29Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1

PRACE ORYGINALNE

Kliniczna, radiologiczna i histopatologicznaweryfikacja torbielowatych ubytków ko�ci

Clinical, radiological and histopathological verificationof cystic bone defects

Sebastian NOWAK1

Edward GOLEC1,2

Joanna GOLEC2

El¿bieta SZCZYGIE£1

Alicja PLEWA2

1Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopediiz Oddzialem Rehabilitacji 5 WojskowegoSzpitala Klinicznego z Poliklinik¹ SP ZOZw Krakowie1Kierownik: Dr hab. n. med. Edward Golec

2Zak³ad Fizjoterapii Instytutu FizjoterapiiWydzia³u Ochrony ZdrowiaUniwersytetu JagielloñskiegoCollegium Medicum w KrakowieKierownik: Dr hab. n. med. Edward Golec

Dodatkowe s³owa kluczowe:torbielowate ubytki ko�ci

Additional key words:cystis bone defects

Adres do korespondencji:Dr hab. n. med. Edward Golec30-350 Kraków, ul. Zachodnia 10/37,Telefon: 0602-335-868lub s³u¿bowy: 0-12, 63-08-202 lub 203Fax: 0-12, 632-53-01e-mail: bgolec@poczta.onet.pl

WstêpTorbielowate ubytki ko�ci to struktural-

ne i funkcjonalne, miejscowe, wieloognisko-we lub ogólnoustrojowe zaburzenia meta-bolizmu tkankowego o z³o¿onej i ró¿norod-nej etiologii, charakteryzuj¹ce siê w obrazieradiologicznym rozrzedzeniem strukturykostnej [1]. Wystêpuj¹ u obu p³ci w ró¿nymwieku [2], przyjmuj¹c charakter zmian pier-wotnych lub wtórnych [3]. Mog¹ przebiegaæw warunkach klinicznie niemych, a czêstopierwszym objawem ich agresji jest z³ama-nie patologiczne [4,5].

Diagnozowanie i ró¿nicowanie torbielo-watych ubytków ko�ci jest procesem wielo-etapowym i z³o¿onym. Z pewno�ci¹ wyma-ga ono wykonania badañ laboratoryjnych,w tym okre�lenie aktywno�ci markerów go-spodarki wapniowo-fosforanowej, markerówstanu zapalnego i nowotworowych, badañcytogenetycznych [6] oraz przeprowadzeniawnikliwej i szeroko rozumianej diagnostykiobrazowej [7]. Czêsto ich wiarygodno�ædecyduje nie tylko o sposobie, rozleg³o�ci iskuteczno�ci podjêtego leczenia, ale rów-nie¿ o ¿yciu chorego. Zdaniem miêdzy in-nymi Hoeffela i wsp. [8], czy te¿ Bahk'a iMirra [9] z³otym standardem diagnozowa-nia torbielowatych ubytków ko�ci pozostajenadal jednak badanie histopatologiczne.

Cel pracyCelem prezentowanych badañ by³a oce-

na zgodno�ci ustalonych rozpoznañ klinicz-nych i radiologicznych torbielowatych ubyt-ków ko�ci, z ostatecznym rozpoznaniem hi-stopatologicznym w materiale kliniki, aprzede wszystkim udzielenie odpowiedzi nanastêpuj¹ce pytania badawcze:

1. Jakiego charakteru s¹ najczê�ciejrozpoznawane torbielowate ubytki ko�ci?

2. Jakiego charakteru torbielowatychubytków ko�ci najczê�ciej dotycz¹ niespój-no�ci ustalonych rozpoznañ radiologicznychw konfrontacji z histopatologiczn¹ weryfika-cj¹?

Materia³ badawczyCel pracy zrealizowano w oparciu o materia³ ba-

dawczy pochodz¹cy z Kliniki Chirurgii Urazowej i Orto-pedii z Oddzia³em Rehabilitacji 5 Wojskowego SzpitalaKlinicznego z Poliklinik¹ SP ZOZ w Krakowie, obejmu-j¹cy lata od 1996 do 2006 roku. Do badania w³¹czono37 chorych w wieku od 17 do 72 roku ¿ycia � �rednio42,5 lat, w tym 19 kobiet, co stanowi 51,4% oraz 18 mê¿-czyzn, czyli 48,6%.

U chorych tych w oparciu o wyniki przeprowadzo-nego badania klinicznego i radiologicznego najczê�ciejrozpoznano torbiel samotn¹ ko�ci, co mia³o miejsce u16 z nich, czyli u 43,3%, w tym u 9 kobiet, co stanowi24,4% oraz u 7 mê¿czyzn, czyli u 18,9%. Najrzadziejrozpoznano dysplazjê w³óknist¹, co odnotowano u jed-nej kobiety, czyli u 2,7%.

Autorzy pracy dokonuj¹ porówna-nia zgodno�ci rozpoznañ klinicznychi radiologicznych torbielowatych ubyt-ków ko�ci w konfrontacji z wynikamibadania histopatologicznego, w opar-ciu o materia³ badawczy obejmuj¹cylata 1996-2006. Do badania w³¹czono37 chorych, w tym 19 kobiet, co stano-wi 51,4% oraz 18 mê¿czyzn, czyli 48,6%w wieku od 17 do 72 roku ¿ycia � �red-nio 42,5 lat. Najczê�ciej rozpoznawa-nymi torbielowatymi ubytkami ko�ci wanalizowanym materiale badawczymby³a torbiel samotna i torbiel têtniako-wata oraz zmiany nowotworowe pier-wotne i przerzutowe. Przeprowadzonebadania ujawni³y niespójno�ci ustala-nych rozpoznañ w zakresie torbielisamotnej ko�ci i korowego ubytkuw³óknistego oraz potwierdzi³y koniecz-no�æ weryfikacji stawianych rozpo-znañ klinicznych i radiologicznychwynikiem badania histopatologiczne-go.

The authors make comparison ofconformity between clinical and radio-logical diagnosis of cystic bone de-fects compared to outcomes of his-topathological examination. It wasbased on clinical material from 1996-2006. 37 patients were included to thestudy, 19 women (51.4%) and 18 men(48.6%) aged between 17-72 years (av-erage 42.5 years). The most frequentdiagnosed cystic bone defects inanalyzed clinical material were simplebone cysts, aneurismal bone cysts andprimary, metastatic neoplastic pathol-ogy. Performed analysis has shown in-coherent diagnosis of simple bonecyst and nonossifying fibroma. Thisconfirms the need for clinical and ra-diological diagnosis verification byoutcomes of histopathological exami-nation.

30 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 S. Nowak i wsp.

Rozpoznane klinicznie i radiologicznie torbielowa-te ubytki ko�ci w zale¿no�ci od p³ci prezentuje tabela I.

Obecno�æ torbieli samotnej stwierdzono w trzonieko�ci ramiennej u 2 chorych, co stanowi 5,4%, w nasa-dzie dalszej ko�ci ³okciowej u jednego, czyli u 2,7%, wszyjce ko�ci udowej równie¿ u jednego, w okolicy oko³o-krêtarzowej u 3, czyli u 8,1%, w nasadzie bli¿szej ko�cistrza³kowej u 1, w nasadzie bli¿szej ko�ci piszczelowejrównie¿ u jednego, w nasadzie dalszej ko�ci piszczelo-wej u 6, czyli u 16,2% oraz w ko�ci skokowej u 1. Torbieltêtniakowat¹ rozpoznano w okolicy oko³okrêtarzowej

ko�ci udowej u 2 chorych, czyli u 5,4%, w okolicy nad-k³ykciowej ko�ci udowej u 1, czyli u 2,7%, w nasadziebli¿szej ko�ci piszczelowej u 2, co stanowi 5,4% oraz wko�ci piêtowej u 3, czyli u 8,1%. Ubytek w³óknisty przy-nasadowy lokalizowa³ siê w nasadzie dalszej ko�ci pisz-czelowej u 2 kobiet, czyli u 5,4%. Dysplazja w³óknistaby³a zlokalizowana w okolicy oko³okrêtarzowej ko�ci udo-wej, co stwierdzono u 1 kobiety, czyli u 2,7%. Guz ol-brzymiokomórkowy zlokalizowany by³ w okolicy nadk³yk-ciowej ko�ci udowej u 1 kobiety, czyli u 2,7%, oraz wnasadzie bli¿szej ko�ci strza³kowej, co odnotowano u

jednego mê¿czyzny. Miêsak kostny rozpoznano u 2 mê¿-czyzn, czyli u 5,4%, w tym u jednego z nich w okolicynadk³ykciowej ko�ci udowej, a u drugiego w nasadziebli¿szej ko�ci ramiennej. Zmiany przerzutowe rozpozna-no u 6 chorych, czyli u 16,2%, w tym 2 mê¿czyzn wywo-dzi³y siê one z raka prostaty i by³y zlokalizowane w oko-licy oko³okrêtarzowej ko�ci udowej u jednego z nich, a udrugiego w nasadzie bli¿szej ko�ci piszczelowej. Zmia-ny przerzutowe u kobiet wywodzi³y siê z raka sutka i rakajajnika z lokalizacj¹ w nasadzie bli¿szej ko�ci piszczelo-wej oraz w okolicy nadk³ykciowej ko�ci udowej.

Z³amania patologiczne ko�ci rozpoznano u 6 cho-rych, czyli u 16,2%, w tym u 3 kobiet i u 3 mê¿czyzn,czyli u po 8,1%. U 2 mê¿czyzn, czyli u 5,4%, by³y onewynikiem obecno�ci torbieli samotnej zlokalizowanej wnasadzie dalszej ko�ci piszczelowej, a u 1 kobiety w trzo-nie ko�ci ramiennej.

Zmiany przerzutowe spowodowa³y z³amanie pato-logiczne u 3 chorych, czyli u 8,1%, w tym u 2 kobiet ijednego mê¿czyzny. U kobiet wywo³a³y one z³amanienadk³ykciowe ko�ci udowej u jednej z nich, czyli u 2,7%,a u drugiej z³amanie nasady bli¿szej ko�ci piszczelowej.U mê¿czyzny natomiast, spowodowa³y z³amanie oko³o-krêtarzowe ko�ci udowej.

Metoda badawczaDiagnostykê analizowanych zmian oparto na wy-

konaniu rentgenogramów w projekcjach typowych, ba-daniu tomograficznym, rezonansu magnetycznego orazscyntygrafii. Wzbogacano j¹ analiz¹ aktywno�ci marke-rów stanu zapalenia i markerów nowotworowych. Uwszystkich chorych w czasie zaplanowanego zabieguoperacyjnego pobrano materia³ kostny do badania hi-stopatologicznego. W celu weryfikacji rozpoznania jegowynik skonfrontowano z wynikiem badania radiologicz-nego.

WynikiNiezgodno�æ rozpoznania radiologicz-

nego w odniesieniu do wyniku badania hi-stopatologicznego stwierdzono u 6 chorych,czyli u 16,2%, w tym u 2 kobiet, co stanowi5,4% oraz u 4 mê¿czyzn, czyli u 10,8%.Najczê�ciej dotyczy³a ona rozpoznania tor-bieli samotnej ko�ci, co zweryfikowano u 4chorych, czyli u 10,8%. U 3 z nich, czyli u8,1%, w tym u 1 kobiety, czyli u 2,7% i u 2mê¿czyzn, co stanowi 5,4% rozpoznaniewstêpne zweryfikowano do torbieli têtniako-watej. U jednej kobiety natomiast, do ubyt-ku w³óknistego przynasadowego. U jedne-go mê¿czyzny, czyli u 2,7% rozpoznanieradiologiczne torbieli têtniakowatej zweryfi-kowano do guza olbrzymiokomórkowego wbadaniu histopatologicznym. Równie¿ u jed-nego mê¿czyzny, czyli u 2,7% rozpoznanieradiologiczne miêsaka kostnego zweryfiko-wano histopatologicznie uzyskuj¹c rozpo-znanie miêsaka chrzêstnego.

Wyniki porównania rozpoznania radio-logicznego i histopatologicznego torbielowa-tych ubytków ko�ci prezentuje tabela II.

DyskusjaRó¿nicowanie kliniczne i radiologiczne

torbielowatych ubytków ko�ci stanowi z pew-no�ci¹ trudny i z³o¿ony proces diagnostycz-ny. Jego wynik niew¹tpliwie ma kluczoweznaczenie dla przysz³ych losów chorego, coniesie ze sob¹ konieczno�æ wykonania ba-dania histopatologicznego. Pozwala ono naostateczne ustalenie komórkowego utkaniaanalizowanej zmiany [10].

Torbiel samotna ko�ci (cystis ossis soli-taria) to zwykle jednomiejscowa, po³o¿onasymetrycznie, o niskiej dynamice rozwojulityczna zmiana o typowej lokalizacji w przy-nasadach ko�ci d³ugich, bez sklerotyzacji na

Tabela IRozpoznanie kliniczne i radiologiczne torbielowatych ubytków ko�ci, a p³eæ.Clinical and radiological diagnosis of cystic bone defects according to gender.

Tabela IIWyniki porównania rozpoznania radiologicznego i histopatologicznego torbielowatych ubytków ko�ci, a p³eæ.Comparison outcomes of radiological and histopathological cystic bone defects diagnosis.

Rycina 1Rozpoznanie radiologiczne � torbiel samotna nasady bli¿szej ko�ci piszczelowej lewej; a) rentgenogram wprojekcji a-p, b) rentgenogram w projekcji bocznej. Weryfikacja histopatologiczna - torbiel têtniakowata.Radiological diagnosis � proximal epiphysis of left tibia simple bone cyst; a) a-p projection radiograph, b) lateralprojection radiograph. Histopathological verification - aneurismal bone cyst.

ic�okketybuytawoleibroTyteiboK in�yzc¿êM mezaR

abzcil % abzcil % abzcil %

antomasleibrot 9 4,42 7 9,81 61 3,34

atawokaintêtleibrot 2 4,5 6 2,61 8 6,12

ewotuzrezrpynaimz 4 8,01 2 4,5 6 2,61

ywodasanyzrpytsinkó³wketybu 2 4,5 - - 2 4,5

ywokrómokoimyzrblozug 1 7,2 1 7,2 2 4,5

yntsokkasêim - - 2 4,5 2 4,5

atsinkó³wajzalpsyd 1 7,2 - - 1 7,2

mezaR 91 4,15 81 6,84 73 001

ainadabkinyW

enzcigoloidar enzcigolotapotsihyteibok in�yzc¿êm mezaR

abzcil % abzcil % abzcil %

antomasleibrot atawokaintêtleibrot 1 7,2 2 4,5 3 1,8

antomasleibrot ytsinkó³wketybuywodasanyzrp 1 7,2 - - 1 7,2

atawokaintêtleibrot ywokromokoimyzrblozug - - 1 7,2 1 7,2

yntsokkasêim yntsêzrhckasêim - - 1 7,2 1 7,2

mezaR 2 4,5 4 8,01 6 2,61

31Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1

czego nie stwierdza siê w wymienionychtorbielach.

Ubytek w³óknisty przynasadowy (defec-tus fibrosus) jest ³agodn¹ zmian¹ o niesy-metrycznej lokalizacji, najczê�ciej w przy-nasadach ko�ci d³ugich, zw³aszcza koñczyndolnych. Guz jest sklerotyczny, dobrze od-graniczony od zdrowego otoczenia tkanko-wego, z wyra�nymi przegrodami wewnêtrz-nymi. Czyni¹ go tym samym podobnym dotorbieli têtniakowatej lub do w³ókniaka nie-kostniej¹cego. Jego synonimami s¹: uby-tek w³óknisty korowy, goj¹cy siê wariantguza olbrzymiokomorkowego, czy tez ol-brzymiokomórkowy wariant torbieli ko�ci.Hase [12] zak³ada, ¿e zmiana ta powstajew wyniku defektu rozwojowego, a Tarkka-nen i wsp. [13] � w wyniku delecjacji ramie-nia krótkiego czwartego chromosomu.

Zdaniem miêdzy innymi Gitelis'a i wsp.[14] w proces naturalnego rozwoju ko�ciwpisana jest spontaniczna przebudowaw³ókniaka niekostniej¹cego, co sk³ania ichdo stwierdzenia, ¿e nie wymaga on lecze-nia operacyjnego. Hoeffel [8] okre�la t¹zmianê jako �don't touch leasion�, a Arata[5] twierdzi, ¿e jej przebudowa trwa od 3 do6 lat. Ryzyko z³amania patologicznego wy-stêpuje wówczas, gdy wymiar pod³u¿nyzmiany jest wiêkszy od 33 mm, a w projek-cji a-p i bocznej obejmuje wiêcej ni¿ 50%wymiaru poprzecznego ko�ci.

Miêsak kostny jest pierwotnym histolo-gicznie z³o�liwym nowotworem ko�ci wystê-puj¹cym czê�ciej u mê¿czyzn, zw³aszcza wwieku od 10 do 25 roku ¿ycia. Zwykle loka-lizuje siê w przynasadzie i nasadzie dalszejko�ci udowej lub nasadzie bli¿szej ko�cipiszczelowej. W materiale w³asnym stwier-dzono rzadk¹ lokalizacjê tego nowotworu u17 letniego mê¿czyzny, a mianowicie w na-sadzie bli¿szej ko�ci ramiennej.

Obraz radiologiczny miêsaków mo¿eprzybieraæ ró¿ne formy � od zmian z prze-wag¹ osteolizy do ko�ciotworzenia.

Wnioski1. Najczê�ciej rozpoznawanymi torbie-

lowatymi ubytkami ko�ci by³a torbiel samot-na i torbiel têtniakowata.

2. Niespójno�ci rozpoznañ radiologicz-nych i histopatologicznych dotyczy³y przedewszystkim torbieli samotnej ko�ci i korowe-go ubytku w³óknistego.

Pi�miennictwo1. Cho H.S., Oh J.H., Kim H.S., Kang H.G., Lee S.H.:

Unicameral bone cysts. A comparision of injection ofsteroid and grafting with autologous bone marrow. JBone Joint Surg. 2007, 89-B, 2, 222.

2. Dormans J.P., Hanna B.G., Johnston D.R.,Khurana J.S.: Surgical treatment and recurrencerate of aneurysmal bone cysts in children. ClinOrthop. 2004, 421, 205.

3. Docquier P. L., Delloye C.: Treatment of aneurysmalbone cysts by introduction of demineralized bone andautogenous bone marrow. J. Bone Joint Surg. 2005,87-A, 10, 2253.

4. Garg N.K., Carty H., Walsh H.P., Dorgan J.C.,Bruce C.E.: Percutaneous ethibloc injection inaneurysmal bone cyst. Sceletal Radiol. 2000, 29,211.

5. Arata M.A., Peterson H.A., Dahlin D.C.: Pathologi-cal fractures trough non-ossifying fibroms. J. BoneJoint Surg. 1981, 63-A, 980.

6. Althof P.A., Ohmori K., Zhou M. et al.: Cytogeneticand molecular cytogenetic fridings in 43 aneurysmalbone cysts: abberrations of 17p mapped to 17p13,2

Rycina 2Rozpoznanie radiologiczne � torbiel têtniakowata k³ykcia przy�rodkowego ko�ci piszczelowej prawej; a)rentgenogram w projekcji a-p, b/ rentgenogram w projekcji bocznej. Weryfikacja histopatologiczna - guzolbrzymiokomórkowy.Radiological diagnosis � medial condyle of right tibia aneurismal bone cyst; a) a-p projection radiograph, b) lateralprojection radiograph. Histopathological verification - giant cell tumor.

Rycina 3Rozpoznanie radiologiczne potwierdzone badaniem histopatologicznym � torbiel têtniakowata okolicyoko³okrêtarzowej ko�ci udowej lewej; a) rentgenogram w projekcji a-p, b) rentgenogram w projekcji osiowej.Radiological diagnosis confirmed by histopathological examination � left femur pertrochanteric region aneurismalbone cyst; a) a-p projection radiograph, b) axial projection radiograph.

obwodzie, z nierównymi �cianami wewnêtrz-nymi mog¹cymi imitowaæ przegrody [11].

Torbiel têtniakowata ko�ci (cystisaneurismatica ossis) to jednomiejscowa, li-tyczna bez charakterystycznej lokalizacjiszybko rozwijaj¹ca siê ³agodna zmiana, naj-czê�ciej o niesymetrycznym po³o¿eniu i zwyra�nymi wewnêtrznymi przegrodami.Nale¿y j¹ ró¿nicowaæ z guzem olbrzymio-

komórkowym, chrzêstniakiem zarodkowym,w³ókniakiem chrzêstno-�luzowym, w³óknia-kiem niekostniej¹cym lub z dysplazj¹ w³ók-nist¹ [3].

Guz olbrzymiokomórkowy (tumor gigan-tocelularis) pierwotnie rozwija siê w nasa-dach ko�ci d³ugich, w przeciwieñstwie dotorbieli samotnej ko�ci i torbieli têtniakowa-tej. Rozrastaj¹c siê wnika w zachy³ki nasad,