowska [11] podaje, że izofeny zakwitania leszczyny wykazują dużą zgodność z przebiegiem pewnych izoterm marca. Nie może więc dziwić fakt, że w Białymstoku (rejon, gdzie zaranie wiosny następuje najpóźniej [12]) sezon pyłkowy lesz-czyny był opóźniony o miesiąc w stosunku do Szczeci-na, gdzie wpływ oceanicznych mas powietrza łagodzi stosunki termiczne tego okresu. Terminy sezonów pył-kowych w innych miastach nie odbiegają od normy dla Polski [5, 13]. W latach 2007 i 2008 rozpoczynały się na początku marca, w 2005 i 2009 roku w drugiej połowie

I. Kasprzyk, P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Malkiewicz, K. Klaczak i wsp.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2010 r.



41I. Kasprzyk, P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Malkiewicz, K. Klaczak i wsp.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2010 r.

marca [3, 4, 8]. Duże różnice w terminach pylenia lesz-czyny stwierdzono również w Czechach [1].

Interesującym zjawiskiem jest synchronizacja sezonów pyłkowych między niektórymi miastami. Po-krywanie się terminów występowania maksymalnych stężeń oraz charakterystyczny dla wielu miast okres spadku stężeń w okolicach 22–25 marca może wska-zywać, że na dużej części terenu Polski mogło dojść do gwałtownego i krótkotrwałego zachwiania pogody. To przypuszczenie należy jednak potwierdzić w dokład-nych analizach.

Metoda 90% dobrze opisuje okres wysokich koncentracji pyłku w powietrzu. Eliminuje pojedyn-cze ziarna, które występują w powietrzu długo poza okresem pylenia w danym rejonie, a także pierwsze pojawiające się ziarna. Nie może być więc stosowana w budowaniu modeli prognozujących początek sezonu pyłkowego.

Istotnym parametrem jest liczba dni ze stęże-niem progowym, przy którym osoby z nadwrażliwoś-cią wykazują objawy chorobowe. Ta cecha również charakteryzuje się zmiennością. W 2009 roku liczba ta była większa, a w 2008 roku mniejsza [3, 4].

Piśmiennictwo:Hajkova L., Nekovar J., Richterova D.: Temporal and spatial variability in allergy-triggering phenological phases of hazel and alder in Czechia. Folia Oecolog. 2009, 36(1): 8-18.Harmata W.: Fenologia ogólna. UJ, Kraków 1995.Lipiec A., Malkiewicz M., Chłopek K., Puc M., Myszkow-ska D., Piotrowska K., Weryszko-Chmielewska E., Zielnik--Jurkiewicz B., Modrzyński M., Dmochowska D., Królikow-ska G., Jakubowska K., Rapiejko P.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2009. Alergoprofil 2009, 5(1): 44-48.Malkiewicz M., Puc M., Myszkowska D., Myszkowska D., Pio-trowska K., Weryszko-Chmielewska E., Lipiec A., Rapiejko P.; Modrzyński M., Winnicka I.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2008 r. Alergoprofil 2008, 4(2): 28-34.Myszkowska D., Jenner B., Puc M., Stach A., Nowak M., Malkiewicz M., Chłopek K., Uruska A., Rapiejko P., Maj-

1.

2.3.

4.

5.

kowska-Wojciechowska B., Weryszko-Chmielewska E., Pio-trowska K., Kasprzyk I.: Spatialvariations in dynamics of Alnus and Corylus pollen seasons in Poland. Aerobiologia 2010, 26: 209-221.Piotrowska. K.: Ecological features of flowers and the amount of pollen released in Corylusavellana (L.) and Alnusglutinosa (L.). Gaertn. Acta Agrobot. 2008, 61(1): 33-40.Piotrowska K., Kaszewski B.M.: The influence of meteorolo-gical conditions on the start of the hazel (Corylus L.) pollen season in Lublin, 2001-2009. Acta Agrobot. 2009, 62(2): 59-66. Piotrowska K., Weryszko-Chmielewska E., Rapiejko P., Puc M., Malkiewicz M., Chłopek K., Myszkowska D.: Ana-liza stężenia pyłku leszczyny w wybranych miastach Polski w 2007 r. Alergoprofil 2007, 3(2): 30-34.Rapiejko P.: Alergeny pyłku leszczyny. Alergoprofil 2007, 3(2): 24-29.Rapiejko P., Lipiec A., Wojdas A., Jurkiewicz D.: Treshold pollen concentration necessary to evoke allergic symptoms. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. 2004, 10(3): 91-94.Sokołowska J.: Izofeny kwitnienia leszczyny (Corylusa vella-na L.). Rocznik Dendrologiczny 1962, 16: 137-151.Tomaszewska T., Rutkowski Z.: Fenologiczne pory roku i ich zmienność w wieloleciu 1951-1990. Materiały Badawcze IMGW Warszawa, Seria: Meteorologia 1999, 28.Pyłek roślin w aeroplanktonie różnych regionów Polski. We-ryszko-Chmielewska E. (red.). Wyd. Katedry i Zakładu Far-makognozji Wydziału Farmaceutycznego AM w Lublinie, Lublin 2006.

Badania były finansowane z projektu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego

nr 3219/B/P01/2009/36 oraz ze środków własnych Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych.

Adres autorki:dr Idalia KasprzykKatedra Biologii ŚrodowiskaUniwersytet Rzeszowski35-601 Rzeszów, ul. Zelwerowicza 4 e-mail: [email protected]

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.



42

Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w 2010 r.The analysis of birch pollen count in selected Polish cities in 2010

dr n. med. Piotr Rapiejko1, dr n. med. Agnieszka Lipiec2, dr Małgorzata Puc3, dr Małgorzata Malkiewicz4, mgr Kazimiera Chłopek5, dr Katarzyna Dąbrowska-Zapart5, mgr Adam Rapiejko6, dr n. med. Jan Ratajczak1,

dr n. med. Kornel Szczygielski1, mgr Bernadetta Gajo7, dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz8

1. Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie 2. Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

3. Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego4. Zakład Paleobotaniki Instytutu Nauk Geologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego

5. Wydział Nauk o Ziemi Uniwersytetu Śląskiego w Sosnowcu6. Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych w Warszawie

7. Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku AngielskimUniwersytetu Medycznego w Białymstoku (studia doktoranckie)

8. Oddział Otolaryngologiczny SZPZOZ im. prof. J. Bogdanowicza w Warszawie

Streszczenie: Celem pracy była analiza przebiegu sezonu pylenia brzozy w wybranych miastach Polski w 2010 roku. Pomiary stężenia ziaren

pyłku w powietrzu wykonano w Białymstoku, Bydgoszczy, Olsztynie, Piotrkowie Trybunalskim, Sosnowcu, Warszawie i Wrocławiu. W badaniach

wykorzystano aparaty pomiarowe firmy Burkard i Lanzoni. Długość sezonu pyłkowego wyznaczono metodą 95%.

Najwyższe dobowe stężenie ziaren pyłku brzozy odnotowano w Białymstoku w dniu 16 kwietnia (3419 z/m3) i w Bydgoszczy (2563 z/m3). We

wszystkich miastach zarejestrowano dużą liczbę dni ze stężeniem przekraczającym stężenie progowe dla brzozy, tj.75 z/m3 (18–23 dni).

Abstract: In the present study, birch pollen season patterns in Poland in 2009 have been compared. Airborne pollen counts were made in

Białystok, Bydgoszcz, Olsztyn, Piotrków Trybunalski, Sosnowiec, Warsaw and Wrocław. The investigations were performed using the volumetric

method as well as the Burkard and Lanzoni traps. The pollen season duration was determined using the method of 95%.

The highest diurnal birch pollen count was recorded in Bialystok in 16th April (3419 grains/m3) and in Bydgoszcz (2563 grains/m3). In all the

cities, a large number of days was recorded with a concentration exceeding the threshold concentration for birch (18–23 days).

Słowa kluczowe: aeroalergeny, stężenie ziaren pyłku, brzozaKey words: aeroallergens, pollen grains count, birch


A lergeny pyłku brzozy są po alergenach rozto-czy kurzu domowego i alergenach pyłku traw najczęstszą przyczyną alergicznego nieżytu

nosa i spojówek w naszym klimacie. Dla populacji polskiej stężenie pyłku brzozy, przy którym występują

pierwsze objawy alergiczne u osób z nadwrażliwością na alergeny tego pyłku, wynosi 20 ziaren/m3 powie-trza. Przy ekspozycji na stężenie 75 ziaren/m3 powie-trza objawy kliniczne pojawiają się u wszystkich osób uczulonych na alergeny pyłku brzozy [1].


43


P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Puc, M. Malkiewicz i wsp.: Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w 2010 r.

CelCelem pracy była analiza sezonu pyłkowego

brzozy w Białymstoku, Bydgoszczy, Piotrkowie Try-bunalskim, Olsztynie, Sosnowcu, Warszawie oraz we Wrocławiu w 2010 roku.

Materiał i metodaBadania stężenia ziaren pyłku brzozy wyko-

nano metodą wolumetryczną przy użyciu aparatów typu Burkard i Lanzoni pracujących w trybie ciągłym w sezonie wegetacyjnym 2010 roku. Preparaty mi-kroskopowe do analiz przygotowywano w cyklu 7-dniowym z uwzględnieniem okresów 24-godzin-nych. Długość sezonu pyłkowego określono metodą 95%, wyznaczono jego początek i koniec jako dni, gdy zarejestrowano odpowiednio 2,5% i 97,5% sumy ziaren pyłku. Obliczono sezonowy indeks pyłkowy (SPI), sta-nowiący sumę średnich dobowych stężeń ziaren pyłku w sezonie 2010, dla każdego miasta.

W analizie uwzględniono daty początku i za-kończenia sezonu pyłkowego brzozy, jego długość oraz wartości i terminy występowania maksymalnych stężeń pyłku. Porównano także liczbę dni ze stężeniem prze-kraczającym wartości 20 i 75 ziaren w 1 m3 w poszcze-gólnych miastach. Świadczą one o długości okresu za-grożenia dla osób uczulonych.

Pomiary w Białymstoku, Bydgoszczy, Olszty-nie, Piotrkowie Trybunalskim, Sosnowcu, Warsza-wie i Wrocławiu sfinansowano ze środków własnych Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych.

WynikiPo wyjątkowo mroźnej zimie 2009/2010 wczes-

nokwitnące rośliny, takie jak leszczyna i olsza, w roku 2010 rozpoczęły proces kwitnienia bardzo późno, bo dopiero w drugiej dekadzie marca [2]. Mimo to sezon

pylenia brzozy rozpoczął się w większości analizowa-nych miast wcześniej niż w ostatnich latach. Sezon pylenia brzozy w Białymstoku miał niespotykany jak dotąd przebieg. Początek sezonu pylenia brzozy wyznaczony metodą 95% przypadł w tym mieście na 25 marca 2010 roku. W pozostałych analizowanych miastach początek pylenia brzozy przypadł na koniec pierwszej dekady kwietnia – w Sosnowcu 8 kwietnia, we Wrocławiu 7 kwietnia, w Bydgoszczy, Olsztynie, Piotrkowie Trybunalskim 9 kwietnia, a w Warszawie 12 kwietnia (tab. 1). Było to najprawdopodobniej spo-wodowane opadami deszczu w tych miastach w dniach 11–14 kwietnia. Maksymalne stężenie pyłku brzozy odnotowane zostało bezpośrednio po zakończeniu opadów deszczu, we wszystkich analizowanych punk-tach pomiarowych, w okresie od 15 do 19 kwietnia. Maksymalne wartości średniodobowych stężeń pyłku brzozy w 2010 roku znacząco przekraczały zarówno stężenia z 2009 roku, jak i z wcześniejszych lat [3, 4]. W niektórych miastach ekspozycja w 2010 roku była nawet 2-krotnie większa niż w 2009 roku. Bardzo duża była również roczna suma stężeń pyłku brzozy (sezonowy indeks pyłkowy, SPI) – od 9592 ziaren we Wrocławiu, do ponad 16 tysięcy w Warszawie i Piotr-kowie Trybunalskim i ponad 17 tysięcy w Bydgosz-czy i Olsztynie. Najwyższą wartość SPI odnotowano w 2010 roku w Białymstoku – 19 466 ziaren. Sezon pylenia brzozy wyznaczony metodą 95% zakończył się w większości analizowanych punktów pomiaro-wych na przełomie kwietnia i maja, jedynie w Bia-łymstoku dopiero 9 maja.

Liczba dni ze stężeniem progowym ponad 75 ziaren pyłku brzozy w 1 metrze sześciennym powietrza wynosiła: we Wrocławiu 18, w Sosnow-cu 20, w Warszawie 21, w Białymstoku i Olsztynie 22, a w Bydgoszczy i Piotrkowie Trybunalskim 23.

Tabela 1. Dane charakteryzujące sezon pylenia brzozy w wybranych miastach Polski w 2010 roku.

Białystok Bydgoszcz Olsztyn Piotrków Tryb. Sosnowiec Warszawa Wrocław

Początek sezonu (data) 25.03 09.04 09.04 09.04 8.04 12.04 07.04

Najwyższe stężenie (data) 16.04 15.04 15.04 19.04 19.04 19.04 16.04

Koniec sezonu (data) 09.05 30.04 29.04 29.04 30.04 29.04 01.05

Liczba dni ze stężeniem ponad20 ziaren/m3 powietrza

32 28 28 25 25 25 24

Liczba dni ze stężeniem ponad75 ziaren/m3 powietrza

22 23 22 23 20 21 18

Najwyższe odnotowane stężenie(ziarna/m3 powietrza)

3419 2563 2315 2366 1561 2890 1779

Suma roczna (SPI) 19 466 17 246 17 229 16 148 11 002 16 148 9592


44

Rycina 1. Stężenie pyłku brzozy w Bydgoszczy i Olsztynie w 2010 roku.

Rycina 2. Stężenie pyłku brzozy w Białymstoku, Sosnowcu i Warszawie w 2010 roku.

Tym samym liczba dni, w których objawy chorobowe mogły występować u wszystkich osób z nadwrażli-wością na alergeny pyłku brzozy, była bardzo duża.

Wnioski1. Sezon pyłkowy brzozy rozpoczął się w 2010 roku

w większości miast Polski wcześniej niż zwykle, w pierwszej dekadzie kwietnia.

2. Sezon pylenia brzozy charakteryzował się wyższy-mi niż w latach minionych maksymalnymi stęże-niami pyłku brzozy i bardzo wysokim sezonowym indeksem pyłkowym.

3. We wszystkich miastach stwierdzono dużą liczbę dni ze stężeniem ziaren pyłku brzozy przekracza-jącym wartość progową niezbędną do wywołania objawów chorobowych.

P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Puc, M. Malkiewicz i wsp.: Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w 2010 r.



45P. Rapiejko, A. Lipiec, M. Puc, M. Malkiewicz i wsp.: Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w 2010 r.


Piśmiennictwo:Rapiejko P., Stankiewicz W., Szczygielski K., Jurkiewicz D.: Progowe stężenia pyłku roślin niezbędne do wywołania obja-wów alergicznych. Otolaryngol. 2007, 61(4): 591-594.Jabłońska K.: Zróżnicowanie przestrzenne kwitnienia lesz-czyny w Polsce w latach 2007-2010. Alergoprofil 2010, 4 [w druku].Rapiejko P., Puc M., Weryszko-Chmielewska E., Piotrow-ska K., Myszkowska D., Malkiewicz M., Chłopek K., Woj-das A., Lipiec A., Rapiejko A., Świebocka E., Puc M., Mo-drzyński M., Majkowska-Wojciechowska B.: Pyłek brzozy w wybranych miastach Polski w roku 2008. Alergoprofil 2008, 4(2): 54-59.

1.

2.

3.

Weryszko-Chmielewska E., Piotrowska K., Myszkowska D., Puc M., Rapiejko P., Malkiewicz M., Chłopek K., Zielnik--Jurkiewicz B., Winnicka I., Lipiec A.: Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w 2009 r. Alergoprofil 2009, 5(2): 50-54.

Adres do korespondencji:dr n. med. Piotr RapiejkoOśrodek Badania Alergenów Środowiskowych01-900 Warszawa, ul. Kalinowej Łąki 8e-mail: [email protected]

4.

Rycina 3. Stężenie pyłku brzozy w Piotrkowie Trybunalskim, Szczecinie i Wrocławiu w 2010 roku.


46

Formy opodatkowania indywidualnej praktyki medycznej – część 1Forms of taxation of individual medical practices – part 1

mgr Artur JeschkeWojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Streszczenie: Celem opracowania jest przedstawienie form aktywności zawodowej lekarzy oraz zaprezentowanie korzyści i zagrożeń działania

w danej formie.

Abstract: This article is written to present occupational activity doctors forms and benefits and treats of acting in the given form.

Słowa kluczowe: umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło, indywidualna działalność gospodarczaKey words: contract of employment, service delivery contract, specific-task contract, privately owned business enterprise


Formy realizacji medycznej aktywności zawodowej Każdy lekarz może prowadzić swoją aktywność

zawodową na kilka różnych sposobów:• poprzez zawarcie umowy o pracę z publicznym

lub niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej,• poprzez zawarcie umowy cywilnoprawnej z pub-

licznym lub niepublicznym zakładem opieki zdro-wotnej,

• poprzez prowadzenie własnej działalności gospo-darczej.

Umowa o pracęUmowa o pracę jest to czynność prawna pole-

gająca na złożeniu zgodnych oświadczeń woli przez dwie strony: pracodawcę i pracownika. W wyniku zawarcia tej umowy pracownik zobowiązuje się do osobistego świadczenia pracy na rzecz pracodawcy pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie przez niego określonych, a pracodawca – do zapłaty umó-wionego wynagrodzenia. Umowa o pracę powinna być zawierana w formie pisemnej. Dopuszczalne jest jednak zawarcie umowy w formie ustnej oraz jej póź-niejsze potwierdzenie przez pracodawcę na piśmie. W myśl przepisów kodeksu pracy brak pisemnego potwierdzenia umowy ustnej stanowi wykroczenie przeciwko prawom pracownika (jednak sama umowa

zawarta w formie ustnej jest ważna). W wyniku zawar-cia umowy o pracę pracownik nabywa szereg upraw-nień wynikających z przepisów zawartych w kodeksie pracy i przepisach o bezpieczeństwie i higienie pracy, są nimi w szczególności:

– ochrona wynagrodzenia za pracę (art. 84–91 ko-deksu pracy),

– świadczenia przysługujące w okresie czasowej niezdolności do pracy (art. 92 kodeksu pracy),

– odprawa emerytalna i rentowa (art. 921 kodeksu pracy),

– odprawa pośmiertna (art. 93 kodeksu pracy),– czas pracy, w tym: ogólny wymiar pracy, okresy

wypoczynku (art. 129–134 kodeksu pracy),– wynagrodzenie i zasady pracy w godzinach nad-

liczbowych, porze nocnej, niedziele i święta (art. 151 i od 1511 do art. 15112 kodeksu pracy),

– urlopy pracownicze (art. 152–175 kodeksu pracy),– uprawnienia związane z rodzicielstwem (art. 176–

–189 kodeksu pracy),– uprawnienia związane z bezpieczeństwem i higieną

pracy (art. 201–23715).

Umowa zleceniaUmowa zlecenia jest umową cywilnopraw-

ną uregulowaną w Kodeksie cywilnym (art. 734–751

PRACA POGLĄDOWA

47

PRACA POGLĄDOWA

k.c.). Z uwagi na to, że do tej umowy nie mają zastoso-wania przepisy kodeksu pracy, osobie wykonującej zle-cenie przysługują tylko takie prawa, jakie bezpośrednio wynikają z treści umowy, a zatem zleceniobiorcy nie przysługują między innymi takie prawa jak prawo do urlopu wypoczynkowego czy innych przerw w pracy. Pracodawca przy umowie zlecenia zobowiązany jest do odprowadzania składek na ubezpieczenia społeczne (w przypadku, gdy umowa została zawarta z własnym pracownikiem lub osobą, która nie ma żadnego innego tytułu rodzącego obowiązek ubezpieczenia społeczne-go – gdy zawarto umowę z osobą, która nie jest objęta ubezpieczeniem społecznym, to składka na ubezpiecze-nie jest obowiązkowa) oraz przestrzegania przepisów BHP. Zleceniodawca może określić w umowie czas pracy i zasady rozwiązania umowy. Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na fakt, że zawarcie umowy zle-cenia w celu obejścia przepisów prawa pracy (zamiast umowy o pracę) jest wykroczeniem przeciwko prawom pracownika. Jeżeli praca w ramach umowy zlecenia jest wykonywana w warunkach podporządkowania, osobi-ście oraz odpłatnie, w określonym miejscu i czasie, to umowa ta jest w rzeczywistości umową o pracę, a to z kolei wywołuje identyczne skutki prawne jak umowa o pracę. Z art. 281 pkt. 1 kodeksu pracy wynika, że pra-codawca lub osoba działająca w jego imieniu zawiera-jąca umowę cywilnoprawną w warunkach, w których powinna być zawarta umowa o pracę, dopuszcza się wykroczenia przeciwko prawom pracownika i podlega karze grzywny od 1000 zł do 30 000 zł. Podobnie jak umowa o pracę umowa zlecenia jest umową staranne-go działania. Oznacza to, że w umowie zlecenia ważny jest fakt wykonywania pracy na rzecz zleceniodawcy, która niekoniecznie będzie prowadzić do określonego rezultatu. Przysługujące zleceniobiorcy z tytułu umowy zlecenia wynagrodzenie przysługuje za „staranne dzia-łanie”, nie zaś za rezultat wykonanej pracy. Z taką samą sytuacją spotkamy się w przypadku świadczenia pracy na podstawie umowy o pracę.

Umowa o dziełoUmowa o dzieło jest umową cywilnoprawną

(zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego – uregu-lowania tego typu umowy znajdują się w artykułach 627–646). Zakres tej umowy określa art. 627: „Przez umowę o dzieło przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do wykonania oznaczonego dzieła, a zamawiający do zapłaty wynagrodzenia”. Umowa o dzieło charak-teryzuje się określeniem w tej umowie dzieła, jakie ma wykonać przyjmujący zamówienie. Dziełem może być dowolna rzecz zarówno materialna (materialny rezultat umowy powinien być z góry określony i opisany, np.

uszycie ubrania, remont budynku, naprawa powierzo-nej rzeczy), jak i niematerialna – w takim przypadku dzieło może mieć charakter pracy twórczej (wykład, przeszkolenie lub nauczenie danej osoby konkret-nej umiejętności). Cechą charakterystyczną umowy o dzieło jest osiągnięcie określonego efektu, natomiast w przypadku zlecenia jej celem jest staranne wykona-nie określonego działania. Różnica między tymi typami umów wiąże się też z zakresem odpowiedzialności za wykonaną pracę. W przypadku umowy o dzieło od-powiedzialność jest o wiele większa niż w przypadku zlecenia, gdyż dotyczy właściwego efektu pracy, a nie wyłącznie staranności jej wykonania.

Indywidualna działalność gospodarczaProwadzenie indywidualnej działalności gospo-

darczej niesie ze sobą zarówno określone korzyści, jak i zagrożenia.

Korzyści Zagrożenia

1. Najprostsza pod względem formalnym forma prowadze-nia działalności gospodarczej.

2. Właściciel podejmuje decyzje w sprawie funkcjonowania firmy.

3. Uruchomienie firmy nie wymaga dużych nakładów finansowych.

1. Odpowiedzialność za działanie firmy spoczywa na właścicielu firmy (w tym zobowiązania wobec urzędu skarbowego i ZUS).

2. Indywidualna odpowiedzialność za zobowiązania cywilnoprawne.

3. Konieczność utrzymania płynno-ści finansowej.

Określenie przychodów w ramach prowadzonej indywidualnej działalności gospodarczej daje podatni-kowi szerokie pole manewru, jeśli chodzi o stopień ob-ciążeń zarówno fiskalnych, jak i ubezpieczeniowych. Podatnik ma wybór co do formy opodatkowania po-datkiem dochodowym i w zależności od dokonanego wyboru może optymalizować swoje dochody.

Analizę optymalizacji dochodów przedstawię w następnym numerze.

Piśmiennictwo:Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dziennik Ustaw z 1998 r. nr 21 poz. 94 z późniejszymi zmianami).Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dzien-nik Ustaw z dnia 18 maja 1964 r. z późniejszymi zmianami.

Adres do korespondencji:mgr Artur JeschkeWojskowy Instytut Medyczny w Warszawie04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

1.

2.

A. Jeschke: Formy opodatkowania indywidualnej praktyki medycznej – część 1 Alergoprofil2010, Vol. 6, Nr 4, 46-47

48

PRACA ORYGINALNA


Zasady przyjmowania prac i ich publikacji w kwartalniku„Alergoprofil”

Kontakt Redaktor Naczelny: [email protected]

Kwartalnik „Alergoprofil” publikuje prace oryginalne (doświadczalne, kliniczne i laboratoryjne), poglądowe i kliniczne oraz opisy przypad ków z zakresu alergologii. Ponadto pismo publikuje relacje z konferencji naukowych oraz informacje o planowanych kongresach i zjazdach nauko wych. Prace przedstawione przez Autorów polskich publikowane są w języku polskim.

Prawa autorskiePrzyjmując pracę do druku, wydawca nabywa na zasadzie wyłączności prawa autorskie do wydrukowanych prac (w tym prawo do wy dawania

drukiem, na nośnikach elektronicznych oraz w Internecie). Dopuszcza się jedynie bez zgody wydawcy drukowanie streszczeń.

Format pracObjętość (łącznie z piśmiennictwem, tabelami i rycinami) nie powinna przekraczać w przypadku prac oryginalnych, doświadczalnych i klinicz-nych – 10 stron, pracy kazuistycznej – 7, pracy poglądowej – 12, doniesienia tymczasowego – 7, pozostałych – 5, tj. 2900 znaków ze spacjami na stronie A4 w programie do edycji tekstów.Prace powinny być nadesłane na adres redakcji na dyskietce 3,5’ lub CD-ROM-ie w formacie *.doc lub *.rtf oraz w formie wydruku na ar-kuszach A4, przy zachowaniu następujących zasad: wielkość czcionki 12 punktów, odstępy między wierszami 1,5 linii, margines lewy 2 cm, margines prawy 3 cm, marginesy górny i dolny po 2 cm.Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianow-nictwo medyczne. Wyniki oznaczeń (biochemicznych, hematologicznych i in.) należy podawać w jednostkach SI. Zdjęcia i grafiki powinny być nagrane na dyskietce lub CD-ROM-ie w jednym z poniższych formatów: *.pdf, *.jpg *.eps, *.bmp, *.gif, *.tif, *.cdr. Wykresy powinny być zapisane w formacie *.xls, *.doc, *.rtf, *.eps, *.cdr lub *.ai. Nośnik z pracą powinien być opatrzony tytułem pracy oraz imieniem i nazwiskiem autora.Do pracy należy dołączyć: a) zgodę kierownika zakładu lub ordynatora, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków – zgodę wszystkich wymienionych kierowników, b) oświadczenie, że praca nie została równocześnie złożona w redakcji innego czasopisma oraz oświadczenie pod-pisane przez wszystkich autorów stwierdzające, że brali udział w przygotowaniu pracy i ponoszą odpowiedzialność za jej treść.Tekst pracy oryginalnej powinien składać się z następujących części: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo, opisy rycin i ryciny. Przy stosowaniu skrótów konieczne jest podanie pełnego brzmienia przy pierwszym użyciu. Wszystkie skróty muszą być wyjaśnio-ne w artykule przy ich pierwszym użyciu, a także dodatkowo w każdym opisie wszystkich tabel i rycin i w obydwu wersjach językowych streszczenia.Na pierwszej stronie pracy należy podać: pełne imię i nazwisko autora (autorów), stopień, tytuł naukowy autora (autorów), tytuł pracy (polski i angielski), pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego praca pochodzi, stopień, tytuł naukowy oraz imię i nazwisko kierow nika ośrodka. Na dole strony należy umieścić adres, na jaki autor życzy sobie otrzymywać korespondencję wraz z tytułem naukowym, pełnym imieniem i nazwi-skiem oraz numerem telefonu (prosimy o zaznaczenie, czy autor wyraża zgodę na publikację numeru telefo nu) i adresem poczty elektronicznej.Do pracy należy dołączyć streszczenie zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Streszczenie prac oryginalnych powinno zawierać ok. 150-250 słów i składać się z następujących elementów: wstępu, celu pracy, materiału i metody, wyników, wniosków. W streszcze niu nie należy stosować skrótów.Po streszczeniu należy podać słowa kluczowe (3-5) w języku polskim i angielskim.Sekcja materiał i metody musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są uwzględnione w wynikach. Należy podać nazwy metod statystycznych i oprogramowania zastosowanych do opracowania wyników.

PiśmiennictwoPiśmiennictwo powinno być ułożone według kolejności cytowania w pracy. Liczba cytowanych publikacji w przypadku prac oryginal nych i po-glądowych nie powinna przekraczać 25 pozycji, w przypadku opisu przypadku 10.Przy cytowaniu artykułów z czasopism należy podać: nazwisko autora, pierwszą literę imienia (przy większej niż 3 liczbie autorów podaje się tylko pierwszych trzech i adnotację „et al.”), tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma, rok wydania, numer tomu (rocznika), numery strony, na których zaczyna się i kończy artykuł. Należy zachować zapis i interpunkcję ściśle według poniższego przykładu: Kowalski J.: Fibrates in treatment of CHD. Kardioprofil 1992; 70:733-737.Przy cytowaniu książek należy podać: nazwisko autora, pierwszą literę imienia, tytuł, oznaczenie kolejności wydania, wydawnictwo, miejsce i rok wydania; przy pracach zbiorowych nazwisko redaktora odpowiedzialnego podaje się po tytule książki i skrócie „red.”. Należy zachować zapis i interpunkcję ściśle według poniższego przykładu: Kowalski J.: Zasady publikacji prac naukowych. PZWL, Warszawa 2003.

Opisy do rycin i tabelNa odwrocie każdej ryciny należy podać (zaznaczając górę): nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer. Opisy rycin należy umieścić na osobnym arkuszu.Tabele powinny być przygotowane każda na osobnym arkuszu. Tabele należy ponume rować. W tekście pracy na marginesie należy zaznaczyć, gdzie powinna być zamieszczona rycina i tabela.

Nadesłane prace są kierowane do niezależnych recenzentów w celu zakwalifikowania do druku.Redakcja zastrzega sobie prawo opatrzenia publikowanych prac komentarzem redakcyjnym oraz do redagowania tekstów.Prace przygotowane niezgodnie z zasadami zostaną zwrócone autorom do poprawienia.Redakcja nie odpowiada za treść zamieszczanych reklam.Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych.

Przesłanie pracy do publikacji w kwartalniku „Alergoprofil” jest równoznaczne z nieodpłatnym przekazaniem praw autorskich wydawnictwu Medical Education i zgodą na publikację pełnego tekstu pracy na stronach internetowych kwartalnika „Alergoprofil”.

Alergoprofil 4/2010

Documents

Transcript of Alergoprofil 4/2010