ZAŚWIADCZENIE (Certificate)

Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani …………………………………………………… This is to certify that Mr /Mrs posiadający/posiadająca świadectwo operatora urządzeń radiowych Nr …………………… the holder of a radio operator’s certificate no. w okresie od ……….....…….. do ……..…….....… in the period from to wykonywał/wykonywała funkcje operatora odpowiedzialnego za radiokomunikację na wypadek zdarzeń niebezpiecznych was designated as having primary responsibility for distress and safety communications na statku (nazwa statku) …………………………………………. on board of the ship (name of the ship)

Armator ………………………………………………..………….. shipowner (operator)

Kapitan (imię i nazwisko) …………………………………………. ship’s master (name and surname)

Niniejszym oświadczam pod groźbą odpowiedzialności karnej, że informacje powyższe są prawdziwe (poprawne i kompletne), według mojej najlepszej wiedzy. I hereby certify under threat of criminal responsibility that the above information is true (correct and complete) to the best of my knowledge.

……………………….. ………………………………………….. Data wydania Podpis kapitana i pieczęć statku Date of issue Signature of the ship’s master and ship seal