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IVETF Dr. Holger Volk BMC Veterinary Research Senior Executive Editor Dr. Hayley Henderson

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国際獣医てんかん特別委員会（IVETF）てんかん問診票 カルテ番号： 飼主氏名：

品種： 動物名：

性別： ♂ ／ ♀ 避妊・去勢の有無：

年齢： 体重：

食事：

年 月 日

あなたのペットが経験したエピソード（間欠的な症状）の原因には様々なことが考えられます．また幾つかの全身的

な異常も非常に似た症状を示すことがあります．ここにある情報は我々が診断を進めていくうえで非常に有益なもの

となりますので，お手数ながら，この問診票にご記入をお願いします．

幾つかの選択肢がある場合には，当てはまるもの全てを選択して下さい．

この問診票における「発作」は，あなたのペットが経験したエピソードのことを指しています．

■あなたのペットの病歴について

• あなたのペットは出生時に何らかの問題がありましたか？ はい□ いいえ□ 不明□

• あなたのペットは症状が持続する頭部外傷を負ったことはありますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• あなたのペットは過去に髄膜炎や脳や脊髄，神経の感染症にかかったことはありますか？

はい□ いいえ□ 不明□

• あなたのペットは以下の病気になったことがありますか, あるいは現在かかっていますか？

肝臓疾患□ 腎疾患□ 低血糖□ 低カリウム血症□ 低カルシウム血症□

• あなたのペットの親族にてんかんの患者さんはいますか？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø もしいるのであれば血統書のコピーをご提出下さい

• あなたのペットが初めて発作を起こしたのは何歳ですか？ 歳 ヵ月

• あなたのペットは 1日（２４時間）にたいてい何回発作を起こしますか？

• あなたのペットは１日に最高で何回発作を起こしたことがありますか？

• あなたのペットが２４時間に２回以上発作をおこすのはどれ位の頻度ですか？

１ヵ月に１回□ ３ヵ月に１回□ その他□（頻度 ）

• あなたのペットは過去にてんかん重積状態（１回の発作が５分以上持続）になったことはありますか？

はい□ いいえ□ 不明□

• あなたのペットはひと月に何回発作を起こしますか？

• あなたのペットが未避妊雌である場合、発情期に発作が悪化しますか？ はい□ いいえ□ 不明□

■発作のきっかけ

• 発作は・・・ 朝起こる□ 午後に起こる□ 夜起こる□ いつでも□

• 発作は・・・ 休んでいるとき□ 寝ているとき□ 運動／興奮時□ ストレスのあるとき□

食後すぐ□ 食事の時間になった時□ 強い光を見たとき□ 大きい音を聞いたとき□

その他□（ ）

■発作の前について

• あなたはペットの発作が起きる前にそれが起こると分かりますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• もしそうであるなら，それは発作のどのくらい前ですか？ 数分□ 数時間□ 数日□

• もしそうであるなら，どのような合図（症状）で分かりますか？

怖がる／不安がる□ 攻撃的になる□ （方向、飼い主、状況など）の認識ができなくなる／動揺□

ふらつく□ 飼い主などにまつわり付く□ 関わろうとしない／隠れる□ 眠気／無気力・不活発□

どこかを見つめる□ ハエ咬み行動／一点凝視□ 臭いを嗅ぐ□

その他、気付くことがあれば追加して下さい：

■発作自体のことについて

• 発作はいつも同じような発作ですか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 発作自体の症状について詳しく書いて下さい．もし幾つかの発作のタイプがある場合は，もっとも良くみられる

ものを最初に書いて，その後に他のものを書いて下さい：

■発作中のことについて

• 発作の一番最初にみられる症状はどんなものですか？

• 頭部（顔，口，眼，鼻など）は最初からおかしいですか？ はい□ いいえ□ 不明□

• はじめに咀嚼運動（口をくちゃくちゃ，もぐもぐなど）しますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 後ろ足あるいは前足は最初からおかしいですか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 発作はペット本人の右側から，あるいは左側から始まりますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• ペットの身体は固まる（硬直）？くたっとする（弛緩）？普通？ 硬直□ 弛緩□ 普通□

• 発作で床に倒れ込みますか？ はい□ いいえ□ 不明□

もし倒れるなら，それはいつも同じ側ですか？ はい□（右・左・うつぶせ） いいえ□

• 発作中に咀嚼運動（口をくちゃくちゃ，もぐもぐなど）しますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 発作中に遊泳（犬かき）運動をしますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 発作中に（ブルブルと）振るえますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 発作中にあなたの呼びかけに反応しますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 発作中にあなたのことを見ますか？ はい□ いいえ□ 不明□

• 発作中に・・・ 尿失禁する□ 便失禁する□ ヨダレや泡を吹く□

• 今まで書いていただいた事を参考に、発作中に起こることを以下に詳しくまとめて下さい．幾つかの

タイプがある場合は，最も良く見られるものを最初に書いて，その後に他のものを書いて下さい．

• 発作はどれ位の時間続きますか？

• 発作の時間を時計で計ったことはありますか？ はい□ いいえ□

• 発作が終わって，立ち上がり，歩き回るようになるまでどれ位かかりますか？

• 発作が終わって，あなたのペットが完全に正常な状態になるまでどれ位かかりますか？

■発作後について

• 発作後，あなたのペットは・・・

怖がる／不安がる□ 攻撃的になる□ （方向、飼い主、状況など）の認識ができなくなる／動揺□

ふらつく□ 飼い主などにまつわり付く□ 関わろうとしない／隠れる□ 眠気／無気力・不活発□

どこかを見つめる□ ハエ咬み行動／一点凝視□ 臭いを嗅ぐ□ 目が見えなくなる□

まったく普通（正常）□

その他：

■発作と発作の間について

• あなたのペットは発作と発作の間（発作がない時）は全く普通ですか？ はい□ いいえ□ 不明□

• もし普通でない場合，発作を起こしはじめる以前に比べて・・・

Ø 精神状態が変わった？（例：沈うつ，興奮性が高くなった） はい□ いいえ□ 不明□

Ø 以前学習したしつけ（お座りなど）ができなくなった？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 人や他の動物との関わり合いが変わった？（例：まつわり付く，すぐ隠れる）

はい□ いいえ□ 不明□

Ø 攻撃的になった？（例：他の犬に対して，人に対して） はい□ いいえ□ 不明□

Ø 人に従わなくなった？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 異常行動を示す？（例：角でつまる，壁に頭を押し付ける） はい□ いいえ□ 不明□

Ø 食欲は変わった？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 食糞するようになった／食べ物以外も食べるようになった？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 水をよく飲むようになった／飲まなくなった？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 自分自身を良く舐めたり，引っ掻いたりするようになった？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 物を破壊するようになった？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 安静にしていられなくなった？（例：徘徊，遠吠え，吠える） はい□ いいえ□ 不明□

Ø 性行動に変化がある？（例：人にむかって行う，自慰行為） はい□ いいえ□ 不明□

Ø 睡眠パターンが変化した？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø 運動パターンが変化した？ はい□ いいえ□ 不明□

Ø その他に追加情報があれば，記入して下さい

もし以下のものがあれば，提供をお願いします：

• 発作の動画

• 発作日記や投薬記録のコピー

• これまでの各種検査結果（血液検査，尿検査，MRI，CT，脳脊髄液検査，その他）

ご協力ありがとうございました．

日本語訳：IVETF Japan