59. Basler Decubitus- und Wundseminar · Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Basel, 14.02.2017...

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59. Basler Decubitus-und Wundseminar

Frau Dr. I.A. Frei, RNAbteilung Praxisentwicklung Pflege

Prof. Dr. med. Peter ItinDermatologie

Prof. Reto W. KressigGeriatrie

Prof. Dr. med. Dirk J. SchaeferPlastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie

Basel, 14.02.2017

Basler DecubitusseminarHistorie

Fortführung einer Tradition

gegründet 1978 > 12.000 58 Seminare TeilnehmerInnengegründet 1978 > 12.000 58 Seminare TeilnehmerInnen

Dekubituspathogenese und Therapie

Basel, 14.02.2017

Basler DecubitusseminarHistorie

Konzept nach

Prof. Walter Seiler, Geriatrie bis 2006

Prof. Nicolas LüscherPlastische Chirurgie bis 1999


59. Basler Decubitus- und Wundseminar

Decubituspathogeneseund Klassifikation


Basel, 14.02.2017

DecubitusPathogenese

ist ein Symptom dem sehr unterschiedliche Ursachen und Krankheiten zugrunde liegen

der Erfolg einer Behandlung beruht wesentlich auf der Erkennung und Behebung der Ursachen, der Grundkrankheit und der Beseitigung von Risikofaktoren

Interdisziplinäres Vorgehen ist entscheidend wichtig

Dekubituspathogenese und Therapie Basel, 14.02.2017

DecubitusEpidemiologie

ca. 9% aller hospitalisierten Patienten entwickeln Druckulcus

Decubitus sind assoziiert mit anderen medizinischen Problemen:

• kardiovaskulären Krankheiten (41%)

• akuten neurologischen Erkrankungen (27%) und

• orthopädischen Verletzungen (15%).

Alter ist ein wichtiger Faktor• Im „National Pressure Ulcer Prevalence Survey“ von 1994

waren 62% der Patienten mit Decubitus älter als 70 Jahre

Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, 1994.

Stall, S., Serer, A., and Donovan, W., et al. The perioperative management of the patient with pressure sores. Ann. Plast. Surg. 11:347, 1983.


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Basel, 14.02.2017

DecubitusEpidemiologie

In Pflegeheimen Inzidenzen bis zu 50%

in der Akutsituation: akutes Krankheitsgeschehen lenkt von Entwicklung von Druckulcera ab � (zu) spätes Entdecken des sich entwickelnden Druckulcus

Abnahme der Inzidenz bei Rückenmarksverletzten seit Einführung von Rehabilitationszentren und Wissen um das Problem

Nach II. Weltkrieg Inzidenz in amerikanischen VAKrankenhäusern bei bis zu 85%

Heute: Stall et al.: Inzidenz bei Paraplegikern bei ca. 20%, bei Tetraplegikern bei ca. 26%


DecubitusRisikogruppen

BetagteGelähmte


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20202020

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DecubitusÄtiologie

Multifaktoriell, innere und äussere Faktoren


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Extrinsische Faktoren

Druckbelastung

Scherkräfte

Reibung

Hautschädigung

Medikamente

Intrinsische Faktoren

Skelettdeformitäten

Immobilität

Fehlende Sensibiltät

Malnutrition

Durchblutungsstörung

Infektion

Schwere Allgemeinerkrankung

DecubitusÄtiologie


Scherkräfte Druck x Zeit Reibung

DekubitusDruck

+Immobilität



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Primäre Ursache - DRUCK

Druck

Ischämie - Blutleere




32 mm Hg bei Jungen> 25 mm Hg bei Betagten

Druck+

Dauer

Arteriolenkompression

O2-Abfall

Gewebeanoxie

Ischämische Nekrose

Verweildauer > 2 Stunden +

Seiler 1979


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Druck - Lagerung

Test auf Glasplatte

90 ° SeitenlagerungIschämie Malleolus, Trochanter

DecubitusPathogenese: Visualisierung


Druck - Lagerung

90 ° Seitenlagerung Ischämie über Trochanter



Basel, 14.02.2017

Druck bei Lagerung

Rückenlagerung:Ischämie sacral, Fersen



Sitzposition auf GlasplatteSitzbeinischämie

Druck - Lagerung



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Basel, 14.02.2017


Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv. Wound Care 7:27, 1994.

Abb. Aus Grabb & Smith´s Plastic Surgery, 5th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p. 1084

Kegelförmiges Verletzungsmuster bei Druckschädigung

Höchster Druck und größter Schaden in der Tiefe, nahe am Knochen

Die oberflächliche Wunde ist nur die „Spitze des Eisbergs“

Daniel, R. K., Wheatley, D. C., and Priest, D. L. Pressure sores and paraplegia: An experimental model. Ann. Plast. Surg. 15:15, 1985.


DecubitusDiagnose und Klassifikation nach Seiler

InfiltrationstiefeGrad 1 Rötung

Grad 2 Rötung, Blasenbildung, Dermaler Defekt

Grad 3 Hautdefekt bis zum Periost, Infiltration von Subcutis, Muskel, Sehne, Ligamente

Grad 4 mit Osteomyelitis

WundkonditionStadium A saubere Wunde, Granulationsgewebe, keine Nekrose

Stadium B nekrotische Wunde, keine Infiltration der Umgebung

Stadium C wie B aber Infiltration perifokal, Sepsis


Diagnose und Klassifikation nach SeilerKlinik

Stadium CStadium A Stadium B

Wundklassifikation nach Seiler:

Basel, 14.02.2017 Dekubituspathogenese und Therapie

Diagnose und KlassifikationEinteilungen neu (EPUAP / APUAP)

nach EPUAP / APUAP

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Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)

Grad/Kategorie 1Nicht wegdrückbare (fixierte), umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung.

Grad/Kategorie 2Läsion der Haut mit Schädigung von Epidermis, Dermis oder beiden Hautschichten, nicht bis in die Subcutis reichend. Kann sich als Hautabschürfung oder Blase manifestieren.

Grad/Kategorie 3Läsion aller Hautschichten bis in die Subcutis reichend, jedoch ohne Muskel, Sehnen oder Knochenbeteiligung.

Grad/Kategorie 4Läsion tiefer als Subcutis mit möglicher Beteiligung von Muskulatur und Sehnen, Fascien, Periost und Knochen. Mögliche Mitbeteiligung von anderen Organen. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht eine Osteomyelitis oder Ostitis verursachen.


Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)

Uneinstufbar / nicht klassifizierbar:vollständiger Haut und Gewebeverlust - unbekannte Ti efeEin vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/ Schorf im Wundbett verdeckt ist. Es handelt sich dann aller Voraussicht nach um Kategorie/ Grad III oder IV.

Vermutete tiefe Gewebeschädigung - unbekannte TiefeVioletter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte.


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Basel, 14.02.2017

DecubitusDiagnose und Klassifikation

Nur Hautrötung, Haut intakt

Decubitus Grad 1



Grad 1:Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. Evtl. Ödembildung, Verhärtung, lokale Überwärmung

Initiative Chronische Wunden (ICW). Leitlinie Dekubitus 2000. 3. Auflage. Uslar-Solingen. 2000.Bienstein, C., et al., Dekubitus. Die Hereusvorderung für Pflegende. Vol. 1. 1997, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag. 310.Martin, M., Gretzinger B., Kohlschreiber A., Entstehung, Prophylaxe und Therapie von Druckliegegeschwüren. Dt. Ärzteblatt, 2000. 97 (23): p. A1605-1610.


Basel, 14.02.2017

Hautdefekt auf Dermis beschränkt


Decubitus Grad 2



Grad 2:Teilverlust der HautEpidermis bis hin zu Anteilen der Dermis (Korium) sind geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen.


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Decubitus Grad 2Diagnose und Klassifikation



Hautdefekt in die Subcutis reichend bis Faszie

Decubitus Grad 3


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Grad 4:

Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel),Osteomyelitis


DecubitusLokalisation


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Gesunde Probanden, Bewegungen während des Schlafs pro Stunde

Decubituspatentien, Bewegungen

während des Schlafs pro Nacht

DecubitusRisikofaktor Immobilität


Verteilung im Akutspital bei bettlägrigen Patienten (6047 Druckulcera)

36% sacral30% an den Fersen6% ischial, trochanterisch, malleolar

Prädilektionsstellen bei Paraplegikern (1604 Druckulcera)

1. Tuber ossis ischii2. Trochanterregion3. Sakralregion Meehan, M. National pressure ulcer prevalence

survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, 1994.



Basel, 14.02.2017

normale Matratze

Air SoftOkklusionsdruck bei alten Patienten< 25 mm Hg

DruckMessung

DecubitusDruckentlastung

Dekubituspathogenese und TherapieMammaaugmentation15.02.2017 Indication nerve into vein36 15/02/2017 Indication Nerve into Vein36

59. Basler Decubitus- und Wundseminar

Plastisch-chirurgische Therapie des Dekubitus


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Basel, 14.02.2017

TO PREVENT IS BETTER THAN TO CURE

NO PRESSURE, NO ULCER

I. Druckentlastung

II. Nekrose entfernen, Infekt behandelnIII. Wundkonditionierung

IV. RisikofaktorenV. Chirurgie, DefektverschlussVI. Prophylaxe

6 Prinzipien

Therapie des DekubitusDas Basler Decubituskonzept (Lüscher)


Therapie des DekubitusDruckentlastung

Dekubituspathogenese und TherapieBasel, 14.02.2017

Therapie des DekubitusBehandlung II

„Basler“ Dekubitusschema (Lüscher, Seiler):

1. Druckentlastung

2. Débridement und Infektbehandlung

3. Wundkonditionierung

4. Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung

5. Defektdeckung

6. Nachsorge/Prophylaxe


Therapie des DekubitusDébridement und Infektbehandlung


Vitale Indikation: SepsisArrosionsblutung

Absolute Indikation: OsteomyelitisFisteln (Urethra,Rektum, Scheide)

Relative Indikation: Dekubitus Grad II / III Instabile Narbensituation



• Kegelförmiges Verletzungsmusterbei Druckschädigung

• Höchster Druck und grössterSchaden in der Tiefe, nahe Knochen

• Die oberflächliche Wunde ist nur die„Spitze des Eisbergs“


Grabb & Smith´s Plastic Surgery, 5th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p. 1084


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Resektion von nekrotischem Gewebe• Pseudotumortechnik

Abtragung aller Knochenvorsprünge

Knochenbiopsien• Mikrobiologische Analyse• Histologie

Débridement und InfektbehandlungPrinzipien


Therapie des DekubitusBehandlung III


1. Druckentlastung




5. Defektdeckung



Therapie des DekubitusWundkonditionierung


Feuchtverbände (Prof. Itin)

NPWT (PD Dr de Roche)

V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure)

Therapie des DekubitusWundkonditionierung


Therapie des DekubitusBehandlung IV


1. Druckentlastung




5. Defektdeckung



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Malnutrition beheben• Kalorien, Proteine, Lipide, Vitamine,

Mineralstoffe, Spurenelemente

Diabetes einstellen Spastiken reduzierenAnämie beheben…

Ev. StomaanlageResektionen von periartikulären Ossifikationen…

Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung


Therapie des DekubitusBehandlung V


1. Druckentlastung




5. Defektdeckung



Therapie des DekubitusDefektdeckung


Suffizientes Débridement

Genügende Weichteildeckung

Mechanische Stabilität (fasziokutane Deckung genügend)

Narben ausserhalb Belastungszonen → kein Direktverschluss

Planung im Hinblick auf Rezidive (Nachzug)

Sichere Lappen planen

DefektdeckungPrinzipien


DefektdeckungSitzbeindekubitus

Posterior thigh flap


DefektdeckungDekubitus Sakrum

Glutealer Rotationslappen


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DefektdeckungDekubitus Trochanter major

Tensor fasciae latae Lappen


DefektdeckungKombinationsmöglichkeiten

2 Dekubitus, 1 Lappenplastik


mehrere Lappenplastiken fast gleichzeitig möglich

DefektdeckungKombinationsmöglichkeiten


Therapie des DekubitusBehandlung VI


1. Druckentlastung




5. Defektdeckung



Nach Defektdeckung: Wechseldruckmatratze

Antibiotische Therapie gemäss Resultat der Knochenbiopsien

4 - 6 Wochen Bettruhe

Regelmässige Wundkontrollen

Anpassen des Umfeldes vor Entlassung

Therapie des DekubitusNachsorge/Prophylaxe


Plastisch-chirurgische TherapieZusammenfassung


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